CONDICIONES GENERALES DE AFILIACION

CONTRATO INDIVIDUAL DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Y MEDICINA PREPAGADA GLOBAL PLUS DEDUCIBLE $500 / $1.000 FUERA DE EE.UU. Y $1.250 / $2.500 DENTRO DE EE.UU.

CONDICIONES GENERALES DE AFILIACION

COMPARECIENTES:

Por una parte, BEST DOCTORS S.A. EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, legalmente representada por su Gerente General, el (la) señor(a) Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxx parte a la cual de ahora en adelante y para los efectos jurídicos del presente Contrato se llamará simplemente “LA COMPAÑÍA” “LA EMPRESA” o “BEST DOCTORS”, y por otra parte, los contratantes o afiliados, parte que en lo posterior se los conocerá como “EL CONTRATANTE” o “AFILIADO” XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX legalmente capaces para contratar, quienes en las calidades que comparecen manifiestan su voluntad de suscribir el siguiente Contrato, al tenor de las siguientes cláusulas:

CLÁUSULA PRIMERA. - ANTECEDENTES:

1. BEST DOCTORS S.A. EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, es una persona jurídica legalmente constituida y existente bajo las leyes de la República del Ecuador, cuyo objeto social principal es otorgar, mediante un mecanismo de medicina prepagada, al AFILIADO y sus Dependientes, servicios de salud y atención médica en general a cambio de cuotas fijadas con el AFILIADO.

2. El AFILIADO, con pleno conocimiento de los servicios que otorga y de la naturaleza de los mismos, ha solicitado a “LA COMPAÑÍA” se le afilie al sistema de medicina prepagada con el propósito de recibir personalmente los beneficios y servicios que brinda mediante:

a) La prestación de servicios con: Médicos, laboratorios, farmacias, boticas y centros médicos o cualquier casa de salud o,

b) El reembolso de los gastos que se establecen y reconocen en este contrato. Estos servicios y beneficios serán extensivos a los dependientes que el AFILIADO designe, siempre que sean incluidos y aprobados en el formulario de enrolamiento proporcionado y se cancele la respectiva cuota.

3. Las partes declaran que los antecedentes expuestos forman la base de la contratación, en lo que atañe a la naturaleza y objeto contractual del mecanismo de medicina prepagada. El AFILIADO de manera expresa reconoce que las cuotas pagadas o por pagar a “LA COMPAÑÍA”, satisfacen el valor de los servicios ofrecidos por la misma, en las condiciones que se establecen en el presente contrato, las cuales se causan por el hecho de la suscripción del Contrato más no por la prestación efectiva de tales servicios; sin que el hecho, de que el AFILIADO o su familia no lleguen a requerir de las prestaciones que cubre este Contrato, pueda considerarse al pago de la cuota o cuotas como no debido o no devengado.

CLÁUSULA SEGUNDA. - ACUERDO:

Best Doctors S.A. Empresa de Medicina Prepagada se compromete a pagarle al Afiliado Titular los Beneficios estipulados de acuerdo al PLAN CONTRATADO, por aquellos Gastos Cubiertos que haya incurrido un Afiliado como consecuencia de cualquier tratamiento, servicio o suministro médico que se lleve a cabo en cualquier parte del mundo, a partir de la Fecha de inicio de Cobertura, mientras el contrato este en vigor.

Todos los derechos y beneficios están sujetos a los términos y condiciones de éste contrato, su anexo y PLAN CONTRATADO, incluyendo los Deducibles aplicables, los Coaseguros (si corresponden), los Beneficios Máximos y límites estipulados en el Certificado de Cobertura del Contrato.

CLÁUSULA TERCERA. - CONDICIONES DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Y MEDICINA PREPAGADA:

El CONTRATANTE expresamente acepta que los pagos y aportaciones realizados durante la vigencia del contrato o sus posteriores renovaciones, serán imputables a la financiación de los servicios de salud que presta LA COMPAÑÍA (de acuerdo al PLAN CONTRATADO) más no a la prestación misma de los servicios médicos.

Los servicios médicos que se reconocen a través de este instrumento y que incluyen la atención médica ambulatoria o clínica- hospitalaria, farmacéutica, quirúrgica o cualquier otra amparada en este documento, serán de responsabilidad exclusiva del establecimiento, casa de salud o consultorios de atención particular que presten el servicio en forma directa. Por lo tanto, LA COMPAÑÍA no será responsable bajo ningún aspecto por la prestación de los servicios médicos otorgados al Contratante y sus Beneficiarios o por sus consecuencias posteriores.

Si el Afiliado recibe atención sanitaria a través de prestadores de servicios de salud relacionados societariamente con el grupo Best Doctors, existirá la corresponsabilidad civil y administrativa establecida en el Artículo 37 de la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica.

CLÁUSULA CUARTA. - BENEFICIOS Y GASTOS CUBIERTOS:

Los beneficios y gastos cubiertos por parte de LA COMPAÑÍA serán los correspondientes al PLAN CONTRATADO por parte del AFILIADO cuya información adecuada, veraz, clara, oportuna, completa y precisa acerca del alcance y los límites de todas y cada una de las prestaciones ofertadas, montos de cobertura, tarifario aplicable, modalidad a utilizarse, sus características, calidad, condiciones de contratación y demás aspectos relevantes de los mismos constan en la Tabla de Beneficios que forma parte integrante de este Contrato.

4.1 Contrato Completo

Los documentos mencionados a continuación constituyen y contienen el contrato completo entre las partes y sus documentos habilitantes el cual prevalecerá como bueno y válido dejando sin efecto cualquier tipo de correspondencias, conversaciones, acuerdos y/o negociaciones previas en relación a su objeto.

a) El Contrato (este documento);

b) La Solicitud de Xxxxxxxxx y el Cuestionario Médico que hayan sido sometidos para el proceso de afiliación debidamente firmados por el Afiliado Titular, incluyendo los exámenes médicos que hayan sido entregados por el Afiliado a La Compañía y todo lo solicitado al Afiliado según lo detallado en la Cláusula 15.1. de Requisitos Básicos de Elegibilidad, con la finalidad de poder ofrecer la mejor opción de cobertura para el afiliado y sus dependientes;

c) El certificado de afiliación del contrato;

d) Las Enmiendas, de haberlas, en las cuales se modifican las condiciones establecidas en el Contrato;

e) Los Endosos y/o Anexos, de haberlos, en los cuales se estipula cobertura adicional.

En caso de discrepancia, lo establecido en las Enmiendas y Endosos prevalecerá sobre las disposiciones de las Condiciones Generales del Contrato.

Las coberturas de tarifa cero detalladas en la tabla de Prestaciones de Prevención Primaria Incluidas en Tarifa Cero, así como las coberturas previstas en el Artículo 15 de la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica y los Lineamientos Sanitarios emitidos por la Autoridad Sanitaria Nacional varían de acuerdo al plan contratado por lo que se estará a lo dispuesto en el respectivo contrato y certificado de cobertura.

4.2 Informes Médicos

La Compañía solicitará todos los expedientes y/o reportes médicos necesarios directamente al Proveedor en los casos que se efectúe el pago directamente al Proveedor, o al Afiliado en el caso de pagos por reembolso de acuerdo con lo detallado en la cláusula de Proceso de Reembolso.

El Afiliado es el máximo responsable para la entrega y obtención de dichos informes o expedientes médicos y de toda la información necesaria para completar la reclamación. Entiende que, para la obtención de dichos reportes, La Compañía necesitará la debida autorización firmada de todos los formularios que requiera el Proveedor de servicios médicos. La falta de autorización, de cooperación por parte del Afiliado o la imposibilidad de obtener los expedientes e informes médicos necesarios en los plazos establecidos en este Contrato, podría ser motivo para que la reclamación sea aplazada.

4.3 Anexos

Los Anexos a los cuales se refiere este contrato forman parte integrante del mismo, tienen la misma validez y eficacia, y surten los mismos efectos jurídicos y vinculan a las partes contratantes con la misma fuerza legal que el contrato principal.

Para tal efecto, las partes por este instrumento, acuerdan en que podrán suscribirse todos los anexos que sean necesarios y favorables para establecer las condiciones especiales, individuales y exclusivas que le sean aplicables para la efectiva ejecución de este contrato.

Reiteran también su compromiso de acatar y respetar el contenido de estos anexos ya que, al ser parte integrante del contrato, son de ejecución obligatoria para ambas partes.

CLÁUSULA QUINTA. - BENEFICIOS O PRESTACIONES CUBIERTOS:

BEST DOCTORS presta servicios de financiamiento de servicios de medicina prepagada a través de sus diferentes planes, los cuales recogen las especificaciones de cada servicio que se presta, las condiciones, beneficios, coberturas, servicios y límites de acuerdo con las necesidades del afiliado, de acuerdo al PLAN CONTRATADO cuyas coberturas se encuentran detalladas en la Tabla de Beneficios al igual que en el Certificado de Afiliación que forman parte integral del Contrato y han sido debidamente suscritos por las partes.

De acuerdo al Plan Contratado, los beneficios y la asistencia médica que serán financiados a través de los servicios de Medicina Prepagada de BEST DOCTORS a favor del AFILIADO, son las necesarias y razonables y acostumbradas para recuperar la salud del afiliado y de su familia, en los distintos niveles de atención.

LA COMPAÑÍA pagará los gastos médicos especificados en este Contrato en los que se hayan incurrido con carácter necesario como resultado directo del padecimiento por el Afiliado, durante la vigencia de la cobertura, de la

enfermedad, dolencia o embarazo de que se trate. El pago será limitado a los gastos usuales, acostumbrados y médicamente necesarios por tratamientos cubiertos debidamente aprobados por LA COMPAÑÍA, en función del lugar donde se esté prestando el servicio, y de acuerdo a los límites y coberturas del PLAN CONTRATADO.

El presente Contrato se encuentra regulado por la LEY QUE REGULA COMPAÑÍAS DE SALUD PREPAGADA Y DE ASISTENCIA MÉDICA, publicada en el suplemento del Registro Oficial número 863, del 17 de octubre de 2016 y se rige por los principios de igualdad y equidad entre las partes. Los derechos, regulaciones y limitaciones que se establezcan en el Reglamento de aplicación de la Ley y las normas técnicas complementarias se incorporarán al contrato a medida que vayan entrando en vigencia. Las condiciones de carácter sanitario se ceñirán además a la Ley Orgánica de Salud, sus reglamentos y demás normativa expedida por la Autoridad Sanitaria Nacional.

5.1 Gastos Cubiertos

A los efectos de este Contrato y sujeto a los términos estipulados en estas Condiciones Generales y a todas las demás disposiciones y condiciones, se entenderá por Gastos Cubiertos los gastos medicamente necesarios dentro de los costos Usuales, Acostumbrados y Razonables, incurridos por un Afiliado a partir de la Fecha de Inicio de su Cobertura y durante la Vigencia del Contrato. Para atenciones dentro de Ecuador se tomará como referencia el tarifario de servicios profesionales del Hospital Metropolitano en todo el territorio ecuatoriano.

Los Gastos Cubiertos incluyen:

a) Servicios Médicos, Quirúrgicos y Hospitalarios, así como de emergencia,

b) Servicios Ambulatorios, Pre-hospitalarios, como se definen en este Contrato,

c) Exámenes de Diagnósticos Mayores y

d) Medicamentos por Prescripción Médica, Equipos Médicos e Implantes Quirúrgicos.

Sin perjuicio de lo anterior, el AFILIADO tendrá derecho a las prestaciones establecidas en el Artículo 15 de la LEY QUE REGULA LAS COMPAÑÍAS DE SALUD PREPAGADA Y DE ASISTENCIA MÉDICA, publicada en el

suplemento del Registro Oficial número 863, del 17 de octubre de 2016, en los términos previstos en las estipulaciones contractuales y en la Ley su Reglamento de aplicación y las normas técnicas complementarias que en el futuro se dicten y entren en vigencia, incluyendo los siguientes beneficios de acuerdo a su plan contratado y en términos de dicho presento legal.

El Afiliado tiene derecho a los beneficios que se describen en este Contrato y sus Anexos, sujeto a los términos y condiciones establecidos en los mismos.

5.2 Coberturas Hospitalarias

5.2.1 Honorarios del Cirujano Principal

Los honorarios cubiertos del cirujano están limitados al menor beneficio de los siguientes:

a) Cien por ciento (100%) de los honorarios usuales, acostumbrados y razonables para el procedimiento quirúrgico de que se trate; o

b) Cien por ciento (100%) de los honorarios aprobados del cirujano para este procedimiento; o

c) Tarifas especiales establecidas o pactadas por “La Compañía” para un área, país o proveedor determinado.

d) Cuando al efectuar un procedimiento quirúrgico, paralela y/o incidentalmente sea necesario otro procedimiento, el procedimiento de mayor envergadura o importancia se pagará de acuerdo al menor beneficio de los puntos a, b y c descritos en este inciso.

El procedimiento secundario se pagará al cincuenta por ciento (50%) en relación al mayor procedimiento y el procedimiento terciario y subsecuentes se pagarán al veinticinco por ciento (25%) en relación al mayor procedimiento.

Los honorarios se cubrirán de acuerdo a las tarifas usuales, razonables y acostumbradas o en base a tarifarios negociados por La Compañía con proveedores locales o internacionales, que se cobren en un área geográfica particular, por los procedimientos quirúrgicos que se presenten en la misma. Para atenciones dentro de Ecuador se pagarán tomando como referencia el tarifario de servicios profesionales del Hospital Metropolitano.

5.2.2 Honorarios del Anestesista

Los honorarios cubiertos del anestesista están limitados al menor beneficio de los siguientes:

a) Treinta por ciento (30%) de los honorarios usuales, acostumbrados y razonables del cirujano principal para el procedimiento quirúrgico en cuestión; o

b) Treinta por ciento (30%) de los honorarios aprobados para el cirujano principal por el procedimiento quirúrgico o de acuerdo a las unidades del valor relativo (UVR) por cada procedimiento; o

c) Cien por ciento (100%) de los honorarios usuales, acostumbrados y razonables del anestesista o de acuerdo a las unidades del valor relativo (UVR) por cada procedimiento; o

d) Tarifas especiales establecidas o pactadas por “La Compañía” para un área, país o proveedor determinado.

5.2.3 Honorarios del Médico/Cirujano Asistente

Los honorarios cubiertos del médico/cirujano asistente están limitados al menor beneficio de los siguientes:

a) Veinte por ciento (20%) de los honorarios aprobados para el cirujano principal por el procedimiento; o

b) Si participa más de un médico/cirujano asistente, la cobertura máxima de todos los médicos/cirujanos asistentes no excederá el veinte por ciento (20%) de los honorarios del cirujano principal para dicho procedimiento quirúrgico; o

c) Cien por ciento (100%) de los honorarios usuales, acostumbrados y razonables para el procedimiento quirúrgico del que se trate; o

d) Tarifas especiales establecidas o pactadas por “La Compañía” para un área, país o proveedor determinado.

5.2.4 Cobertura para Accidentes Graves y Enfermedades Infecciosas

Se cubren los Accidentes Graves y Enfermedades Infecciosas hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos por Afiliado por Año Contrato.

5.2.5 Endo-prótesis de Tejidos de Origen Animal

Se pagará hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos, por Afiliado por Año Contrato, después del Deducible para los gastos de la utilización de una Endo-prótesis en los casos que estas sean de tejidos de origen animal, siempre y cuando cumplan con las aprobaciones requeridas por la Autoridad Sanitaria Nacional.

5.2.6 Cirugía Profiláctica para la Reducción de Riesgo de Cáncer

La cirugía se cubrirá hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos, por Afiliado de por vida, después del Deducible, si se cumplen las siguientes condiciones:

1) El Afiliado tiene una conocida predisposición al cáncer (BRCA1 o BRCA2 u otra fuerte predisposición genética de susceptibilidad de cáncer) mutación deletérea confirmada por pruebas genéticas, realizadas en una fecha posterior al término del Período de Carencia de este beneficio. Las pruebas genéticas o procedimientos similares no están cubiertos por este Contrato;

2) Se confirma por una Interconsulta® que la cirugía es medicamente necesaria;

Todos los servicios deben ser previamente autorizados y serán coordinados por La Compañía.

El monto máximo de este beneficio incluye todos los procedimientos y complicaciones relacionadas con la cirugía profiláctica autorizada.

En caso que el Afiliado solicite un cambio a un plan donde este beneficio sea mayor, el beneficio menor ofrecido en el plan anterior prevalecerá durante un (1) año.

5.2.7 Cirugías Bariátrica, de By-pass Gástrico y cualquier tipo de procedimiento quirúrgico destinado a la pérdida de peso y sus complicaciones o tratamientos

La cobertura para estos tratamientos es hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos por Afiliado de por vida, después del Deducible, dentro de la red de proveedores preferidos, específicamente designada por La Compañía para este beneficio. Para optar por esta cobertura El Afiliado debe cumplir con los siguientes requisitos:

a) Que el procedimiento sea medicamente necesario, como se define en este Contrato y haya sido confirmado como la mejor alternativa por una InterConsulta®;

b) Ha notificado a La Compañía tan pronto conozca es candidato para la cirugía o el tratamiento, de manera que ésta autorice y coordine todo el procedimiento.

En caso que El Afiliado solicite un cambio a un plan donde este beneficio sea mayor, el beneficio menor ofrecido en el plan anterior prevalecerá durante dos (2) años a partir de la fecha de aprobación del cambio de plan.

5.2.8 Medicamentos (genéricos o de marca) por Prescripción Médica durante una hospitalización

Medicamentos genéricos o de marca suministrados durante una hospitalización se pagarán hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos. En todos los casos el reembolso deberá estar acompañado de la prescripción médica.

Los gastos cubiertos están limitados a los medicamentos que:

a) Requieran prescripción médica para ser expedidos;

b) Xxxx dispensados por un médico o farmacéutico; y que tengan Registro Sanitario en el Ministerio de Salud Pública del Ecuador y de acuerdo a las regulaciones específicas que se apliquen en el país donde se recibe tratamiento.

Los medicamentos de venta libre, incluyendo la medicina ancestral, alternativa y genérica tendrán cobertura siempre y cuando sean adquiridos con receta médica y hayan sido prescritos por un médico y cuenten con el Registro Sanitario en el Ministerio de Salud Pública del Ecuador y de acuerdo a las regulaciones específicas que se apliquen en el país donde se recibe tratamiento.

