Contrato de Alquiler de
☐ | I-13 | Montajes Montaje para mesa Montaje de Soporte de suelo | ☐ | I-16 | Montajes Montaje para mesa Montaje de Soporte de suelo | |||||
☐ ☐ | ☐ ☐ | |||||||||
☐ ☐ ☐ | I-110 Indi 7 Speech Case | Rejillas de Protección | Montajes Montaje para mesa Montaje de Soporte de suelo Montaje para silla* | Accesorios Headmouse TrackerPro Interruptores Buddy Boton Microlight | ||||||
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ | SCF 2x2 SCF 3x3 SCF 4x4 SCF 5x5 SCF 6x6 | ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ | C5 4x3 C5 6x4 C5 7x5 C5 8x5 C5 8x6 | ☐ ☐ ☐ | ☐ ☐ ☐ ☐ | |||||
*Si selecciona una montura para silla de ruedas, también seleccione un sujetador: | ☐ Tubo redondo | ☐ Abrazadera lateral | ☐ Canal Nuez | ☐ Permobil | ||||||
Si no está seguro de qué sujetador se necesita, especifique el nombre de la silla de ruedas. | ||||||||||
Cobrar A Envie A
Nombre: | ||
Dirección 1: | ||
Dirección 2: | ||
Ciudad/ Estado/ Código Postal: | ||
Teléfono: | ||
Correo Electronico: |
Fuente de financiamiento: | Fecha de llegada pedida: | ||
Los siguientes documentos deben presentarse junto con este contrato | |||
☐ | Formulario de información del cliente | ☐ | Liberación de beneficios |
Firma |
1. He leído y entiendo los términos del programa de alquiler. 2. Entiendo que soy responsable por cualquier costo de reparación a menos que haya comprado el seguro de alquiler 3. Entiendo que soy responsable de los costos de sustitución en relación con robo o pérdida 4. Yo entiendo que el equipo alquilado debe ser devuelto al finalizar el período de alquiler |
Firma: |
Nombre Impreso: |
Fecha: |
Tirminos y condiciones de alquiler
Los alquileres solamente serán puestos a disposición de aquellos individuos que han completado y han firmado un contrato de alquiler válido y haber sometido con una forma de pago a Tobii Dynavox, 0000 Xxxxxxx Xxxxxx, Xxxxx 000, Xxxxxxxxxx, XX 00000.
Si usted prefiere, usted puede enviar por telefax esta información a 000-000-0000 o por correo electrónico: xxxxxx@Xxxxxxxxxxxx.xxx
El período máximo de alquiler es cuatro semanas. El período de alquiler empieza el día después de la unidad se entrega a la dirección de xxxxx indicada en el contrato de alquiler. La ayuda de un asesor de ventas Tobii Dynavox no es una condición de la fecha de período de inicio del alquiler. El uso real de los equipos de alquiler no es una condición de la fecha de período de inicio del alquiler. Un adulto mayor de 18 años de edad debe estar disponible para firmar por la entrega. Si no hay nadie disponible para firmar por la entrega, que será devuelto a las Tobii Dynavox después de tres intentos de entrega. El periodo de alquiler se completa cuando el alquiler de maquinaria de que se reciba por las Tobii Dynavox. La fecha de envío de la devolución será suministrado con el equipo de alquiler y caerá un día después del período de alquiler especificado.
Asumiendo la responsabilidad individual de la renta debe ser mayor de edad de 18 años. Información de contacto para asumir la responsabilidad individual de la renta debe ser indicada en el contrato de alquiler. Una vez finalizado el periodo de alquiler, la persona responsable por el alquiler se compromete a devolver el alquiler de maquinaria y los accesorios en el embalaje original de vuelta a las Tobii Dynavox con la etiqueta de devolución suministrado. Tobii Dynavox no devolverá las cantidades pagadas por el cliente para el envío de vuelta.
Materiales de todos los equipos auxiliares, instrucción y formación impartida como parte del paquete total del alquiler debe ser devuelto con el alquiler de maquinaria. El no hacerlo resultará en un cargo adicional del tema en su lista de precios a la persona que asume la responsabilidad por el alquiler y los términos y condiciones. Si la unidad se devuelva a las Tobii Dynavox después de la fecha de vencimiento, asumiendo la responsabilidad individual para el alquiler se cobrará en consecuencia.
