Este formato consta de 4 secciones. Favor de llenarlo conforme a lo instruido en la sección IV

Este formato consta de 4 secciones. Favor de llenarlo conforme a lo instruido en la sección IV

Patrón o sujeto obligado Beneficiario de los servicios o trabajos contratados ( 1 )

I. De las partes en el contrato
A. Del patrón o sujeto obligado
A.1 Nombre, denominación o razón social ( 2 )			A.2 Clase de persona moral ( 3 )
A.3 Objeto social: ( 4 )
A.4 Registro Federal de Contribuyentes ( 5 )			A.5 Registro patronal ( 6 )
								DV
A.6 Domicilio fiscal ( 7 )
Calle:	Número y/o letra exterior:			Número y/o letra interior:
Entre la calle de:	y la calle de:
Colonia:	Localidad:
Municipio o delegación:	Entidad federativa:				Código Postal:
					A.7 Domicilio social ( 8 )
Calle:	Número y/o letra exterior:			Número y/o letra interior:
Entre la calle de:	y la calle de:
Colonia:	Localidad:
Municipio o delegación:	Entidad federativa:				Código Postal:
					A.8 Domicilio convencional para efectos del contrato ( 9 )
Calle:	Número y/o letra exterior:			Número y/o letra interior:
Entre la calle de:	y la calle de:
Colonia:	Localidad:
Municipio o delegación:	Entidad federativa:				Código Postal:
					A.9 Datos del acta constitutiva
Número de la escritura pública ( 10 )	Fecha ( 11 )
	Día		Mes		Año
A.10 Nombre del representante legal del patrón o sujeto obligado: ( 12 )
A.11 Datos xxx xxxxxxx público
Nombre ( 13 )	Notaría
	Número ( 14 )			Ciudad ( 15 )
A.12 Registro Público de la Propiedad y el Comercio
Sección,	( 16 )	Fecha de inscripción ( 17 )
Partida ,
Volumen y
Foja o		Día	Mes	Año
Folio mercantil

B. Del beneficiario de los servicios o trabajos contratados

B.1 Nombre, denominación o razón social ( 18 )

B.2 Clase de persona moral ( 19 )

B.3 Objeto social:

( 20 )

B.4 Registro Federal de contribuyentes ( 21 )

B.5 Registro patronal

( 22 )

DV

B.6 Domicilio fiscal ( 23 )

Calle:

Número y/o letra exterior:

Número y/o letra interior:

Entre la calle de:

y la calle de:

Colonia:

Localidad:

Municipio o delegación:

Entidad federativa:

Código Postal:

B.7 Domicilio social ( 24 )

Calle:

Número y/o letra exterior:

Número y/o letra interior:

Entre la calle de:

y la calle de:

Colonia:

Localidad:

Municipio o delegación:

Entidad federativa:

Código Postal:

B.8 Domicilio convencional para efectos del contrato ( 25 )

Calle:

Número y/o letra exterior:

Número y/o letra interior:

Entre la calle de:

y la calle de:

Colonia:

Localidad:

Municipio o delegación:

Entidad federativa:

Código Postal:

B.9 Datos del acta constitutiva

Número de la escritura pública ( 26 )

Fecha

( 27 )

Día

Mes

Año

B.10 Nombre del representante legal del Beneficiario de los servicios o trabajos contratados

( 28 )

B.11 Datos xxx xxxxxxx público

Nombre ( 29 )

Notaría

Número ( 30 )

Ciudad

( 31 )

B.12 Registro Público de la Propiedad y el Comercio

Sección,

( 32 )

Fecha de inscripción

( 33 )

Partida ,

Volumen

Foja

Día

Mes

Año

Folio mercantil

II. Del contrato
C.1 Objeto ( 34 )
		Fecha de inicio ( 35 )					Fecha de conclusión ( 36 )
C.2 Periodo de vigencia
	Día		Mes		Año	Día	Mes	Año
C.3 Datos del Personal
No. ( 37 )	Perfiles, puestos o categorías ( 38 )			Señalar el tipo de personal: ( 39 )				Número estimado mensual de personal ( 40 )
				Operativo		Administrativo	Profesional

* En caso de requerir la inclusión de un mayor número de trabajadores, se podrá anexar el listado respectivo al formato.

