Póliza del Contrato de Seguro nº 021606819
Allianz Seguros
Allianz Salud
Colectivos
Póliza del Contrato de Seguro nº 021606819
Barcelona a 2 Febrero 2007
Tomador de la Póliza
Dosmilsiete Nuevo Producto
Estas son las condiciones de su Contrato de Seguro. Es muy importante que las lea atentamente y verifique que sus expectativas de seguro están plenamente cubiertas. Para nosotros, es un placer poder asesorarle y dar cobertura a todas sus necesidades de previsión y aseguramiento.
Atentamente
Allianz Seguros y Reaseguros, S.A. XXXXXXXX DATOS PRUEBA
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SUMARIO
CONDICIONES PARTICULARES Y GENERALES CAPÍTULO I
Datos identificativos 3
CAPÍTULO II
Objeto y alcance del Seguro
Urgencias en Centro Sanitario 7
Urgencias médicas y de enfermería a domicilio 7
Visitas médicas y actos sanitarios de diplomados en enfermería, fisioterapeu 7
Pruebas complementarias 11
Intervenciones quirúrgicas, tratamientos y prótesis 12
Hospitalización 12
Ambulancia 12
Rehabilitación 13
Sangre y hemoderivados 13
Asistencia en viaje en el extranjero 13
CAPÍTULO III
Siniestros 16
CAPÍTULO IV
Cuestiones fundamentales de carácter general 18
CLÁUSULA FINAL 21
PRELIMINAR
Esta póliza de seguro está sometida a la Ley 50/80, de Contrato de Seguro, que se halla publicada en el Boletín Oficial del Estado nº 250 de 17 de Octubre de 1.980, a la Ley 30/95, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, publicada en el B.O.E. de 9 de noviembre de 1.995, a las modificaciones y adaptaciones de las mismas que se produzcan y a sus disposiciones reglamentarias.
Siguiendo el mandato de la Ley, las Condiciones de la póliza de seguro han sido redactadas procurando que su forma sea clara y precisa, a fin de que quienes tienen interés en el contrato puedan conocer su alcance exacto.
Allianz, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A.
Sede Social: Xxxxx xx xx Xxxxxxxxxx, 00 00000 Xxxxxx Telf. 000 00 00 00
Oficinas Centrales: Xxxxxxxxx, 000 00000 Xxxxxxxxx Telf. 000 00 00 00
R.M. de Madrid; Tomo 3758; Libro 0; Folio 1; Sección 8; Hoja M 62591
N.I.F. A-28007748
CONDICIONES PARTICULARES Y GENERALES CAPÍTULO I
Datos identificativos
Tomador del seguro
Póliza y duración
Dosmilsiete Nuevo Producto C.I.F.: 63646566T Xx Xxxxxxxxx 000
00000 Xxxxxxxxx
Póliza nº: 021606819
Duración: Desde las 00:00 horas del 01/02/2007 hasta las 24 horas del 31/01/2008. Renovable a partir del 01/02/2008.
Mediador XXXXXXXX DATOS PRUEBA 075.A 0105
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 00 00000 Xxxxxxxxx Tel: 999999999 XXXXXX.XXXXXX@XXXXXXX.XX
Relación de asegurados
Nombre N.I.F. Sexo Fecha Nac. Parentesco Fecha Alta Prima Mes
Dosmilsiete Nuevo Producto 63646566T Femenino 21/01/1967 Asegurado Ppal. 01/02/2007 46,56
Primas Ref. : 824033089
Período: de 01/02/2007 a 31/01/2008
Periodicidad del pago: Anual
Prima Neta 558,72
IPS (6%) 0,00
Recargos 1,68
Consorcio 0,00
Total Recibo 560,40
A cada vencimiento de la póliza, la prima se calculará sobre la Tarifa que en esa fecha tenga vigente la Compañía, elaborada de acuerdo con la legislación en vigor y que estará puesta a disposición de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economía y Hacienda.
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Servicios para el Asegurado
Para realizar de manera rápida consultas, peticiones de aclaración, declaración de siniestros, solicitudes de intervención, corrección de errores o subsanación de retrasos, el Asegurado deberá dirigirse a:
En cualquier caso
El Mediador XXXXXXXX DATOS PRUEBA teléfono .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........
También a través de su e-mail XXXXXX.XXXXXX@XXXXXXX.XX
Para cuestiones administrativas y de servicio
999999999
El Centro de Atención Telefónica de Allianz .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........
También a través de su web xxx.xxxxxxx.xx
902 300 186
Autorizaciones 901 302 402
(de lunes a viernes) Desde el 24/06 al 11/09: de 8,30 a 14,30 h. Desde el 12/09 al 23/06: de 8,30 a 17,30 h.
Urgencias ........................................................................................................
(24 horas)
902 302 402
Urgencias Internacionales ..........................................................................
(24 horas)
34914522915
Ambulancia......................................................................................................
(24 horas) (Previa autorización de la Compañía)
93 3316666
Cláusulas El Cuadro Facultativo es una muestra completa donde pueden observarse todos los profesionales y centros sanitarios concertados en España. Está sujeto a variaciones, fundamentalmente alta y bajas de profesionales, que serán comunicadas oportunamente mediante anexos.
Cada asegurado tiene derecho a recibir únicamente las prestaciones de los profesionales y centros sanitarios que correspondan específicamente a las especialidades y garantías contratadas, las cuales constan concretamente en las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza.
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Asegurado: Dosmilsiete Nuevo Producto
C.I.F.: 63646566T Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 21/01/1967 Alta en la póliza: 01/02/2007
Domicilio: Xx Xxxxxxxxx 000 - 00000 Xxxxxxxxx Prestaciones contratadas:
Urgencias en Centro Sanitario
Urgencias médicas y de enfermería a domicilio Visitas médicas y actos sanitarios de diplomados en enfermería, fisioterapeutas, podólogos y matronas. Pruebas complementarias
Intervenciones quirúrgicas, tratamientos y prótesis Hospitalización
Ambulancia Rehabilitación Sangre y hemoderivados
Asistencia en viaje en el extranjero
Carencias | ||
35. Completo | ||
Urgencias en centro sanitario | Ninguna | |
Urgencias a domicilio | Ninguna | |
Visitas de medicina general, pediatría y ATS | Ninguna | |
Medicina especializada | Ninguna | |
Embarazo y parto | Embarazo Parto | Hasta 01/05/2007 Hasta 01/02/2008 |
Análisis clínicos | Simples Complejas | Ninguna Hasta 01/08/2007 |
Diagnóstico por la imagen | Simples Complejas | Ninguna Hasta 01/08/2007 |
Otras pruebas y tratamientos complementarios | Litotricia | Hasta 01/08/2007 Hasta 01/08/2008 |
Hospitalización médica | Hasta 01/08/2007 | |
Hospitalización quirúrgica | Hasta 01/08/2007 | |
Intervenciones quirúrgicas | Hasta 01/08/2007 | |
Unidad de vigilancia intensiva (UVI) | Hasta 01/08/2007 | |
Rehabilitación | Hasta 01/08/2007 | |
Ambulancia | Ninguna | |
Asistencia en viaje en el extranjero | Ninguna | |
15. Odontología | Ninguna | |
Las condiciones del contrato se han establecido en base a las siguientes declaraciones, hechas por Dosmilsiete Nuevo Producto sobre su estado de salud en el momento de contratar la póliza:
Altura: 1,50 m. Peso: 50 kg. Edad: 40 años
* ¿Padece Vd. o ha padecido alguna de las enfermedades siguientes?
1) ¿Padece algún tipo de alergia? no
5) Alteraciones o enfermedades de los no huesos, articulaciones o de la columna vertebral.
6) Alteraciones o enfermedades de los no ojos.
7) Alteraciones o enfermedades del no sistema nervioso, mentales o consumo
9) ¿Ha sido Vd. hospitalizado en los no últimos cinco años?
10) ¿Ha sido sometido durante el último no año a reconocimientos especiales de diagnóstico como ecografías, pruebas de esfuerzo, TAC, resonancia magnética, mamografía, endoscopia u
2) Alteraciones o enfermedades del corazón, del aparato circulatorio y/o respiratorio.
3) Alteraciones o enfermedades del aparato digestivo.
no de drogas.
