DOLPHY SCHOOL 905 SW 87 AVE MIAMI FL 33174 PH 305.883.8823 PONENTE: GUILLERMO TABARES
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-DISPOSICIONES DE POLIZAS Y DERECHO CONTRACTUAL. CONCEPTOS-
1- ¿Cuáles son las partes que conforman el Contrato de Seguro y la Póliza de Seguro?
. Contrato de Seguro:
- Oferta y aceptación (Acuerdo)
- Consideraciones
- Partes competentes
- Propósito Legal
. Póliza de Seguro
- Declaraciones (¿Qué, cuándo, quién, dónde?)
- Clausula de seguridad
- Condiciones (Deberes y derechos del asegurado)
- Exclusiones
1.1- Para que un contrato sea ejecutable por ley, el propósito del contrato debe ser: a- Para el beneficio del público en general
b- De pura intención
c- Legales y no contra la politca publica
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d- Para obtener ganancias financieras
1.2- Un contrato de seguro debe contener todo lo siguiente para ser considerado legalmente vinculante EXCEPTO
a- Partidos competentes
b- Consentimiento del beneficiario c- Oferta y aceptación
d- Consideración
1.3- Debido a que una póliza de seguro es un contrato legal debe cumplir con las leyes estatales que rigen los contratos que requieren todos los siguientes elementos EXCEPTO:
A. Consideración
b- Finalidad jurídica
c- Oferta y aceptación d- Condiciones
1.4- En términos de partes de un contrato. ¿Cuál de los siguientes NO describe a una parte competente? a- La persona debe ser mentalmente competente para entender el contrato
b- La persona debe haber completado al menos la educación secundaria. c- La persona no debe estar bajo la influencia de drogas o alcohol
d- La persona debe ser mayor de edad
Nota: Las partes de un contrato deberán ser capaces de celebrar un contrato ante la ley. En general, esto requiere que ambas partes sean mayores de edad, mentalmente competentes para entender el contrato y no bajo la influencia de drogas y alcohol.
2- ¿Qué se define como riesgo?
. Riesgo significa la incertidumbre, probabilidad o chance de que se produzca una pérdida.
2.1- ¿El riesgo de pérdida puede ser clasificado como?
- Riesgo puro y Riesgo especulativo
Nota: . Los riesgos puros implican la probabilidad o posibilidad de pérdida, son generalmente asegurables.
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. Los riesgos especulativos implican incertidumbre de ganancia o pérdida, son generalmente no asegurables. Ejemplo: Juegos xx xxxx
2.2- A efectos del seguro el riesgo se define como:
- La incertidumbre o posibilidad de pérdida
3- ¿Qué es el HAZARD en una póliza de seguro ?
Es el aumento de la incertidumbre o posibilidad de que se produzca una pérdida.
3.1- Los eventos o condiciones que aumentan las posibilidades de que ocurra una pérdida asegurada se conoce como
a- Riesgos (risk)
b- Peligros (Perils) c- Peligros (Hazard) d- Exposures
4- ¿Qué es una póliza de seguros?
. Es un contrato en el que el asegurador o la compania de seguros acuerdan pagar al asegurado o pagar en nombre del asegurado una pérdida recogida en la póliza y el asegurado pagar las primas y los deducibles
4.1- Las personas cubiertas por una póliza de seguro ya sea nombrada o no se conocen como: Asegurados
5- ¿Qué es el BINDER o Consolidado?
. Es una póliza de seguro temporal, hasta que se emita la póliza real
5.1- Un solicitante está comprando una póliza de propietario de vivienda. Un productor viene a su casa, completa el papeleo y le dice a la solicitante que su hogar estará cubierto tan pronto como ella firme todo el papeleo, y que recibirá una nueva póliza por correo en 5 días hábiles. Aunque la póliza no se haya emitido, la casa del solicitante está cubierta temporalmente hasta ese momento. ¿Cuál de las siguientes opciones lo hace posible?
. Binder
6- ¿Qué tipos de contratos pueden ser las pólizas de seguros?
. Contrato Personal, Condicional o de Adhesión.
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Personal porque se considera un contrato personal entre el asegurador y el asegurado
Condicional porque el asegurador puede exigir al asegurado el cumplimiento de ciertas condiciones para poder emitir la póliza
De Adhesión porque el asegurado tiene que adherirse al contenido de la póliza. Es responsabilidad solamente del asegurador la redacción de la misma. Cualquier diferencia no resuelta se resolverá solamente ante un tribunal
7- ¿En que consisten las pérdidas directa e indirecta?
- Pérdida directa significa un daño físico directo a la propiedad tangible. Ej:En el seguro de autos, el robo o incendio del mismo.
- Pérdida indirecta significa la pérdida económica que es una consecuencia de la pérdida directa. Ej: En el seguro de autos, al perder el auto por un incendio, la pérdida indirecta sería el costo en el que tiene que incurrir al rentar un auto.
- Los seguros de propiedad pueden cubrir las pérdidas directas, las indirectas o ambas.
7.1- El negocio de un asegurado está dañado debido a un incendio y se ve obligado a cerrar el negocio temporalmente para reparaciones. Como resultado, el asegurado perdió sus ingresos. ¿Qué tipo de pérdida es esta?
a- Especial b- Adicional
c- Consecuente d- Directo
8- Lender (prestamista)
Un prestamistas(Lender) (Banco o compañia financiera), requiere de un seguro de protección para hacer el préstamo.
9- Valoración de liquidación de pérdidas.
- Valoración real de efectivo (ACV): Es el costo actual de reemplazo de la propiedad menos La depreciación.
