AMBITO DE COBERTURAS
AMBITO DE COBERTURAS
MAPFRE | XXXXX RICA se compromete a otorgar las prestaciones asociadas a coberturas que adelante se detallan:
Cobertura Básica- Renta por Hospitalización
MAPFRE | XXXXX RICA pagará un beneficio igual a la renta diaria contratada, conforme conste en las Condiciones Particulares y Certificado de Seguro, multiplicada por el número de días (hasta el límite adelante descrito) que el asegurado se encuentre hospitalizado en un establecimiento público o privado legalmente facultado para brindar los servicios de hospitalización, siempre que dicho número de días sea prescrito por un médico competente en caso de sufrir un accidente o padecer una enfermedad. Para efecto del cálculo de las indemnizaciones correspondientes, se establece que el número máximo de días de hospitalización a los que éste beneficio brinda cobertura en un año será de hasta noventa
(90) días, acumulados en uno o varios eventos, de cada uno de los cuales se descontará el deducible respectivo.
Deducible:
Se aplicará un deducible de veinticuatro (24) horas de estancia continua en el hospital por enfermedad o accidente cubierto. Dicho período deberá ser cubierto por el Asegurado de su propio peculio.
Período de Carencia:
En la presente póliza aplica un período de carencia de noventa (90) días naturales para hospitalizaciones por enfermedad, contados desde la fecha de la inscripción del Asegurado al Grupo Asegurable de la póliza, por lo que MAPFRE | XXXXX RICA no cubrirá ninguna hospitalización por enfermedad que ocurra durante ese plazo inicial. No se aplicará período de carencia para hospitalizaciones por accidentes.
Causales de Terminación bajo esta Cobertura:
Esta Cobertura termina al ocurrir cualquiera de los siguientes eventos:
a) Al momento del fallecimiento del Asegurado.
b) Cuando se cancela la póliza de la cual esta cobertura forma parte.
c) Cancelación voluntaria.
d) Falta de pago xx xxxxxx correspondientes.
e) Dejar de formar parte del Grupo Asegurado.
Riesgos Excluidos bajo esta cobertura:
Sin perjuicio de otras exclusiones establecidas en la Ley Reguladora del Contrato de Seguros vigente y salvo pacto en contrario, esta póliza no cubre ningún daño o pérdida que resulte como consecuencia directa o indirecta de:
1) Las reclamaciones por daños derivados de actos intencionales o dolosos del Tomador.
2) Las reclamaciones por daños derivados de actos intencionales o dolosos del Asegurado.
3) Tratamientos ambulatorios u Hospitalización de cualquier naturaleza que no sea prescrita por un Médico legalmente autorizado para ejercer la medicina.
4) Hospitalización por intento de suicidio o por lesiones auto infligidas.
5) Hospitalización para el tratamiento a la adicción a las drogas, alcoholismo u otro tipo de adicción.
6) Hospitalización a consecuencia de anomalías congénitas, y los trastornos que sobrevengan por tales anomalías o se relacionen con ellas.
7) Hospitalización a consecuencia de tratamientos médicos o quirúrgicos distintos a los necesarios a consecuencia de lesiones o enfermedades.
8) Hospitalizaciones por tratamientos o cirugías dentales, alveolares o gingivales y extracción de piezas dentales.
9) Hospitalización a consecuencia de condiciones médicas preexistentes.
10) Hospitalización como resultado de una infección producida por el virus de Inmuno Deficiencia Humana (HIV) o variantes incluyendo el Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA), enfermedades venéreas o enfermedades relacionadas o transmitidas sexualmente.
11) Hospitalización a consecuencia de un accidente en el cual el Asegurado conducía un vehículo y se determine que el mismo tenía un nivel de alcohol de la sangre más alto que el permitido por la Xxx xxx xxxx donde ocurrió el accidente.
12) Hospitalizaciones para chequeos médicos de rutina o cualquier otro examen en los cuales no existan indicaciones de trastornos de Salud.
13) Hospitalizaciones por lesiones o enfermedades causadas a consecuencia de la práctica de deportes peligrosos por ejemplo: MotoCross, alpinismo, boxeo, skydiving esquí, kite-surfing, tauromaquia, salto de bungee, Canopy, equitación, buceo, paracaidismo y cualquier tipo de deporte aéreo.
14) Hospitalizaciones por tratamientos de fertilidad, esterilidad, control de natalidad y sus complicaciones.
15) Lesión o enfermedad causada por: insurrección x xxxxxx, declarada o no, o a consecuencia de motín, huelga o conmoción civil, por la utilización xx xxxxx nucleares o de destrucción masiva, armas químicas, armas de destrucción biológica.
16) Curas de reposo, cuidado sanitario o en custodia, o períodos de cuarentena o aislamiento.
17) Hospitalizaciones a consecuencia directa o indirecta de actos de Terrorismo.
18) Hospitalización por embarazo o aborto, parto, cesárea;
19) Diagnóstico, tratamiento médico o quirúrgico y/o sus complicaciones de calvicie, obesidad y reducción de peso.
20) Tratamientos realizados con diálisis.
21) Tratamientos médicos o quirúrgicos que tienen como propósito corregir miopía, astigmatismo, presbiopía o hipermetropía.
22) Padecimientos de nariz y senos paranasales.
23) Atención médica en el servicio de urgencias del hospital.
24) Lesiones sufridas en servicio militar de cualquier clase, en actos xx xxxxxx, revolución, rebelión, alborotos populares o insurrecciones.
25) Accidentes que ocurran durante la celebración de pruebas o contiendas de velocidad, resistencia o seguridad en vehículos de cualquier tipo.
26) Accidentes que ocurran mientras el asegurado haga uso de motocicletas, motonetas u otro vehículo similar de motor.
27) Las reclamaciones que el Asegurado, el Tomador, los parientes del Tomador, los parientes del Asegurado, por acción u omisión provoquen o dolosamente o con culpa grave en la persona del Asegurado o que éste sufra en empresa criminal, homicidio intencional o por cualquier intento del mismo.
28) Reclamaciones a consecuencia de peleas o riñas.
29) Los accidentes causados por vértigos, vahídos, lipotimias, convulsiones o parálisis y los que ocurran por estado de enajenación mental, o por estado de embriaguez o por estar el Asegurado(a) bajo la influencia de estupefacientes o alcaloides.
30) Los accidentes que ocurran mientras el Asegurado tome parte en carreras, ejercicios o juegos atléticos de acrobacia o que tengan por objeto pruebas de carácter excepcional, o mientras participe en viajes o excursiones a regiones o zonas inexploradas.
31) Accidentes sufridos durante la participación en entretenimientos o deportes, con excepción de los siguientes: Juegos de salón, práctica normal y no profesional del: atletismo, basketball, bolos, caza menor, ciclismo, deportes náuticos x xxxx o motor por xxxx o lagos o en el mar abierto a menos de 12 millas de la xxxxx, equitación, esgrima, excursiones por las montañas por carretera o senderos, gimnasia, golf, balon-mano, natación, patinaje que no sea sobre ruedas en línea, pesca, remo, tenis, tiro en polígonos habilitados, volleyball o waterpolo.
32) Los accidentes que ocurran durante el ascenso, vuelo o descenso derivados de la navegación aérea no realizada en líneas de transporte aéreo regular.
33) Los accidentes causados por actos xx xxxxxx declarada o no, civil o internacional o por hechos de guerrilla o rebelión, por motín o tumulto popular, terrorismo, huelga cuando el Asegurado(a) participe como elemento activo.
34) Accidentes a consecuencia de intoxicación o encontrarse el Asegurado en estado de ebriedad, o bajo los efectos de cualquier narcótico o droga a menos que hubiese sido administrado por prescripción médica. Estos estados deberán ser calificados por la autoridad competente.
35) Accidentes, lesiones corporales, desmembramiento o enfermedades resultantes o por la intervención o bajo la influencia directa o indirecta de condiciones preexistentes a la vigencia de la Póliza.