8) Tumores, bultos o enfermedades de las mamas u otras alteraciones
no hormonales como diabetes, etc.
otras pruebas?
no 11) ¿Ha sido diagnosticado de cáncer o no principio o indicio de cáncer?
12) ¿Tiene Vd. o ha tenido alguna otra no enfermedad o afección que no le
4) Alteraciones o enfermedades del riñón no
o vías urinarias.
* Conteste las siguientes preguntas:
hayamos preguntado?
13) ¿Fuma? no
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CAPÍTULO II
Objeto y alcance del Seguro
Artº. 1º. GARANTÍA QUE PRESTA LA COMPAÑÍA
1. La Compañía garantiza la prestación de la asistencia sanitaria adecuada para el cuidado de la salud del Asegurado, de acuerdo con las definiciones, especificaciones técnicas, condiciones y modalidades que se establecen en los distintos Capítulos y Artículos de esta Póliza de Seguros.
2. Inicio de las coberturas: La cobertura comienza a las 0 horas del día de inicio del período de cobertura. Deberá observarse en todos los casos el período de carencia asignado a cada prestación.
En el caso de los recién nacidos, necesariamente hijos de madre asegurada con garantía de servicios completos con parto por la Compañía, la cobertura es inmediata, debiendo asegurarse al recién nacido en un plazo no superior a siete días a partir de la fecha de nacimiento. La fecha de efecto de la póliza deberá ser la misma que la fecha del nacimiento. De no asegurarse al recién nacido en el período mencionado, las coberturas se suspenderán automática e inmediatamente, siendo a cargo del Tomador cualquier tipo de gasto ocasionado por el recién nacido a partir de la fecha de su nacimiento, no estando el Asegurador obligado al pago de ningún siniestro relacionado con el recién nacido.
3. Fin de las coberturas: La cobertura finaliza a las 24 horas del día en que finalice la vigencia de la póliza.
4. Período de carencia: Es el tiempo contado desde el inicio de la cobertura, expresado en meses, en que no se tiene derecho a la prestación correspondiente. Se especifica en el apartado de cada especialidad.
a) Se exceptúan de esta exigencia las urgencias vitales.
b) Se entiende por urgencia vital:
- Hemorragias agudas intracraneales o intracerebrales, genitales, digestivas, respiratorias, renales o por rotura de vasos sanguíneos en general, con pérdida importante de sangre al exterior o con hemorragia interna.
- Abortos completos o incompletos. Rotura uterina o la complicación de embarazo extrauterino. Toxicosis gravídica.
- Shocks cardíaco, renal, hepático, circulatorio, traumático, tóxico, metabólico, o bacteriano.
Comas. Reacciones alérgicas con afectación del estado general.
- Insuficiencia aguda respiratoria, renal o cardíaca.
- Abdomen agudo, formulado como diagnóstico, previo o de presunción. Dolor abdominal agudo.
- Lesiones con desgarros externos o con afectación de vísceras.
- Fracturas de cadera o de la cabeza del fémur.
- Accidentes cerebro-vasculares.
- Intoxicaciones agudas. Sepsis agudas.
- Anuria. Retención aguda de orina.
- Difteria. Botulismo. Meningitis. Meningoencefalitis. Forma aguda de colitis ulcerosa. Gastroenteritis aguda con afectación del estado general.
- Obstrucción de las vías respiratorias altas. Embolia pulmonar. Derrame pleural. Neumotórax espontáneo. Edema agudo de pulmón. Dísnea. Crisis de asma bronquial.
- Infarto de miocardio. Crisis hipertensiva de urgencia. Embolia arterial periférica. Asistolia. Taquicardia paroxística.
- Coma diabético. Hipoglucemia.
- Convulsiones. Convulsiones de la infancia. Toxicosis del lactante.
- Insuficiencia suprarrenal aguda. Fallo agudo de la circulación periférica. Alteraciones del metabolismo electrolítico.
c) Cuando la causa de la urgencia vital sea consecuencia de una dolencia preexistente a la contratación de esta póliza (aunque no se hubiera hecho constar en la declaración de salud) o de patologías excluidas, la mencionada urgencia vital no está cubierta.
d) El Asegurado estará obligado a entregar a la Compañía toda la documentación requerida para demostrar que los procesos patológicos producidos o iniciados durante el período de carencia, no son preexistentes. Si no se demostrara así, continuarían sin tener derechos después de terminado dicho período.
5. Ámbito territorial:
a) España.
b) Extranjero: Remitirse a lo dispuesto en "Asistencia en viaje en el extranjero".
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Artº. 2º. PRESTACIONES SANITARIAS
Se realizan únicamente por los distintos profesionales y centros sanitarios concertados por Allianz - que figuran en el cuadro médico vigente de la Compañía, que se entrega al Asegurado - según las especificaciones correspondientes, sin desembolso alguno por parte del Asegurado, salvo cuando se indique específicamente lo contrario.
2º. 1. Urgencias en Centro Sanitario (Sin carencia)
La prestación de la asistencia que deba realizarse, por sus características, en el área de urgencias de un centro sanitario, a causa de un proceso patológico que requiera atención facultativa urgente e inmediata.
Esta prestación comprende:
- Los procedimientos médico-quirúrgicos.
- La medicación administrada durante la urgencia.
- Las pruebas complementarias necesarias para llegar a un diagnóstico y que se deben realizar inmediatamente en el área de urgencias.
2º. 2. Urgencias médicas y de enfermería a domicilio (Sin carencia)
La prestación - en el domicilio del Asegurado que figura en esta Póliza - de la asistencia sanitaria que requiera atención urgente e inmediata y que, por sus características, impida el desplazamiento a un centro sanitario de urgencias o a la consulta externa de un profesional sanitario.
Ante la imposibilidad de garantizar la asistencia de urgencias a domicilio en todas las poblaciones de la geografía española, el Asegurado (excepto si reside en los términos municipales de Madrid y Barcelona, donde recibirá la asistencia domiciliaria únicamente a través del cuadro médico concertado) tiene pleno derecho a elegir libremente cualquier facultativo para recibir la prestación de Urgencias a domicilio. En dicho caso Allianz le reembolsará hasta un máximo
de 36 euros por visita. Para acreditar debidamente la suma a reembolsar, el Asegurado deberá aportar el original del recibo y la factura correspondiente, en los que deberán figurar los datos identificativos del facultativo que ha realizado la visita. Estos documentos deberán remitirse por correo a las Oficinas Centrales (Allianz, Departamento de Salud, x/ Xxxxxxxxx 000, 00000- Xxxxxxxxx). El reembolso se efectuará por transferencia bancaria a la cuenta corriente que figura en los datos del Tomador de la Póliza, en un período máximo de 30 días a partir de la fecha de recepción de los documentos anteriormente mencionados y de los informes médicos que pudieran ser solicitados. La caducidad de las facturas se establece en 30 días a partir de la fecha de emisión.
2º. 3. Visitas médicas y actos sanitarios de diplomados en enfermería, fisioterapeutas, podólogos y matronas.
La prestación de asistencia ambulatoria en visita clínica.
Esta prestación comprende:
1. Visitas clínicas de medicina general.( Sin carencia)
2. Visitas clínicas de las especialidades siguientes:
- Alergología (Sin carencia)
- Angiología y Cirugía Vascular (Sin carencia)
- Anestesiología (Carencia 6)
- Cardiología (Sin carencia)
- Cirugía General y Digestiva (Sin carencia)
- Cirugía Maxilofacial y Oral (Sin carencia)
- Cirugía Pediátrica (Sin carencia)
- Cirugía Plástica y Reparadora (Sin carencia)
- Cirugía Torácica (Sin carencia)
- Dermatología (Sin carencia)
- Endocrinología (Sin carencia)
- Gastroenterología (Aparato
Digestivo) (Sin carencia)
- Ginecología (Sin carencia)
- Hematología (Sin carencia)
- Medicina Interna (Sin carencia)
- Nefrología (Sin carencia)
- Neumología (Sin carencia)
- Neurocirugía (Sin carencia)
- Neurología (Sin carencia)
- Obstetricia (Tocología - Partos) (Carencia 3)
- Odontología (Ver descripción en
detalle ) (Sin carencia)
- Oftalmología (Sin carencia)
- Oncología médica (Sin carencia)
- Oncología radioterápica (Sin carencia)
- Otorrinolaringología (Sin carencia)
- Pediatría (Sin carencia)
- Psiquiatría (Sin carencia)
- Rehabilitación (Carencia 6)
- Reumatología (Sin carencia)
- Traumatología y Cirugía
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Ortopédica (Sin carencia)
- Urología (Sin carencia)
3. Curas y tratamientos por Diplomados de Infermería. (Sin carencia)
4. Sesiones de rehabilitación por Xxxxxxxxxxxxxxx Diplomados. (Carencia 6)
5. Tratamientos de podología por Podólogos Diplomados. Máximo 6 sesiones
anuales (Sin carencia)
6. Asistencia y controles del parto por Matronas Diplomadas. (Carencia 3)
7. Especificaciones sobre prestaciones asociadas a las visitas clínicas de determinadas especialidades:
a) Angiología y Cirugía Vascular: En todos los casos se excluyen las intervenciones y tratamientos de estética y se cita como ejemplo de ello, de modo no exhaustivo, la esclerosis de varices superficiales.
