TRIPLE-S SALUD, INC.
TRIPLE-S SALUD, INC.
0000 Xxx. Xxxxxxxxx, Xxx Xxxx, Xxxxxx Xxxx Concesionario Independiente de la Blue Cross Blue Shield Association
PÓLIZA TRIPLE-S ÓPTIMO PLUS
Planes Metales Grupos 2-50 INTRODUCCIÓN
Triple-S Salud, Inc., (que en adelante se denomina como Triple-S Salud) asegura a los empleados activos del patrono de pequeña y mediana empresa (PYMES) nombrado en el contrato del seguro grupal y a los dependientes elegibles de dichos empleados de conformidad con las disposiciones de esta póliza, las políticas médicas y las políticas de pago establecida por Triple-S Salud, contra gastos por servicios médico- quirúrgicos y de hospitalización médicamente necesarios, que se presten mientras la póliza esté en vigor, por motivo de lesiones o enfermedades sufridas por la persona asegurada. Esta póliza no está sujeta a evaluación de riesgo, se emite en consideración a las declaraciones en el contrato de seguro grupal, al pago por el patrono de las primas correspondientes por adelantado y conforme a la fecha en que el patrono suscribe el seguro de salud grupal.
Esta póliza se emite a residentes bona fide de Puerto Rico, cuya residencia permanente esté ubicada dentro del Área de Servicio, según definida en esta póliza, por el término de un (1) año a partir de la fecha que aparece en el contrato del seguro grupal. Este seguro puede continuarse por periodos iguales, consecutivos y adicionales, mediante el pago de las primas correspondientes, del cual es responsable el patrono en primer lugar, como tenedor de la póliza y el empleado como persona asegurada y usuario del plan médico, según se dispone más adelante. Todos los términos de cubierta comienzan y terminan a las 12:01a.m., Hora Oficial de Puerto Rico.
Triple-S Salud no deniega, excluye ni limita los beneficios de una persona asegurada por motivo de una condición preexistente, independientemente de la edad de la persona asegurada. Esta póliza no es una póliza o contrato complementario al Programa Federal de Servicios de Salud para Personas de Edad Avanzada (Medicare). Revise la Guía de Seguro de Salud para personas con Medicare disponible a través de la compañía de seguros.
El Affordable Care Act, garantiza que a partir de 2014, todos los planes médicos no protegidos o non- grandfathered, que se ofrezcan en los mercados individuales y grupos pequeños, ya sea dentro o fuera de un exchange (mercado de intercambio de seguros médicos) incluyan una cubierta comprensiva de servicios, conocida como beneficios esenciales de salud, definidos por ley y por el plan de referencia de Puerto Rico en las siguientes xx xxxx categorías: servicios de emergencia; hospitalización; servicios ambulatorios; maternidad y atención al recién nacido; salud mental, y abuso de sustancias, incluyendo el tratamiento de salud conductual; medicamentos recetados; servicios de rehabilitación, habilitación y equipo médico; servicios de laboratorio; servicios preventivos, de bienestar y manejo de enfermedades crónicas; y servicios pediátricos, incluyendo dental y cuidado de la visión.
Firmada a nombre de Triple-S Salud, por su Presidenta.
Xxxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxx, CPA Presidenta
Conserve este documento en un lugar seguro; el mismo incluye los beneficios a que tiene derecho como persona asegurada con Triple-S Salud. Para cubierta adicional suscrita por su patrono, refiérase a cualquier endoso que se emita conjuntamente con esta póliza para la información completa de los beneficios incluidos en su Plan de Salud.
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CONTACTOS
Departamento de Servicio al Cliente Nuestro Departamento de Servicio al Cliente está disponible siempre que tenga una pregunta o preocupación acerca de beneficios o servicios que Triple-S Salud ofrece a las personas aseguradas suscritos en esta póliza. Además, le puede responder sus preguntas, ayudarle a entender sus beneficios y le proporciona información acerca de nuestras políticas y procedimientos. | |
Teléfono de Servicio al Cliente | 787-774-6060 o 0-000-000-0000 (libre de cargos) Usuarios TTY llamen al TTY 000-000-0000 ó 0-000-000-0000 (libre de cargos) |
Horario de Operaciones del Centro de Llamadas: | • Lunes a viernes: 7:30 a.m. - 8:00 p.m. • Sábado: 9:00 a.m. - 6:00 p.m. • Domingo: 11:00 a.m. - 5:00 p.m. |
Fax- Servicio al Cliente | 000-000-0000 |
Teleconsulta | 0-000-000-0000 (24/7) |
BlueCard | 0-000-000-0000 |
Dirección Postal Servicio al Cliente | Triple-S Salud, Inc. Departamento de Servicio al Cliente XX Xxx 000000 Xxx Xxxx, XX 00000-0000 |
Dirección de correo electrónico: | |
Precertificaciones | Triple-S Salud, Inc. Departamento de Precertificaciones XX Xxx 000000 Xxx Xxxx, XX 00000-0000 Fax: 000-000-0000 / 000-000-0000 |
Programa de Manejo de Casos | 787-277- 6544 / 000-000-0000 000-000-0000 extensiones 4312, 4265, 4355 o al 0-000-000-0000 (libre de cargos) Fax: 000-000-0000 |
Programa de Bienestar Total (asma, diabetes, fallo cardiaco, prenatal, hipertensión, COPD (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), Viviendo sin Humo | 0-000-000-0000 |
Centros de Servicio | |
Plaza Las Américas (Segundo nivel entrada por Estacionamiento Norte) Lunes a viernes: 8:00 a.m. - 7:00 p.m. Sábado: 9:00 a.m. – 6:00 p.m. Domingo: 11:00 a.m. – 5:00 p.m. | Plaza Carolina (Segundo nivel al lado del Correo) Lunes a viernes: 9:00 a.m. – 7:00 p.m. Sábado: 9:00 a.m. – 6:00 p.m. Domingo: 11:00 a.m. – 5:00 p.m. |
Caguas Edificio Angora Ave. Xxxx Xxxxx Xxxxx Xxx. Xxxxxx Lunes a viernes: 8:00 a.m. – 5:00 p.m. | Arecibo Edificio Caribbean Cinemas, Suite 101 Carretera #2 Km. 81.0 Lunes a viernes: 8:00 a.m. – 5:00 p.m. |
Ponce 2760 Ave. Xxxxxx Lunes a viernes: 8:00 a.m. – 5:00 p.m | Xxxxxxxx Xxxxxxxxx 000 Xx. 0.0 Xxxxxx Xxxxxxxxx Lunes a viernes: 8:00 a.m. – 5:00 p.m. |
Persons who may need assistance due to: • Spanish is not the primary language • Special Needs | This information is available for free in English. Also, if you need oral interpretation services into any language other than Spanish or English please contact our Call Center at 000-000-0000. Call Customer Service if you need free help in another language and format. If you also need help reading or understanding a document, we can help. Written materials may be available in other formats. For telephone services for hearing-impaired (TTY), call 000-000-0000 in the following business hours: • Monday thru Friday 7:30 a.m. - 8:00 p.m. • Saturday 9:00 a.m. - 6:00 p.m. • Sunday 11:00 a.m. - 5:00 p.m. |
Personas con Necesidades Especiales | Llame a Servicio al Cliente si necesita ayuda en otro idioma o formato. Si desea hablar en otro idioma, o necesita ayuda para leer o entender un documento, le podemos ayudar. Los materiales impresos pueden estar disponibles en otros formatos. Usuarios TTY pueden llamar a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al TTY 000-000-0000 durante el siguiente horario: • Lunes a viernes: 7:30 a.m. - 8:00 p.m. • Sábado: 9:00 a.m. - 6:00 p.m. • Domingo: 11:00 a.m. - 5:00 p.m. |
Portal de internet | Las personas aseguradas cuentan con la opción de registrarse a nuestro portal. En este pueden realizar transacciones, tales como: • Obtener información sobre sus beneficios • Información educativa de salud • Obtener una Certificación de Cubierta • Solicitar duplicados de la tarjeta de identificación • Revisar estatus de reembolsos • Obtener una carta de certificación de estudiante • Revisar su historial de servicios |
Aplicación Móvil, Triple-S Salud | En su Smartphone, a través de la aplicación de Triple-S Salud, puede localizar proveedores participantes de forma fácil y rápida. Descargue la aplicación en su tienda Apple o Android. Las funciones de nuestra aplicación son las siguientes: • Tu tarjeta siempre contigo – El asegurado(a) principal puede ver su tarjeta y la de sus dependientes, así como enviar al médico por email la tarjeta o certificación de cubierta • Directorio Médico - Encuentra el proveedor de servicios de salud más cercano • Tu plan – Los clientes de planes individuales pueden ver los precios de nuestros planes, revisar la cubierta y la de los dependientes, así como el historial de los servicios recibidos • Contáctanos – Teléfonos y direcciones más importantes, así como para realizar consultas de servicio en cualquier momento Si no se ha registrado aún: • Descargue la aplicación • Si no se ha registrado en el portal de internet, acceda el enlace de Regístrate. |
Telexpreso | Línea automatizada para resolver asuntos relacionados con el plan médico a cualquier hora. Al llamar al (000) 000-0000 o 0-000-000-0000 puede: • Verificar su elegibilidad y la de sus dependientes • Verificar estatus de un reembolso • Recibir orientación sobre algunos procesos tales como someter un reembolso, solicitar duplicados de tarjeta, certificaciones, entre otros |
Teleconsulta MD® | Consulta médica virtual interactiva en cualquier lugar dentro de la región geográfica de Puerto Rico. Visita nuestro portal de Internet para acceder el servicio a través del dispositivo móvil o computadora. Hasta 4 consultas por persona asegurada, por año póliza ($10 de copago) a un generalista, médico de familia, internista o pediatra licenciado en el siguiente horario: • Lunes x xxxxxxx de 6:00 a.m. a 10:00 p.m. |
AVISO IMPORTANTE PARA PERSONAS CON MEDICARE
Todos los formularios para ejercer sus derechos están disponibles en xxx.xxxxx.xxx
ESTE SEGURO DUPLICA ALGUNOS BENEFICIOS DE MEDICARE
Este no es un seguro Complementario de Medicare. Si usted es elegible para Medicare, examine la Guía de Seguro de Salud para Personas con Medicare
Este seguro provee beneficios limitados, si usted cumple con las condiciones de la póliza para gastos relacionados a los servicios específicos enumerados en la póliza. No paga sus copagos o coaseguros de Medicare y no es un sustituto para seguro complementario a Medicare.
Este seguro duplica beneficios de Medicare cuando:
▪ Algunos de los servicios cubiertos por la póliza también están cubiertos por Medicare
Medicare paga beneficios extendidos para servicios médicamente necesarios sin importar la razón por la cual usted los necesita. Estos incluyen:
▪ Hospitalización
▪ Servicios médicos
▪ Otras partidas y servicios aprobados
Antes Que Usted Compre Este Seguro
✓ Coteje la cubierta en todas las pólizas de seguro de salud que usted ya tenga.
✓ Para más información sobre Medicare y el seguro complementario a Medicare, revise la Guía de Seguro de Salud para personas con Medicare disponible a través de la compañía de seguros.
Para recibir asistencia en la comprensión de su seguro de salud, póngase en contacto con la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico o con un programa gubernamental de orientación de seguros para personas de edad avanzada.
AVISO SOBRE ERISA PARA LOS EMPLEADOS DE LA EMPRESA PRIVADA
Cobertura de ERISA
La Ley federal Employee Retirement Income Security Act (conocida como ERISA) rige los beneficios como los planes de pensión, de salud e incapacidad; las prestaciones en caso de fallecimiento; los planes de indemnización; los planes prepagados para obtener servicios legales; los fondos para la educación y los programas de entrenamiento, así como los centros de cuidado infantil operados por el patrono privado. El Departamento del Trabajo federal es quien fiscaliza el cumplimiento con esta Ley.
La ley no requiere que un patrono privado proporcione beneficios particulares a los empleados, tales como los planes de salud. Sin embargo, XXXXX ordena que una vez que el patrono privado decida ofrecer tales planes, éstos deben operar de acuerdo a ciertos estándares diseñados para proteger los intereses de los empleados (participantes) y sus dependientes.
Solicite a su patrono copia del Summary Plan Description (SPD) e información sobre los beneficios adicionales que tiene disponibles para sus empleados. El certificado de beneficios expedido por Triple-S Salud cubre el beneficio del plan de salud.
Alcance de ERISA
ERISA no cubre a los planes xx xxxxxxxx ni a los planes de salud de las agencias, corporaciones e instrumentalidades del Gobierno de Puerto Rico y sus Municipios. Tampoco cubre los planes requeridos y administrados por las leyes locales, como la compensación de los empleados bajo el Fondo del Seguro del Estado y del desempleo.
Los requisitos de ERISA
ERISA generalmente establece que los planes de beneficios deben ser operados de manera justa y financieramente razonable. Los patronos privados y las entidades que manejan y controlan los planes de beneficios laborales están obligados a lo siguiente:
• Manejar tales fondos para el "beneficio exclusivo" de los participantes y personas aseguradas del plan;
• Evitar conflictos de intereses cuando se hagan inversiones o se tomen decisiones acerca de los beneficios;
• Informar, tanto al gobierno como a los participantes, cierta información acerca de los planes; y
• Cumplir con los lineamientos específicos que regulan cómo y cuándo deben invertirse los fondos del plan.
Triple-S Salud como asegurador no maneja ni toma decisiones, administra, controla, invierte o distribuye los fondos del plan usados para financiar el plan médico. Solicite a su patrono el SPD para adquirir más detalles.
Cada plan debe notificar a los participantes sobre el procedimiento para hacer la solicitud de beneficios, y de los estándares establecidos que deben cumplir para poder recibir los beneficios. Dichos estándares pueden, por ejemplo, incluir criterios para determinar cuándo alguien es incapacitado y tiene derecho a recibir beneficios por incapacidad, qué tan pronto un empleado puede jubilarse y tiene derecho a demandar beneficios de pensión, qué tan rápido se le conceden dichos beneficios al empleado después de haber pagado el plan, y qué tan rápido un participante puede reclamar los beneficios del plan médico para que una enfermedad o lesión sea cubierta. Un patrono o administrador (tal como una compañía de seguros de incapacidad o de inversión para el retiro) no puede hacer cambios significativos al plan sin notificar a los participantes. Solicite a su patrono el SPD para adquirir más detalles si estos beneficios están disponibles.
Reclamos de Beneficios
Bajo ERISA las reclamaciones tienen que atenderse en unos plazos reglamentarios. Si el plan de salud o incapacidad deniega algún beneficio, la denegación debe ser por escrito y exponer las razones que justifican la denegación. Además, debe orientarle en cuanto a la presentación del caso nuevamente para que se haga una revisión justa del mismo. Le exhortamos a que lea la Sección titulada Apelaciones de Determinaciones Adversas de Beneficios en esta póliza expedida por Triple-S Salud en cuanto a las reclamaciones relacionadas con el plan de salud.
Para más información sobre XXXXX puede visitar la página del Departamento de Trabajo federal al xxx.xxx.xxx.
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TABLA DE CONTENIDO
SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO PACIENTE 64
APELACIONES DE DETERMINACIONES ADVERSAS DE BENEFICIOS 67
PROCEDIMIENTO DE TRÁMITE PARA REEMBOLSOS 67
PROCEDIMIENTO DE TRÁMITE DE PRECERTIFICACIONES 82
CUBIERTA DE SERVICIOS PREVENTIVOS 84
CUBIERTA ESTÁNDAR DE VACUNACIÓN PARA MENORES DE EDAD, ADOLESCENTES Y ADULTOS
SERVICIOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS Y DE DIAGNÓSTICO EN FORMA AMBULATORIA 95
SERVICIOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS DURANTE XXXXXXXX XX XXXXXXXXXXXXXXX 00
SERVICIOS PROVISTOS POR UN HOSPITAL U OTRA FACILIDAD Y SERVICIOS DE AMBULANCIA 100 SALUD MENTAL Y ABUSO DE SUSTANCIAS 105
CUBIERTA AMPLIADA EN LOS ESTADOS UNIDOS 106
INDEMNIZACIÓN A LA PERSONA ASEGURADA 106
BENEFICIO DE FARMACIA 107
PREAUTORIZACIONES PARA MEDICAMENTOS 114
PROCESO DE EXCEPCIÓN A LA LISTA DE MEDICAMENTOS O FORMULARIO 115
BENEFICIOS DENTALES 118
EXCLUSIONES DE LA CUBIERTA BÁSICA 120
EXCLUSIONES DEL BENEFICIO DE FARMACIA 123
EXCLUSIONES DE LOS BENEFICIOS DENTALES 126
NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD 127
AVISO: INFORMANDO A LOS INDIVIDUOS SOBRE LOS REQUISITOS DE NO DISCRIMEN Y ACCESO Y LA DECLARACION DE NO DISCRIMEN: EL DISCRIMEN ESTÁ EN CONTRA DE LA LEY 133
TABLA DE DEDUCIBLES, COPAGOS Y COASEGUROS 135
DEFINICIONES
1. AGENCIA DE CUIDADO DE SALUD EN EL HOGAR: Una agencia u organización que provea un programa de asistencia médica en el hogar y que:
a. Esté aprobada como Agencia de Cuidado de Salud en el Hogar bajo Medicare, o
b. Esté establecida y funcione de acuerdo con las leyes aplicables en la jurisdicción donde esté ubicada; y donde se requiera licencia, haya sido aprobada por la autoridad reguladora que tenga la responsabilidad de conceder tal licencia dentro de la ley, o
c. Cumpla todos los requisitos siguientes:
1. Sea una agencia que se presente al público con el objetivo primordial de proveer un sistema que preste asistencia médica en el hogar llevando al hogar servicios de sostenimiento.
2. Tenga un administrador de horario completo.
3. Mantenga registros escritos de los servicios que se proveen a los pacientes.
4. Su personal incluya por lo menos un(a) enfermero(a) graduado(a) registrado(a) (R.N.).
5. Sus empleados estén afianzados y provea seguro de conducta profesional impropia y responsabilidad de negligencia profesional.
2. AGENTES ANTINEOPLÁSICOS INYECTABLES: Medicamento que inhibe o previene el desarrollo del cáncer evitando el crecimiento, maduración y proliferación de las células malignas administrado mediante infusión.
3. AÑO PÓLIZA: Periodo de doce (12) meses consecutivos por el cual el patrono PYMES adquiere o renueva el seguro con Triple-S Salud.
4. ÁREA DE SERVICIO: Área dentro del cual se espera que la persona asegurada reciba la mayoría de los servicios médico-hospitalarios. En esta póliza el área de servicio significa Puerto Rico, ya que los beneficios provistos en esta póliza están disponibles sólo para aquellas personas que residen permanentemente en Puerto Rico.
5. ASEGURADO(A) PRINCIPAL: Persona que mantiene un contrato de seguro con Triple-S Salud, que le da derecho a los beneficios establecidos en la póliza expedida a su nombre y asume las responsabilidades establecidas en la póliza.
6. ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS: Proceso mediante el cual los médicos, hospitales y facilidades no participantes aceptan brindar los servicios cubiertos necesarios (en Puerto Rico y Estados Unidos) a la persona asegurada, facturando a Triple-S Salud por dichos servicios a base de la tarifa de un proveedor participante.
7. CARGO ACOSTUMBRADO: Un cargo es acostumbrado cuando está dentro del conjunto de cargos usuales facturados por un servicio determinado por la mayor parte de los médicos o proveedores de servicio con adiestramiento y experiencia similar dentro de un área determinada.
8. CARGO RAZONABLE: Un cargo es razonable cuando satisface los criterios de usual y acostumbrado, o podrá ser razonable si, en opinión de un Comité de Revisión apropiado, el mismo amerita consideración especial con arreglo a la complejidad del manejo del caso particular.
9. CARGO USUAL: El cargo usual es el cargo más frecuente de un médico o proveedor de servicios particular a los pacientes por un servicio determinado.
10. CASA DE DESCANSO O CASA DE CONVALECENCIA: Institución residencial privada equipada para el cuidado de personas que no pueden valerse por sí mismos, como los ancianos o personas con enfermedades crónicas.
11. CENTRO DE CIRUGÍA AMBULATORIA: Un establecimiento especializado:
a. Donde la ley reglamente tal facilidad, que haya obtenido la licencia de la autoridad reguladora cuya responsabilidad sea ceder tales licencias bajo las leyes de la jurisdicción en que esté ubicado; o
b. Donde la ley no reglamente tal facilidad, que cumpla todos los requisitos siguientes:
1) Esté establecido, equipado y dirigido de acuerdo con las leyes aplicables en la jurisdicción donde se encuentra ubicado primordialmente para el propósito de ejecutar procedimientos quirúrgicos.
2) Funcione bajo la supervisión de un doctor en medicina (MD) con licencia para ejercer su profesión, que dedique un horario completo a tal supervisión y permita la ejecución de procedimientos quirúrgicos únicamente por un médico calificado, quien a la fecha en que se ejecuten tales procedimientos tenga el privilegio de ejecutarlos también en por lo menos un hospital en la región.
3) Requiera en todos los casos, excepto en los que solamente requieran anestesia local, que un anestesiólogo con licencia administre la anestesia y permanezca presente durante todo el procedimiento quirúrgico.
4) Provea por lo menos dos (2) salas de operaciones y por lo menos una sala de recuperación post anestesia; esté equipado para llevar a cabo exámenes de diagnóstico de radiografías y laboratorio; y disponga de personal adiestrado y equipos necesarios para atender las emergencias previsibles, que incluya un desfibrilador, un juego de traqueotomía y un banco de sangre u otro suministro, pero sin limitarse a ellos.
5) Provea los servicios a horario completo de uno(a) o más enfermeros(as) graduados(as) registrados(as) (RN) para la asistencia de pacientes en las salas de operaciones y en la sala de recuperación post anestesia.
6) Mantenga un contrato escrito con por lo menos un hospital en la región para la aceptación inmediata de los pacientes que tengan complicaciones o requieran una hospitalización post- operatoria.
7) Xxxxxxxx un registro médico adecuado, para cada paciente, el cual contenga un diagnóstico de admisión que incluya, para todos los pacientes, excepto aquellos que se sometan a un procedimiento con anestesia local, un informe de examen preoperatorio, historia clínica y pruebas de laboratorio o radiografías, un informe operatorio y un resumen del alta del paciente.
12. CIRUGIA BARIATRICA: Procedimiento quirúrgico para el control de la obesidad, el cual se puede practicar mediante cuatro técnicas: bypass gástrico, banda ajustable, balón intragástrico o gastrectomía en manga. Triple-S Salud solo cubrirá, conforme a lo requerido por ley, el bypass gástrico, requiere precertificación. La banda ajustable, el balón intragástrico y la gastrectomía en manga no estarán cubiertas.
13. CIRUGÍA COSMÉTICA: Aquella cirugía que está dirigida únicamente a mejorar la apariencia individual y no a restaurar función o corregir deformidades. La cirugía puramente cosmética no se convierte en cirugía reconstructiva por razones de naturaleza psiquiátricas o psicológicas.
14. CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA: Aquella cirugía que se lleva a cabo en estructuras anormales del cuerpo con intención de mejorar defectos en función y apariencia que hayan sido resultado de defectos congénitos, enfermedades o trauma.
15. CLASIFICACIÓN TERAPÉUTICA: Categorías que se utilizan para clasificar y agrupar los medicamentos en la Lista de Medicamentos o Formulario por las condiciones que éstas tratan o por el efecto que producen en el cuerpo humano.
16. COASEGURO: El por ciento de la tarifa que tiene que pagar la persona asegurada al momento de recibir los servicios cubiertos, al médico o proveedor participante o cualquier otro proveedor como su aportación al costo de los servicios que recibe, según se establece en esta póliza y como se ha notificado al médico o proveedor participante. Esta cantidad no es reembolsable por Triple-S Salud.
17. COMITÉ DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA: Un comité o cuerpo equivalente, compuesto por empleados o consultores externos contratados por una organización de seguros de salud o asegurador, el cual está compuesto por un número impar de miembros. Los miembros del comité de farmacia y terapéutica son profesionales de la salud, tales como médicos y farmacéuticos, los cuales tienen conocimiento y pericia respecto a:
• La forma adecuada, desde la perspectiva clínica, de recetar, suministrar y supervisar los medicamentos de receta para pacientes ambulatorios; y
• La revisión y evaluación del uso de los medicamentos, así como la intervención con dicho uso.
Si entre los miembros del comité de farmacia y terapéutica se encuentran representantes del administrador de beneficios de farmacia o de la organización de seguros de salud o asegurador, éstos solo pueden aportar consideraciones operacionales o de logística, pero no tienen voto en determinaciones relativas a la inclusión o exclusión de medicamentos de receta en el formulario.
18. COMPENDIOS DE REFERENCIA ESTÁNDAR (“STANDARD REFERENCE COMPENDIA”):
SIGNIFICA:
• The American Hospital Formulary Service-Drug Information;
• The American Medical Association Drug Evaluation o
• The United States Pharmacopoeia- Drug Information.
19. CONDICIÓN CRÓNICA: Una condición de larga o permanente duración.
20. CONDICIÓN DE ALTO RIESGO: Una condición de larga o corta duración que conlleve o que tenga la probabilidad de conllevar un pronóstico pobre.
21. CONDICION PREEXISTENTE: Una condición, sin importar la causa de ésta, para la cual se recomendó tratamiento o para la cual se obtuvo diagnóstico, cuidado o tratamiento durante los seis (6) meses inmediatamente anteriores a la fecha de suscripción del plan médico. Esta póliza no excluye ni discrimina a las personas aseguradas por condiciones preexistentes, independientemente de la edad de la persona asegurada.
22. CONDICIONES ESPECIALES: Una condición de prevalencia baja o de rara ocurrencia.
23. CONDICIONES SECUNDARIAS: Condición médica que es directamente causada por una condición médica ya existente, y no por su propia cuenta.
24. CONTRATO FAMILIAR:
a. El seguro que provee beneficios para cualquier empleado asegurado, su cónyuge y sus dependientes directos, según lo define el inciso 37 de esta sección. En estos casos, aplica la prima correspondiente según la composición familiar.
b. De no existir el cónyuge elegible según lo define el inciso 37, el contrato del empleado asegurado con uno (1) o más dependientes directos elegibles puede, a su opción, considerarse como un Contrato Familiar o como un Contrato Individual con uno (1) o más dependientes directos; según lo define el inciso 37 de esta sección.
c. El empleado asegurado podrá incluir, además, en su contrato Familiar a cualquier dependiente opcional, según lo define el inciso 38 de esta sección, si paga la prima adicional correspondiente.
La inclusión de los dependientes solo puede hacerse al momento de adquirir la póliza o en la fecha de renovación de la póliza, salvo lo dispuesto en las secciones de Cambios en Suscripción y Suscripción Especial, de esta póliza, o cualquier otra disposición xx xxx.
25. CONTRATO INDIVIDUAL: El seguro que provee beneficios a cualquier empleado elegible xxxxxxx x xxxxxx sin incluir al cónyuge, según lo define el inciso 37, Dependiente Directo, como persona asegurada. Dicho empleado tiene la opción de incluir en su seguro a cualquier dependiente directo elegible, según lo define el inciso 37 de esta sección, mediante el pago de la prima adicional correspondiente. Además, podrá incluir en su contrato cualquier dependiente opcional, según lo define el inciso 38 de esta sección, si paga la prima adicional correspondiente.
La inclusión de los dependientes sólo podrá hacerse al momento de adquirir esta póliza o en la fecha de renovación de esta póliza, salvo lo dispuesto en las secciones de Cambios de Suscripción y Suscripción Especial de esta póliza o por cualquier otra disposición xx xxx.
26. CÓNYUGE: Persona del mismo género o de género diferente con la cual el asegurado(a) principal del plan ha contraído matrimonio legalmente.
27. COPAGO: La cantidad fija predeterminada que tiene que pagar la persona asegurada al momento de recibir los servicios cubiertos, al médico o proveedor participante o cualquier otro proveedor como su aportación al costo de los servicios que recibe, según se establece en la póliza y como se ha notificado al médico o proveedor participante. Esta cantidad no es reembolsable por Triple-S Salud.
28. CRITERIOS DE REVISIÓN CLÍNICA: Significa los procedimientos escritos para el cernimiento, los resúmenes de las decisiones, los protocolos clínicos y las guías de práctica que usa la organización de seguros de salud o asegurador para determinar la necesidad médica e idoneidad del servicio de cuidado de la salud.
29. CUBIERTA ACREDITABLE: Es la cubierta de salud que el asegurado(a) principal tiene antes de que se suscriba a este plan bajo un plan grupal, siempre y cuando la persona no haya tenido interrupción sustancial de la cubierta. La certificación de cubierta acreditable se provee:
a. Cuando la persona deja de estar cubierta por el plan médico o adquiere cubierta según una disposición de la ley Consolidated Omnibus Budget Act de 1986 (COBRA, por sus siglas en inglés) sobre continuación;
b. En el caso de una persona asegurada bajo COBRA según una disposición de la ley COBRA sobre continuación, al momento en que la persona deja de estar cubierta conforme a dicha disposición; y
c. Al momento que se haga la solicitud a nombre de una persona si la solicitud se hace hasta veinticuatro (24) meses después de la fecha del cese de cubierta descrita en el inciso (1) o (2), la fecha que sea posterior.
30. CUBIERTA COSTEABLE: Cubierta cuya prima total o cantidad de aportación al total de la prima que hace el empleado/persona asegurada a dicha cubierta no exceda de un 9.5% de su ingreso familiar.
31. CUBIERTA PREVIA CALIFICADORA O CUBIERTA EXISTENTE CALIFICADORA: Significa beneficios o cubierta que provee alguno de los siguientes:
a. Programa Medicare, Medicaid, Programa Civil Médico para los Servicios Uniformados (Tricare), u otro programa auspiciado por el Gobierno.
b. Plan médico grupal emitido por una organización de seguros de salud o asegurador, un plan de hospitalización prepagado, de servicios médicos o del plan médico de la sociedad de Auxilio Mutuo, que provea beneficios similares a los del plan médico básico o los exceda, siempre y cuando la cubierta haya estado vigente por lo menos un año.
c. Un plan médico pagado por el patrono bajo el mecanismo del autoseguro que provee beneficios similares o que excedan a los del plan médico básico, siempre y cuando la cubierta haya estado en efecto durante al menos los últimos doce (12) meses consecutivos, si:
o El patrono optó por un plan médico que participa en la Asociación de Aseguradores de Planes Médicos; y
o El patrono cumplió con los requisitos de participación del plan operacional de la Asociación de Aseguradores de Planes Médicos.
d. Un plan médico individual o un plan de una asociación bona fide que incluye cubierta provista por una organización de seguros de salud o asegurador o del plan de la sociedad de Auxilio Mutuo que provee beneficios similares a los del plan médico básico con un nivel de cubierta plateada o los excede, si la cubierta ha estado vigente durante al menos los últimos doce (12) meses consecutivos; o
e. La cubierta estatal provista por un Plan Médico para Personas No Asegurables si la cubierta ha estado vigente por lo menos por un año.
32. CUIDADO A DOMICILIO: Atención o cuidado proporcionado a un individuo en el hogar por un profesional de la salud con licencia o cuidador profesional para ayudarle en las actividades de la vida diaria tales como bañarse, vestirse, comer, entrar o salir de una cama o una silla, desplazarse, usar el baño, preparar alimentos, la alimentación y la supervisión de los medicamentos.
33. CUIDADO CUSTODIAL: Atención personal o asistencia que se brinda de forma permanente a una persona en las actividades de la vida diaria tales como bañarse, vestirse, comer, entrar o salir de una cama o una silla, desplazarse, usar el baño, preparar alimentos, la alimentación y la supervisión de medicamentos. Cuidado custodial no requiere la atención continua de personal médico.
34. DEDUCIBLE: Aquella cantidad anual que debe acumularse antes de tener derecho a los beneficios del plan. Esta póliza no tiene deducible para los servicios cubiertos.
35. DENTISTA: Odontólogo legalmente autorizado a practicar la profesión de dentista.
36. DENTISTA NO PARTICIPANTE: Dentista que no haya firmado contrato con Triple-S Salud para prestar servicios dentales.
37. DEPENDIENTES DIRECTOS: Se consideran como dependientes directos:
a. El cónyuge, persona con la cual uno se encuentra casado luego de haber cumplido con las ceremonias y formalidades exigidas por la ley, del empleado asegurado, incluido en un contrato Familiar mientras esta póliza esté en vigor siempre que se viva permanentemente bajo el mismo techo con dicho cónyuge.
b. Hijos biológicos o adoptados del empleado asegurado o su cónyuge, según se define en el Inciso 37a arriba, hasta que alcancen la edad de veintiséis (26) años. No son elegibles bajo este plan el
cónyuge del hijo del empleado asegurado, los hijos del hijo del empleado asegurado, excepto los incluidos en el inciso 37d abajo, o los hijos del cónyuge del hijo del empleado asegurado.
c. Menores de edad colocados en el hogar del asegurado(a) principal en vías de ser adoptados por éste. El asegurado(a) principal debe acreditar la colocación para adopción con los documentos que le solicite Triple-S Salud.
d. Es elegible como dependiente directo un menor de edad no emancipado que sea nieto(a) o familiar consanguíneo del asegurado(a) principal, mientras ostente la custodia permanente de dicho menor adjudicada por un tribunal mediante sentencia final y firme; dicho dependiente directo puede permanecer en el plan hasta que alcance la edad de veintiséis (26) años. Es también elegible como dependiente directo un nieto(a) o familiar consanguíneo del asegurado(a) principal de cualquier edad, si dicha persona fuere declarada incapaz por un tribunal mediante sentencia final y firme, y la tutela del incapaz le haya sido adjudicada por el tribunal al asegurado(a) principal. En ambos casos, el asegurado(a) principal que interese suscribir como dependiente directo a un nieto o familiar consanguíneo bajo esta cláusula, debe acreditar su carácter xx xxxxxxxx o tutor, presentando la sentencia final y firme del Tribunal adjudicándole la custodia permanente o tutela, según sea el caso.
e. Son elegibles como dependientes directos los “hijos de crianza” del asegurado(a) principal hasta que alcancen la edad de veintiséis (26) años. El asegurado(a) principal puede demostrar el estatus de los “hijos de crianza” proveyendo a Triple-S Salud una declaración jurada donde especifique desde cuándo comenzó la relación con el menor, certificación de escuela, o la certificación de planilla de contribución sobre ingresos de los últimos dos años, entre otras evidencias. Se entiende como hijos de crianza aquellos menores de edad que, sin ser hijos biológicos ni adoptivos del asegurado(a) principal, han vivido desde su infancia bajo el mismo techo con aquél en una relación normal familiar de hijo/hija y reciben alimento según se define este término en el Artículo 142 del Código Civil de Puerto Rico.
38. DEPENDIENTES OPCIONALES: Familiares inmediatos del empleado asegurado o su cónyuge, que no cualifiquen como dependientes directos y que dependan sustancialmente de dicho empleado para su sustento y que no hayan alcanzado la edad de sesenta y cinco (65) años. Es responsabilidad del empleado asegurado demostrar la elegibilidad de estos dependientes. También cualifica como dependiente opcional, dentro de un contrato familiar, cualquier persona que no cualifique como dependiente directo y sea incapacitado pero el empleado asegurado presenta o tiene sentencia final y firme de la custodia, patria potestad o tutela.
