CONVENIO SOBRE SEGURIDAD SOCIAL ENTRE ESPAÑA Y CANADÁ
E / CDN 3
CONVENIO SOBRE SEGURIDAD SOCIAL ENTRE ESPAÑA Y CANADÁ
SOCIAL SECURITY CONVENTION BETWEEN SPAIN AND CANADA
CERTIFICADO RELATIVO ALA LEGISLACIÓN APLICABLE
CERTIFICATE OF COVERAGE
Arts. 6.2 y 6.3 del Convenio y Arts. 3.2 a, 3.2 b y 3.3 b del Acuerdo Administrativo
Arts. 6.2 and 6.3 of the Convention and Arts. 3.2 a, 3.2 b and 3.3 b of the Administrative Arrangement
La institución competente española cumplimentará el presente formulario en triplicado ejemplar, a solicitud de un trabajador o de su empresario, y remitirá una copia al trabajador, otra a su empresario y una tercera a la Institución canadiense: SOURCE DEDUCTIONS DIVISION, DEPARTMENT OF NATIONAL REVENUE, TAXATION, OTTAWA.
6-II-89
The competent Spanish Institution shall complete the present form in triplicate, at request of the worker or his/her employer and send a copy to the worker, another one to his/her employer and a third one to the Canadian Institution: Source Deductions Division, Department of National Revenue, Taxation, Ottawa.
1 | TRABAJADOR WORKER |
1.1 Apellido(s) (1) Surname(s) (1) .......................................................................................................................................................................................................... 1.2 Nombre Apellido de soltera First name Maiden name ............................................................................. ........................................................................................................... 1.3 Fecha de nacimiento Nacionalidad DNI (2) Date of birth Nationality Identity Card number (2) ................................................................ .......................................................... ............................................................... 1.4 Direccion habitual (3) Address (3) ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... 1.5 Número de afiliación en España Affiliation number in Spain .......................................................................... | |
2 | EMPRESARIO EMPLOYER |
2.1 Nombre o razón social Name or firm name ......................................................................................................................................................................................................... 2.2 Dirección (3) Address (3) ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... | |
3 | EL TRABAJADOR MENCIONADO EN EL RECUADRO 1 THE WORKER MENTIONED IN BOX 1 |
3.1 Trabajará en Canadá / Will work in Canada desde hasta en: from to in: .............................................................. ... .............................................................. la empresa / the establisement Servicio del Gobierno / Government Service que se indica a continuación / described below 3.2 Nombre o razón social Name or firm name .............................................................................................................................................................................................................. 3.3 Dirección (3) Address (3) ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. | |
4 | EL TRABAJADOR DESIGNADO EN EL RECUADRO 1 QUEDA SOMETIDO A LA LEGISLACION DE ESPAÑA THE WORKER MENTIONED IN BOX 1 SHALL REMAIN SUBJECT TO THE LEGISLATION OF SPAIN |
Desde Hasta From To ............................................................................ ..................................................................................... | |
5 | INSTITUCION COMPETENTE ESPAÑOLA COMPETENT SPANISH INSTITUTION |
5.1 Denominación Name ............................................................................................................................................................................................................. 5.2 Dirección (3) Address (3) ............................................................................................................................................................................................................. 5.3 Sello 5.4 Fecha Date .................................................................. 5.5 Firma Signature ......................................................... | |
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NOTAS / NOTES
(1) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos.
Spanish nationals should indicate two surnames.
(2) Para los nacionales españoles, indicar siempre el número del Documento Nacional de Identidad (DNI), aunque esté caducado. En caso de no poseerlo, indicar expresamente: "no tiene".
Spanish nationals should always indicate the number of Identity Card (DNI), even if it is void. If they do not have it, they should clearly state: "No identity Card".
(3) Calle, número, código postal, localidad, provincia, país.
Street, number, postal code, place, province, country.