5.2.9 Enfermedad o Lesión en Aeronave Privada

Se cubre cualquier Enfermedad o Lesión sufrida como pasajero, piloto o miembro de la tripulación en una Aeronave Privada hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos por Afiliado por Año Contrato, después del Deducible, de acuerdo con las condiciones del Contrato.

5.3 Coberturas Ambulatorias

5.3.1 Terapias Ambulatorias, Físicas, de Lenguaje, Respiratorias en Domicilio, Cardíacas, de Rehabilitación y Cuidado Médico en el Hogar (Enfermera privada)

Estos servicios se cubren siempre y cuando el tratamiento haya sido prescrito y certificado por el médico tratante, sea médicamente necesario para el tratamiento adecuado de la enfermedad o lesión y haya sido prescrito en lugar de la hospitalización.

Las Terapias Físicas y de Rehabilitación que excedan los treinta (30) días se deben notificar y obtener la autorización previa de La Compañía. Este servicio incluye las terapias de lenguaje, terapias respiratorias en domicilio y terapias cardíacas.

Cuidado médico en el hogar (incluyendo tratamientos, servicios médicos y de enfermería): Debe ser notificado y pre-autorizado por La Compañía y prescrito en lugar de una hospitalización.

De conformidad con el Artículo 20 de la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica, los servicios o atención médica en el hogar deben ser prestados por profesionales, como son enfermeros(as), terapeutas y no incluyen los Cuidados de Custodia, como se definen en este Contrato.

El beneficio máximo es hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos, por Afiliado por Año Contrato. Estos beneficios deben ser notificados y pre-autorizados por La Compañía.

5.3.2 Cobertura para Equipo Médico Durable o Dispositivos Especiales (Prótesis externas, dispositivos ortóticos)

La Compañía proporcionará cobertura para Equipo Médico Durable, sujeto a los términos estipulados en este Contrato.

Para recibir este beneficio se deberá notificar previamente a La Compañía y obtener la autorización correspondiente de acuerdo con lo estipulado en este Contrato. La Compañía deberá coordinar este beneficio.

El Equipo Médico Durable tendrá cobertura siempre y cuando se cumplan los siguientes criterios:

1) El equipo proporciona un beneficio terapéutico al Afiliado debido a ciertas condiciones médicas y/o enfermedades;

2) El equipo es recetado por un proveedor con licencia;

3) El Afiliado presenta documentación médica que justifique la necesidad de utilización del Equipo Médico Durable; y

4) El equipo no sirve principalmente como un elemento de comodidad o conveniencia.

En el caso que el beneficio sea autorizado y posteriormente El Afiliado adquiera el Equipo Médico Durable o dispositivo especial, los Gastos Cubiertos serán reembolsados de acuerdo con los costos Usuales, Acostumbrados y Razonables, previamente autorizados por La Compañía.

5.3.3 Medicamentos (genéricos o de marca) por Prescripción Médica fuera de una hospitalización

Medicamentos genéricos o de marca por Prescripción Médica suministrados fuera de una hospitalización (ambulatorios) están cubiertos hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos, por Afiliado por Año Contrato, después del Deducible.

Los gastos cubiertos están limitados a los medicamentos que:

a) Requieran prescripción médica para ser expedidos;

5.3.4 Chequeo Médico de Rutina a partir de los 18 años

Se cubre un examen médico general anual, incluyendo gastos por servicios de laboratorio, rayos-x y otros gastos médicos relacionados con el examen médico, por Xxxxxxxx (a partir de los dieciocho (18) años de edad). Tratamientos quiroprácticos, de acupuntura, con un nutricionista y tratamientos para dejar de fumar y cualquier otro gasto relacionado con el chequeo médico están incluidos bajo este beneficio. Se incluyen también bajo este beneficio las pruebas genéticas médicamente necesarias. El beneficio máximo es hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos por Afiliado por Año Contrato, sin aplicación de Deducible.

5.3.5 Tratamientos Especiales

Se cubren los tratamientos relacionados con psiquiatría, autismo, terapias ocupacionales, apnea del sueño y cualquier otro trastorno del sueño, hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos por Afiliado por Año Contrato, después del Deducible. Para poder optar por esta cobertura la condición debe ocurrir durante la vigencia del Contrato. En caso de ser una preexistencia declarada se cubrirá bajo la cobertura de acuerdo a la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica, o de ser una discapacidad declarada se cubrirá en base a la Ley

de Discapacitados y a lo descrito en la Cláusula Décima Primera de Coberturas Especiales para Personas con Discapacidad.

5.3.6 Tratamiento no quirúrgico de trastornos sintomáticos de los pies

Se cubren los tratamientos no quirúrgicos de los pies en casos de Onicomicosis, Fascitis Plantar, Juanetes-Hallux Valgus, Dedo en Martillo, Neuroma xx Xxxxxx, Pies Planos, Arcos Débiles, zapatos ortopédicos u otros soportes especiales de cualquier tipo o forma, hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos por Afiliado por Año Contrato, después del Deducible.

En caso de ser una enfermedad sobreviniente tendrá cobertura posterior al período de carencia, en caso de ser una preexistencia tendrá cobertura de acuerdo a lo estipulado en los Artículos 15 y 34 de la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica.

5.4 Cobertura de Maternidad

5.4.1 Maternidad

a) El beneficio máximo de Gastos Cubiertos de maternidad es hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos, por embarazo, sin aplicación de Deducible. Los gastos pre y post natales están incluidos en este beneficio por embarazo.

b) En caso de parto por cesárea electiva, el beneficio máximo es hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos, sin aplicación de Deducible.

c) El beneficio de maternidad tiene un Período de Carencia de sesenta (60) días, haya sido o no exonerado el Período de Carencia de treinta (30) días. Ningún servicio o cobertura adicional a lo estipulado en la Tarifa Cero relacionado a la maternidad que ocurra antes del Período de Carencia de sesenta (60) días tendrá Cobertura.

d) En caso de Compañeras Domésticas del mismo sexo afiliadas en el mismo Contrato, se tendrá derecho sólo a una maternidad por Año Contrato.

e) El beneficio de maternidad no está disponible para Hijas Dependientes. Las Hijas incluidas como Dependientes en un Contrato anterior (con La Compañía o una Compañía Afiliada) que decidan optar por un Contrato individual como Afiliado Titular o como cónyuge bajo otro Contrato, idéntico al de sus padres, tendrán un Periodo de Carencia de sesenta (60) días a partir de la Fecha de Inicio de Vigencia del nuevo Contrato para tener derecho al beneficio de maternidad al emitirse su propio Contrato, idéntico al de sus padres.

f) Se incluye dentro del beneficio máximo de maternidad: El parto normal, el parto por cesárea electiva (incluye cesárea por cesárea anterior), tratamientos pre y post-natales, atención al recién nacido a término y pos término, neonatología y asistencia de especialistas. Las cesáreas médicamente necesarias se consideran complicaciones de maternidad y se cubren de acuerdo a lo estipulado en el Artículo de Complicaciones de Maternidad.

Cualquier gasto de la madre o del recién nacido, incluyendo cualquier servicio, prueba, tratamiento, medicamento y/o procedimiento incluyendo el embarazo resultante, complicaciones del embarazo, cuidados del parto y posteriores al parto, solo serán cubiertos si es contratado el beneficio de maternidad.

Para esta cobertura no es necesario ajustar el tipo de cobertura a titular más uno (1) o titular más familia.

5.4.2 Complicaciones de Maternidad y Complicaciones del Nacimiento

Siempre y cuando se haya satisfecho el Período de Carencia de sesenta (60) días y se haya cubierto el deducible, el beneficio máximo para las Complicaciones de Maternidad y las Complicaciones del Nacimiento (según se definen en este Contrato) se pagará hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos, hasta seis (6) meses posteriores al parto normal o cesárea y/o puerperio tardío.

Dicho beneficio incluye cualquier beneficio de Complicaciones de Maternidad o Complicaciones del Nacimiento ya pagado bajo cualquier otro Contrato y/o Anexo de La Compañía o cualquier Compañía afiliada a esta. No están cubiertas condiciones que sean resultado -a cualquier edad- de un tratamiento de fertilidad, o de cualquier tipo de procedimiento de fertilidad asistida o de una maternidad o parto no cubierto. Se incluye atención al recién nacido a pre término, atención en neonatología, asistencia de especialistas y cuidados intensivos para el recién nacido.

No se consideran complicaciones de maternidad los tratamientos o servicios médicos de enfermedades crónicas y/o no relacionadas al embarazo.

5.4.3 Células Madres

Se cubren los costos por obtención y almacenamiento de las Células Madres del Cordón Umbilical hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos por embarazo siempre y cuando sea una Maternidad cubierta. Para este Beneficio no aplica Deducible y está sujeto al Período de Carencia de Maternidad.

5.5 Cobertura del Recién Nacido

5.5.1 Inclusión Intra-útero

Si el embarazo se produjera durante el período de carencia de sesenta (60) días, la maternidad no tendrá cobertura, únicamente las coberturas estipuladas en la Tarifa Cero, sin embargo, se podrá solicitar la inclusión Intra-útero xxx xxxxxx como un beneficio adicional. La contratación de este beneficio se podrá realizar a partir de la semana veinte

(20) de embarazo y hasta la semana treinta y dos (32) siempre y cuando el contratante cancele las cuotas correspondientes a partir de la semana de contratación de este beneficio, de acuerdo a lo estipulado en el literal (a) del numeral 3.3 de los Lineamientos Sanitarios (Acuerdo Ministerial 0068-2017). El recién nacido contará con cobertura desde el primer día, hasta la suma máxima asegurada, únicamente dentro del territorio ecuatoriano.

5.5.2 Inclusión automática del recién nacido

El neonato nacido de una maternidad cubierta, podrá ser incluido de manera automática sin evaluación de riesgo, para lo cual La Compañía deberá ser notificada dentro de los 60 días posterior a la fecha de nacimiento (no se requiere notificación durante la gestación).

Se aplicará la cobertura bajo los beneficios detallados en su opción de deducible. Se aplicará deducible regular del contrato.

5.6 Coberturas Obligatorias

5.6.1 Trasplante de Órganos y Tejidos

Este beneficio cubre los tratamientos, procedimientos, servicios o suministros médicamente necesarios, proporcionados por o como resultado de un Trasplante de Órganos y Tejidos cubierto bajo este Contrato. Los procedimientos e instalaciones donde se realizarán los Trasplantes deberán ser previamente notificados a La

Compañía para obtener la autorización correspondiente de acuerdo con lo estipulado en la Cláusula de Notificación y Autorización de este Contrato. La Compañía deberá coordinar este beneficio y para tal fin deberá ser notificada tan pronto como se determine que el Afiliado es un candidato para un Trasplante.

En virtud del grave peligro que representa para el Afiliado los procedimientos de Trasplantes de Órganos y Tejidos, se deberá obligatoriamente notificar a La Compañía en forma previa a la realización, para emitir la autorización y realizar la coordinación correspondiente. En forma previa a la autorización, La Compañía realizará una Interconsulta de manera gratuita.

La Compañía se reserva el derecho de someter la documentación médica correspondiente al Trasplante a uno o más médicos especialistas en Trasplantes para determinar la necesidad médica y pertinencia del Trasplante.

El beneficio máximo por Trasplantes se pagará hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos, por afiliado, por órgano(s) y tejido(s) de por vida. Estos límites incluyen cualquier beneficio relacionado previamente pagado bajo otro Plan o Endoso de La Compañía o cualquiera de sus afiliadas, en el caso de que el Afiliado hubiera mejorado sus beneficios o disminuido su deducible.

Este beneficio incluye:

a) El cuidado médico previo al procedimiento de Trasplante, el cual incluye evaluación pre-trasplante para determinar si el Afiliado es candidato, la evaluación del Afiliado para el procedimiento, la preparación y estabilización para el Trasplante;

b) Todos los estudios pre-operatorios incluyendo servicios de laboratorio y rayos-x, tomografía computarizada, resonancia magnética, ultrasonido, biopsias, medicamentos por prescripción médica y otros suministros;

c) El costo de búsqueda, obtención y transporte del órgano y gastos del donante;

d) El procedimiento de Trasplante;

e) La cobertura de un corazón artificial o dispositivos y los dispositivos mono o bi-ventriculares que permitan la viabilidad del paciente hasta que reciba el trasplante definitivo;

f) Todos los cuidados posteriores al Trasplante, directamente relacionados con el Trasplante, incluyendo cualquier tratamiento posterior y médicamente necesario que resulte del Trasplante y cualquier complicación que surja después del procedimiento, sea directa o indirectamente consecuencia del Trasplante;

g) Cualquier medicamento por prescripción médica o medida terapéutica destinada a asegurar la viabilidad y permanencia del órgano trasplantado.

Se cubrirá para el Donante Vivo hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos lo siguiente:

a) Exámenes de compatibilidad;

b) Gastos relacionados a la extracción de un Órgano o Tejido;

c) Complicaciones relacionadas a la extracción del Órgano o Tejido;

d) Suministros de medicamentos, insumos, dispositivos médicos.

No se cubre ningún tratamiento, procedimiento, servicio, cirugía o suministro si se diera alguna de las circunstancias que se enumeran a continuación:

i. Que no sea médicamente necesario;

ii. Considerado electivo, experimental o investigativo;

iii. Brindado cuando el Afiliado contaba con procedimientos o tratamientos alternativos que no estuvieran científicamente aprobados, con igual eficacia, para tratar la condición o la enfermedad que fundamentalmente hizo necesario el Trasplante;

iv. Provisto por o como resultado de un Trasplante en que el receptor recibe un equipo o artefacto mecánico o artificial destinado a reemplazar órganos humanos, o en el que el donante es un animal;

v. Relacionado con los gastos de Trasplante cuando el Afiliado no es el receptor sino el donante vivo, ni para las complicaciones médicas que esta donación electiva pueda producir en cualquier tiempo.

5.6.2 Condiciones Congénitas, Genéticas y/o Hereditarias Antes de los 18 años de edad

El beneficio máximo de por vida para las Condiciones Congénitas, Xxxxxxxxx y/o Hereditarias del hijo(a)

Dependiente que se manifiesten antes de los dieciocho (18) años de edad, según se definen en este Contrato, se pagará hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos, salvo que sea declarada como una condición preexistente, la cual tendrá cobertura de acuerdo al Artículo 34 de la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica.

En caso de un parto múltiple cubierto por el Contrato y que no fue producto de un tratamiento de fertilidad o de cualquier tipo de procedimiento de fertilidad asistida, cada Hijo(a) Dependiente recién nacido tendrá derecho al beneficio máximo estipulado en la tabla de beneficios máximos.

Se excluyen de este beneficio aquellas condiciones que sean resultado -a cualquier edad- de un tratamiento de fertilidad, o de cualquier tipo de procedimiento de fertilidad asistida.

Después de los 18 años de edad

El beneficio máximo para Condiciones Congénitas, Genéticas y/o Hereditarias que se manifiesten a partir del décimo octavo (18) cumpleaños del Hijo(a) Dependiente o Afiliado elegible es igual al límite máximo de este Contrato, salvo que sea declarada como una condición preexistente, la cual tendrá cobertura de acuerdo al Artículo 34 de la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica.

Se excluyen de este beneficio aquellas condiciones que sean resultado -a cualquier edad- de un tratamiento de fertilidad, o de cualquier tipo de procedimiento de fertilidad asistida.

5.6.3 Transporte de Emergencia

Se cubre el Transporte de Emergencia, por Ambulancia Aérea o Terrestre, al hospital más cercano donde el Afiliado pueda recibir tratamiento apropiado, que no esté disponible localmente siempre y cuando:

a) El transporte de emergencia sea médicamente necesario, para trasladar al Afiliado al hospital más cercano donde existe el tratamiento apropiado requerido;

b) El transporte de emergencia esté relacionado con una enfermedad o accidente cubierto que no puede ser tratado donde se encuentra el paciente o donde se originó la emergencia;

c) El transporte por cualquier otro medio pueda resultar en la pérdida de la vida, de la integridad personal o de la viabilidad de alguno de los órganos del Afiliado;

d) El transporte de emergencia tenga a bordo equipos e instrumentos médicos especializados, una tripulación capacitada en transportes médicos de emergencia y sea operada por una compañía operadora de ambulancia

debidamente autorizada de conformidad con el Artículo 20 del Reglamento de la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica;

e) El transporte por ambulancia aérea sea previamente notificado a La Compañía para que sea autorizado y coordinado por esta, de acuerdo con la cobertura disponible para la condición o beneficio a tratar, según lo establecido en este Contrato;

f) El Afiliado acuerde mantener a La Compañía y a cualquier compañía afiliada con La Compañía libre de responsabilidad por cualquier negligencia resultante de tales servicios, o por demoras, o restricciones en los vuelos causados por problemas mecánicos, o por restricciones gubernamentales, por la aerolínea, o por el piloto, o debido a condiciones operacionales o climáticas o por cualquier otra causa ajena al control de La Compañía.

La cobertura máxima para el beneficio de Ambulancia Aérea y Terrestre se pagará hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos. No se aplicará el Deducible para este beneficio.

5.6.4 Beneficio por Fallecimiento del Afiliado Titular

En caso de fallecimiento del Afiliado Titular, se mantendrán todas y cada una de las coberturas del plan contratado, en favor de los usuarios, dependientes y beneficiarios contractuales, por el período de un (1) año, contado a partir de la siguiente renovación o próximo pago del contrato, sin que estos estén en la obligación de pagar contraprestación económica alguna.

5.6.5 Cobertura de Emergencia y Urgencia

Se cubrirán emergencias y urgencias desde las 24 horas posteriores a la suscripción del contrato, hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos. Esta cobertura no incluye los accidentes graves y enfermedades infecciosas. Este beneficio cubre gastos médicos incurridos dentro del territorio ecuatoriano por la atención y suministros, de enfermedades que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida o daños graves a la salud.

La cobertura para emergencias y urgencias se basa en lo definido en la Norma Nacional “Lineamiento del Modelo de Atención Integral de Salud” emitido mediante el Acuerdo Ministerial N. 5169 de aplicación para el Sistema Nacional de Salud, en el Anexo 20 establece el procedimiento para la atención de emergencias, que sería la norma técnica a aplicar.

Si el Afiliado es hospitalizado a consecuencia de esta emergencia, la cobertura aplicará como hospitalaria en el momento cuando el paciente supere el riesgo vital y sea trasladado de la sala de emergencia a hospitalización.