39. DESEMBOLSO MÁXIMO ANUAL: Cantidad máxima establecida que la persona debe pagar durante el año póliza. Antes de alcanzar la cantidad de desembolso máximo establecida en esta póliza, la persona asegurada paga los deducibles, copagos o coaseguros por los cuidados médico-hospitalarios esenciales, medicamentos y pagos por servicios dentales esenciales según descritos en la Tabla de Deducibles, Copagos y Coaseguros, recibidos a través de los proveedores participantes del plan. Una vez la persona asegurada alcance la cantidad de desembolso máximo establecida en esta póliza, el plan le paga el 100% de los gastos médicos cubiertos bajo esta póliza. Los servicios prestados a través de proveedores no participantes, pagos realizados por la persona asegurada por servicios no cubiertos bajo esta póliza, servicios de terapia alternativa (Triple-S Natural), espejuelos o lentes de contacto para mayores de 21 años y la prima mensual pagada a Triple-S Salud por el plan no se consideran gastos elegibles para la acumulación del desembolso máximo.
40. EMERGENCIA MÉDICA: Una condición médica o del comportamiento que se manifiesta con síntomas agudos de suficiente gravedad, incluido el dolor intenso, de manera que una persona lega, prudente, con un conocimiento promedio de medicina y salud, puede deducir que la falta de atención médica inmediata puede poner en serio peligro la condición de salud de la persona afectada por tal condición o resultaría en una sería disfunción de cualquier miembro u órgano del cuerpo o, con respecto a una persona asegurada durante su embarazo, la salud de la persona asegurada o del feto, o en el caso de
un trastorno del comportamiento, puede poner la condición de salud de dicha persona o de otras personas en grave peligro; causar problemas en las funciones corporales de dicha persona; causar disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo de dicha persona o desfiguración grave.
Por ejemplo, una condición de emergencia puede incluir, pero no se limita a las siguientes condiciones:
a. Dolor severo en el pecho
b. Lesiones graves o múltiples
c. Dificultad respiratoria severa
d. Un cambio repentino en el estado mental (por ejemplo, desorientación)
e. Sangrado severo
f. Dolor o condiciones que requieren atención inmediata, tales como ataque al corazón o sospecha de apendicitis aguda
g. Intoxicaciones
h. Convulsiones
41. EMPLEADO ACTIVO: Significa un empleado que rinde servicios a un patrono y a cambio recibe de éste un sueldo, salario, jornal, comisión, bono o cualquier otra forma de compensación, o que se encuentra bajo una licencia con sueldo como vacaciones, licencia por enfermedad y entrenamiento militar entre otros, independientemente de si las funciones de su empleo se realizan en las facilidades del patrono o fuera de éstas, si este empleado se considera permanente, a tiempo completo o parcial. También se entenderá que es un empleado activo aquel que se encuentre temporalmente ausente de su área de trabajo debido a alguna condición de salud personal o familiar. Un empleado dejará de estar activo cuando renuncie, abandone su empleo, se encuentre acogido a alguna licencia sin sueldo (salvo en aquellas circunstancias excepcionales establecidas por ley, tales como las dispuestas en los beneficios que provee la Corporación del Fondo del Seguro del Estado y el “Family Medical Leave Act”), sea despedido, se retire, fallezca o su plaza sea declarada vacante por el patrono. Este término incluye a los empleados temporeros, dueños y oficiales de los PYMES.
42. EMPLEADO ELEGIBLE: Significa un empleado que trabaja a tiempo completo durante el mínimo de horas requeridas por el patrono; —semana regular de trabajo de treinta (30) horas o más—, o a tiempo parcial —al menos diecisiete y media (17.5) horas por semana regular de trabajo— para un patrono PYMES, en una relación de buena fe de patrono y empleado que no se establece con el propósito de comprar un plan médico. En este cómputo se deben incluir aquellos empleados que están ausentes del trabajo por motivo de alguna licencia o derecho reconocido por ley, tales como los beneficios que provee la Corporación del Fondo del Seguro del Estado o la “Family and Medical Leave Act of 1993”. El término “empleado elegible” no incluye a un empleado temporero ni a los contratistas independientes.
43. ENFERMEDAD:
a. Cualquier enfermedad no ocupacional contraída por cualquier persona asegurada. Las enfermedades por las cuales los hospitales estén impedidos de admitir al paciente, por ley o reglamentación, una vez dichas enfermedades hayan sido diagnosticadas no están cubiertas bajo esta póliza.
b. La maternidad y las condiciones secundarias y relacionadas al embarazo se consideran como enfermedades para la cubierta que ofrece esta póliza, sujeto a las siguientes condiciones:
1) Que los servicios se presten a la persona asegurada independientemente de su estado civil.
2) Cualquier servicio prestado para un aborto que se provoque con fines terapéuticos.
44. ENFERMERAS ESPECIALES: Enfermeras dedicadas al cuido especializado de cierta población de pacientes (Ej.: enfermeras anestesistas).
45. EQUIPO MÉDICO DURADERO: Equipo donde su uso principal es servir un propósito médico y su necesidad médica debe ser certificada. Estos equipos médicos incluyen, pero no están limitados a, camas tipo hospital, xxxxxx xx xxxxxx, equipos de oxígeno y andadores, entre otros.
46. EQUIPO, TRATAMIENTO Y FACILIDADES NO DISPONIBLES EN PUERTO RICO: Tratamiento en facilidades o con equipo médico-hospitalario no disponibles en Puerto Rico, en el caso de una persona asegurada que por su condición de salud requiera estos servicios.
47. ESPECIALISTAS EN NUTRICIÓN: Profesional de la salud certificado por la entidad gubernamental designada para tales propósitos, que se especializa en alimentación y nutrición.
48. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA: Una entrevista inicial para obtener el historial personal y clínico de la persona asegurada, así como la descripción de síntomas y problemas de éste. La evaluación psicológica debe ser realizada por un Psicólogo con grado de Maestría o Doctorado en Psicología, egresado de un programa graduado debidamente acreditado y con licencia vigente, expedida por la Junta Examinadora de Psicólogos de Puerto Rico.
49. EVIDENCIA MÉDICA O CIENTÍFICA: Significa evidencia producida por alguna de las siguientes fuentes:
• Estudios revisados por homólogos expertos, publicados o aceptados para publicación en las revistas médicas especializadas que cumplen con los requisitos reconocidos a nivel nacional para los textos científicos;
• Publicaciones médicas revisadas por homólogos expertos, las cuales incluyen publicaciones relacionadas con terapias que han sido evaluadas y aprobadas por juntas de revisión institucional, los compendios biomédicos y otras publicaciones médicas que cumplen con los criterios de indización de la Biblioteca Médica de los Institutos Nacionales de Salud en el Index Medicus (Medline) y los de Elsevier Science Ltd. En Excerpta Medicus (EMBASE);
• Las revistas médicas reconocidas por el Secretario de Salud y Servicios Humanos del Gobierno de Estados Unidos, conforme a la Ley Federal de Seguro Social;
• Los siguientes normativos en inglés:
o “The American Hospital Formulary Service-Drug Information”;
o “Drug Facts and Comparisons®”;
o “The American Dental Association Accepted Dental Therapeutics” y
o “The United States Pharmacopoeia-Drug Information”;
• Los hallazgos, estudios o investigaciones realizadas por las agencias de gobierno federal, o con el auspicio de éstas, y por los institutos federales de investigación, reconocidos en Estados Unidos de América, los cuales incluyen:
o La agencia federal “Agency for Health Care Research and Quality”;
o Los Institutos Nacionales de Salud;
o El Instituto Nacional de Cáncer;
o La “National Academy of Sciences”;
o Los Centros de Servicio de Medicare y Medicaid (CMS); y
o Toda junta nacional reconocida por los Institutos Nacionales de la Salud cuyo propósito es avaluar la eficacia de los servicios de cuidado de salud;
• Toda evidencia médica o científica adicional que sea comparable con lo detallado en los incisos
(A) a (E) precedentes.
• Exclusión categórica – significa la disposición expresa que establece Triple-S para la no cobertura de un medicamento de receta, identificando el mismo por su nombre científico o comercial.
50. FARMACÉUTICO: Persona que tiene licencia para preparar, mezclar y administrar medicamentos y que practica dentro del alcance de su licencia.
51. FARMACIA: Cualquier establecimiento legalmente autorizado para efectuar el despacho de medicamentos.
52. FARMACIAS ESPECIALIZADAS: Farmacia que provee servicios para condiciones crónicas y de alto riesgo que requieren la administración de medicamentos especializados a las personas aseguradas en el plan.
53. FARMACIA NO PARTICIPANTE: Cualquier farmacia que no haya firmado contrato con Triple-S Salud para brindar servicios a las personas aseguradas.
54. FARMACIA PARTICIPANTE: Cualquier farmacia que haya firmado contrato con Triple-S Salud para brindar servicios a las personas aseguradas.
55. FDA: Significa la Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos (Federal Drug Administration o FDA, por sus siglas en inglés)
56. FECHA DE EFECTIVIDAD: El primer día de cubierta del plan.
57. GASTO INCURRIDO: Cantidad que desembolsa la persona asegurada por el costo total de un servicio recibido y que no fuera facturado al plan o tramitado por asignación de beneficios.
58. HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996): Ley pública federal número 104-191 del 21 xx xxxxxx de 1996. Regula todo lo relacionado a portabilidad y continuidad de cubierta en los mercados grupal e individual, contiene cláusulas para combatir el fraude y el abuso en las cubiertas de salud y en la prestación de servicios de salud, así como la simplificación administrativa de los planes de salud.
59. HOSPICIO: Cuidado especial a personas que tienen enfermedades terminales con expectativa de vida de 6 meses o menos.
60. HOSPITALIZACIÓN PARCIAL: Los servicios organizados para el cuidado de pacientes con condiciones mentales que requieren atención hospitalaria a través de programas diurnos o nocturnos, los cuales cubren periodos diarios menores de veinticuatro (24) horas.
61. HOST BLUE: Plan Blue Cross o Blue Shield del área dónde se recibe el servicio bajo el Programa Blue Card. Los Host Blues determinan un precio negociado, el cual es señalado en las condiciones de cada uno de los contratos con los Host Blue. El precio negociado hecho disponible a Triple-S Salud por el Host Blue puede ser representado por uno de los siguientes:
a. El precio real. El precio real es la tasa de pago vigente en el momento que la reclamación es tramitada sin cualquier otro aumento o reducción, o
b. Tarifa estimada o precio aproximado. El precio aproximado es una tasa de pago negociado, vigente en el momento que una reclamación es tramitada, reducida o aumentada mediante un porcentaje para tener en cuenta ciertos pagos negociados con el proveedor y otras
transacciones que están relacionadas y no relacionadas con las reclamaciones. Tales transacciones pueden incluir, pero no se limitan a recuperación de fraude y abuso, reembolsos para proveedores no aplicados a una reclamación específica, arreglos retrospectivos y pagos relacionados al desempeño o incentivos, o
c. Tarifa promedio o precio promedio. El precio promedio es un porcentaje de los cargos facturados por servicios cubiertos vigentes en el momento que una reclamación es tramitada representando los pagos totales negociados por el Host Blue con todos sus proveedores de cuidado de salud o una clasificación similar con sus proveedores y otras transacciones que sean relacionadas y no relacionadas con reclamaciones. Tales transacciones pueden incluir las mismas que son indicadas anteriormente para un precio aproximado.
62. INDEMNIZACIÓN: Cantidad de dinero que recibe una persona asegurada por una reclamación sometida al plan de salud de un servicio cubierto recibido.
63. INFORMACIÓN DE SALUD: Información o datos, verbales o registrados en la manera y el medio que:
a. sea creada o recibida por el asegurador o la organización de servicios de salud, y
b. se relacione con la salud física, mental, conductual, o las condiciones pasadas, presentes o futuras de salud de la persona, o un dependiente de ésta, la prestación de servicios de salud a la persona o el pago pasado, presente o futuro por servicios de salud que se presten a una persona.
c. El pago por los servicios de cuidado de la salud prestados a una persona.
d. La información de salud incluye además información demográfica, genética e información sobre explotación financiera o maltrato.
64. INFORMACIÓN GENÉTICA: Información de genes, productos de genes, y características heredadas que pueden derivarse de la persona o de un familiar. Esto incluye información relacionada con el estatus del portador e información derivada de pruebas de laboratorio que identifican mutaciones en genes o cromosomas específicos, exámenes médicos físicos, historiales familiares y el análisis directo de los genes o cromosomas.
65. INTERRUPCIÓN SUSTANCIAL DE CUBIERTA: Periodo de sesenta y tres (63) días consecutivos durante los cuales la persona no ha tenido cubierta acreditable alguna. Para el cómputo de este término no se toma en cuenta el periodo de espera ni el periodo de suscripción.
66. IRO: La Organización de Revisión Externa (Independent Review Organization o IRO, por sus siglas en inglés) es una organización que está acreditada para llevar a cabo revisiones médicas independientes. Estas revisiones las lleva a cabo un médico independiente.
67. LESIONES: Cualquier lesión accidental que sufra la persona asegurada, que no sea un accidente automovilístico o del trabajo y que requiera tratamiento médico y servicios de hospital.
68. LEY COBRA: Ley Pública 99-272, Título X, Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), la cual requiere que todo patrono con veinte (20) empleados o más que auspicie planes grupales de seguro médico, le provea a sus empleados y familiares, en algunas situaciones, de una cubierta temporera (llamada Cubierta Continuada), cuando la cubierta bajo el plan termine.
69. LISTA DE MEDICAMENTOS O FORMULARIO: Guía de los medicamentos seleccionados por el Comité de Farmacia y Terapéutica de Triple-S Salud, la cual contiene las terapias necesarias para un tratamiento de alta calidad. De acuerdo a los medicamentos que se incluyen en la Lista de Medicamentos o Formulario se determinan los beneficios de la cubierta de farmacia. Esta selección se hace a base de la seguridad, efectividad y costo de los medicamentos que aseguran la calidad de la terapia, minimizando la utilización inadecuada que puede ir en prejuicio de la salud del paciente.
70. MALTRATO: Significa la comisión de uno o más de los siguientes actos, bien fueren ejecutados por un miembro o ex miembro de la familia de la víctima, algún residente de su casa, compañero o compañera sentimental o cualquier persona a cargo de su cuidado:
a. Intentar causar o causar, de manera intencional o negligente, daño corporal, daño físico, angustia mental grave, trauma psicológico, ultraje, agresión sexual o relaciones sexuales involuntarias;
b. Llevar a cabo, a sabiendas, una conducta de persecución en contra de la víctima, o lo que incluye perseguirla, sin la debida autorización, en circunstancias que la víctima pudiera entender razonablemente que su integridad física peligra;
c. Restringir la libertad de la víctima; o
d. Xxxxxx, a sabiendas o de manera negligente, daños a la propiedad con el objetivo de intimidar o controlar el comportamiento de la víctima.
71. MEDICAMENTO DE RECETA: Medicamento aprobado o regulado que la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) permite que se mercadee, y que las leyes de Puerto Rico o de Estados Unidos exigen que sea suministrado mediante receta.
72. MEDICAMENTOS AGUDOS: Medicinas que son recetadas para el tratamiento de una enfermedad que no es recurrente, por ejemplo, antibióticos. Estos medicamentos no tienen repeticiones.
73. MEDICAMENTOS CON REPETICIONES (REFILLS): Receta que contiene indicaciones escritas del médico para autorizar que la farmacia despache un medicamento en más de una ocasión.
74. MEDICAMENTOS DE MANTENIMIENTO: Medicamentos que requieren el uso de una terapia prolongada y tienen poca probabilidad de cambios en dosis o terapia debido a efectos secundarios. También se consideran aquellos cuyo uso más común es tratar una enfermedad crónica cuando no puede ser determinado un final terapéutico.
75. MEDICAMENTOS DE MARCA NO PREFERIDOS (Nivel 4): Un medicamento es clasificado como no preferido porque existen alternativas en los niveles anteriores que son más costo-efectivas o con menos efectos secundarios. Si la persona asegurada obtiene un medicamento de marca no preferido, tiene que pagar un costo mayor por el medicamento.
76. MEDICAMENTOS DE MARCA PREFERIDOS (Nivel 3): Hay ciertos medicamentos de marca que han sido seleccionados por el Comité de Farmacia y Terapéutica como agentes preferidos luego de su evaluación de seguridad, eficacia y costo. En aquellas clases terapéuticas donde no hay genéricos disponibles, les exhortamos a que utilice como primera alternativa aquellos medicamentos identificados como preferidos.
77. MEDICAMENTOS GENÉRICOS NO PREFERIDOS (Nivel 2): Este nivel incluye medicamentos genéricos de mayor costo que los medicamentos en el nivel 1. Están clasificados como no preferidos porque existen alternativas en el nivel anterior con menos efectos secundarios o que son más costo- efectivos.
78. MEDICAMENTOS GENÉRICOS PREFERIDOS (Nivel 1): Este nivel incluye medicamentos genéricos que han sido seleccionados por el Comité de Farmacia y Terapéutica como agentes preferidos luego de su evaluación de seguridad, eficacia y costo.
79. MEDICAMENTOS NUEVOS: Medicamentos de recién incursión al mercado. Éstos son evaluados por el Comité de Farmacia y Terapéutica en un término no mayor de noventa (90) días luego de su aprobación por la Food and Drug Administration (FDA).
80. MEDICAMENTOS OVER-THE-COUNTER (OTC): Medicamentos sin leyenda federal que se pueden vender a un cliente sin la receta del médico.
81. MEDICARE: Ley Federal sobre el Seguro de Salud para las Personas de Edad Avanzada, Título XVIII de las enmiendas del 1965, a la ley del Seguro Social según constituido o enmendada posteriormente.
82. MEDICINA DEPORTIVA: Aquella rama de la medicina que trata las enfermedades y lesiones que resulten de actividades deportivas; que incluya la fase preventiva y preparatoria necesaria para mantener una buena forma física y mental.
83. MÉDICO LICENCIADO: Persona que solicita y es autorizada para ejercer la medicina y cirugía en Puerto Rico, previa la obtención de una licencia por la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico, de acuerdo con las disposiciones de la Ley y este Reglamento.
84. MÉDICO O PROVEEDOR NO PARTICIPANTE: Médico, hospital, grupo médico o proveedor que no tiene un contrato vigente con Triple-S Salud.
85. MÉDICO O PROVEEDOR PARTICIPANTE: Todo médico, hospital, centro de servicios primarios, centro de diagnóstico y tratamiento, dentista, laboratorio, farmacia, servicios médicos de emergencia pre-hospitalarios o cualquier otra persona o entidad autorizada en Puerto Rico para proveer servicios de cuidado de salud, que bajo contrato directo con Triple-S Salud o a través de un tercero preste servicios de salud a personas aseguradas de Triple-S Salud.
86. NECESIDAD MÉDICA: Significa todo aquello que un médico licenciado prudente y razonable entienda que es médicamente necesario sobre todo aquel servicio o procedimiento de salud que se brinde a un paciente con el propósito de prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, padecimiento, dolencia o sus síntomas en una forma que:
a. Sea conforme con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica, a la luz de los medios modernos de comunicación y enseñanza
b. Sea clínicamente apropiado en cuanto a tipo, frecuencia, grado, lugar y duración de los servicios o procedimientos de salud;
c. La determinación de necesidad médica no sea hecha meramente para la conveniencia del paciente o del médico o para el beneficio económico de la aseguradora, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes de salud, del tratamiento médico en sí mismo o de otro proveedor de atención médica;
d. Sea dentro del ámbito de la práctica y/o especialidad médica de la o del profesional médico licenciado quien determinó la necesidad médica;
e. Que dicha determinación de necesidad médica esté basada en evidencia clínica que sostenga la determinación y esté debidamente documentada por el facultativo que trató al paciente.
87. OBESIDAD MÓRBIDA: Es el exceso de grasa en el cuerpo determinado por un índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 35. Esta es una condición que forma parte del síndrome metabólico y es un factor de riesgo para el desarrollo de otras condiciones como hipertensión arterial, enfermedades cardíacas, problemas ortopédicos, apnea del sueño, problemas de la piel, problemas de circulación, diabetes mellitus, acidez, problemas psicológicos, ansiedad, infertilidad y embolia pulmonar, entre otros. Los estudios indican que se trata de una condición con origen multifactorial, genético, ambiental y psicológico, entre otros. Esto significa que puede ser causada por una alimentación excesiva, por alteraciones metabólicas o factores hereditarios.
88. ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN DE UTILIZACIÓN: Entidad contratada por una organización de seguros de salud o asegurador para llevar a cabo la revisión de utilización, cuando no sea la organización de seguros de salud o asegurador quien hace la revisión de su propio plan médico. No se interpretará que es requisito para la organización de seguros de salud o asegurador, subcontratar una entidad independiente para llevar a cabo los procesos de revisión de utilización.
89. ORTODONCIA: Rama de la odontología relacionada con el diagnóstico y tratamiento necesario para prevenir y corregir la mala oclusión.
90. PATRONO DE PEQUEÑA Y MEDIANA EMPRESA (PYMES): Toda persona, firma, corporación, sociedad, asociación, con o sin fines de lucro, que haya empleado durante al menos el cincuenta (50) por ciento de sus días laborables del año natural anterior, al menos dos (2) pero no más de cincuenta
(50) empleados elegibles. Al determinar el número de empleados elegibles, las compañías que sean afiliadas, o que sean elegibles para presentar una planilla de impuestos combinada para propósitos de tributación en Puerto Rico, se considerarán un solo patrono. Después de emitido el plan médico y con el propósito de determinar la continuidad de la elegibilidad, el tamaño de dicho patrono PYMES se determinará anualmente.
91. PERIODO DE ESPERA DE ELEGIBILIDAD: Periodo que debe transcurrir con respecto a la persona asegurada antes de que pueda ser elegible a recibir ciertos beneficios bajo los términos del plan médico. El periodo de espera en ningún caso podrá exceder de noventa (90) días.
92. PERIODO DE HOSPITALIZACIÓN: Periodo de tiempo en que la persona asegurada permaneció hospitalizada. Este periodo corresponde al número de días transcurridos entre la fecha de ingreso o admisión al hospital y la fecha de alta.
93. PERIODO DE SUSCRIPCIÓN: Periodo de tiempo establecido para que el empleado elegible se suscriba a un plan médico de patronos de PYMES.
94. PERIODONCIA: Rama de la odontología relacionada con el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de las encías y otros tejidos que forman parte del soporte de los dientes.
95. PERSONA ASEGURADA: Persona elegible y suscrita, sea asegurado(a) principal o dependiente (directo u opcional) la cual tiene derecho a recibir los servicios y beneficios cubiertos bajo esta póliza.
96. PLAN BLUE CROSS BLUE SHIELD: Asegurador independiente que mediante contrato con la Asociación de Planes Azules (Blue Cross/Blue Shield) adquiere la licencia para pertenecer a la asociación de planes independientes y le permite el uso de sus marcas.
97. PLAN DE TRATAMIENTO: Un informe detallado de los procedimientos recomendados por el médico o cirujano-dentista para el tratamiento de las necesidades médicas o dentales del paciente, encontradas en el examen físico hecho por el mismo médico o cirujano-dentista.
98. PLAN MÉDICO GRUPAL: Significa una póliza, contrato de seguro o certificado, emitido por Triple-S Salud, Inc. o un asegurador para beneficio de un patrono de PYMES o un grupo de patronos de PYMES, mediante el cual se provee servicios de cuidado de salud a los empleados elegibles y sus dependientes.
99. PREAUTORIZACIÓN: Proceso para obtener aprobación previa de la organización de seguros de salud o asegurador que se requiera bajo los términos de la cubierta del plan de salud para el despacho de un medicamento de receta.
100. PRECERTIFICACIÓN: La autorización previa expedida por Triple-S Salud para el pago de cualquiera de los beneficios y cubierta bajo esta póliza y sus endosos. Algunos de los objetivos de la precertificación son: evaluar si el servicio es médicamente necesario, evaluar la adecuacidad del lugar de servicio, verificar la elegibilidad de la persona asegurada para el servicio que se está solicitando y si el mismo está disponible en Puerto Rico. Las precertificaciones se evalúan a base de las políticas de precertificaciones que Triple-S Salud establezca de tiempo en tiempo.
Triple-S Salud no es responsable por el pago de dichos servicios si los mismos han sido prestados o recibidos sin dicha autorización por parte de Triple-S Salud.
101. PREDETERMINACIÓN O PREDETERMINACIÓN DE SERVICIOS: Evaluación del plan de tratamiento sugerido por el dentista antes de la prestación de los servicios, para determinar la elegibilidad de la persona asegurada, el alcance de los beneficios cubiertos, los límites, las exclusiones y el copago que aplica bajo el contrato de la persona asegurada.
102. PRIMA: La cantidad específica de dinero pagada a una aseguradora, en este caso a Triple-S Salud, como condición para recibir los beneficios de un plan médico para los empleados elegibles de patronos de PYMES. La prima cobrada por un plan médico no podrá ajustarse por año contrato, salvo que ocurra algún cambio en la afiliación del patrono de PYMES, composición familiar del empleado elegible o los beneficios del plan médico solicitado por el patrono de PYMES.
103. PRODUCTOS ESPECIALIZADOS NO PREFERIDOS (Nivel 6): Identifica los medicamentos o productos en la Lista de Medicamentos o Formulario que se ofrecen bajo el Programa de Medicamentos para Condiciones Especiales. Los medicamentos en este nivel tienen un costo mayor que los especializados preferidos de Xxxxx 0. Estos se utilizan para el tratamiento de condiciones crónicas y de alto riesgo que requieren una administración y manejo especial.
104. PRODUCTOS ESPECIALIZADOS PREFERIDOS (Nivel 5): Identifica los medicamentos o productos en la Lista de Medicamentos o Formulario que se ofrecen bajo el Programa de Medicamentos para Condiciones Especiales. Los medicamentos en este nivel incluyen medicamentos genéricos, biosimilares (genéricos de productos biológicos) y de marca. Estos se utilizan para el tratamiento de condiciones crónicas y de alto riesgo que requieren una administración y manejo especial.
105. PROFESIONAL DE LA SALUD: Un médico u otro profesional practicante del campo de la salud con licencia en Puerto Rico, acreditado o certificado por las entidades correspondientes para proveer determinados servicios de cuidado de la salud y cuidado médico a tenor con las leyes estatales y reglamentos correspondientes. Éstos son, pero no se limitan a, médicos, cirujanos, podiatras, doctores en naturopatía, quiroprácticos, optómetras, audiólogos, sicólogos, dentistas, farmacéuticos, enfermeras y tecnólogos médicos.
106. PROGRAMA BLUECARD: El programa que permite el procesamiento de reclamaciones por servicios cubiertos fuera del área geográfica de Puerto Rico y que se pagan a base de las tarifas negociadas por el Plan Blue Cross o Blue Shield del área
107. PROGRAMA DE DESPACHO DE MEDICAMENTOS A 90 DÍAS: Programa voluntario que le permite a la persona asegurada obtener un suministro de noventa (90) días de algunos de sus medicamentos de mantenimiento, a través de las farmacias participantes de dicho programa.
108. PROGRAMA DE ENVÍO DE MEDICAMENTOS POR CORREO (MAIL ORDER): Programa voluntario que le permite a la persona asegurada recibir algunos de sus medicamentos de mantenimiento a través del Servicio Postal de los Estados Unidos.
109. PRUEBAS PSICOLÓGICAS: El uso de instrumentos dedicados a medir las habilidades intelectuales o la capacidad de un individuo para dominar un área en particular. Las pruebas psicológicas a utilizarse en cada caso están sujetas al juicio profesional del psicólogo con maestría o doctorado que
tenga el conocimiento para administrarla, corregirla e interpretarla el cual deberá ser egresado de un programa graduado debidamente acreditado y con licencia vigente, expedida por la Junta Examinadora de Psicólogos de Puerto Rico.
110. PSICOANÁLISIS: El psicoanálisis se fundamenta en un conjunto de teorías relacionadas con los procesos mentales conscientes e inconscientes y la interacción entre éstos. Es una modalidad de terapia utilizada para tratar personas que presentan problemas crónicos de vida en una escala de leve a moderado. El psicoanálisis no debe ser utilizado como sinónimo para la psicoterapia, ya que no persiguen el mismo fin. Este servicio no está cubierto en esta póliza, según se expresa en la Sección de Exclusiones.
111. PSICÓLOGO: Profesional con grado de maestría o doctorado de una universidad, colegio o centro acreditado y que haya sido autorizado por la Junta Examinadora de Psicólogos del Estado Libre Asociado de Puerto Rico a ejercer la práctica de psicología en Xxxxxx Xxxx.
000. PSICOTERAPIA: Métodos utilizados para el tratamiento de los trastornos mentales y emocionales mediante técnicas psicológicas en lugar de utilizar medios físicos. Algunos de los objetivos de la psicoterapia son cambiar los modelos conductuales de inadaptación, mejorar las relaciones interpersonales, resolver los conflictos internos que provocan sufrimiento personal, modificar las ideas inexactas sobre el yo y sobre el entorno y potenciar un sentimiento definido de auto identidad que favorezca el desarrollo individual para lograr una existencia pura y llena de significado.
113. QUERELLA: Una queja escrita o verbal, si la misma conlleva una solicitud de cuidado urgente presentada por una persona asegurada o a nombre de éste, con respecto a:
• La disponibilidad, prestación o calidad de los servicios de cuidado de la salud, incluidas las querellas relacionadas con una determinación adversa que resulte de una revisión de utilización;
• El pago o manejo de reclamaciones o el reembolso por servicios de cuidado de la salud; o
• Asuntos relacionados con la relación contractual entre la persona asegurada y el asegurador.
114. RECETA: Una orden expedida por una persona licenciada, certificada o legalmente autorizada a expedir recetas de medicamentos, dirigida a un farmacéutico para el despacho de un medicamento de receta.
115. REPRESENTANTE PERSONAL: Significa:
(1) Una persona a quien la persona cubierta o asegurado ha dado consentimiento expreso por escrito para que le represente;
(2) una persona autorizada por ley a dar el consentimiento en sustitución de la persona asegurada;
(3) un miembro de la familia inmediata de la persona cubierta, o el profesional de la salud que atiende a la persona asegurada, cuando ésta no tenga la capacidad de dar su consentimiento;
(4) el profesional de la salud cuando el plan médico de la persona asegurada requiere que un profesional de la salud solicite el beneficio; o
(5) en el caso de una solicitud de cuidado urgente, un profesional de la salud que tenga conocimiento sobre la condición médica de la persona asegurada.
116. REVISIÓN CONCURRENTE: Revisión de utilización realizada durante la estadía de la persona asegurada en una facilidad o durante el tratamiento de la persona asegurada en la oficina de un profesional de la salud u otro lugar donde se prestan servicios de cuidado de salud a personas aseguradas admitidas o de forma ambulatoria.
117. REVISIÓN PROSPECTIVA: Revisión de utilización antes de que se preste el servicio de cuidado de la salud o el tratamiento al paciente, según el requisito del asegurador para que dicho servicio o tratamiento se apruebe, en parte o en su totalidad, antes de que se preste el mismo.
118. REVISIÓN RETROSPECTIVA: Revisión de una solicitud de un beneficio que se lleve a cabo luego de que el servicio de cuidado de la salud fue prestado. La misma no incluye la revisión de una reclamación que se limita a la evaluación de la veracidad de la documentación o el uso de los códigos correctos.
119. SERVICIOS AMBULATORIOS: Aquellos servicios cubiertos por esta póliza que reciba la persona asegurada mientras no se encuentre recluida como paciente hospitalizado.
120. SERVICIOS DE AMBULANCIA: Los servicios de transportación recibidos en un vehículo debidamente certificado para tales propósitos por la Comisión de Servicios Públicos de Puerto Rico y el Departamento de Salud de Puerto Rico.
121. SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN: Servicios cubiertos por esta póliza que reciba la persona asegurada mientras se encuentra recluida como paciente hospitalizado.
122. SERVICIOS EXPERIMENTALES O INVESTIGATIVOS: Tratamientos médicos que:
a. son considerados como experimentales o investigativos bajo los criterios del Technology Evaluation Center (TEC) de la Blue Cross Blue Shield Association para las indicaciones y métodos específicos que se ordenan; o
b. no tienen la aprobación final de la entidad reguladora correspondiente (Ej.: Food and Drug Administration (FDA), Department of Human and Health Services (DHHS), Departamento de Salud de Puerto Rico); o
c. la evidencia científica es insuficiente al amparo de la evidencia científica disponible, para llegar a conclusiones sobre el efecto del tratamiento o la tecnología en los resultados médicos que se obtienen; o
d. sus resultados positivos reportados son insuficientes para contrapesar de manera aceptable los resultados negativos del tratamiento; o
e. el tratamiento no es más beneficioso que otros tratamientos alternos ya reconocidos; o
f. la mejoría del tratamiento no puede obtenerse fuera de la fase de investigación.
123. SERVICIOS MÉDICAMENTE NECESARIOS: Aquellos servicios que son provistos por un médico participante, un grupo de médicos o proveedor para mantener o restablecer la salud de la persona asegurada y que son determinados y provistos según el estándar de la buena práctica de la medicina.
124. SERVICIOS NO CUBIERTOS: Aquellos servicios que,
a. están expresamente excluidos en la póliza de la persona asegurada;
b. son parte integral de un servicio cubierto;
c. son prestados por una especialidad médica no reconocida para pago;
d. son considerados experimentales o investigativos por las entidades correspondientes, según se indican en la póliza;
e. son provistos para la conveniencia o comodidad de la persona asegurada, del médico participante o de la instalación.
125. SESIONES: Dos o más modalidades de tratamientos de terapia física o respiratoria.
126. SÍNDROME METABÓLICO: Conjunto de varias enfermedades o factores de riesgo en una misma persona que aumentan su probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus. Personas que padecen del síndrome metabólico poseen al menos tres de los siguientes factores de riesgo: grasa excesiva en el abdomen, presión arterial alta (hipertensión), niveles anormales de grasa en sangre (lípidos), colesterol y triglicéridos e hiperglucemia (nivel alto de azúcar en sangre).
127. SISTEMA 9-1-1: Sistema de respuestas a llamadas de emergencia de seguridad pública, vía el número 9-1-1 creado en virtud de la Ley 144 de 22 de diciembre de 1994, según enmendada conocida como “Ley para la Atención Rápida a Llamadas de Emergencias de Seguridad Pública” o “Ley de Llamadas 9-1-1.
128. SITUACIÓN DE VÍCTIMA DE MALTRATO: Significa el hecho o la percepción de que la persona es o ha sido víctima de maltrato, independientemente de si la persona ha sufrido alguna condición de salud relacionada con el maltrato.
129. SOLICITUD DE CUIDADO URGENTE:
(1) Una solicitud de servicio de cuidado de la salud o tratamiento con respecto al cual el tiempo establecido para hacer una determinación de cuidado no urgente:
(a) Podría poner en peligro la vida o la salud de la persona cubierta o asegurado o su recuperación plena; o
(b) En la opinión de un médico con conocimiento de la condición de salud de la persona cubierta o asegurado, expondría a la persona a dolor que no se puede manejar adecuadamente sin el servicio de cuidado de la salud o tratamiento solicitado.
