Contract

PODER DE REPRESENTACIÓN PARA NEGOCIAR Y FIRMAR UN CONTRATO DE SEGURO

Yo, , mayor de edad, en representación de (adjunto la documentación que establece mi autoridad, en caso de que mi Principal sea una corporación), por medio del presente confiero y otorgo un Poder de Representación al Representante Legal que suscribe, y designo a dicha persona o entidad mi Representante Legal con derecho de sustitución, en virtud del presente Poder de Representación, para que actúe en carácter de mi Representante Legal. De conformidad con esto, por el presente autorizo a mi Representante Legal a negociar y firmar un contrato de seguro de vida o de salud de (el “Propuesto Asegurado”) con la compañía de seguros y en los términos y condiciones que mi Representante Legal determine. En relación con lo expuesto, declaro a mi Representante Legal que soy el Propuesto Asegurado o, en caso de que no fuera yo el Propuesto Asegurado, que cuento con un interés asegurable en la vida o en la salud del Propuesto Asegurado y que seré o me convertiré en el propietario (en adelante el "Principal") de toda póliza de seguro que mi Representante Legal solicite o contrate conforme a lo establecido en el presente. El uso del término "Representante Legal" también incluye todos los "Representantes Legales Sustitutos", siempre que el Representante Legal designado originalmente por su Principal o cualquiera de sus sustitutos ejerza el derecho de sustitución conforme a los términos establecidos en el presente. Mi Representante Legal, conforme al presente Poder de Representación, tendrá autoridad para elegir la aseguradora que se contratará y fijar el monto de la prima que se pagará. Reconozco que mi Representante Legal también puede tener una relación laboral o comercial con dicha aseguradora, y por el presente, renuncio a cualquier conflicto de interés que pueda surgir como consecuencia.

La información respecto al Principal de la póliza, o en relación con el Propuesto Asegurado, y las características de la cobertura del seguro que se solicitará se incluyen en la "Declaración" adjunta y en los documentos relacionados, los cuales entrego con el presente al Representante Legal para su uso en relación con este Poder de Representación. Reconozco que mi Representante Legal utilizará dichas declaraciones, así como la información aquí provista, para intentar obtener una póliza de seguro de vida o de salud para el Propuesto Asegurado. Por consiguiente, declaro que (i) en caso de ser el Propuesto Asegurado o (ii) en caso de ser el Principal, a mi xxxx saber y entender, la declaración realizada por mi o por el Propuesto Asegurado, según sea el caso, y/o por aquella persona o personas designadas por ellos, y por mí mismo, es verdadera, completa y correcta, y que la aseguradora y cualquier compañía de reaseguros puede confiar en ella en relación con la emisión de una póliza de seguro de vida o de salud para el Propuesto Asegurado.

Además, comprendo y acepto que mi Representante Legal tendrá derecho, en mi nombre, a solicitar una póliza de seguro de vida o de salud para el Propuesto Asegurado, incluso si, en relación con esta, la aseguradora hiciera observaciones particulares respecto de dicha solicitud, y todas y cada una de dichas observaciones particulares fueran incorporadas a la póliza de seguro de vida o de salud emitida en respuesta a dicha solicitud. La aceptación y posterior emisión de dicha póliza de seguro estará sujeta a las leyes y normativas aplicables y a las normas y procedimientos de la compañía de seguros que emita dicha póliza, según resulte necesario para constituir un contrato de seguro vinculante para el Propuesto Asegurado.

Acepto entregar a mi Representante Legal, en relación con el presente Poder de Representación, un cheque girado contra un banco estadounidense por la cantidad de dólares estadounidenses para que él, ella o la entidad correspondiente (o un sustituto de estos) pueda, a su vez, entregar dichos fondos a la aseguradora en relación con la solicitud de un seguro que pudiera realizarse en virtud del presente Poder de Representación. Mi Representante Legal está autorizado a firmar un acuerdo de seguro condicional y un recibo de prima en mi nombre. En caso de que no entregara dicho cheque a mi Representante Legal, comprendo que él, ella o la entidad correspondiente no firmará un acuerdo de seguro condicional ni un recibo de prima, ni ningún otro tipo de acuerdo de seguro condicional.

Asimismo, acepto que no se emitirá ningún seguro de vida o de salud del Propuesto Asegurado hasta que (a) la póliza solicitada por el presente haya sido aceptada, emitida y entregada, y la prima inicial haya sido pagada en su totalidad mientras la persona o las personas a ser aseguradas se encuentre/n con vida y, (b) no haya habido un cambio importante en la salud u ocupación de la persona que será asegurada que la coloque en una categoría de riesgo superior a la que se encontraba al momento de solicitar la cobertura, o un cambio en alguno de los términos y condiciones necesarios para emitir dicha póliza de seguro. Comprendo que el pago entregado a mi Representante Legal no se considerará recibido por la aseguradora hasta tanto el Representante Legal haya entregado, a su vez, dicho pago a la aseguradora.

Reconozco que la presente autorización se regirá por las leyes del país de residencia del Representante Legal Sustituto, tal como se indica a continuación, y que la validez del presente Poder de Representación estará sujeta y se regirá por dichas leyes, incluido, entre otros, todo requisito de pago en concepto de sellos, inscripción o registro del presente instrumento ante las autoridades reguladoras correspondientes. Por el presente autorizo a mi Representante Legal a cumplir con todos los requisitos legales para garantizar la validez y ejecución del presente Poder de Representación. Asimismo, por el presente acepto que mi Representante Legal sustituya a Estera Services (Bermuda) Limited, en carácter de Representante Legal Sustituto respecto al presente Poder de Representación. Acepto, además, que el presente Poder de Representación contenga la firma por facsímil del representante sustituto, siempre que este ratifique y confirme su aceptación del presente Poder de Representación y la autoridad conferida en virtud de lo aquí dispuesto, mediante firma de un duplicado de este poder en la jurisdicción donde reside el Representante Legal sustituto, tal como se indica a continuación.

Doy mi consentimiento y autorizo a mi Representante Legal a firmar en mi nombre cualquier autorización relacionada con la divulgación de información en el contexto de evaluación del riesgo por el cual autorizo la contratación de un seguro.

Firmado el día de de 20 .

