MODELO DE CONTRATO, ESTE CONTRATO NO TIENE NINGUNA VALIDEZ SI NO ESTA FIRMADO POR LAS
MODELO DE CONTRATO, ESTE CONTRATO NO TIENE NINGUNA VALIDEZ SI NO ESTA FIRMADO POR LAS
PARTES EN ORIGINAL
CONTRATO DE AFILIACIÓN PERSONAS Y CONVENIOS TÉRMINOS DEL CONTRATO PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO
ASISTENCIAL DE EMERGENCIA Y URGENCIA
Entre , sociedad mercantil, domiciliada en , debidamente inscrita por
ante el Registro Mercantil de la circunscripción Judicial
del Estado Carabobo, en fecha , bajo el N° , Tomo , e inscrita en el Registro de Información Fiscal bajo el N°
, representada en este acto por su
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, , mayor de edad, venezolano, titular de la cédula de identidad N° V.- , representación que consta según acta extraordinaria de accionistas de fecha
, debidamente registrada por ante la misma oficina de Registro en fecha , quedando inserta bajo el N° , Tomo
, quien en lo sucesivo y a los efectos de este contrato se denominará “LA EMPRESA” por una parte y por la otra el ciudadano (a)
, mayor de edad, venezolano (a), titular de la cédula de identidad No. V.- , con domicilio en
quien se denominará “ EL USUARIO”, hemos convenido en celebrar de mutuo y amistoso acuerdo el presente contrato para la prestación de servicios médico asistenciales de ambulancia prepagada que se prestará únicamente a los USUARIOS relacionados al anverso de este contrato y a los USUARIOS adicionados posteriormente mediante anexo de beneficiarios y el cual se regirá por las cláusulas siguientes:
CAPITULO I
DEFINICIONES
Servicio de ambulancia prepagada: El sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme a las normas legales vigentes, para el transporte
de pacientes en ambulancia y/o la atención prehospitalaria, que dentro de su modalidad de servicio contemplen los sistemas de prepago, mediante el cobro de un precio regular, previamente acordado. No se considera como entidades de prepago aquellas que se limitan a otorgar descuentos sobre el costo de la utilización de los servicios de salud, que debe ser asumido por parte de un grupo de usuarios.
MODELO DE CONTRATO
Usuario, beneficiario o afiliado: Persona con derecho a los servicios contratados. La calidad o condición de USUARIO y el derecho al Servicio Asistencial de Emergencias y Urgencias comenzará siempre que se cumplan los siguientes requisitos: No se haya rechazado el contrato o la solicitud de inscripción al mismo por parte de “LA EMPRESA” dentro de los tres días hábiles siguientes a la firma y presentación de la misma, por parte del solicitante. Se hayan pagado por el solicitante los valores por trámites de contratación y/o afiliación y la primera cuota mensual, vigente en las listas autorizadas por “LA EMPRESA” al momento de ser firmado el presente contrato o ser presentada la solicitud por EL USUARIO, según sea el caso. En caso de que “LA EMPRESA” rechace el contrato o la inclusión de una persona como USUARIO del contrato, la misma será contactado por “LA EMPRESA” para informarle de tal determinación, información que se podrá dar por cualquier medio, esto es, correo escrito, correo electrónico, vía telefónica, entre otros, lo cual deberá realizarse dentro de los tres días hábiles siguientes a la presentación del contrato o de la solicitud de inscripción al mismo, por parte del solicitante.
Contratante o titular: Persona que suscribe un contrato de servicios con una empresa de prestadora de servicios de ambulancia prepagada, bien para su exclusivo beneficio, para beneficio de terceros o para beneficio de uno y otros.
Contrato de servicios: Documento que suscriben las empresas de de ambulancia prepagada con los contratantes, para regular los derechos y las obligaciones derivados de la gestión de ambulancia prepagada.
Traslado de pacientes: Es el conjunto de actividades destinadas al traslado de personas en estado crítico o limitado de conformidad con las disposiciones legales vigentes sobre la materia.
Atención prehospitalaria: Es el conjunto de acciones y procedimientos extrahospitalarios, realizados por personal de salud calificado a una persona limitada o en estado crítico, orientadas a la estabilización de sus signos vitales, al establecimiento de una impresión diagnóstica, y a la definición de la asistencia paramédica pertinente o su traslado a una institución hospitalaria.
CAPITULO II
CLÁUSULAS CONTRACTUALES
PRIMERA. OBJETO DEL CONTRATO: “LA EMPRESA” prestará a “EL
USUARIO” un servicio de afiliación de traslado de ambulancia en todo el territorio contratado por las partes y dentro de las jurisdicciones de los municipios Valencia, San Xxxxx, Naguanagua, Guacara, Libertador, Xxxxxx Xxxxxx, con las características, alcances y condiciones que se especifican en este contrato y conforme a las normas legales y reglamentarias vigentes.