En caso de que un Afiliado utilice el área de emergencias por condiciones médicas elegibles para cobertura en esta área o por una enfermedad que no ponga en peligro la vida o comprometa de manera severa la salud del Afiliado al no dar la atención médica de manera inmediata, el Afiliado deberá pagar el cien por ciento (100%) de los gastos incurridos y luego presentar a La Compañía para su correspondiente reembolso, que se realizará de acuerdo a lo establecido en la tabla de beneficios, según el plan contratado.

5.6.6 Tarifa Cero

Médica y los Lineamientos Sanitarios emitidos por la Autoridad Sanitaria Nacional varían de acuerdo al plan contratado por lo que se estará a lo dispuesto en el respectivo contrato y certificado de cobertura.

5.7 Tratamiento dental únicamente en caso de accidentes

5.7.1 Cobertura Dental por Accidente

Se cubrirán bajo el beneficio de emergencias y urgencias los tratamientos dentales cuando estos sean causados por accidente hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos.

5.8 Otras Coberturas

5.8.1 Xxxx y Alimentación para Acompañante de Menores de 18 años de edad y Mayores de 75 años de edad Hospitalizados

Los cargos incluidos en la factura del hospital por concepto de cama para acompañante de un Afiliado Dependiente menor de dieciocho (18) años y mayor de setenta y cinco (75) años de edad hospitalizado, se cubren hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos. Esta cobertura no se limita al número de ingresos en el año.

5.8.2 Fórmulas Alimenticias Medicadas

Se cubren fórmulas alimenticias medicadas, siempre y cuando la enfermedad obligue su utilización y sea prescrita, hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos por Año Contrato, después del Deducible.

Las fórmulas alimenticias medicadas y no medicadas, así como cualquier suplemento dietético y/o alimenticio, tendrán cobertura siempre y cuando sean adquiridos con receta médica y hayan sido prescritos por un médico.

5.8.3 Consultas de medicina alternativa y ancestral

Se cubren consultas de medicina alternativa y ancestral, hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos por Año Contrato, después del Deducible.

5.8.4 Tratamiento con Estimulantes del Crecimiento, para condiciones catastróficas y raras

Tratamientos con estimulantes del crecimiento, tendrán cobertura solo en caso de condiciones catastróficas y raras, hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos, por Afiliado por Año Contrato, después del Deducible. Esta cobertura es adicional al monto de medicamentos.

5.8.5 Condiciones de salud consecuentes de un accidente y/o enfermedades por uso de drogas, estupefacientes, embriaguez, alcoholismo y lesiones debido a trastornos de salud mental, estados de demencia incluso a resultantes por intento de suicidio.

Se cubrirán los gastos relacionados hasta el momento de la estabilización del paciente, hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos, a menos que se trate de una emergencia para lo cual se aplicará la Cobertura de Emergencia y Urgencia.

5.8.6 Cuidados Paliativos en Caso de Enfermedad Terminal

Se cubren los servicios relacionados con los Cuidados Paliativos, siempre y cuando se presente a La Compañía un plan de tratamiento para los Cuidados Paliativos. Para este beneficio se deberá notificar previamente a La Compañía y obtener la autorización correspondiente de La Compañía de acuerdo con lo estipulado en este Contrato.

Los servicios cubiertos por este beneficio incluyen: Consultas médicas, los servicios de enfermeros, suministros médicos, medicamentos por prescripción médica para el control de síntomas y el dolor, cuidado médico a domicilio, terapia respiratoria, terapia física y ocupacional.

Si es médicamente necesario que el Afiliado esté internado en una residencia para enfermos terminales, la residencia debe especializarse en los Cuidados Paliativos.

El beneficio máximo por Afiliado de por vida, es el valor señalado en la tabla de beneficios máximos.

5.8.7 Cirugía Reconstructiva y Correctiva

Se cubren las cirugías reconstructivas y correctivas siempre y cuando:

a) La cirugía esté relacionada con una enfermedad sobreviniente o que esté cubierta bajo este contrato; si es una preexistencia declarada se cubrirá bajo la cobertura estipulada de acuerdo a la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica;

b) La cirugía esté relacionada con una lesión producida por un accidente cubierto; si es una preexistencia declarada se cubrirá bajo la cobertura estipulada de acuerdo a la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica;

c) En el caso de cirugías de la nariz, debido a un accidente o una enfermedad sobreviniente, la cirugía sea médicamente necesaria para el tratamiento de deformidades de la nariz, o por el tratamiento de cáncer de la nariz, que haya sido cubierto por este contrato y que la cirugía sea realizada por un médico especialista en otorrinolaringología. Si es una preexistencia declarada se cubrirá bajo la cobertura estipulada de acuerdo a la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica.

Para obtener aprobación para la cobertura de estas cirugías reconstructivas y correctivas, se deberá notificar previamente a La Compañía y obtener la autorización correspondiente de acuerdo a lo estipulado en este Contrato, para lo cual se deberá adjuntar los reportes de medios radiológicos (rayos-x, tomografías, resonancias magnéticas) los mismos deberán ser entregados a La Compañía para ser evaluada al momento de solicitar la aprobación.

CLÁUSULA SEXTA. - DEFINICIONES:

Para efectos de éste contrato, los términos referidos tendrán el significado que a continuación se detalla:

Accidente

Un suceso imprevisto, inesperado, violento y no intencional debido única y exclusivamente a una causa externa, que resulta, de forma directa e independiente de otras causas, en Lesiones corporales para el Afiliado.

Accidente Grave

Cualquier evento repentino o imprevisto producido por una causa externa sin intención del Afiliado, del cual resulta una Lesión demostrable con necesidad de Hospitalización inmediata de más de 24 horas.

Aeronave Privada

Cualquier aeronave que opera vuelos personales o de negocios que no son regularmente programados o fletados por una aerolínea comercial.

Afiliado

La persona para quien se ha completado una solicitud de cobertura, pagado la cuota, aprobada la cobertura y quien podrá percibir los beneficios cubiertos por este contrato. El término “Afiliado” incluye al Afiliado Titular y a todos los Afiliados Dependientes cubiertos bajo este contrato.

Afiliado Contratante

El término “AFILIADO” o “CONTRATANTE” incluye al titular quien firmó este Contrato y/o sus dependientes cubiertos. Es la persona natural, no menor de dieciocho (18) años de edad al momento de la inscripción en la cobertura, que por sus propios derechos o en representación de una persona jurídica celebra el Contrato de Financiamiento de Servicios de Salud y Medicina Prepagada, para su beneficio individual, de sus dependientes, de sus empleados o de terceros. Es la parte responsable del pago de las aportaciones y del envío de inclusiones y exclusiones de AFILIADOS y tiene derecho a recibir el pago de los Gastos Cubiertos a que hubiere lugar por este Contrato, y quien ejerce los derechos de los Afiliados ante La Compañía.

Ambulancia Aérea

Transporte aéreo con equipamiento y personal médico entrenado para el traslado de un Afiliado desde el Centro Médico donde se encuentra hasta el Hospital más cercano que ha sido coordinado por La Compañía.

Ambulancia Terrestre

Transporte terrestre con equipamiento y personal médico entrenado para el traslado de personas heridas o enfermas.

Año Contrato

El período de doce (12) meses consecutivos que comienza en la Fecha de Inicio de Vigencia del Contrato y cualquier periodo subsiguiente de doce (12) meses.

Células Madres

Son Células Madres Adultas (Células Hematopoyéticas) que se obtienen de la sangre del cordón umbilical en el momento del parto y se almacenan mediante criopreservación.

Certificado de Cobertura del Contrato

Documento que especifica la Fecha de Vigencia del Contrato, cualquier condición y/o limitación de la cobertura, enumera todas las personas afiliadas por el contrato y forma parte del Contrato celebrado entre las partes.

Compañía

BEST DOCTORS S.A. EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA

Complicaciones de Maternidad

Toda aquella patología, evento o tratamiento que se genere durante el embarazo y/o alumbramiento, y que la causa esté relacionada directamente con su Estado de Gravidez o que afecte de manera directa al alumbramiento. Deberá estar debidamente registrado en la Historia Clínica como único documento legal la cual no podrá ser alterada y/o modificada, así como exámenes complementarios que confirmen el diagnóstico presentado.

No será considerada como Complicación de Maternidad: La cesárea electiva o una cesárea después de haber tenido una cesárea, manchas de flujo vaginal sanguinolento o reposos prescritos por el Médico durante el período de gestación por la sintomatología propia y tradicional del embarazo, servicio o tratamiento de una enfermedad crónica no relacionada al embarazo, aun cuando durante el periodo de gestación requiera un tratamiento específico, complicaciones de embarazos que son productos de tratamientos de fertilidad y complicaciones de embarazos cuando el parto no está cubierto por el Contrato, los cuales serían cubiertos bajo el beneficio máximo de maternidad de acuerdo a la tabla de beneficios.

Complicaciones del Nacimiento

Cualquier evento de un recién nacido relacionado con el nacimiento, que se manifiesta durante los primeros treinta

(30) días de vida, incluyendo la hiperbilirrubinemia (ictericia), hipoxia cerebral, hipoglicemia, prematuridad, déficit respiratorio, o traumatismos durante el parto.

Concubino- Compañero (a) Doméstico (a)

Parejas no casadas, ni con su compañero (a) ni con otro Cónyuge incluyendo las del mismo sexo quienes viven y comparten una vida en común pero no unidos bajo un matrimonio tradicional o unión civil en el país en el que residen. Deben cumplir las siguientes condiciones: Ambos mayores de dieciocho (18) años de edad, y compartir la misma vivienda al menos por doce (12) meses consecutivos.

Condición Congénita

Cualquier condición, trastorno orgánico, malformación, embriopatía, persistencia de tejido o estructura embrionaria o fetal, que haya sido adquirido durante el desarrollo del feto en el útero o durante el nacimiento, independientemente de que sea evidente antes del nacimiento, al momento del nacimiento o se manifieste posteriormente.

Condición Hereditaria

Son aquellas enfermedades que son consecuencia directa de anomalías en la función de los genes y/o de los cromosomas.

Condición Preexistente

En conformidad con el Artículo 34 de la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica, se considerará preexistente cualquier enfermedad, patología o condición de salud, que haya sido conocida por la o el usuario, beneficiario, afiliado, dependiente y diagnosticada médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación de la o el beneficiario.

Cónyuge

Es la persona con quien el Afiliado Titular ha efectuado un contrato de matrimonio, que es válido en la jurisdicción dónde se efectuó dicho contrato.

Cuidado del Recién Nacido Saludable

Aquellos cuidados médicos de rutina que se proporciona a un recién nacido saludable.

Cuidados de Custodia

Servicios proporcionados que incluyen asistencia personal para realizar actividades cotidianas que no requieren la destreza de un profesional de salud.

Cuidados Paliativos

La atención médica a pacientes cuya enfermedad crónica, avanzada y de pronóstico limitado, no responde ya al tratamiento.

Cuidado Personal

Habilidades relacionadas con el aseo, la comida, el vestido, la higiene y el aspecto personal de un individuo.

Cuota

Es el valor fijo que el usuario paga por cada prestación o servicio, según el Plan Contratado.

Deducible

Corresponde al valor del gasto médico cubierto por el Afiliado Titular y Afiliado Dependiente, el deducible será aplicado por cada vigencia anual de este contrato.

Deporte Profesional (Práctica)

Deporte por cuya práctica el deportista y/o entrenador recibe su principal fuente de ingresos económicos, patrocinio o un beneficio similar de cualquier tipo, directa o indirectamente, sea por jugar o entrenar.

Donante Vivo

Persona que dona uno de sus órganos, células o tejido para ser trasplantados en el cuerpo de otra persona o receptor, a quien le es compatible.

Drogas Ilícitas

Es toda sustancia que, introducida en el organismo por cualquier vía de administración, produce una alteración, de algún modo, del natural funcionamiento del sistema nervioso central del individuo y es, además, susceptible de crear dependencia, ya sea psicológica, física o ambas. Conocidas como sustancias psicotrópicas o estupefacientes en las leyes vigentes del Ecuador cuya venta al público es prohibida, así como medicamentos dispensados por prescripción médica si son utilizados con otros propósitos que no sea alivio de dolor, o la utilización ilícita de compuestos químicos que se venden normalmente como el alcohol de uso tópico. Para prestaciones en los EE.UU. deberán ser autorizados de acuerdo a la definición del Gobierno Federal de los Estados Unidos.

Emergencia

Condición médica que pone en peligro la vida o la viabilidad de alguno de los órganos de El Afiliado por lo cual se requiere cuidado médico inmediato.

Endosos

Documento emitido por La Compañía que adiciona una cobertura opcional al Contrato.

Enfermedad

Alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por síntomas y signos característicos, y cuya evolución es más o menos previsible.

Enfermedad Infecciosa

Enfermedad común transmisible causada por virus, bacterias, hongos o parásitos.

Enfermedad Rara

Son aquellas que se consideran potencialmente mortales o debilitantes a largo plazo, de baja prevalencia y alta complejidad, constituyen un conjunto amplio y variado de trastornos que se caracterizan por ser crónicos y discapacitantes.

Enfermera(o)

Profesional de la medicina concretamente de la rama de enfermería debidamente titulado e inscrito en la institución que legalmente corresponda para ejercer la profesión en el país donde presta sus servicios, cuyo oficio o profesión es atender o asistir enfermos, lesionados y heridos sujeta a la prescripción de un médico.

Enmienda

Texto agregado al Contrato por la Compañía que aclara, explica o modifica las condiciones del Contrato.

Equipo Médico Durable

Equipo Médico Durable es cualquier equipo que proporciona beneficios terapéuticos a un paciente que lo necesita debido a ciertas condiciones médicas y/o enfermedades.

El equipo Médico Durable consta de elementos que se usan principal y habitualmente para servir a un propósito médico; no son útiles para una persona en ausencia de enfermedad o lesión; son ordenados o recetados por un médico; puede soportar el uso diario o prolongado.

El equipo Médico Durable incluye, xxxxxx xx xxxxxx (manuales y eléctricas), camas de hospital, equipos de tracción, bastones, muletas y andadores.

Examen Médico de Rutina

Evaluación médica preventiva realizada por un Médico facultado donde completa una evaluación de la salud del Afiliado e incluye recolección de la historia clínica y el estilo de vida.

Examen de Diagnóstico Mayor

Procedimientos y pruebas, médicamente necesarias indicadas para diagnosticar y tratar condiciones médicas, entre los que se encuentran las siguientes: MRI, CT, PET scan, endoscopía, cistoscopía, prueba de estrés, patología, rayos x y ultrasonido.

Experimental o Investigativo

Es cualquier tratamiento, procedimiento, equipo, drogas, dispositivos, suministros u hospitalización que no cumplan con los siguientes criterios:

a) Estudios controlados publicados en la literatura médica que han sido validados por otros profesionales de la misma especialidad que demuestran que ese servicio o suministro tiene un efecto beneficioso neto en la salud para un diagnóstico específico.

b) En el momento en que el servicio o suministro se provee, cumple con las normas generalmente aceptadas de práctica médica en que haya sido aprobada por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador.

c) En el momento en que el servicio o suministro se provee, haya sido aprobado para la indicación o aplicación específica en cuestión por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) u otra agencia federal o agencia gubernamental correspondiente de los Estados Unidos, y cuya aprobación se requiere independientemente del lugar donde se incurra en los gastos médicos.

Fertilidad Asistida

Tratamientos médicos o quirúrgicos y/o procedimientos cuyo protocolo o técnica ha sido desarrollada para solucionar la patología de la pareja estéril o infértil. Estos tratamientos son: Inseminación artificial, Fertilización in vitro (FIV), tratamiento con medicamentos para estimular la fertilidad masculina o femenina, inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).

Gastos Cubiertos

Los gastos cubiertos se definen en la Cláusula “Beneficios y Gastos Cubiertos” de este Contrato.

Habitación Privada

Una habitación estándar de un Hospital equipada para alojar a un solo paciente.

Habitación Semi-Privada

Una habitación estándar de un Hospital equipada para alojar a más de un paciente.

Hospital

Cualquier institución legalmente licenciada como centro médico o quirúrgico en el país donde se encuentra localizada, y que:

a) Esté primordialmente dedicada a proporcionar servicios médicos y quirúrgicos a personas lesionadas o enfermas bajo la supervisión de un profesional médico.

b) No sea un lugar de reposo, un hogar para ancianos, un hogar para convalecientes, una institución o instalación para cuidados a largo plazo.

Hospitalización

Ingreso del Afiliado a una instalación hospitalaria por veinticuatro (24) horas o más para recibir atención médica o quirúrgica. La severidad de la enfermedad o condición debe justificar la necesidad médica para la hospitalización. El tratamiento que se limita a la sala de emergencias no se considera una hospitalización.

Lesión

Daño causado al cuerpo del Afiliado.

Maternidad Cubierta

Aquella para la cual el contrato proporciona beneficios de embarazo. Para ese efecto de cobertura, siempre el período de embarazo debe iniciar posterior al período de carencia de sesenta (60) días calendario después de la fecha de vigencia de la cobertura.

Este período de carencia de sesenta (60) días calendario será aplicado independientemente de si el período de carencia bajo este contrato ha sido exonerado.

Médicamente Necesario o Necesidad Médica

Es un servicio médico, suministro, equipo, medicamento por receta médica, o estadía en un hospital que:

a) Sea apropiado y esencial para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad del AFILIADO;

b) No exceda en alcance, duración, o intensidad el nivel de cuidado necesario para proporcionar un diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y apropiado;

c) Xxxx sido prescrito por un médico;

d) Sea consistente con las normas profesionales ampliamente aceptadas en la práctica de la medicina.

No será considerado como médicamente necesaria la sustitución de una habitación privada estándar por una suite o junior suite, por conveniencia del Afiliado, la familia del Afiliado o el proveedor del servicio.

Medicamentos por Prescripción Médica

Medicamentos cuya venta o uso está legalmente limitado a su indicación por un médico.

Médico

Profesional de la medicina debidamente titulado e inscrito en la institución que legalmente corresponda para ejercer la profesión médica en el país donde presta sus servicios. El término “Médico” también incluirá al profesional de la odontología.

Odontólogo

Profesional de la salud dedicado al diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades del aparato estomatognático que incluye: Dientes, encías, tejido periodontal, maxilar superior, maxilar inferior y la articulación temporomandibular.

