COMPENDIO DE NORMAS ADMINISTRATIVAS EN MATERIA DE BENEFICIOS

......................................................................................................................................................................174 1. Procedencia de impetrar la CAEC ....................................................................................................174

2. Efectos diferenciados de la CAEC 174

2.1Prestaciones garantizadas afectas a la CAEC 174

2.2Prestaciones garantizadas no afectas a la CAEC 175

2.3Prestaciones asociadas, pero no garantizadas, afectas a la CAEC 175

3. Red de prestadores aplicable a ambos beneficios 175

4. Aplicación de la GES-CAEC 175

5. Registro 176

6. Transferencias al Fondo para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo 176

6.1Obligaciones del Fonasa 176

6.2Obligaciones de las isapres 177

6.3 Otras Obligaciones 177

6.3.1 De las isapres 177

6.3.2 Del Fonasa 177

Título V Operación del plan de salud en relación con el Sistema de Protección Financiera de la Ley 20.850 178

Red de Prestadores para prestaciones asociadas, pero no garantizadas, no siendo aplicable la CAEC.

...........................................................................................................................................................178

Título VI Comunicación entre el Fonasa y las isapres 178

Título VII Instrucciones sobre la aplicación informática para notificación y gestión de pacientes en urgencia por riesgo de muerte o riesgo de secuela grave GES y/o personas beneficiarias xx Xxx Xxxxxxx Xxxx. 179

1. Sobre la obligación de los prestadores de informar 179

2. Sobre la información disponible para las Isapres, Fonasa, las Instituciones de Salud Previsional de las Fuerzas Armadas y las de Orden y Seguridad Pública. 180

Capítulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario

Título I Beneficios Contractuales

En los contratos de salud deberá señalarse, entre otras estipulaciones, que las prestaciones y beneficios a cuyo otorgamiento se obliga la Institución, estarán contenidas, básicamente, en el Arancel de Referencia de la Isapre y en el plan de salud complementario pactado.

1. Otorgamiento de beneficios en caso de incumplimiento contractual del cotizante

Las isapres no podrán contemplar en los Contratos de Salud Previsional, ni ordenar como medida administrativa, la suspensión o restricción de los beneficios pactados por el incumplimiento de las obligaciones del cotizante, especialmente la que se refiere al pago de la cotización, sea cual fuere la calidad que detente éste.

2. Prestaciones Mínimas Obligatorias

En los contratos deberán señalarse expresamente las prestaciones mínimas a que se refiere el artículo 194 del DFL Nº 1, y precisar si estas prestaciones y beneficios se otorgarán en conformidad a las normas generales del Libro II del DFL Nº 1, u otras superiores, y establecer los mecanismos a través de los cuales se proporcionarán dichas prestaciones y beneficios, por la Institución especializada con la que ésta convenga su otorgamiento, o por prestadores en libre elección.

Los procedimientos y mecanismos para el otorgamiento de estos beneficios, así como las medidas de difusión que la isapre haya decidido adoptar para darlos a conocer a sus beneficiarios, deberán ser puestos en conocimiento de esta Superintendencia para su aprobación previa o su modificación.

En virtud de lo dispuesto en el artículo 138 del DFL Nº 1, y atendido que los resultados del examen de medicina preventiva deben ser manejados como datos sensibles y las personas examinadas no podrán ser objeto de discriminación a consecuencia de ellos, las isapres deberán adoptar todas las medidas conducentes a resguardar la confidencialidad de la información que obtengan acerca de los beneficiarios, pudiendo utilizarla únicamente para los fines expresamente señalados en la normativa vigente.

3. Metas de Cobertura del Examen de Medicina Preventiva (eliminado) 1

4. Obligación de financiar las prestaciones y beneficios de salud2

Es obligación de las isapres financiar las prestaciones y beneficios de salud conforme al contrato de salud suscrito.

La existencia de un plazo convencional o contractual para dicho financiamiento, sea para solicitar reembolsos o para la bonificación de los Programas de Atención Médica, no impide que los beneficiarios puedan pedir y obtener la bonificación requerida una vez vencido éste3.

En el evento que un beneficiario haya realizado el copago para una prestación de salud que posteriormente no se lleva a cabo, éste siempre podrá exigir su reembolso, sin importar que alguna convención entre el beneficiario y la isapre haya limitado en el tiempo esta acción.

1 Contenido del numeral 3 eliminado por Circular IF/N° 406 de 29 xx xxxxx de 2022.

2 Numeral incorporado por la Circular IF/N°287, de 29 xx xxxxx de 2017.

3 Párrafo modificado por la Resolución Exenta IF/N° 246, de 31 xx xxxxxx de 2017.

Sin perjuicio de lo señalado, transcurrido el plazo de cinco años dispuesto en el artículo 2.515 del Código Civil, la isapre podrá voluntariamente pagar lo adeudado o bien ejercer la prescripción que le asiste4.

5. De la protección de la cobertura de atenciones de salud mental5

En virtud de la ley 21.331, las isapres no podrán comercializar planes de salud que restrinjan la cobertura para las prestaciones de salud relacionadas con enfermedades mentales, discapacidades psíquicas o salud mental.

Asimismo, los planes de salud no podrán estipular para las prestaciones de salud relacionadas con discapacidades psíquicas o intelectuales, enfermedades mentales y con la salud mental, topes de bonificación y/o topes máximo año contrato por beneficiario menores que los establecidos para las prestaciones de salud físicas.

Para estos efectos, se entenderá por discapacidad psíquica o intelectual, enfermedad mental y por salud mental lo señalado en la ley 21.331.

Cualquier estipulación en contrario se tendrá por no escrita.

Título II Beneficios del Plan de Salud Complementario

Los planes de salud complementarios podrán contener una o más de las siguientes modalidades: plan libre elección, plan cerrado y plan con prestadores preferentes.

1. Menciones del Plan

El Plan de Salud Complementario considerará lo siguiente en materia de beneficios:

1.1. Porcentajes de cobertura de bonificación, que deberán aplicarse sobre el valor real de la prestación, que es el precio cobrado por el prestador al paciente.

En el caso de las isapres que no hubiesen adherido al “Formato Uniforme del Plan de Salud Libre Elección”, los porcentajes de cobertura se determinarán por grupos de prestaciones definidos por la isapre y claramente especificados.

1.2. Topes de bonificación por prestaciones, en caso de haberlos, los cuales deberán expresarse en pesos, en Unidades de Fomento o en número de veces el valor asignado a la prestación respectiva en el Arancel de la isapre, sea que se aplique a una prestación o a un grupo de prestaciones por evento.

1.3. Montos máximos o topes generales de bonificación por beneficiario, en caso de haberlos, los que sólo se expresarán en pesos o en Unidades de Fomento y por un período máximo de un año de vigencia de beneficios.

2. Limitaciones para la fijación de montos máximos y topes de bonificación

El tope general de bonificación deberá ser el mismo para todos los beneficiarios del Plan. Los máximos por beneficiario deberán ser equivalentes en cuanto a su naturaleza y monto.

Párrafo derogado6

4 Párrafo modificado por la Resolución Exenta IF/N° 246, de 31 xx xxxxxx de 2017.

5 Numeral incorporado por la Circular IF/N°396, de 8 de noviembre de 2021.

6 Párrafo derogado por la circular N°154, 22.08.2011

Los montos máximos por beneficiario sólo se podrán aplicar respecto de los beneficios convencionales; en consecuencia, no se podrá considerar para su determinación el gasto que represente el otorgamiento de los beneficios mínimos obligatorios.

Asimismo, en ningún caso podrán establecerse montos máximos anuales por contrato, ya que sólo se podrán estipular topes por cada beneficiario. Tampoco se podrán contemplar en dichas convenciones topes por prestaciones, expresados en número de sesiones o número de prestaciones, sino únicamente en montos anuales.

3. Cobertura financiera mínima en caso de topes de bonificación

3.1. Regla general sobre cobertura

La legislación contempla dos pisos mínimos de cobertura, uno referido al interior de cada plan de salud y otro que opera como referencia para todos los planes de salud del sistema.

Al interior de cada plan, el artículo 190 del DFL Nº 1 señala en lo pertinente que “No podrá estipularse un plan complementario en el que se pacten beneficios para alguna prestación específica por un valor inferior al 25% de la cobertura que ese mismo plan le confiera a la prestación genérica correspondiente”.

En referencia a todos los planes de salud del sistema, el artículo precitado establece que “Asimismo, las prestaciones no podrán tener una bonificación inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura, en la modalidad de libre elección, a todas las prestaciones contempladas en el arancel a que se refiere el artículo 31 de la ley que establece el Régimen General de Garantías en Salud.”

Sin perjuicio de las demás sanciones que establece la ley, la infracción a cualquiera de las dos limitaciones conlleva que “…las cláusulas que contravengan esta norma se tendrán por no escritas”.

En consecuencia, respecto de ningún plan de salud, general o con cobertura restringida o condición particular pactada respecto de preexistencias declaradas7, se podrá convenir una cobertura inferior a los pisos mínimos de cobertura señalados, debiendo otorgarse la que resulte mayor.

Por su parte, una vez agotados los Montos Máximos de Bonificación para determinadas prestaciones o grupo de prestaciones, o bien, extinguido el Tope General por Beneficiario o Beneficiaria, para el año-contrato, si lo hubiera, ambos contados desde la vigencia de beneficios, la Institución deberá concurrir al pago de la prestación o prestaciones de que se trate, en un porcentaje no inferior al 25% de la cobertura definida para esa misma prestación o prestaciones en el plan general correspondiente o con la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad Libre Elección, la que sea mayor8.

3.2. Planes con cobertura expresada en copagos fijos o garantizados9

No obstante lo anterior, los planes que contemplen la cobertura expresada en copagos fijos o garantizados, en pesos o unidades de fomento, se ejecutarán de acuerdo a las reglas pactadas en los mismos, sin perjuicio de la cobertura mínima establecida en el inciso primero del artículo 190 del D.F.L. N° 1, de 2005, de Salud.

El último párrafo de este punto fue derogado10

4. Cobertura financiera mínima para las consultas médicas de especialidades11

Tratándose de las consultas médicas de especialidad, las isapres deberán otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que asegura Fonasa en la Modalidad de Libre Elección para el código respectivo. Si la especialidad no estuviera expresamente denominada en el correspondiente Arancel, deberán aplicar, a lo menos, la

7 Modificado por Circular IF/N 334 de 2019.

8 N° 8.1 de la Circular IF Nº 116, de 21 xx xxxxx de 2010.

9 Letra a) punto I de la circular IF N° 90, 06.01.2009

10 Párrafo incorporado por la letra a) punto I de la Circular N°90, de 06.01.2009 y derogado por la Circular IFN°151, 23.05.2011

11 Numeral modificado por la Circular IF N° 297, de 10.10.2017.

bonificación establecida para el código 0101300 “Consulta médica otras especialidades”, o el que lo reemplace. En consecuencia, no se podrá convenir una bonificación inferior a los mínimos señalados.

5. Exclusiones de cobertura

Las exclusiones de cobertura, si las hubiere, sólo podrán estar referidas a los conceptos expresados en el artículo 190 del DFL Nº 1.

Título III Normas Especiales en Relación a Los Planes Cerrados y Planes con Prestadores Preferentes12

Los planes cerrados y los planes con prestadores preferentes se sujetarán, en lo pertinente, a las reglas que se indican.

A.- Reglas sobre información que debe estar a disposición de los afiliados

1. Información general sobre prestadores

Las isapres deberán garantizar la continuidad y oportunidad de las prestaciones y velar por la veracidad de la información que entreguen a sus afiliados sobre las características de los prestadores que incorporen e individualicen en los planes cerrados y con prestadores preferentes.

Las isapres deberán mantener a disposición de los afiliados la nómina de los profesionales médicos que, formando parte de los prestadores individualizados en el plan, están adscritos al otorgamiento de las prestaciones que integran su oferta cerrada o preferente. Dichos profesionales deberán agruparse según las especialidades médicas mencionadas en el Anexo de este Capítulo -“Listado de especialidades médicas certificadas”-, indicándose además, respecto de cada uno de ellos, si la correspondiente especialidad se encuentra certificada de acuerdo a lo señalado en el punto “2. Información sobre los prestadores individualizados en el plan”.

La mencionada nómina deberá actualizarse a lo menos semestralmente, dejándose constancia en ella de la fecha de la última actualización.

2. Información específica sobre los prestadores individualizados en el plan

Las isapres deberán informar sobre las acreditaciones y certificaciones que tengan los prestadores individualizados en sus planes cerrados y planes con prestadores preferentes -incluyendo los prestadores derivados a que se refiere el párrafo “5. Insuficiencia del prestador” de este Capítulo, en los programas de Control de Infecciones Intrahospitalarias (PCIIH) del Ministerio de Salud, de Evaluación Externa de la Calidad de Laboratorios Clínicos (PEEC) del Instituto de Salud Pública y en la Certificación de especialidad médica otorgada por las facultades de medicina de universidades adscritas a la Asociación de Facultades de Medicina de Chile, ASOFAMECH, por facultades de medicina no adscritas a este organismo o por la Comisión Nacional de Certificación de Especialidades Médicas, CONACEM. 13

B.- Reglas generales

1. Planes cerrados

Estos planes deberán explicitar el o los prestadores a través de los cuales se cumplirá la obligación de proporcionar al menos las prestaciones contenidas en el Arancel del Fonasa en la modalidad libre elección, especificando las prestaciones o agrupación de prestaciones que cada uno de ellos otorgará14.

En el caso del afiliado que, en el contexto de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, haya sido derivado por la isapre a un centro de atención de salud distinto al prestador convenido en su plan cerrado, corresponderá otorgar la cobertura como si las prestaciones se hubieran otorgado en el plan de salud cerrado

12 Título modificado por Circular IF/N° 294, de 5.10.2017

13 La información sobre prestadores del plan se encuentra tratada en el Compendio de Procedimientos elaborado por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.

14 Agregado por Circular IF/Nº 153, de 9.08.2011.

contratado, ya que la elección del prestador corresponde a una decisión de la isapre y no obedece a una resolución adoptada por el afiliado o beneficiario.

Tratándose de atenciones de emergencia –de acuerdo a la definición de éstas, contenida en el Reglamento vigente para la certificación de estado de emergencia o urgencia, del Ministerio de Salud15- otorgadas por prestadores que no sean los convenidos en el plan cerrado, las isapres deberán otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la Modalidad de Libre Elección16.

Adicionalmente, mientras no medie la autorización de traslado a un prestador del plan, otorgada por el médico tratante, aun cuando el paciente ya esté estabilizado, la isapre también deberá otorgar la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la Modalidad de Libre Elección.

Asimismo, las isapres deberán otorgar la cobertura contemplada en el plan de salud cerrado del beneficiario, en el evento que se le hayan otorgado prestaciones de salud en conformidad al Régimen de la Ley N°16.744 y su reglamento respectivo, en un prestador distinto al contemplado en su plan, con motivo de presuntos accidentes laborales o enfermedades profesionales cuya causa posteriormente es calificada como de origen común17.

2. Planes con prestadores preferentes

En los planes con prestadores preferentes deberán explicitarse las prestaciones que componen su oferta. La antedicha obligación se cumple indicando las especialidades médicas y/o prestaciones que se otorgan por el o los prestadores preferentes y las prestaciones específicas que, pudiendo entenderse incluidas en la oferta preferente, no se realizan por el respectivo prestador.

En caso de incumplimiento de la obligación de explicitar las prestaciones que componen la oferta cerrada o preferente, en los términos señalados en los párrafos anteriores, las isapres se verán obligadas a mantener el monto que le habría correspondido copagar al afiliado si dichas prestaciones hubieran sido brindadas por el respectivo prestador, cualquiera sea el que las realice.

3. Los tiempos de espera

Los planes de salud cerrados y con prestadores preferentes deberán explicitar los tiempos máximos de espera previstos para que los prestadores que en ellos se individualizan otorguen efectivamente las atenciones contempladas en el plan, debiendo indicar aquéllos definidos para consultas médicas, exámenes, procedimientos diagnósticos y terapéuticos e intervenciones quirúrgicas, de conformidad a las instrucciones sobre planes cerrados y planes con prestadores preferentes.18

Dentro de las antedichas agrupaciones, las isapres podrán establecer las clasificaciones o desagregaciones que estimen pertinentes para el debido cumplimiento de lo instruido precedentemente.

En el plan de salud deberá estipularse el momento a partir del cual empiezan a correr los tiempos de espera definidos.

4. Cumplimiento de los tiempos de espera

Las isapres deberán establecer los mecanismos tendientes a verificar el cumplimiento de los tiempos de espera definidos en los planes de salud.

En todo caso, cualquiera sea el sistema que las instituciones de salud implementen para tal efecto, deberá garantizar la inviolabilidad de la información que en él se registre y dejar constancia, al menos, del momento a partir del cual empieza a correr el tiempo de espera fijado.

15 Frase modificada por Circular IF/N°450, de 13.12.2023

16 Incorporado por Circular IF/N° 201, de 13.09.2013

17 Párrafo incorporado por la Circular IF/N°218, de 11 xx xxxxx de 2014.

18 Revisar Compendio de Instrumentos Contractuales.

Las isapres deberán mantener a disposición de la Superintendencia la información a que alude este numeral, en la sede principal de sus negocios, salvo las excepciones autorizadas por ella.

5. Insuficiencia del prestador

Se configura una insuficiencia del o los prestadores individualizados en el plan cuando, por falta de profesionales o medios materiales y/o técnicos, aquéllos se encuentran imposibilitados de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta cerrada o preferente.

La insuficiencia puede ser de carácter transitorio o permanente.

5.1. Se entenderá por insuficiencia transitoria, o temporal, aquella que se produce ocasionalmente y por períodos acotados de tiempo. Tal es, por ejemplo, la que se materializa por falta de disponibilidad de camas para atención, por estar ocupadas, ausencia temporal del especialista o desperfecto ocasional de un equipo o instrumental médico.

Transcurrido el tiempo de espera previsto en el plan para el otorgamiento de las prestaciones ofrecidas, sin que la prestación solicitada haya sido otorgada, el cotizante tendrá derecho a solicitar a la isapre su derivación o la de sus beneficiarios, a otro u otros prestadores, manteniendo las condiciones de calidad médica, idoneidad técnica y cobertura financiera, conforme al procedimiento previsto en cada contrato de salud.

5.2. Se entenderá por insuficiencia permanente, aquella que tenga un carácter definitivo, esto es, que impida de manera absoluta que el prestador otorgue la prestación requerida, como por ejemplo, la falta de correspondencia entre la complejidad del prestador y las exigencias de la prestación requerida -respecto de la que se ha ofrecido cobertura preferente o cerrada-, la carencia de la especialidad, del equipo o instrumental médico requerido para otorgar tal prestación.

En la hipótesis prevista en el párrafo precedente, el beneficiario tendrá derecho a ser derivado a otro prestador con capacidad para otorgarle las prestaciones ofrecidas, manteniendo las condiciones generales de calidad médica, idoneidad técnica y cobertura financiera, sin necesidad de esperar el transcurso del tiempo de espera establecido en el plan. La isapre deberá gestionar la derivación de inmediato una vez que tome conocimiento, por cualquier medio, respecto de la falta de capacidad del prestador del plan.

5.3. Para efectuar la derivación por insuficiencia, sea transitoria o permanente, la isapre deberá preferir a los prestadores derivados individualizados en el plan y, ante la falta o ausencia de éstos, a alguno que sin figurar en él, tenga las características de calidad e idoneidad referidas precedentemente.

No se entenderá que hay insuficiencia, si ningún prestador en el territorio nacional tiene la capacidad técnica y médica para realizar las prestaciones requeridas.

6. Derecho a requerir la derivación

Los contratos de salud deberán contemplar, para el caso que se produzca una insuficiencia, el derecho del cotizante de solicitar la derivación y los procedimientos para hacerla efectiva.

7. Individualización en el plan de los prestadores derivados

La isapre deberá identificar en el plan los prestadores derivados que brindarán las atenciones de salud a sus beneficiarios, en el evento de configurarse una insuficiencia. Para tal efecto, deberá indicarse el nombre de uno o más prestadores de similares características a las del o los prestadores individualizados en el plan cerrado o en los planes con prestadores preferentes, según corresponda.

8. Prestaciones en el prestador derivado

Las prestaciones que se otorguen con ocasión de la derivación, deberán ser bonificadas por la isapre manteniendo el monto que le habría correspondido copagar al afiliado de haberse atendido en el prestador que dio origen a la derivación.19

La derivación por insuficiencia del prestador sólo tendrá por objeto el otorgamiento de la o las prestaciones específicas que no pudieron ser brindadas por éste.

Corresponderá a los prestadores individualizados en el plan el otorgamiento de otras prestaciones que surjan a propósito de dicha derivación, conforme a los procedimientos previstos en cada contrato.

9. Traslado en caso de derivación

Cuando la derivación por insuficiencia dé origen a la hospitalización del beneficiario, serán aplicables, en todo aquello en que fueren pertinentes, las disposiciones relativas al ejercicio del derecho a traslado contemplado a propósito de las atenciones de urgencia, contenidas en el artículo 189 del DFL Nº 1.

Los gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado se bonificarán conforme a la cobertura pactada en el respectivo plan de salud.

10. Responsabilidad de las isapres en relación a los prestadores derivados

Las instituciones serán responsables de que la atención de salud requerida sea efectiva y oportunamente otorgada por los prestadores derivados.

En tal sentido, y estando en conocimiento de la insuficiencia del prestador, deben realizar20 las acciones necesarias para el cumplimiento del objetivo señalado en el párrafo precedente, haciéndose cargo de todas las gestiones administrativas que correspondan, aquéllas de coordinación necesarias con los prestadores involucrados, y las destinadas al traslado del paciente y a su ingreso al prestador derivado, entre otras, de modo tal que permitan hacer efectivos los beneficios pactados, en la modalidad de cobertura elegida, debiendo estar siempre en condiciones de acreditar tales acciones. Lo anterior, sin perjuicio de aquéllas que sólo el beneficiario o su representante puedan realizar.

Las isapres no podrán excepcionarse de la responsabilidad que emana de los contratos de salud celebrados, atribuyéndosela a los prestadores, quienes, para los efectos de la ejecución de dichos contratos se entenderá que son sus agentes o delegados.

11. Derecho a requerir segunda opinión médica

Los planes deberán consagrar el derecho de los afiliados y beneficiarios de planes de salud cerrados o con prestadores preferentes, a solicitar una segunda opinión médica, respecto de las decisiones que emanen del médico tratante.

12. Mecanismos de garantía respecto a la segunda opinión

Las isapres deberán contemplar los mecanismos que aseguren el derecho a requerir una segunda opinión médica de alguno de los prestadores individualizados en el plan y, en caso que dicha segunda opinión sea obtenida de otros prestadores, garantizar que ésta será debidamente considerada por el prestador que corresponda.

19 Párrafo incorporado por Circular IF/275, de 2016.

20 Agregado por Circular IF N°212, del 27.03.2014.

13. Opiniones médicas divergentes

Las isapres deberán establecer en sus contratos una instancia médica, especialmente destinada a dar solución a la divergencia entre opiniones médicas que se produzca como consecuencia del ejercicio del derecho regulado en el numeral precedente.

Dicha instancia puede consistir en la opinión técnica del director médico del prestador individualizado en el plan, o del respectivo jefe de servicio u otro profesional que cumpla en la institución similares funciones.

Los cotizantes y/o beneficiarios tendrán derecho a requerir directamente la intervención de quien o quienes deben dar solución a la mencionada divergencia de opiniones. En todo caso, dicha diferencia deberá ser zanjada dentro del plazo que cada contrato defina para tal efecto, a través de un pronunciamiento escrito donde consten los fundamentos de la decisión adoptada y la identificación y firma de quien o quienes la emitan.

14. Condiciones de acceso a la cobertura21

Se presume que el beneficiario que solicita atención en un prestador institucional individualizado en el plan, ha optado por la cobertura preferente o cerrada ofrecida en éste, salvo que conste indubitadamente que ha optado por la libre elección.

Las isapres que celebren convenios con prestadores institucionales e individuales de salud para el otorgamiento de prestaciones hospitalarias y/o ambulatorias en un plan cerrado o con prestadores preferentes, deberán tenerlos permanentemente informados sobre los beneficiarios, debidamente individualizados, que están adscritos a dichos planes. Asimismo, deberán coordinar con dichos prestadores la adecuada entrega de información y el traslado a que pudiere haber lugar dentro del propio establecimiento asistencial o a otro señalado en el plan y cualquier otra acción que sea necesaria para que el solicitante acceda a la cobertura requerida en modalidad cerrada o preferente, de acuerdo a las condiciones fijadas en el plan respectivo, por ejemplo, la derivación a un médico de staff o en convenio aceptado por el paciente.

Las isapres serán responsables, ante sus afiliados, en el evento de que éstos se vean privados de los beneficios que les corresponden, por la falta de ejecución de dichas acciones.

No producirán efecto en los contratos de salud previsional las cláusulas que impongan requisitos de acceso a la cobertura ofrecida en el prestador individualizado en el plan, cuyo objeto no se refiera exclusivamente a las condiciones de otorgamiento de la prestación, entrabando, dificultando o impidiendo el acceso a las mismas, tales como exigir la presentación previa del afiliado en las oficinas de la isapre, el llenado de formularios, etc.

Las isapres no podrán limitar las modalidades de pago previstas en el contrato de salud para que los afiliados y beneficiarios accedan a la cobertura preferente o cerrada, debiendo estas modalidades ser, a lo menos, las mismas previstas para el acceso a la cobertura de libre elección.

En dicho contexto, se previene especialmente que las instituciones no podrán excluir la aplicación de la modalidad de pago directo con reembolso posterior, definida en el artículo 10° letra b) de las Condiciones Generales Uniformes para el Contrato de Salud Previsional, contenidas en el Compendio de Instrumentos Contractuales, haciéndose responsables de que el valor cobrado por el prestador en esos casos, corresponda a aquel pactado en el convenio celebrado entre ellos, quedando obligadas, siempre, a otorgar la cobertura preferente del plan.

21 Numeral agregado por Circular IF/294, de 5.10.2017

Título IV Selección de Prestaciones Valorizadas22

1. Concepto

La selección de prestaciones valorizadas, también denominada Cartilla, es un instrumento que tiene por finalidad facilitar a las personas la comparación entre los diferentes planes ofrecidos por las isapres.

Este instrumento está constituido por un conjunto de prestaciones médicas que han sido seleccionadas por esta Superintendencia considerando su alto impacto sobre el gasto, mayor frecuencia y/o alto costo, que deberán ser valorizadas por las isapres en una unidad monetaria común, de acuerdo a la cobertura que a ellas se les otorgue en los planes de salud con que cuentan las referidas instituciones.23

2. Bonificación en caso de haber diferencia de valor entre la Cartilla y el Plan de Salud Complementario

Si, a consecuencia de errores cometidos en la valorización, se produjeren diferencias entre los valores consignados en la selección de prestaciones valorizadas y la bonificación expresada en el Plan de Salud Complementario correspondiente, se preferirá aquella cobertura que sea más favorable para los beneficiarios.

22 Ver Compendio de Instrumentos contractuales y Compendio de Procedimientos.

23 Las reglas relativas al valor a considerar para establecer la equivalencia en unidades de fomento de los topes expresados en esa unidad, así como también el párrafo referido a la actualización de la cartilla conforme al valor de la UF al 1 de diciembre de cada año, se encuentran contendidas en el “Compendio de Procedimientos”.

Título V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificación

1. Disposiciones generales

a) Facultades de las isapres

Las isapres están facultadas legal y contractualmente para controlar el otorgamiento de las prestaciones que financian a sus beneficiarios, entre otros, a través de chequeos o peritajes médicos, destinados a evitar el mal uso de los beneficios contemplados en los contratos de salud.

Asimismo, están facultadas para requerir de los prestadores, sean éstos públicos o privados, la entrega de la sola certificaclón médica que sea necesaria para decidir respecto de la procedencia del beneficio. Si la Isapre considera que la información proporcionada por el prestador es incompleta, imprecisa o teme fundadamente que no se ajusta a la verdad, podrá designar un médico cirujano Independiente de las partes para que revise personalmente la ficha clínica, conforme al procedimiento establecido en el Numeral 2, del Titulo III, del Capítulo VI, del Compendio de Procedimientos. Esta facultad no habillta a las instituciones para requerir de los prestadores otros antecedentes médicos distintos a la certificación antes mencionada24.

b) Normas Técnico-Administrativas

Las isapres podrán crear y establecer Normas Técnico-Administrativas, para efectos de interpretar su Arancel, en el entendido que dichas disposiciones no forman parte del contrato. Esto significa que en ningún caso, tales normas podrán imponer a los afiliados restricciones o limitaciones de ninguna especie a los derechos emanados de sus respectivos contratos de salud.

c) Negativa de Cobertura

Si requerida la isapre para el otorgamiento de los beneficios pactados, estima que no corresponde otorgar la cobertura solicitada, deberá manifestárselo al interesado expresamente y por escrito, dentro del plazo de veinte días hábiles contado desde la presentación de la solicitud25.

d) Vigencia de beneficios

1. Vigencia anticipada

La isapre podrá anticipar la vigencia de los beneficios del plan de salud siempre que el interesado cumpla la condición de no tener simultáneamente beneficios vigentes en otra isapre o en el Fonasa. La institución que utilice esta modalidad para personas que ingresan a la fuerza laboral por primera vez o después de un período de cesantía podrá cobrar las cotizaciones que financian los respectivos beneficios26.

2. Modificación del mes de anualidad

El cambio de mes de anualidad no alterará el cómputo de los meses de vigencia de los beneficios del contrato, resguardando así el tratamiento legal de las preexistencias declaradas, no declaradas, el embarazo, la desafiliación y en general todos los plazos y períodos de espera que dependen de éstos27.

3. Extensión del contrato con desafiliación visada

Si a la fecha de término de los beneficios, el cotizante se encuentra en situación de incapacidad laboral, el contrato se extenderá de pleno derecho hasta el último día del mes en que finalice la incapacidad28.

24 Párrafo segundo del punto 4.1 y punto 8.2, letra a) de la Circular IF/Nº 116, de 21 xx xxxxx de 2010. Reemplazado por la Circular IF/N° 410, de 14 de septiembre de 2022.

25 Párrafo 1° y 4° del 4.2. de la Circular IF Nº 116, de 21 xx xxxxx de 2010.

26 Párrafo 1° del 1.3. de la Circular IF Nº 116, de 21 xx xxxxx de 2010.

27 Párrafo 2° del 3.4. de la Circular IF Nº 116, de 21 xx xxxxx de 2010.

28 Primer párrafo de la letra e) del 5.4. de la Circular IF Nº 116, de 21 xx xxxxx de 2010

En todo caso, de haberse suscrito contrato con una nueva isapre, el cumplimiento del período anual con ésta, seguirá siendo el mes en que se haya firmado el contrato de salud, independientemente de la fecha en que se comenzarán a percibir los beneficios29.

e) Beneficios en caso de término del contrato de salud

Si durante la vigencia de los beneficios el cotizante deduce demanda en contra del término del contrato, éste se mantendrá vigente hasta la resolución del reclamo, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas30.

Para el caso que el término del contrato de salud entre un afiliado y una isapre cerrada se origine en la pérdida de la relación laboral del cotizante con una determinada empresa, los beneficios del plan de salud se extenderán hasta el último día del mes siguiente a la fecha de dicho término, a menos que a ese día se encuentre en situación de incapacidad laboral, caso en el cual el contrato se mantendrá vigente hasta el último día del mes en que finalice la incapacidad y no se declare su invalidez31.

f) Cobertura de prestaciones aranceladas

La regla general del sistema de salud es la cobertura de las prestaciones que los beneficiarios requieran, y las restricciones sólo pueden aplicarse a las situaciones expresamente consideradas en la ley. Entre las exclusiones de cobertura permitidas por el legislador está aquella que se refiere a las prestaciones que no forman parte del arancel.

Cuando se otorguen a un beneficiario prestaciones que no están aranceladas, conjuntamente con otras que sí lo están, sólo procederá la exclusión de cobertura respecto de las primeras, debiendo bonificarse las segundas conforme al plan de salud.

g) Cobertura hospitalaria

Las isapres deberán otorgar cobertura en la modalidad hospitalaria, conforme al plan de salud pactado, a las prestaciones que hayan tenido lugar cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:

1.- La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate.

2.- El prestador de salud ha facturado la utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme al Arancel vigente de la isapre.

h) Hospitalización domiciliaria

La hospitalización domiciliaria es una alternativa a la hospitalización tradicional que permite mejorar la calidad de vida y de atención de los pacientes y que contribuye a la contención de costos mediante la utilización racional de los recursos hospitalarios.