b) Cirugía Plástica y Reparadora: En todos los casos se excluyen las intervenciones y tratamientos de cirugía estética y se citan como ejemplo de ello, de modo no exhaustivo, las siguientes intervenciones:
- Lifting facial
- Rinoplastia
- Corrección de la punta de la nariz
- Blefaroplastia
- Otoplastia
- Corrección de lóbulo rasgado de oreja
- Reducción de megalóbulo de oreja
- Malarplastia
- Mentoplastia
- Queiloplastia
- Corrección de cicatrices
- Extracción de verrugas
- Aumento de mamas
- Reducción de mamas
- Mastopexia
- Ginecomastia
- Dermolipectomía abdominal
- Dermolipectomía en muslos
- Eliminación de tatuajes
- Cualquier tipo de liposucción
- Masajes para drenaje linfático
- Cualquier tipo de depilación.
c) Dermatología: En todos los casos se excluyen las intervenciones y tratamientos de estética y se cita como ejemplo de ello, de modo no exhaustivo las siguientes intervenciones:
- Extracción de verrugas sin cambios morfológicos.
- Extracción de nevus celulares que no presenten criterios de malignidad
- Extracción de quistes dermoides
- Extracción de quistes de grasa
- Extracción o eliminación de angiomas superficiales
- Extracción o eliminación de arañas vasculares
- Extracción o eliminación de puntos rubí.
- Tratamiento del léntigo.
- Cualquier tipo de peeling
- Eliminación de manchas solares simples o queratosis actínica .
- Extracción de xantelasmas.
- Tratamiento con láser de las arrugas.
- Tratamiento de los acrocordones sin cambios morfológicos.
- Tratamiento de queratosis seborreicas sin cambios morfológicos.
d) Ginecología: En esta especialidad no se incluye la obstetricia (partos).
Además de las visitas médicas se incluye:
1. Revisión ginecológica anual:
- Exploración ginecológica y mamaria.
- Citología vaginal.
- Colposcopia.
- Mamografía: Si está indicada por la exploración mamaria, por un patrón radiológico anterior o si la edad es superior a 45 años.
2. Planificación familiar:
- Ligadura de trompas. (Carencia 6)
- Inserción de DIU ( No está cubierto el coste del aparato).
e) Obstetricia (partos):
La prestación comprende el control del embarazo y la asistencia al parto y, en concreto:
- Visitas de obstetricia.
- Ecografías obstétricas. Tres por gestación, salvo indicación médica, debidamente documentada, en cuyo caso se podrán practicar las necesarias.
- Analítica: Hemograma, grupo Rh, glucemia, sideremia, toxoplasma IgG, toxoplasma,IgM, VDRL, HbSAg, sedimento orina, beta HCG, alfa-fetoproteína, test O'Xxxxxxxx, xxxxxx,
pruebas de coagulación, cultivo vaginal y rectal para estreptococo-grupo B.
- Amniocentesis en caso de triple screening positivo, edad superior a 35 años o antecedentes patológicos.
- Monitorización antenatal, en caso necesario.
- Asistencia al parto o cesárea de un tocólogo.
- Asistencia al parto o cesárea de una matrona.
- Métodos de sedación del dolor. (Anestesia epidural, etc.)
- Estancia en clínica de la asegurada.
- Manutención de la parturienta.
- Medicación durante la estancia en clínica.
- Gastos xx xxxx de partos y quirófano.
- Atención integral del recién nacido en nursery.
- Control neonatal del recién nacido.
- Cama de acompañante.
Esta prestación está sujeta a un período de carencia de tres meses en lo referente a control del embarazo y de doce meses en cuanto al parto, a contar desde la fecha de contratación y efecto de esta prestación en concreto. Los partos prematuros y abortos espontáneos tienen la consideración de urgencias y, por tanto, no están sujetos a plazo de carencia excepto que el embarazo se haya iniciado en los tres meses siguientes a la fecha de contratación de la
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póliza, en cuyo caso no se tendría derecho a ningún tipo de prestación relacionada directa o indirectamente con el mismo.
f) Odontología: La prestación de la asistencia por un estomatólogo en visita clínica y actos quirúrgicos.
Esta prestación se realiza directamente por los facultativos contratados por Allianz, sin desembolso por parte del Asegurado, excepto para los servicios que, en su descripción, se hallan sujetos a una franquicia, cuyo importe será siempre a cargo del Asegurado, pudiendo ésta variar en función xxx xxxxxxx. El Asegurador informará puntualmente de estas variaciones.
Las composturas y piezas a añadir a las prótesis dentales colocadas en boca antes de la fecha de efecto de la Póliza quedan excluidas de la misma.
Las prótesis dentales realizadas por facultativos concertados por Allianz, a partir de la fecha de efecto de la Póliza, están garantizadas por un año, salvo cualquier alteración producida por el uso incorrecto de las mismas.
La prestación comprende:
1. Visitas
- Examen del paciente para diagnóstico, plan de tratamiento y presupuesto, con o sin radiografías.
- Examen del paciente para diagnóstico, con o sin moldes.
- Visitas de urgencia.
- Visitas de revisión.
2. Exodoncias (Extracción de piezas dentales)
- Extracción sencilla (excluidos cordales o piezas incluidas).
- Extracción de restos radiculares. (que no precisen cirugía maxilo-facial).
- Retirar puntos.
- Extracción de cordal y/o cualquier pieza incluida (que precisen cirugía maxilofacial), sujeto a franquicia de 94 euros.
- Extracción por odontosección, sujeto a franquicia de 26 euros.
3. Obturaciones
- Obturaciones simples con amalgama, sujeto a franquicia de 20 euros.
- Obturaciones simples con composite, sujeto a franquicia de 25 euros.
- Obturaciones compuestas o complejas,
sujeto a franquicia de 28 euros.
- Obturaciones provisionales.
- Reconstrucción xx xxxxxx, sujeto a franquicia de 28 euros.
- Reconstrucción coronaria total, sujeto a franquicia de 40 euros.
- Poste prefabricado o retención radicular.
- Pins o espigas en dentina.
- Pulido de amalgama.
- Ferulizaciones de composite, sujeto a franquicia de 47 euros.
4. Endodoncias
- Pulpectomías unirradiculares (endodoncia),
sujeto a franquicia de 57 euros.
- Pulpectomías multirradiculares (endodoncia), sujeto a franquicia de 73 euros.
- Reendodoncia unirradicular sujeto a franquicia de 85 euros.
- Reendodoncia multirradicular sujeto a franquicia de 135 euros.
- Endodoncia en dientes temporales, sujeto a franquicia de 34 euros.
- Cirugía periapical (apicectomía incluida),
sujeto a franquicia de 99 euros.
- Amputación radicular (hemisección), sujeto a franquicia de 30 euros.
- Protección pulpar ( recubrirmiento pulpar
), sujeto a franquicia de 20 euros.
5. Periodoncia
- Exploraciones radiográficas.
- Periodontograma, sujeto a franquicia de 40 euros.
- Mantenimiento periodontal,sujeto a franquicia de 30 euros.
- Análisis oclusal.
- Tallado selectivo.
- Curetaje por cuadrante, sujeto a franquicia de 20 euros.
- Raspaje y alisado radicular (por cuadrante) por periodoncista, sujeto a franquicia de 40 euros.