La individual asumiendo responsabilidad para el contrato es responsable por los costos de reparación o reemplazo incurridos como resultado de abuso, negligencia, pérdida o robo de la unidad durante el período de alquiler. Asumiendo la responsabilidad individual para el contrato es responsable de cualquier cargo por pago atrasado. Xxxxxx por retraso de $ 250.00 por semana se le cobrará por todo el equipo que llega a la oficina de Tecnologías de DynaVox principal después de la fecha de regreso especificada. Un cargo mínimo de $ 250.00 es aplicable a todas las declaraciones finales. *** POR FAVOR INICIAL AQUÍ ***
Tobii Dynavox garantiza por este medio a los clientes sólo que cada elemento del equipo, cuando se envían, estará en buenas condiciones de funcionamiento. Daños y perjuicios del cliente en caso de incumplimiento por las Tobii Dynavox de dicha garantía con respecto a un elemento del equipo se limitará a los daños directos causados por una condición de funcionamiento defectuoso que razonablemente no podría haber sido descubierto por el cliente después de la entrega de dicho elemento. La garantía precedente y daños y perjuicios por incumplimiento de la misma son la única garantía de daños y perjuicios y en lugar de cualquier representación oral y todas las demás garantías y daños, ya sea expresa, implícita o legal.
Tobii Dynavox deberá, a su cargo, proporcionará el mantenimiento de rutina para todos los equipos, y deberá intentar reparar o reemplazar cualquier elemento del equipo que se encuentre defectuoso durante el período de alquiler. En el caso de un elemento del equipo no funciona correctamente, el cliente deberá notificar a las Tobii Dynavox inmediatamente después de darse cuenta del mal funcionamiento y las instrucciones de solicitud antes de tomar cualquier medida correctiva o antes de volver a nosotros. Tobii Dynavox se reserva el derecho de cancelar cualquier préstamo y solicitar la devolución inmediata del equipo prestado.If you wish to cancel this contract before shipping has occurred, please contact the Trial Department
Al firmar este contrato, acepta nuestra Política de privacidad, que se puede ver en xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx/xx-XX/xxxxxxxx-xx-xxx-xxxxxx/xxxxxxx- policy
Tobii Dynavox - Formulario de Información del Cliente
(se debe completar y devolver)
Fecha xx xxx:
¿Tiene actualmente o alguna vez ha tenido un dispositivo de comunicación? Si la respuesta es afirmativa, ¿cuál fue/es la marca/modelo?
Sí No
Fecha de compra:
(Debe incluir al menos el mes y el año)
Sección 1: Cliente – El cliente es la persona que recibirá el equipo o los servicios.
Primer nombre:
Dirección:
Segundo nombre:
Ciudad:
Apellido:
Estado:
Código postal:
Fecha de nacimiento:
N°. telefónico del domicilio:
N° de teléfono alternativo:
N° de Seguro Social: Dirección de correo electrónico:
Hombre
Mujer
Casado/x
Xxxxxxx/a
Lugar actual de residencia:
¿Es usted un/a estudiante? ¿Cuenta usted con un empleo?
Casa
mental/de atención
Centro de Atención
Sí No
Sí No
Centro de asistencia (vivienda asistida) Centro para personas con discapacidad
intermedia
Especializada Programa para Atención de Enfermos
Terminales Hogar Comunitario
internados
Nombre del Hogar Comunitario o del Centro N°. de teléfono: Hospital para pacientes
Sección 2: El Diagnóstico – El diagnóstico es la condición del cliente que requiere el equipo o los servicios solicitados.
Diagnóstico médico:
Diagnóstico de comunicación:
Sección 3: Contacto familiar/Tutor legal – El contacto familiar o tutor legal es la persona que es el contacto de emergencia o quien está proporcionando asistencia al cliente.
¿Su diagnóstico es el resultado de un accidente?
Sí No
Si la respuesta es afirmativa,
indique la fecha del accidente:
¿Tipo de accidente?
Laboral Otros
Vehicular
Primer nombre:
Relación con el cliente: (Marque todas las opciones que apliquen)
Correo electrónico
Cónyuge Hijo/Hija Poder legal
Apellido:
Padre de familia Apoderado Legal
Otros (sírvase especificar)
N°. telefónico del domicilio:
N°. de teléfono de emergencia:
(Esta debe ser diferente del número de la casa del cliente)
Marque aquí si no hay un número diferente disponible
N°. de fax:
Sección 4: Patólogo del Habla y del Lenguaje (SLP)/Evaluador – El SLP es el médico especialista que realiza la evaluación del cliente y brinda un informe escrito.