(2) Al determinar si se tratará la solicitud como una solicitud de cuidado urgente, la persona que representa a la organización de seguros de salud o asegurador ejercerá el juicio de un lego prudente que tiene un conocimiento promedio de la salud y la medicina. Si un médico con conocimiento de la condición de salud de la persona cubierta o asegurado determina presentar una solicitud de cuidado urgente, dentro del significado del inciso (1), la organización de seguros de salud o asegurador tratará dicha solicitud como una de cuidado urgente.
130. SUSCRIPCION ESPECIAL: Instancia en que el empleado y sus dependientes elegibles pueden suscribirse al plan de salud en cualquier momento como resultado de un evento cualificado especifico como pérdida de elegibilidad bajo otro plan grupal, matrimonio y nacimientos, entre otros.
131. TARIFAS: Cantidad fija utilizada por Triple-S Salud para pagar a sus médicos o proveedores participantes por los servicios cubiertos prestados a las personas aseguradas cuando éstos no se retribuyen mediante otro método de pago.
132. TELECONSULTA: Servicio de Triple-S Salud donde la persona asegurada, a su opción, puede recibir orientación sobre preguntas relacionadas con su salud. Esta línea telefónica es atendida por profesionales de enfermería los siete (7) días de la semana, las veinticuatro (24) horas del día. Si al llamar, la persona asegurada recibe una recomendación de acudir a la sala de emergencia, se le asigna un número de registro que debe presentar al recibir los servicios. En caso de enfermedad, al presentar dicho número en la sala de emergencia, puede aplicar un copago menor por el uso de las facilidades. El número de teléfono a llamar para comunicarse con Teleconsulta se encuentra al dorso de la tarjeta de identificación como persona asegurada de Triple-S Salud.
133. TELECONSULTA MD®: Servicio virtual interactivo a través de un teléfono inteligente o computadora donde la persona asegurada puede realizar una consulta médica con un generalista, internista, médico de familia o pediatra certificado para la práctica de Telemedicina conforme a la Ley Núm. 168 de 2018. Su objetivo principal es ofrecer acceso a un médico y proveer ayuda a condiciones médicas agudas. Entre las condiciones que se pueden atender bajo este servicio están alergias, bronquitis, infección nasal, malestar estomacal, hipertensión, dolor de garganta, migraña, catarro, náusea, dolor de oído, asma y dolores musculares.
134. TENEDOR DE LA POLIZA: Se conoce como la persona que tiene el contrato o póliza de seguro con Triple-S Salud, que para propósitos de esta póliza es el patrono PYMES.
135. TERAPIA ESCALONADA (ST, por sus siglas en inglés): Protocolo que especifica la secuencia en que se deben suministrar los medicamentos de receta para determinada condición médica. En algunos casos, requerimos que la persona asegurada utilice primero un medicamento como terapia para su condición antes de que cubramos otro medicamento para esa condición (medicamentos de primer paso). Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B se usan ambos para tratar su condición médica, nosotros requerimos que la persona asegurada utilice primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para la persona asegurada, entonces cubriremos el Medicamento B (medicamentos de segundo paso).
136. TRASPLANTE: Un procedimiento o una serie de procedimientos por el cual un órgano o tejido es:
a. removido del cuerpo de una persona llamada donante e implantada en el cuerpo de otra persona llamada recipiente; o
b. removido e implantado en el cuerpo de la misma persona.
137. TRATAMIENTO RESIDENCIAL: Servicios de un nivel de cuidado de alta intensidad y restrictivo para pacientes con condiciones de salud mental incluyendo drogadicción y alcoholismo y condiciones comórbidas de difícil manejo en sus hogares y comunidades que no han respondido a otros niveles de tratamiento menos restrictivos e integra servicios clínicos y terapéuticos organizados y supervisados por un equipo interdisciplinario en un ambiente estructurado las 24 horas, los 7 días. La facilidad debe ser una institución hospitalaria acreditada por Medicare, Joint Commission y el Departamento de Educación y los maestros clínicos deben estar acreditados bajo la Ley 30. También debe tener licencia de farmacia por ASSMCA para la administración y el almacenaje de medicamentos, así como un equipo interdisciplinario (clínico, psiquiatra, psicólogo y enfermeros graduados).
138. UNIDAD DE CUIDADO DE ENFERMERÍA DIESTRA:
a. Una Institución de Enfermería Especializada, según se define el término en Medicare, que esté calificada para participar y sea elegible para recibir pagos bajo y en conformidad con las disposiciones de Medicare; o
b. Una institución que satisface las siguientes condiciones:
1) Está dirigida en conformidad con las leyes aplicables a la jurisdicción donde está ubicada.
2) Está bajo la supervisión de un médico licenciado o un(a) enfermero(a) graduado(a) registrado(a) (RN) que dedica un horario completo a tal supervisión.
3) Se ocupa regularmente de proveer habitación y comidas y presta un servicio continuo de enfermería experta las 24 horas del día a personas enfermas y lesionadas, durante la etapa de convalecencia de una lesión o enfermedad.
4) Xxxxxxxx un expediente médico de cada paciente que esté bajo la asistencia de un médico debidamente calificado.
5) Está autorizada a administrar medicinas y tratamiento a pacientes siguiendo las instrucciones de un médico debidamente calificado.
6) No es, a no ser incidentalmente, un sitio para ancianos, ciegos o sordos, un hotel, una casa de asistencia domiciliaria, una casa de maternidad, o una institución para alcohólicos o adictos a drogas o enfermos mentales.
7) No es un hospital.
139. UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO: Área de servicio separada y claramente designada, la cual es reservada para pacientes en estado crítico y seriamente enfermos, que requieren constante observación audiovisual, según prescrita por el médico de cabecera. Además, provee cuarto y consejo de cuidado de enfermería por enfermeras cuyas responsabilidades están concentradas al cuidado de pacientes en acomodo de cuidado intensivo, y equipo especial o suministros disponibles inmediatamente en cualquier momento para el paciente recluido en esta área.
140. URGENCIA: Significa una condición médica suscitada, que no expone a riesgo de muerte inminente o la integridad de la persona, y que puede ser tratada en oficinas médicas u oficinas de horario extendido, no necesariamente en salas de emergencia, pero la cual, de no ser tratada en el momento adecuado y de la manera correcta, se podría convertir en una emergencia.
141. VICTIMA DE MALTRATO: Significa una persona en contra de la cual se ha cometido un acto de maltrato; que tiene o ha sufrido lesiones, enfermedades o trastornos resultantes del maltrato o que solicita o ha solicitado, o podría tener motivo para solicitar, tratamiento médico o sicológico debido al maltrato; o protección legal o refugio para protegerse del maltrato.
142. VISITAS COLATERALES: Entrevistas en la oficina de un psiquiatra o sicólogo (psicólogo con maestría o doctorado y licencia vigente emitida por la Junta Examinadora de Psicólogos de Puerto Rico) con familiares inmediatos de la persona asegurada bajo esta póliza.
ELEGIBILIDAD
¿QUIÉN ES ELEGIBILE?
Cada empleado activo del patrono y sus dependientes son elegibles para el seguro ofrecido por esta póliza. Triple-S Salud puede verificar la elegibilidad de la persona asegurada para que se cumplan los requisitos necesarios para obtener los beneficios que provee esta póliza. Los empleados activos y sus cónyuges, mayores de sesenta y cinco (65) años, que estén acogidos a ambas Partes del Programa Medicare, pueden asegurarse bajo los beneficios de esta póliza.
FECHA DE EFECTIVIDAD
El empleado y sus dependientes elegibles (directos u opcionales) quedan asegurados en la fecha de efectividad de esta póliza, si la solicitud individual del empleado para el seguro, que incluya en la misma a dichos dependientes elegibles, si alguno, se acompaña de cualquier otro documento relacionado a la contratación, y que son suministrados por Triple-S Salud a través del funcionario a cargo del personal o el Administrador de Beneficios del patrono. Luego de esta fecha, el empleado no puede ingresar al seguro hasta la próxima fecha de renovación de esta póliza o si se presenta un evento de suscripción especial.
Cualquier empleado nuevo, cuya fecha de elegibilidad para este seguro sea posterior a la fecha de esta póliza, tiene un periodo de espera de elegibilidad que no excederá de 90 días contados desde la fecha en que comenzó a trabajar con el patrono. La solicitud para el seguro debe acompañarse con el documento correspondiente que acredite tal fecha de elegibilidad del empleado. El seguro en estos casos es efectivo inmediatamente al siguiente día pasado el periodo de espera de 90 días. De no solicitarse el seguro, el empleado puede solicitar ingreso en la próxima fecha de renovación de la póliza o si se presenta un evento de suscripción especial.
CAMBIOS EN SUSCRIPCIÓN
Después de agotado el periodo de suscripción, el empleado no puede darse de baja en ningún momento durante el periodo de la póliza a menos que cese en su empleo, excepto en casos en que éste entienda que la cubierta existente bajo su plan patronal grupal elegible ya no sea una cubierta costeable o que le sea notificado que su cubierta no provee un valor mínimo actuarial (60%) para la próxima renovación. Además, no puede hacer cambios en su seguro, ni el patrono puede solicitarlos, a menos que dichos cambios sean necesarios por razón de cualquiera de los siguientes motivos:
1. Muerte de cualesquiera de las personas aseguradas en el plan: Cuando una persona asegurada muere durante la vigencia de esta póliza, la solicitud de cambio para el cese del seguro debe realizarse dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha en que ocurrió la muerte; la cual debe acreditarse con el Acta de Defunción. El cambio es efectivo el primer día del mes que sigue al mes en que ocurrió el evento.
2. Divorcio del empleado asegurado: Cuando el empleado asegurado se divorcia durante la vigencia de esta póliza, la solicitud de cambio para el cese del seguro deberá realizarse dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha en que ocurrió el divorcio; el cual debe acreditarse con la Sentencia de Divorcio y su correspondiente Notificación. El cambio es efectivo el primer día del mes que sigue al mes en que ocurrió el evento.
3. Que un hijo(a), nieto(a), familiar consanguíneo o hijo(a) de crianza, según la definición de dependiente directo de esta póliza, deje de ser elegible como dependiente directo del empleado asegurado:
a. Cuando los dependientes directos mencionados en este inciso alcancen la edad de veintiséis
(26) años, la fecha de cumpleaños se toma como la fecha de cambio para la cancelación de la cubierta, excepto en los casos de los dependientes incapacitados, según dispone la definición de dependiente directo. El cambio es efectivo el primer día del mes que sigue al mes en que ocurrió el evento.
b. Cuando un dependiente directo ingrese en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, la fecha de ingreso se tomará como la fecha de solicitud para el cese del seguro. El mismo será efectivo el primer día del mes que sigue al mes en que ocurrió el evento.
4. Cuando un dependiente opcional deje de ser elegible según se especifica en la definición de dependiente opcional de esta póliza:
a. Cuando un dependiente opcional asegurado, alcance la edad de sesenta y cinco (65) años, la fecha de cumpleaños se toma como la fecha para el cese del seguro. El cambio es efectivo el primer día del mes que sigue al mes en que ocurrió el evento.
b. Cuando cualquier dependiente opcional ingrese en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, la fecha de ingreso se toma como la fecha para el cese del seguro. El cambio es efectivo el primer día del mes que sigue al mes en que ocurrió el evento.
Todo empleado asegurado tiene que completar la solicitud de ingreso en todas sus partes y enviarla a través del funcionario a cargo del personal o Administrador de Beneficios del patrono. Igual norma aplica con respecto a cualquier petición de cambio en el seguro, excepto cambios por edad que se pueden hacer automáticamente por Triple-S Salud. Es responsabilidad del funcionario encargado del personal o Administrador de Beneficios del patrono remitir o entregar con prontitud a Triple-S Salud toda solicitud de seguro o petición de cambios que reciba, las tarjetas del plan de las personas aseguradas que terminen el seguro y un resumen certificado de todas las solicitudes nuevas y cambios a efectuarse. Triple-S Salud puede verificar la elegibilidad de la persona asegurada para que se cumplan los requisitos necesarios para obtener los beneficios que esta póliza provee.
SUSCRIPCIÓN ESPECIAL
Un empleado activo y sus dependientes elegibles (directos u opcionales) pueden suscribirse a esta póliza en cualquier momento, cuando se den cualquiera de las siguientes condiciones, términos y limitaciones:
1. Matrimonio del empleado asegurado: Cuando el empleado asegurado contraiga matrimonio durante la vigencia de esta póliza, puede incluir a su cónyuge bajo su seguro y a aquellos dependientes que se hagan elegibles en virtud del matrimonio, si la solicitud de cambio se radica en Triple-S Salud dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha del matrimonio, y se acredite el mismo con el Certificado de Matrimonio y evidencia que acredite a los nuevos dependientes como elegibles, según sea el caso. En este caso, el seguro es efectivo el día primero del mes siguiente a aquel en que se recibe la solicitud en Triple-S Salud.
2. Nacimiento, adopción, colocación para adopción o adjudicación de custodia:
a. Cuando el empleado asegurado procree un hijo(a) biológico(a), adopte legalmente a un menor, se coloque en su hogar a un menor para propósitos de ser adoptado por el empleado asegurado, o se le adjudique la custodia legal o la tutela de un menor, el empleado asegurado puede incluirlo bajo esta póliza. El evento tiene que ser evidenciado con acta original de nacimiento, sentencia o resolución del Tribunal, o el documento oficial emitido por la agencia o autoridad gubernamental correspondiente, según sea el caso.
b. En el caso de recién nacidos que son hijos(as) biológicos(as) del empleado asegurado, el plan cubre al recién nacido a partir del nacimiento. De no recibirse la solicitud de ingreso como dependiente en estos casos, Triple-S Salud cubre al recién nacido bajo el plan de salud del asegurado(a) principal del recién nacido en el caso del contrato individual o el plan de salud del empleado asegurado o cónyuge del empleado asegurado en caso de contrato familiar durante los primeros treinta (30) días de nacimiento mientras se completa el proceso de suscripción del menor.
c. En el caso de menores recién adoptados por personas aseguradas a partir de la primera de las siguientes fechas:
1. La fecha en que se colocan en el hogar del empleado asegurado con el propósito de ser adoptados y permanecen en el hogar en las mismas condiciones que los demás dependientes, a menos que la colocación se interrumpa antes de la adopción legal y se traslade al menor del hogar donde había sido colocado;
2. La fecha en que se emitió una orden proveyendo la custodia del menor al empleado asegurado que tenga la intención de adoptarlo; o
3. La fecha de vigencia de la adopción.
d. La cubierta para recién nacidos, menores recién adoptados o menores colocados para adopción:
1. incluye servicios de cuidado de salud para lesiones o enfermedades, lo que incluye el cuidado y tratamiento de defectos y anormalidades congénitas que se hayan diagnosticado por un médico; y
2. no está sujeta a ninguna exclusión por condición preexistente.
e. En los casos de los recién nacidos:
1. Si para proveer cubierta a un recién nacido, se requiere el pago de una prima o cargo por suscripción específico, el plan puede exigir que el empleado asegurado notifique del nacimiento del menor, con la solicitud de inclusión como dependiente y la presentación
del Acta Original de Nacimiento, y que proporcione el pago de los cargos o la prima requeridos a más tardar a los treinta (30) días de la fecha de nacimiento.
2. Si el empleado asegurado no proporciona la notificación ni el pago de prima, el plan puede optar por no continuar brindando cubierta al menor dependiente más allá del periodo de treinta (30) días. No obstante, si a más tardar a los cuatro (4) meses de la fecha de nacimiento del menor, el empleado asegurado emite todos los pagos adeudados, se reinstala la cubierta del menor.
3. Si, por el contrario, el plan no requiere pago de una prima, puede solicitar una notificación del nacimiento, pero no puede denegar o rehusar continuar proveyendo la cubierta, si el empleado asegurado no proporciona dicha notificación.
f. En los casos de menores recién adoptados o menores colocados para adopción, la organización de seguros de salud o asegurador está obligada a proveer al empleado asegurado una notificación razonable acerca de lo siguiente:
1. Si para proveer cubierta a un menor recién adoptado o un menor colocado para adopción se requiere el pago de una prima o cargo por suscripción específico, el plan puede exigirle al empleado asegurado que notifique sobre la adopción o sobre la colocación en un hogar para adopción y que provea el pago de la prima o cargos requeridos a más tardar los treinta (30) días de la fecha en que se requiere que la cubierta comience.
2. Si el empleado asegurado no provee la notificación o el pago descrito en el inciso anterior dentro del periodo de treinta (30) días, el plan no puede tratar al menor adoptado o al menor colocado para adopción de manera menos favorable que a otros dependientes, que no sean recién nacidos, para quienes se solicita cubierta en una fecha posterior a la fecha en que el dependiente se hizo elegible a la cubierta.
g. Cuando el empleado asegurado tiene un contrato de tipo familiar y el evento de la adopción o colocación para adopción no conlleva el pago de prima adicional, el empleado asegurado debe dar aviso al plan sobre el evento dentro de los treinta (30) días a partir de la fecha de adopción o colocación para adopción y presentar las evidencias correspondientes para validar la elegibilidad del menor, el cumplimiento de los documentos sometidos con los requisitos legales y la consecuente expedición de la tarjeta de plan médico para el menor.
En estos casos, el plan cubre los servicios de estos menores desde la fecha de nacimiento, adopción o colocación de adopción.
3. Suscripción especial por pérdida de elegibilidad bajo otro plan grupal o terminación de contribuciones patronales para cubrir las primas de otro plan de salud grupal
Un empleado activo y sus dependientes elegibles (directos u opcionales) pueden suscribirse a esta póliza en un periodo especial de suscripción ante la ocurrencia de cualquiera de los siguientes eventos:
a. En aquellos casos en que durante el periodo de tiempo en que estaban abiertas las suscripciones, el empleado activo no se suscribió en el plan médico de su patrono actual PYMES o no suscribió a un dependiente elegible, debido a que a esa fecha éste participaba de otro plan médico o cubierta extendida bajo la ley COBRA de su patrono anterior PYMES.
b. Porque su patrono anterior realizaba aportaciones a las primas del plan de salud que tenía hasta ese momento y cesó en su totalidad las aportaciones patronales al plan médico que tenían hasta ese momento.
c. El otro plan médico que tenía el empleado activo terminó conforme a los requisitos de elegibilidad de dicho plan médico, los cuales incluyen la separación, el divorcio, la muerte, la terminación del empleo, o reducción en el número de horas de empleo.
d. En el caso del nacimiento, adopción de un menor, adjudicación de custodia o tutela, el dependiente puede suscribirse al plan médico. Refiérase al inciso 2 de esta Sección para las reglas y fechas de efectividad aplicables en estos casos.
e. En el caso de matrimonio, si el empleado elegible y su dependiente no estaban suscritos en el plan médico inicialmente, pueden suscribirse en éste durante el periodo de suscripción especial.
f. El empleado elegible o su dependiente pierde la cubierta mínima con los beneficios de salud esenciales.
g. La póliza anterior no ha sido cancelada por falta de pago o fraude de parte de la persona asegurada.
h. Si la persona perdió elegibilidad al Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico.
En todos estos casos, tanto el empleado activo como su dependiente elegible tienen derecho a la suscripción especial a esta póliza a partir de los 30 días de la ocurrencia del evento. Para poder acogerse a este beneficio de suscripción especial, la pérdida de elegibilidad bajo el otro plan no debe haberse suscitado por razón de la falta de pago xx xxxxxx o por una terminación unilateral por parte del otro plan debido a fraude.
Este periodo de suscripción especial beneficia tanto al empleado activo como a sus dependientes elegibles quienes deberán cumplir con los requisitos de elegibilidad contenidos en los términos de esta póliza al momento de solicitar la suscripción. En estos casos, el empleado será responsable de someter, junto con la solicitud de ingreso al plan, la carta de cancelación o asegurabilidad emitida por el otro plan o seguro, según lo dispone la ley.
El nivel de participación requerido para el patrono es 100% de los empleados elegibles que trabajen para patronos con 3 empleados o menos y 75% de los empleados elegibles si tienen cuatro (4) empleados o más. Este requisito no considera las personas que estén cubiertas bajo la ley COBRA o empleados o dependientes que tengan cubierta acreditable.
4. Cuando un empleado asegurado o uno de sus dependientes elegibles (directos u opcionales) no se había suscrito al plan de salud patronal durante el periodo de suscripción porque participaba en el programa Medicaid o del Programa de Seguro de Salud para Niños (Children’s Health Insurance Program o CHIP, por sus siglas en inglés) y posteriormente pierde su elegibilidad en cualquiera de estos programas o adviene a ser elegible para un subsidio xx xxxxxx bajo cualquiera de estos programas. En estos casos, el empleado asegurado y sus dependientes elegibles tendrán derecho a una suscripción especial y podrán solicitar su ingreso al plan de salud patronal dentro de los 60 días a partir de cualquiera de dichos eventos.
En aquellos casos en que el asegurado(a) principal (no custodio) de menores que figuran como dependientes bajo la póliza, o cuando personas aseguradas que sean mayores de edad pero que figuren como dependientes elegibles bajo la póliza, soliciten el pago de indemnización directamente a su persona por éstos haber pagado por los servicios médicos cubiertos que se reclamen, Triple-S Salud puede remitir el pago directamente a dicho padre no custodio o persona asegurada.
CÓMO FUNCIONA SU PLAN
Su cubierta bajo esta póliza
Su patrono (el "Tenedor de la Póliza") ha adquirido una póliza de Triple-S Salud y mantiene un contrato con Triple-S Salud. Usted como empleado de dicho patrono y sus dependientes tienen derecho a los beneficios descritos en esta póliza.
Los beneficios que provee esta póliza están comprendidos dentro de las clasificaciones generales que siguen. Estos beneficios están sujetos a los términos y condiciones específicamente establecidos para los mismos, y se ofrecen únicamente para aquellas personas aseguradas que residen permanentemente en el Área de Servicio. Triple-S Salud es responsable por el pago de los servicios ofrecidos a una persona asegurada sujeto a las disposiciones de esta póliza y a las condiciones expresadas a continuación.
Los beneficios que provee esta póliza básica no son de carácter acumulativo ni están sujetos a periodos de espera.
El asegurado(a) principal y todos sus dependientes directos tienen beneficios similares.
Plan de Libre Selección
Usted, como persona asegurada de Triple-S Salud, está suscrito en un plan de Libre Selección. Esto significa que usted puede acceder su cuidado médico libremente dentro de la Red de Participantes y Proveedores de Triple-S Salud sin la necesidad de un referido de un médico primario u otro médico.
Sin embargo, le recomendamos que siempre seleccione un médico de cabecera para coordinar sus servicios con otros proveedores. Éste le ayuda a identificar el cuidado médico que necesite coordinar con otros médicos especialistas y proveedores de la red de Participantes y Proveedores de Triple-S Salud que son parte del Directorio. Si selecciona un médico de las Clínicas SALUS, no tiene que pagar el copago de visita.
Existen ciertas reglas del plan de Triple-S Salud que usted debe seguir para que los servicios estén cubiertos, tales como: visitar a ciertos proveedores para recibir servicios específicos, precertificación para servicios antes de recibirlos, uso de la Lista de Medicamentos o Formulario y medicamentos genéricos como primera opción, entre otras.
Servicios Médicamente Necesarios
Triple-S Salud cubre los beneficios descritos en esta póliza, siempre y cuando sean médicamente necesarios. Servicios médicamente necesarios son servicios provistos por un médico participante, un grupo de médicos o proveedor para mantener o restablecer la salud de la persona asegurada y que son determinados y provistos según el estándar de la buena práctica de la medicina.
Favor referirse a la Sección Apelaciones de Determinaciones Adversas de Beneficios para su derecho a una apelación de una determinación adversa sobre los beneficios de un servicio considerado no médicamente necesario.
Servicios Médico-Quirúrgicos durante una Hospitalización
Triple-S Salud se compromete a pagar, a base de las tarifas establecidas para tales propósitos, por los servicios cubiertos en esta póliza que sean prestados a la persona asegurada durante periodos de hospitalización. Solo están cubiertos durante cualquier periodo de hospitalización los servicios de médicos que normalmente estén disponibles en el hospital en que la persona asegurada se hospitalice.
Ninguna persona asegurada bajo esta póliza, que se hospitalice en una habitación semiprivada o privada del hospital, está obligada a pagar cantidad alguna a un médico participante por los servicios cubiertos por esta póliza que el médico le preste. El pago de honorarios médicos en estos casos lo efectúa directamente Triple-S Salud a los médicos participantes a base de las tarifas establecidas para tales propósitos.
Servicios de Hospitalización
Los hospitales participantes de la Red de Triple-S Salud se agruparon en dos clasificaciones de acuerdo al nivel de calidad de las facilidades hospitalarias. La primera clasificación es la red de Hospitales Preferidos donde usted paga un copago de admisión más bajo. La segunda clasificación es la red de Hospitales no Preferidos que incluye el resto de los hospitales contratados y usted paga un copago de admisión más alto. Para identificar los hospitales preferidos y no preferidos, refiérase a la sección Redes Preferidas del Directorio de Proveedores y Participantes de Triple-S Salud. Cualquier otra agrupación de hospitales por niveles que se incluya en el Directorio de Proveedores y Participantes de Triple-S Salud no aplica a esta póliza.
Si una persona asegurada de este plan requiere una hospitalización por motivo de una lesión o enfermedad, es requisito que al momento de su ingreso pague al hospital el copago o coaseguro establecido por la admisión. Además, es responsable por el pago de cualquier otro servicio, provisto durante la hospitalización, que requiera copago o coaseguro, según definido en esta póliza. Los copagos y coaseguros no son reembolsables.
Para el cómputo de cualquier periodo de hospitalización se cuenta el día de ingreso, pero no se cuenta el día en que el paciente es dado de alta por el médico a cargo del caso. Triple-S Salud no es responsable por los servicios recibidos por cualquier persona asegurada si ésta permanece en el hospital después de haber sido dada de alta por el médico a cargo del caso. Tampoco es responsable por cualquier día o días de pase que le sean concedidos al paciente para ausentarse del hospital durante el mismo periodo de hospitalización.
Proveedores participantes de nuestra red
Nosotros tenemos un contrato con médicos, facilidades y proveedores a través de toda la Isla para que provean servicios a las personas aseguradas. Es importante que usted conozca y acceda en cualquier momento nuestro Directorio de Proveedores y Participantes.
Para conocer si un médico o proveedor es parte de nuestra red:
• Verifique en el Directorio de Proveedores y Participantes de la Red de Triple-S Salud que tenga disponible.
• Visite nuestro portal de internet en xxx.xxxxx.xxx.
• Acceda nuestra aplicación móvil para su Smartphone (Apple o Android), Triple-S Salud. Una vez complete el proceso de registro, puede acceder el Directorio de Proveedores.
• Llame al Departamento de Servicio al Cliente al número que aparece en la parte posterior de la tarjeta de identificación de la persona asegurada para preguntas de un proveedor específico.
Redes Preferidas en Facilidades Ambulatorias
Esta póliza cuenta con Redes Preferidas para visitas médicas, laboratorios clínicos, farmacias, rayos-X, radiología e imágenes que se prestan de forma ambulatoria. Esto significa que usted puede visitar los proveedores participantes de estas Redes Preferidas identificadas como:
• Clínicas SALUS: En las Clínicas SALUS usted no paga en visitas médicas a generalistas, especialistas, subespecialistas y rayos-X. Usted tiene derecho a visitar otros médicos de la red de proveedores participantes de Triple-S Salud a los cuales les aplica un copago mayor.
• Redes Selective: Redes de laboratorios clínicos, radiología e imágenes. Al visitar un proveedor de las Redes Selective aplica un coaseguro menor. Si visita otros proveedores participantes de Triple-S Salud pagará un coaseguro más alto.
• Red de farmacias: Red de farmacias contratadas donde usted puede obtener los medicamentos cubiertos recetados. Si visita una farmacia no participante de esta red los servicios no están cubiertos.
Revise el Directorio de Proveedores y Participantes de Triple-S Salud para que conozca los proveedores participantes de estas redes preferidas.
Contrataciones Especiales por Xxxxxx
Triple-S Salud puede establecer una contratación particular con algún proveedor para condiciones de salud que exijan o para las cuales Triple-S Salud requiera de un manejo especializado en dichos casos. Hay ciertas condiciones que, por sus características particulares, requieren que Triple-S Salud revise de cerca la utilización de los servicios para evitar el fraude al seguro o el abuso de los servicios. Las políticas de Triple-S Salud van dirigidas a lograr una buena administración de estos casos particulares, de manera que se garantice un trato igual para todas las personas aseguradas bajo condiciones similares, a la vez de garantizar un manejo costo-efectivo. Esta política no se interpreta como una eliminación o reducción de los beneficios cubiertos bajo esta póliza.
Compensación a los Proveedores de la Red
Los servicios prestados por proveedores participantes se pagan a base de la tarifa establecida para cada uno de los servicios, de acuerdo con el contrato en vigor entre el participante y Triple-S Salud. Cuando solicite un servicio, la persona asegurada está obligada a mostrar la tarjeta de identificación del plan que lo acredita como persona elegible a recibir servicios del proveedor. En ésta se estipula la cubierta a la que tiene derecho.
Si necesita información adicional de las tarifas u honorarios pagados a un médico o proveedor participante para un servicio específico, llame al Departamento de Servicio al Cliente al número que aparece en la parte posterior de la tarjeta de identificación de la persona asegurada.
Servicios fuera de la Red de Proveedores Contratados en Puerto Rico
Los servicios cubiertos por esta póliza que sean prestados por médicos o proveedores no participantes de Triple-S Salud en Puerto Rico se reembolsarán a base del 100% de los honorarios contratados con los proveedores participantes, menos el copago o coaseguro correspondiente.
Transición
Cuando un proveedor abandona la red de Triple-S Salud
En caso de cancelación del proveedor (voluntaria o involuntaria) o que el plan de salud cese, la persona asegurada es notificada de dicha cancelación con por lo menos 30 días antes de la fecha de efectividad de la cancelación. En caso de cancelación, sujeto al pago de la prima, la persona asegurada tiene derecho a continuar recibiendo los beneficios por un período de transición de 90 días. En caso de que se encuentre hospitalizado al momento de la fecha de cancelación y la fecha de alta haya sido programada antes de la fecha de terminación, el periodo de transición se extiende 90 días después de la fecha en que sea dado de alta.
En caso de una persona asegurada durante su embarazo y la cancelación ocurre en el segundo trimestre, el período de transición se extiende hasta la fecha de alta de la persona asegurada después del parto o de la fecha de alta del neonato, la que fuera última. En caso de pacientes diagnosticados con una condición terminal, antes de la fecha de terminación del plan y que continúe recibiendo servicios por esa condición antes de la fecha de terminación del plan, el período de transición se extiende durante el tiempo restante de la vida del paciente.
Nuevas personas aseguradas con un tratamiento en curso
Si la persona asegurada está en un tratamiento en curso con un proveedor no participante cuando la cubierta de esta póliza se haga efectiva, la persona asegurada puede recibir sus servicios cubiertos para el tratamiento en curso con el proveedor no participante durante un máximo de 60 días a partir de la efectividad de la cubierta con Triple-S Salud.
Este curso de tratamiento debe ser para una enfermedad o condición que amenaza la vida o una condición o enfermedad degenerativa e incapacitante. Las personas aseguradas pueden continuar con los cuidados de un proveedor no participante si se encuentra en el segundo o tercer trimestre del embarazo, cuando la cubierta de esta póliza entre en vigor. Las personas aseguradas pueden continuar con el cuidado médico hasta la fecha de parto y cualquier servicio post-parto directamente relacionado con el mismo.
Para poder continuar recibiendo los servicios de un proveedor no participante bajo las circunstancias anteriormente descritas, el proveedor debe aceptar como pago nuestros honorarios por dichos servicios. El proveedor debe estar de acuerdo con proporcionar la información médica necesaria relacionada al cuidado médico de las personas aseguradas y aceptar nuestras políticas y procedimientos, incluyendo aquellas para asegurar la calidad del cuidado de salud, la obtención de una precertificación y un plan de tratamiento aprobado por el Plan. Si el proveedor está de acuerdo con estas condiciones, las personas aseguradas reciben los servicios cubiertos como si fueran provistos por un proveedor participante. La persona asegurada es responsable únicamente de los copagos y coaseguros aplicables a su cubierta.
Luego del periodo de tiempo establecido, los servicios recibidos de proveedores no participantes se rembolsarán a base del 100% de los honorarios contratados con los proveedores participantes, menos el copago o coaseguro correspondiente.
Servicios de Emergencia
Triple-S Salud cubre servicios de emergencia para el tratamiento de una condición de emergencia en un hospital o una sala de emergencia independiente.
La cubierta de servicios de emergencia para el tratamiento de una condición de emergencia se proporciona a la persona asegurada independientemente de si el proveedor es participante o no. El plan cubre solo aquellos servicios de emergencia y suministros que son médicamente necesarios y se realizan para tratar o estabilizar la condición de emergencia de una persona asegurada en un hospital.
Cuidado de Urgencias
Es el cuidado para una enfermedad, lesión o condición lo suficientemente grave para que una persona razonablemente pueda buscar cuidado médico inmediatamente, pero no es tan grave como para visitar una sala de emergencia. Cuidado de urgencia suele estar disponible en horario extendido, incluyendo fines de semana y noches. Este plan cubre cuidado de urgencias. En las salas de urgencia usted paga un copago menor que en una sala de emergencia.
Maximice sus beneficios del plan
Aproveche al máximo sus beneficios de salud siguiendo las siguientes recomendaciones:
• Evite utilizar la sala de emergencia para servicios que son de urgencia o de rutina y que no son una emergencia. La visita x xxxx de emergencia en estos casos puede redundar en costos más altos para el plan de salud y desembolsos mayores para usted en comparación a una visita médica. Observe los siguientes ejemplos:
Servicios que no son de emergencia Usted debe llamar a su médico, visitar una Clínica SALUS o una sala de urgencia Dolor de garganta leve Dolor de oído Cortaduras o raspaduras leves Torceduras o desgarres leves Fiebre bajo 103ºF Catarro o gripe | Emergencia Visite una sala de emergencias más cercana o llame al Sistema 9-1-1 Huesos rotos o desgarres graves / Cortaduras profundas o hemorragia descontrolada / Envenenamiento / Quemaduras severas / Dolor en el pecho o dolor intenso y repentino / Fiebre sobre 103ºF / Tos o vómitos con sangre / Mareo repentino, debilidad, pérdida de la coordinación o el equilibrio, o la pérdida de la conciencia / Entumecimiento de la cara, brazo o pierna / Convulsiones / Dificultad para respirar / Visión borrosa repentina o dolor de cabeza súbito o inusual |
Recuerde que, si se siente enfermo, está lastimado, o necesita consejo de salud, llame a Teleconsulta. Los profesionales de la enfermería de este servicio voluntario le ofrecen asesoramiento para que decida si debe:
• hacer una cita médica,
• visitar una sala de emergencia,
• o le dan indicaciones para que pueda aliviar de forma segura y confiable los síntomas que presente, en la comodidad de su hogar.