III. Datos adicionales que proporciona el Patrón o Sujeto Obligado
D.1 Información del beneficiario de los servicios o trabajos contratados
Monto estimado mensual de la nómina ( 41 )	Señalar si el beneficiario de los servicios o trabajos contratados es responsable de:		( 42 )
		Dirección
		Supervisión
		Capacitación de los trabajos
	D.2 Domicilios donde se prestarán los servicios o se ejecutarán los trabajos ( 43 )
	Calle:		Número y/o letra exterior:		Número y/o letra interior:
Entre la calle de:		y la calle de:
Colonia:		Localidad:
Municipio o delegación:		Entidad federativa:			Código Postal:
					Calle:		Número y/o letra exterior:		Número y/o letra interior:
Entre la calle de:		y la calle de:
Colonia:		Localidad:
Municipio o delegación:		Entidad federativa:			Código Postal:

* En caso de requerir la inclusión de un mayor número de domicilios, se podrá anexar el listado respectivo al formato.

Declaro bajo protesta de decir verdad que los datos contenidos en este formato son ciertos. ( 44 )							PARA USO EXCLUSIVO DEL IMSS Delegación del IMSS ( 46 )
Nombre y Firma del patrón o de su representante legal, quien manifiesta bajo protesta de decir verdad que a esta fecha no le ha sido revocado o modificado el mandato.							PARA USO EXCLUSIVO DEL IMSS Subdelegación del IMSS ( 47 )
Lugar ( 45 )							PARA USO EXCLUSIVO DEL IMSS Sello ( 48 )
			Fecha
Día			Mes			Año