Principal

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PARA USO EXCLUSIVO DEL REPRESENTANTE LEGAL
Por medio del presente, ejerzo el poder de sustitución otorgado por la autorización que precede y designo a Estera Services (Bermuda) Limited, con domicilio en Bermuda, como Representante Legal Sustituto. Autorizo a mi sustituto a ejercer, sin limitación alguna, todos los poderes que me ha concedido mi Principal.
Fecha	Firma del Representante Legal	Número de Representante Legal
PARA USO EXCLUSIVO DEL REPRESENTANTE LEGAL SUSTITUTO
Por el presente, Estera Services (Bermuda) Limited, con domicilio en Bermuda, reconoce y acepta la designación de Representante Legal Sustituto y se compromete a ejercer, sin limitación alguna, todos los poderes que le fueron otorgados por su Principal.
Fecha	Firma del Representante Legal Sustituto

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DECLARACIÓN

INFORMACIÓN DEL PROPUESTO ASEGURADO					Fecha de Nacimiento Día Mes Año		Edad	Género	Altura	Estado Civil
Apellido	Segundo Apellido	Nombre	Segundo Nombre
					/ /			M F	Peso	C S

Lugar de Nacimiento	N° Identificación	Nacionalidad		N° de Teléfono				N° de Teléfono Alternativo
Dirección Residencial, Número y Calle (no se acepta apartado postal)						Correo Electrónico
Ciudad	Estado	País		Código Postal			Fecha de Emisión que Solicita (Día/Mes/Año)
Dirección Postal(si difiere de la dirección residencial)			Ciudad/Estado:				País		Código Postal
Nombre del Empleador	Dirección		Ciudad/Estado:				País		Código Postal
Información de la Compañía/Negocio	Ocupación			Funciones				Salario Anual

PROPIETARIO (complete solo si no es el Asegurado)
Apellido	Segundo Apellido	Nombre	Relación con el Asegurado	Lugar de Nacimiento	Nacionalidad
Nombre Comercial (si el Propietario es una Compañía)		Fecha de Constitución	Lugar de Constitución	N° Identificación (Fiscal o Individual)	Naturaleza del Negocio
Oficial Autorizado:
Número de Teléfono : Correo electrónico:
Dirección de la Compañía, Número y Calle (no se acepta apartado postal) Ciudad/Estado: País Código Postal
Dirección Postal (si difiere de la dirección de la Compañía) Ciudad/Estado: País Código Postal
¿Cuál es el propósito de este seguro? ¿Cuál es el origen de fondos usados para pagar primas del seguro?
INFORMACIÓN DEL PLAN
Clase de Riesgo Preferencial no Nicotina Estándar No Nicotina Estándar Nicotina
Producto Vida Universal Opciones de Beneficio por Muerte: A (Xxxxxxxx) B (Incremental) Nivel de Prima: Mínima Target Término 10 Años 15 Años 20 Años 30 Años Hasta 85 Años Hasta 100 Años Incremento Automático de Beneficio Enfermedades Críticas ..........................................................................................................................					Cobertura Base


Beneficios Opcionales Muerte Accidental y Desmembramiento Asegurado Base (AD&D) (Solo vida universal, a término, enfermedad crítica)..............					Cobertura del Beneficio
Seguro a Término Para Asegurado Adicional (AITR) (Solo vida universal, a término) ....................................................
Muerte Accidental y Desmembramiento Asegurado AITR (AD&D) (Solo vida universal, a término, enfermedad crítica)..............
Seguro a Término para Menores (CTIR) (Solo vida universal) ...............................................................................
Ingreso Mensual por discapacidad (MDIR) (Solo vida universal).................................................................................
Exoneración de Prima Específica (WSA) (Solo vida universal) ..............................................................................
Exoneración de Prima (WP) (Solo a término) ...................................................................................................
Retorno de Prima (WP) (Solo a término) .........................................................................................................
Otro ............................................................. Otro .............................................................

INFORMACIÓN DE LA PRIMA
Prima Anual Total de Vida a Término: Prima Anual Total de Enfermedades Críticas: Prima Anual Total de Vida Universal: Prima de Exceso de Vida Universal:

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Frecuencia: Anual Semestral Trimestral Mensual(Tarjeta de crédito) Método de Pago Inicial de Prima: Cheque Transferencia Pago Contra entrega Tarjeta de Crédito Cantidad Recibida con la Solicitud:
PAGADOR (complete sólo si no es el Propietario)
Apellido	Segundo Apellido	Nombre	Relación con el Asegurado		Nacionalidad
Nombre Comercial(si el Pagador es una Compañía )	Fecha de Constitución	Lugar de Constitución	N° Identificación (Fiscal o Individual)			Naturaleza del Negocio
Número de Teléfono : Correo Electrónico:
Dirección de la Compañía , Número y Calle (no se acepta apartado postal)	Ciudad/Estado:		País			Código Postal
Dirección Postal (si difiere de la dirección de la Compañía )	Ciudad/Estado:		País			Código Postal
REEMPLAZO
¿Alguna de las personas propuestas para el seguro tiene alguna cobertura existente, o alguna solicitud pendiente para seguro de vida o anualidad con esta o cualquier otra compañía (incluidas compañías nacionales e internacionales)? Si No (En caso afirmativo, indique a continuación) Indique si alguna de las personas propuestas para el seguro tiene la intención de reemplazar, cancelar o cambiar alguna de las coberturas que se listan a continuación.
Asegurado	Nombre de la Compañía	N° de Póliza	Cantidad de Beneficio por Muerte	Cantidad de ADB	Fecha de Aplicación/ Emisión		Reemplazar/ Cancelar/ Cambiar
							S N
							S N
							S N

INFORMACIÓN DEL ASEGURADO ADICIONAL(1)				Fecha de Nacimiento Día Mes Año	Edad	Género	Altura	Estado Civil
Apellido	Segundo Apellido	Nombre	Segundo Nombre
				/ /		M F	Peso	C S

Clase de Riesgo Preferencial no Nicotina				Estándar No Nicotina	Estándar Nicotina
Lugar de Nacimiento		N° de Identificación	Nacionalidad	N° de Teléfono	N° de Teléfono Alternativo
Dirección Residencial, Número y Calle (no se acepta apartado postal)					Correo Electrónico
Ciudad Estado			País	Código Postal
Dirección Postal (si difiere de la dirección residencial)				Ciudad/Estado:	País		Código Postal
Relación con el Propuesto Asegurado		Empleo/Ocupación/Funciones
Nombre del Empleador		Dirección		Ciudad/Estado:	País		Código Postal
INFORMACIÓN DEL ASEGURADO ADICIONAL (2):				Fecha de Nacimiento Día Mes Año	Edad	Género	Altura	Estado Civil
Apellido	Segundo Apellido	Nombre	Segundo Nombre
				/ /		M F	Peso	C S

Clase de Riesgo Preferencial no Nicotina				Estándar No Nicotina	Estándar Nicotina
Lugar de Nacimiento		N° de Identificación	Nacionalidad	N° de Teléfono	N° de Teléfono Alternativo
Dirección Residencial, Número y Calle (no se acepta apartado postal)					Correo Electrónico
Ciudad Estado			País	Código Postal
Dirección Postal (si difiere de la dirección residencial)				Ciudad/Estado:	País		Código Postal
Relación con el Propuesto Asegurado		Empleo/Ocupación/Funciones
Nombre del Empleador		Dirección		Ciudad/Estado:	País		Código Postal

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BENEFICIARIO			Relación con el Asegurado
Asegurado:
Primario: Nombre	Apellidos	%		N° de Identificación	Nacionalidad


Secundario:


Beneficiario del Asegurado Adicional:			Relación con el Asegurado
Primario: Nombre	Apellidos	%	Relación con el Asegurado	N° de Identificación	Nacionalidad


Secundario:


Beneficiario del asegurado adicional:			Relación con el Asegurado
Primario: Nombre	Apellidos	%	Relación con el Asegurado	N° de Identificación	Nacionalidad


Secundario:


