Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nro. 66 Capital Social Pagado Bs. 12.000.000,00.
R.I.F.: J-00053617-1
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POLIZA DE SEGURO AIG PREVENCIÓN PLUS
▪ Condiciones Generales
▪ Condiciones Particulares
FO-8-083 (10-08)
Ofic. Ppal.: Edif. Seguros Venezuela, pisos 6 y 12; Xx. Xxxxxxxxx xx Xxxxxxx, Xxx. Xxxxx Xxxxxx.
Xxxxxx, Xxxxxxx – Xxxxxxxxx. Teléfonos: 0212- 901.4311 (Master) – Fax 0212-953.3061. xxx.xxxxx.xxx.xx
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C. A. de Seguros American International, en adelante denominada El Asegurador, Registro de Información Fiscal (R. I. F.) Nº J-00053617-1, debidamente inscrita en el Registro Mercantil Primero, Circunscripción del Distrito Federal y Estado Miranda, el 28 de julio de 1966, bajo el Nº 60, Tomo 34-A, con ubicación de su Sede Principal en la Xxxxxxx Xxxxxxxxx xx Xxxxxxx, Xxxxxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, representada en este Contrato por la persona debidamente identificada en el Cuadro de la Póliza, emite la presente Póliza, de acuerdo con las Condiciones Generales y Particulares que se indican a continuación, con los Anexos que formen parte de la Póliza y con los datos referentes a El Tomador, El Asegurado, Vigencia del Contrato, hora de inicio y vencimiento del Contrato, Sumas Aseguradas, Prima, Forma de Pago de la Prima, Riesgos Asumidos, Coberturas Contratadas e Intermediario de Seguros que aparecen indicados en el Cuadro de la Póliza, el cual El Asegurador se compromete a entregar a El Tomador conjuntamente con la presente Xxxxxx.
CONDICIONES GENERALES
Cláusula 1. Objeto de el Seguro, en virtud de las declaraciones presentadas por el asegurado titular o por El Tomador, contenidas en la solicitud de seguro, las cuales constituyen la base del presente Contrato y forman parte integrante del mismo, y en atención al perfeccionamiento del presente Contrato, el asegurador se obliga a pagar a el asegurado titular las indemnizaciones que puedan corresponderle con arreglo a las Condiciones Generales, Condiciones Particulares y Anexos, si los hubiere, de la presente Póliza.
Cláusula 2. Definiciones, en esta póliza y para los efectos del seguro que la misma ampara, se entiende por:
1. El Asegurador: X. X. xx Xxxxxxx American International, quien asume los riesgos y se obliga en virtud de la presente Póliza.
2. El Tomador: Persona Natural o Jurídica que celebra esta Póliza de Seguros con el asegurador, quien se obliga al pago de la prima correspondiente.
3. El Asegurado Titular: Es la persona a nombre de quien se emite esta Póliza. Es El Asegurado que ejerce los derechos del grupo familiar asegurado ante El Asegurador, obligándose en todo cuanto le sea aplicable conforme a las
Condiciones Generales y Particulares de la Póliza
4. El Asegurado: Es la persona o personas, que están protegidas por este Contrato, quienes se encuentran debidamente identificadas en el Cuadro de la Póliza. Incluye a el asegurado titular y a los asegurados familiares inscritos en la póliza.
5. Asegurados Familiares: Personas naturales dependientes de el asegurado titular, debidamente identificadas en el Cuadro de la Póliza, que cumplan los requisitos de asegurabilidad indicados en la Cláusula 3-Personas Asegurables de las Condiciones Particulares de la presente Póliza.
6. El Beneficiario: El Asegurado Titular, quien percibirá los beneficios de la presente Xxxxxx, sea que tales beneficios sean generados por él o por cualquiera de los asegurados familiares amparados.
7. Riesgo: Es el suceso futuro e incierto que no depende exclusivamente de la voluntad de El Tomador, de el asegurado o de el beneficiario, y cuya materialización da origen a la obligación de El Asegurador.
8. Año Póliza: Vigencia de Cobertura equivalente a un (1) año calendario. El primer Año Póliza se contará desde la fecha de inicio de la primera Vigencia de
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Cobertura. Los subsiguientes Años Póliza se contarán a partir de la fecha de finalización del Año Póliza anterior.
9. Cuadro de la Póliza: Documento que forma parte integrante del presente Contrato de Seguro, emitido por el asegurador donde se indican los datos particulares de la póliza, como son: número de la póliza, nombre de El Tomador, carácter en que éste contrata la presente póliza, dirección de El Tomador, identificación de los asegurados, Cuadro de Beneficios contratados, Montos de Cobertura, Vigencia del Contrato, dirección de cobro, Monto de la Prima Anual, forma y lugar de pago de la Prima, nombre del intermediario de seguros y firmas de el asegurador y de El Tomador.
10. Prima: Es la contraprestación que, en función del riesgo, debe pagar El Tomador a El Asegurador en virtud de la celebración del Contrato. Salvo pacto en contrario la prima es pagadera en dinero. El Tomador está obligado al pago de la prima en las condiciones establecidas en la presente Póliza.
11. Suma Asegurada: Cantidad establecida en el Cuadro de la Póliza como límite máximo de indemnización que, por cada siniestro amparado, está obligado a pagar el asegurador, según esta Póliza y sus anexos.
12. Siniestro: Es el hecho o acontecimiento fortuito cuyas consecuencias económicas están cubiertas por esta Póliza según las Condiciones Generales y Particulares que la rigen. El conjunto de las pérdidas o daños derivados de un mismo evento constituye un solo siniestro.
13. Indemnización: Es la suma que debe pagar El Asegurador en caso de que ocurra un siniestro cubierto por la presente Póliza.
14. Dolo o Mala Fe: Es cualquier artificio o simulación del cual se sirve una persona
para la ejecución intencionada de un acto en perjuicio de otra.
Cláusula 3. Bases de el Contrato, el Condicionado de la Póliza, conformado por las Condiciones Generales y Particulares del presente Contrato de Seguro, los Anexos, la Solicitud de Seguro junto con las informaciones suministradas por El Tomador y/o el asegurado titular quien(es) garantiza(n) su veracidad; el cuadro de la póliza y cualesquiera otros documentos suministrados por El Tomador y/o Asegurado titular por requerimiento de el Asegurador para la aceptación del o los riesgos cubiertos, constituyen la base legal de la presente póliza.
Cláusula 4. Vigencia de el Contrato, El Asegurador asume las consecuencias de los riesgos cubiertos a partir de la fecha de perfeccionamiento del presente contrato de seguro, lo cual se producirá una vez que El Tomador notifique su consentimiento a la proposición formulada por el asegurador, o cuando éste participe a El Tomador su aceptación a la solicitud por éste efectuada.
los riesgos cubiertos por la póliza comienzan a correr por cuenta de el asegurador a las 12 m. del día de inicio del contrato y terminarán a la misma hora del último día de vigencia del Contrato señalado en el Cuadro de la Póliza.
Cláusula 5. Pago de Prima. La prima indicada en el Cuadro de la Póliza, que ha de pagar El Tomador, se ha determinado sobre la base de la tarifa aprobada y vigente de El Asegurador.
El Tomador debe la prima convenida desde el momento de la celebración del presente contrato, pero aquella no será exigible sino contra la entrega, por parte de El Asegurador, de la póliza, del cuadro de la póliza o de la nota de cobertura provisional. El Asegurador no se compromete a efectuar cobros a domicilio ni a dar avisos de cobro,
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pero si en alguno de los casos lo hiciere, esto no constituirá precedente de obligación y podrá suspender el servicio de cobro en cualquier momento sin aviso previo.
Las primas pagadas en exceso no darán lugar a responsabilidad alguna por parte de el asegurador, sino única y exclusivamente al reintegro de dichas primas, sin pago de intereses, aun cuando las mismas hubiesen sido aceptadas formalmente por el asegurador.