- Valoración del costo actual de reemplazo. Algunas aseguradoras acuerdan liquidar la pérdida basándose en el costo actual de reemplazo sin tener en cuenta la depreciación.
- Independientemente de que la liquidación se haga por la valoración real de efectivo (ACV) o por la valoración de costo de reemplazo, la póliza no pagará más que la cantidad de dinero asegurada XXXXXX SCHOOL™ pg. 4
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determinada en la póliza.
- INDEMNIZACIÓN: En la liquidación de pérdidas, el asegurado no va a ganar ni perder, el seguro lleva al asegurado hasta el estado financiero que tenía antes de la pérdida.
- VALUED POLICY LAW. Este estatuto de la Florida establece que si hay una pérdida total de un edificio, estructura, casa móvil o unidad de vivienda manufacturada, el asegurador debe pagar la cantidad establecida en la póliza, sin tener en cuenta la valoración real de efectivo ni la valoración de costo de reemplazo. Este estatuto se hizo para proteger a los asegurados de la venta excesiva de sobrevaloracion de estos bienes por parte de los aseguradores.
9.1- ¿Cuál de las siguientes opciones se utiliza en la fórmula para calcular el valor en efectivo real de una propiedad?
a- Valor xxxxx xx xxxxxxx b- Valor acordado
c- Costo de reemplazo d- Valor establecido
9.2- ¿En el seguro de propiedad el valor en efectivo real se define como cuál de los siguientes?
. Costo de reposición al momento de la pérdida de menos depreciación
9.3- El techo de un asegurado costó $4.000, cuando se instaló hace 5 años. Ha sido dañado por el granizo y debe ser reemplazado. El nuevo techo costará $6.000 a los precios xx xxx. Si el techo se ha depreciado a $200 por año y la póliza del asegurado está escrita en el valor en efectivo real (ACV)
¿Cuánto pagará la póliza hacia el nuevo techo del asegurado?
. $5000
10- Clausula de Coaseguro.
Las tasas de seguros suponen que las propiedades estén cubiertas por al menos el 80 % de su valor. Monto Real Asegurado / Monto al que se debió asegurar X Pérdida = Liquidación de la pérdida
10.1- Si un asegurado tiene un seguro de $ 60,000 en cobertura en un edificio que está valorado en $ 100,000. Se aplica un 80% de coseguro. Se produce una pérdida de $ 24,000.
. R $ 18.000.
10.2- Todas las afirmaciones sobre el coseguro son verdaderas excepto
a- El asegurado acepta mantener un seguro equivalente a un porcentaje específicos del valor de la propiedad
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b- Si el seguro que se lleva es menos de lo requerido, es posible que el seguro no cubra toda la pérdida. c- La fórmula del coseguro también se aplicará a las pérdidas totales.
d- Se utiliza para ayudar a la adecuación y la equidad de las tasas
10.3- Un asegurado posee un edificio que está valorado en $400.000 para cumplir con la disposición del 80% de coseguro de su póliza de seguro, por cuanto debe asegurar su propiedad?
a- 80% del costo de reemplazo de la propiedad o más b- 100% del valor xx xxxxxxx
c- $400.000 d- $32.000
10.4- Una casa asegurada de $100.000 en una póliza con requisito de coseguro del 80% tiene un incendio que causó $40.000 de daños, ¿El propietario tiene una póliza con cobertura de $60.000 Cuanto puede cobrar el propietario por su pérdida?
. $30.000
11 ¿Seguro de cobertura específica y seguro de cobertura general?
La cobertura específica se pone de manifiesto cuando un asegurado tiene varias propiedades y el contrato de seguro da cobertura a cada propiedad por separado según los límites de cada una.
La cobertura general se pone de manifiesto cuando un asegurado tiene varias propiedades y el contrato de seguro da cobertura general para todas las propiedades.
12 - ¿Qué es el deducible en el seguro de pérdida de propiedad?
. Es la parte de una que tiene que pagar el asegurado antes de comenzar a recibir los beneficios
12.1- En seguros de propiedad y accidentes, ¿Cuál es el plazo para el monto de una pérdida que el asegurado debe cubrir de su bolsillo, y el asegurador solo pagará el monto adicional de la pérdida por encima de este límite?
. Deducible
13- ¿Cuáles son las tres condiciones que deben aparecer en una póliza de seguro?
1-Obligación del asegurado: Al producirse una pérdida, el asegurado debe notificar rápidamente al asegurador, debe ofrecer amplia cooperación y preservar los derechos del asegurador
2- Subrogación: Es el derecho de la aseguradora de cobrar daños en nombre del asegurado a terceras partes responsables de la pérdida bajo la póliza. El asegurado no puede cobrar a las dos partes
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3- Asignación: Un asegurado no puede asignar su póliza a otro. Esta asignación la puede hacer el asegurador por escrito
13.1- El proceso legal que otorga al asegurador después del pago de una pérdida el derecho solicitar la recuperación de un tercero que fue responsable de la pérdida se conoce como:
. Subrogación
13.2- ¿Cuál de las siguientes acciones describe la transferencia de un derecho o interés legal en una póliza de seguro?
. Asignación
13.3- Un dueño de casa le vende su casa a un amigo. El amigo quiere mantener vigente la póliza actual del propietario bajo la disposición de asignación. ¿Cuál de las siguientes es más probable?
. El propietario deberá obtener el consentimiento por escrito del asegurador antes de que se pueda reasignar la póliza.
14- ¿En que consiste la forma de pago de un dano llamada PRO - RATA y en que forma se paga?