PARTE I: PREGUNTAS DE INFORMACIÓN GENERAL
1. Alguna vez el Propuesto Asegurado o cualquier asegurado adicional: a. ¿Ha fumado cigarrillos, cigarros, pipas o utilizado productos de tabaco o nicotina en cualquier forma, incluyendo rapé para aspirar o frotar en las encías o tabaco para masticar, parches de nicotina, goma de mascar u otros substitutos en los últimos: 24 meses 12 meses Si dejó de hacerlo, ¿cuándo lo hizo?						Sí No
b. ¿Alguna vez fue sujeto o ha sido declarado culpable en un proceso penal o investigación, exceptuando los casos de violaciones de tránsito? Si contestó afirmativamente, indique los detalles completos incluidos los resultados y las fechas:
c. ¿Se le ha suspendido o revocado alguna vez la licencia de conducir; ha sido encontrado culpable por tres o más violaciones relacionadas con un vehículo motorizado; ha tenido dos o más accidentes mientras manejaba un vehículo motorizado; o ha sido encontrado culpable por manejar un vehículo motorizado mientras estaba bajo la influencia del alcohol o las drogas u otras ofensas? De ser así, indique quién, cuándo, número de licencia de conducir, país que la expidió, y los detalles:
d. ¿Recibido amenazas, sido secuestrado o ha sido sujeto a intentos de secuestro? Si contestó afirmativamente, indique los detalles y fechas: 2. En los últimos 3 años, alguna de las personas propuestas para el seguro ha sido sobre-tasada, pospuesta o declinada para seguros de vida o salud . Si contestó afirmativamente, indique los nombres y la información: 3. En los últimos 3 años o en los próximos 12 meses, alguna de las personas propuestas para el seguro: (Si fuera afirmativo, adjunte el cuestionario suplementario) a. ¿Ha volado o tiene intenciones de volar, en calidad de estudiante xx xxxxxx, piloto o miembro de la tripulación de una aeronave? b. ¿Ha participado o tiene intenciones de participar en deportes o aficiones peligrosas, que incluyen pero no se limitan a las que involucran el uso o carrera (competitiva o no competitivamente) de un scooter motorizado, motocicleta, auto, bote u otros vehículos motorizados, participación en rodeos, deportes submarinos, buceo, ala delta, paracaidismo, salto BASE, puentismo, parakiting, paragliding, skydiving, heliesquí, saltos con esquís o acrobacias aéreas, snowboarding, vuelos en globos aerostáticos, cacería de animales grandes, buceo o exploración en xxxxxx, o alpinismo de montaña, rocas, hielos o glaciares? 4. Dentro de los próximos 12 meses, ¿alguna de las personas propuestas para el seguro tiene la intención de trabajar, viajar o residir fuera de su país de residencia? (Si fuera afirmativo, adjunte el cuestionario suplementario)
NOTAS ADICIONALES

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CONFIRMACIÓN Y FIRMAS
Autorizo a los empleadores pasados y actuales, a las entidades de informes sobre consumidores, a las compañías aseguradoras, al MIB, Inc., al Departamento de Vehículos Motorizados, a las instituciones financieras, a las instituciones gubernamentales, médicos con licencia y practicantes médicos, hospitales, clínicas o instalaciones médicas relacionadas, planes de salud, o toda otra organización, institución o persona que tenga registros (que incluyen, aunque no se limitan, a registros médicos, judiciales, delictivos o financieros) o conocimiento sobre mí, a que proporcione a American Fidelity International (Bermuda) Ltd (AFIBL) o a sus reaseguradoras dicha información en cualquier momento durante los próximos 24 meses. Entiendo que la información recopilada se utilizará para determinar mi elegibilidad para un seguro. Entiendo que AFIBL, o sus reaseguradoras, pueden hacer un informe breve sobre mi salud personal a MIB, Inc. Una copia de esta autorización será tan válida como el original. Sé que puedo solicitar y recibir una copia de esta autorización. Puedo revocar la autorización en cualquier momento mediante el envío de un aviso por escrito a la casa matriz de AFIBL. Entiendo que mi derecho a revocar esta autorización está limitado por las medidas que haya tomado AFIBL en virtud de la autorización. He recibido una copia del Aviso del MIB, Inc., el Aviso al solicitante del seguro, el Resumen de beneficio acelerado y el Aviso de divulgación, así como el Aviso de reemplazo. No he firmado acuerdos ni contratos mediante los cuales deba recibir consideración a cambio de la obtención de la presente póliza, ni que establezca la venta futura de la presente póliza de seguro de vida. Las declaraciones y respuestas suministradas en esta solicitud son verdaderas, completas y han sido correctamente registradas. Entiendo que no existe responsabilidad por parte de AFIBL hasta que la póliza sea entregada y aceptada por el propietario y la primera prima sea pagada durante la vida del Propuesto Asegurado. Entiendo que no se emitirá ningún seguro por mi vida o salud hasta (a) que la póliza solicitada haya sido aceptada, emitida y entregada, y que la prima inicial total haya sido pagada mientras esté vivo; y (b) que no haya habido cambios mayores en mi salud u ocupación que me coloquen en una categoría de riesgo más alta de la que tuve cuando autoricé a mi Representante Legal a negociar un contrato y firmar un contrato de seguro, o que cause un cambio en cualquiera de los términos y condiciones necesarios para que tal póliza de seguros sea emitida. Entiendo que el presente formulario puede ser enviado por vía electrónica y que mi firma electrónica más abajo es vinculante y tiene la misma validez que una firma impresa sobre un formulario tradicional en papel. ADVERTENCIA: Xxxx persona que conscientemente y con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a una aseguradora presente un reclamo por beneficios de una póliza de seguro que contiene información falsa, incompleta o engañosa, o que conscientemente presente información falsa en la solicitud de seguro, puede ser declarada culpable de fraude de seguros. Al completar esta solicitud, estoy de acuerdo con la entrega electrónica de los documentos de la póliza a menos que yo indique lo contrario o revoque mi consentimiento. Al marcar esta casilla, estoy indicando mi intención de revocar mi consentimiento para la entrega electrónica y entiendo que recibiré una copia física de mi póliza.

Fecha de la firma		Nombre Impreso del Propuesto Asegurado Adicional
Nombre Impreso del Propuesto Asegurado		Firma del Propuesto Asegurado Adicional
Firma del Propuesto Asegurado		Nombre Impreso del Propuesto Asegurado Adicional
Nombre Impreso del Propietario (si es distinto del Propuesto Asegurado)		Firma del Propuesto Asegurado Adicional
Firma del Propietario (si es distinto del Propuesto Asegurado)		Firma del Propuesto Asegurado Adicional

DECLARACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL: A mi xxxx saber y entender, el Propuesto Asegurado o cualquier Asegurado Adicional tiene no tiene seguro de vida o anualidades vigentes; y, el Propuesto Asegurado o el Asegurado Adicional tiene no tiene intenciones de reemplazar, cancelar o cambiar tal cobertura.
Firma del Representante Legal	Número de Representante Legal	Fecha de la Firma

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PARTE II: PREGUNTAS DE ANTECEDENTES MÉDICOS (Si contesta afirmativamente a alguna de las preguntas, proporcione los detalles más abajo) Completar si se ha solicitado cobertura no médica o si no se requiere un cuestionario médico.			Propuesto Asegurado: Fecha de Nacimiento:
1. a. Nombre y dirección del médico personal (si no tiene, indíquelo a continuación): b. Fecha y motivo de la última consulta: c. Tratamiento brindado o medicación recetada: 2. ¿Alguno de los asegurados propuestos alguna vez ha recibido tratamiento, diagnóstico médico o ha tenido lo siguiente?: Sí No a. Ataque cardíaco, cirugía de corazón, dolor, presión o molestias en el pecho, palpitaciones, soplo cardíaco, fiebre reumática u otro trastorno cardíaco. ..................................................................................................................................... b. Presión arterial alta, anemia, aneurisma, flebitis u otro trastorno de la sangre o de los vasos sanguíneos. ........................... c. Alergias, asma, dificultad al respirar, ronquera o tos persistente, enfisema, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), bronquitis, escupir sangre, pleuresía, tuberculosis u otros trastornos de los pulmones o del sistema respiratorio.................... d. Mareos, epilepsia, convulsiones, desmayos, parálisis, accidente cerebrovascular, dolor de cabeza, trastorno del habla, cualquier anomalía del cerebro, depresión, o trastornos psiquiátricos, emocionales, nerviosos o mentales. ........................................ e. Xxxxxx, colitis, hepatitis, cirrosis, sangrado intestinal, hernia, apendicitis, diverticulitis, hemorroides, indigestión recurrente, u otros trastornos del estómago, vesícula, hígado, intestinos, páncreas o recto. ........................................................................ f. Diabetes, tiroides, trastornos de la tiroides, pituitaria o endócrinos................................................................................ g. Neuritis, ciática, reumatismo, gota, lupus, artritis, problemas de espalda o trastornos de la piel, músculos, huesos, articulaciones, espalda o columna. .......................................................................................................................................... h. Un pólipo, tumor, quiste, cáncer, enfermedad xx Xxxxxxx o leucemia. ........................................................................... i. Xxxxxx, xxxxxxxx, sangre o pus en la orina. ............................................................................................................ j. Nefritis, piedras renales, uretritis u otros trastornos de los riñones o del tracto urinario....................................................... k. Mastitis, prostatitis, enfermedades venéreas o de transmisión sexual, u otros trastornos de los órganos genitales o reproductivos.... l. Algún trastorno de los ojos, oídos, nariz o garganta. ................................................................................................. m. Algún trastorno de los nódulos linfáticos, sudores nocturnos, fatiga o fiebre sin explicación. ................................................. n. Algún otro trastorno físico o congénito................................................................................................................... 3. En la actualidad, ¿el Propuesto Asegurado está tomando medicamentos recetados o recibe tratamiento médico de cualquier tipo? ... 4. En el último año, ¿el Propuesto Asegurado ha cambiado de peso?..................................................................................... 5. Aparte de lo que se indicó anteriormente, en los últimos 5 años, el Propuesto Asegurado: a. ¿Se ha hecho un chequeo médico, ha tenido una enfermedad, lesiones, cirugía, ha sido paciente o ha recibido tratamiento médico, ha consultado o ha sido puesto en observación en un hospital, clínica u otro centro médico? .................................. b. ¿Se ha hecho un electrocardiograma, radiografía u otra prueba de diagnóstico? .............................................................. c. ¿Se le ha recomendado hacerse pruebas de diagnóstico, hospitalización o cirugías que no se completaron?......................... 6. ¿Alguno de los asegurados propuestos alguna vez ha sido tratado por razones de salud mental o física, recibido beneficios, compensación o pensión por discapacidad, o ha recibido un aplazamiento, rechazo o baja del servicio militar? ......................... 7. ¿Alguno de los asegurados propuestos alguna vez ha recibido un resultado positivo en el análisis del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), o se le ha diagnosticado médicamente el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o el Complejo Relacionado con el SIDA (ARC)? ................................................................................................................................................ 8. ¿Alguno de los asegurados propuestos alguna vez ha utilizado barbitúricos, sedantes, tranquilizantes, heroína, cocaína, LSD, anfetaminas, marihuana, morfina, u otra sustancia ilícita, controlada o restringida que no haya sido recetada por un médico, o haya sido tratado o se le haya recomendado el tratamiento o asistir a una organización por causa de la dependencia o abuso del alcohol o drogas? ............................................................................................................................................................... 9. ¿Existen antecedentes o muertes por presión arterial alta, enfermedades coronarias arteriales, accidentes cardiovasculares, cáncer o enfermedades renales en un padre o hermano biológico antes de cumplir los 60 años, o un diagnóstico de diabetes mellitus antes de los 50 años? ......................................................................................................................................................... Edad Edad cuando 10. Historia familiar (si vive) Estado de salud o causa de muerte recibió el Edad al morir diagnóstico
Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxx/Xxxxxxxx


00. a. Si corresponde, ¿está embarazada? En caso afirmativo, indique de cuántos meses está: b. Si corresponde, ¿tiene usted o alguna vez ha tenido complicaciones por causa del embarazo? ..........................................

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COMENTARIOS: Proporcione detalles de todas las respuestas afirmativas. (Identifique el número de pregunta y marque con un círculo los puntos que correspondan). Incluya todas las fechas, diagnósticos, duraciones y resultados. Proporcione el nombre, dirección y número de teléfono de todos los médicos que lo atendieron y de las instalaciones médicas. De ser necesario, anexe hojas adicionales y haga que el Propuesto Asegurado y el asesor firmen y coloquen la fecha.

Las declaraciones y respuestas que aparecen anteriormente son verdaderas y completas. Comprendo que la compañía emitirá la presente cobertura basada en la veracidad de mis respuestas a las preguntas anteriores. Asimismo, comprendo que la Parte II: Preguntas de antecedentes médicos se anexará y pasará a formar parte de la solicitud, así como cualquier suplemento que se agregue.
	Firma del Propuesto Asegurado Firma del Propuesto Asegurado Adicional
Fecha		Firma del Representante Legal
		Firma del Propuesto Asegurado Adicional

M3406B.R416 Span 6

CUESTIONARIO DE PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (PEP)

Personas Expuestas Políticamente (PEP) son individuos quienes son o han, en cierto momento, encargados a desempeñar funciones públicas de un estado, departamento, provincia o país (por ejemplo Jefes de Estado y de gobierno, políticos de alto nivel, funcionarios gubernamentales, judiciales o funcionarios militares de alto rango, altos ejecutivos de empresas estatales, funcionarios importantes de partidos políticos, personalidades de organizaciones internacionales, miembros del parlamento, jueces y funcionarios públicos de alto nivel (incluyendo secretarios permanentes), y miembros de órganos estatutarios), y la familia (padres, hermanos, cónyuge, hijos y xxxxxxx) y asociados cercanos a la PEP.

Responda las siguientes preguntas sobre cada una de las personas en la sección inferior:
¿Alguna de las personas a ser aseguradas ha usado algún otro nombre en el pasado, ej. apellido xx xxxxxxx(a)? Si la respuesta es afirmativa, indicar los nombre(s).
Propuesto Asegurado			Sí	No
Nombre(s):
Propuesto Propietario (si es diferente del Asegurado)			Sí	No
Nombre(s):
Propuesto Asegurado Adicional (1)			Sí	No
Nombre(s):
Propuesto Asegurado Adicional (2)			Sí	No
Nombre(s):
¿Alguna de las persona(s) a ser asegurada(s) es una Persona Expuesta Políticamente (vea la definición en la parte superior)? Si la respuesta es afirmativa, indique cuando dejó el cargo que genera que la persona aplicable sea considerada como una Persona Expuesta Políticamente
Propuesto Asegurado	Sí	No	Mes/Año:
Propuesto Propietario (si es diferente del Asegurado)	Sí	No	Mes/Año:
Propuesto Asegurado Adicional (1)	Sí	No	Mes/Año:
Propuesto Asegurado Adicional (2)	Sí	No	Mes/Año:

Las declaraciones y las respuestas dadas en este suplemento a la solicitud son verdaderas, completas y correctamente registradas. Yo entiendo que la empresa emitirá esta cobertura confiando en la veracidad de mis respuestas a las preguntas que figuran en la parte superior. Además, entiendo que este cuestionario se adjunta y se convierte en parte de la solicitud, incluyendo cualquier suplemento a esa aplicación. Entiendo que este formulario puede ser enviado electrónicamente y que mi firma electrónica a continuación es vinculante y sirve en la misma capacidad que lo haría en una forma tradicional de papel. ADVERTENCIA: Cualquier persona que, a sabiendas y con intención de perjudicar, defraudar o engañar a una compañía de seguros, hace una reclamación de los beneficios de una póliza de seguro que contenga información falsa, incompleta o engañosa o que a sabiendas presente información falsa en una solicitud de seguro puede ser culpable de fraude de seguros.
Firma del Propuesto Asegurado	Firma del Propuesto Propietario (si es diferente del Asegurado)
Firma del Propuesto Asegurado Adicional	Firma del Propuesto Asegurado Adicional
Firma del Consultor		Fecha

ASI180BT Span

El presente formulario puede ser presentado en español o portugués como cortesía para los clientes. Sin embargo, tanto el contrato como los formularios de la póliza se entregan únicamente en inglés. La versión en inglés del presente formulario es la que tiene validez en todo momento. Para solicitar copia de este documento en versión en Inglés, sírvase comunicarse con la compañía utilizando la información de contacto que aparece en la página frontal de la póliza.

Nombre del Propuesto Asegurado

Nombre del Representante Legal

INFORME DEL REPRESENTANTE LEGAL

Marque los requisitos de suscripción respecto de los exámenes y pruebas exigidas. Marque debajo todos los puntos que hayan sido

completados.

Propuesto Asegurado:

Examen

Orina

Sangre

ECG

Ex ECG

Propuesto Asegurado Adicional:

Examen

Orina

Sangre

ECG

Ex ECG

Propuesto Asegurado Adicional:

Examen

Orina

Sangre

ECG

Ex ECG

Nombre del Examinador y Fecha del Examen:

Dirección del Examinador:

¿Qué tan bien conoce al Propuesto Asegurado/Propietario?

Familiar: indique el parentesco

Amigo: lo conoce bien poco

por

años

Cliente por

años

Xx acaba de conocer, ¿cómo se conocieron?

Si el Propuesto Xxxxxxxxx es casado, ¿cuál es el nombre del cónyuge y cuánto seguro se solicita y/o tiene el cónyuge?

Si alguno de los asegurados propuestos es menor de 21 años, ¿cuánto seguro se solicita y/o tiene cada padre y cada hermano(a)?

Proporcione la siguiente información para cada Propuesto Asegurado:

Nombre

Patrimonio Neto

Ingresos Aproximados

Ocupación durante los últimos 5 años

Devengado

No Devengado

¿Obtuvo las respuestas personalmente del Propuesto Asegurado?

Sí No

Si el Propuesto Asegurado es un niño, ¿vio usted al niño?

Sí No

¿Está presentando solicitudes adicionales para el Propuesto Asegurado, el cónyuge, el socio de negocios u otra persona relacionada?

Sí No

De ser sí, ¿para quién?

¿Se ha presentado una solicitud de prueba para algún Propuesto Asegurado?

Sí No

De ser sí, ¿cuál es el número de la solicitud de prueba?

He verificado el nombre, la fecha de nacimiento, el número de identificación contra una identificación oficial y original con foto (se adjunta una copia en esta solicitud) del Propuesto Asegurado/adicional o Propietario (si es distinto del Propuesto Asegurado). Sí No

Recordatorios Importantes:

Como parte del proceso de la solicitud, el Propietario de la Poliza y Asegurado(s) deben de completer el Formulario ASI180BT, Cuestionario de Persona Expuesta Polìticamente (PEP)

¿Es el pago por $10,000 (USD) o una suma superior y es esta una solicitud de seguro de Vida Universal?

Recuerde enviar el Formulario de Declaración de Origen de Fondos.

¿Es esta una solicitud para un seguro de Vida Universal o un seguro a Término Hasta los 100 Años?

Complete el formulario FATCA correspondiente (DN110, W-8BEN o W-9).

M3495B.R416 Span

AMERICAN FIDELITY INTERNATIONAL (BERMUDA) LTD.

Xxxxxxxx, Bermuda HMHX

CUESTIONARIO DEL DECRETO DE CUENTA EXTRANJERA DE CUMPLIMIENTO TRIBUTARIO Y ESTANDAR COMUN DE REPORTE

Si el Propietario de la Póliza es un individuo esta forma debe de ser completada. Si el Propietario de la Póliza es una Compañía la forma DN110B_Compañía debe ser completada

Información del Propietario de la Póliza
Apellido	Segundo Apellido	Nombre	Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento ) (dd/mm/aaaa)	Lugar y País de Nacimiento	País(es) de Ciudadanía(s), liste todos si es más de uno
Dirección Residencial, Número y Calle (no se acepta Apartado Postal) Ciudad/Estado País Código Postal
Dirección de Envío de Correspondencia (si es diferente a la Residencial) Ciudad/Estado País Código Postal
¿Es el propietario un ciudadano de los Estados Unidos (U.S.A.) y/o residente de los Sí No U.S.A. por propósitos fiscales (tarjeta de residencia-xxxxx card- o residente bajo la prueba de presencia sustancial)? Si la respuesta es Sí, liste lo aplicable # de SSN o ITIN ¿Es el propietario un residente fiscal o pagador fiscal en otro país o jurisdicción Sí No diferente de los U.S.A.? Si la respuesta es Sí, liste los países y el número de referencia fiscal que aplica por cada país y jurisdicción:
País de residencia fiscal	Número de referencia fiscal (o equivalente)


Reconocimiento y Firmas para Propietarios No Estadounidense (Si el propietario no es un ciudadano de U.S.A. y/o residente a efectos fiscales en U.S.A. (tarjeta de residencia o residente bajo la prueba de presencia sustancial) este reconocimiento debe ser completado.)
Si usted tiene alguna pregunta acerca de su residencia fiscal o como completar cualquier parte de este formulario, por favor póngase en contacto con su asesor de impuestos. Bajo pena de perjurio, declaro que he examinado la información en este cuestionario y a mi mejor entender y creencia esta información es verdadera, correcta y completa. Además, certifico bajo pena de perjurio que: • Soy una persona que es el dueño de todos los ingresos de la póliza propuesta. • No soy una persona que es ciudadana o residente de los Estados Unidos. • Los ingresos de esta póliza propuesta no está relacionado con la explotación de una industria o negocio en los U.S.A. Autorizo que esta forma y cualquier información sobre esta póliza sea proporcionada a cualquier agente de retención que tiene el control, recibo, o custodia de los ingresos de los cuales yo soy el propietario o cualquier agente de retención que pueda desembolsar o hacer pagos de los ingresos de los cuales yo soy el propietario. Además, por la presente autorizo a AFIBL reportar información sobre esta póliza a las autoridades fiscales relevantes para los propósitos de la Decreto de Cuentas Extranjeras de Cumplimiento Tributario de U.S. (FATCA), FATCA del Reino Unido y el Estándar Común de Reporte (CRS). Estoy de acuerdo que voy a presentar un nuevo Cuestionario del Decreto de Cuenta Extranjera de Cumplimiento Tributario y Estándar Común de Reporte en el plazo de 30 días, en caso de que cualquier certificación hecha en esta forma fuese incorrecta.
Firma de Propietario No de U.S.A Fecha (dd/mm/aaaa)				Nombre Imprenta de Propietario No de U.S.A

DN110B.R416 Span 1

Reconocimiento y Firmas para Propietarios Estadounidense

(Si el propietario es un ciudadano de U.S y/o residente a efectos fiscales de U.S.A. (tarjeta de residencia o residente bajo la prueba de presencia sustancial) este reconocimiento y la forma W-9 deben ser completados.)

Si usted tiene alguna pregunta acerca de su residencia fiscal o como completar cualquier parte de este formulario, por favor póngase en contacto con su asesor de impuestos.

Reconozco que como propietario de la póliza, que la póliza que he solicitado no puede ponerse en vigencia a menos que de mi consentimiento a AFIBL a reportar esta póliza Servicio Interno de Impuestos (IRS) y proveer mi número de pago fiscal de los Estados Unidos. Por lo tanto doy mi consentimiento a AFIBL a reportar al IRS la información relacionada con esta póliza que el IRS requiera. Además, por la presente autorizo a AFIBL reportar información sobre esta póliza a las autoridades fiscales relevantes para los propósitos de (FATCA), FATCA del Reino Unido y CRS.

Estoy de acuerdo que voy a presentar un nuevo Cuestionario del Decreto de Cuenta Extranjera de Cumplimiento Tributario y Estándar Común de Reporte en el plazo de 30 días, en caso de que cualquier certificación hecha en esta forma fuese incorrecta.

Firma de Propietario de U.S.A Fecha (dd/mm/aaaa)

Nombre Imprenta de Propietario de U.S.A

DN110B.R416 Span 2

DECLARATION OF SOURCE OF FUNDS DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS DECLARAÇÃO DE ORIGEM DE FUNDOS

This form must be submitted if payment made is $10,000 (USD) or more. Esta forma debe ser completada si el pago es de $10,000 (USD) o más.

Este formulario deve ser preenchido caso o pagamento seja $10.000 ou maior.

Important: The form only needs to be completed in English, Spanish or Portuguese.

Importante: La forma solo debe ser completada en Inglés, Español o Portugués.

Importante: O formulário só precisa ser preenchido em Inglês, Espanhol ou Português.

1. Policy Number: _OR ☐ Check if new Application

Número de Póliza: O ☐ Marque si es una nueva Aplicación

Número da Apólice: _OU ☐ Marcar este quadro caso seja uma Nova Proposta

2. Insured/Proposed Insured: Asegurado/Propuesto Asegurado: Xxxxxxxx/Proposto Xxxxxxxx: _

3. Amount of Funds Remitted: Cantidad de Fondos Remitidos: _ Valor dos Fundos Enviados:

4. Check one:

Is the source of these funds the result of a specific/single event?

☐ Cash Value of Surrendered Life Insurance Policy

☐ Family Business

☐ Savings

☐ Other (must provide comments) _

☐ Is the source of these funds ongoing/continuous?

Marque una opción:

¿Es el origen de estos fondos el resultado de una transacción única/específica?

☐ Valor de Rescate de una Póliza de Seguros de Vida

☐ Negocio Familiar

☐ Ahorros

☐ Otro (debe proveer comentarios)

☐ ¿Es el origen de estos fondos el resultado de una transacción continua?

Marque uma opção:

A origem destes fundos é resultado de uma transação única/específica?

☐ Valores de Resgate de uma Apólice de Seguro de Vida

☐ Empresa Familiar

☐ Poupança

☐ Outros (fornecer detalhes) _

☐ A origem destes fundos é resultado de uma transação contínua?

M3298.R416 Eng Span Port 1

5. Source of Funds:

Full description of where the funds originated. Provide supporting documents (i.e., bill of sale for house, paperwork from insurance company verifying surrender of policy, etc.). Incomplete or non-specific responses could result in the funds being returned in the form in which they were received.

☐ Salary

☐ Company Earnings

☐ Investment Earnings

☐ Personal Savings

☐ Other (must provide comments)

Origen de Fondos:

Descripción completa de donde se originaron los fondos. Proporcionar documentos de apoyo (ej. contrato de venta de la casa, documentación del rescate de fondos de la compañía de seguros, etc.). Respuestas incompletas o que no sean específicas podrían dar lugar a que los fondos se devuelven en la forma en que se recibieron.

☐ Salario

☐ Ganancias de la Compañía

☐ Ganancias de Inversiones

☐ Ahorros Personales

☐ Otro (debe proveer comentarios)

Origem de Fundos:

Descrição completa sobre a origem dos fundos. Fornecer documentos complementares (ex: contrato de venda da casa, documentos que comprovam o resgate de fundos emitidos pela seguradora, etc.). Respostas incompletas ou que não sejam objetivas, podem resultar na devolução dos fundos na forma em que foram recebidos.

☐ Salário

☐ Lucros da empresa

☐ Rendimento de Investimentos

☐ Valores poupados

☐ Outros (fornecer detalhes)

6. I certify that the funds to be utilized for the purpose of establishing or maintaining life insurance coverage are not the proceeds direct or indirect of any criminal enterprise, nor are they intended either directly or indirectly to support terrorist activities of any kind whatsoever. I further certify that the above description of the source of funds and any associated documentation is true and correct.

Signature of Payor: _ Date: _ Name of Payor (please print): _

Certifico que los fondos a ser utilizados con el fin de establecer o mantener una cobertura de seguro de vida no son el producto directo o indirecto de cualquier actividad criminal, ni tienen la intención ya sea directa o indirectamente, de apoyar actividades terroristas de cualquier tipo. Certifico además que la descripción del origen de fondos y la documentación asociada es verdadera y correcta.

Firma xxx Xxxxxxx: Fecha: _ Nombre xxx Xxxxxxx (letra de imprenta):

M3298.R416 Eng Span Port 2

Declaro que os fundos a serem aplicados com a finalidade de establecer ou manter uma cobertura de seguro de vida não são fruto direto ou indireto de qualquer atividade criminosa, nem possuem intenção de direta ou indiretamente, de fomentar atividades terroristas de qualquer tipo. Declaro também que a descrição sobre a origem dos fundos e a documentação relacionada a tal é verdadeira e correta.

Assinatura do Pagador: _ Data:

Nome do Pagador (letra de forma): _

7. Consultant Statement – I certify the funds described above are being provided to me by the Payor and I have, in no manner, contributed to these funds.

Signature of Consultant: Date:

Declaración del Consultor – Yo certifico que los fondos descritos me son provistos por el Pagador y que de ninguna manera he contribuido a estos fondos.

Firma del Consultor: Fecha:

Declaração do Consultor – Certifico que os fundos descritos estão sendo fornecidos à mim pelo Pagador e eu, de forma alguma, contribuí para estes fundos.

Assinatura do Consultor: Data:

As a courtesy to our customers, we are providing this form in English, Spanish and Portuguese. However, the contract and policy forms will be provided in English only. The English version of this form will govern in all cases.

Como cortesía para nuestros clientes estamos proveyendo esta forma en Inglés, Español y Portugués. Sin embargo, el contrato y los documentos de la póliza serán provistos sólo en Inglés. La versión en Inglés de esta forma es la que prevalece en todos los casos.

Este formulário está sendo disponibilizado em Inglês, Espanhol e Português como uma cortesia para os nossos clientes. Entretanto, o contrato e os documentos da apólice serão oferecidos apenas em Inglês. A versão deste documento em Inglês irá prevalecer em todos os casos.

M3298.R416 Eng Span Port 3

ACUERDO DE SEGURO CONDICIONAL Y RECIBO DE PRIMA
Estera Services (Bermuda) Limited, ubicada en Xxxxxx Xxxxx, 00X Xxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxx, XX 00, Bermuda, actuando en representación de American Fidelity International (Bermuda), Ltd. (la “Aseguradora”) y, si es nombrada con posterioridad a la entrega de este documento, por el Representante Legal, también el Representante Legal Sustituto para el Principal y/o el Propuesto Asegurado según se describe en el Poder de Representación, confirma el pago de $ por concepto de prima inicial modal que acompaña la Declaración sobre la vida o salud de (el "Propuesto Asegurado").
El Principal y/o el Propuesto Asegurado, según sea el caso, y el Representante Legal, declaran que cada uno ha leído el acuerdo y que comprende sus términos, condiciones y restricciones.
Con sujeción a las condiciones siguientes y a las demás condiciones que se incluyan en cualquier póliza de seguro emitida en conexión con la presente, la Aseguradora acuerda asegurar de forma condicional la vida o salud del Propuesto Asegurado de acuerdo con las condiciones de toda póliza de seguro sobre la vida o salud del Propuesto Asegurado:
1. La cobertura de seguro condicional entrará en efecto únicamente en los términos y condiciones que aquí se describen.
2. El Propuesto Asegurado debe ser asegurable por la cantidad solicitada, de conformidad con las prácticas, políticas y procedimientos generales de la Aseguradora en la fecha en que el seguro entra en vigencia. Todo beneficio solicitado que no se emitiera sobre las condiciones estándar, no entrará en vigencia al momento de emisión de la póliza.
3. El primer pago de prima se debe presentar al mismo tiempo que el presente documento. El pago debe ser equivalente a por lo menos una de las primas modales que cubre la póliza de seguro solicitada.
4. La cantidad del seguro condicional disponible será la cantidad solicitada hasta un límite de $ 500 000, menos la suma del seguro pendiente o que ya haya sido emitido por la Aseguradora sobre la vida o salud del Propuesto Asegurado.
5. EXCLUSIÓN: el presente acuerdo no cubre, entre otras condiciones tal como se establece en la póliza al momento de la emisión, el suicidio del Propuesto Asegurado, sea que lo haya hecho estando o no en su sano juicio.
6. Las obligaciones que aquí se establecen son de naturaleza condicional y entran en vigencia en la fecha de este documento, cuando la póliza solicitada sea emitida. Si se rechaza la solicitud, en ese momento se realizará un reembolso total de la prima.
7. La información respecto del Principal de la póliza, o en relación con el Propuesto Asegurado, y las características de la cobertura del seguro que se solicitará, se incluye en la Declaración que forma parte del Poder de Representación y los documentos relacionados que han sido entregados al Representante Legal. El Propuesto Asegurado y el Principal, a su xxxx saber y entender, declaran y garantizan que la declaración hecha por el Principal o por el Propuesto Asegurado, según sea el caso, es verdadera, completa y correcta, y que la Aseguradora y cualquier reaseguradora puede confiar en ella en relación con la emisión de una póliza de seguro de vida o de salud.
8. El Principal y/o el Propuesto Asegurado comprenden que el seguro condicional de vida o de salud del Propuesto Asegurado entrará en vigencia en la fecha de ejecución de la Declaración, siempre que se hayan cumplido todos los requisitos que constan en los criterios de suscripción de la Aseguradora, los cuales incluyen aunque no se limitan a, completar los requisitos médicos u otros requisitos solicitados por la Aseguradora y hasta que se haya pagado la prima inicial completa mientras la(s) persona(s) a ser asegurada(s) esté(n) con vida.
9. El Principal y/o el Propuesto Xxxxxxxxx reconocen y acuerdan que el presente acuerdo se regirá por las leyes de Bermuda.
Firma de Estera Services (Bermuda) Limited		Fecha
Firma del Principal		Fecha

M3496B.R416 Span

Xxxxxx y entregue al poderdante

NOTIFICACIÓN DEL MIB, Inc.

La información relacionada con su asegurabilidad será tratada de manera confidencial. Sin embargo, de conformidad con su autorización previa por escrito, la aseguradora y sus reaseguradoras pueden presentar un breve informe de la información que tienen sobre su persona ante el MIB, Inc., dentro de lo que permite la ley. MIB, Inc. es una sociedad sin fines de lucro que sirve de banco de datos para el intercambio de información entre las compañías de seguros de vida afiliadas que han jurado mantener la confidencialidad de la información y utilizar dichos datos exclusivamente para permitir que sus miembros lleven a cabo funciones de seguros tales como la subscripción, la detección de fraudes y otros fines contemplados dentro de la ley. Si se pide un seguro o presenta un reclamo ante una compañía afiliada, dicha compañía podría solicitar que MIB, Inc. suministre la información que tenga sobre su persona. Si se recibe un pedido del solicitante, MIB, Inc. hará los arreglos necesarios para tramitar la entrega de la información que se tenga en archivo. Si la información que se encuentra en los archivos de MIB, Inc. es incorrecta, puede comunicarse con MIB, Inc. y pedir su corrección. La dirección de la oficina de MIB, Inc. es 00 Xxxxxxxxx Xxxx Xxxx, Xxxxx 000, Xxxxxxxxx, XX 00000-0000. El número de teléfono es (000)000-0000. También puede visitar su página web xxx.xxx.xxx .

