PÓLIZA DE SEGUROS DKV PROFESIONAL
condiciones generales
Los imprevistos ya no me preocupan
DKV Profesional
PÓLIZA DE SEGUROS DKV PROFESIONAL
Torre DKV
Xxxx. Xxxxx Xxxxxxxx, 00 00000 Xxxxxxxx
Tel. (x00) 000 00 00 00
Fax (x00) 000 00 00 00
CAPITAL SUSCRITO Y DESEMBOLSADO: 66.110.000 EUROS
DKV Seguros y Reaseguros, S.A.E., inscrita en el Registro Especial de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones por O.M. de 12 de julio de 1956. Domicilio social:
Torre DKV, Xxxx. Xxxxx Xxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxxxx (Xxxxxx).
Registro Mercantil xx Xxxxxxxx, xxxx 1.711, folio 214, hoja n.° Z-15.152. C.I.F. A-50004209. Mod. RE CON-12000 0XXX0.XX/00_X00
Edición actualizada enero 2017
Todo el contenido de este contrato y anexos es copyright de DKV Seguros. Está prohibida la reproducción del mismo parcial o totalmente sin la debida autorización. Reservados todos los derechos.
DKV Seguros facilita este documento a todas las personas que lo soliciten para su análisis y consulta, incluso sin que medie voluntad firme de contratación, para contribuir a
la claridad y transparencia de la información de DKV Seguros la compañía y del lenguaje del sector asegurador, en general.
Índice
3
Páginas
RESPONDEMOS A SUS PREGUNTAS 5
PLAN DE VIDA SALUDABLE: “VIVE LA SALUD” 18
DKV CLUB SALUD Y BIENESTAR 22
1. Servicios de e-Salud 23
2. Servicio Bucodental 25
3. Servicios adicionales premium 25
4. Centro de Atención Telefónica 30
CONTRATO DEL SEGURO: CONDICIONES GENERALES 31
1. Cláusula preliminar 33
2. Conceptos básicos. Definiciones 35
3. Modalidad y extensión del seguro 47
3.1 Seguro de salud 47
3.1.1 Objeto del seguro 47
3.1.2 Modalidad del seguro 47
3.1.3 Acceso a las coberturas 48
3.1.4 Asistencia en medios ajenos
a la “Red DKV de Servicios Sanitarios” 50
3.1.5 Cláusula de subrogación o de cesión de derechos 50
3.1.6 Descripción de las coberturas 50
3.1.7 Coberturas excluidas 71
3.1.8 Periodos de carencia y exclusión 75
3.1.9 Las prestaciones según el módulo o módulos
de asistencia contratados 75
3.1.10 Riesgos sanitarios especiales en la contratación
del seguro de salud 78
3.2 Seguro de Prestación por Incapacidad Temporal
u Hospitalización 79
3.2.1 Objeto del seguro 79
3.2.2 Incapacidad temporal
Baremo Incapacidad Temporal Baremada 78
3.2.3 Hospitalización 98
3.2.4 Riesgos excluidos y coberturas adicionales 99
3.2.4.1 Riesgos excluidos 99
3.2.4.2 Coberturas adicionales 101
3.3 Seguro de Accidentes 102
3.3.1 Objeto del seguro 102
3.3.2 Muerte por accidente 102
3.3.3 Invalidez permanente por accidente 103
3.3.4 Asistencia médica por accidente 106
3.3.5 Alcance de las garantías de accidente 107
3.3.6 Riesgos excluidos 108
3.3.7 Riesgos asegurables mediante sobreprima 108
3.3.8 Normas para la tramitación de siniestros.
Procedimiento de resolución de discrepancias 109
3.3.9 Cláusula de indemnización por el Consorcio de Compensación de Seguros por las pérdidas derivadas en acontecimientos
extraordinarios 112
3.4 Seguro de Decesos 115
3.4.1 Objeto del seguro 115
3.4.2 Normas para la tramitación de siniestros 115
4. Bases del contrato 117
4.1 Formalización del contrato y duración del seguro 117
4.2 Otras obligaciones, deberes y facultades del tomador o asegurado 118
4.3 Otras obligaciones de DKV Seguros al contratar el seguro de Salud 119
4.4 Pago del seguro (primas) 119
4.5 Pérdida de derechos 121
4.6 Suspensión y rescisión del contrato de seguro 122
4.7 Comunicaciones 122
4.8 Impuestos y recargos 122
4.9 Revalorización xx xxxxxx, prestaciones económicas e indemnizaciones, para los seguros de prestación
por incapacidad temporal u hospitalización, accidentes y decesos 123
4.10 Prescripción y jurisdicción 123
ANEXO I: ASISTENCIA EN VIAJE 125
ANEXO II: SERVICIOS COMPLEMENTARIOS A LOS SEGUROS DE PRESTACIÓN
POR INCAPACIDAD TEMPORAL U HOSPITALIZACIÓN, ACCIDENTES Y DECESOS. 133
Respondemos
a sus preguntas
Estas condiciones generales le permitirán conocer con detalle el marco del contrato que usted establece con DKV Seguros al aceptar este seguro.
A lo largo del documento, le explicamos la mayoría de las cuestiones que se le pueden plantear al utilizar su seguro. En este capítulo, pretendemos dar respuesta de forma clara y sencilla a algunas de las preguntas más frecuentes que nos
formulan nuestros asegurados. Esperamos que le resulten útiles.
Sobre el contrato
¿Qué documentos integran el contrato del seguro?
El contrato del seguro esta integrado por la solicitud del seguro, la declaración de salud, las condiciones generales, las condiciones particulares, los suplementos y apéndices, y en los casos que corresponda las condiciones especiales.
¿Qué suponen las condiciones?
Las “condiciones generales” y/o “condiciones particulares”, recogen los derechos y obligaciones de DKV Seguros y los del asegurado o persona que contrata el seguro.
¿Qué documentación le entregamos al contratar su seguro?
Las condiciones generales y particulares, y su(s) tarjeta(s) DKV Medi-Card® e información del cuadro médico o “Red DKV de Servicios Sanitarios”, en el caso de contratar el seguro de salud.
Compruebe que sus datos personales estén correctamente reflejados.
¿Cuáles son las coberturas contratadas?
Únicamente las que se reflejan en las condiciones particulares.
¿Qué tiene que hacer con esta documentación?
Firmar las condiciones particulares y generales, guardar un ejemplar de las mismas y enviar a DKV Seguros otro firmado. La entrega de la
documentación contractual del seguro debidamente firmada, junto con el pago de la prima inicial, implican la aceptación del mismo. Hasta que no se
cumplen ambos requisitos, firma y pago, la póliza no entra en vigor, aunque
se consigne una fecha para ello en las condiciones particulares.
Si tiene alguna duda, póngase en contacto con nosotros.
Será un placer atenderle.
¿Hay que comunicar la prórroga del contrato?
El contrato se renueva automáticamente cada año, no hace falta confirmar
la continuación.
Sin embargo, tanto usted como DKV Seguros pueden cancelarlo antes de la fecha de vencimiento natural del mismo, siempre que se comunique de manera probada a la otra parte. En el
caso del tomador del seguro el plazo de preaviso mínimo es de un mes, y para DKV Seguros de dos meses.
¿Cuál es el tratamiento que damos a los datos personales?
DKV Seguros queda expresamente autorizada para solicitar, tratar y ceder a entidades de su grupo asegurador los datos personales del tomador y/o el asegurado.
Por lo que se refiere a los datos de salud del asegurado podrán cederse a un tercero cuando sea necesario, y con
la exclusiva finalidad de gestionar las prestaciones sanitarias, los planes de prevención y promoción de la salud y los servicios adicionales cubiertos por el seguro.
Asimismo, DKV Seguros queda autorizada para remitir información al tomador y/o el asegurado, sobre las prestaciones sanitarias, planes de prevención o promoción de la salud y los bienes o servicios que pudieran ser del interés de éstos.
El tomador del seguro y/o asegurado podrán dirigirse a DKV Seguros
para consultar dichos datos o para actualizarlos, rectificarlos o cancelarlos de acuerdo con la Ley Orgánica 15/99 de Protección de Datos de Carácter Personal.
Modalidad asistencial y extensión del seguro
¿Cuál es la principal característica que define
al seguro “DKV Profesional”?
“DKV Profesional” es un producto que permite combinar un seguro de accidentes, un seguro de prestación
económica por incapacidad temporal u hospitalización, un seguro de decesos y un seguro de salud cuyas coberturas se estructuran escalonadamente, de menor a mayor grado de complejidad asistencial, en tres módulos, que se pueden contratar por separado o conjuntamente:
1. Módulo de “Asistencia primaria”.
2. Módulo de “Asistencia por especialistas y medios complementarios de diagnóstico y tratamiento”.
3. Módulo de “Asistencia hospitalaria y cirugía”.
¿En qué fundamenta su cobertura de salud el seguro “DKV Profesional”?
En la prestación de los servicios descritos en los diferentes módulos a través de la “Red DKV de Servicios
Sanitarios” concertada por DKV Seguros e implantada en todo el territorio nacional.
¿Cómo se accede a las prestaciones sanitarias incluidas en los distintos módulos de cobertura?
El asegurado podrá elegir libremente entre los facultativos o centros incluidos en la “Red DKV de Servicios Sanitarios” pero, únicamente, entre los que correspondan a las especialidades incluidas en las coberturas contratadas. Recibirá el servicio previa identificación con su tarjeta DKV Medi-Card® y, para aquellos casos que lo requieran, con la necesaria autorización.
En caso de que desee contratar dos o más módulos, dentro de la cobertura de salud, ¿cómo puede combinarlos en “DKV Profesional”?
Los módulos se pueden combinar libremente entre sí para adaptarse a las necesidades del asegurado.
Tarjeta DKV Medi-Card®
¿Puede un médico de la “Red DKV de Servicios Sanitarios” solicitarle, además de la autorización de determinados servicios, la tarjeta
DKV Medi-Card®?
Sí. La tarjeta DKV Medi-Card® es el medio por el cual usted se identifica como asegurado de DKV Seguros ante la “Red DKV de Servicios Sanitarios” y le será solicitada.
¿Cuánto hay que abonar por cada acto médico?
Las cantidades prefijadas por cada acto médico que se detallan en la “Tabla de grupos de actos médicos y copagos”
de las condiciones particulares y/o especiales de la póliza.
¿Qué debe hacer si pierde la tarjeta DKV Medi-Card®?
Ponerse en contacto con DKV Seguros. Le enviaremos una nueva.
¿Cómo puede ponerse en contacto con DKV Seguros?
Por teléfono, a través del Centro de Atención Telefónica de DKV Seguros, llamando a cualquiera de estos números 902 499 499 | 913 438 596 |
000 000 000; por Internet, en la dirección: xxx.xxxxxxxxxx.xxx, o acudiendo a cualquiera de las oficinas de DKV Seguros.
Autorizaciones en el caso de contratar el seguro de salud
¿Qué pruebas o servicios necesitan autorización
en la “Red DKV de Servicios Sanitarios”?
Las pruebas diagnósticas complejas,
los traslados en ambulancia, las prótesis e implantes quirúrgicos, las sesiones de psicoterapia, los programas o chequeos preventivos, los tratamientos médicos
o quirúrgicos así como los ingresos hospitalarios.
Si tiene alguna duda consulte en la web de DKV Seguros y/o en el
cuadro médico “Red DKV de Servicios Sanitarios” del año en curso el capítulo 2 de “Consejos de utilización”, para conocer el listado de actos de diagnóstico y/o terapéuticos que no requieren autorización previa
de DKV Seguros.
¿Cómo solicitar una autorización si no se puede acudir a una oficina de DKV Seguros?
Por teléfono, en nuestro Centro de Atención Telefónica llamando a cualquiera de estos números
902 499 499 | 913 438 596 |
000 000 000, por fax (000 000 000),
a través de la web de DKV Seguros (xxx.xxxxxxxxxx.xxx) o por medio de cualquier persona que presente, en su oficina de DKV Seguros, su tarjeta y la prescripción facultativa de la prueba médica.
Pago del seguro
¿Todos los meses se paga lo mismo?
No. En el caso de haber contratado el seguro de salud, algunos meses usted recibirá además el cargo por los copagos de los actos médicos realizados.
¿Qué quiere decir que el contrato es anual, si se paga mensualmente?
La duración del contrato establecido en la póliza es anual prorrogable por años naturales, lo cual es compatible con
el pago mensual de la prima.También puede optarse por un pago trimestral, semestral o anual.
El fraccionamiento elegido para el pago de la prima no exime al tomador del seguro de su obligación de abonar la prima anual completa. En caso de devolución o impago de los recibos,
DKV Seguros está facultada a reclamar el importe de la parte de la prima anual no satisfecha.
Prestaciones sanitarias en el caso de contratar el seguro de salud
¿Qué es el Plan de vida Saludable “Vive la Salud”?
A través de internet, en www.programas.vivelasalud. com, DKV Seguros ofrece a sus
asegurados la posibilidad de acceder a diversos programas específicos de
promoción de la salud y prevención de enfermedades que se irán incorporando progresivamente.
¿Se puede ir al médico al día siguiente de contratar el seguro de salud?
Sí, desde el primer día en que entra en vigor el seguro, excepto para algunos servicios que tienen periodo de carencia (ver apartado 3.1.8, “Periodos de carencia”).
¿Hay que solicitar autorización para acudir a las consultas
de las especialidades médicas o quirúrgicas?
No. Las consultas de las especialidades médicas y quirúrgicas son de libre acceso en la “Red DKV de Servicios Sanitarios”, siempre que estén incluidas en el módulo contratado.
¿Y para acceder a la psicología clínica necesito autorización?
Sí, para acceder a esta especialidad, no médica, en la “Red DKV de Servicios Sanitarios” será necesario haber contratado el módulo de
“Especialistas” y será preciso solicitar la correspondiente autorización.
¿Y para hacerme una mamografía o una ortopantomografía necesito autorización?
No, no necesita autorización. Sólo es necesaria la prescripción escrita de un médico incluido en la “Red DKV de Servicios Sanitarios”.
¿Cuándo se puede solicitar un servicio a domicilio?
Cuando, por el estado del enfermo, el desplazamiento a una consulta o centro hospitalario es médicamente desaconsejable.
También las visitas de ATS/DUE (practicantes) pueden ser a domicilio, si así lo prescribe un médico de la “Red DKV de Servicios Sanitarios”.
¿Se cubren las enfermedades anteriores a la contratación de la póliza?
Por la naturaleza del contrato las enfermedades anteriores no están cubiertas, pero existe la posibilidad de cubrirlas mediante el pago de una sobreprima en algunos casos, por ejemplo asma alérgica.
¿Qué está cubierto en la especialidad de odontología?
En cualquier módulo de “DKV Profesional” el seguro incluye las consultas, las extracciones, las curas estomatológicas, las fluorizaciones, las limpiezas de boca y la radiología dental asociada a estos tratamientos;
pero sólo si se ha contratado el módulo de “Especialistas” quedan incluidos hasta los 14 años los selladores de fisuras y las obturaciones (empastes).
El resto de tratamientos dentales que no cubre el seguro se prestarán, con la participación del asegurado en su coste, a través del servicio bucodental (ver “Servicios adicionales”).
¿Cuántas limpiezas de boca cubre al año la póliza?
Las necesarias, siempre que sean prescritas por un médico de la “Red DKV de Servicios Sanitarios”.
¿Cubre “DKV Profesional” los medicamentos?
Únicamente en el caso de ingreso o internamiento hospitalario, siempre que se haya contratado el módulo de “Hospitalización y cirugía”, con una excepción los medicamentos biológicos y biomateriales medicalizados no detallados en el apartado 3.1.6.7 “Prótesis quirúrgicas”.
¿Está cubierta la anestesia epidural en el parto?
Sí y también en cualquier otra intervención quirúrgica en la que esté indicada, si ha contratado el módulo de “Hospitalización y cirugía”.
¿Quedan cubiertas las intervenciones de miopía en “DKV Profesional”?
Con la contratación de cualquier módulo DKV Seguros ofrece la posibilidad de acceder en condiciones económicas ventajosas a la cirugía refractiva láser de la miopía. Para ello el asegurado tiene que adquirir,
previamente a la intervención, un bono a través de DKV Club Salud y Bienestar.
¿Está cubierta la psicología clínica en “DKV Profesional”?
Sí, queda cubierta en el módulo de “Especialistas” con carácter individual en régimen ambulatorio, previa prescripción de un médico psiquiatra
o pediatra de la “Red DKV de Servicios Sanitarios”, practicada por un psicólogo concertado, y con la necesaria autorización de DKV Seguros.
Los asegurados pueden acceder a esta prestación en las siguientes patologías susceptibles de intervención psicológica, abonando el copago que se establezca para cada acto o sesión en la “Tabla
de grupos de actos médicos y copagos” de las condiciones particulares y/o especiales de su póliza, hasta un límite máximo de 20 sesiones por asegurado y año natural, excepto en los trastornos alimentarios (anorexia/bulimia) que el límite anual es de 40 sesiones.
> Enfermedades psiquiátricas: depresión, esquizofrenia y trastornos psicóticos.
> Trastornos de conducta: neuróticos, de ansiedad, de personalidad y obsesivo compulsivos.
> Trastornos de la alimentación: anorexia y bulimia.
> Trastornos del sueño: enuresis, insomnio, sonambulismo y terrores nocturnos.
> Trastornos de adaptación: estrés laboral y postraumático, duelo, divorcio, adolescencia, síndrome postvacacional, etc.
> Trastornos del aprendizaje: hiperactividad y fracaso escolar.
En el caso de requerir más sesiones, DKV Seguros le ofrece la posibilidad de continuar las sesiones a un precio franquiciado, previa solicitud a
DKV Seguros.
¿Y la planificación familiar?
Las técnicas de planificación familiar, que incluyen la ligadura de trompas, la oclusión tubárica histeroscópica y la vasectomía, están cubiertas si se ha suscrito el módulo de “Hospitalización y cirugía”.
En todos los casos, por tratarse de intervenciones quirúrgicas o precisar prótesis, se establece un periodo
de carencia de seis meses.
Sin embargo, la implantación del DIU (salvo el coste del dispositivo intrauterino) está incluida con
la contratación del módulo de “Especialistas”.
Si se produce una fractura durante la práctica deportiva,
¿queda cubierta la asistencia sanitaria?
Sí, siempre que tenga contratado el módulo asistencial correspondiente
a la prestación sanitaria recibida y no se trate de una práctica profesional, de
una competición oficial o que el deporte en cuestión esté definido como de alto riesgo.
¿Qué ocurre si en su provincia no existe nadie que pueda hacerle una prueba determinada?
DKV Seguros le facilitará el acceso al servicio en la provincia que usted
elija en la que existan los medios para realizar dicha prueba, siempre que esté incluida en el módulo o módulos del Seguro de Salud suscritos.
¿Se cubre la asistencia en el extranjero?
Sólo en caso de urgencia por enfermedad o accidente, mediante una cobertura de asistencia en viaje complementaria, se garantiza la
prestación de la asistencia médica en el extranjero hasta un máximo de 180 días por viaje o desplazamiento (ver Xxxxx X).
¿A qué número de teléfono debe llamar cuando está en el extranjero y se le presenta una urgencia médica?
Al número + 34 91 379 04 34.
Le orientarán y le indicarán el centro médico al que acudir para recibir asistencia médica.
Ingresos hospitalarios
¿Qué debe hacerse en caso de ingreso hospitalario programado?
Si usted ha contratado el módulo de “Hospitalización y cirugía”, el ingreso debe ser solicitado por un médico de la “Red DKV de Servicios Sanitarios” y debe ser autorizado previamente por DKV Seguros (consulte en el apartado AUTORIZACIONES de “Respondemos a sus preguntas” qué prestaciones sanitarias necesitan autorización previa).
Para ello, es necesaria la solicitud escrita de un médico que indique el motivo de dicho ingreso.
En caso de urgencia, ¿qué pasa si no hay un hospital concertado en la zona?
Si usted ha contratado el módulo de “Asistencia médica hospitalaria”, en caso de urgencia vital podrá acudir a cualquier hospital, pero lo deberá
comunicar a DKV Seguros dentro de las 72 horas siguientes al ingreso. Siempre que no exista contraindicación médica para ello, DKV Seguros podrá disponer la atención hospitalaria en un centro concertado, facilitando los medios de traslado oportunos.
En caso de hospitalización,
¿cuándo queda incluida la cama de acompañante?
La habitación individual con cama de acompañante está incluida
en las coberturas del módulo de “Hospitalización”, salvo ingreso psiquiátrico, en U.V.I. o con incubadora.
Sobre la tramitación de la prestación por incapacidad temporal u hospitalización
¿Cómo debe comunicar que está de baja u hospitalizado?
Xxxx remitir a DKV Seguros, directamente o a través de su agente o mediador acreditado, el documento denominado declaración de siniestro,
que contiene la información inicial para que pueda tramitarse su prestación, con todas sus secciones cumplimentadas, así como el parte de baja firmado por el médico que asista al paciente, en el que conste:
> La identificación del médico.
> La identidad, domicilio, edad y profesión del asegurado.
> La patología actual causante de la incapacidad temporal.
> Las causas, antecedentes y fecha probable de inicio de la enfermedad u ocurrencia del accidente.
> La fecha de inicio de la incapacidad y el pronóstico de duración de la misma.
Si tiene contratada la garantía de hospitalización y ha permanecido hospitalizado, deberá también entregar el informe de alta hospitalaria que le facilitará el propio centro hospitalario.
Si tiene cualquier duda, es conveniente que contacte previamente con DKV Seguros en el teléfono 000 000 000.
¿Es necesario enviar la documentación de la seguridad social o mutua de accidentes?
Los partes administrativos de incapacidad temporal pueden ser necesarios como información
adicional, pero no vinculan ni obligan a DKV Seguros para la aceptación o cuantificación de la prestación, ya que las coberturas de la póliza no coinciden con las de la Seguridad Social u organismo público equivalente.
¿Qué plazo de tiempo tiene para comunicar que está de baja?
Un plazo de siete días. Si se presenta fuera del plazo de siete días, la prestación se verá reducida.
¿Qué información necesita DKV Seguros para iniciar la tramitación de la prestación?
La “declaración de siniestro” y el parte de baja médico.
Además, DKV Seguros puede:
> Solicitar información adicional, tal como informes del médico que le asista, informes hospitalarios, etc.
> Visitarle a través de sus servicios médicos, para conocer la evolución de su dolencia, interesarse por su estado y en su caso proponer medidas o actuaciones que le permitan recuperarse satisfactoriamente.
¿Cuál es el periodo de baja máximo garantizado?
Usted puede elegir distintas posibilidades. En las condiciones particulares se concretan tanto las coberturas contratadas como el periodo máximo garantizado.
¿Cuándo se cobra la prestación?
Tras presentar la declaración de siniestro, el parte de baja y el resto de la documentación solicitada, y una vez acreditado por DKV Seguros el derecho a la prestación y comprobado el alcance definitivo de la misma, procederá a tramitarla en un plazo inferior a dos semanas.
En el caso de incapacidad temporal prolongada (superior a cuarenta días), podrá solicitar el anticipo de la prestación por incapacidad temporal diaria que corresponda al periodo de
baja que haya quedado suficientemente acreditado.
¿Cuándo se acaba el periodo de baja en la incapacidad temporal diaria?
Cuando se recibe el alta médica laboral o bien si se da alguno de los siguientes casos:
> Usted se encuentra capacitado para realizar su trabajo aunque sólo sea parcialmente.
> Su incapacidad temporal adquiere el carácter de permanente.
> Se jubila o pasa a situación de desempleo.
> Se ausenta de su domicilio más de setenta y dos horas sin el conocimiento de DKV Seguros.
> Se opone a las visitas de comprobación requeridas por DKV Seguros.
> Los servicios médicos de DKV Seguros consideran que está prolongando la baja injustificadamente.
¿Qué puede hacer si no está conforme con la decisión
de DKV Seguros?
Tiene un plazo de siete días para comunicar de manera probada que está en desacuerdo y los motivos.
Si el motivo del desacuerdo son aspectos médicos, su médico o el que usted designe y el de DKV Xxxxxxx tratarán de resolver la discrepancia.
En caso de que no se encuentre una solución, se puede nombrar a un tercer médico para que decida.
¿Existe derecho a prestación en caso de parto?
Aunque el parto no se considera ninguna enfermedad, las madres que lleven más de ocho meses aseguradas recibirán una prestación
por este motivo. Será necesario tener contratada alguna de las garantías siguientes: incapacidad temporal diaria, incapacidad temporal baremada, hospitalización o intervención quirúrgica, y se tendrá el alcance y condiciones descrito en cada uno de ellas.
Idéntica prestación y condiciones se aplicarán en el caso de adopción.
¿Recibirán los beneficiarios alguna prestación en caso de fallecimiento del asegurado?
Sí. La indemnización que correspondiese al asegurado pasa a sus beneficiarios.
¿Qué ocurre con la prestación de la Seguridad Social?