Primer nombre:
N°. de teléfono alternativo del SLP:
Apellido:
N°. de fax alternativo del SLP:
N°. de teléfono del SLP:
N°. de fax del SLP:
Nombre del centro:
Número telefónico del centro:
Código
Dirección comercial: Apartado postal:
Ciudad: Ciudad:
Estado: Estado:
postal:
Código postal:
Correo electrónico:
Nombre de contacto alternativo:
N°. de teléfono del centro: Correo electrónico de contacto alternativo:
Formulario de Información del Cliente, página 1
Primer nombre del médico:
Nombre/Dirección del consultorio:
Apellido del médico:
Teléfono: Fax:
Apartado postal:
N°. del proveedor del médico de Medicaid:
Ciudad:
N°. de licencia del médico:
Código
Estado:
postal:
N°. del Identificador de Proveedor Nacional (NPI) del médico:
Nombre del Médico de Atención Primaria de Medicaid: N°. de teléfono:
Sección 6: Seguro privado (de ser aplicable)
Debe contactar de inmediato al Departamento de Financiamiento de Tobii Dynavox si se presenta algún cambio en la cobertura médica de su seguro y debe enviar nuevas copias al Equipo de Atención al Cliente. SE DEBE LISTAR TODAS LAS COBERTURAS DE SEGUROS MÉDICOS
Nombre del seguro: Nombre del empleador:
N°. de póliza:
N°. de grupo:
N°. de teléfono de la compañía de seguros:
Administrador/a del caso
(de ser aplicable):
Fecha de nacimiento
N° de teléfono:
N°. de Seguro Social del
Nombre del titular de la póliza:
del titular de la póliza:
titular de la póliza:
Código
Dirección:
Ciudad:
Estado:
postal:
Relación con el cliente:
Mi persona
Cónyuge
Otros (sírvase especificar)
N°. de teléfono:
N° de Fax:
Padre de familia Apoderado Legal
Sección 7: Medicare (de ser aplicable)
N°. de Medicare:
Sección 8: Medicaid (de ser aplicable)
N° de Medicaid: Número de teléfono:
N°. de
Si cuenta con Managed Care Medicaid, incluya el nombre de la compañía de seguros: identificación:
Sección 9: Otros seguros (vehicular/compensación para los trabajadores)
Nombre del seguro: Nombre del empleador:
N°. de póliza:
N°. de grupo:
N°. de teléfono de la compañía de seguros:
Administrador/a del caso (de ser aplicable): N°. de teléfono:
Nombre del titular de la póliza:
Fecha de nacimiento del titular de la póliza:
N°. de Seguro Social del titular de la póliza:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Relación con el cliente:
Mi persona
Padre de familia
Cónyuge Apoderado Legal
Otros (sírvase especificar)
N° de teléfono:
N° de fax:
Sección 10: Financiamiento alternativo (MDA, etc.)
Información de contacto:
Formulario de Información del Cliente, página 2 1
Sección 5: Médico tratante – El médico tratante debe ser el Médico de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés) requerido por su seguro (o Medicaid, de ser aplicable). Asegúrese que este PCP firme su receta.
Nombre:
Organización
(de ser aplicable): Número telefónico:
Código
Dirección: Ciudad:
Estado:
postal:
Tenga en consideración lo siguiente: No podemos enviar a un Apartado postal Los dispositivos financiados por Medicare se deben enviar a la dirección del domicilio del cliente.
Certificación del cliente
Xxx y marque la opción al lado de cada enunciado
Confirmo que toda la información contenida en el presente documento es correcta y verdadera a mi mejor saber y entender. Asimismo entiendo que Tobii Dynavox usará la información proporcionada con el propósito de obtener financiamiento y por medio del presente documento autorizo a que Tobii Dynavox divulgue esta información según lo requerido por las fuentes de financiamiento mencionadas.
Entiendo que es posible alquilar o comprar el equipo que me ha recetado el médico. La duración del alquiler será de acuerdo a la política de los fabricantes.
Entiendo que si la cobertura de mi seguro requiere un acuerdo de alquiler limitado, quedaré sujeto a los Términos y Condiciones del Programa de Alquiler Limitado.