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SEGUNDA. DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO: El Servicio de traslado de ambulancia comprende: servicio de traslado de ambulancias para miembros por grupos familiares de un mínimo de tres (3) personas, los cuales tendrán derecho a ser trasladados dentro de la jurisdicción contratada con un máximo mensual por cada grupo familiar de dos (2) traslados y por 4 personas o más se adiciona 1 traslado siempre que sean requeridos y que la persona a ser trasladada efectivamente lo requiera, esto es, siempre que se encuentren en condiciones delicada o sin disposición de valerse por sus propios medios, estar bajo condición intermedia o delicado conforme a la evaluación realizada por el personal especializado (paramédicos), lo cual constituye un requisito obligatorio, y en circunstancia xx xxxx traumatizado, post-operatorio, en condición de debilidad (no poder caminar ni valerse por sus medios).
Solo se realizara el traslado a los integrantes del grupo familiar, en caso de llegar al sitio y de tratarse de personas que no se encuentren afiliadas o no estar registrado en la plataforma de “LA EMPRESA”, deberán cancelar el monto de traslado según las tarifas que se encuentren establecidas para el momento de realizarse el mismo de acuerdo al destino, lo cual deberá realizar antes de efectuarse el traslado.
Todo traslado será condicionado a la aceptación de la evaluación del paramédico y sus condiciones.
El traslado en ambulancia incluye la atención pre-hospitalaria de todo tipo de crisis que pongan en riesgo la vida. El traslado del paciente al establecimiento médico asistencial para el tratamiento posterior a la emergencia, si a criterio del personal técnico de “LA EMPRESA” dicho traslado es necesario.
TERCERA. OBLIGACIONES DE “LA EMPRESA” EN RELACIÓN CON LA
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PRESTACIÓN DEL SERVICIO: El Servicio de traslado de ambulancia, se brindará a requerimiento de EL USUARIO y durará desde que el servicio sea requerido hasta que EL USUARIO haya sido trasladado y recibido en el establecimiento médico asistencial de tratamiento posterior a la emergencia o urgencia o donde en definitiva fuere internado a los mismos fines, cesando a partir de ese momento toda responsabilidad por parte de “LA EMPRESA” . En caso de que nuestro personal especializado (paramédicos) una vez evaluado EL USUARIO determine que se trata de una urgencia vital, el paciente será trasladado al centro asistencial más cercano al lugar de ocurrencia del evento.
CUARTA. VIGENCIA DEL CONTRATO: La vigencia del presente contrato es de
( ) año, contados a partir del , hasta el
, siendo su renovación automática por periodos iguales, a menos que una de las partes decida rescindirlo para lo cual deberá comunicarlo por escrito con un lapso no mayor de treinta (30) días hábiles.
QUINTA. EXCLUSIÓN DE USUARIOS AL CONTRATO: Si se produjeran
reiterados requerimientos no justificados por parte de un mismo USUARIO del servicio, “LA EMPRESA” podrá proceder a su desafiliación, sin más trámite que la comunicación por escrito. Se entiende por reiterados requerimientos no justificados todas las solicitudes de servicios no convenidos en el presente contrato, la solicitud de servicios en forma reiterada sin que existiere una situación de salud que la amerite, entre otros.
SEXTA. ADQUISICIÓN DEL DERECHO DE USUARIO: El perfeccionamiento del presente contrato, la calidad de USUARIO y el derecho al Servicio de traslado de ambulancia comenzará siempre que se cumplan los siguientes requisitos:
6.1. No se haya rechazado el contrato o la solicitud de inscripción al mismo por parte de “LA EMPRESA” , dentro de los tres días hábiles siguientes a la firma y presentación del mismo por parte del usuario.
6.2. Se hayan pagado por el solicitante los valores por trámites de contratación y/o afiliación y la primera cuota mensual vigente en las listas autorizadas por “LA EMPRESA” al momento de ser firmado el presente contrato o ser presentada la solicitud por EL USUARIO, según sea el caso.
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En caso de que “LA EMPRESA” rechace el contrato o la solicitud de inscripción al mismo, el solicitante será contactado por “LA EMPR ESA” para informarle de tal determinación, información que se podrá dar por cualquier medio, esto es, correo escrito, correo electrónico, vía telefónica, entre otros, lo cual deberá realizarse dentro de los tres días hábiles siguientes a la firma y presentación del mismo a “LA EMPRESA” , por parte del solicitante.
