PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS PARA LA CONTRATACIÓN DE UN SEGURO COLECTIVO DE ASISTENCIA SANITARIA PARA HIPÓDROMO DE LA ZARZUELA, S.A., S.M.E.

NOVIEMBRE 2018

INDICE

1. OBJETO DEL CONTRATO 3

2. PERSONAL ASEGURADO 3

3. ÁMBITO TERRITORIAL DE COBERTURA 3

4. CONDICIONES DE ADHESIÓN Y PERIODOS DE CARENCIA 4

5. PRIMAS Y PRESUPUESTOS 4

6. PARTICIPACIÓN EN BENEFICIOS DE LA PÓLIZA 5

7. VIGENCIA Y DURACIÓN DEL CONTRATO… 5

8. RIESGOS Y COBERTURAS MÍNIMAS A GARANTIZAR 6

9. PRESTACIONES OBLIGATORIAS BASICAS… 11

10. OTRAS GARANTÍAS CUBIERTAS 12

11. CRITERIOS TECNICOS DE VALORACIÓN 12

12. SISTEMA DE ADMINISTRACION DE CONTRATOS 13

13. NACIMIENTO Y EXTINCIÓN DE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS ASEGURADAS 13

14. OBLIGACIONES 14

15. PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL 14

ANEXOS:

1. PIRAMIDE POR EDADES DEL COLECTIVO 15

2. AMPLITUD DE LA RED ASISTENCIAL 16

3. AMPLITUD DEL CUADRO MÉDICO… 17

4. AMPLITUD DE LA RED ODONTOLOGICA 19

5. COSTE DE LAS FRANQUICIAS DEL SUPLEMENTO ODONTOLÓGICO 20

6. COBERTURA DE GASTOS DE DESPLAZAMIENTO EN EL EXTRANJERO 23

7. MEJORAS ASISTENCIALES 24

8. DECLARACIÓN SOBRE LÍMITES ESPECIALES DE REEMBOLSO. 25

9. INFORMACIÓN SOBRE LÍMITES ESPECIALES DE REEMBOLSO… 26

1. OBJETO DEL CONTRATO

El objeto del presente pliego es recoger las prescripciones técnicas particulares por las que se regirá la contratación de un seguro colectivo de asistencia sanitaria para HIPÓDROMO DE LA ZARZUELA, S.A., S.M.E. (HZ en adelante), definido como un seguro mixto de rembolso de gastos sanitarios y de prestación de asistencia sanitaria a través del cuadro médico de la entidad aseguradora, comprometiéndose esta a facilitar a los asegurados las coberturas económicas de la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria que cada uno requiera en toda clase de enfermedades y lesiones o por embarazo, parto y puerperio.

2. PERSONAL ASEGURADO

Trabajadores con contrato fijo, pudiendo incluir a los siguientes beneficiarios: Cónyuge, hijos biológicos, por adopción o acogimiento, ya sea por consanguinidad o afinidad.

El número de asegurados que conforma el colectivo actualmente es de 84 personas.

Se facilita en el Anexo 1 la pirámide de edades y sexos del colectivo a 1 de noviembre de 2018.

El número total de personas aseguradas indicado en este número es orientativo, por cuanto no se conoce con exactitud las personas que integraran los colectivos en el momento de formalizar el contrato y durante la vigencia del mismo, debido, por un lado a que el número de beneficiarios indicado dependerá de los que voluntariamente cada empleado quiera incluir y por otro a la fluctuación de altas y bajas que se pudieran producir.

Tanto las bajas como las altas en el colectivo de personas aseguradas que se produzcan después de la entrada en vigor del Contrato, tendrán efecto del día primero del mes siguiente a la fecha de comunicación efectuada por el tomador.

3. ÁMBITO DE COBERTURA

3.1. Territorial.

Para la totalidad del colectivo asegurado, el ámbito territorial se extiende a todo el territorio nacional, con independencia de que los medios sean propios o subcontratados.

La cobertura en el extranjero será la que haya ofertado la empresa adjudicataria de la licitación en base a lo previsto en el número 9.5. de este pliego.

3.2. De seguro.

El seguro ofrece la cobertura sanitaria en dos modalidades:

A) Prestación de Asistencia Sanitaria.- El asegurado tendrá derecho a recibir la asistencia cubierta por la póliza de los médicos y centros concertados que figuran en los cuadros de la aseguradora. El pago de la asistencia recibida en esta

modalidad corre íntegramente a cargo de la aseguradora, que abonará su importe directamente a los facultativos y centros que la hubieran prestado.

B) Reembolso de Gastos Sanitarios.- Cuando el asegurado acuda para recibir la asistencia sanitaria a médicos y/o centros ajenos a los cuadros médicos de la aseguradora, está reembolsará de acuerdo con los límites y porcentajes establecidos en el punto 9.10 más adelante.

4. CONDICIONES DE ADHESIÓN Y PERIODOS DE CARENCIA

Para el traspaso de los colectivos a la adjudicataria no se cumplimentaran boletines de adhesión ni cuestionarios ni declaración de salud para la totalidad de las personas aseguradas.

La cobertura se otorgara para todos los riesgos sin limitación de edad.

No será de aplicación ningún periodo de carencia para ninguno de los colectivos ni para ninguna de las prestaciones recogidas en este pliego, existiendo por tanto plenitud de efectos para todas las prestaciones garantizadas en las pólizas que se concierten desde el mismo día de su entrada en vigor.

Las personas aseguradas no participaran en el coste de los servicios, sin aplicarse por tanto copago alguno ni talones por servicios sanitarios prestados.

Las pólizas no tendrán ninguna limitación en cuanto a enfermedades preexistentes (enfermedades conocidas antes de la fecha de contratación del seguro), que quedaran incluidas y deberán ser cubiertas en cualquier caso. Si la oferta contempla cualquier periodo de carencia o preexistencia será excluida de la presente licitación.

5. PRIMAS Y PRESUPUESTOS

HZ abonará en su totalidad las primas del colectivo de personal asegurado definido en el número 2 anterior.

