AXA COLPATRIA MEDICINA PREPAGADA S.A.
AXA COLPATRIA MEDICINA PREPAGADA S.A.
NIT. 900640334-5
Resoluciones de Funcionamiento No. 519 y No. 673 de 2014 Supersalud
CONTRATO DE GESTIÓN PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE MEDICINA PREPAGADA
aprobado mediante Resolución No. 2267 de 2014
PLAN ORIGINAL PLUS
CONTRATANTE
REPRESENTANTE LEGAL
No. CONTRATO
NOMBRE:
CC/CE/NIT:
DIRECCIÓN
TELÉFONO
CIUDAD
VALOR INICIAL DEL CONTRATO
FORMA DE PAGO
VALOR CUOTA
FECHA DE CONTRATACIÓN
PRECIO INICIAL BONO
CLÁUSULA PRIMERA. - PARTES.
Son partes de este contrato: la sociedad A A COLPATRIA MEDICINA PREPAGADA S.A. NIT. 900.640.334-5, que de ahora en adelante se llamará AXA COLPATRIA, persona jurídica que prestará los servicios a que se refiere este contrato y el CONTRATANTE, persona natural o jurídica, d finido en este documento, quien contrata la pre tación de servicios de medicina prepagada a favor de las personas denominadas BENEFICIARIAS
CLÁUSULA SEGUNDA. - OBJETO.
AXA COLPATRIA se compromete, dentro de los términos, condiciones, coberturas y limitaciones establecidos en el presente contrato, a gestionar a favor de los BENEFICIARIOS la prestación de servicios d asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria en las ciudades del territorio colombiano donde se encuentre la misma, a través del CUADRO MÉDICO adscrito y a asumir directamente el valor de la misma, de acuerdo con las condiciones contractuales contenidas en este docu ento
CLÁUSULA TERCERA. - D FINICIONES.
Para todos los efectos derivados de este contrato se consagran las siguientes definiciones:
1. ACCIDENTE: Suceso imprevisto y repentino, no provocado deliberadamente por el BENEFICIARIO, que le produzca una lesión orgánica o una perturbación funcional, perm nente o transitoria.
condiciones físicas o genéticas, no podrán ser fundamento único para el diagnóstico a través del cual
se califique una preexistencia.
15. ESTADO DE COMA: Condición en que se encuentra una persona que como consecuencia de alguna enfermedad o accidente, presenta pérdida de la conciencia, en la cual la persona no respond a ningún estímulo externo.
16. ESTADO VEGETATIVO: Condición en la que el paciente tiene inconsciencia completa de sí mismo y del medio que lo rodea, con preservación de los ciclos de sueño y vigilia y conservación total o parcial de las funciones autónomas del hipotálamo y del tallo e cefálico.
17. EXCLU IONES: Patologías, procedimientos, exámenes de diagnóstico específicos, que por su carácter técnico cientí co y análisis de costos y/o criterios de comercialización, no son objeto de cobertura del plan de medicina prepagada.
18. HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: Es aquella que tiene lugar en unidad de cuidados intensivos o en unidad de recién nacidos en consideración al crítico estado de salud del
EFICIARIO
19. HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO: s aquella que se produce para tratar una
afección prevista
ambulatoria
e contrato, que no puede ser tratada mediante asistencia médica
20. HOSPITALIZACIÓN PARA T ATAMIENTO QUIRÚRG CO: Es aquella que se requiere para practicar
VIGENCIA DEL CONTRATO
Tipo de plan: FAMILIAR
ASOCIATIVO
COLECTIVO
2. ACTIVIDAD DE MEDIO: Conjunto de actos médicos objeto de la prestación del servicio, frente a los cuales no es posible garantizar los resultados o los objetivos esperados. Los servicios que se prestan en desarrollo de este contrato constituyen una actividad de medio y no de resultado.
3. ACTO MÉDICO: Es aquel acto diagnóstico, terapéutico, curativo, rehabilitador, preventivo o paliativo que ejecuta u médico u otro profesional de la salud, en el ejercicio de sus actividades profesion les
un BENEFICIARIO
cualquier acto quirúrgico, dentro de las especialidades de la medicina autorizadas para el xxxxxxxxxx xxxxxxxx
00. MÉDICO DE ATENCIÓN INTEGRAL - M.A.I.: Es el profesional de la medicina, que formando parte del CUADRO MÉDICO, tiene a su cargo la atención de los BENEFICIARIOS a él adscritos, en todos los aspectos relacionados con la prevención, mantenimiento y rehabilitación de su salud, coordinando para el e ecto diferentes estamentos del CUADRO MÉDICO. El M. es esc gi o li remente por
4. AFECCIÓN CRÓNICA Es toda enfermedad habitual, permanente o recidivante, o aquella cuya evo ución se prolongue por más de seis (6) meses.
el usuari
22. MEDIOS DE
ONTRASTE: Son aquellas s stancias empleadas par visualizar o resaltar estructura
5. ASISTENCIA MÉDICA AMBULATORIA: La constituyen todos los servicios q e no requieran
que nor al ente n
se observan claramente me iante la uti ización de equipo
y técnicas
internación hospitalaria.
6. ASISTENCIA MÉDICA H SPITALARIA: Es la reclusión en una institución hospitalaria pa a la atención médica de una afección o lesión de un BENEFICIARIO, con una duración mínima de veinticuatro (24) horas, siempre y cuando exista un diagnóstico y requiera tratamiento médico.
7. AUDITORÍA MÉDICA: Es el método selectivo de control y vigilancia establecido por AXA COLPATRIA sobre aspectos tales como la gestión médica, la pertinencia de los insumos utilizados en la
.
para el efecto todos los documentos relacionados con el proceso de atención, la historia clínica, la hoja quirúrgica y demás información médica pertinente.
8. BE FICIARIO O USUARIO: Es aquella persona que ha adquirido el derecho a utilizar servicios qu frece el programa de asistencia médica quirúrgica y/o hospitalaria de AXA COLPATRIA, por haber cumplido con todos los requisitos esta lecidos en el presente contrato para adquirir la cal dad de tal.
9. BER URA : Es el conjunto total de servi i s que AXA COLPATRIA se c mpro ete a pres ar a los
convencionales de diagnóstico.
23. MUERTE CE EBRAL/ENCEFÁLICA: Es el hecho biológico que se produce en una persona cuando en forma irreversible se presenta en ella ausencia e la funciones del tallo enc fá ico, ompro adas por examen clínico.
24. ONCOLOGÍA: Es aquella rama de la medicina dedicada al estudio y tratamiento de los tumores, sean benignos o malignos.
5. PARTO PRE TÉRMINO: , , aquel que ocurre antes de la semana treinta y seis (36) no cumplida de gestación.
26. REHABILITACIÓN: Es el tratamiento por medio del cual se aplican métodos y medios destinados a restitu total o parcialmente la actividad o función pérdida por traumatismo o enfermedad.