Visite un médico de cabecera o primario en vez de visitar múltiples médicos especialistas para diagnosticar y tratar adecuadamente una condición. Un médico de cabecera o primario puede ser un Internista, Especialista en Medicina de Familia, Generalista, Pediatra, Ginecólogo, Ginecólogo Obstetra o Geriatra. Éste coordina los servicios necesarios y preventivos acordes a su edad y condición de salud, además del cuidado de salud necesario con los médicos especialistas y otros proveedores de la red de Triple-S Salud.
Su médico de cabecera o primario conoce todo sobre su salud y mantiene un récord completo de su condición de salud. Recuerde que usted no necesita referidos para recibir los servicios cubiertos de cualquier proveedor de la red de Triple-S Salud.
• Utilice medicamentos genéricos como primera opción siempre que estén disponibles para el tratamiento de su condición:
o Un medicamento genérico es una copia de un medicamento de marca cuya patente ha caducado. La patente es la que le ofrece a la compañía farmacéutica el derecho único para vender el medicamento mientras es efectiva. Cuando la patente se vence, las compañías pueden vender versiones genéricas del medicamento de marca disponible.
o Un medicamento genérico tiene el mismo uso y trabaja de igual manera en el cuerpo que los medicamentos de marca. Tienen el mismo ingrediente activo, son iguales en dosis, seguridad y calidad, por exigencia de la Administración Federal de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés).
o Los medicamentos genéricos pueden significar ahorros para su bolsillo, ya que cuestan mucho menos que los de marca. Los copagos y/o coaseguros por los medicamentos genéricos usualmente son menores. Por favor observe que, si usted está utilizando un medicamento de marca para el cual existe un genérico disponible, usted pudiera estar recibiendo los mismos beneficios a un costo menor.
• Utilice medicamentos OTC bajo el programa de Triple-S Salud que tienen $0 copago. La lista incluye medicamentos para condiciones del estómago, alergias y gotas oftálmicas que han demostrado ser seguros y efectivos, además de que representan un costo menor para el plan de salud. Recuerde que tiene que presentar una receta del médico para el medicamento OTC.
• Evalúe con su médico los medicamentos que forman parte de su tratamiento y que se incluyen en nuestra Lista de Medicamentos o Formulario. Use los medicamentos preferidos los cuales son costo-efectivos y ya probados para el tratamiento de condiciones. Además, han sido seleccionados por el Comité de Farmacia y Terapéutica por su efectividad. Usted tiene desembolsos mayores cuando utiliza los medicamentos que no son preferidos. Verifique su descripción de cubierta y Tabla de Deducibles, Copagos y Coaseguros para que pueda ver cuánto es su desembolso por concepto de copagos y coaseguros.
• Utilice su cubierta de servicios preventivos para detectar condiciones a tiempo.
Nuestro plan ofrece todos los servicios preventivos requeridos por ley sin costo alguno para usted. Esto significa que usted no paga de su bolsillo para servicios como exámenes físicos anuales y las citas ginecológicas preventivas, mamografías preventivas y otros exámenes, vacunas y mucho más. Estos son pasos importantes para mantenerse saludable, por lo que debe aprovechar de esto para detectar a tiempo cualquier condición de salud.
• Reduzca sus desembolsos significativamente utilizando siempre proveedores de la red. Triple-S Salud le ofrece una amplia red de proveedores en y fuera de Puerto Rico.
• Utilice las Clínicas SALUS y la Red de Hospitales Preferidos que ofrecen copagos/coaseguros menores que el resto de la red.
• Si tiene un seguro de salud adicional, informe a Triple-S Salud y a su otro plan para que coordine beneficios entre ambos planes. Favor referirse a la Sección, Coordinación de Beneficios para mayor información sobre las reglas para determinar qué plan será primario.
Teleconsulta1
Teleconsulta es un servicio voluntario el cual ofrece orientación de salud telefónica, disponible las 24 horas, los 7 días, los 365 días del año.
Las personas aseguradas tienen acceso telefónico a información médica 24 horas, 7 días. Este programa es atendido por personal clínico calificado, el cual le ofrece ayuda y orientación sobre su condición. Estos profesionales evalúan los síntomas de la persona asegurada con el propósito de determinar el tratamiento más apropiado.
Si se siente enfermo, está lastimado o necesita consejo de salud, los profesionales de la enfermería le ofrecen asesoramiento para que decida si debe:
o hacer una cita médica,
o visitar una sala de emergencia,
o o le dan indicaciones para que pueda aliviar de forma segura y confiable los síntomas que presente, en la comodidad de su hogar.
Teleconsulta le ofrece como beneficio que si la recomendación del profesional de la enfermería es “visitar una Sala de Emergencia” se le dará un número; el cual reduce el copago de la Sala de Emergencia (disponible solo en Puerto Rico). Esto no aplica a casos de accidentes. En caso de que un proveedor no participante no pueda procesar en su sistema el número para la reducción del copago, la persona asegurada lo pagará y solicitará a Triple-S Salud reembolso por la cantidad que se le hubiese reducido.
La llamada a Teleconsulta es libre de cargos a través del número 0-000-000-0000. Busque el número de teléfono en la parte de atrás de su tarjeta de Seguro de Salud de Triple-S Salud. Recuerde, cuando llame a Teleconsulta, tener a la mano su tarjeta de Seguro de Salud.
Precertificación de Servicios/ Preautorización de Medicamentos
Hay ciertos servicios y medicamentos que requieren la aprobación previa de Triple-S Salud antes que la persona asegurada pueda recibirlos. La persona asegurada o el proveedor son responsables de solicitar una precertificación del servicio. Favor referirse a las Secciones de Precertificaciones, Procedimiento de Trámite de Precertificaciones y Preautorizaciones para Medicamentos para obtener una lista de los servicios que requieren una precertificación de servicios o preautorización de medicamentos y el proceso que la persona asegurada o proveedor deben seguir para obtener la precertificación del plan.
Obtenga una Copia Actualizada de la Lista de Medicamentos o Formulario
Llame a Servicio al Cliente si interesa una copia actualizada de la Lista de Medicamentos o Formulario.
Programa de Manejo de Medicamentos Especializados
El Programa de Manejo de Medicamentos Especializados es un programa coordinado exclusivamente a través de las farmacias participantes de la Red de Farmacias Especializadas de Triple-S Salud. El propósito de este programa es ayudar a las personas aseguradas que tengan condiciones crónicas y de alto riesgo que requieren la administración de medicamentos especializados a que reciban un manejo clínico de la condición totalmente integrado.
1 Teleconsulta es un servicio exclusivo de Triple-S Salud para las personas aseguradas, el cual es administrado por Axis Point Health, un contratista independiente de servicios de orientación e información telefónica de salud.
Algunas de las condiciones médicas o medicamentos que requieren manejo a través del Programa de Manejo de Medicamentos Especializados son las siguientes2:
✓ Cáncer (tratamiento oral) ✓ Factor Antihemofílico ✓ Enfermedad xx Xxxxx ✓ Eritropoyetina (Deficiencia en las células de la sangre) ✓ Fibrosis Quística ✓ Hepatitis C ✓ Artritis Reumatoide | ✓ Esclerosis Múltiple ✓ Enfermedad xx Xxxxxxx ✓ Hipertensión Pulmonar ✓ Osteoporosis ✓ Osteoartritis ✓ Psoriasis |
Entre los servicios que el programa incluye se destacan los siguientes:
• Una evaluación que permite identificar necesidades particulares que el paciente pueda tener respecto al uso de su medicamento.
• Intervenciones clínicas que incluyen, entre otros:
o Coordinación del cuidado del paciente con su médico
o Educación personalizada al paciente y cuidadores de acuerdo a la condición
o Manejo y coordinación de pre-autorización de los medicamentos
o Seguimiento de signos y síntomas de la condición
o Seguimiento de adherencia a la terapia
o Utilización apropiada de medicamentos
o Optimización de dosis
o Interacciones droga-droga
o Manejo de efectos secundarios
o Coordinación de repeticiones
o Asistencia a través de personal especializado en su condición
o Facilidad de entrega de medicamentos en el lugar de preferencia de la persona asegurada
o Acceso a personal farmacéutico 24 horas al día, los 7 días de la semana
o Material educativo sobre su condición
Para información sobre las farmacias participantes de la Red de Farmacias Especializadas, favor referirse al Directorio de Proveedores y Participantes de Triple-S Salud, visite nuestro portal de internet en xxx.xxxxx.xxx o llame a Servicio al Cliente.
Programas para el Suplido Extendido de Medicamentos de Mantenimiento
Triple-S Salud ofrece programas para el despacho de 90 días en algunos medicamentos de mantenimiento. Las personas aseguradas de Triple-S Salud tienen la flexibilidad de seleccionar la opción de preferencia para el recibo de algunos medicamentos de mantenimiento a través de: las farmacias participantes del programa o en la comodidad de su hogar registrándose en el Programa de Envío de Medicamentos por Correo (Mail Order).
• Programa de Despacho de Medicamentos a 90 días: Este programa de suplido extendido le permite a la persona asegurada obtener un suministro de 90 días para algunos medicamentos de mantenimiento a través de sus farmacias participantes. El Programa cuenta con una red de cerca de 1,000 farmacias alrededor de toda la Isla las cuales incluyen farmacias xx xxxxxxx y farmacias independientes de la comunidad.
2 Algunos medicamentos para tratar estas condiciones podrían estar excluidos de su cubierta de farmacia.
• Programa de Envío de Medicamentos por Correo (Mail Order): Bajo este programa la persona asegurada recibe 90 días de sus medicamentos de mantenimiento en su hogar u otro lugar de preferencia y puede ordenar las repeticiones de sus medicamentos por correo o por teléfono. El envío de los medicamentos es libre de costo y la persona asegurada obtiene ahorros en sus copagos. Para recibir información y registrarse en el programa de medicamentos por correo llame al 1-866- 560-5881.
Manejo Clínico
Los beneficios que ofrece esta póliza están sujetos a precertificaciones, revisiones concurrentes y retrospectivas para determinar cuando los servicios deben ser cubiertos por el plan. El objetivo de estas revisiones es promover la prestación de cuidado médico de forma costo-efectiva mediante la revisión de la utilización de los procedimientos médicos y, en su caso, el nivel o proveedor que presta el servicio. Los servicios cubiertos deben ser médicamente necesarios para considerarse cubiertos por el plan.
Si una determinación de revisión concurrente ha sido certificada previamente, se considerará una determinación adversa el reducir o terminar el tratamiento antes de finalizar el plazo autorizado salvo a que se deba a una enmienda en los beneficios del plan o a la terminación del mismo. Triple-S Salud notificará a la persona asegurada con antelación a la reducción o terminación. La persona asegurada tendrá la oportunidad de presentar una querella antes de que se reduzca o termine el beneficio. El servicio se continuará hasta que la persona asegurada sea notificada de la determinación relacionada a su querella.
Las determinaciones retrospectivas se realizan en un plazo no mayor de treinta (30) días a partir del día en que se recibe la solicitud. Si por razones ajenas a la voluntad de Triple-S Salud una determinación no se puede hacer en ese período de tiempo, se podrá extender el mismo por quince (15) días adicionales. De ser necesaria una extensión, Triple-S Salud notificará a la persona asegurada antes que termine el plazo inicial de treinta (30) días con una justificación y le indicará la fecha en que se espera se haga la determinación. Si una determinación no se puede realizar debido a falta de información clínica, la persona asegurada será notificada, verbalmente o por escrito, de la información específica necesaria y se proveerá un periodo de cuarenta y cinco (45) días desde la fecha de notificación para proporcionarla.
Las determinaciones prospectivas se realizan dentro de un plazo no mayor de quince (15) días a partir de la fecha en que se recibe la solicitud. Si por razones ajenas a la voluntad de Triple-S Salud una determinación no se puede hacer en ese período de tiempo, se podrá extender el mismo por quince (15) días adicionales. De ser necesaria una extensión, Triple-S Salud notificará a la persona antes que termine el plazo inicial de quince (15) días con una justificación y le indicará la fecha en que se espera se haga la determinación.
Manejo de Casos
El programa de Manejo de Casos ayuda a coordinar los servicios para las personas aseguradas con necesidades de atención médica debido a condiciones graves, complejas y/o crónicas de salud tales como:
• VIH o SIDA
• Enfermedades cerebrovasculares
• Cáncer en tratamiento de quimioterapia continua o fase terminal
• Enfermedades degenerativas como la esclerosis múltiple
• Bebés prematuros con anomalías genéticas
• Pacientes que dependen de la ventilación mecánica
• Pacientes que necesitan antibióticos intravenosos o hiperalimentación
• Trasplante de órganos y tejidos, incluyendo médula ósea
• Enfermedad mental y abuso de sustancias
• Manejo de úlceras por presión y vasculares
Nuestro programa es confidencial y voluntario. Xxxxx a la persona asegurada que participe en el programa a coordinar sus beneficios y educarlos para poder satisfacer sus necesidades relacionadas con el cuidado de su salud.
Una persona asegurada puede ser referida al programa por un doctor, trabajador social, hospital, planificador de alta, un familiar o por su cuenta, así como otras fuentes.
La elegibilidad para participar en el programa depende de la existencia de opciones efectivas para el tratamiento de la condición de salud de la persona asegurada. Estos pueden incluir: servicios de salud en el hogar, equipo médico duradero o admisión en un centro de atención especializada y otros servicios.
Si la persona asegurada cumple con los criterios del programa y está de acuerdo en participar, un grupo de enfermeras, médicos y un trabajador social con amplia experiencia clínica, evalúan las necesidades de salud de la persona asegurada y determinan las alternativas disponibles de cuidado. La coordinación se basa en las recomendaciones del médico de cabecera o médico de la persona asegurada. Cuando la persona asegurada es aceptada en el programa, el manejador de casos coordina los servicios y da seguimiento a través de llamadas telefónicas y visitas personales.
Estos programas se ofrecen sin costo adicional para la persona asegurada y no cambian los servicios cubiertos en la póliza. Para información adicional llame al 000-000-0000, 000-000-0000, extensiones 4312, 4265, 4355 o al 0-000-000-0000 sólo en Puerto Rico.
Programa de Manejo de Poblaciones con Enfermedades Específicas
Este programa ofrece orientación y seguimiento a las personas aseguradas con el propósito de optimizar su calidad de vida y asegurar un manejo adecuado de su condición de salud para evitar riesgos y prevenir complicaciones.
• Programa de Diabetes: Se ofrecen orientaciones educativas a personas aseguradas mayores de 18 años con diagnóstico de diabetes. En los talleres y llamadas telefónicas se discuten temas como qué es la diabetes, aspectos emocionales, ejercicio, nutrición, medicamentos y prevención de complicaciones, entre otros.
• Programa de Asma: Con la ayuda de personal de manejo clínico, educadores y terapistas, las personas aseguradas entre las edades de 5 a 56 años, que padecen de asma, reciben información sobre su condición y factores que pueden provocar ataques de asma, síntomas, señales de alerta y medicamentos para establecer estrategias para controlarla.
• Programa de Hipertensión: Personas aseguradas mayores de 18 años que sufren de hipertensión (presión arterial alta o descontrolada) se benefician de las actividades educativas que ofrece este programa. Aprenden qué es hipertensión, sus señales o síntomas, modificación de estilos de vida y cómo controlar la presión arterial.
• Programa de Fallo Cardíaco: Personas aseguradas mayores de 19 años que padecen de fallo cardíaco (enfermedad del corazón que provoca que el bombeo de sangre al cuerpo no sea normal). Cuando la condición es severa, reciben material educativo en su hogar y orientación de parte de nuestros profesionales de enfermería del Programa de Manejo de Fallo Cardíaco, sobre cómo cuidarse y así lograr sentirse mejor. Las personas aseguradas cuya condición no es severa son citados por los educadores en salud para actividades educativas. Todo esto les ayuda a controlar su condición, evitar complicaciones y mejorar su calidad de vida.
• Programa de COPD: Personas aseguradas mayores de 40 años con la condición de COPD (sigla en inglés de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) reciben orientación sobre su condición, el uso de medicamentos para controlarla, señales y síntomas de complicaciones y la importancia del seguimiento médico. Nuestros profesionales de la salud ayudan a los participantes a conocer
bien su condición y adoptar estilos de vida saludables para evitar las complicaciones y disfrutar de una mejor calidad de vida.
• Programa Prenatal: El programa Prenatal educa a las personas aseguradas sobre la importancia del cuidado prenatal temprano y sobre los factores de riesgos a los que deben estar pendientes. Las personas aseguradas durante su estado de embarazo reciben folletos educativos sobre el cuidado del embarazo y del bebé. Además, reciben orientación por teléfono de un especialista de manejo clínico en el área de prenatal y orientaciones en talleres educativos ofrecidos por los educadores en salud.
• Programa "Viviendo sin Humo": El programa consiste en ofrecer servicios de orientación y educación general sobre los efectos de fumar en la salud y los beneficios de modificar o eliminar esta adicción. El mismo está dirigido a personas que padecen condiciones crónicas y aquellos que desean dejar esta adicción. El Programa es ofrecido libre de costo a las personas aseguradas. Este programa ayudará a la persona asegurada a obtener información sobre la importancia y el beneficio xx xxxxx de fumar lo que permitirá un aumento en su autocontrol, contribuirá a minimizar la adicción al tabaco y conducirá a reducir los riesgos de enfermarse.
Para más información de los programas de manejo de poblaciones puede comunicarse al 0-000-000-0000.
Su cubierta cuando participa en un Ensayo Clínico (Clinical Trial)
Si usted participa en un ensayo clínico (clinical trial), a continuación, detallamos lo que el plan cubre y no cubre.
Recuerde, esto aplica cuando se haya inscrito en un ensayo o estudio para tratar una enfermedad que amenace su vida, para la cual no haya tratamiento efectivo y obtenga la aprobación del médico para su participación en el estudio, porque éste ofrece un beneficio potencial.
Nuestro plan cubre:
• Gastos médicos rutinarios del paciente según las categorías de servicios cubiertas, límites y otras condiciones establecidas en la póliza. Son los gastos que normalmente están disponibles esté o no participando en un ensayo clínico. Esto incluye los servicios para diagnosticar y tratar las complicaciones resultantes del estudio.
Nuestro plan no cubre:
• Gastos por estudios o tratamientos clínicos investigativos (clinical trials)
• Aparatos, medicamentos experimentales o investigativos administrados para ser utilizados como parte de estos estudios
• Servicios o productos que se proveen para obtención de datos y análisis, y no para el manejo directo de la persona asegurada
• Artículos o servicios sin costos para la persona asegurada que comúnmente ofrece el auspiciador de la investigación.
Programa de Centros Preventivos
A través de este programa, usted puede obtener sus servicios preventivos en los Centros participantes, en una misma visita sin la necesidad de largas esperas. La persona asegurada debe coordinar la cita con el Centro Participante de su interés para recibir los servicios cubiertos en su plan en la Sección, Cubierta de Servicios Preventivos. El mismo incluye una evaluación inicial y posterior a las pruebas realizadas.
Este programa está disponible sólo a través de las Clínicas SALUS y otras facilidades participantes. Favor referirse al Directorio de Proveedores y Participantes de Triple-S Salud para una lista de los Centros Preventivos participantes del programa, visite nuestro portal de internet en xxx.xxxxx.xxx, nuestra aplicación móvil o llame al Departamento de Servicio al Cliente para información sobre un Centro cercano a usted.
Triple-S Natural
Triple-S Natural es un programa que le permite recibir servicios médicos utilizando un modelo de medicina integrada, en el cual se incorporan técnicas y tratamientos complementarios validados por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos y organismos reconocidos a nivel internacional. La persona asegurada es responsable de pagar el copago establecido por el servicio que se presenta en la Tabla de Deducibles, Copagos y Coaseguros al final de la póliza.
El Programa Triple-S Natural integra las especialidades de la medicina convencional y complementaria como son:
• Medicina Primaria Convencional: Cuidado Médico convencional ofrecido por especialistas en Medicina de Familia, Medicina China y Acupuntura.
• Salud Integral y Complementaria: Es la utilización de la medicina convencional, en conjunto con terapias, tratamientos, modalidades y enfoques terapéuticos, ambas basadas en el método científico, que propician el estado de salud óptimo de una persona, aún dentro de las limitaciones que una condición de salud puede presentar. Su objetivo es la prevención de la enfermedad y ante la ocurrencia de ésta, la intervención coordinada de este conjunto de terapias que puedan reestablecer la salud física, mental y espiritual de la persona humana.
• Acupuntura Médica: La acupuntura utiliza como base la capacidad del cuerpo para regenerarse y curarse a través de estímulos producidos por la inserción y manipulación de agujas u otro instrumental en determinados puntos de la piel. Dichos puntos han sido clínicamente definidos con propósitos terapéuticos.
• Masaje Terapéutico: El masaje tiene como fundamento la concepción del ser humano como un total y concibe la enfermedad como la ruptura del flujo constante de energía, nutriente y bienestar que garantizan el estado óptimo de salud de la persona. A través de una combinación de técnicas especializadas, se utilizan las manos, codos y algunos instrumentales auxiliares que faciliten la activación del flujo sanguíneo y de energía necesaria para la reconstrucción del paciente.
• Medicina Naturopática: Significa el sistema de cuidado practicado por un Doctor en Naturopatía para la prevención, diagnóstico y tratamiento de condiciones de salud humana mediante el uso de medicina natural, terapias y educación al paciente con el fin de mantener y estimular el sistema intrínseco de autosanación de cada individuo.
• Medicina Bioenergética (Pranic Healing): El tratamiento de diferentes condiciones de salud balanceando la energía vital que circunda o que posee nuestro cuerpo internamente. Este método terapéutico utiliza como principio que el cuerpo posee una energía que le da vida y la cual muchos científicos denominan como energía electromagnética o bioenergía. El terapista le provee energía al paciente con el propósito principal de mejorar el estado general del enfermo.
• Hipnoterapia: Técnica de tratamiento médico que utiliza un estado especial del sueño y un sueño activo en donde se pueden inhibir de forma parcial, algunos de los focos activos del cerebro, a diferencia del sueño regular en donde se inhibe el cerebro de forma generalizada para tratar algunas condiciones emocionales y físicas.
• Medicina Tradicional China: Grupo de técnicas y métodos de curación que siguen los principios de curación de la medicina tradicional china. Este sistema de sanación posee diversas modalidades como la estimulación de los puntos acupunturales a través de diferentes técnicas tales como agujas, láser, electricidad, calor (moxibustión), masajes (acupresión), magnetos, técnicas de sangrado, inyecciones, auriculoterapia, cráneo acupuntura, hierbas chinas, nutrición y alimentación oriental, masaje oriental y los ejercicios (Xx xxxx, Tai-chi).
• Reflexología: Es una técnica especializada que tiene como propósito ofrecer tratamiento para diversas condiciones de salud a través de la activación de puntos de acupresión en pies y manos. Dicha técnica tiene como base la utilización de mapas corporales con los puntos acupunturales de la Medicina Tradicional China.
• Nutrición Clínica: Es la ampliación de suplementos alimenticios como vitaminas y minerales de manera oral o inyectables para tratar diferentes enfermedades.
• Medicina Botánica: Es la utilización de plantas o sus derivados, con propiedades medicinales, para el tratamiento de las enfermedades. Esta posee diversas formas de aplicación, ya sea en forma de teces, infusiones, cápsulas, inyecciones, tinturas, supositorios, compresas, baños o cremas. Se le conoce también como herbología o fitoterapia.
• Aromaterapia: Utiliza las propiedades terapéuticas, psicológicas y fisiológicas de los aceites esenciales puros a través de diferentes métodos de uso como: inhalaciones, difusores, compresas, masajes aromaterapéuticos y cataplasmas de barro (en zonas específicas) para alcanzar el balance entre el cuerpo, la mente, el espíritu y lograr la salud.
• Musicoterapia: Utiliza la música con un fin terapéutico. Especialidad orientada a la apertura de los canales de comunicación por medio del sonido, el ritmo, el gesto, el movimiento y el silencio, a nivel psicológico, físico y cognoscitivo. La musicoterapia tiene una amplia aplicación a condiciones mentales, adicciones, estados depresivos, hiper o hipoactividad, entre otros.
• Quiropraxia: Se basa en el concepto de que la energía vital del ser humano transita por la columna vertebral y que cualquier alteración en este flujo energético provoca la patología que degenera en enfermedad. El quiropráctico a través de técnicas de ajuste de la columna vertebral, restituye este flujo normal de energía, hasta la desaparición total o parcial de la sintomatología del paciente.
El programa está disponible solo a través de las facilidades participantes del Programa. Para una lista de los proveedores participantes, refiérase al Directorio de Proveedores y Participantes de Triple-S Salud, visite nuestro portal de Internet en xxx.xxxxx.xxx, nuestra aplicación móvil o llame a Servicio al Cliente.
Herramienta para evaluar riesgos a la salud (HRA, por sus siglas en inglés)
Hemos desarrollado una herramienta (HRA, por sus siglas en inglés) que evalúa estilos de vida, factores de riesgo y condiciones existentes, entre otras. La misma nos ayuda a tener un perfil claro de nuestra población asegurada y a determinar hacia dónde dirigir nuestra educación en salud y estrategias de prevención. También ayuda a las personas aseguradas a hacer una autoevaluación para conocer dónde se encuentran en términos de cumplimiento con los exámenes preventivos, los cambios que necesitan hacer y ganar mayor conciencia para prevenir problemas de salud en el futuro. Regístrese hoy en nuestro portal xxx.xxxxx.xxx y complete su cuestionario. ¡Manténgase activo, manténgase saludable!
Materiales Educativos en el Portal de Internet
Busca en nuestra página web xxx.xxxxx.xxx la sección Nuestro Blog para información de salud y bienestar para personas aseguradas.
Encuestas de Satisfacción
La opinión de nuestras personas aseguradas cuenta.
Triple-S Salud periódicamente realiza encuestas a las personas aseguradas para medir la satisfacción con el plan a nivel general y el cuidado provisto de los proveedores de nuestra red. Estos estudios se llevan a cabo con organizaciones independientes a Triple-S Salud. Los resultados de la encuesta son utilizados por Triple-S Salud para sus continuos esfuerzos de mejorar la experiencia general de la persona asegurada con el plan de salud, incluyendo la experiencia de servicio y calidad del cuidado.
Para obtener información y los resultados de la más reciente encuesta de satisfacción del cliente, llame al Departamento de Servicio al Cliente.
Beneficios no cubiertos por el plan
Su médico puede recomendarle servicios médicos, tratamientos o medicamentos que su póliza con Triple-S Salud no cubre. Si recibe servicios que no son emergencia y que su póliza de Triple-S Salud no cubre, usted es responsable del pago en su totalidad por los servicios prestados o los medicamentos despachados.
Le recomendamos que verifique las Secciones de Exclusiones en esta póliza antes de recibir el servicio médico, tratamiento o medicamento, así como cualquier endoso que se adhiera para comprobar si está cubierto o no. También le recomendamos que explore con su médico o proveedor de servicios alternativas de tratamiento que estén cubiertas bajo el plan para que reduzca sus desembolsos u opciones de cubierta bajo programas con otras organizaciones que le puedan proveer ayuda adicional.
Instrucciones previas o Directrices Anticipadas
Las directrices anticipadas o la declaración previa de voluntad sobre tratamiento médico son documentos legales que permiten a toda persona mayor de edad (21 años o más) en pleno uso de sus facultades mentales, a expresar por escrito sus decisiones acerca del cuidado y tratamiento médico que desea recibir en caso de sufrir una condición de salud que no le permitiera expresarse durante dicho tratamiento. Este documento le provee mayor control sobre los asuntos decisivos en su calidad de vida, proporcionando a la familia, amistades y médicos la información fundamental que necesitan para cuidarlo. Los médicos y otros profesionales de la salud están legalmente obligados a seguir sus directrices anticipadas. Conforme a las disposiciones xx xxx, a usted no le pueden negar cuidado o discriminar en su contra basado en si ha firmado o no una directriz anticipada.
En el caso de una enfermedad que le incapacitara para comunicarse, las decisiones respecto a su salud las toma otra persona y no siempre conforme a lo que usted hubiera deseado.
Conforme a las leyes en Puerto Rico se considera como aquel que tome decisiones sobre aceptación o rechazo de tratamiento médico al pariente mayor de edad más próximo, teniendo el primer rango el cónyuge del declarante. Por lo que es importante tome unos momentos para redactar sus directrices anticipadas.
Para mayor información sobre Directrices Anticipadas, visite nuestro portal de internet en xxx.xxxxx.xxx o llame a Servicio al Cliente al número que aparece en la parte posterior de la tarjeta de la persona asegurada.
Decisiones informadas sobre el cuidado de su salud
Usted puede jugar un papel activo en su cuidado médico. La comunicación clara y honesta entre usted y su médico o proveedor de servicios le puede ayudar a ambos a tomar decisiones inteligentes acerca de su salud y tratamiento. Es importante tener un diálogo abierto sobre sus síntomas, condición y preocupaciones sobre su tratamiento. A continuación, algunas preguntas que debe realizarle a su médico para asegurarse que entiende su diagnóstico, alternativas de tratamiento y recuperación:
• ¿Cuál es mi diagnóstico?
• ¿Qué causó este problema?
• ¿Cuál es el tratamiento adecuado? ¿Cuántos son los costos estimados?
• ¿Cuándo empieza mi tratamiento y cuánto tiempo dura?
• ¿Cuáles son los beneficios de este tratamiento y cuánto éxito suele tener?
• ¿Cuáles son los riesgos y los efectos secundarios asociados con este tratamiento?
• ¿Hay alguna comida, medicamento o actividad que debo evitar mientras esté siguiendo el plan de tratamiento?
• ¿Qué medicamentos voy a tomar antes, durante y después del tratamiento?
Solicite un estimado de costo. Después que su médico le de todos los detalles de su condición y alternativas de tratamiento, comuníquese con Triple-S Salud para confirmar cuánto es su desembolso para el tratamiento de su condición.
Nosotros podemos ayudarle si tiene una condición para la cual podamos ofrecerle asistencia y las alternativas más costo-efectivas para usted.
Cubierta de Servicios por Ley Local o Federal
Esta póliza le provee a la persona asegurada, incluyendo aquella con diagnóstico de VIH o SIDA, con incapacidad física o mental, todos los beneficios ofrecidos en esta póliza incluyendo los servicios requeridos por ley local y federal.
Los servicios preventivos de cernimiento, de acuerdo a la edad preescolar del menor, requeridos por la Ley Núm. 296 de 1 de septiembre de 2000 están cubiertos por esta póliza. De acuerdo a la carta normativa Núm. N-AV-7-8-2001, el Departamento de Educación tiene la responsabilidad de asegurar que al inicio de cada año escolar cada niño haya recibido su evaluación médica anual. Dicha evaluación médica deberá incluir evaluación física, mental, salud oral, cernimiento de visión y audición, además de todos los cernimientos periódicos recomendados por la Academia Americana de Pediatría.
En cumplimiento con la ley 97 de 15 xx xxxx de 2018 (Carta de Derechos de las Personas que tienen el Síndrome de Down), esta póliza cubre los servicios requeridos para asegurados con Síndrome de Down, incluyendo pruebas genéticas, neurología, inmunología, gastroenterología y nutrición, visitas médicas y las pruebas referidas médicamente y los servicios terapéuticos con enfoque remediativo para vida independiente o vivienda asistida para adultos mayores de 21 años de edad; sujeto a los límites, copagos y coaseguros establecidos en la póliza.
Vacunas. Esta póliza cubre vacunas establecidas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), según lo dispone la Ley Núm.218 de 30 xx xxxxxx de 2012 y según recomendado por el Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention y el Comité Asesor en Prácticas de Inmunización del Departamento de Salud de Puerto Rico. Para información específica de la cubierta, favor referirse a la sección Cubierta Estándar de Vacunación para Menores de Edad, Adolescentes y Adultos.
Usted puede solicitar la siguiente información adicional para entender mejor su plan y conocer de la compañía
• El costo de un servicio médico, tratamiento o medicamento específico
• Las políticas sobre la cubierta, tratamiento o medicamento específico
• Las razones por las cuales un medicamento no fue aprobado en la Lista de Medicamentos o Formulario
• Resultados de las encuestas de satisfacción realizadas por Triple-S Salud
• La cubierta de un beneficio específico y una explicación de cómo determinamos lo que se va a cubrir
• Un informe de cuánto tiene acumulado en sus desembolsos máximos de la cubierta
• Una descripción por escrito de cómo pagamos a los proveedores de nuestra red, incluyendo las descripciones y justificaciones para la compensación del proveedor
• Programas, incluyendo incentivos o sanciones a proveedores con intención de controlar cualquier referido a otro especialista o proveedor
• Información financiera de la compañía
• Copia de las determinaciones adversas de beneficios y cualquier guía clínica utilizada para dicha determinación
• Estatus de nuestras acreditaciones
Actos de Discrimen Indebido
Constituye discrimen indebido:
• Denegar, rehusar a emitir, renovar o reemitir, cancelar o terminar la cubierta del plan o aumentar la prima o cargo adicional, basado en que la persona asegurada ha sido víctima de maltrato; o
• Excluir, limitar la cubierta o denegar una reclamación basado en la situación de víctima de maltrato de la persona asegurada.
Constituye un acto discriminatorio solicitar información acerca de actos de maltrato o la situación de maltrato de la persona asegurada, actual o potencial, o usar dicha información, independientemente de cómo se obtenga, salvo para los fines limitados de cumplir con las obligaciones legales o verificar el reclamo que haga la persona a los efectos de que es una víctima de maltrato.
Constituye un acto discriminatorio terminar la cubierta grupal de una víctima de maltrato por motivo de que la cubierta se hubiere emitido originalmente a nombre del maltratante y éste se haya divorciado o separado de la víctima de maltrato o haya perdido la custodia de la víctima, o porque la cubierta del maltratante haya terminado de cualquier otra manera voluntaria o involuntaria. Lo aquí dispuesto no impide que Triple-S Salud requiera que la víctima de maltrato pague la prima completa de la cubierta del plan médico o que requiera, como condición de cubierta, que la víctima de maltrato resida o trabaje dentro del área de servicio del plan médico, si los requisitos se aplican igualmente a todas las personas cubiertas o asegurados, actuales o potenciales. Triple-S Salud podrá dar por terminada la cubierta grupal después de que la cubierta continuada que aquí se requiere haya estado vigente durante dieciocho (18) meses, si ofrece una conversión equivalente a un plan individual. La cubierta continuada que aquí se requiere se podrá satisfacer con la cubierta que dispone la ley “Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 0000” (XXXXX) y no será adicional a la cubierta provista al amparo de dicha ley COBRA.
Cómo funciona su Cubierta
Este plan le ayuda a pagar por algunos de sus costos cuando se encuentre enfermo o herido. Le paga por cierto cuidado para ayudarle a permanecer en óptimas condiciones de salud y poder detectar alguna condición con los servicios preventivos.