- Cirugía periodontal (curetaje quirúrgico por pieza), sujeto a franquicia de 16 euros.
- Gingivectomía (por cuadrante), sujeto a franquicia de 18 euros.
- Xxxxxx modificado/ Plástia muco-gingival,
sujeto a franquicia de 208 euros.
- Injerto óseo, sujeto a franquicia de 241 euros.
- Membrana, sujeto a franquicia de 241 euros.
6. Odontología preventiva
- Fluorizaciones.
- Selladores oclusales.
- Limpieza de boca o tartrectomía (profilaxis sobre periodonto sano).
- Educación bucal.
- Mantenedor de espacio fijo (por pieza),
sujeto a franquicia de 45 euros.
- Mantenedor de espacio removible (por pieza), sujeto a franquicia de 42 euros.
- Férula de descarga blanda (removibles),
sujeto a franquicia de 56 euros.
- Placa Michigan dura, sujeto a franquicia de 131 euros.
- Protector bucal (para deporte, sujeto a franquicia de 131 euros.
- Radiografías intrabucales.
- Ortopantomografías.
- Telerradiografías.
7. Prótesis dentales
- Parcial removible colada (unidad) con una pieza, sujeto a franquicia de 137 euros.
- Por cada pieza de más, sujeto a franquicia de 29 euros.
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- Sujetador de precisión (attache), sujeto a franquicia de 58 euros.
- Parcial removible resina (unidad) con una pieza, sujeto a franquicia de 96 euros.
- Por cada pieza de más, sujeto a franquicia de 22 euros.
Incluidas las siguientes fases:
- Preparación de superficies e impresiones.
- Xxxx de relación céntrica y dimensión vertical.
- Prueba de montado.
- Inserción y ajuste.
- Control de oclusión.
- Prueba de estructura metálica (en coladas). Incluidos los siguientes materiales:
- Vaciado de modelos.
- Planchas para registro de céntricas.
- Placa de resina.
- Dentadura completa de resina (superior e inferior), sujeto a franquicia de 413 euros.
- Dentadura completa de resina (superior o inferior), sujeto a franquicia de 241 euros.
Incluidas las siguientes fases:
- Impresiones de estudios y definitivas.
- Registro de céntricas y dimensión vertical.
- Prueba de dientes.
- Prueba total.
- Control final.
- Inserción y controles.
Incluidos los siguientes materiales:
- Modelos.
- Cubetas.
- Planchas base.
- Materiales de clínicas y laboratorios.
- Juego de dientes de resina.
- Corona colada de metal, sujeto a franquicia de 88 euros.
- Xxxxxx xx xxxxxx provisional, sujeto a franquicia de 16 euros.
- Corona parcial o incrustación, sujeto a franquicia de 99 euros.
- Corona de metal porcelana o resina, sujeto a franquicia de 172 euros.
- Muñón colado multirradicular, sujeto a franquicia de 48 euros.
- Muñón colado unirradicular, sujeto a franquicia de 32 euros.
- Puente fijo metal-porcelana (unidad en póntico o xxxxx), sujeto a franquicia de 172 euros.
- Puente provisional de resina (unidad en póntico o xxxxx), sujeto a franquicia de 16 euros.
- Recargo metal semiprecioso o precioso (por pieza), sujeto a franquicia según cotización.
- Puente Maryland (pieza y dos apoyos), sujeto a franquicia de 263 euros.
- Xxxxx Xxxxxxxx (corona aparte), sujeto a franquicia de 56 euros.
Incluidas las siguientes fases:
- Tallado de muñones con estudio previo.
- Toma de impresiones y cera.
- Montaje en articulador.
- Prueba de metal y colocación terminado.
- Ajuste y control de oclusión. Incluidos los siguientes materiales:
- Vaciados.
- Material de clínica y laboratorio.
- Metal y porcelana que se precise.
- Composturas de prótesis removibles (por pieza dentaria a colocar o gancho no colado).
- Rebase de prótesis removible.
- Rebase con resina o similares acondicionadores de forma provisional, en las prótesis removibles.
- Ajustes oclusales sin montaje en articulador para prótesis.
- Ajustes oclusales con montaje en articulador con toma de impresiones, estudio oclusal.
- Añadir piezas nuevas en aparatos hechos (unidad), sujeto a franquicia de 27 euros.
8. Ortodoncia
- Primera visita para reconocer al paciente (diagnóstico, presupuesto, plan de tratamiento).
- Tratamiento de casos de aparatología fija independiente de la duración (por aparato), sujeto a franquicia de 251 euros.
- Tratamiento de casos de aparatología removible independiente de la duración (por aparato), sujeto a franquicia de 188 euros.
- Visita de revisión y tratamiento, sujeto a franquicia de 21 euros.
- Estudio cefalométrico, sujeto a franquicia de 40 euros.
- Recargo por brackets de porcelana (por arcada), sujeto a franquicia de 395 euros.
- Recargo por brackets de fibra xx xxxxxx (por arcada), sujeto a franquicia de 156 euros.
- Estudio fotográfico, sujeto a franquicia de 20 euros.
9. Implantología
- Estudio implantológico.
- Falso muñón de titanio.
- Tornillo de cicatrización.
- Férula quirúrgica.
- Férula radiológica.
- Implante (unidad), sujeto a franquicia de 620 euros.
- Implante de carga inmediata (unidad),
sujeto a franquicia de 828 euros.
- Mantenimiento y reajuste anual de prótesis sobre implante, sujeto a franquicia de 19 euros.
- Corona cerámica sobre implante, sujeto a franquicia de 237 euros.
- Corona provisional sobre implante, sujeto a franquicia de 26 euros.
- Corona provisional sobre implante inmediato, sujeto a franquicia de 31 euros.
- Aditamento protésico por implante (incluye xxxxx cementado, calcinable, tornillo retención y transepitelial), sujeto a franquicia de 99 euros.
- Aditamento protésico sobre implante
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inmediato, sujeto a franquicia de 156 euros.
- Puente cerámica unidad en póntico o sobre implante, sujeto a franquicia de 211 euros.
- Sobredentadura sobre implantes, sujeto a franquicia de 591 euros.
- Mesoestructura en barra, sujeto a franquicia de 525 euros.
- Dentadura Hibrida, sujeto a franquicia de
3.120 euros.
- Injerto óseo, sujeto a franquicia de 241 euros.
- Membrana, sujeto a franquicia de 241 euros.
10.Cirugía oral
- Cirugía periapical (apicectomía incluida),
sujeto a franquicia de 99 euros.
- Extracción de cordal o cualquier pieza incluida, sujeto a franquicia de 94 euros.
- Frenectomía, sujeto a franquicia de 69 euros.
- Quistectomía, sujeto a franquicia de 99 euros.
- Reimplantación de piezas, sujeto a franquicia de 66 euros.
11.Estética dental
- Blanqueamientos (por arcada dental, sesiones incluidas), sujeto a franquicia de 125 euros.
- Blanqueamiento dental por pieza (cada sesión), sujeto a franquicia de 47 euros.
- Carilla cerámica, sujeto a franquicia de 198 euros.
- Carilla de composite, sujeto a franquicia de 59 euros.
- Incrustación de porcelana, sujeto a franquicia de 131 euros.
g) Psiquiatría: La prestación comprende las visitas de diagnóstico psiquiátrico, pero no los tratamientos posteriores y se cita como ejemplo de ellos, de modo no exhaustivo, los siguientes:
- Psicoterapia, de todo tipo, individual y de grupo.
- Logopedia.
- Hipnosis.
- Psicoanálisis.
- Técnicas de terapia conductista.
- Técnicas de terapia ocupacional.
- Técnicas de terapia musical.
- Técnicas de psicoterapia con la ayuda de animales.
- Test psicotécnicos de cualquier tipo.
h) Rehabilitación: Esta prestación comprende la visita diagnóstica y la prescripción del tipo de tratamiento necesario en régimen ambulatorio. En ningún caso se practicará rehabilitación a domicilio.