La prestación correspondiente a la baja cubierta por el contrato es compatible e independiente con la que pueda percibirse de la Seguridad Social.
¿Qué es el periodo o plazo de carencia?
Es el tiempo que tiene que transcurrir, desde la fecha de efecto del seguro, para que entren en vigor las garantías de la póliza. Este plazo se especifica en las condiciones particulares. Cuando la baja sea consecuencia de un accidente no procederá la aplicación de ningún plazo de carencia.
¿Qué es la franquicia en la garantía de incapacidad temporal diaría?
Es el número de días iniciales de cada proceso de baja que no dan derecho a prestación.
¿Desde qué día se empieza a contar para la prestación de incapacidad temporal diaria por una baja laboral?
Si no existe franquicia, desde el primer día de baja. En el caso de franquicia, desde el día siguiente de la finalización del periodo estipulado de franquicia.
Le recordamos que es imprescindible que nos remita la comunicación del siniestro dentro de los siete días siguientes a la fecha de haberse producido. De no ser así, los días para la prestación empezarán a contar desde el día de la recepción de la comunicación del siniestro. El día de alta no es indemnizable.
¿Qué es la franquicia en la garantía de incapacidad temporal baremada?
Es el número de días que se especifican en las condiciones particulares y que,
a los efectos de prestación, deben descontarse de los que figuran en el baremo del anexo I para cada diagnóstico.
¿Cuándo tiene usted derecho a percibir prestación de
incapacidad temporal baremada por una baja laboral?
Desde el momento en que presente la documentación acreditativa de la incapacidad y dolencia e informes adicionales que le pueda solicitar DKV Seguros, y quede comprobada la cobertura del siniestro.
¿Qué son los riesgos excluidos?
Son las enfermedades, accidentes, circunstancias, alteraciones, actividades… que no quedan cubiertos en la póliza y que, por tanto, no dan derecho a prestación económica.
Los riesgos excluidos son los pactados con usted en el momento de la firma de la póliza y se detallan en el contrato, resaltados con negrita.
Sobre la actividad profesional
¿Qué ocurre si cambia su situación laboral o su actividad profesional?
Nos debe comunicar lo antes posible el cambio de su situación para poder calcular nuevamente la prima de su
seguro de acuerdo a la nueva actividad, lo que puede representar un incremento o disminución del precio en función
del nivel de riesgo que conlleve dicha actividad. De este modo evitaremos cualquier tipo de problema o confusión en la tramitación del siniestro.
Sobre los datos personales
¿Qué ocurre si cambia de domicilio, teléfono, etc.?
Nos debe comunicar lo antes posible cualquier cambio de situación.
Sobre el pago del seguro
¿Qué incremento tiene la prima del seguro?
Anualmente puede actualizarse la prima en función de la edad y también si usted ha contratado la opción de revalorización anual del importe
de las prestaciones.
Sugerencias
y reclamaciones
¿Qué debe hacerse para presentar una sugerencia o una queja?
Puede presentarla por escrito en cualquiera de nuestras oficinas o enviarla al servicio de Defensa del Cliente. Para ello, puede dirigirse al domicilio social de
También puede llamar a cualquiera de estos números 902 499 499 |
913 438 596 | 000 000 000 de nuestro Servicio de Atención al Cliente.
Asimismo puede enviarla al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, con domicilio en el Xxxxx xx xx Xxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxx.
En este caso, es necesario haber reclamado previamente ante el servicio de Defensa del Cliente de DKV Seguros. (Ver información más detallada sobre el procedimiento a seguir en el apartado “Cláusula preliminar”).
Plan de Vida Saludable:
“Vive la Salud”
DKV Seguros pone a disposición de sus asegurados la posibilidad de acceder
al Plan de Vida Saludable: “Vive la Salud” con el que busca fomentar actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad a través de diversos programas específicos, disponibles a través de Internet y con apoyo de las líneas médicas telefónicas.
a) Los objetivos de estos programas son:
> Adquirir estilos de vida saludables.
> Afianzar los hábitos adecuados que ya tiene por costumbre.
> Educar en la prevención de factores de riesgo de las enfermedades.
> Enseñar a reconocer los síntomas precoces de cada enfermedad y las actuaciones necesarias en cada caso.
> Disponer de un asesoramiento médico personalizado: definición de un plan de salud personalizado con unos objetivos de salud concretos y apoyo continuado para conseguirlos.
> Facilitar las actividades preventivas eficaces.
> Vivir en condiciones saludables y prevenir complicaciones si algún problema de salud ya está presente.
Para conseguirlos se dispone de las siguientes herramientas:
> Información, formación y participación en eventos.
> Herramientas online de evaluación, seguimiento y control.
> Asesoramiento médico personalizado a distancia para cumplir los objetivos terapéuticos.
b) Los programas que se irán incorporando progresivamente son los siguientes:
1. Vida saludable. Dirigido a clientes que no presentan factores de riesgo cardiovascular y que quieran adquirir y mantener hábitos de vida saludable. El programa facilitará planes personalizados de alimentación
y ejercicio.
2. Prevención cardiovascular. Dirigido a clientes que presenten algunos de
los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes: hipertensión arterial, colesterol, sedentarismo,
tabaquismo, etc. El programa facilitará asesoramiento personalizado para mejorar el autocontrol y evitar complicaciones.
20 dkv profesional > condiciones generales
3. Embarazo y parto saludable. Dirigido a todas las aseguradas mayores de edad que estén embarazadas. El programa pretende que todas las aseguradas de DKV Seguros gestantes dispongan de la información y asesoramiento específico sobre distintos aspectos relacionados con el embarazo, el parto y el posparto, con el objetivo de mejorar los conocimientos, las actitudes y las conductas que influyen positivamente en la evolución y los resultados del embarazo, el parto y el posparto, así como la atención al recién nacido.
4. Obesidad. Dirigido a clientes mayores de 18 años que presenten problemas de sobrepeso u obesidad. El objetivo del programa es la disminución de peso a través del asesoramiento de dietistas que marcarán unos objetivos
y diseñarán dietas y ejercicio físico a medida para conseguirlos.
5. Obesidad infantil. Dirigido a clientes que sean padres de niños con problemas de sobrepeso u obesidad. El objetivo principal del programa es educar en la adquisición de hábitos de alimentación saludables, a través de materiales educativos preparados para niños
y del asesoramiento personalizado de dietistas.
6. Escuela de padres. Con este programa se pretende conseguir un desarrollo adecuado del niño e inculcarle unos hábitos saludables de vida desde su nacimiento hasta
la adolescencia. Ofrece a los padres información sobre los cuidados que necesita el bebe (alimentación, higiene, vacunas, prevención de accidentes, juegos, ropa, etc.) además de posibilitar el asesoramiento online sobre las distintas etapas del crecimiento o maduración de los hijos (infancia, pubertad y adolescencia) y un plan individualizado para que su hijo crezca saludable.
7. Prevención del cáncer de mama. Dirigido a mujeres que tengan 35 años o más. El objetivo del programa es prevenir el cáncer de mama de forma eficaz y detectarlo de la forma más precoz posible. El programa facilita asesoramiento personalizado y recomendaciones sobre las actividades
preventivas más eficaces en función de las características personales de cada asegurada.
8. Prevención del cáncer de próstata.
Dirigido a hombres que tengan
45 años o más. El objetivo del programa es prevenir el cáncer de próstata de forma eficaz y detectarlo de la forma más precoz posible. El programa
facilita asesoramiento personalizado y recomendaciones sobre las actividades preventivas más eficaces en función de las características personales de cada asegurado.
9. Prevención del cáncer de cuello de útero. El programa de prevención de cáncer de cuello de útero va dirigido
a todas las mujeres de entre 18 y 65 años activas sexualmente, e incluye la realización de citologías vaginales periódicas, lo que permite detectar y tratar precozmente las lesiones
displásicas, antes de que se conviertan en un cáncer.
10. Prevención del cáncer xx xxxxx. El cáncer xx xxxxx es el tumor maligno de mayor incidencia en España.
Este programa de prevención va dirigido a la población general y especialmente
a los mayores de 50 años, con antecedentes familiares de cáncer xx xxxxx, y ofrece a través de herramientas on line evaluar los factores de riesgo
y ayudar a evitarlos. Dispone además de un equipo de profesionales expertos en prevención y hábitos saludables que proporcionan asesoramiento continuado e individualizado.
11. Prevención del ictus. El ictus o accidente cerebrovascular transitorio es actualmente en España la segunda causa de muerte, después de la enfermedad isquémica del corazón. Se define como el desarrollo súbito de alteraciones en la función cerebral, de duración superior a 24 horas, de causa vascular ya sea hemorrágica o
isquémica. El programa de prevención del ictus va dirigido a la población adulta y en especial a la que presenta factores de riesgo o antecedentes de enfermedad cardiovascular (diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia u obesidad) poniendo a disposición de los asegurados herramientas on line para evaluar estos factores de riesgo y un equipo de profesionales expertos que le ayudarán a adquirir hábitos saludables mediante un programa de atención individualizado y continuado.
12. Prevención del estrés laboral. El programa va dirigido a todos aquellos que desempeñen una actividad laboral de forma genérica y sean conscientes de que hay una afectación de alguna de las diferentes esferas de realización de la persona (familiar, social, laboral)
que les impide ser felices, o bien no han desarrollado estrés pero cuentan con varios factores de riesgo para el mismo.
c) Acceso:
El acceso a los mismos se realiza de forma exclusiva a través de Internet en: xxx.xxxxxxxxx.xxxxxxxxxxx.xxx
Puede tener más información acerca de los mismos llamando a cualquiera de estos números de teléfono:
000 000 000 | 000 000 000 |
000 000 000.
DKV Club Salud y Bienestar
La contratación de uno o varios módulos del seguro de salud “DKV Profesional” permite al asegurado el acceso a los servicios adicionales del DKV Club Salud y Bienestar, distintos de la cobertura del seguro, descritos a continuación.
Los detalles para el acceso a estos servicios se incluyen en la página web xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx o pueden consultarse a través de los teléfonos de contacto indicados en el cuadro médico de DKV Seguros.
1. Servicios de e-Salud
Asesoramiento médico a distancia
1.1 Asistencia 24 horas
Los asegurados de DKV Seguros disponen de un teléfono de asistencia 24 horas, atendido por personal médico y administrativo, especializado en la coordinación y activación de servicios de asistencia médica en el domicilio, en función del tipo de seguro contratado
y la zona geográfica de residencia.
1.2 Médico DKV 24 horas
Este servicio facilita al asegurado de DKV Seguros asesoramiento médico telefónico, proporcionando información y resolviendo dudas sobre síntomas, pruebas diagnósticas, problemas
de salud o medicamentos.
1.3 Línea médica pediátrica 24 horas
Este servicio facilita al asegurado de DKV Seguros asesoramiento médico telefónico por parte de
médicos o especialistas en Pediatría, proporcionando información y resolviendo dudas sobre síntomas, pruebas diagnósticas o problemas
de salud que presenten los asegurados menores de 14 años.
1.4 Línea médica obesidad infantil
Este servicio proporciona a los padres de niños/as asegurados en DKV Seguros asesoramiento telefónico, por parte
de médicos o técnicos en dietética y nutrición, proporcionando estrategias y documentación médica sobre la
prevención y tratamiento del sobrepeso y obesidad infantil.
1.5 Línea médica del embarazo
Este servicio facilita a la asegurada de DKV Seguros embarazada, asesoramiento médico telefónico, por parte de médicos o especialistas en
Obstetricia, proporcionando información y resolviendo dudas sobre síntomas, pruebas diagnósticas, problemas
de salud o medicamentos propios de la etapa de gestación.
1.6 Línea médica de la mujer
Este servicio facilita a la asegurada
de DKV Seguros asesoramiento médico telefónico por parte de doctoras, proporcionando información y resolviendo dudas sobre síntomas, pruebas diagnósticas, problemas
de salud o medicamentos propios de la salud de la mujer.
1.7 Línea médica deportiva
Este servicio facilita al asegurado de DKV Seguros asesoramiento telefónico, relacionado con Medicina del Deporte, atendido por especialistas en medicina deportiva, médicos o técnicos en nutrición, proporcionando información y resolviendo dudas sobre la prevención de lesiones, adecuación del ejercicio en la práctica deportiva y asesoramiento en aquellas patologías que incluyen
el ejercicio físico como parte del tratamiento prescrito por su médico.
1.8 Línea médica nutricional
Este servicio facilita al asegurado de DKV Seguros asesoramiento dietético telefónico, por parte de médicos o técnicos en dietética y nutrición, proporcionando información y resolviendo dudas sobre la prevención de la salud y el control dietético en patologías que incluyen la dietoterapia como parte del tratamiento prescrito por su médico.
1.9 Línea médica tropical
Este servicio facilita al asegurado de DKV Seguros asesoramiento médico a través del teléfono e Internet, proporcionando información y resolviendo dudas sobre síntomas, pruebas diagnósticas, problemas de
salud, quimioprofilaxis o medicamentos propios de la especialidad.
1.10 Línea de atención psicoemocio- nal
El asegurado puede realizar tres consultas al año de carácter psicológico, de treinta minutos cada una, y obtener orientación a través de un cualificado equipo de psicólogos que estudiarán cada caso de manera personalizada.
Horario de 8:00 a 21:00 horas de lunes a viernes, y acceso previa cita.
Asesoramiento por enfermedad grave
1.11 Segunda opinión médica
Mediante este servicio gratuito, en caso de enfermedad grave, el asegurado o su médico tendrán acceso al asesoramiento y segunda opinión a distancia por parte de médicos especialistas de reconocido prestigio mundial.
Estos expertos estudiarán el historial médico y ofrecerán su opinión sobre el diagnóstico y las posibles alternativas de tratamiento.
1.12 Segunda opinión bioética
Mediante este servicio gratuito, en caso de enfermedad grave, el asegurado o su médico tendrán acceso al asesoramiento y segunda opinión de médicos expertos en bioética que de forma confidencial
y a distancia estudiarán su historial médico y ofrecerán su opinión sobre
los aspectos bioéticos de un tratamiento o una decisión médica delicada.
2. Servicio bucodental
Este servicio pone a disposición de
los asegurados el acceso a los servicios odontológicos no cubiertos en su póliza en condiciones económicas ventajosas cuando acudan a las clínicas dentales incluidas en la “Red DKV de Servicios Sanitarios”.
En cada renovación del contrato de seguro, DKV Seguros podrá modificar los odontólogos de la “Red DKV de Servicios Sanitarios”, las franquicias dentales y los servicios bucodentales incluidos.
3. Servicios adicionales premium
El asegurado podrá acceder, directamente o mediante bonos, y siempre asumiendo el coste, a la “Red de Servicios DKV Club Salud y Bienestar”, que le permitira disfrutar de distintos servicios adicionales relacionados con la promoción de la salud, la prevención, la estética, el cuidado personal, la reeducación y
el bienestar físico y emocional, asi como de servicios sanitarios de diversa índole, con unos descuentos y/o tarifas especiales inferiores a los precios xx xxxxxxx.
Así, dependiendo del tipo servicio que se quiera utilizar en la “Red de Servicios DKV Club Salud y
Bienestar”, se distinguen dos formas de acceso:
> Acceso directo al servicio: el asegurado consulta en la web xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx las tarifas de los centros o profesionales disponibles, solicita cita directamente
con el proveedor y, al llegar al centro, se identifica con su tarjeta o nº cliente de DKV Seguros, necesario para que el proveedor le aplique la tarifa
especial DKV Club Salud y Bienestar. Finalmente, el asegurado paga el servicio al proveedor.
> Acceso con bono: en otros casos sin embargo, para disfrutar de algunos servicios de la “Red de Servicios DKV Club Salud y Bienestar”
es necesario adquirir un bono previamente. Se pueden obtener entrando en xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx, llamando al teléfono 000 000 000 o directamente en cualquier sucursal de DKV Seguros.
En cada renovación del contrato de seguro, DKV Seguros podrá modificar la “Red de Servicios DKV Club
Salud y Bienestar”, los descuentos, las tarifas y los servicios incluidos en el DKV Club Salud y Bienestar, añadiendo otros nuevos o suprimiendo
alguno de los ya existentes, con el fin de adaptarlos a la demanda asistencial de los asegurados.
3.1 Servicios de promoción de la salud
3.1.1 Servicios Wellness: balnearios y spas urbanos
DKV Seguros pone a disposición de los asegurados bonos descuento para acceder a tratamientos de balneoterapia, hidroterapia,
cinesiterapia, tratamientos de drenaje o reafirmantes, en condiciones económicas ventajosas.
Balneario: es un centro termal con posibilidad de estancia o alojamiento, para el reposo y tratamiento con aguas mineromedicinales declaradas de utilidad pública, cuya acción terapéutica esta contrastada y depende de su temperatura, presión, composición química, radioactividad, flora bacteriana y gases disueltos.
Spas urbanos: se caracterizan porque están situados en centros urbanos y, porque a diferencia de los balnearios, los clientes pasan en ellos solo unas pocas horas del día y no se alojan en ellos.
3.1.2 Gimnasios y fitness
Acceso mediante un bono a los gimnasios incluidos en la “Red de Servicios DKV Club Salud y Bienestar” en condiciones ventajosas.
3.1.3 Asesoramiento dietético nutricional
Acceso con una tarifa especial a una consulta de evaluación presencial
y diseño de un plan dietético personalizado, así como el posterior seguimiento del mismo.
3.2 Servicios preventivos
3.2.1 Estudios genéticos predictivos
En indicaciones no cubiertas por el seguro, acceso a través de un bono descuento, a estudios que aportan información sobre el riesgo de una determinada persona de desarrollar una enfermedad genética específica.
El análisis se realiza normalmente a través de una muestra de sangre, que se examina en el laboratorio de genética para determinar si hay cambios en
el gen o genes relacionados con la enfermedad. Los estudios que se pueden realizar son: el test de cribado prenatal del ADN fetal en sangre materna, el
test de riesgo cardiovascular, el perfil genético de la obesidad y las pruebas de paternidad entre otros.
3.2.2 Programa de deshabituación tabáquica
Acceso en condiciones económicamente ventajosas, mediante la adquisición
de un bono, a un novedoso servicio para dejar de fumar mediante distintas técnicas.
3.2.3 Criopreservación en banco de células madre hematopoyéticas del cordón umbilical
El trasplante de células madre de sangre de cordón umbilical es actualmente
un tratamiento habitual para muchas enfermedades graves (leucemias, linfomas, neuroblastomas, talasemia, etc.). Los asegurados que deseen acceder al servicio, en condiciones económicamente ventajosas, pueden adquirir un bono que comprende la recolección, el transporte, los análisis preliminares y la conservación de las células madre del cordón umbilical de sus hijos desde el nacimiento en un banco privado por un periodo de 20 años (con posibilidad de extensión).
3.2.4 Criopreservación en banco de las células madre mesenquimales del tejido adiposo
Este novedoso servicio permite tras realizar una miniliposucción, la opción de criopreservar las células madre adultas derivadas del tejido adiposo, que tienen un alto potencial terapéutico para su aplicación futura en medicina regenerativa y cirugía estética. Las células madre mesenquimales (CMM) son células adultas multipotentes
de gran plasticidad, capaces de diferenciarse en diversos linajes
celulares para regenerar tejidos destruidos o dañados, como sucede en el tratamiento de las cicatrices de quemaduras extensas, úlceras
limbocorneales y fracturas óseas que no consolidan.
3.2.5 Estudio biomecánico de la marcha
Este servicio facilita el acceso de los asegurados, con un bono descuento, a una red concertada de centros
podológicos especializados en el diseño y fabricación xx xxxxxxxxxx totalmente personalizadas, y revisiones de seguimiento y garantía.
3.3 Servicios médicos cosméticos o estéticos
3.3.1 Cirugía refractiva láser de la miopía, hipermetropía y astigmatismo
DKV Seguros pone a disposición de los asegurados, mediante la adquisición de un bono descuento, una red especial de clínicas oftalmológicas especializadas en el tratamiento láser de los defectos de refracción (miopía, hipermetropía
y astigmatismo) en condiciones económicas ventajosas.
3.3.2 Cirugía de la presbicia
La presbicia, conocida como vista cansada, es un defecto visual que suele aparecer sobre los cuarenta o cuarenta y cinco años y que consiste en la disminución de la capacidad de acomodación del ojo con disminución
de la visión cercana. DKV Seguros facilita a sus asegurados el acceso a una red de centros oftalmológicos especializados en la corrección quirúrgica de este defecto visual, mediante la implantación xx xxxxxx intraoculares, adquiriendo un bono con condiciones económicamente ventajosas.
3.3.3 Medicina y cirugía estética
Incluye el acceso con un bono descuento a una consulta y un amplio abanico de tratamientos faciales y corporales no invasivos (peelings, manchas, drenaje linfático,
reafirmantes, etc..,) y quirúrgicos como la mamoplastia, abdominoplastia, etc… en condiciones económicamente ventajosas.
3.4 Servicios sanitarios complementarios
3.4.1 Tratamiento de reproducción asistida
DKV Seguros permite acceder a sus asegurados, mediante la adquisición de un bono descuento, a una red de
clinicas especializadas en el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad, con las más avanzadas técnicas de reproducción asistida, como la fecundación in vitro, inseminación artificial, transferencia de embriones, y/o la criopreservación de los ovocitos, el esperma y los embriones en su caso.
3.4.2 Terapias alternativas
DKV Seguros pone a disposición de los asegurados dentro de la “Red de Servicios DKV Club Salud y Bienestar” una red de médicos homeópatas,
acupuntores y diplomados en osteopatía y quiromasaje con tarifas especiales por consulta o sesión.
3.4.2.1 Homeopatía: técnica terapéutica basada en una observación clínica completa, que conduce a
la prescripción de medicamentos homeopáticos, en dosis mínimas, muy diluidas o infinitesimales, basándose en el fenómeno de la similitud.
3.4.2.2 Acupuntura: técnica terapéutica de la medicina tradicional china que tiene por objeto restaurar la salud mediante la inserción y manipulación de agujas en el cuerpo.
3.4.2.3 Osteopatía o quiromasaje: terapia física o manual, complementaria a la medicina alopática o convencional, dirigida al tratamiento de las disfunciones músculo-esqueléticas que cursan con dolor a nivel de la columna vertebral y de las extremidades.
3.4.3 Psicología
Acceso a los psicólogos de la “Red de Servicios DKV Club Salud y
Bienestar” con tarifas especiales, para la realización de test psicológicos
o psicométricos y/o sesiones de psicoterapia, cuando se haya superado el límite anual máximo por asegurado y año establecido en las condiciones generales del seguro.
3.4.4 Consultas médicas de especialidades y medios de diagnóstico y/o tratamiento ambulatorio
3.5. Servicios de autocuidado personal
3.5.1 Salud auditiva
Facilita la realización de un chequeo auditivo, mediante la adquisición de un bono descuento, en la red de centros auditivos DKV Club Salud y Bienestar y la compra de audífonos en condiciones económicamente ventajosas.
3.5.2 Salud capilar
Este servicio facilita el acceso con un bono descuento a un método de
diagnóstico personalizado, que incluye la colocación de prótesis capilares o pelucas en pacientes de oncología y los tratamientos más avanzados para evitar la pérdida progresiva xxx xxxxxxx o alopecia, como la colocación de microinjertos capilares o implantes.
3.5.3 Servicio de óptica
El asegurado mediante la adquisición de un bono puede obtener descuentos importantes en la red de ópticas DKV Club Salud y Bienestar para la compra de gafas (monturas y cristales) lentes de contacto y sus líquidos de higiene o limpieza.
3.5.4 Servicio de ortopedia
Permite el acceso a la compra de cualquier dispositivo ortoprotésico a precios muy competitivos con un bono de descuento.
3.5.5 Parafarmacia on line
El asegurado puede acceder, previa adquisición de un bono de
descuento, a la compra en condiciones económicas ventajosas de productos de parafarmacia (cosméticos, protectores solares, repelentes de insectos, etc...) que sin ser medicamentos, contribuyen de forma activa al bienestar y la salud de las personas.
3.6 Servicios de reeducación o rehabilitación
3.6.1 Terapia de reeducación para la recuperación de los trastornos de la fonación, del habla o lenguaje
DKV Seguros pone a disposición de los asegurados un servicio de logopedia con tarifas especiales por sesión, para el tratamiento de las alteraciones de la fonación, el habla o el lenguaje, en
indicaciones no incluidas por el seguro (trastornos del neurodesarrollo, del aprendizaje, dislexia, dislalia, disfemia, etc.).
3.6.2 Terapias de la apnea obstructiva del sueño
Este servicio posibilita la compra en condiciones económicamente ventajosas de dispositivos de
ventilación domiciliaria, con un bono de descuento, para el CPAP (Presión nasal Positiva y Continua de las vías respiratorias) o BiPAP (Presión Positiva de dos niveles en la vía aéreas). Estos dispositivos permiten suministrar aire a presión continua positiva prefijada durante el sueño y en el domicilio,
a pacientes con una hipersomnia diurna limitante de su actividad y/o con factores de riesgo asociados (hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y riesgo por su actividad de accidentes de tráfico). Asimismo se puede acceder al tratamiento con férulas de apnea intraorales.