Además del pago mensual que realiza por su plan - llamado "prima", usted paga una parte de los costos cuando recibe el cuidado que el plan cubre. Hay diferentes tipos de costos que debe pagar de su propio bolsillo: deducible, copago y coaseguro hasta alcanzar el desembolso máximo de la cubierta. Para detalles de los copagos, coaseguros y deducibles de su plan, favor referirse a la Tabla de Deducibles, Copagos y Coaseguros al final de esta póliza.
COORDINACIÓN DE BENEFICIOS (COB, por sus siglas en inglés)
Cuando una persona asegurada está cubierta por dos o más planes, las reglas para determinar el orden en que los planes han de pagar beneficios son de la siguiente manera:
a. 1) El plan primario paga sus beneficios como si el plan secundario no existiere.
2) Si el plan primario fuera un plan de panel cerrado y el plan secundario no fuere un plan de panel cerrado, el plan secundario paga sus beneficios como si fuere el plan primario cuando la persona asegurada reciba sus servicios de un proveedor fuera del panel, excepto en los casos de servicios de emergencia o en casos de referidos autorizados que sean provistos por el plan primario.
3) Cuando existan múltiples contratos que provean cubiertas coordinadas y que sean tratados como un mismo plan para efecto de esta regla, esta sección aplica solamente al plan como un todo y la coordinación entre los contratos componentes se rige por los términos de éstos. Si más de un contratista paga o provee beneficios bajo el plan, el contratista que esté designado como el pagador primario dentro del plan es responsable por el cumplimiento de todo el plan con esta sección.
4) Si una persona está asegurada por más de un plan secundario, estas reglas aplican también al orden en el cual los planes secundarios pagan sus beneficios entre uno y otro. Cada plan secundario toma en consideración los beneficios del plan primario y los beneficios de cualquier otro plan que tenga designado pagar primero bajo estas reglas.
b. 1) Salvo por lo que se dispone más adelante en el párrafo (2) un plan que no haya dispuesto un orden de coordinación de beneficios consistente con esta sección se considerará como un plan primario, a menos que las disposiciones de ambos planes, independientemente lo indicado en este párrafo, establezcan que el plan que haya dispuesto un orden de coordinación de beneficios es el primario.
2) Una cubierta grupal diseñada para complementar una parte de un paquete básico de beneficios puede proveer que la cubierta complementaria sea el exceso a cualesquiera otras partes del plan provistas por un mismo contrato o póliza. Un ejemplo de esto son las cubiertas de gastos médicos mayores y las cubiertas específicamente diseñadas para cubrir servicios provistos por proveedores no participantes en un plan de panel cerrado.
c. Un plan solamente puede tomar en consideración los beneficios pagados por otro plan cuando bajo estas reglas sea un pagador secundario ante dicho otro plan.
d. Orden de Determinación de Beneficios
Cada plan determina sus beneficios utilizando la primera de las siguientes reglas que le aplique:
1) No dependiente o dependiente
a) Salvo por lo que se dispone en el subpárrafo (b) de este párrafo, el plan que cubre a una persona como no dependiente (por ejemplo, el plan que cubre a una persona como empleado, persona asegurada, tenedor de la póliza, o retirado) es el plan primario y el plan que cubre a la persona como dependiente es el plan secundario.
b) (i) Si la persona es beneficiaria de Medicare y como resultado de las disposiciones del Título XVIII de la Ley del Seguro Social y sus reglamentos, Medicare es:
(I) Secundario al plan que cubre a la persona como dependiente; y
(II) Primario al plan que cubre a la persona como no dependiente
(ii) Entonces, el orden de beneficios se revierte, de tal manera que el plan que cubre a la persona como no dependiente es secundario y el otro plan que cubre a la persona como dependiente será primario.
2) Hijo Dependiente Cubierto Bajo Más de Un Plan
A menos que exista una orden de un tribunal que diga lo contrario, los planes que cubren a un hijo dependiente pagan sus beneficios en el siguiente orden:
a) En el caso de un hijo dependiente cuyos progenitores estén casados o estén viviendo juntos, aunque nunca se hayan casado:
(i) El plan del progenitor cuyo cumpleaños sea primero dentro de un año natural es el plan primario; o
(ii) Si ambos progenitores cumplen en el mismo día del año, el plan que haya cubierto a uno de los progenitores por el mayor periodo de tiempo es el plan primario.
b) En el caso de un hijo dependiente cuyos progenitores estén divorciados o separados o no estén viviendo juntos, aunque nunca se hayan casado:
(i) Si una orden de un tribunal dispone que uno de los progenitores es responsable por los gastos médicos del hijo dependiente o por proveerle al hijo de un plan médico, y el plan de dicho progenitor tiene conocimiento de dicho decreto, ese plan es primario. Si el progenitor con dicha responsabilidad no tiene un plan médico que cubra los gastos del hijo dependiente, pero el cónyuge de dicho progenitor sí tiene tal plan, el plan del cónyuge del progenitor con la responsabilidad es el plan primario. Esta disposición no aplica con respecto a cualquier año en el cual se pagaron o proveyeron servicios antes que dicho plan tenga conocimiento de la orden judicial correspondiente
(ii) Si una orden de un tribunal dispone que ambos progenitores son responsables por los gastos médicos del hijo dependiente o por proveerle un plan médico, las reglas establecidas en el subpárrafo (a) de este párrafo determinan el orden de los beneficios.
(iii) Si una orden de un tribunal dispone que los progenitores tienen custodia compartida sin especificar que uno de ellos es responsable de los gastos médicos del hijo dependiente o por proveer un plan médico, las reglas establecidas en el subpárrafo (a) de este párrafo determinan el orden de los beneficios.
(iv) Si no existiere una orden de un tribunal asignando responsabilidad a uno de los progenitores por los gastos médicos del hijo dependiente o por proveerle un plan médico, entonces el orden de los beneficios se determina de la siguiente forma:
I. El plan que cubra al progenitor custodio;
II. El plan que cubra al cónyuge del progenitor custodio;
III. El plan que cubra al progenitor no custodio; y, por último
IV. El plan que cubra al cónyuge del progenitor no custodio.
c) En el caso de un menor de edad cubierto como dependiente bajo más de un plan de personas que no sean progenitores de dicho menor, el orden de los beneficios se determina bajo los subpárrafos (a) o (b) de este párrafo, según aplique, como si tales personas fueran los progenitores de dicho menor.
d)
i. Para un hijo dependiente que tiene cubierta bajo el plan de uno o ambos padres y también tiene su propia cubierta como dependiente bajo el plan del cónyuge, la regla del párrafo (5) se aplica.
ii. En el caso de la cubierta del hijo menor dependiente bajo el plan del cónyuge que comenzó en la misma fecha que la cubierta bajo uno o los planes de ambos padres, el orden de los beneficios se determina mediante la aplicación de la regla de cumpleaños en el párrafo (a) el padre (s) del menor dependiente (s) y el cónyuge dependiente.
3) Empleado Activo o Retirado o Ex Empleado
a) El plan que cubre a una persona como empleado activo, esto es un empleado que no es un ex empleado o retirado, o como dependiente de un empleado activo es el plan primario. El plan que cubra a una persona como empleado retirado o ex empleado, o como dependiente de un empleado retirado o un ex empleado es el plan secundario.
b) Si el otro plan no tiene esta regla y como resultado, los planes no se ponen de acuerdo en el orden en que deban pagarse los beneficios, esta regla es ignorada.
c) Esta regla no aplica si la regla en el Párrafo (1) puede determinar el orden de los beneficios.
4) COBRA o Extensiones de Cubierta Bajo Ley Estatal
a) Si una persona que tiene una cubierta extendida bajo la Ley COBRA o una cubierta extendida bajo otra ley federal o estatal similar y también tiene cubierta bajo otro plan, el plan que cubra a dicha persona como empleado, persona asegurada, retirado, o que cubra a dicha persona como dependiente de un empleado, persona asegurada, suscriptor o retirado es el plan primario. El plan que cubra a esa persona bajo la Ley COBRA o bajo una extensión de cubierta bajo otra ley federal o estatal similar es el plan secundario.
b) Si el otro plan no tiene esta regla, y los planes no se ponen de acuerdo sobre el orden en que se deban pagar los beneficios, esta regla es ignorada.
c) Esta regla no aplica si la regla en el Párrafo (1) puede determinar el orden de los beneficios.
5) Tiempo de Cubierta Más Largo o Más Corto
a) Si ninguna de las reglas anteriores determinara el orden de los beneficios, el plan que haya cubierto a la persona asegurada por el periodo de tiempo más largo es el plan primario y el plan que haya cubierto a la persona por el periodo de tiempo más corto es el plan secundario.
b) Para efectos de determinar el periodo de tiempo que una persona ha estado cubierta bajo un plan, dos planes sucesivos se tratan como uno solo si la persona fue elegible para participar del segundo plan dentro de un periodo de veinticuatro (24) horas luego de la terminación del primer plan.
c) El comienzo de un nuevo plan no incluye:
i. Un cambio en la cantidad o alcance de los beneficios del plan;
ii. Un cambio en la entidad que paga, provee o administra los beneficios del plan; o
iii. Un cambio en el tipo de plan como, por ejemplo, de un plan de patrono sencillo a un plan de patronos múltiples.
d) El periodo de tiempo que una persona ha estado cubierta bajo un plan se mide desde la fecha en que comenzó la cubierta de dicha persona bajo ese plan. Si no se puede determinar tal fecha en el caso de un plan grupal, la fecha en que la persona se convirtió en empleado asegurado del grupo por primera vez se utiliza para determinar el periodo de tiempo en que la persona ha estado cubierta bajo dicho plan grupal.
6) Si ninguna de las reglas anteriores determina el orden de los beneficios, los gastos son compartidos por los planes en partes iguales.
Si usted está cubierto por más de un plan médico, usted debe someter todas sus reclamaciones ante cada uno de sus planes.
DISPOSICIONES GENERALES
1. ACCIONES CIVILES: No se entablará ninguna acción civil para reclamar cualesquiera derechos de la persona asegurada bajo esta póliza, antes de transcurrir sesenta (60) días después de haberse suministrado prueba escrita del servicio, de acuerdo con los requisitos de esta póliza. No se entablará ninguna acción luego de transcurridos tres (3) años desde la fecha en que se requiere se suministre prueba escrita del servicio.
2. ACCIONES DE TERCERAS PERSONAS: Si por culpa o negligencia de un tercero, la persona asegurada o cualquiera de sus dependientes sufre alguna enfermedad o lesión, cubierta bajo la póliza, Triple-S Salud tiene derecho a subrogarse en los derechos de la persona asegurada, para reclamar y recibir de dicho tercero, una compensación equivalente a los gastos incurridos en el tratamiento de la persona asegurada, ocasionados por tales actos culposos o negligentes.
La persona asegurada reconoce el derecho de subrogación de Triple-S Salud, y tiene la responsabilidad de notificar a Triple-S Salud toda acción que inicie en contra de dicho tercero; disponiéndose, que en caso de que actúe en forma contraria, la persona asegurada es responsable de pagar por dichos gastos a Triple-S Salud.
3. AVISO DE RECLAMACIÓN: Debe darse aviso por escrito de la reclamación a Triple-S Salud dentro de los veinte (20) días después de haber ocurrido el servicio o después de dicho término, tan pronto como sea razonablemente posible por la persona asegurada o el patrono. Un aviso dado por escrito por la persona asegurada, a su nombre, a Triple-S Salud, en su oficina principal en San Xxxx, Puerto Rico o en sus Centros de Servicio alrededor de la Isla, o a cualquier representante autorizado de Triple-S Salud, con suficiente información para poder identificarla se considera como aviso dado a Triple-S Salud.
4. CANCELACIÓN INDIVIDUAL: Triple-S Salud puede cancelar el seguro de cualquier persona asegurada en cualquier momento si la persona asegurada incurre en actos fraudulentos o en representaciones falsas de un hecho material, haya presentado o haya hecho presentar una reclamación fraudulenta, o cualquier prueba en apoyo de la misma, para el pago de una reclamación con arreglo a cualquier póliza de Triple-S Salud, sin importar la fecha en que se cometió tal acto, ni la fecha y el modo en que fue descubierta tal actuación, o cuando presente patrones de fraude en la utilización de los beneficios provistos por la póliza. La cancelación se notifica a la persona asegurada mediante un aviso por escrito que le es entregado, o se envía por correo a su última dirección según demuestren los archivos de Triple-S Salud, indicando cuándo dicha cancelación es efectiva, que no es menos de treinta (30) días después del aviso.
Triple-S Salud emite al empleado asegurado una certificación de cubierta según requerida por HIPAA. De no recibir dicha certificación de cubierta, la persona asegurada puede obtenerla a través de nuestro Departamento de Servicio al Cliente, llamando al 000-000-0000.
5. CARTA DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE: Triple-S Salud requiere a las personas aseguradas, o en el caso de personas incapacitadas o menores de edad, a los padres, tutores, custodios o encargados de dichas personas que lean y se familiaricen con la “Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente” o un resumen adecuado y razonable de la misma, según preparado o autorizado por el Departamento de Salud.
6. CLÁUSULA DE CONVERSIÓN:
a. Si el seguro sobre una persona asegurada bajo la póliza cesa por razón de finalizar su empleo o su condición de pertenecer a una clase o clases elegibles para cubierta bajo la póliza, dicha persona tiene derecho a que Triple-S Salud le emita, sin evidencia de asegurabilidad, una póliza individual básica en los diferentes niveles de cubiertas metálicas disponibles en el mercado, aceptando pagar las primas de dicho plan médico individual. La solicitud escrita para la suscripción
en una póliza individual se hará, y la primera prima se pagará a Triple-S Salud en o antes de treinta
(30) días después de finalizar tal cese; y disponiéndose, además que:
1) Si la persona asegurada tenía una cubierta previa calificadora con beneficios que no son comparables o no superan los ofrecidos en la cubierta del plan médico individual básico plata, Triple-S Salud le ofrecerá el plan médico individual básico bronce a dicha persona, que convierte su plan entre periodos de suscripción, hasta el próximo periodo de suscripción. Durante el periodo de suscripción, la persona asegurada podrá seleccionar el plan médico individual básico que prefiera.
2) La prima de la póliza individual será la tarifa entonces vigente en Triple-S Salud que aplique a la forma y los beneficios de la póliza seleccionada por la persona asegurada. La condición de salud no será una base aceptable para la clasificación del riesgo.
3) La póliza individual deberá cubrir también al cónyuge o dependientes directos del empleado asegurado si éstos estaban cubiertos a la fecha de terminación del seguro grupal. Triple-S Salud podrá emitir una póliza individual separada para cubrir al cónyuge o dependientes directos suscritos. Cualquier dependiente opcional del empleado asegurado, que esté cubierto a la fecha de terminación del seguro será elegible para una póliza individual.
4) La póliza individual será efectiva a la terminación del seguro bajo la póliza de grupo.
5) Triple-S Salud no estará obligada a emitir una póliza individual a una persona que:
a) No solicite el plan médico individual básico dentro de los treinta (30) días del evento calificador o a más tardar a treinta (30) días de haber perdido la elegibilidad para su cubierta existente calificadora.
b) Esté cubierta, o es elegible para cubierta, conforme a otro arreglo de beneficios médicos, sea público o privado, lo cual incluye las pólizas suplementarias de Medicare o el programa de Medicare establecido conforme al Título XVIII de la Ley de Seguro Social, según enmendada, o alguna otra ley federal o estatal, excepto en el caso de una persona elegible para Medicare; por motivos que no sea la edad.
c) Esté cubierta, o es elegible para cubierta por un plan médico que provee cubierta de cuidado de la salud que ofrece el patrono de la persona recién cubierta.
d) Xxxx cubierta, o es elegible para cubierta, por un plan médico que provee cubierta de cuidado de la salud en el que el cónyuge, padre, madre o tutor esté suscrito o es elegible a ser suscrito, excepto si dicho plan médico es el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico o cualquier otro plan médico gubernamental que sea administrado por la Administración de Seguros de Salud.
e) Por el período en que esté cubierto conforme al plan médico individual anterior y que termina con posterioridad a la fecha de efectividad de la cubierta nueva.
f) Esté cubierta, o es elegible para un plan médico grupal extendido a tenor con la Sección 4980b del Código xx Xxxxxx Internas Federal, secciones 601 a la 608 de la Ley de Seguridad de Ingresos en el Retiro (ERISA por sus siglas en inglés) de 1974, según enmendada, las Secciones 2201 a la 2208 de la ley de Servicio de Salud Pública (PHSA), según enmendada, o algún otro plan médico grupal extendido que se requiera por ley.
b. Sujeto a las condiciones y limitaciones por el inciso (a) de esta sección, el privilegio de conversión se le otorgará:
1) al cónyuge o dependientes directos de la persona asegurada cuya cubierta bajo la póliza de grupo cese por razón de la muerte de tal persona.
2) al cónyuge o dependientes directos de la persona cuya cubierta cese por razón de no cualificar como un dependiente bajo la póliza de grupo, aunque la persona asegurada continúe cubierta bajo la póliza de grupo.
3) dependientes opcionales
c. En caso de que una persona asegurada bajo la póliza de grupo sufra una pérdida de cubierta bajo la una póliza individual descrita en el inciso (a) de esta sección, durante el periodo dentro del cual hubiere cualificado para la emisión de dicha póliza individual y antes que dicha póliza empiece a regir, los beneficios a que tuviere derecho bajo dicha póliza serán pagaderos como reclamación bajo la póliza de grupo, aunque no se haya solicitado una póliza individual o aunque no se haya hecho el pago de la primera prima.
d. Si cualquier persona asegurada bajo esta póliza de grupo adquiere el derecho de obtener una póliza individual bajo los términos de la póliza de grupo sujeto a solicitar y pagar la primera prima dentro del periodo especificado en la póliza y si a ese individuo no se le avisa de la existencia de este derecho por lo menos quince (15) días antes de la fecha de expiración de dicho periodo, entonces, en tal caso, el individuo tiene un periodo adicional durante el cual puede ejercer su derecho, pero nada de esto implica la continuación de una póliza más allá del periodo provisto en dicha póliza.
El periodo adicional expirará quince (15) días después de habérsele avisado al individuo, pero en ningún caso se extenderá más de sesenta (60) días después de la fecha de expiración provista en la póliza. Una notificación escrita presentada al individuo o enviada por correo por el tenedor de la póliza a la última dirección conocida del individuo, según la suscriba el tenedor de la póliza, será considerada aviso para los efectos de este párrafo. Si se concede un periodo adicional para ejercer el derecho a convertir, según aquí provisto, y si la solicitud escrita para dicha póliza individual, acompañada por la primera prima, se hace durante el periodo adicional, la efectividad de la póliza individual será la terminación del seguro bajo la póliza de grupo.
7. COBRA (CONSOLIDATED OMNIBUS BUDGET RECONCILIATION ACT) APLICABLE A PATRONOS CON 20 EMPLEADOS O MÁS: Provee, en algunas situaciones, una cubierta continuada (cubierta extendida) a los empleados cubiertos y dependientes directos elegibles, cuando la cubierta bajo el plan médico grupal termina por las razones (eventos calificados) establecidos en dicha legislación. El empleado asegurado debe confirmar con su patrono si es elegible para esta cubierta. El patrono, y no Triple-S Salud, será el administrador COBRA.
En casos de terminación del empleo, ya sea por despido (siempre y cuando la causa no sea por mala conducta) o renuncia, y reducción de horas, la ley COBRA establece que la persona asegurada en el plan de salud grupal tiene derecho a una cubierta extendida de 18 meses. Esta cubierta también estará disponible para sus dependientes directos. Si la persona asegurada bajo COBRA se incapacita y su incapacidad es certificada por la Administración del Seguro Social dentro de los 60 días a partir del evento calificativo, entonces la persona asegurada bajo COBRA tiene derecho a una extensión de 11 meses bajo COBRA. Por último, si se trata de un divorcio o muerte del empleado, el cónyuge y sus hijos, tendrán derecho a un periodo de cubierta extendida de 36 meses. El dependiente directo (hijo) tiene un periodo de 36 meses si pierde la condición de elegible bajo el plan. Si el empleado recibe los beneficios de Medicare, el cónyuge y sus dependientes tienen derecho a cubierta extendida por 36 meses. La cubierta extendida bajo COBRA puede finalizar por las siguientes razones:
a. Finaliza el periodo de COBRA;
b. Por falta de pago;
x. Xxxxxxx finaliza plan de salud grupal;
d. La persona asegurada se suscribe a Medicare;
e. La persona asegurada se suscribe a otro plan de salud en el cual no tiene periodo de espera;
f. La persona asegurada incurre en una falta que de acuerdo al plan es justa causa para darlo de baja del plan (por ejemplo: someter reclamaciones fraudulentas).
Los casos de transición son incluidos como casos COBRA para propósitos de la experiencia del grupo.
8. CONCESIONARIO INDEPENDIENTE DE LA BLUE CROSS BLUE SHIELD ASSOCIATION: La persona asegurada y sus dependientes, por este medio expresamente reconocen y conocen que esta póliza constituye un contrato únicamente entre la persona asegurada y Triple-S Salud, Inc. que es una corporación independiente y opera bajo una licencia de la Blue Cross Blue Shield Association, una asociación de planes independientes afiliados a la Blue Cross Blue Shield (La Asociación), permitiendo a Triple-S Salud usar la marca de servicio Blue Cross Blue Shield en Puerto Rico e Islas Vírgenes y que Triple-S Salud no está contratada como Agente de la Asociación.
La persona asegurada y sus dependientes, acuerdan y acceden que no ha adquirido esta póliza basado en representaciones de cualquier persona otra que Triple-S Salud y que ninguna persona, entidad u organización otra que Triple-S Salud pueden ser responsables por cualquier obligación de Triple-S Salud para con la persona asegurada creado bajo esta póliza.
Lo antes expresado no crea ninguna obligación adicional por parte de Triple-S Salud, a no ser las obligaciones creadas bajo las disposiciones de este acuerdo.
9. CONFIDENCIALIDAD: Triple-S Salud mantiene la confidencialidad de la información médica y sobre reclamaciones de la persona asegurada conforme a las políticas y prácticas establecidas en el Aviso de Prácticas de Privacidad contenidas en esta póliza.
10. CONTRATO ÚNICO-CAMBIOS: Esta póliza, incluyendo los endosos y documentos anexos, si los hubiere, constituye el texto íntegro del contrato de seguro. Ningún cambio en esta póliza es válido hasta que sea aprobado por el funcionario ejecutivo designado por la Junta de Directores de Triple-S Salud y por la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico previo a su uso, y a menos que dicha aprobación sea endosada en la presente o adherida a la misma. Xxxxxx representante autorizado tiene autoridad para cambiar esta póliza o renunciar a ninguna de sus disposiciones.
11. CUBIERTAS MANDATORIAS: Esta póliza está sujeta a leyes y reglamentos federales y locales que pudieran requerir, durante la efectividad de la misma, que se cubran servicios hospitalarios o médico- quirúrgicos adicionales los cuales no eran parte de los servicios cubiertos cuando la póliza fue hecha efectiva. Estas cubiertas mandatorias que entren en vigor en una fecha posterior a la emisión de esta póliza pueden tener un impacto en costos y primas.
12. DERECHO A LA RENOVACIÓN GARANTIZADA DEL PLAN: El patrono tiene derecho a exigir la renovación garantizada del plan médico de todos los empleados elegibles y sus dependientes, excepto en los casos siguientes:
a. Por falta de pago de la prima, considerando el período xx xxxxxx;
b. Cuando el patrono, el empleado elegible o cualquiera de sus dependientes haya cometido un acto que constituye fraude. En tal caso, Triple-S Salud puede optar no renovar el plan médico al patrono, al empleado elegible o persona asegurada por un (1) año a partir de la fecha de terminación de la cubierta;
c. Cuando el patrono, el empleado elegible o persona asegurada ha hecho una representación falsa intencional de un hecho importante y material bajo los términos del plan médico. En tal caso, Triple-S Salud puede optar por no renovar el plan médico al patrono, empleado elegible o persona asegurada por un (1) año a partir de la fecha de terminación de la cubierta;
d. Por incumplimiento con los requisitos mínimos de participación de 100% de los empleados elegibles que trabajen para patronos con 2 o 3 empleados y el 75% para patronos con 4 a 50 empleados.
e. Por incumplimiento con los requisitos de aportación patronal;
f. En caso de que Triple-S Salud determine descontinuar el ofrecimiento de todos sus planes médicos formalizados con patronos de PYMES en Puerto Rico: En estos casos, Triple-S Salud notifica por escrito a la Oficina del Comisionado de Seguros en Puerto Rico, a los patronos de PYMES y las personas cubiertas su determinación de no renovar, por lo menos ciento ochenta
(180) días antes de la fecha de renovación del plan médico.
g. Cuando el Comisionado de Xxxxxxx determine que la continuación del plan médico no responde a los mejores intereses de los titulares de las pólizas, o afecta la capacidad del asegurador de cumplir sus obligaciones contractuales.
h. Cuando, en el caso de los planes médicos que se hacen disponibles en el mercado de grupos pequeños mediante un plan de red preferida, ya no hay un empleado del patrono de PYMES que viva, trabaje o resida dentro del área geográfica establecida del asegurador.
13. DERECHO DE TRIPLE-S SALUD A HACER AUDITORÍAS: Al suscribirse a esta póliza las personas aseguradas aceptan, reconocen y entienden que Triple-S Salud, como pagador de los servicios de salud incurridos por el asegurado(a) principal y sus dependientes, tiene la autoridad para acceder a sus expedientes médicos para realizar auditorías sobre todas o cualquier reclamación de servicios de salud que Triple-S Salud haya pagado.
14. DERECHOS BAJO LA LEY NÚM. 248 DE 15 XX XXXXXX DE 1999, LEY PARA GARANTIZAR UN CUIDADO ADECUADO PARA LAS MADRES Y SUS RECIÉN NACIDOS DURANTE EL PERIODO POST-PARTO: Las leyes aplicables disponen, entre otras cosas, lo siguiente:
a. No se limitan las estadías de la madre o el recién nacido, que son consecuencia de un parto, a menos de 48 horas en caso de parto natural o menos de 96 horas en caso de partos por cesáreas.
b. Las aseguradoras y planes grupales pueden, sin embargo, cubrir estadías menores a estos periodos, si el médico, luego de consultar a la madre, ordena el alta de la madre o el recién nacido antes de cumplirse los términos indicados anteriormente.
c. Si la madre y el recién nacido son dados de alta en un período de tiempo menor al dispuesto en el inciso (a) de este artículo, pero de conformidad con el inciso (b), la cubierta provee para una visita de seguimiento dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes. Los servicios incluyen, pero no se limitan, a la asistencia y cuidado físico para beneficio del menor, educación sobre cuido del menor para ambos padres, asistencia y entrenamiento sobre lactancia, orientación sobre apoyo en el hogar y la realización de cualquier tratamiento y pruebas médicas para ambos.
d. Las aseguradoras ni los planes grupales diseñan beneficios o incluyen copagos o coaseguros que impliquen un trato desfavorable a alguna porción de la estadía hospitalaria.
15. DERECHOS BAJO THE HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND ACCOUNTABILITY ACT: Cualquier persona asegurada bajo un plan de salud grupal por un mínimo de dieciocho (18) meses tiene derecho a acogerse a una póliza de seguro de salud individual sin que le aplique un periodo de espera o cláusula por condiciones pre-existentes.
Para poder beneficiarse, la solicitud de ingreso al plan individual no puede exceder sesenta y tres
(63) días siguientes de haber perdido el plan grupal anterior, o la aportación patronal y la terminación del plan debe ser por una de las siguientes razones:
a. Pérdida de elegibilidad (por ejemplo, por renuncia o despido),
b. Pérdida de aportación patronal, o
c. Terminación de la cubierta COBRA
16. DERECHOS CIVILES PARA INDIVIDUOS BAJO LA SECCIÓN 1557: Triple-S Salud, Inc. cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Triple-S Salud, Inc. no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Ofrecemos asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros. También ofrecemos servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el español.
Para más información, puede referirse a nuestro portal electrónico: xxxx://xxx.xxxxx.xxx/XXXXxxxxx/XxxxxxxXxxx/xxxxxxxx-xxxxxxxxxx.xxxx o llamar a los siguientes números: (000) 000-000-0000 o sin cargos al 0-000-000-0000, para servicios telefónicos para audio impedidos (TTY/TDD) al 000-000-0000 o sin cargos al 0-000-000-0000.
17. DERECHOS PERSONALES: Los derechos y beneficios de esta póliza no son transferibles y ninguna persona asegurada puede ceder, traspasar o enajenar, ninguno de los derechos o beneficios que pueda reclamar en virtud de la póliza en favor de terceras personas. Triple-S Salud se reserva el derecho de recobrar todos los gastos incurridos en caso de que la persona asegurada, con su consentimiento expreso o implícito, permita que personas no aseguradas utilicen la tarjeta de identificación del plan expedida a su favor por Triple-S Salud. Disponiéndose, además, que el recobro de tales gastos no impide que Triple-S Salud pueda cancelar el contrato de seguros en el momento en que descubra el uso ilegal de la tarjeta, ni impide la radicación de querella para que se enjuicie criminalmente a la persona asegurada o a la persona que utilice ilegalmente dicha tarjeta.
18. EXÁMENES FÍSICOS: Triple-S Salud tiene el derecho y la oportunidad de examinar, por su cuenta, a la persona asegurada cuando y tan frecuentemente como razonablemente se requiera para propósitos de auditoría o investigaciones de fraude.
19. EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD PARA LA PERSONA ASEGURADA: La persona asegurada no es responsable de pagar por aquellos servicios para los cuales el proveedor participante incumplió con los procedimientos de elegibilidad, políticas médicas y políticas de pago o protocolos de servicios establecidos por Triple-S Salud.
20. IDENTIFICACIÓN: Triple-S Salud expide una tarjeta a cada persona asegurada, la que es requisito presentar a cualquier proveedor participante de Triple-S Salud al cual se le soliciten servicios, para que los mismos estén cubiertos por esta póliza. Además, deberá presentar una segunda identificación con fotografía.
21. MODELO PARA RECLAMACIONES: Al recibir aviso de reclamación, Triple-S Salud suministra al reclamante los modelos que suministra regularmente para la presentación de pruebas de servicios. Si dichos modelos no se suplen dentro de quince días después de dado dicho aviso, se considera que el reclamante ha cumplido con los requisitos de esta póliza en cuanto a la prueba de servicios, si somete, dentro del tiempo fijado en esta póliza para la presentación de pruebas de servicios, prueba por escrito cubriendo lo acaecido y la naturaleza y extensión de los servicios por las cuales se hace la reclamación.
22. PAGO DE PRIMA: Tanto el patrono como el empleado asegurado serán responsables solidariamente por el pago de la prima correspondiente a la póliza; disponiéndose, que dicha responsabilidad cubre toda prima adeudada hasta la fecha de terminación de la póliza, conforme con la cláusula de Terminación.
Triple-S Salud tiene derecho a cobrar al empleado asegurado la prima adeudada o, a su opción, puede recobrar los costos incurridos en el pago de reclamaciones por servicios prestados a la persona asegurada luego de la cancelación del plan de salud de dicha persona; disponiéndose que el empleado asegurado es responsable de cualesquiera de las dos cantidades reclamadas por Triple-S Salud. Triple-S Salud puede utilizar los servicios de agencias de cobro para requerir el pago de cualquier deuda que exista con Triple-S Salud. Disponiéndose, además, que el deudor se obligue a pagar las costas, gastos y honorarios de abogado, así como cualquier otra cantidad o gasto adicional, a menos que el tribunal disponga lo contrario.
Triple-S Salud se reserva el derecho de notificar en forma detallada a cualquier agencia, institución, u organismo que se dedique a investigaciones de crédito, el incumplimiento de pago por parte del patrono o del empleado asegurado.
23. PAGO DE RECLAMACIONES: Como regla general, los beneficios provistos bajo esta póliza son pagaderos directamente a proveedores participantes, excepto en casos de emergencias donde se paga según lo dispuesto por ley. De la persona asegurada haber utilizado proveedores no participantes en casos de emergencias, los servicios prestados son pagados directamente al proveedor.
En el caso de que la persona asegurada haya recibido servicios posteriores a los servicios de emergencia, o de post-estabilización, que están cubiertos bajo el plan de cuidado de salud, excepto por el hecho de que se trata de un proveedor no participante, Triple-S Salud reembolsa a la persona asegurada a base de lo que resulte menor entre el gasto incurrido y el honorario que se hubiese pagado a un proveedor participante, luego de descontar el copago y/o coaseguro aplicable, según establecido en esta póliza. Además, esta póliza también contiene beneficios que se pagan a base de indemnización o reembolso a la persona asegurada aun cuando el proveedor sea participante.
Para que Triple-S Salud pueda indemnizar o emitir un reembolso a la persona asegurada en estos casos, la persona asegurada debe dar aviso por escrito de la reclamación a Triple-S Salud dentro de los veinte (20) días después de haber ocurrido o después de dicho término, tan pronto como sea razonablemente posible pero que no exceda de un (1) año a partir de la fecha en que se prestó el servicio, a menos que se presente evidencia que fue imposible someter la reclamación en el periodo de tiempo establecido.
24. PAGO SERVICIO CUBIERTO TOTAL SI NO HUBIERE PROVEEDOR: En los casos que una persona asegurada necesite un servicio médicamente necesario cubierto por el plan para el cual no hubiere proveedor contratado y no esté dispuesto en su cubierta que el servicio es provisto mediante rembolso a la persona asegurada, Triple-S Salud coordinará y establecerá un acuerdo especial con un proveedor no participante para la prestación de dichos servicios a la persona asegurada. Esto está sujeto a los términos y condiciones de la póliza de la persona asegurada y al pago al proveedor a base de la tarifa establecida por Triple-S Salud para los servicios a prestarse.
25. PERIODO XX XXXXXX: Se concede un periodo xx xxxxxx de 31 días calendario para el pago de cada prima que venza después de la primera prima, periodo xx xxxxxx durante el cual la póliza continuará en vigor.
26. PÓLIZA: Documento que Triple-S Salud expide al tenedor de la póliza. Además, Triple-S Salud le entrega una lista de los médicos y proveedores participantes de Triple-S Salud, así como una Lista de Medicamentos o Formulario.
27. PROGRAMA BLUECARD® Y SERVICIOS FUERA DEL ÁREA: Triple-s Salud tiene una variedad de relaciones con otros licenciatarios de Blue Cross y/o Blue Shield generalmente llamados “Inter- Plan Arrangements.” Estos Inter-Plan Arrangements funcionan bajo las normas y procedimientos emitidos por la Blue Cross Blue Shield Association (“Association”). Cuando los asegurados acceden servicios de salud fuera del área geográfica que Triple-S Salud sirve, la reclamación por esos servicios puede tramitarse por uno de esos Inter-Plan Arrangements. Los Inter-Plan Arrangements se describen en forma general a continuación.
Típicamente, cuando accede atención fuera del área geográfica que Triple-S Salud sirve, los asegurados pueden obtener atención de los proveedores de salud que tengan un acuerdo contractual (“proveedor participante”) con el licenciatario de Blue Cross y/o Blue Shield en esa otra área geográfica (“Host Blue”). En algunos casos, los asegurados pueden obtener atención de proveedores de salud en el área geográfica del Host Blue que no tengan un acuerdo contractual (“Proveedores no participantes”) con el Host Blue. Triple-S Salud continúa siendo responsable ante usted por cumplir con nuestras obligaciones contractuales. Nuestras prácticas de pago para ambos casos se describen a continuación.