Ante cualquier prescripción de rehabilitación, Allianz se reserva el derecho de exigir la realización de una visita de consulta por un médico rehabilitador propuesto por la Compañía. La negativa del Asegurado a realizar la mencionada visita o la no presentación a la misma, sería motivo de pérdida de los derechos de tratamientos de rehabilitación.
i) Reumatología: Ante cualquier prescripción de rehabilitación realizada por un médico reumatólogo, Allianz se reserva el derecho de exigir la realización de una visita de consulta por un médico rehabilitador propuesto por la Compañía. La negativa del Asegurado a realizar la mencionada visita o la no presentación a la misma, sería motivo de pérdida de los derechos de tratamientos de rehabilitación.
j) Traumatología y Cirugía Ortopédica: Ante cualquier prescripción de rehabilitación realizada por un médico traumatólogo, Allianz se reserva el derecho de exigir la realización de una visita de consulta por un médico rehabilitador propuesto por la Compañía. La negativa del Asegurado a realizar la mencionada visita o la no presentación a la misma, sería motivo de pérdida de los derechos de tratamientos de rehabilitación.
k) Urología: Además de las visitas médicas se incluye:
1. Planificación familiar: Vasectomía (Carencia 6)
2º. 4. Pruebas complementarias
La prestación de pruebas complementarias de diagnóstico mediante técnicas basadas en análisis clínicos y biológicos, diagnóstico por la imagen y otras. En las pruebas ambulatorias los contrastes, por tratarse de medicación, serán a cargo del Asegurado.
Esta prestación comprende:
1. Análisis clínicos y biológicos.
a) Análisis simples : (Sin carencia)
- Hemograma - Urea
- VSG - Creatinina
- Glicemia - SGOT
- Colesterol - SGPT
- Triglicéridos - Fosfatasas alcalinas
- Acido úrico - Sedimento de orina
b) Análisis complejos (Carencia 6)
- Los no enumerados en la anterior relación de análisis simples, con las excepciones descritas en el Artículo 3º.
2. Diagnóstico por la Imagen
- Radiografías simples. (Sin carencia)
- Radiografías con contraste.
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(Complejas) (Carencia 6)
- Tomografía axial computerizada
(TAC). (Carencia 6)
- Resonancia nuclear magnética
(RNM). (Carencia 6)
- Ecografías (Excepto la ecografía
obstétrica) (Sin carencia)
- Ecografía obstétrica (Carencia 3)
- Eco- Doppler (Carencia 6)
- Radiología intervencionista (Carencia 6)
- Pruebas y tratamientos de
hemodinamia (Carencia 6)
- Mamografías (Carencia 6)
3. Otras técnicas
- Gammagrafías. (Carencia 6)
- Otras pruebas de isótopos
radiactivos. (Carencia 6)
- Densitometría. (Carencia 6)
- Electromiografías. (Carencia 6)
- Electroencefalogramas. (Carencia 6)
- Polisomnografías. (Excluido CPAP) (Carencia 6)
- Endoscopias. (Carencia 6)
- Ergometría. (Carencia 6)
- Xxxxxx. (Carencia 6)
- Audiometría (Carencia 6)
- Potenciales evocados (Carencia 6)
- Pruebas funcionales respiratorias (Carencia 6)
- Pruebas de alergia (Carencia 6)
- Anatomía Patológica (Biopsias,
citologías) (Carencia 6)
- P.E.T. (Carencia 6)
2º. 5. Intervenciones quirúrgicas, tratamientos y prótesis (Carencia 6)
Esta prestación comprende:
1. La realización por el cirujano y sus ayudantes de las intervenciones quirúrgicas, visitas de control y tratamientos.
2. Tratamientos:
a) Radioterapia convencional o cobaltoterapia. (Carencia 6)
b) Acelerador lineal. Material y medicación excluida. (Carencia 12)
c) Radioestereotaxia. Material y medicación excluida. (Carencia 12)
d) Litotricia (Carencia 18)
3. Prótesis y material quirúrgico especial:
a) Definición de prótesis: Elemento, pieza o aparato artificial que se implanta en el organismo para reemplazar o substituir la
función de un órgano alterado. Listado de material quirúrgico especial: Vaporizadores y material complementario. Minifijadores. Anclajes. Xxxxxxxxx: esponjosos, biodegradables, interferenciales de titanio, Xxxx Xxxxxxx, deslizantes y compresores.
Osteoplacas. Regeneradores y material de sustitución ósea. Ligamentos de cadáver. Sets y brocas de cirugía percutánea y rizolisis lumbar. Expansor biodimensional anatómico. Stent de todo tipo.
b) Implantación: Cubierta por esta póliza.
c) Coste de la prótesis: Cubierto por esta póliza hasta la suma de 1.800 euros anuales en total. Coste del material quirúrgico especial: Cubierto por esta póliza hasta la suma de 600 euros anuales en total.
2º. 6. Hospitalización (Carencia 6)
La prestación de servicios de hospitalización, en régimen de clínica, para casos médicos y quirúrgicos, sin límite de duración para la estancia, aplicando estrictamente lo especificado en el Artículo 3º, Apartado 23. de esta Póliza.
Esta prestación comprende:
1. Estancia en habitación individual.
2. Estancia en Unidad de Vigilancia Intensiva si es preciso.
3. Medicación y manutención del paciente.
4. Procedimientos quirúrgicos, tratamientos y visitas de control por parte de los facultativos.
5. Gastos de quirófano.
6. Servicios de anestesia y reanimación.
7. Cuidados de enfermería, curas y material sanitario.
8. Pruebas complementarias.
9. Cama de acompañante, durante un máximo de tres días. Para obtener prórrogas deberá solicitarse autorización a la Compañía.
2º. 7. Ambulancia (Sin carencia)
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La prestación del servicio de traslado sanitario del Asegurado en ambulancia, siempre y cuando el grado de complejidad técnica de los cuidados médicos y de enfermería necesarios para el mencionado traslado no permita que pueda realizarse en otro tipo de vehículo que no esté suficientemente medicalizado como para realizar reanimación de paro cardiorrespiratorio con eficacia.
Los traslados en ambulancia deberán efectuarse bajo prescripción facultativa, que informe adecuadamente el motivo, o en caso de urgencia vital.
La distancia máxima por traslado se establece en 150 km.
Se excluyen los traslados en ambulancia para los casos que no cumplan las condiciones señaladas anteriormente y se citan como ejemplo de ello, de modo no exhaustivo, los traslados para:
1. Tratamientos de rehabilitación
2. Visitas médicas
3. Curas
4. Realización de pruebas complementarias.
2º. 8. Rehabilitación (Carencia 6)
La prestación comprende la práctica de tratamientos de rehabilitación, por prescripción facultativa y con un límite máximo de sesenta sesiones anuales, en los siguientes casos:
1. Procesos traumatológicos agudos, en tratamiento exclusivamente ambulatorio.
2. Procesos traumatológicos post-quirúrgicos, en tratamiento clínico o ambulatorio.
3. Procesos reumatológicos, en tratamiento exclusivamente ambulatorio.
4. Procesos obstructivos coronarios, en tratamiento clínico o ambulatorio.
La prestación comprende las técnicas siguientes:
5. Cinesiterapia.
6. Mecanoterapia.
7. Tracciones vertebrales.
8. Electroterapia.
2º. 9. Sangre y hemoderivados (Carencia 6)
En todo caso, dentro de los términos establecidos en esta póliza, y siempre que técnicamente sea posible, se considera incluida la prestación quirúrgica o cualquier otro tratamiento médico que pudiera
practicarse, a elección del Asegurado, sin la administración de transfusión de sangre completa, concentrados de hematíes, leucocitos, plaquetas o plasma.
2º. 10. Asistencia en viaje en el extranjero (Sin carencia)
La prestación del servicio de asistencia en viaje al asegurado, en cualquier lugar del mundo, fuera de España, en caso de accidente, enfermedad aguda o crónica agudizada que exija tratamiento médico inmediato.
La prestación comprende:
1. El pago de los gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización.
2. La repatriación o transporte sanitario del asegurado herido en accidente o enfermo grave, bien hasta el hospital adecuado, bien hasta su domicilio, empleando el medio más idóneo, incluso aeronaves, todo ello a criterio del médico de la Compañía.
3. Conducción de los restos mortales del Asegurado fallecido hasta el lugar de inhumación en España.
4. La repatriación o transporte de los familiares directos que acompañen al Asegurado en el momento del fallecimiento, del accidente o de la declaración de la enfermedad, en la medida en que los medios inicialmente previstos para el regreso no puedan ser utilizados.