El precio máximo por persona asegurada y mes será de 46,50 € (CUARENTA Y SEIS CON CINCUENTA EUROS).

El valor estimado del contrato total es de 110.484,00 € (CIENTO DIEZ MIL CUATROCIENTOS OCHENTA Y CUATRO EUROS), IVA no incluido. Dicho importe incluirá la duración total del contrato con sus eventuales modificaciones.

El presupuesto base es de 50.220€ (CINCUENTA MIL DOSCIENTOS VEINTIDOS EUROS). En este importe se incluyen todos los gastos que el adjudicatario deba realizar para el cumplimiento de las prestaciones contratadas, incluido el IVA o impuesto indirecto equivalente, y excluidas las eventuales modificaciones.

Este presupuesto incluye la prima neta y el resto de impuestos que sean aplicables, estando exento de IVA de conformidad con lo dispuesto en el artículo 20.Uno.16º de la Ley 37/1992, de 28 de diciembre del Impuesto sobre el Valor Añadido.

Las empresas licitadoras deberán indicar en el modelo de oferta económica, que se incluye dentro xxx xxxxxx económico, el importe mensual unitario de la prima por persona asegurada y mes.

El importe de la prima unitaria propuesta por mes y asegurado multiplicado por el número de meses y personas aseguradas, no podrá superar el importe máximo previsto en el contrato.

Los importes de la oferta económica y las primas unitarias no incluyen la Participación en Beneficios de la póliza descrita en el número 6 siguiente.

El pago de la prestación se realizará contra la recepción de las facturas emitidas por la entidad adjudicataria, en el plazo de treinta días a contar desde la fecha de recepción de las mismas.

En cada factura emitida se procederá a regularizar el coste resultante en función de las altas y bajas que se hayan producido en el colectivo en el mes anterior. Se cobrara o extornara en función de los movimientos que hayan sido comunicados a la tomadora del seguro, siempre con fecha de efectos del mes siguiente al de haberse producido.

6. PARTICIPACIÓN EN BENEFICIOS DE LA PÓLIZA

La compañía adjudicataria reconoce a favor del tomador una participación en el beneficio técnico de la póliza en función de la siniestralidad (PBº) durante todos los años de duración del contrato.

La participación en el beneficio se calculará en función de la siguiente fórmula:

PBº = (30%*(70% P- S)),

Donde,

 PBº: Es la Participación en el beneficio técnico de la Póliza a favor del tomador.

 P (Primas): Son las primas totales anuales, netas de impuestos y anulaciones.

 S (Siniestralidad): Coeficiente porcentual resultante de dividir los importes de los siniestros del período anual, entre las primas totales anuales, netas de impuestos y anulaciones.

 Siniestros: Se incluyen los siniestros ocurridos en el período anual vencido del seguro, así como los ocurridos y comunicados en el citado período.

Esta participación en beneficios se calculará y liquidará por parte de la compañía dentro del primer semestre del año siguiente al vencido y para cada año del contrato suscrito.

7. VIGENCIA Y DURACIÓN DEL CONTRATO

El contrato tendrá una duración de un (1) año. Este plazo comenzará a contar a partir de 1 de enero de 2019. El contrato podrá ser prorrogado por el Órgano de Contratación por un período máximo de un (1) año, siendo la prórroga obligatoria para el contratista, siempre que su preaviso se produzca al menos con dos meses respecto de la finalización del plazo de duración del contrato.

La cobertura de los servicios ofertados para las personas aseguradas será desde el 1 de enero de 2019 con independencia de la fecha de comunicación del alta a la compañía adjudicataria.

8. RIESGOS Y COBERTURAS MÍNIMAS A GARANTIZAR

El contrato contemplara la cobertura de, al menos y con carácter de mínimos, las especialidades, prestaciones sanitarias y otros servicios que se relacionan en este número.

En el caso de que la oferta no cubra expresamente la totalidad de las prestaciones indicadas en este punto será excluida de la presente licitación.

8.1. Asistencia primaria:

 El contrato cubrirá la asistencia primaria en consulta del facultativo y en el domicilio del asegurado/a, siempre que el enfermo guarde cama o tenga imposibilidad de desplazarse de forma autónoma.

 Pediatría y puericultura para niños menores de 14 años.

 Servicio de ATS/DUE en consulta y a domicilio. En este último caso siempre que el enfermo guarde cama o tenga imposibilidad de desplazarse de forma autónoma y previa prescripción de un medico de la Adjudicataria.

 Servicio permanente de urgencias, que se prestara en centros concertados por la aseguradora. La asistencia será domiciliaria siempre que el enfermo lo requiera y será prestado por médico generalista y/o DUE.

8.2. Especialidades:

Se cubrirá la asistencia sanitaria en régimen ambulatorio o de internamiento hospitalario, en las especialidades que a continuación se citan:

 Alergología-inmunológica

 Anestesiología y reanimación

 Angiología y cirugía vascular

 Anatomía Patológica

 Aparto digestivo

 Cardiología, prevención del riesgo coronario en personas mayores de 40 años o pacientes con factores de riesgo cardiovascular.

 Cirugía Ano-rectal. Proctología.

 Cirugía ortoscopia

 Cirugía cardiovascular.

 Cirugía general y del aparato digestivo

 Cirugía maxilofacial.

 Cirugía pediátrica.

 Cirugía plástica reparadora para la reconstrucción funcional de un órgano o miembro, o para el tratamiento de una lesión, incluidas como mínimo las siguientes la reconstrucción de la mama tras mastectomía radical, Tratamientos a quemados y Cirugía de la mano.

 Cirugía torácica

 Cirugía ginecológica

 Cirugía de la mama

 Cirugía vascular

 Dermatología medico quirúrgica y venereología

 Endocrinología y nutrición

 Geriatría

 Hematología y hemoterapia

 Inmunológica

 Medicina familiar y comunitaria

 Medicina interna

 Medicina nuclear

 Microbiología y parasitología.

 Nefrología

 Neonatología

 Neurocirugía

 Neurofisiología clínica. Valoración apnea del sueño y todas aquellas

 Pruebas que sean necesarias para establecer un diagnostico neurológico.