Tipos de reclamaciones
Todos los tipos de reclamaciones son elegibles para ser tramitadas por los Inter-Plan Arrangements, según lo descrito anteriormente, excepto para todos los beneficios de cuidado dental, beneficios de medicamentos recetados o beneficios de cuidado de la vista que puedan ser administrados por Triple-S Salud para proveer servicios.
A. Programa BlueCard®
El Programa BlueCard® es un Inter-Plan Arrangement. Conforme a este acuerdo, cuando los asegurados acceden servicios cubiertos dentro del ára geográfica de un Host Blue, el Host Blue será responsible por contratar y tratar todas las interacciones con sus proveedores de salud participantes. Las condiciones financieras del Programa BlueCard se describen de forma general a continuación.
Método de Cálculo de Responsabilidad por Reclamación
A menos que esté sujeto a un copago fijo en dólares, el cálculo de la responsabilidad del asegurado sobre las reclamaciones por los servicios cubiertos será calculado según los cargos facturados por servicios cubiertos del proveedor participante o el precio negociado hecho disponible a Triple-S Salud por el Host Blue.
Los Host Blues determinan un precio negociado, el cual es señalado en las condiciones de cada uno de los contratos con los Host Blue. El precio negociado hecho disponible a Triple-S Salud por el Host Blue puede ser representado por uno de los siguientes:
(i) El precio real. El precio real es la tasa de pago vigente en el momento que la reclamación es tramitada sin cualquier otro aumento o reducción, o
(ii) El precio aproximado. El precio aproximado es una tasa de pago negociado, vigente en el momento que una reclamación es tramitada, reducida o aumentada mediante un porcentaje para tener en cuenta ciertos pagos negociados con el proveedor y otras transacciones que están relacionadas y no relacionadas con las reclamaciones. Tales transacciones pueden incluir, pero no se limitan a recuperación de fraude y abuso, reembolsos para proveedores no aplicados a una reclamación específica, arreglos retrospectivos y pagos relacionados al desempeño o incentivos, o
(iii) El precio promedio. El precio promedio es un porcentaje de los cargos facturados por servicios cubiertos vigentes en el momento que una reclamación es tramitada representando los pagos totales negociados por el Host Blue con todos sus proveedores de cuidado de salud o una clasificación similar con sus proveedores y otras transacciones que sean relacionadas y no
relacionadas con reclamaciones. Tales transacciones pueden incluir las mismas que son indicadas anteriormente para un precio aproximado.
Los Host Blues deciden si utilizarán un precio real, aproximado o promedio. Los Host Blues que utilicen cualquiera de los dos, el precio aproximado o el precio promedio pueden, aumentar o reducir prospectivamente tales precios para corregir por sobreestimación o subestimación de precios anteriores (es decir, ajustes prospectivos pueden significar que el precio corriente refleja cantidades o créditos adicionales por las reclamaciones que hayan sido pagadas o que se anticipen ser pagadas
o recibidas de proveedores). Sin embargo, el Programa BlueCard requiere que la cantidad pagada por el asegurado sea el precio final; ningún ajuste de precios futuros resultará en aumentos o reducciones en la determinación de los precios por las reclamaciones anteriores. El método de pago de reclamaciones por un Host Blue es tomado en cuenta por Triple-S Salud para determinar sus primas.
B. Impuestos Federales/Estatales/Recargos /Tarifas
En algunos casos las leyes federales o estatales o las regulaciones podrían imponer un recargo, impuesto u otra tarifa que aplique a las cuentas aseguradas. Si aplica, Triple-S Salud incluirá cualquiera de dichos recargos, impuestos u otra tarifa para determinar la prima.
C. Proveedores No Participantes Fuera del Área de Servicio de Triple-S Salud
Cuando los servicios cubiertos sean provistos fuera del área de servicio de Triple-S Salud por proveedores que no participantes en la red, las cantidades que un asegurado paga por tales servicios generalmente estará basada en cualquiera de los dos: el pago local al proveedor que no participa con el Host Blue o los acuerdos de pago requeridos por la ley aplicable del Estado. En estas situaciones, el asegurado puede ser responsable por la diferencia entre la cantidad que el proveedor no participante facture y el pago que Triple-S Salud realizará por los servicios cubiertos según lo establecido en este párrafo. Los pagos por servicios de emergencia fuera de la red son gobernados por leyes federales y estatales aplicables.
28. QUALIFIED MEDICAL CHILD SUPPORT ORDER (QMCSO, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS) / ORDEN DE MANUTENCION MÉDICA INFANTIL: Esta disposición es un requisito xx xxx, ERISA (Employee Retirement Income Security Act) para los planes de salud grupal patronal que extiendan cubierta de salud a los hijos de los empleados que son padres divorciados, separados, o que nunca se han casado, cuando así sea ordenado por el Estado. Esta disposición provee que al plan se le pueda requerir la cubierta de salud para un menor dependiente de un empleado. El Estado o Tribunal, puede solicitar a un patrono cubierto bajo la ley ERISA que extienda su cubierta a un menor dependiente de un empleado utilizando una orden de sustento para cubierta de salud.
29. RECUPERACIÓN O RECOBRO DE PAGOS EN EXCESO O POR ERROR: Triple-S Salud tiene derecho a recuperar pagos en exceso o por error emitidos a favor de una persona asegurada hasta un periodo de dos (2) años retroactivos, contando a partir de la fecha en que Triple-S Salud emitió el pago. Triple-S Salud se comunica con la persona asegurada cuando se percate que ha efectuado un pago equivocado o en exceso. La persona asegurada tiene la obligación de notificar a Triple-S Salud cuando se percate de que ha recibió un pago equivocado o en exceso.
30. REINSTALACIÓN: Si una prima vencida no es pagada antes de que finalice el periodo xx xxxxxx concedido al grupo para su pago, la subsiguiente aceptación de pago de prima por parte de Triple-S Salud o un representante autorizado, sin requerir una solicitud de reinstalación, hace que se reinstale la póliza. Si Triple-S Salud o el representante autorizado pide una solicitud, se le da un recibo condicional por la prima. Si la solicitud se aprueba, esta póliza es reinstalada a partir de la fecha de aprobación. En ausencia de dicha aprobación, la póliza queda reinstalada al cuadragésimo quinto día después de la fecha del recibo condicional, a menos que se le haya notificado por escrito la desaprobación.
La póliza reinstalada cubre únicamente pérdidas que resulten de una lesión que ocurra después de la fecha de reinstalación o de una enfermedad que comience después de transcurridos diez (10) días después de dicha fecha.
Por todo lo demás, sus derechos y los de Triple-S Salud se mantienen iguales, sujeto a cualesquiera de las disposiciones estipuladas o adheridas a la póliza reinstalada. Cualquier prima que se acepte para reinstalación es aplicada a un periodo por el cual las primas no se hayan pagado; disponiéndose que, no se aplique ninguna prima a periodo alguno mayor de sesenta (60) días antes de la fecha de reinstalación.
31. SALUD DE LA MUJER Y LA LEY DE DERECHOS DE CÁNCER (WHCRA, POR SUS SIGLAS EN INGLES): Esta póliza provee cubierta a la persona asegurada para la reconstrucción del seno en el cual se llevó a cabo una mastectomía, para la reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica, las prótesis y las complicaciones físicas que surjan en todas las etapas de la mastectomía. Estos beneficios son provistos en consulta entre la persona asegurada y su médico y están sujetos a los coaseguros y copagos establecidos en esta póliza.
32. TERMINACIÓN: Triple-S Salud se reserva el derecho de terminar esta póliza en la fecha de vencimiento por falta de pago de prima, luego del periodo xx xxxxxx, mediante el envío al empleado asegurado de una notificación por escrito con no menos de treinta (30) días de anticipación. La terminación no afecta a cualquier reclamación por servicios prestados con anterioridad a la fecha de la terminación.
Además, Triple-S Salud, se reserva el derecho de terminar esta póliza por falta de pago de cualquier prima mediante el envío al patrono de una notificación por escrito con no menos de treinta (30) días de anticipación. Si el patrono decide cancelar esta póliza para continuar el beneficio del plan de salud a sus empleados con otra organización, el patrono puede terminar la póliza en la fecha de vencimiento de cualquier prima mediante el envío de una notificación por escrito a Triple-S Salud con treinta (30) días de anticipación. Por el contrario, si el patrono decide no continuar el plan de salud para sus empleados como uno de sus beneficios marginales, debe dar notificación escrita a Triple-S Salud con por lo menos cuarenta y cinco (45) días de anticipación a la fecha de efectividad de la cancelación, la cual será efectiva al último día del mes siguiente a aquel en que se haga la oportuna notificación. La terminación no afecta a cualquier reclamación por servicios prestados con anterioridad a la fecha de la terminación.
En caso en que se termine un plan de cuidado de salud o se cancele el mismo, o de la terminación o cancelación de un proveedor, Triple-S Salud le notifica dicha terminación o cancelación con treinta
(30) días calendario de anticipación a la fecha de terminación o cancelación.
Sujeto a cualquier pago de prima, en el caso de la terminación de un proveedor o plan de salud, el empleado asegurado puede continuar recibiendo los beneficios del mismo durante un periodo de transición de noventa (90) días contados a partir de la fecha de la terminación del plan o del contrato con el proveedor.
El periodo de transición, en las circunstancias que se describen a continuación, ocurra de la siguiente manera:
a. Si la persona asegurada se encuentra hospitalizado al momento de la referida fecha de terminación del plan, y la fecha de alta de hospitalización estaba programada antes de dicha fecha de terminación, el periodo de transición se extiende desde esta fecha hasta noventa (90) días después de la fecha en que sea dado de alta.
b. En el caso de una persona asegurada que se encuentre en el segundo trimestre de embarazo a la fecha de terminación de esta póliza y el proveedor haya estado ofreciendo tratamiento médico relacionado con el embarazo antes de la fecha de terminación de la póliza, el periodo de transición en cuanto a los servicios relacionados con el embarazo se extiende hasta la fecha de alta de
hospitalización de la persona asegurada por razón del parto o la fecha de alta del recién nacido, de las dos la que fuere última.
c. En el caso en que el paciente sea diagnosticado con una condición terminal, antes de la fecha de terminación de la póliza y el proveedor haya estado ofreciendo tratamiento médico relacionado con dicha condición antes de dicha fecha, el periodo de transición se extiende durante el tiempo restante de la vida del paciente.
El periodo de cuidado de transición está sujeto al pago de la prima correspondiente y puede ser denegado o terminado si la persona asegurada y/o el proveedor incurre en fraude contra el seguro. La persona asegurada puede optar por acogerse a una póliza de Triple-S Directo o al periodo de transición por terminación del plan. Una vez agotado el periodo de transición por terminación del plan aplica lo dispuesto bajo la cláusula de Conversión.
33. TERMINACIÓN INDIVIDUAL: Es deber del empleado asegurado que cese o se retire de su empleo devolver las tarjetas de identificación del plan a Triple-S Salud. Triple-S Salud no cubrirá los servicios utilizados después de la terminación del seguro. El empleado es responsable del pago de dichos servicios.
34. TRANSFERENCIA DE CUBIERTA: En caso de que la persona asegurada se mude a un área que está cubierta por otro plan afiliado a la Blue Cross Blue Shield Association y si la persona asegurada lo solicita, Triple-S Salud tramita la transferencia al plan que da servicio en la nueva dirección de la persona asegurada.
El nuevo plan debe ofrecer a la persona asegurada por lo menos, su póliza de conversión de grupo. Éste es un tipo de póliza que normalmente se ofrece a las personas aseguradas que abandonan un grupo y solicitan cubierta como individuos. La póliza de conversión ofrece cubierta sin requerir examen médico o certificado de salud.
Si la persona asegurada acepta la póliza de conversión, el nuevo plan le acredita el tiempo que estuvo asegurada en Triple-S Salud contra cualquier periodo de espera. Cualquier condición física o mental cubierta por Triple-S Salud es cubierta por el nuevo plan sin periodos de espera, si el nuevo plan ofrece esta característica a otros que tengan el mismo tipo de cubierta.
Las tarifas y los beneficios disponibles por el nuevo plan pueden variar significativamente de aquellos que ofrece Triple-S Salud. El nuevo plan puede ofrecer a la persona asegurada otros tipos de cubierta que están fuera del Programa de Transferencia. Estas pólizas pueden requerir un examen médico o certificado de salud, para excluir cubierta para condiciones preexistentes; o pueden no aplicarle el tiempo asegurado en Triple-S Salud a los periodos de espera.
La persona asegurada puede conseguir información adicional sobre el Programa de Transferencia, comunicándose con nuestro Departamento de Servicio al Cliente.
SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO PACIENTE
La Ley Núm. 194 del 25 xx xxxxxx de 2000, según enmendada, conocida como la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente dispone los derechos y responsabilidades de los usuarios del sistema de salud médico-hospitalarios de Puerto Rico.
Derecho a una alta calidad de Servicios de Salud
Servicios consistentes con los principios generalmente aceptados de la práctica de la medicina.
Derechos en cuanto a la obtención y divulgación de información
Tiene derecho a recibir información cierta, confiable y sencilla, en inglés o español, sobre su plan de salud tal como:
• Servicios cubiertos, limitaciones y exclusiones
• Primas y copagos a pagar
• Directorio de proveedores
• Acceso a especialistas y servicios de emergencia
• Proceso de precertificaciones y querellas
Derecho en cuanto a la selección de planes y proveedores
Todo individuo tiene derecho a:
• Seleccionar planes de cuidado de salud y proveedores de servicios de salud que sean adecuados y que mejor se ajusten a sus necesidades sin que sean discriminados por su condición socioeconómica, capacidad de pago, por condición médica preexistente o su historial médico, independientemente de su edad.
• Una red de proveedores autorizados y suficientes para garantizar que todos los servicios cubiertos por el plan están accesibles y disponibles sin demoras irrazonables y en razonable proximidad geográfica a las residencias y lugares de trabajo de las personas aseguradas, incluyendo el acceso a servicios de emergencia las veinticuatro (24) horas, los siete (7) días. Todo plan de cuidado de salud que ofrezca cubiertas sobre servicios de salud en Puerto Rico debe permitir que cada paciente pueda recibir servicios de salud primarios de cualquier proveedor de servicios primarios participante que éste haya seleccionado conforme a lo dispuesto en el plan de cuidado de salud.
• Permitir que cada persona asegurada pueda recibir los servicios de salud especializados necesarios o apropiados para el mantenimiento de la salud, según los procedimientos de referido establecidos en el plan de cuidado de salud. Esto incluye el acceso a especialistas cualificados para pacientes con condiciones o necesidades especiales de cuidado médico o de la salud, de manera que se garantice a las personas aseguradas acceso directo y rápido a los proveedores o especialistas cualificados de su selección de entre la red de proveedores del plan. En caso de que se requiera autorización especial bajo el plan para tal acceso a proveedores o especialistas cualificados, el plan garantiza un número adecuado de visitas para cubrir las necesidades de salud de tales personas aseguradas.
Derecho del paciente a la continuidad de servicios de cuidado de salud
En caso de cancelación del proveedor o que el plan de salud cese, la persona asegurada tiene que ser notificada de dicha cancelación con por lo menos 30 días de anticipación. En caso de cancelación y sujeto al pago de la prima, la persona asegurada tiene derecho a continuar recibiendo los beneficios por un período de transición de 90 días. En caso de que se encuentre hospitalizado al momento de la fecha de cancelación y la fecha de alta haya sido programada antes de la fecha de terminación, el periodo de transición se extiende 90 días después de la fecha en que sea dado de alta. En caso de una persona asegurada durante su embarazo y la cancelación ocurre en el segundo trimestre, el período de transición se extiende hasta la fecha de alta de la persona asegurada después del parto o de la fecha de alta del neonato, la que fuera última. En caso de pacientes diagnosticados con una condición terminal, antes de la fecha de terminación del plan y que continúe recibiendo servicios por esa condición antes de la fecha de terminación del plan, el período de transición se extiende durante el tiempo restante de la vida del paciente.
Derecho en cuanto al acceso a servicios y facilidades de emergencia
• Acceso libre e irrestricto a servicios y facilidades de emergencia cuando y donde surja la necesidad y sin precertificación ni periodos de espera.
• Si los servicios de emergencia son provistos por un proveedor no participante, la persona asegurada sólo paga el copago o coaseguro aplicable.
Derecho a participar en la toma de decisiones sobre su tratamiento
• Derecho a participar o que una persona de su confianza participe plenamente de las decisiones sobre su cuidado médico.
• Recibir toda la información necesaria y las opciones de tratamiento disponibles, los costos, riesgos y probabilidades de éxito de dichas opciones.
• Su proveedor de servicios de salud debe respetar y acatar sus decisiones y preferencias de tratamiento.
• Ningún plan de cuidado de salud puede imponerle cláusulas de mordaza, penales o de otro tipo que interfieran con la comunicación médico-paciente.
• Todo profesional de la salud debe proveerle la orden médica para pruebas de laboratorio, rayos X o medicamentos para que pueda escoger la instalación en que reciba los servicios.
Derecho en cuanto a respeto y trato igual
• Derecho a recibir trato respetuoso de parte de cualquier proveedor de servicios de salud en todo momento, sin importar raza, color, sexo, edad, religión, origen, ideología, incapacidad, información médica, genética, condición social, orientación sexual o capacidad o forma de pago.
Derecho a confidencialidad de información y récords médicos
• Comunicarse libremente y sin temor con sus proveedores de servicios médicos.
• Tener la confianza de que sus récords médicos son mantenidos en estricta confidencialidad y no son divulgados sin su autorización, excepto para fines médicos o de tratamiento, por orden judicial o por autorización específica de la ley.
• Obtener recibo de los gastos incurridos por concepto del pago total o parcial, de copagos o coaseguros. El mismo debe especificar la fecha del servicio, nombre, número de licencia y especialidad del proveedor, nombre del paciente y de la persona que paga por los servicios, desglose de los servicios, cantidad pagada y firma del oficial autorizado.
• Acceder u obtener copia de su expediente médico. Su médico debe entregarle copia del expediente médico en un término de 5 días laborables contados desde su petición. Los hospitales, tienen un término de 15 días laborables. Pueden cobrarle hasta $0.75 por página, pero no más de $25.00 por el expediente. De romperse la relación médico-paciente tiene derecho a solicitar el expediente original libre de costo, sin importar si tiene alguna deuda pendiente con el proveedor de servicios de salud.
• Recibir trimestralmente un informe de utilización que, entre otras cosas, incluya: nombre de la persona asegurada, tipo y descripción del servicio, fecha y proveedor que brindó el servicio, así como la cantidad pagada por el servicio. La persona asegurada puede acceder al informe de utilización trimestral en que se desglosan los servicios pagados en beneficio de él y sus dependientes, registrándose como persona asegurada en el portal de Triple-S Salud (xxx.xxxxx.xxx).
Derechos en cuanto a quejas y agravios
• Todo proveedor de servicios de salud o asegurador tiene disponible un procedimiento para resolver de manera rápida y justa cualquier queja que una persona asegurada presente y tiene mecanismos de apelación para la reconsideración de las determinaciones.
• Recibir respuesta a sus inquietudes en el idioma de su predilección, sea inglés o español.
Su responsabilidad como paciente es:
• Proveer la información necesaria sobre planes médicos y el pago de cualquier cuenta. Conocer las reglas de coordinación de beneficios.
• Proveer la información más completa y precisa sobre su condición de salud, incluyendo enfermedades anteriores, medicamentos, etc. Participar en toda decisión relacionada con su cuidado médico. Conocer los riesgos y límites de la medicina.
• Conocer la cobertura, opciones y beneficios y otros detalles del plan de salud.
• Cumplir con los procedimientos administrativos de su plan de salud.
• Adoptar un estilo de vida saludable.
• Informar al médico cambios inesperados en su condición.
• Informar que entiende claramente el curso de acción recomendado por el profesional de la salud.
• Proveer copia de su declaración previa de voluntad.
• Informar al médico si anticipa problemas con el tratamiento prescrito.
• Reconocer la obligación del proveedor de ser eficiente y equitativo al proveer cuidado a otros pacientes.
• Ser considerado, de modo que sus actuaciones particulares no afecten a los demás.
• Resolver cualquier diferencia a través de los procedimientos establecidos por la aseguradora.
APELACIONES DE DETERMINACIONES ADVERSAS DE BENEFICIOS
DERECHO A SOLICITAR UNA APELACION LUEGO DE UNA DETERMINACION ADVERSA
¿Qué es una Determinación Adversa?
• Una determinación hecha por el asegurador o una organización de revisión de utilización, en la que se deniega, reduce o termina un beneficio, o no se paga el beneficio, parcial o totalmente, ya que al aplicar las técnicas de revisión de utilización, a base de la información provista, el beneficio solicitado, según el plan médico, no cumple con los requisitos de necesidad médica e idoneidad, lugar en que se presta el servicio o el nivel o eficacia del cuidado o se determina que es de naturaleza experimental o investigativa;
• La denegación, reducción, terminación o ausencia de pago de un beneficio, sea parcial o en su totalidad, por parte del asegurador o una organización de revisión de utilización, basado en la determinación sobre la elegibilidad de la persona asegurada de participar en el plan médico;
• La determinación que resulte de una revisión prospectiva o revisión retrospectiva en la que se deniega, reduce, termina o no se paga, parcial o totalmente, el beneficio;
• Rescisión de cubierta: la decisión del plan de cancelar su contrato con efecto retroactivo a la fecha de efectividad u otra fecha previa a la notificación de la cancelación, siempre y cuando la razón de la determinación de cancelación no sea falta de pago xx xxxxxx, fraude o falsa representación que esté prohibida por el plan y haya sido cometida intencionalmente. Las cancelaciones se notifican por escrito treinta (30) días previos a la fecha de efectividad.
La persona asegurada puede solicitar una revisión de la determinación según se explica a continuación.
DERECHO A APELAR UNA DETERMINACIÓN ADVERSA
Si usted no está de acuerdo con una Determinación Adversa de Triple-S Salud, bien se relacione con una solicitud de reembolso, una solicitud de precertificación, rescisión de cubierta o cualquier denegación de beneficios descritos en su póliza, usted puede apelar la determinación de Triple-S Salud.
PROCEDIMIENTO DE APELACIONES
1. Primer Nivel Interno de Apelación Estándar
Usted o su representante autorizado, debe presentar su apelación por escrito dentro de 180 días calendario a partir de la fecha en que recibió la notificación inicial escrita de la determinación adversa para que sea evaluada independientemente de si se acompaña la misma con toda la información necesaria para hacer la determinación. En la presentación de su apelación, usted puede solicitar la asistencia del Comisionado de Xxxxxxx, el Procurador de la Salud o de un abogado de su preferencia (a su costo).
Para solicitar asistencia, puede comunicarse o escribir a:
Oficina del Comisionado de Seguros
División de Investigaciones
B5 Calle Tabonuco Suite 216 PMB 356 Guaynabo PR 00000-0000
Teléfono: 000-000-0000
Xxxxxxxxxx xx xx Xxxxx
XX XXX 00000
Xxx Xxxx XX 00000-0000
Teléfono: 000-000-0000
Usted debe incluir cualquier evidencia o información que considere relevante a su apelación y dirigirla a la siguiente dirección, correo electrónico o Fax:
Triple-S Salud, Inc.
Departamento de Querellas y Apelaciones XX Xxx 00000
Xxx Xxxx, XX 00000-0000.
Fax Apelaciones: 000-000-0000
Correo electrónico: xxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx
De usted necesitar información sobre su solicitud, puede comunicarse al número de contacto provisto en la notificación de determinación adversa recibida.
Triple-S Salud acusa recibo a la persona asegurada de la solicitud de apelación no más tarde de tres (3) días laborables a partir del recibo de la misma. Además, le informa los derechos que le asisten sobre la radicación de la apelación.
Además de presentar comentarios por escrito, documentos, registros y otros materiales relacionados a la apelación, usted tiene derecho a recibir de Triple-S Salud gratuitamente, acceso y obtener copias de todos los documentos y registros. Esto incluye cualquier información que sea pertinente para la radicación de la apelación y que:
• fueron utilizadas en la determinación inicial
• se presentaron, consideraron o generaron con relación a la determinación adversa, aunque la determinación del beneficio no dependiera de dichos documentos, registros u otra información;
• demuestran que al hacer la determinación, Triple-S Salud siguió de manera uniforme, los mismos procedimientos y garantías administrativas que se siguen con otras personas aseguradas en circunstancias similares; o
• constituyen declaraciones de política o directrices del plan relacionadas con el servicio de cuidado de la salud o tratamiento denegado y el diagnóstico de la persona asegurada, independientemente de si se tomaron o no en consideración al momento de hacer la determinación adversa inicial.
Triple-S Salud notifica su decisión por escrito a la persona asegurada o a su representante personal en un plazo razonable, conforme a los términos establecidos y de acuerdo a su condición médica:
• una apelación en la cual se solicita una revisión de primer nivel de una determinación adversa relacionada con una revisión prospectiva, dentro de un plazo razonable de acuerdo a la condición médica de la persona asegurada, pero nunca más tarde de quince (15) días calendario del recibo de la apelación.
• una apelación en la que se solicita una revisión de primer nivel de una determinación adversa relacionada con una revisión retrospectiva en un plazo razonable, pero nunca más tarde de treinta
(30) días calendario del recibo de la apelación.
Dicha determinación incluye:
• Los títulos y credenciales de los revisores que participaron en la evaluación
• La explicación clara de la determinación que hicieron los revisores.
• La determinación de los revisores con la justificación médica o base contractual para que la persona asegurada o su representante personal pueda responder a los planteamientos;
• La evidencia o documentación usada como base de la determinación
En caso de ser una determinación adversa, debe incluir también:
• Las razones específicas de la determinación adversa;
• Referencia a las disposiciones específicas del plan médico en las que se basa la determinación;
• Una declaración sobre los derechos que tiene la persona asegurada para acceder u obtener de forma gratuita copias de los documentos, registros y otra información pertinente utilizada en la evaluación de la apelación, incluyendo cualquier regla, guía o protocolo interno u otro criterio similar utilizado para fundamentar la determinación.
• Si la determinación adversa se basa en la necesidad médica o la naturaleza experimental o investigativa del tratamiento o en una exclusión o limitación similar, una explicación escrita del razonamiento científico o clínico seguido al hacer la determinación o una declaración de que se provee una explicación a la persona asegurada o si fuera aplicable a su representante personal, de manera gratuita a su solicitud.
• De aplicar, debe incluir las instrucciones para solicitar copia de la regla, guía, protocolo interno u otro criterio similar en que se basó la determinación, una explicación del razonamiento científico o clínico seguido al hacer la determinación y la descripción del proceso para obtener una revisión voluntaria adicional, así como los plazos para la misma, en caso de que la persona asegurada interese solicitarla. De igual forma, debe incluir una descripción de cómo obtener una revisión externa independiente, si la persona asegurada decidiera que no va a solicitar una revisión voluntaria y el derecho de la persona asegurada a establecer una demanda ante un tribunal competente.
• De aplicar también, debe incluir una declaración que indique que Triple-S Salud y usted pueden tener otras opciones de resolución voluntaria de las controversias disponibles, tales como la mediación o el arbitraje y su derecho de comunicarse con la Oficina del Comisionado de Seguros o la Oficina del Procurador de la Salud para orientación, opciones disponibles y solicitar ayuda, así como la información de los números a llamar en estos casos.
2. Segundo Nivel Interno de Apelación
Si usted no queda satisfecho con la respuesta de Triple-S Salud a su primera apelación, usted tiene derecho a someter una segunda apelación interna ante Triple-S Salud dentro de 60 días calendario a partir de la fecha en que recibió la notificación de la revisión adversa de su primera apelación.
Usted debe incluir con esta segunda apelación copia de todos los documentos relacionados con su primera apelación junto con una declaración de los fundamentos que usted tenga para sostener que Triple-S Salud erró en denegar su primera apelación. Usted puede incluir con esta segunda apelación cualquier evidencia adicional que pueda tener para sostener sus alegaciones.
Su segunda apelación será evaluada por personas que no intervinieron en la primera apelación ni son subordinados de tales personas. Tampoco se les dará deferencia a decisiones previas de Triple-S Salud. Usted tiene derecho a solicitarle a Triple-S Salud que le informe los nombres y títulos de los oficiales o peritos que intervinieron en la evaluación de su segunda apelación, así como una explicación de los fundamentos para su decisión.
En el caso de apelaciones de casos urgentes (según definido anteriormente), Triple-S Salud contestará su solicitud en 48 horas. En los casos de apelaciones de precertificaciones, Triple-S Salud deberá responder a su segunda apelación dentro de 15 días calendario a partir de la fecha en que reciba su apelación. En los otros casos, Triple-S Salud deberá responder dentro de 30 días a partir de la fecha en que reciba su apelación.
Usted tiene derecho a comunicarse con la Oficina del Comisionado de Seguros o con la Oficina del Procurador de la Salud para solicitarle ayuda. La información para comunicarse con estas Oficinas aparece en esta sección bajo Derecho a ser Asistido.
3. Revisiones Ordinarias de Querellas No Relacionadas con una Determinación Adversa
Usted o un representante personal tiene derecho a solicitar una revisión ordinaria de querellas no relacionadas con una determinación adversa de beneficios (por ejemplo, querella relacionada con el proceso de suscripción o cancelación de la póliza, servicios brindados por nuestro personal).
Triple-S Salud le informa los derechos que le asisten dentro de tres (3) días laborables del recibo de la querella, y designa a una o más personas que no hayan manejado anteriormente el asunto objeto de la querella. Además, Triple-S Salud le proveerá a usted o persona asegurada o a su representante personal, si fuera aplicable, el nombre, dirección y número de teléfono de las personas designadas para realizar la revisión ordinaria de la querella.
Triple-S Salud le notifica por escrito su determinación a más tardar los treinta (30) días calendario del recibo de la querella. Una vez notificado de la decisión de Triple-S Salud, la determinación incluirá los nombres y títulos de los oficiales o peritos que intervinieron en la evaluación de su querella, así como a una declaración de la interpretación que hicieron los revisores de la querella.
Debe también incluir:
• la determinación de los revisores en términos claros y la base contractual o justificación médica para que pueda responder a los planteamientos de la misma;
• Referencia a la evidencia o documentación usada como base de la determinación;
• En caso de aplicar:
una declaración escrita que incluya la descripción del proceso para obtener una revisión voluntaria adicional en caso de que la persona asegurada interese solicitarla
El procedimiento a seguir y los plazos requeridos para la revisión
Una descripción de los procedimientos para obtener una revisión externa independiente, si la persona asegurada decidiera que no solicitará una revisión voluntaria.
El derecho de la persona cubierta o asegurado a incoar una demanda ante un tribunal competente.
Triple-S Salud y usted podrían tener otras opciones de resolución voluntaria de las controversias, tales como la mediación o el arbitraje. Para determinar las opciones disponibles, comuníquese con el Comisionado de Seguros
una notificación del derecho que asiste a la persona asegurada a comunicarse con la Oficina del Comisionado o la Oficina del Procurador de la Salud para solicitar orientación y ayuda, con con el número telefónico y la dirección de la Oficina del Comisionado y de la Oficina del Procurador de la Salud. Usted tiene derecho a comunicarse con la Oficina del Comisionado de Seguros o con la Oficina del Procurador de la Salud para solicitarle ayuda. La información para comunicarse con estas Oficinas aparece a continuación.
DERECHO A SER ASISTIDO
Usted tiene derecho a ser asistido por la Oficina del Comisionado de Seguros o por el Procurador de la Salud en los procesos de apelación antes descritos.
• La Oficina del Comisionado de Seguros está ubicada en XXX Xxxxx, Xxx. Xxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxxxx Xxxx 0, Calle Tabonuco Xxxxx 000, Xxxxxxxx, XX o puede comunicarse al (000) 000-0000.
• La Oficina del Procurador de la Salud está ubicada en Xxxxxxxxx Xxxxx, Xxxxxxx Xxxxx xx Xxxx 0000, Xxxx Xxx, XX o puede comunicarse al (000) 000-0000 (Área Metro) o libre de cargos al 1-800-981- 0031.
DERECHO A NOMBRAR UN REPRESENTANTE
Usted tiene derecho a nombrar un representante para que haga cualquier gestión ante Triple-S Salud a su nombre. La designación del representante debe cumplir con todos los elementos descritos a continuación:
• Nombre de la persona asegurada y número de contrato
• Nombre de la persona designada como representante autorizado, dirección, teléfono y relación con la persona asegurada
• Gestión específica para la cual se designa al representante
• Fecha y firma en que se otorga la designación
• Fecha de expiración de la designación
Triple-S Salud puede requerir al representante autorizado información adicional que permita autenticarlos en caso de que éste llame por teléfono o acuda a cualquiera de nuestras Oficinas.
Es deber de la persona asegurada o su representante autorizado notificar a Triple-S Salud por escrito si revoca la designación antes de su fecha de expiración.
La persona asegurada tiene derecho a los beneficios que se determinen, según se determinen, como resultado del proceso de apelación.
4. Nivel Voluntario de Revisión
Si usted no queda satisfecho con la respuesta de Triple-S Salud, puede solicitar por escrito una revisión voluntaria a más tardar de quince (15) días laborables del recibo de la notificación de la revisión adversa. En el nivel voluntario usted puede proveer información adicional a su caso que no haya sido provista en el nivel anterior de revisión interna.
Al recibo de la solicitud para una revisión voluntaria adicional, Triple-S Salud acusa recibo de la misma y notifica a la persona asegurada o representante personal sobre su derecho a:
• Solicitar dentro del plazo especificado, la oportunidad de comparecer en persona ante el panel de revisión designado por Triple-S Salud
• Recibir de Triple-S Salud copias de todos los documentos, registros y otra información, que no sea confidencial ni privilegiada, relacionada con la solicitud de revisión voluntaria adicional
• Presentar su caso ante el panel de revisión
• Presentar comentarios escritos, documentos, registros y otros materiales relacionados con la solicitud de revisión voluntaria adicional para la consideración del panel tanto antes como durante la reunión de revisión
• Si fuera aplicable, formular preguntas a los representantes del panel de revisión
• Tener la asistencia o representación de cualquier persona, incluyendo abogado.
Triple-S Salud no condiciona el derecho que tiene la persona asegurada a una revisión justa y a que ésta comparezca a la reunión de revisión.
Una vez la persona asegurada reciba nuestro acuse de recibo de su solicitud, puede solicitar por escrito su interés de comparecer en persona ante el panel de revisión dentro de 15 días laborables a partir del recibo de la misma.
Triple-S Salud nombra un panel de revisión compuesto de personas, empleados o representantes de Triple-S Salud, que no participaron en la revisión de primer nivel para considerar la solicitud al cual usted o su representante autorizado puede comparecer en persona o por vía telefónica para exponer su solicitud. Una persona que haya participado en la revisión de primer nivel podrá́ ser miembro del panel o comparecer ante el panel solo para proveer información o responder a las preguntas del panel. Triple-S Salud se asegurará de que las personas que realizan la revisión voluntaria adicional sean profesionales de la salud con la pericia adecuada y que el personal que realiza la revisión voluntaria adicional no sea un proveedor del plan médico de la persona cubierta ni tendrá́ ningún interés económico en el resultado de la revisión.