5. El desplazamiento y estancia de un familiar del Asegurado, en régimen de alojamiento y desayuno y durante un xxxxxx xx xxxx días, para acompañarle cuando haya sido hospitalizado por una duración prevista superior a diez días.
6. La permanencia del Asegurado en un hotel, por prescripción facultativa, hasta que su estado permita el traslado, la continuación del viaje o el regreso a su domicilio y, como máximo, durante diez días.
7. Regreso del Asegurado si su cónyuge o alguno de sus hijos, padres o hermanos falleciesen y él no pudiera retornar a su domicilio por sus propios medios.
8. La transmisión de mensajes urgentes.
9. La búsqueda y repatriación de documentos y objetos extraviados con ocasión del accidente o la enfermedad.
10.El envío de medicamentos al Asegurado, cuando no se puedan obtener en el lugar en que se encuentre y los necesite con carácter de urgencia.
11.Suma asegurada:
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- Para el caso de gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización, el 100% del coste de los servicios, con el límite de 6.010,12 euros.
- Para el caso de conducción de los restos mortales del Asegurado y en lo que respecta específicamente a los gastos de acondicionamiento del cadáver, el 100% del coste de los servicios, con el límite de 601,01 euros.
- Para el caso de alojamiento en hotel, el 100%
del coste de los servicios, con el límite de 90,15 euros diarios.
- Para el resto de casos de asistencia en viaje, el 100% del coste de los servicios, sin límite.
12.Ámbito territorial de la prestación: En cualquier lugar del mundo, excepto en España, a través del teléfono 00 000000000, disponible, a cobro revertido, las 24 horas del día, todos los días del año.
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Artº. 3º. PRESTACIONES QUE EN NINGÚN CASO SON CUBIERTAS POR LA COMPAÑÍA
Los que se produzcan con ocasión o a consecuencia de:
1. Situaciones de carácter catastrófico tales como guerra, civil o internacional, Catástrofe o Calamidad nacionales.
2. Hechos derivados de actos de terrorismo, motín o tumulto popular, actuaciones de las Fuerzas Armadas y Cuerpos de Seguridad.
3. Fenómenos de la naturaleza tales como inundación, terremoto, erupción volcánica, tempestad ciclónica atípica, caída de cuerpos siderales y aerolitos.
4. Reacción o radiación nucleares; contaminación radiactiva.
5. Epidemias oficialmente declaradas.
6. Procesos patológicos pre-existentes, y/o consecuencia, complicación, evolución, efecto colateral, efecto secundario o derivación de procesos patológicos sufridos antes de la suscripción del contrato, fueran conocidos previamente o no por el Asegurado.
7. Daños y lesiones consecuencia de la participación del Asegurado en hechos delictivos, intento de suicidio, autolesiones, tabaquismo, alcoholismo y drogadicción, tanto de drogas consideradas duras como blandas.
8. Daños o lesiones que sean consecuencia de la práctica como federado de cualquier deporte y, en todo caso, de boxeo, artes marciales, escalada, espeleología, montañismo, aeronáutica, paracaidismo, esquí, snowboard, motonáutica, automovilismo, motorismo, ciclismo y deportes de aventura como rafting, puenting y similares.
9. Los análisis y técnicas de laboratorio que estudian el genoma humano, así como cualquier otro elemento de carácter predictivo relacionado con el mismo.
10.Las técnicas diagnósticas o quirúrgicas de nueva aparición que no consten en el Artículo 2º de esta póliza.
11.Cualquier técnica, acto terapéutico o medio diagnóstico que no esté implantado en la Red Sanitaria Nacional, según lo dispuesto en el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud.
12.Cualquier análisis, u otras exploraciones diagnósticas necesarias para la expedición de certificados, emisión de informes, etc., así como la entrega de cualquier documento médico que no tenga una clara función asistencial.
13.Cualquier fármaco que se halle en proceso de experimentación y/o no esté registrado en la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad.
14.Las medicinas, de cualquier tipo, excepto cuando son administradas durante el ingreso en un centro sanitario. Se excluyen también los contrastes empleados para pruebas complementarias, las vacunas, los medicamentos homeopáticos o
naturistas, la cápsula endoscópica, cualquier tipo de braquiterapia, el oxígeno, y el CPAP, los factores de crecimiento plasmáticos, células madre y autosuturas en cirugía.
15.Los medicamentos antineoplásicos o de similares características utilizados para tratamientos oncológicos en hospital de día sin que el estado general del paciente requiera que permanezca ingresado un mínimo de 24 horas.
16.Las visitas, pruebas complementarias, tratamientos, estudios e intervenciones relacionados con:
- Cambio de sexo.
- Abortos voluntarios.
- Esterilidad, infertilidad, fecundación in vitro o inseminación artificial.
- Motivos estéticos o cosméticos.
- Alopecia de origen androgénico.
- Modificación de la refracción de los ojos, incluida la cirugía de la miopía, hipermetropía y astigmatismo.
- Transplantes de órganos.
- Diálisis y hemodiálisis en afecciones crónicas.
- Todas las enfermedades, y sus complicaciones, causadas por el virus de inmunodeficiencia adquirida - S.I.D.A. - o cualquier otro virus de la misma base inmunológica, incluso los tratamientos destinados a evitar la instauración de la enfermedad en las personas seropositivas.
00.Xx rehabilitación, cuando se haya conseguido la recuperación funcional totalmente o el máximo posible de ésta por haber entrado el proceso en un estado de estabilización insuperable, o cuando se convierta en terapia de mantenimiento y ocupacional.
18.Xxxxxxxxxx, curas termales o similares. 19.Cualquier tipo de intervención quirúrgica
destinada a tratar la obesidad.
00.Xx está cubierto el coste del aparato en los audífonos, lentes de contacto, gafas correctoras y cualquier tipo de material ortopédico.
21.Los dispositivos intra o extrauterinos de evitación del embarazo.
22.Las prótesis, a partir de 1.800 euros en total. 23.Los ingresos en un centro hospitalario cuando:
- El grado de complejidad técnica de los cuidados
médicos y de enfermería necesarios no requieran ineludiblemente la permanencia continuada del paciente en el hospital durante más de 24 horas seguidas.
- Tengan como causa fundamental cualquier tipo de demencia senil, incluida la enfermedad de Alzheimer.
- Respondan a motivos sociales.
- Se trate de enfermos crónico - terminales. Se entiende como crónico - terminal a la persona que cumple los criterios siguientes, en su totalidad o en mayoría suficiente:
a) Presencia de enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
b) Falta de posibilidades razonables de
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respuesta al tratamiento específico.
c) Presencia de numerosos trastornos o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
d) Coma profundo irreversible y/o disminución del nivel de conciencia y alteraciones cognitivas con deterioro de la actividad física y de relación e interés por el entorno.
e) Neoplasia que progresa en el curso de tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia, habiendo utilizado todas las posibilidades en primeras líneas terapéuticas y líneas terapéuticas de
rescate.
f) Función ventricular insuficiente, refractaria al tratamiento y sin posibilidad de ser tributario de un trasplante cardíaco.
g) Insuficiencia renal, en fase de encefalopatía urémica, refractaria a la diálisis y sin posibilidad de ser tributario de un trasplante renal.
24.Medicina preventiva y diagnóstica prenatal cuando no concurran circunstancias de antecedentes familiares directos o de embarazos de riesgo elevado.
CAPÍTULO III
Siniestros Artº. 4º. PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO
4º. 1. Actos sanitarios programados
Para solicitar día y hora de consulta, se deberá llamar al teléfono del profesional sanitario correspondiente, identificándose como Asegurado de Allianz. Al presentarse en la consulta o centro sanitario el día programado, para que pueda prestarse el servicio, el Asegurado deberá identificarse mediante la exhibición de su Tarjeta de Identificación Allianz y/o talones personalizados y su D.N.I.
Si el Asegurado precisa asistencia sanitaria en
España, en un área geográfica distinta a la del domicilio habitual, deberá consultar el cuadro médico vigente. También podrá ponerse en contacto con el Servicio de Atención al Asegurado (901 302
402) donde se le dará toda la información sobre los puntos donde Allianz tiene concertados los servicios sanitarios. El cuadro médico también puede consultarse en la página de Internet xxxx://xxx.xxxxxxx.xx.