 Neurología

 Obstetricia y ginecología. Vigilancia del embarazo por medico tocólogo, y Asistencia por este a partos. Planificación familiar, siendo por cuenta de La Aseguradora el coste del dispositivo. Ligadura de trompas. Medicina Preventiva, revisión ginecología anual para la prevención de cáncer de Mama, endometrio y cerviz.

 Odonto-estomatologia. Cobertura de las curas estomatología, Extracciones, radiología y dos limpiezas de boca anual.

 Oftalmología.

 Oncología medica.

 Oncología radioterápica.

 Otorrinolaringología. Valoración CEPAP.

 Pediatría.

 Psiquiatría.

 Rehabilitación y fisioterapia.

 Reumatología

 Tratamiento/Unidad del dolor

 Traumatología y cirugía ortopédica

 Urología.

8.3. Medicina preventiva y rehabilitadora:

En general quedan incluidos los controles preventivos adecuados a la edad del asegurado/a prescritos por un médico del cuadro médico de la compañía aseguradora y cubrirá como mínimo las siguientes especialidades:

 Pediatría.

 Obstétrica y Ginecológica: para la prevención del cáncer de mama, endometrio y cérvix así como el diagnostico y detención de VPH.

 Urología: para prevenir el cáncer de próstata en varones a partir de 45 años.

 Valoración urológica completa.

 Cardiología: incluye prevención del riesgo coronario en personas mayores de 40 años.

 Oftalmología.

 Digestivo: Prevención del cáncer colon rectal y de estomago, a través de gastroscopia y colonoscopia.

8.4. Medios y pruebas de diagnóstico:

 Análisis clínicos, bioquímica de sangre y orina, hematología, microbiología, Parasitología. Estudios genéticos para el diagnostico de enfermedades.

 Radiodiagnóstico, todo tipo de estudios radiográficos con fines diagnostico, quedando incluida la utilización de medios de contraste.

 Medios diagnósticos intervencionistas.

 Anatomía patológica, Biopsias, citologías.

 Diagnostico por la imagen: cubre las técnicas habituales como radiología General, ecografía, tomografía axial computarizada (TAC) y TAC fusión, Resonancia nuclear magnética RNM, agometría, arteriografía digital y Gammagrafía, DOPPLER, sensitometría ósea, mamografía y servicios de Radiología intervencionista o invasiva, etc...

 El PET (tomografía por emisión de positrones) y PET/TAC, debiendo la Adjudicataria detallar las exclusiones no cubiertas por la póliza.

 Todas aquellas pruebas diagnosticas o terapéuticas que por avance de la Técnica resulten de aplicación para estos fines y sean ofertados por la Aseguradora.

 Pruebas genéticas: quedan cubiertas aquellas pruebas cuyo fin sea el Diagnostico de enfermedades.

En todos los casos se entiende que las pruebas serán prescritas por médicos de la compañía aseguradora.

8.5. Hospitalización

Se concertara hospitalización medica en UVI/UCI, quirúrgica, obstetricia, pediátrica, psiquiátrica, etc…

Atención especial en domicilio (atención facultativa y servicios técnico sanitarios), prescrita por médicos de la aseguradora cuando sean necesarios cuidados de índole hospitalaria cubiertos por la póliza que no requieran ingreso en centro hospitalario.

El servicio de asistencia hospitalaria se prestara siempre en habitación individual, con cama para acompañante, e incluirá los gastos de quirófano, productos anestésicos, medicación, curas, material, tratamiento, así como los gastos de estancia y manutención del paciente, sin límite de días de estancia.

8.6. Tratamientos y técnicas especiales

 Aerosol terapia y ventilo terapia.

 Cardiovascular. Coronario grafía por TAC: en pacientes con síntomas de enfermedad coronaria con prueba de isquemia no concluyente, cirugía de recambio valvular, valoración estenosis coronaria tras intervención de Bypass y malformaciones del árbol coronario. Se incluyen las posibles prótesis valvulares, stent vascular, etc. que se utilicen en el tratamiento de patología vascular del corazón. Cirugía malformaciones cardiacas infantil.

 Cirugía plástica reparadora para la reconstrucción funcional de un órgano o miembro, o para el tratamiento de una lesión, incluidas como mínimo las siguientes:

o La reconstrucción de la mama tras mastectomía radical, implantación de expensares, así como prótesis mamaria, si fuera necesario, o de cualquier otra técnica actual de reconstrucción si así fuera prescrito (por ejemplo reconstrucción con tejido adiposo de la paciente).

o Tratamientos a quemados.

o Cirugía de la mano.

 Diálisis (hemodiálisis y diálisis peritoneal).

 Diagnostico de esterilidad.

 Electro radioterapia.

 Enfermedades infecciosas: Quedara incluida la asistencia sanitaria derivada de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el SIDA y las enfermedades relacionadas con este, así como otras enfermedades Infecciosas.

 Logofoniatría.

 Laserterapia.

 Laparoscopia como técnica quirúrgica cuando sea la mejor opción a criterio Medico.

 Litotricia renal y biliar.

 Microcirugía como técnica quirúrgica cuando sea la mejor opción a criterio Medico.

 Nucleotomía percutánea.

 Oxigenoterapia ambulatoria y a domicilio.

 Oftalmología: TAC oftalmológico. Se incluyen fotocoagulación con laser, y el Trasplante de cornea (la cornea a trasplantar será por cuenta del Asegurado/a) Extracción de cataratas incluyendo corrección visual con lente Intraocular. Se incluyen los procedimientos de optometría, siempre y cuando Xxxxx acompañados de la prescripción de un oftalmólogo de la compañía Aseguradora.

 Ondas de choque.

 Psicoterapia/psicología: mínimo 20 sesiones/año y para el caso de trastornos de alimentación un mínimo de 40 sesiones/año.

 Podología al menos 4 sesiones por persona asegurada y año.

 Quimioterapia y oncología radioterápica (con todas las prestaciones adicionales que sean precisas para atender al tratamiento completo de la Enfermedad). Se incluyen las técnicas de radioterapia intra operativa.

