CONTRATO DE PRESTACIONES
CONTRATO DE PRESTACIONES
DE SALUD PREPAGADO
CONDICIONES GENERALES
PROGRAMA ONCOLÓGICO
CONDICIONES GENERALES
1
1
Conste por el presente documento, las CONDICIONES GENERALES del CONTRATO de Prestaciones de Salud Prepagado, que celebran de una parte ONCOSALUD S.A.C., con RIAFAS Nº 20006, R.U.C. N° 20101039910, con domicilio en Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000 - Xxx Xxxxx, representado por su Apoderado Especial, Señor Xxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx, identificado con DNI N° 00000000, según poder inscrito en la partida electrónica N° 00000000 del registro de personas jurídicas de Lima, a quien en adelante se le denominará la IAFAS, y de la otra parte el CONTRATANTE quien consigna sus generales xx xxx en la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, que forma parte integrante de este CONTRATO, quien procede por su propio derecho y en representación de sus derechohabientes y/o dependientes y/o AFILIADOS propuestos sin relación de dependencia, según relación detallada en la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, quien ha optado por contratar la cobertura de prestaciones de salud prepagadas con la IAFAS para quienes en adelante se denominarán como los AFILIADOS o el AFILIADO, según corresponda, en los términos y condiciones siguientes:
CLÁUSULA PRIMERA
CONTENIDO
El CONTRATO consta de las siguientes partes integrantes:
1
2
3
4
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
DECLARACIÓN JURADA DE SALUD
CONDICIONES GENERALES
CONDICIONES PARTICULARES
1
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN: Documento en el que el CONTRATANTE propone la relación de AFILIADOS, el programa elegido y la modalidad de pago.
2
DECLARACIÓN JURADA DE SALUD: Documento en el que el CONTRATANTE informa los antecedentes médicos relevantes del titular, dependientes o personas no dependientes, propuestos para afiliación, al momento de suscribir la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN.
3
CONDICIONES GENERALES: Las mismas que establecen las condiciones que rigen el presente CONTRATO, independientemente del PLAN DE BENEFICIOS contratado.
4
CONDICIONES PARTICULARES: Contiene la descripción pormenorizada del alcance y limitaciones del PLAN DE BENEFICIOS contratado, incluyendo la red de IPRESS, copagos, deducibles, aportes adicionales y las obligaciones administrativas de las partes.
CLÁUSULA SEGUNDA
ANTECEDENTES
La IAFAS es una persona jurídica constituida y debidamente registrada ante la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), con arreglo a las disposiciones del TUO de la Ley N° 29344, Xxx Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud, y el Reglamento de la Xxx Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud aprobado por el DS-008-2010-SA y demás disposiciones complementarias, cuyo objeto es el de brindar cobertura de aseguramiento en salud complementaria al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), bajo la modalidad de prestación de servicios de salud prepagados.
El AFILIADO, es una persona natural que desea suscribir el presente CONTRATO de manera voluntaria y, por tanto, ha optado por la contratación de la cobertura de prestaciones de salud prepagados con la
IAFAS, tanto para sí como para las demás personas incluidas en la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, que forma parte integrante del presente CONTRATO, a quienes en conjunto se denominará como los AFILIADOS.
CLÁUSULA TERCERA
OBJETO
En virtud del presente CONTRATO de afiliación, en adelante el CONTRATO, la IAFAS otorga a los AFILIADOS cobertura de prestaciones de salud prepagados exclusivamente oncológicas de manera complementaria a la cobertura obligatoria al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), conforme a los límites y condiciones señalados en las CONDICIONES PARTICULARES del CONTRATO. Tanto la cobertura de servicios de salud prepagados y demás beneficios adicionales o especiales son de naturaleza voluntaria y se regirán conforme a las cláusulas establecidas en el CONTRATO.
CLÁUSULA CUARTA
DEFINICIONES
Para efectos de las presentes CONDICIONES GENERALES, y en lo que resulte aplicable a las
CONDICIONES PARTICULARES, se entenderá por:
a
AFILIACIÓN INDIVIDUAL: Modalidad mediante la cual el AFILIADO formaliza su relación de aseguramiento en salud con una IAFAS a título personal, en virtud de un CONTRATO suscrito con esta. En el caso de los dependientes, la IAFAS respectiva deberá registrarlos individualmente, señalando expresamente cualquier limitación que le resulte aplicable respecto de la cobertura del titular.
b
AFILIADO: Persona que ha suscrito, o por quien se ha suscrito, un CONTRATO de Servicios de Salud Prepagado, a través del cual tiene derecho a las coberturas del PLAN DE BENEFICIOS contratado, previa aceptación por la IAFAS.
c
AFILIACIÓN COLECTIVA O CORPORATIVA: La que se realiza a través de cualquier organización, empresa o entidad empleadora, en virtud a un CONTRATO.
d
APORTE: Contraprestación económica establecida en el CONTRATO a favor de la IAFAS, de cargo del AFILIADO o CONTRATANTE, por las coberturas del PLAN DE BENEFICIOS contratado.
e
BENEFICIOS: Derechos del (los) AFILIADO(s), según las condiciones establecidas en el PLAN DE BENEFICIOS contratado.
f
CONTRATO: Documento que contiene las CONDICIONES GENERALES y CONDICIONES PARTICULARES que suscribe la IAFAS con el AFILIADO o CONTRATANTE, para regular los derechos y las obligaciones de las partes, con relación a las coberturas ofrecidas
en el PLAN DE BENEFICIOS. Formaliza la relación de aseguramiento y vincula a un
AFILIADO con una IAFAS.
g
CONTRATANTE: Toda persona natural o jurídica que suscribe un CONTRATO de prestaciones de salud prepagado con una IAFAS por su propio derecho, en representación de terceros, o ambos. El CONTRATANTE es el único responsable frente a la IAFAS por el cumplimiento de las obligaciones contractuales asumidas.
h
CONTINUIDAD: Cobertura de diagnósticos preexistentes en caso que los afiliados cambien de IAFAS o PLAN DE BENEFICIOS contratado; la misma que se otorgará conforme a lo dispuesto en el Art. 100 del Reglamento de la Xxx Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 008-2010-SA.
i
COPAGO: Importe a pagar por el AFILIADO por los servicios médicos o beneficios solicitados, el cual puede estar expresado en un porcentaje del valor de la atención y/o en una cantidad fija, establecidos en el PLAN DE BENEFICIOS que forma parte integrante del presente CONTRATO.
j
DIRECTORIO MÉDICO: Listado de profesionales adscritos al PLAN DE BENEFICIOS, consignado por la IAFAS bajo el presente CONTRATO.
k
ENSAYO CLÍNICO DE FASE III: Estudio que se realiza en cientos a miles de pacientes del mundo para probar si un tratamiento nuevo es seguro y eficaz comparado con el tratamiento estándar o convencional, en condiciones de uso habituales. Sus resultados proporcionan la base para la aprobación del fármaco por las entidades regulatorias de salud.
l
ESTADO TERMINAL: Paciente en progresión de enfermedad importante y no tributario de tratamiento oncológico curativo.
m
EXCLUSIONES: Son aquellos gastos no cubiertos y limitaciones a las coberturas contratadas dentro del PLAN DE BENEFICIOS.
n
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: Conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia científica en la práctica clínica y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas de tratamiento con el objetivo de mejorar los resultados de la atención sanitaria en los pacientes.
o
IPRESS: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, son todos aquellos establecimientos públicos, privados o mixtos categorizados y acreditados por la autoridad competente y registrados en la Superintendencia Nacional de Salud, autorizados para brindar los servicios de salud correspondiente a su nivel de atención.
p
IAFAS: Las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) son aquellas entidades o empresas públicas, privadas o mixtas, creadas o por crearse, que reciban,
capten y/o gestionen fondos para la cobertura de las atenciones de salud o que oferten cober- tura de riesgos de salud, bajo cualquier modalidad.
q
NIVEL DE EVIDENCIA: Se adopta la categorización de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sobre lo apropiado de una recomendación en base a la de evidencia científica y consenso de sus miembros, refiriéndose como Categoría 1 aquella con alto nivel de evidencia y consenso uniforme sobre lo apropiado de la recomendación; Categoría 2A aquella con menor nivel de evidencia y consenso uniforme sobre lo apropiado de la recomendación; Categoría 2B aquella con menor nivel de evidencia y consenso no uniforme sobre lo apropiado de la recomendación; Categoría 3 aquella con cualquier nivel de evidencia y gran desacuerdo sobre lo apropiado de la recomendación.
r
NOTA TÉCNICA: Es el documento que describe la metodología y las bases aplicadas para el cálculo del aporte correspondiente al PLAN DE BENEFICIOS, y que incluye la justificación de los gastos.
s
PERÍODO DE CARENCIA: Plazo mínimo de permanencia contado desde (i) el inicio de vigencia del contrato, o (ii) la fecha de reactivación de la cobertura generada por incumplimiento en el pago de los aportes al programa. Una vez transcurrido el referido período, el AFILIADO tendrá derecho a los beneficios establecidos en éste, según lo establecido por norma o CONTRATO, según corresponda. Los períodos de carencia se contabilizan en forma individual por cada AFILIADO.
t
PLAN DE BENEFICIOS: Detalle o extracto de las coberturas, servicios y/o beneficios específicos a los que tiene derecho el AFILIADO, en función al programa elegido en la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN.
u
PREEXISTENCIA: Es cualquier condición de alteración del estado de salud con evidencia clínica, diagnosticada por un profesional de salud, consignada en una historia clínica u otro documento o registro con validez legal, no resuelta, y declarada o no, en el momento previo a llenar y suscribir la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD o el CONTRATO.
v
TERAPIA ADYUVANTE: Terapia adicional administrada luego del tratamiento primario (generalmente quirúrgico) para reducir el riesgo de recurrencia del tumor maligno. El tratamiento adyuvante puede incluir, pero no solo limitarse a, quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, terapia blanco o terapia biológica.
w
TERAPIA NEO ADYUVANTE (o terapia de inducción): Tratamiento administrado de manera inicial para reducir el tamaño tumoral antes del manejo quirúrgico. Este tratamiento puede incluir, pero no necesariamente limitarse a, quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia.
CLÁUSULA QUINTA
COBERTURA Y CONDICIONES
La IAFAS otorga cobertura sobre las prestaciones de recuperación de la salud especificadas en las CONDICIONES PARTICULARES ante el padecimiento, por parte del AFILIADO, de alguna enfermedad oncológica diagnosticada dentro de la vigencia del presente CONTRATO. Asimismo, brinda las prestaciones preventivas y promocionales, descritas en las CONDICIONES PARTICULARES referidas también a la prevención del riesgo oncológico.
CLÁUSULA SEXTA
REQUISITOS DE SUSCRIPCIÓN
Constituye un requisito previo y parte integral del CONTRATO, la suscripción de la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, por parte del CONTRATANTE, en la que debe consignar, además de los datos xx xxx de los AFILIADOS, el PLAN DE BENEFICIOS optado, modalidad de pago de las aportaciones por efectuar, la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD sobre cada uno de los AFILIADOS y proporcionar el resultado del EXAMEN DE ANTÍGENO PROSTÁTICO según corresponda.
El CONTRATANTE deberá completar y suscribir la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD adjunta a la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN. En caso la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN se haya efectuado por algún medio virtual o no presencial, se deberá dejar igual constancia de la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD por la vía que la opción de afiliación establezca.
Los AFILIADOS varones de sesenta y uno (61) años o más, propuestos como tales por el CONTRATANTE, además deberán someterse, por cuenta propia y previa a una prueba de Antígeno Prostático Específico (PSA) y adjuntar los resultados a la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, los cuales no deben tener una antigüedad mayor a treinta (30) días con relación a fecha de recepción de la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN por la IAFAS. Los resultados de la prueba de PSA deben ser emitidos por laboratorios que cuenten con la autorización y debida certificación de los entes reguladores de Centros de Salud y/o IPRESS del país.
Dentro de los primeros sesenta (60) días de la recepción de la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, la IAFAS, podrá excluir, limitar o condicionar el otorgamiento de determinadas prestaciones contenidas en el presente CONTRATO, atribuibles o relacionadas directa o indirectamente a la información proporcionada en la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD y/o producto del resultado de la prueba de PSA, condicionamientos que la IAFAS deberá poner en conocimiento del CONTRATANTE con la debida oportunidad. La eventual inconformidad del CONTRATANTE, con relación a los condicionamientos particulares formulados por la IAFAS con posterioridad a la recepción de la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, determinará la anulación del CONTRATO y el derecho de devolución íntegra de los aportes a favor del CONTRATANTE, en tanto este último formule su desistimiento, por la vía comunicacional que considere conveniente, dentro de los noventa (90) días siguientes a la fecha de notificación de las limitaciones particulares formuladas por la IAFAS.
En caso de cualquier reticencia, omisión, inexactitud u ocultamiento de información relativa a la condición de salud, por parte del CONTRATANTE, suscriptor de la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD y/o alteración en el resultado de la prueba de PSA, constituye incumplimiento de las obligaciones del AFILIADO y, en consecuencia, la IAFAS se reserva la facultad para resolver el CONTRATO, de forma automática con su sola notificación, de conformidad con lo dispuesto por el artículo 1430° del Código Civil, en la RS N° 047-2008-SEPS/CD y demás normas que le resulten aplicables. En caso la IAFAS haya concedido coberturas, servicios o prestaciones a favor del AFILIADO, sin que a éste le corresponda ese derecho, podrá exigir el pago del valor de la totalidad de los servicios prestados de manera indebida.