El panel tiene la autoridad legal para obligar a Triple-S Salud a cumplir con la determinación de dicho panel. Si transcurren veinte (20) días calendario sin que Triple-S Salud haya dado cumplimiento a la determinación del panel de revisión, este último tiene la obligación de notificar dicho hecho a la Oficina del Comisionado de Seguros.
Si Triple-S Salud es asistida por su representación legal, se le notifica con por lo menos 15 días calendario de anticipación a la fecha de la reunión de revisión y se le indica que puede ser asistido por su propia representación legal. Toda persona asegurada, o su representante personal que desee comparecer en persona ante el panel de revisión, presentará por escrito a la organización de seguros de salud o asegurador una solicitud a más tardar de quince (15) días laborables del recibo de la notificación enviada.
De realizarse la vista, el panel conduce su evaluación y toma en consideración todo comentario, documento, registro y otra información relacionada con la solicitud de revisión voluntaria adicional que presente usted o su representante autorizado, independientemente de si la información se presentó o consideró al tomar la determinación en las revisiones anteriores (primer nivel). La determinación de la revisión es expedida no más tarde de 10 días calendario luego de la vista. De no realizarse una vista, Triple-S Salud expide la determinación del panel no más tarde de 45 días contados desde: 1) la fecha en que la persona indique que no va a solicitar vista o 2) fecha en que vence el plazo para que la persona solicite vista ante el panel. Una vez notificado de la decisión de Triple-S Salud, la determinación escrita debe incluir:
La decisión de la revisión acelerada se tomará y se notificará a la persona cubierta o asegurado o, si fuera aplicable, a su representante personal, con la premura que requiera la condición médica de la persona cubierta o asegurado, pero en ningún caso a más de cuarenta y ocho (48) horas del recibo de la solicitud de revisión acelerada.
• Los títulos y credenciales de los miembros del panel de revisión
• Una declaración de la interpretación que hizo el panel de revisión de su solicitud y todos los hechos pertinentes.
• La justificación de la determinación del panel de revisión
• Referencia de la evidencia o documentación que el panel de revisión consideró al tomar la determinación usada como base de la determinación
También incluirá, una notificación del derecho de la persona asegurada a comunicarse con la Oficina del Comisionado o la Oficina del Procurador de la Salud para solicitar ayuda en todo momento, con el número telefónico y la dirección de la Oficina del Comisionado y de la Oficina del Procurador de la Salud. La información para comunicarse con estas Oficinas aparece en esta sección bajo Derecho a ser Asistido.
Si la solicitud de revisión voluntaria adicional se relaciona con una determinación adversa, debe incluir:
• Las instrucciones para solicitar una declaración escrita de la justificación médica, incluidos los criterios de revisión clínica usados al tomar la decisión.
• Si fuera aplicable, una declaración en la que se describen los procedimientos para obtener una revisión externa independiente de la determinación adversa a tenor con el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico.
Si la solicitud de revisión voluntaria adicional se relaciona con una revisión ordinaria, la mayoría de las personas que componen el panel serán empleados o representantes de Triple-S Salud que no participaron en la revisión ordinaria realizada. Un empleado o representante de Triple-S Salud que haya participado en la revisión ordinaria podrá ser miembro del panel o comparecer ante el panel para proveer información o responder preguntas.
5. Primer Nivel Interno de Apelación Expédita
Si su caso se evalúa de forma acelerada, Triple-S Salud notificará la decisión a usted, o si fuera aplicable, a su representante autorizado, con la premura que requiera su condición médica pero no mas tarde de 48 horas, a partir de la fecha en que se radique la solicitud de revisión acelerada en Triple-S Salud, independientemente de si la radicación incluye toda la información requerida para tomar la determinación. Se entiende por apelaciones de casos urgentes aquellas solicitudes de apelación que correspondan a servicios o tratamientos médicos respecto a los cuales el aplicar los periodos regulares de tiempo para contestar una apelación: (a) ponen en grave peligro la vida o salud de la persona asegurada o su recuperación plena; o (b), en la opinión de un médico con pleno conocimiento de la condición médica de la persona asegurada, puede someter a la persona asegurada a dolores severos que no pueden manejarse adecuadamente sin el cuidado o tratamiento médico que es sujeto de la apelación.
Usted tiene derecho a comunicarse con la Oficina del Comisionado de Seguros o con la Oficina del Procurador de la Salud para solicitarle ayuda.
Para solicitar asistencia, puede comunicarse o escribir a:
Oficina del Comisionado de Seguros
División de Investigaciones
B5 Calle Tabonuco Suite 216 PMB 356 Guaynabo PR 00000-0000
Teléfono: 000-000-0000
Xxxxxxxxxx xx xx Xxxxx
XX XXX 00000
Xxx Xxxx XX 00000-0000
Teléfono: 000-000-0000
Usted debe incluir cualquier evidencia o información que considere relevante a su apelación y dirigirla a la siguiente dirección, correo electrónico o Fax:
Triple-S Salud, Inc.
Departamento de Querellas y Apelaciones XX Xxx 00000
Xxx Xxxx, XX 00000-0000.
Fax Apelaciones: 000-000-0000
Correo electrónico: xxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx
De usted necesitar información sobre su solicitud, puede comunicarse al número de contacto provisto en la notificación de determinación adversa recibida.
Triple-S Salud establece, por escrito, procedimientos para la revisión acelerada de utilización y determinación de beneficios, y para notificar a las personas aseguradas sus determinaciones respecto a las solicitudes de cuidado urgente. Como parte de los procedimientos se dispone que, si la persona asegurada no sigue los procedimientos de radicación para una solicitud de cuidado urgente, Triple-S Salud debe notificarle dicha deficiencia y los procedimientos que se deben seguir para radicar la solicitud correctamente.
La notificación, verbal o escrita (si la persona asegurada la solicita por escrito), sobre deficiencia en la radicación de una solicitud de cuidado urgente se proveerá a la persona cubierta o asegurado a la brevedad posible, pero en ningún caso en un término mayor de veinticuatro (24) horas, contadas a partir del recibo de la solicitud.
En el caso de una solicitud de cuidado urgente, Triple-S Salud notificará a la persona asegurada su determinación, sea o no una determinación adversa, a la brevedad posible, tomando en cuenta la condición de salud de la persona asegurada, pero en ningún caso en un término mayor de veinticuatro (24) horas contadas a partir del recibo de la solicitud, salvo que la persona asegurada no haya provisto suficiente información para que Triple-S Salud pueda determinar si los beneficios solicitados son beneficios cubiertos y pagaderos a tenor con esta póliza.
Triple-S Salud proveerá la notificación de una manera adecuada, tanto cultural como lingüísticamente, según lo requiera la ley federal.
Si la persona asegurada no ha provisto suficiente información para que Triple-S Salud pueda tomar una determinación, Triple-S Salud notificará la deficiencia a la persona asegurada, ya sea verbalmente o, si la persona asegurada así lo solicita, por escrito, y le indicará la información específica que se necesita, a la brevedad posible, pero en ningún caso en un término mayor de veinticuatro (24) horas, contadas a partir del recibo de la solicitud.
Triple-S Salud proveerá a la persona asegurada un plazo razonable para presentar la información adicional especificada, pero en ningún caso dicho plazo será menor de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de la deficiencia.
Triple-S Salud notificará a la persona asegurada su determinación respecto a la solicitud de cuidado urgente a la brevedad posible, pero en ningún caso en un término mayor de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de lo que ocurra primero entre lo siguiente: La fecha del recibo, por parte de la organización de seguros de salud o asegurador, de la información adicional especificada o la fecha en que vence el plazo otorgado para que la persona asegurada presentara la información adicional especificada. Si la persona asegurada no presenta la información adicional especificada en el término concedido, Triple-S Salud podrá denegar la certificación del beneficio solicitado. En caso de que se emita una determinación adversa, Triple-S Salud notificará dicha determinación como se explica en esta sección.
En el caso de solicitudes de revisión concurrente de cuidado urgente en las que la persona asegurada pide que se extienda el tratamiento más allá del plazo originalmente aprobado o de la cantidad de tratamientos previamente aprobados, si la solicitud se hace por lo menos veinticuatro (24) horas antes del vencimiento del plazo original o de cumplirse la cantidad de tratamientos previamente aprobados, Triple-S Salud hará su determinación respecto a la solicitud y la notificará a la persona asegurada a la brevedad posible, teniendo en consideración la condición de salud de la persona asegurada, pero en ningún caso en un término mayor de veinticuatro (24) horas, contadas a partir del recibo de la solicitud.
A los fines de calcular los plazos en que se requiere que Triple-S Salud tome sus determinaciones, el plazo comenzará en la fecha en que Triple-S Salud reciba la solicitud conforme a los procedimientos para la radicación de solicitudes que haya establecido, independientemente de si la radicación incluye toda la información requerida para tomar la determinación.
Además de presentar comentarios por escrito, documentos, registros y otros materiales relacionados a la apelación, usted tiene derecho a recibir gratuitamente, acceso u obtener copias de todos los documentos y registros. Esto incluye cualquier información que sea pertinente para la radicación de la apelación y que:
• fueron utilizadas en la determinación inicial
• se presentaron, consideraron o generaron con relación a la determinación adversa, aunque la determinación del beneficio no dependiera de dichos documentos, registros u otra información;
• demuestran que, al hacer la determinación, Triple-S Salud siguió de manera uniforme, los mismos procedimientos y garantías administrativas que se siguen con otras personas aseguradas en circunstancias similares; o
• constituyen declaraciones de política o directrices del plan relacionadas con el servicio de cuidado de la salud o tratamiento denegado y el diagnóstico de la persona asegurada, independientemente de si se tomaron o no en consideración al momento de hacer la determinación adversa inicial.
La notificación de la decisión incluye:
• Los títulos y credenciales de los revisores que participaron en la evaluación
• Una declaración de la interpretación que hicieron los revisores
• La determinación de los revisores con la justificación médica o base contractual para que la persona asegurada o su representante personal pueda responder a los planteamientos;
• La evidencia o documentación usada como base de la determinación En caso de ser una determinación adversa, debe incluir también:
• Información suficiente que permita identificar el beneficio solicitado o la reclamación hecha, incluyendo los datos que sean aplicables entre los siguientes: la fecha del servicio; el proveedor; la cuantía de la reclamación; el Código de diagnóstico y su significado y el Código de tratamiento y su significado.
• Las razones específicas de la determinación adversa, el código de denegación y su significado, así como una descripción de los estándares, si alguno, utilizados en la denegación del beneficio o reclamación.
• Una referencia a las disposiciones específicas de la póliza en las que se basa la determinación.
• Una descripción de todo material o información adicional que se necesite para que la persona asegurada pueda completar la solicitud, incluyendo una explicación de por qué dicho material o información es necesaria.
• Una descripción de los procedimientos internos de querellas de Triple-S Salud, establecidos a tenor con el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, incluyendo los plazos aplicables a dichos procedimientos.
• Una descripción de los procedimientos internos de revisión acelerada de querellas de Triple-S Salud establecidos a tenor con el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, incluyendo los plazos aplicables a dichos procedimientos.
• Si para formular la determinación adversa Triple-S Salud se fundamentó en una regla, guía, protocolo interno u otro criterio similar, se proveerá libre de costo, a la persona asegurada, una copia de dicha regla, guía o protocolo interno u otro criterio similar.
• Si la determinación adversa se basa en el juicio sobre la necesidad médica del servicio o tratamiento, en la naturaleza experimental o investigativa del mismo o en una exclusión o límite similar, la modificación incluirá una explicación del razonamiento científico o clínico seguido al hacer la determinación, y al aplicar los términos de la póliza a las circunstancias de la persona asegurada.
• Una explicación del derecho a la persona asegurada a comunicarse, según corresponda, con la oficina del Comisionado o con la oficina del Procurador de la Salud para pedir ayuda en cualquier momento y sobre el derecho a incoar una demanda ante un tribunal competente cuando termine el proceso interno de querella de Triple-S Salud, incluyendo la información de contacto de la Oficina del Comisionado y del Procurador de la Salud.
6. Procedimiento de Revisión Externa Estándar
Usted o su representante autorizado pueden solicitar una revisión independiente luego de agotar el proceso de Revisión Interna y luego de recibir una Notificación Adversa final. La Notificación Adversa final incluirá el formulario de Revisión Externa y el formulario de Autorización de Uso y Divulgación de Salud Protegida, los cuales deberán completarse y enviarlos por fax, correo regular o correo electrónico al Comisionado de Seguros como se indica a continuación:
• Por facsímil: 000-000-0000
• Por correo regular:
Oficina del Comisionado de Seguros División de Investigaciones
B5 Calle Tabonuco Suite 216 PMB 356 Guaynabo, PR 00968-3029
• Por correo electrónico: xxxxx@xxx.xx.xxx
Evaluación Preliminar
Cuando el evaluador de revisión externa recibe la solicitud de revisión externa, el evaluador le solicita a Triple-S Salud los siguientes documentos, los cuales tomó en consideración al tomar la determinación de beneficios adversa, incluyendo:
• Certificado de cubierta o beneficios;
• Copia de la Determinación de Beneficios Adversa final;
• Resumen de la reclamación;
• Una explicación del plan o de quien emitió la Determinación de Beneficios Adversa;
• Todos los documentos e información que se tomaron en cuenta para tomar la Determinación de Beneficios Adversa o la Determinación de Beneficios Adversa final tomada internamente, incluyendo cualquier información adicional provista al plan o emisor de la determinación o que se tomó en cuenta durante el proceso de apelaciones externas.
Triple-S Salud debe proveer al evaluador la información que se indica en el párrafo anterior dentro de cinco
(5) días laborables. El evaluador revisa la información que reciba de Triple-S Salud y puede solicitar información adicional si la estima necesaria para la revisión externa. Si el evaluador solicita información adicional, Triple-S Salud provee la información dentro de 5 días laborables a partir de la fecha en que recibió la solicitud.
El evaluador revisa su solicitud de revisión externa para determinar si:
• usted estaba cubierto bajo el plan al momento en que solicitó o se proveyó el servicio; La determinación adversa no está relacionada a elegibilidad;
• usted agotó todos los procesos de apelación interna del Plan; y
• usted proveyó todos los documentos necesarios para completar la revisión externa.
El evaluador le notifica por escrito en un plazo de un (1) día laborable, luego de completar la revisión, si su determinación adversa es elegible para revisión externa y si se necesita información adicional. Si se necesita información adicional, usted debe proveerla en la fecha que sea más tarde entre el último día del plazo de 120 días calendario establecido para someter la solicitud, como se describe arriba o 48 horas después de recibir la notificación.
Proceso de Revisión
El evaluador de revisión externa revisa la información provista por Triple-S Salud y le envía todos los documentos que el reclamante le envió directamente, en un plazo de (1) día laborable. Una vez reciba todos los documentos, Triple-S Salud puede reconsiderar su decisión original sobre la reclamación. La revisión externa solo se puede dar por terminada, si Triple-S Salud decide revertir su determinación de beneficios adversa y proveer la cubierta o el pago. Triple-S Salud debe proveer la notificación escrita de su determinación al reclamante y al evaluador en el plazo de 1 día laborable luego de decidir revertir su decisión. Al recibir esta notificación, el examinador da por concluida la revisión externa.
Sin embargo, si la revisión externa no se da por terminada por la razón expuesta anteriormente, el evaluador continúa con la revisión y notifica a usted y a Triple-S Salud la determinación final en un plazo de (45) días a partir de la fecha en que usted solicitó la revisión externa. La notificación incluye:
• una descripción general de la razón para la solicitud de revisión externa, incluyendo información suficiente para identificar la reclamación; la fecha en que la IRO recibió la solicitud para revisión externa y la fecha de su decisión;
• referencia a la evidencia o documentación que tomó en consideración para tomar su decisión; las razones para su decisión, incluyendo cualquier estándar basado en evidencia en que se fundamentó tal decisión;
• una declaración de que la determinación es vinculante, salvo en la medida que hayan remedios disponibles bajo las leyes federales o estatales; y
• una declaración indicando que la revisión judicial podría estar disponible.
Si la decisión de la organización de revisión independiente revierte la determinación de beneficio adversa, el Plan acepta la decisión y provee los beneficios para el servicio o procedimiento, de acuerdo a los términos y condiciones del Plan. Sin embargo, si la decisión confirma la determinación de beneficios adversa de Triple-S Salud, el Plan no está obligado a proveer los beneficios para el servicio o procedimiento.
7. Revisión Externa Expedita
Su determinación de beneficios adversa puede ser elegible para una revisión externa expedita si:
• usted ha recibido una determinación de beneficios adversa que implica una condición médica por la cual el plazo para la finalización de una apelación acelerada interna (como se describe más arriba) puede poner en peligro su vida o su salud, o su capacidad para recuperar su función máxima y ha sometido una solicitud de una apelación interna expedita;
• usted ha recibido una determinación de beneficios adversa que está relacionada a una condición médica y el plazo para completar el proceso de apelación externa estándar puede poner en riesgo su vida, su salud o su capacidad para recobrar el funcionamiento máximo de su cuerpo; o
• una determinación adversa de beneficios que esté relacionada a una admisión, disponibilidad de cuidado o un servicio o artículo para el cual usted haya recibido servicios de emergencia, pero no ha sido dado de alta de la facilidad. El examinador sigue el proceso de revisión que se describe en los párrafos anteriores y debe proveer la notificación de la decisión final en un plazo de 72 horas a partir de la fecha en que recibió su solicitud para una revisión externa expedita. Sin embargo, si la solicitud se relaciona a una situación urgente de cuidado y está en el curso de tratamiento para la condición, la decisión final debe ser notificada en un plazo de 24 horas. En estos casos, el examinador puede proveer la notificación oralmente, pero debe emitir la notificación escrita para usted y el Plan en un plazo de 48 horas.
Usted tiene derecho a comunicarse con la Oficina del Comisionado de Seguros o con la Oficina del Procurador de la Salud para solicitarle ayuda. La información para comunicarse con estas Oficinas aparece en esta sección bajo Derecho a ser Asistido.
8. Proceso de Revisión Externa
Triple-S Salud ha optado por acogerse al proceso de Revisión Externa de Reclamaciones a través del Comisionado de Seguros (OCS). Si luego de agotar los niveles de apelación interna, usted no está satisfecho con la determinación adversa final, usted puede radicar una solicitud de revisión externa independiente en la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico. Como parte del proceso de revisión externa, usted pagará un costo nominal no mayor de $25.00 por cada revisión. Disponiéndose, que para una misma persona cubierta el costo no puede exceder de setenta y cinco dólares ($75.00) por año póliza. La cantidad pagada por usted se le reembolsa si se obtiene una determinación a su favor.
PROCEDIMIENTO DE TRÁMITE PARA REEMBOLSOS
1. Las solicitudes de reembolso deben ser enviadas:
a. A través de nuestro portal de Internet xxx.xxxxx.xxx. En la sección Herramientas para Ti que se encuentra en la parte inferior de la página principal están los Formularios para Asegurados donde se presenta la información para someter un reembolso en línea.
b. Por correo electrónico (email). Para los servicios médicos debe enviarla a la siguiente dirección: xxxxxxxxx@xxxxx.xxx. Para los servicios dentales debe enviar los documentos a: xxxxxxxxxx@xxxxx.xxx.
c. Por correo: Triple-S Salud, Inc. PO Box 363628, San Xxxx, PR 00936-3628
d. Debe incluir lo siguiente:
• Nombre completo (dos apellidos) y número de contrato de la persona asegurada que recibió el servicio
• Fecha del servicio
• Código de Diagnóstico (ICD-10) y descripción de servicios recibidos
• Código de procedimiento (vigente a la fecha de servicio)
• National Provider Identifier (NPI)
• Recibo de pago timbrado que incluya: nombre, dirección, especialidad y número de licencia del proveedor
• Cantidad pagada por cada servicio
• Firma del proveedor o participante que prestó los servicios
• Razón por la cual solicita reembolso
• En caso de servicio de ambulancia, debe incluir información sobre la distancia recorrida, así como evidencia de la necesidad médica
• En caso de servicios que requieran precertificación, copia de ésta
Si solicita reembolso por medicamentos debe añadir:
• Recibo oficial de la farmacia
• Nombre y número de contrato de la persona asegurada que recibió el servicio
• Nombre del medicamento
• Dosis diaria
• Número de receta
• Cantidad despachada
• Código nacional del medicamento (NDC)
• National Provider Identifier (NPI) de la farmacia y del médico que receta
• Si le pagó a una farmacia participante, indicar la razón
• Indicar cargo por cada medicamento
Si solicita reembolso por servicios dentales debe añadir:
• El código de servicio, número de diente y superficies restauradas (si aplica)
• Cantidad pagada por cada servicio
• Si la persona asegurada paga en un recibo más de una visita debe enviar las fechas de servicio exactas (MES, DÍA, AÑO) por las que pagó.
• Al solicitar reembolso por visita inicial y pronto de servicios de ortodoncia, de tener suscrita la cubierta que se ofrece de forma opcional con una prima adicional correspondiente, debe incluir el plan de tratamiento con el desglose de: visita de récord, pronto, mensualidades, costo y duración total del tratamiento.
• En caso de tener suscritos los servicios de prótesis dental y periodoncia, que se ofrece de forma opcional con una prima adicional correspondiente, deben traer radiografías.
Si solicita reembolso por Coordinación de Beneficios debe añadir:
• Número de contrato de su plan primario si el mismo es con Triple-S Salud
• Si es para reembolsar por cantidades dejadas de pagar por su plan primario, debe incluir la Explicación de Beneficios del otro plan
2. Debe dar aviso por escrito de la reclamación a Triple-S Salud dentro de los veinte (20) días después de haber ocurrido dicho término o, tan pronto como sea razonablemente posible por la persona asegurada o el patrono en un plazo que no exceda de un (1) año a partir de la fecha en que se prestó el servicio, a menos que se presente evidencia que fue imposible someter la reclamación en el periodo de tiempo establecido.
3. Triple-S Salud tiene hasta 15 días para entregar acuse de recibo luego de recibir por correo la notificación de reclamación. Las notificaciones realizadas a la persona designada por la persona asegurada se consideran notificaciones brindadas al mismo, siempre que la autorización esté vigente y no se haya revocado. Si la persona no está autorizada y recibe una notificación a nombre de la persona asegurada, debe informarlo dentro de los 7 días siguientes al reclamante y debe indicar nombre y dirección de la persona que debe recibir la notificación. Si la notificación de reclamación se realiza por medio electrónico, la persona asegurada recibe inmediatamente un acuse de recibo por sistema. Si realiza el trámite en un Centro de Servicio, se acusa recibo al momento de la entrega del documento.
4. Triple-S Salud hace la investigación, ajuste y resolución de cualquier reclamación en el periodo razonablemente más corto dentro de 30 días después de haber recibido la solicitud. De Triple-S Salud no poder resolver en el tiempo anteriormente indicado, mantiene en sus expedientes los documentos que evidencien justa causa para exceder este término. El Comisionado de Xxxxxxx tiene la autoridad para solicitar la resolución inmediata si entiende que se está retrasando el proceso indebida o injustificadamente.
PRECERTIFICACIONES
El proceso de precertificación le garantiza a usted y a su familia que recibe un nivel de cuidado adecuado para su condición de salud. El objetivo de una precertificación es establecer medidas de coordinación que aseguren que los servicios hospitalarios y ambulatorios se brinden en el lugar, en el momento y por el profesional adecuado. Además, verificar la elegibilidad de la persona asegurada para el servicio que se está solicitando.
Para que los servicios se consideren cubiertos por el plan, la persona asegurada debe cumplir con el requisito de la precertificación previa. En los casos en que Triple-S Salud requiera precertificación o autorización previa a la prestación de servicios, Triple-S Salud no es responsable por el pago de dichos servicios, si los mismos han sido prestados o recibidos sin dicha precertificación o autorización previa por parte de Triple-S Salud.
El médico, hospital o facilidad están orientados sobre qué servicios deben ser precertificados. La precertificación puede ser hospitalaria o para sus servicios ambulatorios.
Las precertificaciones para estudios y procedimientos son tramitadas por el médico que lo atiende, el personal clínico que él designe o la facilidad donde se vaya a tratar, llamando a Precertificaciones Triple-S Salud, el centro de llamadas de Triple-S Salud que atiende estos casos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. Los proveedores también pueden verificar la elegibilidad de estudios y procedimientos utilizando nuestro portal en la internet xxx.xxxxx.xxx disponible las 24 horas, los 7 días.
La persona asegurada, médico y proveedor participante son orientados sobre las admisiones hospitalarias que requieran precertificación o notificación en 24 horas o tan pronto como sea razonablemente posible. Algunos estudios, procedimientos diagnósticos y quirúrgicos requieren una precertificación de Triple-S Salud. La persona asegurada, médico y proveedor participante son orientados sobre los procedimientos a precertificar. Los servicios recibidos como consecuencia de una emergencia médica en una Sala de Emergencia no requieren precertificación de Triple-S Salud.
Los servicios para los cuales usted o su médico debe tramitar la precertificación directamente con Triple-S Salud son:
• Cirugía bariátrica y cirugía post cirugía bariátrica (torso y abdomen)
• Litotricia
• PET CT Scan o PET Scan
• Cirugías reconstructivas y procedimientos que se pueden realizar de manera ambulatoria y por una razón médica necesitan otro nivel de servicio (hospitalización o centro de cirugía ambulatoria cuando puede realizarse en oficina)
• Inmunoprofilaxis para el virus sincitial respiratorio
• Equipo Médico Duradero
• Facilidad de enfermería diestra
• Servicios de salud en el hogar
• Tratamiento Residencial
• Hospicio
• Servicios en Estados Unidos, que no sean de emergencia
• Anestesia general y servicios de hospitalización para procedimientos dentales para menores de edad y personas con impedimentos físicos o mentales que lo requieran.
• Pruebas genéticas
• Bomba de infusión de insulina para personas aseguradas menores de 21 años diagnosticados con Diabetes Mellitus Tipo 1.
Para Precertificaciones o si al momento de necesitar algún servicio médico tiene alguna duda de si usted debe o no tramitar una precertificación, o si necesita información adicional, llámenos al Departamento de Servicio al Cliente al (000) 000-0000.
Puede someter la información requerida vía fax o por correo Oficina Central: (000) 000-0000
Fax: 000-000-0000
Correo:
Triple-S Salud, Inc.
Departamento de Precertificaciones X X Xxx 000000
Xxx Xxxx, XX 00936-3628
PROCEDIMIENTO DE TRÁMITE DE PRECERTIFICACIONES
Una vez recibida la solicitud de precertificación, Triple-S Salud evalúa la petición y le notifica a la persona asegurada, independientemente de si se certifica el beneficio o no, su determinación en un periodo no mayor de 15 días luego de la fecha en que se recibe la solicitud.
Si por razones ajenas a la voluntad de Triple-S Salud la determinación no se puede hacer en ese período de tiempo, se podrá extender el mismo por quince (15) días adicionales. En estos casos, Triple-S Salud le notifica a la persona asegurada antes que termine el plazo inicial de los quince (15) días de haber recibido su solicitud de precertificación con una justificación y le indicará la fecha en que se espera se haga la determinación.
Si la solicitud está incompleta y no cumple con los requisitos mínimos de evaluación, Triple-S Salud le notifica de forma verbal o escrita en un periodo no mayor de cinco (5) días a partir de la fecha en que se recibe la solicitud y le confirma la información que debe suministrar para completar el proceso de evaluación. Si usted solicita que la confirmación se haga por escrito, Triple-S Salud le envía la notificación dentro del periodo establecido. En estos casos, usted tiene hasta 45 días a partir de la notificación para proveer la información solicitada a partir de la fecha de la notificación.
PRECERTIFICACIONES EN CASOS URGENTES
Usted pudiera tener la necesidad de que Triple-S Salud considere su solicitud de precertificación de forma urgente. Esto se pudiera deber a una condición de salud que, bajo el criterio del médico que le esté atendiendo, pusiera en un serio riesgo su vida, salud o capacidad para recuperar su función máxima, o porque someterle a los términos de tiempo regulares para contestar una solicitud de precertificación le expone a sufrir dolor severo, el cual no se puede manejar adecuadamente sin el tratamiento para el cual se esté solicitando la precertificación. En tal caso, el médico que le esté atendiendo debe indicar el carácter de la urgencia. Una vez indicado por el médico Triple-S Salud procede a trabajar la solicitud de forma urgente. La solicitud para estos casos se puede hacer de forma oral o escrita. Triple-S Salud debe notificarle de su decisión de forma oral o escrita, a menos que usted solicite que sea de forma escrita, dentro de 24 horas a partir del recibo de su solicitud.
En caso de que Triple-S Salud necesite información adicional para prestar su determinación, debe notificarle de forma oral o escrita, a menos que usted solicite que sea de forma escrita dentro de las 24 horas del recibo de la solicitud. Usted o su representante tiene un término no menor de 48 horas a partir de la notificación para someter cualquier información adicional solicitada. Una vez recibida la información
adicional, Triple-S Salud debe contestar la solicitud en un término no mayor de 48 horas a partir de lo que ocurra primero entre la fecha de recibo de la información adicional o la fecha en que vence el plazo otorgado para recibir la misma. De no recibir la información adicional solicitada en el término antes señalado, Triple-S Salud puede denegar la certificación del servicio solicitado.
La notificación de la determinación adversa indica lo siguiente:
• Fecha de servicio, proveedor, cantidad de la reclamación, códigos de diagnóstico y tratamiento, así como sus significados, de ser aplicables;
• Razones específicas de la determinación adversa, incluyendo el código de denegación y su significado, así como una descripción de los estándares, si alguno, utilizados para la determinación;
• Referencia a las disposiciones específicas del plan en las que se basa la determinación;
• Descripción de todo material o información adicional que se necesite para completar la solicitud, incluyendo una explicación de por qué es necesaria;
• Descripción de los procedimientos internos de querellas y revisión acelerada de querellas del plan, incluyendo los plazos aplicables a dichos procedimientos;
• Si para la determinación adversa se consideró una regla, guía, protocolo interno u otro criterio similar, se proveerá libre de costo una copia a la persona asegurada;
• Si la determinación adversa consideró el juicio de necesidad médica, en la naturaleza experimental o investigativa del mismo o una exclusión o límite similar, se incluirá una explicación del razonamiento científico o clínico considerado para la determinación al aplicar los términos del plan médico a las circunstancias de la persona asegurada.
Usted tiene derecho a comunicarse con la Oficina del Comisionado de Seguros o con la Oficina del Procurador de la Salud para solicitar ayuda en cualquier momento y tiene el derecho a proceder a demandar ante un tribunal competente cuando termine el proceso interno de querellas de Triple-S Salud. La Oficina del Comisionado de Seguros está ubicada en XXX Xxxxx Xxx. Xxxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxx Xxxx 0, Calle Tabonuco Xxxxx 000, Xxxxxxxx, XX y puede comunicarse al (000) 000-0000.
La Oficina del Procurador de la Salud está ubicada en Xxxxxxxxx Xxxxx, Xxxxxxx Xxxxx xx Xxxx 0000, Xxxx Xxx, XX o puede comunicarse al (000) 000-0000 (Área Metro) o libre de cargos al 0-000-000-0000.
CUBIERTA MÉDICA
Algunos de los servicios en esta Sección están sujetos a copagos o coaseguros aplicables. Para detalles de los copagos y coaseguros, favor referirse a la Tabla de Deducibles, Copagos y Coaseguros al final de esta póliza.
DESEMBOLSO MÁXIMO ANUAL
El desembolso máximo anual para esta cubierta es de $6,350 en un contrato individual y $12,700 en contrato pareja o familiar. Una vez la persona asegurada alcance la cantidad que le aplica según su tipo de contrato, no tiene que hacer desembolsos adicionales por el resto del año póliza; Triple-S Salud paga el 100% del resto de los gastos médicos cubiertos bajo esta póliza.
Los servicios prestados a través de proveedores no participantes en y fuera de Puerto Rico, pagos realizados por la persona asegurada por los servicios no cubiertos bajo esta póliza, servicios de terapia alternativa (Triple-S Natural), espejuelos o lentes de contacto para mayores de 21 años y la prima mensual pagada a Triple-S Salud por el plan, no se consideran gastos elegibles para la acumulación del desembolso máximo.
El desembolso máximo seleccionado está de acuerdo a la cantidad permitida por la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico.
Teleconsulta MD®
Servicio de Telemedicina a través de consulta médica virtual, hasta un máximo de cuatro (4) visitas por persona asegurada, por año póliza. El servicio de Teleconsulta MD® le permite recibir atención médica de 6:00 a.m. a 10:00 p.m., en cualquier lugar dentro de la región geográfica de Puerto Rico, los 365 días del año. Usted tiene acceso a consultas de salud, ya sea para una dolencia o urgencia menor, con un generalista, médico de familia, internista o pediatra certificado para la práctica de Telemedicina conforme a la Ley Núm. 168 de 2018. Usted decide si prefiere coordinar la hora de su consulta o escoger al médico de su preferencia. El proveedor puede enviar las recetas a la farmacia participante. También, usted puede compartir con el médico resultados de estudios.
Visite nuestro portal de Internet xxx.xxxxx.xxx para que pueda bajar la aplicación y comunicarse a través de su dispositivo móvil o conectarse a través de su computadora. El servicio de Telemedicina no sustituye a su médico. Si es una emergencia, es importante que llame al 911 o visite la sala de emergencia más cercana. Este beneficio requiere $10 de copago por consulta. Luego de acceder las 4 consultas, puede continuar utilizando el servicio a un costo de $40 por consulta.
CUBIERTA DE SERVICIOS PREVENTIVOS
Esta póliza cubre los servicios preventivos requeridos por las leyes federales Patient Protection and Affordable Care Act, Public Law No. 111-148 (PPACA) y la Health Care and Education Reconciliation Act de 2010, Public Law No. 111-152 (HCERA) y según establecidos por el United States Preventive Services Task Force (USPSTF). Estos pueden ser modificados durante el año de acuerdo a las actualizaciones que realicen HCERA y USPSTF. Los servicios de cuidado preventivo, que se detallan a continuación, se incluyen en la cubierta básica y tienen $0 copago o 0% de coaseguro siempre y cuando sean provistos en Puerto Rico. Para la lista actualizada, así como información adicional sobre estos servicios, visite el siguiente enlace en internet: xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxx-xxxx-xxxxxxxx/.
