Contract
1.º de enero al 31 de diciembre de 2018
Evidencia de cobertura:
Sus Beneficios y servicios de salud y Cobertura de medicamentos con receta del Programa Medicare como miembro de Brand New Day Classic Care Drug Savings (HMO)
Este folleto le proporciona los detalles de su atención médica de Medicare y de la cobertura de medicamentos con receta a partir del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2018. Explica cómo obtener la cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos con receta que usted necesita. Este es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro.
Este plan, Brand New Day Classic Care Drug Savings, es ofrecido por Brand New Day. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice “nosotros” o “nuestro”, significa Brand New Day. Cuando dice “plan” o “nuestro plan” se refiere a Brand New Day Classic Care Drug Savings).
Brand New Day es una Organización Medicare Advantage con un contrato del Programa Medicare. La inscripción en este plan depende de la renovación del contrato.
El Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA) ha aprobado este plan, Brand New Day Classic Care Drug Savings, para funcionar como un Plan de Necesidades Especiales (Special Needs Plan, SNP) hasta el año 2019, con base en una revisión del Modelo de atención (Model of Care) de Brand New Day.
Este documento está disponible de forma gratuita en español.
Comuníquese con Servicios al miembro al 0-000-000-0000 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000). El horario es del 1.º de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 00 xx xxxxxxx xx 00 xx xxxxxxxxxx: de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Please contact our Member Services number at 0-000-000-0000 for additional information. (TTY users should call 0-000-000-0000.) Hours are 8:00 a.m. to 8:00 p.m. 7 days a week from October 1 – February 14 and 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Monday – Friday from February 15 – September 30.
Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible o los copagos/coaseguro pueden cambiar el 1.º de enero de 2019. El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario.
H0838_2018 ANOC EOC_037_SP
Formulario CMS 10260-ANOC/EOC Aprobación OMB 0938-1051 (Vence: 00 xx xxxx xx 0000) (Xxxxxxxx 05/2017)
AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN
Brand New Day HMO cumple las leyes de derechos civiles federales y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. Brand New Day no excluye a personas ni las trata de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Brand New Day proporciona ayuda gratuita y servicios a las personas con discapacidades para comunicarse con nosotros, como:
• Intérpretes de lenguaje de señas calificados
• Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)
Brand New Day también proporciona servicios gratuitos a personas cuyo idioma principal no es el inglés, como:
• Intérpretes calificados
• Información escrita en otros idiomas
Si necesita estos servicios, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente al:
0-000-000-0000 (TTY llame al 0-000-000-0000). El horario es: del 1.º de octubre al 14 de febrero, los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 x. x. Xxx 00 xx xxxxxxx xx 00 xx xxxxxxxxxx: de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Si considera que Brand New Day no ha proporcionado estos servicios o ha discriminado de otra manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo al llamar a nuestro Departamento de Servicio al Cliente o envíe por correo postal una carta a:
Brand New Day Appeals and Grievances Department Attn: A&G Manager
0000 Xxxxxx Xxxxx Xxxx, Xxxxx 000
Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxxx 00000
Fax: 000-000-0000
Correo electrónico: Xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xxx
Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, nuestro Departamento de Servicio al Cliente está disponible para ayudarle.
También puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., por vía electrónica a través del Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en xxxxx://xxxxxxxxx.xxx.xxx/xxx/xxxxxx/xxxxx.xxx, o por correo postal o por teléfono a:
U.S. Department of Health and Human Services 000 Xxxxxxxxxxxx Xxxxxx, XX
Xxxx 000X, XXX Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx, X.X. 00000
0-000-000-0000, 000-000-0000 (TDD)
Los formularios de quejas están disponibles en xxxx://xxx.xxx.xxx/xxx/xxxxxx/xxxx/xxxxx.xxxx
Evidencia de cobertura 2018
Índice
Esta lista de capítulos y números de página es su punto xx xxxxxxx. A fin de obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas.
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro 5
Explica lo que significa estar en un plan de salud del Programa Medicare y cómo usar este folleto. Le informa acerca de los materiales que le enviarán a usted, su prima del plan, la multa por inscripción tardía de la Parte D, su tarjeta de miembro del plan y el mantenimiento de su expediente de membresía actualizado.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 24
Le indica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Brand New Day Classic Care Drug Savings) y con otras organizaciones, incluidos Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización para la mejora de la calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas de bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta y la Junta de Retiro Ferroviario.
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 45
Explica aspectos importantes que debe conocer sobre cómo obtener su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención cuando usted tiene una emergencia.
Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que
Proporciona los detalles acerca de qué tipos de atención médica están cubiertos y no cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica el monto que pagará como su parte del costo por su atención médica cubierta.
Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con
receta de la Parte D 114
Explica las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Indica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Informa qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que aplican para la cobertura de ciertos medicamentos. Explica
dónde surtir sus medicamentos con receta. Proporciona información sobre los programas del plan para la seguridad y el manejo de los medicamentos.
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos
con receta de la Parte D 139
Le informa acerca de las tres etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa de cobertura inicial, Etapa sin cobertura, Etapa de cobertura para casos catastróficos) y cómo estas etapas afectarán lo que pagará por sus medicamentos.
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por medicamentos o servicios médicos
cubiertos 159
Informa cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 167
Explica los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Le indica lo que usted puede hacer si cree que no se han respetado sus derechos.
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 180
Le dice paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.
• Explica cómo solicitar las decisiones de cobertura y hacer apelaciones, si usted está teniendo problemas para obtener la atención médica o los medicamentos con receta que cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones adicionales en su cobertura para medicamentos con receta, y solicitarnos que mantengamos la cobertura de la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si usted considera que su cobertura termina demasiado pronto.
• Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.
Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan 241
Explica cuándo y cómo puede terminar su membresía en el plan. Explica las situaciones en que nuestro plan está obligado a terminar su membresía.
Capítulo 11. Avisos legales 251
Incluye avisos sobre leyes aplicables y sobre la no discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes 258
Explica los términos clave usados en este folleto
CAPÍTULO 1
Primeros pasos como miembro
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro
SECCIÓN 1 Introducción 7
Sección 1.1 Usted está afiliado a Brand New Day Classic Care Drug Savings, que es
un plan HMO de Medicare 7
Sección 1.2 ¿En qué consiste el folleto Evidencia de cobertura? 7
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura 7
SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan? 8
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad 8
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B del Programa Medicare? 8
Sección 2.3 A continuación se incluye el área de servicio del plan para Brand New
Day Classic Care Drug Savings 9
Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o presencia legal 9
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros? 9
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía de nuestro plan: úsela para obtener toda la
atención cubierta y los medicamentos con receta cubiertos 9
Sección 3.2 El Directorio de proveedores de servicios de salud: Su guía de todos los proveedores de servicios de salud de la red del plan 10
Sección 3.3 El Directorio de farmacias: Su guía de las farmacias de nuestra red 11
Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan 12
Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”):
Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos
con receta de la Parte D 12
SECCIÓN 4 Su prima mensual de Brand New Day Classic Care Drug
Savings 13
Sección 4.1 ¿Cuál es el monto de su prima del plan? 13
SECCIÓN 5 ¿Está obligado a pagar la “multa por inscripción tardía”
de la Parte D? 13
Sección 5.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? 13
Sección 5.2 ¿Cuál es el costo de la multa por inscripción tardía de la Parte D? 14
Sección 5.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tener que
pagar la multa 15
Sección 5.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con la multa por inscripción
tardía? 16
SECCIÓN 6 ¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido
a sus ingresos? 16
Sección 6.1 ¿Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a los ingresos? 16
Sección 6.2 ¿Cuál es el monto adicional de la Parte D? 16
Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo en pagar un monto adicional de
la Parte D? 17
Sección 6.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional de la Parte D? 17
SECCIÓN 7 Más información acerca de su prima mensual 18
Sección 7.1 Si paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, existen diferentes maneras para hacer el pago de su multa. 18
Sección 7.2 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? 19
SECCIÓN 8 Mantenga actualizado su registro de asegurado del plan 20
Sección 8.1 Cómo asegurarse de que tenemos información exacta sobre usted 20
SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información de salud personal 21
Sección 9.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida 21
SECCIÓN 10 ¿Cómo funciona otro seguro con nuestro plan? 21
Sección 10.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? 21
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1
Usted está afiliado a Brand New Day Classic Care Drug Savings, que es un plan HMO de Medicare
Usted tiene cobertura del Programa Medicare y ha elegido obtener su atención médica y su cobertura de medicamentos con receta del Programa Medicare a través de nuestro plan, Brand New Day Classic Care Drug Savings.
Hay diferentes tipos de planes de salud del Programa Medicare. Brand New Day Classic Care Drug Savings es un plan de Medicare Advantage HMO (HMO significa Organización del mantenimiento de la salud) aprobado por Medicare y administrado por una compañía privada.
Sección 1.2 ¿En qué consiste el folleto Evidencia de cobertura?
Este folleto Evidencia de cobertura explica cómo obtener su atención médica y de medicamentos con receta del Programa Medicare cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan.
Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención y a los servicios médicos y a los medicamentos con receta que tiene a su disposición como asegurado de Brand New Day Classic Care Drug Savings.
Es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le recomendamos que se tome un momento para leer este folleto de Evidencia de cobertura.
Si está confundido o tiene inquietudes, o simplemente desea hacer una pregunta, comuníquese con el Servicios al miembro de nuestro plan (la información de contacto se encuentra en la contraportada de este folleto).
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo
Brand New Day Classic Care Drug Savings ofrece cobertura para su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y las notificaciones que le enviaremos sobre los cambios a la cobertura o las condiciones que afectan su cobertura. Estos avisos, en ocasiones, se denominan “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.
El contrato se encuentra en vigencia durante los meses en que usted está afiliado a Brand New Day Classic Care Drug Savings, entre el 1.º de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2018.
Cada año calendario, el Programa Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Brand New Day Classic Care Drug Savings después del 31 de diciembre de 2018. También podemos elegir dejar
de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2018.
El Programa Medicare tiene que aprobar nuestro plan cada año
El Programa Medicare (los Centros de servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Brand New Day Classic Care Drug Savings cada año. Usted puede continuar recibiendo cobertura del Programa Medicare como miembro de nuestro plan, siempre que elijamos seguir ofreciendo el plan y el Programa Medicare renueve su aprobación del plan.
SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad
Usted califica para la membresía de nuestro plan siempre y cuando:
• Cuente con la Parte A y la Parte B, ambas de Medicare (la sección 2.2 le indica acerca de la Parte A y la Parte B de Medicare)
• – y – viva en nuestra área geográfica de servicios (en la Sección 2.3, a continuación, se describe nuestra área de servicios)
• – y – usted sea un ciudadano estadounidense o con presencia legal en los Estados Unidos
• – y – no padezca de una enfermedad renal en fase final (End Stage Renal Disease, ESRD), con excepciones limitadas, tal como si desarrolla la ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o si era miembro de un plan diferente que se canceló.
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B del Programa Medicare?
Cuando se inscribió por primera vez en el Programa Medicare, usted recibió información sobre los servicios que están cubiertos bajo la Parte A del Programa Medicare y Parte B del Programa Medicare. Recuerde:
• La Parte A del Programa Medicare, por lo general, cubre los servicios proporcionados por hospitales (para servicios de hospitalización, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar).
• La Parte B de Medicare es para la mayoría de otros servicios médicos (como servicios de médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y suministros).
Sección 2.3
A continuación se incluye el área de servicio del plan para Brand New Day Classic Care Drug Savings
Si bien Medicare es un programa federal, Brand New Day Classic Care Drug Savings está disponible solo para las personas que viven en el área de cobertura de nuestro plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, usted tiene que continuar residiendo en el área de servicio del plan. El área de cobertura se describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye estos condados de California: Fresno, Imperial, Kings, San Xxxxx, Santa Clara y Tulare.
Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando usted se mude, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiar a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos del Programa Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.
También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o presencia legal
Un miembro de un plan de salud de Medicare debe ser un ciudadano estadounidense o estar legalmente presente en los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificará a Brand New Day Classic Care Drug Savings si usted no es elegible para seguir siendo miembro sobre esta base. Brand New Day Classic Care Drug Savings debe cancelar su inscripción si usted no cumple este requisito.
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros?
Sección 3.1
Su tarjeta de membresía de nuestro plan: úsela para obtener toda la atención cubierta y los medicamentos con receta cubiertos
Mientras sea miembro de nuestro plan, tiene que usar la tarjeta de membresía cada vez que reciba servicios cubiertos por este plan y por los medicamentos con receta que obtenga en farmacias de la red. También debe mostrar su tarjeta de Medicaid al proveedor, si corresponde. A continuación se incluye un modelo de la tarjeta de miembro, para que la conozca:
MUESTRA
Mientras sea miembro de nuestro plan, no tiene que usar su tarjeta xxxx, xxxxxx y azul del Programa Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (excepto para estudios de investigación clínica de rutina y servicios de cuidados paliativos). Guarde su tarjeta xxxx, xxxxxx y azul del Programa Medicare en un lugar seguro, en caso de que la necesite más adelante.
Esta es la razón por la que esto es tan importante: Si recibe servicios cubiertos con la tarjeta xxxx, xxxxxx y azul del Programa Medicare en lugar de usar la tarjeta de asegurado de Brand New Day Classic Care Drug Savings mientras permanece inscrito en el plan, es posible que tenga que pagar el costo total por su cuenta.
Si su tarjeta de miembro del plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora a Servicios al miembro y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios al miembro se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 3.2
El Directorio de proveedores de servicios de salud: Su guía de todos los proveedores de servicios de salud de la red del plan
El Directorio de proveedores de servicios de salud enumera a nuestros proveedores de la red.
¿Cuáles son los “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros de aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago en su totalidad. Hemos coordinado con estos proveedores de servicios de salud para que brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Incluimos una copia del Directorio de proveedores de equipo médico duradero en el envío con este folleto. La lista de proveedores y vendedores más reciente está disponible en nuestro sitio web, en xxx.xxxxxx.xxx.
¿Por qué necesita saber qué proveedores de servicios de salud forman parte de nuestra red?
Es importante saber qué proveedores de servicios de salud forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras permanece inscrito en nuestro plan usted tiene que acudir a los proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Si su Proveedor de atención
primaria es parte de un grupo médico (un grupo de médicos de diferentes especialidades que pueden compartir un edificio de oficinas o suite) o de una Asociación de Proveedores Independientes (IPA), es posible que se le pida que use proveedores o especialistas asociados con dicho grupo o con IPA. Las únicas excepciones son las emergencias, servicios necesarios de urgencia cuando la red no esté disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en que Brand New Day Classic Care Drug Savings autorice el uso de los proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre la cobertura de emergencias, de casos que no forman parte de la red y fuera del área de cobertura.
Si usted no tiene la copia del Directorio de proveedores de servicios de salud, puede solicitar una copia a Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si desea más información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas sus calificaciones, puede solicitarla a Servicios al miembro. También puede ver el Directorio de proveedores en xxx.xxxxxx.xxx, o descargarlo de este sitio web. Tanto Servicios al miembro como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada con respecto a los cambios de nuestros proveedores de la red.
Sección 3.3
El Directorio de farmacias: Su guía de las farmacias de nuestra red
¿Qué son las “farmacias de la red”?
Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado surtir los medicamentos recetados cubiertos a los miembros de nuestro plan.
¿Por qué necesita saber acerca de las farmacias de la red?
Puede usar el Directorio de Farmacias para buscar la farmacia de la red que desea usar. Una versión actualizada del Directorio de farmacias se encuentra en nuestro sitio web en xxx.xxxxxx.xxx. También puede llamar a Servicios al miembro para obtener información actualizada de proveedores o para pedirnos que le enviemos por correo postal un Directorio de farmacias. Por favor, revise el Directorio de farmacias 2018 para ver cuáles farmacias están en nuestra red.
Si no tiene el Directorio de farmacias, puede obtener una copia a través de Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Puede llamar en cualquier momento a Servicios al miembro para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en xxx.xxxxxx.xxx.
Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan
El plan tiene una Listado de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. La denominamos “Lista de medicamentos”, para abreviar. Esta lista indica cuáles medicamentos con receta de la Parte D están cubiertos bajo el beneficio de la Parte D, incluido en Brand New Day Classic Care Drug Savings. Nuestro plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista tiene que cumplir los requisitos establecidos por el Programa Medicare. El Programa Medicare aprobó la Lista de medicamentos de Brand New Day Classic Care Drug Savings.
La Lista de medicamentos también le indica si existe alguna regla de restricción para la cobertura de sus medicamentos.
Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. La Lista de medicamentos cubiertos que le enviamos incluye información sobre la cobertura de medicamentos que se utilizan comúnmente por nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos impresa. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese a Servicios al miembro para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos que están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (xxx.xxxxxx.xxx) o llamar a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 3.5
La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos con receta de la Parte D
Cuando use sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y a llevar la cuenta de los pagos por sus medicamentos con receta de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de Beneficios de la
Parte D (o la “EOB de la Parte D”).
La Explicación de Beneficios de la Parte D ofrece información sobre el monto total que usted ha gastado u otras personas en su nombre han gastado en sus medicamentos con receta de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de estos medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) brinda más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y sobre cómo puede ayudarlo a hacer un seguimiento de su cobertura de medicamentos.
Si lo solicita también hay un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D disponible. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 4 Su prima mensual de Brand New Day Classic Care Drug Savings
Sección 4.1 ¿Cuál es el monto de su prima del plan?
Usted no paga una prima mensual del plan por separado para Brand New Day Classic Care Drug Savings.. Usted tiene que continuar realizando pago mensual de su prima de la Parte B del Programa Medicare (a menos que el Programa Medicare u otro tercero hagan el pago mensual de la Parte B por usted).
En algunas situaciones, su prima del plan puede ser mayor
En algunos casos, el costo de la prima del plan puede ser mayor que el importe indicado anteriormente en la sección 4.1. Esta situación se describe a continuación.
• Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía, debido a que no se inscribieron en el plan de medicamentos de Medicare en el momento que fueron elegibles por primera vez o porque tenían un período continuo de 63 días o más en el que no tuvieron cobertura “acreditable” de medicamentos con receta. (“Acreditable” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan.
El monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de la multa por inscripción tardía.
o Si debe pagar la multa por inscripción tardía, el monto de su multa depende del tiempo que esperó antes de inscribirse a la cobertura de medicamentos o la cantidad de meses que no tuvo cobertura de medicamentos después de pasar a ser elegible. El Capítulo 1, Sección 5 explica la multa por inscripción tardía.
SECCIÓN 5 ¿Está obligado a pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?
Sección 5.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?
Nota: Si usted recibe “Ayuda adicional” del Programa Medicare para pagar sus medicamentos con receta, no pagará una multa por inscripción tardía.
La multa por inscripción tardía es una cantidad que se agrega a su prima de la Parte X. Xxxxx puede adeudar una multa por inscripción tardía si en cualquier momento, después de que termine el período de inscripción inicial, hay un período de 63 días o más consecutivos cuando usted
no tuvo la Parte D u otra cobertura de medicamentos con receta acreditable. “Cobertura de medicamentos con receta acreditable” es la cobertura que cumple con los estándares mínimos del Programa Medicare debido a que se espera que pague en promedio, por lo menos, la misma
cobertura de medicamentos con receta estándar del Programa Medicare. El monto de la multa depende de cuánto tiempo esperó para inscribirse a un plan de cobertura de medicamentos con receta acreditable en cualquier momento después de que terminó su período de inscripción inicial o cuántos meses calendario completos permaneció sin una cobertura de medicamentos con receta acreditable. Usted tendrá que pagar esta multa mientras tenga cobertura de la Parte D.
La primera vez que se inscribe en Brand New Day Classic Care Drug Savings, le informamos el monto de la multa. Su multa por inscripción tardía de la Parte D se considera su prima del plan.
Sección 5.2
¿Cuál es el costo de la multa por inscripción tardía de la Parte D?
El Programa Medicare determina el monto de la multa. A continuación se incluye cómo funciona:
• En primer lugar, cuente la cantidad de meses completos que ha demorado en inscribirse a un plan de medicamentos del Programa Medicare, después de pasar a ser elegible para dicha inscripción. O bien cuente la cantidad de meses completos durante los cuales no tuvo cobertura acreditable de medicamentos con receta, si el lapso en la cobertura fue de 63 días o más. La multa es el 1% de cada mes que no tenía cobertura acreditable. Por ejemplo, si permanece 14 meses sin cobertura, la multa será el 14%.
• Luego, el Programa Medicare determina el monto de la prima mensual promedio de los planes de medicamentos del Programa Medicare del país a partir del año anterior. Para 2018, este monto de prima promedio es de $35.02. Este monto podría cambiar en 2018.
• Para obtener su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y el pago de la prima mensual promedio y luego aproxímelo a los siguientes 10 centavos más cercanos. En este ejemplo, sería el 14% multiplicado por $35.02, que equivale a $4.9028. Esto se redondea a $4.90. Este monto se agregaría a la prima mensual de una persona con una multa por inscripción tardía.
Hay tres cosas importantes que se deben tener en cuenta respecto de esta multa por inscripción tardía:
• Primero, es posible que la multa pueda cambiar cada año, porque la prima promedio mensual puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (según lo determine el Programa Medicare) aumenta, su multa aumentará.
• En segundo lugar, usted continuará pagando una multa todos los meses durante el período en que esté inscrito a un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D del Programa Medicare.
• Tercero, si usted tiene menos de 65 años y actualmente recibe beneficios del Programa Medicare, la multa por inscripción tardía volverá a cero cuando usted cumpla 65. Después de los 65 años, su multa por inscripción tardía se basará solo en los meses en que no tenga cobertura después de su período de inscripción inicial por vejez para el Programa Medicar
Sección 5.3
En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa
Incluso si ha demorado en inscribirse a un plan que ofrece cobertura de la Parte D del Programa Medicare cuando pasó a ser elegible por primera vez, en ocasiones, no debe pagar la multa por inscripción tardía.
No deberá pagar una multa de pago por inscripción tardía si se encuentra en una de las siguientes situaciones:
• Si ya tiene una cobertura de medicamentos con receta que se espera que pague, en promedio, tanto como lo que ofrece la cobertura de medicamentos con receta estándar del Programa Medicare. El Programa Medicare le llama a esto “cobertura de medicamentos acreditable”. Tenga en cuenta:
o La cobertura acreditable podría incluir la cobertura de medicamentos de parte de un empleador o sindicato anterior, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su compañía de seguros o departamento de recursos humanos le informarán cada año si su cobertura de medicamentos es una cobertura acreditable. Es posible que esta información se le envíe en una carta o que se incluya en un boletín del plan. Guarde esta información ya que la puede necesitar si se inscribe en un plan de medicamentos del Programa Medicare más adelante.
Tenga en cuenta: Si recibe un “certificado de cobertura acreditable” cuando finalice su cobertura de salud, es posible que no signifique que su cobertura de medicamentos con receta era acreditable. El aviso tiene que indicar que usted tuvo una cobertura de medicamentos con receta “acreditable” que se espera que pague tanto como lo que paga el plan estándar de medicamentos con receta del Programa Medicare.
o Las siguientes no son coberturas válidas de medicamentos con receta: tarjetas de descuento para medicamentos con receta, clínicas gratuitas y sitios web de descuento para medicamentos.
o Para obtener información adicional sobre la cobertura acreditable, consulte
el Manual Medicare y Usted 2018 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (0- 000-000-0000).. Los usuarios de TTY pueden llamar al 0-000-000-0000. Puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
• Si permaneció sin cobertura acreditable, pero estuvo sin ella por menos de 63 días seguidos.
• Si está recibiendo “Ayuda adicional” del Programa Medicare.
Sección 5.4
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con la multa por inscripción tardía?
Si no está de acuerdo con respecto a su multa por inscripción tardía, usted o su representante puede pedirnos que revisemos la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Generalmente, usted tiene que solicitar esta revisión en un término de 60 días a partir de la fecha de la carta que recibió, en la cual se indica que debe pagar una multa por inscripción tardía. Llame a Servicios al asegurado para obtener más información acerca de cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 6 ¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos?
Sección 6.1
¿Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a los ingresos?
La mayoría de las personas deberá pagar una prima mensual estándar por la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a su ingreso anual. Si su ingreso anual es de $85,000 o más para una persona individual (o para personas casadas con solicitud individual) o de $170,000 o más para parejas casadas, tiene que pagar un monto adicional directamente al gobierno por su cobertura de la Parte D del Programa Medicare.
Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan del Programa Medicare, le enviará una carta indicándole cuál será el monto adicional y cómo pagarlo. El monto adicional será retenido de su cheque de beneficios del Seguro Social, de la Junta de Retiro Ferroviario o de la Oficina de Administración de Personal, independientemente de cómo paga usualmente la prima de su plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el monto adicional, recibirá una factura del Programa Medicare. Tiene que pagar el monto adicional al gobierno. No se puede pagar con su prima del plan mensual.
Sección 6.2 ¿Cuál es el monto adicional de la Parte D?
Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI) como lo reportó en su declaración de impuestos IRS (impuesto sobre la renta) está por encima de cierto monto, pagará un monto adicional además de su prima del plan mensual.
La siguiente tabla muestra el monto adicional basado en su ingreso.
Si presentó una declaración de impuestos individual y su ingreso en 2016 fue: | Si estaba casado pero presentó una declaración de impuestos separada y su ingreso en el 2016 fue: | Si presentó una declaración de impuestos conjunta y su ingreso en 2016 fue: | Este es el costo mensual de su monto adicional de la Parte D (a ser pagado además de su prima del plan) |
Igual o menor de $85,000 | Igual o menor de $85,000 | Igual a o menor que $170,000 | $0 |
Mayor de $85,000 y menor o igual a $107,000 | Mayor de $170,000 y menor o igual a $214,000 | $13.00 | |
Mayor de $107,000 y menor o igual a $133,500 | Mayor que $214,000 y menor que o igual a $267,000 | $33.60 | |
Mayor de $133,500 y menor o igual a $160,000 | Mayor de $267,000 y menor o igual a $320,000 | $54.20 | |
Mayor de $160,000 | Mayor de $85,000 | Mayor de $320,000 | $74.80 |
Sección 6.3
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo en pagar un monto adicional de la Parte D?
Si no está de acuerdo con pagar un monto adicional debido a sus ingresos, puede pedir al Seguro Social que revise la decisión. Para obtener más información sobre cómo hacerlo, comuníquese con el Seguro Social al 0-000-000-0000 (TTY 0-000-000-0000).
Sección 6.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional de la Parte D?
El monto adicional se paga directamente al gobierno (no su plan del Programa Medicare) por su cobertura de la Parte D del Programa Medicare. Si usted tiene que pagar el monto adicional y no lo paga, se le cancelará su inscripción al plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta.
SECCIÓN 7 Más información acerca de su prima mensual
Muchos miembros deben pagar otras primas mensuales del Programa Medicare
Muchos asegurados deben pagar otras primas mensuales del Programa Medicare Como se explicó anteriormente en la Sección 2, para ser elegible para nuestro plan, debe tener derecho a la Parte A del Programa Medicare y estar inscrito en la Parte B del Programa Medicare. Por ese motivo, algunos miembros del plan (que no son elegibles para obtener la Parte A sin prima) pagan una prima por la Parte A del Programa Medicare y la mayoría de miembros del plan deben pagar una prima por la Parte B del Programa Medicare. Usted tiene que continuar pagando sus primas del Programa Medicare para continuar siendo miembro del plan.
Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a su ingreso anual.
Esto se conoce como Montos de ajuste mensual relacionados con el ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amounts), también conocido como IRMAA. Si sus ingresos son mayores a $85,000 para una persona individual (o personas casadas que declaren por separado) o mayores a $170,000 para parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare.
• Si usted tiene que pagar el monto adicional y no lo paga, se le cancelará su inscripción al plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta.
• Si es necesario que pague un monto adicional, el Seguro Social, no su plan del Programa Medicare, le enviará una carta indicándole el valor del monto adicional.
• Si desea más información acerca de las primas de la Parte D, con base en los ingresos, consulte el Capítulo 6 e este manual. También puede visitar xxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 0-000-000-0000. O puede llamar al Seguro Social al 0-000-000-0000. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
Su copia de Medicare y Usted 2018 brinda información sobre las primas del Programa Medicare en la sección denominada “Costos del Programa Medicare para 2018”. Esto explica cómo las primas de la Parte B y Parte D del Programa Medicare difieren para las personas que tienen diferentes ingresos. Todas las personas que tienen el Programa Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada año en el otoño. Las personas que recién ingresan en el Programa Medicare la reciben en el término de un mes después de suscribirse. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2018 del sitio web de Medicare (xxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx). O bien puede solicitar una copia impresa por teléfono al 0-000-XXXXXXXX (0-000-000-0000), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY llaman al 0-000-000-0000.
Sección 7.1
Si paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, existen diferentes maneras para hacer el pago de su multa.
Si paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, existen dos maneras para que pueda pagar su multa.
Si decide cambiar la manera en que paga su multa por inscripción tardía de la Parte D, puede tardar hasta tres meses para que entre en vigencia su nuevo método de pago. Mientras procesamos su petición de un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que recibamos su multa mensual por inscripción tardía de la Parte D puntualmente.
Opción 1: Puede pagar con cheque
Usted puede optar por pagar su multa por inscripción tardía directamente a nuestro plan. Su pago vence el día 25 de cada mes. Puede hacer efectivo su pago con un cheque personal o giro postal pagadero a Brand New Day. Envíe su pago por correo a la siguiente dirección:
Brand New Day
Atención: Enrollment Department
X.X. Xxx 00000
Xxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxx 00000
Opción 2: Puede deducir el pago de la multa por inscripción tardía de la Parte D de su cheque mensual del Seguro Social
Puede deducir el pago de la multa por inscripción tardía de la Parte D de su cheque mensual del Seguro Social. Para obtener más información sobre cómo pagar su multa de esta manera, comuníquese con Servicios al miembro. Nos complacerá ayudarlo al respecto. (Los números de teléfono de Servicios al miembro se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Qué debe hacer si tiene problemas para pagar su multa por inscripción tardía de la Parte D
El pago de su multa por inscripción tardía de la Parte D debe realizarse en nuestra oficina el día 25 de cada mes. Si no hemos recibido el pago de su multa a más tardar el día 25 del mes, le enviaremos un recordatorio de que su multa por inscripción tardía ha vencido.
Si tiene problemas para pagar puntualmente su multa por inscripción tardía, comuníquese con Atención al Cliente para ver si podemos remitirlo a programas que lo ayudarán con el pago de su multa. (Los números de teléfono de Servicios al miembro se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 7.2 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?
No. No se nos permite empezar a hacer cambios a la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el siguiente año le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1.º de enero.
Sin embargo, en algunos casos, es posible que deba comenzar a pagar o pueda dejar de pagar una multa por inscripción tardía. (La multa por inscripción tardía podría aplicar si usted tuvo un período continuo de 63 días o más en los que no tuvo cobertura “acreditable” de medicamentos
con receta). Esto sucede cuando usted es elegible para el programa “Ayuda adicional” o cuando pierde su elegibilidad para el programa “Ayuda adicional” durante el año.
• Si actualmente paga la multa por inscripción tardía de la Parte D y adquiere elegibilidad para “Ayuda adicional” durante el año, podría dejar de pagar su multa.
• Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos (“Ayuda adicional”), puede quedar sujeto a la multa mensual por inscripción tardía de la Parte D si estuvo 63 días o más sin cobertura acreditable de medicamentos recetados.
Puede obtener más información sobre el programa de “Ayuda adicional” en la Sección 7 del Capítulo 2.
SECCIÓN 8 Mantenga actualizado su registro de asegurado del plan
Sección 8.1
Cómo asegurarse de que tenemos información exacta sobre usted
Su registro de membresía contiene información de su formulario de inscripción, incluyendo su número de teléfono y dirección. Este muestra su cobertura específica del plan, incluido su Proveedor de atención primaria, Grupo médico o IPA.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener su información personal correcta. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los montos de costo compartido para usted. Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.
Infórmenos acerca de estos cambios:
• Cambios en su nombre, su dirección o su número telefónico
• Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tiene (tal como su empleador, el cónyuge de su empleador, indemnización por accidentes de trabajo o Medicaid)
• Si tiene algún reclamo de responsabilidad, tales como reclamos de un accidente automovilístico
• Si le han internado en un hogar de servicios de enfermería.
• Si usted recibe atención médica en un hospital x xxxx de emergencia fuera del área o que no forma parte de la red
• Si su parte responsable designada (como una persona que lo cuida) cambia
• Si está participando en un estudio de investigación clínica.
Para obtener esta información, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
También es importante que se comunique al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.
Vuelva a leer la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga
El Programa Medicare exige que recopilemos su información acerca de cualquier otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos que usted tenga. Eso es porque tenemos que coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para obtener más información sobre la manera en que funciona su cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 10 de este capítulo).
Una vez al año, todos los años, le enviaremos una carta que incluirá detalles sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la cual tengamos información. Xxx esta información detenidamente. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no está allí, comuníquese con Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este folleto).
SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información de salud personal
Sección 9.1
Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida
Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y de la información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo requieran estas leyes.
Para obtener más información sobre la manera en que podemos proteger su información de salud personal, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto.
SECCIÓN 10 ¿Cómo funciona otro seguro con nuestro plan?
Sección 10.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?