Toda inclusión con posterioridad al inicio de la vigencia del presente CONTRATO, deberá contar con la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN y DECLARACIÓN JURADA DE SALUD respectiva,
aplicándose los mismos requisitos de afiliación aquí descritos y estará afecta a la aplicación de un nuevo PERÍODO DE CARENCIA para él o los nuevos AFILIADOS de acuerdo al programa elegido.
El(los) afiliado(s) menor(es) de edad propuesto(s) por el CONTRATANTE que se consigne(n) sin una persona mayor de edad como titular, pagará(n) desde su afiliación la tarifa anual, de acuerdo con el detalle indicado en el Anexo 2 del CONTRATO. El CONTRATANTE declara contar con representación suficiente del(los) menor(es) de edad y estar plenamente facultado para suscribir el presente CONTRATO.
CLÁUSULA SÉPTIMA
PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN DE LA SALUD
La cobertura de salud que la IAFAS otorga a favor del AFILIADO en virtud del presente CONTRATO, comprende las condiciones asegurables y prestaciones oncológicas contenidas en las CONDICIONES PARTICULARES, que correspondan a los conceptos de pertinencia, según las Guías de Práctica Clínica de la IAFAS con base al cumplimiento de los siguientes criterios:
7.1 Que las prestaciones oncológicas se encuentren recomendadas y comprendidas en las Guías de Práctica Clínica de la IAFAS; las mismas que deberán ser acordes a su diagnóstico oncológico y sustentarse hasta en un nivel de evidencia 2A.
7.2 Que el tratamiento de quimioterapia y el(los) fármaco(s) oncológico(s) indicado(s), hayan concluido exitosamente la fase III de su ensayo clínico y se encuentren comprendidos en las Guías de Práctica Clínica de la IAFAS.
7.3 Que los procedimientos y tratamientos oncológicos se encuentren estrictamente relacionados al/los diagnóstico(s) oncológico(s) admitido(s) y sea(n) autorizado(s) por la IAFAS.
7.4 Que los tratamientos, exámenes y/o medios diagnósticos se encuentren disponibles y se ejecuten íntegramente en el país.
7.5 Que los medicamentos cuenten con la aprobación la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), de la Food and Drug Administration (FDA) y de la European Medicines Agency (EMA). Asimismo, se encuentren disponibles comercialmente en el país.
7.6 Que el paciente a quien se le ha indicado un tratamiento de quimioterapia y/o terapia modificadora de respuesta biológica x xxxxxx dirigida u otra específica contra el desarrollo del cáncer, cumpla con los mismos Criterios de Inclusión y Exclusión del paciente que formó parte del estudio de investigación que avaló el ingreso y/o forma de uso de la terapia y/o molécula; a partir de lo cual se sustenta su inclusión a la Guía de Práctica Clínica de la IAFAS. Los Criterios de Inclusión y Exclusión, los estudios referenciales y los demás parámetros aplicables se encuentran publicados – y son actualizados periódicamente – en el sitio web xxxxx://xxxxxxxxxxxxxx.xxx/
7.7 Que los medicamentos oncológicos y no oncológicos se encuentren incluidos según se vaya actualizando y/o modificando en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud (PNUME), que aprueba el Xxxxxxxxxx xx Xxxxx xx xx Xxxxxxxxx xxx Xxxx. Adicionalmente, a través de las presentes CONDICIONES GENERALES, tendrán cobertura los medicamentos oncológicos que (i) estén debidamente autorizados para su importación y/o comercialización en el Perú por parte de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) o de la autoridad que haga sus veces y (ii) que figuren en el "Listado de Medicamentos Oncológicos" de la IAFAS, publicado en el portal web xxx.xxxxxxxxx.xx. Utilizando criterios técnicos, este listado se renovará y/o actualizará cada dos (2) años, contados desde la fecha de su última publicación en el portal web antes descrita, tomando en cuenta para ello los estándares nacionales e internacionales sobre la materia. Para el caso de moléculas oncológicas, la IAFAS no asumirá los tratamientos que no se encuentren incluidos en el "Listado de Medicamentos Oncológicos" previamente citado.
CLÁUSULA OCTAVA
PRESTACIONES PREVENTIVAS Y PROMOCIONALES
La cobertura contempla también el otorgamiento de exámenes de despistaje del cáncer en función a la periodicidad y amplitud descrita en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO. El íntegro de las prestaciones se realizará en la infraestructura propia de la IAFAS, resultando este beneficio personal y discrecional para el AFILIADO, no siendo transferible ni acumulable. El AFILIADO deberá hacer uso del íntegro de ese derecho en un período no mayor de treinta (30) días calendario, contados desde el inicio del despistaje preventivo, vencido este plazo el AFILIADO deberá esperar el tiempo establecido en el PLAN DE BENEFICIOS para acceder nuevamente al próximo despistaje preventivo.
CLÁUSULA NOVENA
INICIO DEL OTORGAMIENTO DE LA COBERTURA
El inicio de las prestaciones de recuperación, bajo cobertura, será de manera posterior a la presentación del resultado del Diagnóstico Anátomo Patológico (DAP) con resultado positivo para cáncer, en tanto el descarte de la enfermedad o diagnóstico confirmatorio no se haya producido dentro del PERÍODO DE CARENCIA, para lo cual el AFILIADO demandante de atención médica deberá completar y suscribir la SOLICITUD DE ADMISIÓN (formato disponible en todas las oficinas de la IAFAS) la cual tiene carácter de declaración jurada.
Cuando por razones estrictamente médicas no sea posible o recomendable que el AFILIADO cumpla con la realización previa del DAP, pero brinde sustento sobre evidencia clínica, imagenológica y/o bioquímica, que sugiera la indubitable posibilidad de neoplasia maligna, entonces se podrá eximir al AFILIADO de dicha exigencia, pudiendo condicionar la cobertura a un resultado de patología post quirúrgico.
Si una vez entregadas las prestaciones exoneradas del requisito del DAP, se determine con posterioridad la inexistencia de una dolencia oncológica, los gastos de atención no cubiertos correrán por cuenta del AFILIADO. Es importante señalar que las diferentes IPRESS pueden requerir al AFILIADO un depósito obligatorio en garantía y previo a la atención médica ante eventuales gastos no cubiertos por la IAFAS así como en caso se trate de una enfermedad no oncológica.
En caso se determine que el descarte de la enfermedad o diagnóstico confirmatorio se produjo dentro del PERÍODO DE CARENCIA, la IAFAS quedará exenta de obligación respecto a la entrega de las coberturas aquí contempladas, procediendo a la anulación automática del CONTRATO, lo cual dará mérito a la devolución de los aportes abonados por el AFILIADO.
En caso el AFILIADO que demande la atención haya consignado la CONDICIÓN DE NO FUMADOR en la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, su admisión como paciente podrá ser condicionada por la IAFAS al sometimiento de una prueba de cotinina (nicotina) la cual deberá realizarla obligatoriamente en un tiempo no mayor a cuarenta y ocho (48) horas con relación a la solicitud de aviso de requerimiento de la prueba por parte de la IAFAS. El AFILIADO, a libre elección y por cuenta propia, podrá optar por el proveedor que considere conveniente para la realización de esta prueba, en tanto sea realizada en laboratorios que cuenten con la autorización y debida certificación de los entes reguladores de Centros de Salud y/o IPRESS del país.
En caso el resultado de la prueba de nicotina resultara positiva o el AFILIADO no realizara la prueba oportunamente, la IAFAS podrá aplicar lo estipulado en el último párrafo de la cláusula sexta del presente CONTRATO y/o rechazar, limitar y/o condicionar el otorgamiento de las prestaciones aquí contenidas, si la dolencia oncológica manifiesta, resulta atribuible o relacionada directa o indirectamente a la CONDICIÓN DE FUMADOR no declarada oportunamente.
CLÁUSULA DÉCIMA
LUGAR DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO Y DIRECTORIO MÉDICO
El otorgamiento de las prestaciones de recuperación de la salud, y de las prestaciones preventivo promocionales cubiertas por el presente CONTRATO, se otorgarán exclusivamente a través de la RED AUNA y por excepción, solo por causas justificadas médicamente, a través de las IPRESS complementarias incluidas en la Red Prestacional descrita en las CONDICIONES PARTICULARES, en cuyo caso se requerirá de la gestión, por parte del AFILIADO, de una solicitud de autorización expresa de la IAFAS, previa a la realización de la prestación.
No está sujeta a excepción (prestaciones fuera de la RED AUNA) la entrega de las Prestaciones Complementarias consignadas en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.
A su vez, la IAFAS cuenta con un DIRECTORIO MÉDICO con la participación de los profesionales de la salud de la especialidad y otras afines, cuya asignación, a cada paciente admitido, será establecida en función al tipo de diagnóstico, etapa evolutiva y oportunidad del tratamiento médico demandado por el AFILIADO.
La IAFAS informará a los AFILIADOS ya sea por medios digitales o físicos o a través de su página web, dentro de un plazo no mayor a dos (2) días hábiles, cualquier interrupción o cese del servicio que brinde alguno de los establecimientos de salud mencionados en el plan y/o las modificaciones que puedan surgir sobre su DIRECTORIO MÉDICO.
CLÁUSULA DÉCIMO PRIMERA
RESPONSABILIDAD DE LAS IAFAS
La IAFAS es responsable frente al AFILIADO por los servicios que preste; sin perjuicio de la responsabilidad que pudiera recaer en otras personas naturales o jurídicas, ni del derecho de repetición a que hubiera lugar.
CLÁUSULA DÉCIMO SEGUNDA
REFERENCIAS
La IAFAS se obliga a atender al AFILIADO que requiera sus servicios. Si el diagnóstico efectuado determina que el tratamiento excede las coberturas contratadas en el PLAN DE BENEFICIOS contenido en las CONDICIONES PARTICULARES, coordinará la referencia del paciente a la IAFAS que corresponda de acuerdo con su plan de cobertura obligatoria y/o complementaria.
En caso que no exista cobertura para los diagnósticos que excedan el programa contratado, los gastos de atención no cubiertos correrán por cuenta del AFILIADO.
CLÁUSULA DÉCIMO TERCERA
APORTES
Como contraprestación por la contratación de las prestaciones de salud prepagadas, el CONTRATANTE pagará a la IAFAS los aportes indicados en las CONDICIONES PARTICULARES, los mismos que incluyen los tributos xx xxx y gastos correspondientes.
Los aportes podrán ser abonados según las modalidades que contemple el PLAN DE BENEFICIOS contratado y de acuerdo a la forma de pago que el CONTRATANTE haya consignado en la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN. La falta de pago oportuno de los aportes a la IAFAS determina la aplicación de intereses compensatorios, moratorios y/o penalidades por pagos tardíos. Para dichos efectos, la IAFAS aplicará, por cada día de atraso hasta la cancelación total del monto adeudado, la tasa promedio de interés establecida por ley o por la autoridad competente, sin necesidad de intimación para la constitución en xxxx. Asimismo, se entenderá como cancelado el aporte a partir de la fecha y hora en que la IAFAS cuente con la suma dineraria correspondiente en sus cuentas bancarias.
Para cualquier modalidad de pago y/o forma de fraccionamiento de los aportes elegida, ya sea abono directo o a través de instituciones financieras o terceros, el CONTRATANTE se obliga a cancelar dichas sumas dentro de los plazos establecidos. En tal sentido, el CONTRATANTE se responsabiliza, a título personal, ante la IAFAS por cualquier deuda generada, inclusive cuando la misma se derive de hechos imputables a la entidad financiera o tercero al que delegó el pago de sus aportes.
Cualquier incumplimiento, tanto del CONTRATANTE como la entidad financiera o el tercero a través del cual se valga para hacer efectivo el pago de sus aportes, facultará a la IAFAS a suspender o resolver el CONTRATO, según lo dispuesto en la cláusula siguiente. En cualquier caso, será obligación exclusiva del CONTRATANTE la oportuna comunicación a la IAFAS de cualquier variación del medio de pago y/o la información relativa al mismo.
CLÁUSULA DÉCIMO CUARTA
INCUMPLIMIENTO EN EL PAGO DE LOS APORTES
Siempre que el CONTRATANTE incumpla con el pago de los aportes por más de treinta (30) días calendario, la IAFAS procederá a suspender de manera automática todos los derechos, hasta que cumpla con cancelar el monto total correspondiente a las aportaciones vencidas.
En caso el incumplimiento en el pago de los aportes se mantenga durante sesenta (60) días calendario adicionales al período establecido en el párrafo precedente, el CONTRATANTE, previo pago del monto total de los aportes vencidos, podrá mantener el programa contratado, cuya cobertura se reactivará a partir del día siguiente de la fecha efectiva de pago a la IAFAS.
Si luego de transcurridos los noventa (90) días referidos en los párrafos precedentes, el CONTRATANTE cumple con regularizar el pago de sus aportes, hasta dentro de un plazo de ciento veinte (120) días calendario, el CONTRATANTE podrá mantener el programa contratado, cuya cobertura se reactivará una vez transcurrido el período de carencia de noventa (90) días calendario (contados a partir del día siguiente de la fecha efectiva de pago a la IAFAS).
No obstante, la IAFAS procederá a resolver el presente contrato indefectiblemente y de forma automática, en caso el CONTRATANTE no hubiere cumplido con el pago de los aportes pendientes en un plazo mayor a ciento veinte (120) días calendario. Para dichos efectos, la IAFAS remitirá una comunicación al CONTRATANTE por escrito en dicho sentido.