 Trasfusiones de sangre o plasma.

 Rehabilitación y Fisioterapia:

a) Sera necesaria la prescripción previa de un medico de la Adjudicataria.

b) En procesos agudos se cubrirán los tratamientos hasta que se haya conseguido la recuperación funcional o el máximo posible de esta.

c) En régimen hospitalario, queda cubierta la rehabilitación postquirúrgica para recuperación del aparato locomotor secundaria a una cirugía ortopédica y la rehabilitación cardiaca para recuperación postcirugía con circulación extracorpórea.

 Trasplantes: medula ósea autólogo y heterólogo.

 Urología: Valoración de patología prostática completa (tacto rectal, PSA total y PSA libre, ecografía prostática (transrectal), pruebas de imagen especificas (TAC de Fusión, multiscanig). Valoración de patología nefrourológica completa.

 Obesidad Mórbida.- Siempre que el paciente reúna medicamente los criterios para ser considerado como tal, se realice en centros concertados por la compañía y de acuerdo con las técnicas quirúrgicas aceptadas por la Sociedad Española de la Cirugía de la Obesidad.

 Drenaje Linfático.- Para situaciones derivadas de tratamiento oncológico y trasplante de órganos.

Merece resaltar que la aplicación de las técnicas laser, laparoscopia y microcirugía se plantean como mejora en la calidad asistencial y recuperación del paciente puesto que, desde el punto de vista económico, si bien supone cierto incremento en los honorarios del profesional que practica, el ahorro final es evidente por la reducción del tiempo de hospitalización y duración del postoperatorio.

8.7. Otros servicios

 Matronas.

 Preparación al parto.

 Prótesis. La prescripción y colocación de todas las prótesis internas correrá a cargo de la compañía aseguradora.

 Traslado de la persona asegurada a su domicilio o a un centro médico de su provincia dentro del territorio nacional.

 Servicio de ambulancia y trasporte sanitario para el traslado urbano e interurbano en la provincia de residencia de los enfermos cuyo estado físico lo requiera. El seguro cubre exclusivamente el desplazamiento de la persona asegurada desde su domicilio al centro sanitario o viceversa y solo para ingreso hospitalario o asistencia de urgencia. Sera necesaria la prescripción de un medico de la Compañía, salvo en caso de urgencia.

8.8. Riesgos excluidos

Se indicaran claramente, en términos que no generen dudas, los supuestos que queden excluidos de las garantías ofertadas, que en ningún caso podrán contradecir las premisas fundamentales de ese Pliego. En caso contrario HZ podrá desestimar y no considerar la oferta presentada.

9. PRESTACIONES OBLIGATORIAS BÁSICAS

Las ofertas presentadas deberán incluir obligatoriamente, al menos los siguientes aspectos:

9.1. Cobertura y continuidad de tratamiento. La compañía aseguradora a la que se le adjudique el seguro de asistencia sanitaria, desde el día uno de enero de 2019, deberá asumir en su totalidad los gastos que se originen desde dicha fecha por los servicios prestados por el cuadro médico de la compañía contratada anteriormente a las personas aseguradas que se encuentren en ese momento en fase de tratamiento.

La compañía entrante deberá reintegrar dicho coste a la compañía saliente, no existiendo más limitación en el tiempo que la duración de los tratamientos prescrita por los centros o profesionales que prestan dicha asistencia.

9.2. Compromiso de continuidad de cobertura durante 6 meses para personas con tratamientos en proceso, en caso de cancelación de la póliza, sin que se devengue prima adicional alguna.

9.3. Cobertura en caso de accidentes laborales, enfermedades profesionales y accidentes de tráfico.

9.4. Cobertura dental franquiciada. La compañía aseguradora garantiza a través de Centros y Profesionales propios o concertados la cobertura necesaria, a través de un sistema de franquicia cuyos precios no podrán modificarse durante la vigencia del contrato, correspondiendo al asegurado el pago del precio franquiciado para cada uno de los servicios que se recogen en el Anexo 5 de este Pliego.

9.5. Asistencia en el extranjero, tanto por accidente como por enfermedad, ya sea por motivos profesionales o personales, incluida la repatriación del asegurado/a y familiares. Sera necesario detallar las coberturas ofertadas.

No podrán considerarse como causa de exclusión las enfermedades, lesiones o afecciones que padezca el asegurado al inicio del viaje que de lugar a la aplicación de la cobertura prevista en este número.

9.6. Cobertura de enfermedades congénitas.

9.7. Cobertura al recién nacido, durante un periodo mínimo de 15 días, con compromiso de continuidad de cobertura (sin preexistencias ni carencias) por la compañía de seguros en caso de solicitarse su alta.

9.8. Prestación farmacéutica en tratamientos en centros hospitalarios, en centros de urgencia y en cualquier caso en procesos oncológicos.

9.9. Cirugía estética a consecuencia de cualquier accidente, (laboral o no) así como por enfermedad profesional.

9.10. En concepto de reembolso de gastos por la asistencia sanitaria cubierta por la póliza, se abonarán como mínimo los siguientes porcentajes de las cantidades pagadas por el asegurado:

 El 90 por ciento de los gastos correspondientes a la asistencia sanitaria recibida por el asegurado en España.

 El 80 por ciento de los gastos correspondientes a la asistencia recibida por el asegurado en el extranjero.

La cantidad máxima a abonar por asegurado y año queda fijada al menos en 200.000,- euros. En el caso de asegurados que se incorporen dentro de un año, la suma establecida máxima será proporcional a la fracción del año contratada.

Caso de establecer la aseguradora límites especiales al reembolso de gastos, estos deberán ser detallados en el modelo que figura como Anexo 8.

10. OTRAS GARANTÍAS CUBIERTAS

10.1. Línea de orientación Médica 24 horas: para asegurados en España y para viajes internacionales. Asistencia telefónica específica para consultas médicas.

10.2. Puesta a disposición de un servicio o línea directa de atención personalizada a los asegurados y beneficiarios, tanto para el conocimiento de todos los aspectos relacionados con la cobertura del seguro como para la gestión administrativa derivada de la tramitación de los siniestros, a través de una línea telefónica o un buzón de correo electrónico.