Para efectos de adquirir el derecho al servicio, son indispensables los siguientes datos:
• Nombre y apellido (si es mujer, el apellido de soltera)
• Número del Documento de Identidad
• Domicilio Particular
• Domicilio Laboral
• Fecha de Nacimiento
• EPS a la cual está afiliado
SEPTIMA. TARIFA: La tarifa será definida por “LA EMPRESA” , en documento anexo al contrato. Las tarifas serán aumentadas de manera semestral en forma unilateral por “LA EMPRESA” , para lo cual deberá ajustarse a los requisitos legales sobre el régimen de tarifas de las empresas de traslado de ambulancia prepagada. Así mismo, se podrán dar aumentos de la tarifa durante la vigencia del contrato cuando ello fuere necesario por aumento en los costos de los servicios que no se puedan absorber con la tarifa establecida, o en virtud de incrementos salariales o cualesquiera otros beneficios que sean decretados por el ejecutivo nacional. En todo caso, “LA EMPRESA” respetará los criterios de determinación de tarifas establecidos en la legislación nacional sobre la materia. “LA EMPRESA”
informará los aumentos de tarifas a “EL USUARIO” , con antelación mínima de un
(1) mes, en los casos de solo producirse el incremento semestral y de tres (3) días después de haberse publicado en Gaceta Oficial los incrementos por los conceptos antes señalados, las cuales se realizarán bien sea mediante comunicación directa a “EL USUARIO” o mediante publicación de la nueva tarifa en un diario de circulación local. En caso de que “EL USUARIO” no acepte la tarifa podrá dar por terminado el contrato, para lo cual deberá informar tal determinación por escrito presentado personalmente en las instalaciones de “LA EMPRESA” , en un lapso no mayor de tres (3) días hábiles contados a partir de su notificación, y en caso de no hacerla dentro del término señalado se considerara una aceptación tacita del mismo.
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PARÁGRAFO: Las tarifas se aumentarán de manera semestral y dicho aumento tendrá efectos así las partes no suscriban el texto de renovación o prórroga del contrato en forma inmediata o así lo suscriban con posterioridad.
OCTAVA. FORMA Y PERIODO DE PAGO: El pago de la tarifa que corresponda a “EL USUARIO” será por mes anticipado, dentro de los cinco (5) primeros días del respectivo mes, y se pagará mediante consignación directa en la cuenta de “LA EMPRESA” , mediante autorización de descuento automático de tarjeta de crédito o débito o de cuenta corriente, por medios electrónicos, pago directo en las oficinas de “LA EMPRESA” , o mediante el pago a domicilio. Estos dos últimos esquemas no serán de obligatoria utilización por parte de “LA EMPRESA” Así mismo, “LA EMPRESA” , podrá establecer, si así lo considerare pertinente, convenios de recaudo de la tarifa con entidades a las cuales se encuentre vinculado “EL USUARIO” , tales como empleadores, asociaciones o cooperativas, cajas de ahorro, entre otras.
NOVENA. INTERESES XX XXXX Y REQUERIMIENTO PREVIO A LA SUSPENSIÓN DEL SERVICIO Y TERMINACIÓN DEL CONTRATO POR XXXX
EN EL PAGO DE LA TARIFA: El sólo hecho de que “EL USUARIO” no pague la tarifa dentro del término señalado generará intereses xx xxxx causados a la tasa más alta permitida por la ley, desde el día en que debía pagar y no pagó y hasta la fecha del pago efectivo, sin que para la generación de los intereses sea necesario
requerimiento alguno o constitución en xxxx por parte de “LA EMPRESA” . No obstante lo anterior, en caso de que “EL USUARIO” incurra en xxxx en el pago de una cuota correspondiente a la tarifa, “LA E MPRESA” deberá enviarle una comunicación escrita indicándole que si no paga las cuotas atrasadas, con los intereses xx xxxx, dentro del término de cinco (5) días hábiles siguientes a la fecha de recibo de la comunicación se le suspenderá el servicio y posteriormente se procederá a dar por terminado el presente contrato.