3.6.3 Programa de entrenamiento o reeducación o del suelo pélvico
La asegurada también podrá acceder al programa de entrenamiento o reeducación pelviperineal Kit Birdi, basado en los ejercicios xx Xxxxx, con un bono descuento del DKV Club Salud y Bienestar. A través del móvil
o PC/ Tablet, se monitoriza y registra la actividad de los músculos del suelo pélvico en un portal web para que la
propia usuaria y/o el médico realicen el seguimiento.
4. Centro de atención telefónica
Consultas, información y autorizaciones.
Los asegurados de DKV Seguros disponen de un servicio de atención telefónica en el que pueden informarse sobre el cuadro médico, solicitar autorizaciones, contratar pólizas o servicios de la compañía, formular sugerencias o realizar prácticamente cualquier gestión sin la necesidad de desplazarse hasta una oficina.
Condiciones generales
Cláusula preliminar
Este contrato está sometido a la Ley de Contrato de Seguro 50/1980, de 8 de octubre.
El control de la actividad aseguradora de DKV Seguros y Reaseguros S.A.E., (en adelante DKV Seguros), con domicilio social en Torre DKV Xxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxx, corresponde al Xxxxx de España, y en concreto, al Ministerio de Economía
a través de su Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.
Integran el contrato los siguientes documentos:
> Documento preliminar de información del seguro (solicitud de seguro).
> Declaración de salud.
> Condiciones generales.
> Condiciones particulares.
> Condiciones especiales (solo aquellos casos que corresponda).
> Suplementos o apéndices.
Las transcripciones o referencias a leyes no requieren aceptación expresa, pues ya son de obligado cumplimiento.
Para resolver los conflictos que puedan surgir con DKV Seguros, los tomadores del seguro, asegurados, beneficiarios, terceros perjudicados o personas a
las que se derivan los derechos de cualquiera de ellos, podrán presentar su reclamación ante las siguientes instancias:
En cualquiera de las oficinas de DKV Seguros, ante el Servicio de Defensa del Cliente de DKV Seguros o a través de nuestro Servicio de Atención al Cliente.
Las reclamaciones pueden enviarse por correo a la dirección de Defensa del Cliente de DKV Seguros: Torre DKV, Xxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxx, o por correo electrónico: xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx. O por teléfono llamando a cualquiera de estos números: 902 499 499 | 913 438 596
| 000 000 000 de nuestro Servicio de Atención al Cliente.
El cliente podrá elegir la forma en que desea ser contestado y el domicilio
al que se le enviará la respuesta. El expediente será tramitado por escrito, de no especificar ninguna modalidad previa, dentro del plazo máximo de dos meses. En las oficinas de la entidad, se encuentra disponible el Reglamento del Servicio de Atención al Cliente de
DKV Seguros.
Transcurrido el plazo de dos meses, si el cliente discrepa de la solución
propuesta, podrá dirigirse al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones,
con domicilio en el Xxxxx xx xx Xxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxx.
Una vez acreditada la tramitación previa ante DKV Seguros se iniciará un expediente administrativo.
Sin perjuicio de las vías de reclamación precedentes, usted puede plantear una reclamación ante la Jurisdicción que corresponda.
Conceptos básicos. Definiciones
A los efectos de este contrato se entiende por:
A
Accidente
Toda lesión corporal sufrida durante la vigencia de la póliza, que se haya documentado derive de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intención del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente
o muerte.
Además, tendrán consideración de accidentes:
> La asfixia o lesiones a consecuencia de gases o vapores, inmersión o sumersión o por ingestión de materias líquidas o sólidas no alimenticias.
> Las infecciones a consecuencia de un accidente.
> Los desgarros y distensiones musculares a consecuencia de un esfuerzo súbito.
> Las lesiones producidas en legítima defensa o en salvamento de personas o bienes.
> Las lesiones a consecuencia de intervenciones quirúrgicas o tratamientos médicos motivados por un accidente cubierto por la póliza.
No se considerarán accidentes:
> Las enfermedades de cualquier naturaleza.
> Las intervenciones u operaciones practicadas por el asegurado sobre sí mismo.
> Las lesiones derivadas de radiaciones ionizantes de todo tipo, incluso las resultantes de la modificación del núcleo atómico.
Accidente de circulación
El sufrido por el asegurado como peatón, usuario de transportes públicos, líneas aéreas regulares o chárter, conductor de un automóvil o pasajero del mismo, conductor de bicicleta
o ciclomotor, cuando se encuentre circulando por cualquier clase de vía pública o camino particular abierto al público.
Alta tecnología médica
Se refiere a las nuevas aplicaciones de la electrónica, la informática,
la robótica y la bioingeniería en el campo de la medicina, especialmente en las tecnologías de diagnóstico y tratamiento médico. Estas técnicas
se caracterizan por un alto coste de inversión, necesidad de personal especializado, y estar sujetas a los informes de las agencias de evaluación de las tecnologías sanitarias (AETS) para contrastar si su seguridad
y efectividad en las distintas indicaciones es de suficiente magnitud como para reemplazar a la tecnología existente.
Análisis coste-efectividad
Permite comparar los costes de una o más intervenciones sanitarias
en términos monetarios, y las consecuencias en años de vida ajustados por calidad de vida (AVAC) de las mismas, para medir el resultado sanitario.
Antiangiogénico
Medicamento biológico que actúa sobre el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) esencial para la formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis) inhibiendo su crecimiento.
Asegurado
Es la persona objeto del seguro contratado.
Asegurador
Entidad aseguradora que asume el riesgo contractualmente pactado, DKV Seguros y Reaseguros, S.A.E.
Asistencia médica completa
Comprende todas las especialidades y prestaciones sanitarias incluidas en el seguro en los módulos de asistencia primaria, asistencia por especialistas y medios complementarios de diagnóstico y tratamiento, y de asistencia hospitalaria y cirugía.
Asistencia médica extrahospitalaria
Es la asistencia médica diagnóstica
y/o terapéutica en régimen ambulatorio que se presta en consultorios médicos, en el domicilio del paciente, y/o en un hospital o clínica habitualmente sin pernoctación y que genera una estancia de duración inferior a 24 horas (p.ej. box de urgencias, hospital de día, etc.).
La cirugía mayor ambulatoria no se incluye en este concepto.
Asistencia médica hospitalaria
La asistencia hospitalaria u hospitalización es la que se presta en un centro hospitalario en régimen de internamiento durante un mínimo de 24 horas, para el tratamiento médico o quirúrgico del asegurado.
Asistencia neonatal
Todo proceso hospitalario médico o quirúrgico que afecta a un recién nacido durante sus primeras cuatro semanas
de vida (28 días).
B
Baremo
Relación incluida en las condiciones generales de la póliza, que contiene un listado de enfermedades y lesiones que tienen asignada una duración convencional en días, con arreglo al cual se establecen las indemnizaciones
de la garantía de Incapacidad Temporal Baremada.
Beneficiario/seguro de accidentes
La persona física o jurídica que tiene derecho a la indemnización, previa cesión del asegurado. En las garantías de “Invalidez”, el beneficiario es
el propio asegurado.
Beneficiario/seguro xx xxxxx
Persona fisica o jurídica, designada en las condiciones particulares,
a quien corresponde percibir las indemnizaciones garantizadas por esta póliza y, en su defecto, en caso de fallecimiento, las designadas a tal fin en la póliza, salvo pacto expreso en condiciones particulares.
Biomaterial
Aquellos materiales, naturales (biológicos de origen animal o humano) o artificiales (hechos por el hombre), utilizados en la fabricación de dispositivos o productos sanitarios que interactúan con los sistemas biológicos y que se aplican en diversas especialidades de la medicina.
C
Cirugía mayor ambulatoria
Toda aquella intervención quirúrgica realizada en quirófano con anestesia general, local, regional o sedación, que requiere cuidados postoperatorios poco intensivos y de corta duración, por lo que no precisa ingreso hospitalario y el paciente puede ser dado de alta pocas horas después de la intervención.
Cirugía menor ambulatoria
Atención sanitaria de procesos que requieren procedimientos quirúrgicos u otras intervenciones sencillas, que se realiza en consulta, en tejidos superficiales, y precisa, generalmente, anestesia local. Las técnicas más utilizadas son la exéresis quirúrgica
y la crioterapia.
Cirugía radical u oncológica
Procedimiento quirúrgico tras un diagnóstico oncológico, en la mama u otro tipo de órganos.
Cirugía robotica o asistida por ordenador
Se denomina cirugía robótica, guiada por imágenes o asistida por ordenador, a las maniobras quirúrgicas que realiza un robot siguiendo las instrucciones de un cirujano y guiado por un sistema laparoscópico telerrobotizado, y/o a la asistida por un sistema informatizado de realidad virtual o navegador
con imágenes en 3D obtenidas por ordenador.
Citostático
Medicamento citotóxico se emplea en quimioterapia oncológica que es capaz de detener el desarrollo del cáncer actuando directamente sobre la integridad de las cadenas de ácido
desoxirribonucleico (ADN) y la mitosis celular, inhibiendo la multiplicación celular normal, tanto de las células sanas como de las tumorales. Se incluyen en éste subgrupo terapéutico, por su mecanismo de acción: los agentes alquilantes, los antimetabolitos, los alcaloides de plantas y otros productos naturales, los antibióticos citotóxicos, los compuestos de platino y las metilhidrazidas.
Cláusula limitativa
Acuerdo establecido en el contrato de seguro, mediante el cual se limita el alcance de la garantía o la deja sin efecto cuando concurre alguna circunstancia de riesgo.
Complicación del embarazo
Toda aquella situación clínica necesitada de asistencia médica cuyo origen, agravamiento o complicación sea consecuencia de la gestación
en curso, el parto o el puerperio, independientemente del resultado final de dicha gestación.
Condición de salud preexistente
Aquel estado o condición de la salud, no necesariamente patológica (por ejemplo, embarazo o gestación) que se inicia con anterioridad a la fecha de inclusión del asegurado en la póliza.
Copago
Importe prefijado por cada acto médico que el tomador y/o asegurado asume por la utilización de la “Red DKV de Servicios Sanitarios” y que se detalla en la “Tabla de grupos de actos médicos y copagos” de las condiciones particulares y/o especiales de la póliza.
Cuestionario o declaración de salud
Formulario de preguntas, que forma parte del contrato de seguro, facilitado por DKV Seguros al tomador y/o asegurado, que tiene por objeto determinar su estado de salud y conocer las circunstancias que puedan influir
en la valoración del riesgo y en la contratación del seguro.
D
Derechohabiente
Persona que deriva un derecho en otra.
Dolo
Engaño, fraude, voluntad maliciosa y desleal en el cumplimiento de las
obligaciones recogidas en un contrato.
E
Edad actuarial
Es la edad de cada asegurado en su cumpleaños más próximo, aunque no se haya alcanzado, tomando como referencia la fecha de efecto o de prórroga de la póliza.
Enfermedad o lesión
Toda alteración del estado de salud contraída durante la vigencia de
la póliza, que no sea consecuencia de accidente y cuyo diagnóstico y confirmación sea efectuado por un médico legalmente reconocido en la localidad o país donde preste sus servicios.
Enfermedad, lesión, defecto o deformación congénita
Es aquella que existe en el momento del nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante la gestación hasta el mismo momento del nacimiento.
Una afección congénita puede manifestarse y ser reconocida inmediatamente después del nacimiento o bien ser descubierta más tarde,
en cualquier periodo de la vida del individuo.
Enfermedad preexistente
Es aquella que, desde el punto de vista médico, ya existía con anterioridad a la fecha de efecto o alta en el seguro, aunque no hubiera sido diagnosticada.
F
Franquicia
En el caso de la garantía de incapacidad temporal diaria, se entiende por franquicia el número de días iniciales de cada siniestro que no generan derecho a la prestación.
En el caso de la garantía de incapacidad temporal baremada, se entiende por franquicia el número de días que, a los efectos de prestación, deben descontarse de los que figuran en el baremo del anexo I para cada diagnóstico.
G
Guía clínica N.I.C.E.
El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) es un organísmo público sin ánimo de
lucro creado en 1999, perteneciente al Departamento de Xxxxx xxx Xxxxx Unido, responsable de proporcionar
información y orientación al personal relacionado con el sector de la salud sobre la prevención y tratamiento
de las enfermedades, así como de hacer recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible sobre la utilidad terapéutica (seguridad y coste-efectividad) de determinadas tecnologías de la salud y medicamentos (incluidos radiofármacos y antitumorales
u oncológicos). Las guías de práctica clínica de la NICE son de
reconocido prestigio mundial y las más ampliamente desarrolladas, por ello han sido seleccionadas como guía de referencia para evaluar con criterios de eficiencia la quimioterapia y radioterapia oncológica, por estar basadas sus recomendaciones en artículos con el más alto nivel de evidencia, y no en publicaciones de grupos de expertos, ni en ninguna otra conveniencia.
H
Honorarios médico-quirúrgicos
Honorarios profesionales derivados de intervención quirúrgica y/o ingreso médico hospitalario.
Se incluyen los del médico cirujano, los de sus ayudantes, anestesistas, comadrona y los estrictamente inevitables del personal médico que se necesite en la intervención o asistencia médica realizada.
Hospital o clínica
Todo establecimiento público o privado, legalmente autorizado para el tratamiento de enfermedades, lesiones o accidentes, provisto de presencia médica permanente y de los medios necesarios para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas.
Hospitalización/seguro renta
Internamiento en centro hospitalario, por un espacio de tiempo superior
a 24 horas, por prescripción médica, con fines diagnósticos o terapéuticos.
Hospitalización médica o quirúrgica
Ingreso hospitalario necesario para recibir tratamiento médico o quirúrgico.
Comprende los gastos generados durante el internamiento hospitalario, los honorarios médicos derivados del tratamiento médico-quirúrgico realizado y las prótesis en su caso.
Hospitalización de carácter social y/o familiar
Es el ingreso o la prolongación de la estancia en un hospital por causas no relacionadas con patologías médicas objetivas, a juicio de un médico de DKV Seguros, sino por cuestiones de carácter social y/o familiar. Tales casos no quedan cubiertos por la póliza.
I
Implante
Producto sanitario diseñado para ser insertado total o parcialmente en el cuerpo humano mediante intervención quirúrgica o técnica especial, con finalidad diagnóstica, terapéutica y/o estética, y destinado a permanecer allí después de dicha intervención.
Incapacidad temporal
Situación derivada de enfermedad o accidente, cubierta por la póliza, que imposibilita al asegurado de forma transitoria y total para su actividad profesional.
Indisputabilidad de la póliza
Beneficio incluido en el contrato, que surge a partir del año de su formalización o de la inclusión de nuevos asegurados, por el cual DKV Seguros asume la cobertura de toda
enfermedad preexistente, siempre que el asegurado no la conociera y no
la omitiera intencionadamente en el cuestionario de salud.
Infarto de miocardio
Obstrucción coronaria aguda producida por trombosis o embolia.
Inhibidor enzimático y/o molecular
Medicamentos biológicos dirigidos que actúan sobre una xxxxx terapéutica, intra o extracelular, inhibiendo la generación y transmisión de señales en la vía de crecimiento celular. En este subgrupo terapéutico se incluyen inhibidores de la transcripción enzimática a distintos niveles (ej. inhibidores de la protein quinasa, de la tirosin quinasa, de los proteosomas, etc.).
Inmunoterapia o terapia biológica
La inmunoterapia o terapia biológica (a veces también llamada bioterapia o terapia modificadora de la respuesta biológica) se basa en modificar, estimular o restaurar la capacidad
del sistema inmunitario para luchar contra el cáncer, las infecciones y otras enfermedades. Asimismo, se usa para disminuir ciertos efectos
secundarios que pueden causar algunos tratamientos oncológicos. Las sustancias o medicamentos utilizados en la inmunoterapia antitumoral son:
los agentes inmunomoduladores no específicos, los interferones, las interleuquinas, los factores de
crecimiento o estimulantes de colonias, los anticuerpos monoclonales o los agentes antitumorales antigeno- específicos, las terapias con citoquinas y las vacunas.
Intervención quirúrgica
Toda operación con fines diagnósticos o terapéuticos, realizada mediante incisión u otra vía de abordaje interno, efectuada por un cirujano o equipo quirúrgico que, normalmente, requiere la utilización de un quirófano en un centro sanitario autorizado.
Invalidez absoluta y permanente
Situación física irreversible provocada por una enfermedad o accidente, originada independientemente de la voluntad del asegurado y causante de la total ineptitud de éste para el mantenimiento permanente de cualquier tipo de relación laboral o actividad profesional.
M
Material biológico o sintético
También llamada prótesis biológica que, implantada mediante técnica especial, sustituye, regenera o complementa un órgano o su función.
Se incluyen en este concepto los trasplantes de células con fines regenerativos.
Material de osteosíntesis
Pieza o elemento de cualquier naturaleza, empleado para la unión
de los extremos de un hueso fracturado o para soldar extremos articulares.
Material ortopédico u ortesis
Productos sanitarios de uso externo, permanente o temporal, que adaptados individualmente al paciente, se destinan a modificar las condiciones estructurales o funcionales del sistema neuromuscular o esquelético, sin que su implantación requiera nunca una intervención quirúrgica.
Medicina regenerativa
Incluye técnicas de regeneración tisular, celular o molecular, los implantes
o trasplantes de células madre y la ingeniería de tejidos.
Médico
Licenciado o Doctor en Medicina, legalmente capacitado y autorizado para ejercer la medicina y tratar médica
o quirúrgicamente la enfermedad, dolencia o lesión que padezca el asegurado.
Medios ajenos
Facultativos y centros no incluidos en la “Red DKV de Servicios Sanitarios”.
Medios propios
Facultativos y centros incluidos en la “Red DKV de Servicios Sanitarios”.
P
Xxxxx prematuro o pretérmino
Se considera parto prematuro o pretérmino aquel que sucede después de la semana veinte y antes de la semana treinta y siete de la gestación, siempre que el embarazo no se hubiera iniciado y pudiese ser conocido por el asegurado antes de la fecha de inclusión en la póliza.
Periodo de carencia
Es el intervalo de tiempo prefijado en el contrato, contado a partir de la fecha de efecto del seguro, en el que no son efectivas algunas de las coberturas incluidas dentro de las garantías de
la póliza. Dicho periodo se computa por meses, contados desde la fecha de entrada en vigor de la póliza, para cada uno de los asegurados incluidos en ella.
Periodo de exclusión
Es el intervalo de tiempo prefijado en el contrato, contado a partir de la fecha de alta de cada uno de los asegurados, en el que no son efectivas algunas
de las coberturas incluidas dentro de las garantías de la póliza, y durante el cual, además, si se diagnostica o se ponen de manifiesto los primeros síntomas de una enfermedad con periodo de exclusión, no se tendrá derecho a ningún tipo de prestación relacionada con la misma, quedando excluida de la cobertura del seguro. Dicho periodo se computa por meses,
contados desde la fecha de entrada en vigor de la póliza, para cada uno de los asegurados incluidos en ella.
Póliza
Es el contrato de seguro. Documento que contiene las condiciones generales, las particulares, las especiales y los suplementos o apéndices que se añadan a la misma, para completarla o modificarla.
La solicitud de seguro y la declaración de salud forman también parte de la póliza.
Preexistencia
Es aquella condición de la salud (por ejemplo, embarazo o gestación), alteración o trastorno orgánico que existe con anterioridad al momento de la contratación o alta en el seguro, independientemente de que exista un diagnóstico médico.
Prestación asegurada
La prestación económica diaria indicada en las condiciones particulares.
Prima
Es el precio del seguro. El recibo contendrá además los recargos e impuestos que sean de aplicación por Xxx.
Prótesis quirúrgica
Productos sanitarios permanentes o temporales que en caso de ausencia, defecto o anomalía de un órgano
o una estructura corporal sustituyen
o restituyen, total o parcialmente, su función fisiológica.
Psicología clínica
Xxxx o especialidad de la Psicología, que se ocupa del tratamiento y rehabilitación de las anomalías y trastornos del comportamiento humano.
Psicólogo clínico
Licenciado en Psicología especializado en Psicología Clínica.
Psicoterapia
Método de tratamiento que se efectúa a una persona que padece un conflicto psíquico, por indicación o prescripción de un psiquiatra.
R
Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)
Es un tipo de radioterapia conformada tridimensional que usa imágenes creadas por un ordenador, mediante programas informáticos de planificación inversa, para mostrar el tamaño y la forma de un tumor, y dirigir los haces de radiación de un acelerador lineal multiláminas en diferentes ángulos y con distinta intensidad hacia el tumor, concentrando la máxima intensidad
en el mismo, y limitando la dosis que reciben los tejidos sanos adyacentes. También se llama RIM.
Radioterapia helicoidal o tomoterapia
La radioterapia helicoidal guiada por imagen en tiempo real, también llamada tomoterapia, integra el TAC y un acelerador lineal multiláminas binario (64 láminas) en un mismo equipo. Es una modalidad avanzada
de radioterapia que permite antes de administrar la radiación obtener una imagen tridimensional del tumor (3-D) y enfocar la radiación en el tumor desde muchas direcciones distintas, al girar
la fuente de radiación de la máquina alrededor del paciente en forma de espiral. También se llama tomoterapia helicoidal.
“Red DKV de Servicios Sanitarios”
Conjunto de profesionales y establecimientos sanitarios concertados por DKV Seguros en todo el territorio nacional.
Rehabilitación
Todos aquellos actos prescritos por un médico traumatólogo, neurólogo, reumatólogo o rehabilitador y
realizados por un médico rehabilitador o por un fisioterapeuta en un centro específico de rehabilitación, destinados a restituir la funcionalidad de
aquellas partes del aparato locomotor afectadas por las consecuencias de una enfermedad o accidente originado durante la vigencia de la póliza.
Rehabilitación cardiaca
El conjunto de actividades necesarias para recuperar, tras un infarto agudo de miocardio, un nivel funcional óptimo desde el punto de vista físico.
Regla proporcional
Consiste en adecuar en caso de siniestro la indemnización que se recibe a la prima pagada. Se utiliza cuando el tomador del seguro, al omitir datos de carácter personal relevantes, abona una prima inferior a la que le correspondería en caso de haberlos indicado. Así,
en caso de siniestro, si no hay dolo o culpa grave por parte del tomador o asegurado, la indemnización se reduce en la misma proporción que la prima que DKV Seguros ha dejado de percibir por dicha omisión.
S
Seguro modalidad individual
A efectos de la contratación, se considera que el seguro es de modalidad individual cuando incluye un mínimo de una persona asegurada y un máximo de nueve, unidas por un vínculo diferente al interés asegurador, habitualmente ser familiares de primer grado (el titular, su cónyuge o pareja de hecho y sus hijos no emancipados menores de 30 años convivientes
en la misma residencia familiar), y cuya cobertura en ningún caso se realiza mediante adhesión obligatoria (colectivo cerrado) o voluntaria (colectivos abiertos o cofinanciados) a unas condiciones de contratación y/o contrato único previamente acordados por DKV Seguros y un colectivo contratante.
Seguro modalidad colectiva
A efectos de la contratación, se considera que un seguro es de modalidad colectiva cuando incluye un mínimo xx xxxx personas unidas por un vínculo, diferente al interés asegurador, que cumplan las condiciones legales
de asegurabilidad, y cuya cobertura se realiza mediante adhesión obligatoria (colectivo cerrado) o voluntaria (colectivos abiertos o cofinanciados) a unas condiciones de contratación y/o contrato único previamente acordado por DKV Seguros y el colectivo contratante.
Sobreprima
Cantidad adicional o prima complementaria que se abona por la cobertura de un riesgo excluido en las condiciones generales.
Solicitud de seguro o documento de información preliminar
Contiene además de información preliminar y la política de protección de datos, un cuestionario de estado de salud, facilitado por DKV Seguros, en el que el tomador del seguro describe el
riesgo que desea asegurar, con todas las circunstancias que conoce y que pueden incluir en la valoración de dicho riesgo.
Se exige veracidad en las respuestas a las preguntas establecidas por DKV Seguros.
Suma asegurada
Es la cantidad de dinero que se fija en cada una de las coberturas de la póliza y que representa el límite máximo de la indemnización en cada siniestro.
T
Terapia génica o genética
Es el proceso que permite el tratamiento de las enfermedades hereditarias,
del cáncer, las infecciones y otras enfermedades, mediante la modificación del genoma celular.
La terapia génica consiste en insertar, mediante distintos vectores, material genético en una célula xxxxx para obtener un efecto terapéutico (síntesis de una proteína de interés, compensar
un déficit genético, estimular la respuesta inmune contra un tumor
o la resistencia a la infección producida por un virus).
Titular/seguro de accidentes
Persona que suscribe las garantías de muerte e invalidez en el seguro complementario de accidentes.
Tomador del seguro
La persona física o jurídica que suscribe este contrato con DKV Xxxxxxx y, con ello, acepta las obligaciones que en él se establecen, salvo las que por su naturaleza deban ser cumplidas por
el asegurado.