Cuando tiene otro seguro (como la cobertura de salud de grupo del empleador), hay normas que el Programa Medicare establece que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se conoce como el “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El seguro que paga después, se conoce como “pagador secundario”. Este solo paga si hay costos que la cobertura primaria no cubre. Es probable que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos.
Estas reglas aplican a la cobertura del plan médico del grupo del sindicato o del empleador:
• Si tiene cobertura para jubilados, el Programa Medicare paga primero.
• Si la cobertura de su plan de salud de grupo se basa en el empleo actual suyo o de un miembro de su familia, quién paga primero depende de su edad, del número de personas que trabajan con su empleador, y de si tiene Medicare con base en su edad, discapacidad o Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD):
o Si es menor de 65 años de edad y está discapacitado, y usted o un miembro de su familia todavía está trabajando, su plan de salud colectivo paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores que tenga más de 100 empleados.
o Si es mayor de 65 años de edad y usted o su cónyuge todavía está trabajando, el plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más o al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores que tenga más de 20 empleados.
• Si tiene el Programa Medicare debido a ESRD, su plan de salud de grupo pagará primero durante los primeros 30 meses después de que sea elegible para el Programa Medicare.
Estos tipos de cobertura por lo general pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo:
• Seguro contra todo riesgo (incluyendo el seguro automotriz)
• Responsabilidad (incluyendo el seguro automotriz)
• Beneficios para los pulmones negros
• Indemnización por accidentes de trabajo
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Ellos solo pagan después que el Programa Medicare, los planes médicos
del grupo del empleador y Medigap han pagado.
Si tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas acerca de quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que deba proporcionar el número de identificación de miembro a sus otros aseguradores (una vez que usted confirme su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.
CAPÍTULO 2
Números de teléfono importantes y recursos
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos de Brand New Day Classic Care Drug Savings
(cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo
comunicarse a Servicios al miembro del plan) 25
SECCIÓN 2 Programa Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) 29
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud
(ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas
sobre Medicare) 31
SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad (pagada por el Programa Medicare para evaluar la calidad de la atención de
las personas que tienen el Programa Medicare) 33
SECCIÓN 5 Seguro Social 34
SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y
recursos limitados) 35
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas
a pagar medicamentos con receta 39
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse a la Junta de Retiro Ferroviario 42
SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro grupal” u otro seguro médico de
un empleador? 43
SECCIÓN 1 Contactos de Brand New Day Classic Care Drug Savings (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse a Servicios al miembro del plan)
Cómo comunicarse a Servicios al miembro de nuestro plan
Para recibir ayuda con los reclamos, la facturación o si tiene preguntas acerca de la tarjeta de asegurado, llame o escriba a Servicios al miembro de Brand New Day Classic Care Drug Savings. Nos complacerá ayudarle.
Método | Servicios al miembro: información de contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 00 xx xxxxxxx xx 00 xx xxxxxxxxxx: De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Servicios al miembro también tiene disponibles servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 00 xx xxxxxxx xx 00 xx xxxxxxxxxx: De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | Brand New Day 0000 Xxxxxx Xxxxx, Xxxxx 000 Xxxxxxxxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Cómo comunicarse con nosotros cuando usted solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica o medicamentos con receta
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Si desea obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura para la atención médica o
medicamentos con receta, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura.
Método | Decisiones de cobertura para atención médica o medicamentos con receta: Información de contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 00 xx xxxxxxx xx 00 xx xxxxxxxxxx: De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 00 xx xxxxxxx xx 00 xx xxxxxxxxxx: De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | Brand New Day 0000 Xxxxxx Xxxxx, Xxxxx 000 Xxxxxxxxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica o medicamentos con receta
Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos hecho. Para obtener más información acerca de cómo presentar una apelación relacionada con su atención médica o medicamentos con receta consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método | Apelaciones por atención médica o medicamentos con receta: información de contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 00 xx xxxxxxx xx 00 xx xxxxxxxxxx: De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 00 xx xxxxxxx xx 00 xx xxxxxxxxxx: De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | Brand New Day 0000 Xxxxxx Xxxxx, Xxxxx 000 Xxxxxxxxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre su atención médica o medicamentos con receta
Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de los proveedores de nuestra red, incluida una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de quejas no involucra disputas por cobertura o pagos. (Si su problema se relaciona con la cobertura o el pago del plan, debe revisar la sección anterior que trata sobre cómo hacer una apelación). Para obtener más información acerca de cómo presentar una queja sobre su atención médica o medicamentos con receta, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).
Xxxxxx | Xxxxxx acerca de atención médica o medicamentos con receta: información de contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 00 xx xxxxxxx xx 00 xx xxxxxxxxxx: De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 00 xx xxxxxxx xx 00 xx xxxxxxxxxx: De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | Brand New Day 0000 Xxxxxx Xxxxx, Xxxxx 000 Xxxxxxxxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB DEL PROGRAMA MEDICARE | Puede presentar una queja acerca de Brand New Day Classic Care Drug Savings directamente al Programa Medicare. Para presentar una queja a Medicare en línea, vaya a xxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx. |
Dónde enviar una solicitud para solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo por la atención médica o un medicamento que ha recibido
Para obtener más información sobre las situaciones en las que pudiera necesitar solicitarnos un reembolso o el pago de una factura que recibió de un proveedor de servicios de salud, consulte el Capítulo 7 (Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos).
Tenga en cuenta: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
Método | Solicitudes de pago: información de contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 (para obtener información sobre dónde enviar su solicitud por escrito para el pago) Del 1.º de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 00 xx xxxxxxx xx 00 xx xxxxxxxxxx: De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Las llamadas a este número son gratuitas. |
TTY | 0-000-000-0000 (para obtener información sobre dónde enviar su solicitud por escrito para el pago) Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 00 xx xxxxxxx xx 00 xx xxxxxxxxxx: De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | Para pedir el pago de facturas por atención médica: Brand New Day X.X. Xxx 000 Xxxx Xxxxx, Xxxxxxxx 00000 Para pedir el pago de facturas por medicamentos: Brand New Day c/o MedImpact Claims Department 10060 Xxxxxx Street San Xxxxx, California 9213 |
SITIO WEB |
SECCIÓN 2 Programa Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años y con discapacidades, y personas con Enfermedad Renal Terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo del Programa Medicare son los Centros de servicio a los programas de Medicare y Medicaid (en ocasiones, denominados “CMS”). Esta agencia tiene un contrato con las organizaciones de Medicare Advantage, incluidos nosotros.
Método | Programa Medicare: información de contacto |
LLAME | 0-000-XXXXXXXX o 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. |
SITIO WEB | Este es el sitio web oficial del gobierno sobre el Programa Medicare, que le brinda información actualizada sobre el Programa Medicare y asuntos actuales del Programa Medicare. También tiene información sobre hospitales, hogares de servicios de enfermería, médicos, agencias para el cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar los contactos del Programa Medicare en su estado. El sitio web del Programa Medicare también tiene información detallada acerca de su elegibilidad para el Programa Medicare y las opciones de inscripción con las siguientes herramientas: • Herramienta de elegibilidad del Programa Medicare: Proporciona información del estado de elegibilidad del Programa Medicare. • Buscador de planes del Programa Medicare: Proporciona información personalizada acerca de los planes de medicamentos con receta del Programa Medicare disponibles, planes de salud del Programa Medicare así como las pólizas de Medigap (Seguro complementario del Programa Medicare) en su área. Estos recursos ofrecen un cálculo aproximado de los costos de desembolso directo de los distintos planes del Programa Medicare. También puede utilizar el sitio web para informar al Programa Medicare sobre cualquier queja que tenga sobre Brand New Day Classic Care Drug Savings: • Informe al Programa Medicare acerca de su queja: Puede presentar una queja acerca de Brand New Day Classic Care Drug Savings directamente al Programa Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite xxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx. El Programa Medicare toma sus quejas con seriedad y utilizará |
Método | Programa Medicare: información de contacto |
esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare. Si no tiene una computadora, es posible que en la biblioteca o el centro para adultos mayores de su localidad le permitan usar la computadora para visitar este sitio web. O bien, puede llamar al Programa Medicare y decirles qué información está buscando. Este buscará la información en el sitio web, la imprimirá y se la enviará. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000). | |
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) es un programa gubernamental que tiene asesores capacitados en cada estado. En California, el SHIP se conoce como el Programa de defensa y asesoría del seguro médico (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP)
El HICAP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan de salud). Es un programa estatal que recibe financiamiento del gobierno federal para ofrecer orientación gratuita sobre seguros médicos a las personas de la comunidad que tienen el Programa Medicare.
Los asesores de XXXXX pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarle a entender sus derechos de Medicare, ayudarle a presentar quejas sobre su atención o tratamiento médicos, y ayudarle a solucionar problemas con las facturas de Medicare. Los asesores de XXXXX también pueden ayudarle a entender sus opciones de planes del Programa Medicare y responder sus preguntas sobre el cambio de planes.
Método | HICAP (SHIP de California) |
LLAME | 0-000-000-0000 |
SITIO WEB |
Método | HICAP (SHIP de California) – Condado de Fresno |
LLAME | 1-559-224-9117 |
ESCRIBA | Valley Caregiver Resource Center 0000 X. Xxxxxx, Xxxxx 000 Xxxxxx, XX 00000 |
Método | HICAP (SHIP de California) – Condado de Fresno |
SITIO WEB |
Método | HICAP (SHIP de California) – Condado de Imperial |
LLAME | 1-760-353-0223 |
ESCRIBA | Xxxxx Law and Advocacy 0000 Xxxxxx Xxxxxx Xxxx, Xxxxx 000 Xxx Xxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Método | HICAP (SHIP de California) – Condado de Kings |
LLAME | 0-000-000-0000 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | Kings/Xxxxxx Area Agency on Aging 0000 X. Xxxxxxx Xxxx Xxxxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Método | HICAP (SHIP de California) – Condado de San Xxxxx |
LLAME | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | Self Help for the Elderly 0000 X. Xxxxxxxx Xxxx., Xxxxx 000 Xxx Xxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Method | HICAP (SHIP de California) – Condado de Santa Clara |
LLAME | 0-000-000-0000, opción 2 |
ESCRIBA | Sourcewise Community Resource Solutions 0000 Xxx Xxxxxxx Xxx Xxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Método | HICAP (SHIP de California) – Xxxxxxx xx Xxxxxx |
LLAME | 0-000-000-0000 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | Kings/Xxxxxx Area Agency on Aging 0000 X. Xxxxxxx Xxxx Xxxxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad (pagada por el Programa Medicare para evaluar la calidad de la atención de las personas que tienen el Programa Medicare)
Hay una Organización de mejora de la calidad que presta servicios a los beneficiarios
de Medicare para cada estado. Para California, la Organización para la mejora de la calidad se llama Livanta.
Livanta cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica a quienes les paga el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para evaluar y ayudar a mejorar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare. Livanta es una organización independiente. No tiene conexión con nuestro plan.
Debe comunicarse con Livanta en cualquiera de estas situaciones:
• Tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido.
• Si considera que la cobertura correspondiente a su estancia en el hospital finaliza demasiado pronto.
• Considera que la cobertura para sus cuidados de salud en el hogar, su atención en un centro de enfermería especializada o los servicios de un Centro de rehabilitación integral ambulatorio (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) termina demasiado pronto.
Método | Livanta (Organización para la mejora de la calidad de California) |
LLAME | 0-000-000-0000 De lunes a viernes, de 5:30 a. m. a 5:00 p. m., PST Sábados y domingos, de 11:00 a. m. a 3:00 p. m., PST |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. |
Método | Livanta (Organización para la mejora de la calidad de California) |
ESCRIBA | LIVANTA BFCC-QIO Program, Area 5 0000 Xxxxxxxx Xxxxx, Xxxxx 00 Xxxxxxxxx Xxxxxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
SECCIÓN 5 Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar el proceso de inscripción para el Programa Medicare. Los ciudadanos estadounidenses y residentes permanentes legales que tienen 65 años de edad o más, o que tienen una discapacidad o Enfermedad renal terminal y cumplen con determinadas condiciones, son elegibles para el Programa Medicare. Si ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción en el Programa Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, debe inscribirse en el Programa Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción para el Programa Medicare. Para solicitar el Programa Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social.
El Seguro Social también es responsable de determinar quién debe pagar un monto adicional para su cobertura de medicamentos de la Parte D por tener un mayor ingreso. Si recibe una carta del Seguro social informándole que debe para el monto adicional y tiene preguntas acerca del monto o si su ingreso disminuyó por un suceso importante en la vida, puede llamar al Seguro social para pedir una reconsideración.
Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique al Seguro Social para informarles.
Método | Seguro Social: información de contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y resolver algunos asuntos las 24 horas del día. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. |
Método | Seguro Social: información de contacto |
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SECCIÓN 6 Medicaid
(un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)
Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas con Medicare también son elegibles para Medicaid.
Además, hay programas ofrecidos a través de Medicaid para ayudar a las personas con el Programa Medicare a pagar por sus costos del Programa Medicare, tales como sus primas mensuales del Programa Medicare. Estos “Programas de ahorro de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:
• Beneficiario Calificado del Programa Medicare (QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y Parte B del Programa Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coaseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid (QMB+)).
• Beneficiario del Programa Medicare de Bajos Ingresos (SLMB) Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas que tienen SLMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid (SLMB+)).
• Persona calificada (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.
• Personas discapacitadas y trabajadoras calificadas (QDWI): Xxxxx a pagar las primas de la Parte A.
Para obtener más información acerca de Medicaid, comuníquese a la agencia enumerada para su país.
Método | Medi-Cal (Programa Medicaid de California) – Condado de Fresno Información de contacto |
LLAME | 0 (000) 000-0000 Centro de llamadas, línea gratuita (000) 000-0000 Asistencia automatizada |
Método | Medi-Cal (Programa Medicaid de California) – Condado de Fresno Información de contacto |
TTY | El Servicio de Retransmisión de California puede ayudar con su llamada a la oficina del condado. Puede comunicarse con CRS sencillamente al marcar 711 o al número 800 de CRS de su modalidad. Si está llamando de TTY, incluyendo traslado de voz (VCO) y traslado de audio (HCO): Inglés: (000) 000-0000 Español: (000) 000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. |
ESCRIBA | Department of Human Services 0000 Xxxxxx Xxxxxx, Xxxxx 000 Xxxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Método | Medi-Cal (Programa Medicaid de California) – Condado de Imperial - Información de contacto |
LLAME | (000) 000-0000 |
TTY | El Servicio de Retransmisión de California puede ayudar con su llamada a la oficina del condado. Puede comunicarse con CRS sencillamente al marcar 711 o al número 800 de CRS de su modalidad. Si está llamando de TTY, incluyendo traslado de voz (VCO) y traslado de audio (HCO): Inglés: (000) 000-0000 Español: (000) 000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. |
ESCRIBA | Department of Social Services 0000 Xxxxx Xxxxxx Xxxxxx, Xxxxx 000, Xx Xxxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Método | Medi-Cal (Programa Medicaid de California) – Condado de Kings Información de contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 |
Método | Medi-Cal (Programa Medicaid de California) – Condado de Kings Información de contacto |
TTY | El Servicio de Retransmisión de California puede ayudar con su llamada a la oficina del condado. Puede comunicarse con CRS sencillamente al marcar 711 o al número 800 de CRS de su modalidad. Si está llamando de TTY, incluyendo traslado de voz (VCO) y traslado de audio (HCO): Inglés: (000) 000-0000 Español: (000) 000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. |
ESCRIBA | Human Services Agency 0000 X. Xxxxx Xxxx., Xxxxxxxx #0 Xxxxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB | xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxx/xxxxx-xxxxxxxx-xxxxxx/xxxx- cal-services |
Método | Medi-Cal (Programa Medicaid de California) – Condado de San Xxxxx - Información de contacto |
LLAME | 0 (000) 000-0000 Línea gratuita |
TTY | El Servicio de Retransmisión de California puede ayudar con su llamada a la oficina del condado. Puede comunicarse con CRS sencillamente al marcar 711 o al número 800 de CRS de su modalidad. Si está llamando de TTY, incluyendo traslado de voz (VCO) y traslado de audio (HCO): Inglés: (000) 000-0000 Español: (000) 000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. |
ESCRIBA | Human Services Agency 000 Xxxxxx Xxxxxxxxx, Xxxxxxxx "X" Xxxxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Método | Medi-Cal (Programa Medicaid de California) – Condado de Santa Clara - Información de contacto |
LLAME | (000) 000-0000 0 (000) 000-0000 Línea automatizada |
Método | Medi-Cal (Programa Medicaid de California) – Condado de Santa Clara - Información de contacto |
TTY | El Servicio de Retransmisión de California puede ayudar con su llamada a la oficina del condado. Puede comunicarse con CRS sencillamente al marcar 711 o al número 800 de CRS de su modalidad. Si está llamando de TTY, incluyendo traslado de voz (VCO) y traslado de audio (HCO): Inglés: (000) 000-0000 Español: (000) 000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. |
ESCRIBA | Social Services Agency Assistance Application Center 0000 Xxxxxx Xxxx Xxx Xxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Método | Medi-Cal (Programa Medicaid de California) – Xxxxxxx xx Xxxxxx Información de contacto |
LLAME | 0 (000) 000-0000 Toll Free |
TTY | El Servicio de Retransmisión de California puede ayudar con su llamada a la oficina del condado. Puede comunicarse con CRS sencillamente al marcar 711 o al número 800 de CRS de su modalidad. Si está llamando de TTY, incluyendo traslado de voz (VCO) y traslado de audio (HCO): Inglés: (000) 000-0000 Español: (000) 000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. |
ESCRIBA | Health & Human Services Agency (Llame para conocer la oficina más cercana) |
SITIO WEB | xxxxx://xxxxxx.xxx/xxx/xxxxx.xxx/xxxxxx-xxxxxx/xxxxxx-xxxxxx-xxxxxxx- services/ |
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar medicamentos con receta
Programa de “Ayuda adicional” del Programa Medicare
El Programa Medicare provee “Ayuda adicional” para pagar los costos de los medicamentos con receta para las personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y existencias, pero no su hogar ni vehículo. Si califica, recibirá ayuda para abonar la prima mensual, el deducible anual y los copagos de los medicamentos con receta del plan de medicamentos del Programa Medicare. Esta “Ayuda adicional” también cuenta para sus costos de desembolso directo.
Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para “Ayuda adicional”. Algunas personas califican automáticamente para recibir “Ayuda adicional” y no necesitan solicitarla. El Programa Medicare envía una carta por correo postal a las personas que califican automáticamente para “Ayuda adicional”.
Usted puede obtener “Ayuda adicional” para efectuar el pago de sus primas mensuales y pagar los costos de los medicamentos con receta. Para confirmar si califica para recibir “Ayuda Adicional”, llame al:
• 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;
• La Oficina del Seguro Social al 0-000-000-0000, entre 7:00 a. m. y 7:00 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000 (solicitudes); o
• Su oficina estatal de Medicaid (solicitudes) (Consulte la Sección 6 de este capítulo para ver la información de contacto).
Si considera que ha calificado para recibir la Ayuda adicional y cree que están pagando un monto de costo compartido incorrecto, cuando obtiene su receta en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener evidencia de su propio nivel de copago o, si ya tiene la evidencia para proporcionárnosla.
• Llame a Servicios al miembro si considera que califica para Ayuda adicional. Aceptamos las siguientes formas de evidencia de prueba de elegibilidad para un copago menor:
o Una copia de su tarjeta Medi-Cal que incluye su nombre y fecha de elegibilidad durante un mes después xx xxxxx del año calendario anterior.
o Una copia de un documento estatal que confirme el estado activo de Medi-Cal durante un mes después xx xxxxx del año calendario anterior.
o Una impresión del archivo de inscripción electrónica estatal que confirma el estado de Medi-Cal durante un mes después xx xxxxx del año calendario anterior.
o Una captura de pantalla de los sistemas de Medi-Cal del estado que muestran el estado de Medi-Cal durante un mes después xx xxxxx del año calendario anterior.
o Otra documentación proporcionada por el estado que muestre el estado de Medi-Cal durante un mes después xx xxxxx del año calendario anterior.
o Una copia de la carta de concesión de la Administración del Seguro Social.
o Para una persona que está institucionalizada, aceptaremos:
Una referencia del centro que muestre el pago de Medi- Cal para un mes calendario completo para esa persona durante un mes después xx xxxxx del año calendario anterior;
Una copia del documento estatal que demuestre que Medi-Cal pagó al centro;
Una captura de pantalla de Medi-Cal que muestre que Medi-Cal hizo el pago al centro.
• Cuando recibamos la constancia que indique su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda abonar el copago correcto la próxima vez que deba obtener su medicina recetada en la farmacia. Si paga de más en su copago, se lo reembolsaremos. Nosotros le enviaremos un cheque por el monto de su sobrepago o compensaremos los copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y está llevando su copago como una deuda que tiene, nosotros podemos hacer el pago directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre, podemos realizar el pago directamente al estado. Comuníquese con Servicios al miembro si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Programa de descuentos del lapso en la cobertura del Programa Medicare
El Programa de descuentos para el período sin cobertura de Medicare (Medicare Coverage Gap Discount) ofrece descuentos del fabricante en medicamentos de marca a los miembros a la Parte D que hayan llegado al período sin cobertura y que no reciben “Ayuda adicional”. Para los medicamentos de marca, el descuento del 50% proporcionado por los fabricantes excluye cualquier costo de despacho en el período sin cobertura. Los miembros pagan 35% del precio negociado y una parte de la tarifa de despacho por medicamentos de marca..
Si usted alcanza el lapso en la cobertura, aplicaremos automáticamente el descuento en el momento en que su farmacia le facture el medicamento con receta y cualquier descuento proporcionado se detallará en su Explicación de beneficios (EOB de la Parte D). El monto que usted paga y el monto descontado por el fabricante cuentan para los costos de desembolso
directo como si los hubiera pagado y le ayuda a pasar el período sin cobertura. El monto que paga el plan (15%) no cuenta como parte de sus costos de desembolso directo.
También recibirá cobertura para los medicamentos genéricos. Si llega al periodo sin cobertura, el plan paga 56% del precio por los medicamentos genéricos y usted paga el 44% restante del precio. En el caso de medicamentos genéricos, el monto que paga el plan (56%) no cuenta hacia sus costos de desembolso directo. Solo el monto que usted paga cuenta y contribuye a que usted pase el lapso en la cobertura. Además, el cargo de suministro está incluido como parte del costo del medicamento.
El Programa de descuentos para el período sin cobertura de Medicare está disponible en todo el país. Debido a que Brand New Day Classic Care Drug Savings ofrece cobertura adicional para la etapa sin cobertura, sus costos de desembolso directo a veces serán más bajos que los descritos aquí. Consulte la Sección 6 del Capítulo 6 para obtener más información acerca de su cobertura durante la Etapa sin cobertura.
Si tiene preguntas sobre los descuentos disponibles para los medicamentos que está tomando o sobre el Programa de descuentos para el lapso en la cobertura del Programa Medicare en general, comuníquese con Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de asistencia para medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP)?
¿Cuál es Programa de asistencia para medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP)?
El Programa de asistencia para medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda a las personas elegibles para el ADAP que viven con el VIH/SIDA a que tengan acceso a los medicamentos esenciales para el VIH. Los medicamentos con receta de la Parte D del Programa Medicare que también están cubiertos por ADAP califican para recibir asistencia de costo compartido para recetas médicas a través de Magellan Rx, contratista para Beneficios de Medicamentos/Farmacia para el ADAP (número de teléfono: 0-000-000-0000). Nota: Para ser elegible para el ADAP en funcionamiento en su estado, las personas deben cumplir con ciertos criterios que incluyen la constancia de residencia del estado y condición de VIH, bajos ingresos como define el Estado y condición de no miembros o con seguro insuficiente.
Si actualmente está inscrito en un ADAP, este puede continuar proporcionándole ayuda con el costo compartido de las recetas de la Parte D del Programa Medicare para medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos del ADAP. Con el fin de asegurarse de que usted continúe recibiendo esta ayuda, notifique a su trabajador de inscripción del ADAP local sobre cualquier cambio en su número de póliza o nombre del plan de la Parte D del Programa Medicare. Llame al Departamento de Salud Pública de California (California Department of Public Health, CDPH), número de teléfono gratuito del ADAP: 0-000-000-0000.
Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame al CDPH, número de teléfono gratuito del ADAP: 1-844-421- 7050.
¿Qué sucede si obtiene “Ayuda adicional” del Programa Medicare para ayudar a pagar los costos de los medicamentos con receta? ¿Puede obtener los descuentos?
No. Si recibe “Ayuda Adicional”, usted ya obtiene cobertura para los costos de medicamentos recetados durante la etapa sin cobertura.
¿Qué pasa si no recibe un descuento y usted considera que debería haberlo recibido?
Si considera que ya alcanzó el lapso en la cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó por su medicamento de marca, debe revisar su siguiente aviso de la Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de medicamentos con receta estén correctos y actualizados. Si no estamos de acuerdo en que se le debe un descuento, puede apelar. Para presentar una apelación puede obtener ayuda de su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) (los números de teléfono se encuentran en la Sección 3 de este Capítulo) o llamando a 0-000-XXXXXXXX (0-000-000-0000), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse a la Junta de Retiro Ferroviario
La Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board) es una agencia federal independiente que administra los programas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario, comuníquese a la agencia.
Si recibe su Programa Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board), es importante que les informe si se muda o cambia su dirección postal
Método | Junta de Retiro Ferroviario: información de contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 9:00 a. m. a 3:30 p. m., de lunes a viernes Si tiene un teléfono de marcación por tonos, tiene a su disposición información grabada y servicios automatizados las 24 horas del día, incluidos los fines de semana y días feriados. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número no son gratis. |
Método | Junta de Retiro Ferroviario: información de contacto |
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SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro grupal” u otro seguro médico de un empleador?
Si usted (o su cónyuge) obtiene beneficios de grupo (o el de su cónyuge) de su empleador o de jubilados, llame al administrador de beneficios del empleador/sindicato o a Servicios al miembro si tiene alguna pregunta. Puede preguntar sobre los beneficios de salud, las primas o el período de inscripción de su grupo empleador o de jubilados (o el de su cónyuge). (Los números de teléfono de Servicios al miembro se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
También puede llamar al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000; TTY 0-000-000-0000) si tiene preguntas relacionadas con su cobertura del Programa Medicare bajo este plan.
Si tiene otra cobertura de medicamentos con receta por medio de su empleador (o el de su cónyuge) o del grupo de jubilados, comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos con receta actual con nuestro plan.
CAPÍTULO 3
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener cobertura de atención
médica como miembro de nuestro plan 47
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”? 47
Sección 1.2 Reglas básicas para recibir la atención médica cubierta bajo el plan 47
SECCIÓN 2 Uso de los proveedores de servicios de salud de la red
del plan para recibir atención médica 49
Sección 2.1 Tiene que elegir un proveedor de cuidado de salud primario (Primary
Care Provider, PCP) para que le brinde y controle su atención médica 49
Sección 2.2 ¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin obtener la autorización
previa de su PCP? 50
Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red 51
Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores de servicios de salud que no
forman parte de la red 52
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad urgente de atención o durante un
desastre 53
Sección 3.1 Cómo recibir atención en caso de una emergencia médica 53
Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando se le presenta una necesidad urgente de servicios 54
Sección 3.3 Obtener atención durante un desastre 55
SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si se le factura directamente por el costo
completo de sus servicios cubiertos? 55
Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos la parte del costo que nos corresponde
de los servicios cubiertos 55
Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted tendrá que
pagar el costo total 56
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren los servicios médicos cuando usted
participa en un “estudio de investigación clínica”? 56
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? 56
Sección 5.2 ¿Quién paga cada cosa cuando usted participa en un estudio de
investigación clínica? 57
SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención cubierta en una “institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud” 59
Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud? 59
Sección 6.2 ¿Qué atención de una institución religiosa no médica dedicada al
cuidado de la salud está cubierta por nuestro plan? 59
SECCIÓN 7 Reglas para la propiedad de equipo xxxxxx xxxxxxxx 00
Sección 7.1 ¿Pasará a ser de su propiedad el equipo médico duradero después de
hacer cierto número de pagos bajo nuestro plan? 60
SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener cobertura de atención médica como miembro de nuestro plan
Este capítulo explica lo que necesita saber sobre el uso del plan para obtener su atención médica cubierta. Xxxxxx definiciones de términos y explica las reglas que usted debe cumplir para obtener los tratamientos médicos, los cuidados médicos y otro tipo de atención médica que están cubiertos por el plan.
Para conocer detalles sobre qué atención médica cubre nuestro plan y cuánto paga cuando recibe esta atención, utilice la tabla de beneficios del próximo capítulo, Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted debe pagar).
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?
A continuación, se incluyen algunas definiciones que pueden ayudarlo a entender cómo obtener la atención y los servicios médicos que, como miembro de nuestro plan, usted tiene cubiertos:
• “Proveedores de servicios de salud” son los médicos y otros profesionales de atención médica que están certificados por el estado para brindar servicios y atención médica. El término “proveedores de servicios de salud” también incluye a los hospitales y a otros establecimientos de atención médica.
• Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros de aceptar nuestro pago y la cantidad que usted paga de costo compartido como pago total. Hemos coordinado con estos proveedores de servicios de salud para que brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red nos facturan directamente a nosotros por la atención que le brindan a usted. Cuando consulta a un proveedor de la red, usted paga únicamente su parte del costo por sus servicios.
• Los “servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, servicios de atención médica, suministros y equipos cubiertos por nuestro plan. Sus servicios cubiertos para atención médica se incluyen en la tabla de beneficios que aparece en el Capítulo 4.
Sección 1.2
Reglas básicas para recibir la atención médica cubierta bajo el plan
Como un plan de salud del Programa Medicare, Brand New Day Classic Care Drug Savings tiene que cubrir todos los servicios cubiertos por Original Medicare y seguir las normas de cobertura de Original Medicare.
Brand New Day Classic Care Drug Savings por lo general cubrirá su atención médica siempre y cuando:
• La atención que reciba esté incluida en la Tabla de Beneficios médicos del plan (esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto).
• La atención que reciba se considere médicamente necesaria. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumple con los estándares de práctica médica aceptados.
• Tiene un proveedor de cuidado de salud primario (un PCP) de la red que le proporciona y supervisa su atención. Como miembro de nuestro plan, tiene que elegir un proveedor de cuidado de salud primario o “PCP” de la red (para obtener más información, consulte la Sección 2.1 de este capítulo).
o En la mayoría de las situaciones, su médico de cabecera tiene que otorgarle su aprobación por adelantado antes de que pueda consultar a otros proveedores de servicios de salud de la red del plan, tales como especialistas, hospitales, centros de cuidados médicos especializados o agencias para cuidados de salud en el hogar. Esto se conoce como darle una “referencia”. Para obtener más información acerca de este tema, consulte la Sección 2.3 de este capítulo.
o No se requiere una referencia de su PCP en casos de servicios de atención de emergencia ni los necesarios de urgencia. También hay algunas otras clases de atención que puede obtener sin la aprobación por adelantado de su médico de cabecera (para obtener más información acerca de este tema, consulte la Sección
2.2 de este capítulo).
• Tiene que recibir los servicios de un proveedor de la red (si desea más información al respecto, consulte la Sección 2 en este capítulo). En la mayoría de casos, la atención que recibe de un proveedor que no forma parte de la red (un proveedor que no es parte de la red de nuestro plan) no estará cubierta. Aquí hay tres excepciones:
o El plan cubre la atención de emergencia o los servicios necesarios de urgencia que usted reciba de un proveedor que no forma parte de la red. Si desea más información sobre esto y para ver qué significa emergencia y servicios necesarios de urgencia, consulte la Sección 3 en este capítulo.
o Si usted necesita un tipo de atención médica que el Programa Medicare exige que nuestro plan cubra, y los proveedores de nuestra red no pueden proporcionar esta atención, puede recibirla de un proveedor que no forma parte de la red. Se deben obtener autorizaciones del plan antes de buscar atención. En esta situación, pagará lo mismo que hubiera pagado si hubiera obtenido la atención de un proveedor de la red. Para obtener información acerca de cómo obtener la aprobación para ver a un médico que no forma parte de la red, consulte la Sección 2.4 en este capítulo.
o El plan cubre los servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado por el Programa Medicare cuando está provisionalmente fuera del área de servicio del plan.
SECCIÓN 2 Uso de los proveedores de servicios de salud de la red del plan para recibir atención médica
Sección 2.1
Tiene que elegir un proveedor de cuidado de salud primario (Primary Care Provider, PCP) para que le brinde y controle su atención médica.
¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted?
• ¿Qué es un PCP?
Cuando usted se une al plan, tiene que elegir un proveedor de servicios de cuidado de salud primario contratado por Brand New Day como Proveedor de atención primaria (PCP): Su PCP es un médico que cumple con los requisitos estatales y está capacitado para brindarle atención médica básica. Como explicamos a continuación, su PCP le brindará la atención médica básica.
• ¿Qué tipos de proveedores pueden actuar como un PCP?
En Brand New Day, muchos de nuestros PCP son médicos especialistas en medicina interna y médicos generales. Algunas veces puede utilizar un especialista del plan como su PCP (p. ej. cardiólogo). Xxxx llamar a Servicios al miembro para averiguar si un especialista del plan tiene contrato para ser un PCP.