27. SERVICIOS OSPITALARIOS: AXA COLPATRIA asumirá los gastos por concepto xx xxxx de cirugía, instrumentador o ayudante xx xxxx ía, oxígeno, exámenes de laboratorio r diografías, ex menes de diagnóstico, medicinas, transfusiones y demás serv cios sarios para la ecuper ción del paciente
MPP412 / FEBRERO 2015
BENE I IARIOS relacionados en la CARÁTULA DEL
ONTRATO, conforme el tiempo de permanencia
ocasionados durante una hospitaliz ción.
ininterrumpida en el contrato de cada BENEFICIARIO individualmente considerado.
10. CONTRATANTE: Es la persona natural o jurídica que celebra y suscribe el presente contrato, en nombre propio y por cuenta propia y/o en nombre, representación y beneficio de terceras personas denominadas BENEFICIARIOS detallados en el respectivo anexo, y por lo tanto responsable de las obligaciones contractuales que le son propias en tal calidad.
11. CUADRO MÉDICO: Aquellos médicos y profesionales de las diferentes áreas de la medicina, centros de diagnóstico e instituciones hospitalarias, que por haber llegado a un acuerdo de prestación de servicios con AXA COLPATRIA para la atención del plan, ponen su capacidad científica y técnica a disposición de los BENEFICIARIOS para la prestación de los servicios médicos contratados. El CUADRO MÉDICO, podrá ser modificado por AXA COLPATRIA en cualquier momento, lo cual será informado a los usuarios a través de actualizaciones periódicas mensuales en la página Web y en dispositivos móviles. Las modificaciones que se efectúen garantizarán iguales o mejores condiciones del CUADRO MÉDICO inicial.
12. CUOTA MODERADORA O COMPROBANTE DE ATENCIÓN: Son las sumas de dinero adicionales al valor del contrato, a cargo del BENEFICIARIO cada vez que utilice algunos servicios de salud contratados. Serán reajustados anualmente por AXA COLPATRIA e informados mediante el anexo correspondiente. En el evento en el cual el incremento sea superior al IPC, se requerirá autorización previa de la Superintendencia Nacional de Salud.
13. ENFERMEDAD: Es la alteración de la salud que resulte de la acción de agentes patológicos de origen externo o interno en relación con el organismo y que conlleven a un tratamiento médico o quirúrgico tanto hospitalario como ambulatorio.
14. ENFERMEDADES, MALFORMACIONES O AFECCIONES PREEXISTENTES: Conforme lo determina el artículo 1° del Decreto 1222 de 1994, se considera preexistencia toda enfermedad, malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas. La demostración de la existencia de factores de riesgo, como hábitos especiales o
28. SISTEMA D MED NA PRE GADA: Es el esquema organizado y establecido por AXA COLPATRIA, en concordancia con las disposiciones legales vigentes, en virtud del cual, mediante la gestión que ésta realiza y previo el pago del precio acordado, los BENEFICIARIOS obtienen por parte del CUADRO MÉDICO adscrito a este Plan, la prestación de los servicios médicos y de salud establecidos en el contrato
29. TIPOS DE PLAN: Está relacionado con la agrupación de contratantes, por lo cual esta puede realizarse de manera familiar (de 1 a 19 usuarios), asociativa (de 20 en adelante, sin unidad de pago) y colectiva (de 20 en adelante con unidad de pago).
30. TRATAMIENTO AMBULATORIO PARA EL CÁNCER: Los procedimientos para el tratamiento ambulatorio para el cáncer (quimioterapia, cobaltoterapia y radioterapia), así como los productos farmacéuticos utilizados en dichos procedimientos siempre y cuando estén clasificados específicamente como cistostáticos, hormonales, inmunológicos y anticuerpos monoclonales.
31. URGENCIA VITAL INMEDIATA: Es cualquier afección de la salud por efecto de enfermedad o accidente, de carácter súbito, agudo, e inesperado, que pone en peligro la vida del BENEFICIARIO.
32. VIGENCIA: Fecha a partir de la cual se adquiere la calidad de BENEFICIARIO y por ende el derecho a los servicios de acuerdo a la Cláusula de coberturas.
CLÁUSULA CUARTA. - DISPOSICIONES GENERALES.
1. DELIMITACIÓN DE SERVICIOS: AXA COLPATRIA se obliga exclusivamente a contratar y a cubrir el valor de los servicios que se determinan en el presente contrato, cuando el BENEFICIARIO los requiera de acuerdo con los términos y condiciones aquí pactadas. Cualquier servicio que no esté contemplado en el presente contrato, no generará obligación alguna para AXA COLPATRIA, salvo que se acuerde expresamente su contratación mediante anexo al presente contrato. En el evento de no cobertura de un servicio de salud requerido por cualquier BENEFICIARIO, AXA COLPATRIA expedirá el Formato de Negación establecido por la Superintendencia Nacional de Salud.
2. ANEXOS DEL CONTRATO: Forman parte integral del contrato: Solicitud de afiliación.
b. Declaración de estado de salud.
c BENEFICIARIOS del contrato
d. Carta de aceptación y fijación de preexistencias.
e Historia clínica del examen médico de ingreso.
f. Cuota Moderadora o Comprobante de Atención.
g. Xxxxxxxxxx Xxxxxx.
h. Procedimiento administrativo para la utilización y acceso a los servicios del Plan.
i. Procedimiento administrativo para autorizaciones.
j. Información sobre la línea 24 horas.
k. Xxxxxxxx y puntos de atención.
l. Procedimiento de solicitud y entrega del carné. Procedimiento administrativo para atención de urgencias.
Procedimiento administrativo para la práctica del examen médico.
o Procedimiento administrativo para atender PQR.
p. Procedimiento administrativo para reembolsos.
q. Anexo Prenatal (Si es contratado de manera adicional).
r Anexo Maternidad (En caso de no cobertura por tiempo de carencia o preexistencia y es contratada independientemente).
3. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD: AXA COLPATRIA estará obligada a contratar y a pagar la prestación de los servicios de salud a que haya lugar, conforme los términos establecidos en este contrato, por lo tanto, tales servicios serán prestados directa y exclusivamente por los profesionales e instituciones del CUADRO MÉDICO, con total autonomía profesional, técnica, científica y laboral.
4. DESCUENTOS: AXA COLPATRIA otorgará descuentos a las tarifas vigentes del contrato, en los
10. PRÓRROGA POR RAZONES HUMANITARIAS: En el evento de que a la terminación del presente contrato por cualquier causa, un BENEFICIARIO se encontrare hospitalizado en el CUADRO MÉDICO, el mismo se prorrogará automáticamente y únicamente respecto de este BENEFICIARIO, hasta el momento en que sea dado de alta o pueda ser trasladado al centro hospitalario de su escogencia, sin que se configure un riesgo para su salud. El costo de esta prórroga será pagado por el USUARIO.
La anterior prórroga se efectuará sin perjuicio del derecho a la renovación de que trata el numeral 9° de la presente Cláusula.
11. RESPONSABILIDAD CIVIL Y ADMINISTRATIVA: AXA COLPATRIA responderá civil y administrativamente, por todos los perjuicios que ocasione a los BENEFICIARIOS en los eventos de incumplimiento contractual y especialmente en los siguientes casos: (1) cuando la atención de los servicios ofrecidos contraríe lo acordado en el contrato y (2) cuando se preste el servicio en forma directa, por las faltas o fallas ocasionadas por algunos de sus empleados, sean estos del área administrativa o asistencial, sin perjuicio de las sanciones a que pueda dar lugar la violación de las normas del Código de Ética Médica.