CLÁUSULA DÉCIMO QUINTA
COPAGOS
Determinadas prestaciones, materia del presente CONTRATO, están sujetas a COPAGOS a cargo del AFILIADO, los cuales se indican en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.
CLÁUSULA DÉCIMO SEXTA
NOTA TÉCNICA, MODIFICACIÓN DE APORTACIONES Y/O COPAGOS
La estimación de aportaciones a pagar por el CONTRATANTE se establece en función a la siniestralidad esperada del programa (incluyendo los costos médicos, costos de tratamiento y modificación de beneficios y/o coberturas), a los gastos proyectados de comercialización, operativos y administrativos, y al margen requerido por la IAFAS. La siniestralidad esperada depende del perfil de edades de la población afiliada, siendo creciente con la edad. El monto final resultante a pagar por el CONTRATANTE para cada edad alcanzada al momento de la afiliación o renovación es modificado buscando una subvención del riesgo entre edades, de manera que los saltos en el monto de las aportaciones sean más equilibrados, con una subvención mayor para las edades avanzadas.
En base a los conceptos indicados y sus eventuales variaciones en el tiempo, la IAFAS podrá notificar la modificación de las condiciones del CONTRATO durante la vigencia del mismo, en tanto hayan transcurrido un mínimo de doce (12) meses de vigencia y/o a partir de los vencimientos anuales con una anticipación mínima de treinta (30) días calendario. Transcurrido este período, las modificaciones entrarán en vigencia a partir del primer día del mes siguiente y el AFILIADO tendrá hasta noventa (90) días calendario contados a partir de la fecha de recepción de la notificación de modificación para manifestar su disconformidad, lo que dará mérito a la anulación del CONTRATO, aplicándose durante ese lapso de tiempo lo establecido en la cláusula décimo tercera correspondiente a aportes.
CLÁUSULA DÉCIMO SÉPTIMA
INFORMACIÓN
La IAFAS, al momento de suscribir la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, pone en conocimiento del CONTRATANTE, de manera física o virtual, una cartilla informativa conteniendo los principales aspectos del citado plan, además de las CONDICIONES GENERALES y las CONDICIONES PARTICULARES con toda la información relativa al PLAN DE BENEFICIOS contratado.
Además, la IAFAS pondrá a disposición de los AFILIADOS, ya sea por medios digitales o físicos o a través de su página web, el programa completo, a fin de permitir su fácil acceso.
CLÁUSULA DÉCIMO OCTAVA
PLAZO CONTRACTUAL Y CONTINUIDAD DE COBERTURA
El presente CONTRATO se celebra por un plazo de un (1) año, comenzando a regir a partir del primer día del mes siguiente de cancelada la primera cuota del PLAN DE BENEFICIOS elegido y quedará automáticamente renovado por igual plazo bajo los términos y condiciones vigentes a la renovación, salvo que el CONTRATANTE manifieste, mediante aviso escrito cursado con treinta
(30) días de anticipación, su voluntad de no renovarlo, o de modificar los términos contractuales.
El AFILIADO podrá solicitar en cualquier momento, mediante la presentación de una nueva SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN y DECLARACIÓN JURADA DE SALUD respectiva, la migración a un nuevo programa. Solo al vencimiento de cada vigencia anual no se aplicará un nuevo período de carencia y se otorgará continuidad de cobertura. Se deberá cumplir con los siguientes requisitos:
a
El AFILIADO no registre en su historial clínico diagnóstico de cáncer.
b
El AFILIADO no tenga sintomatología, que induzca a sospecha de cáncer.
c
El AFILIADO no esté en estudio o fase de diagnóstico por sospecha de cáncer.
La eventual desestimación de la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN a un programa superior, por parte de la IAFAS, no invalida el derecho del AFILIADO de permanecer cubierto bajo el programa del CONTRATO originalmente suscrito y vigente. El plazo máximo establecido para la presentación de la nueva SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN y pago correspondiente del aporte, es de hasta treinta (30) días contados a partir del inicio de un nuevo período anual de vigencia del CONTRATO.
En caso el CONTRATANTE desee modificar la modalidad, formas de pago y/o condición de no fumador a fumador de AFILIADOS, deberá formular la solicitud escrita a la IAFAS y, en caso de desafiliación deberá comunicarse a la central telefónica de la IAFAS llamando al número telefónico 513-7900, previa cancelación de cualquier deuda pendiente por aportaciones correspondientes a la vigencia transcurrida, la cual se hará efectiva a partir del primer día del mes siguiente en tanto la solicitud sea recepcionada con un mínimo de veinte (20) días de anticipación.
CLÁUSULA DÉCIMO NOVENA
DOMICILIO
Las partes señalan como domicilio el que se indica en la introducción del presente CONTRATO y en la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, respectivamente, a donde se dirigirán válidamente todas las comunicaciones y/o notificaciones vinculadas a este CONTRATO, salvo que se hubiera comunicado a la otra parte el cambio de domicilio por escrito con un mínimo de cinco (5) días útiles de anticipación y con cargo de recepción. Asimismo, deberá consignar un correo electrónico.
CLÁUSULA VIGÉSIMA
ATENCIÓN DE RECLAMOS Y SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS
Los AFILIADOS cuentan con los siguientes medios para la presentación de Reclamos ante la IAFAS: Carta Simple o Notarial, Libro de Reclamaciones Físico y Virtual, correo electrónico, a través de IAFAS contratada y Contact Center de servicio al cliente de la IAFAS. El flujo de atención de consultas y reclamos de la IAFAS se detalla en el Anexo 6. Si el AFILIADO tuviera una duda o consulta sobre el proceso de atención del reclamo presentado, puede contactarse al Contact Center de servicio al cliente de la IAFAS al número telefónico 513-7900 y/o al correo electrónico de la IAFAS xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx.
Asimismo según D.S. N° 030-2016 S.A.: “De conformidad con lo dispuesto en el artículo 22 del Reglamento para la Atención de Reclamos y Quejas de los Usuarios de las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud – IAFAS, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPRESS y Unidades de Gestión de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – UGIPRESS, públicas, privadas y mixtas, de no encontrarse de acuerdo, en todo o parte, con el resultado de su reclamo, puede acudir en Queja ante la Superintendencia Nacional de Salud – SUSALUD”.
Todas las desavenencias o controversias que pudieran surgir entre la IAFAS y el AFILIADO, derivadas del presente CONTRATO, incluidas las de su resolución, nulidad o invalidez, podrán ser sometidas de común acuerdo a la competencia del Servicio de Conciliación y Arbitraje en Salud que consideren pertinente, ya sea en el propio CONTRATO o una vez suscitada la controversia. El Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia Nacional de Salud, pondrá a disposición de las partes el listado de centros registrados y especializados en materia de salud. Si las partes optaran por un procedimiento de conciliación en el cual se arribe solo a un acuerdo parcial o no se llegue a ningún acuerdo, entonces éstas resolverán la controversia subsistente de forma definitiva, a través de un procedimiento de arbitraje, de conformidad con lo establecido en el párrafo anterior.
Asimismo, el AFILIADO podrá optar por la solución administrativa de su reclamo ante SUSALUD, ante la insatisfacción respecto de los servicios, prestaciones o coberturas solicitadas, o recibidas de la IAFAS, o disconformidad con el resultado del mismo. Su interposición no es vía previa ni impide la atención de la controversia mediante los procedimientos de conciliación o arbitraje.
CLÁUSULA VIGÉSIMO PRIMERA
RESOLUCIÓN DE CONTRATO
Son causales de resolución del presente CONTRATO las siguientes:
1
El incumplimiento en el pago de las aportaciones de acuerdo a lo señalado en la cláusula décimo cuarta, correspondiente al incumplimiento en el pago de los aportes.
2
El cumplimiento parcial, tardío o defectuoso de cualquier otra de las obligaciones contenidas en las CONDICIONES GENERALES o CONDICIONES PARTICULARES.
3
Cuando por aplicación de lo establecido en la cláusula décimo sexta correspondiente a la modificación de aportes y/o copagos de las presentes CONDICIONES GENERALES, no exista aceptación respecto al reajuste de los aportes y/o copagos propuesto por la IAFAS.
4
En caso que el AFILIADO hubiese adquirido la CONDICIÓN DE PACIENTE ADMITIDO en forma indebida, por reticencia, omisión, inexactitud, ocultamiento de información relativa a la condición de salud posteriormente comprobada. La IAFAS se reserva la facultad de cobrar los gastos indebidamente incurridos, así como las demás acciones legales que pudiesen corresponder.
5
En caso se determine que el descarte de la enfermedad o diagnóstico oncológico confirma- xxxxx se produjo antes de haber superado el PERÍODO DE CARENCIA establecido.
En caso la IAFAS proceda a la resolución del presente CONTRATO por solicitud del CONTRATANTE o por incumplimiento en el pago de los aportes, la IAFAS no procederá a la devolución de las cuotas ya canceladas.
CLÁUSULA VIGÉSIMO SEGUNDA
CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Quien suscribe el presente CONTRATO queda informado que sus datos personales y huella digital proporcionados son los estrictamente necesarios para la gestión del programa contratado; los mismos que serán incorporados y almacenados en el banco de datos denominado “Banco de Datos de Clientes” de titularidad de la IAFAS. Asimismo, el contratante declara contar con la autorización de las personas consignadas en el presente documento para el tratamiento de los datos personales incluidos en el mismo, así como en la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD y reconoce haber sido informado que puede ejercer sus derechos conforme a lo expuesto en el presente apartado.
Los datos referidos a la situación de salud del TITULAR y sus DEPENDIENTES, proporcionados a la IAFAS, en virtud del presente documento, serán utilizados estrictamente con la finalidad de realizar las gestiones inherentes al programa contratado.
La IAFAS declara que los servicios vinculados al manejo de su infraestructura virtual eventualmente podrán ser tercerizados, por lo que informa al CONTRATANTE que las empresas contratistas utilizarán servidores, propios o de terceros, ubicados en países que garantizan un nivel adecuado de protección, conforme a la Ley N° 29733 y su reglamento, así como en observancia del acuerdo EU-US Privacy Shield-Information disponible en xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.
En tal sentido, el CONTRATANTE autoriza a la IAFAS a tratar sus datos personales y de las personas propuestas para:
• Evaluar el estado de su afiliación en base a la información proporcionada.
• Aprobar la cobertura del programa ante la activación como paciente oncológico.
• Gestionar el cobro de deudas, de ser el caso.
• Usar su huella digital para efectos de la gestión administrativa y comercial y acreditación del afiliado para la prestación médica.
• Conservar dichos datos por un periodo xx xxxx (10) años, contados a partir de la fecha de término de la relación comercial; salvo que por mandato legal se establezca un plazo distin- to, en cuyo caso se aplicará este último.
• Cumplir con requerimientos de información de autoridades administrativas o judiciales, relacionados a su afiliación.
• Tratar de forma directa, encargar y/o transferir los datos a sus empresas vinculadas, plataformas que prestan el servicio de almacenamiento en la nube y empresas terceras que tengan un vínculo directo con la finalidad de la recopilación de los datos personales, quienes guardarán estricta confidencialidad de la información remitida.
De acuerdo a lo que se establece en el párrafo precedente y lo que autorizó en su solicitud de afiliación, el hecho de marcar NO AUTORIZA no condiciona la suscripción al CONTRATO. Asimismo, le comunicamos que puede ejercer sus derechos ARCO (acceso, rectificación, cancelación y oposición), enviando una solicitud escrita a nuestras oficinas ubicadas en la Xx. Xxxxxxx Xxxxx 000 - Xxx Xxxxx, o a través de la dirección electrónica xxxxxxxxxxxx@xxxx.xx. En caso requiera mayor información, puede ingresar a nuestra página web xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx-xxxx.
CLÁUSULA VIGESIMO TERCERA
DERECHO DE ARREPENTIMIENTO
EL CONTRATANTE tiene el derecho de arrepentimiento para resolver el contrato, sin expresión de causa ni penalidad alguna. Este derecho se podrá ejercer dentro de los treinta (30) días calendario siguientes a la fecha de pago de la primera cuota, debiendo la IAFAS devolver el monto del aporte que haya recibido. El CONTRATANTE para tal efecto deberá comunicarse con la IAFAS, por cualquier medio de comunicación o utilizando el mismo medio, forma y lugar que se usó para la contratación.
Pasado el plazo descrito en el párrafo anterior, el CONTRATANTE perderá el derecho de arrepentimiento, manteniéndose las obligaciones contractuales hasta finalizar el período amparado por la última cuota pagada por parte del CONTRATANTE.
CONTRATO DE PRESTACIONES
DE SALUD PREPAGADO
CONDICIONES PARTICULARES
PROGRAMA ONCOLÓGICO
CONDICIONES PARTICULARES
A través del presente documento se describe a nivel de detalle las condiciones asegurables, prestaciones y servicios a los que, en función al PLAN DE BENEFICIOS optado por el CONTRATANTE en la SOLICITUD DE
INSCRIPCIÓN, los AFILIADOS tienen derecho a lo siguiente:
1. RELACIÓN DE PRESTACIONES CUBIERTAS POR EL PROGRAMA ONCOLÓGICO
Honorarios médicos por inter-
Nutrición Parenteral Total, para pacientes con complicaciones entéricas por radioterapia y/o qui- mioterapia, o sometidos a cirugía oncológica de cabeza y cuello, esófago y/o fístulas que impidan la
vención quirúrgica, por tratamien- to o visita hospitalaria, ayudantía o administración de anestesia.
a
Hotelería: Habitación individual o bipersonal estándar, según disponibilidad.
alimentación enteral del paciente. j
Procedimientos quirúr- gicos y no quirúrgicos, quimioterapia y radioterapia,
incluyendo salas de quimio- i
terapia, operaciones y de recuperación.
b Medicamentos oncológicos para quimioterapia y terapia modificadora de la respuesta
biológica x xxxxxx dirigida y otros
c específicos contra el desarrollo
del cáncer y limitado al “Listado de Medicamentos Oncológicos”.
