Contract
1 de enero – 31 de diciembre de 2021
Evidencia de Xxxxxxxxx:
Sus Beneficios y Servicios de Salud bajo Medicare y su Cobertura de Medicamentos Recetados como miembro de MMM Platinum (HMO- SNP)
Este folleto le brinda detalles sobre su cuidado de salud y cobertura de medicamentos recetados bajo Medicare y Medicaid desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2021. Le explica cómo obtener cobertura para los servicios de cuidado de salud y los medicamentos recetados que necesite. Este folleto es un documento legal importante. Por favor, guárdelo en un lugar seguro.
Este plan, MMM Platinum, es ofrecido por MMM of Florida, Inc. (MMM Medicare y Mucho Más) (Cuando en esta Evidencia de Xxxxxxxxx se diga “nosotros” o “nuestro”, se refiere a MMM Medicare y Mucho Más. Cuando se mencione “plan” o “nuestro plan”, se refiere a MMM Platinum.
Esta información está disponible gratis en español e inglés.
Por favor, llame a nuestro número de Servicios al Miembro al 0-000-000-0000 (libre de cargos) si necesita información adicional. (Usuarios de TTY deben llamar al: 711). El horario es de lunes x xxxxxxx, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., desde el 1 de octubre hasta el 31 xx xxxxx, y de lunes a viernes, desde el 1 xx xxxxx 1 hasta el 30 de septiembre.
De ser solicitada, esta información puede estar disponible en diferentes formatos, incluyendo braille, letra agrandada, cintas de audio y otros formatos. Por favor llame a Servicios al Miembro si necesita información del plan en otro formato.
Los beneficios, prima, deducible y/o copagos/coaseguros podrían cambiar el 1 de enero de 2022.
El formulario, red de farmacias, y/o red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario.
H3293_2021 1150 0001 2_C MMMFL-PDG-MIS-166-082120-S
OMB Approval 0938-1051 (Expira: 31 de diciembre de 2021)
Evidencia de Cobertura 2021 Tabla de Contenido
Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto xx xxxxxxx. Para asistencia adicional al buscar la información que necesite, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al principio de cada capítulo.
Capítulo 1. Comenzando como miembro 5
Le explica lo que significa estar en un plan de salud Medicare y cómo usar este folleto. Habla sobre los materiales que le estaremos enviando, su prima del plan, su tarjeta de miembro del plan y cómo mantener al día su récord de membresía.
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes 21
Le dice cómo comunicarse con nuestro plan (MMM Platinum) y con otras organizaciones, incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés), el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a pagar por los medicamentos recetados y la Junta de Retiro Ferroviario.
Capítulo 3. Utilizando la cobertura del plan para sus servicios médicos y
otros servicios cubiertos 43
Le explica cosas importantes que necesita saber sobre cómo obtener su cuidado médico como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen cómo utilizar los proveedores en la red del plan y cómo obtener atención cuando tenga una emergencia.
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga) 62
Le ofrece detalles sobre cuáles tipos de servicios médicos están cubiertos y cuáles no están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Le explica cuánto tendrá que pagar como su parte del costo por su cuidado médico cubierto.
Capítulo 5. Usando la cobertura del plan para sus medicamentos recetados
de la Parte D 119
Le explica las reglas que tiene que seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Le indica cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) para verificar cuáles medicamentos están cubiertos. Le dice cuáles tipos de medicamentos no están cubiertos. Le explica varias clases de restricciones que aplican a su cobertura para algunos medicamentos. Le
explica dónde comprar sus recetas. Le habla sobre los programas que tiene el plan para el uso y manejo seguro de los medicamentos.
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 147
Le habla sobre las 4 etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Deducible, Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Brecha de Cobertura y Etapa de Cobertura Catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Le explica los 5 niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y le indica lo que tiene que pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido.
Capítulo 7. Cómo solicitarnos el que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos
cubiertos 169
Le explica cuándo y cómo enviarnos una factura para solicitarnos el reembolso de la parte que nos corresponde pagar por el costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 177
Le explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Le indica lo que puede hacer si piensa que sus derechos no están siendo respetados.
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de
cobertura, apelaciones, quejas) 196
Le indica, paso a paso, qué hacer si tiene problemas o preocupaciones como miembro de nuestro plan.
• Le explica cómo solicitar decisiones de cobertura y hacer apelaciones si está teniendo problemas para obtener el cuidado médico o los medicamentos recetados que usted entiende están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos hacer excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales en su cobertura de medicamentos recetados, y pedirnos que continuemos cubriendo su cuidado hospitalario y algunos tipos de servicios médicos si piensa que su cobertura está cancelando muy pronto.
• Le explica cómo presentar quejas sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, Servicios al Miembro y otras preocupaciones.
Capítulo 10. Cancelando su membresía en el plan 265
Le explica cuándo y cómo puede cancelar su membresía en el plan. Le explica las situaciones en las cuales nuestro plan tendrá que cancelar su membresía.
Capítulo 11. Notificaciones legales 276
Incluye notificaciones sobre la ley vigente y la no discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de términos importantes 280
Explica las palabras clave que se usan en este folleto.
CAPÍTULO 1
Comenzando como miembro
Capítulo 1. Comenzando como miembro
SECCIÓN 1 Introducción 6
Sección 1.1 Usted está inscrito en MMM Platinum un plan Medicare Advantage especializado (para Necesidades Especiales) 6
Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto de Evidencia de Xxxxxxxxx? 7
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura 7
SECCIÓN 2 ¿Qué le hace elegible para hacerse miembro del plan? 8
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad 8
Sección 2.2 ¿Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B? 8
Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid? 9
Sección 2.4 Esta es el área de servicio de MMM Platinum 9
Sección 2.5 Ciudadano de EE. UU. o Presencia Legal 10
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? 10
Sección 3.1 Su tarjeta de miembro del plan: Úsela para obtener todos los cuidados y medicamentos recetados cubiertos 10
Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: su guía a todos los proveedores y farmacias en la red del plan 11
Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan 12
Sección 3.4 La Explicación de Beneficios Parte D (Part D EOB, por sus siglas en inglés): informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de la Parte D 12
SECCIÓN 4 Su prima mensual para MMM Platinum 13
Sección 4.1 ¿De cuánto es la prima de su plan? 13
Sección 4.2 Existen varias formas en que usted puede pagar la prima de su plan 15
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año? 16
SECCIÓN 5 Por favor, mantenga actualizado su expediente de
membresía 17
Sección 5.1 Cómo asegurarse de que la información que tenemos sobre usted es correcta 17
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud 18
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida 18
SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan 18
Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando se tiene otro seguro? 18
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1
Usted está inscrito en MMM Platinum un plan Medicare Advantage especializado (para Necesidades Especiales)
Usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid:
• Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con discapacidades específicas y personas con enfermedad renal en etapa terminal (fallo renal).
• Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados con sus gastos médicos. La cobertura de Medicaid varía dependiendo del estado donde vive y del tipo de plan Medicaid que usted tenga. Algunas personas con Medicaid reciben ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas también obtienen cobertura para servicios y medicamentos adicionales no cubiertos por Medicare.
Usted ha elegido obtener su cuidado de salud y sus medicamentos recetados bajo Medicare y Medicaid a través de nuestro plan, MMM Platinum.
Hay diferentes tipos de planes de salud Medicare. MMM Platinum es un plan Medicare
Advantage especializado (un plan Medicare de “Necesidades Especiales”), lo cual significa que sus beneficios se han diseñado para personas con necesidades especiales de cuidado de salud. MMM Platinum se ha diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a recibir asistencia de Medicaid.
Como recibe asistencia de Medicaid para sus costos compartidos de las Partes A y B de Medicare (deducibles, copagos y coaseguros), puede que no pague nada por sus servicios de cuidado de salud bajo Medicare. Medicaid también le puede proveer otros beneficios ya que cubre servicios de cuidado de salud, como cuidado a largo plazo y/o servicios prestados en el hogar y la comunidad, que, por lo general, no están cubiertos por Medicare. Usted también recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetados de Medicare. MMM Platinum le ayudará a administrar todos estos beneficios para que pueda disfrutar de los servicios de cuidado de salud y asistencia con pagos a los que tiene derecho.
MMM Platinum es administrado por una compañía privada. Como todos los planes Medicare Advantage, este Plan Medicare de Necesidades Especiales ha sido aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el Programa Medicaid de Florida para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace proveerle su cobertura de cuidado de salud de Medicare y Medicaid, incluyendo su cobertura de medicamentos recetados.
La cobertura bajo este plan cualifica como Cobertura Médica Calificada (QHC, por sus siglas en inglés) y cumple con el requisito de responsabilidad compartida para individuos de la
Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés). Por favor, visite la página de Internet del Servicio xx Xxxxxx Internas (IRS) en xxx.xxx.xxx/Xxxxxxxxxx-Xxxx-Xxx/Xxxxxxxxxxx-xxx-Xxxxxxxx para más información.
Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto de Evidencia de Xxxxxxxxx?
Este folleto de Evidencia de Xxxxxxxxx le dice cómo obtener su cuidado médico y medicamentos recetados de Medicare y Medicaid, cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y cuánto paga como miembro del plan.
Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren al cuidado y servicios médicos y
a los medicamentos recetados disponibles para usted como miembro de MMM Platinum.
Es importante que conozca cuáles son las reglas del plan y qué servicios tiene a su disposición. Le recomendamos que saque un poco de tiempo para leer su folleto de Evidencia de Xxxxxxxxx.
Si está confundido, preocupado, o simplemente tiene una pregunta, por favor comuníquese con Servicios al Miembro (los teléfonos aparecen impresos en la parte de atrás de este folleto).
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Xxxxxxxxx es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo MMM Platinum cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de membresía, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y cualquier notificación que reciba de nosotros sobre cambios a su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. Estas notificaciones a veces se llaman “anejos” o “enmiendas”.
Este contrato estará vigente durante los meses en que usted esté inscrito en MMM Platinum entre el 1 de enero de 2021 y el 31 de diciembre de 2021.
Cada año natural, Medicare nos permite hacerle cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de MMM Platinum después del 31 de diciembre de 2021. También podemos escoger no ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2021.
Cada año, Medicare tiene que aprobar nuestro plan
Cada año, Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) y Medicaid de Florida tienen que aprobar a MMM Platinum. Usted puede seguir obteniendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan, siempre y cuando nosotros decidamos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.
SECCIÓN 2 ¿Qué le hace elegible para hacerse miembro del plan?
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para hacerse miembro de nuestro plan siempre y cuando:
• Usted tenga tanto Medicare Parte A como Medicare Parte B de Medicare (la Sección 2.2 le informa sobre Medicare Parte A y Medicare Parte B)
• -- y -- viva en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.4 a continuación describe nuestra área de servicio)
• -- y -- sea un ciudadano de los Estados Unidos o cuente con presencia legal en los Estados Unidos
• -- y -- cumpla con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación.
Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan
Nuestro plan está diseñado para cumplir con las necesidades de las personas que reciben algunos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados con sus gastos médicos). Para hacerse miembro de nuestro plan, tiene que ser elegible tanto para Medicare como para Medicaid.
Tenga en cuenta: Si pierde su elegibilidad, pero, razonablemente, se puede esperar que recupere su elegibilidad dentro de los próximos 6 meses, todavía es elegible para afiliarse a nuestro plan (el Capítulo 4, Sección 2.1 le informa sobre la cobertura y el costo compartido durante un período de elegibilidad considerada continua).
Sección 2.2 ¿Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B?
Cuando se inscribió en Medicare por primera vez, recibió información sobre qué servicios están cubiertos bajo Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde que:
• Medicare Parte A generalmente ayuda a cubrir los servicios provistos por hospitales (para servicios de hospitalización, en centros de enfermería especializada o por agencias de cuidado en el hogar).
• Medicare Parte B es para la mayoría de los otros servicios médicos (como los servicios de un médico, terapia de infusión en el hogar y otros servicios ambulatorios) y algunos artículos (como equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) y suministros).
Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?
Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados con sus costos médicos. Cada estado decide qué cuenta como ingreso y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos y el costo de dichos servicios. Los estados también pueden decidir cómo administrar sus programas, siempre y cuando sigan los reglamentos federales.
Además, se ofrecen programas a través de Medicaid para asistir a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Los siguientes
“Programas de Ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:
• Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coaseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para recibir beneficios completos de Medicaid (QMB+)).
• Beneficiario de Medicare Especificado con Bajos Ingresos (SLMB, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para recibir beneficios completos de Medicaid (SLMB+)).
• Individuo que Califica (QI, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte B.
• Individuos Calificados como Discapacitados y Que Trabajan (QDWI, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Sección 2.4 Esta es el área de servicio de MMM Platinum
Aunque Medicare es un programa federal, MMM Platinum está disponible solo para quienes viven en el área de servicio de nuestro plan. Para permanecer como miembro del plan, tiene que seguir viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe abajo.
Nuestra área de servicio incluye estos condados en Florida: Miami-Dade, Broward y Palm Beach.
Si tiene planes de mudarse fuera del área de servicio, por favor comuníquese con Servicios al Miembro (los teléfonos aparecen impresos en la parte de atrás de este folleto). Cuando se mude, tendrá un Período Especial de Membresía que le permitirá cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan Medicare de salud o de medicamentos que esté disponible en su nueva localización.
También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números telefónicos e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
Sección 2.5 Ciudadano de EE. UU. o Presencia Legal
Un miembro de un plan de salud Medicare tiene que ser un ciudadano de EE. UU. o contar con presencia legal en los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificará a MMM Platinum si usted no es elegible para continuar siendo miembro bajo este criterio. MMM Platinum tiene que cancelar su membresía si usted no cumple con este requisito.
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?
Sección 3.1
Su tarjeta de miembro del plan: Úsela para obtener todos los cuidados y medicamentos recetados cubiertos
Mientras sea miembro de nuestro plan, tiene que usar su tarjeta de membresía siempre que obtenga cualquier servicio cubierto por este plan y para adquirir medicamentos recetados en las farmacias de nuestra red. También debe mostrarle a su proveedor su tarjeta de Medicaid. He aquí un ejemplo de la tarjeta de membresía para que vea cómo lucirá la suya:
NO utilice su tarjeta xxxx, xxxxxx y azul de Medicare para servicios médicos cubiertos mientras sea miembro de este plan. Si utiliza su tarjeta de Medicare, en vez de su tarjeta de miembro de MMM Platinum, podría tener que pagar de su bolsillo el costo completo de los servicios médicos. Guarde su tarjeta de Medicare en un lugar seguro. Se le puede pedir que la enseñe si necesita servicios en un hospital, servicios de hospicio, o si participa de estudios rutinarios de investigación.
He aquí por qué esto es tan importante: Si usted obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta xxxx, xxxxxx y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de membresía de MMM Platinum mientras sea miembro del plan, podría tener que pagar los costos completos de su bolsillo.
Si su tarjeta de miembro se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediato a Servicios al Miembro y le enviaremos una tarjeta nueva (los números de teléfono para miembros aparecen impresos en la parte de atrás de este folleto).
Sección 3.2
El Directorio de Proveedores y Farmacias: su guía a todos los proveedores y farmacias en la red del plan
El Directorio de Proveedores y Farmacias enumera los proveedores de nuestra red, suplidores de equipo médico duradero y farmacias. El Directorio muestra también una lista de nuestros proveedores participantes en el programa Medicaid.
¿Qué son “proveedores y farmacias de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, suplidores de equipo médico duradero, hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago completo. Hemos hecho arreglos para que estos proveedores les brinden a los miembros de nuestro plan los servicios cubiertos.
Las farmacias de la red son las farmacias que han acordado despacharles a los miembros de nuestro plan los medicamentos recetados cubiertos.
La lista más reciente de los proveedores, suplidores y farmacias también está disponible en nuestra página de Internet, xxx.xxx-xx.xxx.
¿Por qué necesita saber cuáles proveedores y farmacias son parte de nuestra red?
Es importante que sepa cuáles proveedores y farmacias son parte de nuestra red porque, con limitadas excepciones, mientras sea miembro de nuestro plan, tiene que utilizar proveedores en la red para obtener sus cuidados, servicios médicos y medicamentos recetados. Las únicas excepciones son emergencias, servicios urgencia cuando la red no esté disponible (por lo general, cuando usted está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y casos en los cuales MMM Platinum autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Vea el Capítulo 3 (Usando la cobertura del plan para sus servicios médicos) para información más específica sobre las coberturas de emergencia, fuera de la red y fuera del área de cobertura.
Para información de los beneficios cubiertos bajo Medicaid, por favor vea la tabla del Capítulo 4, en la sección Servicios Cubiertos por Medicaid de Florida.
Muchos de los proveedores en la red del plan también están certificados por Medicaid. Busque en su Directorio de Proveedores y Farmacias para identificar cuáles proveedores en la red también participan en el programa Medicaid de su estado. Usted no está restringido a utilizar proveedores certificados por Medicaid para recibir sus servicios del plan.
Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una a través de Servicios al Miembro (los números telefónicos aparecen impresos en la parte de atrás de este folleto). Puede pedirle a Servicios al Miembro más información sobre los proveedores en nuestra red, incluyendo sus calificaciones. También puede revisar el Directorio de Proveedores y Farmacias en xxx.xxx-xx.xxx, o descargarlo de esta página de Internet. Tanto Servicios al Miembro como la página de Internet le pueden brindar la información más reciente sobre cambios en proveedores y/o farmacias de la red.
Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). La llamamos la “Lista de
Medicamentos” para abreviar. Esta le indica cuáles medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por los beneficios de la Parte D incluidos en MMM Platinum. Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos por sus beneficios de Medicaid. La Lista de Medicamentos le dice cómo averiguar cuáles medicamentos están cubiertos por Medicaid.
Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista tiene que cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de MMM Platinum.
La Lista de Medicamentos también le indica si hay reglas que restringen la cobertura de sus medicamentos.
Le proveeremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa y al día sobre cuáles medicamentos están cubiertos, puede visitar la página de Internet del plan (xxx.xxx-xx.xxx) o llamar a Servicios al Miembro (los números telefónicos aparecen impresos en la parte de atrás de este folleto).
Sección 3.4
La Explicación de Beneficios Parte D (Part D EOB, por sus siglas en inglés): informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de la Parte D
Cuando utilice sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe para ayudarle a entender y a llevar un registro de pagos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se llama la Explicación de Beneficios Parte D (Part D EOB).