El pago de cualquier prima deberá hacerse en el domicilio de El Asegurador o en una de sus Sucursales o Agencias.
La práctica de El Asegurador de presentar al cobro los recibos xx xxxxxx, no altera la obligación de El Tomador de pagar la prima en las fechas y términos aquí establecidos. También el asegurador podrá convenir con El Tomador el pago de la prima mediante el cargo de la misma en cualquier cuenta bancaria que éste designare para tal fin, debidamente identificada en el Cuadro de la Póliza. El comprobante del cargo realizado a la cuenta de gastos identificada y acordada, será suficiente prueba del pago de la prima realizado por El Tomador.
Por convenio expreso, el pago de la prima podrá ser realizado en cuotas mensuales, trimestrales o semestrales.
el asegurador podrá aceptar el pago de la prima por parte de un tercero, siempre y cuando no exista oposición expresa, mediante comunicación escrita dirigida a el asegurador, de el asegurado titular de esta póliza.
Cláusula 6. Período xx Xxxxxx, Se conceden treinta (30) días consecutivos xx xxxxxx para el pago de las primas anuales siguientes a la primera anualidad, contados a partir de la fecha de terminación de la vigencia anterior, en el entendido de que durante tal plazo el Contrato continuará vigente y en caso de ocurrir algún siniestro en ese período, El Asegurador tendrá la obligación de pagar la indemnización
correspondiente, previa deducción de la prima pendiente de pago. En este caso, el monto a descontar será la prima completa que corresponda al mismo período de la cobertura anterior. Si el monto indemnizable es menor a la prima a descontar, El Tomador deberá pagar, antes de finalizar el plazo xx xxxxxx, la diferencia existente entre la prima y dicho monto. No obstante, si El Tomador se negase o no pudiese pagar la diferencia de prima antes de finalizar el Período xx Xxxxxx, el Contrato se considerará prorrogado solamente por el período que alcance cubrir con el monto del siniestro indemnizable.
No se concederá Período xx Xxxxxx cuando se convenga que el pago de la prima anual se realice mediante cuotas mensuales, trimestrales o semestrales.
Cláusula 7. Falta de Pago de las Primas, La falta de pago una prima anual, en la oportunidad en que la misma es exigible o, si aplica, una vez transcurrido el Período xx Xxxxxx indicado en la Cláusula anterior, deja la Póliza automáticamente resuelta y sin ningún valor desde la fecha de inicio del año póliza, quedando a favor de el asegurador todas las primas pagadas hasta la fecha.
La imposibilidad de cobro de uno o más cheques emitidos para el pago de una prima, por causas imputables a dichos cheques se considerará como falta de pago para los efectos de esta Cláusula.
Cláusula 8. Exoneraciones de Responsabilidad, El Asegurador no estará obligado al pago de indemnización en los siguientes casos:
1. Si El Tomador, El Asegurado, el beneficiario o cualquier persona que obre por cuenta de éstos, presenta una reclamación fraudulenta o engañosa, o si en cualquier tiempo emplea medios o documentos engañosos o dolosos para sustentar una reclamación o para derivar otros beneficios.
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2. Si El Tomador, El Asegurado o el beneficiario actúa con dolo o si el siniestro ha sido ocasionado por dolo de El Tomador, de El Asegurado o de El Beneficiario.
3. Si El Tomador, El Asegurado o El Beneficiario actúa con culpa grave o si el siniestro ha sido ocasionado por culpa grave de El Tomador, de El Asegurado o de El Beneficiario. no obstante, el asegurador estará obligado al pago de la indemnización por el siniestro amparado si el mismo ha sido ocasionado en cumplimiento de deberes legales xx xxxxxxx o en tutela de intereses comunes con El Asegurador en lo que respecta a la Póliza.
4. Si El Tomador, El Asegurado o El Beneficiario no empleare los medios a su alcance para aminorar las consecuencias del siniestro, siempre que este incumplimiento se produjera con la manifiesta intención de perjudicar o engañar a El Asegurador.
5. Si el siniestro se inicia antes de la vigencia de la Póliza y continúa después de que los riesgos hayan comenzado a correr por cuenta de El Asegurador.
6. Si El Tomador, El Asegurado o el beneficiario no notificare el siniestro dentro de los plazos establecidos en la cláusula 8 de las condiciones particulares aplicables a todas las coberturas, salvo por causa extraña no imputable a El Tomador, a El Asegurado o a El Beneficiario.
7. Si el asegurado titular o su representante incumpliere cualquiera de las obligaciones establecidas en la cláusula 9 de las condiciones particulares aplicables a todas las coberturas, salvo por causa extraña no imputable a El Asegurado titular o a su representante.
8. Otras exoneraciones de responsabilidad que se establezcan en la Condiciones Particulares.
Cláusula 9. Renovación del Seguro, la presente Póliza se entenderá renovada automáticamente al finalizar el último día del periodo de vigencia anterior y por un plazo igual, entendiéndose que la renovación no implica una nueva Póliza, sino la prórroga de la anterior. La prórroga no procederá si una de las partes notifica a la otra su voluntad de no prorrogar, mediante una notificación escrita dirigida al último domicilio que conste en la Póliza, efectuada con un plazo de por lo menos un
(1) mes de anticipación al vencimiento del periodo de vigencia en curso.
Cláusula 10. Plazo para el Pago o Rechazo de Siniestro, el asegurador tendrá la obligación de indemnizar el importe del siniestro o bien rechazar por escrito la reclamación, dentro de un plazo máximo de treinta (30) días hábiles, contados a partir de la fecha en que El Tomador o el asegurado titular, según sea el caso, haya entregado toda la información y recaudos requeridos por El Asegurador para analizar y liquidar el siniestro, salvo por causa extraña no imputable a el asegurador.
Cláusula 11. Arbitraje, las partes podrán someter a un procedimiento de arbitraje las divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de la Póliza. La tramitación del arbitraje se ajustará a lo dispuesto en la ley que regule la materia de arbitraje y supletoriamente al Código de Procedimiento Civil.
El Superintendente de Xxxxxxx actuará directamente o a través de los funcionarios que designe como árbitro arbitrador en aquellos casos en que sea designado de mutuo acuerdo entre ambas partes, con motivo de divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de la Póliza. Las partes fijarán el procedimiento a seguir; en caso
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contrario se aplicará el procedimiento previsto en la ley que rige la materia de arbitraje. En este caso, la decisión deberá ser adoptada en un plazo que no exceda de treinta (30) días hábiles una vez finalizado el lapso probatorio.
El laudo arbitral es de obligatorio cumplimiento.
Cláusula 12. Caducidad de Derechos, los derechos derivados de la Póliza con respecto a cualquier reclamación presentada a El Asegurador caducarán si El Tomador o El Asegurado titular del seguro no hubiere demandado judicialmente a El Asegurador o acordado con éste someterse a un arbitraje según lo previsto en la Cláusula anterior, dentro del plazo que se indica en cada uno de los siguientes casos:
a) En caso de siniestro rechazado, doce
(12) meses contados a partir de la fecha de rechazo.
b) En caso de desacuerdo con respecto al monto pagado por el siniestro, doce (12) meses contados a partir de la fecha de pago.
c) En caso de inconformidad con el servicio recibido, doce (12) meses contados a partir de la fecha en que se prestó el servicio.
Los plazos aquí estipulados correrán en forma separada uno del otro.
A los efectos de esta Cláusula, se entenderá iniciada la acción judicial una vez que sea consignado el libelo de demanda por ante el Tribunal competente.
Cláusula 13. Prescripción, las acciones derivadas de esta Póliza prescriben a los tres (3) años contados estos a partir de la fecha de ocurrencia del siniestro que haya dado nacimiento a una obligación por parte de el asegurador en virtud de este Contrato.