País de Residencia

Lugar donde el Afiliado reside la mayor parte del año calendario o del año contrato, o donde el Afiliado ha residido por más de ciento ochenta (180) días continuos durante cualquier período de trescientos sesenta y cinco (365) días mientras el Contrato está en vigor.

Período de Carencia

Carencia es el período de tiempo posterior a la firma del contrato durante el cual las coberturas no surten efecto.

Período xx Xxxxxx

El período de treinta (30) días después de la Fecha de Vencimiento durante el cual el Contrato puede ser renovado.

Persona con Discapacidad

Para los efectos de la nueva Ley se considera persona con discapacidad a toda aquella que, como consecuencia de una o más deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales, con independencia de la causa que la hubiera originado, ve restringida permanentemente su capacidad biológica, sicológica y asociativa para ejercer una o más actividades esenciales de la vida diaria, en la proporción equivalente al treinta por ciento (30%) de discapacidad de conformidad con el Reglamento de la Ley Orgánica de Discapacidades. Para este efecto deberá obtener la respectiva acreditación de la Autoridad Sanitaria Nacional.

Proveedor

Aquellos hospitales, centros de diagnóstico, laboratorios, médicos, especialistas, farmacias y cualquier tipo de prestador de servicios de salud legalmente autorizados en la jurisdicción que preste sus servicios.

Red de Proveedores

Grupo de proveedores de salud, como se define en este Contrato, afiliados a La Compañía y/o al administrador de red designados para el plan contratado.

Segunda Opinión Médica

La opinión de un médico diferente al que está atendiendo actualmente al Afiliado.

Servicios Ambulatorios

Tratamientos o servicios proporcionados que no requieren de una admisión hospitalaria.

Servicios Hospitalarios

Todo tratamiento médico suministrado al Afiliado en un hospital. Los Servicios Hospitalarios comprenden los cargos de habitación y alimentación, en caso de hospitalización, así como el uso de todas las facilidades médicas del hospital. Incluye todos los tratamientos y servicios médicos prescritos por un médico, incluso el cuidado intensivo cuando sea necesario.

Solicitante

La persona que firmó la Solicitud de Cobertura.

Solicitud de Cobertura

Declaración escrita y firmada de buena fe por el Solicitante, en el formulario proporcionado por La Compañía, sobre sí mismo y sus dependientes si los hubiere, que es usada para determinar la asegurabilidad de los solicitantes. La solicitud de cobertura incluye cualquier historial médico, cuestionarios, declaraciones verbales hechas por el solicitante durante una entrevista médica realizada por La Compañía antes de la emisión del Contrato, los cuales formarán parte del contrato celebrado entre las partes, una vez sea aprobada dicha solicitud.

Trasplante

Procedimiento médicamente necesario donde los órganos, tejidos o células son quirúrgicamente trasplantados desde un donante vivo o muerto al receptor.

Tratamiento Dental por Accidente

Tratamiento necesario para restaurar o reemplazar los dientes dañados o perdidos en un accidente cubierto.

Urgencia

La aparición fortuita (imprevista o inesperada) en cualquier lugar o actividad de un problema de causa diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia.

USD

Cuando se indique USD, USD$, dólares o dólares americanos, se está haciendo referencia a la moneda de curso legal en los Estados Unidos y Ecuador.

Usual, Acostumbrado y Razonable (UCR)

Costo promedio cobrado por servicios médicos ofrecidos en una misma área geográfica por proveedores de la misma categoría o equivalente a aquellos donde fue atendido El Afiliado, por una intervención o tratamiento igual o similar.

Los honorarios Usuales, Acostumbrados y Razonables son definidos por el equipo médico de La Compañía en base a la revisión periódica de los costos prevalecientes para un determinado servicio médico en una misma área geográfica o han sido previamente determinados en acuerdos negociados directamente con los proveedores y podrán ser informados al usuario de acuerdo a su solicitud. Para atenciones médicas dentro de Ecuador se tomará como referencia el tarifario de servicios profesionales del Hospital Metropolitano en todo el territorio ecuatoriano.

Este costo Usual, Acostumbrado y Razonable, es la cantidad máxima que La Compañía considerará elegible para pago de un beneficio establecido bajo este Contrato.

CLÁUSULA SÉPTIMA. – BENEFICIOS ADICIONALES:

7.1 Servicios Exclusivos

El Afiliado tiene acceso a los siguientes servicios exclusivos de La Compañía:

InterConsulta®: Es un servicio exclusivo y patentado por Best Doctors, Inc. el cual ofrece una revisión meticulosa por un experto de Best Doctors, de la información encontrada en su historial médico para ayudarle a obtener el diagnóstico y tratamiento correcto.

Best Doctors Concierge™: Servicio de coordinación de citas médicas, admisión hospitalaria, arreglos de viaje, hospedaje y movilización cuando El Afiliado requiera cuidado médico fuera de su país de residencia. Este servicio está a disposición del Afiliado en virtud de un contrato entre La Compañía y el Proveedor, Best Doctors Insurance Holdings, LLC. El Afiliado es responsable por los gastos de viaje y hospedaje.

Cuidado Dirigido: Es un programa para coordinar, supervisar y manejar casos médicos complejos y de larga duración. Por medio de este programa La Compañía trabaja junto con los Proveedores para asegurarse que el Afiliado reciba servicios medicamente necesarios en el contexto clínico apropiado, de acuerdo con su estado médico y considerando los beneficios del Contrato. La Compañía determinará cuando activar el programa de Cuidado Dirigido y en caso necesario, solicitará la cooperación del Afiliado.

7.2 Red de GLOBALPLUS™

Cuando El Afiliado se atiende con un Proveedor de la red de GLOBALPLUS™ optimiza los beneficios que proporciona este Contrato.

a) Tratamiento médico electivo fuera de la red: Si El Afiliado se atiende con Proveedores fuera de la red de GLOBALPLUS™ en Estados Unidos en casos que no sean de Emergencia, serán cubiertos en un 60%, con límite de $600 diarios para habitación y $1.200 diarios para unidad de cuidados intensivos, después de su Deducible. El Afiliado por tanto será responsable del cuarenta por ciento (40%) de todos los cargos cubiertos en que se incurra, después de cubrir su Deducible.

b) Tratamiento médico de Emergencia fuera de la red: Si un Afiliado se atiende con Proveedores fuera de la red de GLOBALPLUS™ en Estados Unidos en casos que sean Emergencias, se ofrecerá cobertura al cien por ciento (100%) de los Gastos Cubiertos incurridos, después de su Deducible.

Para determinar si un Proveedor forma parte de la Red de GLOBALPLUS™ usted deberá contactar directamente a La Compañía antes de recibir servicios médicos.

La Compañía tendrá actualizada en el portal del cliente la lista de Proveedores afiliados a la Red de GLOBALPLUS™, para que El Afiliado pueda acceder a través del siguiente link xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx al momento de buscar atención de un Proveedor, ya que la misma puede variar en cualquier momento. En aquellos casos en que los Proveedores afiliados a la red de GLOBALPLUS™ no estén especificados en algún país -con excepción de los Estados Unidos- se entenderá que no existe restricción en cuanto a los Proveedores que El Afiliado pudiera utilizar.

7.3 Exámenes Médicos: Segunda Opinión

La Compañía en función de la protección de la salud del beneficiario, a su costo podrá realizar con la autorización del Afiliado una Interconsulta o Segunda Opinión Médica una vez presentado el requerimiento o reembolso por parte del Afiliado.

El Afiliado autorizará a los profesionales o instituciones donde hubiera sido o sea tratado(a), a fin de que suministren por su cuenta la información taxativamente solicitada y la historia clínica completa en cada caso, debiendo La Compañía guardar la plena confidencialidad de la información de conformidad con la Ley.

7.4. Continuidad de la Cobertura para Dependientes

a) Si un Afiliado Dependiente ya no es elegible como tal, debido a uno de los eventos indicados previamente y cumple con los requisitos para ser Afiliado Titular, podrá solicitar su propio contrato si completa una solicitud y paga la cuota total correspondiente antes del vencimiento del Período xx Xxxxxx del Contrato donde había estado afiliado como Dependiente. Una vez sea Afiliado Titular estará sujeto, bajo el nuevo Contrato individual, a las mismas Condiciones, Enmiendas y Restricciones, que tenía como Afiliado Dependiente, en El Contrato anterior.

En los casos de hijas dependientes, se aplicará un período de sesenta (60) días de carencia para recibir los beneficios de la cobertura de maternidad al emitirse su propio contrato.

b) Si el Afiliado Titular deja de ser elegible, los Afiliados Dependientes podrán continuar bajo un nuevo Contrato idéntico al que tenían bajo sus padres. Dichos Afiliados Dependientes estarán sujetos a las mismas Condiciones, Enmiendas y Restricciones del Contrato anterior y deberán entregar a La Compañía la Solicitud de Cobertura y el pago total de la cuota antes del vencimiento del Período xx Xxxxxx de la renovación o aniversario del Contrato donde eran dependientes.

c) Si el Afiliado Titular fallece, los Afiliados Dependientes, podrán continuar bajo un nuevo Contrato. Dichos Afiliados Dependientes estarán sujetos a las mismas Condiciones, Enmiendas y Restricciones del Contrato anterior y deberán entregar a La Compañía la Solicitud de Cobertura con la finalidad de regularizar el nuevo contrato. Estos Afiliados Dependientes tendrán cobertura por el periodo de un (1) año, contado a partir de la fecha del deceso, sin que estos estén en la obligación de pagar contraprestación económica alguna.

7.5 Otros Beneficios

7.5.1 Repatriación de Restos Mortales o Servicios de Cremación

En el caso que el Afiliado fallezca fuera de su país de residencia, se cubre el costo de la repatriación de los restos mortales al país de residencia del fallecido hasta el valor señalado en la tabla de beneficios máximos, después del Deducible o los costos relativos a la cremación de sus restos mortales. Este beneficio se ofrece siempre y cuando el fallecimiento sea consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por este Contrato.

El beneficio se limita a aquellos servicios y suministros necesarios para preparar el cuerpo del fallecido y transportarlo a su país de residencia o los servicios de cremación. Para este beneficio se deberá notificar previamente a La Compañía y obtener la autorización correspondiente de acuerdo con lo estipulado en este Contrato.

Este beneficio es considerado secundario a cualquier otro beneficio de repatriación de restos mortales a que el Afiliado tuviera derecho, independiente a lo ofrecido por este Contrato y debe ser previamente aprobado por La Compañía.

7.5.2 Cobertura Dental por Emergencia o Accidente

El tratamiento de emergencia necesario para la reconstitución o el remplazo de piezas dentales, que hayan sido dañadas o perdidas en un accidente cubierto, siempre que tal tratamiento sea provisto dentro de los ciento ochenta

(180) días siguientes a dicho accidente tendrá cobertura bajo este Contrato.

Este beneficio se ofrece solo para un evento por Afiliado por Año Contrato, con aplicación de Deducible.

CLÁUSULA OCTAVA. - VIGENCIA O PLAZO DEL CONTRATO:

8.1 Comienzo del Contrato

Sujeto a las provisiones de este Contrato, los beneficios comienzan en la Fecha Efectiva del Contrato y de acuerdo al PLAN CONTRATADO.

8.2 Vigencia del Contrato

Si la cuota total ha sido pagada, la cobertura comienza a las 00:01 de la Fecha de Inicio de Vigencia de El Contrato y termina a las 24:00 horas, en la Fecha de Vencimiento de El Contrato, con tal que se haya pagado la totalidad de la cuota correspondiente.

El Contrato tiene una vigencia de doce (12) meses y se renovará automáticamente por períodos de doce (12) meses, sujeto a las definiciones, condiciones y otras disposiciones de El Contrato vigente en el momento de la renovación. La cuota se actualizará conforme a la nota técnica correspondiente debidamente autorizada

Desde el momento en que La Compañía recibe la solicitud completa y firmada y la cuota total del Contrato hasta la Fecha de Inicio de Cobertura, o sesenta (60) días a partir de la fecha en que La Compañía recibe la solicitud, lo que suceda primero, La Compañía acuerda cubrir a todos los propuestos afiliados hasta un beneficio máximo de veinticinco mil dólares $25.000 por Contrato, por gastos médicos derivados de lesiones corporales sufridas en un Accidente ocurrido mientras esta Cobertura Temporal de Emergencia esté en vigor.

Si el pago total no ha sido realizado dentro del período de sesenta (60) días, no existirá Cobertura Temporal de Emergencia tal y como se describe en el párrafo anterior, por el contrario, la cobertura comenzará el día 1 o el 15 (lo que ocurra primero) siguiente a la fecha en que se haya recibido el pago total.

La Compañía podrá dar por terminado unilateralmente el Contrato por incumplimiento de las contraprestaciones económicas por parte del titular, dicha causal se configurará con el impago de tres meses consecutivos, y la notificación por escrito por parte de La Compañía al titular del contrato, durante el período xx xxxx, La Compañía, previa notificación al usuario, podrá suspender el financiamiento para la cobertura de las prestaciones contratadas, excepto para la que corresponda a emergencia médica, hasta cuando se produzca el pago de las cuotas adeudadas. No hay edad máxima para la renovación de El Contrato.

A continuación, se detallan las definiciones sobre las fechas que corresponden al contrato:

Fecha de Inicio de Cobertura

Fecha en la que inicia la cobertura posterior a los respectivos períodos de carencia.

Fecha de Inicio de Vigencia

Fecha en que el Contrato es firmado y entra en vigor, tal como aparece en el Certificado de Afiliación del Contrato. Esta fecha se hará efectiva solamente después que el Contrato haya sido entregado al Afiliado y haya vencido el período xx xxxx (10) días durante el cual el Afiliado se reserva el derecho de examinar y devolver el Contrato para obtener el reembolso de la cuota que haya pagado.

Fecha de Renovación

Fecha en que el pago de la cuota es debido. Puede ocurrir en una fecha distinta a la Fecha de Aniversario dependiendo el modo de pago autorizado por La Compañía.

Fecha de Vencimiento

La fecha en que debe ser pagada la cuota total de la cobertura por el período correspondiente. Al momento del vencimiento terminan todos los beneficios del Contrato de acuerdo con lo previsto en este Contrato.

8.3 Derecho xx xxxx (10) días para examinar el contrato

El Afiliado Titular tiene el derecho de examinar y devolver el Contrato dentro de los diez (10) días siguientes al recibo del mismo si no está conforme con la cobertura ofrecida.

El Contrato puede ser devuelto directamente a La Compañía o a través del Agente. De ser devuelto, El Contrato será considerado nulo. La Compañía le reembolsará la cuota pagada, menos el monto cobrado por concepto de gastos administrativos los cuales han sido cuantificados en las notas técnicas, siempre y cuando La Compañía no haya realizado una devolución por un siniestro.

De no ser devuelto dentro del período xx xxxx (10) días cualquier requerimiento de devolución de cuotas será procesado de acuerdo a lo establecido en este Contrato bajo la provisión de “Devolución de Cuotas no Devengadas”.

Best Doctors S.A. Empresa de Medicina Prepagada tiene la obligación de cumplir sus obligaciones una vez recibido el pago total de la cuota, en lo que corresponda, por las normas de la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica, por las disposiciones del Código Orgánico Monetario y Financiero y demás normativas aplicables.

CLÁUSULA NOVENA. - DEDUCIBLE:

9.1 Se aplicará un (1) Deducible por Afiliado por Año Contrato. Para Contratos familiares conformados por el titular, cónyuge, concubino(a) o compañero(a) doméstico(a) del Afiliado Titular, sus hijos biológicos, hijos adoptados legalmente, hijastros o menores de dieciocho (18) años de edad, se aplicará un máximo de dos (2) Deducibles por Año Contrato. Para alcanzar el mismo se tomarán en cuenta todos los montos aplicados al Deducible por cada uno de los diferentes miembros de la familia en un mismo Contrato. En el caso de los dependientes parientes hasta cuarto grado de consanguinidad y segundo grado de afinidad, o por relación laboral, se aplicará un (1) deducible para cada dependiente de manera individual.

9.2 Si el Deducible ha sido cubierto en el País de Residencia y el Afiliado presenta servicios médicos dentro de los Estados Unidos donde el Deducible pudiera ser más alto, la diferencia entre estos dos (2) Deducibles será responsabilidad de El Afiliado.

9.3 Cualquier Gasto Cubierto que haya sido aplicado al Deducible durante los tres (3) últimos meses del Año Contrato será transferido y aplicado al Deducible del siguiente Año Contrato.

9.4 En caso de Accidente Grave, según se define en este Contrato, el Deducible será exonerado durante la primera Hospitalización Medicamente Necesaria que sigue inmediatamente a dicho Accidente Grave. Para cualquier tratamiento posterior el Deducible será aplicado.

9.5 El Deducible será reducido en un cincuenta por ciento (50%) al Afiliado que no haya presentado reembolso durante tres (3) Años Contrato consecutivos completos.

El Afiliado solo deberá pagar el cincuenta por ciento (50%) del Deducible aplicable al presentar reembolsos por primera vez, después de cumplido lo anterior. En caso de iniciar una reclamación en los últimos tres (3) meses del Año Contrato el beneficio será transferido y aplicado al siguiente Año Contrato. Una vez se haya presentado un reembolso, el plazo para calificar por este beneficio se inicia nuevamente a partir de la próxima Fecha de Aniversario. Este beneficio aplica a todas las opciones con Deducible igual o menor a cinco mil dólares (USD$5.000).

9.6 Se exonerará el deducible hasta un monto máximo de cinco mil dólares (USD$5.000) por evento, en caso de que ocurra un accidente o emergencia (según lo detallado en el literal a) mientras el Afiliado está de viaje turístico o de negocios fuera de su país de residencia.

Este beneficio cubre tratamientos médicos incurridos o tratados en salas de emergencias hospitalarias, en centros o proveedores de salud tales como Centros de Urgencia, Clínicas Ambulatorias y Prácticas Médicas Privadas.

El Afiliado deberá presentar pruebas de viaje como copia del pago de los boletos aéreos, copia del pasaporte y del estampado de entrada y salida, así como copia de visa turística, si aplica. El beneficio no aplicará en caso de estancias en el exterior no turísticas o de negocios como trabajos temporales o estudios.