10.3. Segunda opinión médica.

11. CRITERIOS DE VALORACIÓN AUTÓMATICA

Para valorar la oferta técnica, cuyo cuadro de valoración se incluye en el Pliego de Cláusulas Particulares, se tendrán en cuenta las siguientes prestaciones:

11.1. Amplitud de la red asistencial de centros hospitalarios, clínicas propias y concertadas en la Comunidad de Madrid.

11.2. Amplitud del cuadro médico en la Comunidad de Madrid.

11.3. Amplitud de la red odontológica propia o concertada en la Comunidad de Madrid.

11.4. Coste de las franquicias del suplemento odontológico, recogido en el número 9.4., valorándose adicionalmente las obturaciones gratuitas, de cualquier tipo para el Colectivo contratado.

11.5. En relación con la prestación obligatoria recogida en el número 9.5., asistencia en el extranjero, la empresa licitadora establecerá una cobertura por jornada, debida a gastos de desplazamiento y estancia del asegurado/a y sus familiares en el país en que se haya producido la contingencia.

11.6. Mejoras asistenciales.

11.7. Límites en gastos reembolsables.

Para valorar la oferta económica, se estará a lo dispuesto en el Pliego de Condiciones Particulares.

12. SISTEMA DE ADMINISTRACION DE CONTRATOS

La entidad adjudicataria aceptara a la firma del contrato, en calidad de asegurados/as de las Pólizas que se vayan a concertar, a todas las personas que conforman el colectivo asegurado previstos en el número 2 de este pliego, que a su vez estén asegurados/as en las pólizas vigentes que en materia de asistencia sanitaria tiene concertadas HZ, con el único requisito de la certificación expedida por HZ como documento de confirmación de inclusión de las personas aseguradas en las referidas pólizas.

La entidad adjudicataria deberá emitir, en el plazo máximo de 10 días a contar desde el día siguiente al de la firma del contrato y siempre con carácter previo a la entrada en vigor del mismo, es decir el 1 de enero de 2019, la siguiente documentación por cada asegurado/a:

1. Información relativa a las condiciones generales y particulares de la póliza.

2. Catalogo de servicios (cuadro médico) con la relación de profesionales y centros médicos o sanitarios (propios o concertados por el asegurador) en cada provincia, con su dirección, teléfono y horario de consulta.

3. Tarjeta sanitaria personal acreditativa de los servicios frente a los profesionales y centros concertados.

Una vez adjudicado el servicio y firmado el contrato correspondiente, la empresa adjudicataria deberá designar en el plazo de 24 horas una persona o unidad de la misma a través de la cual se canalizaran las relaciones con HZ.

Para las nuevas altas que se produzcan con posterioridad a la fecha inicial de efectos de la póliza, se emitirá la anterior documentación igualmente en el plazo máximo de 7 días desde la comunicación efectuada por HZ.

La entidad adjudicataria deberá emitir una carta de garantía individual para cada asegurado/a, en el caso de que a la entrada en vigor de las pólizas no se haya facilitado la documentación indicada en este número.

La empresa adjudicataria a través de los médicos que prescriban o realicen las pruebas diagnosticas o tratamientos que precisen autorización, deberá informar clara y adecuadamente a las personas aseguradas acerca de la forma de obtenerla (desplazamiento a la compañía, vía fax, telefónica o Internet).

13. NACIMIENTO Y EXTINCIÓN DE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS ASEGURADAS

Los derechos de los asegurados/as comienzan el mismo día en que el Tomador comunique su alta a la compañía aseguradora, salvo para el caso de la inscripción inicial que entrara en vigor en la fecha que se indica en el número 7 anterior.

En cualquier caso, la no presentación de la tarjeta sanitaria personal en el momento de la asistencia, en situaciones de urgencia, en aquellos casos en que la compañía aseguradora todavía no la haya emitido, no podrá impedir ni condicionar el derecho de las personas aseguradas a hacer uso de los servicios concertados a través de la aseguradora, obligándose esta a informar y procurar los mecanismos necesarios para dar cumplimiento de lo anterior por parte de los facultativos y de los centros que consten en su catalogo de servicios.

14. OBLIGACIONES

El adjudicatario deberá adoptar las medidas necesarias para la realización del servicio en condiciones de seguridad tanto para el personal de la empresa como para los usuarios de las instalaciones donde se presten los servicios concertados, debiendo indemnizar de cuantos daños y perjuicios causen derivados de la ejecución del contrato, salvo los casos de fuerza mayor.

El adjudicatario será responsable igualmente de los daños y perjuicios que pudieran ocasionarse en la ejecución del contrato, tanto a HZ como a terceros, por defectos o insuficiencias técnicas de su trabajo, o por los errores materiales, omisiones o infracciones de preceptos legales o reglamentarios en los que se haya incurrido durante la prestación de los servicios concertados.

El adjudicatario deberá aportar, con carácter semestral, los datos estadísticos y de siniestralidad que HZ le requiera, entre otros, los siguientes: Primas emitidas, % de siniestralidad (Primas/siniestros), gastos asistenciales: ambulatorios y hospitalarios e información desglosada sobre siniestros de más de 2.000 €.

ANEXO 1

PIRAMIDE POR EDADES Y SEXO DEL COLECTIVO A ASEGURAR.

INTERVALO AÑOS	MUJERES	HOMBRES	TOTAL
0 A 9	4	6	10
10 A 19	4	6	10
20 A 29	6	6	12
30 A 39	8	5	13
40 A 49	6	11	17
50 A 59	9	4	13
60 A 65	2	6	8
MAS 65	0	1	1
TOTALES	39	45	84

DECLARACIÓN SOBRE LA AMPLITUD DE LA RED ASISTENCIAL DE CENTROS HOSPITALARIOS, CLÍNICAS PROPIAS Y CONCERTADAS EN LA COMUNIDAD DE MADRID (PUNTO 11.1)

D./Xx. en

calidad de en nombre

y representación de ------------------------------------------------------------------

Certifica:

Que la empresa licitadora ---------------------------------------------------------------, tiene

actualmente en propiedad o concertadas las clínicas y/o centros hospitalarios que se detallan seguidamente.