Cláusula 14. Obligación de Firmar los Anexos, los anexos que se emitan al momento de la emisión de esta Póliza y
después de la fecha de comienzo del seguro o de la renovación o de la rehabilitación de esta Póliza y aquellos que modifiquen los términos y/o condiciones de este Contrato de Seguro y/o cualesquiera de los Anexos que, con anterioridad a la fecha de modificación, forman parte integrante de la Póliza, para que tengan validez deberán estar firmados, tanto por El Asegurador como por El Tomador, y deberán indicar claramente la Póliza a la que pertenecen. En caso de discrepancia entre lo indicado en los Anexos y en la Póliza, prevalecerá lo señalado en el Anexo debidamente firmado por las partes.
Cláusula 15. Declaración de Otros Seguros, El Tomador debe declarar, por escrito, a El Asegurador cualquier otro seguro celebrado con éste o con otra(s) empresa(s) de seguro(s) que ampare iguales riesgos y/o que haya suscrito sobre las personas amparadas por esta Póliza. Esta declaración debe hacerla El Tomador dentro de los treinta (30) días hábiles luego de conocida la ocurrencia del siniestro.
Cláusula 16. Traspaso, ningún traspaso o cesión de los derechos sobre esta Póliza será válido si no ha sido aprobado previamente por el asegurador, constando tanto en la solicitud del cedente como la aprobación por parte de El Asegurador mediante anexo emitido a la presente póliza.
El Asegurador no aceptará solicitudes de personas que se encuentren fuera de los límites de edad establecidos en la Cláusula 3-Personas Asegurables de las Condiciones Particulares Aplicables a Todas las Coberturas.
Cláusula 17. Comunicaciones, Notificaciones y Modificaciones, todo aviso o comunicación que El Tomador o El
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Asegurado titular corresponda dar a el asegurador, deberá constar por escrito y ser entregado directamente en la Oficina Principal de este o en cualquiera de sus Sucursales o Agencias y se considerará conocida por el asegurador desde el momento en que la misma sea recibida por él.
Toda modificación, aclaración o adición que haya que hacerse al contenido de esta Póliza, deberá constar por escrito mediante el correspondiente Anexo emitido y firmado por un funcionario autorizado de EL Asegurador y por El Tomador como requisito indispensable para su validez. Las condiciones indicadas en el Cuadro de la Póliza o en los Anexos, prevalecen sobre las Condiciones Particulares y éstas sobre las Generales.
Toda comunicación telegráfica, postal o de otra especie dirigida por el asegurador a El Tomador o a el asegurado titular, se presume conocida por el destinatario desde el momento en que sea recibida, mediante acuse de recibo, en su dirección indicada en la Solicitud de Seguros que sirvió de base para la emisión de esta Póliza, en el Cuadro de la Póliza o en un Anexo que la modifique.
Cláusula 18. Falsedades y Reticencias de Mala Fe, las falsedades y reticencias de mala fe por parte de El Tomador o de El Asegurado titular debidamente probada, serán causa de nulidad absoluta del Contrato, si son de tal naturaleza que el asegurador de haberlas conocido, no hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones.
Cláusula 19. Declaraciones falsas en la solicitud. La presente Xxxxxx se podrá dar por terminada si el asegurador tiene
conocimiento de hechos no declarados en la solicitud de seguros, que influyan en la valoración del riesgo. el asegurador participará en un lapso de cinco (5) días hábiles que ha tenido conocimiento de tales hechos, y podrá ajustar o resolver el contrato mediante comunicación dirigida a El Tomador, en el plazo de un (1) mes contado a partir del conocimiento de los hechos que se reservó o declaró con inexactitud El Tomador.
La terminación del Contrato de Seguro tendrá efecto a partir del decimosexto (16º) día siguiente a la fecha del acuse de recibo de la comunicación que a tal fin envíe a El Tomador, siempre y cuando se encuentre en la Caja de el asegurador, a disposición de El Tomador, el importe correspondiente a la parte proporcional de la prima no consumida por el período que falte por transcurrir.
Si un siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la participación a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese establecido de haberse conocido la verdadera entidad o características del o de los riesgos contratados.
La terminación de la Póliza se efectuará sin perjuicio del derecho de el beneficiario a indemnizaciones por siniestros ocurridos con anterioridad a la fecha de terminación.
Cláusula 20. Domicilio, para todos los efectos y consecuencias derivadas o que puedan derivarse de la Póliza, las partes eligen como domicilio especial, único y excluyente de cualquier otro, la Ciudad donde se celebró el Contrato de seguros, a cuya jurisdicción declaran someterse las partes.
Póliza Aprobada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº 0110920 de fecha 26/12/2005
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CONDICIONES PARTICULARES
I.
Aplicables a Todas las Coberturas Cláusula 1. Definiciones Particulares, A los efectos de este Contrato se entiende por:
1. Accidente: Cualquier daño corporal sufrido por el asegurado directa e independientemente de cualquier otra causa, por la acción repentina de un agente externo, en forma súbita, violenta, xxxxxxxx y ajena a su voluntad o a la intencionalidad de El Asegurado.
Se incluyen dentro de la definición de Accidentes, para los efectos de los riesgos que se amparan mediante esta Cobertura:
1.1 Los atentados y los que sobrevengan en caso de legítima defensa.
1.2 Las descargas eléctricas, incluido el rayo.
1.3 La muerte por asfixia, por agua, gases o insolaciones, que no provengan de hechos realizados por el asegurado, calificados como temerarios o imprudentes.
1.4 Los causados por una catástrofe en canchas, pistas, teatros, cines y locales destinados a espectáculos públicos, donde se encuentre el asegurado como espectador.
1.5 Las mordeduras de animales no hostigados previamente por el asegurado.
1.6 Los causados en el ejercicio de deportes no profesionales, siempre que no se encuentren excluidos expresamente en el aparte e) de la Cláusula 6-Exclusiones de las presentes Condiciones Particulares.
1.7 Los causados viajando como pasajero en embarcaciones, aviones, autobuses y ferrocarriles, de líneas regulares comerciales, en viajes de itinerarios establecidos tanto en la República Bolivariana de Venezuela como en el extranjero.
1.8 Los causados manejando o viajando en automóviles, tanto en la República Bolivariana de Venezuela como en el extranjero.
2. Enfermedad Preexistente: Toda enfermedad que pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha en que se haya celebrado el Contrato de Seguro y que sea conocida por EL asegurado, o por El Tomador, y que una vez diagnosticada, la historia natural de la misma establece que su comienzo fue antes de la fecha de inicio de la presente Póliza. Tal preexistencia se presumirá sí los síntomas o signos de la enfermedad se manifestaron con anterioridad a la fecha en que se haya celebrado el Contrato, o sí fue emitido un diagnóstico médico previo a esta fecha sobre tal enfermedad. Para aquellos asegurados o para aquella cobertura incluidas en la presente Póliza en fecha posterior a la fecha de celebración del Contrato, para los efectos de la presente definición, se tomará como fecha de celebración de Contrato la fecha de inclusión o la fecha de activación de la Cobertura, según sea el caso.
3. Informe Médico: Es un documento emitido por el médico tratante, que resume en forma clara y concisa, la etiología, evolución de la afección o enfermedad y el tratamiento recibido. Si la atención médica y/o tratamiento es aplicada en la República Bolivariana de Venezuela, dicho informe deberá contener el nombre del médico, su especialidad, el número de cédula de identidad, la matrícula del Ministerio de Salud y Desarrollo Social y el número del Colegio Médico a que pertenezca. Si la atención médica y/o tratamiento es aplicada fuera de la República Bolivariana de Venezuela, dicho informe
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deberá cumplir con todos los requisitos legales de forma y fondo que aplican al país donde se elabore dicho informe, al mismo tiempo que debe estar certificado por el respectivo consulado.