12. SUSPENSIÓN DE LOS SERVICIOS: AXA COLPATRIA podrá suspender la prestación de los servicios contratados en los casos siguientes:
Respecto de todos y cada uno de los BENEFICIARIOS, transcurridos treinta (30) días calendario siguientes a la fecha límite de pago del contrato o de una de sus cuotas, sin que se haya surtido el mismo, momento a partir del cual el CONTRATANTE se constituye en xxxx. Si el pago se realiza entre el día treinta y uno (31) y el día cuarenta (40) siguiente a la suspensión, el servicio se reanudará transcurridos ocho (8) días calendario contados a partir de la fecha del pago correspondiente. Si el pago se realiza entre el día cuarenta y uno (41) y el día sesenta (60) siguiente a la suspensión, el servicio se reanudará una vez transcurran quince (15) días calendario a partir de la fecha de pago correspondiente. Para los casos xx xxxx superior a
conceptos, valores y porcentajes definidos en el Anexo d
Descuentos. Estos descuentos se
sesenta días (60) calendario, operará la terminación automática del contrato, pudiendo
mantendrán mientras el BENEFICIARIO se encuentre vigente en el ontrato y siempre y cuando no se modifiquen las condiciones que dieron origen al mismo.
5. COBERTURA, SERVICIOS, MANUAL DE UTILIZACIÓN Y DE INICIONES: Los servicios que constituyen el objeto de este contrato son exclusivamente los que se indican en la Cláusula de coberturas del presente contrato, los cuales serán prestados únicamente por el CUADRO MÉDICO correspondiente al Plan y en la forma establecida en el Manual de Utilización de Servicios los cuales están contenidos en el DIRECTORIO MÉDICO, publicado periódicamente en la página Web y enviado a los clientes en el momento de la suscripción y de la renovación si hubiere a lugar, el cual forma parte
integral del presente contrato.
AXA COLPATRIA en ningún caso cubrirá gastos en que incurran los BENEFICIARIOS por la presta ión de un servicio por parte de médicos, centros de diagnóstico o instituciones hospitalarias que no pertenezcan a su CUADRO MÉDICO, salvo que la misma lo haya autorizado previamente y por escrito. Igualmente, no se r sponsabilizará de gasto alguno cuando se comprobare el uso indebido de los servicios por parte de los BENEFICIARIOS.
6. PERÍODOS DE CARENCIA: Se entiende por período de carencia el iempo de vigencia durante el cual el BENEFICIARIO no tendrá derecho a las coberturas del plan. Estarán sujetos a períodos de carencia, los servicios de salud detallados en las coberturas de la Cláusula Quinta del presente contrato, así:
3) meses para los s ervicios:
1. Hospitalización para tratamiento médico o quirúrgico.
2. Audífonos.
3. Lente intraocular
reclamarse por parte de AXA COLPATRIA judicial o extrajudicialmente la totalidad de los importes parciales que adeude el CONTRATANTE.
Durante el período de suspensión de la prestación del servicio, AXA COLPATRIA no asumirá nin ún costo originado por la atención que requieran los BENEFICIARIOS como consecuencia de una enfermedad o accidente que se produzca durante el tiempo xx xxxx.
b. Cuando transcurridos diez (10) días calendario desde la fecha en que AXA COLPATRIA presente al CONTRATANTE la cuenta de cobro por servicios utilizados por un BENEFICIARIO, que no estaban contemplados dentro de las coberturas de los servicios estipulados, y no reciba el pago o reembolso de esta cuenta. En este caso, la suspensión operará de manera inmediata al vencimiento del término indicado.
Una vez el CONTRATANTE satisfaga el valor de esta cuenta, la prestación de los servicios se reanudará en la forma estipulada en el numeral precedente. En todos los casos de suspensión, AXA COLPATRIA no exonerará al CONTRATANTE o BENEFICIARIO del pago del precio del contrato, ni modificará la vigencia del mismo.
c Cuando por fuerza mayor o caso fortuito se encontrare AXA COLPATRIA y/o el CUADRO MÉDICO imposibilitados para prestar los servicios de medicina prepagada, especialmente cuando se lo impida desastre natural, guerra, motín, conmoción civil, actos terroristas, huelga o paro laboral, o cualquier otra que escape a su control, y solo se limita su obligación en tales circunstancias, AXA COLPATR A realizará todos los esfuerzos a su alcance para proporcionar u ordenar los servicios contratados. Los servicios a que se refiere este contrato se reanudarán una vez desaparezca la causa que impida su prestación.
Cuando la suspensión se presentare como consecuencia del acaecimiento de la causal an es mencionada, AXA COLPATRIA queda facultada, a partir de los diez (10) días siguientes a la fecha
4. Cama de acompañante o auxiliar de enferm ría. de pago, para terminar unilateralmente el contrato; no s endo así, el servicio se re nudará una
5 Muerte cerebral o encefálica.
6. Estado de coma.
7. Estado vegetativo.
Diálisis peritoneal y hemodiálisis
9. Exámenes especializados de diagnóstico.
b. Nueve (9) meses para atención obstétrica del parto normal o por cesárea o atención del parto prematuro.
c Diez (10) meses para el tratamiento de las enfermedades de CÁLCULOS BILIARES Y RENALES.
d. Doce (12) meses para los siguientes servicios:
1. Hospitalización para tratamiento m dico y/o quirúrgico de cáncer.
2. En tratamiento ambulatorio para el cáncer las terapias es ecíficas para cáncer prescritas por un médico adscrito al CUADRO MÉDICO, excluyendo el trasplante de médula ósea.
e Tres (3) años para cobertura hospitalaria a todas las patologías relacionadas con el diagnóstico (VIH-SIDA)
f. Cinco (5) años para la cobertura de trasplantes de riñón y córnea
Aquellos servicios de salud objeto de cobertura del presente plan, no relacionados en el presente numeral, no tienen períodos de carencia, por lo tanto, su acceso opera desde el inicio de la
vez transcurran quince (15) días calendari , contados a partir de la fecha de pago de la cuota correspondiente. Cuando por estas causales se suspendan los servicios de uno, varios o todos los BENEFICIARIOS del contrato, automáticamente se inter umpirán los términos que según este contrato deban transcurrir para que el o los BENEFICIARIOS tengan derecho a las coberturas que así lo requieren.