Este beneficio está sujeto a las siguientes consideraciones:

a) Las emergencias relacionadas a condiciones médicas crónicas, tales como Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus; solo calificarían para este beneficio, si el paciente ha estado estable y sin cambios en el tratamiento de la condición de que se trate, por al menos los últimos seis (6) meses previos a la emergencia.

b) El Deducible será exonerado solamente para los gastos médicos incurridos o indicados durante la atención de dicho accidente o emergencia. Para cualquier otro evento médico o tratamiento posterior, incluyendo terapias físicas y de rehabilitación, se aplicará el deducible correspondiente.

c) En caso de deducibles superiores a los cinco mil dólares (USD$5.000), el Afiliado cubrirá la diferencia, después de la exoneración de este monto máximo.

CLÁUSULA DÉCIMA. – PERIODO DE CARENCIA

Los períodos de carencia que se aplican para este contrato son:

a) Accidentes y Enfermedades de Origen Infeccioso: Veinticuatro (24) horas;

b) Emergencias y Urgencias: Veinticuatro (24) horas;

c) Maternidad y sus Complicaciones: Sesenta (60) días;

d) Condiciones preexistentes declaradas: Veinticuatro (24) meses;

e) Atención Ambulatoria de conformidad con los Lineamientos Sanitarios: Treinta (30) días;

f) Atención Hospitalaria: Treinta (30) días;

g) Cobertura de discapacitados de conformidad con la Ley de Discapacitados: Tres (3) meses.

10.1 Cobertura durante el Período de Carencia

Este Contrato contiene un Período de Carencia de treinta (30) días, que comienza a partir de la Fecha de Inicio de Cobertura del Afiliado, durante el cual solamente estarán cubiertas las Condiciones o Lesiones causadas por un Accidente cubierto o las Enfermedades de origen infeccioso que se manifiesten por primera vez durante este período. Esta carencia no se aplica en casos de emergencias y urgencias médicas por lo que tendrá cobertura de acuerdo a lo estipulado en el literal (d) del numeral 3.3 de los Lineamientos Sanitarios (Acuerdo Ministerial 0068- 2017).

Si el Afiliado llegara a presentar una enfermedad o lesión durante el período de carencia, deberá demostrar mediante la historia clínica, la fecha de inicio de síntomas para poder determinar que no se trata de una condición preexistente no declarada.

10.2 Eliminación del Período de Carencia

El Período de Carencia podrá ser eliminado a discreción de La Compañía si:

a) El Afiliado prueba al momento de solicitar la cobertura, que estaba previamente afiliado por una Compañía de Gastos Médicos con cobertura Internacional, comparable con el Contrato emitido por La Compañía, vigente durante un año continuo inmediatamente anterior a la Fecha de Inicio de Cobertura del Contrato solicitado.

b) La Solicitud de Cobertura es presentada a La Compañía dentro de los primeros treinta (30) días siguientes a la Fecha de Vencimiento del Contrato anterior; y

c) La existencia de la cobertura anterior es declarada en la Solicitud de Cobertura y La Compañía recibe una copia del Contrato y del recibo del último pago de la cuota del último año y/o el último Aviso de Renovación de esa Compañía junto a la Solicitud de Cobertura.

CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA. - COBERTURAS ESPECIALES PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD:

De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica de Discapacidades (publicada en el Registro Oficial – Suplemento- 796 del 25 de septiembre de 2012) y en el Reglamento a la citada Ley (publicado en el Suplemento 145 del Registro Oficial del 17 de diciembre de 2013), se establecen las siguientes coberturas para personas con discapacidad1:

11.1. Acreditación de la Calidad de Discapacitado

1 PERSONA CON DISCAPACIDAD.- Para los efectos de la nueva Ley se considera persona con discapacidad a toda aquella que, como consecuencia de una o más deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales, con independencia de la causa que la hubiera originado, ve restringida permanentemente su capacidad biológica, psicológica y asociativa para ejercer una o más actividades esenciales de la vida diaria, en la proporción equivalente al treinta (30%) por ciento de discapacidad de conformidad con el Reglamento de la Ley Orgánica de Discapacidades. Para este efecto deberá obtener la respectiva acreditación de la autoridad sanitaria nacional.

De conformidad con lo establecido en el artículo 25 de la Ley Orgánica de Discapacidades, para acceder a los beneficios previstos en dicho artículo, la persona con discapacidad deberá presentar a LA COMPAÑÍA el documento que lo acredite como tal.

En ese sentido, EL CONTRATANTE deberá presentar los siguientes documentos para acreditar la calidad de Discapacitado:

a) En el caso de personas que no estaban registrados como discapacitados con anterioridad a la nueva Ley Orgánica de Discapacidades, deberán presentar el documento original que acredite que la persona ha sido calificada como Discapacitado por la Autoridad Sanitaria Nacional en el que además se debe certificar con claridad el tipo, nivel y porcentaje de discapacidad conforme al Sistema de Calificación de la nueva Ley. De igual forma, deberán presentar la cédula de ciudadanía en la que deberá constar la condición de discapacidad, su tipo, nivel y porcentaje.

b) En el caso de las personas que ya estaban registradas como Discapacitadas en el anterior Consejo Nacional de Discapacidades CONADIS con anterioridad a la nueva Ley Orgánica de Discapacidades, deberán presentar el nuevo documento que acredite al proceso de recalificación para la determinación del nivel de discapacidad conforme al nuevo Sistema de Calificación de la nueva Ley, proceso que será llevado por la Autoridad Sanitaria Nacional.

11.2. Coberturas

11.2.1.- Las personas que hayan acreditado la calidad de Discapacitado de conformidad con lo establecido en el numeral anterior, tendrán todas las coberturas que se ofrece de manera general a todos los afiliados en cada Plan ofrecido por LA COMPAÑÍA sin incrementar el costo de las cuotas y los planes en comparación con los ofrecidos a las personas sin discapacidad.

11.2.2.- Las condiciones preexistentes, incluyendo las enfermedades graves, catastróficas o degenerativas que sobrevengan como consecuencia de la discapacidad, serán cubiertas por LA COMPAÑÍA, con un monto de cobertura mínima de veinte (20) salarios básicos unificados por año, y surtirá efecto transcurrido un período de carencia de tres (3) meses, contados desde la fecha de emisión del contrato de medicina prepagada, de conformidad con lo previsto en el artículo 17 del Reglamento de la Ley Orgánica de Discapacidades. Este límite no aplicará en caso de discapacidad sobreviniente.

11.3. Las condiciones preexistentes relacionadas con la discapacidad, serán cubiertas aun cuando la persona cambie de programa de salud o plan de medicina prepagada o empresa de Medicina Prepagada.

11.4. Cualquier condición médica y/o enfermedad preexistente que no sea consecuencia de la discapacidad, será cubierta de conformidad y en los términos establecidos en la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica.

11.5. Prohibición

Respecto de las personas que hayan acreditado la calidad de Discapacitado, una vez suscrito el contrato, “LA COMPAÑÍA” tendrá prohibido negarse a prestar los servicios médicos contratados, proporcionarlos con menor calidad o incrementar los valores regulares de los mismos, estando sujetos a las sanciones correspondientes por parte de la Superintendencia de Compañías Valores y Seguros y demás autoridades competentes.

Sin perjuicio de lo anterior, de conformidad con el Reglamento de la Ley Orgánica de Discapacidades, de advertirse un error en la calificación de la discapacidad, “LA COMPAÑÍA” cubrirá la condición médica preexistente declarada como discapacidad de acuerdo a lo establecido en la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica. para condiciones preexistentes.‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌

11.6. Cuotas o Precio de los Servicios

La cuantía de las cuotas de los servicios de medicina prepagada será definida por “LA COMPAÑÍA”, en función de sus propios análisis del riesgo asumido, experiencia de siniestralidad del grupo afiliado, cuotas o tasas sugeridas por reaseguradores y/o de los beneficios y coberturas ofrecidas. Tales cuotas serán iguales a las fijadas para similares contratos emitidos a favor de las personas sin discapacidad.

11.7. Aplicabilidad de las demás Cláusulas

Todas las demás exclusiones y cláusulas del Contrato de Servicios de Medicina Prepagada y/o en las condiciones particulares o anexos son aplicables a las personas que hayan acreditado la calidad de Discapacitado.

CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA. - EXCLUSIONES Y LIMITACIONES:

Este Contrato no cubre las causas, complicaciones ni tratamientos en relación con:

12.1 Cualquier tratamiento, Lesión, Enfermedad o cargos resultantes de cualquier servicio o suministro que:

a) No sea Médicamente Necesario; o

b) Sea para un Afiliado que no se encuentre bajo los cuidados de un Médico o prestador de servicios de salud, o que no hayan sido recetado por ellos; o

c) Sea un Cuidado de Custodia; o

d) Esté relacionado con el cuidado personal de acuerdo a lo detallado en la sección de Definiciones; o

e) Sea un gasto relacionado con terapia recreativa o educacional.

12.2 Cualquier tratamiento como consecuencias de riñas o actos delictivos en que el Afiliado participe con culpa grave de él mismo, salvo aquellas en que se demuestre que se ha tratado de legítima defensa y lo estipulado en este contrato. Excepto la atención de emergencia.

12.3 Exámenes de rutina de la vista y oídos, dispositivos auditivos, implantes cocleares, anteojos, lentes de contacto, queratotomía radial y/u otros procedimientos para corregir trastornos de refracción visual.

12.4 Cualquier examen médico que forme parte del examen físico de xxxxxx, tratamientos profilácticos incluyendo vacunas, exámenes para la emisión de certificados médicos con el propósito de demostrar la capacidad del Afiliado para trabajar o viajar.

No están cubiertos por este Contrato las pruebas genéticas que no sean médicamente necesarias.

12.5 Cirugía electiva o cosmética o tratamiento médico (incluido para el tabique nasal) cuyo propósito principal es el embellecimiento, a menos que sea por una enfermedad sobreviniente o para una reconstrucción Médicamente Necesaria a consecuencia de una Lesión, deformidad o Enfermedad cubierta por el Contrato, así como efectos secundarios o secuelas derivadas de un procedimiento cosmético y/o tratamiento médico cuyo propósito principal es el embellecimiento, salvo lo estipulado en este Contrato para Cirugía Reconstructiva y

Correctiva. En caso de que sea preexistencia se dará cobertura de conformidad al artículo 34 de la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica.

12.6 Cualquier cargo superior a un monto anual de veinte (20) salarios básicos unificados del trabajador en general, relacionado con Condiciones Preexistentes como se define en este Contrato. Las Condiciones de preexistencia de las personas con discapacidad se regirán por lo establecido en la Cláusula de Coberturas especiales para personas con discapacidad de este Contrato.

12.7 Cualquier tratamiento, servicio o suministro que no esté científica o médicamente reconocido para el tratamiento indicado o que sea considerado Experimental y/o no aprobado para uso general por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador o de la Administración de Fármacos y Alimentos de los Estados Unidos de América (FDA), para tratamientos suministrados fuera del Ecuador, incluyendo cualquier servicio médico derivado, así como sus complicaciones. Siempre y cuando se pueda verificar que la complicación es causa directa de la utilización o aplicación del tratamiento experimental.

12.8 Procedimientos, servicios y suplementos para el tratamiento del síndrome de fatiga crónica, y cualquier otro trastorno del sueño a menos que su causa tenga una base orgánica, lo cual estaría cubierto bajo el beneficio de Tratamientos Especiales.

12.9 Procedimientos y tratamientos relacionados con trastornos de la conducta y el desarrollo, excepto cuando sea consecuencia de una patología.

12.10 Cualquier gasto que exceda el costo Usual, Acostumbrado y Razonable como se define en este Contrato y tomando como referencia para atenciones médicas dentro de Ecuador el tarifario de servicios profesionales del Hospital Metropolitano.

12.11 Cualquier gasto, por cambio o transformación de sexo, tratamiento por infertilidad, inseminación artificial o implantación de embriones in-vitro, enfermedades de la madre y del recién nacido que sean resultado de un tratamiento de fertilidad o de cualquier tipo de procedimiento de fertilidad asistida, tratamiento o prótesis para mejorar o restablecer la función sexual, disfunción o inadecuación sexual.

12.12 Tratamiento no quirúrgico de Enfermedades de los Pies como Callos, Callosidades y pedicura, salvo lo estipulado en este contrato bajo el beneficio de tratamiento no quirúrgico de trastornos sintomáticos de los pies, así como los tratamientos quiroprácticos que hayan sido realizados por profesionales que no estén autorizados por la Autoridad Sanitaria Nacional.

12.13 Cualquier interrupción del embarazo voluntariamente inducido, a menos que la vida de la madre esté en peligro.

12.14 Cualquier tratamiento dental o de ortodoncia, salvo lo estipulado en este Contrato bajo Cobertura Dental por Emergencia o Accidente; tratamientos quirúrgicos de la mandíbula o maxilar superior con el fin de corregir malformaciones de esos huesos ya sea con fin estético.

12.15 Cualquier tratamiento de lesiones sufridas mientras el Afiliado participa directa o indirectamente en una guerra, motín, rebelión, revolución, actos de terrorismo, eventos o actos similares, conmoción civil, huelga, alteración del orden público o cualquier actividad ilegal incluyendo el encarcelamiento resultante, salvo lo estipulado en este Contrato bajo Cobertura de Emergencias y Urgencias.

12.16 Cualquier admisión en un Hospital por más de veinticuatro (24) horas antes de una cirugía programada.

12.17 Cualquier tratamiento brindado por un familiar directo, como el Cónyuge o por parientes del Afiliado hasta cuarto grado de consanguinidad, segundo grado de afinidad o por otra persona que regularmente reside en el hogar del Afiliado, así como cualquier tratamiento brindado en una entidad o instalación que sea propiedad o que esté bajo la supervisión del Afiliado o familiar directo, excepto aquellos que hayan sido previamente autorizados por La Compañía.

12.18 Cualquier supresor del apetito, suplementos vitamínicos (a menos que se trate de un cuadro de avitaminosis o que sea médicamente necesario), medicamentos contra el envejecimiento, medicamentos o tratamientos para la regeneración xxx xxxxxxx que requiere o no prescripción médica.

12.19 Cualquier gasto relacionado con la adquisición o implantación de corazón artificial, exceptuando lo descrito en este Contrato bajo el beneficio de Trasplante de Órganos y todos los gastos relacionados con la crio preservación y almacenamiento de tejido o célula por más de veinticuatro (24) horas de duración (excepto si es para realizar exámenes de laboratorio). Cualquier equipo de riñón artificial personal para uso residencial que no esté científica o médicamente reconocido para el tratamiento indicado o que sea considerado Experimental y/o no aprobado para uso general por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador o de la Administración de Fármacos y Alimentos de los Estados Unidos de América (FDA) para tratamientos suministrados fuera del Ecuador y todos los gastos relacionados.

12.20 Lesiones o Enfermedades causadas por o relacionadas con energía atómica, radioactividad proveniente de cualquier material nuclear, desecho nuclear, o la combustión de combustible nuclear o artefactos nucleares, o por terapia xx xxxxx-x o radioterapia aplicada sin la disposición o supervisión médica.

12.21 Tratamientos realizados por personal de salud, servicios y suministros brindados por instituciones que son sanatorios, hogares geriátricos, instituciones de descanso, spas, balnearios e hidroclínicas.

12.22 Cualquier gasto relacionado con el extravío, reparación o reemplazo del equipo médico durable (referirse a la sección de definición) dañado (a menos que haya expirado su vida útil), así como cualquier gasto relacionado con la duplicación de funciones de un equipo médico que tenga el mismo propósito o fin.

12.23 Tratamiento brindado por más de un asistente de xxxxxxx, a menos que sea autorizado previamente por La Compañía o justificado con el protocolo operatorio.

12.24 Hospitalizaciones por servicios que puedan efectuarse de forma ambulatoria u hospitalizaciones de más de veintitrés (23) horas previas a una cirugía programada.

12.25 Internamiento para evitar la justicia, cuando el Afiliado está en conflicto con la Ley por un hecho delictivo o accidental y que no sea médicamente necesario bajo evidencia.

12.26 Procedimientos quirúrgicos cuando un Afiliado realice prácticas que atenten contra su salud, o que haga caso omiso a las recomendaciones médicas debido a negligencia del Afiliado registrados y evidenciados en su historial clínico y por esta razón se produzca agravamiento o complicación de su estado de salud, que no corresponde a complicación propia de la enfermedad, sino a una inobservancia del Afiliado, documentada en expedientes médicos.

CLÁUSULA DÉCIMA TERCERA. – CONDICIONES PREEXISTENTES:

Las enfermedades preexistentes debidamente declaradas, recibirán obligatoriamente cobertura, por un monto anual de veinte (20) salarios básicos unificados del trabajador en general, dicha cobertura aplicará después de un período de carencia de veinticuatro (24) meses, contado a partir de la fecha de suscripción del respectivo contrato.

Se considerará preexistente cualquier enfermedad, patología o condición de salud, que haya sido conocida por la o el usuario, beneficiario, afiliado, dependiente o asegurado y diagnosticada medicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación de la o el beneficiario, sean estas condiciones congénitas, hereditarias, raras, crónicas, degenerativas, genéticas y catastróficas.

Las Condiciones Preexistentes no declaradas en la Solicitud de Cobertura Médica no estarán cubiertas en ningún momento. La Compañía se reserva el derecho de modificar, rescindir o terminar El Contrato, mediante reclamo administrativo, en la forma prevista en la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica, para alegar preexistencia no declarada al tiempo de la contratación, cuando consideraren que el titular, usuario, beneficiario, afiliado, dependiente o asegurado conocía la existencia de su enfermedad, patología o condición de salud, por presentar manifestaciones clínicas y alteraciones físicas que por sus signos y síntomas característicos y evidentes, no pudieron pasar desapercibidos, y hubieran sido diagnosticadas médicamente, en cuyo caso, la autoridad competente dirimirá el mismo, en mérito al expediente y a las pruebas actuadas.

CLÁUSULA DÉCIMA CUARTA. - MODALIDAD DEL PLAN CONTRATADO:

LA COMPAÑÍA declara que este contrato es de modalidad mixta, es decir que el usuario recibirá atención sanitaria a través de terceros prestadores no relacionados con la empresa, sean estos personas naturales o jurídicas que conforman la red de prestadores, así como a través de prestadores de servicio de salud relacionados con La Compañía en los ámbitos comercial o de integración societaria que conforman la red de proveedores en Estados Unidos.

LA COMPAÑÍA declara que este contrato no cuenta con una red de proveedores dentro de Ecuador, por lo que la red de proveedores aplica solo para servicios de Estados Unidos.

CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA. - ELEGIBILIDAD:

15.1. Requisitos Básicos de Elegibilidad

El Afiliado Titular y sus afiliados dependientes deben cumplir con los siguientes requisitos para ser elegibles:

a) Residir legal y físicamente en el Ecuador al momento de solicitar la cobertura.

b) Ser mayor de dieciocho (18) años de edad (excepto los Dependientes Elegibles) al momento de solicitar la cobertura. No hay edad máxima para la renovación de El Contrato.

c) Pagar la cuota total anual correspondiente por los servicios de medicina prepagada.

El Afiliado debe notificar por escrito a La Compañía cualquier cambio en su País de Residencia dentro de los primeros treinta (30) días después del cambio. Se considerará cambio de residencia en el caso de que el Afiliado permanezca más de ciento ochenta (180) días fuera del país de residencia.

En caso de que el Titular o sus dependientes declaren información relacionada a su estado de salud en el cuestionario médico, anexo a la solicitud de cobertura médica, con la finalidad de realizar un mejor proceso de suscripción se solicitará la siguiente información:

a) Cuestionarios habilitados por La Compañía para diferentes diagnósticos médicos, entre ellos cuestionarios de Cáncer, Dislipidemia, Enfermedades Respiratorias, Hipertensión arterial, Enfermedades del corazón;

b) Resumen de historia clínica o un resumen específico sobre la condición médica declarada, incluyendo evolución, estado actual, diagnóstico definitivo, estudios realizados, condiciones médicas asociadas y tratamientos;

c) Entrevista telefónica con el cliente o médico tratante;

d) Exámenes de seguimiento relacionados directamente con su condición médica o indicados por su médico tratante, en caso de no contar con la información los mismos serán a costo de La Compañía.

A los solicitantes mayores de sesenta y cuatro (64) años de edad con la finalidad de realizar un mejor proceso de suscripción y a costo de La Compañía dentro de la red de proveedores preferidos que sea señalado por La Compañía, se les requerirá la siguiente información médica complementaria:

Mujer:

1. Análisis de Sangre

Hemograma con Diferencial

Lípidos Totales (Colesterol, HDL / LDL, Triglicéridos) Glucosa, Urea, Creatinina y Ácido Úrico

2. Evaluación Renal

Parcial de Orina

3. Examen Ginecológico que incluya:

Reporte xx Xxxxxxxxxxxx Examen de Mamografía

4. Otros

Reporte de Radiografía de Tórax / Prueba funcional (sólo para fumadores) Reporte de Electrocardiograma

Hombre:

1. Análisis de Sangre

Hemograma con Diferencial

Lípidos Totales (Colesterol, HDL / LDL, Triglicéridos) Glucosa, Urea, Creatinina y Ácido Úrico

2. Evaluación Renal

Parcial de Orina

3. Examen de Próstata (que incluya resultado de Antígeno Prostático)

4. Otros

Reporte de Radiografía de Tórax / Prueba funcional (sólo para fumadores) Reporte de Electrocardiograma

15.2. Dependientes elegibles

a) Los Dependientes Elegibles son el Cónyuge, Xxxxxxxxx(a) o Compañero(a) Doméstico(a) del Afiliado Titular, sus hijos biológicos, hijos adoptados legalmente, hijastros o menores de dieciocho (18) años de edad para quienes el Afiliado Titular haya sido designado como tutor o curador legal por la autoridad competente, quienes hayan sido incluidos en la solicitud de cobertura.

En caso de incluir como dependientes a hijos adoptados legalmente y/o bajo tutoría legal, se requiere presentar los documentos que establecen el nexo o la relación con el Afiliado Titular.

Podrán ser considerados como dependientes también las personas, que tengan con el solicitante o el titular, relación laboral, o de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad, sin embargo, dichos dependientes tendrán su propio deducible para cada una de las prestaciones de manera individual.

b) La cobertura para los Hijos Dependientes que alcancen los dieciocho (18) años de edad se mantiene en vigor hasta la siguiente Fecha de Aniversario o Renovación del Contrato, lo que ocurra primero.

A partir de los dieciocho (18) años de edad, los Hijos Dependientes que sean estudiantes a tiempo completo en una universidad o centro educativo acreditada en el momento en que el Contrato es emitido o renovado, pueden ser o continuar Afiliados Dependientes hasta la siguiente Fecha de Renovación o Aniversario del Contrato, lo que ocurra primero, después de cumplir los veinticuatro (24) años de edad.

La Compañía se reserva el derecho de solicitar en cualquier momento una certificación o constancia de estudios por escrito por parte de la universidad o centro educativo donde asiste el Hijo(a) Dependiente.

c) La cobertura para los Afiliados Dependientes terminará al momento de la Fecha de Renovación o de Aniversario, lo que ocurra primero en los siguientes casos:

i. Si un Hijo(a) Dependiente contrae matrimonio, o deja de ser estudiante a tiempo completo;

ii. Si un cónyuge, por razón de divorcio o por anulación del matrimonio deja de estar casado con El Afiliado Titular;

iii. Si un Concubino(a) o Compañero(a) Doméstico(a) termina su relación de vida doméstica con el Afiliado Titular.

15.3. Adición de Recién Nacidos

a) De Maternidad cubierta bajo este Contrato

Para incluir en El Contrato como Afiliado Dependiente a un recién nacido de una Maternidad Cubierta -que no sea producto de un tratamiento de fertilidad-, sin que sea sometido al proceso de suscripción, se requiere notificar a La Compañía dentro de los primeros sesenta (60) días de la fecha del nacimiento enviando una copia del acta de nacimiento y pagar la cuota adicional correspondiente.

Si el recién nacido no es incluido durante el período de sesenta (60) días desde la fecha de nacimiento, se deberá realizar todo el procedimiento de afiliación individual, lo cual incluirá la declaración de preexistencias.

Para esta cobertura no es necesario hacer una inclusión Intra-útero, únicamente incluir al recién nacido dentro del período de sesenta (60) días mencionado en el párrafo anterior para que se aplique la cobertura de manera automática.

b) De Maternidad no cubierta bajo este Contrato

Los recién nacidos de una maternidad no cubierta y/o producto de un tratamiento de fertilidad, no tienen inclusión automática en el Contrato. Para incluir como dependiente a un recién nacido de un parto no cubierto o que sea producto de un tratamiento de fertilidad, se debe presentar a La Compañía una Solicitud de Cobertura para iniciar el proceso de suscripción del recién nacido. No existe un tiempo límite para realizar la inclusión de un dependiente nacido de una maternidad no cubierta.

c) Inclusión Intra-útero

Si el embarazo se produjera durante el periodo de carencia de sesenta (60) días, la maternidad no tendrá cobertura, únicamente las coberturas estipuladas en la Tarifa Cero, sin embargo, se podrá solicitar la inclusión Intra-útero xxx xxxxxx como un beneficio adicional. La contratación de este beneficio se podrá realizar a partir de la semana veinte (20) de embarazo y hasta la semana treinta y dos (32) siempre y cuando el contratante cancele las cuotas correspondientes a partir de la semana de contratación de este beneficio, de acuerdo a lo estipulado en el literal a) del numeral 3.3 de los Lineamientos Sanitarios (Acuerdo Ministerial 0068-2017). El recién nacido contará con cobertura desde el primer día, hasta la suma máxima asegurada, únicamente dentro del territorio ecuatoriano.

Una vez incluido el recién nacido, de acuerdo a lo previsto en los literales anteriormente detallados, tendrá cobertura conforme al plan contratado en el que está siendo incluido.

Tanto para la adición de un recién nacido como para la inclusión Intra-útero, no es necesario ajustar el tipo de cobertura a titular más uno (1) o titular más familia.

CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA. – CUOTA O PRECIO:

16.1. Modalidad de Pago de la Cuota:

Todos los Contratos son considerados anuales. Las cuotas pueden ser pagadas en forma Anual, Semestral o Trimestral según lo disponga La Compañía.

16.2 Pago de la Cuota

El pago de la cuota total a tiempo es responsabilidad del Afiliado Titular. La cuota total es pagadera anualmente en la Fecha de Renovación del Contrato o en otra Fecha de Vencimiento si es autorizado por La Compañía. El pago de la cuota total conserva el Contrato en vigor por el tiempo al cual corresponda dicho pago. La cuota pagada en exceso no dará lugar a responsabilidad adicional por dicho exceso, sino única y exclusivamente a la devolución de dicha cuota pagada en exceso, sin intereses. La suma pagada en exceso será devuelta por La Compañía. La falta de pago total de la cuota en el plazo acordado, o en el momento cuando se ha hecho exigible, dará derecho a La Compañía a resolver unilateralmente y de pleno derecho este Contrato de conformidad al Artículo 31 de la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica.

Los avisos de pago de cuotas son enviados al Afiliado Titular como cortesía y La Compañía no garantiza la entrega de éstos. Si el Afiliado no recibe un aviso de pago treinta (30) días antes de la Fecha de Vencimiento y el Afiliado

Titular desconoce el monto de la cuota, deberá contactar de inmediato a su Agente o directamente a La Compañía.

Las gestiones de cobro de la cuota efectuadas por La Compañía no implican una renuncia a su derecho a resolver este Contrato por falta del pago total de la cuota adeudada en la Fecha de Vencimiento. Cuando se trate de la cuota de renovación, la falta de pago del total de la cuota adeudada en la Fecha de Vencimiento se entenderá como la voluntad expresa del Afiliado Titular a no renovar el Contrato y esta se considerará automáticamente cancelada, en conformidad al Artículo 31 de la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica.

16.3 Período xx Xxxxxx

La Compañía concederá un plazo de treinta (30) días contados a partir de la Fecha de Vencimiento del Contrato para efectuar el pago de la cuota total adeudada. Los Gastos Cubiertos en que incurra cualquier Afiliado durante el Período xx Xxxxxx serán pagados siempre que se pague la cuota total adeudada antes del vencimiento de dicho período. A excepción de casos de emergencias y urgencias médicas, en conformidad con el Artículo 30 de la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica.

16.4 Cambio de Tarifas

La Compañía se reserva el derecho de cambiar en forma general y no en forma individual las tarifas de este Contrato en la fecha de cada renovación. Ningún Afiliado será penalizado con el incremento de la cuota basado en su historial de reembolsos.

16.5 Devolución de Cuotas No Devengadas

Si el Afiliado Titular o La Compañía cancela el Contrato después de haber sido emitido, reinstalado o renovado, La Compañía le devolverá al Afiliado Titular la porción no devengada de la cuota menos los costos administrativos y los costos de emisión del Contrato hasta un máximo de sesenta y cinco por ciento (65%) de la cuota neta. Los costos de emisión del Contrato y treinta y cinco por ciento (35%) de la cuota básica no serán devueltos bajo ninguna circunstancia por La Compañía. La porción no devengada de la cuota está basada en el número de días correspondientes a la modalidad de los pagos menos el número de días en que el Contrato estuvo en vigor. En caso de fallecimiento del Afiliado Titular la cuota no devengada se reembolsará a sus herederos legales, previa presentación de la siguiente documentación:

a) Partida de nacimiento, donde consta como hijo(a) del fallecido;

b) Partida de defunción del fallecido;

c) Acta notarial de Posesión Efectiva;

d) Declaración Jurada de Herederos.

Se garantiza el cumplimiento del debido proceso previsto en la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica.

16.6 Moneda

Todos los valores mencionados en este Contrato serán cancelados en Dólares de los Estados Unidos Americanos y Ecuador (USD).

CLÁUSULA DÉCIMA SÉPTIMA. - PROCESO DE REEMBOLSO:

Para obtener el reembolso de Gastos Cubiertos pagados por el Afiliado, este deberá solicitar un reembolso formal a La Compañía que acredite fehacientemente la ocurrencia y cuantía de los gastos incurridos. La presentación de un reembolso no es necesario en aquellos casos en que el Proveedor ha acordado recibir el pago directamente de La Compañía.

En los casos en que La Compañía esté imposibilitada de hacer un pago directo al Proveedor o en caso de que El Afiliado no le notificara como se establece en este Contrato, todos los reembolsos se harán en base a los costos Usuales, Razonables y Acostumbrados, según se define en este Contrato y tomando como referencia para atenciones médicas dentro de Ecuador el tarifario de servicios profesionales del Hospital Metropolitano en todo el territorio ecuatoriano y para atenciones fuera de Ecuador se aplicara las tarifa usual, acostumbrada y razonable para esa área geográfica en particular. La Compañía efectuará los reembolsos en moneda de curso legal en un plazo máximo de cuarenta y cinco (45) días para atenciones dentro de Ecuador siempre y cuando se haya completado con los requisitos que se detallan dentro de esta cláusula.

El total de los pagos recibidos por El Afiliado a título de reembolso de parte de La Compañía no podrá nunca exceder el total del valor pagado por los gastos incurridos.

El Afiliado acepta expresamente el derecho de La Compañía de solicitar toda la siguiente información:

1) Presentar un Formulario de Reembolso de La Compañía debidamente completado y firmado, conjuntamente con el reporte médico del paciente. El formulario podrá ser descargado de nuestro portal del cliente a través del siguiente link: xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

2) Presentar facturas y/o recibos originales desglosados por gastos de Hospital, farmacia, Médicos tratantes, exámenes de diagnóstico y laboratorios. Sólo se tomarán en consideración las facturas que cumplan todos los requisitos establecidos en la Ley y reglamentos vigentes.

Dichas facturas o recibos deberán detallar o incluir la siguiente información:

a) Nombre del paciente y fecha de servicio de la atención médica;

b) Diagnóstico y tipo de servicio prestado (consultas, procedimiento, exámenes de diagnóstico u otros, hospitalización);

c) Fecha del servicio médico, costos desglosados por servicio y constancia de pago de parte del Afiliado;

d) En caso de ser gastos de farmacia, la receta médica y las medicinas o artículos que corresponden a la prescripción del médico o a la condición tratada.

Para pagos directos a proveedores locales La Compañía solicitará lo siguiente:

a) Facturas originales;

b) Detalle de cada uno de los rubros desglosados;

c) Historia Clínica completa y exámenes complementarios;

d) Copia de la Carta de Garantía emitida por La Compañía;

e) Copia del comprobante del pago del deducible, de ser el caso.

Para gastos médicos incurridos en los Estados Unidos, el Afiliado deberá obtener de los Proveedores médicos en los Estados Unidos, los formularios:

a) El CMS-1500 (formulario universal de los Médicos en los Estados Unidos);

b) UB-04 (formulario universal de los Hospitales en los Estados Unidos);

c) La factura detallada que contenga los siguientes datos:

i. Nombre del Proveedor, dirección y número de registro fiscal (“Tax ID”),

ii. Fecha del servicio,

iii. Código de Procedimiento (código CPT) y

iv. Código de Diagnóstico (código CIE-10).

En caso de un Accidente, el Afiliado deberá entregar a La Compañía la historia clínica completa o la hoja 008 de atención de Emergencia que incluya toda la información referente al Accidente y las circunstancias en que se produjo.

En el caso de presentar simultáneamente dos reembolsos de diferentes Afiliados, se deberá separar los gastos de cada Afiliado, Enfermedad o Accidente y Proveedor.

Si la información para presentar un reembolso fuese inadecuada o incompleta, lo cual sería informado al cliente en un plazo de cinco (5) días laborables a partir de la fecha de recibido el reclamo, podría resultar en el retraso del proceso de reembolso o el cierre temporal del reembolso hasta tanto se reciba la información requerida dentro de los plazos establecidos por este Contrato.

Una vez iniciado el proceso de un reembolso, dentro del plazo antes señalado, La Compañía podrá requerir la información en base a los literales anteriormente detallados, que no hubiera sido recibida desde el inicio y que hubiera quedado pendiente, la misma que El Afiliado deberá enviar en un plazo máximo de noventa (90) días. Una vez transcurrido este plazo, sin recibirse la información solicitada, no procederá el reembolso.

En caso de que un reembolso que debió ser rechazado por encontrarse excluido del Contrato, hubiese sido cubierto por error, La Compañía no estará obligada a continuar asumiendo el gasto por atenciones relacionadas a dicho reembolso a partir de la fecha de identificación del error.

EL AFILIADO acepta que la “LA COMPAÑÍA” tiene el derecho a realizar la verificación de la documentación presentada en los reembolsos.

17.1 Plazos para la presentación de reclamos

Los reembolsos o facturas relacionadas con Gastos Cubiertos bajo este Contrato deberán ser enviadas a La Compañía a la dirección indicada en el Formulario de Reembolso, el cual podrá ser descargado del portal del cliente a través del siguiente link: xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx . La Compañía deberá recibir toda la información dentro de los primeros ciento ochenta (180) días posteriores a la fecha del tratamiento o servicio. Si la información no se recibe dentro del periodo de tiempo establecido, no procederá el reembolso.

Conforme a la ley, el Afiliado deberá actuar de buena fe y cumplir con sus obligaciones establecidas en este contrato, por lo que podrá mandar la información necesaria para justificar su solicitud de reembolso dentro de los primeros ciento ochenta (180) días posteriores a la fecha del tratamiento o servicio, caso contrario se entenderá incumplida su obligación contractual.

Las facturas deben ser originales y deben detallar cado uno de los servicios prestados de acuerdo con lo estipulado en la CLÁUSULA DÉCIMA SÉPTIMA. - PROCESO DE REEMBOLSO. Una vez iniciado el proceso de un reembolso, dentro del plazo señalado, La Compañía podrá requerir la información en base a los literales detallados en la CLÁUSULA DÉCIMA SÉPTIMA. - PROCESO DE REEMBOLSO, que no hubiera sido recibida desde el inicio y hubiera quedado pendiente, la misma que el Afiliado deberá enviar en un plazo máximo de noventa (90) días. Una vez transcurrido este plazo, sin recibirse la información solicitada, no procederá el reembolso.

La Compañía notificará al Afiliado sobre la información pendiente en un plazo de cinco (5) días laborables a partir de la fecha de recibido el reclamo.

17.2 Pago de Reembolsos

Tan pronto La Compañía disponga de la información completa relacionada con un reembolso, efectuará los pagos de los Gastos Cubiertos de acuerdo con las condiciones, Enmiendas y Endosos de este Contrato, en moneda de curso legal, directamente a proveedores en todo el mundo de acuerdo con los costos usuales, razonables y acostumbrados según se definen en este Contrato y tomando como referencia para atenciones médicas dentro de Ecuador el tarifario de servicios profesionales del Hospital Metropolitano, y para atenciones fuera de Ecuador se aplicara las tarifa usual, acostumbrada y razonable para esa área geográfica en particular.