Estudios de medicina nuclear, tales como: gam- h
magrafía ósea, rastreo tiroideo, detección de ganglio centinela, tomografía por emisión de positrones
PRESTACIONES
HOSPITALARIA
d Medicamentos no oncoló- gicos, materiales e insumos, incluyendo: catéteres perma- nentes, líneas de infusión, ma- llas marlex, grapas, oxígeno y
(PET-scan).
Estudios de imágenes, tales como ecografías, rayos X, tomografía computarizada y resonancia magnética.
g
f
Exámenes histopatoló- gicos postquirúrgicos, incluyendo exámenes de inmunohistoquími-
ca para clasificación o tipificación.
anestésicos, relacionados con
e el tratamiento de la enferme-
dad oncológica.
Exámenes de laboratorio relacionados al control y se- guimiento del tratamiento de la patología oncológica.
Enfermera para la administración del tra- tamiento paliativo parenteral exclusivamente prescrito por el médico paliativista asignado por la IAFAS, y educación del paciente y su cuidador principal.
Medicamentos relacionados al tratamiento paliativo y terapia del dolor por la enfermedad oncológica, incluyendo materiales e insumos para su administración, tales como catéteres per- manentes, líneas y bombas de infusión, oxígeno.
Médico paliativista para la evaluación y prescripción del trata- miento paliativo y terapia del dolor, originado por el avance de la enferme- dad oncológica.
Personal técnico de en- fermería para brindar so- porte y confort al paciente terminal en condición de postración.
Cama clínica mecánica y soporte para infusiones como parte del confort al paciente terminal en condi-
c
d
b
e
a
PRESTACIONES
DOMICILARIAS
CUIDADOS PALIATIVOS Y TERAPIAS DEL DOLOR Y SEGUIMIENT O
Y CONTROL EN DOMICILIO
f
ción de postración.
Personal de salud para dar continuidad o com- plementar el tratamiento intrahospitalario, médico o quirúrgico, en el domicilio de pacientes oncológicos admitidos al programa y que cumplan con los crite- xxxx de derivación definidos por la IAFAS.
Procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, de quimioterapia y radio- terapia, incluyendo salas de quimiotera- pia, operaciones y de recuperación.
Estudios de medicina nuclear, tales como: gammagrafía ósea, ras- treo tiroideo, detección de ganglio centinela, tomografía por emisión de positrones (PET-CT).
Honorarios médicos por consulta y/o procedimientos quirúrgicos ambulatorios.
a
h
b
g
c
PRESTACIONES
AMBULATORIAS
f
d
e
Medicamentos oncoló- gicos para quimioterapia y/o terapia modificadora de la respuesta bioló- gica x xxxxxx dirigida y otros específicos contra el desarrollo del cáncer
y limitado al “Listado de Medicamentos Oncológicos”.
TODAS TUS PRESTACIONES INCLUIDAS
Medicamentos no onco- lógicos, materiales e insu- mos incluyendo: catéteres permanentes, líneas de infusión, oxígeno y anesté- sicos, relacionados con el tratamiento de la enferme- dad oncológica.
Estudios de imágenes, tales como ecografías, rayos X, tomografía computarizada y reso- nancia magnética.
Exámenes histopatológicos postquirúrgicos, incluyendo exámenes de inmunohisto- química para clasificación o tipificación.
Exámenes de labora- xxxxx relacionados al control y seguimiento del tratamiento de la patología oncológica.
Es importante tener en cuenta que las IPRESS solicitarán un depósito obligatorio en garantía para los eventuales gastos no cubiertos por el programa oncológico contratado. Asimismo, las firmas de pagarés para el reconocimiento de deudas impagas. Si no se utilizó el depósito en garantía inicial o sólo parte de él, las IPRESS realizarán la devolución correspondiente.
Si una vez definida el alta hospitalaria por su médico tratante y/o Junta Médica, el paciente hospitalizado con o sin estado terminal, no concretara el alta o regreso a su domicilio por motivos particulares (disponibilidad de cuidador, falta de adecuación de infraestructura u otros), los gastos de hospitalización generados desde la fecha programada de alta serán asumidos como gastos no cubiertos y serán pagados por el AFILIADO a favor de las IPRESS.
2. DESCRIPCIÓN Y ALCANCE DE LAS PRESTACIONES CUBIERTAS POR EL PROGRAMA
2.1. PRESTACIONES GENERALES
Honorarios profesionales: Remuneración o contraprestación al personal de salud relacionado a los servicios médicos brindados a los pacientes del programa oncológico, sean ambulatorios y hospitalarios, clínicos o quirúrgicos, siempre que sean brindados exclusivamente por los profesionales asignados por la IAFAS. •
Quimioterapia:
Tratamiento farmacológico cuyo objetivo es detener el crecimiento o multiplicación de las células cancerosas. Puede administrarse en forma ambulatoria u hospitalaria de acuerdo al esquema de quimioterapia establecido por el profesional asignado por la IAFAS. Se cubre los medicamentos quimioterápicos convencionales, los insumos necesarios para su administración (incluyendo catéteres y bombas de infusión), así como los servicios ambulatorios u hospitalarios.
Terapia modificadora de respuesta biológica x xxxxxx dirigida*: Llamados también como terapia biológica, terapia blanco dirigida o molecularmente dirigida o bioterapia. Incluye agentes de origen biológico, semi sintéticos o sintéticos, tales como: anticuerpos monoclonales, factores estimulantes de colonias, Inhibidores de enzimas de kinasas y proteosomas, inmunoterapia, antiangiogénicos, inmunomoduladores, entre otras moléculas creadas o por crearse. Tales como y sin limitarse a:
• Anticuerpos monoclonales: Anticuerpo homogéneos utilizados para bloquear las células tumorales o sus funciones internas con la intención de destruirlas de manera selectiva.
• Inhibidores de enzimas kinasas y proteosomas: Moléculas que bloquean el funcionamiento de un conjunto de enzimas del tipo kinasa o proteosomas u otras, implicadas en activar la multiplicación celular la cual está alterada en muchos tipos de tumores.
• Inmunoterapia (BCG): El bacilo xx Xxxxxxxx-Xxxxxx (BCG) es una forma inactiva de la bacteria de la tuberculosis, que estimula el sistema inmunitario para atacar indirectamente a las células de cáncer de vejiga.
• Citocinas (Interferones e Interleucinas): Proteínas de señalización celular producidas por los glóbulos blancos de la sangre que intervienen y regulan las reacciones inmunitarias, inflamación y la formación de algunos tipos de células, inhibiendo el crecimiento de células cancerosas o promoviendo su muerte o destrucción.
• Factor estimulante de colonias de células blancas (Filgrastim): Moléculas que estimulan a las células de la médula ósea para que produzcan más células sanguíneas del sistema de defensa.
• Inmunomoduladores: Sustancias que modulan el sistema inmunitario, potenciando la inmunidad celular e inhibiendo la producción de citocinas proinflamatorias y/o inhibiendo la formación de nuevos microvasos sanguíneos, logrando un efecto antineoplásico.
Asimismo, se cubren los insumos necesarios para su administración, incluyendo catéteres y bombas de infusión, así como los servicios ambulatorios u hospitalarios. Coberturas y copagos detallados en el PLAN DE BENEFICIOS según programa contratado.
TODAS TUS PRESTACIONES GENERALES Y COMPLEMENTARIAS
*Únicamente cubiertos en los programas Oncoclásico Pro y Oncoplus
Radioterapia: Uso de radiación de alta energía proveniente de partículas u ondas, tales como los rayos X, rayos gamma, u otras fuentes, cuyo objetivo es lesionar o destruir las células cancerosas en el área que recibe tratamiento y reducir el tamaño de los tumores. La cobertura incluye radioterapia convencional y 3D, radioterapia de intensidad modulada y radiocirugía. Siempre que sea indicado por el médico radioterapeuta asignado por la IAFAS, cumpla con los criterios de pertinencia recomendados en las Guías de Práctica Clínica de la IAFAS. Servicio solo disponible en Lima. •
Servicios de apoyo al tratamiento: Exámenes de la- boratorio, anatomía patológica e inmunohistoquímica para clasifi- cación o tipificación, estudios de imágenes (ecografías, rayos X, tomografía computarizada y re- sonancia magnética) y medicina nuclear, relacionados al control y seguimiento del tratamiento de la patología oncológica. •
Estudios de medicina nuclear: Estudios que usan sustancias radiactivas, llamadas también radiofármacos, para crear imágenes en base a la dinámica química del cuerpo, tales como: gammagrafía ósea, rastreo tiroideo, detección de ganglio centinela. Se incluye en este beneficio, el tratamiento con iodo radioactivo para cáncer de tiroides. •
Tomografía por emisión de positrones (PET Scan): Estudio de imágenes no invasivo que utiliza radio-isótopos emisores de positrones para generar imágenes moleculares del organismo. La cobertura incluye el examen y la sustancia radioactiva FDG, siempre que sea indicado por el médico tratante asignado por la IAFAS y cumpla con los criterios de pertinencia recomendados en las Guías de Práctica Clínica de la IAFAS. Servicio solo disponible en Lima. •
Prestaciones domiciliarias: Las prestaciones domiciliarias se refieren a dos categorías: Cuidados paliativos y terapias del dolor así como Seguimiento y control en domicilio.
a
Cuidados paliativos y terapias del dolor: En esta categoría se incluyen los servicios de: asistencia médica y/o asistencia de enfermería y/o técnico de enfermería y/o atención remota centralizada para el suministro del tratamiento prescrito por el médico paliativista, así como para el manejo de equipos médicos que faciliten la estancia en el domicilio del paciente que se encuentra en estado terminal (que no sea tributario de tratamiento oncológico curativo) y en completa postración por la enfermedad oncológica cubierta por el programa.
El otorgamiento de los servicios mencionados se encuentra condicionado a la designación previa, por cuenta propia de la familia, de un cuidador principal. El cuidador principal colaborará con el personal técnico y tendrá a su cargo las actividades de alimentación, baño e higiene, vestido y acicalamiento, uso de servicios higiénicos del paciente, así como también deberá cooperar con mitigar su soledad y potenciar su autoestima.
El servicio prestado por la IPRESS designada por la IAFAS se encontrará sujeto al área de cobertura en la ciudad de Lima Metropolitana, de acuerdo a los siguientes límites: NORTE: Los Olivos (Covida) desde Av. Canta Callao cruce con la Av. Xxxxxx Xxxxxxxxx que se prolonga hasta el cruce con Xxxxx Xxxxx; OESTE: hasta La Punta; ESTE: Santa Xxxxx, hasta la Xx. Xxxxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxx x xx Xxx Xxxx xx Xxxxxxxxxx hasta la Av. Las Xxxxx; SUR: Chorrillos (Villa) hasta la Av. Alameda Las Garzas Reales.
La asignación de este servicio se encontrará exclusivamente a cargo del profesional paliativista asignado por la IPRESS designada por la IAFAS, quien pasará a ser su nuevo médico tratante. No obstante, el anterior médico tratante podrá continuar brindando prestaciones al paciente, toda vez que las mismas sean requeridas únicamente por el nuevo médico tratante paliativista. La determinación de la cantidad de horas del personal (aplicables únicamente para turnos diurnos), así como días y frecuencias específicas (diaria, interdiaria o semanal) se encuentran sujetos a variación según la criticidad evolutiva o involutiva del paciente, conforme lo indique el médico tratante.
Estas prestaciones se brindarán exclusivamente en el domicilio declarado por el paciente o el cuidador principal. En tal sentido, bajo ninguna circunstancia procede el traslado del personal asignado y equipos fuera de este lugar (incluyendo entre otras: instalaciones médicas, de cuidados intermedios, casas de reposo y/o albergues). Asimismo, a fin de hacer efectiva la prestación la familia del paciente deberá garantizar la integridad física emocional de los recursos humanos y la seguridad de la infraestructura suministrada.
b
Seguimiento y control en domicilio: Esta categoría se refiere a los servicios orientados a la atención médica especializada y/o de enfermería para la aplicación de medicamentos al paciente en el domicilio declarado, continuando el tratamiento intrahospitalario iniciado en la IPRESS designada por la IAFAS, hasta en un máximo de siete (07) días calendario, computados a partir del alta hospitalaria y pertinente médicamente.
El paciente deberá cumplir con los criterios establecidos en el programa, previa valoración del médico de la IPRESS designada por la IAFAS que brinda el servicio. La asistencia del personal de enfermería se efectuará conforme al horario en que los medicamentos prescritos han de aplicarse. Asimismo, las visitas médicas del programa, se darán con frecuencia interdiaria o conforme se considere necesario medicamente.
El servicio prestado por la IPRESS designada por la IAFAS se encontrará sujeto al área de cobertura en la ciudad de Lima Metropolitana, de acuerdo a los siguientes límites: NORTE: Los Olivos (Covida) desde Av. Canta Callao cruce con la Av. Xxxxxx Xxxxxxxxx que se prolonga hasta el cruce con Xxxxx Xxxxx; OESTE: hasta La Punta; ESTE: Santa Xxxxx, hasta la Xx. Xxxxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxx x xx Xxx Xxxx xx Xxxxxxxxxx hasta la Av. Las Xxxxx; SUR: Chorrillos (Villa) hasta la Av. Alameda Las Garzas Reales.