4. Médicamente necesario: Servicio o suministro ordenados por un médico y proporcionados por centros clínicos u hospitalarios que cumplan con las siguientes condiciones:
4.1 Que sean apropiados y esenciales para el diagnóstico y tratamiento de la lesión de el asegurado.
4.2 Que sean cónsonos con las normas médicas y farmacológicamente aceptadas.
4.3 Que, a juicio del Médico Tratante, el servicio, tratamiento o suministro proporcionado sea el más conveniente al estado de salud de El Asegurado.
4.4 Que el servicio, tratamiento o suministro proporcionado esté reconocido por la Federación Médica Venezolana y no sea de naturaleza experimental o investigativa.
4.5 Que no exceda en alcance, duración o intensidad para proporcionar un tratamiento seguro, adecuado y apropiado.
Cláusula 2. Coberturas, mediante la contratación de la presente Póliza cada uno de los asegurados indicados en el Cuadro de la Póliza podrá estar amparado por cualesquiera de las siguientes Coberturas:
1. Beneficio diario por hospitalización, y/o
2. Pago de capital por enfermedades críticas.
Cada una de las Coberturas que sea contratada, estará debidamente indicada como tal en el Cuadro de la Póliza y se regirá por la Condiciones Generales de la Póliza, por las presentes Condiciones Particulares y por las Condiciones Particulares aplicables a la Cobertura contratada.
Cláusula 3. Personas Asegurables, son asegurables bajo la presente Póliza las siguientes personas:
1. Como Asegurado Titular: Cualquier persona que sea, mayor de dieciocho
(18) años de edad y menor de sesenta
(60) años de edad al momento de inscribirse, pudiendo permanecer como asegurado hasta la edad máxima de setenta y cuatro (74) años.
2. En adición a el asegurado titular, podrán incluirse como asegurados familiares, los siguientes familiares del mismo:
2.1 Su cónyuge o la persona con la cual mantenga unión estable de hecho, menor de sesenta (60) años de edad al momento de inscribirse, pudiendo permanecer como asegurado hasta la edad máxima de setenta y cuatro (74) años.
2.2 Sus hijos menores de veintiséis (26) años de edad al momento de inscribirse en la Póliza, que sean solteros y dependan económicamente de El Asegurado titular.
2.3 Sus padres o los de su cónyuge, menores de sesenta (60) años de edad al momento de inscribirse en la Póliza, pudiendo permanecer como asegurado hasta la edad máxima de setenta y cuatro (74) años.
Las personas antes mencionadas que se pueden asegurar mediante la presente Póliza, deberán estar identificadas en el Cuadro de la Póliza con sus respectivos datos personales completos.
Cláusula 4. Edad, la edad de El Asegurado bajo la presente Xxxxxx, será calculada según su Cédula de Identidad u otro comprobante legal a satisfacción de El Asegurador. dicha edad se establece por el cumpleaños de el asegurado más cercano a la fecha de comienzo de cada año póliza.
Cláusula 5. Sumas Aseguradas, Los límites máximos de indemnización para cada una de las Coberturas contratadas
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bajo la presente Póliza se encuentran debidamente indicados en el Cuadro de la Póliza.
Cláusula 6. Exclusiones, no estará amparado por la presente Póliza y el asegurador no indemnizará los siniestros que sean producidos o causados por:
1. Suicidio o tentativa de suicidio;
2. Accidentes causados intencionalmente por el asegurado; los sufridos por su imprudencia, negligencia o impericia grave;
3. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida y todas las enfermedades que sean causadas por y/o relacionadas con el virus HIV positivo. Infección oportunista o neoplasma maligno, si al momento de producirse un accidente o manifestarse una enfermedad, El Asegurado tuviere el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o fuere seropositivo al HIV (Virus de Inmunodeficiencia Humana). Se consideran infecciones oportunistas la neumonía pneumocystis carinii, el organismo del virus de enteritis crónica y/o la infección diseminada de hongos.
4. Encontrarse El Asegurado bajo el efecto de alguna droga o sustancia estupefaciente o psicotrópica que no haya sido médicamente prescrita;
5. Tomar parte en carreras, concursos de velocidad o resistencia, apuestas y sus entrenamientos, exploraciones, expediciones y cualquier empresa arriesgada o peligrosa;
6. Hernias de cualquier naturaleza y sus consecuencias;
7. Servicio militar, o por la participación de el asegurado en: conmoción civil, huelga, motín, presidio, prisión o cualquier pena privativa de la libertad;
8. Insurrección, hostilidades, rebelión, guerra (haya sido o no declarada), invasión, actos de enemigos extranjeros, terrorismo, revolución o usurpación del poder;
9. Participación activa en riñas o actos delictivos;
10. Reacción inmediata o tardía de la energía atómica o nuclear, o contaminación radiactiva;
11. La práctica profesional de cualquier deporte; y
Viajes de el asegurado como piloto, alumno piloto o miembro de la tripulación de cualquier tipo de avión o helicóptero.
Cláusula 7. Obligaciones de El Tomador y/o Asegurado:
1. Pagar la prima en la forma y tiempos convenidos.
2. Tomar las medidas necesarias para prevenir el siniestro.
3. Al tener conocimiento de la ocurrencia de un siniestro, dar cumplimiento a lo establecido en la Cláusula 8- Aviso de Siniestro y Cooperación de El Asegurado de las presentes Condiciones Particulares.
Probar la ocurrencia del siniestro
Cláusula 8. Aviso de Siniestro y Cooperación de el Asegurado, En caso de siniestro el asegurado titular o su representante legal, en caso de que el asegurado titular esté impedido legal o físicamente, deberá dar aviso por escrito a el asegurador, mediante planilla de Declaración de Siniestro que al efecto se le suministrará, en un plazo no mayor de quince (15) días a contar desde la fecha en que se tenga conocimiento de la ocurrencia del siniestro.
De ser requerido, el asegurado titular o su representante, según sea el caso, se compromete a facilitar a el asegurador y a el o los médico(s) que él designe, toda clase de informaciones sobre el siniestro y sus consecuencias, así como a facilitar que el asegurado afectado se someta a los reconocimientos que el o los médico(s) crea(n) oportunos, así como hacer todo lo necesario para la conservación de su vida y su más rápida curación.
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Cláusula 9. Reclamación, una vez presentado el Aviso de Siniestro, el asegurado titular o su representante legal, en caso de que el asegurado titular esté impedido legal o físicamente, deberá, dentro de un plazo de treinta (30) días continuos contados a partir de la fecha del aviso de siniestro o dentro de cualquier plazo mayor que, por escrito, le hubiese concedido el asegurador, realizar la reclamación correspondiente donde deberá entregar la siguiente documentación:
1. Un informe escrito con todas las circunstancias relativas a la ocurrencia del siniestro.
2. Informe de la autoridad competente que intervino en el siniestro (sí fuese el caso).
3. Los informes médicos y certificados médicos que acrediten la enfermedad por la cual se le presta atención médica, con indicación de su origen, tipo y duración.
4. Radiografías, Resonancias Magnéticas y Tomografías, si el caso lo requiere.
5. Una relación detallada de cualesquiera otros seguros vigentes de Accidentes Personales, de Salud o de Vida que ampare(n) dicho siniestro.
El Asegurador podrá solicitar recaudos adicionales a los aquí expuestos solo en una oportunidad. Tales recaudos adicionales serán solicitados dentro de un plazo no mayor a quince (15) días hábiles, contados desde la fecha en que se completó la entrega de los recaudos inicialmente solicitados. el asegurado titular o su representante, según sea el caso, deberá entregar los nuevos recaudos dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su fecha de solicitud.
Cláusula 10. Beneficiarios, en los casos amparados por esta póliza, de acuerdo con las coberturas aquí mencionadas, el beneficiario de la indemnización que corresponda será el asegurado titular.