. Pro- rata es la forma de pago de una pérdida o reclamo, cuando hay más de una póliza que cubre dicha pérdida. Se paga proporcionalmente basado en el porcentaje de los límites totales asegurados
Ejemplo: Un edificio con cobertura total de 200 000, está cubierto por dos pólizas de 100 000 por cada una. Cada póliza pagará la mitad del daño en caso de una pérdida .
14.1- Un asegurado tiene cuatro pólizas separadas pero idénticas escritas por diferentes aseguradoras para cubrir su edificio de $100.000. Cada póliza está escrita por $100.000 y cada una tiene la cláusula de seguro proporcional a la responsabilidad proporcional. En caso de una pérdida total en el edificio. ¿Qué pagará cada aseguradora?
. Cada póliza pagará $25.000 de la pérdida
14.2- La otra disposición de seguro que limita la responsabilidad del asegurador a una parte de la pérdida que no supere la cantidad que el asegurador asume con respecto a todo el seguro que cubre la propiedad se llama
a- Aportando
b- Proporcionado c- Exceso
d- Responsabilidad pro rata
15- ¿En qué consiste la condición de separabilidad?
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. La condición de separación de la póliza permite que el asegurador aplique el seguro proporcionado bajo la póliza a cada asegurado como si el otro asegurado no existiera
16- ¿Cuáles son algunos de los derechos de las aseguradoras?
1. Un asegurador no está obligado a pagar por reclamaciones cuando el asegurado intencionalmente causó daños a la propiedad
2. Un asegurador puede evitar pagar una reclamación si la póliza contiene una garantía.
3. Un asegurador puede reclamar que un asegurado hizo una declaración falsa
4. Un asegurador puede declarar que un asegurado ocultó información.
17- ¿Cuándo el valor de la propiedad fluctúa mucho, ¿cómo se llama el valor que se le fija a la propiedad?
. Valor acordado
17.1- ¿En cuál de los siguientes tipos de valuación de propiedad la póliza pagará el valor total según se especifica en el programa de la póliza, independiente de la apreciación o depreciación de la propiedad asegurada?
. Valor acordado
18- ¿Cómo se le llama a la póliza que cubre todos los riesgos de pérdidas?
Póliza de RIESGO ABIERTO o ESPECIAL
18.1- ¿Qué tipo de póliza de seguro asegura contra todos los riesgos que no están específicamente excluidos por la póliza?
. Póliza de riesgo abierto
19- ¿Cómo se llama la póliza que cubre solamente los riesgos que se encuentran nombrados en la propia póliza?
Póliza de RIESGOS NOMBRADOS
20- ¿Cómo se le llama a la parte de la póliza en la que el asegurado y el asegurador se transfieren valores para firmar el contrato?
. Se le llama CONSIDERACIÓN
20.1- Cuando un asegurado hace declaraciones veraces en la solicitud del seguro y paga la prima requerida. ¿Se conoce cuál de las siguientes acciones?
. Consideración
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20.2- Una aseguradora se niega a pagar una reclamación legítima que está cubierta bajo los términos de la póliza. ¿Cuál de los siguientes principios de seguro ha violado la aseguradora?
. Consideración
21- ¿Qué parte de la póliza es la que aclara sus términos?
. LAS DEFINICIONES
21.1- La parte de una póliza que aclara a los términos de la póliza es la:
a- Condiciones b- Exclusiones
c- Las definiciones
d- Acuerdo asegurador
22- ¿Cómo se le llama a las declaraciones hechas por el solicitante en el proceso de elaboración de la póliza?
. Las Representaciones: ¿Se consideran que deben ser ciertas y fieles a lo mejor de su conocimiento?
. Garantías: Se garantizan que son ciertas, sino se puede interrumpir el contrato
22.1- Las representaciones son declaraciones escritas u orales hechas por el solicitante que son:
. Considerado fiel a lo mejor del conocimiento del solicitante.
22.2- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es una declaración que se garantiza que es cierta y si no es cierta puede incumplir un contrato de seguro?
a- Representación b- Garantía
c- Ocultación d- Indemnidad
23- ¿Cómo se llama la disposición que responde al hecho de que sobre un mismo riesgo haya más de una póliza o seguro?
. Disposición OTRO SEGURO
23.1- ¿Qué disposición de la póliza de seguro define cómo responderá la póliza si hay más de una póliza de seguro escrita en el mismo riesgo?
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. Otro seguro
24- ¿Cómo se llama la condición que estipula cómo se determinará LA CANTIDAD DE LA PERDIDA si el asegurado y el asegurador no se ponen de acuerdo al respecto?
. Se llama EVALUACIÓN
24.1- Una condición de la póliza que estipula como se determina la cantidad de propiedad dañada o perdida si el asegurado y el director no están de acuerdo con el valor de la pérdida de propiedad se conoce:
a- Coseguro
b- Evaluación de pérdidas c- Disposición de terceros d- Evaluación
Nota: Si hay un desacuerdo entre el asegurado y el asegurador sobre el valor de cualquier pérdida de propiedad, cualquiera de las partes puede hacer una demanda por escrito para una tasación.
25- ¿Cómo se llama el Método de Liquidación de Reclamaciones cuando el asegurado y el asegurador no se ponen de acuerdo?
. Arbitraje
25.1- ¿Cuál de los siguientes es un método de liquidación de reclamaciones utilizado en el seguro de accidentes cuando el asegurado y la aseguradora no pueden ponerse de acuerdo sobre como resolver una reclamación?
. Arbitraje
26- ¿Cómo se llama la póliza que todos sus documentos se aplican a una sola línea de seguro, por ejemplo línea de seguro de auto o vivienda, etc?
. Se llama PÓLIZA MONOLINE
27- La parte de la póliza que establece las reglas de conducta, deberes y obligaciones de las partes se denomina:
d- Condiciones
27.1 - ¿Dónde se escribe la disposición que dice que el primer asegurado nombrado puede cancelar la póliza en cualquier momento mediante una notificación por escrito al asegurador?
. Esta disposición se escribe en las condiciones ya que es un derecho del asegurado.
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27.2- Las condiciones de la póliza se definen a- Los peligros excluidos
b- La cantidad de cobertura
c- Como deben actuar las partes del contrato después de una pérdida
27.3- Los deberes del asegurador que se encuentran en las condiciones de la póliza de propiedad incluyen todo EXCEPTO
a- Devuelve las primas al asegurado
b- Notificar al asegurado en caso de dificultad financiera c- Pagar las perdidas cubiertas
d- Proporcionar aviso previo de cancelación
28-¿En qué momento un asegurado puede devolver a la compañía de seguros la póliza para cancelarla y recibir un reembolso de la totalidad de la prima pagada, si no está completamente satisfecho con la póliza?
. Dentro de los 10 días de la fecha de la ENTREGA de la póliza. El periodo de revisión gratuita comienza en el momento en que se entrega la póliza.
29- ¿Cómo se le llama a la responsabilidad indirecta que tiene una persona por los actos de otras que actúan en su nombre o bajo su control?
. Responsabilidad subsidiaria. Los empleadores a menudo son responsables de los actos de sus empleados actuando dentro del alcance del empleo, los padres de los actos de los hijos que están bajo su control, etc
29.1- El hijo de 9 años de un asegurado lanzó una pelota, rompiendo accidentalmente la ventana xx xxxxxx de un vecino. El asegurado fue encontrado legalmente responsable por el costo de reemplazar la ventana. Esto es un ejemplo de:
. Responsabilidad subsidiaria
30- ¿Existe alguna disposición que obliga al asegurador a demostrar que el asegurado recibió la notificación de cancelación de la póliza?
. NO. Solo se requiere que demuestre que se envió por correo al primer asegurado nombrado en la dirección de correo que se muestra en la póliza.
31- ¿Que son las DECLARACIONES en una Póliza de Xxxxxxx?
. Son diferentes para cada póliza. Indican el que, quién, dónde, cuándo, cuánto XXXXXX SCHOOL™ pg. 11
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31.1 - ¿La parte de una póliza de propiedad que muestra la cantidad de seguro, prima y plazo son la?
. Declaraciones
31.2- Todo lo siguiente se encuentra en la sección de declaraciones EXCEPTO a- Límites del seguro
b- Exclusiones
c- Primas de la póliza
d- Nombre del asegurado
32- ¿En qué consiste la PRUEBA DE PERDIDA en un seguro?
. Es una declaración jurada por escrito y firmada que el asegurado debe entregar al asegurador ante cualquier pérdida.
32.1- Antes que una aseguradora pague cualquier pérdida bajo una póliza, ¿Qué se requiere generalmente del asegurado?
. Prueba de pérdida
32.2- La declaración de la prueba de pérdida debe ser a- Una declaración oral
b- Escrita
c- Tanto oral como escrita d- En forma de vídeo
33- ¿Qué es la CANCELACIÓN de una póliza de seguros?
. Es la terminación de una póliza vigente por el asegurado o el asegurador antes de la fecha de vencimiento que se muestra en la póliza.
33.1- La terminación de una póliza de seguro vigente antes de la fecha de vencimiento mostrada en la póliza se conoce como:
a- Cancelación b- Rescisión
c- No renovación d- Cesación
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34- ¿Qué es la OFERTA en una póliza de seguros?
. Es la solicitud que realiza el cliente a través de un formulario. La aceptación de dicha oferta o solicitud tiene lugar cuando el asegurador aprueba dicha solicitud y emite la póliza.
34.1- ¿En seguros se suele hacer una oferta cuando?
. Se presenta la solicitud completa
35- ¿Cuál es la sección de EXCLUSIONES en una póliza de seguros?
. Es la sección que detalla los riesgos y las personas que no están asegurados, no tienen coberturas
35.1- La sección de una póliza de seguro que detalla que peligros no están asegurados y que personas no están aseguradas se conoce como:
a- Condiciones b- Exclusiones
c- Declaraciones d- Endosos
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SEGURO DE SALUD. DISPOSICIONES, ESTATUTOS, REGLAMENTOS
1- ¿Qué es el seguro médico?
. Es un seguro para los seres humanos que cubre las:
A- Lesiones corporales b- Enfermedades
c- Discapacidad
d- Muerte por accidente.
. El seguro de salud no incluye coberturas de compensación del trabajador
. La mayoría de los seguros de salud se venden a través de planes de grupos patrocinados por un empleador, una asociación u otra organización.
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2- ¿Qué gastos se reembolsan en el seguro de salud?
El seguro de salud reembolsa los gastos de enfermedad, lesión y pérdida de ingresos resultante de ello. 4- ¿Son los planes de grupo más ventajosos para el seguro de salud?
Si, debido a la economía en la distribución y la propagación del riesgo, generalmente proporcionan una cobertura más amplia a menor costo que la disponible bajo los seguros individuales.
El concepto de grupo puede ofrecer la oportunidad de organizar coberturas que pueden ser hechas a la medida para necesidades particulares del grupo.
4.1- ¿En qué consiste el SEGURO DE SALUD DE GRUPO?
. El contrato de este seguro es entre el empleador y el empleado
. A la póliza se le llama PÓLIZA MAESTRA
. Los miembros reciben un CERTIFICADO
. Ofrece a los asegurados mejores beneficios y deducibles más bajos
4.2- ¿En qué consiste el seguro de salud de grupo para PERSONAS CLAVES?
. Este seguro está diseñado para proteger a los empleadores contra la pérdida financiera que puede ser causada por la muerte de un empleado clave
4.3- ¿Cuándo se considera un seguro de salud de grupo CONTRIBUTIVO y cuando NO CONTRIBUTIVO?
. Contributivo: Cuando el asegurado contribuye con el pago de la prima
. No contributivo cuando el asegurado no contribuye al pago de la prima
4.4- ¿En qué consiste el PRIVILEGIO DE CONVERSIÓN en una póliza de grupo?
. Permite que una persona del grupo pueda CONVERTIR o cambiar su póliza de grupo por una póliza individual
4.5- ¿En qué consisten las CONDICIONES MEDICAS PREEXISTENTES?
. En cualquier enfermedad o condición médica que fue diagnosticada por un médico dentro de un tiempo determinado antes que el seguro de grupo entrara en vigor
. La LEY DE PORTABILIDAD Y RESPONSABILIDAD DE SEGURO DE SALUD (HIPAA) limita la capacidad de
empleadores y aseguradores a excluir personas sobre la base de condiciones médicas preexistentes
. Las condiciones médicas existentes se limitan a 6 meses antes de la fecha de inscripción al seguro de grupo.
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. Prórroga de 12 meses o 18 meses para inscripciones tardías
5- ¿Cuáles son las 4 disposiciones generales más importantes relacionadas con la cancelación y la renovación de las pólizas de salud?
. Opcionalmente Renovable. Esta disposición regula que el asegurador no puede hacer una cancelación durante el periodo de la póliza, pero tiene el derecho o la opción de no renovar la póliza al vencerse
. Condicionalmente renovable. Esta disposición establece que el asegurador puede negarse a renovar la póliza bajo ciertas condiciones. Ejemplo: La póliza puede indicar que el asegurador se niegue a renovar la póliza de salud, si la renovación ha sido rechazada para pólizas similares en un estado dado
. Garantizado renovable. Esta disposición establece que el asegurador renueve la póliza cuando el asegurado alcance una edad declarada (generalmente 65 años). El asegurador no puede cancelar la póliza y se reserva el derecho a aumentar la prima
. No cancelable. Esta disposición establece que:
- La póliza no es cancelable
- Proporciona al asegurado el mayor grado de protección continua sin cambios en los beneficios
- El asegurador se compromete a renovar la póliza con opción del asegurado, a una edad determinada
- El asegurador acepta que no incrementará las tarifas
6- ¿Qué establece el Estatuto de la Florida para la REINTEGRACIÓN O RENOVACIÓN de la cobertura?
. Bajo la ley de la Florida, la cobertura se restablece en el momento de la aprobación de la solicitud de reintegración.
. El reintegro es automático después de 45 días si el asegurador no notifica al asegurado la desaprobación dentro de ese período.
. Al reintegrarse, la cobertura de accidentes es inmediatamente aplicable, pero la cobertura por enfermedad está sujeta a un período de espera.
7- ¿Cómo aborda el Estatuto de la Florida las limitaciones de la DEFENSA DE LA ASEGURADORA?
Esta disposición también se denomina una CLAUSULA INCONTESTABLE o un límite de tiempo para ciertas defensas.
. La cláusula requerida por la ley de Florida en todas las pólizas establece que durante los dos primeros años después de la fecha de emisión de la póliza, el asegurador puede anular la póliza o negar una reclamación debido a declaraciones incorrectas materiales hechas por el solicitante en la solicitud.
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. El asegurador puede cancelar o no renovar una póliza en cualquier momento si en la solicitud el cliente cometió fraude
8- ¿Qué información se necesita para la APLICACIÓN O SOLICITUD de una póliza de un seguro de salud?
. Las pólizas de seguro de salud individual requieren una solicitud por escrito, después de la cual el asegurador acepta o rechaza la solicitud y establece la prima, sobre la base de la información contenida en dicha solicitud.
. Una copia de dicha solicitud se convierte en parte de la póliza.
. En la solicitud se incluye: edad, sexo, ocupación y xxxxxxx, xxxxx presente y pasada, experiencia anterior, propiedad de otra cobertura y designación de beneficio.
9- ¿Generalmente como se pagan las PRIMAS DE SALUD?
. De forma anual, trimestral, mensual y semanal
. El pago semanal es el más caro y el anual el más barato
. Generalmente las primas aumentan cada año.
. Generalmente se cobran a través de deducciones en las nóminas de los empleadores 10- ¿Qué son los DEDUCIBLES?
. Es un pago que tiene que hacer el asegurado antes de que el asegurador pague la cobertura acordada
. Esto permite a los aseguradores mantener bajas las primas 11- ¿Que es el COSEGURO?
. Es la parte del saldo de la factura que el asegurador y el asegurado pagan una vez que el deducible ha sido pagado
12- ¿Qué TIPOS DE PÓLIZAS están disponibles para el seguro de salud? a- Póliza de GASTOS HOSPITALARIOS
B- Póliza de ATENCIÓN A LARGO PLAZO C- Póliza de SEGURO DE ACCIDENTE
d- Póliza de GASTOS QUIRÚRGICOS
e- Póliza de GASTOS MÉDICOS f- Póliza ESPECÍFICA o CRÍTICA
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G- Póliza de INGRESOS POR DISCAPACIDAD
h- Póliza por MUERTE ACCIDENTAL Y DESMEMBRAMIENTO
i- Póliza de seguros de salud para NEGOCIOS
13- ¿Qué es una póliza de seguro de gastos de hospitalización?