U
Unidad de cuidados especiales
Servicio o área especialmente equipada de un hospital, donde se concentra personal médico y de enfermería especializado en realizar unos determinados tratamientos.
Unidad del dolor
Servicio médico especializado en el tratamiento del dolor crónico.
Urgencia vital
Es aquella situación que requiere atención médica inmediata e inaplazable (en pocas horas), dado que un retraso en la misma puede derivar en un compromiso para la vida o daño irreparable en la integridad física
del paciente.
3.
Modalidad y extensión del seguro
3.1 Seguro de salud
3.1.1 Objeto del seguro
Por esta póliza, el asegurador, DKV Seguros, dentro de los límites fijados en estas condiciones y de los que
se establecen en las condiciones particulares y especiales y/o en el cuestionario de declaración del riesgo, cubre la asistencia médico-quirúrgica y hospitalaria en toda clase de
enfermedades o lesiones comprendidas en las especialidades que figuran en
la descripción de las coberturas de la póliza, previo cobro de la prima correspondiente.
Los avances diagnósticos y terapéuticos que se vayan produciendo en la ciencia médica en el periodo de cobertura de este seguro, solo podrán pasar a formar parte de las coberturas de la póliza, cuando:
1. Los estudios de validación de su seguridad y coste-efectividad sean ratificados, mediante un
informe positivo, por las Agencias de Evaluación de las Tecnologías Sanitarias dependientes de los
Servicios de Salud de las CC.AA. o del Ministerio de Sanidad.
2. Queden incluidos expresamente en el apartado 4 “Descripción de las coberturas” de las condiciones generales.
En cada renovación de esta póliza, DKV Seguros detallará las técnicas o tratamientos que pasan a formar parte de las coberturas del seguro para el siguiente periodo.
3.1.2 Modalidad del seguro
“DKV Profesional” es un seguro de salud cuyas coberturas se estructuran escalonadamente, de menor a mayor grado de complejidad asistencial, en tres módulos que se pueden contratar por separado o conjuntamente:
1. Módulo de asistencia primaria.
2. Módulo de asistencia por especialistas y medios complementarios de diagnóstico y tratamiento.
3. Módulo de asistencia médico- hospitalaria y cirugía.
Los módulos de asistencia médica de “DKV Profesional” se pueden contratar libremente por separado o en diferentes combinaciones, para adaptarlos a
las necesidades del asegurado.
El seguro “DKV Profesional” proporciona asistencia médica y quirúrgica de ámbito nacional a través de la “Red DKV de Servicios Sanitarios”, en toda clase de enfermedades o lesiones, en
las especialidades especificadas en la descripción de las coberturas de los módulos contratados.
El seguro se basa en la libre elección de los médicos y centros hospitalarios, entre los detallados en la “Red DKV de
Servicios Sanitarios” concertada en todo el territorio nacional, siempre que su especialidad esté incluida en el módulo contratado.
Cuando en alguna población no exista alguno de los servicios comprendidos en el contrato, será facilitado en la localidad donde éste pueda realizarse, a elección del asegurado.
El derecho de libertad de elección de médico y de centro supone la ausencia de responsabilidad directa, solidaria
o subsidiaria de DKV Seguros por los actos de aquéllos, sobre los que DKV Seguros no tiene capacidad de control a causa de la protección xxx xxxxxxx profesional, la confidencialidad de los datos sanitarios y la prohibición del intrusismo de terceros en la actividad sanitaria. La medicina es una actividad de medios y no de resultados. Por
este motivo, DKV Seguros no puede garantizar que los actos médicos cubiertos por la póliza tengan siempre un resultado positivo.
La modalidad de prestación es la recogida en el artículo 105 párrafo 1º Ley de Contrato de Seguro – abono de gastos sanitarios–, sin
asumir directamente la prestación de los servicios que se practica por profesionales y centros cualificados. En caso de defectuosa praxis médica u hospitalaria el asegurado se obliga a plantear acciones exclusivamente contra los profesionales o centros intervinientes directamente en
la prestación y sus respectivas aseguradoras de responsabilidad civil, con renuncia
de acciones frente a DKV Seguros.
Forma parte de la normativa de uso de este seguro el pago por parte del asegurado de unos determinados copagos, que le permitirán acceder a determinadas prestaciones.
En ningún caso se concederán indemnizaciones en metálico en sustitución de la prestación de servicios de asistencia sanitaria.
3.1.3 Acceso a las coberturas
DKV Seguros entregará al tomador del seguro la tarjeta DKV Medi-Card®, de uso personal e intransferible, como elemento identificativo para cada beneficiario e información sobre la “Red DKV de Servicios Sanitarios” con el detalle de los servicios concertados
—profesionales sanitarios, centros diagnósticos, centros hospitalarios, servicios de urgencia y servicios complementarios— así como sus direcciones y horarios de consulta.
En la “Red DKV de Servicios Sanitarios” el asegurado abona una cantidad
por cada acto médico realizado (ver apartado “Respondemos a sus
preguntas” - Tarjeta DKV Medi-Card®).
Los servicios cubiertos por la póliza, en sus diferentes módulos, pueden ser de libre acceso o precisar autorización previa de DKV Seguros.
Con carácter general, son de libre acceso las consultas de asistencia primaria, las especialidades médicas y quirúrgicas, las consultas de urgencia y las pruebas diagnósticas básicas.
Requieren autorización los ingresos hospitalarios, intervenciones quirúrgicas, prótesis e implantes quirúrgicos, sesiones de psicoterapia, programas o chequeos preventivos, traslados en ambulancia, actos terapéuticos y las pruebas diagnósticas complejas, que se detallan en la “Red DKV de Servicios Sanitarios”.
Para acreditar ante cualquier facultativo o centro de la “Red DKV de Servicios Sanitarios” su condición de asegurado, deberá presentar la tarjeta
DKV Medi-Card®.
Igualmente estará obligado a mostrar su Documento Nacional de Identidad o, en su caso, documento oficial identificativo (pasaporte, NIE, etc.) si le fuese requerido por el personal sanitario
o auxiliar.
DKV Seguros emitirá las correspondientes autorizaciones para acceder a las prestaciones, con la prescripción escrita de un médico de la “Red DKV de Servicios Sanitarios” y tras las oportunas comprobaciones administrativas, salvo que entendiese que se trata de una prestación no cubierta por la póliza.
Para emitir las autorizaciones, tramitar los siniestros, informar sobre servicios adicionales y/o gestionar planes de prevención y promoción de la salud, DKV Seguros está autorizada a recabar información médica relacionada con las prescripciones, directamente del facultativo y/o centro sanitario, o podrá solicitar al asegurado un informe médico adicional en el que consten
los antecedentes, los factores de riesgo, el diagnóstico y la necesidad de tratamiento.
No obstante lo establecido en los párrafos anteriores, en los casos de urgencia será suficiente la orden del médico de la “Red DKV de Servicios Sanitarios”, siempre que el asegurado o persona en su nombre notifique el hecho de manera probada a
DKV Seguros y obtenga su confirmación y autorización dentro de las 72 horas siguientes al ingreso en la institución hospitalaria o a la prestación del servicio asistencial.
En los supuestos de urgencia vital, DKV Seguros quedará vinculado económicamente hasta el momento
en que manifieste sus reparos a la orden del médico, cuando entienda que
la póliza no cubre el acto médico o la hospitalización.
Las autorizaciones se pueden solicitar por teléfono, en el Centro de Atención Telefónica, llamando a cualquiera de estos números de 902 499 499 |
913 438 596 | 000 000 000, por fax
(000 000 000), a través de la web xxx.xxxxxxxxxx.xxx o en cualquiera de las oficinas de DKV Seguros.
3.1.4 Asistencia en medios ajenos
a la “Red DKV de servicios sanitarios”
DKV Seguros no se hace responsable de los honorarios de facultativos ajenos a la “Red DKV de Servicios Sanitarios” ni de los gastos de internamiento y
de servicios que dichos profesionales pudieran ordenar.
DKV Seguros tampoco se responsabiliza de los gastos de internamiento ni de los servicios originados en centros públicos o privados no concertados por
DKV Seguros, y que no están incluidos en la “Red DKV de Servicios Sanitarios”, cualquiera que sea el facultativo prescriptor o realizador de los mismos.
En los casos de urgencia vital cuyo concepto se define en este documento, y autorización expresa de la compañía,
DKV Seguros asumirá los gastos médico- asistenciales ocasionados en centros ajenos a la “Red DKV de Servicios Sanitarios”, siempre que la prestación recibida esté incluida en el módulo o módulos contratados.
El asegurado deberá comunicarlo a DKV Seguros de manera probada,
en el plazo de las 72 horas siguientes al ingreso o inicio de la prestación asistencial.
Siempre que la situación clínica del paciente lo permita, éste será trasladado a uno de los centros de la “Red DKV
de Servicios Sanitarios”.
Para la asistencia en el extranjero, todos los módulos del seguro de salud de “DKV Profesional” incluyen una cobertura de asistencia en viaje,
a la que se accede llamando al número de teléfono + 00 00 000 00 00.
3.1.5 Cláusula de subrogación o de cesion de derechos
Una vez prestado el servicio,
DKV Seguros podrá ejercer los derechos y acciones que, debido al siniestro causado, correspondan al asegurado frente a los terceros que civil o penalmente, puedan ser responsables del mismo, hasta el límite de la indemnización pagada.
El asegurado está obligado a suscribir
a favor de DKV Seguros los documentos necesarios para facilitar la subrogación.
Este derecho de subrogación no podrá ejercerse contra el cónyuge del asegurado ni contra otros familiares hasta el tercer grado civil de consanguinidad ni contra el padre
adoptante o hijo adoptivo, que convivan con el asegurado.
3.1.6 Descripción de las coberturas
Las especialidades, prestaciones sanitarias y otros servicios a los que da derecho este contrato, en función del módulo contratado y que se detallan en el apartado 3.1.9 “Prestaciones según módulo o módulos de asistencia contratados”, son los siguientes:
3.1.6.1 Asistencia primaria
> Medicina general: asistencia médica en consulta y en domicilio, y la prescripción de medios de diagnósticos básicos.
> Pediatría y puericultura: comprende la asistencia de niños de hasta 14 años de edad, en consulta y en domicilio,
y la prescripción de medios diagnósticos básicos.
Quedan incluidos los análisis clínicos básicos de sangre (excluidas las pruebas hormonales, inmunológicas, genéticas y biológico moleculares), el de orina y la radiología simple convencional (sin contraste).
> Servicio de enfermería (inyectables y curas): servicio de Asistente Técnico Sanitario o Diplomado Universitario de Enfermería (ATS/DUE) que se prestará en consultorio y en domicilio, previa petición escrita del médico que asista al asegurado.
> Servicio de ambulancias: para los casos de necesidad urgente, comprende los traslados terrestres
desde el lugar en el que se encuentre el asegurado hasta el hospital de la “Red DKV de Servicios Sanitarios” que le corresponda según la modalidad de seguro contratada más próximo donde se pueda efectuar el tratamiento
y viceversa, siempre y cuando concurran especiales circunstancias de imposibilidad física que le impidan la utilización de los servicios ordinarios de transporte (servicios públicos, taxi o vehículo particular).
También se incluyen los traslados en incubadora.
En todos los casos será necesaria la prescripción escrita de un médico de la “Red DKV de Servicios Sanitarios” con un informe que indique la necesidad del traslado asistido.
3.1.6.2 Urgencias
Servicio de Urgencias Permanentes: para requerir asistencia sanitaria en casos de urgencia, se deberá acudir a cualquiera de los centros que constan indicados para este fin en la “Red DKV de Servicios Sanitarios”.
En el caso de tener contratado el módulo de “Asistencia médica
hospitalaria” y haber acudido por urgencia vital a un centro de urgencias ajeno a la “Red DKV de Servicios Sanitarios”, el asegurado o persona en su nombre deberá comunicarlo dentro de las 72 horas siguientes al ingreso, de manera probada.
Siempre que no exista contraindicación médica para ello, DKV Seguros podrá dirigir la cobertura a un centro concertado, poniendo los medios
de traslado oportunos.
3.1.6.3 Especialidades médicas y quirúrgicas
Alergia e inmunología: las vacunas serán a cargo del asegurado.
Anestesiología y reanimación: incluida la anestesia epidural.
Angiología y cirugía vascular. Aparato digestivo.
Cardiología y aparato circulatorio: incluye la rehabilitación cardiaca tras infarto agudo de miocardio.
Cirugía cardiovascular.
Cirugía general y digestiva. Incluida la cirugía bariátrica cuando el índice de masa corporal es igual o mayor que cuarenta (obesidad mórbida),
en centros de referencia nacional concertados.
Cirugía oral y maxilofacial. Cirugía pediátrica.
Cirugía plástica y reparadora: comprende las intervenciones quirúrgicas para restablecer lesiones, esencialmente mediante plastias e injertos.
Está excluida la cirugía plástica con fines estéticos, excepto cuando haya una:
1. Reconstrucción oncoplástica de la mama tras cirugía radical y, si fuera necesario durante el mismo
proceso quirúrgico remodelación de la mama sana contralateral (límite máximo, un año después de la cirugía oncológica). Incluirá la prótesis mamaria, los expansores xx xxxx y las mallas de recubrimiento mamario.
2. Mamoplastia de reducción en mujeres mayores de 18 años con gigantomastia (más de 1500 gramos o ml. de volumen en cada mama), que además tengan una distancia del pezón a la horquilla esternal superior a 32 cm, un índice de masa corporal igual o menor a 30, y requiera una extirpación mínima de 1000 gr. por mama.
Cirugía torácica: incluida la simpatectomía por hiperhidrosis (tratamiento de la sudoración excesiva).
Cirugía vascular periférica: incluye el uso del láser endoluminal en quirófano para el tratamiento de las varices, salvo lo detallado en
el apartado 3.1.7.f (“Coberturas excluidas”) de las condiciones generales.
Dermatología médico-quirúrgica: incluye la fototerapia ambulatoria con radiación ultravioleta B xx xxxxx estrecha (UVB-BE) en las
indicaciones señaladas en el apartado
3.1.6.5 (“Métodos terapéuticos”) de las condiciones generales.
Endocrinología y nutrición. Geriatría.
Ginecología: comprende el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la mujer. Quedan cubiertas la revisión ginecológica anual, la planificación familiar, el uso del láser quirúrgico
(CO2, Erbio y diodo) y el diagnóstico de la infertilidad y esterilidad.
Los tratamientos de reproducción asistida serán a cargo del asegurado (ver apartado “Servicios adicionales”).
Hematología y hemoterapia.
Matronas: ATS o DUE titulado en la especialidad de asistencia auxiliar al parto.
Medicina interna. Medicina nuclear. Nefrología.
Neonatología.
Neumología-Aparato respiratorio:
incluye la terapia domiciliaria en el sindrome de apnea-hipopnea
obstructiva del sueño (SAHOS) severo (ver apartado 3.1.6.5 “Métodos terapéuticos” de estas condiciones generales).
Neurocirugía. Neurología.
Obstetricia: comprende la vigilancia del embarazo y la asistencia al parto.
Se incluye el “triple screening” o EBA-Screening (test combinado del
primer trimestre) y la amniocentesis o la biopsia de córion con la obtención del cariotipo cromosómico, para el diagnóstico de las anomalías fetales. El test genético de cribado prenatal en sangre materna para trisomía 21 (Down) 18 (Xxxxxxx) y 13 (Xxxxx) únicamente queda cubierto en embarazos de alto riesgo, por gestación múltiple y antecedentes
de abortos repetidos (dos o más) de causa desconocida, y cuando el test combinado del primer trimestre es positivo (con riesgo de anomalía en el feto superior a 1/250).
Odontoestomatología: en “DKV Profesional” en cualquiera de sus módulos: el seguro incluye las consultas, las extracciones, las curas estomatológicas, las limpiezas de boca y la radiología dental asociada.
En el módulo de “Especialistas” quedan cubiertos además hasta los 14 años, los selladores de fisuras y las obturaciones (empastes).
El resto de tratamientos dentales que no cubre el seguro se prestarán, con la participación del asegurado en su coste, a través del Servicio Bucodental (ver apartado “Servicios adicionales”).
Oftalmología: incluye la técnica xx Xxxxx-linking o entrecruzamiento corneal, los trasplantes de córnea y el uso del láser quirúrgico, excepto para la corrección de los defectos de
refracción visual (miopía, hipermetropía y astigmatismo) y de la presbicia que serán a cargo del asegurado (ver apartado “Servicios adicionales”).
Oncología. incluye el análisis molecular intraoperatorio del ganglio centinela en el cáncer de mama en estadio temprano sin extensión linfática, mediante
la técnica OSNA.
Otorrinolaringología: incluye la adenomigdaloplastia y la cirugía de los cornetes nasales o turbinoplastia por radiofrecuencia, y el uso del láser en quirófano excepto en la cirugia del roncador, apnea obstructiva del sueño o uvulopalatofaringoplastia.
Proctología: incluye el uso del láser quirúrgico para el tratamiento de
la patología rectal y hemorroidal.
Psiquiatría: principalmente tratamientos neurobiológicos.
Rehabilitación: dirigida por un médico poseedor del título de la especialidad, auxiliado por fisioterapeutas, para restituir la funcionalidad de aquellas partes del aparato locomotor lesionadas por una enfermedad o accidente, y realizado en un centro idóneo para
tal fin.
Se considera un centro idóneo o específico de rehabilitación, aquel que esta habilitado para ejercer su actividad sanitaria mediante la correspondiente autorización administrativa y esté inscrito en el registro de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios de la comunidad autónoma respectiva.
Reumatología.
Traumatología: incluye cirugía artroscópica, nucletomía percutánea y quimionucleosis.
Urología: incluye el uso del láser quirúrgico de holmio en la patología endourológica litiásica, estenótica
o tumoral, y del láser verde (KTP y HPS) de diodo, holmio x xxxxx para el tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de próstata en centros de referencia nacional; la rehabilitación del suelo pélvico por incontinencia urinaria, la vasectomía, así como el estudio y diagnóstico de la infertilidad
y esterilidad masculina.
3.1.6.4 Medios de diagnóstico
Deben ser prescritos por un médico de la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda, según la modalidad de seguro contratada e indicar el motivo de la exploración. Quedan incluidos los medios de contraste en las pruebas diagnósticas de este apartado que lo precisen.
Análisis clínicos, anatomía patológica y citopatología.
Radiodiagnóstico: incluye técnicas de diagnóstico radiológico complejas (con contraste), tomografía axial computerizada (TAC), resonancia nuclear magnética (RNM) y densitometría ósea.
Endoscopias: digestivas, diagnósticas y/o terapéuticas.
Cápsula endoscópica: se incluye para el diagnóstico de la hemorragia y/o sangrado intestinal de origen desconocido u oculto.
Fibrobroncoscopias: diagnósticas y/o terapéuticas.
Diagnóstico cardiológico: electrocardiograma, pruebas de esfuerzo, ecocardiograma, xxxxxx, doppler y hemodinámica.
Incluye además tomografía coronaria multicorte (TC 64) y la espectografía cardiaca (SPECT miocárdico) tras infarto agudo de miocardio y en postoperados de patologías cardiacas.
Neurofisiología: electroencefalograma, electromiograma, etc.
Unidad del Sueño: polisomnografía en procesos patológicos, previa petición de un médico especialista.
Radiología intervencionista o invasiva vascular y visceral.
Tomografía de coherencia óptica (OCT): en diagnóstico oftalmológico, según protocolos de práctica clínica comúnmente aceptados.
Alta tecnología diagnóstica: En la “Red DKV de Servicios Sanitarios” se facilitará en centros de referencia nacional.
a) Incluye la angiotomografía computerizada (AngioTC) multicorte y angiorresonancia (AngioRM) para el diagnóstico de la patología vascular arterial y venosa cerebral y abdominal, el seguimiento y control de la integridad de las
prótesis vasculares, evaluación de las dilataciones arteriales o aneurismas, las malformaciones vasculares y coartaciones independientemente de su localización.
b) La artrografía por resonancia magnética (ArtroRM) en patología osteocondral y tendinosa de difícil diagnóstico, la colangiografía por resonancia magnética (CRM)
y la colangio-pancreatografía por resonancia magnética (CPRM) para la exclusión de la coledocolitiasis en colecistectomizados, y de la
patología oncológica en vías biliares y pancréaticas.
c) La urografía por tomografía computada multicorte (UroTAC) del tracto urinario (sistema colector, urétetes y vejiga) para el estudio
de las anomalías congénitas, tras cirugía radical del tracto urinario, y cuando esté contraindicada la urografía intravenosa (UIV) o la ureterorrenoscopia.
d) La tomografía por emisión de positrones (PET) sola o combinada con la tomografía computerizada (PET-TC), la tomografía de fotón
único (Espectrografía - SPECT), la gammagrafía y la espectroscopia por RM o RMN de alta resolución o campo (3 teslas): en diagnóstico
oncológico y/o epilepsia refractaria al tratamiento médico, según protocolos de práctica clínica comúnmente aceptados.
e) Pruebas genéticas y de biología molecular: quedan cubiertas con la prescripción de un médico, siempre que tengan repercusión en el tratamiento de una enfermedad en curso, o sean necesarias para la obtención de un diagnóstico
diferencial que no pueda confirmarse por otros medios, según los criterios establecidos por las agencias de evaluación (AETS).
f) La ecobroncoscopia (EBUS) o ecografía endobronquial en el
diagnóstico de patologia oncológica adyacente al árbol bronquial (en pulmón y mediastino) no accesible por otros medios y, en caso necesario, su biopsia.
g) La ecoendoscopia digestiva (USE) sectorial o radial en la evaluación de lesiones submucosas, localización de tumores neuroendocrinos, e identificación y estadificación del cáncer digestivo y biliopancreático, así como de su recidiva extraluminal.
3.1.6.5 Métodos terapéuticos
Aerosolterapia, oxigenoterapia y ventiloterapia, en patología
pulmonar o respiratoria, únicamente en régimen de hospitalización
y en el domicilio.
La medicación será a cargo del asegurado.
Analgesias y tratamientos del dolor: quedan cubiertos los tratamientos realizados por unidades especializadas en estas técnicas, con las limitaciones en cuanto a la cobertura de la medicación en régimen ambulatorio, que se establecen en estas condiciones generales (ver apartado
3.1.7.x. “Coberturas excluidas”).
Fototerapia ultravioleta B xx xxxxx estrecha (UVB-BE): en centros de referencia concertados de la “Red DKV de Servicios Sanitarios” a nivel nacional, para el tratamiento de la psoriasis extensa (más del 20% de la superficie corporal afectada) y las dermatosis inflamatorias crónicas pruriginosas idiopáticas de gran extensión (tronco y extremidades), cuando no haya sido efectivo el tratamiento farmacológico. Existe un límite máximo anual de 35 sesiones por asegurado.
Terapia domiciliaria del Síndrome de Apnea-Hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) severo: mediante dispositivos mecánicos generadores de aire a presión (CPAP o BiPAP) en las vías aéreas superiores, hasta un límite xxxxxx xx xxxx sesiones por asegurado y año, cuando el índice de apnea-hipopnea por hora (IAH) sea superior a 30. Incluye la
polisomnografía de titulación de dosis para ajustar el dispositivo y alcanzar el nivel de tratamiento adecuado.
Radioterapia: incluye el acelerador lineal de electrones, la cobaltoterapia, la radioneurocirugía estereotáxica intracraneal, la radioterapia de
intensidad modulada (IMRT), y los isótopos radioactivos cuya utilidad diagnóstica o terapéutica esté avalada por la EMA (agencia europea del medicamento) y la guía clínica NICE.
Asimismo queda cubierta la radioterapia guiada por imágenes tridimensionales en tiempo real (IGRT) y la tomoterapia helicoidal (THel) en los tumores pediátricos, de próstata localizados, pulmón, columna vertebral, cabeza y cuello.
Incluye la última generación de radioterapia externa adaptada a los movimientos respiratorios para proteger los órganos sanos vecinos (RT-4 /
RT-6D):
1. Radioterapia estereotáxica fraccionada intracraneal (RTEF) en tumores de rinofaringe y tumores cercanos a estructuras nerviosas.
2. Arcoterapia volumétrica modulada (VMAT) en tumores torácicos y abdominales.
3. Radioterapia estereotáxica fraccionada extracraneal o corporal (Terapia SBRT) y Arcoterapia volumétrica modulada guiada por imagen (VMAT-IGRT) en tumores
o metástasis que por su localización, no pueden ser extirpadas (nódulo pulmonar solitario o cáncer de pulmón de células no pequeñas, en estadio localizado, carcinomas y metástasis hepáticas, de pulmón, vertebrales, suprarrenales y tumores pancreáticos primarios inoperables).
Braquiterapia: para el tratamiento del cáncer de próstata, ginecológico, genital y de mama.
Diálisis y hemodiálisis: se prestará este servicio, tanto en régimen ambulatorio como de internado, exclusivamente para el tratamiento durante los días precisos, de las insuficiencias renales agudas.