La hospitalización domiciliaria no es un beneficio extraordinario ni extracontractual, sino que una prestación equivalente a una hospitalización tradicional sujeta a la cobertura del plan de salud pactado.

Para discernir en un caso concreto si la prestación de que se trate es una hospitalización domiciliaria, las Instituciones deberán considerar que la asistencia y atenciones que se brinden al paciente, correspondan a las que habría recibido de haberse encontrado en un centro asistencial para su manejo clínico y terapéutico, en atención a que su estado de salud así lo hace exigible y que dichas condiciones estén prescritas y debidamente controladas por un médico tratante.

Para los efectos de calificar este tipo de atención como hospitalización domiciliaria, deberán considerarse los siguientes factores:

a) El estado de salud del paciente;

29 Segundo párrafo de la letra e) del 5.4. de la Circular IF Nº 116, de 21 xx xxxxx de 2010.

30 Segundo párrafo del 5.1.1 de la Circular IF Nº 116, de 21 xx xxxxx de 2010,

31 Segundo párrafo del 5.3. de la Circular IF Nº 116, de 21 xx xxxxx de 2010.

b) Existencia de una prescripción o indicación médica;

c) Control médico periódico, debidamente acreditado con los documentos clínicos que correspondan; y

d) Asistencia y atención equivalente a la que habría recibido el paciente de haberse encontrado en un centro asistencial.

En el evento que la Isapre determine poner término a la cobertura de la prestación Hospitalización Domiciliaria, respecto de un beneficiario que ya no cumple con las condiciones para tener derecho a ella, deberá comunicar esta decisión al afiliado, a través de una carta certificada o correo electrónico autorizado expresamente por el afiliado para las comunicaciones que le efectúe la institución de salud,32 informando, de manera clara y fundadamente, los requisitos que dejaron de cumplirse para mantenerla vigente. La comunicación deberá enviarse a la dirección que el afiliado registre en la isapre, a más tardar el último día del mes anterior a aquel en que se hará efectivo el término de la cobertura.33

De igual manera, si la isapre decide reemplazar el prestador de salud que está otorgando la prestación Hospitalización Domiciliaria, deberá informar esta modificación al afiliado, señalando de manera clara y fundadamente, las razones que dieron origen a esta decisión. La comunicación deberá enviarse por carta certificada o correo electrónico autorizado expresamente por el afiliado para las comunicaciones que le efectúe la institución de salud34 a la dirección que el afiliado registre en la isapre, a más tardar el último día del mes anterior a aquel en que se hará efectivo el referido reemplazo.35

2. Normas especiales de cobertura

a) Cobertura del procedimiento de By Pass Gástrico

Las isapres deberán bonificar el procedimiento de By Pass Gástrico, conforme al código de la Gastroenteroanastomosis, ya que constituye uno de los procedimientos o etapas del referido By Pass. 36

b) Cobertura del lente intraocular

Las isapres deberán otorgar cobertura bajo el código 00-00-000 a los lentes intraoculares que se implanten a sus beneficiarios, para cualquier patología ocular a que hubiese sido indicado, y a las demás prestaciones que se hubiesen otorgado siempre que se encuentren aranceladas, según la modalidad de su otorgamiento y conforme a las estipulaciones del respectivo contrato.

c) Xxxxxxxxx a todos los integrantes del equipo médico según el plan

Las isapres deberán bonificar los honorarios médico quirúrgicos del equipo médico que participa en el otorgamiento de una prestación, independientemente del número de profesionales que lo integren y de la composición que para dicho equipo contempla el arancel Fonasa libre elección, con la única limitación del monto máximo de cobertura que dispone el plan de salud pactado para la prestación de que se trate. El mismo criterio recién expresado, deberá seguirse para la bonificación que corresponda aplicar de conformidad con la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas.

d) Cobertura de la Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente37 d).1. Cobertura mínima

a) En relación al Código 1101140 del Arancel Fonasa Modalidad Libre Elección: Este se aplicará exclusivamente para la cobertura de todos los fármacos indicados para el tratamiento de la Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente, tales como los inmunomoduladores u otros. Se excluirán de dicha cobertura los

32 Se modifica la expresión: “carta certificada” por “carta certificada o correo electrónico autorizado expresamente por el afiliado para las comunicaciones que le efectúe la institución de salud”, de acuerdo a Resolución Exenta IF/N°1019, de 29.11.2019.

33 Párrafo incorporado por Circular IF/N°330 de 27 xx xxxxxx de 2019

34 Se modifica la expresión: “carta certificada” por “carta certificada o correo electrónico autorizado expresamente por el afiliado para las comunicaciones que le efectúe la institución de salud”, de acuerdo a Resolución Exenta IF/N°1019, de 29.11.2019.

35 Párrafo incorporado por Circular IF/N°330 de 27 xx xxxxxx de 2019

36 Las isapres deberán otorgar esta cobertura bajo el código 18-02-012-7.

37 Circular IF Nº 93, 20.4.2009, Incorpora al Título V del Compendio de Beneficios, la nueva letra “d) Cobertura de la Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente”.

fármacos indicados para enfermedades concurrentes a la Esclerosis. La cobertura de los medicamentos será anual, año que se contará a partir de la fecha de la primera bonificación de fármacos.

La cobertura financiera farmacológica deberá dividirse, homogéneamente, en doce meses y, en todo caso, las isapres deberán asegurar la continuidad en la cobertura del tratamiento médico de la Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente.

Para otorgar la cobertura farmacológica, las isapres podrán exigir la presentación de la receta médica en que se prescriban los medicamentos indicados para el tratamiento de la Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente y la o las boletas en que conste el gasto correspondiente.

b) En relación a los Códigos 1101141 y 1101142: Atendido que su incorporación al arancel de referencia ha tenido por objeto mejorar la cobertura financiera de las prestaciones asociadas al tratamiento de la Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente, las isapres deben aplicar las coberturas establecidas en los referidos códigos, cuando se hubieren agotado los topes máximos anuales por beneficiario establecidos en el plan de salud para las prestaciones necesarias para la rehabilitación o el tratamiento del brote de la patología, según corresponda.

En último término, cabe hacer presente que una vez agotado el referido tope máximo anual por beneficiario de las prestaciones para el tratamiento de la rehabilitación y el brote de la Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente, al que se adicionará la cobertura especial dispuesta en el Arancel Fonasa, Modalidad de Libre Elección, en la forma descrita en el párrafo precedente, se aplicará la xxxxx xxx xxxxx piso de cobertura establecida en el artículo 190, del DFL N° 1, de 2005, de Salud.

d).2. Cobertura extracontractual

En el evento que para casos particulares determinados, las isapres hubiesen convenido con alguno de sus afiliados, una modalidad de financiamiento para las prestaciones asociadas al tratamiento de la Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente, deberán continuar otorgando dicha cobertura en la medida que sea superior a la que actualmente contiene el Arancel Fonasa Modalidad Libre Elección.

En consecuencia, si el convenio suscrito otorga al tratamiento de la Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente una cobertura inferior a la contenida en el Arancel Fonasa Modalidad Libre Elección actualmente vigente, las isapres habrán de otorgar la cobertura financiera en los términos referidos en las instrucciones precedentemente señaladas.

d).3. Cobertura GES y Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente38

La Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente es parte de los Problemas de Salud incluidos en las Garantías Explícitas en Salud del Régimen General de Garantías en Salud (GES), correspondiendo dicha condición de salud al número 67 en el Decreto Supremo N°72/202239, requisito que es uno de los elementos necesarios como tal, para que los pacientes que padezcan de esta enfermedad, tengan derecho a las garantías allí establecidas. Las prestaciones asociadas a este problema de salud se hallan taxativamente indicadas en el decreto, de acuerdo a la etapa de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en que se encuentre la persona beneficiaria. Por su parte, el detalle para el grupo de prestaciones relacionadas, por ejemplo, con exámenes; procedimientos; consultas médicas; medicamentos; ayudas técnicas y demás insumos que pudiera incluir este problema de salud, se identifican pormenorizadamente en el "Listado de Prestaciones Especifico" que se menciona en el artículo 17, del citado decreto N°72 o el que lo reemplace.

Al respecto, cabe señalar que, la canasta correspondiente al Problema de Salud 67, incluye el procedimiento de Resonancia Magnética de tres (3) tipos:

-Resonancia Magnética Cráneo Encefálica

-Resonancia Magnética de Columna Dorsal

-Resonancia Magnética de Columna Cervical*

*Las Resonancias Magnéticas de Columna Lumbar, fueron sustituidas por Resonancias Magnéticas de Columna Cervical (conforme a R.E. N° 1589/2022)

38 Letra incorporada por la Circular IF N° 437, de 07.07.2023

39 O bien, aquella numeración que haya sido asignada conforme al decreto que lo reemplace (nota al pie de página contenida en la Circular IF N°437, de, 07.07.2023.

Ellas están incluidas en las canastas asociadas al Diagnóstico (Confirmación), Tratamiento Farmacológico, Tratamiento no Farmacológico y Tratamiento de Brote.

En consecuencia, las isapres deberán dar estricto cumplimiento al otorgamiento de las prestaciones definidas para este Problema de Salud, en el Decreto que se encuentre vigente y en correspondencia con su listado de prestaciones asociados (LEP), como también, respecto de sus posteriores modificaciones.

e) Cobertura para prestaciones dentales40

Las prestaciones dentales incorporadas al Arancel de Fonasa Modalidad Libre Elección, en el grupo 25 de Pago Asociado a Diagnóstico (PAD), deben entenderse como un conjunto de prestaciones estandarizadas, que permiten resolver en forma integral un diagnóstico o patología determinada, considerando tanto la resolución de la patología de ese paquete, como, además, las complicaciones derivadas de ella y el tratamiento de las lesiones iatrogénicas que se produzcan.

Las citadas prestaciones deberán ser aplicadas y financiadas por las isapres de acuerdo a las siguientes instrucciones:

e).1. Composición de los PAD de prestaciones dentales.41

Los siguientes códigos incluirán las atenciones que a continuación se describen:

Código	Glosa
2503001	Diagnóstico, Prevención y Obturación para un diente
Considera el examen de salud oral, radiografías bitewing o radiografías periapicales, educación y control de higiene oral, destartraje supragingival y/o subgingival e higiene bucal fluoración completa y sellantes en caso de necesidad de tratamiento mínimamente invasivo y la obturación de un diente (cualquier diente con composite o resina compuesta), todos los insumos que se requieran y las complicaciones que deriven del tratamiento.

Código	Glosa
2503002	Obturación 2 hasta 4 dientes (Tratamiento complementario)
Considera educación y control de higiene oral y la obturación a uno o más dientes (máximo 4 dientes, cualquier diente con composite o resina compuesta), todos los insumos que se requieran y las complicaciones que deriven del tratamiento.

Código	Glosa
2503003	Obturación 5 y más dientes (Tratamiento complementario)
Considera educación y control de higiene oral y la obturación de más de 4 dientes (sin máximo, cualquier diente con composite o resina compuesta), todos los insumos que se requieran y las complicaciones que deriven del tratamiento.

Código	Glosa
2503004	Tratamiento de Endodoncia Unirradicular, un diente
Considera el examen de salud oral; a lo menos, 3 radiografías retroalveolares; una endodoncia unirradicular y la obturación con resina compuesta o composite, todos los insumos que se requiera y las complicaciones que deriven del tratamiento.

40 Modificado por Circular IF Nº196, 09.08.2013.

41 Contenido del Punto e).1. reemplazado por Circular IF/N°395, de 15.10.2021

Código

Glosa

2503005

Tratamiento de Endodoncia Birradicular, un diente

Considera el examen de salud oral; a lo menos, 3 radiografías retroalveolares; una endodoncia birradicular y la obturación con resina compuesta o composite, todos los

insumos que se requieran y las complicaciones que deriven del tratamiento.

Código

Glosa

2503006

Tratamiento de Endodoncia Multirradicular, un diente

Considera el examen de salud oral; a lo menos, 3 radiografías retroalveolares; una

endodoncia multirradicular y la obturación con resina compuesta o composite, todos los insumos que se requieran y las complicaciones que deriven del tratamiento.

e).2. Acceso a las prestaciones.42

Podrán acceder a los tratamientos contemplados en los PAD de prestaciones dentales los beneficiarios entre 12 años y 34 años 11 meses 29 días, que presenten lesiones de caries de uno o más dientes y/o necesidad de tratamiento endodóntico.

e).3. Eliminado 43

e).4. Atención Odontológica del Paciente Oncológico44

Las isapres deberán otorgar cobertura y financiar las prestaciones que conforman la Atención Odontológica del Paciente Oncológico, asignando como mínimo la cobertura financiera que asegura Fonasa.

4.1 Composición

Esta prestación incorpora procedimientos y acciones odontológicas generales y de especialidad de Periodoncia, como las siguientes:

Código 00-00-000 *	Glosa
Prestaciones	Glosa
Diagnósticas	Examen de salud oral, radiografías intraorales y periodontograma según evaluación clínica
Preventivas	Procedimientos de higiene dental, profilaxis y aplicación de barniz de flúor
Curativas	Como las siguientes: Obturaciones de cemento xx xxxxxx ionómero, restauraciones, exodoncias, destartraje subgingival y pulido radicular (por sextante) realizado por cirujano dentista especialista en periodoncia, según evaluación clínica. Incluye además todos los insumos que se requieran, y las sesiones necesarias para la integralidad de la atención, así como también aquellas complicaciones derivadas del tratamiento específico realizado.

42 Contenido del Punto e).2. reemplazado por Circular IF/N°395, de 15.10.2021

43 Letra e).3. eliminada por Circular IF/N°395, de 15.10.2021

*Cobertura financiera mínima según Arancel Fonasa (Res. Exenta N°1.008/2019) $137.670

La prestación 2503007 es excluyente con los códigos PAD dental 2503001, 2503002 y 2503003.

Este tipo de atención dental no incluye el control para evaluación finalizado su tratamiento oncológico.

4.2 Acceso a las prestaciones

Para tener derecho a la cobertura de este PAD de carácter integral y preventivo en las áreas de odontología general y Periodoncia, el beneficiario debe contar con la correspondiente Orden Médica que certifique el diagnóstico oncológico (Cáncer). El acceso a este tipo de atención odontológica no contempla límite de edad para los beneficiarios.

4.3 Cobertura a otorgar por aplicación de los PAD dentales

Las isapres, en conformidad con los artículos 189 y 190 del D.F.L. N°1, de 2005, de Salud, deberán contemplar y otorgar la cobertura financiera que se fije como mínimo al grupo de prestaciones que conforman los PAD códigos 00-00-000 al 00-00-000, a partir de la vigencia de las respectivas instrucciones que dictan su incorporación al Arancel de la Modalidad Libre Elección del Fonasa.

Respecto a las prestaciones asociadas a los códigos 00-00-000 al 00-00-000, se deberá otorgar cada uno de esos códigos, por beneficiario y por año-contrato.

Por su parte, la prestación 00-00-000 podrá realizarse por cada tratamiento indicado por el equipo oncológico tratante y, previo al inicio del tratamiento oncológico (quimioterapia, radioterapia).

Las prestaciones que pudieren requerirse con motivo de complicaciones que puedan presentarse en la ejecución de las prestaciones dentales, quedarán afectas a la cobertura del plan de salud complementario.

e). 5. Plan de Salud y Otorgamiento de la bonificación 45

Los planes de salud que la isapres comercialicen deberán explicitar la cobertura que otorguen a las prestaciones dentales. En consecuencia la creación y configuración de planes deberá contemplar las modalidades de atención, identificando los prestadores que otorgarán las atenciones comprendidas en los PAD de prestaciones dentales, según sea el caso.

Las isapres podrán celebrar convenios con prestadores para brindar las prestaciones dentales a los beneficiarios, cuyos planes de salud no cuenten con prestadores individualizados para el otorgamiento de este tipo de atenciones, que, en el caso de las prestaciones dentales oncológicas, requiere de equipamiento e infraestructura acorde, así como de un profesional cirujano dentista con especialidad en Periodoncia.

El hecho de no contar con convenios para el otorgamiento de prestaciones dentales no eximirá a la isapre del financiamiento de esas prestaciones una vez que éstas les sean requeridas.

Para el otorgamiento de la bonificación, la aseguradora podrá requerir al beneficiario que acredite la realización de la atención dental a través de boletas o facturas emitidas por el prestador, en que consten expresamente los códigos de los PAD dentales, o bien, las prestaciones que éstos incluyen. Asimismo, podrá solicitar cualquier otro documento que dé cuenta del otorgamiento efectivo de la prestación.

Las isapres deberán estar siempre, en condiciones de informar a sus beneficiarios acerca de todas las Atenciones Odontológicas contempladas en el Arancel en la modalidad PAD y los prestadores con quienes mantengan convenios para el otorgamiento de estas atenciones -en tanto cuenten con ellos-, por todos los medios de comunicación de que dispongan, tales como correo electrónico, sitio web, redes sociales, avisos en sucursales, entre otros.

45 Letra incorporada por la Circular IF N°349, de 27.03.2020

f) “Cobro y bonificación de las 20 Soluciones Integrales a Problemas de Salud”46

Cada Solución Integral a un Problema de Salud está constituida por el conjunto de prestaciones -íntegramente consideradas- predefinidas para el tratamiento de un problema de salud. El listado de las 20 Soluciones Integrales a Problemas de Salud se contiene en el Anexo N°1 de la presente letra47.

Las isapres deberán suscribir convenios con los prestadores para que opere esta forma de cobro y bonificación. Cada prestador de salud determinará e informará el precio que cobrará por cada Solución Integral.

El beneficiario que requiera ser atendido por un problema de salud contemplado en las 20 Soluciones Integrales que se individualizan en la presente circular, personalmente o por medio de su representante, podrá optar por esta forma de cobro y bonificación de prestaciones correspondiente a la Solución Integral a un Problema de Salud o, por la forma tradicional, en la que el prestador de salud cobra el precio que resulta de sumar el valor asignado a cada una de las prestaciones individuales efectuadas. La opción que se ejerza no podrá ser revocada una vez que se hayan comenzado a otorgar las prestaciones.

En el mismo documento que suscriba el beneficiario para dejar constancia de su decisión de acceder a la forma de cobro y bonificación prevista para la Solución Integral de su Problema de Salud, se explicitarán las condiciones bajo las cuales se otorgan dichas prestaciones, en cuanto a la habitación que ocupará y la técnica quirúrgica que se realizará precisando, además, si se incluye en el precio los honorarios médicos y los de otros profesionales cuando corresponda, entre otras. El documento incluirá una declaración que deberá ser firmada por el beneficiario o su representante, en la cual se indique que ha tomado conocimiento de cada una de las condiciones de otorgamiento de los beneficios.

Conforme a lo anterior, el formulario donde conste la opción por la forma de cobro y bonificación para una Solución Integral al Problema de Salud, deberá ajustarse al siguiente contenido mínimo, incluyendo su título “Formulario de Opción por Solución Integral al Problema de Salud”:

a) Individualización del prestador institucional que otorgará las prestaciones.

b) Denominación de la Solución Integral por la que se opta y su precio.

c) Advertencias:

i) Que esta forma de cobro y bonificación sólo opera cuando existe un convenio entre el prestador y su isapre.

ii) La situación de hecho en que no operará la forma de cobro y bonificación prevista respecto de la Solución Integral a un Problema de Salud de acuerdo a lo dispuesto en el número 2 siguiente.

iii) La irrevocabilidad de esta opción una vez iniciado el otorgamiento de las prestaciones, indicando el caso en que automáticamente deja de aplicarse.

d) Identificación del beneficiario que suscribe la opción o su representante.

e) Condiciones bajo las cuales se otorgan estas prestaciones, especialmente lo que se refiere al tipo de habitación que ocupará, la técnica quirúrgica a emplear y si incluye los Honorarios Médicos Quirúrgicos y de otros profesionales, en caso que corresponda.

f) Individualización de la isapre a la cual está adscrito el beneficiario.

g) Xxxxx en que se suscribe la opción por esta forma de cobro y bonificación.

h) Firma del beneficiario o de su representante.

i) Identificación del representante del prestador institucional y su respectiva firma.

f).1. Cálculo de la bonificación

Si el beneficiario o su representante opta por acogerse a la Solución Integral definida para el Problema de Salud que le aqueja, la isapre adherida al acuerdo deberá bonificar el valor asignado por el prestador al conjunto de prestaciones que tal Solución comprende, conforme al plan de salud pactado, utilizando la estructura de composición del gasto definida en la presente circular para la misma. Las tablas de ponderación de los distintos ítems de prestaciones que componen el gasto total para cada Solución Integral, se contemplan en el Anexo N°2, diferenciadas según consideren o no el ítem Honorarios Médicos Quirúrgicos.

46 Texto actualizado de la Circular IF Nº200, 10.09.2013, según Resolución Exenta 603 de 05.12.2013.

47 La Circular IF/275, de 2016 reemplazó el vocablo “circular” por “letra”.

De esta forma, el precio conocido e informado por el prestador para la Solución Integral a un Problema de Salud se deberá descomponer de acuerdo a la tabla correspondiente para obtener los valores respecto de los cuales se aplicará la bonificación del plan pactado.

Las Soluciones Integrales contemplan el número de días cama que las isapres deben considerar, en caso de que el cálculo de la cobertura que otorga el plan de salud sea en base a la cantidad de días cama.

Las tablas con la estructura porcentual de bonificación, definidas en la presente circular, serán revisadas periódicamente por esta Superintendencia, con la finalidad de velar por que se ajusten a la estructura de gastos del sistema.

f).2. Situación en que no operará la forma de cobro y bonificación prevista respecto de la Solución Integral a un Problema de Salud

Sólo en el evento que la sumatoria de los costos unitarios que conforman una determinada Solución Integral a un Problema de Salud superen como mínimo en un 50% el valor total informado por el prestador de salud, éste podrá dejar sin efecto el acuerdo de la forma de cobro prevista para la respectiva Solución Integral, en cuyo caso aquél podrá cobrar las prestaciones individualmente consideradas, las que serán bonificadas de acuerdo al plan de salud suscrito.

f).3. Información sobre bonificación de las prestaciones incluidas en la Solución Integral a un Problema de Salud

A solicitud de un beneficiario del contrato, la isapre deberá calcular la bonificación para la Solución Integral al Problema de Salud, según el plan de salud contratado, utilizando para ello la tabla de ponderaciones que corresponda, contenida en el Anexo N°2 de la presente circular, en la que se especifica si la solución incluye o no Honorarios Médicos Quirúrgicos. La información de la cobertura para la Solución Integral a un Problema de Salud deberá constar por escrito y entregarse dentro del plazo máximo de 5 días hábiles contado desde su solicitud.

ANEXO N° 1

20 SOLUCIONES INTEGRALES A UN PROBLEMA DE SALUD

N°	PROBLEMA DE SALUD Y/O PROCEDIMIENTO
1	CESÁREA C/S SALPINGOLIGADURA O SALPINGECTOMÍA
2	PARTO PRESENTACIÓN CEFÁLICA O PODÁLICA,
3	HISTERECTOMÍA TOTAL
4	CONIZACIÓN Y/O AMPUTACIÓN DEL CUELLO UTERINO
5	COLECISTECTOMÍA POR VIDEOLAPAROSCOPÍA
6	HEMORROIDECTOMÍA
7	HERNIA INGUINAL, CRURAL, UMBILICAL, DE LÍNEA MEDIA
8	AMIGDALECTOMÍA C/S ADENOIDECTOMÍA
9	RINOPLASTÍA Y/O SEPTOPLASTÍA
10	CIRUGÍA FOTOREFRACTIVA O LASIK
11	CATARATAS CON LENTE INTRAOCULAR
12	CHALAZIÓN
13	HERNIA NÚCLEO PULPOSO
14	MENISECTOMÍA

15	HALLUX VALGUS O RIGIDUS,TRATAMIENTO QUIRÚRGICO COMPLETO
16	ADENOMA PROSTÁTICO
17	LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA
18	CIRCUNCISIÓN
19	SAFENECTOMÍA
20	MASTECTOMÍA PARCIAL

ANEXO N° 2

TABLAS DE PONDERACIÓN DE ÍTEMS DE PRESTACIONES QUE COMPONEN LA SOLUCIÓN INTEGRAL A UN PROBLEMA DE SALUD

(El número de días cama de las tablas es un elemento a utilizar en la bonificación específicamente para aquellos planes de salud que definan su bonificación por día cama.)

	CESÁREA C/S SALPINGOLIGADURA SALPINGECTOMÍA	O	(%) del	Gasto	con HMQ	(%) del	Gasto	sin HMQ
1.A.-	Día cama1		32,99%			48,60%
	Derechos de pabellón		16,13%			23,66%
	Medicamentos		5,02%			7,39%
	Insumos y materiales clínicos		5,86%			8,57%
	Procedimiento parto honorarios matrona		7,96%			11,78%
	Honorarios médicos quirúrgicos (HMQ)		32,04%			---
	Total		100,00%			100,00%
	1 Corresponde a 4 días cama de la madre y sala cuna recién nacido.

	CESÁREA C/S SALPINGOLIGADURA O SALPINGECTOMÍA (excluye día cama R.N. y At. Médica R.N.)	(%) del	Gasto	con HMQ	(%) del	Gasto	sin HMQ
1.B.-	Día cama1	29,97%			45,04%
	Derechos de pabellón	16,76%			25,17%
	Medicamentos	5,20%			7,80%
	Insumos y materiales clínicos	6,09%			9,14%
	Procedimiento parto honorarios matrona	8,56%			12,85%
	Honorarios médicos quirúrgicos (HMQ)	33,42%			---
	Total	100,00%			100,00%
	1 Corresponde a 4 días cama de la madre.

	PARTO PRESENTACIÓN CEFÁLICA PODÁLICA	O	(%) del	Gasto	con HMQ	(%) del	Gasto	sin HMQ
2.A.-	Día cama1		34,63%			49,93%
	Derechos de pabellón		15,26%			22,00%
	Medicamentos		4,57%			6,59%
	Insumos y materiales clínicos		5,15%			7,42%
	Procedimiento parto honorarios matrona		9,76%			14,06%
	Procedimiento parto honorarios médico		30,63%
	Total		100,00%			100,00%
	1 Corresponde a 3 días cama de la madre y sala cuna recién nacido.

	PARTO PRESENTACION CEFÁLICA O PODÁLICA (excluye día cama R.N. y At. Médica R.N.)	(%) del	Gasto	con HMQ	(%) del	Gasto	sin HMQ
2.B.-	Día cama1	31,64%			46,54%
	Derechos de pabellón	15,97%			23,49%
	Medicamentos	4,78%			7,03%
	Insumos y materiales clínicos	5,38%			7,92%
	Procedimiento parto honorarios matrona	10,20%			15,02%
	Procedimiento parto honorarios médico	32,03%
	Total	100,00%			100,00%
	1 Corresponde a 3 días cama de la madre.

	HISTERECTOMÍA	TOTAL (ABDOMINAL)	(%) del	Gasto	con HMQ	(%) del	Gasto	sin HMQ
3.A.-	Día cama1		18,78%			29,34%
	Derechos de pabellón		22,96%			35,95%
	Exámenes de laboratorio		3,88%			5,99%
	Medicamentos		4,58%			7,23%
	Insumos y materiales clínicos		13,78%			21,49%
	Honorarios médicos quirúrgicos (HMQ)		36,02%			---
	Total		100,00%			100,00%
	1 Corresponde a 3 días cama.

	HISTERECTOMÍA	TOTAL (VAGINAL)	(%) del	Gasto	con HMQ	(%) del	Gasto	sin HMQ
3.B.-	Día cama1		17,80%			30,14%
	Derechos de pabellón		20,24%			34,26%
	Exámenes de laboratorio		4,37%			7,41%
	Medicamentos		5,50%			9,26%
	Insumos y materiales clínicos		11,19%			18,93%
	Honorarios médicos quirúrgicos (HMQ)		40,90%			---
	Total		100,00%			100,00%
	1 Corresponde a 3 días cama.

	CONIZACIÓN Y/O AMPUTACIÓN DEL CUELLO UTERINO	(%) del	Gasto	con HMQ	(%) del	Gasto	sin HMQ
4.-	Día cama1	15,64%			23,67%
	Derechos de pabellón	22,53%			33,99%
	Exámenes de Laboratorio	10,29%			15,54%
	Medicamentos	4,42%			6,67%
	Insumos y materiales clínicos	13,27%			20,13%
	Honorarios médicos quirúrgicos (HMQ)	33,85%			---
	Total	100,00%			100,00%
	1 Corresponde a 1 día cama.

	COLECISTECTOMÍA POR VIDEOLAPAROSCOPÍA	(%) del	Gasto	con HMQ	(%) del	Gasto	sin HMQ
5.-	Día cama1	11,09%			17,04%
	Derechos de pabellón	26,55%			40,86%
	Exámenes de laboratorio	3,15%			4,83%
	Imagenología	1,32%			2,05%
	Medicamentos	9,47%			14,48%
	Insumos y materiales clínicos	13,53%			20,74%
	Honorarios médicos quirúrgicos (HMQ)	34,89%			---
	Total	100,00%			100,00%
	1 Corresponde a 1 día cama.

	HEMORROIDECTOMÍA	(%) del	Gasto	con HMQ	(%) del	Gasto	sin HMQ
6.-	Día cama1	18,13%			27,62%
	Derechos de pabellón	22,14%			33,58%
	Exámenes de laboratorio	3,30%			5,02%
	Medicamentos	7,62%			11,60%
	Insumos y materiales clínicos	14,62%			22,18%
	Honorarios médicos quirúrgicos (HMQ)	34,19%			---
	Total	100,00%			100,00%
	1 Corresponde a 1 día cama.

	HERNIA INGUINAL, CRURAL, UMBILICAL, DE LÍNEA MEDIA	(%) del	Gasto	con HMQ	(%) del	Gasto	sin HMQ
7.-	Día cama1	16,21%			29,13%
	Derechos de pabellón	24,53%			44,14%
	Medicamentos	5,26%			9,42%
	Insumos y materiales clínicos	9,58%			17,31%
	Honorarios médicos quirúrgicos (HMQ)	44,42%			---
	Total	100,00%			100,00%
	1 Corresponde a 1 día cama.

	AMIGDALECTOMÍA ADENOIDECTOMÍA	C/S	(%) del	Gasto	con HMQ	(%) del	Gasto	sin HMQ
8.-	Día cama1		16,00%			27,22%
	Derechos de pabellón		22,39%			38,19%
	Exámenes de laboratorio		1,75%			2,95%
	Medicamentos		8,26%			14,02%
	Insumos y materiales clínicos		10,32%			17,62%
	Honorarios médicos quirúrgicos (HMQ)		41,28%			---
	Total		100,00%			100,00%
	1 Corresponde a 1 día cama.

	RINOPLASTÍA	Y/O SEPTOPLASTÍA	(%) del	Gasto	con HMQ	(%) del	Gasto	sin HMQ
9.-	Día cama1		9,62%			18,06%
	Derechos de pabellón		22,01%			41,34%
	Medicamentos		8,39%			15,65%
	Insumos y materiales clínicos		13,31%			24,95%
	Honorarios médicos quirúrgicos (HMQ)		46,67%			---
	Total		100,00%			100,00%
	1 Corresponde a 1 día cama.

	CIRUGÍA	FOTOREFRACTIVA	O LASIK	(%) del	Gasto	con HMQ	(%) del	Gasto	sin HMQ
10.-	Derechos de pabellón			37,42%			72,57%
	Medicamentos			8,35%			16,20%
	Insumos y materiales clínicos			5,84%			11,23%
	Honorarios médicos quirúrgicos (HMQ)			48,39%			---
	Total			100,00%			100,00%

	CATARATAS CON LENTE	INTRAOCULAR	(%) del	Gasto	con HMQ	(%) del	Gasto	sin HMQ
11.-	Derechos de pabellón		23,45%			43,33%
	Medicamentos		6,32%			11,68%
	Insumos y materiales clínicos		8,36%			15,41%
	Honorarios médicos quirúrgicos (HMQ)		45,87%			---
	Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis		16,00%			29,58%
	Total		100,00%			100,00%

	CHALAZIÓN	(%) del	Gasto	con HMQ	(%) del	Gasto	sin HMQ
12.-	Día cama1	1,73%			4,07%
	Derechos de pabellón	28,47%			65,35%
	Exámenes de laboratorio	1,22%			2,92%
	Medicamentos	3,78%			8,56%
	Insumos y materiales clínicos	5,51%			12,63%
	Procedimientos	2,76%			6,47%
	Honorarios médicos quirúrgicos (HMQ)	56,53%			---
	Total	100,00%			100,00%
	1 Corresponde a 1 día cama.