Cáncer no biopsiable: En casos de alta sospecha de neoplasia maligna en tumores primarios de encéfalo, pán- creas, ovario, riñón y testículo, en los que por la ubicación no es factible realizar la biopsia previa. El AFILIADO deberá adjuntar todos los exámenes de imágenes y de laboratorio que le hayan realizado, así como el informe médico que sustente la fuerte sospecha de neoplasia maligna de los órganos antes mencionados. La IAFAS podrá condicionar la cobertura del procedimiento a la confirmación del diagnós- tico oncológico final. En caso el informe anátomo patológico post quirúrgico no confirme la sospecha de cáncer, el to- tal de gastos incurridos serán asumidos por el AFILIADO. •
Trasplante de médula ósea histocompatible: Se otorga en el territorio nacional y solo en los proveedores específi- camente autorizados por la IAFAS que cuenten con la acreditación correspondiente de la Dirección General de Donaciones, Trasplantes y Banco de Sangre del MINSA para realizar estos procedi- mientos y siempre que se encuentre médicamente indi- cado y recomendado en las Guías de Práctica Clínica de la IAFAS. El trasplante de- berá ser previamente auto- rizado por la IAFAS. Incluye cobertura de estudios de histocompatibilidad solo del AFILIADO receptor. No in- cluye estudio de donantes ni la búsqueda de estos. •
Transfusión sanguínea y hemoderivados (glóbulos rojos, plaquetas, plasma): Se cubrirán las pruebas de tamizaje, procesamiento en banco de sangre, pruebas cruzadas y los insumos nece- sarios solo de la transfusión de aquellas unidades efecti- vamente transfundidas y que se encuentren registradas en la historia clínica, bajo indica- ción pertinente debidamente justificada. •
Kit de colostomía en cáncer xx xxxxx primario: Insumo y equipamiento a pacientes con colostomía por cáncer
Nutrición Parenteral Total (NPT): Alimentación endovenosa que se otorga solo durante la estancia hospitalaria hasta por un período máximo de tres (3) semanas, a pacientes con complicaciones entéricas por radioterapia y/o quimioterapia o sometidos a cirugía oncológica de cabeza y cuello, esófago y/o fístulas que impidan la alimentación enteral del paciente, siempre y cuando no tengan carcinomatosis y/o enfermedad metastásica sistémica. Se otorgará solo con autorización previa de la IAFAS bajo indicación médica pertinente evaluada por la junta médica permanente. •
xx xxxxx primario; dotación suministrada directamente al paciente hasta un máximo de treinta (30) bolsas mensuales. Incluye: caralla, pinza, bolsas y pegamento. Así como educación al paciente y su familia para el autocuidado y mantenimiento de la colostomía. •
Cirugía reconstructiva oncológica ante secuela mutilante: Aplica para casos de cirugías por cáncer xx xxxx y tejidos blandos del sistema músculo esquelético (no incluye mamas, ni genitales), en el mismo acto operatorio extractivo. Previa autorización de la IAFAS. Reconstrucción no cosmética de la solución de continuidad de la zona afectada. •
Material de Osteosíntesis: Material quirúrgico requerido en algunos casos de fracturas patológicas siempre y cuando estas hayan sucedido a consecuencia de metástasis ósea o cáncer óseo y con indicación de cirugía. Previa autorización por la junta médica permanente de la IAFAS. •
2.2. OTRAS PRESTACIONES COMPLEMENTARIAS
A suministrarse exclusivamente a través de la RED AUNA. El otorgamiento de estas prestaciones dependerá de la debida programación, autorización previa y disposición del servicio.
Biopsia para descarte de cáncer de mama: Se cubrirá el costo de la biopsia al AFILIADO con sospecha de cáncer demostrada por estudios de imágenes y bioquímicos, y con Diagnóstico Anátomo Patológico final positivo. •
Prueba de expresión genética para cáncer de mama: Sólo para pacientes con cáncer de mama en estadios tempranos (I y II A), con receptores de estrógeno positivos y receptores HER2 negativos, sin extensión a los ganglios linfáticos (ganglios negativos), la cual ayuda a estimar el riesgo de recurrencia de la enfermedad, así como el beneficio de la quimioterapia adyuvante después de una cirugía. Se otorgará bajo indicación médica pertinente evaluada por la junta médica permanente de la IAFAS. •
Reconstrucción mamaria y de pezón: Se otorga, por úni- ca vez, solo para casos de mastectomía radical por cán- cer de mama atendidas dentro de la cobertura del programa oncológico bajo la vigencia del presente CONTRATO y solo a cargo de los cirujanos desig- nados por la IAFAS para este propósito. Esta cirugía deberá realizarse exclusivamente en la RED AUNA y con el único propósito de restablecer la usual apariencia del órgano comprometido, previa auto- rización por la junta médica permanente de la IAFAS. •
Prótesis de mama: Se otorga, por única vez, solo para casos de mastectomía radical por cáncer de mama atendidas bajo la cobertura del programa oncológico a partir de la última renovación del CONTRATO vigente y solo a cargo de los cirujanos designados por la IAFAS para este propósito. La prótesis será la establecida por la IAFAS de acuerdo a las características del paciente. No se cubrirá el cambio de la prótesis una vez concluido el procedimiento de reconstrucción mamaria. •
Prótesis testicular post or- quidectomía por cáncer de testículo o próstata: Aplica, por única vez, solo para ca- sos de cáncer de testículo y/o próstata orquidectomiza- dos, atendidos bajo la cober- tura del programa oncológico a partir de la última renova- ción del CONTRATO vigente y solo a cargo de los ciruja- nos designados por la IAFAS para este propósito. La pró- tesis será la establecida por la IAFAS de acuerdo a las características del paciente. •
Foniatría en cáncer primario de laringe: Se otorgará solo a pacientes con disfonía severa o pérdida del habla, posterior a cirugía por cáncer primario de laringe y cuerdas vocales hasta un máximo de doce
(12) sesiones, siempre que se programen con la regularidad de tres (3) veces por semana y de manera no interrumpida. •
Medicina Integrativa: Es la combinación de la medicina convencional y de la medicina alternativa para lograr mejores resultados en los tratamientos de manera personalizada. Dentro de las prestaciones cubiertas, se encuentran las siguientes:
• Psicooncología: Asistencia al paciente en compañía de familiares directos (incluye tutores, curadores o responsables). Incluye tres (3) consultas programadas dentro de los primeros 90 días, contadas a partir de su admisión como paciente.
• Orientación Nutricional: Asistencia al paciente en compañía de familiares directos (incluye tutores, cuidadores o responsables). Incluye tres (3) consultas programadas dentro de los primeros 90 días, contadas a partir de su admisión como paciente.
• Terapia física: Se otorgará terapia física en el hombro y brazo para el tratamiento de linfedema posterior a mastectomía radical por cáncer de mama, terapia física post cirugía mutilante de tejidos blandos en extremidades y fisioterapia respiratoria post cirugía por cáncer pulmonar. Hasta un máximo de doce (12) sesiones durante los tres (3) primeros meses posteriores a la cirugía antes descrita y previa autorización por la junta médica permanente de la IAFAS. •
Segunda opinión mé- dica nacional: Solo en casos que el médico tra- tante solicite opinión (solo consulta) a la junta médica permanente de la IAFAS, ante la falta de respuesta esperada a los estándares de manejo clínico de las Guías de Práctica Clínica de la IAFAS y previo con- sentimiento del paciente. •
Segunda opinión médica interna- cional: La Junta Médica permanente de la IAFAS podrá solicitar la valora- ción del caso (revisión del expediente) a una institución de prestigio inter- nacional determinada por la IAFAS cuando lo considere necesario y previo consentimiento del paciente, sobre tra- tamiento, pronóstico y orientaciones de la enfermedad del paciente. No forma parte de este beneficio la realización de exámenes auxiliares o una segunda revisión de los mismos fuera del xxxxx- xxxxx nacional. No se cubren los gastos de elaboración, duplicado y/o traduc- ción de informes ni otros gastos rela- cionados al contenido del expediente. •
Ambulancia terrestre: Se otorgará al alta hospitalaria en caso de pacientes postrados o imposibilitados de desplazarse, con destino a su domicilio, previa solicitud con un mínimo de veinticuatro (24) horas de anticipación para la programación del servicio, la cual asimismo está sujeta a disponibilidad de unidades. No es aplicable para urgencias y/o emergencias médicas. Disponible solo en Lima, dentro del área de cobertura indicada a continuación. •
El servicio prestado por la IPRESS desig- nada por la IAFAS se encontrará sujeto al área de cobertura en la ciudad de Lima Metropolitana, de acuerdo a los siguien- tes límites: NORTE: Los Olivos (Covida) desde Av. Canta Callao cruce con la Av. Xxxxxx Xxxxxxxxx que se prolonga hasta el cruce con Xxxxx Xxxxx; OESTE: has- ta La Punta; ESTE: Santa Xxxxx, hasta la Xx. Xxxxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxx x xx Xxx Xxxx xx Xxxxxxxxxx hasta la Av. Las Xxxxx; SUR: Chorrillos (Villa) hasta la Av. Alameda Las Garzas Reales.
Alimentación para acompañante: Beneficio para un (1) acompañante de pacientes pediátricos (hasta los 17 años) hospitalizados, compuesto por un (1) desayuno, un
(1) almuerzo y una (1) cena del menú estándar que la clínica establezca para el día y en el mismo horario de los pacientes, debiendo ser solicitado con la anticipación establecida por la clínica. Máximo hasta por cinco (5) días. •
Traslado para pacientes radicados fuera de Lima: Cobertura de un (1) boleto aéreo nacional (ida y vuelta) por cada vigencia anual, en vuelo comercial, para aquellos pacientes domiciliados en provincia (según dirección estipulada en DNI) que por causa médica, evaluada por la IAFAS, deban desplazarse desde su lugar de
origen hacia el lugar de tratamiento. Para su otorgamiento, el afiliado deberá tramitar la solicitud del beneficio con mínimo treinta (30) días de anticipación. La programación de fechas de ida y retorno, bajo tarifa económica estarán sujeta a disponibilidad xx xxxx aérea comercial y cupos disponibles de la aerolínea asignada por la IAFAS.
Despistaje Oncológico: Paquete de exámenes preventivos según tabla de beneficios diseñado según plan, sexo y edad del AFILIADO, para detectar la sospecha de enfermedades oncológicas de mayor frecuencia. Aplica para todos los AFILIADOS a partir de la primera renovación y con una periodicidad detallada en el PLAN DE BENEFICIOS elegido, teniendo en cuenta su último despistaje efectivo. •
La cita para iniciar este despistaje oncológico deberá ser programada a través del Contact Center del servicio al cliente al número telefónico 513-7900; o en los establecimientos de salud pertenecientes a la RED AUNA, listados en las CONDICIONES PARTICULARES, y publicados en nuestro portal web (xxx.xxxxxxxxx.xx). El paquete de exámenes preventivos está sujeto a variaciones de acuerdo a convenios vigentes con las clínicas al momento de la atención.
Los exámenes preventivos que conforman cada paquete, no son transferibles, acumulables, canjeables o intercambiables con otros exámenes que no corresponden al paquete contratado. Asimismo, el paquete no puede ser fragmentado y deberá concluirse en la misma sede prestacional en un período no mayor de treinta (30) días calendario contados desde el inicio del despistaje preventivo, vencido este plazo el AFILIADO deberá esperar el tiempo establecido en el PLAN DE BENEFICIOS para acceder nuevamente al próximo paquete de despistaje preventivo.
Este beneficio no incluye cobertura de sedación o prestaciones efectuadas en sala de operaciones por causas particulares del afiliado.
En caso el médico evaluador considere pertinente recomendar o indicar algún examen adicional, sea con fines de despistaje o diagnóstico, fuera del paquete coberturado por su programa, este deberá ser asumido por el AFILIADO bajo tarifa preferencial.
El detalle y la periodicidad de los exámenes que incluye el paquete de despistaje oncológico está publicado en nuestro portal web (xxx.xxxxxxxxx.xx).
Contrato vigente a partir del 01 de enero de 2019 Código OS.SP.P.02.07
Revisión: 01
ÍNDICE XX XXXXXX
XXXXX 0: Plan de Beneficios Xxx. 00
XXXXX 0: Aportes y formas de pago .................................................................................... Xxx. 00
XXXXX 0: Exclusiones, gastos no cubiertos y limitaciones ................................................. Xxx. 00
XXXXX 0: Activación del beneficio oncológico .................................................................... Xxx. 00 XXXXX 0: Red de atención ................................................................................................... Xxx. 00
XXXXX 0: Flujograma de procedimiento de atención de consultas y reclamos ................. Xxx. 00
XXXXX 0
PLAN DE BENEFICIOS
ANEXOS
Las coberturas a las que los AFILIADOS tienen derecho a través del presente CONTRATO, corresponden de manera específica al PLAN DE BENEFICIOS optado por el CONTRATANTE en la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, cuyos alcances, limitaciones, copagos y aportes detallamos a continuación.
