MODELO DE CONTRATO DE ADHESIÓN Y DEMÁS DOCUMENTACIÓN CONTRACTUAL DEL PRODUCTO BÁSICO ESTANDARIZADO DE SEGUROS PARA LA COBERTURA DE ACCIDENTES PERSONALES, EN LA OPERACIÓN DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

ANEXO 4.7.1-b.

MODELO DE CONTRATO DE ADHESIÓN Y DEMÁS DOCUMENTACIÓN CONTRACTUAL DEL PRODUCTO BÁSICO ESTANDARIZADO DE SEGUROS PARA LA COBERTURA DE ACCIDENTES PERSONALES, EN LA OPERACIÓN DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

LOGOTIPO SEGURO BASICO ESTANDARIZADO DE ACCIDENTES PERSONALES

Tipo de seguro

Seguro de Accidentes Personales Individual

Cobertura

Muerte Accidental, no incluye pérdidas orgánicas, ni indemnización diaria por invalidez, ni reembolso de Gastos Médicos

Moneda: Nacional Suma Asegurada

 $ 100,000.00 pesos.

 $ 200,000.00 pesos. Monto máximo de cobertura por persona

Edades de Aceptación

Mínima de Admisión: 12 años Máxima de Aceptación: 65 años Máxima de Renovación: Vitalicia Forma de Pago

Anual

Periodo xx Xxxxxx para Pago de Prima

30 días

Temporalidad del Plan Un año Renovable Tarificación

Cada compañía definirá la tarifa total (que incluye IVA) por edad, género y ocupación

Ocupación de los Solicitantes

Una de las variables para definir la tarifa, será con base en la ocupación del asegurado considerando edad, género y ocupación

El nivel del riesgo de su actividad, corresponde a las descritas en el Manual de Accidentes Personales, es decir:

RIESGO A:

1. Personas que trabajan tiempo completo en lugares no peligrosos tales como oficinas, tiendas, locales, despachos, etc., cuya ocupación no representa peligro especial.

Ejemplo: oficinistas, farmacéuticos, optometristas, bibliotecarios, sastres, modistas, dibujantes, etc.

EN LUGARES FIJOS:

EN OFICINA, TIENDA, DESPACHO, LABORATORIO, ETC.

1. ABARROTERO

2. ABOGADO

3. ACTUARIO

4. AGENTE DE COMPRAS

5. XXXXXXX

0. XXXXXXXX

0. XXX XX XXXX

0. XXXXXXXXXX

9. ARCHIVISTA

10. ARQUITECTO

11. ARTESANO

12. AUDITOR

13. AVICULTOR

14. BANQUERO

15. BIBLIOTECARIO

16. CAJERO

17. CONTADOR

18. CONTRATISTA

19. COMPOSITOR

20. CORRESPONSAL

21. COSTURERA

22. DECORADOR

23. DIBUJANTE

24. DIPLOMATICO

25. DISEÑADOR

26. DULCERO

27. EDITOR

28. EMBAJADOR

29. EMBOTELLADOR (vinos, cerveza, refrescos)

30. EMPACADOR (de carne)

31. ENCUADERNADO

32. ESCULTOR

33. ESTEREOTIPISTA

34. ETNOLOGO

35. FARMACEUTICO

36. FERROCARRILERO

37. FISICO

38. FLORISTA

39. FORRAJERO

40. FOTOGRABADOR

41. FOTOGRAFO

42. FRUTERO

43. FRUTICULTOR

44. GEOLOGO

45. GRABADOR

46. GUIA DE TURISTAS

47. XXXXXXX

48. HOJALATERO

49. HORTELANO

50. HOTELERO

51. IMPRESOR

52. INGENIERO

53. INSTRUMENTISTA

54. XXXXXXXX

00. XXXXXX

00. LAVADOR DE ROPA

57. EMPLEADO DE LABORATORIO

58. LECHERO PROPIETARIO

59. LECHERO O

REPARTIDOR EN ESTABLO

60. LIBRERO

61. LINOTIPISTA

62. LOCUTOR

63. MADERERO

64. MANICURISTA

65. XXXXXXX XX XXXXXXX(X)

00. XXXXXXXXX

00. MECANICO

68. MENSAJERO

69. METEOROLOGO

70. MINERO

71. MODISTA

72. XXXXXXXX

00. MUEBLERO

74. MUSICO DE SINFONICA

75. OCULISTA

76. OFICINISTA

77. OPTOMETRISTA

78. XXXXXXX

00. XXXXXXXX

00. PELETERO O CURTIDOR

81. PERIODISTA

82. PETROLERO

83. PINTOR DE MUEBLES, VENTANAS Y CASAS, ETC.

84. XXXXXXX

85. PLOMERO

86. PROFESOR

87. PUBLICISTA

88. PULIDOR DE PISOS Y MUEBLES

89. QUESERO

90. RADIO-FABRICANTE

91. RADIO-OPERADOR

92. RELOJERO

93. RENTISTA

94. SACERDOTE

95. XXXXXXXX

96. SASTRE

97. SOMBRERERO

98. XXXXXXXXX

00. XXXXXXXXXXX

000. XXXXXXXX

000. TELEFONISTA, OPERADOR, INSTALADOR Y TECNICO

102. TELEGRAFISTA

103. XXXXXXX

104. TENDERO

105. TINTORERO

106. TOPOGRAFO

107. XXXXXXX

108. XXXXXXXXXXX

000. XXXXXXXX

000. VETERINARIO

111. VIDRIERO

112. VITIVINICULTOR

113. VULCANIZADOR

114. ZAPATERO

SUPERVISANDO OTROS EMPLEOS O ACTIVIDADES

1. MESERO 1. ARREGLISTA (MUSICA)

SIN MANEJO DE HERRAMIENTA

1. CAJISTA

RIESGO B:

1. Personas cuya ocupación se desempeña principalmente en la calle sin exposición de riesgos calificados.

Ejemplo: cobradores, vendedores, inspectores, propagandistas, etc.

2. Personas que realizan trabajos manuales ligeros utilizando material y herramienta poco peligrosa.

Ejemplo: reparadores de radio, televisión, refrigeradores, estufas, encuadernadores, tapizadores, cortineros, etc.