CLINICAS Y CENTROS HOSPITALARIOS EN LA COMUNIDAD DE MADRID (*)

	NÚMERO	PONDERACIÓN	VALOR
CLINICAS		1
CENTROS HOSPITALARIOS		2
CLINICAS ODONTOLOGICAS PROPIAS		1
TOTAL

(*) Se aportará una relación nominal de las clínicas y centros hospitalarios

Y para que conste a los efectos oportunos, se firma el presente certificado, en

………………… a…………. de…………………de 20

Firma y sello

DECLARACIÓN SOBRE LA AMPLITUD DEL CUADRO MÉDICO EN LA COMUNIDAD DE MADRID (PUNTO 11.2)

D./Xx en calidad

de ------------------------------------------------------------------------------------------ en nombre y

representación de ------------------------------------------------------------------

Certifica:

Primero.- Que la empresa licitadora tiene

contratados los servicios para asistencia sanitaria de los facultativos que a continuación se indican según sus especialidades.

Segundo.- Que todos los facultativos incluidos en este apartado se encuentran actualmente en activo.

CUADRO MEDICO (*)	Numero de facultativos
Alergología inmunológica
Anestesiología y reanimación
Anatomía Patológica
Angiología y Cirugía Vascular
Aparato Digestivo
Cardiología
Cirugía Ano-rectal
Cirugía Ortoscopia
Cirugía Cardiovascular
Cirugía General y del Aparato Digestivo
Cirugía Maxilofacial
Cirugía Pediátrica
Cirugía Plástica, Estética y Reparadora
Cirugía Torácica
Cirugía Ginecológica
Cirugía vascular
Dermatología
Endocrinología y Nutrición
Geriatría
Hematología y Hemoterapia
Inmunología
Medicina familiar
Medicina Interna
Medicina nuclear
Microbiología y Parasitología
Nefrología
Neonatología
Neumología

Neurocirugía
Neurofisiología
Neurología
Obstetricia y Ginecología
Odonto-estomatología
Oftalmología
Oncología Médica
Oncología Radioterápica
Otorrinolaringología
Pediatría
Psiquiatría
Rehabilitación y fisioterapia.
Reumatología
Tratamiento/Unidad del dolor
Traumatología y cirugía ortopédica
Urología
TOTAL

(*) Se aportará una relación nominal o un cuadro médico de la licitadora.

Y para que conste a los efectos oportunos, se firma el presente certificado, en

……………………a………….de… de 20

Firma y sello

DECLARACIÓN SOBRE LA AMPLITUD DE LA RED ODONTOLOGICA PROPIA O CONCERTADA EN LA COMUNIDAD DE MADRID EN LA QUE SE PUEDAN APLICAR LAS FRANQUICIAS CONCERTADAS (PUNTO 11.3)

D./Xx en calidad

de ---------------------------------------------------------------------------------------------- en nombre

y representación de ------------------------------------------------------------------

Certifica:

Primero.- Que la empresa licitadora , tiene

actualmente en propiedad o concertados, en la Comunidad de Madrid, los siguientes centros de atención en odontológica.

Segundo.- Que todos los centros indicados se encuentran actualmente operativos y a disposición de los asegurados.

Nº	NOMBRE DE LOS CENTROS DE ATENCIÓN EN ODONTOLOGÍA EN LA COMUNIDAD DE MADRID

(*) Se aportará una relación nominal de los centros odontológicos

Y para que conste a los efectos oportunos, se firma el presente certificado, en

……………………a………….de… de 201

Firma y sello

EN RELACIÓN CON LA PRESTACIÓN OBLIGATORIA RECOGIDA EN EL APARTADO

9.4. XXX XXXXXX DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS, DECLARACIÓN DE LA EMPRESA LICITADORA CON EL COSTE DE LAS FRANQUICIAS DEL SUPLEMENTO ODONTOLÓGICO, EN LA COMUNIDAD DE MADRID Y OFERTA DE OBTURACIONES GRATUITAS (PUNTO 11.4)

D. /Xx. ----------------------------------------------------------------------------------------------

en calidad de -----------------------------------------------------------------------------------------

en nombre y representación de ------------------------------------------------------------------

Certifica:

Primero.- Que la empresa licitadora ,

tiene contratados los servicios franquiciados que a continuación se indican y que se encuentran actualmente a disposición de los asegurados.

SERVICIO FRANQUICIADO

Factor de Ponderación (P)

FRANQUICIA

(En Euros)

VALOR FRANQUICIA PONDERADO

A) Odontología preventiva

Consulta

Revisión

Consulta urgente

Limpieza de boca. Tartrectomía (ambas arcadas)

Fluorizaciones sesión

Análisis anatomopatológico (biopsia)

B) Pruebas diagnósticas

Ortopantomografía (panorámica dental)

Telerradiografía lateral o frontal de cráneo

Resonancia Magnética, una región anatómica

Estudio Tomofráfico (TAC) una arcada

Estudio Tomofráfico (TAC) dos arcada

C) Obturaciones

Obturación de amalgama

Obturación de Composite

Reconstrucción Corona Total (tornillos, pines incluidos)

D) Endodoncias pulpectomías

Endodoncias Unirradiculares

Endodoncias Birradiculares

Endodoncias Multirradiculares

Reendodoncias (Birradicular o multirradicular)

E) Periodoncia

Limpieza de boca. Tartrectomía (ambas arcadas)