CONDICIONES DE SUSCRIPCIÓN | ONCOCLÁSICO 2019 | ONCOCLÁSICO PRO 2019 | ONCOPLUS 2019 | |||
Límite máximo del beneficio anual por afiliado: Afiliado Titular y Dependientes | Sin límite de Monto | Sin límite de Monto | Sin límite de Monto | |||
Límite de ingreso: Afiliado Titular y Dependientes | Solo renovación | Hasta los 65 años | Hasta los 65 años | |||
Límite de permanencia: Afiliado Titular y Dependientes | Sin límite | Sin límite | ||||
Período de Carencia. Plazo mínimo de permanencia en el plan de beneficios para tener derecho a las coberturas establecidas en éste. Se contabilizan en forma individual por cada AFILIADO, a partir de la fecha de cobrada la primera cuota. | 90 días, hasta los 60 años | 90 días, hasta los 60 años | ||||
150 días a partir de los 61 años | 150 días a partir de los 61 años |
PRESTACIONES CUBIERTAS POR EL PROGRAMA ONCOLÓGICO AMBULATORIO Y HOSPITALARIO | ONCOCLÁSICO 2019 | ONCOCLÁSICO PRO 2019 | ONCOPLUS 2019 | ||||||
PRESTACIONES GENERALES | Cobertura | Copago | Cobertura | Copago | Cobertura | Copago | |||
Honorarios médicos por consultas, inter- venciones quirúrgicas o visita domiciliaria, ayudantía o administración de anestesia. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | |||
Quimioterapia: Medicamentos antineoplá- sicos convencionales, materiales e insumos (incluyendo catéteres permanentes, líneas de infusión, entre otros) y servicios relacionados a su administración. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | |||
Terapia modificadora de respuesta biológi- ca x xxxxxx dirigida: • Anticuerpos monoclonales • Inhibidores de enzimas kinasas y proteosomas • Inmunoterapia (BCG) • Citocinas (Interferones e Interleucinas) • Factor estimulante de colonias de células blan- cas (Filgrastim) • Inmunomoduladores | No cubre* | 100% | 70% | 30% | 100% | Ninguno | |||
Medicamentos no oncológicos, materiales e insumos relacionados con el tratamiento oncológico. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | |||
Radioterapia: Radioterapia convencional, 3D, radioterapia de intensidad modulada y radiocirugía. Solo en RED AUNA. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | |||
Cáncer no biopsiable: En caso de alta sospecha de neoplasia maligna primaria de encéfalo, páncreas, riñón, ovario y testículo. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | |||
Trasplante de Médula Ósea histocompatible: Incluye cobertura de estudios de histocompatibili- dad solo del AFILIADO receptor. No incluye es- tudio o otros gastos relacionados a los donantes. | No cubre | 100% | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | |||
Servicios de apoyo al tratamiento: Exá- menes de laboratorio, imágenes, anatomía patológica e inmunohistoquímica. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | |||
Estudios de Medicina Nuclear: Gam- magrafía ósea, rastreo tiroideo, detección de ganglio centinela. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | |||
PRESTACIONES CUBIERTAS POR EL PROGRAMA ONCOLÓGICO AMBULATORIO Y HOSPITALARIO | ONCOCLÁSICO 2019 | ONCOCLÁSICO PRO 2019 | ONCOPLUS 2019 | ||||||
PRESTACIONES GENERALES | Cobertura | Copago | Cobertura | Copago | Cobertura | Copago | |||
Tomografía por emisión de positrones (PET Scan): Incluye el examen de valoración previa y la sustancia radioactiva FDG. Servi- cio disponible solo en Lima. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | |||
Prestaciones Domiciliarias: Cuidados Paliativos y Terapias de Dolor y Control y Seguimiento en Domicilio. Servicio disponible solo en Lima y según los límites geográficos establecidos. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | |||
Transfusión sanguínea y hemoderivados (glóbulos rojos, plaquetas, plasma), se cubri- rán las pruebas de tamizaje, procesamiento en banco de sangre, pruebas cruzadas y los insumos necesarios solo de la transfusión de aquellas unidades efectivamente transfundidas. | No cubre | 100% | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | |||
Nutrición Parenteral Total (NPT): Solo durante la estancia hospitalaria hasta un máximo de tres (3) semanas. | No cubre | 100% | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | |||
Kit de colostomía para uso diario para pa- cientes con cáncer xx Xxxxx Primario. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | |||
Cirugía reconstructiva oncológica ante secuela mutilante para pacientes de cáncer xx xxxx y tejidos blandos del sistema músculo es- quelético (no incluye mamas, ni genitales), en el mismo acto operatorio extractivo y no cosmético. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | |||
Material de Osteosíntesis para pacientes con fracturas patológicas por metástasis ósea o cáncer óseo. | No cubre | 100% | 70% | 30% | 100% | Ninguno | |||
TUS BENEFICIOS
*Solo está cubierto los medicamentos: Imatinib para los casos de leucemia mieloide crónica y GIST (tumor de estroma gastrointestinal) y BCG para cáncer de vejiga. Filgrastim (factor estimulante de colonia).
*No se cubren los medicamentos si no son citados en el “Listado de Medicamentos Oncológicos”.
PRESTACIONES CUBIERTAS POR EL PROGRAMA ONCOLÓGICO AMBULATORIO Y HOSPITALARIO | ONCOCLÁSICO 2019 | ONCOCLÁSICO PRO 2019 | ONCOPLUS 2019 | |||||||
OTRAS PRESTACIONES COMPLEMENTARIAS (Solo en RED AUNA y previa autorización por la IAFAS) | Cobertura | Copago | Cobertura | Copago | Cobertura | Copago | ||||
Biopsia de descarte de cáncer de mama en caso de alta sospecha de neoplasia ma- ligna. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | ||||
Prueba de expresión génica para cáncer de mama. | No cubre | 100% | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | ||||
Reconstrucción mamaria y pezón para pa- cientes con mastectomía radical por cáncer de mama. | No cubre | 100% | 70% | 30% | 100% | Ninguno | ||||
Prótesis de mama para pacientes con mas- tectomía radical por cáncer de mama. Por única vez por mama. | No cubre | 100% | 70% | 30% | 100% | Ninguno | ||||
Medicina Integrativa: Dentro de las presta- ciones cubiertas, se encuentran las siguientes: | ||||||||||
• Psicooncología para pacientes en compa- ñía de familiares. Incluye tres (3) sesiones programadas. Solo en RED AUNA. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | ||||
• Orientación nutricional para pacientes en compañía de familiares. Incluye tres (3) se- siones programadas. Solo en RED AUNA. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | ||||
• Terapia física en el hombro y brazo para el tratamiento de linfedema posterior a mas- tectomía radical por cáncer de mama; post cirugía mutilante de tejidos blandos en extre- midades; fisioterapia respiratoria post cirugía por cáncer pulmonar. Hasta un máximo de doce (12) sesiones durante los tres (3) me- ses posteriores a la cirugía antes descrita. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | ||||
Foniatría en cáncer de laringe, hasta doce (12) sesiones programadas. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | ||||
Prótesis Testicular post orquidectomia para pacientes de cáncer de testículo y próstata. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | ||||
PRESTACIONES CUBIERTAS POR EL PROGRAMA ONCOLÓGICO AMBULATORIO Y HOSPITALARIO | ONCOCLÁSICO 2019 | ONCOCLÁSICO PRO 2019 | ONCOPLUS 2019 | ||||||
OTRAS PRESTACIONES COMPLEMENTARIAS (Solo en RED AUNA y previa autorización por la IAFAS) | Cobertura | Copago | Cobertura | Copago | Cobertura | Copago | |||
Segunda Opinión Médica Nacional: Bajo revisión de la junta médica permanente de la IAFAS. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | |||
Segunda Opinión Médica Internacional: Bajo solicitud de la junta médica permanente de la IAFAS, que podrá solicitar la valoración del caso (revisión del expediente) a una insti- tución de prestigio internacional determinada por la IAFAS. | No cubre | 100% | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | |||
Ambulancia terrestre al alta hospitalaria, para pacientes postrados o imposibilitados de desplazarse. Servicio disponible solo en Lima y según los límites geográficos establecidos. | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | 100% | Ninguno | |||
Traslado para pacientes radicados fuera de Lima: Un (1) boleto aéreo (ida y vuelta en vuelo comercial) al año, para aquellos pacientes domiciliados en provincias(según dirección estipulada en dni) y con destino al lugar de tratamiento. | No cubre | 100% | No cubre | 100% | 100% | Ninguno | |||
Alimentación para un acompañante de pacientes pediátricos (hasta los 17 años) hospitalizados, hasta por un máximo de cinco (5) días. Solo en RED AUNA. | No cubre | 100% | No cubre | 100% | 100% | Ninguno | |||
Despistaje oncológico: Exámenes preven- tivos según sexo y edad del afiliado. Solo en RED AUNA. | El detalle y la periodicidad de los exámenes que incluye el pa- quete de despistaje oncológico está publicado en nuestro portal web (xxx.xxxxxxxxx.xx). | ||||||||
Los programas ONCOSENIOR, ONCOINTEGRAL Y ONCOPLAN se rigen bajo la cobertura del plan ONCOCLÁSICO 2019.
Los programas PLUS MASTER, ONCORIPLEY Y PLAN FAMILIA se rigen bajo la cobertura del plan ONCOPLUS 2019.
ONCOCLÁSICO 2019
Pago Anual Contado
Rango de edad
Efectivo o T.Crédito
(Solo renovación)
Tarjeta de Crédito
Pago Mensual Recurrente
(Solo renovación)
Tarjeta de Débito
00 - 25
229
36 - 40
473
42 - 44
519
46
571
51
915
53
946
55
991
57
1,144
59 - 60
1,220
62
1,556
64
1,586
66
2,059
68
2,212
70
2,365
72
2,960
74
3,112
76
3,142
78
3,173
80
3,272
82
3,417
84
3,523
86-100
Más de 100
3,600
320
320
384
266
379
316
316
263
376
313
313
261
371
309
309
258
366
305
305
254
360
300
300
250
355
296
296
246
344
287
287
239
336
280
280
233
334
278
278
232
332
277
277
231
331
276
276
230
329
274
274
229
328
273
273
227
317
264
264
220
307
256
262
213
294
245
245
204
249
204
207
173
240
200
200
167
233
194
194
162
225
187
187
156
217
181
181
151
174
141
145
121
167
140
139
116
165
137
138
115
164
136
136
114
159
133
132
110
128
107
107
89
124
103
103
86
120
100
100
84
112
94
94
78
104
87
87
72
101
84
84
70
100
83
83
69
98
82
82
68
96
80
80
67
60
50
54
45
59
49
52
43
56
47
47
39
55
45
45
38
53
44
44
37
50
41
42
35
48
40
41
33
24
20
20
17
3,646
3,038
3,000
3,569
2,974
2,936
3,478
2,898
2,847
3,371
2,809
2,726
3,188
2,657
2,644
3,157
2,631
2,618
3,127
2,606
2,593
3,013
2,511
2,428
2,794
2,329
1,971
2,282
1,901
1,843
2,135
1,780
1,716
1,656
1,380
1,322
1,571
1,309
1,297
1,510
1,258
1,017
1,174
979
953
1,068
890
826
961
801
788
930
775
763
586
488
476
534
445
432
503
419
394
458
381
191
85
83
81
79
77
75
73
71
69
67
65
63
61
58
56
54
52
47 - 50
45
41
26 - 35
ANEXO 2
APORTES Y FORMAS DE PAGO
De acuerdo a la cláusula décimo tercera de las CONDICIONES GENERALES, el CONTRATANTE
deberá pagar los
siguientes aportes de acuerdo a la modalidad de pago elegida.
Los aportes están expresados en soles e incluyen IGV.