• ¿Cuál es la función del PCP en este plan?
Su PCP le proporcionará la mayor parte de su atención y le ayudará a hacer los arreglos o coordinará el resto de los servicios cubiertos que usted obtenga como miembro del plan. Esto incluye coordinar:
o Rayos X
o Pruebas de laboratorio
o Terapias
o Atención de médicos especialistas
o Admisiones hospitalarias y atención de seguimiento
• ¿Cuál es la función del PCP en la coordinación de los servicios cubiertos?
Una vez su PCP determina que necesita atención de un especialista, coordinaremos una referencia para usted. Algunas referencias a especialistas y otros proveedores de servicios de salud no requieren autorización previa de Brand New Day. Su PCP tiene una lista de los especialistas y proveedores de servicios de salud que puede utilizar obteniendo autorización previa de Brand New Day. Llamamos a este tipo de referencia una “Referencia directa”. Antes de utilizar estos proveedores de servicios de salud tiene que obtener una referencia directa de su PCP.
• ¿Cuál es la función del PCP en cuanto a la toma de decisiones sobre la autorización previa o para obtenerla, si corresponde?
Si se necesita un especialista pero no está incluido en la lista de Referencia directa, se requiere autorización previa de Brand New Day. Su PCP es responsable de pedir la autorización previa de atención especializada de Brand New Day. La Sección 2.3 a continuación describe el proceso detallado para obtener autorización previa para la atención.
¿Cómo elige su PCP?
Cuando usted se inscribe en nuestro plan, tiene que elegir un proveedor de servicios de salud del plan para que sea su PCP. Nuestro Directorio de proveedores de servicios de salud proporciona una lista de médicos de Brand New Day que son PCP o puede llamar a Servicios al miembro para obtener ayuda.
Cómo cambiar su PCP
Puede cambiar de PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. Además, su PCP podría retirarse de la red de proveedores de servicios de salud de nuestro plan, y usted tendrá que buscar un nuevo PCP.
Para cambiar su PCP, tiene que llamar a Servicios al miembro. Cuando llame, asegúrese de informarnos si está viendo algún especialista o si está recibiendo servicios cubiertos que necesitan la aprobación de su PCP (como servicios de salud en el hogar y equipo médico duradero).
Servicios al miembro le ayudarán a asegurarse que puede continuar con la atención especializada y otros servicios que ha estado recibiendo al cambiar su PCP. Ellos comprobarán para asegurarse que el PCP al que desea cambiarse acepta pacientes nuevos. Los cambios a su asignación de PCP entran en vigor el primer día del mes después de la fecha de la solicitud.
Sección 2.2
¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin obtener la autorización previa de su PCP?
Puede obtener los servicios que aparecen a continuación sin la aprobación por adelantado de su PCP.
• La atención médica de rutina de la mujer, que incluye exámenes del seno, mamografías de detección (radiografías del seno), Xxxxxxxxxxxx y exámenes pélvicos, siempre y cuando sean realizados por un proveedor de servicios de salud de la red.
• Vacunas contra la gripe, hepatitis B y la neumonía, siempre y cuando las obtenga de un proveedor de la red.
• Servicios de emergencia de proveedores de la red o que no forman parte de la red.
• Los servicios necesarios de urgencia de proveedores de la red o que no forman parte de la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles o accesibles temporalmente o, por ejemplo, cuando usted se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.
• Los servicios de diálisis renal que obtiene en un centro de diálisis certificado por el Programa Medicare cuando está provisionalmente fuera del área de servicio del plan. (Si es posible, llame a Servicios al miembro antes de salir del área de servicio para que podamos ayudarlo a obtener tratamiento de diálisis de mantenimiento mientras se encuentra fuera del área de servicio). Los números de teléfono de Servicios al miembro se encuentran impresos en la contraportada de este folleto.
Sección 2.3
Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red
Un especialista es un médico que está capacitado para proporcionar servicios de atención médica para una enfermedad específica o ciertas partes del cuerpo. Existen muchos tipos de especialistas. Los siguientes son algunos ejemplos:
• Atención de oncólogos para pacientes con cáncer.
• Atención de cardiólogos para pacientes con condiciones del corazón.
• Ortopedistas, que brindan atención a los pacientes con ciertas enfermedades en los huesos, las articulaciones o los músculos.
Algunas referencias a especialistas y otros proveedores de servicios de salud no requieren autorización previa de Brand New Day. Llamamos a este tipo de referencia un “Referencia directa”. Su PCP tiene una lista de proveedores de servicios de salud a los que se le puede referir directamente y ayudará con este tipo de referencia. Antes de utilizar estos proveedores de servicios de salud, hable primero con su PCP.
Si un especialista u otro proveedor de servicios de salud del plan no está incluido en la lista de Referencia directa, tiene que obtener autorización previa de Brand New Day. Su PCP es responsable de pedir la autorización previa de atención especializada (y otros proveedores de servicios de salud del plan) de Brand New Day. Su PCP enviará la solicitud al Departamento de administración de utilización (Utilization Management, UM) de Brand New Day donde se tomará una decisión acerca de la solicitud. El Departamento de UM le notificará a usted y a su PCP por escrito sobre el estado de cualquier solicitud de autorización previa. Consulte el Capítulo 4, Sección 2.1, para obtener información acerca de cuáles servicios requieren autorización previa.
Si su Proveedor de atención primaria es parte de un grupo médico o de una Asociación de Proveedores Independientes (IPA), es posible que se pida que use proveedores o especialistas asociados con dicho grupo o con IPA.
¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red deja nuestro plan?
Nosotros podemos realizar cambios a los hospitales, médicos y especialistas (proveedores de servicios de salud) que son parte de su plan durante el año. Hay muchas razones por las cuales su proveedor puede retirarse de su plan, pero si su médico o especialista deja el plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:
• A pesar de que nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige que le brindemos acceso sin interrupciones a médicos calificados y especialistas.
• Haremos un esfuerzo para proporcionarle un aviso con al menos 30 días de anticipación, notificándole que su proveedor de servicios de salud va a dejar nuestro plan para que usted tenga tiempo de seleccionar un nuevo proveedor de servicios de salud.
• Nosotros le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor de servicios de salud calificado para continuar con el manejo de sus necesidades de atención médica.
• Si usted está en tratamiento médico, tiene el derecho a solicitar, y nosotros trabajaremos con usted para asegurarlo, que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario que usted está recibiendo.
• Si usted considera que no le hemos proporcionado un proveedor de servicios de salud calificado para reemplazar a su proveedor de servicios de salud anterior o que su atención médica no está siendo debidamente administrada, tiene el derecho a presentar una apelación de nuestra decisión.
• Si averigua que su médico o especialista dejará el plan, comuníquese con nosotros
para que le ayudemos a encontrar un nuevo proveedor de servicios de salud que maneje su atención.
Para obtener asistencia, comuníquese con Servicios al miembro a los números de teléfono impresos en la contraportada de este folleto.
Sección 2.4
Cómo obtener atención de proveedores de servicios de salud que no forman parte de la red
Cada vez que sea posible coordinaremos su atención con proveedores de servicios de salud que forman parte de la red. Si necesita atención especializada y no tenemos un proveedor de servicios de salud disponible que forme parte de la red, haremos arreglos para que reciba atención de un proveedor de servicios de salud que no forma parte de la red. Los servicios prestados por el proveedor de servicios de salud que no forma parte de la red tienen que ser autorizados por Brand New Day para que tengan cobertura. Solo los servicios indicados en la autorización aprobada están cubiertos por el plan. Si se requieren servicios adicionales, el proveedor de servicios de salud se debe comunicar primero a Brand New Day para obtener más aprobación.
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad urgente de atención o durante un desastre
Sección 3.1 Cómo recibir atención en caso de una emergencia médica
¿Qué es una “emergencia médica” y qué debería hacer si tiene una?
Una “emergencia médica” se da cuando usted o cualquier otra persona prudente y sin autoridad en la materia con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos que necesitan atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, pérdida de un miembro o la pérdida de la función de un miembro. Los síntomas médicos incluyen una enfermedad, una lesión, dolor intenso o una condición médica que empeora rápidamente.
Si tiene una emergencia médica:
• Obtenga ayuda tan pronto como sea posible. Llame al 911 para pedir ayuda o diríjase a la sala de emergencia o el hospital más cercano. Solicite una ambulancia si la necesita. No necesita obtener primero una aprobación o una referencia de su PCP.
• Tan pronto como sea posible, asegúrese que nuestro plan haya sido informado sobre su emergencia. Debemos dar seguimiento a su atención de emergencia. Usted u otra persona deben llamarnos e informarnos sobre su atención de emergencia, normalmente, dentro de un plazo de 48 horas. Llame a Servicios al miembro al 0-000-000-0000 (Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000). Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas:
o del 1.º de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
o del 00 xx xxxxxxx xx 00 xx xxxxxxxxxx: De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?
Usted puede recibir cobertura de atención médica de emergencia en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios, cuando la necesite. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia para situaciones en las que dirigirse a la sala de emergencias por cualquier otro medio podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte la Tabla de Beneficios médicos que se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto.
Este plan incluye cobertura complementaria para servicios de emergencia fuera de EE. UU. y sus territorios cada año. (Consulte el Capítulo 4 para obtener más información sobre este beneficio).
Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le brindan atención de emergencia para ayudar a manejar y realizar el seguimiento de su atención. Los médicos que le están dando atención de emergencia decidirán cuando su condición es estable y cuando termina la emergencia médica.
Después de que la emergencia termina usted tiene derecho a recibir atención de seguimiento para estar seguro de que su condición continúa siendo estable. Su atención de seguimiento estará cubierta por nuestro plan. Si la atención de emergencia es proporcionada por proveedores que no forman parte de la red, trataremos de coordinar con los proveedores
de la red para que se hagan cargo de su atención tan pronto como su condición médica y las circunstancias lo permitan.
¿Qué sucede si no se trataba de una emergencia médica?
En algunas ocasiones puede resultar difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, puede ingresar para recibir atención de emergencia, pensando que su salud está en grave peligro y es posible que el médico diga que no era una emergencia médica después de todo. Si resulta que no era una emergencia, cubriremos su atención siempre que haya creído razonablemente que su salud se encontraba en grave peligro.
Sin embargo, después de que el médico haya indicado que no era una emergencia, cubriremos la atención adicional solo si la obtiene de una de las dos maneras siguientes:
• Acude a un proveedor de la red para obtener la atención adicional.
• – o – La atención adicional que recibe se considera “servicios necesarios de urgencia”, y usted sigue las reglas para obtener estos servicios necesarios de urgencia (para obtener más información acerca de este tema, consulte la Sección 3.2 que aparece a continuación).
Sección 3.2
Cómo obtener atención cuando se le presenta una necesidad urgente de servicios
¿Qué son “servicios necesarios de urgencia”?
Los “servicios necesarios de urgencia” se refieren a una lesión, enfermedad imprevista o afección no de emergencia que requiere atención médica inmediata. Los servicios necesarios de urgencia pueden ser proporcionados por proveedores de la red o proveedores que no pertenecen a la red, cuando los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente. La condición imprevista podría, por ejemplo, ser un empeoramiento imprevisto de una condición conocida que usted tiene.
¿Qué sucede si usted está en el área de servicio del plan cuando tiene necesidad de recibir atención de urgencia?
Siempre debe tratar de obtener servicios necesarios de urgencia de proveedores de la red. Sin embargo, si los proveedores de la red no están disponibles o están fuera de su alcance temporalmente, y no es razonable esperar para obtener atención de su proveedor de la red de servicios cuando la red esté disponible, cubriremos los servicios necesarios de urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red.
Brand New Day tiene contrato con los Centros de atención de urgencia en cada condado que atiende. Puede llamar a Servicios al miembro para obtener ayuda para encontrar el Centro de atención de urgencia más cercano en 0-000-000-0000 (los usuarios de TTY deben llamar
a 0-000-000-0000). Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas:
o del 1.º de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
o del 00 xx xxxxxxx xx 00 xx xxxxxxxxxx: De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
¿Qué sucede si está fuera del área de servicio del plan cuando tiene necesidad de atención de urgencia?
Cuando se encuentra fuera del área de cobertura y no puede obtener atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá los servicios necesarios de urgencia que obtenga de cualquier proveedor.
Nuestro plan cubre servicios necesarios de urgencia en todo el mundo o cualquier otro servicio de emergencia recibido fuera de los Estados Unidos.
Sección 3.3 Obtener atención durante un desastre
Si el Gobernador de su estado, el Secretario de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. o el Presidente de los Estados Unidos declara un estado de desastre o emergencia en su área geográfica, usted aún tiene derecho para recibir atención de su plan.
Visite el siguiente sitio web: xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxx-xxxxxxxx-xxxxxx/xxxxxx-xxxxxxx- or-providers-in-disaster-or-emergency.html para conocer información sobre cómo obtener atención necesaria durante un desastre.
Generalmente, si no puede usar un proveedor de la red durante un desastre, su plan le permitirá obtener atención de proveedores fuera de la red en costo compartido dentro de la red. Si no puede usar una farmacia de la red durante un desastre, puede surtir sus medicamentos con receta en una farmacia fuera de la red. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener más información.
SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si se le factura directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos?
Sección 4.1
Puede solicitarnos que paguemos la parte del costo que nos corresponde de los servicios cubiertos
Si pagó más de lo que le corresponde por los servicios cubiertos o si recibió una factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos) para obtener información acerca de cómo proceder.
Sección 4.2
Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted tendrá que pagar el costo total
Brand New Day Classic Care Drug Savings cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, que se encuentran en la Tabla de Beneficios Médicos (esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto) y que se obtienen de manera consistente con las normas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea debido a que no son servicios cubiertos por el plan o se obtuvieron fuera de la red y no estaban autorizados.
Si tiene alguna pregunta sobre si pagaremos algún servicio o atención médica que esté considerando, usted tiene derecho a consultarnos si lo cubriremos antes de que lo obtenga. Usted también tiene derecho a preguntar esto por escrito. Si decidimos que no cubriremos sus servicios, usted tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención.
El Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones, quejas de cobertura)) incluye más información acerca de lo que debe hacer si desea una decisión de cobertura o desea apelar una decisión que hayamos tomado. Usted también puede llamar a Servicios al miembro para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Para los servicios cubiertos que tienen una limitación de beneficios, usted paga el costo total de cualquier servicio que recibe después de haber usado todo su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Pagar por los costos una vez que se haya alcanzado el límite de beneficio, no se tomará en cuenta para su máximo de desembolso directo. Puede llamar a Servicios al miembro cuando desee conocer el monto de su límite del beneficio que ya haya utilizado.
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren los servicios médicos cuando usted participa en un “estudio de investigación clínica”?
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?
Un estudio de investigación clínica (también conocido como “estudio clínico”) es una manera en que los médicos y científicos someten a prueba nuevos tipos de atención médica, como qué tan bien funciona un nuevo medicamento contra el cáncer. Ellos revisan nuevos procedimientos de atención médica o medicamentos pidiéndoles a voluntarios que ayuden con el estudio. Este tipo de estudio es uno de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a ver si un nuevo enfoque funciona y si es seguro.
No todos los estudios de investigación clínica están disponibles para los miembros de nuestro plan. El Programa Medicare primero debe aprobar el estudio de investigación. Si usted participa en un estudio que el Programa Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos de su participación en el estudio.
Una vez que el Programa Medicare apruebe el estudio, una persona que trabaja en el estudio se comunicará con usted para explicarle más detalles sobre el estudio y determinar si cumple con los requisitos establecidos por los científicos que están dirigiendo el estudio. Puede participar en el estudio siempre que reúna los requisitos para este y entienda y acepte completamente lo que implica su participación en el estudio.
Si participa en un estudio aprobado por el Programa Medicare, Original Medicare pagará la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Cuando participe en un estudio de investigación clínica, puede seguir estando inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo a través de nuestro plan el resto de su atención (la atención no relacionada con el estudio).
Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no es necesario que obtenga nuestra aprobación o de su PCP. Los proveedores de servicios de salud que le proporcionan la atención como parte del estudio de investigación clínica no deben ser parte de nuestra red de proveedores de servicios de salud del plan.
A pesar de que no necesita obtener autorización de nuestro plan para participar en un estudio de investigación clínica, sí necesita informarnos antes de empezar a participar en este tipo de estudio.
Si planea en participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese a Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) para informar que participará en un estudio de investigación clínica y para conocer más detalles específicos acerca de lo que el plan pagará.
Sección 5.2
¿Quién paga cada cosa cuando usted participa en un estudio de investigación clínica?
Una vez que participe en un estudio de investigación clínica aprobado por el Programa Medicare, usted tiene la cobertura para los artículos y servicios de rutina que recibe como parte del estudio, incluyendo:
• El alojamiento y la alimentación por una estancia en el hospital que el Programa Medicare pagaría incluso si no participara en un estudio.