IV. Instructivo de llenado
No.	Dato	Anotar
1	Patrón o sujeto obligado / Beneficiario de los servicios o trabajos contratados	Marcar con una “X” el recuadro que corresponda a la persona que presenta el Formato.
	I. De las partes en el contrato
	A. Del patrón o sujeto obligado. Este apartado debe ser llenado por el prestador de servicios y el beneficiario de éstos.
2	A.1 Nombre, denominación o razón social	Nombre (s), apellido paterno y materno del patrón o sujeto obligado, si es persona física, o bien la denominación o razón social si se trata de persona moral, sin abreviaturas.
3	A.2 Clase de persona moral	El tipo de persona moral que corresponda (sociedades civiles, mercantiles, sindicatos, asociaciones profesionales, sociedades cooperativas, mutualistas, asociaciones, fundaciones temporales o perpetuas, entre otras).
4	A.3 Objeto social	Giro mercantil o actividad que realiza el patrón conforme a su acta constitutiva.
5	A.4 Registro Federal de Contribuyentes	Clave que emite el Servicio de Administración Tributaria (SAT) (a personas físicas en 13 posiciones y a personas xxxxxxx en 12 posiciones), del patrón o sujeto obligado que presta el servicio.
6	A.5 Registro Patronal	El número de Registro Patronal asignado por el Instituto Mexicano del Seguro Social.
7	A.6 Domicilio fiscal	Corresponde al domicilio registrado ante el Servicio de Administración Tributaria (SAT). Anotar: calle, avenida, calzada, boulevard; número exterior y/o número interior; entre la calle de y la calle de; el nombre de la colonia; localidad; municipio o delegación; entidad federativa y código postal. Sin abreviaturas.
8	A.7 Domicilio social	Corresponde al domicilio donde se halle establecida su administración. Anotar: calle, avenida, calzada, boulevard; número exterior y/o número interior; entre la calle de y la calle de; el nombre de la colonia; localidad; municipio o delegación; entidad federativa y código postal. Sin abreviaturas.
9	A.8 Domicilio convencional para efectos del contrato	Corresponde al domicilio convencional establecido en el contrato de prestación de servicios. Anotar: calle, avenida, calzada, boulevard; número exterior y/o número interior; entre la calle de y la calle de; el nombre de la colonia; localidad; municipio o delegación; entidad federativa y código postal. Sin abreviaturas.
	A.9 Datos del acta constitutiva
10	Número de la escritura pública	El número de la escritura otorgada ante el notario público, del patrón o sujeto obligado.
11	Fecha	Día, mes y año en que se otorgó la escritura ante el Notario Público.
12	A.10 Nombre del representante legal del patrón o sujeto obligado	Nombre (s), apellido paterno y materno del representante legal del patrón o sujeto obligado. Sin abreviaturas.
	A.11 Datos xxx Xxxxxxx Público
13	Nombre	Nombre (s), apellido paterno y materno, xxx Xxxxxxx Público ante el que se otorgó el acta constitutiva. Sin abreviaturas.
14	Número	El número asignado al notario.
15	Ciudad	La entidad federativa en donde se encuentra ubicada la notaría.
	A.12 Registro Público de la Propiedad y el Comercio
16	Sección, Partida, Volumen y Foja, o folio mercantil	Señalar la sección, partida, volumen y foja, o en su caso el folio mercantil, asignado por la Dirección General del Registro Público correspondiente a la entidad federativa.
17	Fecha de inscripción	Día, mes y año de inscripción en la Dirección General del Registro Público correspondiente a la entidad federativa.
	B. Del Beneficiario de los Servicios o Trabajos Contratados. Este apartado debe ser llenado por el prestador de servicios y el beneficiario de éstos.
18	B.1 Nombre, denominación o razón social	Nombre (s), apellido paterno y materno del representante legal del beneficiario de los servicios o trabajos contratados. Sin abreviaturas.
19	B.2 Clase de persona moral	El tipo de persona moral que corresponda (sociedades civiles, mercantiles, sindicatos, asociaciones profesionales, sociedades cooperativas, mutualistas, asociaciones, fundaciones temporales o perpetuas, entre otras).
20	B.3 Objeto social	Giro mercantil o actividad que realiza el patrón conforme a su acta constitutiva.
21	B.4 Registro Federal de Contribuyentes	Clave que emite el Servicio de Administración Tributaria (SAT) (a personas físicas en 13 posiciones y a personas xxxxxxx en 12 posiciones), del patrón o sujeto obligado que presta el servicio.