Generalmente establece un límite para los cargos diarios por habitación y comida, sujeto a un número máximo de días y otros límites específicos o generales para las tasas adicionales de hospital
13.1- ¿Qué es una póliza de seguro de indemnización hospitalaria?
Paga una cantidad fija por día de hospitalización, independientemente de los gastos u otro seguro. Su principal objetivo es complementar otras coberturas, que pueden haber sido insuficientes debido al aumento de los costos de salud.
13.2- Límites de cobertura de las pólizas de gastos de hospitalización:
a- $ 100 por día para habitación y comida, máximo 120 días, $ 1,000 para gastos extras b- Seguro de Indemnización hospitalaria
- Este seguro paga una cantidad fija por día de hospitalización 14- Póliza de ATENCIÓN A LARGO PLAZO
15- Póliza de SEGURO DE ACCIDENTE
. Proporciona cobertura para gastos, incluyendo pérdida de ingresos, derivados de accidentes.
. Exclusiones típicas: hernia, guerra, enfermedades e infecciones bacterianas, intentos de suicidio, lesiones como miembro de la tripulación de un avión, accidentes cometiendo un delito grave, y accidentes ocurridos bajo la influencia de intoxicantes.
- Este seguro no cubre: ( hernia, guerra, enfermedad e infecciones bacterianas, suicidio, a miembros de una tripulación de avión, perdidas por accidentes bajo los efectos de estupefaciente
16- Póliza de GASTOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS
. Cubre los honorarios de los médicos por realizar la cirugía, con un monto máximo especificado en un procedimiento.
. Cubre los costos del servicio del cirujano, tanto en el hospital o ambulatorio
. Cubre el servicio del anestesiólogo
. Cubre el cuidado post-operación
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. Estos seguros pueden incluir límites de coberturas máximos de hasta $ 1 millón o más, con deducibles de hasta el 10 % del límite máximo y de 20 % o 25 % de los coseguros
16.1- ¿En qué consiste el MÉTODO QUIRÚRGICO PROGRAMADO?
. La aseguradora asigna una cantidad de dinero específica y limitada a cada tipo de procedimiento quirúrgico.
. La aseguradora paga hasta el límite y el paciente hace el copago
. No es deducible
17- Póliza de GASTOS MÉDICOS
. Reembolsa al asegurado por cuidado no quirúrgico provisto por un médico.
. Los beneficios son servicios médicos en el hospital, en el domicilio del paciente o en el consultorio de la oficina
. Normalmente, se aplica un límite por visita, sujeto a un número máximo de visitas 17.1- ¿Qué son los GASTOS MÉDICOS MICELANEOS O DIVERSOS ?
. Son los que se producen por medicamentos, uso de la sala de operación, etc 18- Póliza de ENFERMEDAD CRÍTICA
. Esta póliza se utiliza para enfermedades críticas como el cáncer. 19- Póliza de INGRESOS POR DISCAPACIDAD
. El seguro de ingresos por incapacidad proporciona pagos periódicos de ingresos cuando el asegurado es incapaz de trabajar debido a enfermedad o lesión física o mental . Generalmente se proporciona un período de espera antes de que empiecen los pagos de ingreso, y luego se paga un beneficio mensual por un período especificado de tiempo o de por vida.
. En esta póliza no se ofrecen coberturas a los empleados durante los primeros 30 a 60 días después de haber sido contratados
- La póliza puede tener una disposición que prevee una reducción de los beneficios si el asegurado cambia a una ocupación más peligrosa
- La aseguradora pueden limitar el beneficio del asegurado a 66 % del ingreso normal
- La incapacidad puede ser:
. Incapacidad para realizar cualquier trabajo
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. Incpasidad paa trabajar en una ocupación para la cual el asegurado esta calificado y tiene experiencia
19.1- ¿Cómo son los ingresos por discapacidad a CORTO Y LARGO PLAZO? CORTO PLAZO:
. Período de beneficios de 13 a 26 semanas
. Los beneficois se pagan semanalmente y van del 50 al 100 % de los ingresos de la persona LARGO PLAZO
. Período de beneficios son de hasta 2 años y más y en ocaciones hasta la edad de jubilación
. Los beneficios de pagan al 60 % de los ingresos de la persona
19.2- ¿En una póliza de ingresos por incapacidad, en que consisten los PERIODO PROBATORIO Y PERIODO DE PERIODO DE ELIMINACION ?
. PARIODO PROBATORIO: Despues de entrar en vigencia la póliza, es el tiempo que transcurre antes de comenzar a recibir los beneficios. De 15 a 30 dias
. PERIODO DE ELIMINACION: ................
19.3- ¿En una poliza de ingresos por incapacidad, que es la DISCAPACIDAD RECURRENTE?
. Es un tiempo que se puede asegurar adicionalmente, por si despues de terminado el período de incapacidad el asegurado vuelve a incapasitarse. Se considera una continuidad de la incapacidad anterior
20- Póliza de MUERTE POR ACCIDENTE Y DESMENBRAMIENTO
. Proporciona pagos si el asegurado se lesiona accidentalmente
. Proporciona pagos si el asegurado se cercena una estremidad por encima de las articulaciones de las muñecas a de los tobillos
. Proporciona pagos si el asegurado muere producto de un accidente 21- Póliza de seguro de salud para NEGOCIOS
. ¿Por que los dueños de negocios tienen la necesidad de sacar seguro de salud para el negocio?
. Es un beneficio incorporado que ofrece para sus empleados y solicitantes, por lo que sacan ventajas en el mercado de trabajo
. Obtiene ganancias a traves de las deducciones fiscales
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22- ¿Qué RESTRICCIONES imponen las aseguradoras PARA INCENTIVAR EL REGRESO AL TRABAJO si el seguro xx xxxxx por incapacidad proporciona un nivel de vida equivalente?
. Las aseguradoras pueden limitar el beneficio del asegurado a 66 2/3 por ciento del ingreso normal.
. Ley de la Florida permite a los aseguradores, bajo ciertas condiciones, insertar disposiciones en las que el ingreso total por incapacidad para todas las pólizas escritas para el mismo asegurado no sean superior a los ingresos mensuales medios del asegurado durante los dos años anteriores, hasta un mínimo de
$500.
. Si el asegurado tiene más de una póliza se prorratean.
. Si un asegurador está haciendo pagos a un asegurado por discapacidad, las regulaciones de Florida requieren que los pagos deben ser como minimo mensuales.
23- ¿Cuál es la diferencia entre DISCAPACIDAD TOTAL Y DISCAPACIDAD PARCIAL?
La discapacidad total y la discapacidad parcial pueden tener diferentes definiciones bajo diferentes pólizas.
............................... 24- MEDICARE
24.1- ¿Cuáles son las 4 partes de Medicare ? A- Hospital
B- Médicos
C- Suplementarios
D- Medicamentos Recetados
24.2- ¿Cuáles son los PERIODOS DE INSCRIPCION para las partes A (Hospital) y la pate (B) Médicos? 1- Período de inscripción INICIAL :
. Tres meses antes y tres meses después de cumplir 65 años
. Por discapacidad 3 meses antes y 3 meses después del mes 25 de recibir los beneficios de discapacidad del seguro social
2- Periodo de inscripcion GENERAL:
. Del primero de enero al 31 xx xxxxx
. L a parte B comienza el primero de julio. (Aumenta el costo de la prima un 10 %)
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0- Xxxxxxx de inscripción para MENORES DE 65 años
. Para los elegibles para Medicare por incapacidad o enfermedad renal terminal. (Durante 6 meses después de que la persona es elegible para Medicare)
24.3- ¿Cómo se pagan las cuatro partes de Medicare ?
- A Hospitalización:
. Los primeros 60 dias los paga Medicare, el asegurado paga un deducible
. De 61 a 90 dias, el asegurado paga el 25 % de copago y Medicare el 75 %
. Medicare ofrece una reserva de pago de por vida de de 60 dias
- B Servicios Médicos
. Medicare paga el 80 % y el asegurado el 20 %
- C Servicios Suplementarios
. Cubre los costos médicos no pagaderos bajo el Programa Federal de Medicare.
. Establece límites mínimos específicos que llenen las brechas de Medicare creadas por los deducibles, coseguro y las exclusiones.
. Tienen un período para que se revicen y se retornen si no la quieren, 30 días con reembolso de la prima completa,
. Tiene un esquema de coberturas y una Guía de compradores de suplementos de Medicare
. No limitar la cobertura debido a una condición preexistente.
- D Medicamentos Recetados
. Normalmente Medicare paga hasta el 75 % 25- MEDICAID.
. Grantiza el seguro de salud a las personas de bajos ingresos, que de otra forma no tendrian atencion médica
5.1- ¿Cuáles son los aspectos fundamentales de Medicaid ?
. Cubre la custodia o cuidado en Hogares de Ancianos
. El solicitante debe demostrar que no tiene capacidad para cubrir su atención médica
. Cubre a los discapacitados de bajos recursos
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. El solicitante de Medidaid debe ser ciudadano o residente permenente
. Cubre atención en casas
25.2- Un programa estatal de asistencia médica para personas necesitadas que se administra bajo pautas federales es :
. Seguro de enfermedad
. Medicaid es administrado por el estado bajo pautas federales 26- HMO
. Los HMO son organizaciones de mantenimiento de la salud con suscriptores, no son aseguradoras
. Los HMO son los que pagan las facturas por los servicios médicos, presentan los cargos a las aseguradoras y cuando corresponda realiza los reembolsos a los suscriptores
. Proporcionan servicios de salud integrales a sus miembros por una tarifa fija pagada por adelantado, equivalente a una prima de seguro.
. Por lo general, un objetivo primordial es disminuir las pérdidas de salud a través de la actividad preventiva, reduciendo así el costo para el individuo abonado.
. Generalmente se incluye la prestación directa de servicios de salud a sus miembros, a través de médicos empleados, con amplia cobertura, menos exclusiones y sin pagar deducibles.
26.1- ¿Cuándo presentan los HMO informes de sus actividades al Departamento?
. Dentro de los 3 meses posteriores al final de cada año fiscal
26.2- ¿La mayoria de los HMO operan a travez de que tipo de sistema?
. Un sistema de inscripcion grupal en su lugar de trabajo 27- ¿(PPO) (Organización de Proveedores Preferidos)?
. Los PPO son organizaciones de mantenimiento de la salud con suscriptores, no son aseguradoras
. Es un grupo seleccionado o lista de hospitales y médicos en un área determinada que se han unido mediante contrato, en un esfuerzo por reducir los costos médicos..
. Se crea para la atención de emergencia o curativa.
. Los pacientes pueden escoger al especialista.
. Se paga incluso si el miembro no va a un proveedor de servicios en la lista aprobada, pero el reembolso que recibira será menor
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28- ¿Qué es la CUENTA DE AHORRO DE SALUD?
. Es un sisteme que permite a los menores de 65 años participar en una cuenta de ahorro libres de impuestos para usarlos cuando los necesite en gastos de salud
29- ¿Cuales son los 2 requisitos fundamentales relacionados con el VIH ?
. Autorizacion por escrito de la persona para poder hacerse los analisis de VIH
. El resultado de los analisis se notifican por escrito a la persona. No se pueden publicar 30- ¿Cómo es la CLASIFICACION DE LOS NIVELES DE METALES en el Plane de Salud?
El Plan de Salud cubre en:
. Platino 90 %
. Oro 80 %
. Plata 70 %
. Bronce 60 %
31- ¿Qué establece el Estatuto de la Florida para la reintegración de la cobertura?
. Bajo la ley de la Florida, la cobertura se restablece en el momento de la aprobación de la solicitud de reintegración.
. El reintegro es automático después de 45 días si el asegurador no notifica al asegurado la desaprobación dentro de ese período.
. Al reintegrarse, la cobertura de accidentes es inmediatamente aplicable, pero la cobertura por enfermedad está sujeta a un período de espera.
32- ¿En que consiste la LEY COBRA de continuación de beneficios?
- Esta ley federal permite a un empleado con cobertura de salud de grupo, continuar con la cobertura por un tiempo al terminar con el empleo
- Las causas por las que puede terminar el empleo son:
. Haber perdido el empleo
. Por reducción de la plantilla
. Por divorcio o muerte del cónyuge
. Puede continuar la cobertura por 18 meses o para algunos casos por 36 meses
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- La cobertura que se ofrece bajo COBRA puede ser de hasta el 102 % de la cobertura del grupo. El 2% es para cubrir gastos de administración
32.1- La Ley de continuación de la cobertura de seguro de salud de la Florida, permite que los empleados continuen con la cobertura SIN PORPORCIONAR PRUEBA DE ASEGURABILIDAD. La prima por esta cobertura no puede exceder de :
. El 115 % de la prima regular del grupo, por un período de hasta 18 meses 33- MATERNIDAD Y ATENCIÓN A LOS NIÑOS
33.1- ¿En que consiste la CORPORACION DE XXXXX SALUDABLES DE LA FLORIDA?
. Es una corporación creada para ayudar a mejorar el acceso al seguro integral de salud de los niños no asegurados
. Los niños pueden cubrirse desde la atención preventiva hasta una cirugia mayor
33.2- Si un padre desea inscribir a su niño mayor de 5 años en el Programa Florida Healthy Kids, sus ingresos deben estar en que porciento por debajo del nivel de pobreza federal
. 200 %
. Si el niño es menor de 5 años debe ser atendido por Medicaid
33.3- La póliza de seguro de salud que ofrece cobertura para la atención de maternidad, también debe cubrir los servicios de:
. Parteras
. Centros de nacimientos con licencia
. Enfermeras parteras
33.4- En un seguro de salud individual, la seguradora debe cubrir a un recien nacido desde el momento del nacimiento. Si se requiere un pago adicional de la prima. ¿Durante que período se debe permitir dicho pago?
. Dentro de los 30 dias después del nacimiento
33.5- ¿Que debe cubrir fundamentalmente la cobertura de un recién nacido?
. Gastos por prematuridad
. Anomalidades de nacimiento
. Defectos congénitos
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. Gastos de transporte de hasta $ 1000 si es medicamente necesario
34- MEWA
. Es una entidad formada como mínimo por 2 empleadores, que se agrupan para establecer un plan de beneficios para sus empleados por accidentes, enfermedad o muerte.
. Pueden ser patrocinados por compañias de seguros
. Los empleadores son responsables de cualquier reclamo de pago 35- NAIC (Asociación Nacional de Comicionados de Seguros)
. Debe proporcionar una GUIA DEL COMPRADOR de seguros
36- Tabla sobre el TRATAMIENTO FISCAL de las pólizas de salud
POLIZAS P RIMAS
B ENEFICIOS
1- Gastos Médicos Grupal....(empleador y empleado)... DEDUCIBLE DEDUCIBLE 2- Gastos Médicos Independiente................................ DEDUCIBLE
3- Cuidao a Largo Plazo Independiente. (Asegurado).... OPCIONAL DEDUCIBLE
(excesivos) NO DEDUCIBLE)
4- Ingresos por Discapacidad Grupal..(dor y ado)....... DEDUCIBLE NO DEDUCIBLE
5- Gastos Generales de Negocios................................. DEDUCIBLE NO DEDUCIBLE
6- Discapacidad Compra Venta.................................... NO DEDUCIBLE DEDUCIBLE
7- Ingresos por Discapacidad Persona Clave................. NO DEDUCIBLE DEDUCIBLE 8- Ingresos por Discapacidad Independiente................ NO DEDUCIBLE DEDUCIBLE
36.1- ¿Bajo que condiciones los beneficios medicos grupales de un empleado estarian excentos de impuestos?
. Los beneficios médicos grupales de un empleado generalmente estan excento de impuestos como XXXXXX SCHOOL™ pg. 25
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ingresos
36.2-Las primas del seguro grupal de ingresos por discapacidad pagadas por el empleador son:
. Deducibles por el empleador como gastos comerciales
36.3- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a los impuestos del seguro a largo plazo es cierta?
. Los beneficios excesivos pueden estar sujetos a impuestos
36.3- ¿Cual de los siguientes es correcto con respecto al seguro de Gastos Generales de Xxxxxxx?
. Primas deducibles de impuestos
37- ¿Cuál es el estatuto de limitación de demandas en una póliza de seguro de salud?
. 5 años
38- ¿Cuándo puede una aseguradora exigir a un asegurado información genética?
. Nunca
39- Un representante de una aseguradora en un evento local, miente sobre los detalles de algunas pólizas en un intento por asegurar más negocios para la compañía. ¿Quién es el responsable de las reclamaciones del representante?
. La Aseguradora
. Las aseguradoras son las responsables de los anuncios relacionados con su compañía independientemente de quien cree, presente, o distribuya el material publicitario
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