13. TERMINACIÓN DEL CONTRATO O DE LA RELACIÓN CONTRACTUAL CON ALGÚN O ALGUNOS USUARIOS: El presente contrato, o la relación contractual con algún o algunos de los usuarios, según el caso, podrá darse p r terminado, además de las causales previstas en la ey o el presente contrato, por las siguientes:
Por decis ón del CO TRATANTE, sin q e se ca se sanción alguna, en cualquier tiempo mediante comunicación escrita dirigida a AXA COLPATRIA con una antelación xx xxxxx a (30) días a la fech de terminación deseada, adjuntando los correspondien es carnés de la tota idad de los BENEFICIARIOS. Los treinta (30) días de antelació se contarán desde la fech de adicación en AXA COL ATRIA
r m o acuerdo re las partes.
c Por decisión unilateral de AXA COLPATRIA respecto del contrato en general o de algún o algunos BENEFICIARIOS en los siguientes casos, los cuales constituyen incumplimiento de las
7. RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD: Para efectos del período de carencia de cobertura, AXA COLPATRIA se reserva el derecho de computar el tiempo durante el cual el BENEFICIARIO haya permanecido afiliado a: 1) Otro plan de medicina prep gada en AXA COLPATRIA cuando el usuario desee cambiarse de plan; 2) Otros planes volunta ios. AXA COLPATR A no efectuará, en nin ún caso el cómputo de antigüedad, para efectos de validar enfermed des, malforma iones o a ecciones
1. Cuando hubiere mediado inexactitud, reticencia, falsedad u omisión, en las informaciones suministradas a AXA COLPATRIA por el CONTRATANTE o los BENEFICIARIOS, en la declaración de estado de salud, la solicitud de afiliación y en general en cualquier documento relacionado co l contrato
.
.
2. Por cualquier omisión r ferente a preexistencias, enfermedades, lesion s, intervencione quirúrgicas que hubieren ocurrido con anterioridad a l fecha de afiliación y que f eren
preexistent s
conocida
por los usuarios o sus padres (tratándose de hijos menore
de eda ), o se
8. CUOTAS MODERADORAS O COMPROBANTE DE ATENCIÓN: Serán objeto de pago de Cuota Moderadora o Comprobante de Atención, los siguientes servicios:
Consulta médica.
b. Consulta de psicología y psiquiatría.
c Consulta de nutrición y dietética.
d. Consulta médica domiciliaria.
e. Urgencia ambulatoria y/o hospitalaria.
f. Exámenes de diagnóstico.
g. Terapia respiratoria, ocupacional, del lenguaje y fisioterapia.
h. Ambulancia dentro del perímetro urbano.
i. Exámenes especializados de diagnóstico.
9. INICIACIÓN, DURACIÓN Y RENOVACIÓN: Este contrato tendrá una duración de un (1) año contado a partir del inicio de su vigencia. El contrato iniciará vigencia en la fecha determinada en la carátula, una vez el BENEFICIARIO haya adquirido tal calidad, con una duración que no podrá ser inferior a un
(1) año. Este se renovará automáticamente por períodos iguales, salvo comunicación escrita en contrario enviada por correo físico por parte del CONTRATANTE, con no menos de treinta (30) días calendario de antelación a la fecha del vencimiento del contrato en curso.
AXA COLPATRIA enviará por correo al CONTRATANTE las nuevas condiciones de tarifa que regirán para la siguiente anualidad, con una antelación no inferior a treinta (30) días a la fecha de vencimiento del contrato. Se entiende que el CONTRATANTE y sus BENEFICIARIOS aceptan las nuevas condiciones cuando efectúen el pago de la anualidad siguiente o de la primera cuota de la misma. AXA COLPATRIA garantiza el derecho a la renovación del contrato, salvo que medie incumplimiento del CONTRATANTE y/o los BENEFICIARIOS.
encuentren consignados e historia xx xxxx
0. Por xxxx en el pago del precio pactado a cargo del CONTRATAN E o de cualquiera de las cuotas en que se hubiere fraccionado el valor total del contrato, de conformidad con lo dispuesto en el literal a) del numeral 12° de la presente Cláusula.
4. Cuando se haga uso inadecuado, indebido, negligente, doloso o irrespetuoso, debidamente comprobado de los servicios por parte de algún BENEFICIARIO, como en los siguientes casos que se enuncian a manera de ejemplo: - Cuando se permita el uso del carné a persona distinta al BENEFICIARIO al cual corresponda, con el fin de obtener servicios o solicitar autorizaciones; - Incumplimiento de los procedimientos, normas y regulaciones contractuales; - Maltrato físico o verbal al cuerpo médico, personal de las instituciones adscritas y a funcionarios de AXA COLPATRIA; - Incumplimiento de tres (3) citas médicas consecutivas sin causa justificada.
5. Cuando algún BENEFICIARIO incumpla de tal manera las prescripciones médicas, que de dicho incumplimiento se derive un peligro para su estado de salud o una agravación de sus condiciones precedentes.
6. Por la no restitución o restitución extemporánea de sumas debidas a AXA COLPATRIA por servicios a los cuales no había derecho en virtud del presente contrato.
7. Por la negativa injustificada del BENEFICIARIO de hacer para AXA COLPATRIA y/o el CUADRO MÉDICO todo lo que esté a su alcance para recaudar los costos recuperables, respecto de quien, individualmente, haya incurrido en una de tales conductas.
8. Por los usos indebidos, negligentes o dolosos de los servicios cubiertos, como por ejemplo pero sin limitarse a ellos, los siguientes:
I. Maltrato físico o verbal a los empleados de AXA COLPATRIA o del CUADRO MÉDICO.
II. Obtención de servicios para personas no afiliadas o concesión para el uso del carné del BENEFICIARIO por persona distinta de su titular. En estos eventos el CONTRATANTE será responsable ante AXA COLPATRIA por los valores por ella pagados al CUADRO MÉDICO o
cualquiera otra institución en razón de servicios prestados en estas condiciones, gastos que le serán cobrados por su valor comercial. Se excluye de esta causal la prestación de servicios a personas distintas del titular del carné ocurrida como consecuencia de hurto o extravío del mismo, cuando tal pérdida hubiere sido notificada a AXA COLPATRIA con anterioridad a la prestación de los servicios.
III. En caso de extravío o hurto del carné el CONTRATANTE y/o BENEFICIARIO quedan obligados a notificar a AXA COLPATRIA de tal pérdida dentro de las 24 horas siguientes al momento en que conoció o debió haber tenido conocimiento de este hecho.
9. En general, por el incumplimiento de cualquiera de las obligaciones del CONTRATANTE y/o BENEFICIARIOS.
14. DERECHO DE CONVERTIBILIDAD: Cuando un BENEFICIARIO deje de pertenecer a un grupo y quiera suscribir un contrato de medicina prepagada con AXA COLPATRIA tipo individual o colectivo, podrá efectuar tal solicitud dentro de los treinta (30) días siguientes a su desafiliación, sin que se le exijan los requisitos para la admisión por primera vez. En este evento, el tiempo que haya permanecido como BENEFICIARIO bajo el contrato anterior, se computará para todos los efectos en el nuevo contrato. AXA COLPATRIA dentro de la autonomía de la voluntad de las partes, se reserva en todo caso, el derecho de suscribir o no dicho contrato.
15. TRÁMITE DE QUEJAS: Mediante Anexo Trámite de Quejas, se establece el procedimiento que se dará a las quejas presentadas en virtud del desarrollo del presente contrato.
16. EFECTOS DE LA TERMINACIÓN DEL CONTRATO SOBRE SERVICIOS EN CURSO: En los casos de terminación del contrato se procederá así:
Las consultas previstas y los procedimientos quirúrgicos ambulatorios ordenados y autorizados con anterioridad a la fecha de terminación y los exáme es de diagnóstico ordenados y autorizados con anterioridad, solamente podrán ser utilizados por el BENEFICIARIO dentro de los quince (15) días calendario siguientes a la fecha de term nación y siempre y cuando cancele el valor correspondiente a dicho período.
b. La asistencia médica hospitalaria autorizada e iniciada con ant rioridad a la fecha de terminación del contrato, se seguirá prestando hasta por un período de quince (15) días calendario a partir de la fecha de terminación del contrato y siempre y cuando se cancele el valor correspondiente a dicho período.
Lo dispuesto en el presente numeral, no se aplicará en los eventos en que la terminación tenga como causa el incumplimiento de las obligaciones previstas en este contrato.
17. LUGAR DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVI IOS: Los servicios integrales que consagra este contrato serán prestados a los BENEFICIARIOS a nivel nacional, en los municipios en donde AXA COLPATRIA tenga contratada red asistencial, conforme oferta del CUADRO MÉDICO. Los casos de urgencia serán atendidos únicamente en las instituciones hospitalarias adscritas a la Red Nacional de Urgencias de AXA COLPATRIA. AXA COLPATRIA informará al BENEFICIARIO, a la firma del contrato, las instituciones que conforman su red de urgencias y la forma de utilización de los servicios. En el evento en que AXA
SEGUNDA COBERTURA. A partir del primer (1°) día del cuarto (4°) mes de permanencia ininterrumpida como BENEFICIARIO del contrato, AXA COLPATRIA a través del CUADRO MÉDICO, prestará los servicios de asistencia médica hospitalaria en las especialidades de la medicina, en cualquiera de los eventos hospitalarios programados o de urgencias que se relacionan a continuación:
1. HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO: Comprende la contratación y pago de la hospitalización, los medicamentos formulados y suministrados intrahospitalariamente incluyendo la alimentación parenteral, los honorarios de los profesionales que presten el servicio de salud, y los demás servicios suministrados al usuario intrahospitalariamente por la entidad adscrita, con excepción de los excluidos en el presente contrato. Este servicio se cubre por término indefinido.
2. AUDÍFONOS: Cubrimiento por BENEFICIARIO, tope anual 1.4 SMMLV. No hay cobertura de pilas, mantenimiento, aditamentos e insumos.
3. LENTE INTRAOCULAR: Cubrimiento por BENEFICIARIO, tope anual 1 SMMLV.
4. CAMA DE ACOMPAÑANTE O AUXILIAR DE ENFERMERÍA: Para casos de hospitalización de menores entre los 0 y 15 años de edad sin orden médica y para mayores de 65 años de edad, con orden médica.
5. MUERTE CEREBRAL O ENCEFÁLICA: Cubrimiento de dos (2) días de hospitalización.
6. ESTADO DE COMA: Cubrimiento de treinta (30) días de hospitalización, siempre y cuando sea en Unidad de Cuidados Intensivos o Unidad de Recién Nacidos.
7. ESTADO VEGETATIVO: Cubrimiento de treinta (30) días de hospitalización.
8. DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS: Para las afecciones renales agudas de carácter reversible este servicio se prestará bajo tratamiento hospitalario, máximo por ocho (8) sesiones.
9. EXÁMENES ESPECIALIZADOS DE DIAGNÓSTICO: Todos aquellos exámenes no incluidos en la primera cobertura. Para este tipo de exámenes se cubrirán medios de contraste y materiales necesarios para su aplicación.
TERCERA COBERTURA – ATERNIDAD. A partir del primer (1°) dí del décimo (10°) mes de permanencia ininterrumpida en el contrato la BENEFICIARIA tendrá derecho a la atención obstétrica del parto normal o por cesárea o atención del parto prematu o
Todas las mujeres incluidas en este contrato tendrán derecho a los controles prenatales, que incluyen consultas médicas, exámenes de laboratorio y ecografías, así como a la atenc ón del parto, de acuerdo con las condiciones establecidas en el presente contrato.
Si una BENEFICIARIA con derecho a la maternidad decide ser atendida por un médico no adscrito a CUADRO MÉDICO, AXA COLPATRIA exclusivamente cubrirá los costos hospitalarios de la atención a la maternidad hasta por un máximo de un (1) día para parto natural, y dos (2) días para parto por cesárea, siempre y cuando sea en una ins itución adscrita a Plan, y medie autorización previa por parte de AXA COLPATRIA. Para los efectos de esta Cláusula, las BENEFICIARIAS deberán informar a AXA COLPATRIA por escrito, su estado de embarazo, antes de la semana veintisiete (27) de gestación.
AXA COLPATRIA asume, en virtud del presente contrato, los gastos d atención del recién nacido, sea este prematuro o no, durante los primeros treinta (30) días de vida, excluyendo enfermedades congénitas y hereditarias, en las mismas condiciones del contrato vigente para la madre.
El CONTRATANTE podrá adquirir el Anexo Prenatal, para la cobertura del recién nacido de enfermedades
COLPATRIA
autorice algún reembolso por servicios de urgencias prestadas por fuera de la red
congénitas y hereditarias
asistencial de XA COLPATRIA, este se hará de acuerdo con las ta ifas pactadas por AXA COLPATRIA con las instituciones adscritas al Plan
Si la BENEFICIARIA no tiene derecho a la cobertura de maternidad, el CONTRATANTE podrá adquirir el Anexo de Maternidad para tener acceso a dicha cobertura.
18. AUTORIZACIÓN PARA SOLICITAR INFORMACIÓN: Con el fin de controlar la calidad y correcta
n de los servicios du encia del contrato, todos los BENEFICIARIOS autorizan a AXA COLPATRIA para solicitar información médica sobre su estado de salud y antecedentes a los médicos e instituciones que la posean. Así mismo, para fines de auditoría médica, los usuarios autorizan a todos los médicos e instituciones adscritos o no al Plan, a suministrar a AXA COLPATRIA la información ue posean acerca de la salud el paciente y en especial a permitir el acceso por parte de esta a la historia clínica y a suministrarle copia de la misma. Los BENEFICIARIOS están obligados a entregar a AXA COLPATRIA copia de la historia clínica cuando esta la requiera. Las autorizaciones de que trata el presente numeral serán manifestadas de manera expresa e independiente por los usuarios, en la declaración de estado de salud y/o en el examen médico de ingreso.
19. MODIFICACIONES: Cualquier modificación al presente contrato, solo podrá hacerse de común acuerdo, por escrito entre las partes y cuando implique modificación del plan deberá contar con la previa aprobación de la Superintendencia Nacional de Salud.
CLÁUSULA QUINTA. - OBLIGACIONES A CARGO DE AXA COLPATRIA.