DÉCIMA. OBLIGACIONES DE “LA EMPRESA” FRENTE A LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO. RESPONSABILIDAD CIVIL Y ADMINISTRATIVA DE “LA
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EMPRESA” : Las partes del contrato convienen expresamente que “LA EMPRESA” adquiere para con “EL USUARIO” y los USUARIOS, obligaciones de medio y no de resultado por la prestación del servicio. Por ende todas las obligaciones de “LA EMPRESA” , como son recoger al paciente, trasladarlo al sitio de destino, y cualquiera otra, que surjan por causa o con ocasión del contrato, son obligaciones de medio. También convienen en que “LA EMPRESA” se obliga para con “EL USUARIO” y los USUARIOS a atender el llamado para la prestación del servicio, en márgenes de tiempo definidos por “LA EMPRESA” para cada tipo de servicios, pero no se obliga a obtener un resultado de recoger y atender al paciente en un tiempo mínimo y sin que por ello se haga responsable por los efectos que sobre el paciente pueda tener su enfermedad. También es claro para las partes que “LA EMPRESA” , tampoco adquiere una obligación de resultado frente a “EL USUARIO” y/o los USUARIOS del servicio por accidentes que puedan ocurrir durante el traslado del paciente, ni en forma alguna se rige la responsabilidad de “LA EMPRESA” , por el régimen de las actividades peligrosas o regímenes de presunción de culpa en general o de responsabilidad objetiva. En consecuencia, la responsabilidad de “LA EMPRESA” sólo surgirá cuando se establezca una culpa grave o dolo en el incumplimiento de sus obligaciones.
DÉCIMA PRIMERA. CAUSALES DE EXONERACIÓN: “LA EMPRESA” no asume
ninguna responsabilidad por daños o perjuicios que puedan sobrevenir a “EL USUARIO” o a los USUARIOS en el desarrollo del servicio, si ellos provienen de
caso fortuito o de fuerza mayor, como tampoco si ha actuado con diligencia y cuidado en la prestación del servicio.
DÉCIMA SEGUNDA. PÓLIZA DE SEGUROS: “LA EMPRESA” tiene suscrita
póliza de seguro para cualquier accidente que pudiese ocurrir durante el traslado de EL USUARIO al Establecimiento Médico Asistencial según LAS CLÁUSULA DEL PRESENTE CONTRATO y que ampara a EL USUARIO por lesiones, muerte o incapacidad permanente causadas por accidentes de tránsito. “EL USUARIO” y LOS USUARIOS aceptan, y obligan a aceptar a sus herederos, el monto de la cobertura de dicha póliza.
DÉCIMA TERCERA. VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN: “EL USUARIO”
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declara que todos los datos personales y antecedentes clínicos que él y los USUARIOS han suministrado a “LA EMPRESA” en sus fichas de contratación, recogidos en este contrato, son totalmente verídicos. Si se comprobare que alguno no lo es será causal para dar por terminado por justa causa este contrato por parte de “LA EMPRESA”
DÉCIMA CUARTA. NOTIFICACIONES POR PARTE DE “LA EMPRESA” : Se
entiende por válida cualquier notificación que, bien por telegrama, carta, correo electrónico, o cualquiera otro medio idóneo, haga “LA EMPRESA” a “EL USUARIO” en la dirección indicada en el presente contrato o en cualquiera otra dirección física o electrónica informada por “EL USUARIO” . Cualquier cambio de dirección debe ser notificado previamente a la otra parte.
DÉCIMA QUINTA. AREA DE COBERTURA: El Servicio Asistencial de Emergencias y Urgencias se prestará únicamente dentro de la jurisdicción contratada por EL USUARIO, la cual es:
en caso de tratarse de traslados fuera de la jurisdicción contratada, se aplican las tarifas que estén vigentes para el traslado de pacientes fuera del estado, los cuales EL USUARIO declara conocer.
DÉCIMA SEXTA. TERMINACIÓN DEL CONTRATO: Este contrato termina por las siguientes causales:
18.1. Por incumplimiento de “EL USUARIO” en el pago de la cuota, previo el agotamiento del procedimiento indicado relativo al requerimiento previo a la suspensión del servicio y terminación del contrato por xxxx en el pago de la tarifa.
18.2. Por permitir EL USUARIO la utilización del servicio por un tercero sin derecho al mismo, en casos tales como, suplantación, utilización de carné, entre otros.
18.3. Por dar “EL USUARIO ” y/o USUARIOS información falsa o engañosa a “LA EMPRESA” o a su personal, bien del área administrativa o bien del área médica.
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18.4. Por decisión voluntaria de “EL USUARIO” , manifestada por escrito hasta el día quinto (5) día de cada mes para que proceda la cancelación del servicio al finalizar el mes respectivo y en todo caso respetando un período mínimo de permanencia y vigencia del contrato de un (1) año. En este caso “EL USUARIO” deberá manifestar el motivo de inconformidad, los datos que permitan su identificación, y la comunicación deberá ser presentada personalmente. En caso de que “EL USUARIO” informe su decisión de dar por terminado el contrato, con posterioridad al día quinto (5) día del mes respectivo, la terminación sólo tendrá efectos el primer día del segundo mes siguiente a aquel en el cual se informe tal decisión, debiendo pagar por “EL USUARIO” la mensualidad correspondiente al mes siguiente al de la notificación. En caso de que “EL USUARIO” decida retirar a uno o más usuarios pero sin dar por terminado el contrato, se seguirá el mismo procedimiento aquí indicado.