DESPLAZANDOSE CON MUCHA FRECUENCIA EN LA CALLE

1. ABARROTERO

2. ABOGADO

3. AGENTE DE COMPRAS

4. AGENTE DE VENTAS

5. AGRICULTOR

6. AJUSTADOR DE SEGUROS

7. ALCALDE

8. ALFARERO

9. ANESTESIOLOGO

10. ANTICUARIO

11. APARADORISTA

12. ARQUITECTO

13. ARTESANO

14. AUDITOR

15. AVICULTOR

16. CARPINTERO

17. CARTERO

18. CERRAJERO

19. CIRUJANO

20. COBRADOR

21. CONTADOR

22. CONTRATISTA

23. CORDELERO

24. COREOGRAFO

25. CORRESPONSAL

26. XXXXXXX XX XXXXXXX

00. DULCERO

28. EDITOR

29. ELECTRICISTA

30. EMBOTELLADOR (vinos, cerveza, refrescos)

31. EMPACADOR (de carne)

32. ENCUADERNADO

33. ENFERMERA

34. ESCULTOR

35. ESTEREOTIPISTA

36. ETNOLOGO

37. FERRETERO

38. FERROCARRILERO

39. FISICO

40. FISICOTERAPISTA

41. FLORISTA

42. FORRAJERO

43. FOTOGRABADOR

44. FOTOGRAFO

45. FOTOGRAFO PERIODISTA

46. FRUTERO

47. FRUTICULTOR

48. FUMIGADOR (no piloto)

49. GANADERO

50. GEOLOGO

51. GRABADOR

52. GUIA DE TURISTAS

53. XXXXXXX

54. HOJALATERO

55. HORTELANO

56. HOTELERO

57. IMPRESOR

58. INGENIERO

59. INSTRUMENTISTA

60. JABONERO

61. LAVADOR DE ROPA

62. LECHERO PROPIETARIO

63. LIBRERO

64. LOCUTOR

65. MADERERO

66. MAESTRO DE ESCUELA(S)

67. MATERIALISTA

68. MAYORDOMO

69. MECANICO

70. MEDICO DE

CONSULTORIO

71. MENSAJERO

72. METEOROLOGO

73. MINERO

74. MISIONERO

75. MODELO

76. MODISTA

77. XXXXXXXX

00. MUEBLERO

79. MUSICO

80. MUSICO DE SINFONICA

81. OCULISTA

82. OSTEOPATA

83. XXXXXXXX

00. XXXXXXXXXXX

00. PEINADORA

86. PELETERO O CURTIDOR	99.	RADIOLOGO	113.	TELEGRAFISTA
87. PERIODISTA	100.	RADIO-FABRICANTE	114.	XXXXXXX
88. PETROLERO	101.	RADIO-OPERADOR	115.	TINTORERO
89. XXXXXX XXXXXXX	000.	RADIOTERAPISTA	116.	TOPOGRAFO
90. XXXXXX XX XXXXXXX,	000.	RELOJERO	117.	XXXXXXX

VENTANAS Y CASAS, 104.			RENTISTA	118.	XXXXXXXXXXX
000.			SACERDOTE	119.	XXXXXXXX
000.			XXXXXXXX	120.	VETERINARIO
107.			SASTRE	121.	VIDRIERO
108.			XXXXXXXX	000.	VITIVINICULTOR
94. PUBLICISTA 109.			SOMBRERERO	123.	VULCANIZADOR
95.	PULIDOR DE PISOS Y
	MUEBLES	110.	XXXXXXXXX	000.	ZAPATERO
96.	QUESERO	111.	TAPICERO
97.	QUIMICO	112.	TELEFONISTA,
			OPERADOR,

ETC.

91. XXXXXXX

92. PLOMERO

93. PROFESOR

98. QUIROPRACTICO

EN LUGARES FIJOS

INSTALADOR Y TECNICO

EN OFICINA, TIENDA, DESPACHO, LABORATORIO, ETC.

1. APICULTOR

2. BACTERIOLOGO

3. BIOLOGO

4. BOTANICO

5. CRIADO DOMESTICO

6. CULTORA DE BELLEZA

7. DERMATOLOGO

8. ENFERMERA

9. FISICOTERAPISTA

10. FOTOGRAFO PERIODISTA

11. MATERIALISTA

12. MEDICO DE

CONSULTORIO

13. MESERO

14. MISIONERO

15. MODELO

16. PEDICURISTA

17. PEINADORA

18. XXXXXX XXXXXXX

00. QUIMICO

SUPERVISANDO MANEJO DE MAQUINARIA LIGERA

1. CERRAJERO 1 DULCERO

2. COSTURERA

3. XXXXXXX

SIN MANEJO DE HERRAMIENTA OTROS EMPLEOS O ACTIVIDADES

1. ALFARERO 1. ANESTESIOLOGO

2. APARADORISTA 2. ELEVADORISTA

3. AVICULTOR 3. ESTUDIANTE

4. JARDINERO 4. LAVANDERA

5. XXXXXXX

6. TALABARTERO

CON MANEJO DE HERRAMIENTA

1. APARADORISTA

2. DECORADOR

RIESGO C:

1. Personas que necesiten viajar constantemente para el desempeño de su ocupación habitual, sin exposición de riesgos calificados.

Ejemplo: agentes viajeros, inspectores viajeros, auditores viajeros, comerciantes viajeros, propagandistas viajeros, etc.

2. Personas que supervisan procesos de manufactura y operaciones de construcción. Ejemplo: ingenieros, arquitectos, superintendentes, contratistas, etc. DESPLAZANDOSE CON MUCHA FRECUENCIA