Quedan expresamente excluidas las afecciones crónicas.
Podología: tratamientos de quiropodia.
Trasplantes: de córnea, corazón, hígado, médula ósea y riñón.
Quedan cubiertos todos los gastos derivados de la implantación del órgano así como las pruebas de histocompatibilidad.
Se excluyen la extracción, transporte y conservación del órgano a trasplantar. El trasplante de córnea se cubre íntegramente.
Injertos: quedan cubiertos los autoinjertos xx xxxx y hueso, y los aloinjertos de hueso, tendones y ligamentos obtenidos de los bancos de huesos y tejidos.
Transfusiones de sangre y/o plasma,
en régimen de hospitalización.
Fisioterapia: será necesaria la prescripción escrita de un médico rehabilitador, traumatólogo, reumatólogo o neurólogo y se efectuará por diplomados en Fisioterapia, para restituir las funciones recuperables
del aparato locomotor, en un centro idóneo o específico de rehabilitación
que cumpla los requisitos indicados en el apartado 3.1.6.3, epígrafe de Rehabilitación.
Laserterapia y magnetoterapia, como técnicas de rehabilitación.
Litotricia renal y vesicular con ondas de choque extracorpóreas.
Litotricia músculo esquelética
(3 sesiones máximo por proceso) en centros de referencia concertados de la “Red DKV de Servicios Sanitarios” a nivel nacional, en las pseudoartrosis, osteonecrosis y tendinitis crónicas
de inserción (de más de 3 meses de evolución) del hombro, codo, cadera, rotula, talón y planta del pie, cuando no haya sido efectivo el tratamiento médico y/o rehabilitador.
Alta tecnología terapéutica. En la “Red DKV de Servicios Sanitarios” se facilitará en centros de referencia nacional.
a) Ablación cardiaca por radiofrecuencia guiada por el sistema de navegación o mapeo Carto (3D) o cartografía auricular
electroanatómica no fluoroscópica, en las indicaciones siguientes:
> El aislamiento circunferencial de las venas pulmonares, cuando hay fibrilación auricular paroxística muy sintomática (con tres o más episodios al año) y la edad del asegurado sea inferior a 70 años.
> La fibrilación auricular persistente (más de un año) sintomática refractaria a los fármacos antiarrítmicos (2 o más fármacos antiarrítmicos, incluyendo
la amiodarona), siempre que no haya comorbilidad (p.ej. hipertensión arterial, sdm. apnea del sueño...) y el tamaño de la aurícula izquierda sea menor de 5 centímetros.
> Las arritmias auriculares o ventriculares asociadas con cardiopatías congénitas.
> Las arritmias auriculares complejas, sin cardiopatía estructural, cuando no han sido efectivos al menos dos tratamientos de ablación anteriores guiados con los sistemas radiológicos convencionales.
b) Terapia de entrecruzamiento o Cross-linking corneal: en las fases iniciales del queratocono, y en las ectasias corneales degenerativas
o traumáticas, salvo cuando son consecuencia de la cirugía correctiva láser de los defectos de visión (excluida de la cobertura del seguro).
c) Cirugía asistida por neuronavegadores (3D) intracraneal y tumoral espinal. Sistema informatizado de digitalización de imágenes para guiar en tiempo real
al cirujano en las intervenciones neurológicas complejas o de alto riesgo.
d) Sistema de monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) del sistema nervioso en la cirugía intracraneal y de fusión o artrodesis de tres niveles o más de la columna vertebral. Sistema de vigilancia que mejora la seguridad
quirúrgica de los pacientes y facilita el trabajo de los neurocirujanos.
Será necesario para su cobertura la prescripción escrita de un médico.
e) Biopsia prostática dirigida por resonancia magnética funcional multiparamétrica (RMmp): para la detección precoz del carcinoma de próstata oculto (no detectable por los inmunoanálisis actuales) en casos de alta sospecha clínica, con PSA
elevado persistente (más de seis meses) y biopsias de próstata ecoguiadas anteriores negativas.
Logopedia y foniatría: incluye, con prescripción del otorrinolaringólogo, la terapia vocal para la recuperación de las alteraciones de la voz causadas por
afecciones de origen orgánico (patología infecciosa, traumática y oncológica) en las cuerdas vocales.
Reeducación logopédica: queda cubierta la terapia del habla y del lenguaje en las discapacidades del habla (de articulación, fluidez, disfagia oral) y de aprendizaje del lenguaje en el niño (receptivas y expresivas), con un límite anual
máximo de 10 sesiones/asegurado, y en la rehabilitación de su alteración o pérdida en los adultos tras un accidente cerebro vascular agudo (ictus) hasta un máximo de 20 sesiones/asegurado y año.
Quimioterapia oncológica: se facilitará la medicación citostática antitumoral que pueda precisar el enfermo, y en
su caso el reservorio implantable de perfusión endovenosa, tanto en régimen ambulatorio, en hospital de día, como durante el internamiento hospitalario,
siempre que sea prescrita por el médico de la especialidad que se ocupa de su tratamiento.
En lo que se refiere a medicamentos,
DKV Seguros cubrirá los gastos de los fármacos especificamente
citostáticos que se expenden en el mercado nacional, siempre que estén autorizados por el Ministerio de Sanidad y se detallen en “Citóstatico” apartado 2 “Conceptos básicos.
Definiciones”, así como de las instilaciones endovesicales con BCG, y los medicamentos paliativos sin efecto antitumoral que se administren
de forma simultánea en la misma sesión de tratamiento junto a los citostáticos, para evitar sus efectos adversos o secundarios y/o controlar los síntomas de la enfermedad.
3.1.6.6 Asistencia hospitalaria
La asistencia hospitalaria se realizará en clínicas u hospitales, previa prescripción escrita de un médico de la “Red DKV de Servicios Sanitarios” y con la correspondiente autorización.
Comprende los gastos generados durante el internamiento hospitalario y los honorarios médicos o quirúrgicos derivados de los tratamientos realizados.
Además se incluyen específicamente:
> Los tratamientos oncológicos: radioterapia, braquiterapia y quimioterapia.
> Método o técnica OSNA: análisis molecular intraoperatorio del ganglio centinela en el cáncer de mama en estadio temprano, sin extensión linfática.
> La litotricia renal, vesicular y músculo- esquelética.
> La diálisis y hemodiálisis.
> Cirugía de los Grupos II al VIII de la Organización Médica Colegial (OMC), realizada exclusivamente en un centro hospitalario.
> La cirugía mayor ambulatoria.
> > La radiología intervencionista o invasiva vascular y visceral.
> Las técnicas de planificación familiar: ligadura de trompas, vasectomía y la oclusión tubárica histeroscópica.
> La radioneurocirugía estereotáxica intracraneal.
> La cirugía artroscópica.
> La cirugía de cornetes o turbinoplastia y la adenoamigdaloplastia por radiofrecuencia.
> El láser quirúrgico en ginecología, oftalmología, proctología,
cirugía vascular periférica y otorrinolaringología.
> El láser holmio endourológico y el láser verde (KTP y HPS) de diodo, holmio x xxxxx para el tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de próstata.
> La nucleotomía percutánea y la quimionucleosis.
> Alta tecnología terapéutica: biopsia prostática dirigida por resonancia magnética multiparamétrica, el sistema Carto de ablación por radiofrecuencia, la terapia de entrecruzamiento corneal, la cirugía asistida por neuronavegadores intracraneal y tumoral espinal, y
la monitorización neurofisiológica intraoperatoria en la cirugía intracraneal y de fusión o artrodesis de la columna de tres niveles o más.
> Las prótesis quirúrgicas.
> La indemnización diaria por hospitalización.
En el internamiento hospitalario queda incluida la utilización de habitación individual convencional con aseo y cama para el acompañante (excepto en la hospitalización psiquiátrica, en
U.V.I. e incubadora), manutención del paciente, gastos generales de enfermería, unidad de cuidados especiales, medios complementarios
de diagnóstico, tratamientos, material, gastos de quirófano, sala de partos, productos anestésicos, medicamentos y los implantes de materiales biológicos y/o biomateriales con objeto terapéutico que se detallan en el apartado 3.1.6.7 “Prótesis quirúrgicas” de las condiciones generales. Quedan expresamente excluidos los medicamentos biológicos o biomateriales medicamentosos no detallados
en el citado apartado 3.1.6.7 y
las terapias del apartado 3.1.7.r “Xxxxxxxxxx excluidas”.
Asimismo, según el tratamiento o la asistencia hospitalaria prestada se diferencia:
1. Hospitalización médica (sin intervención quirúrgica). Incluye las distintas especialidades médicas para el diagnóstico y/o tratamiento de las patologías médicas susceptibles de ingreso, en personas mayores de
14 años.
2. Hospitalización quirúrgica. Incluye las especialidades quirúrgicas para el tratamiento de las patologías que así
lo requieran, el estudio preoperatorio o preanestésico (consulta, analítica y electrocardiograma),las visitas y curas
del postoperatorio inmediato (hasta dos meses después de la cirugía), la cirugía mayor ambulatoria y, en su caso, las prótesis.
3. Hospitalización obstétrica. Incluye el tratamiento del ginecólogo obstetra y/o la comadrona en ingreso hospitalario durante el proceso de embarazo y/o parto; y el nido y/o
la incubadora para el recién nacido durante su internamiento hospitalario, hasta un máximo de 28 días.
4. Hospitalización pediátrica (para personas menores de 14 años). Incluye la asistencia del médico pediatra tanto en la hospitalización convencional, como en incubadora.
5. Hospitalización psiquiátrica. Incluye la asistencia del médico psiquiatra. Sólo se cubrirá en caso de brotes agudos. La estancia queda limitada a un periodo máximo
de 60 días por año natural.
6. Hospitalización en Unidad de Vigilancia Intensiva. Incluye la asistencia del médico intensivista.
7. Hospitalización por diálisis y riñón artificial. Incluye la asistencia médica del nefrólogo o el internista. Exclusivamente para el tratamiento de las insuficiencias renales agudas, durante los días necesarios.
3.1.6.7 Coberturas complementarias
Medicina preventiva. Incluye los siguientes programas específicos, según protocolos comúnmente aceptados:
1. Programa de Salud Infantil.
Comprende:
> La gimnasia y preparación psicoprofiláctica al parto, con clases prácticas y teóricas de puericultura, y la rehabilitación preventiva del suelo pélvico postparto en centros de
referencia concertados de la “Red DKV de Servicios Sanitarios”, con un límite máximo de tres sesiones cubiertas por parto.
> Los exámenes de salud del recién nacido, incluyendo pruebas de cribado metabólicas (fenilcetonuria
e hipotiroidismo primario congénito), las Otoemisiones Acústicas (OEA) o screening auditivo neonatal para la detección precoz de la hipoacusia, el test de agudeza visual y la ecografía neonatal.
> El programa de vacunación infantil obligatorio en España, en centros de referencia vacunales concertados, siempre que estén autorizados por las comunidades autónomas.
> Los controles de salud en las edades claves del desarrollo infantil, durante los cuatro primeros años.
2. Programa de detección precoz del cáncer ginecológico en la mujer.
Incluye:
> Exámenes periódicos dirigidos al diagnóstico precoz de neoplasias de mama y de cuello uterino.
> Revisión ginecológica anual, que incluirá consulta de revisión, colposcopia, citología, ecografía ginecológica y mamografía, según protocolos comúnmente aceptados.
> Test HPV (ADN-HPV) para diagnosticar la infección del virus del papiloma humano en mujeres con citología cervico-vaginal patológica (clasificación de Bethesda) y tras conización, e identificar y tratar precozmente aquellas lesiones cervicales con mayor riesgo de transformación oncológica.
3. Programa de prevención del riesgo coronario.
Incluye:
> Chequeo médico o cardiológico básico anual, consistente en consulta de revisión, analítica básica de
sangre y orina, radiografía de tórax y electrocardiograma.
> Chequeo cardiológico completo cada tres años, en centros de referencia concertados, que comprende historia clínica, exploración física cardiológica, analítica específica y preventiva de la ateromatosis (hemograma, ionograma, colesterol, trigliceridos, homocisteina, glucemia, uremia, uricemia, calcemia, tasa protombina y plaquetas) electrocardiograma de reposo y esfuerzo y un ecocardiograma.
4. Programa de prevención del cáncer xx xxxx.
Incluye:
> Consulta y revisión de los cambios de tamaño, color y forma de los nevus displásicos o atípicos.
> Microscopia por epilumuniscencia digitalizada o dermatoscopia, para el diagnóstico precoz del melanoma:
1. En población de riesgo: con múltiples nevus atípicos (>100) o diagnosticados del síndrome del nevus displásico familiar,
antecedentes personales o familiares (de primer y segundo grado)
de melanoma, o portadores de mutaciones genéticas asociadas.
2. En chequeo dermatológico cada tres años: para el control y seguimiento de las lesiones
congénitas, pigmentadas o de riesgo cutáneas.
5. Programa de prevención del cáncer colorrectal en población de riesgo con antecedentes.
Incluye:
> Consulta médica y exploración física.
> Test específico para detectar sangre oculta en heces.
> Colonoscopia, en caso necesario.
6. Programa de prevención del cáncer de próstata para hombres mayores
de 45 años.
Incluye:
> Consulta médica y exploración física.
> Análisis de sangre y orina, con determinación del antígeno prostático específico.
> Ecografía transrectal y/o biopsia prostática, en caso necesario.
7. Programa de Salud Bucodental.
Desde la infancia para la prevención de la caries, de la enfermedad periodontal y los problemas de malposición
o maloclusión dentaria. Incluye:
> Consulta odontológica y exploración del estado de salud bucodental.
> Corrección de hábitos alimenticios.
> Implantación de higiene bucodental adecuada.
> Fluorización tópica.
> Selladores de fisuras y obturaciones (empastes) hasta los 14 años.
> Tartrectomías o limpiezas de boca, cuando sean necesarias.
Psicología clínica. Incluye sesiones de psicoterapia de carácter individual en régimen ambulatorio, previa prescripción de un médico psiquiatra
o pediatra de la “Red DKV de Servicios Sanitarios”, practicadas por un psicólogo concertado y con la necesaria autorización de DKV Seguros.
Los asegurados pueden acceder a esta prestación en las siguientes patologías susceptibles de intervención psicológica, abonando el copago que se establezca para cada acto o sesión en la “Tabla
de grupos de actos médicos y copagos” de las condiciones particulares y/o especiales de su póliza, hasta un límite
máximo de 20 sesiones por asegurado y año natural, excepto en el caso de la terapia derivada de trastornos de conducta alimentarios (anorexia/ bulimia) que tendrá un límite máximo anual de 40 sesiones.
> Enfermedades psiquiátricas: depresión, esquizofrenia y trastornos psicóticos.
> Trastornos de conducta: neuróticos, de ansiedad, de personalidad y obsesivo compulsivos.
> Trastornos de la alimentación: anorexia y bulimia.
> Trastornos del sueño: enuresis, insomnio, sonambulismo y terrores nocturnos.
> Trastornos de adaptación: estrés laboral y postraumático, duelo, divorcio, adolescencia, síndrome postvacacional, etc.
> Trastornos del aprendizaje: hiperactividad y fracaso escolar.
Planificación familiar. Incluye los siguientes servicios:
> Implantación del DIU. El coste del dispositivo intrauterino será a cargo del asegurado.
> Ligadura de trompas.
> Oclusión tubárica histeroscópica, con las limitaciones en cuanto a la cobertura del material protésico que se establecen en estas condiciones generales (ver apartado “Prótesis quirúrgicas”).
> Vasectomía.
Prótesis quirúrgicas: queda incluida en la cobertura de la póliza la prescripción y colocación de las prótesis articulares (hombro, cadera, rodilla, tobillo y pie) vasculares y cardiacas (válvulas cardiacas, by-pass vasculares, stent, sistemas oclusores septales, marcapasos temporales y definitivos, desfibrilador automático) prótesis helicoidal intratubárica, las prótesis internas traumatológicas (barras,
placas metálicas de fijación interna y tornillos), las cajas o espaciadores
intersomáticos en la cirugía de fusión o artródesis de la columna vertebral, la prótesis de disco móvil cervical
en la enfermedad discal sintomática (dolor y déficit neurológico funcional) refractaria al tratamiento médico, y la caja o espaciador interespinoso en la estenosis del canal espinal lumbar que causa dolor irradiado y claudicación neurógena (dolor que aparece al andar y cede al sentarse) de más de seis meses de evolución pese al tratamiento conservador. Asimismo, se cubren los implantes de materiales biológicos y/
o biomateriales con objeto terapéutico que se detallan a continuación:
> Selladores, colas o pegamentos biológicos: en la cirugía oncológica.
> Gel Barrera antiadhesiva o antiadherente: en la cirugía columna y en reintervenciones quirúrgicas de las distintas especialidades.
> Sustitutos de los injertos óseos: cementos óseos y matriz ósea desmineralizada regenerativa en cirugía de columna y articular (cadera, rodilla y píe).
> Plastias biológicas: Biomatriz o malla reabsorbible en sustitución de la duramadre en la cirugía intracraneal x xxxxxxx tumoral, y del pericardio en la cirugía cardiaca.
> Anclajes articulares: incluye biomateriales de alta resistencia (PPLA y PEEK) para la fijación ligamentaria de las grandes articulaciones (hombro, rodilla, cadera, codo y tobillo) en la cirugía artroscópica mínimamente invasiva de las extremidades.
Además incluye el material de osteosíntesis, las mallas quirúrgicas en reparación de los defectos de la pared abdominal, las bandas suburetrales y mallas de contención del suelo pélvico en la cirugía de la incontinencia urinaria y del prolapso de los órganos pélvicos, las válvulas para hidrocefalia, las fijaciones externas extraesqueléticas, la lente intraocular monofocal neutra (sin corrección visual añadida) en
la catarata, la prótesis testicular por orquidectomía tras proceso oncológico o accidente, los expansores xx xxxx,
la prótesis de mama y la malla de recubrimiento mamario únicamente en reconstrucción tras cirugía radical.
Es necesario suscribir el módulo de “Asistencia Médica Hospitalaria” para tener cubiertas las prótesis quirúrgicas e implantes detallados con anterioridad. No existe un límite anual máximo de cobertura en concepto de material protésico e implantológico cuando se tramite su solicitud, con la preceptiva autorización previa de DKV Seguros,
a través de la “Red DKV de Servicios Sanitarios” (medios propios) excepto para las prótesis vasculares y cardiacas descritas en éste apartado que tendrán un límite de cobertura de 12.000 euros por asegurado y año.
Indemnización diaria por hospitalización. DKV Seguros indemniza con 80 euros por día, a partir del tercer día de ingreso hospitalario,
y hasta un máximo de 2.400 euros por asegurado y año, siempre que se cumplan dos requisitos:
> La hospitalización sea objeto de cobertura por el seguro.
> Ninguno de los gastos derivados de la hospitalización haya sido a cargo de DKV Seguros.
Asistencia sanitaria por infección VIH /SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) y de las enfermedades causadas por el virus de inmunodeficiencia humana (V.I.H.): con un periodo de exclusión
de 12 meses, cubre los gastos derivados del tratamiento del asegurado, hasta un límite máximo total de 6.000 euros/ asegurado durante la vigencia de
la póliza y/o vida del asegurado, y con los límites y exclusiones que se establezcan a la prestación asistencial en los distintos apartados de las condiciones generales (apartados 2 y
3) y que les sean aplicables.
Es necesario suscribir el módulo de “Asistencia médica especializada” o el de “Asistencia médica hospitalaria” del seguro de salud para tener cubierta la asistencia sanitaria de la infección por VIH /SIDA .
3.1.6.8 Coberturas exclusivas
La contratación del seguro de salud “DKV Profesional” de asistencia médica completa, con los tres módulos de Asistencia Primaria, Especializada y Hospitalaria, es el
único que permite al asegurado acceder a las siguientes garantías adicionales:
1. Reembolso de los gastos de asistencia médica en el extranjero para enfermedades graves.
El asegurado podrá acceder al tratamiento médico y/o quirúrgico de cualquiera de las enfermedades graves descritas a continuación e incluidas
en esta garantía, en la modalidad de reembolso de gastos, con las coberturas y límites que se detallan. Para ello, será necesario que acredite, a través
de un informe médico, haber sido diagnosticado previamente en España, durante la vigencia del seguro, de las citadas enfermedades.
1.1 Infarto de miocardio: enfermedad que consiste en la oclusión permanente de una porción del tronco principal
o una ramificación importante de las arterias coronarias, y de sus
complicaciones post-infarto (arritmia cardiaca, insuficiencia cardiaca, bloqueos cardiacos y angor residual).
1.2 Cáncer: enfermedad que se manifiesta por la presencia de un tumor maligno caracterizado por su crecimiento descontrolado y proliferación de células malignas, la invasión de tejidos incluyendo la extensión directa o metástasis,
o grandes números de células malignas en los sistemas linfáticos o circulatorios como en el linfoma xx Xxxxxxx o la leucemia. En cáncer xx xxxx, sólo
se cubrirá el melanoma invasivo, los demás cánceres xx xxxx quedan excluidos.
En todos los casos el diagnóstico de cáncer deberá apoyarse en un resultado histopatológico de malignidad.
1.3 Enfermedad cerebrovascular: enfermedad o accidente cerebrovascular que produce secuelas neurológicas de carácter permanente como consecuencia de un infarto de tejido cerebral, hemorragia y embolismo in-situ o desde un lugar extracraneal.
1.4 Trasplante de órganos: ser receptor de un trasplante de córnea, corazón, hígado, médula ósea y riñón (excluida la cobertura médica del donante).
1.5 Parálisis/Paraplejia: pérdida funcional total y permanente del uso de dos o más miembros como consecuencia de una sección medular o enfermedades de tipo neurológico.
La cobertura máxima de DKV Seguros en las enfermedades graves detalladas anteriormente será del 80% del importe de las facturas abonadas por el asegurado para su tratamiento, hasta un límite total de 16.000 euros por asegurado y año, siempre que estas facturas se hayan producido
en el extranjero y correspondan a gastos médicos derivados de
prestaciones sanitarias incluidas en el seguro (ver apartado 2 “Conceptos básicos. Definiciones”, apartado 3.1.1 “Objeto del seguro” y apartado 3.1.6
“Descripción de las coberturas” de las condiciones generales), con los periodos de carencia para determinados servicios, limitaciones y exclusiones de cobertura estipuladas en el condicionado general de la póliza (ver apartado 3.1.7 “Coberturas excluidas” y apartado 3.1.8 “Periodos de carencia”).
A los efectos de esta cobertura, se entiende comunicado el siniestro cuando el asegurado solicite el reembolso de los gastos médicos producidos en el extranjero por una enfermedad grave diagnosticada previamente en España durante la vigencia del seguro y cubierta por esta garantía, y presente los informes médicos con el diagnostico médico
definitivo que confirme el padecimiento de la misma.
En un plazo máximo de quince días, el tomador del seguro o asegurado deberá solicitar el reembolso de los
gastos médicos cubiertos por la presente garantía y entregar a DKV Seguros las facturas por él abonadas, con el detalle de los actos médicos realizados, la prescripción y los informes médicos que especifiquen el origen y la naturaleza
de la enfermedad.
Para la presentación de esta documentación, DKV Seguros le facilitará el formulario de reembolso, con los mínimos administrativos que deben cumplir las facturas para ser reembolsadas y que se describen al dorso de este documento.
El asegurado y sus familiares deberán facilitar los informes y comprobaciones que DKV Seguros considere necesarias. El incumplimiento de este deber puede dar lugar a la denegación del derecho al reembolso.
El reembolso de gastos se efectuará de la siguiente forma:
> Una vez presentado el formulario de reembolso, con los informes y facturas originales acreditativos de
la prestación recibida, DKV Seguros abonará los gastos efectuados, según el porcentaje y con los límites de cobertura señalados anteriormente.
> El pago se realizará en la cuenta corriente designada para ello. El abono realizado por este medio es plenamente válido, eficaz y liberatorio para DKV Seguros.
> La facturación de gastos realizada y pagada en divisas por el asegurado se abonará en España en euros al cambio del día del pago. Si éste no constara, se realizará con el cambio
correspondiente a la fecha de emisión de la factura o, en su defecto,
al de la prestación del servicio.
> Los gastos de traducción de los informes, facturas o recibos de honorarios médicos correrán a cargo de DKV Seguros exclusivamente si están redactados en idioma inglés, xxxxxx, xxxxxxx o portugués.
Si figuran en otro idioma, correrán a cargo del asegurado.
Una vez pagado el reembolso de gastos, DKV Seguros podrá ejercer el derecho de subrogación, con los
límites estipulados en estas condiciones generales (ver apartado 3.1.5 “Cláusula de subrogación”).
2. Reembolso de los gastos por servicios de asistencia familiar y/o atención a la dependencia, en caso de acreditarse una situación de Dependencia grado 3 por accidente.
DKV Seguros garantiza el reembolso del 100% del importe de las facturas abonadas por los servicios de asistencia familiar y/o atención a la dependencia, hasta un límite máximo de 10.000 euros por asegurado, cuando el asegurado y/o persona en su nombre (tutor legal) acredite una situación de dependencia Grado 3, reconocida
por el “Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia” (SAAD), ocasionada por un accidente cubierto por el seguro a partir de la fecha de entrada en vigor de esta cobertura.
La indemnización se garantiza siempre que se corresponda con gastos derivados de prestaciones o servicios sociosanitarios incluidos en esta cobertura, con las limitaciones y exclusiones estipuladas en las condiciones generales de la póliza (ver apartados 3.1.7.a, 3.1.7.c,
3.1.7.d, 3.1.7.e “Coberturas excluidas”).
A los efectos de esta cobertura se define la Dependencia Grado 3 por accidente, como un estado irreversible en el que
la persona dependiente ni puede volver a ser autónoma ni puede pasar a un grado de menor dependencia.
Las prestaciones sociosanitarias y servicios de asistencia familiar o atención a la dependencia, realizados por cuidadores profesionales, a los que da derecho esta garantía, son:
2.1 Servicios de ayuda domiciliaria. Son aquellos que proporcionan, mediante personal cualificado, una serie de atenciones útiles para personas que tienen una disminución de su autonomía y movilidad personal, con
dificultades para levantarse, asearse, vestirse y preparar la comida diaria y que precisen un cuidador permanente, entre otras funciones.
a) Atención personal:
> Aseo personal
> Movilización en el domicilio
> Cambios de postura e higiene personal de personas encamadas
> Acompañamiento dentro del domicilio
b) Cuidado del hogar:
> Limpieza del domicilio
> Compras domésticas
> Servicio de cocina
2.2 Servicio de atención residencial: Son los facilitados en residencias y centros de día o noche atendidos
por personal altamente cualificado que aseguran una atención integral; entre otros, médicos, enfermeros,
fisioterapeutas, psicólogos o terapeutas ocupacionales. Este servicio permite
el acceso a estancias temporales, permanentes y a centros de día.
> Residencias
> Centros de día de atención especializada
> Centro de noche
2.3 Servicio de teleasistencia fija
y móvil: Son los dispositivos móviles o fijos de comunicación en conexión permanente con una central de alarma para casos de emergencia.
Se trata de un servicio individual y adaptado, atendido por trabajadores sociales, psicólogos y médicos las 24 horas del día y los 365 días del año, dentro o fuera del hogar, al que se tiene acceso a través de un terminal específico.
La única limitación establecida será la de que el beneficiario deberá mantener las funciones cognitivas suficientes para el uso de la tecnología correspondiente.
2.4 Servicio de adaptación del hogar: Se refiere al conjunto de artículos destinados a adaptar la vivienda a sus necesidades. Estos productos permiten mejorar el acceso y la movilidad en todos los rincones de su casa.
El asegurado y/o persona en su nombre (tutor legal) podrá solicitar el reembolso a DKV Seguros del total de los gastos producidos por los servicios de asistencia familiar y/o atención
a la dependencia descritos en este apartado, hasta un límite máximo de 10.000 euros por asegurado. Para ello resulta imprescindible presentar la resolución que
reconozca al asegurado la situación de Dependencia Grado 3 (nivel
1 o 2), otorgada por el órgano administrativo competente del “Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia” de su comunidad autónoma, en el que se especificarán las causas y las circunstancias de la situación de dependencia.
La cobertura de dependencia se extingue de forma automática y definitiva al percibir el asegurado el capital máximo garantizado de
10.000 euros por este concepto durante la vigencia del seguro, a través de la modalidad de reembolso de gastos.
Acceso a la cobertura
a) Requisitos para ser beneficiario de la cobertura de dependencia:
> Tener derecho a la prestación por dependencia en España y cumplir los requisitos legales para acceder a la misma.
> Estar incluido en la póliza de salud como asegurado en el momento de la ocurrencia del accidente, de la solicitud del reembolso de gastos por Dependencia Grado 3, y en el del devengo de la prestación.
> > Que el accidente ocurrido no sea consecuencia de actividades o circunstancias excluidas de la
cobertura general del seguro de salud (apartados 3.1.7.a, 3.1.7.c, 3.1.7.d y
3.1.7.e “Xxxxxxxxxx excluidas” de las condiciones generales) o excluidas específicamente de la cobertura
de dependencia (apartado 3.1.6.8 “Coberturas exclusivas).
> Encontrarse en situación de Dependencia Grado 3, según los grados establecidos en la Ley de Dependencia 39/2006 de 14 de diciembre, y el Baremo de valoración de la situación de dependencia (Real Decreto 504/2007, de 20 xx xxxxx) en vigor en España.
> Aportar la resolución, fechada y firmada, con la calificación o
reconocimiento de la situación de Dependencia Grado 3 otorgada por el órgano administrativo competente del “Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia” de la comunidad autónoma, en el que
se especificarán las causas y las circunstancias de la situación de dependencia.
b) Documentación necesaria para el reconocimiento de la prestación:
Para ser beneficiario del reembolso de dependencia, el asegurado deberá presentar la acreditación completa de
la situación de dependencia aportando los siguientes documentos (originales o compulsados):
1. Datos personales, familiares y profesionales del asegurado causante de la prestación.
2. Calificación otorgada por el órgano administrativo competente del “Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia”, en el que se especificarán las causas y las circunstancias de la situación de dependencia.
3. Informes médicos con las condiciones de salud del dependiente y el informe social realizado por el asistente social.
4. Todos aquellos documentos adicionales que sean necesarios para poder acreditar el derecho a percibir la prestación.
5. Resolución emitida y la fecha, con la calificación o reconocimiento de la situación de Dependencia Grado 3,
a partir de la cual se tendrá derecho al reembolso de la prestación sociosanitaria.
El incumplimiento de los requisitos anteriores puede dar lugar a la denegación del derecho al reembolso.
c) El reembolso de gastos se efectuará de la siguiente forma:
> Una vez presentado el formulario de reembolso, con los informes y facturas originales acreditativos de la prestación recibida, DKV Seguros
abonará los gastos efectuados, según el porcentaje y con los límites de cobertura señalados anteriormente.
> El pago se efectuará en la cuenta corriente designada para ello. El abono realizado por este medio es plenamente válido, eficaz y liberatorio para DKV Seguros.
> La facturación de gastos pagada por el asegurado en divisas se abonará en España en euros, utilizando como tipo de cambio el vigente el día en que se realizó el pago. Si éste no constara, se realizará con el cambio
correspondiente a la fecha de emisión de la factura o, en su defecto, al de la prestación del servicio.
> Los gastos de traducción de los informes, facturas o recibos de honorarios médicos correrán a cargo de DKV Seguros exclusivamente si están redactados en idioma inglés, xxxxxx, xxxxxxx o portugués.
Si figuran en otro idioma, correrán a cargo del asegurado.
Riesgos excluidos de la cobertura
Están excluidas de la cobertura de dependencia:
1. El reembolso de los gastos por servicios de ayuda familiar y/o atención a la dependencia no detallados en el apartado 3.1.6.8 de las condiciones generales.
2. El reembolso de los gastos por servicios de ayuda familiar y/o atención a la dependencia detallados en el apartado 3.1.6.8 de las condiciones generales, cuando la situación de Dependencia grado 3:
a) Es producida por un accidente causado por actividades o en circunstancias excluidas expresamente de la cobertura general del seguro
de salud (apartados 3.1.7.c, 3.1.7.d,
3.1.7.e. de las condiciones generales).
b) Es consecuencia y/o secuela, o complicación de lesiones producidas en un accidente ocurrido con anterioridad (preexistente) a la fecha de inclusión de cada asegurado en la póliza.
c) Es debida a un accidente sufrido en situación de enajenación mental, bajo la influencia de bebidas alcohólicas o drogas de cualquier tipo o sustancias psicotrópicas en general, aunque estas no hayan sido la causa del accidente.
d) Es consecuencia de accidentes que tengan su origen en actos de
imprudencia temeraria o culpa grave, tentativas de suicidio, y los derivados de participación en apuestas, competiciones, desafíos, peleas
o agresiones.
e) Esté producida por accidentes derivados de la práctica de los siguientes deportes: automovilismo y motociclismo en cualquiera de sus modalidades, caza, submarinismo, navegación en embarcaciones no destinadas al transporte público de
pasajeros, hípica, escalada, alpinismo, espeleología, boxeo, lucha en cualquiera de sus modalidades, artes marciales, paracaidismo, aerostación, vuelo libre, vuelo sin motor, y en general cualquier deporte o actividad recreativa de carácter notoriamente peligroso.
f) Se produzca por accidentes ocurridos viajando, ya sea en calidad de pasajero o tripulante de aeronaves de capacidad inferior a diez plazas de pasajeros.
3. El reembolso de los gastos por servicios de ayuda familiar y/o atención a la dependencia, por haberse extinguido el derecho a la prestación, al percibir el asegurado el capital máximo garantizado por este concepto durante la vigencia en un seguro/s de asistencia médica completa de modalidad individual contratado/s con anterioridad.
3.1.6.9 Asistencia en viaje
Para los desplazamientos temporales al extranjero, el seguro tiene una cobertura de asistencia en viaje en todo el mundo, que se extiende hasta un máximo de 180 días por viaje o desplazamiento y cuyas coberturas se detallan en el Anexo I de estas condiciones generales. Unicamente se accede a estas coberturas llamando al número de teléfono
x00 00 000 00 00.
3.1.7 Coberturas excluidas
Quedan excluidos de la cobertura general del seguro de Salud:
a) Toda clase de enfermedades, lesiones, dolencias, estados o condiciones de salud preexistentes (por ejemplo, embarazo o gestación) y sus consecuencias, así como los defectos constitucionales o físico- congénitos y los que se deriven de accidentes o enfermedades y sus secuelas que sean de origen anterior a la fecha de inclusión de cada asegurado en la póliza.
b) Todos aquellos procedimientos diagnósticos y terapéuticos cuya seguridad y coste-efectividad no estén científicamente contrastadas y/o no hayan sido ratificadas por las Agencias de Evaluación de las Tecnologías Sanitarias, o se hayan quedado manifiestamente superadas por otras disponibles.
c) Los daños físicos que sean consecuencia de guerras, motines, revoluciones y terrorismo; los causados por epidemias declaradas oficialmente; los que guarden relación directa o indirecta con radiación o reacción nuclear y
los que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos).
d) Las enfermedades o lesiones derivadas de la práctica profesional de cualquier deporte, de la participación en apuestas
y competiciones y de la práctica, como aficionado o profesional, de actividades de alto riesgo como el
xxxxx y encierro de reses bravas, de la práctica de deportes peligrosos, tales como el buceo, el bobsleigh, el boxeo, las artes marciales, la escalada, las carreras de vehículos a motor, rugby, quad, espeleología, parapente, actividades aéreas no autorizadas para el transporte público de viajeros, actividades
de navegación o en aguas bravas, puenting, barranquismo, incluidos los entrenamientos y cualquier otra práctica manifiestamente peligrosa.
e) La asistencia sanitaria para el tratamiento del alcoholismo crónico y/o la adicción a drogas de cualquier tipo, así como sus complicaciones
y secuelas, y la asistencia sanitaria a lesionados por embriaguez, agresión, riña, intento de suicidio o autolesiones así como por
enfermedades o accidentes sufridos por dolo, negligencia o imprudencia del asegurado.
f) La cirugía estética y cualquier otro tratamiento, infiltración o actuación que tenga una finalidad estética y/o cosmética, a no ser que existiera un defecto funcional de la parte del cuerpo afectada (no son válidas las razones puramente psicológicas). Los tratamientos de varices con fin estético, las curas de adelgazamiento ambulatorias o en régimen de internamiento y los tratamientos dermoestéticos, en general, incluidos los tratamientos capilares. Queda también
excluida la corrección quirúrgica de la miopía, astigmatismo, hipermetropía y presbicia, así como la ortoqueratología. Ademas de las consecuencias y complicaciones derivadas de todas las exclusiones recogidas en éste apartado.
g) Las terapias alternativas y complementarias, acupuntura, naturopatía, homeopatía, el quiromasaje, el drenaje linfático, la mesoterapia, la gimnasia,
la osteopatía, la hidroterapia, la oxigenoterapia trifásica, la
presoterapia, la ozonoterapia, las modalidades de fototerapia y sus indicaciones no detalladas en el apartado 3.1.6.5, y otras prestaciones similares, así como las especialidades médicas no reconocidas oficialmente.
Además quedan excluidos los tratamientos médico-quirúrgicos con técnicas de radiofrecuencia excepto en la adenoamigdaloplastia, ablación cardiaca, y la cirugía de los cornetes nasales o turbinoplastia.
h) Las estancias, asistencias y tratamientos en centros no
hospitalarios tales como hoteles, balnearios, centros spa, asilos, residencias, centros de reposo, de diagnóstico y similares, aunque sean prescritos por facultativos, así como los ingresos en centros dedicados
a actividades relacionadas con el ocio, el descanso y los tratamientos dietéticos.
La hospitalización psiquiátrica, salvo en caso de brotes agudos, la hospitalización por razones de tipo social o familiar y la que
sea sustituible por una asistencia domiciliaria o ambulatoria.
Queda excluida además la asistencia sanitaria en centros privados
no concertados, y la prestada en hospitales, centros y otros establecimientos de titularidad
pública integrados en el Sistema Nacional de Salud de España y/o dependientes de las comunidades autónomas, salvo en los supuestos identificados (ver aptdo. 3.1.4 Asistencia en medios ajenos a la “Red DKV de servicios sanitarios).
En todo caso DKV Seguros se reserva la facultad de reclamar al asegurado el recobro de los gastos de asistencia que haya tenido que abonar al sistema sanitario público, por la asistencia médico-quirúrgica
y hospitalaria prestada.
i) La alta tecnología médica diagnóstica y/o terapéutica, la litotricia, salvo lo detallado en el apartado 3.1.6.4 “Medios de
diagnóstico” y/o 3.1.6.5 “Métodos terapéuticos” de estas condiciones generales.
j) El tratamiento de la roncopatía o apnea obstructiva del sueño (salvo diez sesiones con CPAP o BiPAP), así como los tratamientos y/o modalidades de radioterapia y sus indicaciones médicas, que no se
detallen expresamente en el apartado
3.1.6.5 “Métodos terapéuticos”, apartado de “Radioterapia” de estas condiciones generales. Además queda excluida la protonterapia, la neutronterapia, la radiocirugía con Cyberknife, y los radiofármacos con isótopos radiactivos no autorizados por la EMA (agencia europea del medicamento) y/o no recomendados por la guía clínica NICE.
k) La medicina preventiva y los chequeos o reconocimientos médicos preventivos de carácter general,
el coste de la vacunas y de los
extractos en procesos alérgicos, salvo lo detallado en los programas de prevención específicos incluidos en el apartado 3.1.6.7 (“Coberturas
complementarias”) de las condiciones generales.
l) La interrupción voluntaria del embarazo y la reducción embrionaria instrumental selectiva en cualquier supuesto, así como el tratamiento
de la esterilidad, las técnicas xx xxxxxx seminal y las de reproducción asistida de cualquier clase.
m) Todo tipo de prótesis, implantes, dispositivos sanitarios, piezas anatómicas y ortopédicas, salvo
las detalladas en el apartado 3.1.6 “Descripción de las coberturas” de estas condiciones generales.
Se excluyen además el corazón artificial, los implantes de columna, y los biomateriales y/o materiales biológicos, sintéticos y ortopédicos no detallados expresamente en el apartado 3.1.6.7, así como el uso
de los descritos en otras indicaciones que no sean las señaladas.
n) La odontología endodóncica, periodóncica, ortodóncica,
los selladores de fisuras y las obturaciones o empastes en mayores de 14 años, las reconstrucciones, las prótesis dentales, las apicectomías, la implantología y los medios diagnósticos necesarios para realizar estos tratamientos.
o) Análisis u otras exploraciones que sean precisos para la expedición de certificaciones, emisión de informes y el libramiento de cualquier tipo de documento que no tenga una clara función asistencial.
p) En psiquiatría y psicología clínica, las consultas, técnicas diagnósticas
y terapias que no sigan criterios de tratamiento neurobiológicos o farmacológicos, el psicoanálisis, la
hipnosis o narcolepsia ambulatoria, la sofrología, las curas de reposo
o sueño, y todas las derivadas de similares prestaciones.
Se excluye además la psicoterapia de grupo o pareja, los tests psicológicos y psicométricos, la rehabilitación psicosocial o neuropsiquiátrica,
la terapia educativa o cognitivo- conductual en los trastornos de la comunicación oral y escrita, y del desarrollo de diverso origen, salvo lo expresamente incluido en el apartado
3.1.6.7 (Descripción de la cobertura de Psicología clínica).
q) La logopedia y la foniatría para la recuperación de los trastornos del habla, la fonación y el lenguaje,
causados por alteraciones anatómicas
o neurológicas congénitas y psicomotrices de diverso origen, salvo lo detallado en apartado 3.1.6.5 Métodos terapéuticos (apartado de reeducación logopédica).
r) La medicina regenerativa, la biológica, la inmunoterapia, las terapias biológicas, la terapia génica
o genética y con antivirales de acción directa, así como las aplicaciones de todas ellas.
Además quedan excluidos todo tipo de tratamientos experimentales, los de uso compasivo, con medicamentos huérfanos, y los que están en ensayo clínico en todas sus fases o grados.
s) La cámara hiperbárica, la diálisis y la hemodiálisis para el tratamiento de las afecciones crónicas.
t) La asistencia sanitaria por fiebres hemorrágicas virales, así como
sus complicaciones y secuelas. Los gastos asistenciales derivados de la infección por VIH/SIDA y de las
enfermedades causadas por el virus, cuando excedan la cantidad máxima garantizada en el apartado 3.1.6.7 “Coberturas complementarias” de estas condiciones generales.
u) La cirugía robótica, guiada por imágenes o asistida por un ordenador o navegador virtual
(excepto los neuronavegadores, la biopsia prostática por resonancia magnética multiparamétrica, y el sistema Carto en las indicaciones señaladas apartado 3.1.6.5) y los tratamientos que usan el láser, que únicamente quedan cubiertos en las especialidades e indicaciones que se detallan en el apartado 3.1.6 “Descripción de las coberturas”.
v) Los gastos por uso de teléfono, televisión, pensión alimenticia del acompañante en clínica, los gastos por viaje y desplazamientos, salvo la ambulancia en los términos contemplados en el apartado
“Medicina Primaria” y “Urgencias” de estas condiciones generales, así como otros servicios no imprescindibles para la necesaria asistencia hospitalaria.
w) Los trasplantes o autotrasplantes de órganos, injertos o autoinjertos, a excepción de los descritos en el apartado “Métodos terapéuticos” de
estas condiciones generales. Además,
en los trasplantes, se excluirán los gastos de extracción, transporte y conservación del órgano, salvo en el trasplante de córnea.
x) Los productos farmacéuticos, medicamentos y medios auxiliares de cura de cualquier clase, salvo los que se administren al asegurado durante su internamiento (un mínimo de
24 horas) en un centro hospitalario.
En cualquier caso, quedan también expresamente excluidos, los medicamentos biológicos o biomateriales medicamentosos no detallados en el apartado
3.1.6.7. “Prótesis quirúrgicas” y las terapias del apartado 3.1.7.r “Xxxxxxxxxx excluidas”, aunque se
administren durante el internamiento hospitalario.
La quimioterapia oncológica sólo cubrirá los gastos de los medicamentos específicamente
citostáticos definidos y detallados en “Citóstatico” del apartado 2 “Conceptos básicos. Definiciones”.
Se excluye expresamente de este concepto la inmunoterapia antitumoral, los anticuerpos monoclonales, la terapia génica, la terapia endocrina
u hormonal, los inhibidores enzimáticos y/o moleculares, los fármacos antiangiogénicos y los sensibilizadores usados en la terapia fotodinámica y radiación.
y) La rehabilitación de mantenimiento en lesiones neurológicas irreversibles de diverso origen y en lesiones crónicas del aparato locomotor.
Queda excluida la estimulación precoz, la rehabilitación realizada en el domicilio o como motivo de
ingreso hospitalario, y aquella que se realiza en centros no autorizados y/o inscritos en el registro de Centros y Servicios Sanitarios de la comunidad autónoma respectiva.
z) El consejo genético, las pruebas de paternidad o de parentesco, la obtención de mapas genéticos de riesgo con finalidad preventiva o predictiva, la secuenciación masiva de genes o cariotipo molecular, las técnicas de hibridación genómica comparada, y las plataformas de microarrays con interpretación automatizada de los resultados, así como cualquier otra técnica genética y/o de biología molecular que se solicite con fin pronóstico
o diagnostico si éste se puede obtener por otros medios, o no tiene repercusión terapéutica.
3.1.8 Periodos de carencia y exclusión
Todas las prestaciones que, en virtud de este seguro, asume DKV Seguros se podrán utilizar desde la fecha de entrada en vigor del contrato.
No obstante, se exceptúan del anterior principio general los siguientes servicios:
1. Las intervenciones quirúrgicas y la hospitalización, incluyendo las prótesis quirúrgicas, por cualquier motivo y naturaleza, que tendrán un periodo
de carencia de seis meses, salvo en los casos de urgencia vital o accidente.
2. La asistencia de cualquier tipo de parto (excepto parto prematuro) o cesárea, cuyo periodo de carencia será de ocho meses.
3. Los trasplantes tendrán un periodo de carencia de doce meses.
4. La asistencia sanitaria por infección del VIH/SIDA tiene un periodo
de exclusión de doce meses (ver definición de “xxxxxxx xx xxxxxxxxx” xx xxxxxxxx 0 “Conceptos básicos. Definiciones”).
3.1.9 Las prestaciones según el módulo o módulos de asistencia contratados
Las prestaciones sanitarias detalladas en el apartado 3.1.6 de estas condiciones generales se estructuran en tres módulos de cobertura, según su aplicación asistencial.
Todas las opciones incluyen la asistencia de urgencias, en la modalidad asistencial que corresponda.
El seguro de Salud de “DKV Profesional” puede contratarse según se combinen estos módulos asistenciales hasta en siete modalidades distintas.
Todas las opciones incluyen la asistencia de urgencias, la asistencia en viaje y el acceso a los servicios adicionales y al Plan de Vida Saludable “Vive la Salud”.
En determinadas coberturas, será necesario combinar la contratación de dos o más módulos para acceder a la prestación del servicio.
3.1.9.1 Asistencia médica primaria
Cubre las consultas de medicina general, pediatría y puericultura y enfermería en consulta y en domicilio, las urgencias sin internamiento de estas mismas especialidades, los análisis clínicos básicos de sangre y orina (excluidas las pruebas hormonales, inmunológicas, genéticas y biológico moleculares), la radiología simple convencional (sin contraste), un chequeo cardiológico básico anual,
el servicio de ambulancias, en caso de necesidad urgente, y la asistencia en viaje, en los desplazamientos al extranjero, hasta un máximo de 180 días por viaje o desplazamiento.
Exclusiones: la asistencia médica especializada, los tratamientos médicos, los medios complementarios de diagnóstico (salvo los expresamente incluidos), la asistencia médico-hospitalaria o quirúrgica,
los medicamentos, y el reembolso de gastos de asistencia médica en el extranjero para enfermedades
xxxxxx y/o de asistencia familiar por dependencia grado 3 por accidente.
3.1.9.2 Asistencia médica especializada sin hospitalización
Incluye las distintas especialidades médicas y quirúrgicas (también la pediatría si no se contrata el módulo asistencia primaria), los medios de diagnóstico y los tratamientos médicos, exclusivamente cuando se realizan
en consulta y no generan gastos de quirófano o internamiento, que se detallan en los apartados 3.1.6.3,
3.1.6.4 y 3.1.6.5 de las condiciones generales.
Asimismo, incluye las urgencias sin internamiento de estas especialidades y la asistencia en viaje.
Están incluidos en la contratación de esta modalidad:
> La alta tecnología diagnóstica.
> Los programas preventivos específicos, detallados en el apartado 3.1.6.7 (incluida la preparación al parto).
> La psicología clínica.
> La implantación del DIU.
> La logopedia y la foniatría.
> La reeducación logopédica.
> Cirugía menor de los Grupos 0 y I de la Organización Médica Colegial (OMC), realizada exclusivamente en consulta.
> La Unidad del Sueño o polisomnografía.
> La Unidad del Dolor, para el tratamiento del dolor crónico.
Exclusiones: la asistencia médica primaria, los métodos terapéuticos cubiertos expresamente por otras modalidades del seguro “DKV Profesional”, la asistencia médico- hospitalaria o quirúrgica, el preoperatorio y/o el postoperatorio, los medicamentos y el reembolso
de gastos de asistencia médica en el extranjero para enfermedades
xxxxxx y/o de asistencia familiar por dependencia grado 3 por accidente.
3.1.9.3 Asistencia médica hospitalaria
Comprende las prestaciones descritas en el apartado 3.1.6.6, derivadas de todas las especialidades de intervención quirúrgica y hospitalización médica, con el estudio preoperatorio o preanestésico (consulta, analítica y electrocardiograma), las visitas y curas del postoperatorio inmediato (hasta dos meses después de la cirugía), la medicación durante el periodo de internamiento y la cirugía mayor ambulatoria, y, en su caso, las prótesis.
Incluye, además, la asistencia de urgencias —si fuera necesario, con internamiento—, la asistencia en viaje y el pago de una indemnización diaria por hospitalización, siempre que la misma sea objeto de cobertura del seguro y ninguno de los gastos derivados del ingreso hayan sido a cargo de DKV Seguros.
Se incluyen específicamente en esta modalidad:
> Los tratamientos oncológicos: radioterapia, braquiterapia y quimioterapia.
> Método o técnica OSNA: análisis molecular intraoperatorio del ganglio centinela en el cáncer de mama en estadio temprano, sin extensión linfática.
> La litrotricia renal, vesicular y músculo-esquelética.
> La diálisis y hemodiálisis.
> Cirugía de los Grupos II al VIII de la Organización Médica Colegial (OMC), realizada exclusivamente en un centro hospitalario.
> La cirugía mayor ambulatoria.
> La radiología intervencionista o invasiva vascular y visceral.
> Las técnicas de planificación familiar: ligadura de trompas, vasectomía y la oclusión tubárica histeroscópica.
> La radioneurocirugía estereotáxica intracraneal.
> La cirugía artroscópica.
> La cirugía de cornetes o turbinoplastia y la adenoamigdaloplastia por radiofrecuencia.
> El láser quirúrgico en ginecología, oftalmología, proctología,
cirugía vascular periférica y otorrinolaringología.
> El láser holmio endourológico y el láser verde (KTP y HPS) de diodo, holmio x xxxxx para el tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de próstata.
> La nucleotomía percutánea y la quimionucleosis.
> Alta tecnología terapéutica: biopsia prostática dirigida por resonancia magnética multiparamétrica, el sistema Carto de ablación por radiofrecuencia, la terapia de entrecruzamiento corneal, la cirugía asistida por neuronavegadores intracraneal y tumoral espinal, y
la monitorización neurofisiológica intraoperatoria en la cirugía intracraneal y de fusión o artrodesis de la columna de tres niveles o más.
> Las prótesis quirúrgicas.
> La indemnización diaria por hospitalización.
Exclusiones: la asistencia médica extrahospitalaria, primaria y especializada, los tratamientos médicos (salvo los incluidos expresamente en éste módulo), los medios complementarios de
diagnóstico y el reembolso de gastos de asistencia médica en el extranjero para enfermedades graves y/o de asistencia familiar por dependencia grado 3 por accidente.
3.1.9.4 Asistencia médica extrahospitalaria
Integra, en el mismo seguro, las prestaciones y servicios que tienen por separado los dos módulos de asistencia extrahospitalaria, las urgencias sin internamiento de estas especialidades y la asistencia en viaje.
3.1.9.5 Asistencia médica especializada con hospitalización
Comprende la asistencia especializada médica o quirúrgica, en régimen ambulatorio u hospitalario; las urgencias de estas especialidades –con internamiento, en caso necesario–;
los medios complementarios de diagnóstico; los tratamientos médicos y la asistencia en viaje.
3.1.9.6 Asistencia médica primaria con hospitalización
Combina la asistencia médica primaria, en consulta y a domicilio, con la asistencia especializada médica o quirúrgica, en régimen de internamiento hospitalario. Incluirá, asimismo, las urgencias de estas especialidades –con internamiento, si fuera necesario– y la asistencia en viaje.
3.1.9.7 Asistencia médica completa
Comprende los tres módulos de asistencia sanitaria del seguro y cubre todas las especialidades médicas o quirúrgicas, así como los medios complementarios de diagnóstico y terapéuticos descritos en el seguro, incluida la hospitalización, las urgencias en sus diversas modalidades asistenciales, el servicio de ambulancias y la asistencia en viaje.
La suscripción de los tres módulos (Asistencia primaria, especializada y hospitalaria) es necesaria para acceder a las coberturas exclusivas del seguro (Ver apartado 3.1.6.8 “Coberturas exclusivas”), siendo la única modalidad asistencial que incluye el reembolso de los gastos de asistencia médica en el extranjero para enfermedades graves y los de atención a la dependencia grado 3 por accidente.
3.1.10 Riesgos sanitarios especiales en la contratación del seguro de salud
El tomador del seguro podrá acordar con DKV Seguros la cobertura de riesgos excluidos en estas condiciones generales o que no se hallen expresamente contemplados en ellas.
Éstos se denominarán “riesgos sanitarios especiales”. Para que sean cubiertos, deberán ser expresamente determinados en las condiciones particulares y se deberá pagar por ello una prima complementaria.
3.2 Seguro de prestación por incapacidad temporal u hospitalización
3.2.1 Objeto del seguro
Este seguro garantiza el cobro de una prestación económica diaria, conforme a los riesgos cubiertos por la póliza. Las coberturas contratadas son aplicables
a siniestros acontecidos en todo el mundo, siempre que el domicilio habitual del asegurado se encuentre efectivamente en España.
Las coberturas de incapacidad temporal diaria se aplica únicamente cuando el asegurado se encuentra en territorio nacional.
La cobertura de incapacidad temporal baremada precisará la confirmación de un médico con ejercicio en España.
La cobertura de hospitalización está limitada al territorio de la Unión Europea, Estados Unidos de América y Canadá.
3.2.2 Incapacidad temporal
Si se contrata la cobertura de incapacidad temporal, ésta deberá quedar reflejada en las condiciones particulares, indicando cuáles de las seis garantías de esta cobertura se han contratado.
Garantía I. Incapacidad temporal diaria. Primer periodo
Durante un plazo de treinta días, DKV Seguros garantiza al asegurado el pago de la renta diaria determinada en las condiciones particulares de la póliza, cuando se encuentre en situación de incapacidad temporal.
Se tendrá derecho a esta prestación desde el día siguiente a aquél en el que finalice el periodo de franquicia. Si no existiera período de franquicia, el derecho se devengará desde el día de comienzo de la baja.
Por cada recién nacido, con un período de gestación mínimo de seis meses, cuya madre lleve segurada en todas y cada una de las garantías I, II y III más de ocho meses, DKV Seguros abonará adicionalmente, como única prestación económica, la equivalente a veinte veces la cantidad diaria garantizada para los casos de incapacidad temporal en el primer periodo.
Idéntica prestación y condiciones se aplicarán a las madres aseguradas en el caso de adopción, siempre que los trámites de la adopción se hubieran iniciado después de los ocho primeros meses de vigencia de la póliza.
Garantía II. Incapacidad temporal diaria. Segundo periodo
En caso de que prosiguiera la situación de incapacidad temporal, por esta garantía DKV Seguros abonará al asegurado, desde el día 31 hasta
el día 90, la correspondiente renta diaria determinada en las condiciones particulares de la póliza, mientras el asegurado se encuentre en situación de incapacidad temporal total.
Garantía III. Incapacidad temporal diaria. Tercer periodo
En caso de proseguir la situación de incapacidad temporal, por esta garantía DKV Seguros abonará al asegurado, desde el día 91 hasta el día 365, la correspondiente renta
diaria determinada en las condiciones particulares de la póliza, mientras el asegurado se encuentre en situación de incapacidad temporal total.
Garantía IV. Incapacidad temporal diaria. Cuarto periodo
En caso de proseguir la situación de incapacidad temporal, por esta garantía DKV Seguros abonará al asegurado, desde el día 366 hasta el día 547, la correspondiente renta
diaria determinada en las condiciones particulares de la póliza, mientras el asegurado se encuentre en situación de incapacidad temporal total.
Garantía V. Incapacidad temporal diaria. Quinto periodo
En caso de proseguir la situación de incapacidad temporal, por esta garantía DKV Seguros abonará al asegurado, desde el día 548 hasta el día 730, la correspondiente renta
diaria determinada en las condiciones particulares de la póliza, mientras el asegurado se encuentre en situación de incapacidad temporal total.
Personas asegurables para las garantías de incapacidad temporal diaria
En la fecha de contratación de esta póliza, podrán ser objeto de seguro las personas cuya edad actuarial esté comprendida entre 16 y 65 años y
que desarrollen una relación laboral o actividad profesional remunerada y que no estén en situación legal o material de desempleo o similar a la misma.
Normas de aplicación de la incapacidad temporal diaria.
Delimitación de la cobertura
a) Se tendrá derecho a la prestación por cada día en que el asegurado esté en situación de total incapacidad temporal.
Además, el asegurado deberá requerir y recibir asistencia médica adecuada al proceso por el que se vea afectado.
b) El día de alta se considerará laborable a todos los efectos y por lo tanto no se percibirá prestación.
c) Si el periodo de incapacidad temporal se prolonga debido al plazo de espera existente en los servicios
médicos que atiendan al asegurado para la realización de una prueba diagnóstica especial, DKV Seguros podrá proponer, o el propio asegurado podrá solicitar autorización, para que dicha prueba sea realizada en un centro designado por DKV Seguros.
A tal efecto tienen la consideración pruebas diagnósticas especiales:
> Ecografía en traumatología muscular o articular.
> Electromiograma.
> Radiología simple.
> Escáner/T.A.C.
> Resonancia magnética nuclear.
El coste de dicha prueba será asumido por DKV Seguros cuando se cumplan los siguientes requisitos: que haya sido prescrita por un médico y tenga, en el momento de su autorización, un periodo de espera para su realización superior a 30 días.
Cuando el asegurado rehúse la realización de la prueba según lo estipulado en este punto c), cesará el devengo de la prestación a los treinta días de la propuesta de DKV Seguros.
El periodo de baja sólo podrá reanudarse cuando los informes médicos realizados con posterioridad a la realización de la prueba diagnóstica justifiquen la inactividad laboral.
d) En consecuencia, el derecho al cobro de la renta diaria cesará:
> En el momento en que el asegurado esté en condiciones de reanudar,
o de hecho reanude, su actividad profesional aunque sea de manera parcial y a pesar de no haber alcanzado su total curación (la incapacidad ya no será total).
> Cuando el estado del asegurado pase a ser de invalidez o incapacidad permanente para el ejercicio de su profesión. o solicite un reconocimiento de dicho estado,o perciba una
pensión o indemnización por dicha causa o su estado de salud sea irreversible determinado de forma objetiva según criterios médicos e independientemente de resoluciones administrativas (la incapacidad ya no será temporal).
> Cuando se produzcan las circunstancias descritas en el apartado
c) anterior.
> Cuando el asegurado pase a la situación de jubilación o desempleo o situación asimilada al mismo (ya no habrá objeto de seguro).
> Cuando, durante el periodo de baja, el asegurado se ausente del domicilio declarado en la póliza por un tiempo superior a 72 horas, sin haberlo comunicado previamente a DKV Xxxxxxx y sin que ésta haya dado
su consentimiento (DKV Seguros no podrá realizar la comprobación del siniestro).
e) En el supuesto de que el asegurado sufriera nuevas bajas de incapacidad temporal por la misma causa o
por causas médicas directamente relacionadas con la anterior, los nuevos periodos de incapacidad temporal
se consideran, a todos los efectos, continuación del inicial, siempre que la póliza continúe en vigor.
A los efectos de prestación, la suma de todos los periodos no podrá superar los límites máximos establecidos en las condiciones particulares. En ningún caso los periodos devengados por una misma patología o por las relacionadas con ella podrán superar, a lo largo
de la vigencia de la póliza, los límites de cobertura establecidos en las condiciones particulares.
f) Si el asegurado padeciera varias dolencias al mismo tiempo o si sobreviniera una nueva a la inicialmente declarada, las prestaciones no podrán acumularse. Empezará a contar un nuevo plazo desde la fecha en que
haya tenido lugar el comienzo de la última dolencia. No tendrá derecho a prestación por ésta hasta el momento en que se encuentre de alta por la primera.
g) En el caso de siniestros cubiertos por pólizas que hayan contratado tanto garantías de incapacidad temporal diaria como de incapacidad temporal baremada, la prestación por cada una de ellas no será acumulable durante los días de incapacidad temporal en que los plazos cubiertos por ambas coincidan. La garantía de incapacidad temporal diaria solo comenzará a devengar prestación a partir del día
en que finalice el periodo cubierto por la garantía de incapacidad temporal baremada.
Normas para la tramitación de un siniestro. Procedimiento de resolución de discrepancias
a) A los efectos de la percepción de la prestación por incapacidad temporal diaria, deberá entregarse a DKV Seguros el documento denominado declaración de siniestro, con todas sus secciones cumplimentadas, así como el parte de baja firmado por el médico que asista al paciente en el que conste:
> La identificación del médico.
> La identidad, domicilio, edad y profesión del asegurado.
> La patología actual causante de la incapacidad temporal.
> Las causas, antecedentes y fecha probable de inicio de la enfermedad u ocurrencia del accidente.
> La fecha de inicio de la incapacidad y el pronóstico de duración de la misma.
DKV Seguros podrá exigir la
presentación de una copia del parte de baja oficial emitido por el organismo público competente, si bien éste no será vinculante para la entidad.
Así mismo, cuando se produzca el alta médica laboral, deberá facilitarse el documento acreditativo a DKV Seguros.
b) La prestación correspondiente se podrá percibir desde el día de la
baja, siempre que DKV Xxxxxxx reciba de manera probada la declaración mencionada en el apartado anterior, dentro de los siete días siguientes a
la ocurrencia del siniestro. Si DKV Xxxxxxx recibiera dicha declaración con posterioridad a los citados siete días, la prestación se devengaría desde el día de la recepción.
c) A los efectos de la percepción de la prestación por cada recién nacido o adopción, deberá presentarse la oportuna acreditación mediante el
informe de alta hospitalaria, certificado de inscripción en el Registro Civil o presentación del Libro de Familia.
d) Previamente al pago de la prestación, deberá quedar acreditado el motivo de la baja laboral y DKV Seguros podrá efectuar las visitas que considere necesarias para comprobar el estado y patología del asegurado
quien deberá facilitar cualquier informe médico relacionado con el motivo
de la baja a los servicios médicos de DKV Seguros. En caso de reticencia u oposición por parte del asegurado, DKV Seguros quedará liberado del pago de la prestación.
e) Si por cualquier medio, DKV Seguros comprobase que el asegurado estuviera prolongando de manera engañosa la duración de la incapacidad temporal
o negando injustificadamente la posibilidad de dedicarse a su profesión de forma total o parcial, o si se comprobase que el asegurado padeciera una patología diferente a la que motivó el siniestro, DKV Seguros podrá dar por concluida la incapacidad temporal a efectos de percepción de la prestación y lo comunicará por escrito al asegurado.
Cuando el tomador, el asegurado o el beneficiario no estuviesen conformes con esta decisión, deberán manifestarlo por escrito al asegurador, dentro de
los siete días siguientes como máximo, fundamentando su opinión en contrario.
En este caso, el médico del asegurado y el de DKV Seguros tratarán de resolver la discrepancia directamente.
En caso de no llegar a un acuerdo, las partes nombrarán un tercero y, subsidiariamente, lo hará el juez de Primera Instancia competente.
Este mismo procedimiento se aplicará a cualquier otra discrepancia sobre cuestiones médicas que pueda producirse.
Los tres facultativos decidirán juntos y por mayoría de votos. Cada parte deberá pagar los honorarios de su médico perito y los xxx xxxxxxx,
a medias.
Los médicos deberán tomar su decisión en el plazo de los noventa días siguientes a la fecha de
nombramiento del tercer médico perito y, durante dicho tiempo, las partes
no podrán acudir a la vía judicial correspondiente para la liquidación de las indemnizaciones
en litigio.
Garantía VI. Incapacidad temporal baremada
Si se contrata la garantía de ‘Incapacidad Temporal Baremada’,
de acuerdo con las coberturas de este seguro, ésta deberá quedar reflejada en las condiciones particulares de la póliza.
DKV Seguros garantiza al asegurado el pago de una prestación económica
única resultante de multiplicar el capital diario asegurado para esta garantía, indicado en las condiciones particulares, por el número de días reflejados en el baremo del anexo I descontados, en caso de que correspondan, los días de franquicia contratados. Esta prestación se aplicará siempre en función del tipo de enfermedad o lesión padecida por el asegurado y siempre que le cause una incapacidad laboral total y transitoria conforme a lo estipulado en estas condiciones generales.
Por cada recién nacido, con un período de gestación mínimo de seis meses, cuya madre lleve asegurada en esta garantía más de ocho meses, DKV Seguros abonará, como única prestación económica, la prevista para el caso de parto en el apartado ‘Embarazo y Parto’ del Baremo.
Idéntica prestación y condiciones se aplicarán a las madres aseguradas, en el caso de adopción, siempre que los trámites de la adopción se hubieran iniciado después de los ocho primeros meses de vigencia de la póliza.
Personas asegurables para las garantías de incapacidad temporal baremada
En la fecha de contratación de esta póliza, podrán ser objeto de seguro las personas cuya edad actuarial esté comprendida entre 16 y 65 años y que desarrollen una relación laboral o
actividad profesional remunerada y que no estén en situación legal o material de desempleo o similar a la misma.
Normas de aplicación de la incapacidad temporal baremada.
Delimitación de la cobertura
a) Se tendrá derecho a la prestación cuando el asegurado se encuentre en situación de total incapacidad temporal y deba requerir y recibir asistencia médica adecuada al proceso por el que se vea afectado.
b) Si el asegurado padeciera varias dolencias al mismo tiempo o si sobreviniera una nueva a la inicialmente declarada, las indemnizaciones solo serán acumulables hasta un máximo
del 130% de la que tenga asignado un mayor número de días en el baremo, una vez aplicada la franquicia.
c) En ningún caso se indemnizará con más de 365 días en cada anualidad de la póliza.
d) Las enfermedades o lesiones de igual o similar causa que tengan asociado en el Baremo un número de días de 15 o menos, sólo podrán indemnizarse tres veces durante un periodo de 365 días.
e) En el caso de que el asegurado sufriera nuevas bajas de incapacidad temporal por la misma causa o
por causas médicas directamente relacionadas con la anterior, solo procederá la prestación del segundo o sucesivos periodos cuando entre la fecha de baja de uno de ellos y la del periodo anterior haya transcurrido al
menos el doble de los días cubiertos por el periodo precedente; con un mínimo de 90 días.
f) En el caso de siniestros cubiertos por pólizas que tengan contratadas conjuntamente las garantías de incapacidad temporal diaria e incapacidad temporal baremada, la
prestación por cada una de ellas no será acumulable para los días de incapacidad temporal en que los plazos cubiertos por ambas coincidan. La garantía
de incapacidad temporal diaria solo comenzará a devengar prestación a partir del día en que finalice el periodo cubierto por la garantía de incapacidad temporal baremada.
Las enfermedades o lesiones no relacionadas en el baremo, siempre que no se encuentren entre los riesgos excluidos de cobertura del seguro, serán objeto de prestación por analogía o semejanza con las descritas, según criterio médico.
Normas para la tramitación de un siniestro. Procedimiento
de resolución de discrepancias
a) A los efectos de la percepción de la prestación por incapacidad temporal diaria, deberá entregarse a DKV Seguros el documento denominado declaración de siniestro, con todas sus secciones cumplimentadas, así como el parte de baja firmado por el médico que asista al paciente en el que conste:
> La identificación del médico.
> La identidad, domicilio, edad y profesión del asegurado.
> La patología actual causante de la incapacidad temporal.
> Las causas, antecedentes y fecha probable de inicio de la enfermedad u ocurrencia del accidente.
> La fecha de inicio de la incapacidad y el pronóstico de duración de la misma.
DKV Seguros podrá exigir la presentación de una copia del parte de baja oficial emitido por el organismo público competente, si bien éste no será vinculante para la entidad.
Así mismo, cuando se produzca el alta médica laboral deberá facilitarse el documento acreditativo a DKV Seguros.
b) La prestación correspondiente se devengará desde el día de la baja, siempre que DKV Seguros reciba
de manera probada la declaración mencionada en el apartado anterior, dentro de los siete días siguientes a
la ocurrencia del siniestro. Si DKV Seguros recibiera dicha declaración con posterioridad a los citados siete días,
la prestación se vería reducida en la cantidad correspondiente a siete días.
c) Antes del pago de la prestación, deberá quedar acreditado el motivo de la baja laboral y DKV Seguros podrá efectuar las visitas que considere necesarias para comprobar el estado y patología del asegurado, quien deberá facilitar cualquier informe médico relacionado con el motivo de la baja a los servicios médicos de DKV Seguros. En caso de reticencia u oposición por parte del asegurado, DKV Seguros quedará liberado del pago de la prestación económica.
d) Si por cualquier medio, DKV Seguros comprobase que el asegurado padeciera una patología diferente a la que motivó el siniestro, DKV Seguros podrá decidir la inexistencia del derecho a percibir la prestación económica y lo comunicará por escrito al asegurado.
Cuando el tomador, el asegurado o el beneficiario no estuviesen conformes con esta decisión, deberán manifestarlo por escrito al asegurador, dentro de
los siete días siguientes como máximo, fundamentando su opinión en contrario.
En este caso, el médico del asegurado y el de DKV Seguros tratarán de resolver la discrepancia directamente.
En caso de no llegar a un acuerdo, las partes nombrarán un tercero y, subsidiariamente, lo hará el juez de Primera Instancia competente.
Este mismo procedimiento se aplicará a cualquier otra discrepancia sobre cuestiones médicas que pueda producirse.
Los tres facultativos decidirán juntos y por mayoría de votos. Cada parte deberá pagar los honorarios de su médico perito y los xxx xxxxxxx, a medias.
Los médicos deberán tomar su decisión en el plazo de los noventa días siguientes a la fecha de
nombramiento del tercer médico perito y, durante dicho tiempo, las partes
no podrán acudir a la vía judicial correspondiente para la liquidación de las indemnizaciones en litigio.