La Compañía deberá realizar el reembolso que sea procedente conforme a los términos y condiciones del plan contratado, dentro de un plazo no mayor de cuarenta y cinco (45) días contados a partir de la fecha en que haya recibido la totalidad de los documentos y constancias medicas correspondientes.

Cuando La Compañía sea debidamente notificada sobre un evento dentro o fuera de Ecuador y por alguna razón no le sea posible hacer un pago directo al Proveedor y así lo confirme al Afiliado, La Compañía reembolsará a El Afiliado Titular los costos de los gastos cubiertos de acuerdo con las tarifas usuales, razonables y acostumbradas de que se trate y tomando como referencia para atenciones médicas dentro de Ecuador el tarifario de servicios profesionales del Hospital Metropolitano, en moneda de curso legal. El total de los pagos recibidos por El Afiliado, no podrá nunca exceder el valor total de los gastos incurridos.

En ese sentido, para este efecto y mediante el presente Contrato autoriza expresamente a acceder a exámenes médicos, informes médicos y diagnósticos. La Compañía se obliga a manejar toda la información a la que acceda sólo para esos fines y con absoluta confidencialidad.

Por otra parte, si posterior al pago de un reembolso La Compañía llegara a comprobar que la misma era improcedente de acuerdo con las condiciones, Enmiendas y Endosos de este Contrato, La Compañía podrá solicitar del Afiliado Titular o de la persona que solicitó tal reembolso, el inmediato reintegro total o parcial de dicho pago, ya sea mediante solicitud por escrito o mediante demanda civil, si fuere necesario.

En caso de fallecimiento de El Afiliado Titular, La Compañía pagará cualquier beneficio pendiente de pago a los herederos legales de El Afiliado Titular y/o al Proveedor de servicios médicos, de conformidad con la Ley. Los Afiliados Dependientes tendrán cobertura por el período de un año, contado a partir del día posterior a la Fecha de Fin de Vigencia del Contrato, sin que éstos estén en la obligación de pagar contraprestación económica alguna.

CLÁUSULA DÉCIMA OCTAVA. – COORDINACIÓN DE BENEFICIOS O DUPLICIDAD XX XXXXXX:

18.1 Coordinación de Beneficios con otros Seguros

De existir otra cobertura de salud, en caso de reclamación, se deberá presentar copia de las facturas, recetas médicas, ordenes médicas, informes médicos, que contengan sello de fiel copia del original, conjuntamente con la liquidación de los gastos pagados por la otra compañía de seguros, o de salud prepagada.

La Compañía procederá a establecer una coordinación de beneficios donde los montos pagados por la otra Compañía serán aplicados al Deducible de acuerdo a los beneficios y limitaciones de este Contrato. El total de los pagos no podrá exceder el cien por ciento (100%) de los gastos cubiertos los gastos incurridos.

Los pagos de este Contrato no podrán ser duplicados con los beneficios de otro Contrato.

18.2 Orden de Precedencia en Pago de Beneficios

Fuera del país de residencia del Afiliado, La Compañía funcionará como La Compañía principal o primaria, y retiene el derecho de coordinar beneficios y/o recaudar el pago de cualquier otra aseguradora o agencia gubernamental. Si el Afiliado tuviere otro seguro internacional, y decidiera utilizarlo primero deberá informar a La Compañía para efectos de la coordinación de beneficios. De igual forma el Afiliado deberá dar la información necesaria para coordinar los beneficios con las agencias gubernamentales.

18.3 Duplicidad xx Xxxxxx y Límite de Responsabilidad

Si el Afiliado resultase elegible para recibir amparo bajo cualquier plan de medicina prepagada o seguro de asistencia médica, La Compañía le restituirá exclusivamente la diferencia entre el gasto razonable y acostumbrado efectivamente incurrido, y el monto pagadero según el plan contratado, pero en ningún caso por cantidad mayor a la restitución máxima aplicable bajo el presente contrato.

De existir otra cobertura de salud, en caso de reclamación, se deberá presentar copia de las facturas, recetas médicas, órdenes médicas, informes médicos, que contengan sello de fiel copia del original, conjuntamente con la liquidación de los gastos pagados por la otra compañía de seguros.

El Afiliado esta consiente de que estos servicios médicos proporcionados bajo el amparo de otra cobertura de salud, no serán responsabilidad alguna de la compañía, por lo que, en caso de queja, negligencia o mal servicio de los mismos, el Afiliado libera a la compañía de toda consecuencia que se origine.

CLÁUSULA DÉCIMA NOVENA. – CAMBIO DE DEDUCIBLE O DE PLAN:

En la Fecha de Aniversario o Renovación de su Contrato, el Afiliado Titular puede solicitar un cambio de Deducible o un cambio de Plan.

En el evento de que un Afiliado se encuentre bajo tratamiento médico o se le haya diagnosticado una condición médica en una fecha reciente a la solicitud del cambio, dicha condición podría quedar cubierta de acuerdo al Artículo 34 de la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integran de Salud Prepagada y a las de Seguro que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica; o sujeta a las condiciones del plan anterior o menor beneficio.

En caso de cambio de plan deberán cumplirse los plazos de todos los nuevos beneficios del nuevo plan sujetos a Períodos de Carencia antes de optar por los mismos.

Durante los primeros sesenta (60) días desde la fecha efectiva del cambio de Plan, los beneficios de Maternidad

estarán limitados al menor de los beneficios entre el plan anterior y el actual. Si el Plan anterior no contaba con el beneficio de Maternidad, se deberá cumplir un Período de Carencia de sesenta (60) días antes de cubrir cualquier gasto relacionado con la misma.

CLÁUSULA VIGÉSIMA. – TERMINACIÓN O NO RENOVACIÓN DEL CONTRATO:

De conformidad con el Artículo 31 de la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica, el contrato se terminará cuando se produzca cualquier de las siguientes situaciones:

a) Por incumplimiento de las contraprestaciones económicas por parte del titular, dicha causal se configurará con el impago de tres meses consecutivos, para lo cual bastará la notificación escrita por parte de La Compañía al Afiliado.

b) Al recibir en La Compañía el aviso escrito de El Afiliado Titular comunicando su decisión de no continuar con la cobertura del contrato, notificación que deberá realizarse con treinta (30) días de anticipación. En este supuesto se estará a lo previsto en la Ley Orgánica de Defensa del Consumidor.

La terminación anticipada del Contrato se efectuará sin perjuicio del derecho del Afiliado a pagos por Gastos Cubiertos incurridos con anterioridad a la fecha de cancelación excepto en caso de fraude. No se cubrirá ningún tratamiento que ocurra después de la fecha de cancelación o no renovación del Contrato, independientemente de cuándo se presentó por primera vez la Enfermedad o Accidente o cuánto tratamiento adicional pueda ser requerido.

Ningún Afiliado será penalizado con la terminación de su Contrato con base en su historial de reclamaciones.

En caso de la terminación o no renovación del Contrato sea hecha por parte del Afiliado Titular, los Afiliados Dependientes podrán solicitar continuar cubiertos bajo otro Contrato con coberturas similares a las que tenían, sin necesidad de someterse al proceso de afiliación, siempre y cuando cumplan con lo estipulado en la Cláusula sobre “Requisitos Básicos de Elegibilidad”. Dichos Afiliados Dependientes estarán sujetos en el nuevo Contrato a las mismas condiciones y/o Enmiendas del Contrato anterior y deberán entregar a La Compañía una Solicitud de Cobertura dentro de un plazo de treinta (30) días a partir de la cancelación o falta de pago (no renovación) por parte del Afiliado Titular, del Contrato de la que eran Afiliados Dependientes.

CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMERA. – REHABILITACIÓN DEL CONTRATO:

Una vez cancelado el Contrato por falta de pago de la cuota total correspondiente a tres (3) meses consecutivos y vencido el Período xx Xxxxxx, el Contrato podrá ser rehabilitado según lo estipulado a continuación:

1 Si el Afiliado Titular paga la cuota correspondiente dentro de treinta (30) días a partir del vencimiento del Período xx Xxxxxx, el Contrato será rehabilitado sin la necesidad de completar una nueva Solicitud de Xxxxxxxxx o cuestionario médico para fines de una nueva evaluación de riesgo.

2 Contratos que tengan valores pendientes de pago a partir de treinta (30) días podrán ser renovados a discreción de La Compañía, para lo cual el Afiliado deberá presentar previamente la Solicitud de Cobertura o Formulario de Enmienda con el cuestionario médico actualizado; o un Formulario de Buena Salud provisto por La Compañía. Estos formularios podrán ser descargados del portal del cliente a través del siguiente link: xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA. – RENOVACIÓN DEL CONTRATO:

CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCERA. – SUBROGACIÓN E INDEMNIZACIÓN:

Una vez realizado el reembolso o pago de la indemnización al Afiliado, La Compañía se subroga en todos los derechos hasta el monto de dicha indemnización o pago, respecto de todos los derechos del Afiliado contra terceros responsables del siniestro.

A petición de La Compañía, el Afiliado deberá hacer todo lo que esté a su alcance para permitirle el ejercicio de los derechos de subrogación, por lo que el Afiliado Titular colaborará con La Compañía entregándole la información necesaria, completando y firmando todos los documentos necesarios para que La Compañía pueda ejercer de manera efectiva la subrogación.

El Afiliado no podrá renunciar en ningún momento durante la vigencia de este Contrato a sus derechos contra terceros responsables del siniestro en perjuicio de La Compañía, caso contrario será responsable de los perjuicios que dicha renuncia o falta de colaboración ocasione.

Los gastos incurridos por concepto de honorarios legales u otros gastos no podrán ser descontados para reducir la cantidad que se debe reembolsar a La Compañía.

La Compañía asumirá los costos de las acciones que emprenda en ejercicio de la subrogación de derechos.

CLÁUSULA VIGÉSIMA CUARTA. – OBLIGACIONES DE LA COMPAÑÍA:

Son obligaciones de “LA COMPAÑÍA”, de acuerdo a los límites del PLAN CONTRATADO, las siguientes:

1. Reintegrar a los Afiliados sus costos de atención médica en la forma estipulada en este Contrato. En caso de fallecimiento del Afiliado Principal o de uno de sus Dependientes, el reembolso se realizará de conformidad con la Ley;

2. Atender a los Afiliados en sus reembolsos propios de salud;

3. Entender los términos del Contrato en el sentido de reintegrar los gastos de atención de salud al AFILIADO;

4. Mantener la oficina de “LA COMPAÑÍA” en la dirección descrita e informar por escrito al AFILIADO cualquier cambio de dirección y del Representante Legal;

5. Atender todo reclamo proveniente de un AFILIADO que será evaluado y de ser el caso atendido por “LA COMPAÑÍA” constituida en el Ecuador;

6. Cumplir con todo lo que para el efecto de este contrato establezca la ley que regula las empresas privadas de salud y medicina prepagada y su reglamento; y demás leyes pertinentes;

7. Reintegrar al AFILIADO todos sus aportes no devueltos con intereses, en caso de quiebra o disolución de “LA COMPAÑÍA” de conformidad con el artículo 16 de la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica.

Está prohibido a la empresa realizar los incrementos adicionales a las tarifas o cuotas de los planes contratados, ante el aparecimiento de enfermedades crónicas y catastróficas, sobrevinientes a la contratación y de negar la renovación

de los contratos por dichas causas. Está también obligada a cubrir el financiamiento para la atención de toda emergencia médica, hasta el monto de la cobertura contratada, al momento del requerimiento efectuado por el prestador del servicio de salud. Si el usuario no está en condiciones de ser trasladado a un establecimiento de salud, podrá solicitar en el lugar donde se encuentre, la presencia de un servicio de atención de emergencias médicas ambulatorias.

CLÁUSULA VIGÉSIMA QUINTA. – OBLIGACIONES DEL AFILIADO, AFILIADOS TITULARES Y FAMILIARES DEPENDIENTES:

Son obligaciones y derechos del “AFILIADO” (Afiliados titulares y familiares dependientes):

1. Hacer uso correcto de los servicios y financiamientos previstos en este Contrato, actuar de buena fe a la hora de contraer obligaciones contractuales; presunción que admite prueba en contrario, que, de producirse, mediante reclamo, sustanciado de acuerdo a lo previsto en la Ley, será causal de terminación del contrato.

2. Cumplir con sus obligaciones contractuales, incluyendo el de proporcionar a “LA COMPAÑÍA” en forma veraz, oportuna y completa, la información que se les solicite, para el proceso de suscripción, como: Solicitud de Cobertura, copias de cédula, carnet de discapacitado en caso de que aplique, formulario de datos de facturación, y exámenes e informes médicos con la finalidad de poder brindar la mejor opción de cobertura, para la aplicación de las estipulaciones previstas en este Contrato sin perjuicio a la aceptación del Afiliado.

3. Informar a “LA COMPAÑÍA” por escrito todos los cambios en relación con los Afiliados según las instrucciones que se imparta.

4. Informar oportunamente a “LA COMPAÑÍA” y por escrito, sobre los cambios de residencia, dirección y teléfono en el momento que este ocurra.

5. Pagar a “LA COMPAÑÍA” oportunamente las aportaciones de conformidad con este Contrato.

6. Pagar el deducible correspondiente al plan contratado, en caso de servicios ambulatorios el monto será deducido en el reembolso respectivo y siempre que este no haya sido aplicado anteriormente, en caso de servicios hospitalarios, el afiliado cancelará directamente al hospital, clínica o casa de salud respectiva el monto del deducible que corresponda, de acuerdo al plan contratado, a menos que “LA COMPAÑÍA” indique lo contrario a través de un comunicado por escrito.

7. Proporcionar a “LA COMPAÑÍA” la información médica requerida para ejecutar y hacer efectivo los reembolsos que le correspondan lo cual se detalla en la Cláusula Décima Séptima de Proceso de Reembolso.

25.1 Aviso Importante sobre la Solicitud de Cobertura

La emisión de este Contrato se fundamenta en las declaraciones hechas de buena fe por el Afiliado Titular en la solicitud de cobertura. En consecuencia, cualquier declaración falsa, reticencia u omisión de información, simulación o disimulo y que traiga como consecuencia la posible agravación del riesgo, sea o no relevante a un reclamo que, de producirse mediante reclamo sustanciado de acuerdo a lo previsto en esta Ley, será causal de terminación del contrato. En caso de terminación La Compañía quedará liberada de cualquier responsabilidad por concepto de pago de beneficios y obligaciones estipuladas en la misma.

Asimismo, queda entendido que surtirá el mismo efecto anterior, cuando un Afiliado, su representante o quien haya proporcionado los servicios médicos, en colusión con El Afiliado, proporcionen declaraciones falsas al solicitar cualquier pago de beneficios contemplados en cualquiera de los artículos y enmiendas de este Contrato.

Cualquier pago realizado indebidamente por parte de La Compañía a causa de omisión, declaración inexacta o negligencia por parte de El Afiliado, deberá ser reintegrado a La Compañía por El Afiliado Titular, al primer requerimiento.

25.2 Cambio del país de Residencia

El AFILIADO debe notificar por escrito a “LA COMPAÑÍA” cualquier cambio en su país de residencia dentro de los primeros treinta (30) días después del cambio. La falta de notificación a “LA COMPAÑÍA” de cualquier cambio de residencia a otro país, puede resultar en la cancelación del Contrato o modificación de la afiliación a la fecha del próximo aniversario de la renovación de conformidad con lo que determine la Ley.

CLÁUSULA VIGÉSIMA SEXTA. – FRAUDE:

Si mediante falsedad o engaño un Afiliado trata o logra obtener beneficios para sí mismo, o para otra persona, que de otra forma no le hubiesen correspondido o no hubiesen sido pagaderos, se procederá a presentar un reclamo administrativo de la manera prevista en la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica, con el fin de que la autoridad autorice la terminación del contrato y los reembolsos y efectos que correspondan.

En este sentido, la existencia o intento de fraude como incumplimiento a la buena fe establecida como obligación en el numeral 3 del artículo 31 de la Ley aplicable, tendrá como resultado que el Afiliado Titular y los Afiliados Dependientes pierdan automáticamente todos sus derechos de cobertura en virtud de este Contrato. Además, en caso de fraude, el Afiliado Titular será responsable de reembolsar de forma inmediata al primer requerimiento de La Compañía todos los pagos realizados por esta al Afiliado Titular o directamente al Proveedor de servicios médicos en virtud de este Contrato.

CLÁUSULA VIGÉSIMA SÉPTIMA. – APELACIÓN DE RECLAMACIONES:

En caso de cualquier desacuerdo entre el Afiliado y La Compañía sobre la determinación sobre un reembolso, el Afiliado, dentro de un plazo de siete días a partir de la negativa, podrá solicitar una revisión de dicha resolución respecto al reembolso por La Compañía. La Compañía determinará la necesidad de aclaraciones o ampliación de documentos emitidos en el exterior para poder determinar la cobertura a la que tiene derecho el Afiliado.

Si dentro del término de ocho días, posteriores a la presentación de la queja, no se llegare a una solución amistosa, el Afiliado, quedará en libertad de plantear el reclamo administrativo correspondiente, en los términos previstos en la legislación aplicable, otras acciones judiciales a que hubiere lugar, o mecanismo o procedimiento alternativos de solución de conflictos, a elección del Afiliado.

El procedimiento anterior no excluye el derecho del Afiliado de plantear de modo directo las acciones judiciales a que hubiere lugar, o de emplear del mismo modo, mecanismos o procedimientos alternativos de solución de conflictos.

CLÁUSULA VIGÉSIMA OCTAVA. – ARBITRAJE:

Sin perjuicio de las acciones administrativas previstas en la Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien servicios de atención integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de seguros de Asistencia Médica ante la Superintendencia de Compañía, las partes acuerdan que someten por la presente cláusula toda controversia o diferencia derivada de este Contrato, su interpretación o ejecución y los derechos y obligaciones derivados del mismo, a la resolución de un Tribunal de Arbitraje de la Cámara de Comercio de Guayaquil, que se sujetará a lo dispuesto en la Codificación de la Ley de Arbitraje y Mediación, el Reglamento del Centro de Arbitraje y Mediación de la Cámara de Comercio de Guayaquil y las siguientes normas:

a) Los árbitros serán seleccionados conforme a lo establecido en la Ley de Arbitraje y Mediación.

b) Las Partes renuncian a la jurisdicción ordinaria, se obligan a acatar el laudo que expida el Tribunal Arbitral y se comprometen a no interponer ningún recurso contra el laudo arbitral.

c) Para la ejecución de las medidas cautelares, el Tribunal Arbitral está facultado para solicitar de los funcionarios públicos, judiciales, policiales y administrativos su cumplimiento, sin que sea necesario recurrir a juez ordinario alguno.

d) El Tribunal Arbitral estará conformado por tres árbitros, quienes resolverán en derecho.

e) El procedimiento arbitral será confidencial.

f) El lugar del arbitraje será las instalaciones del Centro de Arbitraje y Mediación de la Cámara de Comercio de Guayaquil.