Firma(s) de la/las persona(s) que llenan este formulario
1.
Nombre y relación con el cliente (En letra imprenta)
2.
Nombre y relación con el cliente (En letra imprenta)
Fecha Fecha
Sírvase enviar el Paquete de Financiamiento llenado a la dirección de Pittsburgh que se menciona a continuación o por fax al
000-000-0000 o al correo electrónico xxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xxx
Tobii Dynavox
Attn: Funding Department
0000 Xxxxxxx Xxxxxx, Xxxxx 000
Pittsburgh, PA 15203
Formulario de Información del Cliente, página 3 1
Sección 11: Información de envío
Tobii Dynavox - Acuerdo de Divulgación y Asignación del Pago de los Beneficios de por vida
(se debe completar y devolver)
Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de otro tipo que sea necesaria para la determinación de los beneficios pagaderos por equipos y servicios y para el proceso de reclamos por parte de los Centros de Servicios de Medicaid y Medicare, mi compañía de seguros y otras entidades de seguro/médicas. Entiendo que, en ocasiones, se puede encontrar barreras para el reembolso o financiamiento. Tobii Dynavox trabaja en conjunto con Centros para la Ley de Discapacidad (Disability Law Centers) en nombre de los clientes para superar estas barreras y garantizar que se obtenga el financiamiento. Por medio del presente, autorizo a Tobii Dynavox, si fuera necesario, a divulgar información relacionada con mis reclamos de financiamiento a estos Centros para la Ley de Discapacidad.
Autorizo a que se efectúe el pago de los beneficios del seguro, incluyendo Medicare si fuera aplicable, a mi persona o en mi nombre a Tobii Dynavox para la provisión de cualquier tipo de equipo o servicio. Si en caso recibiera el pago directamente de la compañía de seguros, acepto remitir el cheque y la "Explicación de los Beneficios" a Tobii Dynavox dentro de los 10 días de recepción del mismo. Entiendo que el cheque y la explicación se otorgarán a Tobii Dynavox con el fin de acreditar mi cuenta. Si no cumplo con proporcionar esta información, entiendo que se me responsabilizará por el pago total de todos los equipos y servicios que hayan sido proporcionados por Tobii Dynavox.
Entiendo que soy responsable financieramente ante Tobii Dynavox en cuanto a los gastos no cubiertos por los beneficios de atención médica. Acepto notificar a Tobii Dynavox de cualquier cambio que se produzca en mi cobertura de seguro de atención médica. En algunos casos, los beneficios exactos del seguro no se pueden determinar hasta que la compañía de seguros reciba el reclamo. Entiendo que soy responsable del monto total
de la factura o saldo de la misma según lo determine Tobii Dynavox y/o mi compañía aseguradora de atención médica si se deniega el pago de los reclamos enviados, o alguna parte de los mismos.
Entiendo que al firmar este formulario, acepto la responsabilidad financiera según lo explicado anteriormente de todos los pagos por los productos recibidos. NO SE APLICA A LOS CASOS EN QUE MEDICARE DETERMINA QUE EL SALDO ES OBLIGACIÓN DEL CONTRATISTA O PARA LOS RECEPTORES DE MEDICAID.
He leído y entendido la Política de Devolución de 30 días de Tobii Dynavox, los Derechos y Deberes del Paciente (que incluye el proceso de presentar un reclamo o queja a la Compañía), los Estándares del Proveedor Tobii Dynavox, de acuerdo a DMEPOS y el Aviso de Prácticas de Privacidad de Tobii Dynavox.
Marque si el cliente actualmente está recibiendo atención para enfermos terminales. centro de atención de enfermería especializada
Marque si el cliente se encuentra actualmente en un
Nombre del cliente (Usuario):
Nombre del titular de la póliza si es diferente al del cliente: Número del Seguro Social del titular de la póliza si es diferente al del cliente
Fecha de nacimiento del titular de la póliza si es diferente a la del cliente: / /
*****Para que sea válido, el formulario tiene que presentar la firma y fecha en la parte inferior*****
Cliente/Persona asegurada/Apoderado legal/Poder legal
(se acepta una marca con la firma del testigo): Relación con el cliente: Fecha:
Firma del testigo (válida solo con la marca del cliente): Relación con el cliente: Fecha: