Objetivo:

Contrato: H3815

Nombre de la política: Transición del listado de medicamentos cubiertos de Medicare

Objetivo:

Este procedimiento describe el proceso normal que utiliza el Patrocinador del Plan, sus divisiones y filiales, y su Administrador de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) para la elaboración y mantenimiento del Programa de Transición de Medicare.

Política:

Es política del Patrocinador del Plan mantener un Programa de Transición que cumpla con los requisitos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), que incluyen aplicar los beneficios de transición a los beneficiarios que obtengan medicamentos en entornos minoristas y de Cuidado a Largo Plazo (LTC, por sus siglas en inglés), como así también prescripciones de medicamentos provisorias para todos los beneficiarios que tengan derecho a recibirlas. Se presenta una copia de la Descripción del Programa de Transición de Medicare (descripción del programa) a los CMS, si así lo solicitan.

Xxx, xxxxx o guía pertinentes:

Código de Reglamentos Federales 42, artículo 423.120(b)(3) Código de Reglamentos Federales 42, artículo 423.154

Manual de beneficios de medicamentos de venta con receta de CMS: capítulo 6

Productos afectados:

Medicare Medicaid Comercial

Alcance:

Programas gubernamentales y operaciones del listado de medicamentos cubiertos Informática (TI) de Medicare

Programas clínicos Elegibilidad

Materiales para el beneficiario

Cumplimiento de los programas gubernamentales Participación del cliente en los programas gubernamentales

Autoridad regulatoria y auditoría de los programas gubernamentales

Definiciones:

Excepción al listado de medicamentos cubiertos (FE, por sus siglas en inglés): Un proceso de excepción que define cuándo un medicamento fuera del listado de medicamentos cubiertos tiene cobertura (o tiene un copago específico) según un diseño de beneficios de medicamentos de venta con receta en listado de medicamentos cerrado. A continuación, se detallan algunos ejemplos:

• Una restricción de la dosis, que incluye la cantidad o la forma de administración, que genera que un medicamento en particular de la Parte D no tenga cobertura para la cantidad de dosis recetadas.

• Un requisito de la terapia escalonada que genere que un medicamento en particular de la Parte D no tenga cobertura hasta que se cumplan los requisitos de la política de cobertura del plan.

• Un requisito de sustitución terapéutica.

• Cobertura continua de medicamentos para los cuales el plan suspendió la cobertura por razones que no sean de seguridad, o porque el medicamento de venta con receta no puede suministrarse o el fabricante lo retiró xxx xxxxxxx.

Autorización previa (PA, por sus siglas en inglés): Un requisito para que se cumplan criterios específicos antes de que el medicamento tenga cobertura (o tenga un copago específico) según un beneficio para medicamentos de venta con receta. Los medicamentos se eligen para PA porque se usan o se pueden usar de manera incorrecta o en exceso, lo que podría ser una preocupación médica, económica o ambas.

Excepción de límite de cantidad (QL, por sus siglas en inglés): Una solicitud de un afiliado, del representante, del médico designado por el afiliado o de otro prescriptor autorizado, que demanda que se cumplan criterios clínicos específicos aprobados por el patrocinador de la Parte D de Medicare antes de que se pague por exceder el límite definido de cantidad del medicamento según el beneficio para medicamentos de venta con receta de un afiliado.

Sistema RxCLAIM®: Un sistema de procesamiento de solicitudes diseñado para la adjudicación en línea y en tiempo real de solicitudes de medicamentos de venta con receta en el punto de venta.

Terapia escalonada (ST, por sus siglas en inglés): Una herramienta de gestión de utilización que exige la utilización de uno o más medicamentos de manera escalonada y gradual por razones de costo o calidad. Si un beneficiario no responde de manera satisfactoria, se recetarán más terapias o distintas terapias de manera progresiva, según sea necesario. Los protocolos para la ST pueden regular qué solicitudes de medicamentos de venta con receta se le adjudican a un beneficiario determinado.

Gestión de utilización (UM, por sus siglas en inglés): La Gestión de utilización es la evaluación de la necesidad médica, la pertinencia y la eficiencia del uso de los servicios de asistencia médica, procedimientos e instituciones según las disposiciones del plan de beneficios de salud aplicable, a veces llamado “control de utilización” (definición de URAC).

Antecedentes:

El Patrocinador del Plan reconoce y trabaja para mantener el cumplimiento de los dos objetivos del Programa de Transición de Medicare (Programa), detallados a continuación: (1) asegurarse de que los beneficiarios que cumplen los requisitos para la Parte D reciban el suministro provisorio de transición de medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos cubiertos de la Parte D de Medicare, que incluye medicamentos de la Parte D que están en el listado de medicamentos cubiertos del Patrocinador del Plan, pero que demandan Autorización previa (PA), Terapia escalonada (ST) o Límites de cantidad (QL) según las reglas de la Gestión de utilización (UM) del Patrocinador del Plan, y (2) proporcionarles a los beneficiarios de la Parte D el tiempo suficiente para trabajar junto a sus prestadores médicos a fin de cambiarse a alternativas del listado de medicamentos cubiertos que sean apropiadas en términos terapéuticos o para solicitar una PA o una Excepción al listado de medicamentos cubiertos (FE) por razones de necesidad

médica. El Patrocinador del Plan administra este Programa de acuerdo con las normativas y los requisitos del manual de los CMS, que se modifica ocasionalmente.

Esta descripción del programa aborda los siguientes elementos:

1. Requisitos de la transición

2. Proceso general de transición

3. Nuevas recetas en comparación con la terapia farmacológica en curso

4. Plazos de la transición y prescripciones de medicamentos provisorias

5. Plazo y prescripciones de medicamentos durante la transición en entornos ambulatorios

6. Plazo y prescripciones de medicamentos durante la transición en entornos de LTC

7. Prórrogas de la transición

8. Transición entre años del contrato para beneficiarios actuales

9. Suministros de emergencia para beneficiarios actuales

10. Cambios en el nivel de atención

11. Modificaciones para prescripciones de medicamentos durante la transición

12. Consideraciones sobre costos compartidos

13. Avisos sobre la transición

14. Aviso público sobre los procesos de transición

Declaración de implementación:

Se utiliza la lógica de Anulación del beneficio de transición (TBO, por sus siglas en inglés) en RxCLAIM para procesar de manera sistemática las solicitudes de transición para los medicamentos que se encuentran fuera del listado de medicamentos cubiertos de la Parte D (incluidos los medicamentos de la Parte D que se encuentran en el listado de medicamentos cubiertos del Patrocinador del Plan, pero que exigen PA, ST o tienen QL de acuerdo con las reglas de Gestión de utilización del Patrocinador del Plan), según corresponda.

Se utiliza una mensajería específica con el punto de venta para las solicitudes de medicamentos que están fuera del listado de medicamentos cubiertos de la Parte D. Concretamente, la mensajería con el punto de venta brinda una explicación sobre por qué la solicitud se paga o se rechaza (por ejemplo, debido a que el medicamento no figura en el listado de medicamentos cubiertos) como así también el número de la línea gratuita del Centro de contacto de farmacia del Patrocinador del Plan para llamar y obtener más información sobre las solicitudes de transición rechazadas.

Las modificaciones de las solicitudes se aplican durante la transición en el punto de venta con respecto a la cobertura de la Parte A o B en comparación con la parte D, en la que primero se debe hacer la determinación de cobertura para evitar la cobertura de un medicamento no incluido en la Parte D y promover un uso seguro del medicamento.

El proceso de entrega de medicamentos durante la transición se ha automatizado y no necesita que un farmacéutico ingrese un código de anulación o “modificación definitiva” antes de que se pague la solicitud de un medicamento que no se encuentra dentro del listado de medicamentos cubiertos.

Un proceso automático utiliza los datos de RxCLAIM asociados con el listado de medicamentos cubiertos correspondiente para detectar qué beneficiarios deben recibir una carta de transición. Se genera un informe automático de cartas de transición todos los días hábiles. El equipo de

Informática (TI) controla el trabajo de informes hasta que se completa y reenvía automáticamente el informe de manera segura al Proveedor de impresiones antes de las diez de la mañana, todos los días hábiles. Los Especialistas en cumplimiento de programas gubernamentales también reciben una copia del informe todos los días hábiles. Una vez que recibe el informe, el Proveedor de impresiones tiene un plazo de dos días hábiles (que no debe exceder los tres días hábiles desde la fecha de presentación de la solicitud) para enviarle la carta al beneficiario utilizando la plantilla de carta de transición diaria, aprobada y actualizada. El Proveedor de impresiones envía un archivo en el que se indica la fecha en la que se emitieron las cartas de transición diarias para que se realice el control de calidad de la transición. Todos los días hábiles, los Especialistas en aseguramiento de la calidad revisan muestras seleccionadas de solicitudes de transición; esta revisión incluye controlar cuán precisos son los correos de transición.

Se mantiene la tecnología del sistema RxCLAIM, que contiene una lógica comercial diseñada para identificar beneficiarios nuevos en entornos ambulatorios y permitirles una entrega de medicamentos provisoria y por única vez de al menos un suministro para un mes (a menos que el beneficiario presente una receta que estipule menos, en cuyo caso se permiten varias entregas para completar un total del suministro de medicamentos para un mes), o un suministro por mayor cantidad de días para productos recetados que no se pueden dividir y para los que la unidad más pequeña disponible excede un suministro para un mes. Esto se puede realizar en cualquier momento durante los primeros 90 días de la inscripción del beneficiario al plan, desde la fecha de entrada en vigor de la cobertura del beneficiario, según el Contrato y el Paquete de beneficios del plan (PBP, por sus siglas en inglés). Si el beneficiario ha recibido su entrega de medicamentos durante la transición por única vez (o el suministro por la cantidad de días permitido) para el medicamento no incluido en el listado de medicamentos cubiertos o en la UM, la lógica de TBO no se aplica a ese medicamento y se rechaza la solicitud, a menos que el beneficiario haya recibido una autorización.

El Patrocinador del Plan también verifica que la tecnología del sistema RxCLAIM se mantenga y que el sistema de solicitudes contenga la lógica comercial diseñada para identificar a los beneficiarios nuevos en entornos de LTC y permitirles un suministro provisorio para un mes, que sea acorde con el aumento de la dispensación (a menos que el beneficiario presente una receta por menos días) con renovaciones de prescripciones de medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos cubiertos de la Parte D, que se realizan en caso de ser necesario en cualquier momento durante los primeros 90 días de la inscripción del beneficiario al plan, desde la fecha de entrada en vigor de la cobertura del beneficiario, según el contrato y el PBP.

Para confirmar que el procesamiento de TBO en RxCLAIM se realice correctamente, los Especialistas en aseguramiento de la calidad y los representantes de Auditoría controlan la precisión de las solicitudes.

Se proporciona una prórroga del período de transición según el caso, si la solicitud de excepción o apelación del beneficiario no se ha procesado al final del período mínimo de transición y solo hasta que el beneficiario se haya cambiado a un medicamento apropiado del listado de medicamentos cubiertos o se haya tomado una decisión sobre la solicitud de excepción.

Para beneficiarios actuales cuyos medicamentos se hayan retirado del listado de medicamentos cubiertos del Patrocinador del Plan de un año de contrato al siguiente o para medicamentos

cubiertos que sigan estando en el listado de medicamentos cubiertos, pero a los que se les haya agregado una restricción de PA o ST de un año de contrato al siguiente, se efectúa una transición significativa al:

1. ofrecer un proceso de transición al comienzo del nuevo año de contrato, si el beneficiario tiene antecedentes de solicitud(es) paga(s) del medicamento dentro de un período retroactivo designado, que es un mínimo de 108 días; o

2. efectuar una transición antes del comienzo del nuevo año de contrato.

Esta política de transición se extiende a lo largo de los años de contrato si un beneficiario se inscribe en un plan con una fecha de inscripción que entra en vigor el 1.º de noviembre o el 1.º de diciembre y necesita acceso a un suministro de transición.

1.0 Requisitos de la transición

1.1 Beneficiarios afectados. Se mantiene un programa de transición apropiado, de acuerdo con el Código de Reglamentos Federales 42, artículo 423.120(b)(3), que incluye esta descripción sobre cómo se efectúa una transición significativa para los beneficiarios cuyas terapias farmacológicas actuales no estén incluidas en la Parte D del nuevo listado de medicamentos cubiertos del plan:

(1) beneficiarios nuevos de planes de medicamentos de venta con receta luego del período de elección anual coordinado;

(2) beneficiarios nuevos de Medicare que cumplen con los requisitos que tenían otra cobertura;

(3) beneficiarios que cambian de un plan a otro luego del comienzo del año del contrato;

(4) beneficiarios actuales afectados por cambios negativos en el listado de medicamentos cubiertos a lo largo de los años de contrato y

(5) beneficiarios que residen en instituciones de LTC.