La Explicación de Beneficios Parte D le indica la cantidad total que usted, o aquellos en su representación, ha(n) gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y el total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. La EDB Parte D provee más información sobre los medicamentos que toma, tales como los aumentos en precio y otros medicamentos con costos compartidos más bajos que pueden estar disponibles. Debe consultar con el médico que le recete sobre estas opciones menos costosas. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más
información sobre la Explicación de Beneficios y cómo esta le puede ayudar a llevar un registro de su cobertura de medicamentos.
Un resumen de la Explicación de Beneficios Parte D también está disponible si lo solicita. Para obtener una copia, por favor comuníquese con Servicios al Miembro (los números telefónicos aparecen impresos en la parte de atrás de este folleto).
SECCIÓN 4 Su prima mensual para MMM Platinum
Sección 4.1 ¿De cuánto es la prima de su plan?
El programa de “Ayuda Adicional” de Medicare le ayuda a pagar los costos de sus
medicamentos recetados. (Para más información sobre “Ayuda Adicional”, vea el Capítulo 2,
Sección 7 - “Información sobre los programas que ayudan a las personas a pagar por sus
medicamentos recetados”). Las personas con Medicare y Medicaid califican automáticamente para recibir “Ayuda Adicional” de Medicare. Como miembro de nuestro plan, y dependiendo de su nivel de “Ayuda Adicional” para los costos de sus medicamentos recetados, puede que usted no tenga la responsabilidad de pagar una prima.
En el 2021, la prima mensual para MMM Platinum es $0 o hasta $30.80. Además, tiene que continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B la pague Medicaid o alguna otra fuente). Como usted califica para recibir asistencia de Medicare, Medicaid pudiese pagar su prima de la Parte A y/o su prima de la Parte B.
En algunos casos, su prima del plan podría ser mayor
En algunos casos, la prima de su plan podría ser mayor que la cantidad que aparece anteriormente en la Sección 4.1. Estas situaciones se describen a continuación.
• A algunos miembros se les requiere pagar una penalidad por inscripción tardía a la Parte D porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando se hicieron elegibles por primera vez o porque hubo un período continuo de 63 días o más en el cual no tuvieron cobertura “acreditable” de medicamentos recetados.
(“Acreditable” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare). En el caso de estos miembros, la penalidad por inscripción tardía a la Parte D se añade a la prima mensual del plan. La cantidad de su prima será la prima mensual del plan más la penalidad por inscripción tardía a la Parte D.
o Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar por sus medicamentos
recetados, no tendrá que pagar la penalidad por inscripción tardía.
o Si usted pierde la Ayuda Adicional, podría estar sujeto a una penalidad por inscripción tardía si estuvo 63 días o más corridos sin Parte D u otra cobertura acreditable de medicamentos recetados.
o Si se le requiere pagar la penalidad por inscripción tardía a la Parte D, el costo de la penalidad por inscripción tardía dependerá de cuánto tiempo estuvo sin cobertura de medicamentos de la Parte D u otra cobertura acreditable de medicamentos con receta.
• Algunos miembros pudiesen tener que pagar un cargo adicional conocido como Ajuste Mensual por Ingreso de la Parte D, también conocido como IRMAA (por sus siglas en inglés), debido a que, hace 2 años, tuvieron un ingreso bruto ajustado por encima de una cantidad determinada en su planilla de contribuciones sobre ingreso del Servicio xx Xxxxxx Internas. Los miembros sujetos al IRMAA tendrán que pagar la cantidad estándar de prima y este cargo adicional, el cual se le sumará a su prima.
A algunos miembros se les requiere pagar otras primas de Medicare
Además de pagar la prima mensual del plan, a algunos miembros se les requiere pagar otras primas de Medicare. Según se explicó antes en la Sección 2, para que sea elegible para nuestro plan, tiene que mantener su elegibilidad para Medicaid, así como también tener tanto Medicare Parte A como Medicare Parte B. Para la mayoría de los miembros de MMM Platinum, Medicaid paga sus primas de la Parte A (si no cualifica para esto automáticamente) y de la Parte B. Si Medicaid no paga por sus primas de Medicare, usted tiene que seguir pagándolas para permanecer en el plan.
• Si su ingreso bruto ajustado modificado según informado en su planilla de contribuciones sobre ingresos del Servicio xx Xxxxxx Internas de hace 2 años está por encima de una cantidad determinada, usted pagará la cantidad de prima estándar y una cantidad de Ajuste Mensual por Xxxxxxx, también conocido como IRMAA (por sus siglas en inglés). XXXXX es un cargo adicional que se le suma a su prima. Si tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una carta indicándole esa cantidad adicional que tendrá que pagar. Si sufrió algún cambio en sus condiciones de vida que tuvo como resultado una disminución de su ingreso, puede solicitarle al Seguro Social que reconsidere su decisión.
• Si se le requiere pagar una cantidad adicional y usted no la paga, se cancelará su membresía del plan.
• También puede visitar xxx.xxxxxxxx.xxx en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (0- 000-000-0000), 24 horas al día, 7 días de la semana. Usuarios de TTY pueden llamar al 0-000-000-0000. También puede llamar a la Administración de Seguro Social al 1-800- 772-1213. Usuarios de TTY pueden llamar al 0-000-000-0000.
Su copia de Medicare y Usted 2021 tiene información sobre estas primas en la sección llamada “Los Costos de Medicare 2021”. Todo el que está inscrito en Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada año durante el otoño. Los nuevos inscritos en Medicare lo reciben dentro del primer mes de haberse inscrito. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2021 en la página de Internet de Medicare (xxx.xxxxxxxx.xxx). O, puede solicitar una
copia llamando al 0-000-XXXXXXXX (0-000-000-0000), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
Sección 4.2
Existen varias formas en que usted puede pagar la prima de su plan
Existen 3 maneras en que puede pagar su prima mensual del plan. Cuando se afilia por primera vez en nuestro plan, usted debe escoger el método de pago para su prima. Sin embargo, para cambiar el método de pago seleccionado debe llamar a Servicios al Afiliado.
Si decide cambiar la forma en que paga su prima, podría tomar hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en vigor. Mientras estemos procesando su petición para un nuevo método de pago, usted debe asegurarse de que su prima mensual se siga pagando a tiempo.
Opción 1: Puede pagar con cheque
Puede optar por pagar su prima directamente a nuestro plan. Su prima mensual se puede pagar por cheque, bien sea en persona o por correo, enviándolo a:
MMM of Florida, Inc. P. O. Box 260430
Miami, FL 33126
Su pago debe ser recibido durante los primeros 15 días de cada mes.
Opción 2: Puede debitar el pago de su prima mensual de su cuenta de banco o tarjeta de crédito
En lugar de pagar con cheque, puede hacer que el pago de su prima mensual se transfiera automáticamente desde su cuenta de banco o tarjeta de crédito. Si quiere utilizar este método, debe llamar mensualmente a nuestro Departamento de Servicios al Afiliado y solicitar hacer su pago con el servicio de débito automático. Un representante de Servicios al Afiliado procesará su pago y le enviará una carta de confirmación como prueba de la transacción. Recuerde, debemos recibir su pago dentro de los primeros 15 días del mes.
Opción 3: Puede pagar su prima mensual con su cheque del Seguro Social
Puede solicitar que su prima mensual se saque de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicios al Afiliado para más información sobre cómo pagar su prima mensual de esta manera. Con gusto le ayudaremos a implementar esta opción. (Los números de teléfono para Servicios al Afiliado aparecen impresos al dorso de este folleto).
Qué hacer si tiene dificultades para pagar su prima mensual del plan
Su pago de la prima del plan debe llegar a nuestras oficinas antes del día 15 del mes. De no recibir su pago de prima el día 15 del mes, podríamos enviarle una notificación para informarle que su afiliación terminará si no recibimos su prima dentro de 180 días.
Si tiene dificultades para pagar su prima a tiempo, por favor, comuníquese con Servicios al Afiliado para ver si podemos recomendarle programas que le ayuden a pagar su prima del plan. (Los números de teléfono para Servicios al Afiliado aparecen impresos al dorso de este folleto.)
Si terminamos su afiliación al plan porque no pagó su prima, entonces tendrá cubierta de salud bajo Medicare Original. Mientras usted está recibiendo "Ayuda adicional" con sus costos de medicamentos recetados, usted seguirá teniendo la cobertura de medicamentos de la Parte D. Medicare lo inscribirá en un nuevo plan de medicamentos recetados para su cobertura de la Parte D.
Al momento en que terminemos su afiliación, puede que aún nos adeude las primas que no ha pagado. Tenemos el derecho de gestionar el cobro de la cantidad de las primas que adeuda. En un futuro, si desea afiliarse nuevamente a nuestro plan (o a otra cubierta que ofrezcamos), necesitará pagar la cantidad que adeuda antes de afiliarse.
Si entiende que hemos terminado su afiliación por equivocación, tiene el derecho de pedirnos que reconsideremos nuestra decisión mediante una querella. En el Capítulo 9, Sección 11 de este folleto se le indica cómo radicar una querella. Si tuvo una circunstancia de emergencia que estuvo fuera de su control y le ocasionó el no ser capaz de pagar sus primas dentro del período xx xxxxxx, puede solicitarnos que se reconsidere esta decisión, llamándonos al 0-000-000-0000 (libre de cargos) de lunes x xxxxxxx, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. desde octubre 1 hasta marzo 31, y lunes a viernes, desde abril 1 hasta septiembre 30. Usuarios de TTY deben llamen al 711.
Xxxx presentar su solicitud no más tarde de 60 días después de la fecha en que termina su afiliación.
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año?
No. No se nos permite cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el próximo año, se lo informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigor el 1 de enero.
SECCIÓN 5 Por favor, mantenga actualizado su expediente de membresía
Sección 5.1
Cómo asegurarse de que la información que tenemos sobre usted es correcta
Su expediente de membresía tiene información de su formulario de inscripción, incluyendo su dirección y número telefónico. Muestra la cobertura específica de su plan incluyendo su Proveedor de Cuidado Primario.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores dentro de la red del plan tienen que tener información correcta sobre usted. Estos proveedores en la red utilizan su expediente de membresía para enterarse de qué servicios y medicamentos están cubiertos para usted y las cantidades de costos compartidos. Por esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información al día.
Infórmenos si ocurren los siguientes cambios:
• Cambios en su nombre, dirección o número de teléfono
• Cambios en cualquier otro seguro de salud que tenga (por ejemplo, el de su patrono, el patrono de su cónyuge, por accidentes en el trabajo, o Medicaid)
• Si tiene alguna reclamación por responsabilidad, como reclamaciones por accidentes de auto
• Si lo han ingresado en un hogar de ancianos
• Si recibe atención médica en un hospital x xxxx de emergencias fuera del área de servicio o fuera de la red
• Si cambia la persona responsable por usted (por ejemplo, su cuidador)
• Si está participando en un estudio de investigación clínica
Si alguna de esta información cambia, por favor avísenos llamando a Servicios al Miembro (los teléfonos aparecen impresos en la parte de atrás de este folleto).
También es importante que le avise al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números telefónicos e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
Lo llamaremos para validar cualquier otra cobertura de seguro que tenga
Medicare requiere que obtengamos información de usted sobre su membresía en cualquier otra cobertura de seguro médico o de farmacia que tenga. Esto es necesario porque tenemos que coordinar sus beneficios bajo nuestro plan con cualquier otra cobertura que tenga. (Para más
información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando se tiene otro seguro, vea la Sección 7 de este capítulo).
Una vez al año, le llamaremos para confirmar cualquier otra cobertura de seguro médico o de farmacia que usted tenga y de las cuales tengamos conocimiento. Si no le conseguimos, le enviaremos una carta con la lista de las otras coberturas de seguro médico o de farmacia de las cuales tengamos conocimiento. Por favor, revise esta información con detenimiento. Si es correcta, no tiene que hacer nada más. Si la información es incorrecta o si tiene otra cobertura que no aparezca en la lista, por favor, llame a Servicios al Miembro (los números telefónicos aparecen impresos en la parte de atrás de este folleto).
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida
Leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes médicos y de su información personal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud tal y como lo requieren estas leyes.
Para más información sobre cómo protegemos su información personal de salud, por favor vea el Capítulo 8, Sección 1.3 de este folleto.
SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan
Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando se tiene otro seguro?
Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura grupal patronal), Medicare ha establecido unas reglas que deciden quién paga primero: nuestro plan o su otro seguro. El seguro que paga primero se conoce como el “pagador primario” y paga hasta el límite de su cobertura. El segundo en pagar, llamado el “pagador secundario”, paga solamente si hay costos que el pagador primario no ha cubierto. El pagador secundario podría no pagar todos los costos que han quedado sin cubrir.
Estas reglas aplican a coberturas grupales patronales o sindicales:
• Si tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero.
• Si la cobertura de su plan grupal se basa en su empleo actual o en el de un familiar, quien paga primero depende de su edad, el número de personas empleadas por su patrono, y
si tiene Medicare por su edad, discapacidad o Fallo Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés):
o Si tiene menos de 65 años y está discapacitado y usted o su familiar aún trabaja, su plan de salud grupal paga primero si su patrono tiene 100 empleados o más, o si es un plan de patronos múltiples, al menos uno de los patronos tiene más de 100 empleados.
o Si es mayor de 65 años y usted o su cónyuge aún trabaja, su plan de salud grupal paga primero si el patrono tiene 20 empleados o más, o al menos un patrono en un plan de patronos múltiples que tiene más de 20 empleados.
• Si tiene Medicare porque padece de Fallo Renal en Etapa Terminal, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que se haga elegible para entrar en Medicare.
Estos tipos de cobertura, por lo general, pagan primero por servicios relacionados con cada categoría:
• Seguro de relevo de culpa (incluyendo seguros de autos)
• Responsabilidad (incluyendo seguros de autos)
• Beneficios por contaminación pulmonar
• Indemnización laboral
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después de que Medicare y/o los planes grupales patronales hayan pagado.
Si usted tiene otro seguro, dígaselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién tiene que pagar primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicios al Miembro (los teléfonos aparecen impresos en la parte de atrás de este folleto). Podría tener que brindar su número de identificación de miembro del plan a sus otros aseguradores (cuando confirme la identidad de ellos) para que sus cuentas se paguen correctamente y a tiempo.
CAPÍTULO 2
Números telefónicos y recursos importantes
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos para MMM Platinum (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con nuestro Departamento
de Servicios al Miembro) 22
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del
programa federal Medicare) 30
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) (asistencia gratis, información y
respuestas a sus preguntas sobre Medicare) 32
SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para supervisar la calidad del servicio provisto a las
personas con Medicare) 33
SECCIÓN 5 Seguro Social 34
SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto, federal y estatal, que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a pagar sus gastos
médicos) 35
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a
pagar por sus medicamentos recetados 37
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario 40
SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro grupal” u otro seguro de salud patronal? 41
SECCIÓN 1 Contactos para MMM Platinum (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con nuestro Departamento de Servicios al Miembro)
Cómo comunicarse con el Departamento de Servicios al Miembro de nuestro plan
Para asistencia con reclamaciones, facturación o preguntas sobre la tarjeta de miembro, por favor llame o escriba a Servicios al Miembro de MMM Platinum. Con gusto, le ayudaremos.
Método | Servicios al Miembro - Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Estamos disponibles desde las 8:00 a. m. hasta las 8:00 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 xx xxxxx, y de lunes a viernes, desde el 1 xx xxxxx hasta el 30 de septiembre. Las llamadas a este número son gratis. Servicios al Miembro tiene un servicio gratuito de intérpretes para personas que no hablan español. |
TTY | 711 Servicio de Retransmisión para Sordos y Personas con Dificultades Auditivas. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Estamos disponibles desde las 8:00 a. m. hasta las 8:00 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 xx xxxxx, y de lunes a viernes, desde el 1 xx xxxxx hasta el 30 de septiembre. Las llamadas a este número son gratis. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | MMM Medicare y Mucho Más Departamento de Servicios al Miembro P. O. Box 260430 Miami, FL 33126 |
INTERNET |
Cómo comunicarse con nosotros para solicitar decisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico
Una decisión de cobertura es una determinación que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Para más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisiones de cobertura.