22	B.5 Registro Patronal	El número de Registro Patronal asignado por el Instituto Mexicano del Seguro Social.
23	B.6 Domicilio fiscal	Corresponde al domicilio registrado ante el Servicio de Administración Tributaria (SAT). Anotar: calle, avenida, calzada, boulevard; número exterior y/o número interior; entre la calle de y la calle de; el nombre de la colonia; localidad; municipio o delegación; entidad federativa y código postal. Sin abreviaturas.
24	B.7 Domicilio social	Corresponde al domicilio donde se halle establecida su administración. Anotar: calle, avenida, calzada, boulevard; número exterior y/o número interior; entre la calle de y la calle de; el nombre de la colonia; localidad; municipio o delegación; entidad federativa y código postal. Sin abreviaturas.
25	B.8 Domicilio convencional para efectos del contrato	Corresponde al domicilio convencional establecido en el contrato de prestación de servicios. Anotar: calle, avenida, calzada, boulevard; número exterior y/o número interior; entre la calle de y la calle de; el nombre de la colonia; localidad; municipio o delegación; entidad federativa y código postal. Sin abreviaturas.
	B.9 Datos del acta constitutiva
26	Número de la escritura pública	El número de la escritura otorgada ante el notario público, del beneficiario de los servicios o trabajos contratados.
27	Fecha	Día, mes y año en que se otorgó la escritura ante el Notario Público.
28	B.10 Nombre del representante legal del Beneficiario de los de los servicios o trabajos contratados	Nombre (s), apellido paterno y materno del representante legal del beneficiario de los servicios o trabajos contratados. Sin abreviaturas.
	B.11 Datos xxx xxxxxxx público
29	Nombre	Nombre (s), apellido paterno y materno, xxx xxxxxxx público ante el que se otorgó el acta constitutiva. Sin abreviaturas.
30	Número	El número asignado al notario.
00	Xxxxxx	Xx Xxxxxxx Xxxxxxxxxx en donde se encuentra ubicada la notaria.
	B.12 Registro Público de la Propiedad y el Comercio
32	Sección, Partida, Volumen y Foja, o folio mercantil	Señalar la sección, partida, volumen y foja, o en su caso el folio mercantil, asignado por la Dirección General del Registro Público correspondiente a la entidad federativa.
33	Fecha de inscripción	Día, mes y año de inscripción en la Dirección General del Registro Público correspondiente a la Entidad Federativa.
	II. Del Contrato. Esta sección debe ser llenada por el prestador de servicios y el beneficiario de éstos.
00	X.0 Xxxxxx	Xxxx mercantil o actividad que realiza el patrón conforme a su acta constitutiva.
	C.2 Periodo de vigencia
35	Fecha de inicio	Día, mes y año de inicio de la vigencia contrato.
36	Fecha de conclusión	Día, mes y año en que finaliza la vigencia del contrato.
	C.3 Datos del Personal
37	No.	El número progresivo de acuerdo al personal contratado.
38	Perfiles, puestos o categorías	Especificar el cargo de acuerdo a la función que desempeña el personal contratado.
39	Señalar el tipo de personal: Operativo Administrativo Profesional	Marcar con una “X” el recuadro para señalar el tipo de personal contratado.
40	Número estimado mensual de personal	El número estimado mensual de trabajadores u otros sujetos de aseguramiento que se pondrán a disposición del beneficiario de los servicios o trabajos contratados.
	Nota: Los datos requeridos del punto 1 al 46 deberán ser proporcionados por ambas partes del contrato, esto es el patrón o sujeto obligado que presta el servicio y el beneficiario de éstos.
	III. Datos adicionales que proporciona el patrón o sujeto obligado. Esta sección sólo debe ser llenada por el patrón o sujeto obligado.
	D.1 Información del beneficiario de los servicios o trabajadores contratados
41	Monto estimado mensual de la nómina	El importe mensual estimado que perciben los trabajadores. Este rubro únicamente se deberá llenar hasta el 16 xx xxxxx de 2010.

42	Señalar si el beneficiario de los servicios o trabajos contratados es responsable de: Dirección Supervisión	Marcar con una “X” el o los recuadros para señalar si el beneficiario de los servicios o trabajos contratados es responsable de ejercer las tres funciones relacionadas. Este rubro será llenado durante el plazo de 250 días en que el Instituto debe autorizar el sistema de cómputo que utilizará el patrón para cumplir con las obligaciones correspondientes al sexto párrafo del artículo 15‐A de la Ley del Seguro Social.
43	D.2 Domicilios donde se prestarán los servicios	Anotar: calle, avenida, calzada, boulevard; número exterior y/o número interior; entre la calle de y la calle de; el nombre de la colonia; localidad; municipio o delegación; entidad federativa y código postal. Sin abreviaturas. Este rubro será llenado durante el plazo de 250 días en que el Instituto debe autorizar el sistema de cómputo que utilizará el patrón para cumplir con las obligaciones correspondientes al sexto párrafo del artículo 15‐A de la Ley del Seguro Social.
44	Nombre y firma del patrón o representante legal	Nombre (s), apellido paterno y materno y firma del patrón o representante legal.
45	Lugar y Fecha	La ciudad o localidad, día, mes y año de la elaboración del documento.
46	Delegación	El nombre de la Delegación que por su circunscripción territorial resulta competente.
47	Subdelegación	El nombre de la Subdelegación que por su circunscripción territorial resulta competente.
48	Sello	El sello de recepción de la Subdelegación que por su circunscripción territorial resulta competente.