	HERNIA	NÚCLEO PULPOSO	(%) del	Gasto	con HMQ	(%) del	Gasto	sin HMQ
13.-	Día cama1		11,32%			18,49%
	Derechos de pabellón		22,85%			37,41%
	Imagenología		1,87%			2,98%
	Medicamentos		4,77%			7,86%
	Insumos y materiales clínicos		11,32%			18,49%
	Honorarios médicos quirúrgicos (HMQ)		38,84%			---
	Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis		9,03%			14,77%
	Total		100,00%			100,00%
	1 Corresponde a 2 días cama.

	MENISECTOMÍA	(VIA	ARTROSCÓPICA)	(%) del	Gasto	con HMQ	(%) del	Gasto	sin HMQ
14.-	Día cama1			10,42%			17,29%
	Derechos de pabellón			20,74%			34,37%
	Medicamentos			6,03%			9,93%
	Insumos y materiales clínicos			23,08%			38,41%
	Honorarios médicos quirúrgicos (HMQ)			39,73%			---
	Total			100,00%			100,00%
	1 Corresponde a 1 día cama.

	HALLUX VALGUS O RIGIDUS, TRATAMIENTO QUIRÚRGICO COMPLETO	(%) del	Gasto	con HMQ	(%) del	Gasto	sin HMQ
15.-	Día cama1	14,45%			23,00%
	Derechos de pabellón	17,83%			28,41%
	Imagenología	1,84%			2,91%
	Medicamentos	4,82%			7,70%
	Insumos y materiales clínicos	14,75%			23,41%
	Honorarios médicos quirúrgicos (HMQ)	37,19%			---
	Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis	9,12%			14,57%
	Total	100,00%			100,00%
	1 Corresponde a 1 día cama.

	ADENOMA	PROSTÁTICO (ABIERTA)	(%) del	Gasto	con HMQ	(%) del	Gasto	sin HMQ
16.A.-	Día cama1		32,19%			42,39%
	Derechos de pabellón		15,26%			20,15%
	Exámenes de laboratorio		3,12%			4,09%
	Medicamentos		10,38%			13,75%
	Insumos y materiales clínicos		14,85%			19,62%
	Honorarios médicos quirúrgicos (HMQ)		24,20%			---
	Total		100,00%			100,00%
	1 Corresponde a 6 días cama.

	ADENOMA PROSTÁTICO (ENDOSCÓPICO)	(%) del	Gasto	con HMQ	(%) del	Gasto	sin HMQ
16.B.-	Día cama1	23,89%			34,31%
	Derechos de pabellón	20,91%			30,03%
	Exámenes de laboratorio	3,09%			4,38%
	Medicamentos	7,21%			10,32%
	Insumos y materiales clínicos	14,62%			20,96%
	Honorarios médicos quirúrgicos (HMQ)	30,28%			---
	Total	100,00%			100,00%
	1 Corresponde a 3 días cama.

	LITOTRIPSIA	EXTRACORPÓREA	(%) del	Gasto	con HMQ	(%) del	Gasto	sin HMQ
17.-	Día cama1		8,07%			13,54%
	Derechos de pabellón		38,10%			63,60%
	Exámenes de laboratorio		1,04%			1,69%
	Imagenología		2,38%			4,02%
	Medicamentos		5,06%			8,47%
	Insumos y materiales clínicos		5,18%			8,68%
	Honorarios médicos quirúrgicos (HMQ)		40,17%			---
	Total		100,00%			100,00%
	1 Corresponde a 1 día cama.

	CIRCUNCISIÓN	(%) del	Gasto	con HMQ	(%) del	Gasto	sin HMQ
18.-	Día cama1	10,77%			20,65%
	Derechos de pabellón	25,52%			48,80%
	Medicamentos	6,08%			11,75%
	Insumos y materiales clínicos	9,83%			18,80%
	Honorarios médicos quirúrgicos (HMQ)	47,80%			---
	Total	100,00%			100,00%
	1 Corresponde a 1 día cama.

	SAFENECTOMÍA	(%) del	Gasto	con HMQ	(%) del	Gasto	sin HMQ
19.-	Día cama1	9,85%			17,26%
	Derechos de pabellón	28,10%			49,27%
	Medicamentos	4,21%			7,32%
	Insumos y materiales clínicos	14,97%			26,15%
	Honorarios médicos quirúrgicos (HMQ)	42,87%			---
	Total	100,00%			100,00%
	1 Corresponde a 1 día cama.

	MASTECTOMÍA	PARCIAL	(%) del	Gasto	con HMQ	(%) del	Gasto	sin HMQ
20.-	Día cama1		11,57%			19,11%
	Derechos de pabellón		20,37%			33,75%
	Exámenes de laboratorio		9,62%			15,89%
	Imagenología		3,28%			5,40%
	Medicamentos		6,13%			10,17%
	Insumos y materiales clínicos		9,52%			15,68%
	Honorarios médicos quirúrgicos (HMQ)		39,51%			---
	Total		100,00%			100,00%
	1 Corresponde a 1 día cama.

g) Cobertura para el “Tratamiento Fertilización Asistida Baja Complejidad48

Las isapres deberán otorgar cobertura al grupo de prestaciones que conforman los PAD, código 2502009 “Tratamiento fertilización asistida de baja complejidad en hombre” y código 2502010 “Tratamiento fertilización asistida de baja complejidad en mujer”, que incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial.49

La cobertura financiera mínima se consigna bajo los siguientes códigos e incluye las atenciones que a continuación se indican:50

Código	Glosa	Cobertura Mínima por Ciclo (Valores Arancel 2021)
2502009	Tratamiento fertilización asistida baja complejidad en hombre	$32.940
2502010	Tratamiento fertilización asistida baja complejidad en mujer	$110.890

• Estos grupos de prestaciones incluyen: las consultas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación espermática, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para realizar el tratamiento referido, previa indicación médica51.

• Las isapres deberán financiar, a lo menos, 3 ciclos en el año-contrato, en caso de ser requeridos, correspondiendo los valores indicados precedentemente, a cada uno de dichos ciclos, valores que se actualizarán conforme lo haga el arancel Fonasa respectivo.

g).1.- Cobertura por aplicación de PAD:

Para efecto de dicho financiamiento, las isapres podrán celebrar convenios con los prestadores, otorgando la cobertura al conjunto de prestaciones denominado PAD, definido por el Fonasa, considerando como mínimo, aquélla establecida para dicho tratamiento en su conjunto, en hombre y en mujer.

Las prestaciones que pudieren requerirse con motivo de complicaciones que puedan presentarse en la ejecución de este tratamiento, quedarán afectas a la cobertura del plan de salud complementario.

g).2.- Cobertura Según Plan de Salud52:

Teniendo presente que la incorporación de estos PAD tiene por objeto mejorar la cobertura financiera para el “tratamiento fertilización asistida de baja complejidad”, en caso que las atenciones no se otorguen a través de convenios en dicha modalidad, aquélla que asegura el Fonasa se destinará en su totalidad al financiamiento de las prestaciones que, formando parte de los PAD, no se encuentran individualmente codificadas en el arancel Fonasa Libre Elección, esto es, procedimiento de criopreservación espermática, capacitación espermática, los fármacos e insumos ambulatorios e inseminación artificial.

La cobertura para el procedimiento de inseminación artificial, será aquélla que deriva de su homologación al código 2001015, “Colocación o Extracción de Dispositivo Intrauterino”.

48 Incorporado por la Circular IF/N°217, de 16/5/14

49 Párrafo modificado por Circular IF N° 250, de 2015

50 Cuadro actualizado por Circular IF N° 388, de 17.8.2021

51 Viñeta modificada por Circular IF/N° 332, de 4/9/19

52 Modificado por Circular IF/N° 332, de 4/9/19

De este modo, las prestaciones que se encontraban individualmente aranceladas antes de la incorporación del PAD al arancel Fonasa en su modalidad de libre elección, quedarán sujetas a la cobertura del plan de salud complementario, esto es, consultas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología.

Los planes de salud que las isapres comercialicen deberán incluir en su formato las prestaciones “Tratamientos Fertilización Asistida (PAD)” y explicitar la cobertura que les corresponde.53

53 Párrafo agregado por Circular IF N° 388, de 17.8.2021

g).3.-Cobertura Incorporada Previamente a los Contratos

En el evento que las isapres hubiesen incorporado a sus contratos, en forma previa a esta obligación, una determinada cobertura para las prestaciones asociadas a los referidos tratamientos de fertilización, deberán continuar otorgándola en la medida que resulte superior a la que deriva de su incorporación al arancel Fonasa Modalidad Libre Elección.

Las isapres deberán informar a sus afiliados, los prestadores con quienes hayan celebrado convenios para el otorgamiento de estas atenciones -en tanto cuenten con ellos-, por todos los medios de comunicación de que dispongan, tales como, correo electrónico, página web, avisos en sucursales, entre otros.

h) Prestaciones asociadas a la interrupción voluntaria del embarazo (IVE)54

Las isapres deberán bonificar todas las prestaciones otorgadas a una beneficiaria que se encuentre en alguna de las tres causales establecidas en la Ley N° 21.030, debiendo aplicar la cobertura del plan de salud complementario correspondiente.

Las nuevas prestaciones incorporadas al Arancel Fonasa en su modalidad de Libre Elección son las siguientes:

Código	Pab	Denominación
0304007		Diagnóstico Genético Molecular: Displasia Tanatofórica tipo I y II
0405032		Resonancia Magnética Fetal
2001024		Biopsia corial
2004007	2	Aspiración manual endouterina (AMEU)
2004008		Tratamiento Farmacológico Ley IVE (incluye consulta especialidad en Obstetricia y Ginecología y fármacos)

En el caso del nuevo código 2004008, con la glosa: “Tratamiento farmacológico Ley IVE (incluye Consulta especialidad en Obstetricia y Ginecología y fármacos)”, el valor del arancel se aplicará exclusivamente para la cobertura de todos los fármacos indicados por el profesional, dado que las consultas de especialidad en obstetricia y ginecología deberán ser cubiertas a través del código correspondiente a la respectiva prestación.

Por otra parte, las isapres, en la aplicación práctica de los contratos celebrados con prestadores de salud, deberán velar porque éstos cumplan, en especial, con las siguientes obligaciones:

• Otorgar las prestaciones señaladas precedentemente y, en caso de imposibilidad por parte del prestador, ya sea por insuficiencia o por objeción de conciencia, establecer los mecanismos de coordinación para efectos de información, reasignación y derivación a otro prestador en la forma y plazos que establecen la ley y el reglamento.

Finalmente, la isapre, a través del Servicio Continuo de Atención Telefónica que debe operar las 24 horas del día, los siete días de la semana, deberá proporcionar a la beneficiaria que se encuentre en alguna de las tres causales establecidas en la Ley N° 21.030, toda la información referida a los prestadores a los que debe acudir para acceder a las prestaciones; el derecho de reclamar ante el prestador de salud en caso de que el acompañamiento que considera la ley no sea ofrecido; la posibilidad de reclamar ante esta Superintendencia y, por último, la opción de recurrir al fono Salud Responde del Ministerio de Salud (000 000 0000).

i) Cobertura para los “Tratamientos de Fertilización Asistida de Alta Complejidad”55.

Las isapres deberán otorgar cobertura al grupo de prestaciones que conforman los PAD, códigos 2502011, 2502012, 2502013, 2502014, 2502015, 2502016, 2502017 y 2502018, sobre Fertilización Asistida de Alta Complejidad, cada uno de los cuales constituye una prestación en sí misma.

54 Letra incorporada por la Circular IF/N°311, del 7 de febrero de 2018

55 Letra incorporada por la Circular IF/N°331, de 27 xx xxxxxx de 2019

La cobertura financiera mínima se consigna bajo los siguientes códigos e incluye las atenciones que a continuación se indican:56

Código	Glosa	Cobertura mínima por ciclo (Valores Arancel 2020)
2502011	Inducción de la Ovulación	$867.210
2502012	Aspiración Folicular	$193.430
2502013	Laboratorio FIV/ICSI	$262.480
2502014	Transferencia en tratamiento de Fertilización Asistida de Alta Complejidad	$110.510
2502015	Soporte Post Transferencia en tratamiento de Fertilización Asistida de Alta Complejidad	$36.280
2502016	Criopreservación en tratamiento de Fertilización Asistida de Alta Complejidad	$62.970
2502017	Preparación Endometrial	$139.450
2502018	Descongelación en tratamiento de Fertilización Asistida de Alta Complejidad	$84.410

De acuerdo a las normas técnico administrativas del Arancel del Régimen de Prestaciones de Salud en la Modalidad de Libre Elección, estos grupos de prestaciones incluyen: Tratamiento hormonal necesario y completo con sus respectivos medicamentos; Honorarios médicos y todas las consultas de matrona y de psicólogo del equipo tratante; Exámenes de imagenología y laboratorios necesarios, durante todo el tratamiento (ecografías, Anticuerpos virales, determinación de HIV, Hepatitis B, entre otros); Día cama ginecológico, cuando corresponda.57

También incluyen la selección de espermatozoides, fecundación del óvulo y cultivo embrionario.

Además, incorporan congelar o vitrificar los embriones excedentes que se forman en la FIV o en ICSI. No incluye esa cobertura la mantención de embriones una vez concluido el procedimiento.

Para tener derecho a la cobertura de los tratamientos de fertilización asistida de alta complejidad, la mujer debe ser beneficiaria de la isapre respectiva y contar con diagnóstico previo de infertilidad, ya sea que éste haya sido formulado a ella o a su pareja.

La isapre deberá otorgar cobertura a los ciclos requeridos por la beneficiaria, con a lo menos las coberturas financieras indicadas precedentemente, a cada uno de los grupos de prestaciones de cada ciclo, valores que se actualizarán conforme lo haga el arancel Fonasa respectivo.

La beneficiaria que solicite cobertura para estos tratamientos deberá contar con la correspondiente Orden Médica que certifica que aquella tiene un diagnóstico de infertilidad y requiere someterse a tratamientos de fertilización asistida de alta complejidad. Este certificado deberá señalar que la paciente cuenta con medición de reserva ovárica, que en los casos que corresponda ya cuenta con tratamientos de baja complejidad, de acuerdo a la etiología de la infertilidad que presente, con resultados infructuosos, o que la beneficiaria es candidata directa sólo a este tipo de procedimientos, explicando los fundamentos clínicos.58

Las mujeres deben encontrarse libres de patologías concomitantes que impidan comenzar el tratamiento. Si cursan alguna patología crónica, ésta debe estar compensada para su derivación y posterior inicio de tratamiento de infertilidad de alta complejidad.

56 Cuadro actualizado por Circular IF N° 359, de 25.06.2020 57 Párrafo modificado por Circular IF N° 359, de 25.06.2020 58 Párrafo modificado por Circular IF N° 359, de 25.06.2020

Asimismo, no podrá ingresar a este tratamiento la beneficiaria que padezca alguna Infección de Transmisión Sexual (ITS) activa, especialmente Clamidia Trachomatis y Gonorrea; y VIH (+) con carga viral detectable, o la sufra su pareja.

i).1.- Cobertura por aplicación de PAD.59

Para efecto del financiamiento de las atenciones de fertilización asistida de alta complejidad, las isapres podrán celebrar convenios con los prestadores, otorgando la cobertura a los respectivos conjuntos de prestaciones denominados PAD, definidos por el Fonasa, considerando, como mínimo, aquélla establecida para dichos tratamientos en el PAD respectivo.

Las prestaciones que pudieren requerirse con motivo de complicaciones que puedan presentarse en la ejecución de este tratamiento, quedarán afectas a la cobertura del plan de salud complementario.

Asimismo, se regirán por la cobertura del plan de salud complementario los exámenes y procedimientos necesarios tanto para el Diagnóstico de Infertilidad como para el inicio del tratamiento (por ejemplo, manejo de endometriosis); la evaluación previa de la paciente, por parte del equipo de Reproducción Asistida, desde la cual se obtendrá la respectiva Orden Médica para realizar las técnicas de fertilización de alta complejidad, y la anestesia general o regional-espinal para aspiración folicular, en caso de ser requerida por voluntad expresa de la paciente.

i).2.- Cobertura según Plan de Salud.60

En caso de que las atenciones no se otorguen a través de convenios en la modalidad PAD, la cobertura financiera para los tratamientos de fertilización asistida de alta complejidad que asegura el Fonasa se destinará en su totalidad al financiamiento de las prestaciones que, formando parte de los PAD, no se encuentran individualmente codificadas en el Arancel Fonasa Libre Elección, entre ellas, tratamiento hormonal completo y sus respectivos medicamentos.

A su vez, las prestaciones que se encuentren individualmente aranceladas, tales como consultas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología y día cama ginecológico, quedarán sujetas a la cobertura del plan de salud complementario.

Lo anterior se funda en que la incorporación de estos PAD al Arancel Fonasa en su modalidad de libre elección tiene por objeto mejorar la cobertura financiera para los tratamientos de fertilización asistida de alta complejidad.

Los planes de salud que las isapres comercialicen deberán incluir en su formato las prestaciones “Tratamientos Fertilización Asistida (PAD)” y explicitar la cobertura que corresponde a cada uno de ellas.61

i).3.- Cobertura para los tratamientos de fertilización asistida de alta complejidad incorporada a los contratos.62

En el evento de que las isapres hubiesen pactado en sus contratos, en forma previa a la vigencia de esta obligación, una determinada cobertura para las prestaciones asociadas a los referidos tratamientos de reproducción asistida, deberán continuar otorgándola en la medida en que resulte superior a la que deriva de su incorporación al Arancel Fonasa Modalidad Libre Elección. Asimismo, con posterioridad, pueden pactar una mejor cobertura para dichas prestaciones.

59 Señalamiento del subtítulo, modificado por Circular IF N° 359, de 25.06.2020 60 Señalamiento del subtítulo, modificado por Circular IF N° 359, de 25.06.2020 61 Párrafo incorporado por Circular IF N° 388, de 17.8.2021

62 Señalamiento del subtítulo, modificado por Circular IF N° 359, de 25.06.2020

Las isapres deberán informar a sus afiliados acerca de los nuevos tratamientos de fertilización asistida incorporados al Arancel y de los prestadores con quienes hayan celebrado convenios para el otorgamiento de estas atenciones -en tanto cuenten con ellos-, por todos los medios de comunicación de que dispongan, tales como correo electrónico, sitio web, redes sociales, avisos en sucursales, entre otros.

j) Cobertura para prestaciones de Terapia Ocupacional, Kinesiología y Fonoaudiología otorgadas a beneficiarios con discapacidad.63

Las isapres deberán otorgar cobertura a las prestaciones que conforman la atención de Kinesiología, Terapia Ocupacional y Fonoaudiología a beneficiarios con discapacidad, sin tope de atenciones anuales.

1. Acceso a las prestaciones

Para tener derecho a la cobertura citada, las personas con discapacidad, beneficiarias de un contrato de salud, que se encuentren inscritas en el Registro Nacional de Discapacidad, y los beneficiarios de 6 años y menos, que sean acreditados por el Servicio Nacional de la Discapacidad (SENADIS), tendrán cobertura para las mencionadas prestaciones sin tope de atenciones anuales, previa emisión de orden médica.

2. Cobertura:

Las isapres se encuentran obligadas a financiar las prestaciones asociadas a los códigos que comprende las atenciones de Kinesiología, Terapia Ocupacional y Fonoaudiología, otorgadas a personas con discapacidad, sin el límite de prestaciones anuales previsto para las citadas atenciones. Si el plan de salud al cual adscribe una persona con discapacidad contempla un tope máximo anual de cobertura para las referidas prestaciones, éste se dejará sin efecto.

Para el otorgamiento de la bonificación, la aseguradora podrá requerir que se acredite la condición de discapacidad con el certificado de la Inscripción en el Registro Nacional de Discapacidad o del Servicio Nacional de Discapacidad, según corresponda, precaviendo que esa información sea incorporada debidamente en los registros de la isapre, de modo de solicitarla únicamente si ha vencido la vigencia de los referidos documentos.

La cobertura, respecto de las atenciones de Kinesiología y Terapia Ocupacional, se otorgará en modalidad hospitalaria y ambulatoria, tanto en consultas, instituciones de salud y/o domicilio. Mientras que las prestaciones de Fonoaudiología se otorgaran sólo en consulta.

Los materiales e insumos necesarios para el uso de órtesis, que se requieran en los procedimientos de Terapia Ocupacional, se encuentran incluidos en el costo de la prestación.64

3. Cobertura Incorporada Previamente a los Contratos

En el evento que las isapres hubiesen incorporado la Terapia Ocupacional a sus contratos, en forma previa a esta obligación, una vez determinada la cobertura para las prestaciones asociadas, deberán continuar otorgándola en la medida que resulte superior a la que deriva de su incorporación al arancel Fonasa Modalidad Libre Elección.

k) Cobertura a los PAD Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) y Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad).65

Las isapres deberán otorgar cobertura y financiar las prestaciones que conforman los PAD Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) y Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad), asignando como mínimo la cobertura financiera que asegura Fonasa.

63 Letra incorporada por la Circular IF/N°353, del 20 xx xxxx de 2020

64 Párrafo modificado por la Resolución Exenta IF/N°523, del 22 de julio de 2020

65 Letra incorporada por la Circular IF/N°352, del 20 xx xxxx de 2020

El detalle y cobertura mínima de estas prestaciones es el siguiente:

Código	Glosa	Cobertura mínima ($) *
2502020	Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad)	20.570
2502021	Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad)	22.270

*Cobertura financiera mínima según Arancel Fonasa (Res. Exenta N°1.008/2019, publicada D.O. de 01.02.2020)

1. PAD Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad)

1.1. Definición

El PAD código 2502020 corresponde a una intervención profesional integral, inmediata y de seguimiento para acoger a las mujeres, sus hijos/as y familia, con y sin dificultades en el proceso de amamantamiento, en su contexto multidimensional.

Esta prestación está destinada a inducir, mantener, o recuperar la lactancia materna "madre e hijo(a)", la lactancia mixta (que combina la leche materna y la artificial) u otras alternativas. Frente a la presencia de dificultades, podrán ser acompañados en su resolución mediante atención profesional, para evaluar el proceso y otorgar la debida educación y orientación.

1.2. Acceso a las prestaciones

Para tener derecho a la cobertura de este PAD de carácter integral, la beneficiaria o beneficiario podrán hacerlo de manera espontánea o derivados por algún miembro del equipo de salud.

Podrán acceder a esta prestación las beneficiarias o beneficiarios cuyos hijos o hijas tengan entre 0 y 6 meses de edad.

1.3. Cobertura a otorgar por aplicación del PAD Clínica de Lactancia

Las isapres, en conformidad con los artículos 189 y 190 del D.F.L. N°1, de 2005, de Salud, deberán contemplar y otorgar la cobertura financiera que se fije como mínimo a las prestaciones que se otorguen dentro del PAD código 00-00-000 a partir de la vigencia de las respectivas instrucciones que dictan su incorporación al Arancel de la Modalidad Libre Elección del Fonasa.

La cobertura de cada PAD deberá incluir la consulta por profesional de salud (matrona, enfermera o nutricionista) y 2 sesiones de consejería en técnicas de lactancia y alimentación saludable. Asimismo, en caso de sospecha de alergias alimentarias o alguna patología del niño(a), incluirá la consulta por médico pediatra y, en caso de confirmarse, considerará apoyo de nutricionista en la alimentación de la madre. También deberá incluir una atención psicológica a la madre cuando se requiera.

Dentro de la cobertura se deben incluir los insumos de enfermería tales como sonda de alimentación, jeringa, contenedor, guantes, entre otros necesarios para la atención.

Por su parte, la cobertura de este PAD no incluye los alimentos o leche artificial, solicitados en las sesiones correspondientes.

Las isapres deberán financiar las prestaciones asociadas al código 00-00-000, como mínimo 2 veces, por beneficiario entre 0 y 6 meses de edad, en caso de ser requeridas.

2. PAD Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad)

2.1. Definición

El PAD Código 2502051 corresponde a la intervención integral nutricional, para el manejo de la malnutrición infantil en menores entre 7 y 72 meses de edad.

2.2. Acceso a las prestaciones

Para tener derecho a la cobertura de este PAD de carácter integral, la beneficiaria o beneficiario podrán hacerlo de manera espontánea o derivados por algún miembro del equipo de salud.

Podrán acceder a esta prestación las beneficiarias o beneficiarios cuyos hijos o hijas tengan entre 7 y 72 meses de edad.

2.3. Cobertura a otorgar por aplicación del PAD Mal Nutrición Infantil

Este PAD incluye de manera integral dos consultas profesionales por nutricionista principalmente, siendo una de ellas de seguimiento, dos sesiones de consejería en técnicas de lactancia y alimentación saludable, una atención psicológica a la madre, cuando se requiera, e insumos de enfermería en general. Asimismo, en caso de sospecha de alergias alimentarias o alguna patología del niño(a), incluirá la consulta por médico pediatra.

Por su parte, la cobertura de este PAD no incluye los alimentos o leche artificial, solicitados en las sesiones correspondientes.

Las isapres deberán financiar las prestaciones asociadas al código 00-00-000, como mínimo 2 veces, por beneficiario entre 7 y 72 meses de edad y por año-contrato, en caso de ser requeridas.

3. Plan de Salud y otorgamiento de la bonificación

Los planes de salud que la isapres comercialicen deberán explicitar la cobertura que otorguen a los PAD Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) y Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad). En consecuencia, la creación y configuración de planes deberá contemplar ambas prestaciones, identificando los prestadores que otorgarán las atenciones comprendidas en los referidos PAD de prestaciones, según sea el caso.

Las isapres podrán celebrar convenios con prestadores para brindar las prestaciones a los beneficiarios, cuyos planes de salud no cuenten con prestadores individualizados para el otorgamiento de este tipo de atenciones.

El hecho de no contar con convenios para el otorgamiento de estas prestaciones no eximirá a la isapre de su financiamiento, una vez que éstas les sean requeridas.

Para el otorgamiento de la bonificación, la aseguradora podrá requerir al beneficiario que acredite la realización de la atención a través de boletas o facturas emitidas por el prestador, en que consten expresamente los códigos de los PAD, o bien, las prestaciones que éstos incluyen. Asimismo, podrá solicitar cualquier otro documento que dé cuenta del otorgamiento efectivo de la prestación.

Las isapres deberán estar siempre, en condiciones de informar a sus beneficiarios acerca de todas las prestaciones contempladas en los PAD Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) y Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) y los prestadores con quienes mantengan convenios para el otorgamiento de estas atenciones -en tanto cuenten con ellos-, por todos los medios de comunicación de que dispongan, tales como correo electrónico, sitio web, redes sociales, avisos en sucursales, entre otros.

l) Condiciones de las Consultas Médicas de Telemedicina en las especialidades que indica, para efectos de su cobertura. 66

l.1 Concepto de Consulta de Telemedicina

La Consulta de Telemedicina o Teleconsulta Sincrónica, corresponde a una consulta a distancia, realizada a través de tecnologías de la información (videollamada) y telecomunicaciones entre un paciente y un médico inscrito en el Registro de Prestadores Individuales de esta Superintendencia en la respectiva especialidad, que se encuentran en lugares geográficos distintos y que pueden interactuar entre sí en tiempo real. Esta modalidad de atención sincrónica, requiere que los interlocutores estén conectados y disponibles para sostenerla al mismo tiempo.

l.2 Condiciones de otorgamiento de la prestación

Las consultas de Telemedicina han de ser realizadas a través de un prestador institucional, debiendo mantener los profesionales que las otorgan el registro de las mismas en iguales términos que en una atención presencial, procurando que esta interacción se realice de forma segura, cuidando la privacidad del paciente y resguardando la seguridad de sus datos clínicos, conforme a lo establecido en la Ley N°20.584, sobre de Derechos y Deberes de las personas en relación con acciones vinculadas a su atención de salud.

l.3 Cobertura aplicable

Las isapres, en conformidad con lo dispuesto en el artículo 189 del DFL Nº1, de 2005, de Salud, deberán otorgar a las consultas médicas de Telemedicina en las especialidades de Dermatología, Geriatría, Endocrinología, Neurología, Psiquiatría, Diabetología, y Nefrología, una cobertura financiera que no podrá ser inferior a la dispuesta en el artículo 190 de dicho cuerpo legal ni a aquella contemplada para esas prestaciones en el Arancel del Fondo Nacional de Salud para Modalidad de Libre Elección, según se indica en el siguiente cuadro:

Código	Denominación	Cobertura Mínima (Arancel Fonasa MLE 2020)
0108201	Consulta Telemedicina Dermatología	$ 9.130
0108202	Consulta Telemedicina Geriatría	$ 9.130
0108207	Consulta Telemedicina Endocrinología	$ 9.130
0108209	Consulta Telemedicina Neurología	$ 9.130
0108212	Consulta Telemedicina Psiquiatría	$11.950
0108320	Consulta Telemedicina Diabetología	$ 6.370
0108326	Consulta Telemedicina Nefrología	$ 6.370

En el evento de que las isapres ya hubiesen incorporado, con anterioridad a esta obligación legal, una determinada cobertura para las consultas de Telemedicina para las especialidades médicas referidas, deberá ajustarse, en lo que corresponda, a la presente circular, respetando en todo caso la cobertura establecida previamente, la que deberán continuar otorgando si es superior a la que contempla el Arancel del Fonasa en Modalidad Libre Elección.

l.4 Acceso a las prestaciones

66 Letra incorporada por la Circular IF/N°358, del 25 xx xxxxx de 2020

Todo beneficiario, sin ninguna restricción, podrá acceder a las consultas médicas de Telemedicina en alguna de las especialidades antes mencionadas y obtener la cobertura que éstas tengan asignadas en el plan de salud.

Sin embargo, en el caso de la especialidad de neurología, la consulta de Telemedicina sólo tendrá lugar para el seguimiento y control del paciente, no así para la primera consulta.

Durante la realización de una consulta médica de Telemedicina podrá haber lugar a la notificación de un problema de salud GES.

l.5 Plan de Salud y otorgamiento de la bonificación

Los planes de salud que la isapres comercialicen deberán contemplar las consultas médicas de Telemedicina en las especialidades de Dermatología, Geriatría, Endocrinología, Neurología, Psiquiatría, Diabetología, y Nefrología, y explicitar la cobertura que les corresponde. En consecuencia la creación y configuración de nuevos planes deberá contemplar esas prestaciones.

Las isapres podrán celebrar convenios con prestadores para brindar las referidas prestaciones a sus beneficiarios.

El hecho de no contar con convenios para el otorgamiento de estas prestaciones no eximirá a la isapre de su financiamiento cuando éste le sea solicitado.

Para el otorgamiento de la bonificación, la isapre podrá requerir al beneficiario que acredite la realización de la atención a través de una boleta o factura emitida por el prestador, en que conste expresamente el código de la consulta médica de Telemedicina realizada. Asimismo, podrá solicitar cualquier otro documento que dé cuenta del otorgamiento efectivo de la prestación.

Las isapres estarán obligadas a informar a sus afiliados y beneficiarios acerca de la incorporación a su Arancel y, consecuentemente al contrato de salud, de las consultas de Telemedicina individualizadas precedentemente, por los medios de comunicación de que dispongan, tales como correo electrónico, sitio web, redes sociales, avisos en sucursales, entre otros.

La respectiva comunicación deberá indicar, además de la cobertura que le corresponderá a dichas prestaciones, la circunstancia de que éstas deberán ser otorgadas a través de prestadores institucionales y por un médico inscrito en el Registro de Prestadores Individuales de esta Superintendencia, en la respectiva especialidad.

m) Cobertura para los Tratamientos de Quimioterapia67 1.- Composición:

Las isapres deberán otorgar cobertura a los esquemas terapéuticos que conforman los Tratamientos de Quimioterapia, incorporados en el arancel de acuerdo con los siguientes códigos, asignando como mínimo la cobertura financiera que se indica a continuación:

Código	Glosa	Cobertura Mínima por Ciclo*
2904001	Quimioterapia alto riesgo 1 (por ciclo)	$769.960
2904002	Quimioterapia alto riesgo 2 (por ciclo)	$200.910

67 Letra incorporada por la Circular IF/N°360, del 25 xx xxxxx de 2020

2904003	Quimioterapia bajo riesgo 1 (por ciclo)	$1.086.010
2904004	Quimioterapia bajo riesgo 2 (por ciclo)	$312.160
2904005	Quimioterapia bajo riesgo 3 (por ciclo)	$41.230
2904006	Quimioterapia bajo riesgo 4 (por ciclo)	$10.590
2904007	Quimioterapia riesgo intermedio 1 (por ciclo)	$1.542.390
2904008	Quimioterapia riesgo intermedio 2 (por ciclo)	$463.250
2904009	Quimioterapia riesgo intermedio 3 (por ciclo)	$96.810
2904010	Quimioterapia riesgo intermedio 4 (por ciclo)	$33.910
2904011	Quimioterapia radioterapia 1 (por ciclo)	$115.740
2904012	Quimioterapia radioterapia 2 (por ciclo)	$32.940
2904013	Tratamiento Terapia Endocrina 1 (por ciclo)	$687.480
2904014	Tratamiento Terapia Endocrina 2 (por ciclo)	$65.420
2904015	Tratamiento inhibidores tirosin kinasa 1 (valor trimestral)	$4.664.660
2904016	Tratamiento inhibidores tirosin kinasa 2 (valor trimestral)	$2.906.810
2904017	Tratamiento inhibidores tirosin kinasa 3 (valor trimestral)	$1.098.470
2904018	Tratamiento inhibidores tirosin kinasa 4 (valor trimestral)	$498.310

*Cobertura financiera mínima según Arancel 2020 Fonasa (Res. Exenta Nº1008/2019)

a. Definiciones:

De acuerdo a la Resolución Exenta Nº54, de 17 de febrero de 2020, del Ministerio de Salud, que modificó las Normas Técnico Administrativas del Arancel del Régimen de Prestaciones de Salud en la Modalidad de Libre Elección, estas prestaciones se definen como:

Quimioterapia: es el tratamiento en el que se usan fármacos para destruir las células cancerosas. Actúa evitando que las células cancerosas crezcan y se dividan en más células.

Terapia hormonal: es el tratamiento que hace lento o detiene el crecimiento del cáncer que usa hormonas para crecer.

Inmunoterapia: También denominada terapia biológica, es un tipo de tratamiento para el cáncer que estimula las defensas naturales del cuerpo a fin de combatir el cáncer.

Inhibidor de la tirosinakinasa: son sustancias que impiden la acción de las enzimas llamadas tirosinaskinasas. Las tirosinaskinasas forman parte de muchas funciones de la célula, incluso la señalización celular, el crecimiento y la multiplicación.

Los esquemas, a su vez, se clasifican según el riesgo dado por el daño que puede producir el fármaco a las células sanas, conforme a la siguiente pauta:

Esquema Terapéutico Alto riesgo: es el esquema que se puede administrar por vía endovenosa con necesidad de un catéter con reservorio, por vía intratecal, y que puede necesitar o no supervisión la administración en forma semanal o bien es necesaria la hospitalización del paciente para que el esquema sea administrado. En este esquema está considerada la profilaxis primaria, cuando se pueda desarrollar neutropenia. En este caso el fármaco, generalmente, produce daño.

Esquema Terapéutico Riesgo intermedio: es aquel esquema que requiere de supervisión de enfermería en forma periódica (por ejemplo 2 veces al mes). El fármaco puede producir daño.

Esquema Terapéutico Bajo riesgo: consiste, generalmente en indicar una monodroga, cuya administración puede ser por vía oral o intramuscular y que no tiene una mayor complejidad su administración. El fármaco no debería producir daños.

Ciclo: es el periodo de administración del tratamiento y el de descanso, hasta la siguiente administración.

2.- Acceso:

Para tener derecho a la cobertura de las prestaciones incluidas en los Tratamientos de Quimioterapia, el beneficiario debe contar con la correspondiente Orden Médica, entregada por el especialista Oncólogo u Hemato-oncólogo.

3.- Cobertura:

Las isapres, en conformidad con los artículos 189 y 190 del D.F.L. N°1, de 2005, de Salud, deberán contemplar y otorgar la cobertura financiera que se fije como mínimo a cada una de las prestaciones que conforman los tratamientos de Quimioterapia, a partir de la vigencia de las respectivas instrucciones que dictan su incorporación al Arancel de la Modalidad Libre Elección del Fonasa.

La cobertura incluye los fármacos para quimioterapia, terapia hormonal, inmunoterapia, inhibidores de tirosin kinasa, como tratamientos para el cáncer. Asimismo, se extiende a todos los insumos para la administración de los fármacos oncológicos, incorporándose, además, en el valor de los esquemas de riesgo alto e intermedio el valor de los fármacos para la profilaxis primaria y fármacos antieméticos.

El valor de los esquemas corresponde a un ciclo. Sólo en el caso de tratamiento con inhibidores de tirosin kinasa el valor es trimestral. El valor de los esquemas se actualizará conforme lo haga el arancel FONASA respectivo. La cantidad de ciclos necesarios para el tratamiento se determinará por el médico tratante

4.- Cobertura para los Tratamientos de Quimioterapia incorporados previamente a los contratos

En el evento de que las isapres hubiesen pactado en sus contratos, en forma previa a la vigencia de esta obligación, una determinada cobertura para las prestaciones asociadas a los tratamientos de Quimioterapia, deberán continuar otorgándola en la medida en que resulte superior a la que deriva de su incorporación al Arancel Fonasa Modalidad Libre Elección. Asimismo, con posterioridad, pueden pactar una mejor cobertura para dichas prestaciones.

Las isapres deberán informar a sus afiliados acerca de las nuevas prestaciones de Quimioterapia incorporadas al Arancel, por todos los medios de comunicación de que dispongan, tales como correo electrónico, sitio web, redes sociales, avisos en sucursales, entre otros.

n) Cobertura para los PAD orientados a la resolución de tratamientos de Accidente Cerebrovascular (ACV)68

La cobertura financiera mínima se consigna bajo los siguientes códigos:

Código	Glosa	Cobertura mínima (valores 2020) *
2505456	Trombólisis de urgencia infarto cerebral	731.840
2505939	Trombectomía mecánica infarto cerebral	4.445.930

*Cobertura financiera mínima según Arancel Fonasa (Res. Exenta N°1.008/2019, publicada en D.O. de 01.02.2020)

68 Letra incorporada por Circular IF/N°364, del 11 xx xxxxxx de 2020

1.1.- Definición de PAD-ACV

La Resolución Exenta N°54 de 13.02.2020, que modificó la Resolución Exenta N°277/2011 del Ministerio de Salud, que aprueba las Normas Técnico Administrativas, estableció, entre otras, las definiciones que a continuación se indican respecto de los siguientes PAD de Tratamientos de Accidentes Cerebrovasculares:

PAD código 2505456 Trombólisis intravenosa en el Infarto Cerebral: La trombólisis intravenosa consiste en la administración de un fármaco fibrinolítico por una vía venosa periférica. Se recomienda el tratamiento trombolítico con Alteplase (r-TPA) para el tratamiento de pacientes con infarto cerebral agudo de menos de 4 horas y media de evolución. La administración del fármaco se debe realizar lo antes posible, pues mientras antes se realice el tratamiento, mejores serán los resultados. Algunos pacientes con más de 4 horas y media y hasta 9 horas de evolución o con hora de inicio incierto, que son seleccionados en base a estudios imagenológicos avanzados (Resonancia Magnética o estudios de Perfusión), también se benefician del tratamiento trombolítico.

PAD código 2505939 Trombectomía Mecánica en el Infarto Cerebral: Es un tipo de tratamiento de urgencia para el Ataque Cerebrovascular isquémico (infarto cerebral), que consiste en la extracción del trombo o coágulo que se encuentra ocluyendo un vaso sanguíneo cerebral, por vía endovascular, mediante el uso de un dispositivo mecánico (Stent retriever u otro). Es un procedimiento invasivo que se realiza en un pabellón especializado, requiere monitoreo anestésico y sedación del paciente.

1.2.- Acceso a las prestaciones

Los beneficiarios que son candidatos clínicamente a acceder a las prestaciones señaladas en los PAD para tratamientos de accidentes cerebrovasculares, ACV, deben contar con una orden de atención médica emitida por un especialista Neurólogo y/o Neurocirujano médico.

Se excluye la evaluación previa del paciente, por parte del equipo médico tratante desde la cual se obtendrá la respectiva "Orden Médica" para realizar las prestaciones necesarias.

Podrán acceder a los PAD-ACV que se regulan en la presente Circular todos los beneficiarios, sin importar la edad.

1.3.- Cobertura a otorgar según Plan de Salud

Atendido que la incorporación de estos PAD ha tenido por objeto mejorar la cobertura financiera para el Tratamiento de Accidente Cerebrovascular, en caso que las atenciones no se otorguen a través de convenios en dicha modalidad, aquélla que asegura el Fonasa se destinará en su totalidad al financiamiento de las prestaciones que, formando parte de los PAD, no se encuentran individualmente codificadas en el arancel Fonasa Libre Elección.

En consideración a lo anterior, se instruye lo siguiente:

a) PAD código 2505456 “Trombólisis intravenosa en el Infarto Cerebral”.

Las isapres deberán otorgar la cobertura mínima que asegura el Fonasa para la trombólisis intravenosa que consiste en la administración de un fármaco fibrinolítico por una vía venosa periférica, prestación que no se encuentra individualmente codificada en el arancel Fonasa Libre Elección 2020.

b) PAD 2505939 “Trombectomía Mecánica en el Infarto Cerebral”

Las isapres deberán dar la cobertura que asegura el Fonasa al tratamiento de urgencia para el Ataque Cerebrovascular Isquémico (infarto cerebral), la que se aplicará exclusivamente para cubrir el dispositivo mecánico Stent retriever, dado que no existe una codificación individual de la citada prestación.

1.4.- Cobertura a otorgar por aplicación del PAD

Para efecto de dicho financiamiento, las isapres también podrán celebrar convenios con los prestadores, otorgando la cobertura al conjunto de prestaciones denominado PAD-ACV.

El PAD código 2505456 “Trombólisis intravenosa en el Infarto Cerebral”, tiene como límite financiero establecido, un máximo de una prestación por año por beneficiario.

El PAD 2505939 “Trombectomía Mecánica Infarto Cerebral” tiene como límite financiero establecido, un máximo de dos prestaciones por beneficiario por año.

1.5.- Cobertura incorporada previamente a los contratos

En el evento que las isapres hubiesen incorporado a sus contratos, en forma previa a esta obligación, una determinada cobertura para las prestaciones asociadas a los referidos tratamientos de accidentes cerebrovasculares, deberán continuar otorgándola en la medida que resulte superior a la que deriva de su incorporación al Arancel Fonasa Modalidad Libre Elección.

ñ) Cobertura de la Consulta de Nutricionista. 69

Las isapres deberán bonificar la Consulta de Nutricionista realizada fuera del marco de la Atención Integral de Nutricionista, toda vez que esta última considera tres consultas de esa naturaleza, por lo que la consulta aislada forma parte de la prestación integral arancelada.

ñ.1) Acceso a la prestación

Todo beneficiario que presente sobrepeso u obesidad según criterios de Indice de Masa Corporal(IMC), tendrá derecho a la cobertura de la Consulta de Nutricionista

La primera consulta de nutricionista, dentro del año calendario, deberá ser indicada por el médico tratante.

ñ.2) Cobertura aplicable

Atendido que la Atención Integral de Nutricionista contempla tres consultas con el profesional, a la consulta de nutricionista se le deberá asignar una cobertura proporcional, que no podrá ser inferior a un tercio (1/3) de aquella que establece el Arancel de Modalidad Libre Elección de Fonasa para la referida Atención Integral código 00-00-000.

Para el otorgamiento de la bonificación, la isapre podrá requerir al beneficiario que acredite la realización de las prestaciones a través de boletas o facturas o, cualquier otro documento que dé cuenta de su realización efectiva.

Las isapres que ya hubieran incorporado a su arancel, con anterioridad a esta norma administrativa, la Consulta de Nutricionista, deberán continuar otorgándole la cobertura asignada, si es superior a la dispuesta por la presente circular.

ñ.3) Plan de Salud y otorgamiento de la bonificación

69 Letra incorporada por la Circular IF/N°371, del 27 xx xxxxxx de 2020

Los nuevos planes de salud que la isapres comercialicen a partir de la notificación de la presente Circular deberán incluir en su formato la prestación “Consulta Nutricionista” y explicitar la cobertura que les corresponde.

Las isapres podrán suscribir convenios con prestadores que otorguen la “Consulta de Nutricionista”. El hecho de no contar con convenios para el otorgamiento de dicha prestación no las eximirá del otorgamiento de la cobertura cuando ésta les sea requerida.

Las isapres estarán obligadas a informar a sus afiliados y beneficiarios acerca de la incorporación a su Arancel y, consecuentemente al contrato de salud, de la Consulta de Nutricionista, por los medios de comunicación de que dispongan, tales como correo electrónico, sitio web, redes sociales, avisos en sucursales, entre otros.

o) Cobertura sin límite financiero en determinadas prestaciones para los menores de 6 años70

Estarán exentas de límite financiero y no será necesario acreditar condición o diagnóstico particular para las prestaciones otorgadas a los menores de 6 años beneficiarios de isapres que así lo haya declarado la Resolución Exenta Nº 176 de 1999, del Ministerio de Salud, que aprueba el Arancel de Prestaciones de Salud del Libro II, del D.F.L. N°1, de 2005 de Salud, y la Resolución Exenta Nº277 de 2011, del mismo Ministerio, que establece las Normas Técnico Administrativas para la aplicación del Arancel del Régimen de Prestaciones de Salud del Libro II, del D.F.L. Nº1, de 2005 de Salud, en la Modalidad Libre Elección, del mismo Ministerio, o las que en un futuro las reemplacen.

En tal sentido, las isapres deberán otorgar la cobertura del plan de salud sin topes de montos máximos anuales por beneficiario a las prestaciones de kinesiología, terapia ocupacional, fonoaudiología, psicología y psiquiatría otorgadas a los menores de 6 años respecto de aquellos códigos del Arancel Fonasa en Modalidad Libre Elección a los que se les haya eximido de límite financiero por las normas antes señaladas y en las modalidades de atención que allí se establezca (Ej.: telerehabilitación, teleconsulta, presencial, etc.).

Las cláusulas que contravengan el párrafo anterior se tendrán por no escritas.

p)71 Cobertura para prestaciones de Kinesiología72:

1.- Composición:

Las isapres deberán otorgar cobertura a las prestaciones de kinesiología incorporadas en el Arancel de acuerdo con los siguientes códigos, asignando como mínimo la cobertura financiera que Fonasa asegura en su Arancel MLE, según se indica a continuación:

ARANCEL 2021
Código	Glosa	Cobertura mínima
0601101	Evaluación Kinesiológica Integral	$950
0601102	Atención Kinesiológica Integral Ambulatoria o Domiciliaria	$2.920
0601103	Atención Kinesiológica Integral en Pacientes hospitalizados	$3.200
0601104	Atención Kinesiológica Integral UPC (Intensivo e Intermedio)	$6.050

*Cobertura financiera mínima según Arancel 2021 Fonasa (Res. Exenta Nº220/2021, publicada D.O. de 27.03.2021)

2.- Definición

70 Letra o) incorporada por la Circular IF/Nº 390, de 31 xx xxxxxx de 2021.

71 Letra modificada por la Circular IF/Nº 395, de 15 de octubre de 2021

72 Letra incorporada por la Circular IF/Nº 393, de 8 de septiembre de 2021.

De acuerdo a la Resolución Exenta Nº436, publicada en el Diario Oficial el 11 xx xxxx de 2021, del Ministerio de Salud, que modificó las Normas Técnico Administrativas del Arancel del Régimen de Prestaciones de Salud en la Modalidad de Libre Elección, estas prestaciones integrales incluyen todas las terapias y procedimientos de kinesiterapia que deba realizar el profesional a un beneficiario en una sesión o prestación, entiéndase en este caso, sesión igual a prestación.

Las citadas 4 prestaciones consideran evaluación y atención kinésica, todas integrales, que adquieren el nombre dependiendo del lugar donde se efectúa, pudiendo ser ambulatoria (box de atención, sala de rehabilitación o domicilio), hospitalizada en servicios de menor complejidad y hospitalizada en Unidad de Paciente Crítico (UPC). Las características de cada una de ellas son las siguientes:

a) Evaluación Kinesiológica Integral (código 06-01-101): Atención destinada a realizar pesquisa, evaluación y valoración funcional, que permita, de acuerdo con el razonamiento clínico, realizar un diagnóstico kinesiológico y de esta forma programar la intervención terapéutica y sus objetivos de tratamiento.

Esta prestación deberá ser efectuada de forma independiente de las sesiones de tratamiento.

Incluye mediciones kineantropométricas y otras valoraciones estáticas o funcionales del ser humano, en paciente ambulatorio y hospitalizado.

b) Atención Kinesiológica Integral Ambulatoria o Domiciliaria (código 06-01-102): Atención destinada a desarrollar, mantener, mejorar o recuperar el movimiento y la función de una persona en cualquier condición de salud a lo largo del curso de la vida, así como, la prevención de disfunciones a través de la prescripción, supervisión y facilitación de ejercicio terapéutico, entrenamiento funcional de ayudas técnicas y prótesis, más aplicación de terapias manuales, instrumentales o agentes físicos y otras estrategias terapéuticas que el avance de la ciencia y tecnología lo permita. El uso de las diferentes estrategias terapéuticas estará en relación con el diagnóstico médico de derivación y las necesidades de cada beneficiario. También se considera que estas prestaciones pueden ser entregadas en domicilio. Esta prestación, no incluye la evaluación integral del profesional.

c) Atención Kinesiológica Integral en Pacientes hospitalizados (código 06-01-103): Conjunto de prestaciones que incluye todos los procedimientos de kinesiterapia que deba realizar el profesional a un beneficiario hospitalizado, en una prestación, con excepción de las evaluaciones.

Incluye prestaciones de rehabilitación física, respiratoria, entre otras. Esta prestación se realiza en unidades de atención médico-quirúrgico, de baja o mediana complejidad. Excepto pacientes UPC (Unidad Paciente Crítico).

d) Atención Kinesiológica Integral UPC (Intensivo e Intermedio) (código 06-01-104): Conjunto de prestaciones que incluye todos los procedimientos de kinesiterapia que deba realizar el profesional a un beneficiario que permanece en unidad de paciente crítico, en una prestación, ya sea, con algún sistema de ventilación mecánica (invasiva o no invasiva), con excepción de las evaluaciones.

Incluye las prestaciones de rehabilitación intensiva y precoz, la conexión y adaptación del ventilador mecánico invasivo o no invasivo al beneficiario, destete, extubación, asistencia a intubación, fijaciones, rehabilitación de vía aérea artificial (Traqueostomía), prueba de tolerancia Ortostática, entre otros.

3.- Acceso a las prestaciones

Para acceder a la cobertura bastará presentar la orden médica de derivación con la respectiva prescripción en la que se identificará a la o al paciente, además de consignar el diagnóstico y la indicación de tratamiento, no siendo imprescindible el detalle de cada terapia a realizar, con excepción de los menores de 6 años, respecto de quienes no es necesario acreditar ninguna condición o diagnóstico en particular.

4.- Cobertura:

Las isapres se encuentran obligadas a financiar las prestaciones asociadas a las atenciones de Kinesiología Integral de acuerdo con lo determinado en el plan de salud complementario y, una vez consumida esa cobertura, conforme a lo establecido en el artículo 190 del DFL Nº1, de 2005, del Ministerio de Salud.

Del mismo modo, deberán bonificar las prestaciones kinesiológicas que se presenten a cobro de acuerdo con los códigos que se consignen en la orden médica, ya sea en la modalidad integral prevista en el Arancel vigente de Fonasa o, en su defecto, de forma individualizada de acuerdo con los códigos de prestaciones específicas.

Respecto de la Evaluación Kinesiológica Integral se considera, al menos, una evaluación inicial para programar las terapias o procedimientos y una segunda evaluación, luego de finalizar el tratamiento.

q) Cobertura para el PAD Reparación Prenatal xx Xxxxxx Bífida73 q.1.- Acceso a las prestaciones

a) La prestación Reparación Prenatal xx Xxxxxx Bífida sólo podrá ser realizada en el feto.

b) Requiere de orden médica y debe ser efectuada por especialista en Neurología y un multiequipo disciplinario (Neurocirugía, Ginecología y Obstetricia, Medicina Fetal.)

q.2.- Cobertura a otorgar según Plan de Salud

Las isapres se encuentran obligadas a financiar las prestaciones asociadas a las atenciones de Reparación Prenatal xx Xxxxxx Bífida, código 2502023, de acuerdo con lo determinado en el plan de salud complementario y, una vez consumida esa cobertura, conforme a lo establecido en el artículo 190 del DFL Nº1, de 2005, del Ministerio de Salud.

Atendido que la incorporación de este PAD ha tenido por objeto mejorar la cobertura financiera para la Reparación Prenatal xx Xxxxxx Bífida, en caso que las atenciones no se otorguen a través de convenios en dicha modalidad, aquélla que asegura el Fonasa se destinará en su totalidad al financiamiento de las prestaciones que, formando parte del referido PAD, no se encuentran individualmente codificadas en el arancel Fonasa Libre Elección.

Sobre el particular, cabe señalar que deberán considerarse dentro de la cobertura del referido código 2502023, los fármacos que se incluyen en la prestación.

q.3.- Cobertura a otorgar por aplicación del PAD

Para efecto de dicho financiamiento, las isapres también podrán celebrar convenios con los prestadores, otorgando la cobertura al conjunto de prestaciones denominado Reparación Prenatal xx Xxxxxx Bífida.

q.4.- Cobertura incorporada previamente a los contratos

En el evento que las isapres hubiesen incorporado a sus contratos, en forma previa a esta obligación, una determinada cobertura para las prestaciones asociadas a la Reparación Prenatal xx Xxxxxx Bífida, deberán continuar otorgándola en la medida que resulte superior a la que deriva de su incorporación del PAD al Arancel Fonasa Modalidad Libre Elección.

73 Letra “q” incorporada por la Circular IF/Nº 395, de 15 de octubre de 2021.

r) Cobertura para el PAD orientado a Crosslinking Corneal74 r.1.- Acceso a las prestaciones

Debe ser efectuada por Médico Especialista en Oftalmología.

r.2.- Cobertura a otorgar según Plan de Salud

Las isapres se encuentran obligadas a financiar las prestaciones asociadas a las atenciones de Crosslinking corneal, código 2502024, de acuerdo con lo determinado en el plan de salud complementario y, una vez consumida esa cobertura, conforme a lo establecido en el artículo 190 del DFL Nº1, de 2005, del Ministerio de Salud.

Atendido que la incorporación de este PAD ha tenido por objeto mejorar la cobertura financiera para el Crosslinking Corneal, en caso que las atenciones no se otorguen a través de convenios en dicha modalidad, aquélla que asegura el Fonasa se destinará en su totalidad al financiamiento de las prestaciones que, formando parte del referido PAD, no se encuentran individualmente codificadas en el arancel Fonasa Libre Elección.

Al respecto, cabe hacer presente que el valor o costo de la prestación, no incluye bilateralidad.

r.3.- Cobertura a otorgar por aplicación del PAD

Para efecto de dicho financiamiento, las isapres también podrán celebrar convenios con los prestadores, otorgando la cobertura al conjunto de prestaciones denominado PAD Crosslinking Corneal.

r.4.- Cobertura incorporada previamente a los contratos

En el evento que las isapres hubiesen incorporado a sus contratos, en forma previa a esta obligación, una determinada cobertura para las prestaciones asociadas al Crosslinking corneal, deberán continuar otorgándola en la medida que resulte superior a la que deriva de su incorporación del PAD al Arancel Fonasa Modalidad Libre Elección.

3. Normas sobre bonificación

3.1. Regla general de otorgamiento de beneficios75

Para el efecto de solicitar reembolso de prestaciones o requerir órdenes de atención, la isapre sólo podrá exigir la presentación del documento identificatorio que debe otorgar antes de la entrada en vigencia de los beneficios, la cédula de identidad y los documentos que acrediten el otorgamiento de la prestación (tales como el original de boleta o factura y la orden médica, u otro documento auténtico, en caso de exámenes o procedimientos), cuando éstos sean requeridos por el o la titular o un beneficiario o beneficiaria76.

Si el reembolso o compra de órdenes de atención es realizado por una persona mandataria del o la titular no beneficiaria del contrato, la isapre sólo podrá exigir, además de los requisitos enunciados en el párrafo anterior, una copia de la cédula de identidad del o la titular, un poder simple del o la titular autorizando al portador o portadora, y la cédula de identidad de esta última persona77.

En el caso que la atención de salud sea entregada a menores de edad que están bajo el cuidado de una tercera persona que no sea titular del contrato de salud, la isapre deberá implementar los procedimientos que sean necesarios para facilitar el acceso a los beneficios del contrato a estos beneficiarios y beneficiarias.

74 Letra “r” incorporada por la Circular IF/Nº 395, de 15 de octubre de 2021.

75 Primer párrafo del punto N°4.1 y letra b) del punto 8.2 de la Circular IF Nº 116, de 21 xx xxxxx de 2010. 76 Tercer párrafo del punto N°4.1 y letra b) del punto 8.2 de la Circular IF Nº 116, de 21 xx xxxxx de 2010. 77 Cuarto párrafo del punto N°4.1 y letra b) del punto 8.2 de la Circular IF Nº 116, de 21 xx xxxxx de 2010.

Respecto de las personas extranjeras, la isapre deberá considerar como antecedente suficiente para acreditar la identidad y acceder a todos los beneficios del contrato, la exhibición de la cédula de identidad de extranjeros, y en caso de que ésta se encuentre vencida, deberá considerarla vigente tal como lo expresa la ley, cuando se exhiba en conjunto con un certificado de residencia en trámite, o de prórroga de residencia temporal en trámite.

3.2. Reglas especiales

a) Bonificación de prestaciones otorgadas por prestadores que emiten boletas de ventas y servicios no afectos o exentos de IVA

Tratándose de prestaciones de salud recibidas por un afiliado o sus cargas, éstas deben estar respaldadas por boleta de honorario, boleta de prestación de servicios o boleta de ventas y servicios no afectos o exentos de lVA, según la tributación del prestador del servicio.

Para obtener cobertura por las prestaciones otorgadas por entidades que emitan boletas de ventas y servicios no afectos o exentos de IVA, los afiliados deberán dar cumplimiento de lo pactado en los respectivos contratos de salud y presentar a la isapre el duplicado o copia del cliente de la boleta mencionada.

b) Reembolso en el caso de pérdida de boletas

En los casos de pérdida fortuita de las boletas que den cuenta de atenciones de salud, para efectos de reembolsar las mismas, las isapres considerarán como documentos válidos las fotocopias que se indican, cuando la solicitud de bonificación presentada por el beneficiario cumpla con los siguientes requisitos:

1. Presentar fotocopia de la boleta, la que debe estar emitida en forma nominativa, e identificar al afiliado o su carga, con el nombre, apellidos, domicilio y RUT.

2. La fotocopia de la boleta debe obtenerse del ejemplar de la copia Servicio de Impuestos Internos que está en poder del prestador del servicio. No se acepta la fotocopia de la misma boleta extraviada, es decir del “Original Cliente” o “Duplicado o Copia Cliente”.

3. La fotocopia de la boleta debe estar certificada ante notario, donde conste que es copia fiel del “Original o Copia Servicio de Impuestos Internos”.

4. Se deberá acompañar, además, un declaración jurada firmada ante Notario, donde se señale que la pérdida o inutilización de la boleta fue fortuita. Debe considerarse como pérdida o inutilización fortuita aquella que ocurre casualmente, sin la voluntad del afiliado, quien ha debido adoptar los cuidados razonables y necesarios para el resguardo de este documento.

c) Validez de solicitudes de reembolso con copias de recetas retenidas o recetas cheques

Las solicitudes de reembolso de prestaciones otorgadas bajo la modalidad de receta retenida o receta cheque, podrán estar respaldadas por boletas u otros documentos originales que las detallen y acrediten su pago o, en su defecto, por copias autorizadas ante Notario de los mismos.

Las isapres deberán reconocer plena validez y eficacia a las copias de las recetas retenidas y/o recetas cheque extendidas conforme a lo señalado en el Reglamento de Farmacia, que se acompañen a las solicitudes de reembolso de prestaciones que efectúen los beneficiarios.

d) Cobertura de la presbicia

Las isapres no podrán exigir una receta médica como condición para otorgar la bonificación de los lentes destinados al tratamiento de la presbicia.

3.3. Pago a través de Órdenes de Atención

En caso que el pago de las prestaciones de salud se lleve a cabo a través de órdenes de atención, el afiliado pagará el monto correspondiente a la parte no bonificada o copago, en la Isapre o directamente en el prestador que otorgó las atenciones, según el mecanismo que se hubiere convenido entre la aseguradora y el prestador, el que deberá estar en conocimiento del afiliado78.

En ambos casos, los valores registrados en las órdenes de atención o bonos, deberán contemplar, a lo menos, el total cobrado por las prestaciones recibidas, el monto total de la bonificación otorgada por la Isapre y el

78 Incorporado por Circular N°157, del 22.09.11.

copago efectivo, independientemente del mecanismo utilizado, de acuerdo a las alternativas descritas en el párrafo anterior.

3.4 Pago a través de Programas de Atención Médica u otros mecanismos equivalentes79

Cuando el pago de las prestaciones de salud se lleve a cabo a través de la modalidad Programa de Atención Médica (PAM) u otras modalidades similares, la isapre deberá otorgar la cobertura requerida dentro de un plazo no superior a 60 días corridos, contado desde la presentación del PAM o documento equivalente por la persona beneficiaria o el prestador de salud, según sea el caso.

Sin perjuicio de lo anterior, para efectos de la fiscalización del cumplimiento de esa obligación por parte de la Isapre, dicho plazo se entenderá suspendido durante el tiempo en que el Programa se encontrare en poder del prestador de salud, esto en caso de haberse requerido nuevos antecedentes necesarios para la correcta tramitación del mismo, la aclaración de puntos dudosos o la subsanación de eventuales errores que dicho documento pudiera contener80.

La isapre deberá informar a esta Superintendencia cuando opte por pactar con prestadores de salud, modalidades de pago diversas al Programa de Atención Médica, lo que bajo ningún concepto la habilitará para aumentar el plazo para el otorgamiento de coberturas, indicado en el párrafo anterior.

3.5 Solicitud de antecedentes a Prestadores de Salud

Conforme a lo establecido en el artículo 110 N° 9, del DFL N°1, del Ministerio de Salud, tanto los prestadores de salud como las isapres, deben procurar que la ejecución práctica de los contratos que celebren, no afecte el correcto otorgamiento de los beneficios a que tienen derecho las personas afiliadas y beneficiarias.

En ejercicio de la facultad de velar por el cumplimiento de dicha obligación y en aplicación de lo dispuesto en el artículo 126 del mismo cuerpo legal, esta Superintendencia podrá requerir a los prestadores de salud los antecedentes y explicaciones que estime necesarios, en caso de existir dilaciones en los procesos de tramitación de aquellos Programas de Atención Médica (PAM) u otros documentos equivalentes que se encuentren o hayan estado en su poder por haberse solicitado por parte de la isapre nuevos antecedentes, la aclaración de puntos dudosos o la subsanación de eventuales errores que pudieran contener, entre otras causas.

4. Beneficios con cargo a la cuenta corriente de excedentes81

El afiliado podrá hacer uso de los excedentes de cotización para alguno de los destinos previstos en el inciso segundo del artículo 188 del DFL Nº 1, en cualquier momento.

Para tales efectos, deberá efectuar una solicitud a la isapre, la que deberá resolver a más tardar dentro de los dos días hábiles siguientes, de acuerdo al saldo disponible que tenga el cotizante en su cuenta corriente individual.

Título VI Restricciones de Cobertura

1. Cobertura de enfermedades preexistentes declaradas

Según lo dispuesto en la letra g) del artículo 189 del DFL Nº 1, las restricciones a la cobertura sólo podrán estar referidas a enfermedades preexistentes declaradas, por un plazo máximo de dieciocho meses, contado desde la suscripción del contrato o de la incorporación del beneficiario. Durante este período, las prestaciones correspondientes deberán ser bonificadas, al menos, según la cobertura mínima del 25% que establece el inciso primero del artículo 190 del citado decreto.

Se entenderá que el plazo indicado en el párrafo anterior, se cuenta a partir del primer día del mes siguiente a aquél en que se suscriba un contrato.

79 Numerales 3.4 y 3.5 incorporados por la Circular IF/Nº 429 de fecha 9 xx xxxx de 2023.

80 Párrafo agregado por Resolución Exenta IF/N° 5174 de 24 de octubre de 2023, que modificó la Circular IF/N° 429 xx xxxx de 2023.

81 Punto 4.5 de la Circular IF Nº 116, de 21 xx xxxxx de 2010.

2. Cobertura de enfermedades preexistentes no declaradas

El plazo a que se refiere el Nº 6 del artículo 190 del DFL Nº 1, en relación con la cobertura de las enfermedades preexistentes no declaradas, se contará a partir del primer día del mes siguiente a aquél en que se suscriba el respectivo contrato de salud, o desde el primer día del mes siguiente a aquél en que se incorpore beneficiario, en su caso.

3. Cobertura de supuestas preexistencias respecto de las que no existen pruebas

Atendido el carácter excepcional de las exclusiones de cobertura, su aplicación debe restringirse sólo a aquellas situaciones en que se encuentren suficientemente acreditadas.

Las isapres otorgarán cobertura, conforme al plan de salud pactado, a las prestaciones que hayan tenido lugar y que sean requeridas por sus beneficiarios, no obstante pudieren estimar que están vinculadas a una o más patologías o condiciones de salud preexistentes y omitidas en la Declaración de Salud, cuando no tengan elementos de prueba fehacientes en orden a fundar y acreditar el referido carácter preexistente.

4. Cobertura del parto 82

El otorgamiento de la cobertura de las prestaciones asociadas al parto, no podrá estar condicionado a la circunstancia de haber sido conocido o no el estado de embarazo al momento de la suscripción o de la incorporación de la beneficiaria, por cualquiera de las partes, sin que la Isapre pueda, en consecuencia, exigir una declaración sobre dicho estado.

La cobertura de las prestaciones asociadas al parto no podrá ser inferior a la que resulte de aplicar al plan, la proporcionalidad que establece el artículo 189, inciso segundo de la letra g), del DFL N°1, de 2005, de Salud.

Dicha cobertura corresponde a la proporción resultante entre el número de meses trascurridos desde la suscripción del contrato hasta la ocurrencia del parto, y el número total de meses de duración efectiva del embarazo, aplicada al plan convenido y vigente. En todo caso, las partes podrán pactar condiciones superiores a la recién indicada83.

Con todo, tratándose de la sustitución de un plan con cobertura reducida de parto, por un plan con cobertura general, de una beneficiaria de la misma isapre, deberá agregarse a dicha proporción, aquélla correspondiente a la aplicación del plan que estaba vigente a la fecha de la modificación.

Esta cobertura proporcional sólo se aplicará en el evento que la fecha probable xx xxxxxxxxxx sea anterior a la suscripción o modificación del contrato.

Anexo

Corresponde al Anexo Nº 5 de la Circular Nº 57, 4.02.2000, Imparte instrucciones sobre planes cerrados y planes con prestadores preferentes.

“Listado de especialidades médicas certificadas”

• Anatomía Patológica

• Anestesiología

• Cardiología

• Cirugía General

• Cirugía Pediátrica

• Cirugía Plástica y Reparadora

• Cirugía de Tórax y Cardiovascular

82 Modificado por Circular IF N°233, de 18.11.2014

83 Párrafo incorporado mediante Circular IF N°271, de 21.07.2016

• Cirugía Vascular Periférica

• Dermatología y Venereología

• Endocrinología

• Endocrinología Pediátrica

• Enfermedades Respiratorias

• Enfermedades Respiratorias Pediátricas

• Gastroenterología

• Gastroenterología Pediátrica

• Genética Clínica

• Hematología

• Hemato-Oncología Pediátrica

• Infectología

• Laboratorio Clínico

• Medicina Familiar

• Medicina Física y Rehabilitación

• Medicina Interna

• Medicina Legal

• Medicina Nuclear

• Nefrología

• Nefrología Pediátrica

• Neonatología

• Neurocirugía

• Neurología

• Neurología Pediátrica

• Obstetricia y Ginecología

• Oftalmología

• Ortopedia y Traumatología

• Otorrinolaringología

• Pediatría

• Psiquiatría

• Psiquiatría Infantil

• Radiología

• Reumatología

• Salud Pública

• Urología

Capítulo II de los Subsidios por Incapacidad Laboral Título I Subsidios por Incapacidad Laboral ‌

1. Pago de los subsidios por incapacidad laboral

Autorizada la licencia por la isapre o tenida por autorizada por el transcurso del plazo establecido en el artículo 196 del DFL Nº 1 la Institución estará obligada a pagar los subsidios cuando proceda, los que se otorgarán en las condiciones generales del Libro II del citado DFL Nº 1, o superiores si las partes lo acordaren.

El cálculo de los subsidios por incapacidad laboral que paguen las isapres debe sujetarse a lo dispuesto en el artículo 8° del DFL N°44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, si se trata de licencias por enfermedad común o por enfermedad grave del hijo menor de un año y a lo establecido en el inciso segundo del artículo 1° de la Ley N°18.867, si se refiere a los subsidios que se otorguen en virtud de los artículos 181 (subsidio por reposo pre y post natal) y 182 (subsidio por reposo maternal suplementario y de plazo ampliado) del Código del Trabajo.

De acuerdo al inciso segundo del artículo 149 y al inciso primero del artículo 194, ambos del D.F.L. N°1, de 2005, de Salud, los trabajadores independientes, ya sea que tengan la calidad de titular o carga en un contrato de salud, tendrán derecho a subsidio por incapacidad laboral, en la medida que cumplan los requisitos que en dicho inciso segundo se indican. Respecto de los trabajadores independientes a que se refiere el artículo 89 del D.L. 3.500, de 1980, se entenderán cumplidos los requisitos señalados en los numerales 2, 3, y 4 del inciso segundo antes mencionado, a partir del día 1 de julio del año en que se pagaron las cotizaciones y hasta el 30 xx xxxxx del año siguiente a dicho pago. Asimismo, conforme al citado artículo 194, los trabajadores y trabajadoras dependientes que sean cargas en un contrato de salud previsional tendrán derecho a subsidio por incapacidad laboral, en la medida que cumplan los requisitos para gozar de él. Ello, por cuanto el pago del subsidio constituye un beneficio mínimo del contrato de salud para todos los beneficiarios y beneficiarias que tengan derecho a él, tanto titulares como cargas. 84

Cabe destacar que los N° 3 y 4 del artículo 110 del DFL N°1, de 2005, encomiendan a esta Superintendencia la fiscalización del debido cumplimiento por parte las isapres de las obligaciones que establece la Ley y aquellas que emanen de los contratos de salud y velar porque ellas cumplan con las leyes y reglamentos que las rigen y con las instrucciones que este Organismo emita. En virtud de lo anterior, esta Superintendencia podrá revisar el cálculo de los subsidios por incapacidad laboral, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros Organismos Fiscalizadores.

Asimismo, esta Superintendencia fiscalizará que se dé cumplimiento a lo dispuesto por el artículo 20 del DFL N°44, de 1978, en orden a que los subsidios se paguen, por lo menos, con la misma periodicidad de las remuneraciones, sin que pueda ser, en caso alguno, superior a un mes. En consecuencia, la primera cuota del subsidio deberá pagarse como máximo dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que se haya presentado la licencia y las demás cuotas con una frecuencia de a lo más un mes entre ellas.

Cabe hacer presente que los funcionarios públicos regidos por la Ley N°18.834 (Estatuto Administrativo de los Empleados Públicos), durante los períodos de goce de licencia por enfermedad o embarazo, tienen derecho a la mantención del total de sus remuneraciones y su pago corresponde al Servicio o Institución empleadora, sin perjuicio de lo dispuesto por el artículo 12 de la Ley N°18.196. Conforme a esta última norma, la Isapre debe reembolsar a la Institución empleadora una suma equivalente al mínimo del subsidio que le habría correspondido percibir al trabajador, de haberse encontrado afecto a las disposiciones del DFL N°44, de 1978. Las sumas a reembolsar incluyen el subsidio líquido y las cotizaciones. Dichos pagos deben ser ejecutados dentro de los diez (10) primeros días del mes siguiente a aquél en que se haya ingresado la presentación del cobro respectivo. Las cantidades que no se paguen oportunamente se reajustan en el mismo porcentaje en que hubiere variado el IPC determinado por el Instituto Nacional de Estadísticas, entre el mes anterior a aquél en que debió efectuarse el pago y el mes precedente a aquél en que efectivamente se realice y devengarán interés corriente.

Cabe señalar que igual obligación establece el artículo único de la Ley N°19.117 respecto de los funcionarios regidos por la Ley N°18.883 (Estatuto Administrativo de los Empleados Municipales) o de los profesionales de

84 Párrafo incorporado por Circular IF/N° 327, de 2019 y modificado por Circular IF/N° 414, de 21.10.22.

la educación regidos por el artículo 36, inciso tercero, de la Ley N°19.070, acogidos a licencia médica por enfermedad.85

Párrafos suprimidos.86

2. Convenios de pago de subsidios por incapacidad laboral celebrados con empleadores

Las isapres que, en uso de la facultad que les confiere el artículo 19 del D.F.L. Nº 44, celebren convenio con los empleadores para el pago de los subsidios, deberán tener presente que tal facultad no puede hacerse extensiva al pago de las correspondientes cotizaciones, dado que tal obligación no es delegable, conforme a lo dispuesto en el artículo 195 del DFL Nº 1, y consecuente con lo expresado en el artículo 22 del D.F.L. Nº 44, de 1978 y el artículo 17 del D.L. Nº 3.500, de 1980.

En el evento que las isapres celebren convenios de pago con los empleadores, para que estos últimos paguen el subsidio por incapacidad laboral a los trabajadores, debe tenerse presente que el obligado primero y natural al pago del subsidio es el organismo pagador, en este caso la isapre.

Si el trabajador tiene dificultades para que el empleador le pague el subsidio que le corresponde, la isapre deberá pagarlo sin más trámite al afectado, aun cuando los dineros hayan sido enviados a la entidad empleadora con la que se tiene convenio, debiendo posteriormente solucionar ese aspecto directamente con la empresa y evaluar la conveniencia de mantener dicho convenio, ya que éste tiene como propósito facilitar el pago a los trabajadores.

Las isapres deberán tomar todos los resguardos necesarios para que los trabajadores reciban efectivamente el subsidio que les corresponde y que los empleadores no realicen a dichos subsidios descuentos que no proceden de acuerdo a la normativa legal.

Si por cualquier causa termina el contrato de trabajo y la persona continúa con licencias médicas, los subsidios deben ser pagados por la entidad pagadora de subsidios respectiva.

3. Plazo de prescripción para el cobro de los subsidios

Conforme a lo establecido en el inciso segundo del artículo 155 del DFL Nº 1, el derecho a impetrar el subsidio por incapacidad laboral prescribe en seis meses desde el término de la respectiva licencia médica.

El plazo de prescripción de seis meses que establece la norma referida precedentemente para impetrar el subsidio por incapacidad laboral está referido tanto a la solicitud del beneficio como a su cobro efectivo, de tal manera que dentro del plazo de seis meses contado desde el término de la correspondiente licencia médica deberá haberse solicitado y cobrado el subsidio a que aquella ha dado derecho.

Lo anterior no significa que el trabajador deba efectuar otro trámite para expresar que está cobrando el subsidio, por cuanto la sola presentación de la licencia médica implica la solicitud del beneficio, pero sí exige que el trabajador, dentro del plazo antes referido, cobre materialmente el subsidio a la entidad otorgante.

La Isapre deberá acreditar el envío al cotizante de la comunicación que informa sobre el pago del subsidio por incapacidad laboral, debiendo demostrar su entrega en el domicilio o remisión del correo electrónico, según corresponda.87

Los cobros que puedan efectuar los servicios públicos o instituciones empleadoras a las isapres por efecto de la aplicación del artículo 12 de la Ley Nº 18.196 y del artículo único de la Ley Nº 19.117, se encuentran afectos a la prescripción general establecida en los artículos 2514 y 2515 del Código Civil.

85 Párrafos 2° al 6° incorporados por Circular IF/275, de 2016.

86 Nuevos párrafos penúltimo y último, que habían sido incorporados por Circular IF/346, de 31.01.20, fueron suprimidos por Resolución Exenta SS/968, de 23.12.21, que acogió recursos jerárquicos deducidos en contra de aquélla.

87 Párrafo incluido por Circular IF/N° 296/17

4. Comunicación al trabajador88

La isapre debe informar al trabajador, mediante carta certificada o correo electrónico, acerca del pago del subsidio por incapacidad laboral a que tenga derecho, dentro del plazo de 15 días corridos, contado desde la recepción de la licencia médica, siempre que esta comunicación sea recibida por el trabajador, en forma previa a la fecha del pago del subsidio, con excepción de los funcionarios públicos regidos por la Ley N° 18.834 (Estatuto Administrativo de los Empleados Públicos), funcionarios regidos por la Ley N°18.883 (Estatuto Administrativo de los Empleados Municipales), profesionales de la educación regidos por el artículo 36, inciso tercero, de la Ley N°19.070 y trabajadores del sector privado cuyos empleadores hayan celebrado convenios en virtud de lo establecido en el artículo 19 del DFL N° 44 de 1978, lo siguiente:

a) Fecha a partir de la cual estará disponible el subsidio.

b) Medio a través del cual se pagará el subsidio.

c) Lugar en que se debe cobrar el subsidio.

d) El plazo perentorio con que cuenta el trabajador para realizar el cobro del subsidio, ya sea personalmente o a través de un representante, y la forma en que podrá cobrar el representante.

e) Que el reclamo ante la COMPIN y la apelación ante la Superintendencia de Seguridad Social suspenden el plazo de prescripción para el cobro del subsidio, especificando la forma de su cómputo.

La misma información señalada precedentemente, deberá remitirse al trabajador para notificar el redictamen de la COMPIN que autorice la licencia médica y que dé origen al pago del subsidio por incapacidad laboral. Dicha comunicación deberá enviarse por correo certificado o correo electrónico -en el evento que el afiliado haya aceptado este medio de notificación-, dentro del plazo establecido por la respectiva COMPIN en su resolución o, en caso que la COMPIN no haya fijado dicho plazo, dentro del plazo máximo de siete días hábiles contado desde que la isapre tome conocimiento del redictamen.

88 Texto incluido por Circular IF/N° 296/17

Título II Subsidio por Incapacidad Laboral y Pensión de Invalidez

1. Fecha en que se devenga la pensión transitoria de invalidez para los trabajadores afectos al DL Nº 3.500, de 1980, en goce de subsidio por incapacidad laboral durante el trámite de calificación de la invalidez

De conformidad a lo establecido en el artículo 73 del D.S. Nº 57, de 1990, de Previsión Social, que contiene el Reglamento del DL Nº 3.500, de 1980, las pensiones transitorias de invalidez se devengan a contar de la fecha que señale el dictamen respectivo.

Por esta razón, al momento de declarar la invalidez de un trabajador afiliado al Sistema de Pensiones del referido DL, conforme a un primer dictamen, las Comisiones Médicas Regionales y la Comisión Médica Central en su caso, deben consignar en el respectivo dictamen o resolución, la fecha a contar de la cual se devengará el beneficio de pensión que genera la declaración de invalidez, aplicando, según corresponda la norma de carácter general o alguna de las excepciones contempladas en el artículo 31 del citado Reglamento89.

Por regla general, las pensiones de invalidez se devengarán a contar de la fecha de declaración de la invalidez y ésta corresponderá a la de presentación de la respectiva solicitud de pensión. Excepcionalmente, en el caso de los trabajadores acogidos a subsidio por incapacidad laboral dicha pensión se devengará desde el día siguiente al de término de la última licencia médica vigente a la fecha en que quede ejecutoriado el dictamen.

2. Incompatibilidad entre las pensiones de invalidez y el subsidio por incapacidad laboral

El inciso segundo del artículo 12 del D.L. Nº 3.500, de 1980, establece la incompatibilidad entre las pensiones de invalidez del citado decreto ley y los subsidios por incapacidad laboral, disposición que se encuentra reglamentada por el artículo 75 del D.S. Nº 57 de 1990.

Sólo existe incompatibilidad entre la pensión de invalidez y el subsidio por incapacidad laboral, cuando la licencia médica se funda en las mismas causas que originaron la declaración de invalidez.

Para establecer la fecha de devengamiento de la pensión transitoria, en el evento que el afiliado al Sistema de Pensiones del referido DL se encuentre en goce de subsidio por incapacidad laboral, deberá considerarse la causal de la última licencia médica vigente a la fecha en que haya quedado ejecutoriado el dictamen90.

En consecuencia, el solo hecho de que el afiliado al Sistema de Pensiones se encuentre acogido a subsidio por incapacidad laboral al momento de suscribir la solicitud de pensión de invalidez o durante el proceso de calificación, no basta para aplicar la citada norma de excepción, sino que se requiere que dicho afiliado se encuentre acogido a subsidio a la fecha en que quede ejecutoriado el respectivo dictamen y que las causas fundantes de dicha licencia sean las mismas que originaron la invalidez. En caso contrario, deberá aplicarse la regla general91.

La Administradora de Fondos de Pensiones respectiva determinará, en mérito de los antecedentes de cada caso, si corresponde aplicar la norma que constituye la regla general del devengamiento de la pensión o aquella de excepción, para los trabajadores acogidos a subsidio por incapacidad laboral con licencia médica vigente a la fecha en que quede ejecutoriado el dictamen de invalidez respectivo.

Para los efectos citados, las Administradoras de Fondos de Pensiones deberán, dentro del plazo de dos días hábiles contado desde que éstas reciban el dictamen de invalidez ejecutoriado, solicitar a la entidad pagadora de subsidio información sobre la fecha de inicio y término de la licencia médica vigente a la fecha de ejecutoria, que generó derecho a subsidio por incapacidad laboral, y las patologías invocadas en esa licencia médica. Para lo anterior, la Administradora deberá adjuntar copia del respectivo dictamen ejecutoriado.

Cuando los antecedentes señalen que existe licencia médica vigente a la fecha en que quedó ejecutoriado el dictamen, por uno o más de los diagnósticos por los cuales se declaró la invalidez, la pensión se devengará a

89 Párrafo modificado por Circular IF N° 414, de 21.10.22 90 Párrafo modificado por Circular IF N° 414, de 21.10.22 91 Párrafo modificado por Circular IF N° 414, de 21.10.22

partir del día siguiente del término de esa licencia. Por el contrario, si la licencia médica invoca causales distintas de la declaración de invalidez, la pensión se devengará a partir de la fecha de presentación de la solicitud.

Si al confrontar la información, existen dudas acerca de si los diagnósticos invalidantes son los mismos que originaron la licencia médica, la Administradora deberá requerir, dentro del plazo de dos días hábiles contado desde la fecha de recepción de la información proporcionada por la entidad pagadora de subsidio, un pronunciamiento definitivo a la Comisión Médica Regional respectiva, trámite que podrá efectuar a través del personal designado para la autentificación de antecedentes contemplado en la Circular N°901 de la ex Superintendencia de AFP.

Para cumplir esta gestión, el personal de la Administradora que concurra a la Comisión Médica Regional deberá acompañar los antecedentes del caso, incluso el expediente de invalidez si estuviera en su poder, y la respectiva solicitud, en formato de libre diseño, que debe contener espacio para la respuesta de la Comisión Médica. Esta última se pronunciará en un plazo no superior a tres días hábiles.

Si a la fecha en que quedó ejecutoriado el dictamen, el afiliado al Sistema de Pensiones no estaba en goce de subsidio por incapacidad laboral, la fecha de devengamiento de la pensión corresponderá a la de presentación de la solicitud, aun cuando durante el trámite de evaluación y calificación hubiere devengado subsidios. En este caso, la Administradora de Fondos de Pensiones deberá informar a su afiliado, con copia a la entidad pagadora de subsidios respectiva, la obligación de devolver a esta última los subsidios por incapacidad laboral que se devengaron por las mismas patologías que dieron origen a la pensión de invalidez92.

Por lo tanto, para aplicar la letra b) del inciso tercero del artículo 31, del D.S. N° 57, de Previsión Social, de 1990, en concordancia con el artículo 75 del mismo cuerpo reglamentario, las Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez de los Servicios de Salud, las Cajas de Compensación de Asignación Familiar y las Instituciones de Salud Previsional, en un plazo no superior a 7 días hábiles contado desde la fecha de recepción del requerimiento de la Administradora de Fondos de Pensiones, deberán proporcionar a ésta, la siguiente información:

- Fecha de inicio y término de la licencia médica que devengó subsidio por incapacidad laboral, vigente a la fecha en que quedó ejecutoriado el dictamen, e

- Informar las patologías invocadas en dicha licencia médica.93

3. Imposibilidad del afiliado al Sistema de Pensiones de concurrir a la Comisión Médica Regional de la AFP94

En aquellos casos en que las isapres estén requiriendo la calificación de invalidez de algún afiliado al Sistema de Pensiones del DL 3.500 que se encuentre imposibilitado de concurrir a la Comisión Médica Regional de la Administradora de Fondos de Pensiones respectiva, para la calificación correspondiente, deberán informar dicha situación en el informe que se acompaña a la solicitud95.

Para cumplir con lo señalado, las isapres deberán adoptar las medidas pertinentes para proporcionar una información correcta a la Administradora de que se trate, a objeto que ésta, junto con informar a su afiliado que ha recibido la solicitud de calificación de la patología que lo afecta, comunique dicha situación a la Comisión Médica Regional, para que ésta designe a un “Médico Interconsultor Domiciliario” que concurra al domicilio de dicho afiliado o al centro hospitalario en que se encuentre, para efectos de continuar el trámite correspondiente96.

92 Párrafo modificado por Circular IF N° 414, de 21.10.22

93 Párrafos 4° al 11°, agregados por Circular IF/275, de 2016.

94 Epígrafe modificado por Circular IF N° 414, de 21.10.22 95 Párrafo modificado por Circular IF N° 414, de 21.10.22 96 Párrafo modificado por Circular IF N° 414, de 21.10.22

4. Solicitud de declaración de invalidez y honorarios a Médicos Interconsultores de las Comisiones Médicas de la ex Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones 97

Las isapres que soliciten a las Comisiones Médicas de la ex Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones la declaración de invalidez de sus beneficiarios y beneficiarias deben financiar la totalidad de los gastos que demandan dichas solicitudes98.

En el proceso de cobranza de los honorarios de los médicos interconsultores deberán seguir el siguiente procedimiento:

a) Las isapres deben requerir a la Administradora de Fondos de Pensiones a la que pertenece el beneficiario, a través de personal acreditado ante la ex Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones, la solicitud de declaración de invalidez99.

b) La Administradora de Fondos de Pensiones, luego de revisada tal solicitud, la remitirá a trámite a la Comisión Médica correspondiente, perteneciente a la ex Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones100.

c) La Comisión Médica solicitará el peritaje médico que corresponda para lo cual emitirá la Orden Médica respectiva.

d) El Médico Interconsultor, una vez realizado el peritaje, emitirá el informe correspondiente junto con la boleta o factura. Ambos documentos los enviará a la Comisión Médica que formuló la solicitud de peritaje.

e) La Comisión Médica luego de revisar los antecedentes, dará su aprobación, y pondrá bajo su responsabilidad, la siguiente leyenda en la tercera copia de la Orden Médica: “Esta Comisión certifica que el peritaje realizado corresponde a lo solicitado, y a lo que se consigna en boleta o factura N°. ” Firma y timbre.

f) La Comisión entregará la tercera copia de la Orden Médica junto con la boleta al Médico Interconsultor, quien presentará ambos documentos en cobranza en la Institución de Salud Previsional que corresponda.

g) Las isapres deberán efectuar el pago dentro del plazo xx xxxx días hábiles contado desde la presentación de la factura o boleta.

h) Las isapres podrán requerir copia de los peritajes que sean de su cargo, previa autorización de la Comisión Médica Central, y sólo una vez ejecutoriado el dictamen respectivo.

i) La Asociación de Administradoras de Fondos de Pensiones, deberá tener a disposición de las Instituciones de Salud Previsional el Registro de Interconsultores autorizados por la ex Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones101.

97 Epígrafe modificado por Circular IF N° 414, de 21.10.22 98 Párrafo modificado por Circular IF N° 414, de 21.10.22 99 Letra modificada por Circular IF N° 414, de 21.10.22 100 Letra modificada por Circular IF N° 414, de 21.10.22 101 Letra modificada por Circular IF N° 414, de 21.10.22

Capítulo III de las Urgencias

Título I Normas sobre la certificación del estado de emergencia y la estabilización102.

En virtud de lo dispuesto en el artículo 173 incisos 4° y 5° del DFL N° 1 de 2005 del Ministerio de Salud, las isapres deberán pagar directamente a los Servicios de Salud y establecimientos asistenciales del sector privado, el valor de aquellas prestaciones otorgadas en casos de emergencia debidamente certificada, hasta que el paciente se encuentre estabilizado, de modo que esté en condiciones de ser derivado a otro establecimiento asistencial.

En el cumplimiento de dicha obligación legal, las isapres deberán abstenerse de recalificar o solicitar al prestador la reconsideración de la condición de emergencia o urgencia cuando ésta se encuentre debidamente certificada por un médico cirujano.

De igual manera, no podrán efectuar o solicitar a los prestadores, la recalificación del momento del término del estado de emergencia o estabilización, cuando dicha condición haya sido debidamente certificada.

Las isapres deberán financiar de manera directa todas aquellas prestaciones recibidas por los pacientes desde la fecha del ingreso al establecimiento de salud en una condición de emergencia debidamente certificada, hasta el momento en que se declare la estabilización, independientemente de la fecha en la que las mismas hayan sido facturadas por el prestador.

Título II Mecanismos de financiamiento de las atenciones de emergencia103104

1. Pago de las atenciones de emergencia

En virtud de lo dispuesto en el artículo 173, incisos 4° y 5°, del DFL Nº 1, las isapres deberán pagar directamente a los Servicios de Salud y a los establecimientos asistenciales del sector privado, el valor de las prestaciones derivadas de las atenciones de emergencia que éstos hayan otorgado a sus beneficiarios.

Asimismo, de acuerdo al artículo 141 inciso 3° del citado DFL 1, el Fondo Nacional de Salud pagará directamente al prestador público o privado el valor por las prestaciones de emergencia que hayan otorgado a sus beneficiarios, de acuerdo a los mecanismos dispuestos en los Libros I y II de ese cuerpo legal.

2. Definiciones comunes a isapres y Fonasa

Para la aplicación de lo dispuesto en las citadas normas legales y en las instrucciones de la Superintendencia de Salud, el sentido y alcance que se le deberá dar a los siguientes términos legales, es el contenido en el Reglamento vigente para la certificación de estado de emergencia o urgencia, del Ministerio de Salud:

a. Atención Médica de Emergencia

b. Emergencia

c. Certificación de estado de emergencia

d. Paciente estabilizado105

Sin perjuicio de las excepciones establecidas en el citado Decreto106, el beneficiario que, al momento de nacer en un prestador público o privado, esté en una condición objetiva de emergencia, será considerado sujeto de los derechos establecidos en las normas citadas en el acápite anterior y de todo otro derecho que emane de dicha condición, tales como los descritos en las Leyes N° 19.966, 20.850 y en las Condiciones de la CAEC en Chile.

102 Título agregado por Circular IF/N° 436, de 07.07.2023.

103 Número del Título modificado por la Circular IF/N° 436, de 07.07.2023.

104 Nombre del Título y numerales 1, 2 y 3, modificados por Circular IF N° 270, de 15.07.2016.

105 Párrafo modificado por Circular IF/N°450, de 13.12.23

106 Frase modificada por Circular IF/N°450, de 13.12.23

3. Pago de la isapre al prestador

La isapre deberá solucionar o convenir la forma de solucionar las prestaciones cobradas dentro de los treinta días hábiles siguientes a la fecha en que haya sido formalmente compelida por el Servicio de Salud o el establecimiento asistencial privado que corresponda.

Se entenderá que la isapre ha sido formalmente requerida para el pago, cuando se le haya entregado o remitido los siguientes antecedentes: la certificación de estado de emergencia o urgencia y de estabilización del paciente, la boleta, factura u otro documento equivalente, que consigne el valor total cobrado hasta la estabilización y una liquidación detallada, codificada según el arancel del FONASA, y valorizada de todas y cada una de las prestaciones que se cobran.

La isapre podrá requerir, si lo estima necesario para el cumplimiento de la obligación establecida en el párrafo primero de este numeral, los informes de los exámenes y procedimientos realizados al paciente.

La isapre y el Servicio de Salud o el establecimiento asistencial privado podrán convenir plazos y formalidades distintas para los efectos instruidos precedentemente.

4. Eliminado 107

5. Repetición contra el afiliado

Sólo una vez que la isapre cuente con una factura cancelada, u otro documento que acredite que ha extinguido su obligación con el Servicio de Salud o establecimiento asistencial privado que corresponda, podrá ejercer su derecho a repetir en contra del afiliado.

Para108 estos efectos, deberá remitir al afiliado, al último domicilio registrado en su contrato o informado con posterioridad a la isapre y a través de Correos de Chile u otro medio de correspondencia privado, una carta certificada de cobro (Anexo N° 1) en la que se precisará el monto de la deuda contraída con la institución, la que será equivalente a la parte del valor de las prestaciones de emergencia pagadas por la isapre, que, de acuerdo al plan vigente a la época de otorgamiento de las mismas, sea de cargo del afiliado. Adicionalmente a dicho envío, y de forma complementaria, la isapre podrá remitir la citada comunicación, a través de un correo electrónico.

No obstante lo anterior, la comunicación efectuada por correo certificado, a través de correos de Chile u otro medio de correspondencia privado, podrá reemplazarse por el envío de un correo electrónico, de mediar la autorización expresa de la persona cotizante y de cumplirse con los requisitos que contempla la normativa vigente sobre la validez de la notificación alternativa mediante correo electrónico.

6. Antecedentes para acreditar deuda y monto

Con el objeto de acreditar la efectividad de la deuda y su monto, deberán acompañarse a la carta los siguientes antecedentes:

1.- Un documento emitido por la isapre, que contendrá una liquidación del valor pagado al establecimiento asistencial por concepto de las prestaciones de emergencia recibidas por el beneficiario, la parte de dicho valor que corresponde a la bonificación otorgada por la isapre de acuerdo al plan de salud y el saldo que, de conformidad a este último, le corresponde pagar al afiliado como copago por esas mismas prestaciones, y

2.- Copia109 de las boletas y/o facturas o bien, otros documentos emitidos por el respectivo establecimiento asistencial, donde consten las prestaciones y el valor pagado por las mismas.

7. Proposición de alternativas de pago

En la referida carta de cobro la isapre deberá proponer al cotizante alternativas para el pago del crédito, entre las cuales podrá contemplar el pago al contado y la posibilidad de extinguir el total o parte de la deuda con los saldos que el cotizante registre en su cuenta de excedentes.

En todo caso, la isapre deberá informar la alternativa consistente en el otorgamiento xxx xxxxxxxx a que se refiere el inciso 8° del artículo 173 del DFL Nº 1.

107 Eliminado por Circular IF Nº 83, 1.10.2008.

108 Párrafo modificado por la Circular IF N°245 de 20/05/2015 109 Punto reemplazado por la Circular IF N°245, de 20/05/2015

8. Plazo para la objeción o el pago 110

En la misma carta de cobro la isapre deberá informar al cotizante que dispone de un plazo de treinta días hábiles, que se contará desde que se pone en conocimiento del afiliado -mediante la notificación por correo certificado de la mencionada carta o bien el envío de un correo electrónico, conforme a la normativa vigente sobre validez de la notificación alternativa a través de este medio- el pago que ha efectuado la isapre al prestador. Las notificaciones realizadas por carta certificada, se entenderán practicadas cuando la mencionada carta sea entregada por el servicio de correos al domicilio del afiliado, y en el caso del envío de un correo electrónico, se entenderá practicada el mismo día en que se hubiere verificado dicha comunicación conforme lo dispone la normativa vigente.

En el plazo de los treinta días hábiles ya señalados, el afiliado podrá objetar por escrito la liquidación, pagar lo adeudado o convenir con la isapre alguna modalidad de pago y que si nada dice dentro de dicho término, se entenderá que se acoge al crédito previsto en los incisos 8° y 9° del artículo 173 del DFL Nº 1.

9. Objeciones a la liquidación

Las objeciones que el afiliado formule a la liquidación contenida en la carta de cobro, en conformidad a lo instruido en el párrafo segundo del numeral anterior, 111 serán conocidas y resueltas por la isapre a través del procedimiento previsto en las instrucciones de la Superintendencia referidas a la tramitación de reclamos ante las isapres.

