CONDICIONES GENERALES CORPORATE CARE

CONDICIONES GENERALES CORPORATE CARE

EMPRESARIAL- CORPORATIVO

BUPA ECUADOR

CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA DE SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA DE GRUPO

CORPORATE CARE EMPRESARIAL - CORPORATIVO

En este documento, y tal como s describe en el numeral 4 “Definiciones”, el término “Compañía” se refiere a Bupa Ecuador S.A. Compañía de Seguros, el término “Administrador de Grupo” se refiere al representante autorizado por el contratante con quien la Compañía ha entrado en acuerdo para proporcionar cobertura a los asegurados bajo este seguro de asistencia médica de grupo, y el término “Asegurado Titular” se refiere al asegurado principal nombrado en el Certificado de Xxxxxxxxx. Previo al pago de la prima, la Compañía se compromete a cubrir al Asegurado Titular los beneficios estipulados en esta póliza y sujeto a los términos y condiciones de la misma.

El contrato de seguro entre el contratante y la Compañía tiene validez de un (1) año. El contrato puede ser devuelto a la Compañía durante los diez (10) días siguientes a su recibo para el reembolso de todas las primas pagadas. De ser devuelto, el contrato será considerado nulo como si nunca hubiese sido emitido.

Los términos destacados en negrilla se encuentran definidos en el numeral 4 “Definiciones” de este documento.

1. AMPARO BÁSICO

1.1 COBERTURA

La Compañía se compromete a proporcionar a los asegurados bajo este seguro de asistencia médica de grupo los beneficios descritos en el contrato. Todos los beneficios están sujetos a los términos y condiciones del contrato. El contrato está gobernado por un acuerdo entre el Administrador de Grupo y la Compañía, el cual cubre los términos y condiciones de la póliza. Esto significa que no hay un contrato legal entre el Asegurado Titular y la Compañía.

En caso de que los asegurados del grupo tengan residencia en un país diferente al Ecuador, los beneficios ofrecidos bajo este contrato no garantizan el cumplimiento de los requisitos obligatorios de su país de residencia. El contrato solamente puede ser ejecutable por las partes. No se otorga el derecho para ejecutar ni ningún otro derecho a terceras partes, incluyendo aquéllas que se describen en el contrato.

1.2 ADMINISTRACIÓN

El Administrador de Grupo designado contará con el correspondiente nivel de autoridad para desempeñar las responsa- bilidades administrativas del grupo y pagar las primas. Si el Administrador de Grupo involucrara a una tercera parte para fungir como intermediario, el Administrador de Grupo será el único responsable por los actos u omisiones de dicha tercera parte. Ningún intermediario, agente o consultor tiene la autoridad para hacer o confirmar cambios al contrato en nombre de la Compañía, o para exonerar ninguna de sus condiciones. Después de que el contrato ha sido firmado, ningún cambio será válido a menos que sea específicamente acordado entre el contratante y la Compañía, y que el contrato sea modifi- cado por medio de un endoso o enmienda.

1.3 DOCUMENTOS

Las Condiciones Generales de la póliza, las Condiciones Especiales, las Condiciones Particulares, los Certificados de Cobertura y las tarjetas de identificación ofrecen información sobre la cobertura, la cual está sujeta a cualquier cambio a los términos y condiciones acordados entre la Compañía y el contratante. El Administrador de Grupo es responsable de informar a los Asegurados Titulares sobre cualquier cambio en los términos y condiciones que afecte la póliza. El Certifi- cado de Cobertura contiene información sobre las condiciones y tratamientos con restricción o exclusión de cobertura que correspondan a cualquiera de los asegurados en base a su historial médico.

1.3.1 DOCUMENTOS QUE INTEGRAN EL CONTRATO

Este contrato de seguro se compone de, y constituye el contrato completo entre la Compañía y el contratante:

• las Condiciones Generales de la póliza,

• las Condiciones Especiales, las cuales tienen prelación sobre las Condiciones Generales de la póliza,

• las Condiciones Particulares

• la Solicitud de Seguro de Salud de Grupo,

• el Formulario de Inscripción del Asegurado para Seguro de Salud de Grupo y/o Suplemento Médico de todos los asegurados

• los Certificados de Cobertura que la Compañía extiende los Asegurados Titulares, y

• cualquier anexo, endoso o enmienda.

El contrato está basado en la Solicitud de Seguro de Salud de Grupo, el Formulario de Inscripción del Asegurado para Seguro de Salud de Grupo y/o Suplemento Médico de todos los asegurados cuando corresponda, y el pago de la prima. Si alguna información en cualquiera de los documentos mencionados anteriormente está incorrecta o incompleta, o si se ha omitido alguna información, el Administrador de Grupo y/o el Asegurado Titular deberán proporcionar a la Compañía una notificación por escrito con la información correcta. El no cumplir con este requisito podrá resultar en que el contrato o la póliza sean rescindidos o cancelados, o que la cobertura sea modificada a la sola discreción de la Compañía.

Ningún reglamento interno del contratante o acuerdo oral tiene validez sobre el contrato, a menos de que hayan sido incluidos como parte del mismo antes de que fuera sido firmado. Una vez que el contrato ha sido firmado, los

únicos cambios que pueden hacerse al mismo son los anexos de cobertura adicional, endosos o enmiendas que hayan sido acordados por ambas partes. La Compañía puede cancelar, modificar o anular el contrato si el contratante o el Administrador de Grupo han engañado o ha tratado de engañar a la Compañía de cualquier forma, ya sea intencionalmente o por descuido.

1.3.2 ENTREGA DE DOCUMENTOS

Las Condiciones Generales de la póliza, las Condiciones Particulares y Condiciones Especiales, el Certificado de Cobertura y la tarjeta de identificación ofrecen información sobre la cobertura, la cual está sujeta a cualquier cambio en los términos y condiciones acordados entre la Compañía y el contratante. El Administrador de Grupo es responsable de informar a los Asegurados Titulares sobre cualquier cambio a los términos y condiciones que afecte la póliza. Las Condiciones Particulares contienen información sobre las condiciones y tratamientos con restricción o exclusión de cobertura—si existe—que correspondan a cualquiera de los asegurados en base a su historial médico.

2. COBERTURA Y LÍMITES DE LOS BENEFICIOS

2.1 BENEFICIOS CUBIERTOS

La Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente es solamente un resumen de los beneficios pagaderos a los asegurados. Los detalles completos se encuentran en los Términos y Condiciones. Todos los beneficios cubiertos están sujetos a cualquier deducible aplicable, a menos que se indique lo contrario. Cualquier diag- nóstico o procedimiento terapéutico, tratamiento o beneficio está cubierto únicamente si es originado por una condición cubierta bajo la póliza.

Todas las cantidades están expresadas en dólares de los Estados Unidos de América, por asegurado, por año póliza, a menos que se especifique lo contrario.

Todos los reembolsos son procesados de acuerdo a las tarifas usuales, acostumbradas y razonables (UCR) por servicios médicos específicos. La cantidad UCR es la cantidad máxima que la Compañía considerará elegible para pago, ajustada para una región o área geográfica específica.

La Compañía no proporcionará cobertura ni pagará ninguna reclamación bajo esta póliza si las obligaciones de la Compañía y las de sus compañías afiliadas están prohibidas según las leyes aplicables vigentes. Por favor comuníquese con la Compañía para obtener más información sobre esta restricción.

2.2 BENEFICIOS DENTRO DE RED DE PROVEEDORES

A menos de que se especifique lo contrario, esta póliza proporciona cobertura en el exterior únicamente dentro de la red de proveedores internacionales de Bupa correspondiente a este producto, excepto para emergencias, las cuales están cubiertas bajo la provisión de “tratamiento médico de emergencia”.

(a) La red de proveedores internacionales de Bupa aplicable a este producto tiene vigencia anual y está disponible a través de la Compañía o en su página de Internet.

(b) Para asegurar que el proveedor de servicios médicos forme parte de la red de proveedores, todo tratamiento médico deberá ser notificado por el asegurado y coordinado por la Compañía.

(c) A menos de que se especifique lo contrario, la cobertura de esta póliza dentro del Ecuador es de libre elección de proveedores médicos.

2.3 TABLA DE BENEFICIOS

De acuerdo con el Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente seleccionado por el Administrador de Grupo

y que se encuentra especificado en las condiciones particulares de la póliza y en los certificados de cobertura individual.

Las opciones de plan disponibles son:

• Plan 1: Suma asegurada US$5,000,000

• Plan 2: Suma asegurada US$1,000,000

• Plan 3: Suma asegurada US$2,000,000

2.4 BENEFICIOS Y LIMITACIONES POR HOSPITALIZACIÓN

2.4.1 SERVICIOS HOSPITALARIOS E INTERCONSULTAS

Se proporciona cobertura solamente cuando la hospitalización es médicamente necesaria.

(a) Para cobertura fuera de la red de proveedores internacionales de Bupa:

i. La habitación estándar privada o semi-privada y alimentación en el hospital están limitadas al beneficio máximo indicado en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente.

ii. La habitación y alimentación en la unidad de cuidados intensivos están limitadas al beneficio máximo indicado en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente.

(b) Para cobertura dentro de la red de proveedores internacionales de Bupa:

i. La habitación estándar privada o semi-privada y alimentación en el hospital están cubiertas al cien por ciento (100%) de la cantidad usual, acostumbrada y razonable para cargos hospitalarios.

ii. La habitación y alimentación en la unidad de cuidados intensivos están cubiertas al cien por ciento (100%) de la cantidad usual, acostumbrada y razonable para cargos hospitalarios.

(c) Los cargos por hospitalización no serán cubiertos si el procedimiento pudo haber sido realizado como

tratamiento ambulatorio.

(d) El tratamiento de emergencia está cubierto como se estipula en el numeral 2.8.6.

2.4.2 HONORARIOS MÉDICOS Y DE ENFERMERÍA

Los honorarios de médicos, cirujanos, anestesistas, cirujanos asistentes, especialistas y cualquier otro honorario médico o de enfermería solamente están cubiertos cuando son médicamente necesarios durante la cirugía o tratamiento. Los honorarios médicos y de enfermería están limitados al menor de:

(a) Los honorarios usuales, acostumbrados y razonables para el procedimiento, o

(b) Las tarifas especiales establecidas por la Compañía para un área o país determinado.

2.4.3 MEDICAMENTOS POR RECETA

Los medicamentos prescritos durante una hospitalización están cubiertos como se indica en la Tabla de Beneficios

del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente.

2.4.4 PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO

Los cargos de hospital por patología, exámenes de laboratorio, radiografías, imagen por resonancia magnética (IRM), tomografía axial computarizada (TAC), tomografía por emisión de positrones (PET), ultrasonido, endoscopia y otros procedimientos de diagnóstico están cubiertos como se indica en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente cuando dichos procedimientos sean recomendados por un médico para ayudarle a determinar o evaluar la condición del paciente, y cuando son realizados en el hospital como parte de la hospitalización.

2.5 BENEFICIOS Y LIMITACIONES POR PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS

2.5.1 CIRUGÍA AMBULATORIA

Los procedimientos quirúrgicos ambulatorios realizados en un hospital, clínica o consultorio médico están cubiertos como se indica en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente. Estas cirugías permiten que el paciente regrese a casa el mismo día que se realiza el procedimiento.

2.5.2 SERVICIOS AMBULATORIOS

Solamente se proporciona cobertura cuando el servicio es médicamente necesario.

(a) Honorarios por visitas a médicos y especialistas: Los honorarios por visitas a médicos y especialistas por una consulta realizada como servicio ambulatorio están cubiertos como se indica en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente.

(b) Procedimientos de diagnóstico ambulatorios dentro del protocolo: Los cargos por exámenes de laboratorio radiografías, ecocardiogramas, ultrasonido, imagen de resonancia magnética (IRM), tomografía axial compu- tarizada (TAC), procedimientos endoscópicos y otros procedimientos de diagnóstico están cubiertos como se indica en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente cuando han sido recomendados por el médico del paciente para ayudarle a determinar o evaluar la condición del paciente.

2.5.3 MEDICAMENTOS POR RECETA

Los medicamentos por receta que hayan sido prescritos por primera vez después de una hospitalización o cirugía ambulatoria por una condición médica cubierta bajo esta póliza están cubiertos como se indica en la Tabla de Bene- ficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente. Una vez finalizada la cobertura de medicamentos por receta después de una hospitalización, se aplicará la cobertura de medicamentos ambulatoria o sin hospitalización Se deberá incluir con la reclamación una copia de la receta del médico que atiende al asegurado.

2.5.4 FISIOTERAPIA Y SERVICIOS DE REHABILITACIÓN

Los servicios de fisioterapia y rehabilitación están cubiertos como se indica en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente y no separadamente por condición o terapia. Los servicios deben ser pre-aprobados por la Compañía. Se deberá presentar evidencia médica y un plan de tratamiento actualizado para obtener aprobación.

2.5.5 ATENCIÓN MÉDICA EN EL HOGAR

Después de una hospitalización cubierta, la atención médica en el hogar se cubre como se indica en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente, cuando:

(a) es médicamente necesaria, y sin la cual el paciente necesitaría permanecer en el hospital,

(b) comienza inmediatamente después de la hospitalización,

(c) es proporcionada en el hogar del paciente por un(a) enfermero(a) calificado(a) ante la autoridad nacional competente, o ante la autoridad competente donde se reciba el tratamiento o servicio, y

(d) se lleva a cabo bajo la supervisión de un médico.

2.5.6 RECONOCIMIENTO MÉDICO DE RUTINA

Los reconocimientos médicos de rutina están cubiertos hasta el máximo indicado en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente, sin deducible. Los reconocimientos médicos de rutina pueden incluir procedimientos de diagnóstico.

2.6 BENEFICIOS Y LIMITACIONES POR MATERNIDAD

2.6.1 EMBARAZO, MATERNIDAD Y PARTO

Los beneficios de maternidad solamente aplican a pólizas cubiertas bajo la Opción de deducible 1. No hay cobertura de maternidad bajo esta póliza para hijas dependientes. Los gastos médicos cubiertos relacionados con la maternidad incluyen:

• Cuidados pre-natales, como ultrasonidos

• Cargos de obstetra y hospital

• Cuidados post-natales requeridos por la madre inmediatamente después del parto

• Condiciones secundarias debido al embarazo,

• Cuidado de rutina del recién nacido

(a) Parto normal: Los gastos médicos relacionados con un parto normal están cubiertos hasta el máximo indicado en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente por embarazo, sin deducible, siempre y cuando la madre asegurada ha estado cubierta bajo esta póliza durante un período continuo de sesenta (60) días calendario antes del inicio del embarazo.

(b) Parto por cesárea prescrita: Los gastos médicos relacionados con un parto por cesárea están cubiertos hasta el máximo indicado en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente, sin deducible, siempre y cuando la madre asegurada ha estado cubierta bajo esta póliza durante un período continuo de sesenta (60) días calendario antes del inicio del embarazo. Este beneficio solamente aplica cuando es médicamente necesario que el bebé nazca por cesárea. Si la asegurada elige tener parto por cesárea cuando no es médicamente necesario, el beneficio máximo pagadero será la cantidad especificada para parto normal en el numeral 2.6.1(a).

(c) Si el embarazo se produjere dentro del período de carencia, se otorgará la cobertura definida en las provisiones cubiertas bajo tarifa cero y de acuerdo con los términos y condiciones allí definidos.

2.6.2 COBERTURA DEL RECIÉN NACIDO

(a) Cobertura provisional: Si nace de un embarazo cubierto, el recién nacido tendrá cobertura automática por complicaciones del embarazo, la maternidad y/o el parto y por cualquier lesión, enfermedad o dolencia durante los primeros noventa (90) días después del parto, hasta el máximo indicado en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente, sin deducible. Si nace de un embarazo no cubierto, el recién nacido no tendrá cobertura provisional.

(b) Cobertura permanente:

i. Adición automática: Para incluir al recién nacido bajo la póliza de los padres, el Administrador de Grupo deberá enviar dentro de los noventa (90) días siguientes al parto una copia del certificado de nacimiento del recién nacido que incluya el nombre completo, sexo y fecha de nacimiento. La cobertura con el deducible correspondiente será efectiva a partir de la fecha de nacimiento hasta los totales máximos indicados en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente. La cobertura del recién nacido para complicaciones del embarazo, la maternidad y/o el parto está limitada al beneficio máximo descrito en el numeral 2.6.3.

ii. Adición no-automática: Si el recién nacido nace de un embarazo no cubierto, no gozará de cobertura provisional. Para agregar al recién nacido a esta póliza, deberá presentarse una solicitud de seguro de salud de grupo, la cual estará sujeta a evaluación de riesgo por parte de la Compañía, y al pago de la prima correspondiente. Realizada la evaluación de riesgo, de ser el caso, las condiciones preexistentes declaradas en el formulario serán cubiertas bajo la suma asegurada de condiciones preexistentes y de acuerdo con lo indicado en las condiciones particulares de la póliza. El realizar una evaluación de riesgo no significa que se va a negar la cobertura.

Sin embargo, si alguno de los padres del recién nacido ha estado cubierto bajo esta póliza durante un período continuo de sesenta (60) días calendario antes del inicio del embarazo, el recién nacido podrá ser dado de alta en la misma póliza sin evaluación de riesgo previa, siempre y cuando se presente el acta o certificado de nacimiento dentro de los primeros noventa (90) días después del parto, excepto cuando el recién nacido es adoptado o ha nacido de una maternidad subrogada.

(c) El cuidado de rutina del recién nacido está cubierto bajo el beneficio de embarazo, maternidad y parto, numeral 2.6.1.

(d) Inclusión intrauterina (solo Plan 1): Si el embarazo se produjera durante el período de carencia, se podrá realizar la inclusión intrauterina del no nato. Esta inclusión podrá realizarse únicamente a partir de la semana veinte (20) hasta la semana treinta y dos (32) del embarazo. Para agregar al no nato a esta póliza, deberá presentarse un Formulario de Inscripción del Asegurado para Seguro de Salud de Grupo y/o Suplemento Médico, el cual será sujeto a evaluación de riesgo por parte de la Compañía, y al pago de la prima correspon- diente. Realizada la evaluación de riesgo, de ser el caso, las condiciones preexistentes declaradas en el formulario serán cubiertas bajo la suma asegurada de condiciones preexistentes y de acuerdo con lo indicado en las condiciones particulares de la póliza. La cobertura para la inclusión intrauterina del dependiente estará limitada a la red de proveedores definida por la Compañía y estará disponible en su página web. Para que el dependiente tenga cobertura para cualquier tratamiento necesario al nacer, el parto deberá ocurrir dentro de dicha red de proveedores. Una vez que se haya producido el parto, el (la) Asegurado(a) Titular podrá optar a incluir al recién nacido dentro de su plan sin restricción de red de proveedores llenando el Formulario de Inscripción del Asegurado para Seguro de Salud de Grupo y/o Suplemento Médico, el cual estará sujeto a evaluación de riesgo. Realizada la evaluación de riesgo, de ser el caso, las condiciones preexistentes declaradas en el formulario serán cubiertas bajo la suma asegurada de condiciones preexistentes y de acuerdo con lo indicado en las condiciones particulares de la póliza. El realizar una evaluación de riesgo no significa que se va a negar la cobertura.

2.6.3 COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, LA MATERNIDAD Y/O EL PARTO

Las complicaciones del embarazo, la maternidad y/o el parto están cubiertas bajo la Opción de deducible 1 hasta el máximo indicado en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente, incluyendo los gastos médicos relacionados con:

(a) Aborto espontáneo, óbito fetal, embarazo ectópico, hemorragia postparto y placenta retenida.

(b) Complicaciones del recién nacido (no relacionadas a condiciones congénitas y/o hereditarias).

(c) Para los propósitos de esta cobertura, el parto por cesárea no es considerado una complicación del embarazo, la maternidad y/o el parto.

Este beneficio no aplica para complicaciones relacionadas a cualquier condición excluida o no cubierta bajo la póliza, a complicaciones de la maternidad o del recién nacido durante el parto que surjan de un embarazo que sea resultado de cualquier tipo de tratamiento de fertilidad o cualquier tipo de procedimiento de fertilidad asistida, o de embarazos no cubiertos.

2.7 BENEFICIOS Y LIMITACIONES POR EVACUACIÓN MÉDICA

2.7.1 EVACUACIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA

El transporte de emergencia (por ambulancia terrestre o ambulancia aérea) solamente será cubierto si está relacionado a una condición cubierta para la cual no puede proporcionarse tratamiento localmente, y el transporte por cualquier otro medio podría resultar en la pérdida de la vida o de la integridad física. El transporte de emergencia hacia la instalación médica más cercana deberá ser realizado por una compañía de transporte certificada y auto- rizada por la Autoridad Sanitaria Nacional o la autoridad correspondiente donde se preste el servicio. El vehículo o aeronave utilizado deberá contar con personal con entrenamiento médico y estar equipado para atender emergencias médicas.

(a) Transporte por ambulancia terrestre: La cantidad máxima pagadera por este beneficio es la indicada en la

Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente.

(b) Transporte por ambulancia aérea:

i. Todo transporte por ambulancia aérea debe ser pre-aprobado por la Compañía y coordinado entre la Compañía, el proveedor médico y/o el asegurado, siempre y cuando la vida del asegurado no esté en peligro y cumpla la condición cubierta por la póliza.

ii. La cantidad máxima pagadera por este beneficio es la indicada en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente.

iii. La Compañía opera a través de la modalidad abierta. Esto es, aquella por la cual el asegurado elige al proveedor de los servicios médicos cubiertos. En consecuencia, el asegurado se compromete a mantener a la Compañía y a cualquier otra compañía afiliada con la Compañía por medio de formas similares de propiedad o administración, libres de responsabilidad por cualquier negligencia que resulte de tales servicios, negligencia que resulte por demoras o restricciones en los vuelos causadas por el piloto o por problemas mecánicos, restricciones gubernamentales, o debido a condiciones operacionales. Lo anterior no aplicará si dicha negligencia es consecuencia directa de una acción u omisión de la Compañía o de cualquier otra compañía afiliada con la Compañía con los proveedores o prestadores de dichos servicios.

(c) Viaje de regreso, sin costo de prima adicional: Si el asegurado es transportado para recibir tratamiento, él/ ella y la persona acompañante, si aplica, recibirán reembolso por los gastos del viaje de regreso al lugar de donde el asegurado fue evacuado. El viaje de regreso deberá llevarse a cabo no más de noventa (90) días después de que haya finalizado el tratamiento. Solamente se proporciona cobertura por los gastos de viaje equivalentes al valor de un boleto aéreo en clase económica, como máximo, por persona. Los servicios de transporte deberán ser pre-aprobados por la Compañía y coordinados entre la Compañía, el proveedor médico y/o el asegurado.

2.7.2 REPATRIACIÓN DE RESTOS MORTALES, SIN COSTO DE PRIMA ADICIONAL

En caso de que el asegurado fallezca fuera de su país de residencia, la Compañía cubrirá los gastos de repatriación de los restos mortales al país de residencia del fallecido hasta el máximo indicado en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente, siempre y cuando la muerte sea resultado de una condición cubierta bajo los términos de la póliza. La cobertura está limitada solamente a aquellos servicios y suministros necesarios para preparar y transportar el cuerpo al país de residencia del asegurado. Los trámites deben ser coordinados conjuntamente con la Compañía.

2.8 OTROS BENEFICIOS Y LIMITACIONES

2.8.1 TRATAMIENTO INTEGRAL DEL CÁNCER

Incluye todo tipo de tratamiento médico para esta condición, sea éste hospitalario o ambulatorio, incluyendo cirugía reconstructiva y rehabilitación.

2.8.2 DIÁLISIS POR INSUFICIENCIA RENAL

Los gastos elegibles por diálisis para el tratamiento de insuficiencia renal están cubiertos hasta el máximo indicado en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente.

2.8.3 TRASPLANTES

El tratamiento requerido para los servicios de procedimientos de trasplante está cubierto hasta el máximo indicado en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente, después de cubrir el deducible correspondiente. El beneficio para procedimientos de trasplante comienza en el momento en que la necesidad de trasplante ha sido determinada por el médico, ha sido certificada por una segunda opinión quirúrgica, y ha sido aprobada por la Compañía, y está sujeto a todos los términos, condiciones y exclusiones de la póliza. Este beneficio incluye:

(a) Cuidado antes del trasplante, incluyendo todos los servicios directamente relacionados con la evaluación de la necesidad del trasplante, evaluación del asegurado para el procedimiento de trasplante, y preparación y estabilización del asegurado para el procedimiento de trasplante.

(b) Reconocimiento médico pre-quirúrgico, incluyendo exámenes de laboratorio, radiografías, tomografías computarizadas, imágenes de resonancia magnética, ultrasonidos, biopsias, medicamentos y suministros.

(c) Los costos de la recolección, transporte y extracción de órganos, células o tejido, incluyendo el almacenamiento de médula ósea, células madre, o sangre del cordón umbilical están cubiertos hasta el máximo indicado en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente, el cual está incluido como parte del beneficio máximo para el trasplante. Los procedimientos de preparación del donante, incluyendo pruebas de compatibilidad de donantes potenciales están incluidos en este beneficio.

(d) La hospitalización, cirugías, honorarios de médicos y cirujanos, anestesia, medicamentos, y cualquier otro

tratamiento necesario durante el procedimiento de trasplante.

(e) El cuidado post-operatorio, incluyendo cualquier tratamiento de seguimiento médicamente necesario después del trasplante, y cualquier complicación que resulte después del procedimiento de trasplante, ya sea consecuencia directa o indirecta del mismo.

(f) Medicamentos o medidas terapéuticas necesarios para asegurar la viabilidad y permanencia del órgano, célula o tejido humano trasplantado.

(g) Cuidado médico en el hogar, cuidados de enfermería, transporte de emergencia, atención médica, visitas médicas, transfusiones, suministros, o medicamentos relacionados con el trasplante.

(h) Cualquier prestación y complicación del donante.

La cobertura de los beneficios descritos en este numeral está sujeta a la aprobación de la Compañía, del proveedor o la instalación donde se llevará a cabo el tratamiento. La reclamación será denegada de no tener dicha aprobación por parte de la Compañía. El tratamiento para procedimientos de trasplante que incluyan órganos artificiales o de animales no está cubierto. La compra de un órgano para trasplante no está cubierta.

2.8.4 CONDICIONES CONGÉNITAS Y/O HEREDITARIAS

El tratamiento médicamente necesario para condiciones congénitas y/o hereditarias está cubierto hasta el máximo indicado en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente. El beneficio comienza cuando la condición congénita y/o hereditaria ha sido diagnosticada por un médico. Las condiciones congénitas y/o hereditarias consideradas enfermedades raras y huérfanas o enfermedades catastróficas que sean tratadas en Ecuador tendrán cobertura como se especifica en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente.

En caso de ser una condición preexistente, esta será cubierta bajo el beneficio de condiciones preexistentes y de acuerdo a lo indicado en las condiciones particulares de la póliza.

Si el recién nacido es producto de una maternidad cubierta, la cobertura será de acuerdo a las condiciones y monto asegurado indicado en este beneficio.

2.8.5 TRATAMIENTOS ESPECIALES

Las prótesis, los dispositivos ortóticos, el equipo médico durable, los implantes, la radioterapia, la quimioterapia, y

medicamentos altamente especializados están cubiertos pero deben ser pre-aprobados y coordinados por la Compañía.

2.8.6 TRATAMIENTO MÉDICO DE EMERGENCIA (CON O SIN HOSPITALIZACIÓN)

La póliza Corporate Care solamente cubre el tratamiento médico de emergencia relacionado con accidente o enfermedad aguda y la emergencia ha sido notificada a la Compañía, como se indica en el numeral 15.1 de las Condiciones Generales de la póliza. Todos los gastos médicos de un proveedor fuera de la red de proveedores internacionales de Bupa en relación con un tratamiento médico de emergencia serán pagados como si el asegurado hubiese sido tratado en un hospital dentro de la red de proveedores internacionales de Bupa.

2.8.7 TRATAMIENTO DENTAL RELACIONADO CON UN ACCIDENTE

El tratamiento dental relacionado con un accidente que sea necesario para reparar el daño de dientes como consecuencia de un accidente o lesión está cubierto. El tratamiento deberá proporcionarse y completarse dentro de un período de seis (6) meses después de la fecha en que ocurrió el accidente o lesión. El dentista deberá confirmar que los dientes tratados fueron dañados como consecuencia de un accidente. Esta cobertura no aplica a dentaduras postizas.

2.8.8 DEFORMIDAD DE LA NARIZ Y DEL TABIQUE NASAL

Siempre y cuando sea médicamente necesario, el tratamiento quirúrgico estará cubierto solamente si es pre-aprobado por la Compañía.

2.8.9 RESIDENCIA Y CUIDADOS PALIATIVOS

El alojamiento en residencias para pacientes terminales y los tratamientos y servicios paliativos están cubiertos como se indica en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente para aquellos pacientes terminales que necesitan atención física, psicológica y social, así como la instalación o adapta- ción de equipos especiales, servicios de enfermería y medicamentos por receta. Estos servicios deben ser pre-aprobados por la Compañía.

2.8.10 VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Y SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)

La Compañía cubrirá la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y los gastos derivados de la infección del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) siempre y cuando los anticuerpos VIH (seropositivos) o el virus del SIDA no hayan sido detectados o se hayan manifestado antes de completar el período de carencia. En caso de tratarse de una condición preexistente declarada, estará cubierta bajo la suma asegurada de condiciones preexistentes y de acuerdo a lo indicado en las condiciones particulares de la póliza.

2.8.11 CONDICIONES PREEXISTENTES

Las condiciones preexistentes están limitadas al beneficio máximo indicado en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente.

2.9 COBERTURAS ADICIONALES

Este producto contempla coberturas opcionales adicionales a las indicadas en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente, las cuales pueden ser seleccionadas por el contratante.

2.10 COBERTURA DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD

Las coberturas para personas con discapacidad estarán disponibles siempre que el asegurado sea calificado como persona discapacitada por la autoridad nacional competente de acuerdo con los lineamientos regulatorios de elegibilidad indicados en la Ley Orgánica de Discapacidades publicada el 25 de septiembre de 2012 y sus normas reglamentarias.

• Las condiciones preexistentes, incluyendo las enfermedades graves, catastróficas o degenerativas que sobrevengan como consecuencia de la discapacidad, serán cubiertas con un monto de cobertura mínima de veinte (20) salarios básicos unificados por año. Esta cobertura surtirá efecto transcurrido un período de carencia estipulado en la Ley Orgá- nica de Discapacidades, contados desde la fecha de emisión de la póliza de seguro. Este límite no aplicará en caso de discapacidad superviniente.

• Las condiciones preexistentes relacionadas con la discapacidad serán cubiertas aun cuando la persona cambie de programa de salud o plan de medicina prepagada o compañía aseguradora o empresa de medicina prepagada.

• La cobertura de cualquier condición médica y/o condición preexistente que no sea consecuencia de la discapacidad no estará sujeta a lo dispuesto en esta cláusula sino a las condiciones generales de la póliza.

• Las pólizas suscritas con personas con discapacidad tendrán una duración de al menos tres (3) años. En el caso de cancelación anticipada no motivada por parte del asegurado, el asegurado o afiliado perderá el derecho a la continuidad de cobertura prevista en el Artículo 25 de la Ley Orgánica de Discapacidades.

En caso de pólizas grupales, al cancelar anticipadamente la póliza el contratante, la persona con discapacidad podrá suscribir con la Compañía una póliza individual por el tiempo remanente de los tres (3) años.

• La cuantía de las primas para personas con discapacidad es igual a las fijadas para las pólizas emitidas a favor de personas sin discapacidad.

3. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES

En esta sección de exclusiones y limitaciones encontrará un listado de los tratamientos, condiciones y situaciones espe- cíficas que no están cubiertas por la Compañía como parte del seguro de salud de grupo.

3.1 GASTOS RELACIONADOS CON TRATAMIENTOS NO CUBIERTOS

El tratamiento de cualquier lesión, enfermedad o dolencia, o cualquier gasto que resulte de cualquier tratamiento, servicio o suministro:

(a) Que no sea médicamente necesario, o

(b) Para un asegurado que no se encuentre bajo los cuidados de un médico o doctor o profesional acreditado, o

(c) Que no sea autorizado o recetado por un médico o doctor, o

(d) Que está relacionado con el cuidado asistencial, o

(e) Que se lleva a cabo en un hospital, pero para el cual no es necesario el uso de instalaciones hospitalarias, o

(f) Que sea un artículo personal, como llamadas telefónicas, periódicos, cosméticos o alimentos para visitantes.

(g) Los servicios y tratamientos que no se lleven a cabo dentro de la red de proveedores internacionales de Bupa, excepto en los casos especificados bajo la cobertura de tratamiento médico de emergencia.

3.2 EXÁMENES DE RUTINA Y DISPOSITIVOS PARA OJOS Y OÍDOS

Exámenes de rutina de ojos, dispositivos para la audición, anteojos, lentes de contacto, queratotomía radial, y/o cualquier otro procedimiento para corregir desórdenes de refracción visual.

3.3 CIRUGÍA COSMÉTICA

Cirugía electiva o cosmética, o tratamiento médico cuyo propósito principal es el embellecimiento, a menos que sea necesario debido a una lesión, deformidad, o enfermedad ocurrida por primera vez estando el asegurado cubierto bajo esta póliza o sea una condición preexistente declarada, las cuales tendrán cobertura de acuerdo con la Tabla de Benefi- cios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente. También se excluye cualquier tratamiento quirúrgico de deformidades nasales o del tabique nasal que no haya sido causado por trauma.

3.4 TRATAMIENTO EXPERIMENTAL O NO APROBADO PARA USO GENERAL

Cualquier tratamiento, servicio o suministro que no esté científica o médicamente reconocido o aprobado para la condición diagnosticada, o que sea considerado experimental y/o no aprobado para uso general por la autoridad nacional competente, o por la autoridad competente donde se reciba el tratamiento o servicio.

3.5 ENFERMEDADES MENTALES Y DESÓRDENES DE LA CONDUCTA

Procedimientos de diagnóstico o tratamiento psiquiátrico a menos que sean resultado de una condición cubierta. Las enfermedades mentales, los desórdenes de la conducta o del desarrollo, y el síndrome de fatiga crónica.

3.6 GASTOS QUE EXCEDAN UCR

Cualquier porción de cualquier gasto que exceda lo usual, acostumbrado y razonable por el servicio o suministro en particular para el área geográfica o el nivel apropiado del tratamiento que se ha recibido.

3.7 COMPLICACIONES DE CONDICIONES NO CUBIERTAS

El tratamiento o servicio por cualquier condición médica mental o dental relacionada con, o que resulte como complica- ción de dichos servicios médicos mentales o dentales, u otras condiciones específicamente excluidas por un endoso o enmienda, o no cubiertas bajo esta póliza.

3.8 TRATAMIENTO DENTAL NO RELACIONADO A UN ACCIDENTE CUBIERTO

Cualquier tratamiento o servicio dental no relacionado con un accidente cubierto, o después de noventa (90) días de la fecha de un accidente cubierto.

3.9 VIH/SIDA

Cualquier tratamiento que se lleve a cabo antes del período de carencia indicado en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente. En caso de tratarse de una condición preexistente declarada, estará cubierto bajo la suma asegurada de condiciones preexistentes y de acuerdo con lo indicado en las condiciones particulares de la póliza.

3.10 ADMISIÓN ELECTIVA AL HOSPITAL

La admisión electiva por más de veintitrés (23) horas antes de una cirugía programada, excepto cuando sea aprobada por escrito por la Compañía.

3.11 TRATAMIENTO REALIZADO POR FAMILIAR INMEDIATO

Tratamiento que haya sido realizado por el cónyuge, los padres, hermanos o hijos de cualquier asegurado bajo esta póliza.

3.12 MEDICAMENTOS SIN RECETA

Medicamentos sin receta médica o que no estén relacionados con un padecimiento o accidente cubierto por esta póliza.

3.13 EQUIPO DE RIÑÓN ARTIFICIAL PERSONAL

Equipo de riñón artificial personal o para uso residencial, excepto cuando sea aprobado por escrito por la Compañía.

3.14 ALMACENAMIENTO DE TEJIDO Y/O CÉLULAS

Almacenamiento de médula ósea, células madre, sangre del cordón umbilical, u otro tipo de tejido o célula, excepto como está estipulado bajo las condiciones de esta póliza. Los costos relacionados con la adquisición e implantación de un corazón artificial, otros órganos artificiales o de animales, y todos los gastos relacionados con la crio preservación por más de veinticuatro (24) horas de duración.

3.15 TRATAMIENTO RELACIONADO A RADIACIÓN O CONTAMINACIÓN NUCLEAR

Lesión, enfermedad o dolencia causada por, o relacionada con, radiación ionizada, polución o contaminación, radioac- tividad proveniente de cualquier material nuclear, desecho nuclear, o la quema de combustible nuclear o artefactos nucleares.

3.16 CONDICIONES RELACIONADAS AL SEXO Y LA SEXUALIDAD

Cualquier gasto por reasignación de sexo, disfunción sexual, impotencia e inadecuaciones sexuales.

3.17 TRATAMIENTOS DE FERTILIDAD E INFERTILIDAD

Cualquier tipo de tratamiento o procedimiento de fertilidad e infertilidad, así como la reversión de esterilización voluntaria, la inseminación artificial, y la maternidad subrogada.

3.18 COMPLICACIONES DE TRATAMIENTOS DE FERTILIDAD E INFERTILIDAD

Complicaciones de la maternidad como resultado de cualquier tipo de tratamiento de fertilidad e infertilidad o procedi- miento de fertilidad asistida.

3.19 TRATAMIENTO RELACIONADO CON LA MATERNIDAD PARA EMBARAZOS NO CUBIERTOS

Todo tratamiento relacionado con el embarazo o la maternidad para un embarazo no cubierto, con excepción de la cobertura provista bajo la tarifa cero.

3.20 ABORTO

La terminación voluntaria del embarazo, a menos que la vida de la madre se encuentre en peligro inminente.

3.21 CUIDADO PODIÁTRICO

Cuidado podológico o podiátrico que sea cosmético o que no sea médicamente necesario, así como pedicura, zapatos especiales, y soportes de cualquier tipo o forma.

3.22 TRATAMIENTO DE LA MANDÍBULA

Cualquier gasto asociado con el tratamiento del maxilar superior, la mandíbula, y/o el conjunto de músculos, nervios y otros tejidos relacionados con la articulación mandibular que haya sido causado por una condición dental, un tratamiento dental anterior, y/o sus complicaciones, cualquier diagnóstico donde la condición principal sea dental.

3.23 DEFORMIDAD DE LA NARIZ Y DEL TABIQUE NASAL

Excepto cuando el tratamiento sea médicamente necesario. Los procedimientos quirúrgicos estarán cubiertos solamente si están pre-aprobados por la Compañía.

3.24 COSTOS RELACIONADOS CON EL TRANSPORTE DE EMERGENCIA

Cualquier costo adicional o secundario relacionado con la necesidad de transporte de emergencia, tales como gastos de hotel.

3.25 ENFERMEDADES EPIDÉMICAS Y PANDÉMICAS

El tratamiento de, o que surja como resultado de, cualquier enfermedad epidémica y/o enfermedad pandémica y las vacunas, los medicamentos o los tratamientos preventivos para, o relacionados con, cualquier enfermedad epidémica y/o enfermedad pandémica no están cubiertos.

3.26 TRATAMIENTO PARA EL CRECIMIENTO

Cualquier gasto relacionado con la hormona del crecimiento para el tratamiento de talla corta constitucional, excepto en casos de enfermedades consideradas catastróficas o enfermedades raras y huérfanas, tal como se definen en el Artículo 4 Definiciones de estas Condiciones Generales, y siempre que dichos tratamientos sean médicamente necesarios.

4. DEFINICIONES

4.1 ACCIDENTE

Daño o lesión corporal causado involuntariamente por un evento externo, violento, súbito y fortuito. No se consideran accidentes aquellos casos donde la primera atención médica se realiza después de 30 (treinta) días posteriores a la fecha del acontecimiento.

4.2 ACCIDENTE SERIO

Un trauma imprevisto que ocurre sin la intención del asegurado, debido a una causa externa que provoca un impacto violento en el cuerpo, resultando en una severa lesión corporal demostrable que requiere hospitalización inmediata para evitar la pérdida de la vida o de la integridad física.

4.3 ADMINISTRADOR DE GRUPO

El representante autorizado por el contratante con quien la Compañía ha entrado en acuerdo para proporcionar cobertura a los asegurados bajo este seguro de salud de grupo. Esta persona es a quien la Compañía dirigirá toda la correspondencia, y quien tiene la responsabilidad de efectuar los pagos y notificar a la Compañía sobre cualquier cambio a la póliza en nombre del Asegurado Titular.

4.4 AMBULANCIA AÉREA

Transporte aéreo de emergencia desde el hospital donde el asegurado está ingresado, hasta el hospital más cercano donde se le puede proporcionar el tratamiento adecuado.

4.5 AMBULANCIA TERRESTRE

Unidad móvil especializada para el transporte de emergencia del asegurado hacia un hospital.

4.6 ANEXO

Documento añadido por la Compañía a la póliza de grupo que agrega y detalla una cobertura opcional adicional.

4.7 AÑO CALENDARIO

Del 1 de enero al 31 de diciembre del mismo año.

4.8 AÑO PÓLIZA

El período de doce (12) meses consecutivos que comienza en la fecha de efectividad de la póliza, y cualquier período subsiguiente de doce (12) meses.

4.9 ÁREA DE COBERTURA

El área geográfica en la cual el asegurado tiene derecho a recibir tratamiento. Esta área puede incluir o excluir los Estados Unidos de América continentales (EE.UU.), dependiendo de la opción de cobertura elegida por el contratante.

4.10 ASEGURADO

La persona para quien se ha completado un Formulario de Inscripción del Asegurado para Seguro de Salud de Grupo y/o Suplemento Médico, para quien se ha pagado la prima, y para quien la cobertura ha sido aprobada e iniciada por la Compañía. El término “asegurado” incluye al Asegurado Titular y a todos los dependientes cubiertos bajo su póliza.

4.11 ASEGURADO TITULAR

El solicitante nombrado en el Formulario de Inscripción del Asegurado para Seguro de Salud de Grupo y/o Suplemento Médico y la primera persona identificada en las Condiciones Particulares y en el Certificado de Cobertura. Esta persona está facultada para recibir el reembolso de gastos médicos cubiertos.

4.12 ATENCIÓN MÉDICA EN EL HOGAR

Cuidados al asegurado en su hogar, los cuales han sido prescritos y certificados por escrito por el médico tratante, los cuales son necesarios para el tratamiento adecuado de la lesión, enfermedad o dolencia, y prescritos en lugar de la hospitalización. La atención médica en el hogar incluye los servicios de profesionales certificados y autorizados (por ejemplo, enfermeros, terapeutas, etc.) fuera del hospital, y no incluyen los cuidados asistenciales.

4.13 BENEFICIOS CUBIERTOS

Tratamientos y beneficios que aparecen identificados en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente.

4.14 CERTIFICADO DE COBERTURA

Documento que forma parte de la póliza, que especifica la fecha del inicio de vigencia, el deducible contratado, la suma asegurada, el tipo de plan y otra información de relevancia para el Asegurado Titular, y que además enumera a todos los dependientes cubiertos bajo la póliza.

4.15 CLASE

Los asegurados de todas las pólizas de un mismo tipo: beneficios, deducibles, grupos de edad, país, plan, grupos por año, o una combinación de cualesquiera de éstos.

4.16 COASEGURO

Es el porcentaje de las facturas médicas de ciertos beneficios que el asegurado debe pagar en adición al deducible.

4.17 COMPAÑÍA

Bupa Ecuador S.A. Compañía de Seguros, sociedad anónima inscrita con el Registro Único de Contribuyente (RUC) 1791782402001.

4.18 COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, LA MATERNIDAD Y/O EL PARTO

Condiciones causadas por, y/o que ocurren como resultado del embarazo o la maternidad, y cualquier condición relacio- nada con el nacimiento del recién nacido que no sea causada por factores congénitos o hereditarios, que se manifieste durante los primeros treinta y un (31) días de vida: hiperbilirrubinemia (ictericia), hipoxia cerebral, hipoglucemia,

prematuridad, déficit respiratorio, o traumatismos durante el parto. Para propósitos de esta cobertura, los partos por cesárea no son considerados una complicación del embarazo, la maternidad y/o el parto.

4.19 CONDICIÓN CONGÉNITA Y/O HEREDITARIA

Cualquier enfermedad o dolencia o desorden adquirido durante la concepción o la etapa fetal del desarrollo como consecuencia de la constitución genética de los padres o de factores ambientales o agentes externos, sea o no manifestado o diagnosticado antes del nacimiento, durante el nacimiento, después del nacimiento o años más tarde.

4.20 CONDICIÓN PREEXISTENTE Es aquella condición:

(a) Que ha sido diagnosticada por un médico antes de la fecha del inicio de vigencia o de la rehabilitación de la póliza, o

(b) Para la cual se ha recomendado o recibido tratamiento médico antes de la fecha del inicio de vigencia o de la reha- bilitación de la póliza, o

(c) Que habría resultado en el diagnóstico médico de una enfermedad o dolencia o condición tras el análisis de los síntomas

o signos si se hubiesen presentado a un médico antes de la fecha del inicio de vigencia.

4.21 CONDICIÓN TERMINAL

La enfermedad o dolencia o condición activa, progresiva e irreversible la cual, sin los procedimientos de soporte de vida, causará la muerte del paciente en un futuro cercano, o bien un estado de inconsciencia permanente para el cual es improbable que haya recuperación.

4.22 CONDICIONES ESPECIALES

Se denominan cláusulas, condiciones o estipulaciones especiales a las que amplían, condicionan, delimitan, modifican o suprimen riesgos, extienden o restringen las coberturas previstas en las condiciones generales de las pólizas, o instituyen nuevas condiciones de protección, sin que contengan disposiciones expresamente prohibidas por la Ley General de Seguros y su reglamento general, la Legislación sobre el Contrato de Seguro y, los principios de la técnica de los seguros. Las condiciones especiales prevalecerán sobre las condiciones generales.

4.23 CONDICIONES PARTICULARES

Son reglas o estipulaciones que se han convenido por mutuo acuerdo entre las partes contratantes y fijan los elementos de la relación singular acordada.

4.24 CONSULTA

Visita a un médico para evaluar o tratar una condición médica.

4.25 CONTRATANTE

Compañía, empresa, negocio o persona que firma la Solicitud de Seguro de Salud de Grupo para obtener cobertura para los asegurados bajo el seguro de salud de grupo, y que se obliga al pago de la prima.

4.26 CONTRATO

El documento celebrado entre la Compañía y el contratante, bajo el cual la Compañía se obliga, mediante el pago de una prima, a pagar a los Asegurados Titulares del grupo por gastos relacionados con los beneficios cubiertos en que incurran. El término del contrato entre la Compañía y el contratante es de un (1) año.

4.27 CONVIVIENTE

Persona del sexo opuesto, o del mismo sexo, con quien el Asegurado Titular ha establecido una unión estable y monógama, libres de vínculo matrimonial que formen un hogar de hecho, por el lapso y bajo las condiciones y circunstancias que señale la ley, con los mismos derechos y obligaciones que tienen las familias constituidas mediante matrimonio.

4.28 CUIDADO ASISTENCIAL

Xxxxx para realizar actividades cotidianas que puede ser proporcionada por personal sin entrenamiento médico o de enfermería (por ejemplo, para bañarse, vestirse, asearse, alimentarse, ir al baño, etc.).

4.29 CUIDADO DE RUTINA DEL RECIÉN NACIDO

Es el cuidado médico de rutina que se proporciona a un recién nacido saludable.

4.30CUIDADOS INTENSIVOS

Los cuidados intensivos incluyen Unidad de Alta Dependencia: una unidad que provee un nivel de tratamiento y monitoreo médico superior, por ejemplo en los casos xx xxxxx de órganos sistémica; unidad de tratamiento intensivo/unidad de cuidados intermedios (UTI/UCI): una unidad que provee de cuidados del más alto nivel, por ejemplo, en caso xx xxxxxx de múltiples órganos o en caso de respiración mecánica; Unidad Coronaria: una unidad que provee de cuidados cardiacos del más alto nivel; Unidad de Cuidados Neonatales: una unidad que provee el mejor cuidado para los recién nacidos.

4.31 DEDUCIBLE

La cantidad anual de los gastos cubiertos que debe ser pagada por el asegurado por cada año póliza, y que debe ser cubierta antes de que los beneficios de la póliza sean pagaderos, salvo que expresamente se indique lo contrario. Hay dos tipos de deducibles considerados, dependiendo del país donde se ofrezca el tratamiento o servicio.

4.32 DEPENDIENTE

Cualquier otra persona diferente del Asegurado Titular nombrada en las Condiciones Particulares y en el Certificado de Xxxxxxxxx que haya sido identificada en el Formulario de Inscripción del Asegurado para Seguro de Salud de Grupo y/o Suplemento Médico y para quien se ha aprobado cobertura bajo la póliza.

4.33 DIAGNÓSTICO

Proceso por medio del cual el médico identifica una condición a través de exámenes (resultados de laboratorio, radiogra- fías o cualquier otro examen clínico), la naturaleza y circunstancias de dicha condición, y la decisión alcanzada en base a este proceso.

4.34 DONANTE

Persona viva o fallecida de quien se ha removido uno o más órganos o tejido para ser trasplantados en el cuerpo de otra persona (receptor).

4.35 EMBARAZO CUBIERTO

Los embarazos cubiertos son aquéllos para los cuales la fecha de inicio del embarazo es por lo menos sesenta (60) días posteriores a la fecha efectiva de cobertura para la respectiva asegurada. La asegurada correspondiente no puede ser una hija dependiente. Sólo el Plan 1 ofrece beneficios para los embarazos cubiertos.

4.36 EMERGENCIA

Lesión, enfermedad o dolencia que se manifiesta por signos o síntomas agudos que pueden resultar en peligro inmediato para la vida y/o integridad física del asegurado si no se proporciona atención médica en menos de veinticuatro (24) horas.

4.37 ENDOSO O ENMIENDA

Documento que forma parte integrante de la póliza que puede ser emitido con posterioridad a la fecha del inicio de vigencia y que aclara, explica o modifica las Condiciones Generales de la póliza. Lo estipulado en un endoso o enmienda siempre prevalecerá sobre las Condiciones Generales de la póliza en todo aquello que se contraponga.

4.38 ENFERMEDAD CATASTRÓFICA

Es aquélla que cumple con las siguientes características:

(a) Que implique un alto riesgo para la vida de la persona;

(b) Que sea una enfermedad crónica y por lo tanto que su atención no sea emergente, y

(c) Que su tratamiento pueda ser programado o que el valor promedio de su tratamiento mensual sea mayor al determi- nado en el Acuerdo Ministerial de la Autoridad Sanitaria.

4.39 ENFERMEDAD EPIDÉMICA

La incidencia de más casos de lo esperado de cierta enfermedad o dolencia o condición de salud en un área determinada o dentro de un grupo de personas durante un período en particular, y que ha sido declarada como tal por la Organización Mundial de la Salud (OMS), o la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en Latinoamérica, o los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) en los Estados Unidos de América, o una organización equivalente en un gobierno local (por ejemplo, un ministerio de salud local) donde se desarrolle la epidemia. Generalmente se supone que los casos tienen una causa común o que están relacionados entre ellos de alguna manera.

4.40ENFERMEDAD INFECCIOSA

Condición clínica que resulta de la presencia de agentes microbianos patógenos, incluyendo virus patógenos, bacterias patógenas, hongos, protozoos, parásitos multicelulares, y proteínas aberrantes conocidas como priones, que puede ser transmitida de una persona a otra.

4.41 ENFERMEDAD O DOLENCIA

Es la alteración en la salud del asegurado que ha sido diagnosticada por un médico o doctor legalmente autorizado, ya sea en el funcionamiento de un órgano o parte del cuerpo y que provenga de alteraciones patológicas comprobables.

4.42 ENFERMEDAD PANDÉMICA

Una enfermedad epidémica que ocurre en un área extendida (múltiples países o continentes) y que generalmente afecta a una porción significativa de la población.

4.43 ENFERMEDADES RARAS Y HUÉRFANAS

Las enfermedades raras o huérfanas, incluidas las de origen genético, son aquellas enfermedades potencialmente mortales, o debilitantes a largo plazo, de baja prevalencia y de alta complejidad.

4.44ENFERMERO(A)

Profesional autorizado por la Autoridad Sanitaria Nacional o por la autoridad del país donde se proporciona el servicio, para proporcionar cuidados a enfermos.

4.45 EQUIPO DE SERVICIO CORPORATIVO

Equipo de ejecutivos de servicio, profesionales y multilingües, capacitados para ayudar a los asegurados con preguntas relacionadas con su póliza, el estado de sus reclamaciones, su cobertura y la actualización de su información personal.

4.46EQUIPO MÉDICO DURABLE (EMD)

El equipo médico durable (EMD) es equipo médicamente necesario que provee beneficios terapéuticos al individuo y le permite realizar tareas que de otra forma y debido a ciertas condiciones médicas o enfermedades no podría realizar. El EMD debe cumplir con las siguientes características: (a) ser ordenado por un médico, (b) ser resistente al uso prolongado,

(c) ser usado para un propósito médico y (d) ser apropiado para utilizarlo en casa y/o para que permitan al individuo la realización de actividades diarias.

4.47 ESPECIALISTA

Un cirujano, anestesiólogo u otro profesional de la medicina que no sea un médico general y tenga idoneidad para ejercer la correspondiente especialidad o rama de la medicina, así como un médico o doctor que esté legalmente calificado ante la autoridad nacional competente, o ante la autoridad competente donde se reciba el tratamiento o servicio para practicar la cirugía después de graduarse de una escuela médica reconocida por las autoridades relevantes del país en el que el tratamiento sea proporcionado y debe contar con una certificación en el ramo de especialización del tratamiento de la lesión, enfermedad o dolencia que sea tratado. Por “escuela médica reconocida” se entiende una escuela médica que esté listada en el Directorio Mundial de Escuelas Médicas, publicado por la Organización Mundial de la Salud.

4.48 EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO

Investigaciones médicas como radiografías o exámenes de sangre para encontrar la causa de los síntomas de un paciente.

4.49EXPERIMENTAL

Todo servicio, procedimiento, dispositivo médico, medicamento o tratamiento que no se adhiere a las pautas de práctica estándar aceptadas por la autoridad nacional competente, o por la autoridad competente donde se reciba el tratamiento o servicio. Los medicamentos deberán contar con la aprobación de la autoridad nacional competente, o de la autoridad competente donde se reciba el tratamiento o servicio, a fin de poder ser usados para la enfermedad diagnosticada, o bien con la aprobación de la autoridad competente donde se lleve a cabo el tratamiento médico o se emitan las facturas.

4.50FECHA DE ANIVERSARIO

Ocurrencia anual de la fecha del inicio de vigencia del contrato.

4.51 FECHA DE RENOVACIÓN

El primer día a partir de la fecha de aniversario. La renovación ocurre solamente en la fecha de aniversario del contrato.

4.52 FECHA DE VENCIMIENTO

La fecha en que la prima vence y debe pagarse.

4.53 FECHA DEL INICIO DE VIGENCIA

Fecha en que comienza la cobertura para cada asegurado, tal como aparece en las Condiciones Particulares y en el

Certificado de Cobertura.

4.54 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DEL ASEGURADO PARA SEGURO DE SALUD DE GRUPO Y/O SUPLEMENTO MÉDICO

Documentos que contienen declaraciones por escrito sobre los solicitantes y sus dependientes al solicitar cobertura, los cuales son utilizados por la Compañía para determinar la aceptación o denegación del riesgo. También se incluyen las declaraciones orales realizadas por el solicitante durante la entrevista médica realizada por la Compañía, su historial médico, cuestionarios y cualquier otro documento proporcionado o solicitado por la Compañía antes de aprobar la cobertura.

4.55 GASTOS ELEGIBLES

Los honorarios y cargos por tratamientos cubiertos bajo la póliza que la Compañía cubrirá tal como se ha especificado en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente, y los cuales son presentados para reembolso por el Asegurado de acuerdo con los términos y condiciones de la cobertura y sujetos a cualquier deducible o coaseguro correspondiente.

4.56 GRUPO COLECTIVO

Grupo diseñado para pequeñas y medianas empresas que desean asegurar a cinco (5) empleados o más. Las cotizaciones se basan en la información de censo obtenida, el país de residencia de los empleados y el deducible elegido. Se ofrecen primas estándar, evaluación de riesgo flexible, renovación garantizada, sin límite en cuanto a la edad para aplicar, y tarifas de renovación basadas en el rendimiento del portafolio. El realizar una evaluación de riesgo no significa que se va a negar la cobertura.

4.57 GRUPO DE EXPERIENCIA

Grupo diseñado para grandes empresas que desean asegurar a setenta (70) empleados o más. La cotización del plan de salud personalizado se basa en la información de censo que la empresa proporcione a la Compañía, el historial de recla- maciones de dicha empresa, y los beneficios solicitados. Se ofrece una cotización personalizada, contrato garantizado por un año, informes trimestrales para ayudar a que la empresa pueda monitorizar la tasa de pérdida del grupo, programa de capacitación para el Administrador de Grupo para asegurar una transición exitosa la cobertura de la Compañía, cobertura para condiciones preexistentes, y tarifas de renovación basadas en el rendimiento del grupo.

4.58 HIJASTRO

Niño nacido de o adoptado por el (la) cónyuge o conviviente del Asegurado Titular y que no ha sido adoptado legalmente por el Asegurado Titular.

4.59 HOSPITAL O CLÍNICA

Cualquier institución autorizada por la Autoridad Sanitaria Nacional o por la autoridad del país donde se proporciona el servicio como centro médico o quirúrgico en el país donde opera, y que (a) está primordialmente dedicada a proporcionar instalaciones para diagnósticos clínicos y quirúrgicos y para el tratamiento y cuidado de personas lesionadas o enfermas por o bajo la supervisión de un equipo de médicos o doctores, y (b) no es un lugar de reposo, un lugar para ancianos, un hogar de convalecientes, una institución o una instalación para cuidados por largo plazo.

4.60HOSPITALIZACIÓN

Ingreso del asegurado a una instalación hospitalaria por más de veintitrés (23) horas para recibir atención médica o quirúrgica. La severidad de la enfermedad o dolencia también debe justificar la necesidad médica para la hospitalización. El tratamiento que se limita a la sala de emergencias no se considera una hospitalización.

4.61 LESIÓN

Daño causado al organismo por una causa externa.

4.62 LÍMITE MÁXIMO

Se establece en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente como la cantidad máxima acumulada por cada año póliza que el asegurado podrá tener como protección a lo largo de las vigencias en que haya tenido cobertura para determinado accidente, tratamiento, enfermedad o dolencia, de acuerdo con las condiciones y términos señalados en las Condiciones Generales de la póliza y las Condiciones Particulares.

4.63 MÉDICAMENTE NECESARIO

El tratamiento, servicio o suministro médico que es determinado por la Compañía como necesario y apropiado para el

diagnóstico y/o tratamiento de una lesión, enfermedad o dolencia y de acuerdo con protocolos nacionales e

internacionales establecidos por los organismos competentes. El tratamiento, servicio o suministro médico no será considerado médicamente necesario si:

(a) Es proporcionado solamente como una conveniencia para el asegurado, la familia del asegurado o el proveedor del servicio (por ejemplo, un enfermero(a) privado(a), la sustitución de una habitación estándar por una suite o júnior suite);

(b) No es apropiado para el diagnóstico, tratamiento del asegurado;

(c) Excede el nivel de cuidados necesarios para proporcionar un diagnóstico o tratamiento adecuado;

(d) Cae fuera del alcance de la práctica estándar establecida por las instituciones profesionales correspondientes (organismo regulador competente);

(e) Es calificado como cuidado asistencial.

4.64MEDICAMENTOS ALTAMENTE ESPECIALIZADOS

Son medicamentos con un alto costo unitario que tienen una importancia significativa para tratar al paciente fuera del hospital, los cuales son prescritos y supervisados por un especialista en condiciones poco comunes, severas o resistentes al tratamiento de primera elección.

4.65 MEDICAMENTOS POR RECETA

Medicamentos cuya venta y uso están legalmente limitados a la orden de un médico.

4.66 MÉDICO O DOCTOR

Profesional idóneo y debidamente autorizado por la Autoridad Sanitaria Nacional o por la autoridad competente del país donde se proporciona el tratamiento y mientras actúe dentro de los parámetros de su profesión.

4.67 OPCIÓN

El área de cobertura y el límite máximo anual seleccionado por el Administrador de Grupo para los asegurados en el grupo.

4.68 PAÍS DE RESIDENCIA

El país donde las autoridades competentes (como autoridades migratorias) le han otorgado residencia al Asegurado Titular y que éste ha especificado en la solicitud, o el que se le haya informado posteriormente a la Compañía por escrito. Es el país donde el asegurado reside la mayor parte del año calendario o del año póliza, o donde el asegurado ha residido por más de ciento ochenta (180) días continuos durante cualquier período de trescientos sesenta y cinco (365) días mientras la póliza está en vigor.

4.69 PERÍODO DE CARENCIA

Período de tiempo que comienza en la fecha del inicio de vigencia durante el cual los beneficios aun no son pagaderos al

asegurado.

4.70 PERÍODO XX XXXXXX

Plazo de treinta (30) días que concede la Compañía siguientes a cada uno de los vencimientos para el pago de las primas vencidas. Durante este período, el asegurado tendrá derecho a cobertura y al pago de beneficios cubiertos bajo la póliza.

4.71 POLITRAUMATISMO

Lesiones corporales accidentales que ocurren simultáneamente en diferentes partes del cuerpo como resultado de un

accidente serio.

4.72 PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO

Procedimientos y pruebas de laboratorio médicamente necesarios usados para diagnosticar o tratar condiciones médicas, incluyendo patología, radiografía, ultrasonido, resonancia magnética, tomografía computarizada, y tomografía por emisión de positrones (PET).

4.73 RECEPTOR

La persona que ha recibido, o está en proceso de recibir, el trasplante de un órgano, célula o tejido.

4.74 RECIÉN NACIDO

Un xxxxxxx desde el momento del nacimiento hasta que cumple treinta y un (31) días de vida.

4.75 RECONOCIMIENTO MÉDICO DE RUTINA

Examen médico que se lleva a cabo a intervalos regulares para verificar un estado normal de salud o descubrir una enfermedad en su etapa inicial. El reconocimiento médico no incluye exámenes o consultas para dar seguimiento a una enfermedad o dolencia que ha sido diagnosticada con anterioridad.

4.76 RED DE PROVEEDORES INTERNACIONALES DE BUPA

Grupo de médicos y hospitales fuera del Ecuador aprobados y contratados para tratar a asegurados en nombre de la Compañía. La lista de hospitales y médicos en la red de proveedores internacionales de Bupa está disponible en la Compañía o en su página de Internet y la cual tendrá validez por el año de vigencia de la póliza. En Ecuador, no aplica red de proveedores ya que es de libre elección.

4.77 RESIDENCIA Y CUIDADOS PALIATIVOS

Cuidados que el asegurado recibe después de ser diagnosticado con una condición terminal, incluyendo cuidados físicos, psicológicos, y sociales, así como también adecuación de la cama, cuidados de enfermería, y medicamentos por receta. Este cuidado debe ser pre-aprobado por la Compañía.

4.78 SEGUNDA OPINIÓN QUIRÚRGICA

La opinión de un médico distinto del médico tratante.

4.79 SERVICIOS AMBULATORIOS

Tratamientos o servicios médicos proporcionados u ordenados por un médico que no requieren de hospitalización. Los servicios ambulatorios pueden incluir servicios prestados en un hospital x xxxx de emergencia cuando estos servicios tengan una duración de menos de veinticuatro (24) horas.

4.80SERVICIOS DE REHABILITACIÓN

Tratamiento proporcionado por un profesional de la salud autorizados por la Autoridad Sanitaria Nacional o por la autoridad competente del país donde se proporcione el servicio o tratamiento, con la intención de habilitar a personas que han perdido la capacidad de funcionar normalmente debido a una lesión, enfermedad o dolencia o para el tratamiento del dolor que les permita alcanzar y mantener su función física, sensorial, e intelectual normal. Estos servicios pueden incluir: cuidado médico, terapia física, terapia ocupacional, y otros.

4.81 SERVICIOS HOSPITALARIOS E INTERCONSULTAS

El personal hospitalario de enfermería, instrumentistas, habitaciones privadas o semi-privadas estándar y alimentación, y otros tratamientos o servicios médicamente necesarios ordenados por un médico para el asegurado que ha sido hospi- talizado. Estos servicios no incluyen llamadas telefónicas locales, televisión, periódicos, enfermero(a) privado(a), ni la sustitución de una habitación privada estándar por una suite o júnior suite.

4.82 SIGNOS

Son las manifestaciones visibles de una enfermedad o dolencia constatadas por el médico o doctor tratante.

4.83 SÍNTOMA

Referencia que da un asegurado al médico o doctor tratante, por la percepción o cambio que reconoce como anómalo o causado por un estado patológico.

4.84 SOLICITUD DE SEGURO DE SALUD DE GRUPO

Declaración escrita en un formulario por el contratante usada por la Compañía para determinar la aceptación del riesgo. La solicitud de seguro de salud de grupo incluye cualquier declaración verbal hecha a la Compañía por el contratante o sus representantes y otros documentos proporcionados a, o solicitados por, la Compañía antes de suscribir el contrato.

4.85 SUMA ASEGURADA

Monto en dólares americanos asignada por asegurado y por año póliza, sujeto a los límites de cobertura que se estipulan en la póliza, para cubrir vía reembolso o pago directo a los prestadores de servicios, los gastos médicos en los que incurra el asegurado en la vigencia en curso, tanto en el territorio de Ecuador como en el extranjero, por accidentes, enfermedades o dolencias cubiertos bajo la póliza, de acuerdo a las condiciones y términos señalados en las Condiciones Generales, Condiciones Especiales y Condiciones Particulares de la póliza. La suma asegurada para la reclamación en curso será la suma asegurada por año póliza, reducida por los pagos que se hubiesen efectuado por los diferentes accidentes, enfer- medades o dolencias cubiertas, ocurridos durante el mismo año póliza. Al concretarse la renovación del contrato, se establecerá una nueva suma asegurada por asegurado, por año póliza, para los gastos incurridos por accidentes, enfer- medades o dolencias cubiertas por la renovación en curso, así como a los gastos incurridos en esta nueva vigencia, por accidentes, enfermedades o dolencias cubiertas en las vigencias previas, aún para aquellos accidentes, enfermedades o dolencias cubiertas que por sí mismos hubieran agotado la suma asegurada por asegurado, por año póliza.

4.86 TABLA DE BENEFICIOS

Listado en el Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente que incluye los beneficios cubiertos y las cantidades máximas que serán pagados una vez que superen el deducible anual aplicable detallado en las Condiciones Generales y en el Certificado de Cobertura.

4.87 TRASPLANTE

Procedimiento mediante el cual un órgano, célula o tejido es implantado de una parte a otra, o de un individuo a otro de la misma especie, o cuando un órgano, célula, o tejido se remueve y luego se implanta de nuevo en la misma persona.

4.88 TRATAMIENTO

Servicios quirúrgicos o clínicos para tratar una lesión, enfermedad o dolencia con el objeto de que el asegurado recupere o conserve su estado de salud, o que restaure su estado de salud previo.

4.89 TRATAMIENTO AMBULATORIO

Tratamiento suministrado en el hospital, consultorio, oficina del médico o doctor, o clínica para pacientes ambulatorios en donde el asegurado no se quede durante la noche o como un paciente durante el día para recibir el tratamiento.

4.90TRATAMIENTO DENTAL RELACIONADO CON UN ACCIDENTE

Tratamiento necesario para restaurar o reemplazar el daño o la pérdida de dientes sufridos durante un accidente cubierto.

4.91 TRATAMIENTO DE EMERGENCIA

Atención o servicios médicamente necesarios que se hacen necesarios debido a una emergencia.

4.92 USUAL, ACOSTUMBRADO Y RAZONABLE

Es el costo máximo que la Compañía pagará por todos los gastos médicos que se generen por un tratamiento médico, tales como honorarios médicos y quirúrgicos, hospitalarios o aquellos derivados de cualquier otro tipo de gasto cubierto bajo la póliza, el cual será determinado de acuerdo con los tabuladores que la Compañía tiene convenidos con los hospitales y/o proveedores, de acuerdo con el área geográfica y los usos de la plaza donde se realice el tratamiento.

5. VIGENCIA

5.1 COMIENZO Y FIN DE LA COBERTURA

Sujeto a las Condiciones Generales de esta póliza, la cobertura comienza a la 00:01 horas de la fecha del inicio de vigencia indicada en las Condiciones Particulares y en el Certificado de Cobertura y termina a las 24:00 horas del día indicado en las Condiciones Particulares y en el Certificado de Cobertura como fecha de expiración de vigencia, siempre que el contratante haya pagado la prima o primera fracción de dicha prima.

5.2 CANCELACIÓN DE LA PÓLIZA

El contratante puede cancelar la póliza del Asegurado Titular o la cobertura de cualquiera de sus dependientes en cualquier momento con previo aviso a la Compañía de treinta (30) días calendario. La Compañía no puede cancelar la cobertura de manera retroactiva. El contratante es responsable por el pago de las primas hasta la fecha de la cancelación.

La Compañía puede cancelar una póliza:

i. Si el contratante no paga la prima correspondiente para un Asegurado Titular al final del período xx xxxxxx, según lo estipulado en el numeral 10.4.

ii. Si un Asegurado Titular cambia su país de residencia, tal como se indica en el numeral 25.1 de las Condiciones Generales de la póliza.

iii. Si fallece el Asegurado Titular.

5.3 TERMINACIÓN DE LA COBERTURA

En caso de terminación por cualquier razón, la cobertura finaliza en la fecha cuando se hace efectiva la terminación, y la Compañía solamente será responsable por el tratamiento cubierto bajo los términos del contrato que se haya llevado a cabo antes de la fecha de terminación. No se proporcionará cobertura para ningún tratamiento que se lleve a cabo después de la fecha efectiva de la terminación, independientemente de cuándo se manifestó la condición por primera vez o cuánto tratamiento adicional sea necesario.

5.4 DERECHO DE TRANSFERIR A UN PLAN INDIVIDUAL

Si la cobertura termina para un Asegurado Titular y sus dependientes, es posible que el Asegurado Titular pueda transferir su cobertura a un plan individual con un deducible igual o mayor, y las mismas restricciones en vigor bajo el plan Corporate Care, después de cumplir dos (2) años de cobertura bajo la póliza de grupo, y cumpliendo con los requisitos de elegibilidad del plan individual. Los asegurados bajo un grupo colectivo podrán transferir su cobertura sin evaluación de riesgo. Los asegurados bajo un grupo de experiencia que deseen transferir su cobertura a un plan individual están sujetos a evaluación de riesgo. El realizar una evaluación de riesgo no significa que se va a negar la cobertura. El Asegurado Titular deberá comunicarse con la Compañía o con su Administrador de Grupo para averiguar si el contrato contempla esta opción.

Si el Asegurado Titular tiene el derecho de transferir su cobertura y desea proceder con el cambio, deberá enviar una Solicitud de Seguro de Salud Individual a la Compañía dentro de los treinta (30) días siguientes a la terminación de su cobertura dentro del grupo.

Si el Asegurado Titular se transfiere a otro seguro de la Compañía u otro seguro ofrecido por cualquiera de sus compañías afiliadas, la Compañía compartirá con dichas compañías la información médica, de reclamaciones e historial de la póliza del Asegurado Titular.

6. ELEGIBILIDAD

6.1 CONDICIONES DE ELEGIBILIDAD PARA EL CONTRATANTE

La Compañía puede firmar un contrato de seguro de grupo con compañías legalmente incorporadas en la República del Ecuador. Las compañías legalmente incorporadas en los Estados Unidos de América y sus territorios no son elegibles.

6.2 CONDICIONES DE ELEGIBILIDAD PARA EL ASEGURADO

Los asegurados elegibles para cobertura incluyen a empleados del contratante que trabajan para su empleador un mínimo de treinta (30) horas por semana y que tienen por lo menos dieciocho (18) años de edad (excepto los dependientes elegibles). No hay un límite de edad máxima para solicitar cobertura bajo Corporate Care. No hay una edad máxima para renovación para asegurados ya cubiertos bajo el contrato. El grupo asegurado debe mantener el requisito mínimo de cinco

(5) Asegurados Titulares para ser elegible para renovación.

Los dependientes elegibles incluyen al cónyuge o conviviente del Asegurado Titular y a los hijos biológicos, hijos adoptados legalmente, hijastros, y menores para quienes el Asegurado Titular ha sido designado tutor legal por una corte de juris- dicción competente, que sean solteros, que hayan sido identificados en el Formulario de Inscripción del Asegurado para Seguro de Salud de Grupo y/o Suplemento Médico y para quienes se proporciona cobertura bajo la póliza de grupo.

La cobertura de esta póliza está disponible para los hijos dependientes del Asegurado Titular hasta los diecinueve (19) años, si son solteros, o hasta los veinticuatro (24) años, si son solteros y declaran ser estudiantes de tiempo completo al momento que la póliza es emitida o renovada. La cobertura para dichos dependientes continúa hasta la siguiente fecha de aniversario de la póliza a partir de que cumplieron las edades máximas para ser considerados como dependientes según sea el caso concreto.

Los dependientes que estuvieron cubiertos bajo una póliza anterior con la Compañía y que son elegibles para cobertura bajo su propia póliza, serán aprobados sin la necesidad de una nueva evaluación de riesgo para una póliza con un plan de deducible igual o mayor, bajo las mismas condiciones y restricciones o exclusiones existentes en la póliza anterior bajo la cual tuvieron cobertura, sirviendo como base para esta nueva póliza las declaraciones vertidas en la solicitud que dio origen a la primera póliza, mismas que deberán ser ratificadas por el ahora Asegurado Titular antes de terminar el período xx xxxxxx para el pago de la póliza bajo la cual tuvo cobertura como dependiente. Lo anterior siempre y cuando el dependiente solicite su póliza con la Compañía dentro de los treinta (30) días calendarios siguientes a que dejó de ser integrante de la póliza original.

Si un(a) hijo(a) dependiente contrae matrimonio, deja de ser estudiante de tiempo completo después de cumplir los diecinueve (19) años de edad, o se muda a otro país de residencia, o si el (la) cónyuge dependiente deja de estar casado(a) con el Asegurado Titular por razón de divorcio o anulación de matrimonio, la cobertura para dicho dependiente terminará en la fecha del siguiente aniversario o renovación de la póliza, la que ocurra primero.

6.3 INCLUSIÓN DE DEPENDIENTE

Si el contratante lo autoriza, el Asegurado Titular puede solicitar la inclusión de su cónyuge o conviviente e hijo(s) como dependientes bajo su póliza. Para solicitarlo, deberá llenar un Formulario de Inscripción del Asegurado para Seguro de Salud de Grupo y/o Suplemento Médico (si corresponde), tal como se indica a continuación:

(a) Grupos colectivos: Al ser aprobados por el departamento de evaluación de riesgo, los empleados y dependientes serán incluidos en el grupo (i) a partir de la fecha efectiva, si se trata de inscripción inicial, (ii) en la fecha de renovación, o (iii) durante el transcurso de la póliza, una vez se haya recibido el Formulario de Inscripción del Asegurado para Seguro de Salud de Grupo si se trata de una adición posterior. Un bebé recién nacido de una maternidad cubierta será incluido a partir de la fecha de nacimiento sin evaluación de riesgo, siempre y cuando la notificación del nacimiento sea recibida durante los noventa (90) días siguientes al parto (solamente en el Plan 1). Para añadir recién nacidos de una maternidad no cubierta, el Asegurado Titular debe presentar un Formulario de Inscripción del Asegurado para Seguro de Salud de Grupo y/o Suplemento Médico (si corresponde), y dicha adición estará sujeta a evaluación de riesgo. El realizar una evaluación de riesgo no significa que se va a negar la cobertura. Realizada la evaluación de riesgo, de ser el caso, las condiciones preexistentes declaradas serán cubiertas bajo la suma asegurada de condiciones preexistentes y de acuerdo a lo indicado en las condiciones particulares de la póliza. Una vez aprobada, la cobertura será efectiva a partir de la fecha de la adición.

(b) Grupos experiencia: El Asegurado Titular y sus dependientes serán incluidos sin evaluación de riesgo (i) a partir de la fecha efectiva de la inscripción inicial, (ii) en la fecha de renovación, o (iii) durante el transcurso de la póliza. Un bebé recién nacido será incluido a partir de la fecha de nacimiento, siempre y cuando la notificación del nacimiento sea recibida durante los noventa (90) días siguientes al parto.

El Administrador de Grupo se compromete a inscribir a todos los Asegurados Titulares elegibles a partir de la fecha en que sean elegibles. El no cumplir con este requisito puede ser causa para la terminación del contrato. La Compañía puede anular, a su discreción, la cobertura de un Asegurado Titular y sus dependientes si considera o sospecha que el Asegurado Titular o sus dependientes han engañado o tratado de engañar a la Compañía. La Compañía puede cancelar la cobertura de un asegurado si en cualquier momento se vuelve ilegal proporcionar cobertura a dicho asegurado.

6.4 ELIMINACIÓN DE DEPENDIENTE

Si el Asegurado Titular ha agregado a un dependiente a su póliza, también podrá cancelar esa adición a través del Administrador de Grupo, quien notificará a la Compañía. Siempre y cuando no se haya presentado una reclamación válida para dicho dependiente o dicho dependiente no haya recibido ningún beneficio bajo esta póliza, la Compañía reembolsará al contratante la cantidad completa de la prima adicional que haya pagado.

6.5 DERECHO DE NO EMITIR UNA PÓLIZA

La Compañía se reserva el derecho de no emitir una póliza si las obligaciones de la Compañía y las de sus compañías afiliadas estén prohibidas por las leyes aplicables vigentes, o si emitir dicha póliza infringe de cualquier manera las leyes aplicables vigentes a la Compañía o a cualquiera de las entidades relacionadas a la Compañía.

7. SUMA ASEGURADA

Todos los beneficios indicados en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente, incluso aquellos pagados en su totalidad, contribuirán a la cobertura máxima anual por asegurado.

Todos los límites de los beneficios se expresan en Dólares de los Estados Unidos de América (US$) y se computan de acuerdo con el tipo de cambio en la fecha del servicio.

8. LIQUIDACIÓN DEL VALOR ASEGURADO POR FALLECIMIENTO

8.1 BENEFICIOS PENDIENTES DE PAGO

En caso de que el Asegurado Titular fallezca, la Compañía cancelará la póliza correspondiente y la cobertura terminará para los dependientes del Asegurado Titular que ha fallecido, tal como se indica en el numeral 5.2 iii. La Compañía deberá recibir la información médica y no médica requerida para determinar la compensación antes de aprobar un pago directo o reembolsar al beneficiario o heredero del Asegurado Titular.

9. DEDUCIBLE

Se entiende por deducible la cantidad de gastos cubiertos que debe ser pagada por el Asegurado Titular cada año póliza antes de que los beneficios de la póliza sean pagaderos. El Administrador de Grupo ha elegido un plan de deducibles para los asegurados bajo el grupo. Los deducibles se encuentran indicados en las Condiciones Particulares y en el Certificado de Cobertura.

Los gastos incurridos en Ecuador o cualquier otro país (excepto los EE.UU.) están sujetos al deducible mundial. Los gastos incurridos en los EE.UU. están sujetos al deducible en EE.UU. Las cantidades cubiertas por concepto de deducible se acumulan independientemente de dónde se incurra el gasto. Es decir, las cantidades cubiertas por concepto de deducible en los EE.UU. se acumulan para cubrir el deducible mundial y viceversa.

Si la familia del asegurado está cubierta bajo la póliza, los deducibles se aplican separadamente a cada asegurado. Sin embargo, la Compañía aplica un total máximo de dos deducibles por familia, por año póliza, si se procesan reclamaciones para dos o más asegurados en la familia.

Aun cuando la cantidad de la reclamación sea menor que el deducible, el asegurado deberá enviar un formulario de solicitud de reembolso a la Compañía si desea que esa cantidad sea tomada en cuenta al calcular el deducible anual correspondiente.

En caso de un accidente serio que requiera hospitalización inmediata, no se aplica el deducible durante la primera

hospitalización únicamente. El deducible correspondiente se aplicará a cualquier hospitalización subsiguiente.

10. TERMINACIÓN DEL CONTRATO POR DECLARACIÓN FALSA

La Compañía puede cancelar o rescindir una póliza si existe evidencia de que el contratante, el Asegurado Titular o cualquiera de sus dependientes han engañado o tratado de engañar a la Compañía. Esto incluye el proporcionar informa- ción falsa o inexacta y ocultar información necesaria para la Compañía, o trabajar con terceras personas para que éstas proporcionen información falsa a la Compañía, ya sea intencionalmente o por descuido, cuando dicha información pueda influenciar la decisión de la Compañía al decidir:

i. Si un asegurado puede agregarse a la póliza como dependiente.

ii. La cantidad de la prima que el contratante debe pagar por el Asegurado Titular.

iii. Si la Compañía debe pagar cualquier reclamación.

De acuerdo con lo indicado en el Código de Comercio aquellas circunstancias que, de ser conocidas por la Compañía, la hubieran hecho desistir de la celebración del contrato, o induciéndola a estipular condiciones más gravosas, vician de nulidad relativa esta póliza con la salvedad prevista para el seguro de vida en el caso de inexactitud en la declaración de la edad del asegurado. Esta nulidad se entiende saneada por el conocimiento de parte de la Compañía de las circunstan- cias encubiertas, antes de perfeccionarse el contrato, o después, si las acepta expresamente.

11. MODIFICACIÓN DEL ESTADO DE RIESGO

11.1 En caso de que la Compañía decida renovar las pólizas bajo el contrato, no se agregará ninguna restricción o exclusión personal adicional a las que aparecen en los Certificados de Xxxxxxxxx, a menos que tenga pruebas suficientes que el riesgo ha sido agravado y estas circunstancias no hayan sido aceptadas expresamente por la Compañía durante el transcurso del contrato. Sin embargo, si el contratante decide cambiar de plan de seguro, la Compañía se reserva el derecho de agregar restricciones o exclusiones personales.

El asegurado o el solicitante, según el caso, están obligados a mantener el estado del riesgo. En tal virtud, debe notificar a la Compañía, dentro de los términos previstos en el siguiente párrafo, todas aquellas circunstancias no previsibles que sobrevengan con posterioridad a la celebración del contrato y que impliquen agravación del estado de riesgo declarado.

El asegurado o el solicitante, según el caso, debe hacer la notificación a que se alude en el precedente inciso con antelación no menor xx xxxx (10) días a la fecha de la modificación del riesgo, si ésta depende de su propio arbitrio. Si le es extraña, dentro de los tres (3) días siguientes a aquel en que tenga conocimiento de ella. En ambos casos, la Compañía tiene derecho a dar por terminado el contrato o a exigir un ajuste en la prima.

No es aplicable la sanción de que trata el inciso anterior si la Aseguradora conoce oportunamente la modificación del riesgo y consiente en ella expresamente, por escrito.

12. PRIMA

12.1 PAGO DE LA PRIMA

El Administrador de Grupo es responsable por el pago a tiempo de la prima correspondiente a la póliza de grupo según el contrato entre la Compañía y el contratante. Las primas deben pagarse anualmente, a menos que la Compañía autorice otra modalidad de pago.

12.2 FACTURAS

La Compañía emitirá facturas por adelantado detallando la cantidad de la prima anual. La Compañía también podrá emitir facturas o devolución de prima para reflejar inscripciones, cancelaciones y variaciones en la cobertura que sean solicitados por el Administrador de Grupo. El Administrador de Grupo deberá pagar la prima a la Compañía cada año a más tardar en la fecha de vencimiento del pago.

Cuando un Asegurado Titular se une al grupo después del inicio del período de cobertura, la Compañía calculará la prima a prorrata con respecto a esa persona, y el Administrador de Grupo deberá pagar a la Compañía dicha cantidad dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de vencimiento del pago. Cuando un Asegurado Titular o un dependiente salen del grupo después del inicio del período de cobertura, la Compañía calculará la prima a prorrata con respecto a esa persona y devolverá prontamente, cuando corresponda, cualquier cantidad en exceso que ya haya sido pagada a la Compañía por el Administrador de Grupo con respecto al Asegurado Titular o dependiente.

Para los propósitos del contrato, la prima a prorrata representa todas las cantidades pagadas con respecto al asegurado para el período de cobertura correspondiente, calculadas en proporción al período durante el cual dicho asegurado estuvo inscrito en el grupo.

12.3 PAGO RETRASADO

El Administrador de Grupo es responsable por el pago a tiempo de la prima. El pago de la prima vence en la fecha de renovación del contrato o en cualquier otra fecha autorizada por la Compañía. Los avisos de renovación se envían como una cortesía, y la Compañía no garantiza el envío de dichos avisos. Si el Administrador de Grupo no ha recibido el aviso de renovación treinta (30) días antes de la fecha de vencimiento del pago, y no sabe cuál es la cantidad que debe pagarse, el Administrador de Grupo deberá contactar al Agente o a la Compañía. El Administrador de Grupo debe cancelar la prima en un solo pago.

12.4 PERÍODO XX XXXXXX

Si la Compañía no recibe el pago de la prima (o cualquier porción del pago) o cualquier otro pago correspondiente a esta póliza que el Asegurado Titular deba a la Compañía en la fecha de vencimiento del pago, la Compañía concederá un período xx xxxxxx de treinta (30) días calendario a partir de la fecha establecida para que la prima sea pagada.

12.5 DEVOLUCIÓN DE LA PRIMA

Si el contrato o la cobertura de un asegurado es cancelada luego de haber sido emitida, rehabilitada o renovada, la Compañía reembolsará la porción no devengada de la prima. La porción no devengada de la prima se basa en el número de días correspondientes a la modalidad de pago menos el número de días que el contrato o la cobertura del asegurado estuvieron en vigor.

13. RENOVACIÓN

13.1 RENOVACIÓN DEL CONTRATO

La renovación de las pólizas depende de que el contratante renueve el contrato con la Compañía. La renovación de las

xxxxxxx está sujeta a discreción del contratante.

13.2 CAMBIOS DE TARIFA XX XXXXXX

La Compañía se reserva el derecho de cambiar las tarifas de prima en la fecha de renovación. La Compañía también podrá cambiar los beneficios que están cubiertos y los límites de dichos beneficios, y los términos y condiciones del contrato. No se realizarán incrementos adicionales a las tarifas o primas ante el aparecimiento de enfermedades crónicas y catas- tróficas, sobrevinientes a la contratación; tampoco se negará la renovación de la póliza por dichas causas. Cualquier ajuste será notificado al Administrador de Grupo por lo menos treinta (30) días antes de la fecha efectiva de dicho cambio. El contratante podrá terminar el contrato a partir de la fecha efectiva del cambio propuesto si ambas partes no están de acuerdo con dicho cambio.

La Compañía enviará al contratante una notificación con no menos de treinta (30) días de anticipación a la fecha de renovación, la cual incluirá detalles sobre la nueva prima, cualquier cambio en la póliza a renovar, y la razón de dichos cambios. Si el contratante decide no renovar el contrato, deberá contactar a la Compañía durante los treinta (30) días siguientes a la fecha de inicio de la renovación del contrato.

13.3 CONDICIONES DE RENOVACIÓN

Conforme a las disposiciones aplicables, la Compañía no podrá negar la renovación de la póliza por motivo de siniestralidad o edad (excepto para Grupos de Experiencia), siempre y cuando las primas hayan sido pagadas en los plazos estipulados, salvo que el Asegurado Titular y/o contratante notifiquen de manera fehaciente su voluntad de no renovar la póliza cuando menos treinta (30) días hábiles antes de la fecha de vencimiento del pago. La renovación se realizará en condiciones de aseguramiento similares con las originalmente contratadas y debidamente registradas y autorizadas por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros.

La Compañía informará al contratante con al menos treinta (30) días hábiles de anticipación a la fecha de aniversario de la póliza, los valores de la prima y el deducible correspondiente. En cada fecha de aniversario se aplicará el deducible contra- tado que corresponda al plan si el contratante no realiza alguna petición de cambio de dicho concepto, y se renovará en los términos y condiciones similares al plan original.

En caso de que el Asegurado Titular cambie de residencia u ocupación, la renovación de la póliza quedará sujeta a la aprobación de la Compañía.

13.4 NO RENOVACIÓN DEL CONTRATO

La Compañía se reserva el derecho de no renovar el contrato o la cobertura de cualquier Asegurado Titular si se descubre que las declaraciones en el Formulario de Inscripción del Asegurado para Seguro de Salud de Grupo y/o Suplemento Médico son falsas, incompletas o que se ha cometido fraude.

El contratante se reserva el derecho de cancelar el contrato enviando notificación por escrito con dos (2) meses de anticipación a la fecha de renovación del mismo.

La Compañía se reserva el derecho de cancelar, no renovar o modificar el contrato en base a la clase, tal como se define en el numeral 4.15. El contratante se reserva el derecho de cancelar el contrato enviando notificación por escrito con dos

(2) meses de anticipación a la fecha de renovación del mismo.

13.5 AVISO DE CANCELACIÓN O NO RENOVACIÓN DEL SEGURO DE GRUPO

Las notificaciones por Morosidad y Aviso de Cancelación por incumplimiento por parte del contratante se enviarán a la última dirección que aparezca registrada en los archivos de la Compañía, con copia al corredor de seguros, si hubiere y con una antelación de quince (15) días hábiles a la finalización del período xx xxxxxx. Una vez finalizado este período de quince (15) días se entenderá que la póliza está cancelada de pleno derecho y la Compañía no tendrá obligación alguna con el contratante ni los Asegurados Titulares y sus dependientes a partir de este momento.

En caso de que la Compañía no haga la notificación del aviso de cancelación al contratante de conformidad con la ley vigente, el contrato de seguros subsistirá y se aplicará lo que dispone el Código de Comercio, el Código Orgánico Monetario y Financiero (Libro III: Ley General Seguros), publicado en el registro oficial No. 332, del 12 de septiembre del 2014, y la Codificación de Resoluciones emitido por la Superintendencia de Bancos y Junta Bancaria, o las leyes que los reformen o modifiquen.

13.6 CAMBIO DE OPCIÓN DE COBERTURA O PLAN DE DEDUCIBLE

En la fecha de aniversario del contrato, el contratante puede solicitar un cambio de opción o plan de deducible para el grupo completo. Si el cambio es aprobado, la Compañía ajustará la prima a partir de la fecha de vigencia del cambio. Los cambios de opción o plan de deducible para un Asegurado Titular no serán aprobados. Para Grupos Colectivos, durante los sesenta (60) días siguientes a la fecha de vigencia del cambio, los beneficios pagaderos estarán limitados al menor de los beneficios provistos bajo la nueva opción o plan o la opción o plan anterior, mientras que los beneficios por maternidad y para el recién nacido estarán limitados al menor de los beneficios provistos bajo la nueva opción plan o la opción o plan anterior durante los sesenta (60) días siguientes a la fecha de vigencia del cambio (aplica para maternidad) . Para Grupos Experiencia, los beneficios bajo la nueva opción o plan entrarán en vigencia a partir de la fecha del cambio.

14. COORDINACIÓN DE BENEFICIOS

En caso de existencia de otros seguros que proporcionen los beneficios cubiertos por esta póliza, el asegurado tendrá libre elección de hacer uso de cualquiera de ellos, según le convenga y la diferencia al otro seguro, de manera que el total pagadero no sobrepase el cien por ciento (100%) de los gastos incurridos; en ningún caso los beneficios de esta póliza podrán duplicarse, acumularse, excederse del máximo estipulado en las Condiciones Particulares de esta póliza. El incumplimiento de esta condición priva al asegurado de todo derecho a indemnización en caso de siniestro. Fuera del país de residencia, la Compañía funcionará como la principal compañía aseguradora, y retiene el derecho de recaudar el pago

de cualquier otra compañía aseguradora. La siguiente documentación es necesaria para coordinar beneficios: La liquidación de siniestro y copia de las facturas pagadas por la compañía aseguradora local que contengan información sobre el diagnóstico, la fecha de servicio, el tipo de servicio y el monto cubierto.

15. TERMINACIÓN ANTICIPADA

15.1 TERMINACIÓN DE COBERTURA POR PARTE DEL CONTRATANTE

El contratante podrá cancelar el contrato si éste es devuelto a la Compañía durante los diez (10) días siguientes a su recibo para el reembolso de todas las primas pagadas. De ser devuelto, el contrato será considerado nulo como si nunca hubiese sido emitido.

El contratante podrá cancelar una póliza por cualquier razón enviando una notificación a la Compañía tal como se indica en el numeral 5.2.

15.2 TERMINACIÓN DE COBERTURA POR PARTE DE LA COMPAÑÍA

15.2.1 DECLARACIONES FRAUDULENTAS

La Compañía se reserva el derecho de cancelar o rescindir una póliza si se descubre que las declaraciones en el Formulario de Inscripción del Asegurado para Seguro de Salud de Grupo y/o Suplemento Médico son falsas, incompletas o que se ha cometido fraude. La Compañía se reserva el derecho de dar por terminada una póliza de seguro con base en la omisión de información requerida por parte del Asegurado Titular de conformidad con el Código de Comercio, el Código Orgánico Monetario y Financiero (Libro III: Ley General Xxxxxxx), publicado en el registro oficial No. 332, del 12 de septiembre del 2014, y la Codificación de Resoluciones emitido por la Superin- tendencia de Bancos y Junta Bancaria.

15.2.2 CANCELACIÓN POR POSIBLE INFRACCIÓN DE LA LEY U ORDEN JUDICIAL

La Compañía podrá dar por terminada una póliza inmediatamente si considera que el continuar proporcionando cobertura la Compañía y/o el Asegurado Titular pueda infringir cualquier ley, regulación, código u orden judicial.

15.2.3 CANCELACIÓN POR PROHIBICIÓN XX XXX

La Compañía se reserva el derecho de cancelar o rescindir una póliza si las obligaciones de la Compañía y las de sus compañías afiliadas estén prohibidas por las leyes aplicables vigentes, o si la misma infringe de cualquier manera las leyes aplicables vigentes a la Compañía o a cualquiera de las entidades relacionadas a la Compañía.

16. RECLAMACIÓN DE SINIESTROS

16.1 REQUISITO DE NOTIFICACIÓN

El asegurado debe notificar a la Compañía por lo menos setenta y dos (72) horas antes de recibir cualquier tratamiento médico. El tratamiento de emergencia debe ser notificado dentro de las setenta y dos (72) horas siguientes del inicio de dicho tratamiento. Si el asegurado no se comunica con la Compañía como se indica en este documento, se aplicará un coaseguro adicional del treinta por ciento (30%) de todos los gastos cubiertos de médicos y hospital relacionados con la reclamación, además del deducible y coaseguro de su plan, si corresponden.

16.2 PRUEBA DE RECLAMACIÓN

El Asegurado Titular deberá someter prueba escrita de la reclamación, consistiendo dicha prueba de las facturas originales detalladas, expedientes médicos, y el formulario de solicitud de reembolso debidamente llenado y firmado, los cuales deben ser enviados al domicilio principal de la Compañía. El plazo para presentar cualquier reclamación bajo la presente póliza prescribe en ciento ochenta (180) días. El no cumplir con lo establecido en este numeral resultará en la denegación de la reclamación.

16.3 DOCUMENTACIÓN PARA REEMBOLSO

El asegurado deberá presentar a la Compañía, los siguientes documentos dentro de los ciento ochenta (180) días siguientes a la fecha del tratamiento o servicio:

(a) Formulario de reclamación completo

(b) Facturas originales

(c) Receta médica

(d) Pedido de exámenes

(e) Resultados de exámenes

(f) Historia clínica completa

(g) Informes médicos

(h) Certificado médico con inicio de síntomas de patología, evolución de la enfermedad, tratamientos recibidos

(i) Facturas internacionales

(j) Comprobantes de pago

(k) Pedido de procedimiento firmado y sellado por médico

(l) Presupuesto de honorarios médicos

(m) Para cuidado en el hogar, certificado médico indicando propósito del cuidado, detalle de actividades que realizara el personal, duración del cuidado, tiempo requerido

(n) Para terapias de rehabilitación, plan de tratamiento certificado indicando propósito de las terapias o rehabilitación, objetivos a alcanzarse, período de tiempo necesario, tipo de terapias, tiempo de cada terapia

Expresamente el contratante y el asegurado o sus dependientes renuncian al secreto de sus expedientes médicos, los cuales podrán ser exigidos y conocidos por la Compañía.

La Compañía pagará las reclamaciones de servicios locales e internacionales en dólares americanos o en la moneda oficial del Ecuador. Cuando la Compañía convierta una moneda a otra, el tipo de cambio utilizado será el que corresponde a la fecha de servicio según lo indicado por la Compañía en su página web.

El asegurado podrá siempre justificar, por fuerza mayor o caso fortuito, su imposibilidad de dar aviso oportuno del siniestro con el fin de no perder su derecho a reclamar la indemnización. En ningún caso el aviso de ocurrencia del siniestro podrá exceder al tiempo señalado en el artículo 26 del título XVII del libro I del Código de Comercio.

16.4 REQUISITO PARA PAGO DE BENEFICIOS DE HIJOS MAYORES DE 19 AÑOS

Para que los beneficios sean pagaderos bajo esta póliza, los hijos dependientes que ya hayan cumplido los diecinueve

(19) años de edad, deberán presentar un certificado de la universidad como evidencia de que son estudiantes de tiempo completo, así como también una declaración por escrito firmada por el Asegurado Titular confirmando que dichos hijos dependientes son solteros.

16.5 DEBIDA COLABORACIÓN

El asegurado debe proporcionar a la Compañía todos los expedientes y reportes médicos y, cuando así lo solicite la Compañía, y firmará todos los formularios de autorización necesarios para que la Compañía obtenga tales expedientes y reportes médicos. El no cooperar con la Compañía, o el no autorizar el acceso de la Compañía a los expedientes y reportes médicos, puede ser motivo para que una reclamación sea denegada. El asegurado deberá proporcionar a la Compañía cualquier ayuda necesaria para que la Compañía pueda gestionar la reclamación.

16.6 EXÁMENES FÍSICOS

La Compañía se reserva el derecho de solicitar exámenes físicos de cualquier asegurado cuya lesión, enfermedad o dolencia sea la base de la reclamación, cuando y con la frecuencia que lo considere necesario, corriendo los gastos a cargo de la Compañía antes de llegar a una conclusión sobre la reclamación.

16.7 SOLICITUD DE UNA SEGUNDA OPINIÓN QUIRÚRGICA

Si un cirujano ha recomendado que el asegurado sea sometido a un procedimiento quirúrgico que no sea de emergencia, el asegurado debe notificar a la Compañía por lo menos setenta y dos (72) horas antes del procedimiento programado. Si la Compañía considera que es necesaria una segunda opinión quirúrgica, ésta debe ser realizada por un médico seleccionado y coordinado por la Compañía. Solamente estarán cubiertas las segundas opiniones quirúrgicas requeridas y coordinadas por la Compañía. En caso de que la segunda opinión quirúrgica contradiga o no confirme la necesidad de cirugía, la Compañía también cubrirá el costo de una tercera opinión quirúrgica de un médico seleccionado entre el asegurado y la Compañía. Si la segunda o tercera opinión quirúrgica confirman la necesidad de cirugía, los beneficios por dicha cirugía serán pagados de acuerdo a lo establecido en la póliza.

Si el asegurado no obtiene la segunda opinión quirúrgica requerida, él/ella será responsable por el treinta por ciento (30%) de todos los gastos cubiertos de médicos y hospitales relacionados con la reclamación, además del deducible y coaseguro, si corresponden.

17. PÉRDIDA DEL DERECHO A LA INDEMNIZACIÓN

17.1 PLAZO DE PRESENTACIÓN DE SOLICITUD DE REEMBOLSO

La Compañía no está obligada a pagar por ningún beneficio cubierto si el formulario de solicitud de reembolso es recibido por la Compañía después de ciento ochenta (180) días siguientes a la fecha del tratamiento o servicio, a menos de que la solicitud de reembolso no haya podido ser presentada en este plazo por causa de fuerza mayor o caso fortuito, tal como se establece en la legislación ecuatoriana.

17.2 PROHIBICIÓN POR LEYES EXTRANJERAS O INTERNACIONALES

La Compañía no proporcionará cobertura o pagará ninguna reclamación bajo esta póliza si las obligaciones de la Compañía y las de sus compañías afiliadas están prohibidas según las leyes de las jurisdicciones relevantes, incluyendo las xxx Xxxxx Unido, la Unión Europea, los Estados Unidos de América, o las leyes internacionales. La Compañía generalmente informará al Asegurado Titular cuando éste sea el caso, excepto cuando esto sea prohibido por la ley o cuando esto comprometa las medidas de seguridad de la Compañía.

17.3 INDEMNIZACIÓN EN CASO DE TERMINACIÓN DE COBERTURA

En caso de terminación de cobertura por cualquier razón, la cobertura finaliza en la fecha cuando se hace efectiva la terminación, y la Compañía solamente será responsable por el tratamiento cubierto bajo los términos del contrato que se haya llevado a cabo antes de la fecha de terminación. No se proporcionará cobertura para ningún tratamiento que se lleve a cabo después de la fecha efectiva de la terminación, independientemente de cuándo se manifestó la condición por primera vez o cuánto tratamiento adicional sea necesario.

18. PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN

18.1 PAGO DIRECTO AL PROVEEDOR

El objetivo de la Compañía es pagarle directamente al proveedor por cualquier beneficio cubierto bajo esta póliza cuando sea posible. De lo contrario, el asegurado deberá pagar al proveedor directamente y posteriormente presentar la recla- mación a la Compañía, adjuntando todas las facturas válidas, cartas relevantes y cualquier otro documento relacionado con la cobertura de los beneficios sobre los cuales el asegurado está presentando la reclamación. Cuando sea requerido por la Compañía, el asegurado deberá proporcionar las facturas originales. La Compañía no está en posibilidad de regresar documentación original al asegurado; sin embargo, la Compañía podrá enviarle copia de los mismos.

18.2 REEMBOLSO

El reembolso corresponderá a la cantidad menor entre la tarifa contractual acordada entre el proveedor y la Compañía y la tarifa usual, acostumbrada y razonable para esa área geográfica en particular. Cualquier cargo o parte de un cargo en exceso de estas cantidades será responsabilidad del Asegurado Titular.

La Compañía solamente procesa los pagos por transferencia electrónica a la cuenta bancaria del Asegurado Titular.

En casos de reembolso, la Compañía reembolsará al Asegurado Titular, salvo que formule objeciones, máximo hasta treinta

(30) días después de que el asegurado haya presentado la notificación sobre la ocurrencia del siniestro, aparejada de los documentos que establece esta póliza para probar la ocurrencia y cuantía de la pérdida.

18.3 MONEDA DE PAGO Y TIPO DE CAMBIO

La tasa de cambio utilizada para procesar pagos de facturas emitidas en otras monedas que no sean dólares americanos será determinada según la fecha de prestación del servicio, a discreción de la Compañía. Adicionalmente, la Compañía se reserva el derecho de efectuar el pago o reembolso en la moneda en que se facturó el servicio o tratamiento.

18.4 PAGOS DISCRECIONALES

Puede ser que en algunas ocasiones, la Compañía pague por servicios médicos o beneficios no cubiertos bajo esta póliza. Estos pagos son llamados pagos discrecionales o “ex gratia”. Cualquier pago ex gratia se hará a única y a completa discreción de la Compañía y el cual nunca sobrepasará el total de la suma asegurada correspondiente a esta póliza. El hecho de que la Compañía decida en cualquier momento hacer un pago discrecional o ex gratia no implica modificación tácita del presente contrato, por lo que bajo ninguna circunstancia se entenderá que la Compañía esté obligada a hacer un pago idéntico o similar en el futuro.

19. REDUCCIÓN Y RESTABLECIMIENTO DE SUMA ASEGURADA

19.1 SUMA ASEGURADA

La suma asegurada establecida en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente para todos los gastos médicos y hospitalarios cubiertos durante la vigencia de la póliza aplica por asegurado, por año póliza.

19.2 LÍMITES DE LOS BENEFICIOS

Todos los límites de los beneficios se aplican de forma individual para cada asegurado. Algunos límites aplican por año póliza, lo que significa que una vez que se ha alcanzado el límite, el beneficio ya no estará disponible hasta que se renueve la póliza de seguro. Otros límites y sub-límites, tal como se describen en la Tabla de Beneficios del Anexo de Condiciones Específicas del plan correspondiente, aplican de forma vitalicia, lo que significa que una vez que se ha alcanzado el límite, no se pagarán más beneficios, independientemente de la renovación de la póliza.

20. CESIÓN DE LA PÓLIZA

20.1 PROHIBICIÓN DE LA PÓLIZA

Esta póliza no podrá ser cedida o traspasada sin previo consentimiento de la Compañía.

21. CONTRATO

21.1 INSOLVENCIA

La insolvencia, bancarrota, dificultad financiera, plan voluntario de pago a acreedores, o disolución del negocio del contratante no impondrá ninguna responsabilidad sobre la Compañía que no haya sido específicamente determinada en el contrato.

22. SUBROGACIÓN E INDEMNIZACIÓN

22.1 SUBROGACIÓN EN DERECHO DE ACCIÓN

Si el tratamiento necesario es resultado de la culpabilidad de un tercero, por ejemplo, una lesión sufrida durante un accidente en el cual el asegurado es la víctima, el asegurado debe notificar a la Compañía por escrito lo antes posible o completar la sección correspondiente en el formulario de solicitud de reembolso. Si ese es el caso, la Compañía solicita que el asegurado tome las acciones necesarias para:

(a) Recuperar de la parte culpable (a través de su compañía de seguro) el costo del tratamiento pagado por la Compañía, y

(b) Reclamar cualquier interés, si corresponde.

Si el asegurado logra recuperar el costo de cualquier tratamiento por el cual la Compañía haya pagado, el asegurado debe reembolsar esa cantidad (y el interés correspondiente) a la Compañía. La Compañía se reserva el derecho de subrogación o reembolso de y en nombre del asegurado a quien ha pagado cualquier reclamación, si dicho asegurado ha recuperado todo o parte de dichos pagos de la parte responsable. Además, la Compañía se reserva el derecho de proceder en nombre del asegurado, asumiendo los gastos, contra terceras personas que puedan ser responsables de causar una reclamación bajo esta póliza, o que puedan ser responsables de proporcionar indemnización de beneficios por cualquier reclamación bajo esta póliza.

23. CAMBIOS A LA PÓLIZA

23.1 MODIFICACIONES

Los términos y condiciones de la póliza pueden modificarse en ciertas ocasiones a través del contrato entre el contratante y la Compañía. Únicamente la Compañía y el contratante podrán modificar el contrato y la cobertura de la póliza. Ningún cambio será válido a menos de que sea confirmado por escrito por la Compañía. Todas las modificaciones o endosos a esta póliza deberán ser firmados por un funcionario autorizado de la Compañía y del contratante.

Ningún corredor de seguros tiene facultad para hacer modificaciones o concesiones al contrato o a la póliza. Después de que la póliza ha sido emitida, ningún cambio será considerado válido a menos que sea acordado expresamente entre el contratante y la Compañía y sea hecho constar por un endoso o enmienda a la póliza, firmado por ambas partes.

23.2 PERÍODO PARA REALIZAR MODIFICACIONES

La Compañía podrá hacer modificaciones al contrato o a la póliza durante el año póliza solamente cuando se traten de cambios legales o regulatorios, y dichos cambios apliquen a todos los asegurados para mejorar la cobertura que reciben de la Compañía. Cuando este sea el caso, la Compañía notificará al contratante por escrito sobre los cambios con la debida anticipación, siempre que esto sea posible.

24. AVISO DE PRIVACIDAD

24.1 CONFIDENCIALIDAD

La Compañía toma la confidencialidad de la información personal de sus asegurados seriamente. La confidencialidad de la información de pacientes y asegurados es una prioridad de la Compañía y sus compañías afiliadas. Con este fin, la Compañía cumple con las leyes correspondientes de protección de la información y con los reglamentos de confidencia- lidad médica.

La Compañía en ocasiones usa los servicios de terceros para procesar información. Este proceso, que puede llevarse a cabo fuera de su jurisdicción en países donde no se ofrece el mismo nivel de protección que el de la Compañía, estará siempre sujeto a restricciones contractuales con respecto a las obligaciones de confidencialidad y seguridad de la infor- mación.

24.2 INFORMACIÓN DE LOS DEPENDIENTES

La Compañía podrá compartir la información de los dependientes con el Asegurado Titular, incluyendo información sobre beneficios recibidos, reclamaciones pagadas, cantidad de deducible cubierto, y cuando corresponda, cualquier historial médico que pueda impactar la prestación de beneficios cubiertos.

24.3 POLÍTICAS DE PRIVACIDAD

Tanto el Formulario de Inscripción del Asegurado para Seguro de Salud de Grupo y/o Suplemento Médico como el formulario de solicitud de reembolso contienen información más detallada sobre cómo la Compañía procesa la información personal de los asegurados, y a través de dichos documentos la Compañía solicita la autorización del Asegurado Titular para procesar su información personal, así como la de sus dependientes. El Asegurado Titular puede obtener más infor- mación sobre las políticas de privacidad de la Compañía en xxx.xxxxxxxxx.xxx.

25. SOLUCIÓN DE CONFLICTOS

25.1 ACUERDO DIRECTO

Las partes procurarán solucionar de modo directo las potenciales controversias que surjan de la aplicación de la presente póliza, para lo cual, la parte que se crea perjudicada planteará queja por escrito a la otra, en la que exprese su posición, dentro del término de siete (7) días, contado a partir de la negativa a cubrir el financiamiento de las prestaciones sanitarias o del incumplimiento de las obligaciones contractuales por parte del asegurado. Esta petición debe incluir copias de toda la información relevante que deba ser considerada, así como una explicación de cual decisión debe ser revisada y por qué. Dichas quejas o apelaciones deben ser presentadas al comité de apelaciones de la Compañía en su domicilio principal. Al recibir la petición, el comité de apelaciones de la Compañía determinará si necesita información y/o documentación adicional y realizará los trámites para obtenerla oportunamente. Si dentro del término de ocho (8) días posteriores a la presentación de la queja no se llegare a una solución amistosa, la parte que se creyere perjudicada quedará en libertad de plantear el reclamo administrativo correspondiente, en los términos previstos en la Ley, otras acciones judiciales a que hubiere lugar, o mecanismo o procedimiento alternativos de solución de conflictos, a elección del actor.

25.2 RECLAMO ADMINISTRATIVO

La Compañía podrá objetar por escrito y motivadamente dentro del plazo antes mencionado en el numeral 28, el pago total o parcial del siniestro; no obstante, si el asegurado o el beneficiario se allanan a las objeciones de la Compañía de seguros, ésta pagará inmediatamente la indemnización acordada.

Si el asegurado o beneficiario no se allana a las objeciones de la Compañía, podrá presentar un reclamo ante la Superin- tendencia de Compañías, Valores y Seguros. Este reclamo administrativo se someterá a lo previsto en la Ley General de Seguros, contenida en el libro III del Código Orgánico Monetario y Financiero; y a las normas de la Ley Orgánica que regula a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y a las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, en cuanto a contar con el dictamen obligatorio y vinculante de la Autoridad Sanitaria Nacional cuando los asuntos controvertidos versen sobre temas sanitarios.

25.3 ARBITRAJE

Si se originare cualquier disputa o diferencia entre la Compañía y el asegurado o beneficiario con relación a este seguro, tal diferencia o disputa, antes de acudir a los jueces competentes, podrá someterse de común acuerdo, a arbitraje o mediación. Los árbitros deberán, no obstante, juzgar más bien desde el punto de vista de la práctica del seguro que de derecho escrito. El laudo arbitral tendrá fuerza obligatoria para las partes.

26. JURISDICCIÓN

Cualquier litigio que se suscitare entre las partes con motivo del presente contrato, quedan sometidos a la jurisdicción ecuatoriana. Las acciones contra la Compañía deberán ser deducidas en el domicilio de ésta; las acciones contra el asegurado o el beneficiario, en el domicilio del demandado.

26.1 INTERPRETACIÓN

En caso de cualquier conflicto de interpretación de esta póliza debido al lenguaje, la versión en español tendrá procedencia sobre la versión en cualquier otro idioma.

26.2 VACÍOS CONTRACTUALES

En lo no previsto en las presentes Condiciones Generales y/o en las Condiciones Particulares, esta póliza y el contrato

entre la Compañía y el contratante se regirán por las disposiciones legales que rigen la materia.

27. NOTIFICACIONES

27.1 CAMBIO DE DOMICILIO O DATOS DE CONTACTO

El Administrador de Grupo deberá notificar a la Compañía cualquier cambio de dirección del Asegurado Titular y/o

contratante; de lo contrario se tendrá por válido el último que conste en el expediente de la Compañía.

El Administrador de Grupo deberá informar a la Compañía dentro de los treinta (30) días siguientes al cambio si algún Asegurado Titular se muda a otro país o si cambia su país de residencia. Un cambio del país de residencia podrá resultar en la terminación de la cobertura si la xxx xxx xxxx a donde se mude el Asegurado Titular, o su país de residencia, o cualquier otra ley aplicable a la Compañía o a esta póliza le prohíba la prestación de cobertura de seguro de salud a los residentes o ciudadanos de ese país.

La Compañía enviará un nuevo Certificado de Cobertura al Asegurado Titular si:

(a) Se añade a la póliza otro dependiente, como un hijo recién nacido o un cónyuge, con la aprobación del Administrador de Grupo.

(b) La Compañía necesita hacer constar cualquier otro cambio solicitado por el Administrador de Grupo o cualquier cambio que la Compañía tenga el derecho de hacer.