Método | Decisiones de Cobertura sobre Cuidado Médico – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Estamos disponibles desde las 8:00 a. m. hasta las 8:00 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 xx xxxxx, y de lunes a viernes, desde el 1 xx xxxxx hasta el 30 de septiembre. Las llamadas a este número son gratis. |
TTY | 711 Servicio de Retransmisión para Sordos y Personas con Dificultades Auditivas. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Estamos disponibles desde las 8:00 a. m. hasta las 8:00 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 xx xxxxx, y de lunes a viernes, desde el 1 xx xxxxx hasta el 30 de septiembre. Las llamadas a este número son gratis. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | MMM Medicare y Mucho Más Departamento de Servicios al Miembro P. O. Box 260430 Miami, FL 33126 |
INTERNET |
Cómo comunicarse con nosotros para hacer una apelación sobre su cuidado médico
Una apelación es una manera formal de pedirnos que analicemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para más información sobre las apelaciones relacionadas con su cuidado médico, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método | Apelaciones sobre Cuidado Médico – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Estamos disponibles desde las 8:00 a. m. hasta las 8:00 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 xx xxxxx, y de lunes a viernes, desde el 1 xx xxxxx hasta el 30 de septiembre. Las llamadas a este número son gratis. |
TTY | 711 Servicio de Retransmisión para Sordos y Personas con Dificultades Auditivas. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Estamos disponibles desde las 8:00 a. m. hasta las 8:00 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 xx xxxxx, y de lunes a viernes, desde el 1 xx xxxxx hasta el 30 de septiembre. Las llamadas a este número son gratis. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | MMM Medicare y Mucho Más Departamento de Apelaciones y Querellas P. O. Box 260430 Miami, FL 33126 |
INTERNET |
Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre su cuidado médico
Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre alguno de los proveedores en nuestra red, incluyendo quejas sobre la calidad de su cuidado. Este tipo de queja no está relacionada con la cobertura o con disputas sobre pagos. (Si su problema se relaciona con cobertura o pagos, debe leer la sección anterior para informarse sobre cómo hacer una apelación). Para más información sobre cómo presentar quejas relacionadas con su cuidado médico, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método | Quejas sobre Cuidado Médico – Información de Contacto |
LLAMAR | 0-000-000-0000 Estamos disponibles desde las 8:00 a. m. hasta las 8:00 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 xx xxxxx, y de lunes a viernes, desde el 1 xx xxxxx hasta el 30 de septiembre. Las llamadas a este número son gratis. |
TTY | 711 Servicio de Retransmisión para Sordos y Personas con Dificultades Auditivas. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Estamos disponibles desde las 8:00 a. m. hasta las 8:00 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 xx xxxxx, y de lunes a viernes, desde el 1 xx xxxxx hasta el 30 de septiembre. Las llamadas a este número son gratis. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | MMM Medicare y Mucho Más Departamento de Apelaciones y Querellas P. O. Box 260430 Miami, FL 33126 |
INTERNET: MEDICARE | Puede presentar su queja sobre MMM Platinum directamente a Medicare. Para enviar una queja a Medicare vía Internet, visite |
Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una determinación de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D
Una determinación de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados cubiertos por el beneficio de la Parte D incluido en su plan. Para más información sobre las solicitudes para decisiones de cobertura relacionadas con sus medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método | Determinaciones de Cobertura para Medicamentos Recetados de la Parte D – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Estamos disponibles desde las 8:00 a. m. hasta las 8:00 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 xx xxxxx, y de lunes a viernes, desde el 1 xx xxxxx hasta el 30 de septiembre. Las llamadas a este número son gratis. |
TTY | 711 Servicio de Retransmisión para Sordos y Personas con Dificultades Auditivas. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Estamos disponibles desde las 8:00 a. m. hasta las 8:00 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 xx xxxxx, y de lunes a viernes, desde el 1 xx xxxxx hasta el 30 de septiembre. Las llamadas a este número son gratis. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | MMM Medicare y Mucho Más Departamento de Servicios al Miembro P. O. Box 260430 Miami, FL 33126 |
INTERNET |
Cómo comunicarse con nosotros para hacer una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D
Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para más información sobre la presentación de apelaciones relacionadas con sus medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método | Apelaciones para Medicamentos Recetados de la Parte D – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Estamos disponibles desde las 8:00 a. m. hasta las 8:00 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 xx xxxxx, y de lunes a viernes, desde el 1 xx xxxxx hasta el 30 de septiembre. Las llamadas a este número son gratis. |
TTY | 711 Servicio de Retransmisión para Sordos y Personas con Dificultades Auditivas. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Estamos disponibles desde las 8:00 a. m. hasta las 8:00 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 xx xxxxx, y de lunes a viernes, desde el 1 xx xxxxx hasta el 30 de septiembre. Las llamadas a este número son gratis. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | MMM Medicare y Mucho Más Departamento de Apelaciones y Querellas P. O. Box 260430 Miami, FL 33126 |
INTERNET |
Cómo comunicarse con nosotros para reportar una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D
Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre una de las farmacias en nuestra red, incluyendo quejas sobre la calidad del servicio. Este tipo de queja no tiene que ver con la cobertura o disputas sobre pagos. (Si su problema se relaciona con cobertura o pagos, debe leer la sección anterior para informarse sobre cómo hacer una apelación). Para más información sobre cómo reportar una queja relacionada con sus medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método | Quejas Sobre los Medicamentos Recetados de la Parte D - Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Estamos disponibles desde las 8:00 a. m. hasta las 8:00 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 xx xxxxx, y de lunes a viernes, desde el 1 xx xxxxx hasta el 30 de septiembre. Las llamadas a este número son gratis. |
TTY | 711 Servicio de Retransmisión para Sordos y Personas con Dificultades Auditivas. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Estamos disponibles desde las 8:00 a. m. hasta las 8:00 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 xx xxxxx, y de lunes a viernes, desde el 1 xx xxxxx hasta el 30 de septiembre. Las llamadas a este número son gratis. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | MMM Medicare y Mucho Más Departamento de Apelaciones y Querellas P. O. Box 260430 Miami, FL 33126 |
INTERNET: MEDICARE | Puede presentar su queja sobre MMM Platinum directamente a Medicare. Para enviar una queja a Medicare vía Internet, visite |
A dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo por cuidado médico o por un medicamento que haya recibido
Para más información sobre situaciones en las que usted podría tener que pedirnos un reembolso o el pago de una factura que haya recibido de un proveedor, vea el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos el que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos).
Por favor, tenga en cuenta que: Si nos envía una solicitud de pago y nosotros denegamos cualquier parte de su petición, puede apelar nuestra decisión. Vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)), para más información.
Método | Solicitudes de Pago – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Estamos disponibles desde las 8:00 a. m. hasta las 8:00 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 xx xxxxx, y de lunes a viernes, desde el 1 xx xxxxx hasta el 30 de septiembre. Las llamadas a este número son gratis. |
TTY | 711 Servicio de Retransmisión para Sordos y Personas con Dificultades Auditivas. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Estamos disponibles desde las 8:00 a. m. hasta las 8:00 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 xx xxxxx, y de lunes a viernes, desde el 1 xx xxxxx hasta el 30 de septiembre. Las llamadas a este número son gratis. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | MMM Medicare y Mucho Más Departamento de Servicios al Miembro P. O. Box 260430 Miami, FL 33126 |
INTERNET |
SECCIÓN 2 Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con discapacidades, y personas con Fallo Renal en Etapa Terminal (fallo renal permanente que requiera diálisis o trasplante de riñón).
La agencia federal que está a cargo de Medicare se llama los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés). Esta agencia establece contratos con organizaciones Medicare Advantage, incluyéndonos.
Método | Medicare – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-XXXXXXXX o 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son libres de cargos. 24 horas al día, 7 días de la semana. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son libres de cargos. |
Método | Medicare – Información de Contacto |
INTERNET | Ésta es la página oficial de Internet para Medicare. Le brinda información actualizada sobre Medicare y los asuntos vigentes de Medicare. También tiene información sobre hospitales, hogares para ancianos, médicos, agencias de cuidado en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que usted puede imprimir directamente desde su computadora. También encontrará información de contacto para Medicare en su estado. La página de Internet de Medicare también tiene información detallada sobre su elegibilidad para inscribirse en Medicare y opciones de membresía con las siguientes herramientas: • Herramienta de Elegibilidad para Medicare: Provee información sobre su elegibilidad para ingresar en Medicare. • Buscador de Planes de Medicare: Provee información personalizada sobre los planes de medicamentos recetados Medicare disponibles, los planes de salud Medicare, y Medigap (Seguro Suplementario a Medicare) en su área. Estas herramientas proveen un estimado de lo que serían los costos que usted pagaría de su bolsillo en los diferentes planes Medicare. También puede utilizar la página de Internet para notificarle a Medicare cualquier queja que tenga de MMM Platinum: Comuníquele a Medicare su queja: Puede enviar una queja de MMM Platinum directamente a Medicare. Para enviar una queja a Medicare, visite xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx. Medicare toma muy en serio sus quejas y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare. Si no tiene computadora, su biblioteca o centro local para personas de edad avanzada podrían permitirle usar las suyas para ayudarle a visitar esta página de Internet. O, puede llamar a Medicare para pedirles la información que está buscando. Ellos localizarán la información en la página de Internet, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000), las 24 horas del día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000). |
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés)
(asistencia gratis, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa del gobierno con consejeros adiestrados en cada estado. En Florida, el SHIP se conoce como el programa SHINE (Serving Health Insurance Needs of Elders).
El programa SHINE es independiente (no tiene relación con ningún plan de salud o compañía de seguros). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar orientación gratis sobre seguros de salud a las personas con Medicare.
Los consejeros del programa SHINE pueden ayudarle con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Le ayudan a entender sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre su cuidado o tratamiento médico, y a aclarar problemas con sus facturas de Medicare.
Los consejeros del programa SHINE también pueden ayudarle a entender sus opciones de planes Medicare y contestarán sus preguntas sobre cómo cambiar de un plan a otro.
Método | SHINE (Serving Health Insurance Needs of Elders) (SHIP en Florida) – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. |
ESCRIBA | SHINE (Serving Health Insurance Needs of Elders) 0000 Xxxxxxxxx Xxx Xxxxx 000 Xxxxxxxxxxx, XX 00000-0000 |
INTERNET |
SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para supervisar la calidad del servicio provisto a las personas con Medicare)
Hay una Organización para el Mejoramiento de la Calidad designada para servir a los beneficiarios de Medicare en cada estado. En Florida, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad se llama KEPRO.
KEPRO cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para supervisar y ayudar a mejorar la calidad del cuidado que se les provee a las personas con Medicare. KEPRO es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan.
Usted debe comunicarse con KEPRO en cualquiera de estos casos:
• Tiene una queja sobre la calidad del servicio que ha recibido.
• Entiende que la cobertura de su hospitalización se está terminando muy pronto.
• Entiende que la cobertura para su cuidado de salud en el hogar, cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en un Centro Ambulatorio de Rehabilitación Integral (CORF, por sus siglas en inglés) se está terminando muy pronto.
Método | KEPRO (Organización para el Mejoramiento de la Calidad de Florida) – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. Fines de semana y días feriados, de 11:00 a. m. a 3:00 p. m. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA | KEPRO 0000 Xxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxx 000 Xxxxx, Xxxxxxx 00000 |
INTERNET |
SECCIÓN 5 Seguro Social
El Seguro Social es el encargado de determinar la elegibilidad y de manejar la inscripción en Medicare. Los ciudadanos y residentes permanentes legítimos de los EE. UU., mayores de 65 años o que tengan una discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal y que cumplen con requisitos específicos, son elegibles para Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en Medicare. El Seguro Social se encarga de administrar el proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar su ingreso a Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social.
El Seguro Social también es responsable de determinar quién tiene que pagar una cantidad adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que su ingreso es más alto. Si usted recibió una carta del Seguro Social diciéndole que usted tiene que pagar una cantidad adicional y usted tiene preguntas sobre la cantidad, o si su ingreso ha disminuido a causa de un evento que cambió sus condiciones de vida, puede llamar al Seguro Social y pedir una reconsideración.
Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con la Administración del Seguro Social para notificarles.
Método | Seguro Social – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son libres de cargos. Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y realizar algunas transacciones las 24 horas del día. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son libres de cargos. Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. |
INTERNET |
SECCIÓN 6 Medicaid
(un programa conjunto, federal y estatal, que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a pagar sus gastos médicos)
Para inscribirse en este Plan de Necesidades Especiales para miembros con Elegibilidad Dual, tiene que estar inscrito en Medicare y además tiene que recibir niveles determinados de asistencia de Medicaid. (Para información específica sobre los requisitos específicos para este plan, vea el Capítulo 1, Sección 2.1 “Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan”).
Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a pagar sus gastos médicos.
Además, se ofrecen programas a través de Medicaid para asistir a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Los siguientes “Programas de Ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a
ahorrar dinero cada año:
• Beneficiario de Medicare Calificado (QMB, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coaseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para recibir beneficios completos de Medicaid (QMB+)).
• Beneficiario de Medicare Especificado con Bajos Ingresos (SLMB, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para recibir beneficios completos de Medicaid (SLMB+)).
• Individuo que Califica (QI, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte B.
• Individuos Calificados como Discapacitados y Que Trabajan (QDWI, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Si tiene preguntas sobre la asistencia que recibe de parte de Medicaid, comuníquese con su oficina estatal de Medicaid.
Método | AHCA (Agency for Health Care Administration) (Programa Medicaid de Florida) – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. |
ESCRIBA | Florida Agency for Health Care Administration 0000 Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxxxx, XX 00000 |
INTERNET |
El Procurador de Cuidado Prolongado (Long-Term Care Ombudsman) de Florida ayuda a aquellas personas inscritas en Medicaid con problemas de servicio o facturación. Ellos le pueden ayudar a presentar cualquier queja o apelación ante nuestro plan.
Método | Procurador de Cuidado Prolongado (Long-Term Care Ombudsman) de Florida – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 8:00 a. m. a 5:00 p. m. |
TTY | 711 Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. |
ESCRIBA | Long-Term Care Ombudsman Program 0000 Xxxxxxxxx Xxx, Xxxxx 000 Xxxxxxxxxxx, XX 00000-0000 |
INTERNET |
El Procurador de Cuidado Prolongado (Long-Term Care Ombudsman) de Florida ayuda a las personas a obtener información sobre hogares de envejecientes, y resuelve problemas entre los hogares de envejecientes y sus residentes o sus familiares.
Método | El Procurador de Cuidado Prolongado (Long-Term Care Ombudsman) de Florida – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 8:00 a. m. a 5:00 p. m. |
TTY | 711 Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. |
ESCRIBA | Long-Term Care Ombudsman Program 0000 Xxxxxxxxx Xxx, Xxxxx 000 Xxxxxxxxxxx, XX 00000-0000 |
INTERNET |
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos recetados
Programa de “Ayuda Adicional” de Medicare
Debido a que es elegible para Medicaid, califica para recibir y obtenero "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos recetados. No tiene que hacer nada más para recibir esta "Ayuda Adicional" (Extra Help).
Si tiene preguntas sobre "Ayuda Adicional", llame:
• 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486- 2048, las 24 horas del día, 7 días de la semana;
• La Oficina del Seguro Social al 0-000-000-0000, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. Usuarios de TTY deben llamar al: 0-000-000-0000 (solicitudes); o
• Su Oficina Estatal de Medicaid (solicitudes) (Vea la sección 6 de este capítulo para la información de contacto).
Si entiende que está pagando una cantidad incorrecta de costo compartido cuando obtiene sus medicamentos recetados en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite, o recibir asistencia para obtener la evidencia de su nivel copago correcto, o si usted ya tiene la evidencia, nos la provea.
Si ya tiene un documento que prueba que ha calificado para “Ayuda Adicional”, puede llamar a Servicios al Miembro. Nuestro Representante de Servicio le puede ayudar a corregir la cantidad de su copago. Puede utilizar cualquiera de los documentos a continuación para proveernos la evidencia:
Prueba de que ya tiene estatus de “Ayuda Adicional”
• Una copia de su tarjeta de Medicaid que muestre su nombre y la fecha en que se hizo elegible para recibir “Ayuda Adicional”. La fecha tiene que ser en el mes de julio o más tarde, del año pasado.
• Una carta de la Administración del Seguro Social que muestre su estado de “Ayuda Adicional”. Esta carta puede llamarse Información Importante, Carta de Concesión, Notificación de Cambio o Notificación de Acción.
• Una carta de la Administración del Seguro Social que muestre que usted recibe Seguridad de Ingreso Suplementario. En este caso, usted también califica para “Ayuda Adicional”.
Prueba de que tiene estatus activo en Medicaid
• Una copia de cualquier documento estatal o una copia impresa de cualquier sistema estatal que muestre su estatus activo en Medicaid. La fecha activa que muestre tiene que ser en el mes de julio o más tarde, del año pasado.
Prueba de un pago de Medicaid por una estadía en una instalación médica
• Su estadía en la instalación médica tiene que ser de, por lo menos, un mes de duración y tiene que haber ocurrido en el mes de julio o después, del año pasado.
• Una factura de la instalación que muestre el pago de Medicaid.
• Una copia de cualquier documento estatal o una copia impresa del sistema estatal que muestre el pago que realizó Medicaid por usted.
Si primero muestra alguno de los documentos antes mencionados como prueba en la farmacia, por favor, envíenos una copia a nosotros también. Puede enviarlo por correo a:
MMM Medicare y Mucho Más Departamento de Servicios al Miembro P. O. Box 260430
Miami, FL 33126
• Si es fuera del horario laborable, determinaremos si el beneficiario tiene menos / más de 3 días de medicamentos disponibles. Si son 3 días o menos, la farmacia se comunicará con nosotros para revertir la transacción. Esto le permitirá al beneficiario obtener 3 días de medicamentos. Al beneficiario se le proveerá la información de contacto de a dónde tiene que enviar la información actualizada de la Mejor Evidencia Disponible (BAE, por sus siglas en inglés).
• Cuando recibamos la evidencia mostrando su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto cuando obtenga su próxima receta en la farmacia. Si usted pagó de más, le reembolsaremos la diferencia. O le enviaremos un cheque por la cantidad que pagó adicional o le compensaremos la diferencia en copagos futuros. Si la farmacia no ha cobrado su copago y refleja ese copago como una deuda, pudiésemos pagarle directamente a la farmacia. Si el estado pagó por usted, podemos hacerle un pago directamente al estado. Por favor contacte a Servicios al Miembro si tiene preguntas (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este folleto).
¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)?
¿Qué es el Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)?
El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP, por sus siglas en inglés) ayuda a individuos elegibles a ADAP que viven con VIH/ SIDA a tener acceso a medicamentos para el VIH que salvan vidas. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por ADAP califican para asistencia con costo compartido para medicamentos recetados a través del Programa ADAP Florida. Nota: Para ser elegible para el ADAP vigente en su Estado, los individuos tiene que cumplir con criterios específicos, incluyendo prueba de residencia en el Estado y de la condición de VIH, bajos ingresos según los define el Estado y no tener seguro médico, o tener una cobertura limitada.
Si usted ya está inscrito en un programa ADAP, el mismo le puede continuar ofreciendo asistencia con el costo compartido para los medicamentos de la Parte D de Medicare incluidos en el formulario de ADAP. Para asegurarse de que continuará recibiendo esta ayuda, por favor, notifique al encargado local de la inscripción en el ADAP sobre cualquier cambio de nombre de su plan Parte D de Medicare o del número de póliza. Para obtener más información, llame al Programa ADAP de Florida al 0-000-000-0000 (inglés), 0-000-000-0000 (español), 1-800-243- 7101 (Creole). Usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos, o cómo inscribirse en el programa, por favor, llame al Programa ADAP de Florida al 1-800-352- 2437 (inglés), 0-000-000-0000 (español), 0-000-000-0000 (Creole). Usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
¿Qué pasa si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para ayudar a pagar los costos
de sus medicamentos recetados? ¿Puede recibir los descuentos?
La mayoría de nuestros miembros reciben “Ayuda Adicional” de parte de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados. Si recibe “Ayuda Adicional”, el Programa Medicare de Descuento para la Brecha de Cobertura no le aplica. Si recibe “Ayuda Adicional”,
ya recibe cobertura para los costos de sus medicamentos recetados durante la brecha de cobertura.
¿Qué sucede si no recibe un descuento y piensa que debió recibirlo?
Si piensa que alcanzó la brecha de cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó por su medicamento de marca, debe revisar la próxima notificación de Explicación de Beneficios Parte D que reciba. Si el descuento no aparece en su Explicación de Beneficios Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que su expediente de recetas está correcto y al día. Si consideramos que no le corresponde un descuento, usted puede apelar. Usted puede recibir ayuda para presentar una apelación de parte de su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) (los números de teléfono están en la Sección 3 de este Capítulo) o llame al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000), 24 horas al día, siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario
La Junta de Retiro Ferroviario es una agencia federal independiente que administra programas completos de beneficios para los empleados ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario, comuníquese con la agencia.
Si recibe su Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que les notifique si se muda o cambia su dirección postal.
Método | Junta de Retiro Ferroviario – Información de Contacto |
LLAME | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son libres de cargos. Si presiona el ¨0¨, puede hablar con un representante RRB de 9:00 a. m. a 3:00 p. m., los lunes, martes, jueves y viernes, y de 9:00 a. m. a 12:00 p. m., los miércoles. Si presiona el ¨1¨, puede acceder al Servicio Automatizado de Ayuda RRB y a información grabada las 24 horas del día, incluyendo fines de semana y días feriados. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número no son libres de cargos. |
INTERNET | xxx.xxx/ |
SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro grupal” u otro seguro de
salud patronal?
Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios de su patrono (o del de su cónyuge) o de un grupo de empleados retirados como parte de este plan, usted puede llamar al administrador de beneficios de su patrono o unión, o a Servicios al Miembro si tiene preguntas. Puede preguntar por los beneficios de salud o de jubilación que ofrece su patrono (o el de su cónyuge), así como las primas o el período de inscripción (los números telefónicos de Servicios al Miembro aparecen impresos en la parte de atrás de este folleto). También puede llamar al 1-800- MEDICARE (0-000-000-0000; TTY: 0-000-000-0000) para preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare bajo este plan o los períodos de inscripción para hacer un cambio.
Si usted tiene otra cobertura para medicamentos recetados a través de su patrono (o el de su cónyuge) o de un grupo de retirados, por favor comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo su cobertura de medicamentos recetados actual funcionará con nuestro plan.
CAPÍTULO 3
Utilizando la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos
Capítulo 3. Utilizando la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos
SECCIÓN 1 Cosas que necesita saber sobre cómo obtener su cuidado médico y otros servicios cubiertos como miembro de
nuestro plan 45
Sección 1.1 ¿Qué son “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”? 45
Sección 1.2 Reglas básicas para obtener sus servicios médicos y otros servicios cubiertos por el plan 45
SECCIÓN 2 Utilice proveedores en la red del plan para recibir su cuidado médico y otros servicios 47
Sección 2.1 Usted tiene que seleccionar a un Proveedor de Cuidado Primario (PCP) para que le brinde y supervise su cuidado 47
Sección 2.2 ¿Qué clases de cuidado médico y otros servicios puede obtener sin la aprobación previa de su PCP? 48
Sección 2.3 Cómo obtener cuidado de especialistas y otros proveedores de la red 49
Sección 2.4 Cómo obtener cuidado de proveedores que estén fuera de nuestra red 50
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene emergencia
o necesita cuidado urgente o durante un desastre 51
Sección 3.1 Obteniendo cuidado si tiene una emergencia médica 51
Sección 3.2 Obteniendo cuidado cuando necesita servicios con urgencia 52
Sección 3.3 Obteniendo cuidado durante un desastre 53
SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo completo
de sus servicios cubiertos? 54
Sección 4.1 Usted puede solicitarnos el que paguemos nuestra parte del costo por servicios cubiertos 54
Sección 4.2 ¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan? 54
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos si usted forma parte
de un “estudio de investigación clínica”? 55
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? 55
Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién
paga por qué? 56
SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidado en una “institución religiosa no
médica para el cuidado de la salud” 57
Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud? 57
Sección 6.2 Recibiendo cuidado de una institución religiosa no médica para el
cuidado de la salud 57
SECCIÓN 7 Reglas para adquirir equipo médico duradero 58
Sección 7.1 ¿Podrá hacerse dueño de equipo médico duradero después de hacer una cantidad determinada de pagos bajo nuestro plan? 58
SECCIÓN 8 Reglas para equipo de oxígeno, suministros y mantenimiento 59
Section 8.1 ¿A qué beneficios tiene usted derecho? 59
Section 8.2 ¿Cuál es su costo compartido? ¿Cambiará después de 36 meses? 59
Section 8.3 ¿Qué sucede si deja nuestro plan y regresa a Medicare Original? 59
SECCIÓN 1 Cosas que necesita saber sobre cómo obtener su cuidado médico y otros servicios cubiertos como miembro de nuestro plan
Este capítulo le explica lo que necesita saber con respecto a usar nuestro plan para obtener su cuidado médico y otros servicios cubiertos. El mismo contiene definiciones de términos y le explica las reglas que tiene que seguir para obtener tratamientos médicos, servicios y otros cuidados médicos que estén cubiertos por el plan.
Para detalles sobre qué cuidado médico y otros servicios están cubiertos por nuestro plan y cuánto usted paga al obtener estos cuidados, utilice la tabla de beneficios que aparece en el próximo capítulo, el Capítulo 4 (Tabla de Beneficios, lo que está cubierto y lo que usted paga).
Sección 1.1 ¿Qué son “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?
Aquí tiene algunas definiciones que pueden ayudarle a entender cómo es que recibe el cuidado y los servicios que están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan:
• “Proveedores” son los médicos y otros profesionales de la salud autorizados por el estado para proveer servicios y cuidado médico. El término “proveedores” también incluye hospitales y otras instalaciones para el cuidado de la salud.
• “Proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otras instalaciones para el cuidado de la salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar, tanto nuestro pago como la cantidad que le corresponde a usted pagar, como pago completo. Hemos hecho arreglos para que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores en nuestra red nos facturan directamente a nosotros por el cuidado que le dan a usted. Cuando usted visita a un proveedor de la red, no paga nada o paga solo la cantidad del costo que le corresponde por servicios cubiertos.
• “Servicios cubiertos” incluyen todo el cuidado médico, servicios de cuidado de salud, suministros y equipo que están cubiertos por nuestro plan. Sus servicios cubiertos para cuidado médico se detallan en la tabla de beneficios en el Capítulo 4.
Sección 1.2
Reglas básicas para obtener sus servicios médicos y otros servicios cubiertos por el plan
Como plan de salud de Medicare y Medicaid, MMM Platinum tiene que cubrir todos los servicios cubiertos por Medicare Original y puede ofrecer otros servicios adicionales a aquellos cubiertos por Medicare Original. Favor de referirse a la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4, Sección 2.1.
Generalmente, MMM Platinum cubrirá su cuidado médico, siempre y cuando:
• El cuidado que reciba esté incluido en la Tabla de Beneficios del plan (esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto).
• El cuidado que reciba se considere médicamente necesario. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumplen con los criterios aceptados por la práctica médica.
• Usted tenga un proveedor de cuidado primario (PCP) de nuestra red que le proporcione y supervise su cuidado. Como miembro de nuestro plan, usted tiene que elegir a un PCP de nuestra red (para más información sobre esto, vea la Sección 2.1 en este capítulo).
o En la mayoría de los casos, su PCP de nuestra red tiene que dar su aprobación por adelantado antes de que usted use otros proveedores en la red del plan, tales como especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado en el hogar. A esto se le conoce como darle un “referido”. Para más información sobre esto, vea la Sección 2.3 de este capítulo.
o No se requiere referido de su PCP para atención de emergencia o para servicios de urgencia. Además, hay otros tipos de cuidado que usted puede obtener sin la aprobación previa de su PCP (para más información sobre esto, vea la Sección
2.2 de este capítulo).
• Usted tiene que recibir su cuidado de un proveedor dentro de la red (para más información sobre esto, vea la Sección 2 en este capítulo). En la mayoría de los casos, el cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no es parte de la red de nuestro plan) no será cubierto. He aquí tres excepciones:
o El plan cubre cuidado de emergencia o servicios urgencia que usted recibe de un proveedor fuera de la red. Para más información sobre esto y para ver qué significan servicios de emergencia o de urgencia, vea la Sección 3 en este capítulo.
o Si usted necesita cuidado médico que nuestro plan tiene que cubrir según lo ordenan Medicare o Medicaid y que los proveedores en nuestra red no pueden ofrecerle, usted puede obtener este cuidado de un proveedor fuera de la red. Tendrá que solicitar autorización del plan antes de solicitar el cuidado. En esta situación, nosotros cubriremos estos servicios como si usted los hubiera recibido de un proveedor de la red. Para información sobre cómo obtener aprobación para ver a un médico fuera de la red, vea la Sección 2.4 en este capítulo.
o El plan cubre servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando usted se encuentre temporeramente fuera del área de servicio del plan.
SECCIÓN 2 Utilice proveedores en la red del plan para recibir su cuidado médico y otros servicios
Sección 2.1
Usted tiene que seleccionar a un Proveedor de Cuidado Primario (PCP) para que le brinde y supervise su cuidado
¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted?
• ¿Qué es un PCP?
Cuando usted se inscribe en nuestro plan, tiene que elegir a un proveedor del plan para que sea su PCP. Su PCP es un médico que cumple con los requisitos estatales y que está adiestrado para brindarle cuidado médico básico. Como le explicamos a continuación, usted obtendrá su cuidado de rutina o básico de su PCP. Su PCP le brindará la mayoría de su cuidado y le ayudará a planificar y coordinar el resto de los servicios cubiertos que usted obtendrá como miembro de nuestro plan.
• ¿Qué tipos de proveedores podrían servir como un PCP?
El PCP es un médico especializado en medicina interna, medicina de familia, medicina general o geriatría, al cual usted tendrá acceso sin referido y quien tiene un contrato directo o indirecto, con nosotros.
• El rol del PCP en su plan
Su PCP está adiestrado para darle cuidado médico básico. Su PCP proveerá la mayor parte de su cuidado y ayudará a gestionar o coordinar el resto de los servicios cubiertos que usted recibe como miembro de nuestro plan. Esto incluye rayos X, pruebas de laboratorio, terapias, cuidado de médicos que sean especialistas, admisiones a hospitales y cuidado de seguimiento.
• ¿Cuál es el rol del PCP en la coordinación de los servicios cubiertos?
“Coordinar” sus servicios incluye el verificar o consultar con otros proveedores del plan sobre su cuidado y cómo este progresa. Si necesita algunas clases de servicios cubiertos o suministros, tiene que obtener aprobación por adelantado (obtener un referido) de su PCP. En algunos casos, su PCP tendrá que obtener preautorización (aprobación previa) de nosotros. Como su PCP proporcionará y coordinará su cuidado médico, debe enviarle a su oficina todos sus expedientes médicos anteriores.
Se requiere referido de un Proveedor de Cuidado Primario para los planes HMO- SNP de MMM Medicare y Mucho Más cuando el miembro requiere tratamiento de un especialista, incluyendo oftalmólogos. Pueden aplicar excepciones para los dentistas, podiatras, dermatólogos, quiroprácticos, especialistas en salud de la
mujer para servicios de rutina y preventivos, y para proveedores de cuidado de emergencia y urgencia.
• ¿Cómo escoge su PCP?
Usted escogerá a su PCP utilizando el Directorio de Proveedores y Farmacias cuando se inscriba en nuestro plan.
• Cambiando su PCP
Usted puede cambiar su PCP por cualquier razón, en cualquier momento. Incluso, es posible que su PCP pueda dejar la red de proveedores de nuestro plan y usted tendría que buscar un PCP nuevo.
Cuando un PCP que usted está viendo se va de nuestra red, usted tiene que elegir otro PCP de los proveedores participantes en nuestra red. Si su PCP deja nuestro plan, se lo dejaremos saber y le ayudaremos a escoger otro PCP para que pueda seguir recibiendo los servicios cubiertos. Si cambia su PCP, usted no estará limitado a especialistas y hospitales específicos a los cuales ese PCP refiere.
Cuidado en un Período de Transición: Si el contrato de su proveedor es anulado o cancelado, el plan le notificará dentro de 30 días naturales antes de la fecha de cancelación. Usted pudiese continuar recibiendo beneficios de ese mismo proveedor durante un período de transición. Por favor, comuníquese con el plan para más información.
Para cambiar su PCP, llame a Servicios al Miembro. Si su solicitud se hace antes del día 10 del mes, será efectiva ese mismo mes. Si su solicitud se hace luego, será efectiva el día 1 del mes siguiente.
Sección 2.2
¿Qué clases de cuidado médico y otros servicios puede obtener sin la aprobación previa de su PCP?
Usted puede obtener los servicios que aparecen a continuación sin aprobación previa de su PCP.
• Cuidado femenino de rutina, el cual incluye exámenes de los senos, mamografías (rayos X de los senos), pruebas xx Xxxxxxxxxxx y exámenes pélvicos, siempre que se los haga un proveedor de la red.
• Vacunas contra la influenza, la hepatitis B y la pulmonía, siempre que se las administre un proveedor de la red.
• Servicios de emergencia de parte de proveedores dentro y fuera de la red.
• Servicios de urgencia de proveedores dentro de la red o de proveedores fuera de la red cuando, temporeramente, no hay proveedores de la red disponibles o están inaccesibles, por ejemplo, cuando usted está temporeramente fuera del área de servicio del plan.
• Los servicios de diálisis del riñón que reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando esté temporeramente fuera del área de servicio del plan. (De ser posible, por favor, llame a Servicios al Miembro antes de salir del área de servicio para ayudarle en la coordinación de su diálisis de mantenimiento fuera de nuestra área. Los números de teléfono aparecen impresos en la parte de atrás de este folleto).
• Servicios quiroprácticos y podiátricos cubiertos por Medicare.
• Algunos beneficios suplementarios cubiertos por el plan.
Sección 2.3
Cómo obtener cuidado de especialistas y otros proveedores de la red
Un especialista es un médico que provee servicios de cuidado de salud para enfermedades o partes específicas del cuerpo. Hay muchos tipos de especialistas. Aquí tiene algunos ejemplos:
• Oncólogos, atienden a los pacientes de cáncer.
• Cardiólogos, atienden a los pacientes con condiciones del corazón.
• Ortopedas, atienden a los pacientes con algunas condiciones de los huesos, las coyunturas o los músculos.
¿Cuál es el rol (si alguno) del PCP en referir miembros a especialistas y otros proveedores?
Su PCP le ayudará a encontrar al especialista apropiado del plan que esté cualificado para tratar su condición. Usted tiene que obtener aprobación de su PCP para visitar a un especialista del plan. Si no tiene un referido (aprobación por adelantado) antes de obtener servicios de un especialista, podría tener que pagar por los servicios.
Si cambia su PCP, usted no estará limitado a especialistas y hospitales específicos a los cuales ese PCP refiere.
¿Para qué tipo de servicios tiene que el PCP obtener preautorización del plan?
Cuando usted visita a un proveedor especialista del plan y el médico tiene que realizar algunas pruebas o cirugía, el médico tiene que recibir preautorización de nuestro plan. El médico es responsable de obtener preautorización para usted. Los requisitos de preautorización y/o referido para cada servicio aparecen en su Tabla de Beneficios Médicos, en el Capítulo 4 de este folleto. Para más información, comuníquese con Servicios al Miembro.
Tenga en cuenta que no solo porque los proveedores pertenezcan a la red significa que su PCP le proveerá referidos para todos ellos. Usted tendrá que preguntar cuáles hospitales y especialistas utiliza su PCP para referidos.
¿Qué pasa si un especialista u otro proveedor de la red deja nuestro plan?
Podemos realizar cambios en nuestra red de hospitales, doctores y especialistas (proveedores) que son parte de su plan durante el año. Hay un sinnúmero de razones por las cuales su proveedor pudiera dejar su plan, pero si, en efecto, su doctor o especialista deja su plan, usted tiene algunos derechos y protecciones resumidos a continuación:
• Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige que le brindemos acceso ininterrumpido a doctores y especialistas cualificados.
• Haremos un esfuerzo de buena fe para notificarle con, al menos, 30 días de anticipación, si su proveedor va a dejar nuestro plan para que usted tenga tiempo de escoger un nuevo proveedor.
• Le ayudaremos a escoger un nuevo proveedor cualificado para que continúe manejando el cuidado de su salud.
• Si usted está bajo algún tratamiento médico, usted tiene derecho a solicitar que el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo continúe sin interrupciones, y trabajaremos con usted para asegurar que así sea.
• Si usted entiende que no le hemos provisto un proveedor cualificado en reemplazo de su proveedor previo o que su tratamiento no se está manejando de forma apropiada, usted tiene derecho a apelar nuestra decisión.
• Si usted se entera de que su doctor o especialista dejará el plan, por favor contáctenos para así poder ayudarle a encontrar un nuevo proveedor que maneje su cuidado.
Puede llamar a Servicios al Miembro a los teléfonos que aparecen al final de este folleto.
Sección 2.4
Cómo obtener cuidado de proveedores que estén fuera de nuestra red
En la mayoría de los casos, el cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no es parte de la red de nuestro plan) no se cubrirá. He aquí tres excepciones:
o El plan cubre cuidado de emergencia o urgencia que obtenga de un proveedor fuera de la red.
o El plan cubre servicios de diálisis a miembros con Fallo Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) que hayan viajado fuera del área de servicio del plan y que no puedan llegar a proveedores contratados de ESRD.
o Si usted cuidado médico que Medicare le exige a nuestro plan cubrirlo y nuestra red no tiene proveedores disponibles para dar el servicio, usted puede obtener este cuidado de un proveedor fuera de la red. Tendrá que obtener una autorización del plan antes de
solicitar el cuidado. En esta situación, usted pagará lo mismo que pagaría si el cuidado fuera provisto por un proveedor dentro de la red.
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene emergencia o necesita cuidado urgente o durante un desastre
Sección 3.1 Obteniendo cuidado si tiene una emergencia médica
¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer si tiene una?
Una “emergencia médica” es cuando usted, o cualquier persona con conocimiento básico de salud y medicina, piensa que sus síntomas médicos requieren atención médica inmediata para evitar pérdida de la vida, de una extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomas médicos podrían ser a causa de una enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que se deteriora rápidamente.
Si tiene una emergencia médica:
• Obtenga ayuda lo antes posible. Llame al 9-1-1 para pedir ayuda o vaya a la sala de emergencia más cercana, o a un hospital. Llame a una ambulancia si la necesita. Usted no tiene que obtener aprobación o un referido previo de su PCP.
• Tan pronto pueda, asegúrese de avisarle a nuestro plan sobre su emergencia. Necesitamos darle seguimiento a su cuidado de emergencia. Usted u otra persona debe llamar para informarnos sobre su cuidado de emergencia, por lo general, dentro de 48 horas. Llame a Servicios al Miembro a los números que aparecen al final del folleto.
¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?
Usted puede obtener cobertura para cuidado médico de emergencia siempre que lo necesite, en cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios a través de la cobertura mundial.
Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones en las que llegar a la sala de emergencia en cualquier otro modo podría poner su salud en peligro. Para más información, vea la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4 de este folleto.
Este plan ofrece cuidado de emergencia bajo la cobertura mundial. Por favor, tenga en cuenta que Medicare no provee cobertura para emergencias médicas fuera de los Estados Unidos o sus territorios. Para más información, vea la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4 de este folleto.
Si usted tiene una emergencia, nosotros hablaremos con los médicos que le estén brindando cuidado de emergencia para ayudar a manejar la situación y darle seguimiento a su cuidado. Los médicos que le estén brindando cuidado de emergencia decidirán cuándo su condición se considere estable y la emergencia médica haya pasado.
Cuando termine la emergencia, usted tiene derecho a obtener cuidado de seguimiento para asegurarse de que su condición se mantiene estable. Su cuidado de seguimiento será cubierto por nuestro plan. Si su cuidado de emergencia es brindado por proveedores fuera de la red, trataremos de hacer arreglos para que proveedores dentro de la red se encarguen de su cuidado tan pronto su condición médica y las circunstancias lo permitan.
¿Y, qué ocurre si no fue una emergencia médica?
A veces, puede ser difícil saber si uno tiene una emergencia médica. Por ejemplo, usted podría ir en busca de cuidado de emergencia — pensando que su salud está en grave peligro — y el médico determina que, después de todo, no se trataba de una emergencia médica. Si, al fin y al cabo, resulta que no fue una emergencia, cubriremos su cuidado siempre y cuando usted, razonablemente, haya pensado que su salud estaba en serio peligro.
Sin embargo, después de que el médico haya dicho que no fue una emergencia, cubriremos cuidado adicional solo si usted lo obtiene de una de estas dos formas:
• Usted va a un proveedor de la red para obtener el cuidado adicional.
• – o – El cuidado adicional que usted obtiene se considera “servicios de urgencia” y usted sigue las reglas para obtener este cuidado urgente (para más información sobre esto, vea la Sección 3.2 a continuación).
Sección 3.2 Obteniendo cuidado cuando necesita servicios con urgencia
¿Qué son “servicios necesarios de urgencia”?
“Los “servicios de urgencia” son situaciones que no se consideran una emergencia, una enfermedad imprevista, lesión o condición que requiere cuidado médico inmediato. Los servicios de urgencia necesarios puede ser provistos por proveedores dentro de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red están temporeramente no disponibles o inaccesibles. La condición imprevista podría ser, por ejemplo, una agudización inesperada de una condición que usted ya sabe que padece.
¿Qué pasa si está en el área de servicio del plan cuando necesita cuidado de urgencia?
Usted siempre debe tratar de obtener los servicios de urgencia de proveedores de la red. Sin embargo, si, temporeramente, los proveedores no están disponibles o están inaccesibles y no es razonable esperar para obtener cuidado de su proveedor de la red una vez la red esté disponible, cubriremos los servicios de urgencia necesarios que reciba de un proveedor fuera de la red.
Por favor, contacte la oficina de su PCP si necesita cuidado de urgencia. Pueden indicarle que vaya a obtener servicios a un centro de cuidado de urgencia de la red. Puede encontrar una lista de los centros de cuidado de urgencia en el Directorio de Proveedores y Farmacias o en
nuestra página de internet en xxx.xxx-xx.xxx. Si recibe cuidado de urgencia en la oficina de su médico, pagará el copago de la visita a la oficina; sin embargo, si recibe servicios de cuidado de urgencia en una instalación de cuidado de urgencia de la red o en una clínica ambulatoria, pagará el copago de centros de cuidado de urgencia, el cual puede ser diferente. Vea la Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto), en el Capítulo 4, para el copago que aplica a los servicios provistos en una oficina médica, en un centro de cuidado de urgencia o en una clínica ambulatoria.
¿Qué pasa si está fuera del área de servicio cuando necesita cuidado urgente?
Cuando esté fuera del área de servicio y no pueda obtener cuidado de un proveedor en nuestra red, nuestro plan cubrirá los servicios de urgencia necesarios que obtenga de cualquier proveedor.
Medicare no cubre servicios de urgencia necesarios o cualquier otro cuidado si usted recibe el cuidado fuera de los EE. UU.
Nuestro plan cubre cuidado mundial de emergencia y servicios de urgencia necesarios fuera de los Estados Unidos en las siguientes circunstancias: Si presenta síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para prevenir pérdida de la vida, pérdida de la salud, pérdida de una extremidad o para recuperar el funcionamiento máximo de una extremidad que se encuentre en grave peligro. Sus síntomas podrían ser a causa de una enfermedad, lesión, dolor severo o una condición médica que empeora rápidamente.
Sección 3.3 Obteniendo cuidado durante un desastre
Si el Gobernador de su estado, el Secretario de Salud y Servicios Humanos, o el Presidente de los Estados Unidos declara un estado de desastre o emergencia en su área geográfica, usted todavía tiene derecho a cuidado de su plan.
Por favor, visite la siguiente página de Internet: xxx.xxx-xx.xxx para información sobre cómo obtener la atención necesaria durante un desastre.
Por lo general, si no puede utilizar un proveedor de la red durante un desastre, su plan le permitirá obtener atención de proveedores fuera de la red al costo compartido de proveedores de la red. Si no puede utilizar una farmacia de la red durante un desastre, usted puede pedir el despacho de sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red. Por favor, consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener más información.
SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos?
Sección 4.1
Usted puede solicitarnos el que paguemos nuestra parte del costo por servicios cubiertos
Si ha pagado más de lo que le corresponde por servicios cubiertos, o si ha recibido una factura por el costo completo de servicios médicos cubiertos, vea el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos el que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos) para obtener información sobre qué puede hacer.
Sección 4.2
¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan?
MMM Platinum cubre todos los servicios médicos que sean médicamente necesarios; estos servicios se detallan en la Tabla de Beneficios del plan (esta tabla está en el Capítulo 4 de este folleto), y que se obtengan según las reglas del plan. Usted es responsable de pagar el costo completo de servicios que no estén cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque se obtuvieron fuera de la red y no estaban autorizados.
De tener cualquier pregunta sobre si pagaremos o no por algún servicio médico o cuidado que esté considerando, tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de obtener el servicio. Usted también tiene derecho a solicitarnos esto por escrito. Si le decimos que no cubriremos sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su cuidado.
El Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) tiene más información sobre qué hacer si desea una decisión de cobertura de parte nuestra o si quiere apelar una decisión que ya hemos tomado. También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener más información (los números de teléfono aparecen impresos en la parte de atrás de este folleto).
Para servicios cubiertos que tienen límites de beneficios, usted pagará el costo completo de cualquier servicio que obtenga después de haber agotado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Para beneficios que se definen por sus límites en cantidad o gastos, cualquier costo sobre la cobertura descrita no contará para agregarse al máximo de los gastos de bolsillo.
Puede llamar a Servicios al Miembro cuando quiera saber cuánto le falta para agotar su límite de beneficios.
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos si usted forma
parte de un “estudio de investigación clínica”?
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?
Un estudio de investigación clínica (también conocido como “prueba clínica”) es un medio para que los médicos y otros científicos prueben nuevos tipos de cuidado médico, por ejemplo, cuán bien funciona un nuevo medicamento contra el cáncer. Para probar nuevos procedimientos de cuidado médico o medicamentos, ellos solicitan voluntarios dispuestos a participar en el estudio. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a comprobar si un nuevo método funciona y si es seguro.
No todos los estudios de investigación científica están disponibles para los afiliados de nuestro plan. Ante todo, Medicare debe aprobar el estudio de investigación. Si usted participa en un estudio que Medicare no ha aprobado, será responsable de pagar todos los costos de su participación en el estudio.
Una vez Medicare apruebe el estudio, alguien que trabaje en el mismo se comunicará con usted para darle más detalles y determinar si cumple con los requisitos establecidos por los científicos que están llevando a cabo la investigación. Usted puede participar en el estudio siempre y cuando cumpla con los requisitos de este y comprenda y acepte plenamente lo que implica participar en dicho estudio.
Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original paga la mayoría de los costos por los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Cuando está en un estudio de investigación clínica, puede permanecer afiliado a nuestro plan y seguir recibiendo el resto de su cuidado (el cuidado que no esté relacionado con el estudio) a través de nuestro plan.
Si quiere participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no tiene que obtener aprobación nuestra o de su PCP. Los proveedores que le brindarán cuidado como parte del estudio de investigación clínica no tienen que pertenecer a nuestra red de proveedores.
Aun cuando no necesite permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigación clínica, sí debe informárnoslo antes de que comience su participación en dicho estudio.
Si considera participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de contacto aparecen impresos en la parte de atrás de este folleto) para dejarles saber que estará participando en una prueba clínica y para averiguar detalles específicos de lo que su plan pagará.
Sección 5.2
Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica,
¿quién paga por qué?
Cuando se integra a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, los artículos y servicios de rutina que reciba como parte del estudio estarán cubiertos, incluyendo:
• Habitación y comida para una hospitalización por la que Medicare pagaría, aunque usted no estuviera participando en un estudio.
• Una operación u otro procedimiento médico, si es parte del estudio de investigación.
• Tratamiento por los efectos secundarios y las complicaciones a causa del nuevo cuidado.
Medicare Original paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Después de que Medicare haya pagado su parte del costo por estos servicios, nuestro plan también pagará por parte de los costos. Nosotros pagaremos la diferencia entre los costos compartidos de Medicare Original y sus costos compartidos como afiliado de nuestro plan. Esto quiere decir que usted pagará la misma cantidad por los servicios que reciba como parte del estudio que lo que pagaría si recibiera dichos servicios a través de nuestro plan.
He aquí un ejemplo de cómo funciona el costo compartido: Digamos que le hacen una prueba de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigación. Digamos, también, que su parte del costo para esta prueba es $20 bajo Medicare Original, pero la prueba le costaría $10 bajo los beneficios de nuestro plan. En este caso, Medicare Original pagaría $80 por la prueba y nosotros pagaríamos los otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, la misma cantidad que pagaría bajo los beneficios de nuestro plan.
Para que podamos pagar nuestra parte de los costos, tendrá que enviarnos una solicitud de pago. Junto con su solicitud, tendrá que enviarnos copia de sus Resúmenes de Notificaciones de Medicare u otra documentación que refleje los servicios que recibió como parte del estudio y cuánto debe. Por favor, vea el Capítulo 7 para más información sobre cómo enviar solicitudes de pago.
Cuando usted es parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagará por nada de lo siguiente:
• Generalmente, Medicare no pagará por el nuevo artículo o servicio que el estudio esté probando a no ser que Medicare cubriese dicho artículo o servicio, aunque usted no estuviera participando en un estudio.
• Artículos y servicios libres de costo que el estudio le provea a usted o a otros participantes.
• Artículos o servicios provistos solo para recopilar datos, sin ser usados directamente en el cuidado de su salud. Por ejemplo, Medicare no pagará por tomografías computadorizadas mensuales hechas como parte del estudio si su condición médica normalmente requiere una sola tomografía computadorizada.
¿Quiere saber más?
Puede obtener más información sobre la participación en estudios de investigación clínica en la publicación “Medicare y Estudios de Investigación Clínica” en la página de Internet de Medicare (xxx.xxxxxxxx.xxx). También puede llamar a 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidado en una “institución religiosa no médica para el cuidado de la salud”
Sección 6.1
¿Qué es una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud?
Una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud es una instalación que provee cuidado para una condición que, generalmente, sería tratada en un hospital o centro de enfermería especializada. Si obtener cuidado en un hospital o centro de enfermería especializada está en contra de las creencias religiosas de un miembro, nosotros le proveeremos cobertura para cuidado en una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud. Usted puede optar por obtener cuidado médico en cualquier momento, por cualquier razón. Este beneficio se provee solo para servicios de hospitalización de la Parte A (servicios no médicos de cuidado de la salud). Medicare solo pagará por servicios no médicos de cuidado de la salud provistos por instituciones religiosas no médicas para el cuidado de la salud.
Sección 6.2
Recibiendo cuidado de una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud
Para obtener cuidado de una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud, tiene que firmar un documento legal que diga que usted, por razones de conciencia, se opone a recibir tratamiento médico “no exceptuado”.
• El cuidado o tratamiento médico “no exceptuado” es cualquier cuidado o tratamiento médico que sea voluntario y no requerido por ninguna ley federal, estatal o local.
• El tratamiento médico “exceptuado” es cuidado o tratamiento médico que no es voluntario o que es requerido por ley federal, estatal o local.
Para que lo cubra nuestro plan, el cuidado que obtenga de una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud debe cumplir con las siguientes condiciones:
• La instalación que provea el cuidado tiene que estar certificada por Medicare.
• La cobertura de nuestro plan para los servicios que reciba está limitada a los aspectos
no religiosos del cuidado.
• Si recibe servicios de esta institución y estos les son provistos en una instalación, los siguientes requisitos aplican:
o Usted tiene que tener una condición médica que le permitiría recibir servicios cubiertos para cuidado en un hospital o en un centro de enfermería especializada.
o – y – Usted tiene que obtener aprobación por adelantado de nuestro plan antes de ser admitido a la instalación o su estadía no será cubierta.
La cobertura de Beneficios por Hospitalización para este plan es ilimitada. Para más información, por favor, refiérase al Beneficio de Hospitalización de Medicare en la Tabla de Beneficios que se incluye en el Capítulo 4.
SECCIÓN 7 Reglas para adquirir equipo médico duradero
Sección 7.1
¿Podrá hacerse dueño de equipo médico duradero después de hacer una cantidad determinada de pagos bajo nuestro plan?
El equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) incluye artículos como equipo y suministros de oxígeno, xxxxxx xx xxxxxx, andadores, colchones con sistemas motorizados, muletas, suministros para diabéticos, generadores de voz, bombas de infusión intravenosa, nebulizadores y camas de hospital ordenados por un proveedor para uso en el hogar. El miembro siempre es dueño de algunos artículos, como las prótesis. En esta sección, hablaremos sobre otros tipos de equipo médico duradero (DME) que usted tiene que alquilar.
En Medicare Original, las personas que alquilan algunos tipos de equipo médico duradero (DME) adquieren el mismo después de efectuar copagos por el equipo durante 13 meses. Como miembro de MMM Platinum, sin embargo, usualmente no adquirirá el equipo médico duradero (DME) alquilado, no importa cuántos copagos haga por el equipo mientras sea miembro de nuestro plan.
En algunas circunstancias limitadas, le transferiremos propiedad del artículo de equipo médico duradero (DME). Llame a Servicios al Miembro (los teléfonos aparecen impresos en la parte de atrás de este folleto) para preguntar sobre los requisitos con los que tiene que cumplir y la documentación que tiene que proveer.
¿Qué pasa con los pagos que ha hecho por equipo médico duradero si se cambia a Medicare Original?
Si usted no adquirió el equipo médico duradero (DME) mientras estuvo en nuestro plan, tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos por el equipo después de cambiarse a Medicare Original para poder convertirse en dueño del artículo. Los pagos que hizo mientras fue miembro de nuestro plan no contarán para cumplir con estos 13 pagos consecutivos.
De igual manera, si usted hizo menos de 13 pagos por el artículo de equipo médico duradero (DME) bajo Medicare Original antes de inscribirse en nuestro plan, sus pagos anteriores no contarán para cumplir con los 13 pagos consecutivos. Usted tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos después que regrese a Medicare Original para ser dueño del artículo. No hay excepciones en este caso de usted regresar a Medicare Original.
SECCIÓN 8 Reglas para equipo de oxígeno, suministros y mantenimiento
Sección 8.1 ¿A qué beneficios de oxígeno tiene usted derecho?
Si califica para cobertura de Medicare para equipos de oxígeno, entonces, mientras siga inscrito, MMM Platinum cubrirá:
• Alquiler de equipo de oxígeno
• Suministro de oxígeno y contenido de oxígeno
• Tubos y accesorios de oxígeno relacionados para el suministro de oxígeno y de contenido de oxígeno
• Mantenimiento y reparación del equipo de oxígeno
Si deja MMM Platinum o si médicamente ya no requiere equipo de oxígeno, entonces el equipo de oxígeno tiene que ser devuelto al dueño.
Sección 8.2 ¿Cuál es su costo compartido? ¿Cambiará después de 36 meses?
Su costo compartido para equipo de oxígeno cubierto por Medicare es 0% de coaseguro, cada mes.
Su costo compartido no cambiará después de estar inscrito por 36 meses en MMM Platinum.
Si antes de inscribirse en MMM Platinum había hecho 36 pagos de alquiler por su cobertura de equipo de oxígeno, su costo compartido en MMM Platinum es 0% de coaseguro.
Sección 8.3 ¿Qué sucede si deja su plan y regresa a Medicare Original?
Si regresa a Medicare Original, entonces comenzará un nuevo ciclo de 36 meses, el cual se renueva cada 5 años. Por ejemplo, si pagó alquiler por equipo de oxígeno por 36 meses antes de unirse a MMM Platinum, se une a MMM Platinum por 12 meses y luego regresa a Medicare Original, pagará el costo compartido completo de la cobertura de equipo de oxígeno.
De igual forma, si hizo pagos por 36 meses mientras estuvo inscrito en MMM Platinum y luego regresa a Medicare Original, pagará el costo compartido completo de la cobertura de equipo de oxígeno.
CAPÍTULO 4
Tabla de Beneficios (lo que está cubierto y
lo que usted paga)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga)
SECCIÓN 1 Entendiendo lo que paga de su bolsillo por servicios
cubiertos 63
Sección 1.1 Tipos de costos de su bolsillo que podría tener que pagar por sus
servicios cubiertos 63
Sección 1.2 ¿Cuál es la cantidad máxima que pagará por servicios médicos cubiertos
de la Parte A y la Parte B de Medicare? 63
Sección 1.3 Nuestro plan no les permite a los proveedores que le hagan "facturación
de saldos" 64
SECCIÓN 2 Use esta Tabla de Beneficios para saber qué incluye su
cobertura y cuánto pagará 65
Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan 65
SECCIÓN 3 ¿Qué servicios están cubiertos fuera de MMM Platinum? 114
Sección 3.1 Servicios no cubiertos por MMM Platinum 114
SECCIÓN 4 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan? 115
Sección 4.1 Servicios no cubiertos por las exclusiones del plan 115
SECCIÓN 1 Entendiendo lo que paga de su bolsillo por servicios cubiertos
Este capítulo trata de qué servicios están cubiertos y lo que usted paga por estos servicios. Este incluye una Tabla de Beneficios que enumera sus servicios cubiertos y le muestra cuánto pagará por cada servicio cubierto como miembro de MMM Platinum. Más adelante en este capítulo, encontrará información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. También le explica sobre los límites en algunos servicios.
Sección 1.1
Tipos de costos de su bolsillo que tendría que pagar por sus servicios cubiertos
Para entender la información de pagos que le brindamos en este capítulo, necesita conocer los tipos de costos de su bolsillo que tendría que pagar por sus servicios cubiertos.
• Un “copago” es una cantidad fija que usted paga cada vez que recibe algunos servicios médicos. Usted hace un copago al momento de recibir el servicio médico. (La Tabla de Beneficios que aparece en la Sección 2 le informará más sobre sus copagos).
• “Coaseguro” es el por ciento del costo total que usted paga por algunos servicios médicos. Usted paga un coaseguro al momento de recibir el servicio médico. (La Tabla de Beneficios que aparece en la Sección 2 le informará más sobre su coaseguro).
Sección 1.2
¿Cuál es la cantidad máxima que pagará por servicios médicos cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare?
Nota: Como nuestros miembros también reciben asistencia de Medicaid, muy pocos de ellos alcanzan este máximo de su bolsillo. Si es elegible para asistencia de Medicare con los costos compartidos bajo Medicaid, no es responsable de pagar ningún costo de su bolsillo que cuente para la cantidad máxima de gastos de su bolsillo por servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B.
Como usted está inscrito en un plan Medicare Advantage, hay un límite sobre cuánto tiene que pagar de su bolsillo cada año por servicios médicos que estén cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare (vea la Tabla de Beneficios Médicos en la Sección 2, a continuación). Este límite se llama el costo máximo de bolsillo por servicios médicos.
Como miembro de MMM Platinum, la cantidad máxima que pagará de su bolsillo en el 2021 por servicios de la Parte A y la Parte B es $500. Las cantidades que pague en copagos y coaseguros por servicios cubiertos cuentan para esa cantidad máxima de su bolsillo. (Las cantidades que paga por sus primas y por sus medicamentos recetados de la Parte D no cuentan para alcanzar la cantidad máxima de pagos de su bolsillo). Además, las cantidades que paga por algunos servicios no cuentan para la cantidad máxima de bolsillo. Estos servicios incluyen:
• Servicios quiroprácticos – solo rutinarios suplementarios
• Servicios ambulatorios de sangre (se exime el deducible de 3 pintas)
• Servicios de acupuntura
• Artículos OTC
• Servicios dentales preventivos – solo rutinarios suplementarios
• Servicios dentales completos – diagnósticos, restaurativos, extracciones, prostodoncia y otros servicios de cirugía oral maxilofacial
• Servicios médicos de emergencia y urgencia (solo cobertura mundial adicional)
• Programas de comidas – Después de un alta hospitalaria
• Programas de educación sobre la salud y el bienestar
• Programa de acondicionamiento físico
• Sesiones adicionales de consejería para dejar de fumar y de consumir tabaco
• Servicios de audición – solo rutinarios suplementarios
• Aparatos auditivos
• Servicios podiátricos – solo rutinarios suplementarios
• Servicios de transportación – solo rutinarios suplementarios
• Servicios de visión – solo suplementarios
• Espejuelos- suplementario
• Servicios cubiertos por Medicaid
• Medicamentos excluidos de la Parte D
• Telesalud Adicional
Si llega a la cantidad máxima de su bolsillo de $500, no tendrá que pagar ningún costo de su bolsillo en lo que reste del año por servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B. Sin embargo, tiene que seguir pagando su prima del plan y la prima de la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B sea pagada por Medicaid o por terceros).
Sección 1.3
Nuestro plan no les permite a los proveedores que le hagan "facturación de saldos"
Como miembro de MMM Platinum, una protección importante para usted es que solo tiene que pagar su costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores añadan cargos adicionales por separado, lo que se conoce como "facturación de saldos". Esta protección (el que usted nunca pagará más allá de su cantidad de costo compartido) aplica incluso si le pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio, e incluso si hay una disputa y no pagamos algunos cargos del proveedor.
He aquí un ejemplo de cómo funciona esta protección.
• Si la parte que le toca pagar es un copago (una cantidad fija de dólares, por ejemplo,
$15.00), entonces, usted solo paga esa cantidad por cualesquiera servicios cubiertos de un proveedor de la red.
• Si la parte que le toca pagar es un coaseguro (un por ciento de los costos totales), entonces nunca paga más de ese por ciento. Sin embargo, su costo depende del tipo de proveedor que vea:
o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el por ciento de coaseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (según determinada en el contrato entre el proveedor y el plan).
o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que es participante de Medicare, usted paga el por ciento del coaseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes. (Recuerde, el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red solo en algunas situaciones, como cuando obtiene un referido).
o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no es participante de Medicare, usted paga el por ciento del coaseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores no participantes. (Recuerde, el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red solo en algunas situaciones, como cuando obtiene un referido).
• Si entiende que un proveedor le ha hecho una “facturación de saldos”, llame a Servicios al
Miembro (los teléfonos están impresos en la parte de atrás de este folleto).
Nosotros no permitimos que los proveedores le facturen por servicios cubiertos. Nosotros le pagamos a los proveedores directamente, y le protegemos de cualquier cargo. Esto es así, aun cuando le paguemos al proveedor una cantidad menor de la que cobra por sus servicios. Si usted recibe una factura de un proveedor, llame a Servicios al Miembro (los números están impresos en la parte de atrás de este folleto).
SECCIÓN 2 Use la Tabla de Beneficios para saber qué incluye su cobertura y cuánto pagará
Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan
La Tabla de Beneficios que aparece en las siguientes páginas detalla los servicios que cubre MMM Platinum y lo que usted paga de su bolsillo por cada servicio. Los servicios que se incluyen en la Tabla de Beneficios están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:
• Sus servicios cubiertos por Medicare y Medicaid tienen que ser provistos de acuerdo con las guías de cobertura establecidas por Medicare y Medicaid.
• Sus servicios (incluyendo cuidado médico, servicios, suministros y equipo) tienen que ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o
tratamiento de su condición médica y cumplen con los parámetros aceptados en la práctica médica.
• Usted recibe su cuidado de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, el cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red no estará cubierto. El Capítulo 3 brinda más información sobre los requisitos para utilizar proveedores de la red y las situaciones en las que cubriremos servicios de un proveedor fuera de la red.
• Usted tiene a un proveedor de cuidado primario (PCP) quien le brinda y supervisa su cuidado. En la mayoría de los casos, su PCP tiene que darle preautorización para que visite a otros proveedores en la red del plan. Esto se llama darle un “referido”. El Capítulo 3 tiene más información sobre cómo obtener un referido y las situaciones en las que no necesita un referido.
• Algunos de los servicios detallados en la Tabla de Beneficios están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene aprobación por adelantado (a veces se llama “preautorización”) de nosotros. Los servicios cubiertos que necesitan aprobación por adelantado están resaltados en negrillas en la Tabla de Beneficios.
Otros aspectos importantes que tiene que conocer sobre nuestra cobertura:
• Usted está cubierto por ambos Medicare y Medicaid. Medicare cubre cuidado de salud y medicamentos recetados. Medicaid cubre el costo compartido por sus servicios de Medicare. Medicaid también cubre servicios que Medicare no cubre.
• Como todos los planes de salud Medicare, nosotros cubrimos todo lo que cubre Medicare Original. (Si desea conocer más sobre la cobertura y costos de Medicare Original, vea su folleto Medicare & Usted 2021. Véalo por Internet en xxx.xxxxxxxx.xxx o pida su copia llamando al 0-000-XXXXXXXX (0-000-000-0000), 24 horas al día, 7 días de la semana. Usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000).
• Para todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare Original sin costo alguno, nosotros también cubriremos el servicio sin costo para usted. Sin embargo, si además recibe tratamiento o monitoreo para una condición médica existente a la vez que recibe el servicio preventivo, aplicará un copago por la atención recibida para la condición médica existente.
• En ocasiones, Medicare añade cobertura para nuevos servicios durante el año bajo Medicare Original. Si, durante el 2021, Medicare añade cobertura para cualquier servicio, ya sea Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios.
• El plan cubre Medicare, Medicaid y beneficios suplementarios adicionales. En la tabla de beneficios a continuación se incluye una descripción de los beneficios y costos compartidos. Tenga en cuenta que hay ciertos servicios que no están cubiertos por este plan. Consulte el Capítulo 4, Sección 3.1.
• Si se encuentra dentro del periodo de 6 meses de elegibilidad continua de nuestro plan, seguiremos brindando todos los beneficios de Medicare cubiertos por el plan Medicare Advantage. Sin embargo, durante este período, no seguiremos cubriendo los beneficios de Medicaid incluidos en el Plan Medicaid Estatal ni pagaremos las primas de Medicare o los costos compartidos por los cuales, de otro modo,
el estado sería responsable. Las cantidades de costo compartido de Medicare para beneficios básicos y suplementarios de Medicare no cambian durante este período.
Si usted es elegible para la asistencia de Medicaid con los costos compartidos de Medicare, usted no paga nada por los servicios incluidos en la Tabla de Beneficios, siempre y cuando usted cumpla con los requisitos de cobertura antes descritos.
Verá esta manzana al lado de los servicios preventivos en la tabla de beneficios.
Tabla de Beneficios
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
Detección de aneurisma aórtico abdominal Una sola ecografía de detección para personas en riesgo. El plan solo cubre este examen si usted tiene algunos factores de riesgo y si obtiene un referido para ello de su médico, asistente médico, enfermera especializada o especialista en enfermería clínica. • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago o deducible para miembros elegibles para este examen preventivo. |
Acupuntura para dolor crónico de espalda baja Los servicios cubiertos incluyen: Hasta 12 visitas en 90 días, cubiertas para beneficiarios de Medicare en las siguientes circunstancias: Para propósitos de este beneficio, el dolor crónico de espalda baja se define como: • Dura 12 semanas o más; • No específico, ya que no tiene ninguna causa sistémica identificable (es decir, no asociado a enfermedades en metástasis, inflamatorias, infecciosas, etc.); • No relacionado con una cirugía; y • No relacionado con el embarazo. | Servicios de acupuntura para dolor crónico de espalda baja cubiertos por Medicare $0 de copago Servicios suplementarios de acupuntura $0 de copago |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
Se cubrirán ocho sesiones adicionales para aquellos pacientes que muestren alguna mejoría. No se administrarán más de 20 tratamientos de acupuntura anualmente. El tratamiento tendrá que suspenderse si el paciente no mejora o si recae. Acupuntura- Suplementario Usted es elegible para: • Un máximo de seis (6) visitas para servicios suplementarios de acupuntura por año. • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | |
Servicios de Ambulancia • Servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia aérea (helicóptero y avión) y de ambulancia terrestre a la instalación apropiada más cercana que pueda proporcionar la atención, solo si son provistos a un afiliado cuya condición médica es tal que otros medios de transportación podrían poner en peligro la salud de la persona o si están autorizados por el plan. • Transportación de no-emergencia por ambulancia es apropiada si se documenta que la condición del afiliado es tal que otros medios de transportación podrían poner en peligro la salud de la persona y que el transporte en ambulancia es médicamente necesario. • Reglas de autorización aplican, excepto para cuidado de emergencia. | Ambulancia de emergencia $0 de copago por día de servicio independientemente del número de viajes Ambulancia de no- emergencia $0 de copago por día de servicio independientemente del número de viajes Ambulancia aérea cubierta por Medicare $0 de copago por cada servicio de transportación vía ambulancia aérea cubierto por Medicare No tendrá que pagar el copago si es admitido al hospital. |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
Visita anual de bienestar Si ha tenido la Parte B por más de 12 meses, puede coordinar una visita anual de bienestar para crear o actualizar un plan de prevención personalizado basado en su salud al presente y factores de riesgo. Esto se cubre una vez cada 12 meses. Nota: Su primera visita anual de bienestar no puede ocurrir dentro de los 12 meses a partir de su visita preventiva de “Bienvenida a Medicare”. Sin embargo, no es necesario haber tenido una visita de “Bienvenida a Medicare” para estar cubierto para la visita anual de bienestar después de haber tenido la Parte B por 12 meses. • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago ni deducible para la visita anual de bienestar. |
Medida de densidad de masa ósea Para individuos que cualifiquen (generalmente, esto se refiere a las personas en riesgo de perder masa ósea o de padecer osteoporosis), los siguientes servicios estarán cubiertos cada 24 meses o más frecuentemente de ser médicamente necesario: procedimientos para identificar la masa ósea, detectar pérdida de hueso o determinar la calidad del hueso, incluyendo la interpretación de los resultados por un médico. • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago o deducible para la medida de masa ósea cubierta por Medicare. |
Detección del cáncer de mama (mamografías) Los servicios cubiertos incluyen: • Una mamografía inicial entre las edades de 35 y 39 • Una mamografía cada 12 meses para mujeres de 40 años o más | No hay coaseguro, copago o deducible para la detección de cáncer de mama (mamografía). |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
• Exámenes clínicos de mamas una vez cada 24 meses • Puede requerir referido de su PCP. | |
Servicios de rehabilitación cardíaca Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicios, educación y consejería están cubiertos para los miembros que cumplen con determinadas condiciones con el referido de un médico. El plan también cubre los programas intensivos de rehabilitación cardíaca que suelen ser más rigurosos o intensos que los programas de rehabilitación cardíaca. • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | Servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare $0 de copago Servicios de rehabilitación cardíaca intensiva cubiertos por Medicare $0 de copago |
Visita de reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para la enfermedad cardiovascular) Cubrimos una visita al año con su médico primario para ayudarle a reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta visita, su médico puede hablarle sobre el uso de aspirina (de ser apropiado), verificar su presión arterial y darle consejos para asegurarse de que está comiendo saludablemente. • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago o deducible para la visita preventiva de terapia conductual intensiva de enfermedades cardiovasculares. |
Prueba de condiciones cardiovasculares Pruebas de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o irregularidades asociadas con un riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares) una vez cada 5 años (60 meses). | No hay coaseguro, copago o deducible para pruebas de condiciones cardiovasculares que se cubren una vez cada 5 años. |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
• Puede requerir referido de su PCP. | |
Prueba de detección de cáncer cervical y vaginal Los servicios cubiertos incluyen: • Para todas las mujeres: las pruebas xx Xxxxxxxxxxxx y los exámenes pélvicos están cubiertos una vez cada 24 meses. • Si está en mayor riesgo de padecer cáncer del cuello del útero o cáncer vaginal, o si está en edad fértil y obtuvo un resultado anormal en la prueba xx Xxxxxxxxxxxx dentro de los pasados 3 años: una prueba xx Xxxxxxxxxxxx cada 12 meses. • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago o deducible para pruebas xx Xxxxxxxxxxxx y exámenes pélvicos cubiertos por Medicare. |
Servicios Quiroprácticos Los servicios cubiertos incluyen: • La manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación (dislocación parcial). Servicios Quiroprácticos- Suplementarios Además, usted es elegible para: • Un máximo doce (12) visitas suplementarias auto referidas para servicios quiroprácticos rutinarios por año. • Reglas de autorización pueden aplicar. | Servicios quiroprácticos cubiertos por Medicare $0 de copago por visita Servicios quiroprácticos suplementarios $0 de copago por visita |
Examen para la detección del cáncer colorrectal Para las personas de 50 años o más, lo siguiente está cubierto: | No hay coaseguro, copago o deducible para la prueba |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
• La sigmoidoscopía flexible (o enema de bario de detección como alternativa) cada 48 meses Uno de los siguientes, cada 12 meses: • Análisis de sangre oculta en excreta con guayacol (gFOBT) • Prueba inmunoquímica fecal (FIT) Examen diagnóstico colorrectal basado en ADN cada 3 años Para personas con alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos: • Prueba diagnóstica de colonoscopía (o enema de bario diagnóstica como alternativa) cada 24 meses. Para personas que no tienen alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos: • Una colonoscopía diagnóstica cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los 48 meses después de una sigmoidoscopía de detección. • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | de detección de cáncer colorrectal cubierta por Medicare. Enema de bario cubierta por Medicare $0 de copago |
Servicios dentales En general, los servicios dentales preventivos (como limpieza, exámenes dentales de rutina y radiografías dentales) no están cubiertos por Medicare Original. Cubrimos: • Servicios Dentales cubiertos por Medicare Servicios cubiertos por Medicare, como ciertos servicios dentales que usted recibe cuando está en un hospital si necesita procedimientos dentales complicados o de emergencia. | Servicios dentales cubiertos por Medicare $0 de copago Servicios dentales preventivos y diagnósticos suplementarios: Evaluaciones orales $0 de copago |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
• Servicios Dentales Preventivos y Diagnósticos Suplementarios • Servicios Dentales Comprensivos Suplementarios o Servicios de Restauración o Servicios de Periodoncia o Servicios de Prostodoncia o Servicios de Extracciones o Servicios de Cirugía Oral y Maxilofacial Este plan ofrece beneficios dentales adicionales no cubiertos por Medicare Original. Vea el Programa de Beneficios que aparece luego de la tabla de beneficios médicos para una descripción detallada del beneficio. Algunos servicios dentales requieren autorización previa para ser cubiertos. Otros servicios dentales pueden estar sujetos a limitaciones. Favor contactar Servicios al Afiliado para información adicional sobre sus beneficios. • Reglas de autorización pueden aplicar. | Profilaxis (Limpieza) $0 de copago Tratamiento de fluoruro $0 de copago Radiografías dentales $0 de copago Servicios diagnósticos $0 de copago Servicios dentales comprensivos suplementarios: Servicios de restauración $0 de copago Servicios de periodoncia $0 de copago Servicios de prostodoncia $0 de copago Servicios de extracciones $0 de copago Servicios de cirugía oral y maxilofacial $0 de copago |
Prueba diagnóstica de depresión Cubrimos una evaluación de detección de depresión por año. El examen diagnóstico debe realizarse en un entorno de cuidado primario que pueda proporcionar tratamiento de seguimiento y/o referidos. • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago o deducible para la visita anual de detección de depresión. |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
Prueba diagnóstica de diabetes Cubrimos esta prueba de detección (incluye prueba de glucosa en ayunas) si tiene cualquiera de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), historial de niveles altos de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad, o historial de altos niveles de azúcar en la sangre (glucosa). Las pruebas también pueden ser cubiertas si cumple con otros requisitos, como estar sobrepeso y tener antecedentes familiares de diabetes. En base a los resultados de estas pruebas, usted puede ser elegible para un máximo de dos pruebas diagnósticas de diabetes cada 12 meses. • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago o deducible para las pruebas de detección de diabetes cubiertas por Medicare. |
Adiestramiento para el automanejo de la diabetes, servicios y suministros para diabéticos Para todas las personas que tienen diabetes (tanto para usuarios como para no usuarios de insulina). Los servicios cubiertos incluyen: • Suministros para monitorear su glucosa en sangre: Monitor de glucosa en sangre, tiras reactivas de glucosa, dispositivos para lancetas y lancetas, y soluciones de control de glucosa para verificar la exactitud de las tiras reactivas y de los monitores. • Para las personas con diabetes con enfermedad del pie diabético severa: Un par de zapatos terapéuticos hechos a la medida por año natural (incluyendo las plantillas que vienen con estos zapatos) y dos pares adicionales xx xxxxxxxxxx, o un par de zapatos profundos y tres pares xx xxxxxxxxxx (no incluye las plantillas removibles, no personalizadas, que vienen con estos zapatos). La cubierta incluye el ajuste. | Adiestramiento para el automanejo de la diabetes cubierto por Medicare 0% de coaseguro Servicios y suministros de diabetes y zapatos terapéuticos y/o plantillas 0% de coaseguro |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
• El adiestramiento para automanejo de la diabetes está cubierto en algunas condiciones. • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | |
Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) y suministros relacionados (Para una definición de "equipo médico duradero", vea el Capítulo 12 de este folleto). Los artículos cubiertos incluyen, pero no se limitan a: xxxxxx xx xxxxxx, muletas, colchones con sistemas motorizados, suministros para la diabetes, camas de hospital ordenadas por su médico para uso en el hogar, bombas de infusión intravenosa, generadores de voz, equipo de oxígeno, nebulizadores y andadores. Cubrimos todos los equipos médicos duraderos médicamente necesarios cubiertos por Medicare Original. Si nuestro proveedor en su área no dispone de una marca o fabricante determinado, puede preguntarles si pueden hacer un pedido especial para usted. • Reglas de autorización pueden aplicar. | Beneficios cubiertos por Medicare: Suministros de equipo médico duradero 0% de coaseguro Silla de ruedas 0% de coaseguro Cama de hospital para uso en el hogar 0% de coaseguro Xxxxx xx xxxxx motorizada 0% de coaseguro Otro equipo médico duradero 0% de coaseguro |
Cuidado de emergencia Cuidado de emergencia se refiere a los servicios que son: • Provistos por un proveedor cualificado para ofrecer servicios de emergencia, y • Necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia. Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona prudente, con conocimientos promedio de medicina y salud, cree que usted tiene síntomas médicos que requieren | Servicios de emergencia cubiertos por Medicare $0 de copago por visita x xxxx de emergencia De ser admitido al hospital dentro de 24 horas por la misma condición, paga $0 |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad o la pérdida del funcionamiento de una extremidad. Los síntomas médicos pueden deberse a una enfermedad, lesión, dolor grave o a una condición médica que empeora rápidamente. El costo compartido por los servicios de emergencia necesarios provistos fuera de la red es igual al costo por los mismos servicios provistos dentro de la red. Este plan incluye visitas de cuidado de emergencia/urgencia mundial como beneficio suplementario. Si tiene una emergencia fuera de los EE. UU. y sus territorios, será responsable de pagar por los servicios prestados por adelantado. Tiene que enviar a MMM Medicare y Mucho Más su solicitud de reembolso, para más información, vea el Capítulo 7. Podríamos no reembolsarle todos los gastos de su bolsillo. Esto se debe a que las tarifas de nuestros proveedores contratados pueden ser más bajas que las de los proveedores fuera de los Estados Unidos y sus territorios. | por la visita a la sala de emergencia. Servicios de emergencia mundial suplementarios $0 de copago por visita a la sala de emergencia $50,000 de límite de cobertura de beneficios del plan para servicios de emergencia a nivel mundial fuera de los EE. UU. cada año. Si recibe cuidados de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención hospitalaria después de que su condición de emergencia se haya estabilizado, tiene que regresar a un hospital de la red para que su cuidado siga estando cubierto o tiene que obtener autorización del plan para recibir el cuidado hospitalario en el hospital fuera de la red y su costo compartido será igual al que pagaría en un hospital de la red. |
Programa de Acondicionamiento Físico- Suplementario Usted es elegible para: • Membresía básica en uno de los gimnasios participantes o solicitar un programa de bienestar físico en el hogar. | Servicio de acondicionamiento físico suplementario $0 de copago |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
Entrenadores personales o coach para sus sesiones de ejercicios en el hogar no están cubiertos. Favor de contactar a Servicios al Miembro para información adicional sobre sus beneficios. | |
Programas de educación sobre la salud y el bienestar Son programas dirigidos a condiciones de salud como hipertensión, colesterol, asma y dietas especiales. Programas diseñados para enriquecer la salud y estilos de vida de los afiliados que incluyen control de peso, acondicionamiento físico y manejo del estrés. El plan cubre los siguientes beneficios de educación en salud y bienestar: • Materiales impresos de educación en salud • Adiestramiento nutricional y beneficios (Ambas sesiones (Individual y Grupal)) | Programas de educación sobre la salud y el bienestar $0 de copago |
Servicios de audición Las evaluaciones diagnósticas de audición y de equilibrio realizadas por su proveedor para determinar si necesita tratamiento médico están cubiertas como cuidado ambulatorio cuando son provistas por un médico, audiólogo u otro proveedor calificado. Servicios de audición- Suplementario Además, usted es elegible para: • Un (1) examen rutinario de audición suplementario por año; • Hasta $2,000 cada año para ser usados para la compra de aparatos auditivos para ambos oídos - combinados; Un (1) ajuste/evaluación suplementario de aparato auditivo suplementario por año. • Puede requerir referido de su PCP. | Servicios de audición cubiertos por Medicare $0 de copago Servicios de examen auditivo suplementario $0 de copago Beneficio de aparatos auditivos suplementario $0 de copago Servicios de ajuste/evaluación de aparato auditivo suplementario $0 de copago |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
• Reglas de autorización pueden aplicar. | |
Detección del VIH Para personas que solicitan una prueba de detección del VIH o que están en mayor riesgo de infección con VIH, cubrimos: • Una prueba de detección cada 12 meses Para mujeres embarazadas, cubrimos: • Hasta tres exámenes de detección durante un embarazo • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago o deducible para beneficiarios elegibles para la detección preventiva de VIH cubierta por Medicare. |
Servicios de salud en el hogar por agencias de cuidado de salud Antes de recibir servicios de salud en el hogar, un médico tiene que certificar que los necesita y ordenará que una agencia de atención médica a domicilio preste dichos servicios. Usted tiene que estar confinado al hogar, lo que significa que salir de su hogar representa un esfuerzo considerable. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: • Servicios de enfermería especializada a tiempo parcial o intermitente y servicios de ayudante de salud en el hogar (Para estar cubierto bajo el beneficio de cuidados de salud a domicilio, los servicios combinados de enfermería especializada y los servicios de ayudante de salud en el hogar deben sumar menos de 8 horas por día y 35 horas por semana) • Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla • Servicios médicos y sociales • Equipos y suministros médicos • Puede requerir referido de su PCP. | Servicios de salud en el hogar por agencias de cuidado de salud $0 de copago |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
• Reglas de autorización pueden aplicar. | |
Terapia de infusión en el hogar La terapia de infusión en el hogar incluye la administración intravenosa o subcutánea de medicamentos o biológicos en el hogar. Los componentes necesarios para poder realizar la infusión en el hogar incluyen el medicamento (por ejemplo, antivirales, inmunoglobulina), equipo (por ejemplo, una bomba), y suplidos (por ejemplo, tubos y catéteres). Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: • Servicios profesionales, incluyendo servicios de enfermería provistos de acuerdo con el plan de cuidado • Adiestramiento y educación al paciente que no estaría cubierto por el beneficio de equipo médico duradero • Monitoreo remoto • Servicios de monitoreo para el suministro de terapia de infusión en el hogar y medicamentos de infusión en el hogar provistos por un suplidor calificado de terapia de infusión en el hogar Reglas de autorización pueden aplicar. | Terapia de infusión en el hogar 0% de coaseguro |
Cuidado de hospicio Podría recibir cuidado de salud de cualquier programa de hospicio certificado por Medicare. Usted es elegible para el beneficio de hospicio cuando su médico y el director médico del hospicio le hayan dado un diagnóstico terminal que certifica que padece de una enfermedad terminal y tiene 6 meses o menos para vivir si la enfermedad sigue su curso normal. Su médico de hospicio puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red. Los servicios cubiertos incluyen: • Medicamentos para el control de los síntomas y para aliviar el dolor | Cuando se inscribe en un programa de hospicio certificado por Medicare, los servicios de hospicio y los servicios de las Partes A y B relacionados con su diagnóstico terminal son pagados por Medicare Original, no por MMM Platinum. Las consultas de hospicio forman parte del Cuidado |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
• Cuidado de relevo temporero a corto plazo • Cuidado en el hogar Por servicios de hospicio y por servicios que están cubiertos por Medicare Partes A y B, y que están relacionados con su diagnóstico terminal: Medicare Original (en vez de nuestro plan) pagará por sus servicios de hospicio relacionados con su diagnóstico terminal. Mientras esté en el programa de hospicio, su proveedor de hospicio le facturará a Medicare Original por los servicios que Medicare Original paga. Por servicios que están cubiertos por Medicare Parte A o B y que no están relacionados con su diagnóstico terminal: Si necesita servicios que no son de emergencia, los servicios que no son urgencia que están cubiertos por Medicare Parte A o B y que no están relacionados con su diagnóstico terminal, su costo por estos servicios depende de si usted utiliza un proveedor dentro de la red de nuestro plan: • Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted solo paga la cantidad de costo compartido para servicios dentro de la red • Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, usted paga el costo compartido bajo “Pago por Servicio” de Medicare (Medicare Original) Por servicios que están cubiertos por MMM Platinum pero que no están cubiertos por Medicare Parte A o B: MMM Platinum seguirá cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no están cubiertos por la Parte A o B, estén o no relacionados con su condición terminal. Usted paga su cantidad de copago del plan por estos servicios. Por medicamentos que pueden estar cubiertos por el beneficio de Parte D del plan: Los medicamentos nunca estarán cubiertos tanto por hospicio como por nuestro plan al mismo tiempo. Para más información, refiérase al Capítulo 5, Sección 9.4 (¿Qué pasa si usted está en un hospicio certificado por | Hospitalario. Costo compartido de servicios médicos para consultas ambulatorias pueden aplicar. |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
Medicare?) Nota: Si necesita cuidado que no sea de hospicio (cuidado que no está relacionado con su condición terminal), tiene que comunicarse con nosotros para coordinar los servicios. Nuestro plan cubre los servicios de consulta en el hospicio (una sola vez) para una persona con una enfermedad terminal que no ha elegido el beneficio de hospicio. | |
Vacunaciones Los servicios cubiertos por Medicare Parte B incluyen: • Vacuna contra la pulmonía • Vacunas contra la influenza, una vez cada temporada de influenza, en otoño e invierno, con vacunas adicionales si son médicamente necesarias • Vacuna contra la hepatitis B si está en riesgo alto o intermedio de contraer hepatitis B • Otras vacunas si usted está en riesgo y cumplen con las normas de cobertura de Medicare Parte B También cubrimos algunas vacunas bajo nuestro beneficio de medicamentos recetados de la Parte D. • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago o deducible para vacunas de pulmonía, influenza y hepatitis B. |
Cuidado hospitalario Incluye hospitalización intensiva, rehabilitación hospitalaria, hospitales de cuidado prolongado y otros servicios de hospitalización. El cuidado hospitalario comienza el día en que ingresa formalmente al hospital con una orden médica. El día antes de que le den el alta es su último día de hospitalización. El plan cubre un número ilimitado de días de hospitalización. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: | Servicios recibidos en un hospital de la red Su costo compartido aplica el día de la admisión. $0 de copago por admisión o estadía |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
• Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesario) • Alimentos, incluyendo dietas especiales • Servicios regulares de enfermería • Costos de las unidades de cuidados especiales (tales como cuidados intensivos o unidades de cuidados coronarios) • Fármacos y medicamentos • Pruebas de laboratorio • Rayos X y otros servicios de radiología • Suministros médicos y quirúrgicos necesarios • El uso de equipos, tales como xxxxxx xx xxxxxx • Costos xx xxxxx de operaciones y de recuperación • Terapia física, ocupacional y del habla • Servicios de abuso de sustancias para pacientes hospitalizados • En algunos casos, los siguientes tipos de trasplante están cubiertos: córnea, riñón, riñón-páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, células madres e intestinal/multivisceral. Si necesita un trasplante, haremos los arreglos para que su caso sea evaluado por un centro de trasplantes aprobado por Medicare, el cual decidirá si usted es candidato para recibir un trasplante. Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o fuera del área de servicio. Si nuestros proveedores de trasplantes en la red están fuera del itinerario de cuidado para trasplantes en su comunidad, usted puede elegir quedarse en su área local, siempre y cuando el proveedor local de trasplantes esté dispuesto a aceptar las tarifas de Medicare Original. Si MMM Platinum ofrece servicios de trasplante en una localidad fuera del itinerario de cuidado para trasplantes en su comunidad y usted elige hacerse el trasplante en esta localidad distante, coordinaremos o pagaremos los costos correspondientes de transportación y alojamiento adecuado para usted y un acompañante. • Sangre: incluye almacenamiento y administración. La cubierta de sangre entera y células xxxxx concentradas | Si recibe cuidados hospitalarios autorizados en un hospital fuera de la red después de que su condición de emergencia se estabilizó, su costo será el costo compartido que pagaría en un hospital de la red. |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
comienza solamente con la primera pinta de sangre que necesite. • Servicios de médicos. Nota: Para ser un paciente hospitalizado, su proveedor tiene que hacer una orden para admitirlo formalmente como paciente internado del hospital. Aun si usted permanece en el hospital durante la noche, todavía se le puede considerar un paciente "ambulatorio". De no estar seguro si es un paciente hospitalizado o ambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital. También puede encontrar más información en la hoja educativa de Medicare llamada “¿Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio del hospital? Si tiene Medicare – ¡Pregunte!” Esta hoja informativa está disponible en la página de Internet: xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxxx/xxxxxxx/xxxxx/0000-00/00000-Xxx-Xxx- an-Inpatient-or-Outpatient.pdf o puede llamar al 1-800- MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY deben comunicarse al 0-000-000-0000. Puede llamar a estos números gratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana. • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización aplican excepto en caso de emergencia. | |
Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados Los servicios cubiertos incluyen servicios de salud mental que requieren hospitalización. • El plan cubre hasta 190 días de hospitalización, de por vida, para cuidados de salud mental en un hospital psiquiátrico. • El límite de cuidado hospitalario de salud mental no aplica a los servicios de salud mental provistos en una unidad psiquiátrica de un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. • Además, nuestro plan cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “extra” que cubrimos. Si su hospitalización es mayor a 90 días, puede usar estos | Servicios recibidos en un hospital de la red Su costo compartido aplica el día de la admisión. $0 de copago por admisión o estadía |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
días extra. Pero, una vez haya utilizado estos 60 días extra, su cobertura hospitalaria estará limitada a 90 días. • Puede requerir referido de su PCP • Reglas de autorización aplican excepto en caso de emergencia. | |
Estadía hospitalaria: Servicios cubiertos recibidos en un hospital o en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) durante una hospitalización no cubierta El plan cubre un número ilimitado de días de hospitalización y hasta 100 días de cuidado en un centro de enfermería especializada (SNF). Si ha agotado sus beneficios de hospitalización, o si su hospitalización no es razonable y necesaria, no cubriremos su hospitalización. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos algunos servicios que usted reciba durante su hospitalización o en el centro de enfermería especializada (SNF). Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: • Servicios de médicos • Exámenes diagnósticos (como pruebas de laboratorio) • Rayos X, radioterapia y terapia de isótopos, incluyendo materiales y servicios técnicos • Vendajes quirúrgicos • Férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para reducir fracturas y dislocaciones • Prótesis y dispositivos ortopédicos (no dentales) que reemplacen todo o parte de un órgano interno del cuerpo (incluyendo el tejido contiguo), o la totalidad o parte de la función de un órgano interno permanentemente inoperante o que presenta un mal funcionamiento, incluyendo el reemplazo o la reparación de dichos dispositivos • Aparatos ortopédicos para brazos, piernas, espalda y cuello, bragueros (trusses) y piernas, brazos u ojos | Servicios Médicos Favor hacer referencia a la sección “Servicios de médicos/profesionales, incluyendo visitas a la oficina del médico” en esta tabla. Servicios diagnósticos y de radiología, Vendajes y Férulas Favor hacer referencia a la sección “Pruebas ambulatorias de diagnóstico y artículos y servicios terapéuticos” en esta tabla. Equipo médico duradero y suministros relacionados Favor hacer referencia a la sección “Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) y suministros relacionados” en esta tabla. Prostéticos, dispositivos ortopédicos y suministros médicos/terapéuticos para pacientes ambulatorios |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
artificiales, incluyendo los ajustes, reparaciones y reemplazos requeridos debido a rotura, desgaste, pérdida o cambios en la condición física del paciente • Terapia física, terapia del habla y terapia ocupacional | Favor hacer referencia a la sección “Prótesis y suministros relacionados” en esta tabla. |
• Puede requerir referido de su PCP • Reglas de autorización aplican excepto en caso de emergencia. | Servicios de terapia física, terapia del habla y terapia ocupacional Favor hacer referencia a la sección “Servicios ambulatorios de rehabilitación” en esta tabla. |
Programa de comidas (Después de un alta hospitalaria) - Suplementario Usted es elegible para: | Servicio suplementario de comidas después de un alta hospitalaria |
• Un máximo de dos (2) comidas nutritivas por día, por cinco (5) días, sin cargo adicional, después de una estadía en un hospital o en un centro de enfermería especializada (SNF). Una caja xx xxxx (10) comidas nutritivas preparadas le será entregada en su hogar. • La entrega de las comidas será coordinada de acuerdo con sus necesidades médicas, diagnóstico y/o recomendación de su proveedor. • Programa de comidas limitado a cuatro (4) veces por año natural. | $0 de copago |
Favor de contactar a Servicios al Miembro para información adicional sobre sus beneficios. | |
• Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | |
Terapia médica de nutrición | |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
Este beneficio es para personas con diabetes, enfermedad renal (riñón) (pero que no están bajo tratamiento de diálisis) o después de un trasplante de riñón, cuando sea ordenado por su médico. Cubrimos 3 horas de servicios de consejería individual durante el primer año en que usted reciba servicios de terapia médica de nutrición bajo Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage o Medicare Original) y, posteriormente, 2 horas cada año. Si su condición, tratamiento o diagnóstico cambia, es posible que pueda recibir más horas de tratamiento con un referido médico. Un médico tiene que recetar estos servicios y renovar la orden anualmente si su tratamiento es necesario al comenzar el siguiente año natural. • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago o deducible para beneficiarios elegibles para servicios de terapia médica de nutrición cubiertos por Medicare. |
Programa Medicare de Prevención de Diabetes (MDPP, por sus siglas en inglés) Los servicios del Programa Medicare para la Prevención de la Diabetes (MDPP, por sus siglas en inglés) estarán cubiertos por todos los planes de salud Medicare para beneficiarios de Medicare elegibles. MDPP en una intervención estructurada para cambiar los hábitos de salud que proporciona adiestramiento para un cambio dietético a largo plazo, aumentar la actividad física y estrategias para enfrentar y superar los retos de mantener la pérdida de peso y un estilo de vida sano. • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago o deducible para el beneficio del Programa Medicare para la Prevención de la Diabetes (MDPP, por sus siglas en inglés). |
Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Medicare Original. Los afiliados de nuestro plan reciben | Medicamentos de quimioterapia de la Parte B de Medicare |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
que las recetas sean cubiertas. El Capítulo 6 explica lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D a través de nuestro plan. • Reglas de autorización pueden aplicar. | |
Prueba de detección de obesidad y terapia para promover la pérdida sostenida de peso Si tiene un índice de masa corporal de 30 o mayor, cubrimos consejería intensiva para ayudarle a perder peso. Esta consejería está cubierta si la recibe en un centro de atención primaria, donde se puede coordinar con su plan de prevención integral. Hable con su médico o profesional de cuidado primario para obtener más información. • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago o deducible para la prueba preventiva de detección de obesidad y terapia. |
Programa de Servicios para el Tratamiento para Opioides Los servicios para el tratamiento de desórdenes por el uso de opioides están cubiertos por la Parte B de Medicare Original. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos servicios a través de nuestro plan. Los servicios cubiertos incluyen: • Medicamentos agonistas y antagonistas aprobados por la FDA para el tratamiento de opioides y el despacho y la administración de dichos medicamentos, de ser aplicable • Terapia para el uso de sustancias • Terapia individual y grupal • Pruebas de toxicología | Servicios de Tratamiento para Opioides 0% de coaseguro |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
• Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar | |
Pruebas ambulatorias de diagnóstico y artículos y servicios terapéuticos Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: • Rayos X • Radiación (de radio y de isótopos), la terapia incluye los materiales y suministros del técnico • Suministros quirúrgicos, como vendajes • Férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para reducir fracturas y dislocaciones • Pruebas de laboratorio • Sangre - incluyendo almacenaje y administración. La cubierta de sangre entera y glóbulos rojos concentrados inicia solo con la primera pinta de sangre que necesite. • Otras pruebas diagnósticas para pacientes ambulatorios • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | Procedimientos y pruebas diagnósticas cubiertas por Medicare $0 de copago Servicios de laboratorio cubiertos por Medicare $0 de copago Servicios xx xxxxx X cubiertos por Medicare $0 de copago Servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare $0 de copago Servicios de radiología diagnóstica cubiertos por Medicare $0 de copago Servicios de sangre cubiertos por Medicare $0 de copago Suministros médicos cubiertos por Medicare 0% de coaseguro |
Observación para Pacientes Ambulatorios en el Hospital | Observación para Pacientes Ambulatorios en el Hospital $0 de copago |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
Los servicios de observación son servicios ambulatorios en el hospital que determinan si usted necesita ser admitido al hospital o si puede ser dado de alta. Para que se cubran los servicios de observación para pacientes ambulatorios en el hospital, los mismos tienen que cumplir con los criterios de Medicare y ser considerados razonables y necesarios. Los servicios de observación son cubiertos solo cuando son provistos por orden de un médico o de algún otro individuo autorizado y licenciado por el estado y por los estatutos del personal del hospital para admitir pacientes o para ordenar pruebas ambulatorias. Nota: A menos que el proveedor haya hecho una orden por escrito para que se le admita como hospitalizado al hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades del costo compartido por servicios ambulatorios en un hospital. Aun si usted permanece en el hospital durante la noche, se le puede considerar paciente "ambulatorio". De no estar seguro si es un paciente ambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital. También puede encontrar más información en la hoja educativa de Medicare llamada “¿Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio del hospital? Si tiene Medicare – ¡Pregunte!”. Esta hoja informativa está disponible en la página de Internet xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxxx/xxxxxxx/xxxxx/0000-00/00000-Xxx-Xxx- an-Inpatient-or-Outpatient.pdf o puede llamar al 1-800- MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY deben comunicarse al 0-000-000-0000. Puede llamar a estos números gratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana. • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | |
Servicios ambulatorios en el hospital | |
Servicios cubiertos por Medicare en instalaciones | |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
Cubrimos servicios médicamente necesarios que recibe en el departamento ambulatorio de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: • Servicios en un departamento de emergencia o clínica ambulatoria, incluyendo servicios de observación o de cirugía ambulatoria • Pruebas de laboratorio y diagnósticas facturadas por el hospital • Cuidado de salud mental, incluyendo la atención en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que, si no se brinda, sería necesario tratamiento hospitalario • Rayos-X y otros servicios de radiología facturados por el hospital • Suministros médicos, como entablillados y yesos • Algunos medicamentos y productos biológicos que usted no puede auto administrarse Nota: A menos que el proveedor haya hecho una orden por escrito para que se le admita como hospitalizado al hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades del costo compartido por los servicios ambulatorios del hospital. Aun si usted permanece en el hospital durante la noche, todavía se le puede considerar paciente "ambulatorio". De no estar seguro si es un paciente ambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital. También puede encontrar más información en la hoja educativa de Medicare llamada “¿Es usted un paciente internado o ambulatorio del hospital? Si tiene Medicare – ¡Pregunte!”. Esta hoja informativa está disponible en la página de Internet xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxxx/xxxxxxx/xxxxx/0000-00/00000-Xxx-Xxx- an-Inpatient-or-Outpatient.pdf o puede llamar al 1-800- MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY deben comunicarse al 0-000-000-0000. Puede llamar a estos números gratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana. • Puede requerir referido de su PCP. | hospitalarias para pacientes ambulatorios $0 de copago por visita Servicios de observación cubiertos por Medicare $0 de copago por servicios de observación Servicios de emergencia Favor hacer referencia a la sección “Cuidado de Emergencia” en esta tabla. Cirugía ambulatoria Favor hacer referencia a la sección “Cirugías ambulatorias, incluyendo los servicios provistos en instalaciones ambulatorias del hospital y en centros de cirugía ambulatoria” en esta tabla. Laboratorios y pruebas diagnósticas, rayos x, servicios de radiología y suministros médicos Favor hacer referencia a la sección “Pruebas ambulatorias de diagnóstico y artículos y servicios terapéuticos” en esta tabla. Cuidado de salud mental y hospitalización parcial Favor hacer referencia a las secciones “Cuidado de salud mental para pacientes ambulatorios” y “Servicios |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
• Reglas de autorización pueden aplicar. | de hospitalización parcial” en esta tabla. Cuidado para la dependencia de sustancias química Favor hacer referencia a la sección “Servicios ambulatorios contra el abuso de sustancias” en esta tabla. Medicamentos que no puede auto administrarse Favor hacer referencia a la sección “Medicamentos recetados bajo la Parte B de Medicare” en esta tabla. |
Cuidado de salud mental ambulatorio Los servicios cubiertos incluyen: Los servicios de salud mental provistos por un médico o psiquiatra con licencia estatal, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, enfermero especializado, asistente médico u otro profesional de cuidado de salud mental cualificado por Medicare, según lo permitan las leyes estatales aplicables. • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | Servicios de salud mental ambulatorios cubiertos por Medicare: Visitas al Psiquiatra $0 de copago por cada sesión de terapia individual $0 de copago por cada sesión de terapia grupal Visitas a Otros Especialistas $0 de copago por cada sesión de terapia individual $0 de copago por cada sesión de terapia grupal |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
Servicios ambulatorios de rehabilitación Los servicios cubiertos incluyen: terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla y lenguaje. Los servicios de rehabilitación ambulatoria se ofrecen en varios centros ambulatorios, como departamentos ambulatorios en hospitales, consultorios de terapeutas independientes y Centros Ambulatorios de Rehabilitación Integral (CORF, por sus siglas en inglés). • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | Servicios de terapia ocupacional cubiertos por Medicare $0 de copago Servicios de terapia física y/o del habla y lenguaje cubiertos por Medicare $0 de copago |
Servicios ambulatorios contra el abuso de sustancias El plan cubre visitas individuales y grupales para tratamiento contra el abuso de sustancias. • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | Servicios ambulatorios contra el abuso de sustancias cubiertos por Medicare $0 de copago por cada visita de terapia individual $0 de copago por cada visita de terapia grupal |
Cirugías ambulatorias, incluyendo los servicios provistos en instalaciones ambulatorias en un hospital y en centros de cirugía ambulatoria Nota: Si es operado en un hospital, debe verificar con su proveedor si será un paciente hospitalizado o ambulatorio. A menos que el proveedor haga una orden por escrito para que se le admita como hospitalizado al hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades del costo compartido para servicios de cirugía ambulatoria. Aun si permanece en el hospital durante la noche, todavía se le puede considerar como un paciente "ambulatorio". • Puede requerir referido de su PCP. | Servicios en Centro de Cirugía Ambulatoria cubiertos por Medicare $0 de copago Servicios en instalaciones ambulatorias cubiertos por Medicare $0 de copago Servicios de observación cubiertos por Medicare |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
• Reglas de autorización pueden aplicar. | $0 de copago por servicios de observación |
Medicamentos y artículos fuera de recetario (OTC, por sus siglas en inglés) - Suplementario Usted es elegible para: Un máximo de $90 cada mes para ser usados en la compra de artículos fuera del recetario (OTC, por sus siglas en inglés) de salud y bienestar que incluyen: 1. Vitaminas y minerales 2. Suministros de primeros auxilios 3. Suplementos de fibra 4. Medicamentos, ungüentos y aerosol con ingredientes médicos activos para el alivio de síntomas 5. Cuidado de la boca 6. Protector solar tópico 7. Artículos de soporte para la comodidad 8. Suministros para la incontinencia (pañales para adultos) 9. Monitor de presión arterial para pruebas y monitoreo en el hogar 10. Terapia de reemplazo de nicotina Los artículos cubiertos están limitados a aquellos artículos que sean compatibles con las guías de CMS y a los productos aprobados en el formulario de OTC del plan. Estos artículos pueden ser o artículos elegibles o xx xxxxx uso. Los artículos xx xxxxx uso solo podrán ser adquiridos después de una consulta verbal con y la recomendación de su proveedor. Artículos OTC solo podrán ser adquiridos para el uso personal del miembro. Usted tiene que utilizar la cantidad máxima de la cuota asignada a este beneficio ya que estas cantidades no se acumulan. | Medicamentos y artículos fuera de recetario (OTC, por sus siglas en inglés) suplementarios $0 de copago |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
El plan cubrirá el artículo y el miembro será responsable de pagar cualquier impuesto aplicable y/o cantidad que sobrepase el beneficio máximo. Límites en las cantidades de artículos por categorías cubiertas pueden aplicar. Favor de contactar a Servicios al Miembro para información adicional sobre sus beneficios. | |
Servicios de hospitalización parcial La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo, provisto de forma ambulatoria, en un hospital o en un centro de salud mental de la comunidad que es más intensivo que el cuidado de salud que recibiría en la oficina de su médico o terapeuta, y es una alternativa a la hospitalización. • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | Servicios de hospitalización parcial $0 de copago |
Servicios de médicos/terapeutas, incluyendo las visitas a la oficina del médico Los servicios cubiertos incluyen: • Atención médica o servicios quirúrgicos médicamente necesarios provistos en el consultorio de un médico, centro certificado de cirugía ambulatoria, departamento ambulatorio de un hospital o cualquier otro lugar • Consulta, diagnóstico y tratamiento por un especialista • Exámenes básicos de audición y equilibrio realizados por su especialista, si su médico los ordena para ver si usted necesita tratamiento médico • Algunos servicios adicionales de Telesalud, incluyendo aquellos para: Servicios de PCP. La plataforma se | Servicios de Proveedor de Cuidado Primario (PCP) $0 de copago por visita Servicios de Especialistas $0 de copago por visita Servicios de Otros Profesionales de la Salud $0 de copago por visita |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
puede utilizar para cuidado de urgencia, visitas de seguimiento, manejo de condiciones crónicas, manejo de medicamentos y para otros servicios clínicos que se pueden brindar de forma remota a través de conexiones seguras de video y audio. o Tiene la opción de recibir estos servicios mediante una visita en persona o por telesalud. Si escoge recibir uno de estos servicios mediante telesalud, tiene que usar a un proveedor en la red que ofrezca el servicio mediante telesalud. o My Home Doctor XxxxXxx® - Disponible donde esté y sin el problema de la sala de espera. Conéctese en minutos* con médicos certificados y enfermeros/asistentes médicos a través de video por teléfono 24/7. Para servicios de triage accesibles por teléfono o video chat, diagnósticos, tratamiento y receta de medicamentos, llame a My Home Doctos al 000-000-0000 (local) o al 1-800- 422-4299 (libre de cargos), las 24 horas al día, 7 días a la semana. • Algunos servicios de telesalud, incluyendo consultas, diagnóstico y tratamiento por un médico o profesional, para pacientes en algunas áreas rurales o en otros lugares aprobados por Medicare • Servicios de telesalud para visitas mensuales relacionadas con fallo renal en etapa terminal para afiliados de diálisis a domicilio, en un centro de diálisis en el hospital o de acceso crítico, en un centro de diálisis renal o en el hogar del afiliado. • Servicios de telesalud para diagnosticar, evaluar o tratar síntomas de un derrame cerebral • Consulta virtual de 5-10 minutos (por ejemplo, mediante teléfono o vídeo-llamada/chat) con su médico si: o Usted no es un paciente nuevo y o La consulta no está relacionada con una visita al consultorio ocurrida 7 días antes y | Telesalud adicional $0 de copago para servicios de médico primario |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
o La consulta no conduce a una visita al consultorio dentro de las próximas 24 horas o la cita que más pronto esté disponible • Evaluación de un vídeo y/o imágenes que usted le envía a su médico incluyendo la interpretación y el seguimiento de su médico dentro de las 24 horas siguientes si: o Usted no es un paciente nuevo y o La evaluación no está relacionada con una visita al consultorio ocurrida 7 días antes y o La evaluación no conduce a una visita al consultorio dentro de las próximas 24 horas o la cita que más pronto esté disponible • Consulta que su médico hace con otros médicos por teléfono, internet o récords médicos electrónicos si usted no es un paciente nuevo • Segunda opinión provista por otro proveedor en la red antes de una cirugía • Servicios dentales no-rutinarios (los servicios cubiertos están limitados a cirugía de la mandíbula o estructuras relacionadas, corrección de fracturas de mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación contra cáncer neoplásico, o servicios que estarían cubiertos de ser provistos por un médico) • Puede requerir referido de su PCP. • Reglas de autorización pueden aplicar. | |
Servicios Podiátricos Los servicios cubiertos incluyen: • Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de los pies (como dedo xx xxxxxxxx o espolón en el talón) • Cuidado rutinario de los pies para los afiliados con algunas condiciones médicas que afectan las extremidades inferiores | Servicios podiátricos cubiertos por Medicare $0 de copago por visita Servicios podiátricos suplementarios $0 de copago por visita |
Servicios cubiertos para usted | Lo que tiene que pagar cuando recibe estos servicios |
Servicios Podiátricos- Suplementario Además, usted es elegible para: • Visitas suplementarias ilimitadas cada año para los siguientes servicios podiátricos: o Tratamiento de pies planos u otra alineación estructural incorrecta de los pies o Remoción xx xxxxxx o Remoción de verrugas o Remoción de callosidades o Cuidado higiénico • Reglas de autorización pueden aplicar. | |
Pruebas de detección de cáncer de próstata Los siguientes servicios están cubiertos una vez cada 12 meses para hombres de 50 años o más: • Examen rectal digital • Prueba de Antígeno Prostático Específico (PSA, por sus siglas en inglés) • Puede requerir referido de su PCP. | No hay coaseguro, copago o deducible para la prueba de PSA anual. Examen rectal digital $0 de copago por un examen rectal digital anual |
Prótesis y suministros relacionados Dispositivos (que no sean dentales) que reemplacen parcial o totalmente una parte o función del cuerpo. Estos incluyen, pero no se limitan a: bolsas de colostomía y suministros directamente relacionados con el cuidado de una colostomía, marcapasos, aparatos ortopédicos, zapatos ortopédicos, extremidades artificiales y prótesis mamarias (incluyendo un sostén quirúrgico después de una mastectomía). Incluye algunos materiales relacionados con prótesis y la reparación y/o reemplazo de estas. También incluye cobertura limitada | Aparatos prostéticos cubiertos por Medicare 0% de coaseguro Suministros médicos cubiertos por Medicare 0% de coaseguro |