AVISO AL SOLICITANTE

Antes de poder emitir una póliza, la aseguradora debe primero evaluar o "suscribir" la solicitud. El propósito de este proceso es: 1) garantizar que el solicitante califique para el seguro solicitado; y 2) determinar el monto correcto de la prima. Las respuestas que se suministran en la solicitud sirven de base inicial para la evaluación. La autorización que se firma como parte de la solicitud se puede utilizar para pedir información adicional médica o información personal de otras personas u organizaciones. Una aseguradora puede también pedir al solicitante que se haga un examen físico o análisis de laboratorio. En algunos casos, se puede pedir un informe de investigación del consumidor. Este informe se basa en entrevistas personales con vecinos, amigos u otras personas conocidas del solicitante. En el informe puede incluirse información sobre la personalidad del solicitante, su reputación general, las características personales y el modo de vida. Ninguna información relacionada con la orientación sexual de la persona se utiliza en el proceso de suscripción ni en la determinación de la aptitud para un seguro. Una vez recibida una solicitud por escrito, la aseguradora informará si se ha pedido un informe. De ser así, la aseguradora también describirá la naturaleza y el alcance de la investigación. Los solicitantes tienen derecho de ser entrevistados en el proceso de la preparación del informe de investigación del consumidor. Mediante solicitud por escrito, el solicitante puede obtener una copia del informe de investigación del consumidor. La aseguradora se reserva el derecho de cobrar una suma razonable para cubrir el costo de las copias del informe. La información obtenida se mantiene de forma condicional. Únicamente se divulga a otras entidades aquella información privada financiera o de salud que permita o exija la ley. Mediante autorización previa por escrito, una aseguradora, o sus reaseguradoras, puede divulgar la información que tiene en archivo al MIB, Inc. o a otras compañías de seguro de vida o salud a las que el solicitante ha solicitado seguro de vida o salud, siempre que se comprometa previamente por escrito a mantener la confidencialidad de la información. Los solicitantes tienen derecho a solicitar información sobre dichas divulgaciones y a conocer la información que se encuentra en archivo, así como a pedir la corrección de la información incorrecta.

ADVERTENCIA DE FRAUDE

Toda persona que conscientemente, y con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a una aseguradora presente un reclamo por beneficios de una póliza de seguro que contiene información falsa, incompleta o engañosa, o que conscientemente presente información falsa en la solicitud de seguro, puede ser declarada culpable de fraude de seguros.

ACLARACIÓN

Como cortesía para nuestros clientes, el presente formulario puede ser proviso en español o portugués. Sin embargo, tanto el contrato como los formularios de la póliza se entregan únicamente en inglés. La versión en inglés de este formulario es la que tendrá validez en todo momento. Para solicitar una copia de este documento en versión en inglés, deberá comunicarse con la compañía cuya información de contacto aparece en la página frontal de la póliza.

RESUMEN DEL BENEFICIO ACELERADO Y AVISO DE DIVULGACIÓN

El presente documento sirve únicamente como resumen y aviso de divulgación con respecto a toda provisión de beneficio acelerado que pueda incluirse en la

cobertura seleccionada. Consulte su póliza y/o el anexo de enmienda para ver las disposiciones contractuales vigentes. La póliza/anexo a la que usted está solicitando puede tener una provisión de beneficio acelerado. Esta provisión establece que una parte del beneficio por muerte se pague si el asegurado resulta enfermo debido a una enfermedad terminal, tal y como se define en la póliza/anexo. No se cobra una prima adicional por este anexo/provisión. Todo beneficio acelerado pagado se tratará como una reducción del beneficio de la póliza/anexo. El pago mínimo y máximo del beneficio acelerado disponible se establece en la póliza/anexo. Usted tiene derecho a solicitar un beneficio acelerado hasta el máximo disponible. Nos reservamos el derecho de cobrar una tarifa administrativa única que se deducirá del beneficio acelerado. Dicho cobro no superará el costo establecido en el anexo/póliza.

Antes del pago de un beneficio acelerado, se debe cumplir con las siguientes condiciones:

 El asegurado debe tener una enfermedad terminal, según se define en el anexo/póliza.

 La póliza/anexo debe estar vigente en el momento en que se soliciten los beneficios y tener por lo menos cinco años más de validez antes de que se llegue al término de la fecha final de expiración o el plazo establecido para la duración de la póliza.

 El beneficio no está disponible si la ley le exige utilizarlo para satisfacer reclamos de acreedores, estén o no relacionados con el proceso de bancarrota; o bien, si una agencia gubernamental le exige utilizarlo para solicitar, obtener o mantener beneficios o derechos otorgados por el gobierno.

 No se paga ningún beneficio acelerado si la enfermedad terminal resulta por causa de lesiones auto provocadas de forma intencional.

 Debemos recibir la aprobación de todos los beneficiarios irrevocables antes de que se pueda aprobar el pago de un beneficio acelerado.

En caso de elegirlo, el beneficio acelerado afectará a su póliza/anexo de la siguiente forma:

 El beneficio acelerado se tratará como una reducción del beneficio de la póliza/anexo. La tasa de interés de la reducción, si aplica al caso, se indica en la póliza/anexo. La reducción se deducirá del beneficio por muerte.

 Si es aplicable al caso, su acceso al dinero en efectivo disponible bajo la presente póliza/anexo quedará limitado a lo que quede después del pago de la cantidad del beneficio por muerte acelerado y después de deducir todo préstamo futuro contra la póliza y los intereses de dicho préstamo.

 Las primas se seguirán cobrando. Si la póliza/anexo entra en el periodo xx xxxxxx y no recibimos suficiente prima para mantener la vigencia de la póliza/anexo,

entonces la póliza/anexo caducará.

Usted debe consultar a un asesor personal de impuestos si está considerando seleccionar un beneficio acelerado. Los beneficios que se especifican en la póliza quedarán reducidos al momento del recibo de un pago de beneficio acelerado. El recibo de pagos de beneficios acelerados puede estar sujeto a impuestos o puede afectar su elegibilidad para beneficios en virtud de la ley estatal o federal.

DN46.R715 Span

AVISO IMPORTANTE SOBRE EL REEMPLAZO DEL SEGURO DE VIDA

La decisión de comprar una póliza nueva o cancelar o cambiar una póliza existente puede ser de beneficio o

perjuicio para usted. Esto podría resultar en que un reclamo bajo la nueva póliza no sea pagado, y sí lo hubiera sido con la póliza anterior.

Asegúrese de comprender perfectamente tanto la póliza propuesta como su póliza o pólizas existentes:

1. La cantidad de la prima anual bajo la póliza existente puede ser mayor o menor que la que se ofrece en la nueva póliza aunque tenga beneficios iguales o similares.

2. Por lo general, los costos iniciales de las pólizas de seguro de vida cobrados contra los valores en efectivo aumentan en los primeros años de la póliza. El reemplazo de una póliza anterior podría resultar en el cobro doble de los costos iniciales que debe pagar el propietario de la póliza.

3. Las cláusulas de incontestabilidad y suicidio comienzan a correr desde el principio en la póliza nueva.

4. Una póliza existente podría tener un valor de reserva, aparte del valor en efectivo u otras provisiones, las que podrían ser de beneficio para el asegurado.

Si decide reemplazar la póliza existente, no debe cancelarla ni alterarla hasta que se haya emitido la póliza nueva, y luego de examinarla y determinar que es aceptable para usted. Si cancela o altera significativamente la póliza actual y luego no califica para el seguro de vida que había solicitado, quizá no pueda comprar otro seguro de vida o quizá pueda hacerlo solamente pagando un precio sustancialmente mayor.

RL6B.R0310 Span

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