El nuevo Certificado de Xxxxxxxxx reemplazará cualquier versión anterior que posea el Asegurado Titular a partir de la fecha de efectividad que aparece en el nuevo Certificado de Xxxxxxxxx.

28. PRESCRIPCIÓN

Los derechos, acciones y beneficios que se deriven de esta póliza, prescriben en dos (2) años a partir del acontecimiento que les dio origen, conforme lo establecido en el Código de Comercio, el Código Orgánico Monetario y Financiero (Libro III: Ley General Xxxxxxx), publicado en el registro oficial No. 332, del 12 de septiembre del 2014, y la Codificación de Resoluciones emitido por la Superintendencia de Bancos y Junta Bancaria.

En caso de duda, por la omisión, interpretación, descripción y aplicación de las condiciones detalladas en el presente contrato, prevalecerán sobre estas, las indicadas y dispuestas por las leyes y regulaciones y en el sentido más favorable para el Asegurado.

El Contratante y/o Asegurado Principal podrá solicitar a la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros la verificación de este texto.

Nota: La Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros para efectos de control aprobó la presente póliza con el número de registro 50832, con oficio No. SCVS-IRQ-DRS-SCTSR-2018-00080203-O del 27 de septiembre de 2018.

Anexo 1 Prestaciones de Prevención Primaria Incluidas en Tarifa Cero

CICLO DE VIDA	TIPO DE PRESTACIÓN	ACTIVIDAD ESPECÍFICA	FRECUENCIA	RESPONSABLE
RECIÉN NACIDO (0 A 28 DÍAS)	ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO	Consulta médica pediátrica para control del niño sano (no incluye exámenes complementarios o interconsultas a otros especialistas), con evaluación de desarrollo físico (valoración nutricional) y evaluación clínica del desarrollo neuromuscular y psicomotriz según edad; detección clínica de riesgos visuales, auditivos y neuro-sensoriales.	1 vez consulta e información	NEONATÓLOGO/ PEDIATRA/ MÉDICO GENERAL/ MÉDICO FAMILIAR
	ASESORÍA PARA CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO (en consulta)	Información en la consulta médica pediátrica sobre: cuidado básico al neonato, importancia de la lactancia materna exclusiva hasta el 6to mes; cuidados generales; estimulación; prevención y que tratamiento inicial se debe dar a las enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes en el R.N.; Información para promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del niño/a y fortalecer el vínculo afectivo; Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la vacunación completa, y sobre cómo realizar estimulación psicomotriz; información sobre la suplementación de micronutrientes.
	ATENCIÓN DE LABORATORIO EN EL RECIÉN NACIDO (previo al alta o hasta los 8 días de nacido)	Determinación al nacimiento de grupo y factor sanguíneo; información sobre la realización del tamizaje metabólico, tamizaje auditivo y sensorial.		LABORATORIO CON LA ORDEN DEL NEONATÓLOGO/ PEDIATRA/ MÉDICO GENERAL/ MÉDICO FAMILIAR

CICLO DE VIDA	TIPO DE PRESTACIÓN	ACTIVIDAD ESPECÍFICA	FRECUENCIA	RESPONSABLE
NIÑO DE 1 MES A 12 MESES	ATENCIÓN AL XXXXXXX	Consulta para control de niño sano que incluye: evaluación del bienestar del lactante; estado nutricional, evaluación clínica de riesgo visual, auditivo y displasia de cadera; detección de posible maltrato; evaluación clínica de desarrollo psicomotor, detección clínica de anomalías congénitas o problemas adquiridos; evaluación clínica de la dentición y prevención de caries dentales; detección clínica de desnutrición. (No incluye exámenes complementarios, ni interconsultas a otros especialistas).	6 consultas en el primer año de vida, en cada consulta de debe dar información y asesoría.	PEDIATRA/ MÉDICO GENERAL/ MÉDICO FAMILIAR
	INFORMACIÓN SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (en consulta)	Información sobre posibles problemas en el desarrollo psicomotor y lenguaje; información sobre estimulación visual; información y asesoría sobre resultados de tamizaje metabólico, visual y auditivo; información y asesoría sobre suplemento de micronutrientes (hierro y vitaminas).		PEDIATRA/ MÉDICO GENERAL
	ASESORÍA: INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN (en consulta)	Asesoría para promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del niño/a, fortalecer el vínculo afectivo; informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la vacunación; información referente a lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, inicio de alimentación complementaria a partir de los 6 meses. Informar de la importancia de la higiene y salud oral; Promover la estimulación psicomotriz y de lenguaje; Informar y comunicar acerca de variaciones normales en el desarrollo del niño/a. Asesoría para evitar riesgos de accidentes.		PEDIATRA/ MÉDICO GENERAL/ MÉDICO FAMILIAR

CICLO DE VIDA	TIPO DE PRESTACIÓN	ACTIVIDAD ESPECÍFICA	FRECUENCIA	RESPONSABLE
NIÑO/AS DE 1 A 5 AÑOS	ATENCION AL NIÑO DE 1 A 5 AÑOS (ambulatorio)	Consulta para control de xxxx xxxx, que incluya evaluación clínica (no exámenes de gabinete, ni interconsultas a otros especialistas) del estado nutricional, neuromuscular y psicomotriz; riesgos acordes a la edad; detección de deficiencias y/o discapacidades, anomalías congénitas; detección de patologías infecciosas; prevención y detección clínica de desnutrición.	Consultas 2 veces al año hasta los 2 años de edad; posterior 1 vez por año; en cada consulta se debe otorgar asesoría e información	PEDIATRA/ MEDICO GENERAL/ MÉDICO FAMILIAR
	ASESORÍA: INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN (en consulta)	Asesoría en cada consulta para control de niño sano sobre: autoconfianza de los padres en el cuidado del niño/a, fortalecer el vínculo afectivo; importancia de la vacunación, lactancia materna hasta los dos años; alimentación complementaria; importancia de la higiene y salud oral, riesgos de accidentes en el hogar, derechos de los niños; promoción de estimulación psicomotriz y de lenguaje; prevención del maltrato, accidentes; promoción de alimentación saludable; variaciones normales en el desarrollo del niño/a. Uso de sustancias adictivas en padre o madre y repercusiones sobre los niños.		PEDIATRA/ MÉDICO GENERAL
	INFORMACIÓN SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (en consulta)	Información en cada consulta para control de niño sano que incluya: indicaciones de suplementación de micronutrientes; recomendación de desparasitación 1 vez al año; evaluación clínica para valoración de agudeza visual y valoración auditiva; salud oral y prevención de la caries; recomendación de aplicaciones tópicas con flúor y profilaxis. (No incluye exámenes de gabinete).		PEDIATRA/ MÉDICO GENERAL/ MÉDICO FAMILIAR

CICLO DE VIDA	TIPO DE PRESTACIÓN	ACTIVIDAD ESPECÍFICA	FRECUENCIA	RESPONSABLE
NIÑO/AS DE 5 A 10 AÑOS	ATENCIÓN AL NIÑO DE 5 A 10 AÑOS	Consulta para evaluación del bienestar del niño, que incluya evaluación clínica (no exámenes de gabinete, ni interconsultas a otros especialistas), del estado nutricional, neuro muscular, psicomotriz y emocional; detección clínica temprana de enfermedades como pie plano, anomalías congénitas; detección clínica de enfermedades infecto- contagiosas y endémicas; detección clínica de desnutrición.	1 consulta médica por año; durante cada consulta se debe otorgar asesoría e información)	PEDIATRA/ MÉDICO GENERAL/ MEDICO FAMILIAR
	ASESORÍA: INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN (en consulta)	Asesoría en consulta para evaluación del bienestar del niño sobre: autoconfianza de los padres en el cuidado del niño/a; importancia de la vacunación y una buena alimentación; higiene, salud bucal, riesgos de accidentes en el hogar; estimulación psicomotriz, de aptitudes intelectuales, prevención de discapacidades; variaciones benignas y comunes en el desarrollo del niño/a; promover la salud oral y prevención de caries.		PEDIATRA/ MÉDICO GENERAL/ MÉDICO FAMILIAR
	INFORMACIÓN SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (en consulta)	Información en consulta para evaluación del bienestar del de niño, sobre recomendación de desparasitación 1 vez al año; detección clínica precoz de problemas en las habilidades escolares, trastornos afectivos, emocionales, prevención de maltrato físico, psicológico, sexual; pertinencia de la valoración de agudeza y/o ceguera visual y valoración auditiva; importancia de aplicaciones tópicas con flúor y profilaxis; asesoría sobre suplemento de micronutrientes.		PEDIATRA/ MÉDICO GENERAL/ MÉDICO FAMILIAR

CICLO DE VIDA	TIPO DE PRESTACIÓN	ACTIVIDAD ESPECÍFICA	FRECUENCIA	RESPONSABLE
ADOLES- CENTES 11 A 19 AÑOS	ATENCION AL ADOLESCENTE DE 10 A 19 AÑOS	Consulta para evaluación clínica del bienestar, desarrollo físico, nutricional, psicomotriz y emocional del adolescente en relación con su edad.	1 vez al año, durante la consulta se de otorgar información y asesoría	MÉDICO GENERAL/ MÉDICO FAMILIAR
		Peso, talla, IMC, TA; detección clínica temprana de embarazo, infecciones de transmisión sexual y trastornos alimenticios, enfermedades infecto-contagiosas.
		Evaluación de hábitos no saludables, deficiencias y/o discapacidades; (no exámenes de gabinete, ni interconsultas a otra especialidad)
	ASESORÍA: INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN (en consulta)	Información para prevención de trastornos de la alimentación; detección de maltrato y o violencia; detección de uso de substancias psico-estimulantes; importancia de la valoración de agudeza visual; información sobre higiene y salud oral; detección de problemas de aprendizaje, afectivos, emocionales; prácticas sexuales de riesgo, embarazos no planificados.
	INFORMACIÓN SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (en consulta)	Asesoría en consulta para evaluación de bienestar, desarrollo y estado de salud, sobre: salud sexual y reproductiva; métodos anticonceptivos; promover la autoconfianza de los adolescentes, fortalecer el vínculo afectivo con la familia, entregar información y educación sobre hábitos saludables, higiene, salud oral; variaciones normales en el desarrollo del/la adolescente. Asesoría sobre inicio de vida sexual y derechos del adolescente, acoso sexual, acoso escolar (bullying).

CICLO DE VIDA	TIPO DE PRESTACIÓN	ACTIVIDAD ESPECÍFICA	FRECUENCIA	RESPONSABLE
EMBARAZO SOLO PLAN 1	CONTROL PRENATAL EN EMBARAZO SIN RIESGO	Control Prenatal de 4 a 6 visitas, incluye: · Consulta gineco-obstétrica. · Valoración e interpretación del estado nutricional - ganancia peso materno · Clasificación de riesgo obstétrico. · Evaluación de bienestar fetal.	6 controles y al menos un control antes de las 20 semanas	MÉDICO GENERAL/ GINECO-OBSTETRA/ MÉDICO FAMILIAR
	ASESORÍA: INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN (en consulta)	Asesoría en cada consulta para brindar información sobre la preparación del parto, necesidades nutricionales y suplementación alimenticia con hierro y ácido fólico, lactancia materna, cuidado del recién nacido, salud oral y salud mental; consejería sobre riesgos de VIH e ITS durante el embarazo y parto; prevención y detección de violencia, maltrato, abuso de sustancias adictivas, trastornos afectivos o emocionales, promoción del parto seguro.
	ATENCIÓN ODONTOLÓGI- CA PREVENTIVA EN EL EMBARAZO	Consulta por odontología para control de salud oral en la mujer embarazada, que incluya evaluación clínica, consejería, higiene y profilaxis.	2 veces durante la gestación	ODONTÓLOGO
	DETECCIÓN DE RIESGOS POR EXÁMENES DE LABORATORIO CLÍNICO	Realización de exámenes de laboratorio: biometría hemática, hematocrito, elemental y microscópico de orina, tipificación de grupo y factor sanguíneo, TP, TTP, urea, glucosa y creatinina, VDRL, tamizaje de VIH, XXXXXX con IgG e IgM, PapTest antes de las 20 semanas	1 vez durante el embarazo	LABORATORIO
MUJERES EN EDAD FÉRTIL – MEF	ATENCIÓN INTEGRAL POSTPARTO	Consulta médica para evaluación del estado de salud puerperal y referencia a planificación familiar y anticoncepción. (No incluye exámenes de gabinete).	1 consulta entre la semana 1 a 6 post parto	MÉDICO GENERAL/ GINECO-OBSTETRA/ MÉDICO FAMILIAR

	CONTROL DE MUJERES EN EDAD FERTIL	Consulta ginecológica para evaluación de estado de salud y detección de enfermedades de transmisión sexual. (No exámenes de gabinete, ni interconsulta con otro especialista).	1 vez al año, durante la consulta se debe otorgar información y asesoría	GINECO-OBSTETRA/ MÉDICO FAMILIAR
	ASESORÍA: INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN (en consulta)	Asesoría para brindar información sobre planificación familiar, embarazo, hábitos saludables, salud oral y salud mental.		MÉDICO GENERAL/ GINECO-OBSTETRA/ MÉDICO FAMILIAR
		Consejería para prevención de VIH e ITS; prevención y detección de violencia, maltrato, consumo de sustancias adictivas, trastornos afectivos o emocionales, acoso laboral y acoso sexual.

CICLO DE VIDA	TIPO DE PRESTACIÓN	ACTIVIDAD ESPECÍFICA	FRECUENCIA	RESPONSABLE
ADULTO JOVEN DE 20-49 AÑOS	CONSULTA MÉDICA GENERAL PREVENTIVA	Consulta clínica para evaluación de estado de salud que incluya: examen físico, y anamnesis, detección de hábitos no saludables y determinación riesgo de enfermedades no transmisibles, identificación deficiencias o discapacidades, enfermedades infecto-contagiosas y de transmisión sexual, detección del consumo de sustancias adictivas (no incluye exámenes de gabinete, ni interconsultas).	1 vez al año (durante la consulta se debe otorgar asesoría e información)	MÉDICO GENERAL/ MÉDICO FAMILIAR
	ASESORÍA: INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN (en consulta)	Información y consejería sobre enfermedades de transmisión sexual; asesoría para planificación familiar; consejería sobre salud oral; asesoría sobre tamizaje de enfermedades crónica e información sobre la valoración auditiva y visual.

CICLO DE VIDA	TIPO DE PRESTACIÓN	ACTIVIDAD ESPECÍFICA	FRECUENCIA	RESPONSABLE
ADULTO/A DE 50 A 64 AÑOS	CONSULTA MÉDICA GENERAL PREVENTIVA	Consulta clínica para evaluación de estado de salud que incluya: examen físico, y anamnesis, detección de hábitos no saludables y determinación riesgo de enfermedades no transmisibles, identificación deficiencias o discapacidades, enfermedades infecto-contagiosas y de transmisión sexual.	1 vez al año (durante la consulta se debe otorgar asesoría e información)	MÉDICO GENERAL/ MÉDICO FAMILIAR
		Detección de riesgos de salud mental como: consumo de sustancias adictivas, trastornos afectivos, emocionales, cognitivos, depresión; intento de suicidio, entre otros (no incluye exámenes de gabinete, ni interconsultas).
	ASESORÍA: INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN (en consulta)	Asesoría e información sobre condiciones de envejecimiento saludable; consejería para prevención de enfermedades de transmisión sexual; información sobre acciones preventivas para traumatismos, caídas y accidentes.

CICLO DE VIDA	TIPO DE PRESTACIÓN	ACTIVIDAD ESPECÍFICA	FRECUENCIA	RESPONSABLE
ADULTO MAYOR DE 65 AÑOS	CONSULTA MÉDICA GENERAL PREVENTIVA	Consulta clínica para evaluación del estado de salud, que incluya examen físico, y anamnesis, identificación de factores de riesgo, condicionantes de deterioro funcional y cognitivo.		MÉDICO GENERAL/ MÉDICO FAMILIAR/ MÉDICO GERIATRA
		Detección de factores de riesgo de enfermedades crónico degenerativas, valoración de dependencia funcional, valoración de salud oral, detección de riesgo nutricional, de patologías infecto- contagiosas, violencia, maltrato; detección del riesgo de enfermedades de transmisión sexual; detección del riesgo de pérdida auditiva y visual.
	ASESORÍA: INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN (en consulta)	Asesoría, información y promoción de prácticas de nutrición, salud oral, salud sexual y salud mental; información sobre discapacidades y ayudas técnicas; promoción de condiciones de envejecimiento saludable.

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