1.2 Medicamentos a los que se aplica. Esta política de transición se aplica a los medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos cubiertos, que incluyen:

(1) medicamentos de la Parte D que no figuran en el listado de medicamentos cubiertos del Patrocinador del Plan y

(2) medicamentos de la Parte D que figuran en el listado de medicamentos cubiertos del Patrocinador del Plan pero que necesitan autorización previa o terapia escalonada, o que tienen un QL aprobado inferior a la dosis actual del beneficiario, según los requisitos de Gestión de utilización del Patrocinador del Plan.

Esta política de transición incluye procedimientos para realizar una revisión médica de las solicitudes de medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos cubiertos, y, cuando corresponda, un proceso para cambiar a los beneficiarios nuevos del plan de la Parte D a alternativas del listado de medicamentos cubiertos adecuadas en términos terapéuticos, en caso de que fallara una determinación de necesidad médica afirmativa.

El sistema permite un suministro provisorio de medicamentos fuera del listado de medicamentos cubiertos de la Parte D para ajustarse a las necesidades urgentes de un beneficiario. Esto le brinda al Patrocinador del Plan o al beneficiario tiempo suficiente para trabajar con el prescriptor

y hacer un cambio adecuado a un medicamento equivalente en términos terapéuticos, o para completar una solicitud de excepción y mantener la cobertura de un medicamento existente por razones de necesidad médica.

Se permiten renovaciones de las recetas de transición dispensadas por una cantidad inferior a la escrita, debido a las modificaciones de seguridad de los límites de cantidad o a las modificaciones de uso de medicamentos que se rigen según el etiquetado del producto aprobado.

2.0 Proceso general de la transición

A los beneficiarios que han usado el beneficio de transición se les brinda ayuda adecuada e información necesaria para permitirles entender la finalidad de la transición. Para proporcionar una transición significativa, se siguen los pasos a continuación:

1. Análisis de los datos de las solicitudes dentro del sistema RxCLAIM para determinar qué beneficiarios necesitan información sobre su suministro de transición.

2. Contacto con aquellos beneficiarios identificados a través de los correos de transición para brindarles la información necesaria que les permita cambiarse a un producto con cobertura o, como alternativa, buscar la PA o FE necesarias.

3. Identificación de los requisitos de personal necesarios para procesar las solicitudes de transición anteriores al nuevo año del plan de beneficios. En particular, esto incluye una mayor capacidad del Centro de contacto (incluidas las líneas de ayuda de farmacia) para responder a un aumento anticipado de llamadas por parte de los beneficiarios afectados respecto del proceso de transición.

4. Disposiciones para seguir proporcionándole los medicamentos necesarios al beneficiario, prorrogando el período de transición según el caso, si la solicitud de excepción o la apelación del beneficiario no se ha procesado al final del período de transición mínimo.

Como parte de esta política, se les proporciona una guía clara a los beneficiarios en cuanto a cómo proceder luego de que se realiza una prescripción de medicamentos provisoria mediante las Cartas de transición aprobadas por los CMS para informar a los beneficiarios sobre las opciones que tienen.

3.0 Recetas nuevas en comparación con la terapia farmacológica en curso

Se aplican los procesos de transición a una receta nueva de un medicamento no incluido en el listado de medicamentos cubiertos en caso de que no se pueda distinguir entre una receta nueva de un medicamento no incluido en el listado de medicamentos cubiertos y una receta en curso de un medicamento no incluido en el listado de medicamentos cubiertos en el punto de venta.

Se aplican los requisitos de PA o ST aprobados por los CMS luego de que se haya realizado la prescripción de medicamentos de transición, según corresponda. Para los medicamentos de categoría protegida que están sujetos a PA o ST solo para beneficiarios nuevos, el Patrocinador del Plan deberá tratar a dichos beneficiarios como usuarios actuales, si se permite la prescripción inicial de medicamentos debido a que no se puede determinar el punto de venta en cuanto a uso actual/terapia en curso para los medicamentos de categoría protegida. Por lo tanto, cualquier requisito de PA o ST de categoría protegida para los beneficiarios nuevos no se aplica luego de que se haya realizado la primera prescripción de medicamentos.

4.0 Plazo y suministro de transición

4.1 Plazo y suministro de transición en entornos ambulatorios

En entornos de venta minorista, el Programa del Patrocinador del Plan proporciona un suministro de, al menos, un mes (a menos que el beneficiario presente una receta que indique menos, en cuyo caso se permiten varias entregas para completar, como mínimo, un suministro de medicamentos durante un mes) o un suministro por mayor cantidad de días para productos recetados que no se pueden dividir y para los que la unidad más pequeña disponible excede el suministro durante un mes. Esto se puede realizar en cualquier momento durante los primeros 90 días de la inscripción del beneficiario al plan, desde la fecha de entrada en vigor de la cobertura del beneficiario.

4.2 Plazo y suministros de transición en entornos de LTC

En entornos de LTC, el programa de transición del Patrocinador del Plan brinda:

1. Una prescripción provisoria del suministro para un mes o por mayor cantidad de días para productos recetados que no se pueden dividir y para los que la unidad más pequeña disponible excede el suministro para un mes, con renovaciones de las prescripciones para cuando sean necesarias, que es acorde con el aumento de la dispensación aplicable en el entorno de LTC (a menos que el beneficiario presente una receta por menos días) durante los primeros 90 días de la inscripción del beneficiario al plan, desde la fecha de entrada en vigor de la cobertura del beneficiario.

2. Luego de que el período de transición haya vencido, se proporciona un suministro de emergencia por 31 días para medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos cubiertos de la Parte D (a menos que el beneficiario presente una receta por menos de 31 días) o un suministro por mayor cantidad de días para productos recetados que no se pueden dividir y para los que la unidad más pequeña disponible excede los 31 días, para concederle tiempo de solicitar una excepción o una autorización previa.

3. Para los beneficiarios que ingresen en o reciban el alta de una institución de LTC, no se utilizan modificaciones de renovación tempranas para limitar el acceso adecuado y necesario a los beneficios de la Parte D, por lo que dichos beneficiarios pueden acceder a una renovación de la prescripción al ingresar o recibir el alta.

4.3 Prórroga de la transición

El Patrocinador del Plan tomará las medidas para seguir proporcionándoles los medicamentos necesarios de la Parte D a los beneficiarios mediante una prórroga del período de transición, según el caso, en la medida en que sus solicitudes de excepción o apelaciones no se hayan procesado al final del período mínimo de transición y hasta que dicho período de transición se haya cumplido (ya sea a través de un cambio a un medicamento adecuado del listado de medicamentos cubiertos o mediante una decisión sobre la solicitud de excepción).

5.0 Transición a lo largo de los años de contrato

Para los beneficiarios actuales, cuyos medicamentos se verán afectados por cambios negativos en el listado de medicamentos cubiertos de un año de contrato al siguiente, nuestro programa permite la efectuación mediante cualquiera de los dos métodos detallados a continuación:

1. el ofrecimiento de un proceso de transición al comienzo del nuevo año de contrato, si el beneficiario tiene antecedentes de solicitud(es) paga(s) del medicamento dentro de un período retroactivo designado, que es un mínimo de 108 días;

2. efectuar una transición antes del comienzo del nuevo año de contrato.

El Programa se extiende a lo largo de los años de contrato si un beneficiario se inscribe en un plan con una fecha de inscripción que entra en vigor el 1.º de noviembre o el 1.º de diciembre y necesita acceso a un suministro de transición.

6.0 Suministro de emergencia para beneficiarios actuales en entornos de LTC

Se proporciona un suministro de emergencia de medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos cubiertos de la Parte D para los residentes de instituciones de LTC, como parte del programa de transición del Patrocinador del Plan. Durante los primeros 90 días luego de la inscripción del beneficiario, el programa de transición del Patrocinador del Plan proporciona un suministro de transición. Sin embargo, si el período de transición del beneficiario ha vencido y este se encuentra en una institución de LTC, aún recibirá un suministro de emergencia para medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos cubiertos de la Parte D mientras se solicita una excepción o PA. Estos suministros de emergencia para medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos cubiertos de la Parte D proporcionan, al menos, 31 días de medicamentos, a menos que el prescriptor indique un suministro por menos de 31 días o que exista un suministro por mayor cantidad de días para productos recetados que no se pueden dividir y para los que la unidad más pequeña disponible excede los 31 días.

7.0 Tratamiento para beneficiarios reinscritos

En algunos casos, los beneficiarios pueden abandonar un plan por un período de tiempo para inscribirse en un plan distinto y luego reinscribirse en su plan original. Como resultado, el Programa controla las fechas de inscripción para que se trate a estos beneficiarios como si fueran nuevos y así reciban los beneficios de transición. Es decir, se utiliza la fecha de reinscripción del beneficiario en su plan original con el fin de aplicar los beneficios de transición.