ONCOCLÁSICO PRO 2019
Rango de edad
Pago Anual Contado Pago Mensual Recurrente
(Afiliación y renovación) (Afiliación y renovación)
Efectivo o T.Crédito Tarjeta de Crédito Tarjeta de Débito
205 | 258 |
504 | 612 |
516 | 627 |
554 | 665 |
567 | 680 |
579 | 695 |
625 | 756 |
637 | 771 |
650 | 786 |
662 | 801 |
675 | 816 |
1,020 | 1,224 |
1,046 | 1,255 |
1,071 | 1,285 |
1,083 | 1,300 |
1,121 | 1,345 |
1,197 | 1,436 |
1,260 | 1,512 |
1,272 | 1,527 |
1,285 | 1,542 |
1,297 | 1,557 |
1,512 | 1,814 |
1,638 | 1,965 |
1,663 | 1,995 |
1,675 | 2,010 |
1,780 | 2,136 |
2,153 | 2,694 |
2,267 | 2,771 |
2,330 | 2,848 |
2,356 | 2,879 |
2,507 | 3,009 |
3,051 | 3,765 |
3,174 | 3,809 |
3,200 | 3,840 |
3,225 | 3,870 |
3,263 | 3,915 |
3,389 | 4,066 |
3,452 | 4,142 |
3,502 | 4,202 |
3,565 | 4,278 |
3,615 | 4,338 |
3,754 | 4,505 |
3,817 | 4,580 |
3,867 | 4,641 |
3,930 | 4,716 |
3,993 | 4,792 |
4,056 | 4,872 |
4,119 | 4,947 |
22 | 26 | 25 | 29 |
44 | 55 | 51 | 67 |
45 | 56 | 52 | 68 |
49 | 59 | 56 | 68 |
50 | 60 | 57 | 70 |
51 | 62 | 58 | 71 |
55 | 66 | 64 | 76 |
56 | 68 | 65 | 78 |
57 | 69 | 66 | 79 |
59 | 70 | 67 | 81 |
60 | 72 | 69 | 82 |
90 | 107 | 103 | 124 |
92 | 110 | 105 | 127 |
94 | 113 | 108 | 130 |
95 | 114 | 109 | 131 |
98 | 118 | 113 | 136 |
105 | 126 | 121 | 145 |
111 | 133 | 127 | 152 |
112 | 134 | 128 | 154 |
113 | 135 | 130 | 156 |
114 | 137 | 131 | 157 |
133 | 159 | 152 | 183 |
144 | 172 | 165 | 198 |
146 | 175 | 168 | 201 |
147 | 176 | 169 | 203 |
000 | 000 | 000 | 216 |
187 | 236 | 215 | 268 |
199 | 242 | 229 | 275 |
000 | 000 | 000 | 283 |
207 | 252 | 238 | 286 |
220 | 264 | 253 | 304 |
268 | 332 | 308 | 375 |
278 | 335 | 320 | 384 |
281 | 337 | 323 | 387 |
283 | 340 | 325 | 390 |
286 | 344 | 329 | 395 |
297 | 357 | 342 | 410 |
303 | 363 | 348 | 418 |
307 | 369 | 353 | 424 |
313 | 375 | 360 | 432 |
317 | 381 | 365 | 438 |
329 | 396 | 379 | 454 |
335 | 403 | 385 | 462 |
339 | 408 | 390 | 468 |
345 | 415 | 396 | 476 |
350 | 421 | 403 | 483 |
356 | 431 | 409 | 493 |
361 | 438 | 416 | 500 |
00 - 25
26 - 35
36 - 40
41
42 - 43
44 - 45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
TUS TARIFAS
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66*
67*
68*
69*
70*
71*
72*
73*
74*
75*
76*
77*
78*
79*
80*
81*
82*
83*
84*
85*
86 - 100*
Más de 100*
*Solo renovación
00 - 25 | 312 | 357 | 27 | 31 | 32 | 36 | |
26 - 35 | 899 | 1,034 | 79 | 91 | 91 | 104 | |
36 - 40 | 936 | 1,077 | 82 | 94 | 94 | 109 | |
41 | 1,061 | 1,220 | 93 | 107 | 107 | 123 | |
42 | 1,074 | 1,235 | 94 | 108 | 108 | 125 | |
43 | 1,086 | 1,249 | 95 | 110 | 110 | 126 | |
44 | 1,099 | 1,263 | 96 | 111 | 111 | 127 | |
45 | 1,111 | 1,278 | 97 | 112 | 112 | 129 | |
46 | 1,186 | 1,364 | 104 | 120 | 120 | 137 | |
47 | 1,248 | 1,436 | 000 | 000 | 000 | 145 | |
48 | 1,273 | 1,464 | 112 | 128 | 128 | 148 | |
49 | 1,286 | 1,479 | 113 | 130 | 130 | 149 | |
50 | 1,298 | 1,493 | 114 | 131 | 131 | 150 | |
51 | 1,411 | 1,622 | 124 | 142 | 142 | 164 | |
52 | 1,448 | 1,665 | 127 | 146 | 146 | 168 | |
53 | 1,485 | 1,708 | 130 | 150 | 150 | 172 | |
54 | 1,510 | 1,737 | 132 | 152 | 152 | 175 | |
55 | 1,560 | 1,794 | 137 | 157 | 157 | 181 | |
56 | 1,623 | 1,866 | 142 | 164 | 164 | 188 | |
57 | 1,810 | 2,082 | 159 | 183 | 183 | 208 | |
58 | 1,872 | 2,153 | 164 | 189 | 189 | 217 | |
59 | 1,935 | 2,225 | 170 | 195 | 195 | 224 | |
60 | 1,947 | 2,239 | 171 | 196 | 196 | 225 | |
61 | 2,359 | 2,713 | 207 | 235 | 238 | 273 | |
62 - 64 | 2,434 | 2,799 | 214 | 244 | 246 | 282 | |
65 | 2,514 | 2,817 | 000 | 000 | 000 | 282 | |
66* | 3,071 | 3,484 | 266 | 306 | 308 | 351 | |
67* | 3,101 | 3,566 | 000 | 000 | 000 | 360 | |
68* | 3,158 | 3,632 | 277 | 319 | 319 | 366 | |
69* | 3,181 | 3,658 | 279 | 321 | 321 | 369 | |
70* | 3,215 | 3,697 | 282 | 324 | 324 | 373 | |
71* | 3,415 | 3,928 | 300 | 345 | 345 | 396 | |
72* | 3,520 | 4,048 | 309 | 355 | 355 | 408 | |
73* | 3,558 | 4,091 | 312 | 359 | 359 | 413 | |
74* | 3,583 | 4,120 | 314 | 361 | 361 | 416 | |
75* | 3,620 | 4,163 | 318 | 365 | 365 | 420 | |
76* | 3,682 | 4,235 | 323 | 371 | 371 | 427 | |
77* | 3,745 | 4,307 | 000 | 000 | 000 | 434 | |
78* | 3,807 | 4,378 | 334 | 384 | 384 | 442 | |
79* | 3,870 | 4,450 | 339 | 390 | 390 | 449 | |
80* | 3,932 | 4,522 | 345 | 397 | 397 | 456 | |
81* | 3,995 | 4,594 | 350 | 403 | 403 | 463 | |
82* | 4,057 | 4,666 | 356 | 409 | 409 | 471 | |
83* | 4,119 | 4,737 | 361 | 416 | 416 | 478 | |
84* | 4,182 | 4,809 | 367 | 422 | 422 | 485 | |
85* | 4,244 | 4,881 | 372 | 428 | 428 | 492 | |
86 - 100* | 4,307 | 4,953 | 378 | 434 | 434 | 500 | |
Más de 100* | 4,369 | 5,024 | 383 | 441 | 441 | 507 | |
*Solo renovación |
ONCOPLUS 2019
Rango de edad
Pago Anual Contado Pago Mensual Recurrente
(Afiliación y renovación) (Afiliación y renovación)
Efectivo o T. Crédito Tarjeta de Crédito Tarjeta de Débito
ANEXO 3
EXCLUSIONES, GASTOS NO CUBIERTOS Y
LIMITACIONES A LAS COBERTURAS CONTRATADAS
Se encuentran excluidas de la cobertura las siguientes condiciones y/o prestaciones, cuyo costo, de ser suministradas por las IPRESS contratadas por la IAFAS, deberá ser asumido por el AFILIADO:
1
Toda prestación médica o sanitaria derivada de lesiones auto infligidas, intento de suicidio o autoeliminación o de accidentes.
2
Las personas con enfermedades oncológicas preexistentes a la suscripción del presente CONTRATO. Inclusive si hubiesen sido reveladas en la Declaración Jurada de Salud, la cual motivará la resolución del contrato.
3
QUE NO CUBRIMOS
Las enfermedades oncológicas detectadas y/o incurridas antes de la culminación del período de carencia. Asimismo, cualquier tipo de requerimiento de asistencia prestacional que corresponda a fase diagnóstica oncológica.
4
Cualquier tipo de requerimiento de asistencia prestacional sobre alguna enfermedad o condición no oncológica preexistente o adquirida durante el curso del tratamiento oncológico.
5
Cualquier tipo de requerimiento de asistencia prestacional atendido fuera de la RED AUNA detallada en el anexo 5, salvo los eventos programados y autorizados con antelación por la IAFAS, en tanto las IPRESS se encuentren adscritas al PLAN DE BENEFICIOS correspondiente al presente CONTRATO.
6
Reintegro y/o pagos por servicios médicos suministrados por terceros, por concepto de gastos ambulatorios, de hospitalización no quirúrgica, quirúrgica o gastos post-operatorios de cualquier índole médicos o no médicos.
7
Cualquier requerimiento o prestación médica cuyo propósito sea el chequeo, detección y/o diagnóstico, oncológico o no oncológico, salvo las prestaciones preventivas y promocionales expresamente señaladas en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.
8
Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria. Así como prestaciones y tratamientos profilácticos, psicológicos, psiquiátricos, psicoterapéuticos, curas de reposo, cualquier tipo de tratamiento kinésico, de rehabilitación física o mental, odontológica, nutricional, salvo las prestaciones detalladas en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO. De la misma manera, las cirugías de neurotización, por ginecomastia, mastopexia y de simetrización.
9
Gastos relacionados al suministro de implantes y prótesis internas o externas de cualquier tipo, incluyendo stent de cualquier tipo. Así como también material de osteosíntesis y los cementos relacionados salvo los suministros detallados en las CONDICIONES PARTICULARES del pre- sente CONTRATO.
10
Equipos médicos durables, tales como: termómetro, tensiómetro, estetoscopio, equipos de oxi- genoterapia, glucómetro (equipo e insumos), respiradores, concentradores de oxígeno, pulsoxí- metro, nebulizadores, cama clínica, aspiradores, ventiladores, dispositivos CPAP o similares, audífonos e implantes cocleares, separadores interespinosos para columna vertebral y discos intervertebrales protésicos, y demás dispositivos similares empleados en neurocirugía y otras prótesis ortopédicas externas o internas. Como tampoco las ortesis u otros (xxxxxx xx xxxxxx, muletas, anteojos, plantillas ortopédicas, corsés, etc.), así como el uso de equipos y servicios de diálisis y/x xxxxxx hiperbárica.
11
Gastos relacionados con la adquisición de órganos o tejidos, tales como sangre y sus de- rivados como: paquetes de glóbulos rojos, plaquetas, albúmina (en cualquiera de sus pre- sentaciones), plasma y factores de coagulación, así como sustitutos sanguíneos naturales o sintéticos de cualquier tipo. Cualquier gasto relacionado a la búsqueda o estudio de donantes. Asimismo anticoagulantes, heparinoides, procoagulantes y eritropoyetina, con fines preventi- vos o profilácticos.
12
Suministro de nutrición parenteral y nutrición enteral (procedimiento, insumos y fórmula) y/o referidos a consultas nutricionales, salvo las expresamente señaladas en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.
13
Cualquier gasto relacionado a la búsqueda y análisis de compatibilidad de donantes de médula ósea, así como gastos de crio preservación o cultivo de células madre u otros tejidos. Asimismo, gastos relacionados por complicaciones médicas del proceso de extracción o colecta en el donante.
14
Todo tipo de requerimiento prestacional que no sea ordenado o prescrito por el o los profesio- nales médicos designados por la IAFAS y/o no hayan sido autorizadas por ésta, así como el tratamiento y/o manejo de las complicaciones, eventos adversos, efectos secundarios y otros que se puedan ocasionar o devenir de estos tratamientos e indicaciones médicas dadas y ejecutadas al margen de lo anteriormente establecido.
15
Todo tipo de prestaciones diagnósticas o terapéuticas, equipos, insumos, suministros o fármacos y otras nuevas tecnologías que no hayan alcanzado el nivel de evidencia 2A en Medicina Basada en Evidencia, que no se comercialicen o no se encuentren disponibles en el territorio nacional. Así como aquellos que no hayan concluido exitosamente la fase III de su ensayo clínico o que no se encuentren debidamente aprobados por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), de la Food and Drug Administration (FDA) y de la European Medicines Agency (EMA) o que no se recomienden en las Guías de Práctica Clínica de la IAFAS y en su defecto que no se recomienden en la National Comprehensive Cancer Network
(NCCN), National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y American Society of Clinical Oncology (ASCO).
16
Fármacos como ansiolíticos, antipsicóticos, antidepresivos, vacunas, vitaminas, suplementos alimenticios, suplementos nutricionales, productos naturales (hierbas y sus derivados, levaduras, probióticos, uso medicinal de cannabis), estimulantes del apetito, anabólicos, antioxidantes, productos geriátricos y reconstituyentes, neurotónicos y nootrópicos, productos naturales, homeopáticos, alternativos o productos no medicinales, así como cualquier otro producto o medicamento no oncológico y/o no relacionado a la enfermedad oncológica.
17
Suministro de cualquier tipo de medio de transporte y servicio de ambulancia. Salvo las expresamente señaladas en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.
18
Toda enfermedad de origen congénito y/o malformación congénita, así como enfermedades de origen laboral y profesional y/o por contaminación nuclear.
19
Cuidados de enfermería, vigilancia y/o acompañamiento del paciente a cargo de enfermeras, técnicas o auxiliares de enfermería, u otro personal a dedicación exclusiva durante la estancia hospitalaria y/o en domicilio, salvo los servicios expresamente señalados en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.
20
Pruebas de laboratorio exámenes o estudios moleculares y/o genéticos y/o estudios de mutaciones u otras, de cualquier tipo, tales como y sin limitarse a: EGFR, PDL1, KRAS, NRAS, BRAF, ALK, VEGF, T790M, Inestabilidad microsatelital en sangre, pruebas moleculares para GIST, así como biopsias líquidas y/o perfiles moleculares, con excepción de las contempladas en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.
21
Estudios de diagnóstico, tratamiento médico o quirúrgico y procedimientos relacionados con problemas de disfunciones sexuales, esterilidad, fertilidad, infertilidad, esterilización y planificación familiar, incluyendo aborto terapéutico y/o complicaciones de la gestación.
22
Todo tipo de servicios xx xxxxx y confort personal durante la hospitalización, como radios, televisores, teléfonos, consumos de frigobar, artículos personales o de higiene, pañales, medias antiembólicas, toallas higiénicas, máquinas de afeitar, guantes descartables no estériles, mantas térmicas de cualquier tipo, papel higiénico, batas, ropa de cama, hisopos, colchón antiescaras.
Cualquier beneficio no contemplado en el presente CONTRATO y/o que estuviera excluido y pese a ello hubiese sido otorgado por error o excepción, no establece obligación de cobertura futura a cargo de la IAFAS.