Baremo incapacidad temporal baremada
Denominación principal Días
Cardiocirculatorio
Accidente cerebrovascular (Trombosis, Embolia, Infarto...) (A.C.V.) 60
Accidente isquémico cerebrovascular transitoria (A.I.T.) 20
Aneurisma aórtico. Tratamiento quirúrgico 40
Aneurisma coronario. Arteriosclerosis coronaria 30
Angina de pecho, angor pectoris, síndrome anginoso 20
Arritmias cardiacas; bloqueos, taquicardia paroxística 20
Embolia o trombosis arterial 60
Embolia pulmonar; corazón pulmonar agudo 50
Enfermedad cardiopulmonar crónica 30
Enfermedad renal hipertensiva 30
Enfermedad reumática del corazón (valvulopatía, endocarditis...) 50
Enfermedades de la sangre (hemofilia, anemias, CID, púrpuras. )
o bazo (quiste, fibrosis...) 14
Fiebre reumática. Artritis reumática 20
Flebitis y tromboflebitis 20
Hemiplejia, paraplejia o tetraplejia por ACV 60
Hemorragia extradural o subdural (no traumática) 10
Hemorragia intracerebral (no traumática) 60
Hemorroides. Crisis sin cirugía. 2
Hemorroides. Tratamiento quirúrgico 15
Hipertensión arterial primaria o esencial 5
Infarto agudo de miocardio. Insuficiencia coronaria aguda | 100 |
Insuficiencia cardiaca congestiva, edema agudo de pulmón, asma cardiaca | 40 |
Linfangitis, linfedema | 10 |
Miocardiopatía, endocarditis; valvulopatía... no reumáticas | 50 |
Pericarditis aguda; derrame pericárdico | 30 |
Síntoma cardiovascular aislado (palpitaciones, taquicardia, soplo funcional...) | 3 |
Trombosis de la vena porta | 30 |
Varices o venas varicosas de la pierna. Tratamiento quirúrgico | 15 |
Varicocele; varices esofágicas. Tratamiento quirúrgico | 20 |
Dermatología | |
Absceso linfático, adenopatía sin especificar, adenitis | 15 |
Abscesos de los dedos, panadizo, infección ungueal | 20 |
Candidiasis, muguet | 3 |
Celulitis o absceso en la piel (no de los dedos) | 20 |
Enfermedades de las uñas | 7 |
Forúnculo | 3 |
Micosis dérmicas, tiñas | 7 |
Nódulos subcutáneos, edema localizado | 3 |
Pie de atleta, onicomicosis... | 7 |
Psoriasis y trastornos afines | 20 |
Queratosis e hiperqueratosis, cicatriz queloidea, esclerodermia... | 15 |
Quiste sebáceo, acné | 7 |
Quiste, fístula o seno, pilonidal o coxígeo | 20 |
Urticaria | 7 |
Verrugas víricas. Tratamiento quirúrgico | 3 |
Digestivo | |
Absceso en región anal y rectal | 20 |
Absceso hepático no amebiano. Coma hepático | 30 |
Acalasia, esofagitis, úlcera esofágica... | 20 |
Apendicitis aguda. Tratamiento quirúrgico | 15 |
Cirrosis, hepatitis crónica | 30 |
Colangitis | 7 |
Colecistitis | 20 |
Cólico abdominal | 3 |
Cólico hepatobiliar. Colelitiasis | 10 |
Colitis idiopática. Megacolon tóxico | 15 |
Colon irritable. Megacolon (no tóxico) | 20 |
Divertículo intestinal (no Xxxxxx). Tratamiento quirúrgico | 20 |
Enfermedades de las glándulas salivares | 20 |
Enfermedades de los maxilares | 20 |
Enteritis regional, enfermedad xx Xxxxx. Colitis ulcerosa | 40 |
Estenosis pilórica | 25 |
Estomatitis, quiste bucal, absceso bucal... | 10 |
Fisura o fístula anal. Tratamiento quirúrgico | 20 |
Gastritis aguda | 4 |
Gastroenteritis (por Salmonella) | 4 |
Gastroenteritis no infecciosa, colitis no infecciosa | 2 |
Hemorragia gastrointestinal (sin úlcera gastrointestinal) | 10 |
Hepatitis B, C, D | 70 |
Hepatitis no especificada | 25 |
Hepatitis vírica A | 30 |
Hernia abdominal (no inguinal) no gangrenada, sin obstrucción. Tratamiento quirúrgico | 30 |
Hernia inguinal. Tratamiento quirúrgico | 20 |
Hipertensión portal. Flebitis de la vena porta | 30 |
Infección intestinal mal definida | 3 |
Obstrucción o invaginación intestinal, Ileo paralítico | 20 |
Pancreatitis aguda | 30 |
Patología dentaria, gingivitis, absceso, quiste, maloclusión... | 3 |
Peritonitis | 30 |
Pólipos de ano y recto. Resección endoscópica | 2 |
Prolapso rectal, pólipos de ano y recto. Cirugía no ambulatoria | 20 |
Quiste hidatídico, equinococosis, hidatidosis | 20 |
Síntoma digestivo aislado (náuseas, vómitos, pirosis...) | 3 |
Teniasis, cisticercosis | 20 |
Triquinosis | 20 |
Úlcera gástrica, duodenal, yeyunal... | 25 |
Embarazo y parto | |
Muerte intrauterina (más de 7 meses de gestación) | 20 |
Parto en condiciones normales | 20 |
Parto por cesárea, fórceps o ventosa | 20 |
Parto complicado (cordón, desgarros, infección...) | 20 |
Endocrinología | |
Bocio, nódulo tiroideo, hipotiroidismo, hipertiroidismo, Graves-Basedow | 30 |
Coma hipoglucémico o insulínico | 21 |
Diabetes Mellitus complicada (coma, catarata, nefropatía, retinopatía,
neuropatía...) 21
Disfunción ovárica 3
Enfermedades de origen nutricional 10
Enfermedades del timo (hiperplasia, hipertrofia, absceso...) 21
Gota (artropatía, nefropatía, tofos...) 7
Otros trastornos de tiroides (quiste, hemorragia, tirocalcitonina...) 21
Ovario poliquístico. Tratamiento quirúrgico 15
Tiroidectomía 30
Tiroiditis 21
Trastorno de las suprarrenales (Conn, Xxxxxxx, Xxxxxxx...) 21
Trastornos de la hipófisis, acromegalia, enanismo, diabetes insípida,
panhipopituitarismo 21
Trastornos del paratiroides, hipoparatiroidismo, hiperparatiroidismo 14
Ginecología
Anexitis, salpingitis, ooforitis, parametritis (no gestacional) 15
Cervicitis, vaginitis, vulvovaginitis, bartholinitis... 10
Dismenorrea, síndrome premenstrual 3
Displasia mamaria benigna, quiste solitario de mama 7
Displasia, leucoplasia o pólipo de cuello uterino 10
Displasia, leucoplasia o pólipo de vagina 7
Endometriosis 5
Enfermedad inflamatoria pelviana, endometritis... (no gestacionales) 15
Mastitis o mastopatía inflamatoria difusa (no gestacional) 7
Metrorragias 10
Pólipo de útero sin especificar 20
Prolapso genital (no gestacional) 15
Quiste ovárico. Tratamiento quirúrgico o laparoscópico 3
Infeccioso
Amebiasis, disentería amebiana... 7
Botulismo 40
Brucelosis, fiebre de Malta 40
Condiloma acuminado 7
Difteria 20
Enfermedades infecciosas tropicales 40
Erisipela 7
Eritema infeccioso (5ª enfermedad). Roséola infantil (6ª enfermedad) 20
Escarlatina, angina, amigdalitis, laringits y traqueítis estreptocócicas 7
Fiebre Q, ricketsiosis 21
Fiebre ‘recurrente’ (no síntoma) | 7 |
Fiebre tifoidea o paratifoides | 40 |
Gangrena gaseosa, lipodistrofia intestinal | 50 |
Herpes simple, genital, eczema herpético | 7 |
Herpes zoster o zona con afectación neurológica | 7 |
Infección meningocócica (carditis, meningitis...) | 20 |
Mononucleosis infecciosa, enfermedad xx Xxxxxxxx | 14 |
Parotiditis, fiebre urliana | 4 |
Rubeola | 20 |
Sarampión | 20 |
Septicemia con ingreso hospitalario | 40 |
Tétanos | 90 |
Tos ferina | 14 |
Toxoplasmosis adquirida | 20 |
Tuberculosis miliar, diseminada o generalizada | 100 |
Varicela | 7 |
Neurología | |
Absceso intracraneal, intrarraquídeo, subdural, extradural... | 90 |
Distrofia muscular y otras miopatías | 20 |
Encefalitis viral | 30 |
Encefalitis, mielitis, poliomielitis... | 90 |
Enfermedades desmielinizantes del SNC, esclerosis múltiple o en placas, siringomielia | 30 |
Epilepsia (todas formas) | 30 |
Flebitis y tromboflebitis intracraneal | 14 |
Infección del SNC por virus lento | 30 |
Jaqueca, migraña o hemicránea | 3 |
Lesión del nervio mediano, cubital o radial, Síndrome del túnel carpiano | 30 |
Meningitis bacteriana, meningoencefalitis bacteriana | 50 |
Meningitis viral, micótica... | 30 |
Meningitis vírica sin especificar | 30 |
Mono o polineuropatías, miastenia Gravis, síndrome de Guillain -Barré | 30 |
Neuralgia del trigémino | 20 |
Parálisis facial | 20 |
Parkinson, xxxxx, ataxia | 90 |
Síntoma neurológico o muscular aislado (espasmos, temblor, ataxia, parálisis transitoria,...) | 5 |
Trastorno de raíces y plexos nerviosos | 20 |
Tuberculosis del SNC y meninges | 100 |
Oftalmología | |
Alteraciones de la coroides, coriorretinitis | 20 |
Cirugía de cataratas | 10 |
Cirugía de la míopía, hipermetropía y presbicia | 3 |
Conjuntivitis | 3 |
Desprendimiento de retina | 60 |
Glaucoma (no congénito) | 40 |
Iritis, ciclitis, iridociclitis, uveítis anterior... | 30 |
Patología de los párpados, blefaritis, chalazión, orzuelo | 2 |
Patología del ap. lagrimal, dacriadenitis, epífora, dacrocistitis... | 2 |
Pérdidad total de la visión de un ojo | 60 |
Pterigión | 3 |
Queratitis, queratoconjuntivitis, úlcera corneal... | 4 |
Retinopatía (diabética, proliferativa...) | 21 |
Oncología | |
Cáncer o carcinomatosis generalizado o peritoneal | 120 |
Carcinoma in situ de aparato genitourinario | 15 |
Carcinoma in situ de aparato respiratorio | 60 |
Carcinoma in situ de la mama (no piel) | 150 |
Carcinoma in situ de la piel | 30 |
Carcinoma in situ de órganos digestivos | 150 |
Carcinoma in situ de otros sitios | 15 |
Divertículo xx Xxxxxx | 150 |
Enfermedad xx Xxxxxxx. Linfoma xx Xxxxxxx | 150 |
Feocromocitoma | 60 |
Hemangioma, linfangioma, angioma, glomus, de cualquier sitio | 7 |
Leiomioma, fibroma, mioma o fibromioma uterino | 30 |
Leucemia | 150 |
Linfoma (no Hodking) | 150 |
Linfosarcoma y reticulosarcoma | 90 |
Lipoma, angiolipoma, fibrolipoma, mixolipoma | 7 |
Melanoma de la piel, melanocarcinoma | 80 |
Mieloma múltiple y neoplasias inmunoproliferativas | 120 |
Osteosarcoma, condrosarcoma, sarcoma xx Xxxxx | 90 |
Policitemia Vera, síndromes mieloproliferativos | 21 |
Pólipo de cuerdas vocales | 15 |
Sarcoma de Kaposi | 120 |
Sarcomatosis, fibrosarcoma, sarcoma no especificado | 60 |
Síndrome de Zollinger-Xxxxxxx | 30 |
Tumor benigno de cerebro y otras partes sistema nervioso | 120 |
Tumor benigno de esófago, estómago o intestino | 15 |
Tumor benigno de hígado, páncreas o bazo | 15 |
Tumor benigno de huesos o cartílagos articulares | 15 |
Tumor benigno de la piel, nevus azul, nevus pigmentado | 7 |
Tumor benigno de labio, boca o faringe. Tratamiento quirúrgico | 15 |
Tumor benigno de mama (no quiste, ni en piel) | 15 |
Tumor benigno de órganos genitales masculinos | 15 |
Tumor benigno de órganos respiratorios o intratorácicos | 15 |
Tumor benigno de otras glándulas endocrinas (suprarrenal, paratiroides, hipófisis...) | 30 |
Tumor benigno de otros sitios, sitios no especificados, o ganglios linfáticos | 30 |
Tumor benigno de ovario | 15 |
Tumor xxxxxxx xx xxxxx y otros órganos urinarios | 15 |
Tumor benigno de tiroides. Adenoma tiroideo | 30 |
Tumor maligno de cerebro | 150 |
Tumor maligno de digestivo/peritoneo sin especificar sitio | 150 |
Tumor maligno de estómago | 150 |
Tumor maligno de fosas nasales, oído medio y senos accesorio | 150 |
Tumor maligno de hígado, hepatoblastoma, carcinoma hepatocelular | 150 |
Tumor maligno de intestino xxxxxxx x xxxxx | 150 |
Tumor maligno de la mama de la mujer | 120 |
Tumor maligno de la vejiga | 120 |
Tumor maligno de labio, cavidad bucal, faringe y esófago | 100 |
Tumor maligno de laringe o cuerdas vocales | 180 |
Tumor maligno de órganos genitales femeninos | 120 |
Tumor maligno de otras localizaciones o no especificada | 60 |
Tumor maligno de páncreas, gastrinoma | 180 |
Tumor maligno de próstata | 120 |
Tumor maligno de recto, unión rectosigmoidal o ano | 150 |
Tumor maligno de riñón | 120 |
Tumor maligno de testículos | 120 |
Tumor maligno de tiroides | 60 |
Tumor maligno de tráquea, bronquios, pulmón o pleura | 120 |
Tumor maligno de vía biliar y conducto biliar extrahepáticos | 150 |
Osteomuscular | |
Artritis o artropatía (infecciosa...) | 20 |
Artropatía traumática | 20 |
Atritis reumatoide (excepto columna); poliartritis inflamatoria | 30 |
Bursitis, quiste sinovial, ganglión | 30 |
Cervicalgia no traumática, sin pruebas clínicas objetivas | 10 |
Cervicalgia no traumática, con pruebas clínicas objetivas | 20 |
Cirugía de rodilla (menisco, ligamentos, cuerpos flotantes, condromalacia rotuliana) | 30 |
Cirugía articulación no de rodilla: luxación recurrente, anquilosis | 30 |
Cirugía de deformidades (dedo en resorte, en martillo, hallux valgus...). | 30 |
Enfermedad xx Xxxxx; Osteítis deformante | 30 |
Epicondilitis | 30 |
Espolón calcáneo u óseo | 30 |
Espondilitis anquilosante; artritis reumatoide vertebral | 60 |
Espondilosis, artrosis vertebral, anquilosis, hiperostosis vertebral | 60 |
Fascitis plantar, enfermedad de Dupuytren | 10 |
Hernia discal. Tratamiento con artrodesis | 100 |
Hernia discal. Tratamiento con laminectomía | 60 |
Hernia discal. Tratamiento con quimionucleosis o nucleotomía percutánea | 40 |
Hernia discal. Tratamiento médico | 10 |
Hernia discal. Tratamiento ortopédico | 20 |
Hidrartrosis o derrame articular | 30 |
Lumbago, lumbalgia o ciática, de origen no traumático, sin pruebas clínicas objetivas | 10 |
Lumbago, lumbalgia o ciática, de origen no traumático, con pruebas clínicas objetivas | 20 |
Lupus eritematoso diseminado, polimiositis idiopática | 20 |
Miositis, paniculitis | 20 |
Osteoartrosis bilateral (no vertebral) | 30 |
Osteocondropatías, osteocondrosis, osteocondritis | 60 |
Osteomielitis, periostitis | 60 |
Osteoporosis, xxxxxx xxxx | 00 |
Periartritis escapulohumeral | 30 |
Polimialgia reumática | 60 |
Tendinitis periférica | 10 |
Otorrino | |
Cirugía del oído medio e interno | 30 |
Mastoiditis y enfermedades conexas | 20 |
Otitis aguda o crónica | 4 |
Perforación del tímpano, timpanitis | 14 |
Vértigo (sólo síntoma), sin especificar (no Meniere) | 4 |
Vértigo xx Xxxxxxx, síndrome vertiginoso vestibular | 21 |
Psiquiatría | |
Anorexia o estrés, que requiere estancia hospitalaria | 10 |
Demencia, psicosis o esquizofrenia, que requiere estancia hospitalaria | 10 |
Depresión o enfermedad psicosomática, que requiere estancia hospitalaria | 10 |
Neurosis, estrés o ansiedad, que requiere estancia hospitalaria | 10 |
Respiratorio | |
Absceso periamigdalino | 20 |
Absceso pulmonar o mediastínico | 30 |
Afonía sin causa especificada | 5 |
Alveolitis y neumonitis alérgica extrínseca | 30 |
Amigdalitis | 2 |
Asma. Estatus o crisis asmática | 5 |
Bronconeumonía | 15 |
Bronquitis, bronquiolitis o traqueobronquitis aguda | 7 |
Complicaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) | 40 |
Enfermedades de las cuerdas vocales, pólipo no adenomatoso | 10 |
Enfisema | 40 |
Faringitis, angina, cirugía de vegetaciones adenoideas | 2 |
Gripe (Influenza) y sus complicaciones | 3 |
Hipertrofia de cornetes | 2 |
Laringitis crónica | 15 |
Laringitis o traqueítis aguda | 3 |
Laringofaringitis aguda | 3 |
Neumonía | 20 |
Neumotórax no traumático | 20 |
Neumotórax no traumático quirúrgico | 40 |
Patología del diafragma, mediastino, traqueostomía... | 20 |
Pleuritis, pleuresía, derrame pleural | 20 |
Pólipos nasales (cirugía) | 7 |
Resfriado común, catarro nasal, rinofaringitis | 2 |
Rinitis alérgica | 7 |
Rinofaringitis crónica, ozena | 2 |
Sarcoidosis | 40 |
Síntoma respiratorio aislado (disnea, tos, hemóptisis...) | 3 |
Sinusitis | 5 |
Tuberculosis respiratoria o pulmonar | 60 |
Urología | |
Balanitis, priapismo | 10 |
Cálculo de próstata | 10 |
Cálculo o litiasis renal o ureteral, cólico renal por litiasis | 10 |
Cálculo o litiasis vesical o uretral | 10 |
Chancro blando; Enf. xx Xxxxxx; Linfogranuloma venéreo | 20 |
Cólico renal sin evidencia de litiasis | 3 |
Divertículo de la vejiga | 10 |
Estenosis uretral | 10 |
Fimosis | 5 |
Hidrocele | 20 |
Hiperplasia y adenoma de próstata. Tratamiento por RTU | 30 |
Infección gonocócica, gonorrea | 4 |
Infección urinaria. Cistitis. Uretritis | 3 |
Insuficiencia renal, Uremia, Nefrosis, Nefritis, Nefropatía | 40 |
Litiasis renal tratada mediante litotricia | 3 |
Nefrectomía | 60 |
Orquidectomía | 30 |
Orquitis, epididimitis | 20 |
Pielonefritis, absceso renal, infección renal... | 10 |
Prostatitis | 15 |
Quiste renal, Estenosis ureteral | 15 |
Torsión testicular, absceso escrotal... | 15 |
Esguinces y luxaciones | |
Esguince o luxación temporo-maxilar-mandíbula | 15 |
Esguince cervical, luxación, contractura, cervicalgia. Tratamiento médico | 10 |
Esguince cervical, luxación, contractura, cervicalgia. Tratamiento ortopédico | 20 |
Esguince lumbosacro, sacroilíaco o sacrociático | 10 |
Lumbalgia o lumbago de origen traumático | 10 |
Esguince o luxación de cadera (sin fractura) | 25 |
Esguince de costillas | 10 |
Luxación esternoclavicular. Tratamiento ortopédico | 20 |
Luxación esternoclavicular. Tratamiento quirúrgico | 30 |
Esguince o luxación del hombro. Tratamiento quirúrgico | 50 |
Esguince o luxación de codo | 30 |
Esguince o luxación de dedos, falanges... de la mano | 20 |
Esguince o luxación de la muñeca, carpo... | 20 |
Esguince o luxación del hombro. Tratamiento médico | 15 |
Esguince o luxación del hombro. Tratamiento ortopédico | 30 |
Luxación de rodilla o rótula | 30 |
Esguince de la rodilla (ligamentos laterales o rotuliano). Tratamiento médico | 7 |
Esguince de la rodilla (ligamentos laterales o rotuliano). Tratamiento ortopédico | 15 |
Esguince de la rodilla (ligamentos laterales o rotuliano). Tratamiento quirúrgico | 30 |
Lesión traumática con desgarro de meniscos. Tratamiento ortopédico | 20 |
Lesión traumática con desgarro de meniscos. Tratamiento quirúrgico o artroscopia | 30 |
Rotura de ligamentos cruzados de rodilla o tendón rotuliano. Tratamiento quirúrgico | 90 |
Triada, traumatismo de estructuras múltiples de la rodilla | 120 |
Prótesis de rodilla | 80 |
Luxación de tobillo | 30 |
Esguince de tobillo. Tratamiento médico | 10 |
Esguince de tobillo. Tratamiento ortopédico | 20 |
Esguince de tobillo. Tratamiento quirúrgico | 40 |
Rotura de ligamentos del tobillo | 45 |
Rotura del tendón xx Xxxxxxx | 50 |
Luxación del pie (tarso, metatarso, falanges, dedos...) | 20 |
Esguince del pie o dedos del pie. Tratamiento ortopédico | 4 |
Esguince del pie o dedos del pie. Tratamiento quirúrgico | 15 |
Rotura o desgarro muscular (con confirmación ecográfica) | 5 |
Rotura o desgarro muscular (sin confirmación ecográfica) | 2 |
Fracturas | |
Extracción de material de osteosintesis | 2 |
Fractura de la nariz, maxilar o mandíbula. Tratamiento médico | 20 |
Fractura de la nariz, maxilar o mandíbula. Tratamiento quirúrgico | 60 |
Fractura de cráneo sin afectación neurológica | 60 |
Fractura de cráneo con afectación neurológica | 210 |
Fractura de columna sin lesión medular. Tratamiento ortopédico | 60 |
Fractura de columna sin lesión medular. Tratamiento quirúrgico | 120 |
Fractura de columna con lesión medular (paraplejia, tetraplejia, parálisis...) | 180 |
Fractura de costillas o esternón sin afectación orgánica | 20 |
Fractura de costillas o esternón con afectación orgánica | 40 |
Fractura de pelvis. Tratamiento ortopédico | 80 |
Fractura de pelvis. Tratamiento quirúrgico | 120 |
Fractura de clavícula u omóplato. Tratamiento ortopédico | 40 |
Fractura de clavícula u omóplato. Tratamiento quirúrgico | 60 |
Fractura de húmero. Tratamiento ortopédico | 80 |
Fractura de húmero. Tratamiento quirúrgico | 100 |
Fractura de radio y/o cúbito. Fractura xx Xxxxxx | 50 |
Fractura de escafoides | 100 |
Fractura xx xxxxx o muñeca. Tratamiento ortopédico | 40 |
Fractura xx xxxxx o muñeca. Tratamiento quirúrgico | 80 |
Fractura de metacarpianos o mano. Fractura xx Xxxxxxx | 30 |
Fractura de las falanges o dedos de la mano | 30 |
Fractura de cuello del fémur, cótilo, trocanters | 120 |
Fractura-luxación de cadera | 240 |
Prótesis de cadera | 120 |
Fractura de diáfisis del fémur. Tratamiento ortopédico | 100 |
Fractura de diáfixxx xxx xxxxx. Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx | 000 |
Fractura de rótula. Tratamiento ortopédico | 50 |
Fractura de rótula. Tratamiento quirúrgico | 60 |
Fractura de tibia y/o peroné. Tratamiento ortopédico | 70 |
Fractura de tibia y/o peroné. Tratamiento quirúrgico | 90 |
Fractura de tobillo o maleolar | 60 |
Fractura bimaleolar | 80 |
Fractura trimaleolar | 100 |
Fractura de calcáneo. Tratamiento ortopédico | 80 |
Fractura de calcáneo. Tratamiento quirúrgico | 100 |
Fractura de tarso o metatarso. Tratamiento ortopédico | 50 |
Fractura de tarso o metatarso. Tratamiento quirúrgico | 70 |
Fractura de dedo del pie o falanges. Tratamiento ortopédico | 20 |
Fractura de dedo del pie o falanges. Tratamiento quirúrgico | 30 |
Heridas y traumatismos | |
Commoción o contusión por traumatismo craneoencefálico (T.C.E.). Con ingreso hospitalario | 10 |
Hematoma subdural por traumatismo sin fractura | 30 |
Hemorragia cerebral por traumatismo craneoencefálico sin fractura | 50 |
Neumotórax o hemotórax traumático por herida | 50 |
Contusión sin herida de cara o cuero cabelludo | 3 |
Contusión sin herida del ojo y sus anexos | 3 |
Contusión sin herida del tronco | 3 |
Xxxxxxxxx sin herida del miembro superior | 3 |
Contusión sin herida del miembro inferior | 3 |
Contusiones magulladuras o erosiones, múltiples, sin fractura o herida | 5 |
Xxxxxx con lesión superficial de la mano | 5 |
Xxxxxx con lesión superficial de los dedos de la mano | 5 |
Xxxxxx con lesión superficial de la cadera o pierna | 5 |
Xxxxxx con lesión superficial del pie o dedos | 5 |
Xxxxxx con lesión superficial del ojo y sus anexos | 5 |
Herida que precise puntos de sutura en dedo, mano, muñeca, pie,
rodilla, codo o cabeza 7
Herida traumática de nervios 30
Herida penetrante en cuello, tronco, extremidad u órgano interno 20
Herida profunda del globo ocular 40
Sección de tendones de la mano o dedos 40
Amputación traumática parcial xxx xxxxxx 30
Amputación traumática total xxx xxxxxx 60
Amputación traumática parcial del 2º, 3º, 4º, 5º dedo 20
Amputación traumática total del 2º, 3º, 4º, 5º dedo 40
Amputación traumática del brazo o mano 120
Amputación traumática de dedos del pie 30
Amputación traumática del pie (no dedos) 90
Amputación traumática de la pierna 240
Quemadura en cara, cabeza o cuello 20
Quemadura leve: 1º (<15%), 2º (<5%), 3º (<1%) 10
Quemadura moderada: 1º (15-30%), 2º (5-20%), 3º (1-10%) 30
Quemadura grave: 1º (31-60%), 2º (21-40%), 3º (10-25%) 90
Quemadura muy grave: 1º (>60%), 2º (40-90%), 3º (25-80%) 180
Traumatismo grave múltiple con ingreso hospitalario superior a 30 días 120
3.2.3 Hospitalización
Si se contrata la cobertura de hospitalización, esta deberá quedar reflejada en las condiciones particulares de la póliza.
Durante un plazo máximo de 365 días, DKV Seguros garantiza al asegurado el pago de la prestación diaria determinada en las condiciones particulares de la póliza, cuando
se encuentre en situación de hospitalización debido a enfermedad o accidente y esté amparado por las coberturas de este seguro.
Por cada recién nacido, con un período de gestación mínimo de seis meses, cuya madre lleve asegurada en esta garantía más de ocho meses, DKV Seguros abonará, como única prestación económica la correspondiente a tres veces la que se garantiza diariamente para la garantía de hospitalización.
Para ello es imprescindible que dicha garantía se encuentre contratada y
el parto ocurra después de los ocho primeros meses de vigencia de la póliza.
Idéntica prestación y condiciones se aplicarán a las madres aseguradas, en el caso de adopción, siempre que los trámites de la adopción se hubieran iniciado después de los ocho primeros meses de vigencia de la póliza.