36) Accidentes sufridos durante la ejecución de actos ilegales llevados a cabo por el Asegurado, sus herederos, o durante la ejecución de actos delictivos en contra del Asegurado o de sus bienes.
37) Participación en carreras, apuestas, competencias y desafíos que sean remunerados o sean la ocupación principal del Asegurado.
38) Accidentes en Viajes o vuelo en vehículo aéreo de cualquier clase, excepto como pasajero en uno sujeto a itinerario, operado por una empresa de transporte aéreo comercial, sobre una ruta establecida para el transporte de pasajeros.
39) Efectos xx xxxxxx, declarada o no declarada, invasión, acción de un enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas, ya sea con o sin declaración xx xxxxxx, así como tampoco ningún ejercicio o práctica xx xxxxxx.
40) Las lesiones causadas por la acción de los rayos” x” y similares, y de cualquier elemento radioactivo u originadas en reacciones nucleares o por efectos de energía nuclear de cualquier forma, por lesiones causadas por enfermedad o desorden mental y de operaciones quirúrgicas o tratamientos médicos, excepto en el caso de que éstos dos últimos sean consecuencia de un accidente.
Plazo para el aviso de siniestro
Todo hecho que se presuma cubierto por esta póliza deberá ser reportado por el Asegurado a MAPFRE | XXXXX RICA en el término de quince (15) días naturales a partir de la fecha de ocurrencia del hecho que motiva la reclamación, o del momento en que se tuviere conocimiento del mismo.
Si el aviso de siniestro no se presenta dentro del plazo indicado, con el propósito de evitar, obstruir, entorpecer, dificultar o desvirtuar la valoración de los hechos y circunstancias, o para entorpecer, evitar, desvirtuar o dificultar la recolección de datos, indicios o testimonios, MAPFRE | XXXXX RICA estará facultada para dejar sin efecto el reclamo.
No obstante, si se demostrase que el aviso no se presentó dentro del plazo estipulado por razones de fuerza mayor y que fue presentado tan pronto como fue razonablemente posible, el reclamo no será invalidado por esta razón.
Requisitos para la tramitación de un siniestro
Para solicitar el pago de la indemnización por alguna de las coberturas de este contrato, el TOMADOR o el Asegurado deberá presentar a MAPFRE | XXXXX RICA los siguientes requisitos en el plazo establecido en el Artículo 22 precedente de estas Condiciones Generales:
a) Formulario de Aviso de Siniestro.
b) Fotocopia del documento de identificación del Asegurado.
c) Certificado médico que respalde la condición de accidente o de enfermedad que originaron los gastos por hospitalización.
d) Documento, emitido por el Hospital respectivo, donde se hagan constar los días de hospitalización, es decir, fecha de ingreso y fecha de alta, así como la causa de la hospitalización
Plazo de Resolución
MAPFRE | XXXXX RICA se compromete a resolver las reclamaciones que le presenten, en el plazo de treinta (30) días naturales, contados a partir de que el ASEGURADO y/o el TOMADOR presenten todos los requisitos para el pago de reclamos establecidos en estas Condiciones Generales, de conformidad con el Artículo 4 de la Ley Reguladora xxx Xxxxxxx de Seguros, Ley N° 8653.
Una vez se haya cumplido con el procedimiento de reclamo, MAPFRE | XXXXX RICA, procederá a hacer el pago, dentro de los treinta (30) días naturales de notificado el siniestro y haber cumplido con los requisitos establecidos anteriormente.
Impugnación de resoluciones
De conformidad con la normativa vigente, el Asegurado en caso no estar de acuerdo con la resolución de MAPFRE | Xxxxx Rica, cuenta con derecho de impugnar la resolución ante MAPFRE | Xxxxx Rica, ante la instancia interna de protección al consumidor de seguros conforme a lo estipulado en el Reglamento SUGESE 06-13, o bien acudir como consumidor interesado a la Superintendencia General de Seguros, a la Comisión Nacional de Consumidor, conforme a las competencias específicas de dichas entidades, o bien plantear su disputa en los Tribunales de Justicia de la República xx Xxxxx Rica.
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