Periodontograma

Injerto libre de encía	2
Curetaje por cuadrante (raspado y alisado radicular)	3
Mantenimiento periodontal (por arcada)	3
Gingivectomía parcial (por cuadrante)	3
F) Odontopediatría
Tratamiento con mantenedor de espacio fijo	3
Tratamiento con mantenedor de espacio móvil	3
Selladores oclusales (por pieza)	1
Obturación de Amalgama	3
Obturación de composite	3
Colocación corona preformada de metal	2
G) Ortodoncia
Estudio Ortodoncia (fotografías, modelos, estudio cefalométrico)	3
Visitas periódicas de revisión ortodoncia	3
Tratamiento Ortodóncico con aparatología fija (cada arcada)	3
Tratamiento Ortodóncico con aparatología móvil Cada arcada)	3
Tratamiento ortodóncico con Brackets autoligables (cada arcada)	3
Reposición de Brackets (unidad)	3
Reposición de Brackets estéticos (unidad)	2
Reposición de Brackets autoligables (unidad)	3
Tratamiento Ortodóncico con Invisaling (Entrada)	2
Visitas periódicas de revisión ortodoncia Invisaling (por mes)	2
Estudio Invisaling	2
H) Prótesis
Análisis Oclusal	1
Tallado selectivo	1
Cementación adhesiva	1
Corona metal porcelana	3
Puente fijo porcelana (por pieza)	3
Reparaciones o composturas de porcelana (por pieza)	3
Puente Maryland (pieza y dos apoyos)	3
Prótesis removible completa (una arcada)	2
Prótesis removible completa (dos arcada)	2
Prótesis parcial removible acrílico, hasta 6 piezas, total (incluidos los ganchos o retenedores)	2
Prótesis parcial removible acrílico, de 7 a 10 piezas, (incluidos los ganchos o retenedores)	2
Reparaciones o composturas (ganchos, refuerzos, retenedores, agregar piezas…)	3
Prótesis Valplast o Flexite de 1 a 2 piezas	3
Prótesis Valplast o Flexite de 3 a 5 piezas	3
Prótesis Valplast o Flexite más 6 piezas	3
Esquelético (Estructura base para una o varias piezas)	2
Esquelético (Terminación en acrílico por piezas)	2
Composturas (ganchos, refuerzos, retenedores, agregar piezas …)	3
I) Cirugía oral

Exodoncia simple – Extracción pieza dentaria	1
Cordal incluido extracción una pieza con o sin quiste	1
Quiste Odontogénico	2
Frenillo lingual o labial. Frenetomía	2
J) Implantación. Fase quirúrgica
Colocación de implante	3
Revisiones implantología	3
Elevación seno	2
K) Estética dental
Carillas de porcelana (por pieza)	3
Corona cerámica sin metal tipo inceram, procera, empress	3
Puente cerámica sin metal tipo inceram, procera, empress	3
Blanqueamiento dental en consulta (lámpara plasma, laser…) total	1
Blanqueamiento dental por pieza cada sesión	1
Blanqueamiento dental en domicilio (férulas, kit y visitas incluidas)	1
Blanqueamiento dental combinado consulta más domicilio	1
Carillas de composite (por pieza)	2
L) Patología articulación temporomandibular – ATM
Estudio articulación, anamnesis, exploración, toma de registros, montaje y análisis en articulador	3
Revisión periódica	2
Tallado selectivo, ajuste oclusal (incluye montaje de modelos en articulador semiajustable), tratamiento completo	3
Tratamiento con férula de descarga neuromiorrelajante tipo Michigan	3
Tratamiento con férula de adelantamiento mandibular	2
TOTAL

NOTA:

Los factores de ponderación (1, 2 o 3) se aplican en función de la prioridad que se da al servicio o tratamiento ofertado.

El “Valor franquicia ponderado” se calculará multiplicando el factor de ponderación por el importe ofertado en cada franquicia.

Las celdas en blanco se rellenaran con el importe franquiciado para cada concepto. En los conceptos en los que el licitador oferte sin coste, se pondrá 0.

Segundo.- Que la empresa licitadora------------------------------------------------------------

--- oferta obturaciones gratuitas de cualquier tipo.

	INCLUIDO EN POLIZA (SI/NO)
OFRECE OBTURACIONES GRATUITAS

Y para que conste a los efectos oportunos, se firma el presente certificado, en

……………………a……….de de 201

Firma y sello.

EN RELACIÓN CON LA PRESTACIÓN OBLIGATORIA RECOGIDA EN EL APARTADO 9.5 XXX XXXXXX DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS, DECLARACIÓN POR LA QUE LA EMPRESA LICITADORA ESTABLECE UNA COBERTURA POR GASTOS DE DESPLAZAMIENTO Y ESTANCIA DEL ASEGURADO Y SUS FAMILIARES EN EL EXTRANJERO (PUNTO 11.5)

D./Xx en calidad

de ----------------------------------------------------------------------------------------- en nombre y

representación de ------------------------------------------------------------------

Certifica:

Que la empresa licitadora ---------------------------------------------------------------, ofrece la

siguiente cobertura por gastos de desplazamiento y estancia del asegurado y sus familiares en el extranjero.

IMPORTE DE LA COBERTURA POR ASEGURADO

Cobertura por gastos de desplazamiento y estancia del asegurado y sus familiares en el Extranjero por persona y jornada: Euros

Y para que conste a los efectos oportunos, se firma el presente certificado, en

……………………a………….de… 201

Firma y sello

DECLARACIÓN SOBRE LAS MEJORAS ASISTENCIALES OFERTADAS (PUNTO 11.6)

D. /Xx. ----------------------------------------------------------------------------------------------

en calidad de -----------------------------------------------------------------------------------------

en nombre y representación de -----------------------------------------------------------------

Certifica:

Que la empresa licitadora , ofrece

los servicios o tratamientos que a continuación se indican.

MEJORAS ASISTENCIALES INCLUIDAS EN LA POLIZA (SI/NO) (Entre otras a título de ejemplo)

MEJORA	INCLUIDO EN POLIZA (S/N)
Endoscopia con capsula para intestino xxxxxxx, en caso de hemorragias intestinales
Cirugía con laser verde
Colonoscopia Virtual
Cirugía Laser para polipos rectales.
Reconstrucción de la mama, simetrización aureola/pezón.
Sesiones homeopáticas y de acupuntura (precio franquiciado, con un coste inferior a 35€).
Osteopatía (precio franquiciado)
Terapia con factores de crecimiento en traumatología.

Nota: Las celdas en blanco se rellenaran con SI o NO.

Y para que conste a los efectos oportunos, se firma el presente certificado, en

……………………a………….de… 201

Firma y sello

DECLARACIÓN DE LÍMITES ESPECIALES DE REEMBOLSO (PUNTO 11.7)

D. /Xx. ----------------------------------------------------------------------------------------------

en calidad de -----------------------------------------------------------------------------------------

en nombre y representación de ------------------------------------------------------------------

Certifica:

Que la empresa licitadora---------------------------------------------------------------, en relación con el punto 9.11. sobre el reembolso de gastos a asegurados por asistencia sanitaria xxx Xxxxxx de Prescripciones Técnicas para la contratación de un seguro colectivo de Asistencia Sanitaria para el Hipódromo de la Zarzuela S.A., S.M.E., señala los siguientes límites especiales de reembolso de gastos:

(Relacionar límites o anexar relación)

Firmado en a de de 20

Firma y sello.

INFORMACIÓN SOBRE LÍMITES ESPECIALES DE REEMBOLSO

Se señalan a continuación los límites que para tipo o clase de asistencia sanitaria se aplicarán:

1. Asistencia Ambulatoria

1.1. HONORARIOS MÉDICOS EN MEDICINA PRIMARIA/FAMILIAR

Consulta 70 € cada una.

1.2. HONORARIOS MÉDICOS EN ESPECIALIDADES

Consulta 150 € cada una.

En la cantidad citada, quedan comprendidas todas las pruebas diagnósticas y actos terapéuticos realizados en la consulta al Asegurado por el propio especialista encargado de establecer el diagnóstico y tratamiento.

2. Asistencia Hospitalaria

2.1. HONORARIOS MÉDICOS EN CASO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

La intervención quirúrgica realizada al Asegurado se catalogará dentro del grupo que corresponda, según la Clasificación Terminológica de Actos y Técnicas Médicas editada por el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, no abonándose para el conjunto de los honorarios satisfechos a cirujanos, ayudantes, anestesistas y cualesquiera otros profesionales, cantidad superior a la que corresponda a la intervención realizada, a tenor del siguiente cuadro:

Cirugía Ambulante y menor

(Grupo 0, 1 y 2 clasificación Organización Médica Colegial (OMC) por intervención) 625 € anuales

Cirugía media

(Grupo 3 y 4 clasificación O.M.C. por intervención) 2.750 € anuales

Cirugía mayor

(Grupo 5, 6 y 7 clasificación O.M.C. por intervención) 6.000 € anuales

Gran cirugía

(Grupo 8 clasificación O.M.C. Por intervención) 10.500 € anuales

2.2. HONORARIOS MÉDICOS CUANDO NO EXISTA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Gastos razonables y acostumbrados.

2.3. PRÓTESIS

La cantidad máxima a reembolsar será de 4.500 € por Asegurado y anualidad de seguro.

2.4. OTROS GASTOS HOSPITALARIOS

Gastos de estancia: la cantidad máxima a reembolsar será de 300 € por día de hospitalización del Asegurado. Si estuviera ingresado en UCI, el límite será de 650 € por día.

Otros gastos hospitalarios: la cantidad máxima a reembolsar será de 250 € por día de hospitalización.

En el supuesto de tratamientos en régimen de hospital de día, la cantidad máxima a reembolsar será de 600 € por cada tratamiento.

Las cantidades indicadas comprenden el reembolso abonable por cualesquiera conceptos sanitarios derivados o correspondientes a la hospitalización, a excepción de los honorarios médicos.

2.5. TRASPLANTES

La cantidad máxima a reembolsar por la Aseguradora en los casos de intervenciones quirúrgicas con la finalidad de efectuar un trasplante de órgano, no superará el límite de 200.000 € por asegurado y año.

En esta cantidad quedan incluidos todos los gastos hospitalarios, honorarios médicos y cualquier otro gasto sanitario cubierto derivado del trasplante.

3. Asistencia por maternidad

El reembolso a realizar por la Aseguradora de los gastos correspondientes a la asistencia médica y/o quirúrgica del parto y puerperio (sea parto normal o cesárea), no superará en su conjunto la cantidad de 3.200 € por Asegurado y anualidad de seguro.

En estos importes quedan incluidos todos los gastos causados durante el ingreso, internamiento y visitas hospitalarias, pruebas diagnósticas, honorarios del tocólogo, matrona y ayudantes, anestesia y cualesquiera gastos hospitalarios.

En caso de que la asegurada sea hospitalizada en un centro incluido en el cuadro médico de la Aseguradora, siendo el tocólogo ajeno al Cuadro médico de la misma, ésta asumirá y reembolsará la totalidad del gasto hospitalario en concepto de honorarios hasta un máximo de 3.200 € por Asegurada y anualidad de seguro.

4. Enfermedades congénitas del recién nacido

Se cubrirá la asistencia y los gastos causados por este motivo, únicamente durante el primer año de vida del recién nacido y por un límite máximo, para dicho periodo de tiempo y por todos los conceptos de asistencia sanitaria, de 12.500 €.

5. Tratamientos especiales

El importe máximo que como reembolso la Aseguradora satisfará al Asegurado por el conjunto del tratamiento, incluidos los honorarios de los facultativos que lo realicen, será el siguiente:

Acelerador lineal de partículas 3.500 € anuales

Bomba de cobalto 2.500 € anuales

Quimioterapia 6.500 € anuales

Para otros tratamientos especiales distintos de los citados: gastos razonables y acostumbrados.

6. Otras prestaciones

Las prestaciones que a continuación se citan tendrán los límites anuales de reembolso que, para cada una de ellas, se señalan:

Odonto-estomatología 365 € anuales

Rehabilitación y fisioterapia 750 € anuales

Psicoterapia 750 € anuales

Ambulancia 750 € anuales

Podología 200 € anuales

Preparación al parto 100 € anuales

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Table of Contents

PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS PARA LA CONTRATACIÓN DE UN SEGURO COLECTIVO DE ASISTENCIA SANITARIA PARA HIPÓDROMO DE LA ZARZUELA, S.A., S.M.E.

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