AX COLPATRIA se obliga p ra con el CONT ATANTE a contratar con los profesionales e instituciones del CUADRO MÉDICO, de acuerdo con la disponibilidad de cada uno de ellos, la prestación de los servicios médicos, quirúrgicos y hospitalarios a favor de los BENEFICIARIOS que así lo requieran, pa a la prevención
CUARTA COBERTURA - CÁLCULOS BILIARES Y RENALES. Los servicios que se requieran para el tratamiento de las enfermedades de CÁLCULOS BILIARES Y RENALES, se cubrirán cuando estas hayan sido diagnosticadas por un médico adscrito al Plan, después de que el BENEFICIARIO haya cumplido diez (10) meses de afiliació
QUINTA COBERTURA – ONCOLOGÍA A partir del primer (1°) día del mes trece (13°) de permanencia ininterrumpida en el contrato de cada BENEFICIARIO individualmente considerado, AXA COLPATRIA prestará los siguientes servicios:
1. Hospitalización para tratamiento médico y/o quirúrgico.
2. En tratamiento ambulatorio para el cáncer las terapias específicas para cáncer prescritas por un médico adscrito al CUADRO MÉDICO, excluyendo el trasplante de médula ósea.
XTA COBER ÍNDROME DE UNODE UIR H-SIDA). A ir xxx xxxx
(1°) día del cuarto (4 año de permanencia i interrumpida en el contrato, s dará cobertura hospitalaria a todas las patologí s relacion das con el diagnóstico (VIH-SIDA). No e c bren l s medi amentos inmuno moduladores y retrovi ales para el tratamiento hospitalario y/o ambulatorio del VIH-S DA
y/o tratamiento de las enfermedades, afecciones y/o lesiones amparadas por el presente contrato, e
SÉPTIMA CO ER URA - TRASPLANTES DE RIÑÓN Y
ÓRNEA. Este servicio se cubrirá por una sola vez,
igualmente se obliga a pagar directamente a los profesionales e instituciones del CUADRO MÉDICO e valor tot s servicios istros, conform s siguientes cober uras
,
,
,
AXA COLPATRIA no se obliga, en ningún caso, a realizar la consecución de los órganos por trasplantar ni a
PRIMERA COBERTURA. A partir de la fecha en la cual el solicitante adquiera la calidad de BENEFICIARIO, prestará los siguientes servicios de asistencia médica:
1. CONSULTA MÉDICA en todas las especialidades de la medicina ofrecidas en el CUADRO MÉDICO de AXA COLPATRIA
CONSULTA DE PSICOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA ambulatoria y hospitalaria.
3. C NSU TA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA
. CONSU TA MÉDICA DOMICILIARIA por medicina general.
5. U GEN IA AMBULATORIA Y/O HOSPITALARIA, incluyendo cama de aco pañante o a xiliar de enfermería para casos de hospitalización de menores entre los 0 y 15 años de edad sin orden médica y para mayores de 65 años de edad, en los que las condiciones médicas del usuario hospitalizado lo justifiquen con orden médica.
6. EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO: se cubrirán los siguientes, siempre y cuando sean solicitados por el médico tratante adscrito a AXA COLPATRIA.
Exámenes de laboratorio clínico, inmunología e histopatología.
b. Imágenes diagnósticas: radiografías y ecografías simples, así como el medio de contraste y materiales necesarios para su aplicación.
c Electrocardiogramas y electroencefalogramas.
d. Endoscopias de vías digestivas.
7. TRANSFUSIONES DE SANGRE: AXA COLPATRIA no se responsabiliza por la consecución de la sangre o sus derivados.
8. EMBARAZO ECTÓPICO Y ABORTO NO PROVOCADO: Asistencia médica y hospitalaria a la madre.
9. TERAPIA RESPIRATORIA, OCUPACIONAL, DEL LENGUAJE Y FISIOTERAPIA: El número de sesiones de terapia respiratoria, ocupacional, del lenguaje y fisioterapia es ilimitada.
10. REHABILITACIÓN CARDIACA INTRAHOSPITALARIA:
a. Fase 1: Rehabilitación intrahospitalaria sin límite.
b. Fase 2: Rehabilitación ambulatoria tres (3) sesiones semanales por tres (3) meses, máximo treinta (30) sesiones sin pago de bonos por año de vigencia.
c. Fase 3: Rehabilitación ambulatoria dos (2) sesiones semanales por tres (3) meses, máximo veinticuatro (24) sesiones sin pago de bonos por año de vigencia.
11. OXIGENOTERAPIA hospitalaria.
12. PRÓTESIS: Tope anual por BENEFICIARIO de 12 SMMLV.
13. MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS: Tope anual por BENEFICIARIO de 12 SMMLV.
14. AMBULANCIA DENTRO DEL PERÍMETRO URBANO: Autorizado previamente por AXA COLPATRIA.
a partir xxx xxxx r (1°) día del sexto (6°) año de afiliación. AXA C LPATRIA cubrirá los gastos de ospitalización y/o tratamiento y/o cirugía que el trasplante implique para el donante, siempre y cuando este sea BENEFICIARIO de AXA COLPATRIA. Se excluyen los estudios de compatibilidad pre-trasplante del donante.
cubrir su valor
CLÁUSULA EXTA. - PREEXISTENCIAS.
Conforme lo determina el artículo 1° del Decreto 1222 de 1994, se considera preexistencia toda enfermedad, malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fec a de ini iación del contrato o vinculación, sin pe j icio e que se p eda diagnostica urante la ejecución l contrato sobre bases científicas sólidas. La demostració de la existenc a de facto es de riesgo como hábitos especial s o condiciones físicas o genéticas, no podrá ser fundamento único para e diagnóstico a través del cual se califique una preexistencia.
CLÁUSULA SÉPTIMA. - RESOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS.
Cualquier controversia en cuanto a preexistencias y exclusiones, será resuelta bajo los postulados de la normatividad vigente.
CLÁUSULA OCTAVA. - EXCLUSIONES.
AXA COLPATRIA no asumirá ningún costo de los servicios que se requieran o hayan sido prestados por causa o como consecuencia de los siguientes eventos, aún en los casos de urgencias:
1. Enfermedades que sean consecuencia de malformaciones, imperfecciones, deformaciones y/o anomalías congénitas o genéticas así como estudios para la confirmación o detección de las mismas y pruebas genéticas. Están comprendidas dentro de esta exclusión el tratamiento de las anomalías congénitas o genéticas de hijos nacidos durante la vigencia de este contrato.
2. Servicios de salud no cubiertos por AXA COLPATRIA o aquellos ordenados o practicados por profesionales de la salud no adscritos, sus secuelas y complicaciones.
3. Cirugía bariátrica, en cualquiera de sus modalidades.
4. Sobrepeso preexistente y cualquier otra enfermedad preexistente conforme definición establecida en la Cláusula Sexta Preexistencias.
5. Cirugía estética, ni en caso de tratamientos por lesiones cutáneas solares o lesiones seborreicas. Solamente será cubierta cuando se trata de cirugía reconstructiva practicada como consecuencia de una enfermedad o accidente que haya tenido lugar en el tiempo en que el BENEFICIARIO tuviese tal calidad
6. Alteraciones del crecimiento
7. Secuelas de traumatismos anteriores a la inclusión del BENEFICIARIO en este contrato.
8. Hospitalización cuyo objetivo principal sea el diagnóstico y/o chequeo médico en usuario sano.
9. Tratamiento quirúrgico y estudios de diagnóstico de defectos de refracción visual, excepto si son secundarios a procedimientos quirúrgicos cubiertos por AXA COLPATRIA.