Cláusula 11. Inscripción de Nuevos Asegurados, sí El Tomador o El Asegurado titular, después de la fecha de contratación de la presente póliza, desean incluir nuevos familiares amparables por la misma, podrán hacerlo en las condiciones siguientes:
1. En caso de que el asegurado titular contraiga matrimonio o al nacimiento de un hijo, los mismos podrán incluirse dentro de los treinta (30) días continuos siguientes a la fecha del matrimonio o su nacimiento. de no incluirse en dicho período sólo podrán hacerlo en la próxima fecha de renovación anual de la póliza, previa aprobación de el asegurador.
2. En caso de otros familiares, los mismos podrán incluirse en la próxima fecha de renovación anual de la Póliza, previa aprobación de El Asegurador.
La inclusión de nuevos asegurados, cualesquiera sea su afinidad con el asegurado titular, deberá solicitarse a través de la solicitud de seguro. Asimismo, las solicitudes de inclusión en el seguro en la próxima fecha de renovación anual de la póliza, deberán presentarse a El Asegurador con, al menos, treinta (30) días de anticipación a dicha fecha. las inclusiones de nuevos asegurados generará la emisión de un nuevo Cuadro de la Póliza, con el consecuente recibo de ajuste de prima.
Cláusula 12. Terminación Automática, el amparo de toda persona inscrita en esta Póliza, termina automáticamente y sin previo aviso por parte de El Asegurador, en las fechas u ocasiones siguientes:
1. Para el asegurado titular, su Cónyuge o Padres o Suegros Asegurados, al finalizar la vigencia anual dentro de la cual cumpla la edad de setenta y cuatro (74) años.
2. Para los asegurados familiares, al terminar la dependencia económica o relación familiar con el asegurado
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titular, al finalizar la vigencia anual dentro de la cual acaeció la eventualidad de la terminación automática.
3. Al finalizar el año póliza en el que ocurra el fallecimiento de el asegurado titular.
A partir de la vigencia de la Póliza más próxima en la cual los Hijos inscritos que dependan económicamente de El Asegurado Titular, cumplan los veintiséis
(26) años de edad.
II. Aplicables a la Cobertura xx Xxxxx Diaria por Hospitalización.
Las presentes Condiciones Particulares serán aplicables a la Cobertura xx Xxxxx Diaria por Hospitalización en adición a las Condiciones Generales de la Póliza y a las Condiciones Particulares Aplicables a Todas las Coberturas, siempre que la Cobertura xx Xxxxx Diaria por Hospitalización se encuentre expresamente contratada de acuerdo con lo indicado en el Cuadro de la Póliza.
Cláusula 1. Definiciones, a los efectos de esta Cobertura, los siguientes términos tendrán el significado que se indica a continuación:
1. Beneficio Diario: Es el monto pagadero por cada día de reclusión en un hospital.
2. Día: Se define como el período de 24 horas consecutivas.
3. Lesiones Corporales: Es cualquier lesión que el asegurado sufra como resultado de un accidente ocurrido durante la vigencia de la presente cobertura y que derive, directa e independientemente de toda otra causa, en cualquiera de las lesiones corporales cubiertas por la presente cobertura y que constituya el motivo o fundamento de la hospitalización de El Asegurado.
4. Enfermedad: Es aquella afección o patología no excluida que el asegurado
contraiga y manifieste por primera vez con posterioridad a la fecha de inicio de vigencia de la presente cobertura y que constituya el motivo o fundamento de la hospitalización de el asegurado.
5. Enfermedad Congénita: Alteración del estado de salud, que tiene su origen durante el período de gestación, evidente al momento del nacimiento o posteriormente.
6. Médico: Profesional egresado de una universidad reconocida y legalmente autorizado para el ejercicio de la medicina en el país donde presta sus servicios. El término médico no incluye a: odontólogos, ortodoncista, dentista, quiropráctico, optómetra, pediatra o cualquier otro profesional cuya especialidad médica no esté directamente vinculada con el diagnóstico, tratamiento o cuidado de las enfermedades amparadas bajo esta Cobertura. No se aceptará ningún médico que sea: a) El mismo Xxxxxxxxx, b) El cónyuge de El Asegurado, o c) familiar de El Asegurado o de su cónyuge cuyo parentesco fuere el de hijo, padre o hermano.
7. Hospital: Institución que opera en conformidad con las leyes locales correspondientes a las instituciones identificadas como hospital medico o quirúrgico, que se ocupe en primer término de proporcionar instalaciones para diagnosticar y tratar diagnósticos médicos y quirúrgicos; tratamiento y cuidado de personas accidentadas y enfermas por o bajo la supervisión de un personal integrado por doctores en medicina debidamente matriculados; que proporcione en forma continua, durante veinticuatro (24) horas del día, servicios de enfermería y atención integral al paciente.
8. Unidad de Terapia Intensiva: Se entiende como tal a la sala especial de un Establecimiento Asistencial u
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Hospital que funciona durante las veinticuatro (24) horas para la atención de pacientes gravemente enfermos, equipada para brindar servicios médicos especiales no disponibles en una sala común de recuperación postoperatoria de un hospital.
9. Emergencia Médica: La aparición inesperada y repentina de una condición médica acompañada de síntomas serios y que requieran la atención médica inmediata, pero en ningún caso después de setenta y dos
(72) horas de ocurridas.
10. Servicios Ambulatorios: El tratamiento médico suministrado a la persona asegurada sin que ésta se encuentre hospitalizada o internada en cualquier instalación para cuidados médicos.
11. Servicios de Laboratorio y Rayos x: Son exámenes de laboratorio, radiografías y procedimientos de medicina nuclear usados para diagnosticar enfermedades, siempre que sean ordenados por el médico.
12. Requerimientos Médicos: Todo servicio, suministro, tratamiento u hospitalización (o que forme parte de una hospitalización) que: a) sea esencial para establecer el diagnóstico o tratamiento del daño o enfermedad para la cual el mismo se ordena o practica, b) reúna los principios aceptados de la práctica médica; y c) que sea ordenado por un médico.
13. Cáncer: Presencia de tumor maligno caracterizado por el crecimiento y dispersión incontrolable de células malignas y la invasión del tejido, incluyendo Leucemia (excepto Leucemia Linfática Crónica), pero se excluyen cánceres no invasivos in-situ y tumores como resultado de la presencia de cualquier virus de inmuno deficiencia humana así como cualquier cáncer xx xxxx con excepción del melanoma maligno.
El diagnóstico positivo deberá ser confirmado por prueba patológica positiva. Se deberá presentar la documentación relativa al análisis patológico.
14. Infarto de Miocardio: Necrosis del Miocardio a consecuencia de hipoxia aguda. El diagnóstico deberá incluir los cuatro ítems siguiente:
14.1. Historia xx xxxxxxx en el pecho, y Alteraciones del
Electrocardiograma que confirma la lesión miocardia, y Enzimas cardíacas elevadas, y
14.2. Estudio radioisótopo del músculo cardíaco.
15. Apoplejía: Accidente Cerebrovascular que cause secuelas neurológicas durante más de veinticuatro (24) horas incluyendo destrucción del tejido cerebral por trombosis, hemorragia o embolia de fuente extracraneal. Deberá existir prueba de disfunción neurológica, ya sea reversible o irreversible.
16. Asistente Xxxxxxxxxxxx: Persona que ayuda en las tareas extras del hogar mientras el ama de casa se haya hospitalizada o que del mismo modo asista al cónyuge que no trabaja, mientras el cónyuge que trabaja se encuentra hospitalizado.
Cláusula 2. Riesgos Cubiertos.
2.1 Cobertura Básica. El Asegurador pagará a el asegurado titular o a su representante legal en caso de que el asegurado titular esté impedido legal o físicamente para percibir el referido beneficio, el beneficio diario establecido en el cuadro de la póliza para esta cobertura, mientras el asegurado esté hospitalizado, siempre que se cumplan las siguientes condiciones:
2.1.1. Que se hayan cumplido los Plazos de Espera establecidos en las
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presentes Condiciones Particulares.