• Una operación u otro procedimiento médico si es parte del estudio de investigación.
• Tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones de la nueva atención.
Original Medicare paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Una vez que el Programa Medicare haya pagado su parte de los costos para estos servicios, nuestro plan también pagará parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo compartido de Original Medicare y el costo compartido que a usted le corresponde como miembro de nuestro plan. Esto significa que usted pagará el mismo monto por los servicios que reciba como parte del estudio como lo haría si recibiera estos servicios de nuestro plan.
A continuación incluimos un ejemplo de la forma en que funciona el costo compartido: Digamos que usted tiene una prueba de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigación. También digamos que nuestra parte de los costos para esta prueba es de $20 bajo Original Medicare, pero la prueba sería de $10 bajo los beneficios de nuestro plan. En este caso, Original Medicare pagaría $80 por el examen y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es el mismo monto que pagaría dentro de los beneficios de nuestro plan.
Para que nosotros paguemos nuestra parte de los costos, usted deberá enviar una solicitud de pago. Con su solicitud, deberá enviarnos una copia de sus Avisos del resumen del Programa Medicare u otra documentación que muestre qué servicios recibió como parte del estudio y cuánto debe. Consulte el Capítulo 7 para obtener más información acerca de cómo presentar las solicitudes de pago.
Cuando participe en un estudio de investigación clínica, ni el Programa Medicare ni nuestro plan pagará lo siguiente:
• Por lo general, el Programa Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio que el estudio se encuentre probando a menos que el Programa Medicare cubriera el elemento o servicio aunque usted no estuviera en un estudio.
• Artículos y servicios que el estudio le brinda a usted o a cualquier participante de manera gratuita.
• Artículos o servicios que se proporcionan solo para recolectar información y que no se utilizan en su atención médica directa. Por ejemplo, el Programa Medicare no pagaría por tomas mensuales de tomografías computarizadas que se realizan como parte del estudio si su condición médica normalmente requeriría solo una toma.
¿Desea saber más?
También puede llamar al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención cubierta en una “institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud”
Sección 6.1
¿Qué es una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud?
Una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud es un centro que proporciona atención por una condición que normalmente se trataría en un hospital o atención en un centro de enfermería especializada. Si obtener atención en un hospital o en un centro de enfermería especializada es contra las creencias religiosas de un miembro, en lugar de eso proporcionaremos cobertura para la atención en una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud. Es probable que elija recibir atención médica en cualquier momento por cualquier razón. Este beneficio se proporciona solo para los servicios de hospitalización de la Parte A (servicios de atención de salud no médica). El Programa Medicare solo pagará por los servicios de atención
de salud no médica que proporcionen instituciones religiosas no médicas dedicadas al cuidado de la salud.
Sección 6.2
¿Qué atención de una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud está cubierta por nuestro plan?
Para recibir atención de una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud, tiene que firmar un documento legal donde declare que usted se opone conscientemente a recibir un tratamiento médico “no excluido”.
• Una atención o tratamiento médico “no excluido” es cualquier atención o tratamiento médico que sea voluntario y no sea requerido por las leyes federales, estatales o locales.
• El tratamiento médico “excluido” es la atención o tratamiento médico que usted recibe, que no es voluntario o que está exigido en virtud de las leyes federales, estatales o locales.
Para que la atención que reciba de una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud esté cubierta por nuestro plan, la institución tiene que cumplir con las siguientes condiciones:
• El centro que brinda la atención tiene que estar certificado por el Programa Medicare.
• La cobertura de servicios de nuestro plan que usted recibe se limita a los aspectos no religiosos de la atención.
• Si obtiene servicios de esta institución que se le proporcionan en un centro, aplican las siguientes condiciones:
o Tiene que tener una condición médica que le ayudaría a recibir servicios cubiertos para la atención en hospital para pacientes hospitalizados o atención en un centro de enfermería especializada.
o – y – tiene que obtener la aprobación de nuestro plan por adelantado, antes de su ingreso al centro; de lo contrario, no se cubrirá su hospitalización.
Los límites de cobertura del Programa Medicare para pacientes hospitalizados se aplican a los cuidados que reciba en una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud.
SECCIÓN 7 Reglas para la propiedad de equipo médico duradero
Sección 7.1
¿Pasará a ser de su propiedad el equipo médico duradero después de hacer cierto número de pagos bajo nuestro plan?
El equipo médico duradero (durable medical equipment, DME) incluye artículos como equipo y suministros de oxígeno, xxxxxx xx xxxxxx, andadores, sistemas para colchones, muletas, suministros para diabéticos, dispositivos para el habla, bombas de infusión IV, nebulizadores y camas de hospital ordenados por un proveedor para uso en el hogar. Ciertos artículos, como prótesis, siempre son propiedad del miembro. En esta sección, trataremos otros tipos de DME que usted debe alquilar.
En Original Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de DME son propietarias del equipo después de pagar los copagos por el artículo durante 13 meses. Sin embargo, como afiliado de Brand New Day Classic Care Drug Savings, usted no será propietario del DME alquilado sin importar cuántos copagos haga por el artículo mientras sea un miembro de nuestro plan. Bajo determinadas circunstancias, transferiremos la posesión del artículo del DME. Llame a Servicios al miembro (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) para averiguar sobre los requisitos que tiene que reunir y la documentación que debe proporcionar.
¿Qué sucede con los pagos que ha hecho por el equipo médico duradero si cambia a Original Medicare?
Si no adquirió la propiedad del artículo de DME mientras estuvo en nuestro plan, tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos para el artículo después de cambiar a Original Medicare para poder adquirir la propiedad del artículo. Los pagos que hizo mientras estuvo en nuestro plan no cuentan para estos 13 pagos consecutivos.
Si hizo menos de 13 pagos por el artículo de DME bajo Original Medicare antes de unirse a nuestro plan, esos pagos preliminares de Original Medicare tampoco cuentan para los 13 pagos consecutivos. Deberá realizar 13 nuevos pagos consecutivos por el artículo después de regresar a Original Medicare para adquirir la propiedad. No hay excepciones para este caso cuando usted regresa a Original Medicare.
CAPÍTULO 4
Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y
lo que usted debe pagar)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
SECCIÓN 1 Entienda los costos de desembolso directo de los
servicios cubiertos 63
Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso directo que puede pagar por los
servicios cubiertos 63
Sección 1.2 ¿Qué es lo máximo que usted pagará por los servicios médicos que
están cubiertos? 63
Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le envíen una “factura de
saldos adicionales" 64
SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de beneficios para saber qué está cubierto
y cuánto deberá pagar 65
Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan 65
SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan? 105
Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones) 105
SECCIÓN 1 Entienda los costos de desembolso directo de los servicios cubiertos
Este capítulo se concentra en los servicios cubiertos y en lo que usted paga por sus beneficios médicos. Incluye una Tabla de Beneficios Médicos, que presenta una lista de sus cuidados médicos que están cubiertos y le indica cuánto pagará como asegurado de Brand New Day Classic Care Drug Savings por cada servicio médico que está cubierto. Más adelante en este capítulo, encontrará información sobre servicios médicos que no están cubiertos. También explica los límites sobre ciertos servicios.
Sección 1.1
Tipos de costos de desembolso directo que puede pagar por los servicios cubiertos
Para entender la información de pago que le brindamos en este capítulo, usted debe estar informado sobre los tipos de costos de desembolso directo que paga por sus servicios cubiertos.
• Un “copago” es la cantidad fija que usted paga cada vez que recibe ciertos servicios médicos. Usted paga un copago en el momento en que recibe el servicio médico. (La Tabla de Beneficios Médicos en la Sección 2 brinda más información acerca de sus copagos).
• “Coaseguro” es el porcentaje que paga del costo total de ciertos servicios médicos. Usted paga un coaseguro en el momento en que recibe el servicio médico. (La Tabla de beneficios médicos en la Sección 2 le da más información acerca de su coaseguro).
La mayoría de las personas que califican para Medicaid o para el programa Beneficiario calificado del Programa Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB) nunca deben pagar deducibles, copagos o coaseguros. Asegúrese de mostrar su comprobante de elegibilidad para Medicaid o QMB a su proveedor, si corresponde. Si considera que se le está pidiendo que pague de manera errónea, comuníquese a Servicios al miembro.
Sección 1.2
¿Qué es lo máximo que usted pagará por los servicios médicos que están cubiertos?
Debido a que se inscribió en un plan Medicare Advantage, existe un límite al monto que debe desembolsar cada año por los servicios médicos dentro de la red que están cubiertos por nuestro plan (vea la Tabla de Beneficios médicos en la Sección 2, a continuación). Este límite se denomina el monto máximo de desembolso directo por servicios médicos.
Como miembro de Brand New Day Classic Care Drug Savings, lo máximo que tendrá que pagar de desembolso directo por los servicios cubiertos dentro de la red en 2018 es $3,400. La cantidad que usted paga por copagos y coaseguros para los servicios cubiertos dentro de la red se tiene en cuenta en estos gastos máximos de desembolso. (Los montos que paga por las primas del plan y los medicamentos con receta de la Parte D no cuentan para su monto máximo de gastos de desembolso). Además, los montos que paga por algunos servicios no cuentan para el monto máximo de desembolso directo. Estos servicios están marcados con un asterisco en la Tabla de beneficios médicos). Si alcanza el monto máximo de desembolso directo de $3,400 no deberá pagar ningún costo de desembolso directo por el resto del año para los servicios cubiertos dentro
de la red. Sin embargo, usted debe continuar realizando su pago mensual de la Parte B de Medicare (a menos que Medicare u otro tercero hagan el pago mensual de la Parte B por usted).
Sección 1.3
Nuestro plan no permite que los proveedores le envíen una “factura de saldos adicionales”
Como miembro de Brand New Day Classic Care Drug Savings, una protección importante para usted es que solo tiene que pagar su cantidad de costo compartido cuando obtiene servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos a los proveedores de servicios de salud agregar cargos separados adicionales, conocidos como “facturar saldos adicionales”. Esta protección (que usted nunca paga más que su monto de costo compartido) aplica incluso si pagamos al proveedor de servicios de salud menos que los cargos que se le deben por un servicio e incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor de servicios de salud.
A continuación se indica cómo funciona esta protección.
• Si su costo compartido es un copago (una cantidad de dólares establecida, por ejemplo,
$15.00), entonces usted paga solo ese monto por cualquier servicio cubierto de un proveedor de servicios de salud de la red.
• Si su costo compartido es un coaseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces usted nunca paga más que ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de proveedor de servicios de salud que vea:
o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tarifa de reembolso del plan (como se determina en el contrato entre el proveedor de servicios de salud y el plan).
o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de servicios de salud que no forma parte de la red que participa con el Programa Medicare, usted paga el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tarifa de pago del Programa Medicare para los proveedores de servicios de salud participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de los proveedores que no forman parte de la red solo en determinadas situaciones, como por ejemplo, cuando obtiene una referencia).
o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa con el Programa Medicare, deberá pagar el porcentaje del coaseguro multiplicado por la tasa de pagos del Programa Medicare para los proveedores no participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de los proveedores que no forman parte de la red solo en determinadas situaciones, como por ejemplo, cuando obtiene una referencia).
• Si usted considera que un proveedor le ha “facturado saldos”, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de beneficios para saber qué está cubierto y cuánto deberá pagar
Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan
La Tabla de Beneficios Médicos que aparece en las siguientes páginas es una lista de los servicios que cubre Brand New Day Classic Care Drug Savings y lo que usted paga de gastos de desembolso por cada servicio. Los servicios incluidos en la Tabla de Beneficios médicos están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:
• Sus servicios médicos cubiertos por el Programa Medicare tienen que proporcionarse de acuerdo con las pautas de cobertura establecidas por el Programa Medicare.
• Sus servicios (incluyendo la atención, los servicios, los artículos y los equipos médicos) tienen que ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumple con los estándares de práctica médica aceptados.
• Usted recibe su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de casos, la atención que recibe de un proveedor que no forma parte de la red no estará cubierta. En el Capítulo 3 se ofrece más información sobre los requisitos para usar proveedores
de la red y las situaciones en que cubriremos servicios de un proveedor que no forma parte de la red.
• Usted tiene un proveedor de atención primaria (PCP) que le brinda atención y controla esta atención. En la mayoría de las situaciones, su médico de cabecera tiene que otorgarle su aprobación por adelantado, antes de que pueda consultar a otros proveedores de la red del plan. Esto se conoce como darle una “referencia”. El Capítulo 3 proporciona más información sobre cómo obtener una referencia y sobre las situaciones en las que no necesita una referencia.
• Algunos de los servicios incluidos en la lista de la Tabla de Beneficios Médicos solo están cubiertos si su médico u otro proveedor de la red obtienen nuestra aprobación por adelantado (en ocasiones, denominada “autorización previa”). Los servicios cubiertos que requieren aprobación por adelantado están marcados en la Tabla de beneficios médicos con la siguiente declaración. “Podría requerir una autorización previa”.
Otras cosas importantes que debe saber acerca de nuestra cobertura:
• Como todos los planes de salud del Programa Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. En otros, usted paga menos. (Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual Medicare y Usted 2018. Vea en línea en xxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx o pida una copia al llamar al
1-800-MEDICARE (0-000-000-0000), 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000).
• Por todos los servicios de prevención cubiertos sin costo bajo Original Medicare,
también cubrimos el servicio sin costo para usted. Sin embargo, si también le están tratando o controlando una condición médica ya existente durante la visita del servicio preventivo, se aplicará un copago por la atención recibida por la condición médica ya existente.
• Algunas veces el Programa Medicare agrega a Original Medicare la cobertura de nuevos servicios durante el año. Si Medicare agrega la cobertura de cualquier servicio durante 2018, Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios.
En la tabla de beneficios encontrará esta manzana junto a los servicios de prevención.
Tabla de Beneficios médicos
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Pruebas de detección de aneurisma aórtico abdominal Una prueba de ultrasonido realizada por única vez a las personas a riesgo. El plan únicamente cubre esta prueba de detección, si tiene ciertos factores de riesgo y si recibe una referencia para ello de su médico, médico asistente, profesional de enfermería o especialista en enfermería clínica. | No hay coaseguro, copago o deducible para miembros elegibles para este examen de detección preventivo. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Acupuntura* | Usted paga $5 por hasta 24 tratamientos por año Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Servicios de ambulancia • Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen los servicios de ambulancia aérea (avión o helicóptero) y terrestre al establecimiento correspondiente más cercano que pueda ofrecer la atención, si la afección médica del miembro es tal que otros medios de transporte pondrían en peligro la salud de la persona o si está autorizado por el plan. • El transporte en ambulancia debido a una situación que no es de emergencia será el adecuado si se documenta que el estado del miembro es tal que otros medios de transporte pondrían en peligro la salud de la persona y que el transporte en ambulancia es necesario desde el punto de vista médico. • La cobertura se proporciona para servicios de transporte de emergencia recibidos en todo el mundo. (En todo el mundo se refiere a atención de emergencia recibida fuera de los Estados Unidos y sus territorios). El transporte de emergencia debe ser proporcionado mediante un vehículo de transporte de emergencia con licencia. * | Usted paga un copago de $125 por viaje Los servicios podrían necesitar una autorización previa. El copago por servicios de transporte de emergencia en todo el mundo se exime si usted es admitido en el hospital. |
Visita anual de chequeo de bienestar Si ha tenido la Parte B por más de 12 meses, puede hacerse un examen anual para desarrollar o actualizar un plan personalizado de prevención basado en sus riesgos y en su estado de salud actual. Este examen está cubierto cada 12 meses. Nota: Su primera visita de bienestar anual no puede ocurrir dentro de los siguientes 12 meses de la visita preventiva de “Bienvenida a Medicare”. Sin embargo, no es necesario que se haya realizado el examen “Bienvenida a Medicare” para tener cobertura para la visita de bienestar anual si ha tenido la Parte B por 12 meses. | No hay coaseguro, copago o deducible para la visita de bienestar anual. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Densitometría ósea Para personas elegibles (generalmente, esto significa que son personas que presentan riesgo de pérdida de masa ósea o de osteoporosis), los siguientes servicios se cubren cada 24 meses o con mayor frecuencia, si fuera médicamente necesario: procedimientos para identificar masa ósea, detectar pérdida de masa ósea o determinar la calidad ósea, incluida la interpretación de los resultados por parte del médico. | No hay coaseguro, copago o deducible por la densitometría ósea que está cubierta por el Programa Medicare. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Examen de chequeo de cáncer de seno (mamografías) Los servicios cubiertos incluyen: • una mamografía inicial para mujeres entre los 35 y 39 años, • una mamografía cada 12 meses para las mujeres de 40 años o mayores • exámenes clínicos de mamas una vez cada 24 meses. | No hay coaseguro, copago o deducible para mamografías de detección cubiertas. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Servicios de rehabilitación cardíaca Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicio, educación y orientación están cubiertos para miembros que cumplen ciertas condiciones con la referencia de un médico. El plan también cubre los programas de rehabilitación cardíaca intensiva que regularmente son más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca. | Usted paga $0 Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Visita de reducción de riesgo de enfermedades cardiovasculares (terapia para la enfermedad cardiovascular) Cubrimos una visita por año con su médico de atención primaria para ayudar a disminuir su riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta visita, su médico puede discutir el uso de la aspirina (si corresponde), verificar su presión arterial y darle consejos para asegurarse de que esté comiendo bien. | No hay ningún coaseguro, copago o deducible para el beneficio preventivo de terapia integral intensiva del comportamiento para enfermedad cardiovascular. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Pruebas de enfermedad cardiovascular Análisis de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o de anomalías relacionadas con un alto riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares) cada 5 años (60 meses). | No hay coaseguro, copago o deducible para exámenes de enfermedad cardiovascular que están cubiertos una vez cada 5 años. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Examen de detección de cáncer cervical y vaginal Los servicios cubiertos incluyen: • Para todas las mujeres: Las pruebas xx Xxxxxxxxxxxx y exámenes pélvicos se cubren una vez cada 24 meses • Si usted tiene alto riesgo de tener cáncer cervical o vaginal o está en edad fértil y ha tenido una prueba xx Xxxxxxxxxxxx anormal en los últimos 3 años: un examen xx Xxxxxxxxxxxx cada 12 meses | No hay coaseguro, copago o deducible para Papanicolaou y exámenes pélvicos preventivos cubiertos por el Programa Medicare. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Servicios quiroprácticos Los servicios cubiertos incluyen: • Cubrimos solo la Manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones | Usted paga $0 Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Prueba de detección de cáncer colorrectal Para personas de 50 años o más, se cubre lo siguiente: • Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario de detección como una alternativa) cada 48 meses Uno de los siguientes cada 12 meses: • Prueba Guaiac de sangre oculta en materia fecal (Guaiac- based fecal occult blood test, gFOBT) • Prueba inmunoquímica fecal (Fecal immunochemical test, FIT) Prueba de detección colorrectal basada en ADN cada 3 años Para las personas que están en alto riesgo de tener cáncer colorrectal, cubrimos: • Colonoscopia (o enema de bario de detección como una alternativa) cada 24 meses Para las personas que no están en alto riesgo de tener cáncer colorrectal, cubrimos: • Examen de colonoscopia cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los 48 meses posteriores a una sigmoidoscopia. | No hay coaseguro, copago o deducible para el examen de detección de cáncer colorrectal cubierto por el Programa Medicare. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Servicios dentales* En general, los servicios dentales preventivos (como limpieza, exámenes dentales de rutina y rayos X) no están cubiertos por Original Medicare. Cubrimos: • Atención dental preventiva de rutina, que incluye: o Limpieza (hasta 1 limpieza cada 6 meses) o Radiografías dentales (hasta 1 cada año) o Tratamiento con flúor (hasta 1 cada año) o Examen oral (hasta 1 cada 6 meses) | Servicios dentales de prevención: Usted paga $0 por un examen oral Usted paga un copago de $15 por profilaxis (limpieza) cada 6 meses y un copago de $55 por profilaxis (limpieza) si es con más frecuencia Usted paga $0 para tratamiento con flúor sin barniz y un copago de $12 por tratamiento con flúor con barniz |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Servicios dentales* • Servicios dentales integrales, que incluyen: o Servicios cubiertos por Medicare o Servicios que no son de rutina o Servicios de diagnóstico o Servicios de restauración o Endodoncia/Periodoncia/Extracciones o Prótesis dentales, otra cirugía oral/maxilofacial Consulte el programa de beneficios dentales para obtener una lista de los procedimientos cubiertos. | Servicios dentales integrales: Servicios dentales cubiertos por Medicare: usted paga $0 por servicios proporcionados por un PCP, paga $5 de copago por servicios proporcionados por un especialista, y un copago de $100 por servicios ofrecidos en la sala de emergencias. Usted paga $0-$300 por servicios que no son de rutina Usted paga $0 por servicios de diagnóstico Usted paga $25 -$690 por servicios de restauración Usted paga $25-$720 por servicios de endodoncia Usted paga $0-$780 por servicios periodontales Usted paga $70-$360 por extracciones Usted paga $0-$1,110 por prostodoncia y otra cirugía oral/maxilofacial Se pueden aplicar exclusiones y limitaciones a los servicios. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Prueba de detección de depresión Cubrimos una prueba de detección para la depresión por año. Las pruebas de detección tienen que realizarse en un centro de cuidado de salud primario que pueda dar seguimiento al tratamiento y referencias. | No hay coaseguro, copago o deducible para la visita anual de detección de depresión. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Examen de detección de diabetes Cubrimos esta prueba (incluye pruebas de glucosa en ayunas) si presenta alguno de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), historial de colesterol y niveles de triglicéridos anormal (dislipidemia), obesidad, o historial de nivel de azúcar en sangre alto (glucosa). Las pruebas también se pueden cubrir si cumple con otros requisitos, como tener sobrepeso y un historial familiar de diabetes. Según los resultados de estas pruebas, usted podría ser elegible para que le hagan hasta dos pruebas de detección de diabetes cada 12 meses. | No hay coaseguro, copago o deducible para las pruebas de detección de la diabetes cubiertas por el Programa Medicare. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Capacitación para autocontrol de diabetes, servicios y suministros para la diabetes Para todas las personas que tienen diabetes (usuarios y no usuarios de insulina). Los servicios cubiertos incluyen: • Suministros para supervisar su glucosa en la sangre: Monitor del nivel de glucosa en sangre, tiras de prueba de glucosa en sangre, aparatos para lancetas y lancetas y soluciones para el control de la glucosa para verificar la exactitud de las tiras y monitores de prueba. • Para las personas con diabetes que tienen una enfermedad severa de pie diabético: Un par de zapatos de diseño personalizado terapéutico por año calendario (incluyendo plantillas que se proporcionan con tales zapatos) y dos pares adicionales xx xxxxxxxxxx o un par de zapatos de profundidad y tres pares xx xxxxxxxxxx (sin incluir las plantillas removibles no personalizadas que se proporcionan con dichos zapatos). La cobertura incluye el ajustado del zapato. • En determinadas circunstancias, la capacitación para el automanejo de la diabetes está cubierta. | Usted paga $0 por suministros de monitoreo para la diabetes Usted paga $0 por capacitación para el automanejo de la diabetes Usted paga $0 por plantillas o zapatos terapéuticos Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Equipo médico duradero (DME) y suministros relacionados (Si desea ver la definición de “equipo médico duradero” consulte el Capítulo 12 de este folleto.) Los suministros cubiertos incluyen, pero no se limitan a: xxxxxx xx xxxxxx, muletas, sistemas para colchones, suministros para diabéticos, camas de hospital ordenadas por un proveedor para uso en el hogar, bombas de infusión IV, dispositivos para el habla, equipo de oxígeno, nebulizadores y andadores. En este documento de Evidencia de cobertura, le enviamos una lista del DME de Brand New. La lista incluye las marcas y los fabricantes del DME que cubrimos. La lista más reciente de marcas, fabricantes y proveedores también está disponible en nuestro sitio web, en xxx.xxxxxx.xxx. Por lo general, Brand New Day cubre cualquier DME cubierto por Original Medicare de las marcas y fabricantes de la lista. No cubriremos otras marcas ni fabricantes, a menos que el medico u otro proveedor nos diga que la marca es apropiada para sus necesidades médicas. Sin embargo, si es nuevo en Brand New Day y está usando una marca de DME que no está en nuestra lista, continuaremos cubriendo esta marca por hasta 90 días. Durante este período, debe hablar con su médico para decidir qué marca es médicamente apropiada para usted después de este período de 90 días. (Si no está de acuerdo con su médico, puede pedirle que lo remita para una segunda opinión). Si usted (o su proveedor) no está de acuerdo con la decisión de cobertura del plan, puede presentar una apelación. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con la decisión del proveedor acerca de qué producto o marca es apropiada para su afección médica. (Para obtener más información sobre las apelaciones, consulte el Capítulo 9, qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). | Usted paga 20 % del costo total. Si va con un proveedor de servicios de salud preferido, su costo puede ser menor. Comuníquese con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Atención de emergencia Servicios de atención de emergencia se refiere a los servicios que son: • Proporcionados por un proveedor de servicios de salud calificado para dar servicios de emergencia, y • Necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia. Una emergencia médica se da cuando usted o cualquier otra persona prudente y sin autoridad en la materia con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos que necesitan atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, pérdida de un miembro o la pérdida de la función de un miembro. Los síntomas médicos incluyen una enfermedad, una lesión, dolor intenso o una condición médica que empeora rápidamente. El costo compartido por servicios de emergencia necesarios proporcionados fuera de la red es el mismo por dichos servicios proporcionados dentro de la red. Cobertura para atención de emergencia en todo el mundo* El plan cubre atención de emergencia en todo el mundo (atención de emergencia en todo el mundo se refiere a servicios de emergencia recibidos fuera de EE. UU. y sus territorios). | Usted paga un copago de $100 por visita Si es admitido en el hospital dentro de los 3 días siguientes, no tiene que pagar el costo compartido de la atención de emergencia. Consulte la Sección “Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados” en este folleto para informarse sobre otros costos. Si recibe atención de emergencia en un hospital que no forma parte de la red y necesita atención de paciente hospitalizado después de estabilizar de su condición de emergencia, tiene que regresar a un hospital de la red para que su atención siga teniendo cobertura. Cobertura de atención de emergencia en todo el mundo: Usted paga un copago de $100 por visita Si es admitido en el hospital dentro de los 3 días siguientes, no tiene que pagar el costo compartido de la atención de emergencia. Consulte la Sección “Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados” en este folleto para informarse sobre otros costos. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Programas educativos de salud y bienestar* Clases grupales de educación en salud Ofrecido para todos los miembros y capacitación personalizada en el hogar para quienes no puedan salir de su casa. Los educadores son profesionales de la salud capacitados, enfermeras, nutricionista, consejeros certificados para casos de adicciones, trabajadores sociales clínicos certificados con otros especialistas en salud conductual apropiados al tipo de clase que se enseña. Beneficio de gimnasio y acondicionamiento físico* Los miembros reciben una membresía en un gimnasio profesional local (comuníquese a Brand New Day para conocer el nombre del gimnasio que está cubierto) sin costo para el asegurado por visitas autorizadas ilimitadas. La primera visita incluye una orientación para el programa del gimnasio/acondicionamiento físico, así como una guía para el equipo por parte de un profesional de la salud. Brand New Day tiene contratos con gimnasios profesionales en cada comunidad. Además, Brand New Day tiene clases de acondicionamiento físico (las cuales pueden incluir yoga, clubs para caminar y clases de ejercicio) para todos los miembros, dirigidos por expertos locales en los Centros de bienestar patrocinados por Brand New Day. Estas son clases grupales programadas con oportunidad interactiva ilimitada para reunirse con el educador local de salud, un enfermero vocacional autorizado o un líder en acondicionamiento físico para discutir objetivos de acondicionamiento físico. Línea directa de enfermería y ayuda basada en la web/teléfono* Brand New Day la ofrece las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La Línea de asesoría de enfermería cuenta con personal formado por enfermeros titulados que tienen la capacidad de instruir a los miembros sobre diferentes condiciones. Los enfermeros también clasifican las condiciones y reenvían llamadas según sea necesario a médicos, psiquiatras y otros proveedores de servicios de salud calificados de turno, según sea necesario. También ofrecemos acceso a teléfono TelaDoc, que proporciona diagnóstico y recetas por servicios de atención de urgencia, así como acceso al sitio web interactivo con asesoramiento telefónico, intervenciones en tiempo real, retroalimentación y establecimiento de objetivos. | Clases grupales de educación en salud: Usted paga $0 Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. Gimnasio y acondicionamiento físico Usted no paga nada Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. Línea directa de enfermería y ayuda basada en la web/teléfono*: Usted paga $0 Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Servicios para la audición Las evaluaciones de diagnóstico auditivo y del equilibrio que realiza su PCP para determinar si necesita tratamiento médico están cubiertas como atención ambulatoria cuando las realiza un médico, audiólogo u otro proveedor de servicios de salud calificado. | Usted paga un copago de $5 por examen por un examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Prueba de detección de VIH Para personas que solicitan un examen de VIH o que tienen un mayor riesgo de sufrir una infección de VIH, cubrimos lo siguiente: • Un examen de detección cada 12 meses Para las mujeres que están embarazadas, cubrimos: • Un máximo de tres exámenes durante un embarazo. | No hay coaseguro, copago o deducible para los miembros elegibles para la detección de VIH preventiva cubierta por el Programa Medicare. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Atención de una agencia de cuidado de la salud en el hogar Antes de recibir servicios de salud en el hogar, un médico tiene que certificar que usted necesita los servicios médicos en el hogar y ordenar que una agencia de salud en el hogar le preste los servicios. Tiene que estar recluido en su casa, lo que significa que para salir necesita hacer un esfuerzo muy grande. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: • Servicios intermitentes o de medio tiempo de enfermeras especializadas y ayudantes de cuidados de salud en el hogar (para obtener el beneficio de esta cobertura, sus servicios de enfermería especializada y de ayudantes de cuidados de salud en el hogar juntos tienen que sumar, en total, menos de 8 horas al día y 35 horas a la semana) • Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla • Servicios médicos y sociales • Equipos y materiales médicos | Usted paga $0 por servicios de cuidado de la salud en el hogar cubiertos por Medicare Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Atención en un centro de cuidados paliativos Puede recibir atención por parte de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por el Programa Medicare. Usted es elegible para el beneficio de cuidados paliativos cuando su médico y el director médico del centro de cuidados paliativos le proporcionen un pronóstico terminal en donde se certifica que usted está terminalmente enfermo y tiene seis meses o menos de vida, si su enfermedad sigue su curso normal. Su médico de hospicio puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red. Los servicios cubiertos incluyen: • Medicamentos para el control de los síntomas y alivio del dolor • Cuidado de relevo a corto plazo • Atención en el hogar Para los servicios de cuidados paliativos y para los servicios que están cubiertos por la Parte A o Parte B de Medicare y están relacionados con su pronóstico terminal: Original Medicare (en lugar de nuestro plan) pagará sus servicios de cuidado paliativo para enfermos terminales y cualquier servicio de la Parte A y de la Parte B relacionado con su pronóstico terminal. Mientras se encuentre en el programa de cuidados paliativos, su proveedor de servicios de cuidados paliativos le facturará a Original Medicare por los servicios que Original Medicare paga. | Cuando se inscribe en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare, los servicios de cuidados paliativos y los servicios de la Parte A y Parte B relacionados con su pronóstico terminal son pagados por Original Medicare, no en Brand New Day Classic Care Drug Savings. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Atención en un centro de cuidados paliativos (continuación) Para los servicios que están cubiertos por la Parte A o Parte B de Medicare y que no están relacionados con su pronóstico terminal: Si necesita servicios que no son de emergencia o que no son de atención urgente que están cubiertos por la Parte A o Parte B de Medicare y que no están relacionados con su pronóstico terminal, su costo por estos servicios depende de si usted utiliza un proveedor en la red de nuestro plan: • Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted solo pagará el monto del costo compartido del plan para servicios que forman parte de la red. • Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor que no forma parte de la red, usted paga el costo compartido bajo el esquema de honorarios por servicios del Programa Medicare (Original Medicare) Para los servicios que están cubiertos por Brand New Day Classic Care Drug Savings pero que no están cubiertos por la Parte A o Parte B del Programa Medicare: Brand New Day Classic Care Drug Savings continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no están cubiertos bajo la Parte A o B, ya sea que estén o no relacionados con su pronóstico terminal. Usted paga su costo compartido del plan por estos servicios. Para los medicamentos que pueden estar cubiertos por el beneficio de la Parte D del plan: Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro de cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Para obtener más información, consulte el Capítulo 5, Sección 9.4 (Qué sucede si usted está en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare). Nota: Si necesita atención que no es de cuidados paliativos (atención que no está relacionada con su pronóstico terminal), debe comunicarse con nosotros para coordinar los servicios. | |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Vacunas Los servicios cubiertos de la Parte B del Programa Medicare incluyen: • Vacuna contra la neumonía • Vacunas contra la gripe, una vez al año en el otoño o invierno • La vacuna de la hepatitis B si está en alto riesgo o riesgo intermedio de contagiarse de Hepatitis B • Otras vacunas si está en riesgo y estas cumplen con las reglas de cobertura de la Parte B del Programa Medicare También cubrimos algunas vacunas bajo nuestro beneficio de medicamentos con receta de la Parte D. | No hay coaseguro, copago o deducible para las vacunas contra la neumonía, la gripe y la hepatitis B. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados Incluye pacientes hospitalizados en estado agudo, rehabilitación de pacientes hospitalizados, hospitales de atención a largo plazo y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados. La atención hospitalaria para pacientes hospitalizados inicia el día en que oficialmente se le ingresa al hospital con una orden del médico. El día antes de que le den el alta es su último día de hospitalización. Nuestro plan cubre 90 días por una estancia en el hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su estancia en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez haya usado este máximo de 60 días adicionales, su cobertura de hospital como paciente hospitalizado se limitará a 90 días. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: • Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesaria) • Comidas que incluyen dietas especiales • Servicios de enfermería regulares • Costos de unidades de atención especial (tal como cuidado intensivo o unidades de cuidado de coronarias) • Medicamentos y medicinas • Pruebas de laboratorio • Rayos X y otros servicios de radiología • Suministros quirúrgicos y médicos necesarios • Uso de aparatos, tales como xxxxxx xx xxxxxx • Costos de funcionamiento y sala de recuperación • Terapia física, ocupacional y del habla • Servicios por abuso de sustancias para pacientes hospitalizados. | Usted paga un copago de $100 por día para los días 1- 3 Usted paga $0 por los días 4-90 Los copagos para los beneficios de hospital y centro de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios empieza el día en que lo admiten como paciente hospitalizado y finaliza cuando no haya recibido ninguna atención como paciente hospitalizado (o atención en un SNF) durante 60 días seguidos. Si ingresa a un hospital o SNF después de que el período de beneficios haya terminado, comienza un nuevo período de beneficios. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficios. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados (continuación) • Si necesita un trasplante, pediremos que uno de los centros de trasplantes aprobado por el Programa Medicare revise su caso y decida si usted es candidato para el trasplante. Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o estar fuera del área de servicio. Si nuestros servicios de trasplantes dentro de la red se encuentran fuera del patrón de atención comunitaria, usted puede decidir la opción local o lejana, siempre y cuando los proveedores locales de trasplantes estén dispuestos a aceptar la tarifa de Original Medicare. Si Brand New Day Classic Care Drug Savings proporciona servicios de trasplante en una ubicación fuera del patrón de atención comunitaria y usted opta por recibir el trasplante en dicha ubicación, arreglaremos o pagaremos los costos de alojamiento y transporte adecuados para usted y un acompañante. • Sangre, incluidos el almacenamiento y la administración. La cobertura de sangre entera y glóbulos rojos concentrados comienza solo con la cuarta pinta que necesite; tiene que pagar ya sea los costos por las tres primeras pintas de sangre que obtenga en un año calendario o donar usted o alguien más la sangre. Todos los demás componentes de la sangre están cubiertos al iniciar la primera pinta que se use. • Servicios médicos Nota: Para ser un paciente hospitalizado, su proveedor de servicios de salud tiene que escribir una orden para admitirlo formalmente en el hospital, como paciente hospitalizado. Incluso si se queda en el hospital durante la noche, todavía puede considerarse como un “paciente ambulatorio”. Si no está seguro si usted es un paciente ambulatorio o un paciente hospitalizado, usted debe preguntarle al personal del hospital. También puede encontrar más información en una hoja informativa del Programa Medicare denominada “¿Es un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene el Programa Medicare, ¡Pregunte!”. Esta hoja informativa está disponible en 2 en xxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/Xxxxxxxxxxxx/Xxxx/xxx/00000.xxx o llamando al 0-000-XXXXXXXX (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY llaman al 0-000-000-0000. Puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. | Si recibe atención para pacientes hospitalizados autorizada en un hospital que no forma parte de la red después de que se estabiliza su afección de emergencia, su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados Los servicios cubiertos incluyen los servicios de salud mental que requieran hospitalización. Nuestro plan cubre hasta 190 días en toda la vida para la atención de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios de salud mental proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días por una estancia en el hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su estancia en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Sin embargo, una vez haya usado este máximo de 60 días adicionales, su cobertura de hospital como paciente hospitalizado se limitará a 90 días. | Usted paga un copago de $50 por día para los días 1-8 Usted paga $0 para los días 9- 90 Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. Los copagos para los beneficios de hospital y centro de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios empieza el día en que lo admiten como paciente hospitalizado y finaliza cuando no haya recibido ninguna atención como paciente hospitalizado (o atención en un SNF) durante 60 días seguidos. Si ingresa a un hospital o SNF después de que el período de beneficios haya terminado, comienza un nuevo período de beneficios. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficios. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Hospitalización: Servicios cubiertos recibidos en un hospital o SNF durante una estancia no cubierta como paciente hospitalizado Si ha agotado sus beneficios de paciente hospitalizado o si la estancia de paciente hospitalizado no es razonable y necesaria, no cubriremos dicha estancia. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos ciertos servicios que reciba mientras se encuentra en el hospital o en el centro de enfermería especializada (SNF). Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: • Servicios médicos • Pruebas de diagnóstico (como exámenes de laboratorio) • Rayos X, radioterapia o terapia con isótopos, incluyendo materiales y servicios de los técnicos • Vendaje quirúrgico • Tablillas, yesos y otros aparatos utilizados para reducir las fracturas y dislocaciones • Aparatos protésicos y ortóticos (excepto dentales) que reemplazan la totalidad o una parte de un órgano interno del cuerpo (incluido el tejido contiguo), o la totalidad o una parte de la función de un órgano interno del cuerpo que está bloqueado para el funcionamiento de forma permanente o que funciona mal, incluido reemplazo o reparaciones de dichos aparatos • Aparatos ortopédicos para brazos, piernas, espalda y cuello, soportes y piernas, brazos u ojos artificiales, incluidos los ajustes, reparaciones y reemplazos necesarios por rotura, desgaste, pérdida o cambios en la condición física del paciente • Terapia física, terapia del habla y terapia ocupacional | Cuando ha utilizado los días de su período de beneficios de SNF o de paciente hospitalizado usted paga 100% del costo total por los cargos del centro. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Terapia de nutrición médica Este beneficio es para las personas que tienen diabetes, enfermedad renal (del riñón) pero no se someten a diálisis o recibieron un trasplante renal cuando el médico realizó la remisión. Cubrimos 3 horas de servicios de asesoramiento personalizado durante el primer año que reciba los servicios de terapia nutricional médica con el Programa Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage o Original Medicare) y 2 horas por año después de eso. Si su afección, tratamiento o diagnóstico cambia, también podría recibir más horas de tratamiento con una remisión del médico. Un médico tiene que recetar estos servicios y renovar su referencia anualmente, si fuera necesario que se extienda su tratamiento al siguiente año calendario. | No hay coaseguro, copago o deducible para los miembros elegibles para servicios de terapia de nutrición médica cubierta por el Programa Medicare. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Programa de Prevención de la Diabetes de Medicare (MDPP) Los servicios del Programa de Prevención de la Diabetes de Medicare (Medicare Diabetes Prevention Program, MDPP) se cubrirán para todos los beneficiarios elegibles en todos los planes de salud de Medicare. El MDPP es una intervención de cambios de conductas de la salud estructurada que proporciona entrenamiento práctico en cambios de dieta a largo plazo, incremento en actividad física y estrategias de solución de problemas para retos venideros para mantener la pérdida de peso y un estilo de vida saludable. | No hay coaseguro, copago ni deducible para el beneficio del MDPP. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Medicamentos con receta de la Parte B del Programa Medicare Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Original Medicare. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen lo siguiente: • Medicamentos que usualmente no se autoadministra el paciente y que se inyectan o infunden mientras usted recibe servicios de un médico, como paciente ambulatorio en un hospital o en un centro de cirugía ambulatoria. • Medicamentos que usted toma por medio del uso de equipo médico duradero (como nebulizadores) que fueron autorizados por el plan • Factores de coagulación que usted se inyecta si tiene hemofilia. • Medicamentos inmunosupresores, si está inscrito en la Parte A del Programa Medicare en el momento del trasplante de órgano • Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si está confinado en su hogar, tiene una fractura de hueso que un médico certifica que estuvo relacionada con la osteoporosis posmenopáusica, y no se puede administrarse solo el medicamento. • Antígenos • Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y contra la náusea • Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluida la heparina, el antídoto para heparina cuando sea médicamente necesario, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de la eritrocitopoyesis (como Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp o Darbepoetin Alfa) • Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar de enfermedades de inmunodeficiencia primarias El Capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos con receta de la Parte D y las reglas que tiene que seguir para que se cubran las recetas. En el Capítulo 6, encontrará información sobre lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D a través de nuestro plan. | Usted paga el 20% del costo total por medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia Usted paga el 20% del costo total por otros medicamentos de la Parte B Los servicios podrían necesitar una autorización previa. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Pruebas de detección de obesidad y terapia para promover la pérdida de peso sostenida Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, brindamos asesoría intensiva para ayudarle a perder peso. Esta asesoría está cubierta si la obtiene en un centro de cuidado de salud primario, donde se puede coordinar con su plan de prevención integral. Hable con su médico de cuidado de salud primario para obtener más información. | No hay coaseguro, copago o deducible para pruebas de detección y terapia preventiva de la obesidad. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: • rayos X • Terapia de radiación (radio e isótopos) incluyendo materiales y suministros del técnico • Material quirúrgico, como vendajes • Tablillas, yesos y otros aparatos utilizados para reducir las fracturas y dislocaciones • Pruebas de laboratorio • Sangre, incluidos el almacenamiento y la administración. La cobertura de sangre entera y glóbulos rojos concentrados comienza solo con cuarta pinta de sangre que necesite; tiene que pagar ya sea los costos por las tres primeras pintas de sangre que obtenga en un año calendario o que usted o alguien más done la sangre. Todos los demás componentes de la sangre están cubiertos al iniciar la primera pinta que se use. • Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios | Usted paga un copago de $25 por servicios de radiación para diagnosticar (como MRI y CT) Usted paga $0 por PET y ultrasonidos Usted paga $0 por pruebas y procedimientos de diagnóstico Usted paga $0 por servicios de laboratorio Usted paga $0 por rayos X para pacientes ambulatorios Usted paga 20% del costo total para sangre para pacientes ambulatorios Usted paga 20% del costo total por servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación por cáncer) Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Cubrimos servicios médicamente necesarios que usted recibe en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o una lesión. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: • Los servicios en un departamento de emergencia o clínica para pacientes ambulatorios, tal como servicios de observación o cirugía de pacientes ambulatorios • Pruebas de laboratorio y diagnóstico facturadas por el hospital • Atención de salud mental, incluyendo atención en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que el tratamiento para el paciente hospitalizado es requerido sin esa atención • Rayos X y otros servicios de radiología facturados por el hospital • Suministros médicos tales como tablillas y yesos • Ciertos medicamentos y productos biológicos que no se puede administrarse usted mismo Nota: A menos que el proveedor de servicios de salud haya escrito una orden para que se le ingrese como un paciente hospitalizado en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de costos compartidos para los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios. Incluso si se queda en el hospital durante la noche, todavía puede considerarse como un “paciente ambulatorio”. Si usted no está seguro de si es un paciente ambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital. También puede encontrar más información en una hoja informativa del Programa Medicare denominada “¿Es un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene el Programa Medicare, ¡Pregunte!” Esta hoja informativa está disponible en la Web en xxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/Xxxxxxxxxxxx/Xxxx/xxx/00000.xxx o al llamar al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY llaman al 0-000-000-0000. Puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. | Usted paga un copago de $75 copay por visita para cirugía Usted paga 20% del costo total por todos los otros servicios de atención de observación. Usted paga $0 por servicios preventivos que no estén marcados con el ícono de la manzada, como ciertos tipos de pruebas de detección de cáncer de próstata y colorrectal. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen: Servicios de salud mental brindados por un médico, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, enfermera profesional, asistente médico u otro profesional de salud mental calificado por el Programa Medicare, según lo permitan las leyes estatales aplicables. | Usted paga un copago de $5 por visita de terapia de grupo para pacientes ambulatorios Usted paga un copago de $5 por visita de terapia individual para pacientes ambulatorios Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen: terapia física, ocupacional y terapia del lenguaje/habla. Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios se proporcionan en diversos ambientes, como departamentos de hospital para pacientes ambulatorios, consultorios de terapeutas independientes y en centros ambulatorios de rehabilitación integral (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities, CORF). | Usted paga un copago de $5 por visita de terapia ocupacional Usted paga un copago de $5 por visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Servicios que están cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios |
Servicios de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Servicios para trastornos por abuso de sustancias proporcionados por un psiquiatra o médico, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, enfermero practicante, asistente médico u otro profesional de atención de la salud mental calificado por Medicare, según lo permitan las leyes estatales aplicables. | Usted paga un copago de $5 por visita de terapia de grupo como paciente ambulatorio Usted paga un copago de $5 por visita de terapia individual como paciente ambulatorio Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Cirugía para pacientes ambulatorios, incluyendo servicios proporcionados en instalaciones para pacientes ambulatorios del hospital y centros quirúrgicos ambulatorios Nota: Si tendrá una cirugía en un hospital, debe verificar con su proveedor de servicios de salud si será un paciente hospitalizado o ambulatorio. A menos que el proveedor de servicios de salud escriba una orden para admitirlo como paciente hospitalizado en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de costo compartido por la cirugía como tal. Incluso si se queda en el hospital durante la noche, todavía puede considerarse como un “paciente ambulatorio”. | Usted paga un copago de $75 por centro quirúrgico ambulatorio Usted paga un copago de $75 por cirugía hospitalaria como paciente ambulatorio Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Artículos de venta libre* | $100 de monto de beneficio máximo cada 3 meses. Un esfigmomanómetro (dispositivo para medir la presión arterial) se proporcionará sin costo a los miembros con deficiencia cardíaca crónica o enfermedad hepática. |
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Servicios de hospitalización parcial La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo que se proporciona en un hospital para pacientes ambulatorios o en un centro de salud mental comunitario, que es más intenso que la atención que se recibe en el consultorio de un médico o terapeuta, y que constituye una alternativa a la hospitalización. | Usted paga 20% del costo total Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Servicios médicos, incluidas visitas al consultorio médico Los servicios cubiertos incluyen: • Los servicios médicamente necesarios o quirúrgicos proporcionados en el consultorio del médico, un centro certificado de cirugía ambulatoria, el departamento de pacientes ambulatorios del hospital o cualquier otra ubicación. • Consultas, diagnóstico y tratamiento por parte de un especialista. • Exámenes básicos de la audición y del equilibrio, proporcionados por su médico de cabecera, si su médico los indica para determinar si necesita tratamiento médico. • Determinados servicios de telesalud, que incluyen consulta, diagnóstico y tratamiento de parte de un medico o profesional, para pacientes en ciertas áreas rurales u otras ubicaciones aprobadas por Medicare. • Segunda opinión de otro proveedor de red antes de la cirugía. • Atención dental que no sea de rutina (servicios cubiertos se limitan a la cirugía de mandíbula o de las estructuras relacionadas, al tratamiento de las fracturas de mandíbula o de los huesos faciales, a la extracción de piezas dentales a fin de preparar la mandíbula para tratamientos de radiación por enfermedad neoplásica cancerosa, o a los servicios que estaría cubiertos cuando los brinda un médico). | Usted paga $0 para visitas al médico de atención primaria Usted paga $5 de copago por visita para visitas al especialista Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
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Servicios de podiatría Los servicios cubiertos incluyen: • El diagnóstico y el tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de los pies (por ejemplo, dedo en martillo o espolón calcáneo). • La atención de rutina del pie para miembros con ciertas condiciones médicas que afectan las extremidades inferiores. | Usted paga un copago de $5 por visita para exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes o cumple con determinadas condiciones Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Exámenes de detección de cáncer de próstata Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente, una vez cada 12 meses para hombres de 50 años o más: • Examen digital rectal • Prueba de antígeno prostático específico (Prostate Specific Antigen, PSA). | No hay coaseguro, copago o deducible para el examen anual de PSA. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. |
Aparatos prostéticos y suministros relacionados Aparatos (excepto dentales) que reemplazan una parte o función del organismo, total o parcialmente. Estos incluyen, pero no se limitan a, bolsas para colostomía y materiales directamente relacionados con la atención de la colostomía, marcapasos, frenos, zapatos ortopédicos, miembros artificiales y prótesis mamarias (incluido un sostén quirúrgico después de una mastectomía). Incluye ciertos suministros relacionados con aparatos protésicos, y la reparación o el reemplazo de estos aparatos. Además incluye parte de la cobertura después de la extracción o la cirugía de cataratas. Si desea obtener más detalles, consulte “Atención de la vista” más adelante en esta sección. | Usted paga 20% del costo total por aparatos prostéticos cubiertos por Medicare Usted paga $0 por suministros médicos relacionados Los servicios podrían necesitar una autorización previa. |