CLÁUSULA VIGÉSIMA NOVENA. - NOTIFICACIÓN Y AUTORIZACIÓN PARA ATENCIONES MÉDICAS O CIRUGÍAS PROGRAMADAS:

29.1 Ventajas de la Notificación

Algunos de los beneficios bajo este Contrato, incluyendo para cirugías y atenciones médicas programadas, están sujetos a un requisito de notificación previo. La notificación le permite a La Compañía confirmar la elegibilidad del Afiliado, autorizar los beneficios como corresponde y negociar mejores descuentos para beneficio del Afiliado y controlar los costos médicos.

El Afiliado siempre deberá notificar y obtener la autorización correspondiente de La Compañía sobre su intención o necesidad de hospitalizarse o someterse a una cirugía ambulatoria y/o Examen de Diagnóstico Mayor.

Adicionalmente, el Afiliado deberá notificar a La Compañía y obtener la autorización correspondiente para los siguientes beneficios, los cuales se enumeran de la siguiente manera en la CLÁUSULA QUINTA. - BENEFICIOS O PRESTACIONES CUBIERTOS y CLÁUSULA SÉPTIMA. – BENEFICIOS ADICIONALES:

5.2.6	Cirugía Profiláctica para la Reducción de Riesgo de Cáncer
5.2.7	Cirugía Bariátrica, de By-pass Gástrico y cualquier tipo de procedimiento quirúrgico destinado a la pérdida de peso y sus complicaciones o tratamientos.
5.3.1	Terapias Ambulatorias, Físicas, de Lenguaje, Respiratorias en Domicilio, Cardíacas, de Rehabilitación y Cuidado Médico en el Hogar (Enfermera Privada)
5.3.2	Equipo Médico Durable o dispositivos especiales
5.6.1	Trasplantes de Órganos y Tejidos, el Afiliado deberá notificar al momento del diagnóstico
5.6.3	Transporte de Emergencia por Ambulancia Aérea para traslados interhospitalarios fuera del Ecuador
5.8.6	Cuidados Paliativos en caso de Enfermedad Terminal
5.8.7 (c)	Cirugía reconstructiva y correctiva de la nariz
7.5.1	Repatriación de restos mortales o servicios de cremación

El financiamiento de los siguientes beneficios deberá ser coordinado por La Compañía:

5.2.6	Cirugía Profiláctica para la Reducción de Riesgo de Cáncer
5.2.7	Cirugía Bariátrica, de By-pass Gástrico y cualquier tipo de procedimiento quirúrgico destinado a la pérdida de peso y sus complicaciones o tratamientos.

5.3.2

Equipo Médico Durable o dispositivos especiales

5.6.1

Trasplantes de Órganos y Tejidos, el Afiliado deberá notificar al momento del

diagnóstico

5.6.3

Transporte de Emergencia por Ambulancia Aérea para traslados interhospitalarios

fuera del Ecuador

29.2 Plazos para la Notificación

Para cumplir con el requisito de notificación el Afiliado deberá comunicarse con La Compañía al teléfono que aparece al reverso de su tarjeta de identificación, en los siguientes plazos:

a) Para cualquier cuidado médico: Por lo menos setenta y dos (72) horas antes de recibir cualquier cuidado médico relacionado con los servicios o beneficios que requieren notificación.

b) Todos los servicios de Emergencia: Deben ser notificados al menos dentro de las cuarenta y ocho (48) horas posteriores al comienzo de la Emergencia, por el Afiliado, o alguien actuando en su nombre, deberá comunicarse con La Compañía.

Si el Afiliado no cumple el requisito de notificación dentro de los plazos especificados en este artículo, salvo causa ajena no imputable al Afiliado, la cobertura será hasta el setenta por ciento (70%) del monto máximo de la cobertura de este contrato, incluyendo el Deducible correspondiente, salvo el caso de Trasplante de Órganos.

La Compañía no retornará la documentación en original que reciba. Si se solicita por escrito se podrá otorgar copias de dichos documentos. El Afiliado es responsable frente al Proveedor de todos los gastos no cubiertos bajo este Contrato.

CLÁUSULA TRIGÉSIMA. – NOTIFICACIONES, JURISDICCIÓN Y DOMICILIO:

Cualquier notificación que deban hacerse las partes para los efectos del presente Contrato deberán realizarse por escrito. Será prueba suficiente de la notificación la constancia de "recibo" o fe de recepción, con la firma respectiva de la parte destinataria.

En caso de suscitarse cualquier litigio en consecuencia o en relación con el presente contrato, las partes se sujetarán a la jurisdicción ecuatoriana. Las acciones contra la Compañía deben ser deducidas en el domicilio de ésta; las acciones contra el Afiliado, en el domicilio del demandado.

Toda comunicación que La Compañía tenga que pasar al Afiliado deberá también hacerse por escrito y será enviada a la última dirección del Afiliado conocida por La Compañía.

El AFILIADO LA COMPAÑÍA

PRESTACIONES DE PREVENCIÓN PRIMARIA INCLUIDAS EN TARIFA CERO

Ciclo de

Vida

Especialidad

Tipo de

Atención

Actividad Especifica

Consultas al

Año

Recién Nacido (0 a 28

Días)

Neonatologo / Pediatra / Medico General/ Medico Familiar

Atención al recién nacido

Consulta médica pediátrica para control del niño sano (no incluye exámenes complementarios o interconsultas a otros especialistas), con evaluación de desarrollo físico (valoración nutricional) y evaluación clínica del desarrollo neuromuscular y psicomotriz según edad; detección clínica de riesgos visuales, auditivos y neuro- sensoriales.

1 consulta (hasta

$ 40) e información

Asesoría para el cuidado del al recién nacido (en consulta)

Información en la consulta médica pediátrica sobre: cuidado básico al neonato, importancia de la lactancia materna exclusiva hasta el 6to mes; cuidados generales; estimulación; prevención y que tratamiento inicial se debe dar a las enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes en el R.N.; Información para promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del niño/a y fortalecer el vínculo afectivo; Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la vacunación completa, y sobre cómo realizar estimulación

psicomotriz; información sobre la suplementación de micronutrientes.

Laboratorio con la orden del Neonatologo / Pediatra / Medico General/ Medico

Familiar

Atención de Laboratorio en el recién nacido

(previo al alta o hasta los 8 días de nacido)

Determinación al nacimiento de grupo y factor sanguíneo; información sobre la realización del tamizaje metabólico, tamizaje auditivo y sensorial

Niño de 1

mes a 12 meses

Pediatra / Medico General/ Medico Familiar

Atención al xxxxxxx

Consulta para control de niño sano que incluye: Evaluación del bienestar del lactante; estado nutricional, evaluación clínica de riesgo visual, auditivo y displasia de cadera; detección de posible maltrato; evaluación clínica de desarrollo psicomotor, detección clínica de anomalías congénitas o problemas adquiridos; evaluación clínica de la dentición y prevención de caries dentales; detección clínica de desnutrición. (No incluye exámenes complementarios, ni interconsultas a otros especialistas).

6 consultas (hasta $250) en el primer año de vida, en cada consulta se debe dar información y asesoría

Información sobre el crecimiento y desarrollo (en

consulta)

Información sobre posibles problemas en el desarrollo psicomotor y lenguaje; información sobre estimulación visual; información y asesoría sobre resultados de tamizaje metabólico, visual y auditivo; información y asesoría sobre suplemento de micronutrientes (hierro

y vitaminas).

Asesoría: Información, Educación y Comunicación (en consulta)

Asesoría para promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del niño/a, fortalecer el vínculo afectivo; informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la vacunación; información referente a lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, inicio de alimentación complementaria a partir de los 6 meses. Informar de la importancia de la higiene y salud oral; Promover la estimulación psicomotriz y de lenguaje; Informar y comunicar acerca de variaciones normales en el desarrollo del niño/a. Asesoría para

evitar riesgos de accidentes.

Niños/as de 1 a 5 años

Pediatra / Medico General/ Medico Familiar

Atención al niño de 1 a 5 años

(ambulatorio)

Consulta para control de niño sano, que incluya evaluación clínica (no exámenes de gabinete, ni interconsultas a otros especialistas) del estado nutricional, neuromuscular ypsicomotriz; riesgos acordes a la edad; detección de deficiencias y/o discapacidades, anomalías congénitas; detección de patologías infecciosas; prevención y

detección clínica de desnutrición.

2 consultas al año (hasta $ 80) hasta los 2 años de edad, posterior 1 al

año, en cada

Asesoría: Información, Educación y Comunicación (en

consulta)

Asesoría en cada consulta para control de niño sano sobre: Autoconfianza de los padres en el cuidado del niño/a, fortalecer el vínculo afectivo; importancia de la vacunación, lactancia materna hasta los dos años; Alimentación complementaria; importancia de la higiene y salud oral, riesgos de accidentes en el hogar, derechos de los niños; promoción de estimulación psicomotriz y de lenguaje; prevención del maltrato, accidentes; promoción de alimentación saludable; variaciones normales en el desarrollo del niño/a. Uso de

sustancias adictivas en padre o madre y repercusiones sobre los niños.

consulta se debe otorgar asesoría e información

Información sobre crecimiento y desarrollo (en

consulta)

Información en cada consulta para control de niño sano que incluya: Indicaciones de suplementación de micronutrientes; recomendación de desparasitación 1 vez al año; evaluación clínica para valoración de agudeza visual y valoración auditiva; salud oral y prevención de la caries; recomendación de aplicaciones tópicas con flúor y profilaxis.

(No incluye exámenes de gabinete).

Niño/as de 5 a 10 años

Pediatra / Medico General

/ Medico Familiar

Atención al niño de 5 a 10 años

Consulta para evaluación del bienestar del niño, que incluya evaluación clínica (no exámenes de gabinete, ni interconsultas a otros especialistas), del estado nutricional, neuro muscular, psicomotriz y emocional; detección clínica temprana de enfermedades como pie plano, anomalías congénitas; detección clínica de enfermedades

infecto-contagiosas y endémicas; detección clínica de desnutrición.

1 consulta médica al año (hasta $ 40), durante cada consulta se debe otorgar asesoría e información

Asesoría: Información, Educación y Comunicación (en consulta)

Asesoría en consulta para evaluación del bienestar del niño sobre: autoconfianza de los padres en el cuidado del niño/a; importancia de la vacunación y una buena alimentación; higiene, salud bucal, riesgos de accidentes en el hogar; estimulación psicomotriz, de aptitudes intelectuales, prevención de discapacidades; variaciones benignas y comunes en el desarrollo del niño/a; promover la salud oral y

prevención de caries.

Información sobre crecimiento y desarrollo (en consulta)

Información en consulta para evaluación del bienestar del de niño, sobre: Recomendación de desparasitación 1 vez al año; detección clínica precoz de problemas en las habilidades escolares, trastornos afectivos, emocionales, prevención de maltrato físico, psicológico, sexual; pertinencia de la valoración de agudeza y/o ceguera visual y valoración auditiva; importancia de aplicaciones tópicas con flúor y

profilaxis; asesoría sobre suplemento de micronutrientes.

Adoles- centes de 11 a 19

Años

Médico General

/ Medico Familiar

Atención al Adolescente de 10 a 19 años

Consulta para evaluación clínica del bienestar, desarrollo físico, nutricional, psicomotriz y emocional del adolescente en relación con su edad.

Peso, talla, IMC, TA; detección clínica temprana de embarazo, infecciones de transmisión sexual y trastornos alimenticios, enfermedades infecto- contagiosas.

Evaluación de hábitos no saludables, deficiencias y/o

discapacidades; (no exámenes de gabinete, ni interconsultas a otra especialidad)

1 consulta al año (hasta $ 40), durante la consulta se de otorgar información y asesoría

Asesoría: Información, Educación y Comunicación

(en consulta)

Información para prevención de trastornos de la alimentación; detección de maltrato y o violencia; detección de uso de substancias psico - estimulantes; importancia de la valoración de agudeza visual; información sobre higiene y salud oral; detección de problemas de aprendizaje, afectivos, emocionales; prácticas sexuales de riesgo,

embarazos no planificados.

Información sobre crecimiento y desarrollo (en consulta)

Asesoría en consulta para evaluación de bienestar, desarrollo y estado de salud, sobre: salud sexual y reproductiva; métodos anticonceptivos; promover la autoconfianza de los adolescentes, fortalecer el vínculo afectivo con la familia, entregar información y educación sobre hábitos saludables, higiene, salud oral; variaciones normales en el desarrollo del/la adolescente.

Asesoría sobre inicio de vida sexual y derechos del adolescente,

acoso sexual, acoso escolar (bullying)

Xxxxxxxx

Xxxxxx General

/ Gineco- Obstetra Medico Familiar

Control prenatal en embarazo sin riesgo

Control Prenatal de 4 a 6 visitas, incluye:

• Consulta gineco-obstétrica.

• Valoración e interpretación del estado nutricional - ganancia peso materno

• Clasificación de riesgo obstétrico.

• Evaluación de bienestar fetal.

6 controles (hasta $ 250) y al menos un control antes de las 20 semanas

Asesoría: Información, Educación y Comunicación (en consulta)

Asesoría en cada consulta para brindar información sobre la preparación del parto, necesidades nutricionales y suplementación alimenticia con hierro y ácido fólico, lactancia materna, cuidado del recién nacido, salud oral y salud mental; consejería sobre riesgos de VIH e ITS durante el embarazo y parto; prevención y detección de violencia, maltrato, abuso de sustancias adictivas, trastornos

afectivos o emocionales, promoción del parto seguro.

Odontólogo

Atención Odontológica preventiva en

el embarazo

Consulta por odontología para control de salud oral en la mujer embarazada, que incluya evaluación clínica, consejería, higiene y profilaxis.

2 consultas

(hasta $ 80)

durante la gestación

Laboratorio

Detección de Riesgos por Exámenes de Laboratorio

Clínico

Realización de exámenes de laboratorio: biometría hemática, hematocrito, elemental y microscópico de orina, tipificación de grupo y factor sanguíneo, TP, TTP, urea, glucosa y creatinina, VDRL, tamizaje de VIH, XXXXXX con IgG e IgM, PapTest antes de las 20

semanas.

1 consulta (hasta

$ 40) durante el embarazo

Médico General/Gineco

-Obstetra

Atención Integral PostParto

Consulta médica para evaluación del estado de salud puerperal y referencia a planificación familiar y anticoncepción. (No incluye exámenes de gabinete).

1 consulta

(hasta $ 40) entre

la semana 1 a 6

post parto

Mujeres en Edad Fértil – MEF

Gineco- Obstetra / Medico

Familiar

Control de mujeres en edad fértil

Consulta ginecológica para evaluación de estado de salud y detección de enfermedades de transmisión sexual. (No exámenes de gabinete, ni interconsulta con otro especialista).

1 consulta (hasta

$ 40) al año, durante la consulta se debe otorgar información y asesoría

Médico General

/ Gineco- Obstetra / Medico

Familiar

Asesoría: Información, Educación y Comunicación

(en consulta)

Asesoría para brindar información sobre planificación familiar, embarazo, hábitos saludables, salud oral y salud mental.

Consejería para prevención de VIH e ITS; prevención y detección de

violencia, maltrato, consumo de sustancias adictivas, trastornos afectivos o emocionales, acoso laboral y acoso sexual.

Adulto de 20-49 Años

Médico General

/ Medico Familiar

Consulta medica general preventiva

Consulta clínica para evaluación de estado de salud que incluya: examen físico, y anamnesis, detección de hábitos no saludables y determinación riesgo de enfermedades no transmisibles, identificación deficiencias o discapacidades, enfermedades infecto- contagiosas y de transmisión sexual, detección del consumo de sustancias adictivas (no incluye exámenes de gabinete, ni

interconsultas).

1 consulta al año (hasta $ 40), durante la consulta se debe otorgar asesoría e información

Asesoría: Información, Educación y Comunicación

(en consulta)

Información y consejería sobre enfermedades de transmisión sexual; asesoría para planificación familiar; consejería sobre salud oral; asesoría sobre tamizaje de enfermedades crónica e información sobre la valoración auditiva y visual.

Adulto de 50-64 Años

Médico General

/ Medico Familiar

Consulta medica general preventiva

Detección de riesgos de salud mental como: consumo de sustancias adictivas, trastornos afectivos, emocionales, cognitivos, depresión; intento de suicidio, entre otros (no incluye exámenes de gabinete, ni interconsultas).

1 consulta al año (hasta $ 40) durante la consulta se debe otorgar asesoría e información

Asesoría: Información, Educación y Comunicación

(en consulta)

Asesoría e información sobre condiciones de envejecimiento saludable; consejería para prevención de enfermedades de transmisiónsexual; información sobre acciones preventivas para traumatismos, caídas y accidentes.

Adulto Mayor De 65 Años

Médico General

/ Medico Familiar/Medic o Geriatra

Consulta medica general preventiva

Consulta clínica para evaluación del estado de salud, que incluya examen físico, y anamnesis, identificación de factores de riesgo, condicionantes de deterioro funcional y cognitivo.

Detección de factores de riesgo de enfermedades crónico degenerativas, valoración de dependencia funcional, valoración de salud oral, detección de riesgo nutricional, de patologías infecto- contagiosas, violencia, maltrato; detección del riesgo de enfermedades de transmisión sexual; detección del riesgo de pérdida

auditiva y visual.

1 consulta al año (hasta $ 40), durante la consulta se debe otorgar información y asesoría

Asesoría: Información, Educación y Comunicación

(en consulta)

Asesoría, información y promoción de prácticas de nutrición, salud oral, salud sexual y salud mental; información sobre discapacidades y ayudas técnicas; promoción de condiciones de envejecimiento saludable.

El AFILIADO LA COMPAÑÍA

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CONDICIONES GENERALES DE AFILIACION

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