2.1.2. Que la reclamación no esté basada en alguna circunstancia tipificada como una exclusión para esta Cobertura.
2.1.3. Que a los efectos del pago contemplado en la presente Cobertura, la hospitalización sea considerada médicamente necesaria para el Médico Tratante y para el asegurador.
Este beneficio se pagará hasta un máximo de trescientos sesenta y cinco (365) días, no necesariamente consecutivos, independientemente de la causa de la hospitalización.
2.2 Coberturas Adicionales, estas Coberturas Adicionales garantizan un pago diario equivalente al 100% del Beneficio Diario por Hospitalización estipulado para la Cobertura Básica. La concurrencia de los pagos por la Cobertura Básica y las Coberturas Adicionales, cuando corresponda hacerse dos (2) pagos, no excederán el 200% del Beneficio Diario señalado en el Cuadro de la Póliza.
Para que aquellas Coberturas Adicionales contratadas tengan validez las mismas deberán estar debidamente indicadas en el Cuadro de la Póliza y El Tomador se obliga a pagar la o las Primas Adicionales que correspondan, de acuerdo con las condiciones de la Póliza.
Las Coberturas Adicionales con las cuales podrán estar amparados los asegurados son las siguientes:
2.2.1 Hospitalización Fuera de la República Bolivariana de Venezuela:
2.2.1.1 En caso que el asegurado sea internado en un hospital fuera de la República Bolivariana de
Venezuela, el asegurador indemnizará por cada día que el asegurado permanezca hospitalizado un beneficio adicional por hospitalización igual al 100% del beneficio diario por hospitalización estipulado en el cuadro de la póliza, por un período máximo de hasta quince (15) días por hospitalización y por un máximo de hasta treinta (30) días por cada Año Póliza.
2.2.1.2 A los efectos de reunir las
condiciones necesarias para acceder al beneficio de esta Cobertura Adicional, tal hospitalización deberá ser originada por una emergencia o accidente por el cual sea necesario el ingreso a un Hospital ubicado en un país extranjero. EL asegurador no pagará ningún beneficio adicional conforme a la presente cobertura adicional en caso
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que el asegurado viajare al extranjero con la intención de obtener tratamiento médico.
2.2.2 Hospitalización Simultánea de los Cónyuges por Accidente:
2.2.2.1 En caso que el asegurado titular y su cónyuge, siendo éste último
asegurado o no de la presente cobertura, sean internados en un hospital a
consecuencia de un mismo accidente, el asegurador pagará por cada día que el asegurado titular permanezca hospitalizado un beneficio adicional por hospitalización igual al 100% del Beneficio Diario por Hospitalización estipulado en el Cuadro de la Póliza, por un período máximo de hasta quince (15) días por hospitalización y por un máximo de hasta treinta (30) días por cada Año Póliza.
2.2.3 Hospitalización Debida a Cáncer:
2.2.3.1 En caso que un asegurado sea internado en un hospital a
consecuencia de
cáncer, el
asegurador pagará por cada día que el
asegurado permanezca hospitalizado un beneficio adicional por hospitalización igual al 100% de la cobertura básica del beneficio diario por hospitalización estipulado en el cuadro de la póliza, por un período máximo de hasta quince (15) días por hospitalización y por un máximo de hasta treinta (30) días por cada período anual vigencia de la Póliza.
2.2.4 Hospitalización en Unidad de Terapia Intensiva:
2.2.4.1 En caso que el asegurado fuese recluido en la unidad de terapia intensiva (uti) de un hospital, el asegurador pagará por cada día que el asegurado permanezca hospitalizado un beneficio adicional por hospitalización igual al 100% del beneficio diario por hospitalización estipulado en el cuadro de la póliza, por un período máximo de hasta quince (15) días por hospitalización y por un máximo de hasta treinta (30) días por cada año póliza.
2.2.5 Hospitalización Debida a Infarto del Miocardio:
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2.2.5.1 En caso que el asegurado sea internado en un hospital a
consecuencia de un infarto del
miocardio, el asegurador pagará por cada día que el asegurado permanezca hospitalizado un beneficio adicional por hospitalización igual al 100% del beneficio diario por hospitalización estipulado en el cuadro de la póliza, por un período máximo de hasta quince (15) días por hospitalización y por un máximo de hasta treinta (30) días por cada Año Póliza.
2.2.6 Hospitalización Debida a Apoplejía:
2.2.6.1 En caso que el asegurado sea internado en un hospital a
consecuencia de
apoplejía, el asegurador pagará por cada día que el asegurado permanezca hospitalizado un beneficio adicional por hospitalización igual al 100% del beneficio diario por hospitalización estipulado en el cuadro de la póliza, por un período máximo de hasta
quince (15) días por hospitalización y por un máximo de hasta treinta (30) días por cada año póliza.
2.2.7 Cuidados al Convaleciente:
2.2.7.1 En caso que el asegurado sea dado de alta médica de un hospital con posterioridad a una hospitalización que haya estado amparada por la cobertura básica de beneficio diario por hospitalización y, si el médico tratante y el asegurador determinan que el período de
convalecencia posterior a la alta debe extenderse por ser médicamente necesario, el asegurador pagará una suma
equivalente al 100% del beneficio diario por hospitalización estipulado en el cuadro de la póliza por cada día de convalecencia, por un período máximo de días igual al menor entre los siguientes lapsos: a) el número de días consecutivos que el asegurado estuvo hospitalizado antes del período de convalecencia o b) treinta (30) días. esta cobertura
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Adicional sólo amparará sesenta
(60) días de convalecencia por cada Año Póliza.
2.2.8 Asistente Domiciliario:
2.2.8.1 En caso que el asegurado se encuentre recluido en un hospital y tenga derecho a cobrar el beneficio diario por
hospitalización amparado por la cobertura básica, el asegurador pagará una suma
equivalente al 100% del beneficio diario por hospitalización estipulado en el cuadro de la póliza por los servicios de un asistente domiciliario durante el período en el cual el asegurado se halle hospitalizado.
2.2.8.2 El beneficio de Asistente Domiciliario será pagadero por un período máximo de hasta quince (15) días por
hospitalización y por un máximo de hasta treinta (30) días por cada Año Póliza.
Cláusula 3. Pago de Beneficio, los pagos diarios de beneficio contemplado en la presente Xxxxxxxxx se harán efectivos por meses completos, pagándose cualquier período menor una vez terminado el período de hospitalización.
Cláusula 4. Plazos de Espera, todos Los Asegurados tienen derecho a disfrutar de los beneficios previstos en esta Cobertura, una vez transcurrido los plazos de espera descritos a continuación, contados a partir del inicio de vigencia de la presente Cobertura o a partir de la fecha de inclusión de el asegurado en esta cobertura:
1. Accidentes que den lugar a hospitalización o intervención quirúrgica no tendrán plazos de espera.
2. En los casos de enfermedades que hayan sido contraídas u originadas después de la fecha de comienzo o de rehabilitación de esta Póliza, un plazo de espera de noventa (90) días.
3. En los casos de amígdalas y adenoides que originen hospitalización o intervención quirúrgica, un plazo de espera de noventa (90) días.
4. En los casos de enfermedades gineco- obstétricas o cualquier otra enfermedad propia del sexo femenino, un plazo xx xxxx (10) meses.
5. En los casos de adenotonsilitis, hemorroides, malaria, pancreatitis, fisurectomía, esfinteroctomía, hidrocele, reumatismo o cualquier otra enfermedad infecciosa, que haya sido contraída posteriormente a la fecha de comienzo de la Póliza, un plazo de espera de noventa (90) días.
6. A las enfermedades o complicaciones en los niños que nazcan de madres que hayan estado amparadas por la Cobertura Básica indicada en las presentes Condiciones Particulares, no le serán aplicados plazos de espera, siempre y cuando los niños hayan sido incluidos en la Cobertura de Indemnización Diaria por Hospitalización dentro de los primeros treinta (30) días siguientes a su nacimiento.
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Cláusula 5. Exclusiones Temporales, antes de vencerse el período de indisputabilidad establecido en la Cláusula 7 de las presentes Condiciones Particulares no se efectuará la indemnizaciones por hospitalizaciones en los siguientes casos:
1. Tratamientos relacionados con enfermedades preexistentes.
2. Enfermedades congénitas.
Cláusula 6. Exclusiones Particulares, en adición a las exclusiones previstas en la Cláusula 6. Exclusiones de las Condiciones Particulares Aplicables a Todas las Coberturas, la presente Cobertura no efectuará indemnizaciones por hospitalizaciones en los siguientes casos:
1. Defectos congénitos. Defectos físicos adquiridos o secuelas de accidentes ocurridos con anterioridad a la vigencia de la Póliza.
2. Tratamientos dentales, incluyendo dientes postizos, coronas, incrustaciones y/x xxxxxxx, tratamientos ortodóncicos y endodóncicos, u otras operaciones, siempre que no sean consecuencia de un accidente, según se define en esta Póliza. Tratamientos mandibulares, incluyendo la articulación temporomandibular.
3. Exámenes rutinarios de la vista o de los oídos, incluyendo costo de los lentes de contacto, audífonos y similares. Cirugía de refracción (queratotomía radial).
4. Tratamientos para enfermedades mentales o desordenes psiquiátricos.
5. Cualquier tratamiento para transformación sexual o insuficiencias sexuales.
6. Tratamientos para enfermedades de transmisión sexual.
7. Lesiones auto inferidas, suicidios o tentativa de suicidio, abuso de alcohol, adicción y/o abuso de drogas o estupefacientes.
8. Cirugía plástica cosmética u ortopédica, siempre que no sean consecuencia de un accidente, según se define en esta Póliza.
9. Exámenes: médicos, de laboratorio, consultas médicas, exámenes de rutina u hospitalizaciones cuya finalidad sea chequeos generales de salud, vacunas, emisión de certificados médicos, testimonios médicos y similares.
10. Hospitalizaciones por complicaciones en el embarazo, por parto, cesárea o aborto terapéutico.
11. Control y diagnóstico de embarazo, abortos provocados y chequeos ginecológicos.
12. Esterilización quirúrgica para ambos sexos, pruebas y tratamientos relacionados con la infertilidad, fertilización in vitro y/o procedimientos afines. Implantación o retiro de dispositivos intrauterinos y sus consecuencias.
13. Tratamientos de Andropausia, Menarquía, Menopausia, siempre que la menopausia no esté provocando alteraciones clínicas, que ameriten tratamiento médico.
14. Tratamientos quirúrgicos o no quirúrgicos para la obesidad.
15. Radioterapia, cobaltoterapia, o cualquier otro elemento radioactivo aplicados con fines terapéuticos. Quimioterapia.
16. Tratamientos no aceptados por la ciencia médica: acupuntura, medicina naturista, homeopatía.
17. Fisioterapia y rehabilitación.
18. Curas de reposo y permanencia en residencias geriátricas. Tratamientos desensibilizantes para las alergias. Servicios o tratamientos en cualquier instituto de convalecencia, spa, hidroclínica, sanatorio u otro que no sea un hospital.
Trasplantes de órganos y/o implantes, cuando se trate de: córnea, médula ósea,
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órganos o tejidos humanos óseo musculares y paratiroideos (excepto en caso de quemaduras), cualquier trasplante experimental e implante de corazón artificial.
Cláusula 7. Indisputabilidad, esta Cobertura será indisputable después de transcurridos dos (2) años, en lo que respecta a enfermedades congénitas o adquiridas con anterioridad a la fecha de entrada en vigencia de esta Cobertura o de la inclusión en el mismo de algún asegurado:
1. Para aquellos asegurados inscritos desde el inicio de la presente Cobertura, siempre que hayan estado permanentemente asegurados en la misma durante dos (2) años ininterrumpidos.
2. Para aquellos asegurados inscritos después de haber entrado en vigor esta Cobertura, siempre que hayan estado permanentemente asegurados en la misma durante dos (2) años ininterrumpidos.
3. Para los hijos de asegurado titular que nazcan bajo la vigencia de esta Cobertura: el seguro será indisputable desde la fecha de su inclusión, siempre que tal inclusión se haga de acuerdo con lo establecido en el aparte de la Cláusula 4, Plazos de Espera, de las presentes Condiciones Particulares. En caso contrario, la indisputabilidad respecto del recién nacido se aplicará siempre que el mismo haya estado permanentemente asegurado en esta Cobertura durante dos (2) años ininterrumpidos.
Igualmente, si el asegurado titular solicitase un incremento de la cuantía de la Renta Diaria contratada inicialmente, esta Cláusula será aplicada a partir de la fecha en que se produzca el incremento, para la cantidad en exceso de la originalmente contratada en los términos establecidos anteriormente. Por lo tanto, de ocurrir un
siniestro como consecuencia de una enfermedad congénita o adquirida con anterioridad a la entrada en vigencia de esta Cobertura, dentro de los dos (2) años siguientes a la fecha en que se incrementó la cuantía de la Rentad Diaria inicialmente contratada, el asegurador indemnizará con base en las condiciones establecidas para la cantidad inicialmente contratada, siempre que el período de disputabilidad aplicable a ésta haya vencido.
Cláusula 8. Actualización del Beneficio Diario, si después de la fecha de emisión de la presente Cobertura, El Tomador o El Asegurado titular solicitase un aumento del beneficio diario y el mismo fuese concedido expresamente por El Asegurador, dicho aumento tendrá vigencia a partir de la próxima renovación y el incremento quedará sujeto a las cláusulas 4 plazos de espera, 5 exclusiones temporales, 6- exclusiones particulares, y 7 indisputabilidad de estas condiciones particulares.
Cláusula 9. Postergación de la Fecha de Inicio de Vigencia, En caso que cualquier asegurado amparado por la presente cobertura, fuere hospitalizado o internado en un hospital o se hallare inválido a la fecha de inicio de la presente cobertura; ésta no entrara en vigor para ese asegurado en ninguna otra fecha que no sea sino luego de los treinta y un (31) días continuos posteriores a la fecha del alta del hospital o de la desaparición de la invalidez, lo que ocurra de último.
Cláusula 10. Residencia en el Extranjero. La presente Xxxxxxxxx quedará nula y sin efecto para aquellos asegurados que fijen su residencia fuera de la república bolivariana de Venezuela. El Asegurado titular deberá comunicar, por escrito, a El Asegurador cuando cualquiera de los asegurados amparados bajo la presente cobertura fije su residencia fuera de la república Bolivariana de Venezuela.
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EL Asegurado que abandone la República Bolivariana de Venezuela y no regrese a la misma dentro de un período de seis (6) meses se considerará que el mismo ha fijado su residencia fuera de la República Bolivariana de Venezuela y por tanto no tendrá derecho a recibir beneficio alguno de acuerdo con la presente Cobertura.
III. Aplicables a la Cobertura de Pago de Capital por Enfermedades Críticas Las presentes Condiciones Particulares
serán aplicables a la Cobertura de Enfermedades Críticas en adición a las Condiciones Generales de la Póliza y a las Condiciones Particulares Aplicables a Todas las Coberturas, siempre que la Cobertura de Enfermedades Críticas se encuentre expresamente contratada de acuerdo con lo indicado en el Cuadro de la Póliza.
Cláusula 1. Xxxxxx Xxxxxxxx, El El Asegurador, en caso de diagnosticársele a el asegurado una de las enfermedades críticas amparadas según el programa de cobertura contratado y de acuerdo con las definiciones indicadas en la cláusula 2.definiciones especiales de estas condiciones particulares, abonará a el asegurado titular o a su representante legal en caso de que el asegurado titular esté impedido legal o físicamente para percibir el referido beneficio, el pago único establecido y señalado en el cuadro de la póliza, siempre y cuando se cumplan las tres (3) siguientes condiciones:
1. Que la Enfermedad padecida por el asegurado no sea una enfermedad Preexistente;
2. Que se hayan cumplido los Plazos de Espera establecidos en las presente Condiciones Particulares; y
Que la reclamación no esté basada en alguna circunstancia tipificada como una exclusión para la presente Cobertura.
Cláusula 2.Definiciones Especiales, para efectos de la presente Xxxxxxxxx se tomaran en cuenta las definiciones que a continuación se indican:
1. Cáncer: presencia de tumor maligno caracterizado por el crecimiento y dispersión incontrolable de células malignas y la invasión del tejido, incluyendo Leucemia (excepto Leucemia Linfática Crónica), pero se excluyen de esta definición los cánceres no invasivos in-situ y tumores como resultado de la presencia de cualquier virus de inmuno deficiencia humana así como cualquier cáncer xx xxxx con excepción del melanoma maligno.
El diagnóstico positivo deberá ser confirmado por prueba patológica positiva. Se deberá presentar la documentación relativa al análisis patológico.
2. Infarto de Miocardio: necrosis del Miocardio a consecuencia de hipoxia aguda.
El diagnóstico deberá incluir los cuatro ítems siguiente:
2.1 Historia xx xxxxxxx en el pecho, y
2.2 Alteraciones del
Electrocardiograma que confirma la lesión miocardia, y
2.3 Enzimas cardíacas elevadas, y
2.4 Estudio radioisótopo del músculo cardíaco.
3. Apoplejía, accidente Cerebrovascular que cause secuelas neurológicas durante más de veinticuatro (24) horas incluyendo destrucción del tejido cerebral por trombosis, hemorragia o embolia de fuente extracraneal. Deberá existir prueba de disfunción neurológica, ya sea reversible o irreversible.
4. Insuficiencia Renal, es la falla renal en su última etapa que se presenta como insuficiencia crónica irreversible en el funcionamiento de ambos riñones, a raíz de la cual se instituye diálisis renal
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regular permanente o se lleva acabo un transplante renal.
5. By-Pass de las Arterias Coronarias: cirugías realizadas para corregir estenosis u oclusión de dos o más arterias coronarias mediante la técnica del by-pass en personas que presentan síntoma de angiopatía aguda. Se excluye toda otra técnica que no requiera la apertura quirúrgica del torax, como la angiosplastia o tratamiento láser.
6. Transplante de Órganos: transplante de corazón, hígado, páncreas, riñón, médula espinal o pulmón. El diagnóstico y la recomendación de transplante deberán ser efectuados por, al menos, dos médicos especialistas; uno de ellos a ser designado por el asegurador, y deberá, fehacientemente, concretarse la operación.
7. Esclerosis Múltiple: el diagnóstico inequívoco realizado por un especialista en neurología confirmando anormalidades neurológicas persistentes con daños funcionales sin que el asegurado deba necesariamente hallarse confinado a una silla de xxxxxx.Xx Enfermedad es marcada por la degeneración de tejido neuronal endurecido en el cerebro o en la médula espinal manifestado por la parálisis parcial o total, parentesias, y/o neuritis óptica. Se caracteriza además por episodios de exacerbación y remisión.El diagnóstico se fundamenta por al historia y los análisis físicos del fluido cerebro-espinal; un ataque prematuro o un episodio aislado de Esclerosis Múltiple no constituirá Esclerosis Múltiple a los efectos de esta Cobertura.
8. Distrofia Muscular: enfermedad hereditaria caracterizada por la pérdida progresiva de los músculos.El diagnóstico deberá ser efectuado por un médico especialista y deberá estar
fundamentado en síntomas clínicos y en la historia genética del paciente (estudio cromosomático o historia genética familiar). El informe de cualquier biopsia muscular o electromiografía no constituirá por sí el diagnóstico.
9. Parálisis: pérdida completa y permanente del uso de dos ó más extremidades debido a la parálisis. Un médico especializado deberá realizar el diagnóstico y determinar que la pérdida del uso de los miembros es permanente. La parálisis deberá ser continua y permanente durante al menos doce (12) meses consecutivos desde el inicio de la Enfermedad. Se requiere evidencia documentada de la causa de la parálisis.
Cláusula 3. Programas de Coberturas, El Tomador y/o el asegurado titular de la presente póliza tendrá(n) la opción de contratar la cobertura de enfermedades críticas bajo cualquiera de los cuatro (4) programas de coberturas indicados a continuación:
1. Programa Total: Se refiere a una Cobertura que incluye todas las Enfermedades Críticas que están definidas en la Cláusula 2.Definiciones Especiales de estas Condiciones Particulares.
2. Programa Solo Cáncer: Se refiere a una Cobertura exclusivamente para el diagnostico de Cáncer, según definición incluida en la Cláusula 2.Definiciones Especiales de estas Condiciones Particulares.
3. Programa Solo Infarto de Miocardio: Se refiere a una Cobertura exclusivamente para el diagnostico de Infarto de Miocardio, según definición incluida en la Cláusula 2.Definiciones Especiales de estas Condiciones Particulares.
4. Programa Total Sin Cáncer Ni Infarto de Miocardio: Se refiere a una Cobertura para todas las Enfermedades Críticas
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exceptuando Cáncer e Infarto de Miocardio, según definiciones incluidas en la Cláusula 2.Definiciones Especiales de estas Condiciones Particulares.
El Programa de Xxxxxxxxx contratado para la presente Xxxxxx estará debidamente indicado en el Cuadro de la Póliza.
Cláusula 4: Plazos de Espera, todos los asegurados tienen derecho a disfrutar de los beneficios previstos en esta cobertura, una vez transcurrido los plazos de espera descritos a continuación, contados a partir del inicio de vigencia de la presente cobertura:
1. Accidentes que den lugar a reclamación no tendrán plazos de espera.
En los casos de enfermedades que hayan sido contraídas u originadas después de la fecha de comienzo o de rehabilitación de esta Póliza, un plazo de espera de noventa (90) días.
Cláusula 5: Exclusiones Particulares, en adición a las exclusiones previstas en la Cláusula 6. Exclusiones de las Condiciones Particulares Aplicables a Todas las Coberturas, la presente Cobertura no efectuará indemnizaciones a consecuencia de:
1. Enfermedades preexistentes, según se define en la Póliza.
2. Defectos o Enfermedades congénitas. Defectos físicos adquiridos o secuelas de accidentes ocurridos con anterioridad a la vigencia de la Póliza.
Cualquier enfermedad o afección no indicada expresamente como asegurada de acuerdo con el Programa de Cobertura contratado.
Cláusula 6. Certificación Médica Requerida, no se abonará indemnización alguna a menos que la Enfermedad Crítica por la cual se presente una reclamación sea confirmada por un médico clínico legalmente habilitado y egresado de una Universidad reconocida, y acreditada mediante el diagnóstico positivo de un médico patólogo legalmente habilitado y matriculado (cuando el asegurador lo considere pertinente y a su costo) quienes deberán fundamentar sus opiniones exclusivamente en la correspondiente definición de la enfermedad argumentada, contemplada en la cláusula 2. definiciones especiales de estas condiciones particulares, luego de considerar el examen histológico y los diagnósticos clínicos sobre la base de la historia clínica del paciente, exámenes físicos, radiografías y/o cualquier otro análisis de laboratorio.
Por El Asegurador El Tomador
C.A. de Seguros American Internacional
Póliza Aprobada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº 0110920 de fecha 26/12/2005
COD.