10. Enfermedades transmisibles que sean declaradas como epidémicas por las autoridades sanitarias competentes.
11. Aborto provocado, sus complicaciones y consecuencias.
12. Trasplantes y estudios pre-trasplante, con excepción del de riñón y córnea. Se excluyen los estudios pre-trasplante y post-trasplante del donante y receptor.
13. Lesiones ocasionadas en el desarrollo de la comisión de un delito o contravención, o en general, cualquier acto ilícito, en el que sea autor o partícipe el CONTRATANTE o cualesquiera de los BENEFICIARIOS, o las sufridas por los mismos con ocasión de su participación en duelos, riñas o cualquier manifestación de protesta colectiva, cualquiera que sea la causa.
14. Lesiones recibidas en actos xx xxxxxx (declarada o no), revolución, sedición, conmoción civil, terrorismo y huelga. Estas dos últimas cuando hubiere participado activamente el BENEFICIARIO. Las lesiones sufridas como consecuencia de fenómenos catastróficos por causas naturales y las lesiones inmediatas o tardías causadas por fisión o fusión nuclear.
15. Lesiones sufridas cuando se esté actuando como miembro de la tripulación xx xxxxx y aeronaves, o en la prestación del servicio militar o prácticas equivalentes en academias militares.
16. Lesiones resultantes de la práctica o participación de actividades o deportes de alta peligrosidad tales como: competencias motorizadas, vuelo en planeadores o cometas y similares, vuelo en cualquier aparato o nave que no sea de línea comercial, boxeo, carreras de carros, carreras de caballos, pruebas ciclísticas, paracaidismo, alpinismo, montañismo, polo, ski acuático, buceo, aladeltismo, bungee jumping, kitesurf, sky, snowboard u otro deporte de invierno.
17. Esterilización voluntaria, tratamientos y estudios de diagnóstico para corrección de infertilidad o esterilidad, tratamiento quirúrgico de impotencia sexual, inseminación artificial, procedimientos e implementaciones de los métodos de planificación familiar recanalización de trompas de Falopio, recanalización conducto deferente y vasovasostomía.
18. Intento de suicidio y tratamiento hospitalario para enferm dades mentales.
19. Lesiones que se hubiere causado el BENEFICIARIO voluntariamente, o encontrándose en estado de enajenación mental, temporal o permanente.
20. Enfermedades y/o accidentes provenientes o causados por el uso de estupefacientes o de alcohol u
En caso de exclusión del usuario, AXA COLPATRIA reintegrará al CONTRATANTE el ochenta (80%) por ciento del valor pagado y no devengado, correspondiente a las mensualidades que no se hubieren causado y se descontará el veinte (20%) por ciento por concepto de gastos de administración y ventas. En ningún caso se reintegrará suma alguna correspondiente a períodos inferiores a un mes.
4. PRECIO Y FORMA DE PAGO: El CONTRATANTE se obliga para con AXA COLPATRIA a pagarle la suma establecida en la carátula del contrato, de acuerdo con la forma de pago allí establecida, por el período de vigencia anual del contrato. En caso de ingreso de nuevos BENEFICIARIOS, el precio a pagar corresponderá al tiempo que falte para terminar la vigencia anual del contrato, de acuerdo con las tarifas vigentes en ese momento. Se entiende que AXA COLPATRIA devenga el valor proporcional al tiempo transcurrido de la vigencia anual acordada en el contrato, de tal manera que en caso de retiro de alguno de los BENEFICIARIOS, o de terminación del contrato por cualquier causa, AXA COLPATRIA reintegrará al usuario el ochenta (80%) por ciento del valor pagado y no devengado, correspondiente a las mensualidades que no se hubieren causado y se descontará el veinte (20%) por ciento por concepto de gastos de administración y ventas. En ningún caso se reintegrará suma alguna correspondiente a períodos inferiores a un mes.
No obstante lo anterior, se entenderá devengado el precio del contrato por parte de AXA COLPATRIA cuando en cualquier momento de su vigencia se hayan suministrado servicios a cualquiera de los BENEFICIARIOS. La forma de pago solo podrá ser modificada a la renovación del contrato.
5. PAGOS POR PARTE DEL USUARIO: El USUARIO debe sufragar por su cuenta el valor de los siguientes rubros:
a Cualquier servicio adicional a los cubiertos por este contrato, llamadas de larga distancia desde el hospital, alimentación especial no ordenada para el BENEFICIARIO, alimentación de acompañante; y cualquiera no incluida en las coberturas del contrato deberá ser cancelada directamente a las instituciones del CUADRO MÉDICO. Si estos co tos fueren facturados a AXA COLPATRIA, ésta glosará las cuentas
b. El valor de la Cuota Moderadora o Comprobante de Atención, cuyo valor establezca AXA COLPATRIA, el cual se causará a favor de AXA COLPATRIA en el momento de la utilizació de los ser vicios y deberá ser pagado por el BENEFICIARIO antes de recibirlos.
6. CUOTA MODERADORA O COMPROBANTE DE ATENCIÓN: Cada vez que el BENEFICIARIO requiera
otras sustancias no recetadas por médicos
utilizar los servicios mencionados x
xx xxxxxxx 0x xx xx Xxx xxxx Xxxxxx, deberá abonar al
21. Trastornos de memoria y aprendizaje, pruebas psicológicas y neuropsicológicas.
22. Medicamentos inmuno moduladores y retrovirales para el tratamiento hospitalario y/o ambulatorio del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquir da (VIH - SIDA).
23. El suministro de Medicamentos en el tratamiento ambulatorio
24. Medicamentos hospitalarios que no e tén disponibles en el mercado nacional, al igual que los ue no estén autorizados por autoridad competente.
25. El suministro de bragueros, lentes, monturas, medias antiembólicas, muletas, aparatos ortopédicos, calzado ortopédico, xxxxxx xx xxxxxx, camas hospitalarias, piezas anatómica , órganos para trasplante.
26. Implante coclear y los sistemas de conducción ósea auditiva.
27 Insumos, aditamentos y/o mantenimiento de audífonos y/o amplificadores para la audición.
profesional o a la entidad a la que acuda, el valor de la cuota moderadora o comprobante de atención
de acuerdo con el Anexo respectivo que forma parte integral del presente contrato. Para solicitar cualquier servicio deberá exhibir su documento de identidad y carné de afiliación vigente.
7. ACCIDENTES: En caso de accidentes o lesiones ocasionados por un tercero, el BENEFICIARIO y/o el CONTRATANTE se obliga para con AXA COLPATRIA a realizar las gestiones judiciales y extrajudiciales tendientes a reclamar contra el tercero causante del accidente el importe total de los gastos en que haya incurrido AXA COLPATRIA, como consecuencia de la a ención prestada al BENEFICIA IO accidentado. El CONTRATANTE declara expresamente que, sin perjuicio de las obligaciones asumidas por virtud de ésta Xxxxxxxx, subrogará voluntariamente a AXA COLPATRIA, en todos los derechos y acciones que puedan corresponderle como acreedor en e evento citado, en todo de acuerdo con el
28. Estudios para trastorno de sueño, curas para sueño, reposo o similares, uvulopalatofaringoplastia y/o somnoplastia y polisomnografías.