En112 la respuesta que se emita a la objeción, deberá concedérsele al afiliado un plazo no inferior a cinco días hábiles, contado desde que la mencionada carta, sea entregada por el servicio de correos al domicilio del afiliado, o bien, el mismo día en que se hubiere verificado la comunicación por correo electrónico -de existir autorización expresa del afiliado para usar este medio de comunicación- para que pague lo adeudado o convenga con la isapre alguna modalidad de pago, e informársele que si nada dice dentro de dicho término, se entenderá que se acoge al crédito legal previsto en el inciso 8° del artículo 173 del DFL Nº 1. Lo anterior, sin perjuicio del derecho que asiste al afiliado de recurrir a la Superintendencia, dentro del mismo plazo indicado precedentemente.

10. Activación del crédito legal

Si, vencido el plazo de treinta días hábiles concedido al afiliado, no se hubiese objetado la liquidación, pagado la deuda ni convenido con la isapre alguna otra modalidad para efectuar dicho pago, se activará el crédito legal a que se refiere el inciso 8° del artículo 173 del DFL Nº 1.

11. Pago del crédito legal 113

Para implementar el pago xxx xxxxxxxx referido en el numeral precedente, la isapre deberá notificar al afiliado independiente, voluntario, pensionado o dependiente y a su empleador o entidad pagadora de la pensión, según correspondiere, la cuota mensual que deberá enterarse en la institución, mediante una comunicación cuyo contenido y formato deberá ajustarse a lo instruido en el Anexo Nº 2 de este Capítulo.

La referida comunicación deberá remitirse al afiliado por correo certificado al último domicilio registrado en su contrato o informado con posterioridad a la isapre y a través de Correos de Chile u otro medio de correspondencia privado. Adicionalmente a dicho envío, y de forma complementaria, la isapre podrá remitir la citada comunicación, a través de un correo electrónico.

No obstante lo anterior, la comunicación efectuada por correo certificado, a través de correos de Chile u otro medio de correspondencia privado, podrá reemplazarse por el envío de un correo electrónico, de mediar la autorización expresa de la persona cotizante y de cumplirse con los requisitos que contempla la normativa vigente para la validez de la notificación alternativa mediante correo electrónico.

Tratándose de trabajadores dependientes o pensionados, deberá ponerse en conocimiento del empleador y/o entidad encargada del pago de la pensión, la cuota mensual a enterar mediante notificación personal o por vía electrónica de acuerdo a la normativa vigente, antes del día 10 del mes siguiente a aquél en que se debe

110 Punto reemplazado por la Circular IF N°245, de 20/05/2015

111 La oración entre comas “en conformidad a lo instruido en el párrafo primero del numeral anterior” se reemplaza por “en conformidad a lo instruido en el párrafo segundo del numeral anterior”, en conformidad con la Circular IF N°245, de 20/05/2015.

112 Párrafo modificado por la Circular IF N°245, de 20/05/2015

113 Punto reemplazado por la Circular IF N°245, de 20/05/2015

efectuar el pago de la cuota. El mismo plazo para poner en conocimiento la cuota mensual se entenderá aplicable al cotizante independiente o voluntario.

Sin perjuicio de haberse activado el crédito, en cualquier momento la isapre y el cotizante podrán acordar formas y plazos distintos para el pago, lo que deberá comunicarse oportunamente al empleador y/o entidad encargada del pago de la pensión, según corresponda.

12. Servicio del crédito legal

El valor de las cuotas que deberá pagar mensualmente el cotizante, ya sea directamente o a través de su empleador o entidad pagadora de la pensión, corresponderá al 5% de la remuneración o de la renta imponible, tratándose de trabajadores dependientes o independientes, respectivamente, o de la pensión, en el caso de los pensionados. Por su parte, el valor de dicha cuota para los cotizantes voluntarios será una suma equivalente al precio del plan contratado.

13. Servicio del crédito durante períodos de incapacidad laboral transitoria

Si en un mes determinado el afiliado permanece diez o más días en situación de incapacidad laboral, la cuota será equivalente al mayor valor entre el 5% de la remuneración imponible, correspondiente a los días efectivamente trabajados, y el promedio de las tres últimas cuotas anteriores al mes de que se trate.

Para dicho efecto, el empleador deberá descontar y pagar el porcentaje pactado de la remuneración de los días efectivamente trabajados en el mes respectivo. Recibido el pago, la isapre determinará si hubiere diferencias entre dicho porcentaje y el promedio antes referido, las que deberán ser pagadas directamente por el cotizante, no pudiendo, en caso alguno, descontarse del monto que debe pagar la institución por concepto de subsidios por incapacidad laboral.

Tratándose de trabajadores dependientes que dentro de un mes determinado permanezcan menos xx xxxx días en situación de incapacidad laboral, el valor de la cuota será el porcentaje pactado de la remuneración correspondiente a los días efectivamente trabajados y se pagará por el respectivo empleador.

El mismo procedimiento de cálculo indicado en los párrafos precedentes, se aplicará cuando, por cualquier motivo, los afiliados no hubiesen trabajado durante los períodos señalados.

14. Servicio del crédito durante períodos de cesantía

En caso de cesantía del cotizante, el valor de la cuota se determinará promediando las tres últimas cuotas anteriores al inicio del período de cesantía.

15. Reajustes e intereses de la deuda

Para el cálculo de reajustes e intereses entre el período que media entre la generación de la deuda, esto es, una vez que la isapre ha extinguido su obligación con el Servicio de Salud o el establecimiento asistencial privado que corresponda, y el inicio del pago de las cuotas correspondientes, el total de la deuda deberá reajustarse, conforme al Índice de Precios al Consumidor, IPC, y generará el interés corriente para operaciones reajustables a que se refiere el artículo 6° de la Ley Nº 18.010. Para estos efectos, los reajustes e intereses se calcularán considerando el período comprendido entre el día siguiente a aquél en que se genera la deuda y el último día del mes anterior a aquél en que se devenga la primera cuota.

Para el cálculo de los reajustes e intereses mensuales durante el servicio de la deuda, la isapre considerará la variación que experimente el Índice de Precios al Consumidor, IPC, y el interés corriente para operaciones reajustables a que se refiere el citado artículo 6° de la Ley Nº 18.010.

Para efectuar los respectivos cálculos, se deberá considerar que la cuota correspondiente a un mes en particular, se descuenta de la remuneración del mismo mes y se paga a la isapre dentro de los diez primeros días del mes siguiente.

Una vez que la isapre reciba el pago de la cuota correspondiente al mes anterior, determinará el reajuste de la deuda considerando el IPC de dicho mes.

Por su parte, el interés de la deuda se calculará considerando la tasa mensual de interés corriente para operaciones reajustables, vigente el primer día del mes al que corresponda la cuota.

Tanto los reajustes, como los intereses, se aplicarán sobre el saldo insoluto de la deuda al primer día del mes al que corresponda la cuota.

Por ejemplo, la cuota del mes de julio se descontará de la remuneración del mismo mes y se pagará hasta el día 10 xx xxxxxx. Para determinar el reajuste, se considerará la variación del IPC de julio, mientras que para el cálculo de los intereses se utilizará la tasa de interés corriente para operaciones reajustables vigente al día 1 de julio. Por su parte, ambos conceptos se aplicarán sobre el saldo insoluto de la deuda al día 1 de julio.114

16. Imputaciones del monto pagado

Una vez realizados los cálculos indicados en los numerales precedentes, los resultados correspondientes deberán ser imputados al valor de la cuota pagada en el respectivo mes. Para tales efectos, de la suma percibida en un mes por concepto de cuota, en primer lugar deberá imputarse el monto de reajuste, luego los intereses y, finalmente, el saldo restante se contabilizará como amortización xxx xxxxxxxx.

Las partes podrán estipular que si el monto de la cuota no alcanzare a cubrir la totalidad de los reajustes y/o de los intereses, la diferencia no cubierta se capitalizará, acumulándose al total de la deuda.

17. Información al cotizante del servicio de la deuda 115

Para información del afiliado, la isapre deberá poner en su conocimiento anualmente, esto es, al cumplirse 12 meses desde la fecha en que se otorgó el préstamo a través de una carta certificada, o por los medios que disponga, una liquidación acumulada hasta esa fecha, con un detalle mensual del servicio de la deuda. Para tales efectos, deberá incluir en la citada comunicación un cuadro que se ajuste al formato que se instruye en el Anexo Nº 3 de este Capítulo.

Esta obligación de informar el detalle del servicio de la deuda será mensual, cuando se trate de préstamos mayores a un mes y de menos de 12 meses de duración.

En aquellas situaciones en que los deudores no se encuentren al día y /o la cuota no se esté pagando correctamente, la isapre deberá comunicar de inmediato el estado de la deuda, haciendo presente tal circunstancia.

En todo caso, la isapre deberá estar en condiciones de informar, en cualquier momento, acerca del estado de la deuda, cuando ello sea requerido por el cotizante.

18. Nueva deuda por urgencia o emergencia 116

Si mientras dura el servicio de la deuda, el afiliado contrae una nueva obligación con la isapre por el mismo concepto, se generará un nuevo préstamo que dará lugar a cuotas independientes, y respecto del cual se aplicará el mismo procedimiento descrito en estas instrucciones, sin perjuicio de lo que convengan las partes.

19. Pago mensual del crédito

El pago de las cuotas mensuales determinadas en la forma establecida en los puntos precedentes, se efectuará a la isapre por el afiliado independiente o voluntario o por el empleador o entidad pagadora de la pensión, según el caso, dentro de los diez primeros días del mes siguiente a aquél en que se devengó la cuota respectiva, término que se prorrogará hasta el primer día hábil siguiente si dicho plazo expirare en día xxxxxx, xxxxxxx o festivo.

Para el efecto del pago mensual del crédito, el empleador o entidad pagadora de la pensión, en el caso de los trabajadores dependientes y pensionados, deducirá la cuota de la remuneración o pensión del trabajador o pensionado; los afiliados independientes y voluntarios pagarán directamente a la isapre la correspondiente cuota.

Las cuotas que no se paguen oportunamente por el empleador, la entidad encargada del pago de la pensión, el afiliado independiente o el voluntario, se reajustarán y devengarán un interés penal, de conformidad a las reglas establecidas en el artículo 186 del DFL Nº 1 y en las instrucciones impartidas por la Superintendencia para la determinación de la tabla de reajustes e intereses aplicable para las cotizaciones de salud que sean pagadas fuera del plazo legal.

114 Párrafo agregado por Circular IF/275, de 2016.

115 Punto modificado por la Circular IF N°245, de 20/05/2015

116 Punto modificado por la Circular IF N°245, de 20/05/2015

Para los efectos del cobro de las cuotas vencidas y no pagadas, los representantes legales de las isapres tendrán las facultades establecidas en el artículo 2° de la Ley Nº 17.322, con excepción de la que se señala en el número tres de esa disposición.

Será aplicable, a los deudores que fueren empleadores y entidades pagadoras de pensiones, para el cobro de las cuotas vencidas y no pagadas xxx xxxxxxxx que se regula en este Capítulo, con sus reajustes e intereses, lo dispuesto en los artículos 3°, 4°, 5°, 6°, 7°, 8°, 9°, 11°, 12°, 14° y 18° de la Ley Nº 17.322. Del mismo modo, y para el sólo efecto de dicho cobro, se aplicará a los deudores que fueren afiliados independientes o voluntarios, lo establecido en los artículos 4° al 9° de ese cuerpo legal.

20. Cotizante que percibe más de un ingreso

Si el cotizante percibe remuneraciones provenientes de dos o más empleadores o además declara renta como trabajador independiente o recibe una pensión afecta al D.L. Nº 3.500, todas las remuneraciones, rentas o pensiones deberán sumarse para los efectos de determinar el valor total imponible sobre el cual debe aplicarse la cuota pactada.

Si la suma de las remuneraciones, rentas o pensiones es superior al límite máximo imponible, deberá descontarse la cuota xxx xxxxxxxx de las remuneraciones, rentas o pensiones mayores, excluyendo o limitando a las restantes, según corresponda.

Si, en cambio, el cotizante es a la vez, trabajador dependiente o independiente y pensionado del antiguo sistema previsional -INP- se deberá considerar la pensión proveniente de este último organismo en forma separada de los demás ingresos para efectos de determinar el monto máximo de imponibilidad y, en consecuencia, deberá aplicarse la cuota pactada sobre el monto de esa pensión y, además, calcularse la cuota pactada del resto de las remuneraciones x xxxxxx del cotizante, con el respectivo tope de imponibilidad.

21. Cambio de situación laboral o previsional del cotizante

En el evento que el afiliado modifique su situación laboral o previsional, circunstancia que deberá comunicar a la isapre, la institución deberá notificar directamente a quien ha adquirido la calidad de independiente o voluntario, al cesante, al nuevo empleador o a la entidad que se incorpora como pagadora de la pensión, según corresponda, el monto que mensualmente deberá enterarse en la isapre por concepto xxx xxxxxxxx otorgado.

Del mismo modo instruido precedentemente podrá proceder la isapre, en el evento que, sin mediar comunicación del afiliado, tome conocimiento de dicha modificación laboral o previsional.

22. Situación de término del contrato del cotizante con la isapre

Si mientras dura el servicio de la deuda se pusiere término al contrato de salud, cualquiera sea la causa, se mantendrá inalterable la obligación contraída por el ex afiliado con la institución respecto xxx xxxxxxxx otorgado, hasta la total extinción de la misma.

En consecuencia y no obstante la terminación del vínculo contractual con el afiliado, la isapre acreedora continuará cobrando las cuotas mensuales xxx xxxxxxxx, ya sea directamente al ex cotizante o a su empleador o entidad pagadora de la pensión, según correspondiere.

Asimismo, la isapre deberá enviar al deudor, una vez al año, una liquidación acumulada hasta esa fecha, con el detalle mensual del servicio de la deuda.

Para los efectos de lo dispuesto en este numeral, el deudor deberá comunicar a la isapre, mientras está vigente el préstamo, las modificaciones que experimente su situación laboral o previsional y su domicilio, con el objeto de notificar el pago de la cuota a quien correspondiere.

Con 117 todo, en este caso y en el descrito en el punto precedente, las partes podrán convenir nuevas condiciones para el pago, sujetándose en tal caso a lo previsto en el punto 24 “Garantías”

23. Fallecimiento del afiliado

Si a la fecha del fallecimiento del afiliado se registrare un saldo de deuda por concepto xxx xxxxxxxx otorgado por la isapre, éste gravará la masa hereditaria, pudiendo pactarse entre la isapre y los herederos, la forma y los plazos en que se pagará el referido saldo.

117 Párrafo modificado por la Circular IF N°245, de 20/05/2015

Sin perjuicio de lo anterior, la isapre y el afiliado podrán acordar que éste contrate un seguro de desgravamen cuyo beneficiario único y directo sea la institución.

24. Garantías 118

Para asegurar el cumplimiento de lo adeudado, las partes podrán convenir las garantías que estimen pertinentes, salvo la utilización de cheques. Ello, no impide que este documento mercantil, sea aceptado como un medio de pago para extinguir total o parcialmente la deuda generada.

Si la isapre, ante incumplimientos reiterados del pago de las cuotas, entendiéndose por tal 2 o más cuotas impagas total o parcialmente, decide proponer nuevas condiciones para el pago, deberá ofrecer por escrito al deudor mediante una comunicación por correo certificado al último domicilio registrado en su contrato o informado con posterioridad a la isapre y a través de Correos de Chile u otro medio de correspondencia privado, un convenio de nuevas condiciones que no podrá contemplar reajustes e intereses superiores a los previstos en el inciso 9° del artículo 173 del DFL Nº 1. Adicionalmente a dicho envío, y de forma complementaria, la isapre podrá remitir la citada comunicación, a través de un correo electrónico.

No obstante lo anterior, la comunicación efectuada por correo certificado, a través de correos de Chile u otro medio de correspondencia privado, podrá reemplazarse por el envío de un correo electrónico, de mediar la autorización expresa de la persona cotizante y de cumplirse con los requisitos que contempla la normativa vigente para la validez de la notificación alternativa mediante correo electrónico.

A la propuesta de convenio de pago deberá adjuntarse una liquidación de la deuda indicándose los abonos y cargos efectuados durante el período que haya durado su servicio.

En la misma comunicación se le deberá informar al deudor que dispone de un plazo de treinta días hábiles, contado desde que la carta certificada sea entregada por el servicio de correos al domicilio del afiliado o bien, desde el día en que se hubiere verificado la comunicación por correo electrónico conforme lo dispone la normativa vigente, para pagar el saldo adeudado, convenir una modalidad de pago distinta a la ofrecida por la isapre o aceptar la propuesta de convenio de pago de la Institución.

Lo señalado, sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso 11° y 12° del artículo 173 del DFL Nº 1.

Las nuevas condiciones del crédito que se hayan convenido, estarán sujetas a las disposiciones contempladas en el artículo 173 del DFL N°1, que regula el otorgamiento del crédito legal para atenciones de emergencia o urgencia.

25. Reliquidación de prestaciones119

La isapre deberá reliquidar aquella parte de la cuenta sujeta al crédito de la Ley de Urgencia, ante una rebaja o eliminación de prestaciones efectuada por el prestador, por cualquier causa, con posterioridad al requerimiento de pago original, e informar tanto a la persona cotizante, como al empleador o entidad pagadora de la pensión, el monto de las nuevas cuotas que se deberán enterar producto de la citada reliquidación.

El saldo debidamente reajustado, de haber pagos en exceso por la persona afiliada, se imputará, en primer lugar, a las cuotas no pagadas, reintegrándose la diferencia, si la hubiese, a favor de ella.

El reintegro de la diferencia, si la hubiere, deberá hacerse dentro de los treinta días hábiles siguientes a la fecha en que haya sido formalmente notificado por el Servicio de Salud o el establecimiento asistencial privado que corresponda, de la rebaja o eliminación de prestaciones.

Las notificaciones, plazos, antecedentes para acreditar deuda y monto, objeciones, reajustes e intereses, imputaciones del monto pagado, entre otras acciones, se sujetarán a las reglas del presente Capítulo.

118 Punto modificado por la Circular IF N°245, de 20/05/2015

119 Numeral incorporado por la Circular IF N°430, de 09/05/2023

Anexos Anexo Nº 1 ‌

CARTA COBRANZA120

Por deuda atenciones de Urgencia por riesgo de muerte o riesgo de secuela grave121

Santiago, [dd] de [mm] de [aaaa]

Sr/ Sra.

[Nombres, apellido paterno, apellido materno del afiliado] [R.U.N.]

[Dirección]

Ref. : Cobranza por atenciones de emergencia y opciones de pago.

De acuerdo a las disposiciones legales le informamos que, las atenciones de Urgencia por riesgo de muerte o riesgo de secuela grave 122, NO SON GRATUITAS, la Isapre, en estos casos, paga directamente al Prestador Institucional (Clínica u Hospital) las prestaciones recibidas por el paciente durante el período que dura la emergencia, otorgando un crédito al afiliado -si éste lo necesitase- para que pueda financiar el valor no cubierto por su plan de salud, monto conocido como “copago”.

Ahora bien, Isapre [nombre de la Isapre] pagó la deuda que se generó con el Prestador Institucional [nombre del Prestador Institucional] por las atenciones de emergencia realizadas al paciente [completar con la individualización del paciente indicando el Nombre Sr(a)/Menor y Run,] durante el mes de [mm] de [aaaa].

A continuación se especifica la deuda pagada por Xxxxxx [nombre de la Isapre] a [nombre del Prestador Institucional]:

Descripción	Valor total en $
Monto cobrado y facturado por el Prestador Institucional
Monto bonificado por la Isapre de acuerdo al plan de salud vigente	( )
Monto adeudado por el cotizante a la Isapre (copago)

Con el objeto de respaldar el monto que le adeuda a esta Isapre, le remitimos –adjunto a esta carta- copia de la(s) boleta(s) y/o factura(s) o bien, otros documentos, donde constan las prestaciones otorgadas al referido paciente y el valor pagado por la Isapre.

Respecto de la deuda, se le informa que tiene un plazo de 30 (treinta) días hábiles contado desde la entrega en su domicilio de la presente carta para regularizar su situación optando por alguna de las siguientes alternativas:

120 Anexo reemplazado por la Circular IF N°245, de 20/05/2015

121 Se reemplaza la palabra “vital” mediante Circular IF/N°450, de 13.12.23

122 Frase reemplazada mediante Circular IF/N°450, de 13.12.23

1.- Oponerse a la liquidación efectuada por la Isapre, para lo cual deberá concurrir a cualquiera de nuestras oficinas de atención, que se individualizan más adelante.

2.- Pagar al contado el total o una parte de la deuda a la Isapre. Le recordamos que si dispone de excedentes de cotización, puede utilizarlos para cancelar la deuda informada.

3.- Acogerse al préstamo legal contemplado en la Ley de Urgencia (artículo 173 D.F.L. N°1). Éste se deberá pagar mensualmente. Tratándose de afiliados dependientes, independientes o pensionados, las cuotas no pueden exceder del 5% de la(s) remuneración(es) o renta imponible que perciba. Para los cotizantes voluntarios la cuota mensual no podrá exceder de una suma equivalente al precio del plan de salud contratado.

• En el caso de los trabajadores dependientes, el empleador es quien debe descontar el monto de la cuota de su remuneración.

• En el caso de los trabajadores independientes y voluntarios, éstos son quienes deben hacer el pago de la cuota directamente a la Isapre.

En ambos casos, el pago de la cuota debe hacerse dentro de los primeros 10 (diez) días del mes siguiente en que se devengó la cuota, plazo que se prorrogará hasta el primer día hábil siguiente, si éste termina un día xxxxxx, xxxxxxx o festivo.

Le informamos que las cuotas generan un reajuste, equivalente a la variación que experimenta el índice de precios del consumidor (IPC), en tanto que el interés aplicable, es el corriente para operaciones reajustables en moneda nacional (artículo 6 de la Ley 18.010). Las cuotas que no se paguen oportunamente por el empleador, la entidad encargada del pago de la pensión, el afiliado independiente, o el voluntario, se reajustarán considerando la variación del Índice de Precios al Consumidor (IPC) y devengaran un interés penal, equivalente a la tasa de interés corriente para operaciones reajustables en moneda nacional, aumentado en un 20%, conforme a lo establecido en el artículo 186 D.F.L. N° 1.

4.- Convenir otra modalidad de pago con nuestra Isapre, consistente en:

[Completar con otras modalidades de pago con las que opere la Isapre]

Finalmente le indicamos que, si usted desea acogerse al préstamo legal contemplado en la Ley de Urgencia (alternativa N°3), no es necesario que concurra físicamente a esta Isapre, atendido a que si nada manifiesta dentro del plazo de 30 (treinta) días hábiles contado desde la entrega en su domicilio de la presente carta, el préstamo operará automáticamente.

En caso que opte por cualquiera de las otras alternativas de pago, (alternativas N°1, N°2 y N°4) usted debe concurrir a nuestras oficinas de atención ubicadas en [Dirección y horario de atención] y dirigirse a [Completar en caso que la isapre tenga una unidad asignada o encargado del tema]. Sin perjuicio de la decisión que tome, usted podrá convenir con esta Isapre otras modalidades y condiciones de pago.

Para mayor información agradeceremos comunicarse al fono [número de teléfono] o al correo electrónico [colocar un correo electrónico o casilla Web].

Sin otro particular, saluda atentamente a usted,

[firma]

[Nombre completo representante de la Isapre] [Cargo que desempeña representante de la Isapre]

Anexo Nº 2

Modelos de Cartas de Notificación de Cuota del Crédito 123

1.- Notificación de cuota del crédito al afiliado dependiente o pensionado

Fecha

Señor …..

Notifico a Ud. que ha operado el préstamo legal de la Ley de Urgencias (incisos 8° a 11° del artículo 173 del DFL N° 1, de 2005, de Salud), razón por la cual a partir del mes de …Ud. deberá pagar a esta Isapre una cuota equivalente al 5% de su remuneración o pensión imponible, por concepto del crédito otorgado para financiar la parte no bonificada por su plan de salud, de las prestaciones de emergencia recibidas con fecha

…. en …(indicar la unidad de emergencia pública o privada donde se recibieron las atenciones).

Dicha cuota será retenida y descontada de su remuneración o pensión por su empleador o entidad pagadora de la pensión y enterada, junto con la cotización de salud, en esta Institución.

A continuación se detalla información general sobre el crédito otorgado

Fecha de otorgamiento del Crédito (1)
Plazo del crédito ( en meses) 124
Monto de Crédito
Número de cuotas
Fecha descuento primera cuota
Valor de la primera cuota mensual a enterar

(1) Esta fecha corresponde a la que internamente asigna la isapre cuando opera automáticamente el préstamo -es decir, si el afiliado no se manifiesta dentro del plazo de 30 días hábiles- o bien corresponderá a la fecha en que se concede el préstamo al afiliado, cuando este último ha convenido una modalidad de pago con la isapre.

Se hace presente que la isapre no puede exigirle cheques en garantía por el préstamo que le ha otorgado.

[firma]

[Nombre completo representante de la Isapre]

123 Anexo Reemplazado por la Circular IF N°245, de 20/05/2015

[Cargo que desempeña representante de la Isapre]

2.- Notificación de cuota del crédito al afiliado independiente

Fecha Señor …..

Notifico a Ud. que ha operado el préstamo legal de la Ley de Urgencias (incisos 8° a 11° del artículo 173 del DFL Nº 1, de 2005, de Salud), razón por la cual a partir del mes de … Ud. deberá pagar a esta Isapre una cuota equivalente al 5% de su renta imponible, por concepto del crédito otorgado para financiar la parte no bonificada por su plan de salud, de las prestaciones de emergencia recibidas con fecha …. en …(indicar la unidad de emergencia pública o privada donde se recibieron las atenciones).

Dicha cuota deberá ser pagada por Ud. directamente en esta Institución, conjuntamente con la cotización destinada a financiar su plan de salud.

A continuación se detalla información general sobre el crédito otorgado

Fecha de otorgamiento del Crédito (1)
Plazo del crédito ( en meses) 125
Monto de Crédito
Número de cuotas
Fecha descuento primera cuota
Valor de la primera cuota mensual a enterar

(1) Esta fecha corresponde a la que internamente asigna la isapre cuando opera automáticamente el préstamo -es decir, si el afiliado no se manifiesta dentro del plazo de 30 días hábiles- o bien la fecha en que se concede el préstamo al afiliado cuando este último ha convenido una modalidad de pago con la isapre.

Se hace presente que la isapre no puede exigirle cheques en garantía por el préstamo que le ha otorgado.

[firma]

[Nombre completo representante de la Isapre] [Cargo que desempeña representante de la Isapre]

3.- Notificación de cuota del crédito al afiliado voluntario

Fecha Señor …..

Notifico a Ud. que ha operado el préstamo legal de la Ley de Urgencias (incisos 8° a 11° del artículo 173 del DFL Nº 1, de 2005, de Salud), razón por la cual a partir del mes de … Ud. deberá pagar a esta Isapre una cuota equivalente al precio del plan contratado, es decir, la suma de …, por concepto del crédito otorgado para financiar la parte no bonificada por su plan de salud, de las prestaciones de emergencia recibidas con fecha

…. en …(indicar la unidad de emergencia pública o privada donde se recibieron las atenciones).

Dicha cuota deberá ser pagada por Ud. directamente en esta Institución, conjuntamente con el precio de su plan de salud.

A continuación se detalla información general sobre el crédito otorgado

Fecha de otorgamiento del Crédito (1)
Plazo del crédito ( en meses) 126
Monto de Crédito
Número de cuotas
Fecha descuento primera cuota
Valor de la primera cuota mensual a enterar

(1) Esta fecha corresponde a la que internamente asigna la isapre cuando opera automáticamente el préstamo -es decir, si el afiliado no se manifiesta dentro del plazo de 30 días hábiles- o bien la fecha en que se concede el préstamo al afiliado cuando este último ha convenido una modalidad de pago con la isapre.

Se hace presente que la isapre no puede exigirle cheques en garantía por el préstamo que le ha otorgado.

[firma]

[Nombre completo representante de la Isapre] [Cargo que desempeña representante de la Isapre]

4.- Notificación de cuota del crédito a empleador o entidad pagadora de la pensión (sólo en el caso de afiliados dependientes o pensionados)

Fecha

Señor …..

Notifico a Ud. que ha operado el préstamo legal de la Ley de Urgencias (incisos 8° a 11° del artículo 173 del DFL Nº 1, de 2005, de Salud) , razón por la cual a partir del mes de … Ud. deberá retener y descontar de la remuneración o pensión de don ….(identificar al afiliado dependiente o pensionado) una suma equivalente al 5% de dicha remuneración o pensión imponible, y enterarla en esta Isapre junto con la cotización de salud correspondiente.

Dicha suma tiene por objeto pagar el crédito otorgado por esta Institución al afiliado antes individualizado, para financiar la parte no bonificada por su plan de salud, de las prestaciones de emergencia recibidas con fecha…. en… (indicar la unidad de emergencia pública o privada donde se recibieron las atenciones).

A continuación se detalla información general sobre el crédito cuyas cuotas Ud, deberá retener y descontar de la remuneración.

Fecha de otorgamiento del Crédito (1)
Plazo del crédito ( en meses) 127
Monto de Crédito
Número de cuotas
Fecha descuento primera cuota
Valor de la primera cuota mensual a enterar

(1) Esta fecha corresponde a la que internamente asigna la isapre cuando opera automáticamente el préstamo -es decir, si el afiliado no se manifiesta dentro del plazo de 30 días hábiles- o bien la fecha en que se concede el préstamo al afiliado cuando este último ha convenido una modalidad de pago con la isapre.

Se hace presente que la isapre no puede exigirle cheques en garantía por el préstamo que le ha otorgado.

[firma]

[Nombre completo representante de la Isapre] [Cargo que desempeña representante de la Isapre]

Anexo Nº 3

Informe al Afiliado del Detalle del Servicio de la Deuda

SERVICIO DE PRÉSTAMOS POR ATENCIONES DE EMERGENCIA

Mes	Saldo Insoluto	Valor	IPC	Reajuste	Tasa de	Interés	Amortización	Saldo Insoluto
	al inicio de	Cuota			Interés			al final de
	cada mes ($)	($)	(%)	($)	(%)	($)	($)	cada mes ($)

Anexo Nº 4

Documento a Entregarse o Remitirse a los Cotizantes que Suscriban Contratos a Partir de la Fecha de Entrada en Vigencia de la Ley Nº 19.650.

1.-El 24 de diciembre de 1999 entró en vigencia la Ley Nº 19.650, que introdujo modificaciones a los artículos 22 y 33 de la Ley Nº 18.933, que rige a las instituciones de salud previsional, normas actualmente contendidas en los artículos 173 y 189 del DFL Nº 1, de 2005, de Salud.

En virtud de las modificaciones efectuadas, las instituciones deben pagar directamente a los establecimientos dependientes de los Servicios de Salud o pertenecientes al sector privado, el valor de las prestaciones derivadas de atenciones de emergencia recibidas por sus beneficiarios, hasta que éstos se encuentren estabilizados, de modo que estén en condiciones de ser derivados. En esta situación, dichos prestadores no podrán exigir dinero, cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma la atención.

Paralelamente, la reforma legal contempla que los afiliados deben reembolsar a las isapres la parte que les corresponda pagar, por dichas prestaciones, conforme al plan de salud; para estos efectos, se entenderá que la respectiva institución ha otorgado un préstamo al cotizante, cuyas condiciones de pago, modalidades, garantías y plazos, se regirán por las normas contenidas en la citada Ley Nº 19.650 y por las instrucciones que esta Superintendencia dicte. Sin perjuicio de lo anterior, las partes podrán convenir otras modalidades para restituir las sumas enteradas por la isapre al establecimiento asistencial y que son de cargo del cotizante.

Para la aplicación de lo dispuesto precedentemente, se entenderá por emergencia toda condición de salud o cuadro clínico que involucre estado de riesgo de muerte o riesgo de secuela grave de una persona y que requiera atención médica inmediata e impostergable.128

Asimismo, se entenderá por paciente estabilizado, aquel que habiendo estado en una condición de riesgo de muerte o riesgo de secuela grave, certificada por un médico cirujano de una unidad de emergencia, y que aun teniendo una patología no resuelta o parcialmente solucionada, puede ser trasladada a otro centro asistencial, sin poner en riesgo su vida o la evolución de su enfermedad.129

2.- La Superintendencia de Isapres, actual Superintendencia de Salud, mediante la Circular Nº 56 del 24 de diciembre de 1999, ha impartido instrucciones respecto al pago de las atenciones de emergencia por parte de la isapre a los prestadores y sobre la forma, plazo y demás modalidades en que el afiliado debe pagar a la institución la parte del valor de las prestaciones recibidas que, de acuerdo al plan convenido, sea de su cargo.

