ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS DE SEGURO MÉDICO
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS DE SEGURO MÉDICO
El suscrito autoriza, firmado como agente o como paciente, y asigna x Xxxxx Xxxx-Xxxxxx todos los beneficios, cheques, o dinero a los cuales él o ella tengan derecho, directa o indirectamente, como el resultado xx xxxxx- tura médica por parte de una compañía de seguros u otro plan de beneficios de salud. El suscrito entiende y acepta que es su responsabilidad exclusiva la cobranza, facturación y negociación de pago por parte de su ase- gurador. Cualquier ayuda ofrecida por Xxxxx Xxxx-Xxxxxx como asistencia al paciente para procesar su reclamo de pago, no deslinda al paciente de esta responsabilidad. El suscrito también entiende y acepta (sin importar la asignación de beneficios) que él o ella son responsables por el pago total y oportuno a SharpRees-Xxxxxx, aun cuando una reclamación de pago esté pendiente.
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS DE MEDICARE Y MEDICAL
El suscrito solicita que el pago de beneficios autorizados por Medicare o Medical se haga x Xxxxx Xxxx-Xxxxxx x Xxxxx HealthCare en nombre del paciente, por cualquier servicio que le haya sido prestado al mismo por un médico o suministrador. El suscrito autoriza la divulgación de información médica acerca de él o ella a los Cen- tros para Servicios de Medicare y Medicaid (y sus agentes) y/o al California Departament of Health Care Ser- vices (y sus agentes), según aplique, con el fin de determinar los beneficios a pagar por servicios relacionados. El suscrito entiende que su firma indica que solicita que el pago sea efectuado y autoriza la divulgación de la información médica necesaria para que se pague la reclamación de pago. Si se indica otra cobertura de seguro de salud adicional en la Parte 9 de su reclamación CMS-1500 o en alguna otra parte de otras reclamaciones aprobadas o que se hayan sometido por vía electrónica, la firma del suscrito autoriza la divulgación de la infor- mación médica al asegurador o a la agencia. En casos asignados a Medicare, el doctor o suministrador está
de acuerdo en aceptar el cargo determinado por el asegurador de Medicare como el cargo total, y el paciente es responsable tan solo de pagar el deducible, coaseguro y servicios no cubiertos. El coaseguro y el deducible están basados en el cargo determinado por el asegurador de Medicare.
DESLINDE DE RESPONSABILIDAD
El abajo firmante acuerda que, Xxxxx Xxxx-Xxxxxx y sus médicos no serán responsables por los errores u omisiones de los empleados o contratistas de otros proveedores de atención médica que le brinden servicios en el curso de su tratamiento por Sharp Xxxx-Xxxxxx. Sharp Xxxx-Xxxxxx puede utilizar un laboratorio externo para procesar las muestras. El laboratorio externo es un contratista independiente y puede facturar por separado por sus servicios.
EXPEDIENTES MÉDICOS
Para ayudar a coordinar su cuidado, Xxxxx Xxxx-Xxxxxx utiliza un sistema unificado de expedientes médicos electrónicos, el cual es compartido por todos los médicos, enfermeras y asistentes médicos xx Xxxxx Re-
es-Xxxxxx, incluyendo los del Departamento de Medicina Ocupacional xx Xxxxx Xxxx-Xxxxxx.
El suscrito certifica que ha leído lo anterior, ha recibido una copia de este documento y que él o ella es el pa- ciente, o el representante legal del mismo, o que está plenamente autorizado por el paciente como su agente general para ejecutar este Convenio y aceptar los términos del mismo.
Nombre del paciente: Expediente Médico #:
(Letra de molde por favor)
Firma: Fecha:
(Paciente, custodio, guardián, protector o agente)
Si firma otra persona que no sea el paciente, indique el parentesco:
Testigo:
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CONVENIO Y CONDICIONES PARA EL REGISTRO DE PACIENTES EN SHARP XXXX-XXXXXX
MEDICAL GROUP, INC. (Sharp Xxxx-Xxxxxx)
Si el paciente es un menor, el padre o la madre, tutor legal, o persona autorizada (por escrito) debe firmar. Si el paciente es incompetente, un tutor legal o protector debe ser quien firme.
Xxxxx Xxxx-Xxxxxx es una corporación médica profesional independiente que contrata y es remunerado por Sharp HealthCare por la prestación de servicios médicos y ancilares para pacientes en los Centros Médicos Sharp Xxxx-Xxxxxx y otros centros de atención médica. Sujeto a las restricciones de cobertura que pueda imponer su plan de salud, le informamos que puede elegir cualquier organización con el fin de obtener los servicios ordenados o solicitados por su médico.
CONSENTIMIENTO MÉDICO
El suscrito accede a todo servicio que no requiera consentimiento informado por escrito.
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
El abajo firmante reconoce haber recibido la Notificación de Prácticas de Privacidad xx Xxxxx Xxxx-Xxxxxx y los Derechos y Responsabilidades del Paciente. Se pueden obtener copias adicionales en xxx.xxxxx.xxx.
ACUERDO FINANCIERO
El suscrito, ya sea que firme como agente o como paciente, acepta que en consideración a los servicios que se le prestarán al paciente, él o ella individualmente se compromete a pagar todos los cargos pagaderos, de acuerdo a las tarifas y términos regulares xx Xxxxx Xxxx-Xxxxxx. Además, el suscrito entiende que cualquier depósito hecho por servicios incurridos, es simplemente un depósito, y que él o ella serán responsables inancieramente por todos los gastos incurridos.
El costo de servicios no cubiertos por el seguro médico, esto incluye los servicios que el seguro considera experi- mental o clínicamente no necesarios, deducibles aplicados por el seguro médico y (o) la porción a pagar designa- da por el seguro medico, deben ser liquidados el mismo día de la cita durante la cual se reciba el servicio. El mon- to que no sea cobrado el día de la cita permanece la responsabilidad de el paciente. Además, el suscrito autoriza por este medio x Xxxxx Xxxx-Xxxxxx a revisar y(o) verificar todas las referencias e información financiera acerca de él o ella pertinente a su cuenta, incluyendo, pero sin limitarse a sus reportes de crédito.Todas las cuentas de los pacientes son pagaderas al recibo de le estado de cuenta o factura. Si llega a ser necesario emplear los servicios de una agencia profesional de cobranzas y(o) los servicios de un abogado para que se cumpla con este Convenio, o la colecta de un fallo basado en dicho convenio, el paciente o la persona responsable por el pago de gastos relacio- nados con este convenio, promete pagar todos los intereses aplicables, costos de los tribunales y honorarios de abogado.
El suscrito se compromete por este medio a notificar la cancelación de citas con 24 horas de anticipación y la cancelación de procedimientos con 72 horas de anticipación. Si no cancelara con anticipación, él o ella compren- den que quizás apliquen cargos por llegar tarde o no presentarse a su cita.
GARANTÍA DE SEGURO MÉDICO
El suscrito por este medio acepta que él o ella deben tener cobertura de seguro médico vigente en el momento de su visita. Si él o ella no pueden demostrar que tienen cobertura de seguro médico en el momento de su vis- ita, tendrán 60 días calendario para proporcionar dicha información. Si no pueden proporcionar prueba de que cuentan con cobertura de seguro médico dentro de ese plazo de 60 días calendario, él o ella adquieren completa responsabilidad financiera por todos los cargos incurridos. Además, si la cobertura del seguro del paciente termi- na retro activamente, él o ella serán responsables en el aspecto financiero, por cualquier servicio prestado.
INFORMACIÓN PARA CONTACTARLO
Con el fin de mantener su cuenta con nosotros, o para cobrar cualquier cantidad adeudada, usted autoriza x Xxxxx Xxxx-Xxxxxx, o a cualquiera de sus agentes o representantes, incluyendo cobradores de deudas, a co- municarse con usted por teléfono, a cualquier número de teléfono asociado con su cuenta, incluyendo números de teléfono inalámbrico, lo cual pudiera resultar en cargos para usted. Al firmar a continuación, usted autoriza expresamente el contacto utilizando mensajes de voz pregrabados y/o el uso de un sistema automático de mar- cado telefónico. Usted también autoriza él envió de mensajes de texto o correos electrónicos, a cualquier núme- ro telefónico o correo electrónico asociado con su cuenta. Usted reconoce que el uso de correo electrónico no encriptado no es una forma segura de comunicación debido a algún riesgo de que cualquier información de salud individualmente identificable, y otra información sensible o confidencial pueda estar contenida en dicho correo electrónico y pueda ser mal dirigida, divulgada o interceptada por terceras personas no autorizados.
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