EN LA CALLE

1. CHOFER PARTICULAR

2. CHOFER PICK UP

3. XXXXXXX REPARTIDOR O EN ESTABLO

EN VIAJE

1. ABARROTERO

2. ABOGADO

3. AGENTE DE COMPRAS

4. AGENTE DE VENTAS

5. AGRICULTOR

6. AJUSTADOR DE SEGUROS

7. ALCALDE

8. ALFARERO

9. ANESTESIOLOGO

10. ANTICUARIO

11. APARADORISTA

12. ARQUITECTO

13. ARTESANO

14. AUDITOR

15. AVICULTOR

16. BAILARIN

17. BOTANICO

18. CARPINTERO

19. CARTERO

20. CERRAJERO

21. CIRUJANO

22. COBRADOR

23. CONTADOR

24. CONTRATISTA

25. CORDELERO

26. COREOGRAFO

27. CORRESPONSAL

28. XXXXXXX XX XXXXXXX

00. DECORADOR

30. DIBUJANTE

31. DIPLOMATICO

32. DIRECTOR DE ORQUESTA

33. DULCERO

34. EDITOR

35. ELECTRICISTA

36. EMBAJADOR

37. EMBOTELLADOR (vinos, cerveza, refrescos)

38. EMPACADOR (de carne)

39. ENCUADERNADO

40. ENFERMERA

41. ESCULTOR

42. ESTEREOTIPISTA

43. ETNOLOGO

44. FERRETERO

45. FERROCARRILERO

46. FISICO

47. FISICOTERAPISTA

48. FLORISTA

49. FORRAJERO

50. FOTOGRABADOR

51. FOTOGRAFO

52. FOTOGRAFO PERIODISTA

53. FRUTERO

54. FRUTICULTOR

55. FUMIGADOR (no piloto)

56. GANADERO

57. GEOLOGO

58. GRABADOR

59. GUIA DE TURISTAS

60. XXXXXXX

61. HOJALATERO

62. HORTELANO

63. HOTELERO

64. IMPRESOR

65. INGENIERO

66. INSTRUMENTISTA

67. XXXXXXXX

00. XXXXXX

00. EMPLEADO DE LABORATORIO

70. LIBRERO

71. LOCUTOR

72. MADERERO

73. MAESTRO DE ESCUELA(S)

74. MATERIALISTA

75. MAYORDOMO

76. MECANICO

77. MEDICO DE

CONSULTORIO

78. MENSAJERO

79. METEOROLOGO

80. MINERO

81. MISIONERO

82. MODELO

83. MODISTA

84. XXXXXXXX

00. MUEBLERO

86. MUSICO

87. MUSICO DE SINFONICA

88. OCULISTA

89. OSTEOPATA	105.	QUESERO
90. XXXXXXXX	000.	QUIMICO
91. PEDICURISTA	107.	QUIROPRACTICO
92. PEINADORA	108.	RADIOLOGO
93. PELETERO O CURTIDOR	109.	RADIO-FABRICANTE
94. XXXXXXXXXX XX XXXXX	000.	RADIO-OPERADOR
95. PERFORADOR DE	111.	RADIOTERAPISTA
POZOS
112.		RELOJERO
96. PERIODISTA 113.		RENTISTA
97. PETROLERO 114.		SACERDOTE
98. XXXXXX XXXXXXX 000.		XXXXXXXX

99. PINTOR DE XXXXXXX,

116. SASTRE

	VENTANAS Y CASAS,
	ETC.	117.	XXXXXXXX
000.	XXXXXXX	118.	SOBRESTANTE
101.	XXXXXXX	000.	XXXXXXXXXX
000.	PROFESOR	120.	XXXXXXXXX
000.	PUBLICISTA	121.	XXXXXXXX
000.	PULIDOR DE PISOS Y MUEBLES

122.	TELEFONISTA,
	OPERADOR,
	INSTALADOR Y TECNICO
123.	TELEGRAFISTA
124.	XXXXXXX
125.	TENDERO
126.	TINTORERO
127.	TOPOGRAFO
128.	XXXXXXX
129.	XXXXXXXXXXX
000.	XXXXXXXX
000.	VETERINARIO
132.	VIDRIERO
133.	VITIVINICULTOR
134.	XXXXXXXXXXXX
000.	XXXXXXXX
000.	ZOOLOGO

EN LUGARES FIJOS

EN OFICINA, TIENDA, DESPACHO, LABORATORIO, ETC.

1. CIRUJANO	5. FUMIGADOR (no piloto)	9. OSTEOPATA
2. COCINERO	6. MOZO	10. PELUQUERO
3. DENTISTA	7. MUSICO	11. QUIROPRACTICO
4. FERRETERO	8. OPERADOR DE CINE	12. TLAPALERO

SUPERVISANDO

1. ARTESANO	12. LINOTIPISTA	23. SOMBRERERO
2. AVICULTOR	13. MATERIALISTA	24. TABAQUERO
3. CARPINTERO	14. XXXXXXXX	25. TALABARTERO
4. COREOGRAFO	15. MUEBLERO	26. TAPICERO
5. XXXXXXXXXXXX	00. XXXXXXXX	00. TELEFONISTA,

6. EMBOTELLADOR (vinos, cerveza, refrescos)

7. ENCUADERNADOR

8. ESTEREOTIPISTA

9. FERROCARRILERO

10. FORRAJERO

11. IMPRESOR

17. PELETERO O CURTIDOR

18. PULIDOR DE PISOS Y MUEBLES

19. QUESERO

20. QUIMICO

21. RADIO-FABRICANTE

22. SOBRESTANTE

OPERADOR, INSTALADOR Y TECNICO

28. TELEGRAFISTA

29. XXXXXXX

30. TINTORERO

31. VITIVINICULTOR

SIN MANEJO DE HERRAMIENTA

1. APICULTOR

2. BODEGUERO

3. EMPACADOR (de carne)

4. ENCUADERNADOR

5. FORRAJERO

6. FOTOGRABADOR

7. GRABADOR

8. MUEBLERO

9. XXXXXXX

CON MANEJO DE HERRAMIENTA

1. AGRICULTOR

2. ALFARERO

3. ARTESANO

4. CERRAJERO

5. EMBALSAMADOR

6. ENFERMERA

7. ESCULTOR

8. FORRAJERO

9. FOTOGRABADOR

10. FRUTERO

11. FRUTICULTOR

12. HORTELANO

13. XXXXXXXXX

00. XXXXXX

00. XXXXXXX

16. PULIDOR DE PISOS Y MUEBLES

17. RADIO-FABRICANTE

18. SASTRE

CON MANEJO DE MAQUINARIA LIGERA OTROS EMPLEOS O ACTIVIDADES

1. AVICULTOR 1. ARTISTA, radio, TV, cine y teatro (Extras consideración individual)

2. COSTURERA 2. GEOLOGO

3. IMPRESOR 3. MASAJISTA

CON MANEJO DE MAQUINARIA PESADA 4. MESERO

1. DULCERO 5. SEPULTURERO

6. TENISTA PROFESIONAL

7. TOPOGRAFO

En caso de ocupaciones no clasificadas en estos niveles de riesgo verificarán en la compañía de seguros cuál es el incremento de la prima dado la actividad que realicen, es decir el seguro básico no aplicará para ellos.

En caso de practicar algún deporte de manera ocasional se deberá reportar a la aseguradora, especificando el deporte y la frecuencia con que lo practica.

Si la actividad a la cual se dedica la persona está catalogado entre alguna de las clasificaciones que van de D) a J), se sugiere acudir con la aseguradora para proporcionar la tarifa correspondiente.

Conductos de Venta

o Se podrá realizar por cualquier conducto que la aseguradora tenga autorizado.

“En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, el producto de seguros denominado quedó registrado ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día de de , con el número ”.