8.0 Cambios en el nivel de atención

Además de las circunstancias que afectan a los beneficiarios nuevos que puedan ingresar a un plan con una lista que contenga medicamentos que no están incluidos en el listado de medicamentos cubiertos de la Parte D, existen otras circunstancias en las que podrían surgir transiciones de beneficiarios actuales no planificadas, en las que los regímenes de los medicamentos de venta con receta pueden no figurar en el listado de medicamentos cubiertos del Patrocinador del Plan. Estas circunstancias suelen incluir cambios en el nivel de atención, en los que el beneficiario pasa de un entorno de tratamiento a otro.

Para estas transiciones no planificadas, los beneficiarios y los prescriptores deben hacer uso de las excepciones y los procesos de apelación del Patrocinador del Plan. Las determinaciones de cobertura se procesan y las nuevas determinaciones se realizan de inmediato, según lo demande el estado de salud del beneficiario.

Para evitar una falta provisoria de atención al recibir el alta, los beneficiarios pueden tener un suministro ambulatorio completo disponible para continuar con la terapia una vez que se les acabe el suministro limitado que se brinda al momento del alta. Este suministro ambulatorio se encuentra disponible antes de recibir el alta de una hospitalización de la Parte A.

Cuando un beneficiario ingresa en o recibe el alta de una institución de LTC y no tiene acceso al resto de la receta dispensada anteriormente, se procesa una única anulación de las

modificaciones de “renovación inmediata” para cada medicamento que se viera afectado debido al ingreso o alta del beneficiario en una institución de LTC. Las modificaciones de renovación tempranas no se utilizan para limitar el acceso adecuado y necesario del beneficiario a los beneficios de la Parte D, y dichos beneficiarios pueden acceder a la renovación de la prescripción de medicamentos al ingresar o recibir el alta.

9.0 Modificaciones para entregas de medicamentos durante la transición

El Patrocinador del Plan verifica que las farmacias puedan anular las modificaciones de ST o PA, a excepción de aquellas ya implementadas para:

1. determinar la cobertura de la Parte A/B en comparación con la cobertura de la Parte D;

2. evitar la cobertura de los medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos cubiertos de la Parte D;

3. promover el uso seguro de los medicamentos de la Parte D (por ejemplo, una modificación de la solicitud de un opioide a nivel del beneficiario; límites de cantidad según la dosis diaria máxima recomendada por la FDA, como el APAP, o las modificaciones de renovación tempranas) durante la transición en el punto de venta.

Existe un proceso automático de entrega de medicamentos durante la transición que no exige que un farmacéutico ingrese un código de anulación o “modificación definitiva” para permitir el pago de la solicitud de un medicamento no cubierto.

Sin importar el tipo de transición, todas las modificaciones anteriores están sujetas a excepciones y apelaciones. Las solicitudes de excepción se procesan de inmediato para que los beneficiarios no sufran interrupciones accidentales en terapias farmacológicas de la Parte D necesarias en términos médicos o para que no abonen costos compartidos adicionales que no les corresponden asociados con varias entregas de cantidades menores cuando las dosis recetadas originalmente para medicamentos de la Parte D sean necesarias en términos médicos.

El Patrocinador del Plan mantiene la autoridad para rechazar el acceso a cantidades o dosis durante la transición (por ejemplo, cuando se hayan excedido los límites de seguridad claramente elaborados y establecidos por la FDA o aquellos que están basados en la misma bibliografía médica revisada por pares o guías de práctica clínica bien establecidas utilizadas por el comité de Farmacia y Terapéutica [P&T, por sus siglas en inglés] para la gestión de listado de medicamentos cubiertos). Antes de implementar tal rechazo, el Patrocinador del Plan verifica y controla si: (1) se ha provisto un suministro de transición inicial en su cantidad máxima, y si (2) el beneficiario o el prescriptor recibió ayuda para presentar una excepción o si se ha procesado una excepción.

10.0 Consideraciones sobre los costos compartidos

El Patrocinador del Plan verifica que los costos compartidos para un suministro provisorio de medicamentos provisto según su proceso de transición nunca excedan los montos máximos de

copago legales para los beneficiarios que califican para el Subsidio por bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés). A los beneficiarios que no cumplen con los requisitos para el LIS, el Patrocinador del Plan les cobrará el mismo costo compartido para los medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos cubiertos de la Parte D provistos durante el proceso de transición que se aplicaría para los medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos cubiertos aprobados a través de una excepción, de acuerdo con el artículo 423.578(b) del Código de Reglamentos Federales 42; además, les cobrará el mismo costo compartido para los medicamentos incluidos en el listado de medicamentos cubiertos sujetos a modificaciones de Gestión de utilización provistos durante el proceso de transición que se aplicaría si se cumpliera con los criterios de Gestión de utilización.

11.0 Avisos sobre la transición

Se envía un aviso por escrito al beneficiario mediante el servicio postal prioritario de los EE. UU. en un plazo de tres (3) días hábiles desde la fecha de presentación de la prescripción de medicamentos provisoria durante la transición. A los residentes de LTC a los que se les hayan dispensado varios suministros de un medicamento de la Parte D en aumentos de 14 días o menos, según los requisitos estipulados en el artículo 423.154(a)(1)(i) del Código de Reglamentos Federales 42, se les enviará el aviso por escrito en un plazo de tres días hábiles desde la fecha de presentación de la primera prescripción de medicamentos provisoria.

El aviso debe incluir:

1. Una explicación sobre el carácter provisorio del suministro de transición que ha recibido el beneficiario.

2. Instrucciones para trabajar junto con el Patrocinador y el prescriptor del beneficiario para satisfacer los requisitos de Gestión de utilización o identificar alternativas terapéuticas adecuadas que estén cubiertas en el listado de medicamentos cubiertos del Patrocinador.

3. Una explicación sobre el derecho del beneficiario a solicitar una excepción al listado de medicamentos cubiertos.

4. Una descripción de los procedimientos para solicitar una excepción al listado de medicamentos cubiertos.

Se realizan intentos razonables para notificar a los prescriptores o a los beneficiarios afectados que reciban un aviso de transición, como se indicó anteriormente. Una carta de presentación y un perfil confidencial del paciente, que incluye su nombre y la dirección, el medicamento prescrito y el motivo del aviso, se envían directamente al prescriptor registrado mediante el correo postal prioritario de los EE. UU.

El Patrocinador del Plan utiliza el modelo de los CMS para el Aviso de transición mediante el proceso de presentación y uso o les envía a los CMS un Aviso de transición que no sigue el modelo para que se realice una revisión de comercialización, sujeta a 45 días de revisión.

Los formularios de solicitud de PA o de excepción están disponibles a pedido de los beneficiarios y de los prescriptores por medio de varios mecanismos, que incluyen correo postal, fax, correo electrónico y el sitio web del Patrocinador del Plan o del PBM.

Se utiliza la lógica de TBO en RxCLAIM para que las solicitudes de transición adecuadas (para los medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos cubiertos de la Parte D) reciban la mensajería con el punto de venta (POS, por sus siglas en inglés) específica de la transición.

12.0 Aviso público sobre los procesos de transición

El Patrocinador del Plan pone la descripción del programa a disposición de los beneficiarios mediante un enlace del Buscador de planes de medicamentos de venta con receta de Medicare que dirige al sitio web del Patrocinador del Plan e incluye los materiales de comercialización antes y después de la inscripción, como lo indican los CMS.

El objetivo de esta información es reafirmarles a los beneficiarios que existen procedimientos para asistirlos en el cambio de alternativas terapéuticas o en la obtención de una excepción al listado de medicamentos cubiertos, según corresponda. Además, la información puede ser útil para educar a defensores y otras partes sobre los procesos de transición del Patrocinador del Plan. Si se encuentra disponible, el Patrocinador del Plan utiliza el modelo de texto y el formato estándar de los CMS para la información y las comunicaciones sobre el proceso de transición.

13.0 Control de calidad

Conforme a la orientación de los CMS, se realizan los controles de calidad necesarios, como ejecutar quejas de prueba para todo tipo de situaciones en el sistema de adjudicaciones antes de comenzar el año del plan. Es política del Patrocinador del Plan controlar sus sistemas informáticos y software de manera constante para mantener las entregas de medicamentos durante la transición en tiempo y forma para los beneficiarios que tengan derecho a recibirlas. Se hace un seguimiento del desempeño de los servicios de transición y se actúa de inmediato cuando se identifican problemas relacionados con el cumplimiento de esta Política de Transición de la Parte D de los CMS.