4º. 2. Urgencias
Si el Asegurado precisa atención médica urgente, deberá ponerse en contacto con el Servicio de Urgencias llamando al teléfono 000 000 000.
Si el Asegurado precisa asistencia urgente en centro sanitario, el Asegurado podrá acudir directamente a los centros de urgencias especificados, presentando
su Tarjeta de Identificación Allianz y/o talones personalizados o ponerse en contacto con el Servicio de Urgencias llamando al teléfono 000 000 000, desde donde se le facilitarán las instrucciones oportunas o se le enviará una ambulancia que le traslade a un centro de urgencias concertado.
4º. 3. Asistencia en viaje en el extranjero
Si el Asegurado precisa asistencia en viaje en el extranjero, deberá ponerse en contacto con el Servicio de Asistencia, llamando al teléfono 00 000000000, a cobro revertido.
4º. 4. Pruebas diagnósticas, tratamientos, hospitalización.
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Para realizar alguna prueba diagnóstica, tratamiento o ingreso hospitalario, Para realizar alguna prueba diagnóstica, es indispensable la prescripción correspondiente de un facultativo, realizada en una receta, con las especificaciones necesarias y con
consignación ineludible del nombre y número de colegiado del facultativo que prescribe. La receta deberá ser entregada al facultativo o centro que haya de realizar la prueba, tratamiento o ingreso.
4º. 5. Autorizaciones
Los siguientes servicios deben ser autorizados por Allianz previamente a su prestación: (La no formalización de la autorización correspondiente exime a la Compañía del pago del siniestro, en todos los casos.)
1. Hospitalización de cualquier tipo. Cuando se produzca a través del servicio de urgencias, la hospitalización deberá ser convalidada o rechazada por la Compañía en el término de las primeras veinticuatro horas hábiles.
2. Pruebas complementarias:
a) Análisis clínicos complejos
b) Radiografías complejas
c) Tomografía Axial Computerizada (TAC)
d) Resonancia Magnética Nuclear (RMN)
e) Pruebas alérgicas de provocación
f) Eco Doppler
g) Coronariografias
h) Arteriografias selectivas digitales
i) Embolizaciones arteriales
j) Polisomnografías
k) Pruebas realizadas con isótopos radiactivos
l) Densitometría m)Amniocentesis
3. Tratamientos
a) Angioplastias
b) Valvuloplastias
c) Rehabilitación. Cualquier tratamiento o sesión de fisioterapia.
d) Litotricia.
e) Endoscopia
f) Radioterapia. (Cualquier tipo de modalidad)
4. Intervenciones quirúrgicas
5. Partos
El Asegurado al que un facultativo haya prescrito uno de los servicios anteriormente señalados, se pondrá en contacto con la Compañía, con antelación suficiente para poder recabar informes médicos si fuera preciso, a través del número 000 000 000, o por fax, en el número 93.228.82.50 y Allianz remitirá, en su caso, la autorización directamente al facultativo o centro que haya de realizar la prueba, tratamiento o ingreso. El Asegurado deberá entregar la receta al facultativo o centro que haya de realizar la prueba, tratamiento o ingreso cuando se proceda al mismo.
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CAPÍTULO IV
Cuestiones fundamentales de carácter general Artº. 5º. REFERENCIAS A LA LEY DE CONTRATO DE SEGURO
Las presentes Condiciones Generales del Contrato de Seguro tienen, al final de cada apartado, la referencia a los preceptos de la Ley aplicables a su contenido, para que su consulta pueda ser hecha, si se desea, con la máxima precisión y facilidad.
Estas Condiciones Generales pretenden ser una guía que facilite el conocimiento de las cuestiones fundamentales que afectan al contrato de seguro.
CONSULTA DE LA LEY: Arts. 1º, 2º Y 3º.
5º. 1. Personas que intervienen en el contrato de seguro
1. El Tomador del Seguro, que formula la Solicitud de Xxxxxx, y suscribe el contrato.
2. El Asegurado, persona sobre cuya salud se contrata el seguro, contesta las preguntas de la Declaración de Salud para que se pueda elaborar la póliza y es el titular de los derechos derivados del contrato, entre ellos, la percepción de las prestaciones convenidas. Cuando varios miembros de una misma familia se hallen asegurados a la vez, sus pólizas se aglutinan alrededor de la del cabeza de familia, que recibe entonces la denominación de Asegurado Principal, a efectos puramente identificativos.
3. El Asegurador, Allianz, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. que garantiza la realización de las prestaciones previstas en caso de siniestro. También recibe la denominación de "la Compañía". CONSULTA DE LA LEY: Arts. 1º y 7º.
5º. 2. Documentación y formalización del contrato de seguro
A) El Asegurador confecciona la póliza de acuerdo con la Solicitud formulada por el Tomador del Seguro y aplica las condiciones y tarifas basándose en las manifestaciones hechas por el Asegurado, especialmente en la declaración de salud, por lo que las respuestas del Asegurado tienen una importancia fundamental para el buen fin del contrato.
B) La póliza se compone de las siguientes partes:
1. Las Condiciones Particulares del contrato de seguro, que fijan los datos propios e individuales de cada contrato y recogen las cláusulas que por voluntad de las partes establecen el alcance de la cobertura que garantiza el Asegurador.
2. Las Condiciones Generales del contrato de seguro, que tratan de los derechos y deberes de las partes relativos al nacimiento, vigencia y extinción del contrato.
3. Los Suplementos, que son modificaciones o aclaraciones hechas de acuerdo con el Tomador del
Seguro, cambiando las Condiciones iniciales cuantas veces sea necesario.
C) El Tomador del Seguro debe leer y comprobar atentamente los términos y condiciones de su póliza y, en su caso, pedir en el plazo de un mes la rectificación de los posibles errores. Si no lo hace, se estará a lo dispuesto en la póliza.
D) Si la póliza es conforme, el Tomador del Seguro debe firmarla y hacer que la firme también el Asegurado, si es persona distinta.
E) El Tomador del Seguro debe pagar la primera prima.
F) Sólo si se han cumplido los requisitos de firma de la póliza y pago de la prima, el contrato estará debidamente formalizado y en vigor y los siniestros que se produzcan a partir de ese momento tendrán cobertura. CONSULTA DE LA LEY: Arts. 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, 8º, 14º y 15º.
5º. 3. Duración del contrato de seguro
A) La duración del contrato se fija desde la cero horas del día del inicio del período de cobertura, hasta las veinticuatro horas del día de su finalización.
B) Cada año, salvo casos especiales, la póliza vence y se renueva de forma automática.
C) Para que el seguro continúe vigente, el Tomador del Seguro debe pagar la prima correspondiente al siguiente período. Tiene para ello un plazo xx xxxxxx de un mes, transcurrido el cual, si el pago no se ha hecho, la cobertura del Asegurador queda en suspenso, no haciéndose cargo de los siniestros que puedan ocurrir a partir de ese momento.
D) Cuando el Tomador del Seguro o el Asegurador no deseen que la póliza se renueve a su vencimiento anual deben avisarse mutuamente con, al menos, dos meses de antelación.
E) Otros diversos casos pueden originar que una de la partes decida rescindir el contrato antes del vencimiento, por ejemplo, cuando se produzca una agravación del riesgo o cuando haya habido reserva o inexactitud en la Declaración de Salud del Asegurado.
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CONSULTA DE LA LEY: Arts. 8º, 10º, 12º, 14º, 15º y 22º.
5º. 4. Modificación del contrato de seguro
A) Cualquier modificación que se produzca en el contenido de las respuestas que, antes de la contratación de la póliza, hizo el Asegurado en la Solicitud, debe ser inmediatamente comunicada al Asegurador, por si es necesario adaptar la póliza a la nueva situación.
B) La respuesta del Asegurador debe hacerse, generalmente, en el plazo de 15 días, salvo cuando se trata de agravación del riesgo, caso en que dispone de dos meses para proponer la modificación del contrato, siempre que, naturalmente, el Asegurador no haga uso previamente de las facultades de rescisión señaladas en el Apartado anterior. CONSULTA DE LA LEY: Arts. 11º y 12º.