INDICE

CONDICIONES GENERALES

1. DEFINICIONES

1.1 ACCIDENTE

1.2 ASEGURADO

1.3 BENEFICIARIO

1.4 COMPAÑIA

1.5 CONTRATANTE

1.6 CONTRATO DE SEGURO

1.7 EDAD

1.8 EXCLUSIONES

1.9 FECHA DE INICIO DE COBERTURA

1.10 FECHA DE INICIO DE VIGENCIA

1.11 FECHA DE TERMINO DE VIGENCIA

1.12 LUGAR DE RESIDENCIA

1.13 OCUPACION

1.14 POLIZA

1.15 RECIBO DE PAGO

1.16 RECLAMACION

1.17 RENOVACION VITALICIA Y AUTOMATICA

1.18 SOLICITUD

1.19 SUMA ASEGURADA

2. OBJETO DEL SEGURO

3. DESCRIPCION DEL SEGURO DE MUERTE ACCIDENTAL

4. EXCLUSIONES

5. PAGO DE SINIESTROS E INDEMNIZACIONES

6. CLAUSULAS GENERALES

6.1 CLAUSULAS DE INTERES PARA EL ASEGURADO

6.1.1 RENOVACION

6.1.2 PRIMAS (MONTO XX XXXXXX)

6.1.3 FORMA DE PAGO

6.1.4 LUGAR DE PAGO

6.1.5 EDAD ALCANZADA

6.1.6 EDAD MINIMA DE ACEPTACION

6.1.7 EDAD MAXIMA DE ACEPTACION

6.1.8 REHABILITACION

6.1.9 PERIODO XX XXXXXX

6.2 CLAUSULAS OPERATIVAS

6.2.1 CAMBIO EN EL RIESGO

6.2.2 LUGAR DE RESIDENCIA

6.2.3 CANCELACION

6.2.4 VIGENCIA

6.2.5 TERMINACION DEL CONTRATO

6.2.6 MODIFICACIONES

6.2.7 NOTIFICACIONES

6.3 CLAUSULAS CONTRACTUALES

6.3.1 COMPETENCIA

6.3.2 PRESCRIPCION

6.3.3 MONEDA

6.3.4 REVELACION DE COMISIONES

6.3.5 INTERES MORATORIO

6.3.6 BENEFICIARIOS

6.3.7 CAMBIO DE BENEFICIARIOS

6.3.8 EDAD

CONDICIONES GENERALES

1. Definiciones

1.1 Accidente

Acontecimiento provocado por una causa externa súbita, imprevista, fortuita, violenta e involuntaria.

1.2 Asegurado

Es la persona física amparada por la póliza.

1.3 Beneficiario

Persona designada en la póliza por el Asegurado para recibir el beneficio del seguro.

1.4 Compañía

Es la persona moral, constituida de acuerdo a las leyes mexicanas aplicables a la materia como institución de seguros, que asume el riesgo amparado por la póliza.

1.5 Contratante

Persona física o moral que es responsable ante la Compañía de la contratación y pago de la prima del seguro en su totalidad.

1.6 Contrato de Seguro

Documento donde se establecen los términos y condiciones celebradas entre el Contratante y la Compañía, así como los derechos y obligaciones de las partes. Este documento está integrado por las condiciones generales, la carátula de la Póliza, la Solicitud de Seguro y Endosos que se agreguen, los cuales constituyen prueba del Contrato de Seguro.

Este Contrato de Seguro está constituido por:

a) Las declaraciones del Solicitante Titular proporcionadas por escrito en la solicitud del seguro.

b) La Póliza.

c) Las cláusulas adicionales o endosos, los cuales son documentos que modifican o condicionan en cualquier sentido los alcances del contrato, sin que lo anterior se refiera a modificar el texto de las condiciones generales

d) Las Condiciones Generales.

e) Cualquier otro documento que hubiera sido materia para la celebración del mismo.

1.7 Edad

La edad cronológica que tiene un asegurado en una fecha determinada.

1.8 Exclusiones

Situaciones, eventos o circunstancias que en caso de presentarse no estarán cubiertos por esta Póliza.

1.9 Fecha de inicio de Cobertura

Es la fecha a partir de la cual cada uno de los Asegurados cuenta con la protección ofrecida en este Contrato de Seguro.

1.10 Fecha de inicio de Vigencia

Es la fecha a partir de la cual el Contrato de Seguro entra en vigor.

1.11 Fecha de término de Vigencia

Fecha en la cual concluye la protección de la Póliza, estipulada en la carátula de la Póliza.

1.12 Lugar de residencia

Lugar donde el asegurado radica permanentemente, domicilio habitual. Sólo estarán protegidas bajo este seguro, las personas que radiquen permanentemente y que su domicilio habitual sea dentro de la República Mexicana.

1.13 Ocupación

Actividad desempeñada por el Asegurado y de la cual percibe un salario de manera periódica.

1.14 Póliza

Conjunto de documentos que establecen los derechos y obligaciones de las partes involucradas por la transferencia del riesgo, así como los términos y condiciones específicos que se seguirán en este proceso y que en general se componen de:

a) Carátula de Póliza.- Documento escrito que identifica claramente al emisor del documento y en el que señala:

1 Nombres y firmas de los representantes de la Compañía.

2 Nombre y domicilio del Contratante.

3 Nombre y fecha de nacimiento del Asegurado.

4 Nombre de los Beneficiarios.

5 La naturaleza de los riesgos transferidos.

6 Fecha de inicio y fin de la vigencia.

7 Lista de Endosos incluidos.

8 Monto de Suma Asegurada.

9 Cobertura Contratada.

10 Prima del seguro.

b) Condiciones Generales.- Conjunto de cláusulas donde se establece la descripción jurídica de las condiciones de cobertura, y que señalan detalladamente los términos y características que tiene la transferencia del riesgo, las obligaciones y derechos que cada parte tiene de acuerdo con las disposiciones legales y cuando es el caso por las convenidas lícitamente por los participantes para la correcta aplicación del contrato.

c) Endosos.- Documento generado por la Compañía, previo acuerdo entre las partes, que al adicionarse a las condiciones generales, modifica alguno de los elementos contractuales, y que tiene por objeto señalar una característica específica, que por el tipo de riesgo, el tipo de transferencia o la administración del contrato, es necesario diferenciar de lo establecido en los documentos generales para su adecuada aplicación.

Lo señalado por estos documentos prevalecerá sobre las condiciones generales en todo aquello que se contraponga.

d) Información para la orientación en caso de siniestro.- Texto(s) que describe(n) los pasos a seguir, ante la necesidad de uso de la condición de protección otorgada, y que resuelve las principales dudas que por esta situación se presentan.

1.15 Recibo de Pago

Es el documento emitido por la Compañía en el que se establece la Prima que deberá pagar el Contratante por el periodo de cobertura que en él se señala.

1.16 Reclamación

Es el trámite que realiza el Beneficiario ante la Compañía, para obtener el beneficio del Contrato a consecuencia del fallecimiento del Asegurado por un Accidente.

1.17 Renovación Vitalicia y Automática

Proceso administrativo mediante el cual, a cambio del pago de la prima correspondiente, se mantiene en vigor por un periodo igual, dando continuidad de cobertura a los Asegurados amparado en los mismos términos de cobertura.