En dichas instrucciones se establece que una vez que la respectiva isapre acredita que ha extinguido su obligación con el Servicio de Salud o establecimiento asistencial privado que otorgó las prestaciones de emergencia a su beneficiario, le enviará al cotizante una carta certificada de cobro, informándole el monto de la deuda contraída con la Institución y las alternativas que le ofrece para el pago del crédito, una de las cuales deberá consistir en el otorgamiento xxx xxxxxxxx a que se refiere el inciso 8° del artículo 173 del DFL Nº 1, de 2005, de Salud, otorgándole un plazo de 30 días hábiles para pronunciarse al respecto. Si el afiliado no paga su deuda ni dice nada en este término, se entenderá que se acoge al crédito mencionado.

El crédito antes referido deberá pagarse mensualmente, por el cotizante en forma directa -si se trata de afiliados independientes o voluntarios- o a través de su empleador o entidad pagadora de la pensión -en el caso de los dependientes y pensionados- en cuotas que corresponderán130 al 5% de la remuneración, renta o pensión imponible, tratándose de dependientes, independientes o pensionados o una suma equivalente al precio del plan contratado para los voluntarios. La cantidad adeudada se reajustará de conformidad a la variación del Índice de Precios a Consumidor y devengará el interés corriente para operaciones reajustables referido en el artículo 6 de la Ley Nº 18.010.

128 Párrafo modificado por Circular IF/N°450, de 13.12.23

129 Id.

130 La Circular IF/275, de 2016, suprimió la expresión “a un monto máximo equivalente”.

131 Eliminado

La isapre podrá convenir con sus afiliados las garantías que estime pertinentes para asegurar el cumplimiento de lo adeudado, salvo la utilización de cheques.

Asimismo la isapre podrá valerse de las facultades que le otorga la Ley Nº 17.322 y ejecutar el cobro de acuerdo al procedimiento ejecutivo contemplado en dicha ley, cuando las sumas adeudadas no se paguen oportunamente por los empleadores o entidades pagadoras de la pensión, o por los afiliados independientes o voluntarios.

El afiliado deberá comunicar a la isapre las modificaciones que experimente su situación laboral o previsional mientras está vigente la deuda, a fin que la institución notifique al nuevo empleador o a la entidad que se incorpora como pagadora de una pensión, o al propio cotizante que ha adquirido la calidad de independiente, voluntario o cesante, el monto que deberá enterarse por concepto xxx xxxxxxxx otorgado.

Por su parte, durante los períodos de incapacidad laboral, la cuota respectiva deberá pagarse directamente a la isapre por el afiliado y no podrá descontarse del monto que debe pagar la institución por concepto de subsidio por incapacidad laboral.

Asimismo, si se pusiere término al contrato de salud por cualquier causa, se mantendrá inalterable la obligación contraída por el ex afiliado con la isapre que le otorgó el préstamo, la que continuará cobrando las cuotas mensuales de éste, ya sea directamente al ex cotizante o a su empleador o entidad pagadora de la pensión.

Finalmente, si el afiliado o ex afiliado falleciere y registrare un saldo de deuda por concepto xxx xxxxxxxx otorgado, dicho saldo gravará la masa hereditaria, pudiendo pactarse entre la isapre y los herederos la forma y los plazos en que éste se pagará.

3.- Los beneficios que otorga la Ley Nº 19.650, se entienden incorporados en su contrato de salud a partir de la suscripción de éste y podrán ser exigidos desde la fecha de inicio de vigencia de los beneficios contractuales, esto es, desde el primer día del mes subsiguiente de la celebración del contrato.

131 Párrafo eliminado por la Circular IF N°245, de 20/05/2015

Capítulo IV de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile132

Título I Normas Generales

1. Eliminado133

2. Obligación de informar de las isapres

Las instituciones deberán informar a sus beneficiarios acerca de la posibilidad de acogerse a la CAEC, cada vez que tomen conocimiento de habérseles diagnosticado una enfermedad que pueda transformarse en catastrófica, indicándoles los procedimientos a seguir para hacer uso de aquel beneficio.

En particular, deberá proporcionarse esta información a propósito de las solicitudes de presupuestos para futuras prestaciones, de los requerimientos de cobertura para prestaciones determinadas o de las consultas acerca del alcance o limitaciones de la cobertura del plan contratado, siempre que de los antecedentes entregados por el peticionario aparezca que la situación de salud de las personas afectadas las habilitaría para acceder a dicho beneficio. Para estos efectos, la institución deberá garantizar la debida preparación y capacitación en estas materias, del personal encargado de la atención de público.

2.1.- Obligación de informar el término de la prestación Hospitalización Domiciliaria CAEC134

El término de la prestación Hospitalización Domiciliaria a que hace referencia el penúltimo párrafo del numeral 10 “De la Hospitalización Domiciliaria CAEC”, del Artículo I, del Anexo “Condiciones de la Cobertura adicional para enfermedades catastróficas en Chile”, del Capítulo IV, deberá ser comunicado al afiliado a través de una carta certificada o correo electrónico autorizado expresamente por el afiliado para las comunicaciones que le efectúe la institución de salud135, informando, de manera clara y fundadamente, las condiciones que cesaron para mantener vigente este tipo de atención. La comunicación deberá enviarse a la dirección que el afiliado registre en la isapre, a más tardar el último día del mes anterior a aquel en que se hará efectivo el respectivo término.

2.2.- Obligación de informar el reemplazo del prestador de salud CAEC designado para otorgar la prestación Hospitalización Domiciliaria136

En el evento que la isapre determine reemplazar el prestador de salud CAEC designado para otorgar la prestación Hospitalización Domiciliaria, deberá informar esta modificación al afiliado, señalando de manera clara y fundadamente, las razones que dieron origen a esta decisión. La comunicación deberá enviarse por carta certificada o correo electrónico autorizado expresamente por el afiliado para las comunicaciones que le efectúe la institución de salud137, a la dirección que el afiliado registre en la isapre, a más tardar el último día del mes anterior a aquel en que se hará efectivo el referido reemplazo.

132 La Cobertura Adicional para enfermedades catastróficas, CAEC, nació en el año 2000, como iniciativa de la Asociación de Isapres (en representación de las isapres Aetna Salud S.A., Banmédica S.A., Cigna Salud S.A., Xxxxxxx Golden Cross S.A., Xxxxxxxx S.A., Xxxx Xxxxxx S.A., Master Salud S.A., Mas Vida S.A., Normédica S.A., Promepart, Vida Plena S.A. y Vida Tres S.A.)

En mayo de 2005, la Asociación de Isapres presentó a la Superintendencia de Salud las “Nuevas Condiciones de la Cobertura Adicional Para Enfermedades Catastróficas en Chile”. La modificación obedece a que, atendida la vigencia de las Garantías Explícitas en Salud (GES) y la obligación de las isapres de otorgar, como mínimo, la cobertura del Fonasa en la modalidad libre elección, se cumplió el supuesto de vigencia de las iniciales condiciones de cobertura catastrófica, consistente en un cambio fundamental de las normas legales referidas a la cotización legal para salud o a las coberturas o beneficios mínimos obligatorios.

133 Numeral 1 “Definición”, eliminado por Circular IF/275, de 2016.

134 Punto incorporado por la Circular IF/N°330, de 27 xx xxxxxx de 2019.

135 Se modifica la expresión: “carta certificada” por “carta certificada o correo electrónico autorizado expresamente por el afiliado para las comunicaciones que le efectúe la institución de salud”, de acuerdo a Resolución Exenta IF/N°1019, de 29.11.2019.

136 Punto incorporado por la Circular IF/N°330, de 27 xx xxxxxx de 2019.

137 Se modifica la expresión: “carta certificada” por “carta certificada o correo electrónico autorizado expresamente por el afiliado para las comunicaciones que le efectúe la institución de salud”, de acuerdo a Resolución Exenta IF/N°1019, de 29.11.2019.

3. Obligación de la isapre de designar un funcionario encargado de la CAEC.

Las instituciones deberán designar formalmente ante la Superintendencia de Salud a una persona que esté ampliamente facultada por la Gerencia General de la isapre para atender y resolver los requerimientos que le formulen los funcionarios del referido Organismo.

Dicha información deberá contener los siguientes antecedentes: a) Nombre del encargado y cargo que desempeña en la isapre; b) Dirección, fono, fax y correo electrónico; c) Nombre del encargado suplente y cargo que desempeña en la isapre y d) Dirección, fono, fax y correo electrónico de dicho suplente.

En caso de reemplazo del encargado o su suplente, la Institución deberá comunicarlo a la Superintendencia con cinco días hábiles de anticipación a la materialización de dicho cambio.

4. Obligación de las isapres de realizar las gestiones que permitan acceder a la CAEC138.

Las isapres deben ejecutar las acciones necesarias para que los beneficiarios accedan en forma oportuna a las atenciones de salud que requieran y puedan obtener la CAEC, cuando conste que éstos o sus representantes han optado por atenderse bajo las condiciones de este beneficio. Dichas acciones deberán manifestarse tanto en la etapa de designación del prestador, como en aquellas posteriores que sean necesarias para la materialización de dicho acceso, tales como gestiones administrativas y de coordinación con los prestadores involucrados, y para su traslado, según corresponda, entre otras. Lo anterior, sin perjuicio de aquéllas que sólo el beneficiario o su representante puedan realizar.

Las referidas acciones deben responder a las necesidades específicas de atención de salud que requiera el beneficiario, teniendo presente factores tales como, la condición de salud del beneficiario y el lugar en el que éste se encuentre, entre otros.

Sin perjuicio de la facultad de las isapres para determinar la red de prestadores, éstas siempre deben posibilitar y hacer viable el acceso a las atenciones de salud en los términos señalados, especialmente, frente a una atención de urgencia vital y/o riesgo de secuela funcional grave, permitiendo la materialización efectiva de la CAEC.

Las isapres deberán estar siempre en condiciones de acreditar la ejecución de las referidas acciones, las que no pueden significar, en caso, alguno, un obstáculo para la obtención del beneficio.

138 Agregado por la Circular IF N°212, del 27.03.2014.

Título II Condiciones De Cobertura

1. Anexo de la CAEC

Los términos y condiciones para el otorgamiento de la CAEC se contienen en el documento Anexo a este Capítulo, denominado “Condiciones de Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile”, en adelante, las Condiciones de Cobertura.139

En consecuencia, las instrucciones que seguidamente se imparten sólo se refieren y son aplicables a la cobertura adicional para enfermedades catastróficas cuya configuración se ajuste estricta y rigurosamente a los términos y condiciones revisados por esta Superintendencia y que se reproducen en el anexo ya mencionado.140

2. Dependencia de la CAEC del contrato de salud

La Cobertura es dependiente del contrato de salud previsional, por lo que una vez incorporada en la relación contractual, su vigencia y terminación se sujetará a las reglas del mismo contrato, sin perjuicio de lo dispuesto en el Artículo III del Anexo referido en el numeral anterior.141

Las exclusiones contempladas en el número 6 del Artículo I del documento denominado Condiciones de Cobertura, anexo a este Capítulo, no alterarán de modo alguno la bonificación de esas mismas prestaciones en el plan de salud, de acuerdo a la modalidad que en éste se establezca.

3. Eliminado142

4. Definición de la Red

Cada vez que las Condiciones de Xxxxxxxxx se refieren a la RED CAEC debe entenderse que aluden al conjunto de prestadores que la isapre fija y pone a disposición de los beneficiarios, con el propósito de otorgar la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile, según lo dispuesto en el artículo I de las Condiciones de Cobertura.

La RED CAEC actualizada -esto es, los prestadores individuales e institucionales y, dentro de estos últimos, los prestadores individuales que forman parte del convenio- deberá estar permanentemente a disposición de los afiliados y beneficiarios en la página web y en las agencias de la isapre.

La información respecto de los prestadores institucionales deberá contemplar, como mínimo, el nombre del prestador, la dirección, ciudad donde se ubica, teléfono, especialidad, tipo de habitación y tiempos de espera. Respecto de estos últimos, las isapres deberán velar por su cumplimiento.

Frente a cualquier cambio que se produzca en los prestadores, nunca podrán verse afectados los tratamientos en curso que tengan los beneficiarios, de modo que ante dicha circunstancia, la isapre deberá adoptar las medidas tendientes a permitir la continuidad en el otorgamiento de las prestaciones.

4.1. Reemplazo de los prestadores de la red

La isapre podrá reemplazar cualquiera de los prestadores de la RED CAEC. En todo caso, el prestador que se incorpore a la RED CAEC deberá mantener las condiciones de calidad médica e idoneidad técnica del prestador reemplazado.

139 El Anexo de este Capítulo contiene el documento denominado “Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile” se compone de un cuerpo, estructurado en cuatro Artículos y siete Anexos.

140 Párrafo incorporado por Circular IF/275, de 2016.

141 La parte final del párrafo fue suprimida por Circular IF/275, de 2016.

142 Numeral 3 “Modificación de la CAEC”, eliminado por Circular IF/275, de 2016.

5. Tiempos de espera

En el documento que contiene el Listado de prestadores de la RED, las instituciones deberán informar los tiempos de espera máximos previstos para que dichos prestadores otorguen efectivamente las mencionadas atenciones, debiendo indicarse aquellos definidos para exámenes, procedimientos diagnósticos y terapéuticos e intervenciones quirúrgicas.

Dentro de las antedichas agrupaciones, las isapres podrán establecer las clasificaciones o desagregaciones que estimen pertinentes para el debido cumplimiento de lo instruido precedentemente.

Asimismo, deberá explicitarse en ese listado, el momento a partir del cual empiezan a correr los tiempos de espera definidos.

6. Insuficiencia de los prestadores

Se configura una insuficiencia de la RED, cuando por falta de profesionales o medios, los prestadores que la integran se encuentran imposibilitados temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que requiera el beneficiario para la atención de su enfermedad catastrófica y ha transcurrido el tiempo de espera indicado en el numeral precedente.

En caso de configurarse dicha insuficiencia, la isapre deberá derivar al paciente a un prestador que esté en condiciones de otorgar las atenciones de salud requeridas y mantenga similares condiciones de calidad médica e idoneidad técnica respecto de aquél que dio origen a la derivación, sin que se vea alterada por ello, la cobertura que este beneficio otorga, ejecutando las acciones y gestiones necesarias para el efectivo acceso a la CAEC143.

7. Cálculo del deducible

144

El deducible correspondiente a una enfermedad catastrófica, será calculado por la isapre desde el ingreso del afiliado a la RED, para lo cual deberá llevar un registro detallado de los copagos que éste haya efectuado.145 La información con que cuente la isapre sobre esta materia, deberá estar a disposición del afiliado en sus oficinas de atención de público.

7.1. Base de cálculo del deducible146

Para los efectos del cálculo del deducible de la CAEC, deberá considerarse el total de la cotización pactada.

El total de la cotización pactada corresponde al monto total pactado y está conformado por la suma del precio del plan de salud complementario, el precio de las Garantías Explícitas en Salud, GES, el precio de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC, y el precio de los beneficios adicionales.147

7.2. Forma en que se acumula el deducible y cobertura del beneficio148

Para garantizar la protección financiera que contempla la CAEC y ajustarse al objetivo para el cual fue creada, esto es, aumentar la cobertura del plan de salud complementario, se establecen los siguientes criterios para la aplicación del deducible según la situación que se trate:

• Complicaciones de una enfermedad catastrófica149

Se aplicará el deducible correspondiente a una sola enfermedad catastrófica- 30 cotizaciones de salud con un máximo de 126 UF- cuando se presenten dos (2) enfermedades catastróficas y una sea complicación de la

143 Modificado por la Circular IF N°212, del 27.03.2014.

144 Párrafo 1°, eliminado por Circular IF/275, de 2016.

145 Oración intermedia suprimida por Circular IF/275, de 2016.

146 Circular IF Nº 85, 8.10.2008; Oficio Circular IF Nº 27, 14.10.2008

147 La definición corresponde a la contenida en la letra e) del Nº 3.4., del Título III, Formato mínimo del FUN, del Capítulo III, Instrucciones Contractuales.

148 Se agrega el punto 7.2, en virtud de la Circular IF N°292,de 12.09.2017

149 Epígrafe modificado por la Resolución Exenta IF N°345, de 09.11.2017

otra, en el entendido de que esta última deberá estar relacionada directamente con el evento por el cual se activó la CAEC. En tal caso la complicación o evento secundario no se considerará una enfermedad catastrófica independiente.

• Acumulación del deducible para más de una enfermedad

Se aplicará el deducible total de 43 cotizaciones cuando se requiera la CAEC para más de un beneficiario del contrato de salud, o en más de una enfermedad catastrófica para un mismo beneficiario dentro de un mismo período anual. En estos casos, al completarse el deducible asociado a una de las patologías, deberá comenzar a operar a su respecto la Cobertura Adicional, en tanto que por la o las demás, se seguirán acumulando los copagos hasta que alguna de ellas, complete el monto suficiente para cubrir la diferencia entre el deducible de la primera enfermedad catastrófica y el deducible total.

De la contabilización del deducible

El deducible es anual y se contabilizará desde la fecha en que el beneficiario registre el primer copago devengado, esto es, la fecha en que se otorgue la primera prestación que tenga su origen en una enfermedad catastrófica, lo que será determinado por la isapre una vez aprobada por ésta, la cuenta del prestador.

La contabilización del período anual en la renovación del beneficio, se iniciará en la fecha en que se registre el copago devengado de la primera prestación que se otorgue a contar de la mencionada renovación. No corresponderá reiniciar la anualidad y el cómputo del deducible inmediatamente después de finalizado el período anterior, en forma sucesiva, en la medida que no exista otorgamiento de prestaciones.

De la Cobertura CAEC y GES- CAEC

La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas opera cuando los copagos que se originan por un mismo diagnóstico, superan el deducible respectivo, dentro de un mismo período anual, como lo establecen

·las letras b), d) y e) del número 1 del artículo I, del Anexo de las Condiciones. Si ello no ocurre, no se estará frente a una enfermedad catastrófica y por lo tanto, tampoco procederá considerar los copagos que esta última genere para el cálculo de un eventual deducible grupal aplicable a la ocurrencia de otra enfermedad que sí sea catastrófica.

Respecto a la aplicación de la cobertura GES-CAEC, en la eventualidad que se requieran prestaciones con cargo a dicho beneficio, no comprendidas en los protocolos o Guías Clínicas xxx XXXXXX, pero sí en el arancel de prestaciones de la isapre, procederá que sus copagos se consideren para la acumulación de deducible por cuanto la aplicación de la cobertura GES no puede afectar o lesionar derechos previamente obtenidos por los afiliados, ni obstaculizar el acceso a una mejor cobertura pactada contractualmente, como ·los beneficios que otorga la CAEC, de manera· que la cobertura GES-CAEC se extiende a todas las prestaciones aranceladas, por lo que cualquier interpretación en contrario, no producirá efectos.

8. Crédito para el financiamiento del deducible

El afiliado podrá solicitar a la isapre un crédito para cubrir los copagos correspondientes al deducible definido en la letra e) del Nº 1 del artículo I de las Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile.

Con esta finalidad, el solicitante deberá entregar a la isapre todos los antecedentes requeridos en el Anexo Nº 2 de las señaladas Condiciones de Xxxxxxxxx, a fin que la Institución de Salud pueda evaluar si el afiliado cumple con los requisitos que lo habilitan para la obtención del mencionado crédito.

Si el afiliado acumula los copagos suficientes para completar el deducible, de acuerdo a lo señalado en el número 2 del artículo I de las Condiciones de Cobertura, y cumple con los requisitos señalados en el referido Anexo Nº 2, la isapre financiará el monto de los mencionados copagos, a condición que el afiliado convenga con la isapre la modalidad de pago y firme los documentos correspondientes, así como un pagaré a su favor y un mandato que faculta a esta última para llenarlo, con el objeto de garantizar el pago del crédito concedido, de acuerdo a lo dispuesto en el número 8 del artículo I de las citadas Condiciones de Xxxxxxxxx.

9. Reglas sobre la modalidad de pago del deducible

a) Las partes podrán convenir, como modalidad de pago del deducible, la prevista en los incisos 8° y 9° del artículo 173 del DFL Nº 1 a que se refiere el Capítulo, “De las Urgencias”, de este Compendio. 150

b) El afiliado podrá financiar el deducible a través de un crédito otorgado por un tercero, Caja de Compensación, Banco o Institución Financiera.

c) Si el sistema elegido para el pago del crédito es el descuento por planillas de la remuneración o pensión mensual del afiliado -y no corresponde a la modalidad de pago prescrita en los incisos 8° y 9° del artículo 173 del DFL Nº 1- el porcentaje a descontar no podrá exceder, en ningún caso, xxx xxxx del 15% para los descuentos voluntarios establecido en el artículo 58 del Código del Trabajo, para el caso del trabajador dependiente o en la normativa previsional correspondiente, en el caso de los pensionados.

Para estos efectos la primera cuota a descontar será aquella que las partes acuerden en el mismo convenio de pago.

d) Las cuotas pactadas en el convenio de pago no podrán reajustarse por sobre el Índice de Precios al Consumidor (IPC) y generarán el interés pactado por las partes, con los límites dispuestos en el artículo 6° de la Ley Nº 18.010, que “Establece las normas para las operaciones de crédito y otras obligaciones de dinero”.

e) La isapre deberá estar en condiciones de informar el estado actual de la deuda, cuando ello sea requerido por el afiliado, dentro de los diez días corridos siguientes a la presentación de la solicitud.

f) Si durante el servicio del crédito se pusiere término al contrato de salud, cualquiera sea la causa, se mantendrá inalterable la obligación contraída por el ex afiliado con la institución respecto xxx xxxxxxxx otorgado, hasta la total extinción de la misma.

En consecuencia y no obstante la terminación del vínculo contractual con el afiliado, la isapre acreedora continuará cobrando las cuotas mensuales de dicho préstamo, ya sea directamente al ex cotizante o a su empleador o entidad pagadora de la pensión, según correspondiere.

Para los efectos de lo dispuesto en este punto, el deudor deberá comunicar a la isapre, mientras está vigente el préstamo, las modificaciones que experimente su situación laboral o previsional y su domicilio, con el objeto de notificar el pago de la cuota a quien correspondiere.

g) Finalmente, en caso que el afiliado no pague dos o más cuotas sucesivas del crédito por una causal imputable a éste la isapre podrá hacer exigible el total del saldo adeudado, completando y ejecutando el pagaré entregado en garantía.

10. Eliminado151

150 En tal caso, las isapres deberán pagar directamente a los prestadores el valor de las prestaciones otorgadas a sus afiliados, entendiéndose que han otorgado un préstamo por el valor del deducible de las prestaciones que sea de cargo de éstos.

151 Numeral 10 “Prestaciones no cubiertas por la Cobertura Adicional para Enfermedades catastróficas”, eliminado por Circular IF/275, de 2016.

Título III Urgencias Caec

1. De las atenciones de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave

Se entenderá que las atenciones de urgencia a las que se refieren las Condiciones de Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile, en el punto 4 de su artículo I, están referidas a aquellas condiciones de salud que impliquen urgencia vital o secuela funcional grave, que requiera hospitalización inmediata e impostergable.

El tratamiento para las atenciones de urgencia difiere, según se trate de prestaciones otorgadas fuera o dentro de la Red.

2. Atención de urgencia en prestador ajeno a la Red CAEC

En caso de que la atención se realice fuera de la Red, deberá cumplirse con las condiciones que se fijan en el punto 4.1 de las Condiciones de Cobertura, siendo de cargo de la presente cobertura el traslado a un prestador que será designado especialmente para tal efecto.152

En el evento de que la isapre incumpla el plazo para efectuar la derivación, los copagos originados en la atención de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave se computarán para el cálculo del deducible, desde el ingreso del paciente en el prestador ajeno a la Red.153

3. Atención de urgencia dentro de la RED CAEC

Cuando se trate de una atención realizada dentro de la Red, el beneficiario o su representante deberá dar aviso dentro del plazo de 48 horas contadas desde el ingreso a la misma, para que la isapre administre el caso, efectuándose la derivación al tipo de habitación definido por la institución.

La condición que se establece para que opere el beneficio desde el ingreso a la Red –en cuanto a la permanencia durante toda su estadía en el tipo de habitación indicado por la isapre- será exigible sólo desde el momento en que la isapre definió el tipo de habitación a utilizar por el paciente.

Esta cobertura dentro de la Red regirá también, en los casos en que sin haberse dado el aviso, se cumplan los demás requisitos establecidos para su procedencia, de acuerdo al numeral 4.2 del artículo I de las Condiciones que regulan el beneficio.154 155

152 Párrafos 1° a 4° eliminados y nuevo párrafo 1° incorporado, por Circular IF/275, de 2016.

153 Párrafo reemplazado por Circular IF/275, de 2016.

154 Texto completo del numeral 3, substituido por Circular IF/275, de 2016.

155 Párrafo reemplazado mediante Circular IF N°280, de 03.01.2017

Título IV Incorporación de la CAEC

1. Isapres que no han incorporado la CAEC

Las isapres que no tienen incorporada la CAEC en sus contratos y que decidan ofrecerla por primera vez, adhiriéndose a las Condiciones de Cobertura vigentes, deberán sujetarse a las siguientes instrucciones.

1.1. Deberán informar su decisión de incorporar las Condiciones de Cobertura a la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, en forma previa a su implementación, entendiéndose por tal, la fecha de envío de las primeras cartas que la ofrezcan. En la misma oportunidad deberán informar la nómina de prestadores institucionales que conformará su RED CAEC.

1.2. Con el objeto de evitar cualquier forma de discriminación, la Isapre ofrecerá la Cobertura a todos los afiliados de todos sus planes de salud, sin que pueda tener en consideración el estado de salud de éstos o de sus beneficiarios.

1.3. Respecto a los contratos de salud vigentes de cotizantes adscritos a planes individuales, la isapre incorporará la Cobertura en el próximo proceso de adecuación contractual que realice, para lo cual deberá proceder en conformidad a las reglas de adecuación de los contratos contenidas156 en los artículos 197 y 198 del DFL Nº 1 y a las instrucciones impartidas por la Superintendencia en relación a los procedimientos de suscripción, modificación, adecuación y terminación de los contratos de salud.

En la carta, la isapre explicará el contenido de la adecuación de forma tal que el cotizante pueda distinguir las variaciones que se introduzcan al precio pactado tanto por el cambio en el precio base del plan y/o en los tramos de edad de los beneficiarios, como por la incorporación de la Cobertura.

A la carta de adecuación deberá acompañarse, junto con los antecedentes que exige el proceso de adecuación, el documento que contiene las Condiciones de Cobertura y el Anexo “Requisitos para acceder al financiamiento del deducible por la isapre”.157

La sola incorporación de la Cobertura al contrato de salud no se considerará una modificación a los beneficios del plan de salud vigente.

Si la adecuación sólo consiste en la incorporación de la Cobertura, sin alterar el precio del plan, la institución se limitará a explicar el alcance y contenido fundamental de la misma, no siendo procedente el ofrecimiento de planes alternativos en condiciones equivalentes. Tampoco será procedente en este caso, identificar a cada plan con un nuevo nombre y código, según lo dispuesto en las instrucciones de la Superintendencia de Salud a propósito de la suscripción, modificación, adecuación y terminación de los contratos de salud.

Si, por el contrario, junto con la incorporación de la Cobertura la adecuación modifica el precio del plan, la institución estará obligada a ofrecer planes alternativos en condiciones equivalentes, sin que constituya infracción al inciso tercero del artículo 197 del DFL Nº 1, ni a las instrucciones de esta Superintendencia la circunstancia que dichos planes alternativos también contemplen la Cobertura.

2. Incorporación de la CAEC a los planes grupales

Respecto a los contratos de salud vigentes de cotizantes adscritos a planes grupales, la isapre deberá incorporar la Cobertura procediendo en conformidad a lo dispuesto en el artículo 200 del DFL Nº 1, y a las instrucciones impartidas por esta Superintendencia en materia de suscripción, adecuación, modificación y terminación de los contratos de salud, con las siguientes precisiones y modificaciones:

a) Para el efecto de incorporar la Cobertura, se entenderá que cesan todas o algunas de las condiciones previstas para la vigencia del plan, estando facultada la isapre para modificar el mismo;

b) La isapre deberá remitir una comunicación escrita a los cotizantes o al representante o mandatario común, según corresponda, explicando el precio que se deberá pagar por la Cobertura y/o la forma en que se

156 Palabra corregida por Circular IF/275, de 2016.

modificarán los beneficios del plan, a raíz de su incorporación. A la carta deberá acompañarse el documento que contiene las Condiciones de Cobertura y su anexo 2.158

En todo caso, las comunicaciones a que se refiere el párrafo precedente, deberán ser remitidas a más tardar dentro del año siguiente al inicio del proceso de implementación de la Cobertura.

c) La antedicha comunicación deberá señalar claramente el plazo que dispone el cotizante o el representante o mandatario común, según corresponda, para pronunciarse sobre el aumento del precio y/o la modificación de los beneficios del plan, el que, al menos, se deberá extender hasta el último día hábil del mes siguiente al de la expedición de la comunicación, si se remite por correo, o de su entrega, si ésta es personal. Adicionalmente, deberá informar que ante el silencio, se entenderá aceptada la Cobertura en las condiciones propuestas.

d) Si la isapre opta por incorporar la Cobertura, sin alterar ni el precio ni los beneficios del plan, la comunicación se limitará a explicar el alcance y contenido fundamental de aquella;

e) En su caso, si como resultado de la implementación de la Cobertura cesan todas o algunas de las condiciones previstas para la vigencia del plan grupal, la isapre podrá ponerle término pero, en todo caso, incorporando la Cobertura al plan que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del trabajador al momento de terminarse el plan.

f) Para el sólo efecto de la incorporación de la Cobertura, los contratos cuyo precio se haya pactado en el porcentaje equivalente a la cotización legal de salud podrán combinar dicha modalidad con una cotización adicional expresada en pesos o unidades de fomento.

Título V Medidas de Publicidad

Las isapres deberán tener a disposición de sus afiliados, para conocimiento y consulta, en sus oficinas de atención de público y a través de su página web, información general acerca de la modalidad de acceso, deberes y derechos respecto de la CAEC.

Esta información contemplará como mínimo lo siguiente:

• Aviso inmediato en caso de urgencia fuera de la Red;

• Aviso de 48 horas en caso de urgencia dentro de la Red;

• Obligación de utilizar tipo de habitación especificado por la isapre;

• Descripción del procedimiento de acceso a la red (uso de formularios), etc.;

• Otros plazos que debe cumplir el beneficiario o representante para acceder a la CAEC.

Asimismo, las isapres que dispongan de una página web, deberán tener disponible el formulario Nº 1 “Solicitud de incorporación a la Red Cerrada de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas CAEC y GES- CAEC”, del Anexo Nº 1, de las Condiciones de Cobertura, para su impresión y posterior presentación en la isapre.

Título VI Término de la CAEC al Vencimiento del Período Anual

Para ejercer la facultad prevista en la letra a), número 7 del artículo I de las Condiciones de Cobertura, que permite poner término a la Cobertura derivada del vencimiento del período anual, la isapre deberá comunicar al beneficiario el término del período con una antelación de, a lo menos, treinta días.159

El incumplimiento o cumplimiento extemporáneo de la obligación establecida en el párrafo precedente por parte de la isapre, importará la renovación automática del beneficio, cuya activación y cómputo del nuevo período anual se iniciará desde la fecha en que se devengue el copago asociado a la primera prestación que se otorgue.160

Cabe señalar que se deberá emplear la comunicación antes· referida, para informar además, que si el afiliado requiere activar el beneficio nuevamente, la anualidad regirá a contar de la fecha en que se otorgue la primera prestación, respecto de la enfermedad por la cual acumulará deducible, por lo que será imprescindible que antes que se realice la prestación, se acerque o contacte con la isapre a fin de informarse sobre el prestador de la Red CAEC que le corresponde o está vigente.161

159 Párrafo modificado por Circular IF/275, de 2016.

160 Párrafo modificado por la Circular IF N°292, de 12.09.2017

161 Párrafo agregado por la Circular IF N°292, de 12.09.2017

Título VII Disposiciones Transitorias

1. Pacientes crónicos

Tratándose de pacientes con tratamientos de enfermedades crónicas en curso con anterioridad al 1 de julio de 2005, y acogidos a la CAEC, se mantendrá el período bienal de acumulación del deducible hasta que concluya el tratamiento de que se trate, con el alta del paciente.