Artículo 1669 del Código Civil Colombiano. En caso de que el BENEFICIARIO o CONTRATANTE obtenga
indemnización de parte de los responsables por concepto de los gastos médico-asistenciales
29 Terapias especializadas tales como hidroterapia, celuloterapia, equinoterapia, delfinoterapia y cámara hiperbárica entre otras.
incurridos, deberá entregarla a AXA COLPATRIA dentro de los diez (10) días siguientes a su recibo,
hasta concurrencia del monto de los gastos en que esta haya incurrido.
30. Personal o servicio de enfermería domiciliario o individual en habit ción.
31. Durante la hospitalización para tratamiento médico o quirúrgico, están excluidos: llamadas de larga distancia, comidas extras, elementos de uso pers nal, biberones, camas de acompañante para pacientes entre 15 y 65 años, y cualquier otro servicio extra xx xxxxxx o comodidad.
32. Autovacunas, vacunas y pruebas de alergia.
33. Elementos de curación o colectores para colostomías, drenajes externos, colectores de orina en los pacientes ambulatorios, todos los insumos y ostomías en general.
34. Tratamientos médicos con medicamentos fotoactivos, o activados por xxxxxxx xx xxx (fotodinámica), excepto para tratamiento de vitíligo, linfoma cutáneo, psoriasis.
35. Sustancias surfactantes para el pulmón.
36. Analgesia controlada por mecanismos de bombas de infusión.
8. RESTITUCIÓN OR SERVICIOS NO CUBIERTOS: En caso que AXA COLPATRIA, con posterioridad a la prestación de algún servicio, encontrare que este no se encontraba cubierto de acuerdo con los términos del presente contrato, podrá recobrar al CONTRATANTE y/o BENEFICIARIO el valor del mismo. La restitución de estos valores deberá hacerse dentro de los diez (10) días siguientes a la fecha de presentación de la cuenta de cobro. El no pago o pago extemporáneo de las sumas debidas por este concepto, faculta a AXA COLPATRIA para dar por terminado el contrato.
9. AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD – RÉGIMEN CONTRIBUTIVO: Conforme lo determina la Ley 100 de 1993 modificada por la Ley 1438 de 2011, la adquisición y permanencia de un Plan Voluntario de Salud como lo es el de Medicina Prepagada, implica la
37. Hospitalización domiciliaria, y cualquier servicio en el domicilio excepto la consulta por médic
afiliación
previa y la continuidad mediante el pago de la cotización a Rég men Co tributivo del
general.
Sistema General de Seguridad Social en Salud. Por tanto, durante la xxxxx ia
el contrato, AXA
38. Accidentes de trabajo y/o Enfermedades laborales.
COLPATR A v lidará mes a mes, la afiliación y pa o d cada u o d los BENEFICI RIO
inscritos al
. Exámenes, cirugía, extracciones, o aciones y en general el tratamiento de fecciones o lesio es de origen dental, gingivales o alveolares, los tratamientos de anomalías dentofacial s, los aparatos de prótesis y s implantación y el tratamiento de lesiones o fractu as dentales.
Plan de Medicina Prepagada, a una EPS del Régimen Contri utiv ; en el evento de verificarse el
incumplimiento de tal obligación legal, procederá a su exclusión inmediata del Contrato
10. CAMBIO DE DIRECCIÓN DE RESIDENCIA O DOMICILIO: El ON RATANTE deb rá comunicar por
CLÁUSULA NOVENA. - OBLIGACIONES A CARGO DEL CONTRATANTE Y/O ENEFICIARIOS.
1. AFILIACIÓN: El CONTRATANTE del servicio deberá diligenciar y/o firmar la solicitud de afiliación, la declaración de estado de salud de los BENEFICIARIOS si son menores de edad (si son mayores aportará las declaraciones por ellos diligenciadas y suscritas) la carátula del contrato, la comunicación de aceptación y de notificación de preexistencias, documentos que junto con la historia clínica del examen médico de ingreso de cada uno de los BENEFICIARIOS, y demás anexos, forman parte integral de este contrato.
El CONTRATANTE está obligado a declarar con veracidad y exactitud las circunsta cias que rodean su estado de salud, si aspira a ser ENEFICIARI , y el estado de alud e las personas que presente como c ndidatos para tener la calidad e BE EFICIARIOS. Esta obligació incu be, desde luego, a cada uno de os BENEFICIARIOS cuando sean ell s quien s deban suministrar a AXA COLPATRIA la información correspondiente.
MPP412 /FEBRERO 2015
La calidad de “BENEFICIARIO” se adquiere cuando haya sido suscrito por las partes, el contrato de prestación de servicios de asistencia médica establecido por AXA COLPATRIA, en la fecha que determine AXA COLPATRIA de acuerdo con su calendario de vigencias, siempre y cuando haya pagado el precio en la forma convenida, y en todos los casos se haya realizado el examen médico de ingreso
o a A COLPAT sobre cualquie mbio dirección residen o do lio das las comunicaciones serán enviadas a la última dirección comunicada por el CONTRATANTE; en consecuencia, AXA COLPATRIA no será responsable, en ningún caso, por la remisión de
,
obligación, y dará por conocido el contenido de las mismas.
en señal de a
El CONTRATANTE declara haber recibido copia del presente contrato y sus anexos, y firma a continuación eptación.
y haya sido aceptado como usuario por AXA COLPATRIA después de conocer los resultados de dicho
xamen
2. INCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS Y EXAMEN MÉDICO DE INGRESO: Las personas cuya inclusión sea solicitada por el CONTRATANTE, en cualquier momento de la vigencia del contrato, adquirirán la calidad de BENEFICIARIOS una vez se cumplan los requisitos establecidos en el numeral anterior. Para efectos de una inclusión tanto para BENEFICIARIOS iniciales como posteriores, AXA COLPATRIA está facultada para solicitar la presentación de las pruebas y exámenes médicos que estime convenientes para determinar el estado de salud de los candidatos y el CONTRATANTE y/o BENEFICIARIOS estarán obligados a su realización. El costo del examen médico de ingreso está a cargo de AXA COLPATRIA sin incluir pruebas y exámenes médicos adicionales. En todo caso, AXA COLPATRIA se reserva el derecho de aceptar o no la inclusión de nuevos BENEFICIARIOS.
3. EXCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS: El CONTRATANTE podrá excluir por su propia voluntad a cualquiera de los BENEFICIARIOS, mediante solicitud escrita dirigida a AXA COLPATRIA, con una antelación no menor a treinta (30) días a la fecha de desafiliación, adjuntando los correspondientes carnés. Esta exclusión surtirá efecto a partir de la fecha en que AXA COLPATRIA reciba la comunicación en los términos indicados. Se entenderá por fecha de recibo, la que conste en el sello de correspondencia de AXA COLPATRIA
EL CONTRATANTE
Nombres y Apellidos o Razón social C.C./NIT.
AXA COLPATRIA MEDICINA PREPAGADA S.A.
Representante Legal