18.5. Por cancelación de la autorización del plan, por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
PARÁGRAFO PRIMERO: En caso de terminación del contrato, se devolverá la tarifa no devengada cuando ésta haya sido pagada anticipadamente. Los valores a devolver se contarán por meses y en ningún caso se hará devolución por días. En todo caso, cuando la revocación o terminación del contrato tenga como causa una razón imputable al USUARIO o uno de los miembros por el asignados y no hubiere cumplido un año de afiliación, “LA EMPRESA” le cobrará a título de sanción el cincuenta por ciento (50%) de las cuotas que correspondan a los periodos que falten para ajustar el primer año (1) de afiliación.
DÉCIMA SEPTIMA. AUTORIZACIÓN: ”EL USUARIO” Y/O “ USUARIOS” A “LA EMPRESA” , PARA EL REPORTE DE INFORMACIÓN FINANCIERA, COMERCIAL O DE SERVICIOS DE AQUEL O AQUELLOS, A LOS OPERADORES DE INFORMACIÓN FINANCIERA Y AUTORIZACIÓN DE ”EL USUARIO” Y/O “ USUARIOS” A “LA EMPRESA” , PARA ACCEDER A INFORMACIÓN PERSONAL DE AQUEL O AQUELLOS CONTENIDA EN LOS OPERADORES DE INFORMACIÓN: “EL USUARIO” y/o “USUARIOS” autoriza/n
a “LA EMPRESA” por este documento para que dicha sociedad reporte a los operadores de información el estado de cumplimiento o no de las obligaciones de aquel para con “LA EMPRESA” Así mismo, la autorizan para consultar la información personal de aquel que se tenga reportada y registrada en las centrales de riesgo.
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DECIMA OCTAVA. MODIFICACIÓN AL CONTRATO: Cualquier modificación del contrato mientras esté vigente, solo podrá hacerse de común acuerdo, por escrito entre las partes. Lo anterior sin perjuicio de lo establecido para el cambio de tarifa o precio.
DECIMA NOVENA. RENOVACIÓN DEL CONTRATO: Es obligación de “LA
EMPRESA” , renovar el presente contrato salvo que medie incumplimiento de “EL USUARIO” y/o los USUARIOS, o que “EL USUARIO” y/o los USUARIOS, envíen comunicación dando por terminado el contrato en los términos y condiciones antes señalados.
VIGÉSIMA. NEGACIÓN DEL SERVICIO: En caso de negación de servicios a un USUARIO, “LA EMPRESA” procederá de la siguiente manera: se explicará a EL USUARIO, en forma completa y respetuosa las razones por las cuales no tiene derecho a acceder al servicio en salud solicitado, explicando las normas legales y contractuales que sirven de fundamento para tales efectos. Se le explicará la posibilidad de elevar su queja, consulta o petición ante la oficina de atención al usuario de “LA EMPRESA” , o ante los organismos competentes si no resulta satisfecho con la respuesta dada por “LA EMPRESA” Se diligenciará, además, el formato de negación del servicios. La negación del servicio se hará a través de un profesional de la salud.
VIGÉSIMA PRIMERA. TRÁMITE DE QUEJAS: “LA EMPRESA” tiene establecido
un procedimiento para el trámite de quejas de los USUARIOS, que incluye un sistema de archivo en el cual se incluirá:
- Fecha de recibo de la queja o reclamación. La queja o reclamación debe ser presentada en las oficinas de la sociedad por escrito
- La codificación asignada por la entidad
- Nombre de la persona que firma la queja o reclamación
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- Aspecto o tema principal que motivó la queja
- Decisión
VIGÉSIMA SEGUNDA. PERFECCIONAMIENTO: El presente contrato se entenderá perfeccionado con la firma de las partes.
VIGÉSIMA TERCERA. DOMICILIO. A los fines de dar cumplimiento al artículo 174 del Código de Procedimiento Civil, las partes señalan como domicilio para todos los efectos derivados del presente contrato las siguientes: “LA EMPRESA”:
, “EL USUARIO”
. Se hacen cuatro ejemplares de un mismo tenor y a un solo efecto en la ciudad de Valencia, Estado Carabobo a la jurisdicción de cuyos tribunales declaran las partes someterse. En Valencia, hoy ( ) días del mes de de 2.017.
“LA EMPRE SA” “EL USUARIO”