1.18 Solicitud

Documento que comprende la voluntad del Contratante y Asegurado para adquirir un seguro y expresa la protección solicitada e información para la evaluación del riesgo. Este documento es indispensable para la emisión de la Póliza y deberá ser llenado y firmado por el Contratante y Asegurado.

1.19 Suma Asegurada

Es el límite máximo de responsabilidad de la Compañía, convenido y especificado en la carátula de la Póliza.

2. Objeto del Seguro

“Nombre de la aseguradora”, en adelante la Compañía, pagará a los beneficiarios designados la Suma Asegurada a consecuencia de algún accidente que produzca la muerte del asegurado según lo descrito en estas Condiciones Generales, siempre y cuando ocurra durante la vigencia de la póliza.

3. Descripción del Seguro de Muerte Accidental

Si como consecuencia de un accidente sufrido por el Asegurado durante el periodo de vigencia de esta póliza, y dentro de los 90 días naturales siguientes a la fecha del accidente sobreviniese su muerte, la Compañía pagará la Suma Asegurada especificada en la carátula de esta póliza.

Una vez que fallece el asegurado, se dará por terminado este contrato.

4. Exclusiones

No es objeto de la presente póliza las muertes originadas por lo siguiente:

A.- Enfermedad corporal o mental.

B.- Infecciones con excepción de las que acontezcan como resultado de una lesión accidental.

C.- Tratamiento médico o quirúrgico cuando éste no sea necesario a consecuencia de un accidente.

D.- Accidentes derivados del servicio militar de cualquier clase, actos xx xxxxxx, insurrección, rebelión, revolución.

E.- Accidentes derivados de riña y actos delictuosos en que participe directamente el Asegurado o sus beneficiarios y éste sea sujeto activo.

F.- Homicidio cuando se derive de la participación directa del asegurado como sujeto activo en actos delictivos intencionales, suicidio o cualquier intento del mismo o mutilación voluntaria aun cuando se cometa en estado de enajenación mental.

G.- Envenenamientos de cualquier origen o naturaleza, excepto cuando se demuestra que es accidental.

H.- Las lesiones que sufra el Asegurado a consecuencia de la práctica de actividades de paracaidismo, buceo, alpinismo, box, charrería, velideltismo, esquí, jockey, tauromaquia, artes marciales, carreras de vehículos motorizados, lucha libre, lucha grecorromana, espeleología, equitación, rapel, u otras actividades deportivas o profesionales igualmente peligrosas.

I.- El uso de taxis aéreos o aeronaves que no pertenezcan a una línea comercial legalmente establecida y autorizada para el servicio de transporte regular de pasajeros.

J.- Ser piloto y/o mecánico en vuelo y/o miembro de la tripulación de cualquier aeronave, fuera de las líneas comerciales autorizadas para la transportación regular de pasajeros.

K.- Ser ocupante de algún automóvil o cualquier otro vehículo que participe en carreras, pruebas, o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad.

L.- El uso de motocicletas, motonetas y otros vehículos similares de motor.

M.- Las lesiones que se originen por culpa grave del asegurado cuando se encuentre bajo el efecto del alcohol, drogas, enervantes o alucinógenos, así como fármacos no prescritos por un médico, o bien ingerir somníferos, barbitúricos, estupefacientes.

5. Pago de Siniestros e Indemnizaciones

Para el pago de la indemnización, es necesario que se presente a la Compañía los siguientes documentos:

1. Solicitud de reclamación de Beneficiario(s), requisitada en todos sus puntos.

2. Acta de defunción (copia certificada).

3. Acta de nacimiento del Asegurado (copia certificada).

4. Acta de nacimiento de los beneficiarios (copia certificada).

5. Si algún beneficiario ha fallecido, presentar acta de defunción correspondiente (copia certificada).

6. Identificación del Asegurado y Beneficiarios (Original y copia de Credencial de elector, pasaporte o cédula profesional).

7. Comprobante de domicilio vigente (no mayor a 3 meses, puede ser recibo del servicio telefónico, luz, agua, predial, etc.).

8. Presentar actuaciones del Ministerio Público completas (averiguaciones previas identificación, del cadáver, autopsia o dispensa, resultado de los estudios químico toxicológicos y de alcoholemia, fotografías), parte de tránsito en caso de accidente en carretera y conclusiones (copias certificadas).

La Compañía se reserva el derecho a solicitar algún documento adicional o información sobre los hechos relacionados con el siniestro, de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 69 de la Ley sobre el Contrato del Seguro.

Que señala:

Ley sobre el Contrato de Seguro, Artículo 69.- “La empresa aseguradora tendrá el derecho de exigir del asegurado o beneficiario toda clase de informaciones sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo.”

Asimismo, el artículo 71 de la misma ley señala:

“El crédito que resulte del contrato de seguro vencerá treinta días después de la fecha en que la empresa haya recibido los documentos e informaciones que le permitan conocer el fundamento de la reclamación.

Será nula la cláusula en que se pacte que el crédito no podrá exigirse sino después de haber sido reconocido por la empresa o comprobado en juicio”.

6. Cláusulas Generales.

6.1 Cláusulas de Interés para el asegurado

6.1.1 Renovación

Este Contrato se considerará renovado, por periodos de un año, si dentro de los últimos 30 días naturales de vigencia de cada periodo, el Contratante no da aviso por escrito o por cualquier otro medio pactado con la Compañía de su voluntad de no renovarlo.

El pago de prima acreditada mediante el recibo, extendido en las formas usuales de la Compañía, se tendrá como prueba suficiente de tal renovación.

La renovación automática se otorgará, de manera vitalicia sin cumplir nuevos requisitos de asegurabilidad cuando el asegurado haya sido asegurado dentro del periodo de aceptación.

6.1.2 Primas (Monto xx Xxxxxx)

La prima total de la póliza es la especificada en la carátula de la póliza, de acuerdo con la ocupación, sexo y edad alcanzada en la fecha de emisión del Asegurado.

A la renovación de la póliza, la prima se determinará con base en la suma asegurada, ocupación, edad alcanzada y sexo.

Cualquier prima no pagada será deducida de cualquier indemnización.

6.1.3 Forma de pago

La prima especificada en la carátula de la póliza será pagada de manera anual.

6.1.4 Lugar de Pago

Los pagos deberán efectuarse:

Salvo que se establezca expresamente un lugar de pago diverso, las Primas estipuladas se pagarán con la periodicidad convenida, en las oficinas de la Compañía o se cargarán de forma automática en el instrumento bancario o financiero que al efecto autorice el Contratante, a cambio del Recibo de Pago correspondiente expedido por la Compañía, en este último caso el estado de cuenta en donde aparezca el cargo hará prueba plena del pago de las primas.

6.1.5 Edad Alcanzada

Años cumplidos que tiene el Asegurado a la fecha de inicio de vigencia.

6.1.6 Edad Mínima de Aceptación

12 años cumplidos.

6.1.7 Edad Máxima de Aceptación

65 años cumplidos.

6.1.8 Rehabilitación

En caso que el Contrato de Seguro hubiere cesado por falta de pago xx Xxxxxx, el Contratante podrá proponer la rehabilitación del Contrato, siempre y cuando el periodo comprendido entre el último Recibo de Pago xx Xxxxxx que haya sido pagado y la solicitud de rehabilitación, no sea mayor a 90 (noventa) días naturales. Asimismo, se deberá cumplir con los siguientes requisitos:

a. El Contratante deberá presentar firmada una solicitud de rehabilitación, en el formato en que la Compañía tiene expresamente para este fin.

b. El Asegurado deberá comprobar que reúne las condiciones necesarias de salud y de asegurabilidad establecidos por la Compañía, a la fecha de la solicitud de rehabilitación.

c. El Contratante deberá cubrir el importe del costo de la rehabilitación establecido por la Compañía.

El Contrato se considerará nuevamente en vigor a partir del día en que la Compañía comunique por escrito al Contratante haber aceptado la propuesta de rehabilitación correspondiente.

6.1.9 Periodo xx Xxxxxx

Plazo de 30 días que la Compañía otorga al Contratante para cubrir el monto de Prima, dentro del cual se otorga protección por el presente Contrato de Seguro, aún cuando no se hubiere pagado la Prima correspondiente.

6.2 Cláusulas Operativas

6.2.1 Cambio en el Riesgo

Es obligación del Asegurado avisar a la Compañía de los cambios de la información proporcionada en la solicitud del seguro. La Compañía evaluará si dichos cambios afectan el riesgo contratado, y si procede modificará las condiciones del contrato, lo cual se notificará por escrito al Contratante y/o Asegurado.

6.2.2 Lugar de Residencia

Para efectos de este Contrato, solamente estarán protegidos por este seguro los Asegurados que vivan permanentemente en la República Mexicana.

6.2.3 Cancelación

Este Contrato será cancelado si el Contratante no paga la prima respectiva dentro del plazo señalado en el comprobante de pago.

En caso de que el Contratante decida dar por terminado el Contrato dentro de los primeros 30 días naturales de vigencia de la póliza, la Compañía devolverá el 60% de la prima de tarifa (prima cobrada sin incluir derechos de póliza ni impuestos) correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza.

En caso de que el Contratante decida dar por terminado el Contrato después de los primeros 30 días naturales de vigencia de la póliza, la Compañía devolverá el 60% de la prima neta (sin incluir derechos de póliza, impuestos ni comisiones) correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza.

En caso de que el Asegurado incurra en falsas e inexactas declaraciones u omisiones, la Compañía podrá rescindir el Contrato en términos de lo previsto por el artículo 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, devolviendo la prima no devengada correspondiente.

Que señalan:

“Artículo 47.- Cualquier omisión o inexacta declaración de los hechos a que se refieren los artículos 8, 9 y 10 de la presente ley, facultará a la empresa aseguradora para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no hayan influido en la realización del siniestro.

Artículo 8o.- El proponente estará obligado a declarar por escrito a la empresa aseguradora, de acuerdo con el cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato.

Artículo 9o.- Si el contrato se celebra por un representante del asegurado, deberán declararse todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos del representante y del representado.

Artículo 10.- Cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el proponente deberá declarar todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos xxx xxxxxxx asegurado o de su intermediario.”

6.2.4 Vigencia

Periodo de validez del contrato que es de un año a partir de la fecha de inicio de vigencia que se estipula en la carátula de la póliza.

6.2.5 Terminación del Contrato

Este contrato dejará de estar en vigor al ocurrir cualquiera de los siguientes eventos:

1. Mediante petición por escrito del Asegurado o Contratante a la Compañía.

2. Falta de pago, después de los 30 días naturales del periodo xx xxxxxx.

3. Fallecimiento del Asegurado.

6.2.6 Modificaciones

El Contrato sólo podrá modificarse previo acuerdo entre el Asegurado o el Contratante y la Compañía. Estas modificaciones deberán constar por escrito y estar debidamente registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

En consecuencia, los agentes o cualquier otra persona no autorizada por la Compañía carecen de facultades para hacer modificaciones o concesiones.

Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones.

6.2.7 Notificaciones

Cualquier comunicación o notificación relacionada con el presente Contrato de Seguro deberá hacerse a la Compañía por escrito, precisamente en su domicilio indicado en la carátula de la póliza, o en su caso, en el lugar que para estos efectos hubiera comunicado posteriormente la Compañía al Contratante o Asegurado, estando obligada la Compañía a expedir constancia de la recepción

6.3 Cláusulas Contractuales

6.3.1 Competencia

En caso de controversia, la persona podrá presentar su reclamación ante la Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones (Centro de Atención y Servicio a Asegurados) de la Institución o ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), pudiendo a su elección, determinar la competencia por territorio, en razón del domicilio de cualquiera de sus delegaciones, en términos de los artículos 50 Bis y 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 277 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas. Lo anterior dentro del término de dos años contados a partir de que se suscite el hecho que dio origen a la

controversia de que se trate, o en su caso, a partir de la negativa de la Institución a satisfacer las pretensiones del reclamante, en términos del artículo 65 de la primera Ley citada.

De no someterse las partes al arbitraje de la CONDUSEF, se dejarán a salvo los derechos del reclamante para que los haga valer ante los tribunales competentes del domicilio de dichas delegaciones. En todo caso, queda a elección del reclamante acudir ante las referidas instancias administrativas o directamente ante los citados tribunales.

6.3.2 Prescripción

Todas las acciones que se deriven de este Contrato de Seguro, prescribirán en dos años contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen. Dicho plazo no correrá en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el día en que la empresa haya tenido conocimiento de él; y si se trata de la realización del siniestro, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización. Tratándose de terceros beneficiarios se necesitará además que éstos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor, en términos de lo dispuesto por los artículos 81 y 82 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.

La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por el nombramiento de peritos o por la iniciación del procedimiento conciliatorio señalado en el artículo 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.

Asimismo la prescripción se suspenderá por la presentación de la reclamación ante la Unidad Especializada de atención de consultas y reclamaciones de esta Institución.

6.3.3 Moneda

Todas las obligaciones de pago de este Contrato serán pagaderas en Moneda Nacional.

6.3.4 Revelación de Comisiones

Durante la vigencia de la Póliza, el Contratante podrá solicitar por escrito a la institución le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario o persona moral por su intervención en la celebración de este Contrato. La institución proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá xx xxxx días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.

6.3.5 Interés Moratorio

En el caso de que la Compañía, no obstante haber recibido los documentos e información que le permitan conocer el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar la cantidad procedente en los términos del artículo 71 de la Ley sobre el Contrato de Xxxxxx, estará obligada a pagar una indemnización por xxxx de conformidad con lo dispuesto en el artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas.

Ley sobre el Contrato de Seguro Artículo 71.-“El crédito que resulte del contrato de seguro vencerá treinta días después de la fecha en que la empresa haya recibido los documentos e informaciones que le permitan conocer el fundamento de la reclamación.

Será nula la cláusula en que se pacte que el crédito no podrá exigirse sino después de haber sido reconocido por la empresa o comprobado en juicio.”

Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas. Artículo 276.- “Si una Institución de Seguros no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro dentro de los plazos con que cuente legalmente para su cumplimiento, deberá pagar al acreedor una indemnización por xxxx de acuerdo con lo siguiente:

I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarán en Unidades de Inversión, al valor de éstas en la fecha del vencimiento de los plazos referidos en la parte inicial de este artículo y su pago se hará en moneda nacional, al valor que las Unidades de Inversión tengan a la fecha en que se efectúe el mismo, de conformidad con lo dispuesto en el párrafo segundo de la fracción VIII de este artículo.

Además, la Institución de Seguros pagará un interés moratorio sobre la obligación denominada en Unidades de Inversión conforme a lo dispuesto en el párrafo anterior, el cual se capitalizará mensualmente y cuya tasa será igual al resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en Unidades de Inversión de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista xxxx;

II. …

III …

IV. Los intereses moratorios a que se refiere este artículo se generarán por día, a partir de la fecha del vencimiento de los plazos referidos en la parte inicial de este artículo y hasta el día en que se efectúe el pago previsto en el párrafo segundo de la fracción VIII de este artículo. Para su cálculo, las tasas de referencia a que se refiere este artículo deberán dividirse entre trescientos sesenta y cinco y multiplicar el resultado por el número de días correspondientes a los meses en que persista el incumplimiento;

…”

6.3.6 Beneficiarios

El Asegurado debe designar a sus Beneficiarios en forma clara y precisa, para evitar cualquier incertidumbre sobre el particular. Cuando existan varios Beneficiarios, la parte del que fallezca antes que el Asegurado, acrecentará por partes iguales la de los demás, salvo estipulación en contrario.

En el caso de que se desee nombrar Beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización.

Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al Contrato de Seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.

La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores Beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra Beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendrá una obligación moral, pues la designación que se hace de Beneficiarios en un Contrato de Xxxxxx le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma Asegurada.

Cuando no exista Beneficiario designado o si sólo se hubiera nombrado uno y éste fallece antes o al mismo tiempo que el Asegurado y no exista designación de otro Beneficiario, el importe del seguro se pagará a la sucesión del Asegurado.

6.3.7 Cambio de Beneficiarios

Siempre que no exista restricción legal en contrario el Asegurado podrá hacer designación de Beneficiarios mediante notificación por escrito a la Compañía. En el supuesto de que la notificación de que se trata, no se reciba oportunamente y la Compañía pague el importe del seguro conforme a la última designación de Beneficiarios de que haya tenido conocimiento, será sin responsabilidad alguna para ésta.

El Asegurado puede renunciar al derecho que tiene de cambiar de Beneficiario(s), si así lo desea, haciendo una designación irrevocable, y deberá comunicarlo al (los) Beneficiario(s) y a la Compañía por escrito, dicha renuncia deberá hacerse constar en la Póliza y esta circunstancia será el único medio de prueba admisible.

6.3.8 Edad

Para efectos de este Contrato de Seguro se entenderá como edad del Asegurado, el número de años cumplidos a la Fecha de Inicio de Vigencia del seguro.

Los límites de admisión fijados por la Compañía son de 12 (doce) años como mínimo y de 65 (sesenta y cinco) años como máximo.

La edad declarada por el Asegurado deberá comprobarse legalmente y por una sola ocasión cuando la Compañía lo solicite, antes o después de su fallecimiento, y lo hará constar ya sea en la Póliza o en cualquier otro comprobante y no podrá exigir nuevas pruebas de edad.

Si al hacer la comprobación de la edad del Asegurado, se encuentra que hubo inexactitud en la indicación de la misma y ésta se encuentra fuera de los límites de admisión fijados por la Compañía, esto será motivo de rescisión automática del Contrato de Seguro, reduciéndose la obligación de la Compañía a pagar el monto de la Reserva Matemática existente a la fecha de rescisión.

Si la edad real del Asegurado estuviera comprendida dentro de los límites de admisión fijados por la Compañía, se aplicarán las siguientes reglas:

a. Cuando a consecuencia de la indicación inexacta de la edad, se hubiera pagado una Prima menor de la que correspondería por la edad real, la obligación de la Compañía se reducirá en la proporción que exista entre la Prima pagada y la Prima correspondiente a la edad real en la fecha de celebración del Contrato de Seguro.

b. Si la Compañía hubiere satisfecho ya el importe del seguro al descubrirse la inexactitud de la indicación sobre la edad, tendrá derecho a repetir lo que hubiere pagado de más conforme al cálculo de la fracción anterior, incluyendo los intereses respectivos.

c. Si a consecuencia de la inexacta indicación de la edad, se estuviere pagando una Prima más elevada que la correspondiente a la edad real, la Compañía estará obligada a rembolsar la diferencia entre el monto de la Reserva Matemática existente y el monto de la Reserva Matemática correspondiente a la edad real. Las Primas ulteriores deberán reducirse de acuerdo con la edad, y

d. Si con posterioridad al fallecimiento del Asegurado, se descubriera que fue incorrecta la edad manifestada en la solicitud, y ésta se encuentra dentro de los límites de admisión autorizados, la Compañía estará obligada a pagar la Suma Asegurada que las Primas cubiertas hubieren podido pagar de acuerdo con la edad real.

“En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, el producto de seguros denominado quedó registrado ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día de de , con el número ”.

“Para cualquier aclaración o duda no resueltas en relación con su seguro, contacte a la Unidad Especializada de nuestra Compañía a los teléfonos------------------, o visite www.------------------; o bien comunicarse a CONDUSEF al teléfono (00) 0000 0000 en el D.F. y del interior de la República al 01 800 999 8080 o visite la página xxx.xxxxxxxx.xxx.xx.”

LOGO COMPAÑÍA Solicitud No.

Fecha

Solicitud de Seguro Básico de Accidentes Personales

Para facilitar los trámites de esta solicitud le pedimos que sea llenada con letra de molde y tinta. No será atendida su propuesta de aseguramiento si presenta tachaduras, enmendaduras o falta alguno de los datos solicitados.

AUTORIZACIÓN

De interés para el Solicitante (debe leerlo antes de firmar)

"De acuerdo a la Ley Sobre el Contrato de Xxxxxx, el solicitante debe declarar todos los hechos para la apreciación del riesgo a que se refiere esta solicitud, tal como los conozca o deba conocer en el momento de firmar la misma, en la inteligencia de que la no declaración o la inexacta o falsa declaración de los hechos importantes que se le pregunten darán a la cancelación de la póliza y en consecuencia a la pérdida de los derechos a los beneficiarios."

Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.

DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre completo del Solicitante

Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno

Día Mes Año

Fecha de Nacimiento Sexo Edad Estado Civil Nacionalidad Ciudad y Estado de Nacimiento

M H

Datos laborales

Nombre de la Empresa donde trabaja	RFC con homoclave	CURP
Profesión u Ocupación Principal	Nombre de su puesto y en qué consisten sus labores	Giro de la Empresa
Domicilio del lugar de trabajo
Alguna otra ocupación	Describa en que consisten sus labores	Empresa en que desempeña su labor

Domicilio Particular

Calle y Número Exterior		Número Interior		Colonia	Ciudad o Población
Municipio o Delegación	Estado	C.P.	Teléfono Particular	Teléfono Oficina	Correo Electrónico

DATOS DEL CONTRATANTE (En caso de ser diferente al Solicitante)

Nombre completo del Contratante

Relación con el solicitante:

Nombre(s)

Apellido Materno

Nombre y/o Razón Social:

Apellido Paterno

RFC con Homoclave CURP Nacionalidad Sexo M H Correo Electrónico Teléfono Particular

Domicilio Particular

Calle y Número Exterior		Número Interior	Colonia
Delegación o Municipio	Ciudad o Población	Estado	Código Postal

DATOS DEL PLAN

Seguro Básico Accidentes Personales	Suma Asegurada (Moneda nacional): Elegir sólo una opción		Forma de pago
	100,000 ( )	200,000 ( )	ANUAL

LOGOTIPO SOLICITUD DE RECLAMACIÓN

DE BENEFICIARIO (S)

LOS DATOS A QUE SE REFIERE ESTA FORMA DEBERAN SER PORPORCIONADOS POR EL O LOS BENEFICIARIOS NOMBRADOS EN LAS PÓLIZAS DEL SEGURO O SUS REPRESENTANTES LEGALES BAJO SU FIRMA.

No. DE PÓLIZA (S):

TIPO DE SEGURO (INDIVIDUAL)

NOMBRE DEL CONTRATANTE:

DATOS DEL ASEGURADO

NOMBRE: (Xxxxxxxx Xxxxxxx, Materno, Nombre (s)):

DOMICILIO A LA FECHA DE FALLECIMIENTO (Calle, No., Colonia):

CIUDAD:

ESTADO:

C.P.

TELÉFONO

RFC:

CURP:

FECHA DE NACIMIENTO:

DÍA

MES

AÑO

LUGAR DE NACIMIENTO:

NACIONALIDAD:

OCUPACIÓN A LA FECHA DE FALLECIMIENTO:

NOMBRE DE LA EMPRESA O NEGOCIO DONDE TRABAJA Y DOMICILIO:

INDIQUE EN QUE OTRAS COMPAÑÍAS ESTABA ASEGURADO:

DATOS DE LOS MÉDICOS QUE ATENDIERON AL ASEGURADO (En caso de que hubiera)

NOMBRE (Apellido Paterno, Materno, Nombre (s)):

DOMICILIO, CIUDAD Y ESTADO

TELÉFONO

NOMBRE: (Xxxxxxxx Xxxxxxx, Materno, Nombre (s)):

DOMICILIO, CIUDAD Y ESTADO

TELÉFONO

NOMBRE: (Xxxxxxxx Xxxxxxx, Materno, Nombre (s)):

DOMICILIO, CIUDAD Y ESTADO

TELÉFONO

DATOS SOBRE EL FALLECIMIENTO

LUGAR DEL FALLECIMIENTO:

FECHA DEL FALLECIMIENTO

DÍA

MES

AÑO

CAUSA DE FALLECIMIENTO:

AGENCIA QUE PROPORCIONÓ LOS SERVICIOS FUNERARIOS:

FECHA

DÍA

MES

AÑO

EL FALLECIMIENTO FUE EN EL DOMICILIO PARTICULAR, HOSPITAL U OTROS:

EN CASO DE MUERTE VIOLENTA INDIQUE QUE AUTORIDAD TOMÓ CONOCIMIENTO DEL HECHO:

No. DE ACTA MP

NOTA: COMO BENEFICIARIO AUTORIZO A MÉDICOS, HOSPITALES, CLÍNICAS, SANATORIOS, A LAS AUTORIDADES JUDICIALES O ADMINISTRATIVAS, LABORATORIOS Y/O ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DONDE FUE ATENDIDO EL ASEGURADO, A QUE OTORGUEN A (NOMBRE DE LA CÍA) TODOS LOS INFORMES QUE SE REFIERAN A LA SALUD DE ÉSTE, INCLUSIVE TODOS LOS DATOS DE PADECIMIENTOS ANTERIORES, PARA TAL EFECTO EN ESTE CASO RELEVO A LAS INSTITUCIONES O PERSONAS INVOLUCRADAS, XXX XXXXXXX PROFESIONAL Y HAGO CONSTAR QUE UNA COPIA FOTOSTÁTICA DE ESTA AUTORIZACIÓN TIENE EL MISMO VALOR QUE EL ORIGINAL.

DATOS DE LOS BENEFICIARIOS

NOMBRE: (Xxxxxxxx Xxxxxxx, Materno, Nombre (s)):

FECHA DE NACIMIENTO

DÍA

MES

AÑO

DOMICILIO:

TELÉFONO:

RFC:

CURP:

PARENTESCO:

OCUPACIÓN:

E-MAIL:

NACIONALIDAD:

GIRO O ACTIVIDAD:

FIRMA:

NOMBRE: (Xxxxxxxx Xxxxxxx, Materno, Nombre (s)):

FECHA DE NACIMIENTO

DÍA

MES

AÑO

DOMICILIO:

TELÉFONO:

RFC:

CURP:

PARENTESCO:

OCUPACIÓN:

E-MAIL:

NACIONALIDAD:

GIRO O ACTIVIDAD:

FIRMA:

NOMBRE: (Xxxxxxxx Xxxxxxx, Materno, Nombre (s)):

FECHA DE NACIMIENTO

DÍA

MES

AÑO

DOMICILIO:

TELÉFONO:

RFC:

CURP:

PARENTESCO:

OCUPACIÓN:

E-MAIL:

NACIONALIDAD:

GIRO O ACTIVIDAD:

FIRMA:

LUGAR Y FECHA: ESTE TRAMITE ES GRATUITO