5º. 5. Procedimiento en caso de siniestro
A) Ante todo, en caso de siniestro, el Tomador del Seguro y el Asegurado han de poner todos los medios a su alcance para aminorar las consecuencias del mismo, cooperando al salvamento, atención médica y rehabilitación física del Asegurado.
B) El Tomador del Seguro o el Asegurado deben comunicar al Asegurador la ocurrencia del siniestro, sus circunstancias y posibles consecuencias. Cuando el asegurado se ponga en contacto o acuda a uno de los facultativos o centros sanitarios concertados por Allianz, se entenderá, sin más trámite, que ha comunicado el siniestro, excepto en los casos que requieran autorización, en los que deberá procederse según lo descrito en el Artículo 4º.5.
C) El Asegurador y el Asegurado deberán colaborar en lo posible para cumplir con las especificaciones y condiciones señaladas en la Póliza para realizar la prestación.
D) Una vez realizada la prestación, en ocasiones, fundamentalmente en caso de accidente, el Asegurador podrá reclamar a terceros que sean responsables del daño los gastos de curación hechos en beneficio del Asegurado. El Asegurado debe salvaguardar ese derecho del Asegurador. CONSULTA DE LA LEY: Arts. 16º, 17º, 19º, 38º, 39º, 82º y 104º.
5º. 6. Otras cuestiones de interés
A) Principio de la buena fe.
La ley prevé diversas situaciones que, cuando se producen, van en contra del interés del propio Xxxxxxxxx, ya que están sancionadas con la nulidad o ineficacia del contrato, o con consecuencias tales como su impugnación, la exención de la obligación de prestación e incluso la reclamación de daños y
perjuicios por parte del Asegurador.
En general, tales situaciones se producen cuando el Tomador del Seguro o el Asegurado actúan con dolo o mala fe o con culpa grave; cuando el Asegurado realiza la Declaración de Salud de forma incorrecta; cuando se ocultan datos; cuando no se coopera en las tareas de salvamento y curación y, en resumen, cuando no se respeta el principio de buena fe que sustenta el contrato de seguro.
B) Comunicaciones entre las partes.
Todas las comunicaciones deben hacerse por escrito, excepto las solicitudes de prestaciones, que pueden hacerse a través del teléfono, aunque en las ocasiones en que por su complejidad así se requiera, éstas también deberán formularse por escrito.
Cuando el Tomador del Seguro o el Asegurado se dirijan por escrito al Asegurador, pueden hacerlo a su domicilio social, al de sus sucursales o al de sus Agentes afectos representantes.
Cuando lo hagan por teléfono, pueden llamar a los diferentes números que, para cada caso, figuran en este contrato y, en todo caso, al numero 901 302 402.
Tales comunicaciones pueden hacerlas directamente o bien a través de un Corredor de Seguros que medie en el contrato.
El Asegurador se dirigirá al último domicilio que conozca del Tomador del Seguro, o del Asegurado.
C) Prescripción de acciones.
Las acciones para exigir derechos derivados del contrato prescriben a los cinco años.
D) Consultas y aclaraciones sobre incidencias:
Las consultas y aclaraciones que se puedan plantear a lo largo de la vida de la póliza sobre su emisión, administración, tramitación de los siniestros o rescisión del contrato se realizarán, de forma verbal o escrita, a elección del Tomador del Seguro o del Asegurado, a través de:
1. El Mediador de Seguros, XXXXXXXX DATOS PRUEBA teléfono 000000000, e-mail XXXXXX.XXXXXX@XXXXXXX.XX ,o dirección postal Domiciliodomiciliodomicil 48, 00000 Xxxxxxxxx.
2. El Centro de Atención Telefónica de la Compañía 902 300 186, de 8'15 a 20 h, de lunes a viernes laborables o a través de su web xxx.xxxxxxx.xx.
E) Planteamiento de quejas y reclamaciones sobre el contrato:
Para el planteamiento de quejas y reclamaciones, al objeto de que la Compañía modifique alguna de sus decisiones relativas a esta póliza o a sus siniestros, el Tomador del Seguro, el Asegurado o el Beneficiario deberán dirigirse, por orden riguroso y sucesivo, nunca simultáneo o alternativo, a:
1. El Departamento de Atención al Cliente de la Compañía, grupo ALLIANZ SEGUROS, Apartado de Correos, nº 50833 00000 XXXXXX o a su dirección de correo electrónico xxx@xxxxxxx.xx oa su fax 00 000 00 00 o su web xxx.xxxxxxx.xx pudiéndose usar también, al mismo fin, cualquier oficina de la Compañía abierta al público. La documentación y
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alegaciones deberán aportarse por escrito, en papel o formato electrónico duradero.
El escrito, debidamente fechado y firmado, contendrá como mínimo la identificación completa del reclamante y una precisa descripción de los motivos de queja o reclamación, la especificación del departamento de la Compañía cuya actuación es objeto de la queja o reclamación y la clara determinación de lo que se pide a la Compañía que resuelva.
El reclamante podrá adjuntar la documentación escrita que estime conveniente.
2. El Comisionado para la defensa del Asegurado y Partícipe en Planes de Pensiones, también por escrito y sólo cuando el reclamante no esté de
acuerdo con la decisión que haya tomado previamente el Departamento de Atención al Cliente de la Compañía, en relación a su queja o reclamación o hayan transcurrido dos meses desde la presentación de la misma sin respuesta de la Compañía.
F) Litigios sobre el contrato.
Será competente el Juez del domicilio del Asegurado de acuerdo con la Ley Orgánica 6/85, del Poder Judicial y la Legislación civil, mercantil y procesal aplicable.
CONSULTA DE LA LEY: Arts. 4º, 10º, 11º, 12º, 15º, 16º, 17º, 19º, 21º, 23º, 24º, 101º y 102º LCS y
Orden ECO/734/2004.
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CLÁUSULA FINAL
Dña. Dosmilsiete Nuevo Producto faculta a Allianz para que requiera de médicos y centros sanitarios los datos clínicos necesarios comprometiéndose la Compañía a guardar la correcta confidencialidad de los mismos.
Los datos de carácter personal del Tomador del Seguro han sido integrados por la Compañía en ficheros automatizados, con los límites previstos en la legislación sobre protección de datos y bajo su responsabili- dad.
Los datos pueden ser tratados de forma automatizada y conservados, de acuerdo con los términos de la Ley, aunque la póliza sea anulada, por la Compañía y sus filiales. Igualmente, Dosmilsiete Nuevo Producto faculta expresamente a la Compañía y sus filiales para que pueda ceder los datos a otras entidades de seguro, reaseguro o servicios relacionados con su actividad aseguradora, así como a ficheros comunes del sector asegurador, en éstos con fines exclusivamente estadístico-actuariales y de prevención del fraude.
El Tomador del Seguro tiene derecho de acceso a los datos y, en su caso, de pedir su rectificación o cancelación.
El Tomador del Seguro reconoce haber recibido, leído y comprobado esta póliza de Contrato de Seguro Allianz Salud v.xxxx, que consta de 5 artículos, en 21 páginas y acepta las condiciones del mismo, tanto las que delimitan y definen el riesgo, como las que fijan las prestaciones aseguradas y, así mismo, declara expresamente conocer y aceptar las exclusiones y limitaciones de la cobertura, así como, especialmente, las condiciones de tratamiento de sus datos de carácter personal en ficheros automatizados, juzgando resaltadas todas ellas convenientemente, y haber recibido a satisfacción información relativa a este contrato de seguro en sí mismo, a la legislación aplicable, instancias de reclamación, Asegurador y Órgano de Control, según lo previsto por la Ley de Ordenación y Supervisión de Seguros Privados y su Reglamento, así como también a la existencia de los ficheros y el tratamiento de sus datos de carácter personal, de la finalidad de su recogida y del destino de la información, tal como prevé la Ley Orgánica de protección de datos de carácter personal, considerando el texto del presente contrato como un todo indivisible, lo que también suscribe la Compañía, otorgando ambas partes, así, su pleno consentimiento en Barcelona a 2 Febrero 2007.
Recibida mi copia y aceptado el contrato en todos sus términos y condiciones, El Tomador
Dosmilsiete Nuevo Producto
Por mi mediación, El Mediador XXXXXXXX DATOS PRUEBA
Aceptamos el contrato en todos sus términos y condiciones, Allianz, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A.
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