No obstante lo anterior, en caso que la cobertura adicional para enfermedades catastróficas sea utilizada por más de un beneficiario del contrato de salud, o en más de una enfermedad catastrófica para un mismo beneficiario, el cálculo del deducible, su monto y límites, se sujetará a las reglas previstas en el numerando 2 del artículo I de las Condiciones de Cobertura.162

Esta vigencia especial para el período de acumulación del deducible sólo regirá para los pacientes señalados en el párrafo primero de este numeral, sin que pueda extenderse a otras personas del contrato de salud respectivo, ya sea que se trate del titular u otro familiar beneficiario.

2. Eliminado163

162 Frase final suprimida por Circular IF/275, de 2016.

163 Numeral 2 “Renuncia al desahucio”, eliminado por Circular IF/275, de 2016.

Anexo

CONDICIONES DE LA COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS EN CHILE

Por el presente acto e instrumento, el afiliado que suscribe, por sí y en representación de sus beneficiarios, los que se individualizan en el Formulario Único de Notificación (FUN) del contrato de salud previsional suscrito con la Isapre, pacta con ésta la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, en adelante CAEC, y la cobertura especial GES-CAEC, que se detallan a continuación:164

El Anexo Nº 1, que se refiere a la petición del beneficio y derivación a la Red CAEC (procedimiento y formularios 1 y 2) y el Anexo Nº 2, relativo a los requisitos para acceder al financiamiento del deducible por la isapre, se adjuntan a las presentes condiciones generales. Los restantes anexos mencionados en este instrumento se encuentran a disposición del afiliado y beneficiarios en todas las Agencias de la Isapre.

ARTICULO I: COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS, CAEC

Este beneficio tiene por finalidad aumentar la cobertura que otorga al afiliado y sus beneficiarios su Plan Complementario de Salud, en el ámbito de las prestaciones hospitalarias, así como en el de las ambulatorias que expresamente se indican en el presente instrumento, que sean otorgadas dentro del territorio nacional. Respecto de aquellas enfermedades, diagnósticos, condiciones de salud y tratamientos que estén comprendidos en el Régimen de Garantías Explícitas en Salud, en adelante GES, regirá lo dispuesto en el Artículo II de estas mismas Condiciones.

Para el otorgamiento de la CAEC, la Isapre pone a disposición de los beneficiarios un sistema conformado por una Red Cerrada de Atención y modalidad de atención médica cerrada, en adelante la “RED CAEC”, que tiene como finalidad prestar atención de salud a dichas personas ante la eventualidad de presentar alguna de las enfermedades catastróficas cubiertas por el presente beneficio adicional. Para acceder a la Red CAEC, el beneficiario deberá solicitar previa y expresamente a la Isapre su ingreso y ésta efectuará la derivación al prestador médico y/o institucional correspondiente, de acuerdo con lo indicado en el anexo Nº 1 de las presentes Condiciones (Formularios 1 y 2).

Por regla general, este beneficio no aumenta la cobertura de las prestaciones ambulatorias, salvo aquéllas que expresa y explícitamente se indican y regulan en este instrumento. Las prestaciones ambulatorias, excepcionalmente cubiertas por este beneficio adicional, son las siguientes:

a) las drogas inmunosupresoras en caso de trasplantes,

b) radioterapia,

c) drogas165 aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer, y

d) los medicamentos definidos como coadyuvantes o biomoduladores que se usan antes, durante o después de los ciclos de quimioterapia que estén considerados en los programas del ministerio de salud.

1.- DEFINICIÓN DE CONCEPTOS Y COBERTURAS

a) RED CAEC: Conjunto de prestadores de salud, individuales e institucionales, y tipo de habitación que la conforman.

La Isapre derivará a cualquiera de los prestadores de la Red CAEC y, dentro de ésta, al o a los médicos que expresamente le indique al beneficiario. Los establecimientos de la Red deberán estar ubicados en el territorio nacional y cumplir con los requisitos establecidos en el Decreto Nº 161 (Reglamento de Hospitales y Clínicas Privadas) del Código Sanitario, y las normas sobre acreditación hospitalaria vigentes.

164 Los temas GES-CAEC serán tratados en el Capítulo GES de este Compendio.

165 Expresión “citotóxicas” suprimida por Circular IF/Nº368, de 2020.

La Isapre podrá reemplazar cualquiera de los prestadores de la Red CAEC, informando de ello, previamente a la Superintendencia de Salud con 30 días de antelación a su incorporación formal a la Red CAEC, remitiéndole la información de capacidad de camas, pabellones quirúrgicos y especialidades del prestador. En todo caso, el prestador que se incorpore a la Red CAEC deberá mantener las condiciones de calidad médica e idoneidad técnica del prestador reemplazado.

La Red actualizada -esto es, los prestadores individuales e institucionales y, dentro de estos últimos, los prestadores individuales que forman parte del convenio- deberá estar permanentemente a disposición de los afiliados y beneficiarios en la página web y en las agencias de la Isapre. Es responsabilidad del beneficiario informarse sobre los prestadores que conforman la RED y las condiciones de acceso a ella.

b) COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS: Es el financiamiento del 100% de los copagos originados por enfermedades catastróficas que superen el deducible, calculado de acuerdo a lo establecido en la letra e) del presente artículo, sin perjuicio de las exclusiones señaladas en el Artículo I número 6, del presente instrumento.

c) COPAGO: Es la diferencia que se produce entre el valor cobrado por las prestaciones cubiertas por el plan de salud complementario y la bonificación efectiva que otorga dicho plan. Los pagos efectuados por los beneficiarios, por prestaciones y servicios no cubiertos por el plan complementario y pagos efectuados fuera de la RED, no se considerarán como copagos para efectos de la presente cobertura.

d) ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS: Todo diagnóstico, enfermedad o patología que cumpla con lo indicado en este artículo y que represente para el beneficiario copagos superiores al deducible establecido en la letra e) de este numerando 1 y en los números 2 y 3 del presente artículo y esté excluida en el numerando 6 de este artículo.

Se entenderá por diagnósticos aquellos indicados en el decreto que establezca la GES, esto sólo aplicable para efectos de GES-CAEC y por la Organización Mundial Salud en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) o la vigente a la época de la prestación.

e) DEDUCIBLE: Se define como deducible a la suma de los copagos correspondientes a un mismo diagnóstico, que habrán de ser acumulados para tener derecho a esta cobertura adicional para enfermedades catastróficas y que, en consecuencia, no son de cargo de este beneficio. Para efectos del cómputo del deducible, no se contabilizarán los copagos que tengan su origen en prestaciones no cubiertas por este beneficio o que estando cubiertas se hayan otorgado fuera de la RED.

2.- MONTO, ACUMULACIÓN Y DURACIÓN DEL DEDUCIBLE

El deducible es el equivalente a la cantidad de treinta veces la cotización pactada en el plan de salud, por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, para cada enfermedad catastrófica o diagnóstico.

El deducible es anual, esto es, se acumula durante un año contabilizado desde la fecha en que el beneficiario registre el copago devengado166 por la primera prestación que tenga su origen en una enfermedad catastrófica en los términos establecidos en el número 3 del presente artículo. Al cabo de un año de esa fecha, se reiniciará el cómputo del deducible por otro año y así sucesivamente.

Los copagos a contabilizar en el deducible son sólo aquellos que tienen su origen en un gasto incurrido en la Red CAEC, salvo lo indicado en el número 4, por una misma enfermedad catastrófica y sus complicaciones. El deducible no se podrá conformar con copagos efectuados por hospitalizaciones derivadas de enfermedades que no revistan el carácter de catastrófica, en los términos de esta cobertura adicional ni por la acumulación de copagos correspondientes a más de un beneficiario o que fueran atendidas fuera de la Red.

166 Las expresiones “registre” en lugar de “entere” y “copago devengado” , se agregan en virtud de la Circular IF N°292, de 12.09.2017

En caso que la cobertura adicional para enfermedades catastróficas sea utilizada por más de un beneficiario del contrato de salud, o en más de una enfermedad catastrófica para un mismo beneficiario, el deducible total será de 43 cotizaciones pactadas por cada período anual, el que no podrá exceder de 181 unidades de fomento. Una vez completado dicho deducible total, y en la eventualidad de producirse una tercera enfermedad catastrófica durante ese período anual, en que ya se han acumulado y pagado, ya sea directamente o financiado en conformidad a las reglas establecidas en el presente instrumento, un equivalente a 43 cotizaciones, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 181 UF, no será necesario completar uno nuevo, hasta el próximo período anual, entendiéndose por tal aquél que se inicia con el copago de la primera prestación del beneficio.

3.- CÁLCULO DEL DEDUCIBLE

El deducible se determinará multiplicando por 30 el monto de la cotización vigente.

Para efectos del cálculo del deducible se entenderá que la Unidad de Fomento a utilizar, será el valor que esta unidad tenga al último día del mes anterior a aquél en que se efectúe la prestación que da origen al copago correspondiente.

La determinación de la cotización vigente se realizará de acuerdo a las siguientes reglas, según corresponda:

a) PLANES INDIVIDUALES PACTADOS EN UNIDADES MONETARIAS: La cotización vigente corresponderá a la cotización total pactada de acuerdo al plan complementario vigente.

b) PLANES INDIVIDUALES Y GRUPALES PACTADOS EN EL PORCENTAJE DE LA COTIZACIÓN LEGAL: Tratándose de planes de salud pactados en el porcentaje de cotización legal y sólo para efectos de cálculo, la cotización vigente será determinada en base al promedio de las cotizaciones declaradas o pagadas en los últimos 6 meses y/o las equivalentes en el caso de pago de subsidio por incapacidad laboral. Dicho promedio debe calcularse retroactivamente a partir de la cotización declarada o pagada del mes inmediatamente anterior a la solicitud del presente beneficio.

Si en el referido período, se registraran menos de seis cotizaciones declaradas o pagadas, la cotización vigente se determinará en base al promedio del número de meses que registren información.

En el caso de no existir información dentro del aludido período de 6 meses, se considerará el 7% aplicado al último dato de la renta imponible que haya sido declarada o pagada.

c) PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS, GRUPALES O MATRIMONIALES: Para efectos de determinar la cotización vigente a utilizar para la definición del deducible, se calculará el monto en función del precio base del plan complementario contratado y los factores de riesgo de los beneficiarios vigentes, de acuerdo al procedimiento aplicado para la determinación de la cotización para un plan de salud individual.

4.- ATENCIONES DE URGENCIA

4.1.- Tratándose de una hospitalización, que requiera atención inmediata e impostergable en un prestador ajeno a la RED CAEC, el otorgamiento de este beneficio adicional estará supeditado al cumplimiento en forma copulativa a las siguientes condiciones:

a) El beneficiario o su representante deberá solicitar el ingreso a la RED CAEC a la Isapre y

b) El médico tratante deberá autorizar el traslado y

c) La Isapre deberá derivar al paciente a un prestador de la RED CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de dos días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva; y

d) El paciente debe ingresar al establecimiento de la RED CAEC que corresponda, bajo las condiciones indicadas en la derivación.

En tanto no se cumplan las condiciones señaladas precedentemente, el paciente gozará sólo de los beneficios de su plan complementario de salud, sin perjuicio de los derechos y beneficios respecto a las urgencias vitales o con secuela funcional grave que contempla la Ley 18.933 en su artículo 22. 167

Sólo en caso de urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave, el traslado del paciente será parte de la presente cobertura según las condiciones anteriormente señaladas y será la Isapre la que designará el prestador de la Red que realizará el traslado.

Una vez cumplidas las condiciones señaladas y desde la fecha en que el paciente ingrese al prestador de la Red CAEC, en el tipo de habitación definida por la Isapre, se iniciará la cobertura y el cómputo del deducible. Solo en este caso los copagos derivados de la atención de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave, en el prestador ajeno a la Red CAEC, se computarán para el cálculo del deducible de este beneficio.

4.2.- Tratándose de una hospitalización en un prestador de la RED CAEC originada por una urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave, el beneficiario o su representante deberá dar aviso a la Isapre dentro de las primeras 48 horas contadas desde el ingreso al centro asistencial, con el objeto que la Institución pueda administrar el caso y controlar que las condiciones de atención del paciente en el prestador, se ajusten a los términos pactados para el otorgamiento de esta cobertura.

El beneficio adicional operará desde el ingreso a la Red, siempre y cuando durante toda su estadía, el paciente se haya mantenido en el tipo de habitación a la que fue derivado por la Isapre para esta cobertura, salvo que por su condición de salud haya requerido una habitación diferente en algún período, tales como habitación de cuidados intensivos o intermedios. En caso contrario, y no obstante que el establecimiento pertenezca a la Red CAEC, no operará esta cobertura. En el evento de que no se haya dado el aviso respectivo, el beneficio adicional operará igualmente desde el ingreso a la Red, siempre que se cumplan las condiciones referidas al tipo de habitación.168

5.- CONDICIONES DE ACCESO A LA COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS.

El beneficiario o quien actúe en su representación en caso de menores de edad o de pacientes impedidos de efectuar el procedimiento por si mismos, deberá solicitar el ingreso a la Red de atención médica, a partir del momento en que presuma que la enfermedad que se le ha diagnosticado puede transformarse en una enfermedad catastrófica, para lo cual deberá solicitar a la isapre la designación y derivación al prestador correspondiente, lo anterior de acuerdo a lo descrito en el Anexo Nº 1.

Una vez solicitada la derivación por parte del beneficiario o su representante, la Isapre dispondrá de 2 días hábiles y 3 días hábiles según se trate de pacientes hospitalizados o no, respectivamente, para designar el prestador.

En el caso del paciente hospitalizado, el beneficiario o representante deberá contar con la autorización del médico tratante para su traslado. De no contarse con la autorización para el traslado por parte del médico tratante, no podrá gozar de los beneficios de esta cobertura.

Sólo desde el momento en que el beneficiario haya sido derivado a la Red, aceptado las condiciones de derivación y haya ingresado, comenzará el cómputo de los copagos para acumular el deducible. Una vez pagado el deducible correspondiente, de acuerdo a las normas que establece el presente instrumento, comenzará a operar la cobertura adicional pactada para enfermedades Catastróficas.

Cualquiera sea la enfermedad catastrófica, el beneficiario nunca verá alterada la cobertura de este beneficio adicional por no existir capacidad suficiente de atención, en el prestador que la Isapre ha designado para su tratamiento. En tal situación, el beneficiario o su representante, deberá informar a la Isapre, la cual se encargará de derivar al paciente a otro prestador de características similares al primero, ubicado en el territorio nacional, debiendo mantenerse las condiciones de calidad médica e idoneidad técnica de éste. No se entenderá por insuficiencia en la Red, la imposibilidad de realizar el tratamiento por parte de cualquier prestador ubicados en el territorio nacional.

167 Actual artículo 173 del DFL Nº 1, de 2005, de Salud.

168 Párrafo modificacdo por la Circular IF N°280, de 03.01.2017

Asimismo, transcurridos más de seis meses desde la última fecha de derivación, la Isapre tendrá la facultad de cambiar al prestador, dándole aviso oportuno al afiliado, invocando para ello modificaciones de la Red.

6.- PRESTACIONES NO CUBIERTAS POR LA COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS

Las siguientes prestaciones se excluyen de esta Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas:

- Las prestaciones derivadas de problemas de salud que reúnan las condiciones exigidas para ser cubiertas por el Régimen General de Garantías en Salud-GES.

- Las exclusiones establecidas en el contrato de salud.

- Las patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento.

- Tratamientos hospitalarios de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo.

- Tratamientos de infertilidad o esterilidad.

- Tratamiento quirúrgico de la Obesidad Mórbida, sus complicaciones y secuelas, salvo lo indicado en el numeral 9 de este artículo.

- Cualquier tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirúrgico como no quirúrgico, que tenga el carácter de cosmético, tales como abdominoplastía u otra corrección derivada de la baja de peso.

- Tratamientos odontológicos.

- Prestaciones médicas, fármacos y técnicas que tengan el carácter de experimental para la patología en tratamiento o que no estén avaladas por las sociedades científicas chilenas correspondientes.

- Los medicamentos e insumos que no estén registrados por el Instituto de Salud Pública (ISP), de acuerdo a la normativa vigente en el país.

- La atención domiciliaria en todas sus formas

- La hospitalización domiciliaria, salvo lo indicado en el numeral 10 de este artículo.

- Todas aquellas prestaciones que no estén detalladas en el arancel del plan complementario.

- Cirugías programadas realizadas fuera de la Red y sus complicaciones, mientras no se incorpore a la Red CAEC.

- Prestaciones otorgadas en establecimientos o instituciones ubicadas fuera del territorio nacional y todas aquellas prestaciones que se realicen fuera de la Red.

- Las prestaciones y medicamentos de carácter ambulatorio no codificadas en el arancel del contrato de salud, salvo lo señalado en el párrafo tercero del Artículo I de este documento.

- Las prestaciones homologadas, entendiendo por homologación el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud.

Este beneficio adicional para enfermedades catastróficas no se aplica durante los plazos señalados en los Artículos 33° letra f 169 para el caso de enfermedades preexistentes declaradas y en el artículo 33 bis170 respecto de las patologías preexistentes no declaradas, ambos de la ley 18.933 de Isapre.

7.- DEL TÉRMINO DE LA COBERTURA ADICIONAL RESPECTO DE UNA DETERMINADA ENFERMEDAD CATASTRÓFICA

La cobertura adicional para una determinada enfermedad catastrófica termina:

169 Actual artículo 189, del DFL Nº 1, 2005, de Salud.

170 Actual artículo 190, del DFL Nº 1, 2005, de Salud.

a) Cuando el beneficiario complete el período anual, contabilizado desde el momento en que se empieza a acumular el deducible, esto es, desde el primer copago devengado,171 la Institución deberá comunicar por correo certificado tal circunstancia. En tal caso, el beneficiario podrá solicitar la renovación del beneficio dentro de los 5 días hábiles siguientes a la fecha de envío de dicha comunicación y la Isapre evaluará, dentro del plazo de dos días hábiles, contado desde la solicitud, si corresponde o no modificar alguna circunstancia específica, como por ejemplo, el prestador designado. Una vez emitido el pronunciamiento de la Isapre y aceptada la derivación y sus condiciones dentro de los siguientes 5 días hábiles, se comenzará a acumular el deducible, el que, considerará los copagos generados durante el proceso de renovación. En caso de no observarse estos plazos por el beneficiario, no habrá lugar a la acumulación de deducible durante ese período.

b) Cuando un médico de la Red otorga la orden de alta médica al paciente. En caso de existir complicaciones posteriores derivadas de la patología tratada como catastrófica, el beneficiario podrá reincorporarse nuevamente a la Red en las mismas condiciones originales, dentro del mismo período anual si correspondiere.172

c) Cuando el beneficiario decida voluntariamente retirarse del sistema de la Red.

d) Cuando el beneficiario no cumpla la prescripción médica indicada por los prestadores de la Red.

e) Cuando el contrato de salud previsional termine por cualquier causa.

8.- PAGO DEL DEDUCIBLE

El deducible que se menciona en la letra e) del número 1 de este artículo, será siempre de cargo del afiliado. Por lo tanto, éste será responsable de efectuar el pago del mismo en forma directa al prestador -médico o institucional- correspondiente.

Sin perjuicio de lo anterior, el afiliado podrá recurrir a la Isapre, previo cumplimiento de los requisitos a que se alude en el Anexo Nº 2, o a un tercero tales como Cajas de Compensación, Bancos e Instituciones Financieras, a fin de obtener el financiamiento del monto a pagar por concepto del deducible.

La Isapre no se podrá negar a otorgar el financiamiento solicitado si el afiliado cumple los requisitos indicados en el Anexo referido. En todo caso, para que la Isapre financie el deducible que debe pagar el afiliado, éste deberá suscribir, previamente, un pagaré (Anexo Nº 4) a favor de la Isapre y un mandato (Anexo Nº 3) que faculte a esta última a completar dicho documento por el saldo adeudado, a fin de garantizar el reembolso íntegro de dicho financiamiento.

Para los efectos del pago del crédito otorgado, las partes suscribirán un convenio (Anexo Nº 5) en el cual se convendrán las condiciones de otorgamiento y en el que el afiliado se comprometa a reembolsar a la Isapre el monto financiado por ésta, ya sea mediante pago contado, o el uso del saldo acumulado en su cuenta corriente de excedentes de cotización o a cuenta de sus excesos, descuento en cuotas por planilla de su remuneración o pensión mensual (Anexo Nº 6), descuento en cuotas de su cuenta corriente bancaria o tarjeta de crédito (Anexo Nº 7) o bien mediante cualquier otro medio de pago que consienta la Isapre.

Para el caso que el afiliado se negare a suscribir un convenio de pago, o si habiéndose suscrito dicho convenio, la Isapre no hubiere percibido pago durante dos meses consecutivos o tres meses en forma alternada, por causa imputable al cotizante, o bien si habiéndose efectuado todos los descuentos acordados en el convenio de pago aún persistiere un saldo insoluto del crédito, la Isapre estará facultada para perseguir el cobro de dicho saldo mediante la ejecución del pagaré mencionado.

9.- DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA OBESIDAD MÓRBIDA

Se otorgará la cobertura del beneficio descrito en este documento, cuando el diagnóstico corresponda a obesidad mórbida y en caso de un tratamiento quirúrgico excepto instalación xx xxxxx intragástrico, si se cumplen todos los requisitos descritos a continuación:

171 La palabra “devengado”, se agrega a continuación de la expresión “desde el primer copago”, en virtud de la Circular IF N°292, de 12.09.2017

172 Se agrega la expresión “si correspondiere”, a continuación de la frase “dentro del mismo período anual” , en virtud de la Circular IF N°292, de 12.09.2017

1. El beneficiario debe tener en la Isapre una vigencia superior a 18 meses.

2. El beneficiario deberá registrar un índice de masa corporal (IMC) igual o superior a 40.

3. Certificar el haber fracasado en un tratamiento médico de la obesidad ejecutado por equipo multidisciplinario por lo menos un año.

4. Contar con una autorización dado por un psiquiatra designado por la Isapre que no contraindique este tipo de cirugía.

5. Sólo si la cirugía se realiza en el establecimiento hospitalario que la ISAPRE determine en la RED.

10.- DE LA HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA CAEC

Esta cobertura procederá respecto de la Hospitalización Domiciliaria, previa solicitud a la Isapre y derivación por parte de ésta a un prestador designado por ella. Para este efecto debe dar cumplimiento a todas las siguientes condiciones:

• Se debe tratar de un paciente que este hospitalizado, sometido a un tratamiento que requiera presencia del médico tratante.

• El médico tratante debe ser distinto del médico supervisor de la empresa que da el servicio de hospitalización domiciliaria.

• Debe tratarse de pacientes sin Alta, sólo se trata de traslado desde un prestador de la Red, con continuidad de prestaciones como una sustitución de una hospitalización 173y que la hospitalización no se justifique exclusivamente por la administración de medicamentos.

• 174

• La indicación de la hospitalización domiciliaria y su duración debe ser efectuada por el médico tratante. La Isapre derivará a un servicio de hospitalización domiciliaria señalando la duración de la misma, y considerando para ello la indicación del médico tratante de la RED.

• 175

• La Isapre está facultada para evaluar periódicamente el cumplimiento de las condiciones que ameritan la Hospitalización Domiciliaria, para efectos de reingreso al hospital, Alta o su término por no revestir ya las condiciones que requiere la Hospitalización Domiciliaria señaladas precedentemente.

• Se excluyen los tratamientos de antibióticos.176

11.- DE LA VIGENCIA DE LA COBERTURA ADICIONAL

La presente cobertura adicional reemplaza en todas sus partes las condiciones de este beneficio contempladas en la Circular Nº 59 del año 2000, de la Superintendencia de Isapres.

El afiliado y sus beneficiarios tendrán derecho a esta Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas – CAEC, a contar del 1 de julio de 2005 o desde el primer día del mes subsiguiente a la fecha de suscripción del contrato de salud, en su caso.

Excepcionalmente, el beneficiario que al 30 xx Xxxxx de 2005, se encuentre acumulando el deducible o gozando del beneficio contemplado en la cobertura contenida en la Circular Nº 59 citada, la mantendrá hasta el cumplimiento de su período bienal y en adelante regirá la cobertura establecida en este documento.

ARTICULO II: COBERTURA ESPECIAL CATASTRÓFICA PARA LAS GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD, GES-CAEC

Las Garantías Explícitas en Salud –GES, contemplan un listado específico de prestaciones taxativo para cada problema de salud, condiciones y diagnósticos comprendidos en el Régimen de Garantías Explícitas en Salud, que estará a disposición del afiliado cuando éste los requiera. La garantía de cobertura financiera

173 Modificado mediante Circular IF N°290, del 8.08.17

174 Eliminada por Circular IF N°290, del 8.08.17

175 Eliminada por Circular IF N°290, del 8.08.17

176 Modificado por Circular IF N°282, de 26.01.2017

expresamente señalada en la ley 19.966 y sus reglamentos correspondientes, rige sólo para el listado antes referido.

La cobertura especial GES-CAEC se aplica sólo para las prestaciones no contenidas en el listado antes referido, pero considerados en los protocolos para la solución de los problemas de salud definidos por el Ministerio de Salud.

Tratándose de Problemas de Salud contemplados en dicha GES, el beneficiario podrá optar por atenderse bajo las condiciones de la GES o de su Plan Complementario de salud, según se indica a continuación:

1) Si opta por la atención en la GES

a) Cobertura

Si opta por la atención según las Garantías Explícitas en Salud – GES podrá acceder además a esta cobertura especial para aquellas prestaciones no cubiertas por la GES, incluidas en la solución del problema de salud según protocolos médicos definidos y publicados por el Ministerio de Salud y que cuentan con la cobertura del plan complementario de salud. Estos protocolos serán puestos a disposición del afiliado cuando éste lo requiera. La Isapre integrará en sus convenios con los prestadores de la Red dichos protocolos. En todo caso, respecto de las prestaciones no ajustadas a protocolo, la Isapre otorgará sólo la cobertura prevista para ellas en el plan complementario pactado.

Esta cobertura especial de enfermedades catastróficas denominada GES-CAEC, rige con las mismas condiciones definidas para la CAEC, en lo que corresponda, y que se establecen en el Artículo I de este documento salvo lo siguiente:

i) Toda referencia a enfermedad catastrófica, debe entenderse referida a los diagnósticos comprendidos en la GES.

ii) Toda referencia a Red CAEC debe entenderse referida a Red GES-CAEC.

iii) Las condiciones de acceso a este beneficio se establecen a continuación en la letra b).

iv) Se abonará para la acumulación del deducible de la Cobertura Especial para las Garantías Explícitas en Salud, GES-CAEC, lo acumulado como copago en las atenciones GES, por un mismo diagnóstico y beneficiario.

v) La atención debe haberse iniciado en la cobertura GES.

b) Condiciones de acceso al beneficio GES-CAEC

El beneficiario podrá acceder a la cobertura especial catastrófica GES-CAEC para aquellas condiciones de salud y enfermedades GES, de acuerdo a lo siguiente:

i) Estar utilizando la modalidad de atención GES en la Isapre.

ii) Las prestaciones GES-CAEC se entregarán a través de una red GES, conforme a lo señalado en la ley 19.966, Red que puede ser distinta a la de la CAEC;

iii) Las prestaciones cubiertas por este beneficio son aquellas que aparecen en los protocolos referenciales del Ministerio de salud y forman parte de los aranceles de la Isapre;

iv) Haber cumplido con el procedimiento de ingreso a la Red GES de acuerdo a los procedimientos y condiciones estipulados por la Isapre.

2) Si no opta por la atención en la GES

Sólo tendrá la cobertura de su Plan Complementario, quedando excluido de las coberturas adicional y especial definidas en los Artículos I y II de este documento.

3) Vigencia inicial de la cobertura adicional GES-CAEC

El afiliado y sus beneficiarios tendrán derecho a esta Cobertura Especial Catastrófica para las Garantías Explícitas en Salud, GES-CAEC, a contar del 1 de julio de 2005 o desde el primer día del mes subsiguiente a la fecha de suscripción del contrato de salud o de la incorporación del beneficiario, en su caso.

ARTÍCULO III: DE LA PERMANENCIA DE LAS COBERTURAS ADICIONALES

Aun cuando cualquiera de los documentos integrantes del contrato de salud se modifique a futuro por mutuo acuerdo de las partes o mediante la facultad de revisión de los mismos que regula el artículo 38° 177 de la Ley Nº 18.933, la Isapre se compromete a mantener las coberturas adicionales indicadas en los Artículos I y II en los términos definidos, salvo que medie cambio en las normativas referidas a los beneficios mínimos legales, cambios en la cotización legal de salud, o cambios en el régimen de garantías en salud y las garantías explícitas en salud.

ARTÍCULO IV: FISCALIZACIÓN Y ARBITRAJE

La Cobertura adicional para Enfermedades de Catastrófica CAEC y la Cobertura Especial Catastrófica para las Garantías Explícitas en Salud GES-CAEC quedan sometidas a las mismas normas de fiscalización y arbitraje que se establecen en la Ley Nº 18.933 y la ley Nº 19.937.-

(FIRMA SOLO PARA VENTA)

NOMBRE RUT AFILIADO Y FIRMA FIRMA HABILITADO ISAPRE

177 Actual artículo 197 del DFL Nº 1, de 2005, de Salud.

LISTADO DE ANEXOS

Nº 1:	PETICIÓN DEL BENEFICIO Y DERIVACIÓN A LA RED
Nº 2:	REQUISITOS PARA ACCEDER AL FINANCIAMIENTO DEL DEDUCIBLE POR LA ISAPRE
Nº 3:	MANDATO
Nº 4:	PAGARÉ
Nº 5:	CONVENIO DE PAGO
Nº 6:	AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO
Nº 7:	MANDATO AUTORIZACIÓN DE CARGO

ANEXO Nº 1

PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR EL INGRESO A LA RED CERRADA DE ATENCIÓN

1.- El afiliado o quien lo represente deberá concurrir a la Isapre.

2.- Deberá llenar y firmar el formulario Nº 1 (incluido en este anexo, el cual será elaborado por cada Isapre y contendrá como mínimo los antecedentes del formulario Nº 1 propuesto.) denominado SOLICITUD DE INCORPORACIÓN A LA RED CERRADA DE COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS (CAEC) Y GES-CAEC

3.- Desde el momento que la Isapre recibe la solicitud, tendrá dos y tres días hábiles, según se trate de pacientes que se encuentren hospitalizados o aquellos que requieran atenciones programadas respectivamente, para definir si rechaza o acepta la solicitud, y en este último caso designar el prestador de la Red.

La Isapre pondrá a disposición del afiliado o su representante la derivación respectiva (Formulario Nº 2) en el lugar donde fue solicitado el beneficio, en los plazos establecidos en el punto 3.

El afiliado o su representante deberán formalizar la aceptación de la derivación estampando su firma en el Formulario 2. En consecuencia, ante la ausencia de dicha firma, se considerará rechazada la derivación, situación que será informada por carta certificada al Afiliado pasados 10 días hábiles contados desde los plazos establecidos en el punto 3.

Nombre Rut

Teléfono Casa

Teléfono Of.:

Relación

Cel:

Nº Solicitud:

SOLICITUD DE INCORPORACION A LA RED CERRADA

DE LA COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTROFICAS CAEC Y GES-CAEC

Antecedentes Afiliado o Beneficiario

Institución

Hospitalizado

Desde / /

Hasta / /

Institución

Fue Trasladado

Desde / Hasta

Identificación del Representante

IMPORTANTE:

Xxxxxx YYYYYYY, informa a usted que el beneficio solicitado comenzará a regir sólo cuando ingrese a la RED y firme la aceptación de la "Derivación a la Red Cerrada de Atenciones CAEC o GES-CAEC", documento que estará a su disposición o de su familiar responsable a mas tardar el día subsiguiente hábil a la fecha de esta solicitud, en cualquiera de nuestras sucursales.

El afiliado o su representante deberá formalizar la aceptación de la derivación mediante la firma estampada en el Formulario Nº2, en consecuencia, ante la ausencia de dicha firma se considerará rechazada la derivación.

Tomé conocimiento

Firma

Logo Isapre

FORMULARIO Nº 1

Nombre del Afiliado		RUT del Afiliado:
Nombre del Paciente		RUT del Paciente:
Domicilio Teléfono Casa	Teléfono Of.:	Ciudad : Cel:
Diagnostico GES
Diagnostico CAEC
Tratamiento a seguir
Médico Tratante		Especialidad

Agencia :

Fecha Recepción : / /

Funcionario Receptor :

Hora de Recepción : : :

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COMPENDIO DE NORMAS ADMINISTRATIVAS EN MATERIA DE BENEFICIOS

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