SERVICIOS PREVENTIVOS PARA ADULTOS
Servicio Preventivo | Indicación |
Cernimiento del aneurisma aórtico abdominal (AAA) | Un (1) servicio por ultrasonografía para el cernimiento del aneurisma aórtico abdominal (AAA) en personas aseguradas de 65 a 75 años de edad que hayan sido fumadores en algún momento |
Cernimiento de glucosa en la sangre y diabetes mellitus Tipo 2 | Cernimiento para niveles de azúcar en la sangre anormales como parte de la evaluación de riesgo cardiovascular en adultos entre las edades de 40 a 70 años con sobrepeso u obesidad. Los médicos deben ofrecer o referir a las personas aseguradas con niveles de azúcar en la sangre anormales a intervenciones de consejería conductual intensivas para promover una dieta saludable y actividad física. Además, cernimiento de diabetes Tipo 2 para adultos que no tienen síntomas, pero tienen una presión arterial sostenida (independientemente esté en tratamiento) mayor de 135/80 mm/Hg. |
Abuso de alcohol | Cernimiento y consejería. Cernimiento clínico a adultos de 18 años en adelante por abuso de alcohol, así como intervención de consejería conductual para reducir el uso de alcohol para personas aseguradas que tienen un patrón de riesgo o un consumo peligroso de alcohol. |
Suplido de aspirina para prevenir el riesgo de enfermedades cardiovasculares y cáncer colorrectal: medicina preventiva | Uso de dosis baja de aspirina para adultos entre las edades de 50 a 59 años como prevención primaria de enfermedades cardiovasculares y cáncer colorrectal que tienen un 10% o más de 10 años de riesgo cardiovascular, no tienen un riesgo alto de sangrado, tienen una expectativa de vida de al menos 10 años y están dispuestos a tomar aspirinas en dosis menores diariamente por al menos 10 años |
Cáncer colorrectal | Cernimiento de cáncer colorrectal mediante prueba de sangre oculta, sigmoidoscopia, colonoscopia o prueba serológica en adultos de 50 a 75 años. Los riesgos y beneficios de estos métodos de cernimiento varían. |
Depresión | Cernimiento de depresión en adultos, incluyendo personas aseguradas durante su embarazo o post-parto. El cernimiento debe realizarse en un sistema adecuado para garantizar un diagnóstico preciso, un tratamiento efectivo y un seguimiento apropiado. |
Prevención de caídas en adultos mayores: ejercicio o terapia física | Ejercicios y terapia física para prevenir caídas en adultos de 65 años en adelante que están a riesgo de sufrir caídas |
Servicio Preventivo | Indicación |
Dieta saludable y actividad física como prevención de enfermedades cardiovasculares en adultos con riesgo cardiovascular: Consejería Conductual | Ofrecer y referir a los adultos con sobrepeso u obesidad y con factores adicionales de riesgo de enfermedad cardiovascular a intervención de consejería conductual intensiva para promover una dieta saludable y actividad física como prevención de enfermedades cardiovasculares |
Infección del virus de la Hepatitis B: cernimiento en adolescentes y adultos que no están en estado de embarazo | Cernimiento de Hepatitis B para adultos con alto riesgo de infección |
Cernimiento de infección del virus de la Hepatitis C: adultos | Cernimiento de infección del virus de la Hepatitis C para adultos con alto riesgo de infección y una prueba para adultos nacidos entre 1945 y 1965 |
Hipertensión | Cernimiento de hipertensión para adultos de 18 años en adelante. Se deben obtener las medidas fuera del entorno clínico para confirmar el diagnóstico antes de comenzar el tratamiento. |
Prueba de cernimiento del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH): adolescentes y adultos que no están en estado de embarazo | Cernimiento del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) para adultos de 15 a 65 años, así como adolescentes menores y adultos mayores con alto riesgo. Según requerido por la ley 45-2016, incluye una prueba de VIH por año como parte de la evaluación médica de rutina, excepto para personas aseguradas durante su embarazo a las cuales les aplican los requisitos del USPSTF. |
Inmunización | Vacunas. Las dosis, edades y población recomendada varían: Hepatitis A, Hepatitis B, Herpes Zoster, Virus de Papiloma Humano, Influenza, MMR, Meningococo, Neumococo, Tétano, Difteria, Tos Ferina y Varicela. Las vacunas de seguimiento (catch up) están cubiertas. |
Cernimiento de cáncer del pulmón | Cernimiento anual para cáncer del pulmón a través de tomografía computadorizada para adultos entre las edades de 55 a 80 años con historial de fumador de 30 años o más, que fuma actualmente o haya dejado de fumar durante los últimos 15 años. El cernimiento se descontinuará una vez la persona haya dejado de fumar por 15 años consecutivos o desarrolle un problema de salud que sustancialmente limite la expectativa de vida o la habilidad o probabilidad de tener una cirugía pulmonar para curar la enfermedad. |
Obesidad | Cernimiento de obesidad para adultos. Los médicos pueden ofrecer o referir pacientes que tengan un Índice de Masa Corporal, (BMI por sus siglas en inglés) de 30kg/m2 o más a intervenciones conductuales intensivas de múltiples componentes. |
Servicio Preventivo | Indicación |
Enfermedades de transmisión sexual | Consejería conductual intensiva para adolescentes y adultos sexualmente activos con un riesgo alto de contraer enfermedades de transmisión sexual. |
Cáncer xx xxxx: Consejería | Consejería a menores, adolescentes y adultos jóvenes de 10 a 24 años que tengan una piel blanca a que reduzcan la exposición a la radiación ultravioleta para disminuir el riesgo de cáncer de la piel. |
Estatinas para prevenir accidentes cardiovasculares en adultos: Medicamentos Preventivos | Para los adultos sin historial de enfermedad cardiovascular (por ejemplo, enfermedad arterial coronaria sintomática o accidente cerebrovascular isquémico) a utilizar dosis baja o moderada de estatinas para prevenir accidentes cardiovasculares y mortalidad cuando todos los siguientes criterios se cumplen: • entre 40 a 75 años • tienen uno o más factores de riesgo (dislipidemia, diabetes, hipertensión o fumar), y • tienen un riesgo calculado de 10 años de tener un evento cardiovascular de 10% o más. La identificación de dislipidemia y el cálculo de 10 años del riesgo del evento cardiovascular requiere un cernimiento de lípidos universal para adultos entre las edades de 40 a 75 años. Las estatinas se cubren por la cubierta de farmacia; hacer referencia a la sección Beneficios de Farmacia. |
Sífilis en adultos y adolescentes que no estén en estado de embarazo | Cernimiento de infección de sífilis a todas las personas aseguradas que tengan un riesgo alto de infección |
Cesar el uso de tabaco y medicinas: adultos que no están en estado de embarazo | El USPSTF recomienda que los médicos deben preguntar a todos los adultos sobre el uso del tabaco, aconsejar dejar el tabaco, ofrecer intervenciones de conducta y los medicamentos para cesar de fumar aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). Para aquellos que utilizan los productos para cesar el uso de tabaco, este plan cubre el despacho de medicamentos para cesar de fumar aprobados por la FDA por noventa (90) días consecutivos en un intento y hasta dos (2) intentos por año. |
Cernimiento de Tuberculosis: adultos | Cernimiento de infección de tuberculosis en poblaciones de alto riesgo |
SERVICIOS PREVENTIVOS PARA ADULTOS, INCLUYENDO EMBARAZOS
Servicio Preventivo | Indicación |
Bacteriuria | Cernimiento para personas aseguradas durante su embarazo que no muestren síntomas de bacteria en cultivo de orina, entre las 12 y 16 semanas de embarazo, o en la primera visita prenatal, si es luego de ese término de embarazo |
BRCA-Cáncer: Evaluación de Riesgo y Consejería Genética/Prueba | Los proveedores de atención primaria deben realizar un cernimiento a personas que han tenido familiares con cáncer de seno, ovario, trompas o peritoneal, a través de herramientas diseñadas para identificar historial familiar que pudiera estar asociado con un aumento del riesgo de mutaciones potencialmente perjudiciales en los genes de susceptibilidad al cáncer de seno (BRCA1 o BRCA2). Las personas aseguradas que tengan un resultado positivo deben recibir consejería genética y, si es indicado luego de la consejería, la prueba BRCA. |
Cernimiento de cáncer de seno | Mamografía de cernimiento, con o sin examen clínico de seno, cada uno (1) o dos (2) años para personas aseguradas mayores de 40 años. El USPSTF recomienda bianual para personas aseguradas entre 50 y 74 años de edad. |
Cáncer de seno: medicamentos preventivos | Orientación clínica a pacientes de alto riesgo. El USPSTF recomienda que los médicos involucren a sus pacientes de alto riesgo de cáncer de seno en la determinación de utilizar medicamentos para reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad. El médico debe ofrecer el recetar medicamentos para reducir el riesgo de desarrollar cáncer de seno, como tamoxifen o raloxifene, para pacientes que se encuentran en alto riesgo de desarrollar la enfermedad y que tienen un riesgo bajo de reacciones adversas a medicamentos. |
Lactancia | Apoyo y consejería, a través de un proveedor adiestrado en lactancia, durante el embarazo y/o en el periodo post parto, así como acceso al equipo de lactancia y los suplidos, por nacimiento. Intervenciones durante el embarazo y luego del nacimiento para apoyar la lactancia. |
Cernimiento de cáncer cervical | Cernimiento de cáncer cervical en personas aseguradas entre las edades de 21 y 65 años con la prueba xx Xxxxxxxxxxxx cada tres (3) años o para personas entre las edades de 30 a 65 años que quieran hacerse la prueba menos frecuente en combinación con una prueba del virus de papiloma humano (HPV) cada cinco (5) años |
Cernimiento de clamidia y gonorrea | Cernimiento de clamidia y gonorrea en personas aseguradas sexualmente activas de 24 años o menos, o mayores que tengan alto riesgo de infección |
Servicio Preventivo | Indicación |
Métodos Anticonceptivos | Todos los métodos anticonceptivos aprobados por la FDA, procedimientos de esterilización, consejería y educación para todas las personas aseguradas con capacidad reproductiva según prescrito. Se cubre la inserción y remoción de cualquier dispositivo. La esterilización quirúrgica de implantes y cirugías de esterilización se cubren por la cubierta básica. Los demás métodos anticonceptivos se cubren por farmacia. |
Ácido fólico | Para todas las personas aseguradas que estén planificando o puedan quedar embarazadas deben tomar un suplemento diario de ácido fólico de 0.4 a 0.8 mg (400 a 800ug) |
Diabetes Mellitus gestacional | Cernimiento para diabetes mellitus gestacional en personas embarazadas que no tienen síntomas después de las 24 semanas de gestación y para aquellas identificadas con alto riesgo de desarrollar diabetes gestacional |
Hepatitis B | Para personas aseguradas embarazadas, cernimiento de infección del virus de Hepatitis B en la primera visita prenatal |
Cernimiento del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH): Personas aseguradas durante su embarazo | Los médicos deben realizar un cernimiento de HIV a todas las personas embarazadas, incluyendo aquellas que se presentan para el parto y no se han realizado la prueba y que se desconoce su estatus de VIH. Se cubre sin copago para las personas embarazadas las siguientes pruebas: a. Primera prueba de VIH durante el primer trimestre de gestación en la primera visita prenatal, y b. Segunda prueba durante el tercer trimestre de gestación (entre las 28 y 34 semanas de embarazo). |
Prueba de ADN del virus del Papiloma Humano | Prueba de ADN de alto riesgo del virus de papiloma humano a personas aseguradas con resultados normales de citología. Esta prueba de cernimiento debe realizarse a partir de los 30 años de edad, con una frecuencia de cada tres (3) años. |
Cernimiento para la violencia doméstica: personas aseguradas en edad reproductiva | Cernimiento de violencia en la relación íntima xx xxxxxx a las personas aseguradas en edad reproductiva, tales como violencia doméstica y ofrecer y referir a las personas que den positivo al cernimiento a los servicios de intervención. Esta recomendación aplica a las personas aseguradas que no presenten signos o síntomas de abuso. |
Dosis baja de aspirina para la prevención de mortalidad y morbilidad por preclamsia: medicamento preventivo | Uso de aspirina de dosis baja (81mg/d) como medicamento preventivo después de las 12 semanas de gestación en personas aseguradas con alto riesgo de preclamsia |
Servicio Preventivo | Indicación |
Osteoporosis | Cernimiento para osteoporosis con pruebas de medición ósea en personas aseguradas de 65 años de edad o mayores y en posmenopáusicas menores de 65 años de edad con mayor riesgo de osteoporosis para prevenir fracturas |
Cernimiento de preclamsia | Cernimiento de preclamsia para personas aseguradas durante su embarazo, con mediciones de presión arterial durante todo el embarazo |
Incompatibilidad Rh(D) | Pruebas del tipo de sangre Rh(D) y de anticuerpos para todas las personas aseguradas durante su embarazo en la primera consulta prenatal. Incluye repetir la prueba de anticuerpos a personas aseguradas durante su embarazo con pruebas RH(D) negativo no sensibilizado entre las 24 a 28 semanas de gestación, a menos que el padre biológico sea Rh(D) negativo. |
Cernimiento de infección de sífilis durante el embarazo | Cernimiento de infección de sífilis a todas las personas aseguradas durante su embarazo. USPSTF recomienda la detección temprana de la infección por sífilis en todas las personas embarazadas. |
Uso de tabaco | Los médicos deben preguntar a todas las personas aseguradas durante su embarazo sobre el uso del tabaco, aconsejar detener el uso del tabaco y proveer intervenciones conductuales para el cese del mismo a las personas aseguradas que usen tabaco |
Visitas preventivas para personas aseguradas | Visita anual preventiva (dependiendo de la salud, necesidades de salud y otros factores de riesgo de la persona asegurada) para que las personas aseguradas adultas obtengan sus servicios preventivos recomendados que sean apropiadamente desarrollados para su edad, incluyendo cuidado prenatal y servicios necesarios para el cuidado prenatal. Esta visita anual preventiva debe, cuando sea apropiado, incluir otros servicios preventivos enumerados. Si el médico determina que el paciente requiere visitas adicionales, las mismas se cubrirán sin copago. |
SERVICIOS PREVENTIVOS PARA MENORES DE EDAD
Los servicios de medicina preventiva para menores de edad normalmente incluyen en la visita: historial, medidas, cernimiento sensorial, evaluación del desarrollo/conducta, examen físico, guías anticipatorias (como la consejería nutricional) y referidos dentales, entre otros. El menor de edad tiene disponible los siguientes servicios de acuerdo a la edad y otras guías establecidas según se indican a continuación:
Servicio Preventivo | Indicación |
Abuso de alcohol | Cernimiento y consejería. Cernimiento clínico para adultos de 18 años en adelante por abuso de alcohol, así como intervención de consejería conductual para reducir el uso de alcohol para personas aseguradas que tienen un patrón de riesgo o consumo peligroso de alcohol. |
Anemia/Hierro | Suplemento xx xxxxxx para menores de 4 meses hasta los 21 años que tengan riesgo de anemia |
Cernimiento de Autismo | Para menores de edad entre los 12 y 36 meses. |
Evaluación de salud conductual | Evaluación para menores de todas las edades: 0-11 meses, 1-4 años, 5-10 años, 11-14 años, 15 a 17 años |
Desplazamiento cervical | Cernimiento para personas aseguradas sexualmente activas |
Cernimiento de caries dentales en menores hasta los 5 años | Suplementos orales de fluoruro a partir de los 6 meses para menores cuyo suministro de agua es deficiente en fluoruro. Aplicación (tópica) de barniz de fluoruro a dientes primarios para infantes y menores desde la erupción de los dientes primarios. |
Depresión | Cernimiento para desórdenes de depresión en adolescentes de 12 a 18 años. El cernimiento debe realizarse en un sistema adecuado para garantizar un diagnóstico preciso, un tratamiento efectivo y un seguimiento apropiado. |
Cernimiento de desarrollo y vigilancia | Cernimiento para menores de 3 años y vigilancia durante toda la niñez |
Dislipidemia | Cernimiento para menores de edad a riesgo de desórdenes de lípidos. Edades: 1-4 años, 5-10 años, 11- 14 años, 15-16 años |
Audición | Cernimiento de audición para todos los recién nacidos |
Crecimiento de estatura, peso e índice de masa corporal | Cernimiento para los menores. Edades 0-11 meses, 1-4 años, 5-10 años, 11-14 años, 15-17 años |
Cernimiento de Hepatitis B en adolescentes y adultos que no están en estado de embarazo | Cernimiento del virus de Hepatitis B en personas aseguradas con alto riesgo de infección |
Hipertensión | Cernimiento para personas aseguradas de 18 años en adelante. Se deben obtener las medidas fuera del entorno clínico para confirmar el diagnóstico antes de comenzar el tratamiento. |
Servicio Preventivo | Indicación |
Prueba del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) en adolescentes y adultos (personas no embarazadas) | Cernimiento para adolescentes y adultos de 15 a 65 años, así como para personas más jóvenes y adultos mayores que estén en alto riesgo. Según requerido por la Ley 45- 2016 se cubre una prueba al año como parte de la prueba de evaluación médica de rutina, excepto personas embarazadas a las cuales les aplica los requisitos del USPSTF. |
Hipotiroidismo | Cernimiento de hipotiroidismo congénito para recién nacidos |
Vacunas | Vacunas recomendadas desde el nacimiento hasta los 21 años. Las dosis, edades y población recomendadas varían: Difteria, Tétano, Tos Ferina, Haemophilus Influenza B, Hepatitis A, Hepatitis B, Virus del Papiloma Humano (HPV), Poliovirus inactivo, Influenza, MMR, Meningococo, Neumococo, Rotavirus y Varicela. Las vacunas de seguimiento están cubiertas. HPV comienza desde los 9 años en menores y adolescentes con historial de abuso sexual o asalto quienes no han iniciado o completado las 3 dosis (recomendación Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)) |
Plomo | Cernimiento a menores de edad de 1 a 6 años con alta concentración de plomo en la sangre, quienes tienen un riesgo promedio o elevado y a personas aseguradas durante su embarazo que no tengan síntomas |
Historial médico | Para todo menor de edad durante el desarrollo de 0 a 21 años |
Obesidad en menores y adolescentes | Para menores y adolescentes de 6 años en adelante, intervenciones intensas comprehensivas de comportamiento para promover x x xxxxxxxxxxxx xx xx xxxx xxx xxxxx |
Profilaxis ocular para gonorrea: medicamento preventivo | Medicamento tópico ocular para la prevención de Gonorrea en recién nacidos |
Salud oral | Evaluación de riesgo para menores de 0 a 11 meses, 1 a 4 años y 5 a 10 años |
Fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés) | Cernimiento en recién nacidos para desórdenes genéticos |
Enfermedad de transmisión sexual | Consejería conductual intensiva para adolescentes sexualmente activos y adultos que tengan un alto riesgo de infecciones transmitidas sexualmente |
Enfermedad de célula falciforme (hemoglobinopatías) | Cernimiento de enfermedad de células falciformes en recién nacidos |
Cáncer de la piel: Consejería | Consejería a menores de edad, adolescentes y adultos jóvenes entre 6 meses a 24 años que tienen piel blanca para minimizar su exposición a la radiación ultravioleta y reducir el riesgo de cáncer xx xxxx |
Sífilis en adolescentes y adultos (personas no embarazadas) | Cernimiento de sífilis en personas que tengan un alto riesgo de infección |
Servicio Preventivo | Indicación |
Uso de tabaco en menores y adolescentes | Intervenciones, incluyendo educación y consejería, para menores en edad escolar y adolescentes para prevenir el inicio del uso de tabaco |
Uso de tabaco, alcohol y drogas | Cernimiento para menores de 11 a 21 años de edad |
Tuberculosis | Prueba para menores de edad en alto riesgo de tuberculosis. Edades: 0-11 meses, 1-4 años, 5-10 años, 11-14 años, 15-21 años |
Cernimiento de visión: menores | Cernimiento de visión, por lo menos una (1) vez, para todos los menores entre las edades de 3 y 5 años para detectar ambliopía o factores de riesgo |
CUBIERTA ESTÁNDAR DE VACUNACIÓN PARA MENORES DE EDAD, ADOLESCENTES Y ADULTOS
Las vacunas están cubiertas de acuerdo al itinerario de vacunación del Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y el Comité Asesor en Prácticas de Inmunización del Departamento de Salud de Puerto Rico, incluyendo las de seguimiento (catch up), así como lo establecido por el Comisionado de Seguros de Puerto Rico:
Vacunas cubiertas con $ 0 copago |
• Hib-HepB (90748) • ROTA- Rotavirus Vaccine (90680) • ROTA- Rotavirus Vaccine, human – Rotarix (90681) • IPV- Inactivated Poliovirus Vaccine – injectable (90713) • Hib- Haemophilus Influenza B Vaccine (90647, 90648) • Menomune- Meningococcal Polysaccharide Vaccine 90733) • MCV- Meningococcal Conjugate Vaccine – Menactra y Menveo (90734) • PPV- Pneumococcal Polysaccharide Vaccine (90732) • FLU- Influenza Virus Vaccine (90630, 90653, 90654, 90655, 90656, 90657, 90658, 90661, 90662, 90673, 90674, 90685, 90686, 90687, 90688) • PCV- Pneumococcal Conjugate Vaccine - Prevnar 13 (90670) • DTaP- Diphteria, Tetanus Toxoid and Acellular Pertussis Vaccine (90700) • DT- Diptheria, Tetanus Toxoid (90702) • HPV*- Human Papilloma Virus (Gardasil (90649), Cervarix (90650), 9vHPV (90651)) • Tdap- Tetanus, Diphtheria and Acellular Pertussis (90715) • Zoster- Zostavax (90736) • MMR- Measles, Mumps and Rubella Vaccine (90707) • VAR- Varicella Virus Vaccine (90716) • HEP A Hepatitis A Vaccine (90632, 90633, 90634) • HEP A-HEP B Hepatitis A and Hepatitis B Vaccine (90636) • Td- Tetanus and Diphteria Toxoid Adsorbed (90714) • HEP B- Hepatitis B Vaccine (90740, 90743, 90744, 90746, 90747) • Meningococcal B (90620, 90621) • Pentacel (90698) • DtaP-IPV-HEP B (Pediarix, 90723) • Kinrix (90696) |
Vacuna cubierta con coaseguro. La persona asegurada es responsable de pagar el coaseguro establecido en la Tabla de Deducibles, Copagos y Coaseguros al final de esta póliza. |
Inmunoprofilaxis para el virus sincitial respiratorio (Synagis, Palivizumab 90378)- Requiere precertificación siguiendo el protocolo establecido por Triple-S Salud. |
*Para personas aseguradas de 9 a 27 años. También cubre desde los 9 años para menores y jóvenes con historial de abuso o asalto sexual que no hayan iniciado o completado la serie de tres (3) dosis.
Nota: Los códigos de las vacunas incluidas se presentan según publicadas por el Manual del CPT, (Current Procedural Terminology Manual), en su última revisión. Cualquier actualización posterior podría cambiar el código incluido. Para una versión actualizada, comuníquese con nuestro Departamento de Servicio al Cliente.
SERVICIOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS Y DE DIAGNÓSTICO EN FORMA AMBULATORIA
(Servicios disponibles cuando la persona asegurada no está admitida en el hospital)
La persona asegurada es responsable de pagar directamente al proveedor participante el copago o coaseguro de su plan.
Servicios de diagnóstico y tratamiento
• Visitas a la oficina del médico generalista
• Visitas a especialistas
• Visitas a subespecialistas
• Visitas a audiólogos
• Visitas a optómetras
• Visitas a podiatras, incluyendo cuidado rutinario del pie
• Visita anual preventiva
• Servicios médicos en el hogar de la persona asegurada por médicos que presten este servicio
• Inyecciones intrarticulares, hasta dos (2) inyecciones diarias y hasta un máximo de doce (12) inyecciones por persona asegurada, por año póliza
• Criocirugía del cuello uterino, un procedimiento por año póliza por persona asegurada
• Vasectomía
Nota: Los suplidos utilizados en la oficina médica de un ginecólogo para las pruebas diagnósticas cubiertas están incluidos en el copago de la visita.
Cuidado de Alergias
• Pruebas de alergia, hasta cincuenta (50) pruebas por año póliza, por persona asegurada
Laboratorios, rayos X, pruebas diagnósticas y pruebas diagnósticas especializadas
Usted puede acceder las Redes Preferidas Selective de laboratorios clínicos, radiología e imágenes donde aplica un coaseguro menor. Para una lista de las facilidades participantes, refiérase a la sección Redes Preferidas que aparece en el Directorio de Proveedores y Participantes de Triple-S Salud.
• Laboratorio clínico, pruebas genéticas requieren precertificación
• Rayos X
• PET Scan y PET CT, hasta uno (1) por persona asegurada, por año póliza. En los casos de condiciones relacionadas a linfoma, incluyendo la enfermedad de Hodgkin’s, se cubrirán hasta dos
(2) por persona asegurada, por año póliza. Requiere precertificación.
• Pruebas cardiovasculares no invasivas
• Pruebas vasculares no invasivas
• Electrocardiogramas y ecocardiogramas
• Pruebas de medicina nuclear
• Tomografía computadorizada, hasta dos (2) por región anatómica, por persona asegurada, por año póliza. Adicionales requieren precertificación
• Single Photon Emission Computerized Tomography (SPECT)
• Sonogramas
• Mamografías, mamografías digitales y sonomamografías cuando no sean prestadas como pruebas preventivas según dispone la ley federal sino como seguimiento a un diagnóstico o tratamiento de una condición
• Estudio de angiografía por resonancia magnética (MRA)
• Estudio de resonancia magnética (MRI), hasta dos (2) por región anatómica, por persona asegurada, por año póliza. Adicionales requieren precertificación
• Electromiogramas, hasta dos (2) por región anatómica, por persona asegurada, por año póliza
• Color Doppler Flow
• Pruebas para Examen de Velocidad de Conducción Nerviosa, hasta dos servicios de cada uno, por persona asegurada, por año póliza • Endoscopias gastrointestinales • Electroencefalogramas • Prueba diagnóstica de polisomnografía (estudio de desórdenes del sueño), una (1) prueba de cada tipo, de por vida, por persona asegurada • Densitometría ósea, para personas menores de 65 años de edad o cuando no es prestada como una prueba preventiva según dispone la ley federal sino como seguimiento a un diagnóstico o tratamiento de una condición • Pruebas y procedimientos neurológicos • Pruebas audiológicas, de función vestibular y procedimientos diagnósticos especiales • Timpanometría, una (1) prueba por persona asegurada, por año póliza • Monitoreo de la presión arterial, hasta 4 servicios por persona asegurada, por año póliza |
Cirugías |
• Cirugías que se presten de forma ambulatoria. Requiere precertificación cuando es necesario por una razón médica cambiar de nivel de servicio (hospitalización o centro de cirugía ambulatoria) |
Terapias de tratamiento |
• Diálisis y Hemodiálisis: Los servicios relacionados con cualquier tipo de diálisis o hemodiálisis, así como de las complicaciones que puedan surgir, y los servicios hospitalarios o médico-quirúrgicos que puedan necesitarse para tratar estas complicaciones, se cubrirán por los primeros 90 días a partir de: a. la fecha en que la persona asegurada es elegible por primera vez a esta póliza; o b. la fecha en que se hace la primera diálisis o hemodiálisis. Esto aplica si las diálisis o hemodiálisis subsiguientes están relacionadas a una misma condición clínica. |
Terapia respiratoria (administrada en la oficina del médico) |
• Terapia respiratoria (provista por médicos especialistas en alergia, alergia pediátrica, anestesia, neumología, neumología pediátrica), 2 sesiones de terapia por día, hasta un máximo de 20 sesiones por persona asegurada, por año póliza. |
Equipo médico duradero |
• Requiere precertificación • Compra o renta de oxígeno y del equipo necesario para su administración • Compra o renta de sillones xx xxxxxx o camas de posición • Compra o renta de respiradores, ventiladores y otros equipos para el tratamiento de parálisis respiratoria |
• Los siguientes servicios se cubren para menores de 21 años de edad diagnosticados con Diabetes Mellitus Tipo 1, según requerido por la ley 177 de 13 xx xxxxxx de 2016: • Glucómetros aprobados por la FDA, hasta uno por año póliza. Si el endocrinólogo ordena un glucómetro en específico, debido al tratamiento de la persona asegurada, el endocrinólogo someterá una justificación. En este caso se cubrirá la marca del glucómetro ordenada por el endocrinólogo con sus aditamentos en aquellos pacientes que presenten un cuadro clínico de predisposición o mayor cantidad de factores de riesgo de desarrollar la condición de Diabetes Mellitus Tipo I. • Lancetas, hasta 150 por 30 días • Tirillas, hasta 150 por 30 días |
• Bomba de infusión de insulina y suplidos ordenados por un endocrinólogo para personas aseguradas menores de 21 años de edad diagnosticados con Diabetes Mellitus Tipo 1, según requerido por la ley 177 de 13 xx xxxxxx de 2016. El endocrinólogo determinará la marca de la bomba de infusión de insulina considerando la edad, el nivel de actividad física y el conocimiento de la condición de la persona asegurada o cuidador. Requiere precertificación. |
Ventilador mecánico |
• La cubierta comprende los servicios médicos necesarios, pruebas y equipos para personas aseguradas menores de edad y que aún luego de rebasar los 21 años requieran el uso de equipo tecnológico cuyo uso sea necesario para que el usuario pueda mantenerse con vida, un mínimo de un (1) turno diario de ocho (8) horas por paciente, de servicios de enfermeras(os) diestros con conocimientos en terapia respiratoria o especialistas en terapia respiratoria con conocimientos en enfermería, los suplidos que conllevan el manejo de los equipos tecnológicos, terapia física y ocupacional necesaria para el desarrollo motor de estos pacientes, así como medicamentos mediante prescripción médica, los cuales deben ser despachados en una farmacia participante, libremente seleccionada por la persona asegurada, y autorizada bajo las leyes de Puerto Rico (bajo el beneficio de farmacia). La cubierta dispone para que cada persona asegurada tenga a su alcance anualmente los exámenes de laboratorio e inmunización apropiados para su edad y condición física. • Estos servicios están cubiertos, sujeto a que la persona asegurada, o su representante, presenten evidencia de justificación médica y de la suscripción de la persona asegurada en el registro que el Departamento de Salud ha diseñado para este propósito. También incluye suministros necesarios para el manejo de los equipos tecnológicos del Ventilador Mecánico. • Los servicios de ventilador mecánico y servicios de enfermeras(os) diestros con conocimientos en terapia respiratoria o especialistas en terapia respiratoria con conocimiento de enfermería, los suplidos que conllevan el manejo de los equipos tecnológicos, terapia física y ocupacional están cubiertos al 100%. Para los copagos y coaseguros de servicios médicos, tratamientos, pruebas diagnósticas y medicamentos refiérase a la Tabla de Deducibles, Copagos y Coaseguros al final de esta póliza. |
Servicios de nutrición |
• Triple-S Salud paga por los servicios de nutrición, por médicos especialistas en nutrición o enfermedades metabólicas o nutricionistas licenciados. Las visitas están cubiertas hasta un máximo de 6 visitas, por persona asegurada, por año póliza. |
Quiroprácticos |
• Visitas al quiropráctico • Manipulaciones prestadas por quiroprácticos, hasta 20 por persona asegurada, por año póliza |
Terapia física, Ocupacional y del Habla/Lenguaje (Habilitativa y Rehabilitativa) |
• Terapias físicas, provistas por fisiatras (o bajo la supervisión de y facturadas por éste) o quiroprácticos, hasta 20 terapias por persona asegurada, por año póliza • Terapias ocupacionales y del habla/lenguaje, hasta 20 terapias, en conjunto, por persona asegurada, por año póliza |
Cuidado visual |
• Pruebas diagnósticas en oftalmología • Examen de refracción, 1 examen por persona asegurada, por año póliza, siempre que el examen sea hecho por un especialista en oftalmología u optometría. • Espejuelos para personas aseguradas hasta los 21 años, un (1) par por año póliza, dentro de la colección contratada, incluyendo espejuelos de gran potencia para personas aseguradas con pérdida significativa de la visión, pero que no tienen ceguera total. Además, cubre un (1) aparato por año de ayuda visual (lupas prescritas, telescopios de lente sencillo o doble), para personas aseguradas hasta los 21 años con pérdida significativa de la visión, pero que no tienen ceguera total, disponible a través de la red de Ópticas exclusivamente contratadas para ofrecer este beneficio a la población pediátrica. |
• Espejuelos o lentes de contacto, para la persona asegurada mayor de 21 años, hasta la cantidad establecida en la Tabla de Deducibles, Copagos y Coaseguros al final de esta póliza. Refiérase al Directorio de Proveedores y Participantes de Triple-S Salud para una lista de los proveedores participantes. Si visita un proveedor no participante, el servicio se cubre por reembolso hasta la cantidad máxima establecida. |
Terapias Alternativas (Triple-S Natural) |
El programa está disponible sólo a través de las facilidades participantes del Programa. Para una lista de las facilidades participantes, refiérase al Directorio de Proveedores y Participantes. Hasta 6 visitas por año póliza, por persona asegurada e incluye los siguientes tipos de terapia: • Salud Integral y Complementaria • Acupuntura Médica • Masaje Terapéutico • Medicina Naturopática • Medicina Bioenergética • Hipnoterapia • Medicina tradicional china • Reflexología • Nutrición clínica • Medicina Botánica • Aromaterapia • Musicoterapia |
Otros servicios para el tratamiento de Desórdenes dentro del Continuo de Autismo |
Esta póliza cubre los servicios dirigidos al diagnóstico y tratamiento de las personas con Desórdenes dentro del Continuo de Autismo, sin límites, tales como: • Exámenes neurológicos • Inmunología • Servicios de gastroenterología • Pruebas genéticas • Pruebas de laboratorio para autismo • Servicios de nutrición • Terapia física, ocupacional y del habla/lenguaje • Visitas al psiquiatra, psicólogo (con maestría o doctorado y licencia vigente emitida por la Junta Examinadora de Psicólogos de Puerto Rico) o trabajador social. Nota: Requiere precertificación para las pruebas genéticas. Preparado de Aminoácidos Libre de Fenilalanina Esta póliza cubre el preparado de aminoácidos libre de fenilalanina para pacientes diagnosticados con el trastorno genético denominado como fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés) sin exclusiones de edad de la persona asegurada. |
SERVICIOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS DURANTE PERIODOS DE HOSPITALIZACIÓN |
Durante los periodos de hospitalización la persona asegurada tiene derecho a recibir los siguientes servicios médico quirúrgicos, entre otros: |
Servicios médicos-quirúrgicos |
• Cirugías, incluyendo cirugía ortognática |
• Trasplante de córnea, injerto xx xxxx y hueso, incluye el cuidado antes y después del procedimiento |
• Cirugía bariátrica: El primer tratamiento debe ser dietético y cambios en el estilo de vida. El médico debe documentar los intentos fallidos de reducción de peso supervisado. Esta póliza cubre sólo cirugía de bypass gástrico para el tratamiento de obesidad mórbida, hasta una cirugía de por vida, por persona asegurada, siempre y cuando los servicios estén disponibles en Puerto Rico. Las cirugías para la remoción de la piel excesiva están cubiertas, si el médico certifica que es necesario remover la piel en exceso, porque afecta el funcionamiento de alguna parte del cuerpo. Estos procedimientos quirúrgicos requieren precertificación de Triple-S Salud. |
• Servicios de diagnóstico • Tratamientos • Administración de anestesia • Consulta de especialistas • Endoscopias gastrointestinales • Servicios de esterilización • Evaluaciones audiológicas, incluye la Prueba de Cernimiento Auditivo Neonatal • Asistencia quirúrgica • Pruebas cardiovasculares invasivas |
• Litotricia (ESWL), requiere precertificación |