ANEXO 4
ACTIVACIÓN DEL BENEFICIO ONCOLÓGICO
El AFILIADO deberá activar su beneficio oncológico y ser admitido al plan de tratamiento oncológico, para lograr el otorgamiento de sus beneficios, para lo cual debe cumplir con los requisitos y procedi- mientos siguientes:
1. REQUISITOS PARA ACTIVAR EL BENEFICIO ONCOLÓGICO
1
2
3
4
Solicitud de Admisión al programa oncológico (Formato proporciona- do por la IAFAS o en RED AUNA).
Informe de anatomía patológica con diagnós- tico oncológico, firmado y sellado por un patólo- go colegiado en el país.
Exámenes auxiliares (laboratorio + imáge- nes) contribuyentes al diagnóstico.
Informe médico emitido por el médico que hizo el diagnóstico, solo en caso de corresponder a órganos no biopsiables.
5
6
7
Prueba de cotinina (nicotina). Solo si es requerida por la IAFAS.
Copia del documento de identidad legible.
Encontrarse al día en sus pagos.
2. PROCESO DE ACTIVACIÓN DEL BENEFICIO ONCOLÓGICO Y ADMISIÓN AL PROGRAMA ONCOLÓGICO
Solicite su cita para la entrevista de admisión al programa oncológico a través de nuestro Call Center 000-0000 o enviando un e-mail a la siguiente dirección: xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx o acercándose directamente a Plataforma de Beneficios de ONCOSALUD en Xx. Xxxxxxx Xxxxx 000, Xxx Xxxxx, Xxxx.
Si el AFILIADO está imposibilitado de presentarse personalmente, el proceso de activación podrá hacerlo el cónyuge, un familiar hasta el cuarto grado de consanguinidad o su representante legal, de- biendo entregar copia de su documento de identidad, documentos que acrediten el vínculo y/o carta poder simple que acredite la representación según corresponda.
ACTIVACIÓN DE TUS BENEFICIOS
En caso el AFILIADO resida en provincias, podrá realizar este trámite en nuestras sedes locales de la RED AUNA (Lima, Arequipa, Piura, Chiclayo y Trujillo) y otras provincias en nuestras sedes comercia- les, listadas en la sección siguiente de este documento.
En la fecha y hora citada, deberá presentar los documentos requeridos para activar el beneficio onco- lógico a nuestras ejecutivas de beneficios para la validación administrativa, seguidamente pasará a la tutoría oncológica y asignación de médico tratante del DIRECTORIO MÉDICO de la IAFAS.
En caso de haber consignado la CONDICIÓN DE NO FUMADOR en la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, la IAFAS podrá exigir como requisito para la activación de su beneficio oncológico, la realización de la prueba de cotinina (nicotina), la cual deberá realizarse en un plazo no mayor de cuarenta y ocho
(48) horas.
Si el informe de anatomía patológica no es concluyente, a solicitud de la IAFAS, el AFILIADO deberá presentar las láminas, tacos y otros materiales o exámenes necesarios en el plazo más breve posible, para su revisión por nuestro equipo de anatomía patológica especializado.
El AFILIADO admitido como paciente del programa oncológico recibirá una charla orientativa acerca de los beneficios, coberturas, alcances, limitaciones y exclusiones, así como absolver las dudas y con- sultas referentes a sus beneficios. Asimismo, se le entregará el manual del paciente, el cual le orientará en los procedimientos que le permitirán el mayor aprovechamiento de sus beneficios del programa oncológico contratado.
Una vez culminado este proceso, el AFILIADO admitido como paciente del programa oncológico, podrá hacer uso de los beneficios y coberturas de su programa contratado, detallados en las CONDICIONES GENERALES y CONDICIONES PARTICULARES, debiendo tener en cuenta que el programa no cu- bre eventos en forma retroactiva y/o sin la autorización previa de la IAFAS y/o fuera de las condiciones establecidas en su programa contratado.
INFRAESTRUCTURA
RED
AUNA
ANEXO 5
RED DE ATENCIÓN
PIU
2 PIU
P I U R A 1
15 Clínicas
LAM
CHI
1 1
L A M B A Y E Q U E TRU
TRU
1 3
10 5
L A L I B E R T A D
LIMA
SAN XXXXX
CENTRO DE ATENCIÓN ONCOSALUD
SEDE SAN XXXXX
SANTIAGO DE SURCO
CENTRO DE ATENCIÓN ONCOSALUD SEDE ENCALADA
HRZ
1
Á N C A S H
BEL
LIM
1
C A L L A O10
P E R Ú
JUN
1
LIM J U N Í N
Av. Guardia Civil N° 585
CLÍNICA ONCOSALUD
Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000- 000, Xxx. Xxxxxx
X X X XXXXXXXXX SEDE GUARDIA CIVIL
Av. Guardia Civil N° 227
Av. La Xxxxxxxx N° 938
MIRAFLORES
CENTRO DE ATENCIÓN ONCOSALUD
SEDE XXXXXXX
Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000
00
X X X X
X X X
XXX
1
AQP
1
CUS
1
ARQ
3
C U S C O
YAN
1
Int. Primer piso
SAN XXXXXX
CENTRO DE ATENCIÓN ONCOSALUD
SEDE SAN XXXXXX
Xx. Xxxxx xx xx Xxxxxxxxx Xx 0000 - 0000
XXXXXX XX XXXXXXXX ONCOSALUD
SEDE BENAVIDES
Xx. Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xx 0000
CLÍNICA XXXXXXX
Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000 - 000
PET CT PERÚ S.A.
Xx. Xxxxx Xxxxxxx Xx 0000
A R E Q U I P A
R Y R PATÓLOGOS SEDE XXXXXXX
Av. Angamos Oeste N° 450-490 Sótano 1
CALLAO
PROVINCIA
BELLAVISTA
CLÍNICA BELLAVISTA
Xx. Xxx Xxxxxxxx Xx 000 Xxx. Xxx Xxxx
XXXXX
CLÍNICA AUNA MIRAFLORES PIURA
Cal. Las Dalias N° Mz A Int. Lt 12 Urb. Miraflores
POLÍCLINICO CLÍNICA MIRAFLORES
Cal. Huancavelica N° 1015
LAMBAYEQUE
SERVIMEDICOS
Xxx. Xxxxxx Xxxxx Xxxxx Xx 000
XX XXXXXXXX
CLÍNICA CAMINO REAL
Xx. Xxxxxxxxx Xx 000
XXXXXXXX
XXXXXXX XXXXXXXX
Av. Xx Xxxxx Xx 000-000
36
IPRESS
COMPLEMENTARIAS
23 13
Clínicas
LIMA
PROVINCIA
SAN XXXXX
CLÍNICA INTERNACIONAL SEDE SAN XXXXX
Av. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000 Xx X0 - Xxxx 0
XXXXXXX XXX XXXXX
Av. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000 Xxx. Xxxxxx
CLÍNICA DE ESPECIALIDADES MÉDICAS
Jr. Xxxxxxx Xxxxxxx Xx 000
XXXXXXXX XX XXXXX
CLÍNICA PAXXX XXXX XXXXX
Xx. Xx Xxxx Xx 000 Xxxxxxxxxx Xxxxx
CLÍNICA SAN XXXXX
Xxxxx xx Xxxxxxxxx Xx 000 Xxx. Xx Xxxxx xx Xxxxxxxxxx
XXXXXXXXXX
CLÍNICA GOOD HOPE
Mlc. Xxxxx N° 956 Res. Miraflores
CLÍNICA INTERNACIONAL SEDE MIRAFLORES
Jr. Xxxxxxxxxxxxx Xx 0000
XXXXXXX XXX XXXXX
Xxx. Xxxxxxxx Xx 077
RESOCENTRO
Av. Petit Thouars N° 4443 Res. Miraflores
SAN XXXXXX
CLÍNICA XXXXXXX XXXXX
Av. Xxxxxx Xxxxx Este N° 1066
CLÍNICA ANGLOAMERICANA
Jr. Xxxxxxx Xxxxxxx Xx 000
XXXXXX XXXXX
CLÍNICA XXXXXX XXXXX
Av. Paseo De Los Andes N° 923
CLÍNICA CENTENARIO PERUANO JAPONESA
Av. Xxxxx Xx Xxx Xxxxx Xx 000 - Xxx. C5 Av. Bolívar
SAN XXXXXX
CLÍNICA SAN XXXXXXX
Av. La Marina N° 2955 San Xxxxxx
LIMA
CLÍNICA INTERNACIONAL SEDE LIMA
Jr. Washington N° 1471
LA XXXXXX
CLÍNICA MONTEFIORI
Av. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxx Xx 000 Xxx. Xxx Xxxxxx
XXX XXXX XX XXXXXXXXXX
CLÍNICA SAN XXXX XXXXXXXX
Jr. Xxx Xxxxxxx Xx X Xxxx 00 Xxxxxxxxxxxx Xxx Xxxxxx
XXX XXXX XX XXXXXXXXXX
CLÍNICA SANTA XXXXX DEL SUR
Av. Xxxxxxxxx Xxxxxx N° 998
AREQUIPA
CLÍNICA SAN XXXX XX XXXX
Av. Xxxxxxxx Xx 0000 - Xxxxxxxx
CLÍNICA AREQUIPA
Esquina Puente Xxxx con Av. Xxxxxxxxx X/X - Xxxxxxxx
REMASUR S.A.
Cal. Xxxx Xxxxxxx N° 108
SEDIMED S.R.L.
Pzx. Xxxx Xxxxxx Xxxxx Xx 000 Xxx. Xxxxxxxxx
XX XXXXXXXX
CLÍNICA PERUANO AMERICANA
Av. Xxxxxxxx Xx 000 Xxx. Xxxxx Xxxx - Xxxxxxxx
CLÍNICA XXXXXXX XXXXXX
Cal. Los Laureles N° 436 Urb. California, Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxx
- Trujillo
SAN XXXXX XXXXXXXX
Av. Húsares De Junín N° 690, Esq. con Sta. Xxxxxx De Xxxxx - Urb. La Merced - Trujillo
JUNÍN
CLÍNICA XXXXXXXX XXXXXXX
Av. Huancavelica N° 745
LAMBAYEQUE
CLÍNICA XXX XXXXXXXX
Av. Xxxx Xxxxxxxx Xxxxx N°420
ÁNCASH
CLÍNICA SAN XXXXX - SEDE HUARAZ
Jr. Xxxxxxx Xx 000
TUS REDES DE ATENCIÓN
ICA
CLÍNICA TATAJE
Av. Xxxxx xx Xxxxx Xx 000 Xxx. Xxxxx
XXXXX
CLÍNICA XXXXX
Cax. Xxx Xxxxxxxxx Xx 000 Xxx. Xx Xxxxx
XXXXX
XXXXX
Av. Xx Xxxxxxx Xx 000
CLÍNICA XXXXXX XXXXX
Cal. Las Orquídeas N° 365
RESOMASA SEDE XXXXXX XXXXX
Av. Xxxxxx Xxxxx Este N° 1178
RESOMASA SEDE XXXXXX XXXXXXXXX
Av. Xxxxxx Xxxxxxxxx N° 265
CLÍNICA EL GOLF
Av. Xxxxxxx Xxxx Xxxxxxx Xx 0000
XXXXXXXXXXXXX
XXXXXXX XXXXX XXX XXXXX
Av. Xxxxxx Xxxxxxxxx N° 153
El presente listado es referencial, el mismo será actualizado permanentemente, aten- diendo a la normatividad de SUSALUD, para luego publicarse en la web institucional.
ANEXO 6
FLUJOGRAMA DE PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE CONSULTAS Y RECLAMOS
La tramitación del reclamo es gratuita. Le asiste el derecho de acudir a SUSALUD a presentar su queja. Igualmente puede acudir en cualquier momento al Centro de Conciliación y Arbitraje de SUSALUD.
1
2
3
4
5
PASO 1
AFILIADO REALIZA LA CONSULTA O RECLAMO
TU PROCESO DE CONSULTAS Y RECLAMOS
A través de los siguientes medios, según corresponda.
Correo electrónico
Call center
¿Cuál es el número y horario de atención?
• Número de teléfono: (00) 000-0000
• Horario de atención: De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. y sábados de 8 a.m. a 2 p.m.
Libro de reclamaciones
¿Cómo acceder al libro de reclamaciones electrónico y físico?
• Físico: En nuestras Sedes Comerciales y Prestacionales.
PASO 2
Carta
¿Dónde pedir y dónde dejar la carta?
• Físico: Av. Xxxxxxx Xxxxx 000, Xxx Xxxxx
• Horario de atención: De lunes a viernes de
8 a.m. a 8 p.m. y sábados de 8 a.m. a 2 p.m.
SERVICIO AL CLIENTE RECIBE LA CONSULTA O RECLAMO
De acuerdo al canal y al horario de atención establecido en el PASO 1.
PASO 3
SERVICIO AL CLIENTE REALIZA EL ANÁLISIS CORRESPONDIENTE
PASO 4
ÁREA INVOLUCRADA ENVÍA DESCARGO
PASO 5
ATENCIÓN AL CLIENTE BRINDARÁ RESPUESTA FINAL A LA CONSULTA O
RECLAMO DE ACUERDO AL TIEMPO ESTABLECIDO (máximo 30 días hábiles)
D.S.N° 030-2016 SA: Reglamento para la Atención de Reclamos y Quejas de los Usuarios de las Instituciones Administradoras de Aseguramiento en Salud - IAFAS, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS y Unidades de Gestión de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -UGIPRESS, públicas, privadas o mixtas.
• Ley N° 29344, Xxx Xxxxx del Aseguramiento Universal en Salud.
• Ley N° 29414, Ley que establece los Derechos de las personas usuarias de los Servidores de Salud.
• Ley N° 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor.