UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN INSTITUCIONES DE SALUD DE II Y III NIVEL DE ACUERDO CON: PERTENENCIA DE LA INSTITUCION A LA RED ADSCRITA O NO ADSCRITA CON CONTRATO VIGENTE CON LA SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD Y FUENTE DE PAGO DE LOS COSTOS DE HOSPITALIZACION, DURANTE 1998
INFORME FINAL
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
Centro de Investigaciones para el Desarrollo - CID Centro de Epidemiología Clínica - CEC
SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD
Santafé de Bogotá, septiembre de 1999
Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxx (director del proyecto) Xxxx Xxxxx Xxxxx Xxxxxx (codirector)
Xxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx (asesor médico)
Xxxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxx (asesora estadística)
Xxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxx y Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx (asesores área de gestión)
SANTAFÉ DE BOGOTÁ, SEPTIEMBRE DE 1999 1
EQUIPO DE TRABAJO 2
XXXXXX XXXXXX XXXXXXXXXX (DIRECTOR DEL PROYECTO) 2
XXXX XXXXX XXXXX XXXXXX (CODIRECTOR) 2
XXXXXXXX XXXXXX XXXXXX (ASESOR MÉDICO) 2
XXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXX XXXXX Y XXXXXXX XXXXXX XXXXXXX XXXXXXX (ASESORES ÁREA DE GESTIÓN) 2
INTRODUCCION 5
DEFINICION DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACION 6
OBJETIVOS 7
OBJETIVOS GENERALES 7
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 7
MARCO CONCEPTUAL 8
HIPOTESIS 9
Hipótesis Nula Uno (Nivel II): 9
Hipótesis Nula Dos (Nivel II): 9
Hipótesis Nula Uno (Nivel III): 9
Hipótesis Nula Dos (Nivel III): 9
METODOLOGIA 10
DISEÑO DEL ESTUDIO 10
AREA DE ESTUDIO 10
CRITERIOS DE SELECCIÓN 10
Criterios de Inclusión 10
Criterios de Exclusión 10
MÉTODOS, TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN 10
MUESTRA 11
INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 13
ANÁLISIS 14
RESULTADOS 16
NIVEL II 16
NIVEL III 23
VERIFICACION DE REQUISITOS ESENCIALES DE LOS HOSPITALES DE LA RED ADSCRITA Y NO ADSCRITA 29
RED ADSCRITA II NIVEL 30
RED NO ADSCRITA II XXXXX 00
RED ADSCRITA III NIVEL 35
RED NO ADSCRITA III XXXXX 00
BIBLIOGRAFIA 41
ANEXOS 42
Anexo No. 1 43
Anexo No. 2 44
Definición Operacional de Variables 44
Variable Dependiente 44
Variables Independientes 44
Variables de confusión 44
Variables descriptivas 46
Anexo No. 3 48
Anexo No. 4 48
Anexo No. 5 49
TABLAS 71
INTRODUCCION
El presente informe contiene los resultados del estudio sobre estancia hospitalaria encontrados por el equipo conformado por la Universidad Nacional- Centro de Investigaciones para el Desarrollo CID y Centro de Epidemiología Clínica CEC de las Facultades de Ciencias Económicas y de Medicina, en cumplimiento del contrato 1045/98 suscrito con la Secretaría Distrital de Salud.
El equipo de trabajo se conformó con los siguientes profesionales:
• Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxx (director del proyecto), médico, profesor, consultor e investigador del Centro de Epidemiología Clínica de la Facultad de Medicina.
• Xxxx Xxxxx Xxxxx Xxxxxx (codirector), administrador de empresas, profesor de la Facultad de Ciencias Económicas y consultor xxx XXX
• Xxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx (asesor médico), profesor, consultor e investigador del Centro de Epidemiología Clínica de la Facultad de Medicina.
• Xxxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxx (asesora estadística), profesora de la Facultad de Ciencias.
• Xxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxx y Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx (asesores área de gestión), administradores de empresas, candidatos a la Maestría en Administración y especialistas en el área de Control Interno.
La supervisión del contrato por parte de la Secretaría Distrital de Salud estuvo a cargo del doctor Xxxxxx Xxxxxx Xxx Xxxxxxx. Además, se contó con el apoyo permanente del doctor Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx X, Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxx y Xxxxx Xxxxxxx, Coordinador y profesionales del Grupo Funcional de Investigaciones de la SDS, a quienes, el equipo encargado del estudio expresa su agradecimiento.
En el anexo No. 1 se describen los principales inconvenientes encontrados por el equipo de la Universidad en el trabajo de campo.
DEFINICION DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACION
La estancia hospitalaria es objeto de creciente interés, pues puede tomarse como indicador en términos de calidad de la atención, efectividad y eficiencia en la prestación del servicio de atención médica. Ha sido relacionada con múltiples factores, tales como la patología de base, la severidad de la entidad, la edad del paciente, la existencia de condiciones médicas, alteraciones de las condiciones anímicas y mentales. Otras variables son la complejidad de las intervenciones quirúrgicas o médicas destinadas a solucionar el motivo de hospitalización y el apoyo social.
No hay antecedentes de estudios similares realizados en la Secretaría de Salud- SDS en Santafé de Bogotá. Conocer si existen diferencias en los tiempos de estancia hospitalaria de los pacientes atendidos en instituciones de II y III nivel, considerando la pertenencia o no de la institución a la SDS, la fuente de pago de los costos de hospitalización y los factores asociados con el tiempo de la misma, permite optimizar el uso de recursos, la formulación de políticas de atención hospitalaria y lograr control, efectividad, eficiencia, eficacia y calidad en el servicio que se presta al usuario en el Distrito Capital.
El estudio contratado por la SDS con la Universidad busca conocer si existen diferencias en los tiempos de estancia hospitalaria de los pacientes atendidos en instituciones de II y III nivel considerando la pertenencia o no de la institución a la red adscrita (con contrato vigente con la Secretaria de Salud), y la fuente de pago de los costos de hospitalización, con base en el análisis de una muestra de historias clínicas con estancia hospitalaria durante el primer semestre de 1998.
Este proyecto se clasifica como investigación sin riesgo (art. 11, Res. 8430 Minsalud) y respeta íntegramente las disposiciones del artículo 8 de la misma. La Universidad garantiza la confidencialidad de los datos, y su acceso exclusivo a los investigadores y a los funcionarios de la SDS que así lo requieran para efectos de revisión o auditoría.
El contrato 1045/98 planteó los siguientes objetivos:
⮚ Comparar la estancia hospitalaria de los pacientes provenientes de los hospitales de II y III nivel dependiendo de si son parte de la red adscrita o no adscrita (con contrato vigente) de la Secretaría de Salud del Distrito.
⮚ Comparar la estancia hospitalaria de los pacientes provenientes de los hospitales de II y III nivel dependiendo de la fuente de pago de los costos hospitalarios, en los hospitales de la red adscrita y no adscrita (con contrato vigente) a la SDS.
A continuación se mencionan los objetivos específicos del estudio contratado:
⮚ Determinar los tiempos de estancia promedio y las medianas para los pacientes incluidos en el estudio.
⮚ Determinar la mediana de los tiempos de estancia para los pacientes incluidos en el estudio, dependiendo de si la entidad pagadora de los costos hospitalarios es la SDS, el ISS u otros.
⮚ Describir las variables socio-demográficas de los pacientes incluidos en el estudio (edad, sexo, estado civil, red de apoyo social y relación con el Sistema General de Seguridad Social)
⮚ Describir los diagnósticos de egreso, tipo de complicaciones y la capacidad instalada por servicio a partir de la lista de chequeo de requisitos esenciales, en los pacientes y hospitales incluidos en el estudio.
⮚ Determinar el efecto de la edad en el tiempo de hospitalización en los pacientes incluidos en el estudio.
⮚ Determinar el efecto de la severidad de la enfermedad en el tiempo de hospitalización, a partir de causa de la hospitalización, tipo de servicio, número de condiciones médicas y psiquiátricas coexistentes, número de complicaciones, número de transfusiones y causa del egreso.
La Ley 100 de 1993 establece los fundamentos del servicio público de salud: equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia, autonomía de las instituciones, descentralización administrativa, participación social, concertación y calidad. También crea las Entidades Promotoras de Servicios de Salud (EPS) y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) que tienen como meta un profundo impacto en la calidad de la atención, que no ha sido evaluado en su totalidad.
En respuesta a la limitación de recursos en salud y al desbordamiento del costo médico, aparentemente se ha intentado disminuir la estancia hospitalaria como una medida para reducir los costos de la atención médica. Sin embargo, la estancia hospitalaria es un parámetro que debe ser medido en términos de eficiencia y calidad de atención.
No hay acuerdo en la relación entre estancia y calidad. Xxxxx y colaboradores en un estudio de pacientes obstétricas en Australia, encontraron que estancias más cortas se asociaron a pobres desenlaces y aunque no encontraron diferencias estadísticamente significativas, sugieren hacer estudios clínicos para resolver la incertidumbre acerca de los beneficios y seguridad de las estancias cortas. El tiempo de estancia hospitalaria se ha asociado al estado nutricional, el índice de masa corporal, la enfermedad de base y la fuente de pago.
Los términos de referencia en los que se basó este contrato menciona estudios sobre estancias hospitalarias y en uno de ellos sugiere que la estancia debe ser controlada por la edad y la severidad de la enfermedad en edades tempranas, para corregir diferencias entre instituciones1.
Un estudio realizado en un hospital geronto-psiquiátrico muestra como determinantes de larga estancia el ser soltero, el tipo de manutención, el estado de funcionamiento del paciente, la coexistencia de condiciones médicas, el deterioro significativo del comportamiento, del ánimo y del área cognoscitiva2. En otro estudio, que analizó la estancia en la unidad de cuidados intensivos luego de cirugía de arterias coronarias, se encontró que el número de transfusiones, el número de agentes inotrópicos y el tiempo de pinzamiento de la aorta fueron variables que influyeron en la estancia
1 Xxxxxxx, X., et al. Comparación de dos estudios de Hospitalización: El estudio de egreso hospitalario y el estudio de seguimiento epidemiológico. Vital Health Stat 2. 1997, sep.(123): i-iii, 1-16. Tomado de Términos de Referencia para Contratación Directa. Secretaria Distrital de Salud. Grupo Funcional de Investigaciones. Santafé de Bogotá D.C., Diciembre de 1998.
2 Xxxxx, X., et al. Estudio retrospectivo de determinantes de larga estancia en un hospital estatal Geronto-psiquiátrico. Psychiatr
Q, 1997, Summer, 68(2): 91-99. Tomado de Términos de Referencia para Contratación Directa. Secretaria Distrital de Salud. Grupo Funcional de Investigaciones. Santafé de Bogotá D.C., Diciembre de 1998.
hospitalaria, pero que al someterlos al proceso de análisis multivariado, la única variable que mantuvo la fuerza de asociación fue el número de agentes inotrópicos3.
En una investigación realizada en la Unidad de Salud Mental del Hospital San Xxxx xx Xxxx de Bogotá, se encontró que el uso de benzodiazepinas y los trastornos bipolares estaban relacionados con largas estancias en dicha unidad4.
En una búsqueda realizada en MEDLINE (1997 y enero-octubre de 1998), utilizando las palabras claves: “LENGTH OF STAY” and “INSURANCE”, se encontraron 27 artículos en 1997 y 29 en 1998, lo que evidencia el interés creciente en evaluar la estancia hospitalaria en términos de calidad de la atención, efectividad y eficiencia en la prestación del servicio de atención médica.
El estudio se basó en las siguientes hipótesis:
Hipótesis Nula Uno (Nivel II):
Los tiempos de hospitalización en los hospitales de II nivel de la red adscrita no son diferentes a los de la red no adscrita (con contrato vigente con la Secretaria Distrital de Salud).
Hipótesis Nula Dos (Nivel II):
No existen diferencias en los tiempos de hospitalización en los hospitales de II nivel, con relación a las fuentes de pago.
Hipótesis Nula Uno (Nivel III):
Los tiempos de hospitalización en los hospitales de III nivel de la red adscrita no son diferentes a los de la red no adscrita (con contrato vigente con la Secretaria Distrital de Salud).
Hipótesis Nula Dos (Nivel III):
No existen diferencias en los tiempos de hospitalización en los hospitales de III nivel, con relación a las fuentes de pago.
3 Xxxxxxxxxxxxx, X., et al. Determinantes de la duración de la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos después de la cirugía de bypass coronario. Xx. X. Xxxxxxx., 0000, Xxx; 77(2): 208-212. Tomado de Términos de Referencia para Contratación Directa. Secretaria Distrital de Salud. Grupo Funcional de Investigaciones. Santafé de Bogotá D.C., Diciembre de 1998.
5 Xxxxxxx, X., et al. Métodos Multivariados en Investigación Social y Salud, y Psicométrica. Latinclen, Cancun, Septiembre, 1998.
Estudio observacional, analítico de cohorte para establecer si la fuente de pago y la adscripción a la SDS del hospital influyen en la estancia de los pacientes. La unidad de muestreo fueron los pacientes atendidos durante el primer semestre de 1998 en la red adscrita y no adscrita. La información relevante de los pacientes se obtuvo de las historias clínicas y la de la institución se solicitó a las áreas de Recursos Humanos y de Estadística. También se consultó el documento de Requisitos Esenciales de la Superintendencia Nacional de Salud. La definición operacional de las variables contempladas en el estudio se puede ver en el anexo No.2
Hospitales de II y III nivel de la red adscrita y no adscrita a la SDS (con contrato vigente) en pacientes hospitalizados durante el primer semestre de 1998.
⮚ Tener Historia Clínica disponible
⮚ Haber estado hospitalizado mínimo 1 día y máximo 60 días
Ser trasladado de un hospital de la red adscrita, después de haber estado hospitalizado allí, a un hospital de la red no adscrita para manejo de una complicación de la enfermedad de base o del tratamiento, cuando la remisión se hubiere hecho entre hospitales del mismo nivel de atención. Esto para evitar una disminución artificial de la variabilidad de los datos.
MÉTODOS, TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Después de aprobado el protocolo de investigación por parte de la Secretaría Distrital de Salud (SDS) y por el Comité de Etica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, se procedió a realizar el trabajo de campo. La unidad de muestreo fueron los pacientes atendidos durante el primer semestre de 1998 en la red adscrita y no adscrita. Las fuentes de
información fueron las bases de datos de la SDS, las historias clínicas, las áreas administrativa y de estadística de cada una de las instituciones y el documento de Requisitos Esenciales de la Superintendencia Nacional de Salud. En el anexo No.3 se presentan las instituciones que fueron definidas por la SDS como de obligatoria inclusión en el muestreo aleatorio simple.
Por tenerse como día hospitalario la estancia por noche, en el análisis se toma un día como la mínima diferencia clínicamente significativa, pues periodos menores no tendrían significación en la interpretación de los datos.
En el protocolo de investigación se estableció que el tamaño total de muestra oscilaría entre 1500 y 2142 historias. Con base en los promedios de estancia mensuales en las instituciones se calculó una estancia de tres y cuatro días, según el tipo de adscripción de la institución para el segundo nivel. Para el tercer nivel se tomaron siete y ocho días como diferencia mínima probable. Con un poder del 80% y una significancia del 95% se determinó una muestra de 380 pacientes para segundo nivel y de 1762 pacientes para el nivel tres, para un total esperado de 2142 pacientes.
Con base en una lista suministrada por la SDS (anexo No.4) se solicitó a las entidades pertenecientes a la red adscrita y no adscrita información referente a los egresos hospitalarios del primer semestre de 1998, detallada por nombre del paciente, número de historia clínica, fecha de egreso, fuente de pago y servicios al que se le cargaron los costos de hospitalización (facturación). Con esa información, se seleccionó una muestra aleatoria con remplazo de historias clínicas de pacientes atendidos en las instituciones de segundo y tercer nivel adscritos o no adscritos a la SDS, con egresos hospitalarios comprendidos entre el 1 de enero y el 30 xx xxxxx de 1998. El muestreo fue proporcional al número de egresos en cada institución. En el caso de no encontrarse la historia clínica seleccionada se remplazó por la siguiente hacia adelante o hacia atrás, según el número de historia. En reunión de seguimiento del proyecto, se determinó realizar el estudio en todas las instituciones, sin embargo, en el trabajo de campo se encontraron dificultades en las siguientes instituciones, que fueron excluidas del estudio, por acuerdo entre el equipo de la Universidad y el grupo interventor de la SDS:
Institución excluida | Causa de exclusión |
Asociación para la Salud Mental | No presta servicio de hospitalización en sentido estricto |
Fundación para el Quemado Xxxxx Xxxxxxx | No genera estancia hospitalaria |
Institución excluida | Causa de exclusión |
Central de Urgencias Pediátricas Xxxxxx Xxxxxxxx xx Xxxxxx | Está en proceso de liquidación. Las historias clínicas del primer semestre de 1998 están mezcladas con las del hospital Xxxxxxxxx Xxxxxxxx xx Xxxxxx |
Hospital Meissen | No se logró acceso a las historias clínicas por problemas logísticos del hospital |
A continuación se presentan las entidades incluidas en el estudio:
Institución | # historias | Porcentaje |
Hospital La Granja Hospital Bosa II nivel Hospital Engativá Hospital Fontibón Hospital Guavio Hospital San Xxxx Hospital Santa Clara II nivel Hospital La Victoria Hospital El Tunal Hospital Xxxxx Xxxxxxx Hospital Occidente xx Xxxxxxx Clínica Bogotá Fundación Hospital San Xxxxxx Clínica Nueva Xxxxxxxxx Hospital de San Xxxx Hospital de la Misericordia Hospital San Xxxx xx Xxxx Instituto de ortopedia infantil Xxxxxxxxx Fundación Cardio Infantil Clínica El Bosque H. infantil Xxxxxxxxx X. xx Xxxxxx Instituto Nacional de Cancerología Instituto Materno Infantil Total | 37 57 14 29 25 77 46 125 129 162 139 33 16 32 176 98 165 24 128 73 253 77 169 2084 | 1.8 2.7 0.7 1.4 1.2 3.7 2.2 6.0 6.2 7.8 6.7 1.6 0.8 1.5 8.4 4.7 7.9 1.2 6.1 3.5 12.1 3.7 8.1 100.0 |
Al depurar los formularios aplicados, se obtuvo una muestra final de 2084 pacientes, 58 menos que el máximo calculado, lo que equivale al 2.7%.
INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
El diseño de los instrumentos de recolección de información tuvo en cuenta las variables contenidas en el protocolo del proyecto. Su aprobación y aplicación se hizo después de realizar una prueba piloto con doscientas (200) historias clínicas y de efectuar los ajustes sugeridos por el supervisor del contrato y por el Grupo Funcional de Investigación de la SDS. En el trabajo de campo se utilizaron los siguientes instrumentos:
⮚ Un instrumento precodificado para toma de información sobre las variables sociodemográficas del paciente (edad, estado civil y estrato socioeconómico), relación con el Sistema General de Seguridad Social, condiciones médicas coexistentes, diagnósticos de egreso, tipo de complicaciones del paciente, tiempo de hospitalización en urgencias, tiempo de atención en los diferentes servicios donde fueron atendidos los pacientes incluidos en el estudio, causa de la hospitalización, tipo de servicio, número de condiciones médicas y psiquiátricas coexistentes, número de complicaciones, número de transfusiones y causa del egreso. Además contenía el formato para evaluar la falta o ausencia de equipo, materiales o insumos para acciones diagnósticas y/o terapéuticas. El instrumento estaba conformado de la siguiente manera:
• Información de la institución
• Información de la historia clínica
• Información sobre la fuente de pago
• Falta o ausencia de equipo, materiales o insumos para acciones diagnósticas y/o terapéuticas (ver instrumento de recolección de información).
⮚ Un instrumento para verificación de los requisitos esenciales en los prestadores de los servicios de salud, de alta o media complejidad, adaptado del documento de la Superintendencia Nacional de Salud.
⮚ Un instrumento de recolección para ser diligenciado por las instituciones sobre disponibilidad de materiales o insumos para acciones diagnósticas y/o terapéuticas.
Además, se solicitó a los hospitales una copia de la lista de chequeo de requisitos esenciales exigida por la Superintendencia Nacional de Salud para 1998 e información acerca del uso de guías o protocolos de manejo, sobre el porcentaje ocupacional discriminado por servicios, número de egresos por mes, listado de egresos hospitalarios, disponibilidad de insumos, tipo de vinculación contractual del médico tratante en el tiempo de hospitalización.
Durante la prueba piloto se detectaron problemas logísticos, como la no disponibilidad de las historias, mala calidad de la información en las mismas,
errores en codificación e identificación de egresos, información incompleta o inconsistente, errores en la clasificación socioeconómica, entre otros.
Los formularios fueron aplicados por un grupo de estudiantes de últimos semestres de Medicina con el perfil adecuado para extractar la información de las historias clínicas, lograr información del área de estadística o de recursos humanos y para observar y evaluar las áreas físicas relacionadas con los servicios hospitalarios de las instituciones.
Como mecanismo de control de calidad, los médicos integrantes del equipo de investigación revisaron los formularios diligenciados por los encuestadores y verificaron los datos consignados. Las inconsistencias se corrigieron confrontando la información en la fuente (historias clínicas).
La digitación estuvo a cargo de auxiliares de investigación, con conocimiento de la terminología médica bajo la supervisión del asesor estadístico.
En esta fase se describe el comportamiento de cada una de las características basales incluidas en el estudio y se presentan comparativamente las variable sociodemográficas de acuerdo con el nivel de atención y adscripción de la institución a la red. Se compararon las medias o medianas del tiempo de hospitalización en pacientes atendidos en una entidad adscrita con el tiempo de hospitalización de una no adscrita con contrato vigente con la SDS y por fuente de pago. Posteriormente se realizó un análisis de sobrevida con el tiempo de permanencia en el hospital, que es igual al intervalo de tiempo entre las fechas de ingreso y de egreso del paciente.
Se estimó una curva de sobrevida para categorías de fuente de pago en cada nivel: ISS, Régimen Vinculado -SDS- y otras fuentes. Este último incluyó los pacientes atendidos por cuenta de las EPS diferentes al ISS, de las administradoras del régimen subsidiado -ARS, del Seguro Obligatorio de Accidentes de Transito -SOAT-, de las Administradoras de Riesgos Profesionales -ARP-, los pacientes con medicina prepagada u otras aseguradoras y los particulares. Se estimó una curva de sobrevida de acuerdo con las categorías de adscripción a la SDS (adscrito y no adscrito), utilizando el método xx Xxxxxx Xxxxx, utilizando el procedimiento LIFETEST del paquete SAS y el análisis de sobrevida del paquete estadístico STATA
5.0 para Windows. Este mismo análisis se llevó a cabo para cada una de las variables de confusión.
Con las variables que mostraron tener influencia significativa en el tiempo de permanencia en el hospital se ajustó un modelo de regresión xx Xxx para encontrar el mejor subconjunto de variables que explicara el tiempo de
permanencia en la unidad de salud, utilizando el procedimiento Stepwise del paquete estadístico STATA 5.0 para Windows, utilizando una pe(0.5) y una pr(0.1). Para comparar si alguna de las variables aportaba información adicional al ser incluida o extraída del modelo, se utilizó la prueba de likelihood ratio y se evaluó el cambio en los hazard ratio o en los coeficientes del modelo.
Adicionalmente se describe la frecuencia de la primera condición médica coexistente, del primer diagnóstico de egreso por sistema afectado, del tipo de complicación, de la causa de salida y la capacidad instalada de los servicios a partir de la lista de chequeo de los requisitos esenciales.
Los resultados de las variables descriptivas son presentados en tablas y gráficas. La comparación de las curvas xx Xxxxxx Xxxxx se muestran en curvas de sobrevida, dependiendo de la adscripción o no a la red y de la fuente de pago de los costos hospitalarios.
El estudio se realizó sobre una muestra de 2084 pacientes de 23 hospitales de la red adscrita y no adscrita a la SDS, discriminados en 1763 pacientes del tercer nivel de atención, de los cuales 1159 asistieron a la red no adscrita y 604 a la red adscrita, y 321 del segundo nivel de atención, de los cuales 240 fueron atendidos en la red adscrita y 81 en la red no adscrita . De la lista inicial de instituciones fueron excluidos la Asociación para la Salud Mental y La Fundación para el Quemado donde no había servicio de hospitalización y el Hospital Meissen donde no se pudieron obtener historias clínicas.
Las características basales de los pacientes en el nivel II de atención se observan en la tabla No 1. Se aprecia un predominio del género femenino tanto en la red adscrita como en la no adscrita.
No existen diferencias en el promedio de edad de los pacientes que asistieron a ambos tipos de instituciones, como se observa en la Gráfica No.1.
Se encontró que quienes tienen pareja y red de apoyo social acuden con más frecuencia a la red no adscrita, mientras que los pacientes sin red de apoyo social fueron absorbidos por las instituciones adscritas.
En relación con la causa de hospitalización, se perciben diferencias interesantes, pues la red adscrita recibe principalmente urgencias médicas y atención de partos, en los cuales un importante grupo de pacientes pasan a través del servicio de urgencias a hospitalización, mientras que la red no adscrita hospitaliza para atención de parto y por consulta médica no urgente. Esto parece indicar una preferencia por parte de los usuarios a que el parto sea atendido en la red no adscrita.
Más de la mitad de los pacientes de la red adscrita fueron a dos servicios durante la hospitalización. Esto puede obedecer a que en la red adscrita los pacientes ingresan principalmente por urgencias.
Todos los pacientes con alteraciones psiquiátricas coexistentes acudieron a la red adscrita. Esto tiene su explicación en que en las instituciones no adscritas del nivel II no existe el área de salud mental, como se puede verificar en el Anexo No. 5.
Un número mayor de pacientes presentó complicaciones en la red no adscrita, principalmente del recién nacido. Los pacientes de la red adscrita presentaron complicaciones principalmente gineco-obstétricas, infecciosas y parasitarias (Tabla No.2).
También presentaron un mayor número de casos de muerte, lo que podría estar en relación con el mayor número de pacientes con dos o más condiciones médicas coexistentes que acuden a la red no adscrita (Gráfica No. 2).
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
CERO
UNO
DOS
TRES OMAS
Gráfico No. 2
ADSCRITA NO ADSCRITA
El número de diagnósticos de egreso fue similar entre los dos tipos de instituciones (Grafica No.3)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
UNO DOS
TRES
CUATRO
Gráfico No. 3
ADSCRITO NO ADSCRITO
En lo que respecta a la relación con el SGSSS la mayoría de los pacientes que asistieron a la red adscrita fueron afiliados, mientras que en la red no adscrita se distribuyeron proporcionalmente igual los afiliados y los beneficiarios.
Como era de esperar, la gran mayoría de pacientes que atiende la red adscrita son del régimen vinculado y los que atiende la red no adscrita pertenecen al seguro social. Es interesante destacar que los beneficiarios adquieren importancia en la categoría fuente de pago-ISS en la red no adscrita.
La existencia de guías de manejo para pacientes hospitalizados fue verificada a través del instructivo de requisitos esenciales. Solo el 5% de los pacientes ingresaron a instituciones que tenían un cumplimiento del 100% en la existencia de guías. El 60% de los pacientes fueron atendidos en instituciones con un 50% o menos de cumplimiento de existencia de guías de manejo.
El copago se dio fundamentalmente para las instituciones de la red adscrita. Esto puede ser explicado por el predominio del ISS como fuente de pago en las instituciones de la red no adscrita. Es posible que esta situación haya cambiado, puesto que en 1999 el ISS también implementó esta modalidad.
En cuanto al análisis bivariado se evalúo el efecto de la variable asociada al tiempo de hospitalización (estancia) para la salida (variable desenlace)
Se evaluó el efecto de la adscripción sobre la estancia, lo que no presentó datos significativos (ji2:1.04, p=0.3) (Gráfica No. 4). Se realizó adicionalmente la prueba xx Xxxx - Xxxxxxx U que también resultó no significativa (p=0.28).
Adscrito 0 = Ascrito. Media: 2 (1 - 2)
Gráfico No. 4
El análisis para fuente de pago se realizó utilizando dos categorías. Vinculado-SDS y otros, mostrando diferencias significativas con la prueba de Log-Rank (ji2: 4.29, p=0.03) (Gráfica No. 5)
Los resultados del análisis bivariado con las otras variables se presenta en la Tabla No. 3.
Con respecto a la edad, estratificada de acuerdo con los grupos etáreos utilizados en la práctica médica, se observa una importante diferencia en los tiempos de estancia. Esta es mayor para las edades extremas. La categoría con menos estancia fue la 15 a 29 años y las mayores, las correspondientes a neonatos y a 75 o más años.
La estancia mostró diferencias estadísticas con la edad del paciente, el sexo, el estado civil, la causa de hospitalización, los servicios donde el paciente fue atendido, el número de condiciones médicas y psiquiátricas coexistentes, el número de diagnósticos de egreso del paciente y el copago.
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
0 10 20 30 40
Fpago 2 0 = Vinculados - SDS. Media:2 (2 - 3)
Fpago 2 1 = Otros. Media: 2 (1 - 2)
estancia
Gráfico No. 5
Sin embargo, para el estado civil las diferencias no son clínicamente significativas.
La representación gráfica del efecto del sexo sobre la estancia se aprecia en la Gráfica No. 6. Los hombres generan mayores estancias que las mujeres.
Sexo 0 = Femenino. Media: 2 (1 - 2)
Sexo 1 = Masculino. Media: 3 (2 - 4)
Gráfico No. 6
Con respecto a la causa de hospitalización se destaca la categoría de consulta manejo médico como la que genera la mayor estancia. La menor corresponde a atención de parto.
En la variable Servicios donde fue atendido el paciente se encuentra al servicio de Medicina interna como el que genera mayores estancias, lo que se articula con la causa de hospitalización que genera mayores estancias (consulta manejo médico). El servicio de gineco-obstetricia genera, junto con atención única por urgencias, las menores estancias.
En los casos en que se presentaron dos o más condiciones médicas coexistentes, se encontraron mayores estancias (Gráfica No. 7). Igual situación ocurrió cuando concurrieron condiciones psiquiátricas (Gráfica No. 8).
En relación con el número de diagnósticos, en la medida que ellos aumentaban, aumentaban también los días de estancia.
Nconm 0 = 0 Condiciones Médicas Nconm 3 = 3 Condiciones Médicas
Nconm 1 = 1 Condicion Médica Nconm 4 = 4 Condiciones Médicas
Nconm 2 = 2 Condiciones Médicas
Gráfico No. 7
El número de complicaciones, el número de componentes sanguíneos transfundidos y la relación con el SGSSS no afectaron la estancia significativamente.
Nconp 0 = No complicaciones
Los resultados de este análisis determinaron la inclusión de las variables en el modelo de riesgos proporcionales xx Xxx.
Nconp 1 = Una complicación
Gráfico No. 7
Al analizar la posible relación entre el tiempo de urgencias y la estancia se encontró escasa asociación (rho xxxxxxxx= 0.15 para el nivel II y 0.13 para el nivel III).
Se aplicó el modelo de riesgo proporcionales xx Xxx por el método stepwise usando una probabilidad de entrada de 0.05 y una de salida de 0.1 tomando el evento salida, como la variable desenlace. En este caso el riesgo instantáneo proporcional (Hazard ratio) se interpreta de modo que los valores menores a 1 representan un mayor riesgo de estancias largas y riesgos mayores de 1 representan protección a estancias prolongadas. Se encontró que un mayor número de diagnósticos, hospitalización por urgencias médicas y los copagos tienen asociación con una estancia prolongada. El parto, el estar en el servicio de cirugía y pertenecer al grupo de preescolares son factores que protegen contra estancias prolongadas (Tabla No.4).
El método excluyó las variables adscripción y fuente de pago por lo que se forzó su inclusión obteniendo el modelo que se presenta en la Tabla No.4. Se encuentra que no hay asociación de estas variables anotadas y la estancia en el nivel II. Al hacer la prueba likelihood ratio entre el modelo con adscripción y fuente de pago con las variables que permanecieron por el método stepwise, y el modelo sin adscripción y fuente de pago (ji2 = 0.92 p=0.63), se demuestra que estas dos variables no aportan nada al modelo.
Adicionalmente los coeficientes no varían al excluir las variables adscripción y fuente de pago del modelo (Tabla No.5).
En consecuencia, no hay asociación entre la estancia y la adscripción o la fuente de pago en el nivel II.
Las características basales de los pacientes atendidos en instituciones del tercer nivel incluidos en el estudio y estratificados por adscripción se presentan en la Tabla No.6).
En este nivel no se perciben diferencias significativas en la distribución por edad, según la adscripción (Gráfica No. 9).
Se encuentra una mayor proporción de mujeres y pacientes con red de apoyo social que acuden a la red adscrita.
La mayor causa de hospitalización en la red adscrita y en la red no adscrita fue la urgencia médica y la atención de parto. En tercer lugar para la red adscrita, predomina la urgencia quirúrgica no traumática, mientras que para la red no adscrita lo hace la cirugía programada.
El tiempo de atención inicial en urgencias fue significativamente mayor en las instituciones de la red adscrita permaneciendo mas xxx xxxxx del tiempo en este servicio.
La mayor demanda como servicios únicos de atención se presenta en los servicios de Gineco-Obstetricia y Cirugía en las instituciones de la red adscrita y no adscrita. Sin embargo, en ambos se observa que un importante número de pacientes tiene su estancia por dos servicios.
A diferencia del nivel II, los hospitales no adscritos reciben pacientes con condiciones psiquiátricas coexistentes.
Un mayor número de pacientes de la red no adscrita presentaron complicaciones, sin embargo hay que tener en cuenta que estas instituciones son altamente especializadas y reciben pacientes más severamente enfermos, lo que se evidencia por un mayor porcentaje con condiciones médicas coexistentes (Gráfica No. 10).
Además reciben pacientes provenientes de la red adscrita, que cuenta con hospitales generales con menor grado de especialización. En contra de este argumento está el similar número de pacientes que requirieron transfusión y un similar número de diagnósticos de egreso (Gráfica No. 11) en ambos tipos de hospitales. Por lo tanto podría ser un indicador de calidad de atención.
El 95% de los pacientes salieron por mejoría en ambos tipos de Instituciones. A pesar de esto, hubo una mayor mortalidad en instituciones de la red no adscrita.
En cuanto a la relación con el SGSSS se observa que el mayor número de pacientes que acuden a la red adscrita son afiliados.
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
CE RO UNO
DOS
T RE S OM A S
Gráfico No. 10
ADSCRITA NO ADSCRITA
La fuente de pago, como se podría esperar, es la SDS en los de la red adscrita, siendo la principal fuente de pago en la red no adscrita el ISS.
Se aprecia un mayor cumplimiento en la existencia de guías para el área de hospitalización en los hospitales de la red no adscrita.
Un mayor número de pacientes de la red adscrita hicieron el copago. El bajo porcentaje en la red no adscrita puede ser explicado por un mayor número de pacientes provenientes del ISS.
No se pudo obtener información sobre la vinculación laboral del médico tratante, del porcentaje ocupacional y la disponibilidad de materiales, insumos y equipos diagnósticos al momento de la atención del paciente, por motivos dependientes de la administración de los hospitales.
El análisis bivariado por el método xx Xxxxxx Xxxxx para evaluar el efecto sobre el tiempo de estancia hasta la salida en relación con las diferentes variables de exposición se observa en la Tabla No.7.
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
UNO
DOS
TRES
CUATROOMAS
Gráfico No. 11
ADSCRITO NO ADSCRITO
Adscrito0 = Adscrito Me: 3(2-3)
En lo que respecta a la adscripción, el análisis bivariado muestra un efecto de ésta sobre la estancia (Log-rank ji2:7.01, p=0.008) (gráfico No. 12)
Adscrito1 = No adscrito Me: 4(4-4)
Gráfico No. 12
)
fpago20 = Vinculado SDS Me: 3(3-3)
Al realizar el análisis sobre la fuente de pago (SDS vs. otros) no se encuentra diferencia en la estancia por la misma (Log-rank ji2: 1.8, p=0.17) gráfico No. 13
fpago21 = Otros Me: 4(3- 4) Gráfico No. 13
En cuanto a la edad se aprecia un mayor efecto sobre la estancia en las edades pediátricas y en pacientes mayores a 60 años. La estancia en los hombres dobla la de las mujeres, quienes acuden principalmente para atención de parto. (gráfico No.14)
Sexo 0 = Mujeres Me: 3(3-3)
Sexo 1 = Hombres Me: 6(5-6)
Gráfico No. 14
Otras variables que afectan la estancia en el nivel III son: la ausencia xx xxxxxx, la urgencia médica como causa de ingreso, la hospitalización en psiquiatría, pediatría o medicina interna y el ser trasladado a otro servicio durante la misma hospitalización. Como se podría esperar, el tener mayor número de entidades médicas o psiquiátricas coexistentes (Gráfica No. 15), tener complicaciones (Gráfica No.16), un mayor número de diagnósticos y de transfusiones de unidades de componentes sanguíneos, se relacionan con una mayor estancia. Otro factor implicado para una mayor estancia fue el ser beneficiario del SGSSS.
Las variables que mostraron significancia estadística fueron inicialmente incluidas en el modelo de riesgos proporcionales xx Xxx para evaluar la asociación entre la estancia y el tipo de adscripción ajustando por la fuente de pago y las otras variables asociadas.
En análisis univariado de la estancia en relación con la adscripción de las instituciones mostró diferencias significativas con una menor estancia en el grupo de los hospitales de la red adscrita (Tabla No.6).
Al correr el modelo xx Xxx por el método Stepwise con el mismo rango de probabilidades que se utilizó para el nivel II permitió identificar las variables que se muestran en la (Tabla No.8).
nconpli0 = 0 nconp2 = 2 nconp4 = 4
ncompli0 = 0 ncomp2 = 2
ncomp4 = 4
nconpli1 = 1 nconp3 = 3
ncompli1 = 1 ncomp3 = 3
Gráfico No. 15
Gráfico No. 16
Se encuentra que hay mayor riesgo de tener un estancia prolongada al estar en hospitales de la red no adscrita. No se encontró asociación entre la estancia y la fuente de pago al controlar por las variables de confusión. Esta variable fue descartada inicialmente por el método Stepwise. Sin embargo, al forzar su inclusión en el modelo y hacer la prueba Likelihood -ratio se encontró que aportaba significativamente al modelo (ji2= 322.5 p=0.0000). En la Tabla No. 9 se aprecia que los coeficientes de todas formas no varían cuando se incluye la fuente de pago.
Otras variable asociadas a una mayor estancia teniendo en cuenta la adscripción y la fuente de pago, son: pertenecer al sexo masculino; tener mayor número de condiciones médicas coexistentes; presentar mayor número de complicaciones durante la hospitalización, tener mayor número de diagnósticos de egreso; haber recibido mayor número de componentes sanguíneos transfundidos, y haber estado hospitalizado en dos o más servicios, o por una urgencia médica, estar en el servicio de psiquiatría, cirugía, medicina interna, pediatría o quemados.
Son factores que disminuyen la estancia hospitalaria no tener red de apoyo social, tener como único servicio de atención urgencias, pertenecer al grupo de 15 a 29 años o 45 a 59 años, que las instituciones tengan guías de manejo, haber sido hospitalizado para atención de parto y tener como único servicio de hospitalización la unidad de cuidado intensivo, probablemente relacionado con un mal desenlace.
VERIFICACION DE REQUISITOS ESENCIALES DE LOS HOSPITALES DE LA RED ADSCRITA Y NO ADSCRITA
Para la recolección de esta información se elaboró un documento con los requisitos esenciales que debe tener una entidad hospitalaria según su nivel de atención y el proceso de hospitalización. Este instrumento fue aplicado por un grupo de estudiantes de medicina del área clínica (semestres VII a XII) quienes recibieron una capacitación previa.
Esta encuesta se aplicó en 22 hospitales de la Red Adscrita y No Adscrita, en el II y III nivel. No quedaron incluidos en la verificación de requisitos esenciales el Hospital Infantil Xxxxxxxxx Xxxxxxxx xx Xxxxxx (por el cierre) y el Hospital Meissen (por problemas logísticos de la Institución).
El instrumento fue elaborado a partir del documento de verificación de requisitos esenciales que aplica desde hace dos años la Superintendencia Nacional de Salud. Se realizaron algunas modificaciones en lo que respecta, a los hospitales de complejidad media, agregando los ítems referentes a complejidad baja que también deben cumplir. Igualmente para los hospitales de complejidad alta se agregaron los requisitos de complejidad baja y media.
Esta encuesta de verificación se aplicó por una sola vez, durante el periodo de estudio, presentándose inconvenientes que no permitieron obtener información de algunos de los ítems.
El formulario utiliza formato de lista de chequeo para establecer si las instituciones cumplen total o parcialmente, o no cumplen los requisitos esenciales. La verificación se hace en las siguientes áreas: Infraestructura física, recurso humano, dotación, procedimientos técnico administrativos, registros para el sistema de información, transporte y comunicación y auditoria de servicios. Estos aspectos fueron evaluados en cada una de las áreas relacionadas con los servicios hospitalarios al interior de la clínica u hospital.
El análisis de la información recogida mediante los instrumentos de verificación de requisitos esenciales tiene básicamente carácter descriptivo. De cada una de las áreas mencionadas atrás se indica el porcentaje de requisitos que fueron verificados en la casilla de SI CUMPLE, con respecto al total de ítems que fue posible evaluar de dicha área. Adicionalmente en cada una de las instituciones se realizó la sumatoria de los ítems que fueron verificados en la casilla de SI CUMPLE, para obtener un total de cumplimiento en cada una de las áreas , y un total de ítems cumplido por cada institución.
Una vez realizado lo anterior fue factible determinar el porcentaje de cumplimiento de los requisitos por parte de las Instituciones de la RED ADSCRITA y NO ADSCRITA, en cada uno de los dos niveles (II y III).
En total se verificaron en los hospitales de la Red adscrita y no adscrita de II y III nivel 13.002 ítems, con un porcentaje de cumplimento de los mismos del 77.9%. El porcentaje del cumplimiento por áreas oscila entre el 60 y 80%, notándose un cumplimiento menor del 60% en áreas como el cuidado intermedio neonatal, en lo que respecta a infraestructura física y auditoria de servicios, en Obstetricia de bajo y mediano riesgo, también en el área de auditoria de servicios y en los componentes xxx xxxxx de paro (Anexo No.5 con tablas)
La evaluación de este nivel incluye los hospitales de La Xxxxxx, Xxxx, Engativá, Fontibón, El Guavio y San Xxxx. En general se analizaron 2890 ítems, con un porcentaje de cumplimiento del 70%. Se aprecian áreas de muy bajo cumplimiento en las instituciones de la red adscrita de II nivel sobre todo si son comparados con las instituciones no adscritas de II nivel, tal como ocurre, en el área de Hospitalización Generalidades, en los ítems de
infraestructura física, recurso humano, procedimientos técnico administrativos y auditoría de servicios.
El área de salud mental solamente funciona en los hospitales de la red adscrita y los porcentajes de cumplimiento son superiores al 60% salvo en el ítem de recurso humano. Otra área critica que se aprecia es la de Esterilización en lo que respecta a infraestructura física, recurso humano, procedimientos técnico administrativos y auditoria de servicios.
La auditoria de servicios también puntúa bajo en otras áreas como hospitalización cuidado intermedio, cirugía, unidad de cuidado neonatal y obstetricia de bajo y mediano riesgo. Los elementos xxx xxxxx de paro en los hospitales de la Red adscrita presentan un porcentaje de cumplimiento del 50 a 66% en los ítems evaluados.
Se evaluaron 462 ítems, obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de 82%. Los más críticos (menos del 60% de cumplimiento) son: infraestructura física, procedimientos técnico administrativos, registros para el sistema de información y auditoria de servicios en el área de esterilización; procedimientos técnico administrativos y auditoria de servicios en el área de urgencias. En general el ítem de auditoria de servicios es el de menor porcentaje de cumplimiento (Anexo No.5 con tablas).
Se evaluaron 495 ítems, con un porcentaje de cumplimiento de 75%. Los ítems más críticos (menos del 60% de cumplimiento) son: procedimientos técnico administrativos, registros para el sistema de información, transporte y comunicaciones, auditoria de servicios en el área de hospitalización generalidades; Infraestructura física, recurso humano, auditoria de servicios en el área de esterilización; procedimientos técnico administrativos, auditoria de servicios en el área de urgencias; recurso humano, procedimientos técnico administrativos, auditoria de servicios en el área de unidad de cuidado intermedio neonatal; recurso humano, auditoria de servicios en el área de cirugía; procedimientos técnico administrativos, auditoria de servicios en el área de obstetricia de bajo y mediano riesgo. En general los ítems de procedimientos técnicos administrativos y auditoria de servicios fueron las de más bajo porcentaje (Anexo No.5 con tablas).
Se evaluaron 281 ítems, con cumplimiento de menos del 53%, los ítems que se aprecian como críticos (menos del 60% de cumplimiento) son: infraestructura física, recurso humano, procedimientos técnicos administrativos, registros para el sistema de información, auditoria de servicios en el área de hospitalización generalidades; infraestructura física, recurso humano, dotación, procedimientos técnico administrativos, transporte y comunicaciones, auditoria de servicios en el área de esterilización; infraestructura física, dotación, procedimientos técnico administrativos, auditoria de servicios en el área de urgencias; infraestructura física, procedimientos técnico administrativos en el área de obstetricia bajo y mediano riesgo; medicamentos, soluciones y elementos en el carro de paro muestran total incumplimiento. En general en los ítems de infraestructura, procedimientos técnicos administrativos y auditoria de servicios fueron los de mas bajo porcentaje con respecto a las demás áreas (Anexo No.5 con tablas)
Se evaluaron 416 ítems, obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de los mismos del 55%, los ítems que se aprecian como criticas (menos del 60% de cumplimiento) son: recurso humano, dotación, registros para el sistema de información, auditoria de servicios en el área de hospitalización generalidades; infraestructura física, recurso humano, dotación, procedimientos técnico administrativos, registros para el sistema de información, transporte y comunicaciones, auditoria de servicios en el área de esterilización; infraestructura física, procedimientos técnicos administrativos, auditoria de servicios en el área de urgencias; infraestructura física, procedimientos técnico administrativos, registros para el sistema de información, auditoria de servicios en el área de cirugía; procedimientos técnico administrativos, registros para el sistema de información, auditoria de servicios en el área de obstetricia bajo mediano; medicamentos, soluciones y elementos en el xx xxxxx de paro tienen un porcentaje de 0%. En general en los ítems de infraestructura, procedimientos técnico administrativos, registros para el sistema de información y auditoria de servicios son las de más bajo porcentaje (Anexo No.5 con tablas).
Se evaluaron 628 ítems, obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de los mismos del 68%. Los ítems que se aprecian como críticos (menos del 60%de cumplimiento) son: los 7 ítems del área de hospitalización generalidades tienen un porcentaje critico de no cumplimento; procedimientos técnico
administrativos, auditoria de servicios en el área de hospitalización cuidado intermedio; infraestructura física, recurso humano, procedimientos técnico administrativos, en el área de esterilización; Infraestructura física, dotación, auditoria de servicios en el área de urgencias; infraestructura física, en el área de unidad cuidado intermedio neonatal; infraestructura física, procedimientos técnicos administrativos en el área de obstetricia bajo mediano; Medicamentos, y elementos en el xx xxxxx de paro. En general el ítem de infraestructura física es la de más bajo porcentaje (Anexo No.5 con tablas).
Se evaluaron 608 ítems, obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de los mismos del 79%. Los ítems que se aprecian como críticos(menos del 60% de cumplimiento) son: recurso humano, dotación, registros para el sistema de información, transporte y comunicaciones, auditoria de servicios en el área de hospitalización generalidades; recurso humano en el área de salud mental; recurso humano, dotación, transporte y comunicaciones, auditoria de servicios en el área de esterilización; procedimientos técnicos administrativos en el área de urgencias; dotación, transporte y comunicaciones en el área de unidad cuidado intermedio neonatal; Auditoria de servicios en el área de cirugía y obstetricia bajo mediano, en el carro de paro cumplieron con el porcentaje en los ítems de medicamentos, soluciones y elementos. En general el porcentaje de cumplimiento oscila entre el 61 y el 86% (Anexo No.5 con tablas).
Para los hospitales de la red no adscrita del II nivel se incluyeron la Clínica Bogotá, el Hospital San Xxxxxx y la Clínica Xxxxxxxxx. De ellos se evaluaron 1577 ítems que mostraron un porcentaje de cumplimiento del 77%.
Se puede apreciar un bajo cumplimento de estas entidades (menor de 60%) en los ítems de infraestructura física de la hospitalización cuidado intermedio, procedimientos técnico administrativos del área de esterilización, procedimientos técnico administrativos, registros para el sistema de información, transporte y comunicaciones y auditoria de servicios en el área de urgencias; infraestructura física, transporte y comunicaciones, registros para el sistema de información y auditoria de servicios en el área de la unidad de cuidado intensivo neonatal y de cuidado intermedio neonatal.
Las otras áreas puntúan relativamente bien sobretodo cuando se las compara con las de los hospitales de la red adscrita. El cumplimiento de los
elementos xxx xxxxx de paro es del 100% en todos los ítems (Anexo No.5 con tablas).
A continuación se muestra el comportamiento individual de cada uno de los hospitales de este nivel
Se evaluaron 630 ítems, obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de los mismos del 94%. Los ítems que se aprecian como críticos (menos del 60% de cumplimiento) son: el ítem de transporte y comunicaciones en las áreas de hospitalización generalidades, hospitalización cuidado intermedio y en la unidad de cuidado intermedio neonatal; en las áreas de esterilización, urgencias, cirugía, obstetricia bajo mediano, anexo carro paro cumplen con el porcentaje de cumplimiento. En general el porcentaje de cumplimiento oscila entre el 71 y 100% (Anexo No.5 con tablas).
Se evaluaron 280 ítems, obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de los mismos del 91%. Los ítems que se aprecian como críticos (menos del 60%de cumplimiento) son: infraestructura física en el área de hospitalización cuidado intermedio; Procedimientos técnicos administrativos en el área de esterilización. En las áreas de hospitalización generalidades, cirugía y el carro de paro, cumplen con el porcentaje de cumplimiento y en general el porcentaje de cumplimiento es bueno (Anexo No.5 con tablas).
Se evaluaron 667 ítems, obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de los mismos del 56%. Los ítems que se aprecian como críticos (menos del 60% de cumplimiento) son: Procedimientos técnicos administrativos, registros para el sistema de información en el área de hospitalización generalidades; procedimientos técnico administrativos, registros para el sistema de información, transporte y comunicaciones, auditoria de servicios en el área de esterilización; infraestructura física, procedimientos técnico administrativos, registros para el sistema de información, transporte y comunicaciones, auditoria de servicios en el área de urgencias; infraestructura física, procedimientos técnicos administrativos, registros para el sistema de información, transporte y comunicaciones, auditoria de servicios en el área de unidad cuidado intermedio neonatal; Infraestructura física, registros para el sistema de información, transporte y comunicaciones, auditoria de servicios en el área de unidad cuidado intermedio neonatal;
Registros para el sistema de información, auditoria de servicios en el área de cirugía, procedimientos técnico administrativos, registros para el sistema de información, transporte y comunicaciones, auditoria de servicios en le área de obstetricia bajo mediano. En general en los ítmes de procedimientos técnico administrativos, registros para el sistema de información, transporte y comunicaciones y auditoria de servicios son las de más bajo porcentaje de cumplimiento (Anexo No.5 con tablas).
Para la verificación de estos requisitos se aplicó la encuesta en el Hospital Santa Clara, El hospital la Victoria, el Hospital El Tunal, el hospital Xxxxx Xxxxxxx y en el hospital Occidente xx Xxxxxxx. Se evaluaron 3627 ítems con un porcentaje de cumplimento del 80%. En general el comportamiento de los hospitales de la red Adscrita del III nivel es mucho mejor en él cumplimento de los requisitos cuando se compara con los hospitales de la red adscrita del II nivel a pesar de la mayor complejidad, y la mayor cantidad de requisitos. Comparativamente con los hospitales de la red adscrita del III nivel el comportamiento es básicamente similar. Se aprecian áreas criticas como la infraestructura física del área de hospitalización, el ítem de transporte y comunicaciones en hospitalización cuidado intermedio y en el cumplimiento de los elementos xxx xxxxx de paro. En general el porcentaje de cumplimiento de cada una de las áreas oscila entre el 78 y 80%
Se evaluaron 667 ítems, obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de los mismos del 69%. Los ítems que se aprecian como críticos (menos del 60% de cumplimiento)son: infraestructura física, dotación, transporte y comunicaciones en el área de hospitalización generalidades; procedimientos técnicos administrativos, auditoria de servicios en el área de salud mental; recurso humano, auditoria de servicios en el área de esterilización; infraestructura física, dotación en el área de urgencias; infraestructura física en el área de cuidado intensivo adulto; infraestructura física, en el área de unidad cuidado intensivo neonatal; recurso humano, transporte y comunicaciones en el área de cirugía; elementos en el carro de paro. En general el ítem de dotación es la de más bajo porcentaje (Anexo No.5 con tablas).
Se evaluaron 560 ítems, obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de los mismos del 89%. Los ítems que se aprecian como críticos (menos del 60%
de cumplimiento) son: infraestructura física, en el área de hospitalización generalidades, elementos, medicamentos en el carro de paro. Las áreas de salud mental, esterilización, urgencias, cirugía, alto riesgo obstétrico, presentan un buen porcentaje de cumplimiento (Anexo No.5 con tablas).
Se evaluaron 786 ítems, obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de los mismos del 92%. Los ítems que se aprecian como críticos (menos del 60%de cumplimiento) son: procedimientos técnicos administrativos en el área de alto riesgo obstétrico. Las áreas de hospitalización generalidades, esterilización, urgencias, cuidado intermedio adulto, unidad cuidado intensivo neonatal, cirugía, y el carro de paro, presentan un buen porcentaje de cumplimiento. En general el porcentaje oscila entre 90% y 100% (Anexo No.5 con tablas).
Se evaluaron 893 ítems, obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de los mismos del 84%. Los ítems que se aprecian como críticos (menos del 60% de cumplimiento) son: transporte y comunicaciones en el área de hospitalización cuidado intensivo; recurso humano en el área de unidad cuidado intensivo neonatal; infraestructura física en el área de riesgo obstétrico; medicamentos, soluciones, elementos, en el carro de paro. En las áreas de hospitalización generalidades, salud mental, esterilización, urgencias, cuidado intensivo adulto, cirugía, se presenta un buen porcentaje de cumplimiento. En general en cada una de las áreas el porcentaje de cumplimientos oscila entre el 79 y 94% (Anexo No.5 con tablas).
Hospital Occidente xx Xxxxxxx III Nivel
Se evaluaron 721 ítems, obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de los mismos del 67%. Los ítems que se aprecian como críticos (menos del 60% de cumplimiento) son: recurso humano, dotación, registros para el sistema de información, auditoria de servicios en el área de hospitalización generalidades; dotación, auditoria de servicios en el área de urgencias; procedimientos técnicos administrativos, registros para el sistema de información, transporte y comunicaciones y auditoria de servicios en el área de cuidado intensivo adulto; recurso humano, registros para el sistema de información, transporte y comunicaciones, auditoria de servicios en el área de unidad cuidado intensivo neonatal; transporte y comunicaciones, auditoria de servicios en el área de cirugía; procedimientos técnicos administrativos, auditoria de servicios en el área de alto riesgo obstétrico; medicamentos y
elementos en el carro de paro. En general el ítem de auditoria de servicios es la de más bajo porcentaje de cumplimiento (Anexo No.5 con tablas).
Se encuestaron la Fundación Cardio Infantil, la Clínica el Bosque, el Instituto nacional de Cancerologia, el Instituto Materno Infantil, el hospital San Xxxx xx Xxxx, el hospital de San Xxxx, el hospital de la Misericordia y el instituto de Ortopedia infantil Xxxxxxxxx. El hospital Xxxxxxxxx Xxxxxxxx xx Xxxxxx no se incluyo en la verificación de requisitos esenciales porque se encontraba cerrado, y no se considero que se pudiera obtener información relevante de un hospital que no estaba funcionando, en lo que tenía que ver con los requisitos esenciales. Se evaluaron 4898 ítems con un porcentaje de cumplimiento del 80% al igual que el porcentaje de cumplimiento de los hospitales de la red adscrita III nivel. Como se veía anteriormente el comportamiento es muy similar a los hospitales de la red Adscrita.
Se evidencian como puntos críticos en este sector la auditoria de servicios en el área de salud mental; el ítem de transporte y comunicaciones y de auditoria de servicios en hospitalización cuidado intermedio; El ítem de transporte y comunicaciones en la unidad de cuidado intensivo neonatal; los ítems de recurso humano, procedimientos técnico administrativos y transporte y comunicaciones en la unidad de cuidado intermedio neonatal; los ítems de procedimientos técnico administrativos y auditoria de servicios en el área de alto riesgo obstétrico; y en la disponibilidad de medicamentos en el carro de paro. En general el porcentaje de cumplimiento oscila entre el 67 y el 87% (Anexo No.5 con tablas)
Se evaluaron 651 ítems, obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de los mismos del 78%. Los ítems que se aprecian como críticos (menos del 60% de cumplimiento) son: auditoria de servicios en el área de hospitalización generalidades; transporte y comunicaciones, auditoria de servicios en el área de hospitalización cuidado intermedio; recurso humano, auditoria de servicios en el área de esterilización; auditoria de servicios en el área de urgencias; registros para el sistema de información, transporte y comunicaciones en el área de cuidado intensivo adulto; auditoria de servicios en el área de cirugía; medicamentos, elementos en el carro de paro; registros para el sistema de información, transporte y comunicaciones y auditoria de servicios en el área de unidad cuidado intensivo neonatal, para este servicio la Superintendencia Nacional de Salud no tiene un instructivo para verificar el cumplimiento, por lo tanto se aplico el instructivo que se utiliza en la unidad de cuidado
pediatrica. En general el ítem de más bajo porcentaje de cumplimiento es el de auditoria de servicios (Anexo No.5 con tablas).
Se evaluaron 784 ítems, obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de los mismos del 70%. Los ítems que se aprecian como críticos (menos del 60%de cumplimiento) son: Registros para el sistema de información en el área de hospitalización generalidades; procedimientos técnicos administrativos, transporte y comunicaciones en el área de esterilización; en el área de urgencias los ítems establecidos cumplen en buen porcentaje los requisitos establecidos; se presentan deficiencias también en: auditoria de servicios en el área de cuidado intensivo adulto; infraestructura física, recurso humano, procedimientos técnicos administrativos, transporte y comunicaciones, auditoria de servicios en la unidad cuidado intensivo neonatal; transporte y comunicaciones, auditoria de servicios en el área de cirugía; infraestructura física, dotación, procedimientos técnico administrativos, auditoria de servicios en el área de alto riesgo obstétrico; medicamentos, en el carro de paro. En general el ítem que presenta más bajo porcentaje de cumplimiento es la de auditoria de servicios (Anexo No.5 con tablas) .
Instituto Nacional de Cancerología
Se evaluaron 520 ítems, obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de los mismos del 79%. Los ítems que se aprecian como críticos (menos del 60% de cumplimiento) son: dotación, registros para el sistema de información, auditoria de servicios en el área de urgencias; transporte y comunicaciones, auditoria de servicios en el área de cuidado intensivo adulto; medicamentos básicos en el carro de paro; en las áreas de hospitalización generalidades, esterilización, cirugía, se cumple con el porcentaje establecido. En general el porcentaje de cumplimientos oscila entre el 65 y 91% (Anexo No.5 con tablas).
Se evaluaron 679 ítems, obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de los mismos del 83%. Los ítems que se aprecian como críticos (menos del 60%de cumplimiento) son: dotación, procedimientos técnicos administrativos, transporte y comunicaciones en el área de hospitalización generalidades; recurso humano en el área de esterilización y urgencias; recurso humano, procedimientos técnicos administrativos, transporte y comunicaciones en el área de unidad cuidado intermedio neonatal; auditoria de servicios en el área de cirugía; transporte y comunicaciones en el área de alto riesgo obstétrico;
medicamentos básicos, soluciones, elementos en el carro de paro; En el área de unidad cuidado intensivo neonatal se cumple con el porcentaje establecido. En general, en cada una de las áreas el porcentaje de cumplimientos oscila entre el 64 y 90% (Anexo No.5 con tablas)
.
Se evaluaron 573 ítems, obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de los mismos del 82%. Los ítems que se aprecian como críticos (menos del 60%de cumplimiento) son: dotación, transporte y comunicaciones en el área de hospitalización generalidades; dotación, auditoria de servicios en el área de salud mental; recurso humano, transporte y comunicaciones en el área de esterilización; auditoria de servicios en el área de urgencias; registros para el sistema de información, transporte y comunicaciones, auditoria de servicios en el área de cuidado intensivo adulto; auditoria de servicios en el área de cirugía; medicamentos avanzados en el carro de paro. En general los ítems de transporte y comunicaciones y auditoria de servicios son las que presentan más bajo porcentaje de cumplimiento (Anexo No.5 con tablas).
Se evaluaron 778 ítems, obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de los mismos del 75%. Los ítems que se aprecian como críticos (menos del 60% de cumplimiento) son: procedimientos técnicos administrativos en el área de cuidado intensivo adulto; transporte y comunicaciones en el área de cuidado intensivo neonatal; medicamentos básicos, elementos, soluciones en el carro de paro; En las áreas de hospitalización generalidades, esterilización, urgencias, cirugía, alto riesgo obstétrico cumplen con el porcentaje establecido (Anexo No.5 con tablas)
Se evaluaron 523 ítems, obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de los mismos del 92%. Los ítems de hospitalización generalidades, esterilización, urgencias, cuidado intensivo adulto cirugía, anexo carro paro presenta criticas (menos del 60%): todas cumplen con el porcentaje de cumplimiento.
En el área de unidad cuidado intensivo adulto la Superintendencia Nacional de Salud no tiene un instructivo para verificar los datos de este, por lo tanto se aplico el instructivo utilizado para la unidad de cuidado pediátrica.
En general, en cada una de las áreas el porcentaje de cumplimiento oscila entre el 86 y 100% (Anexo No.5 con tablas).
Instituto de Ortopedia Infantil Xxxxxxxxx
Se evaluaron 390 ítems, obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de los mismos del 93%. Los ítems que se aprecian como críticos (menos del 60% de cumplimiento) son: recurso humano en el área de esterilización; las áreas de hospitalización generalidades, cuidado intensivo adulto, cirugía, carro paro, cumplen con el porcentaje establecido en el instructivo. En general el porcentaje de cumplimiento oscila entre el 90 y 100% (Anexo No.5 con tablas).
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Principales inconvenientes encontrados en el desarrollo del contrato
El grupo de investigación responsable del proyecto enfrentó dificultades en el trabajo de campo debido a las siguientes razones:
⮚ Demora de la red adscrita y no adscrita en la entrega de información referente a los egresos hospitalarios del primer semestre de 1998, la cual era indispensable para realizar el proceso de aleatorización.
⮚ Baja respuesta por parte de las instituciones a la solicitud de requerimientos iniciales del estudio, a pesar de hacerla por escrito y reiterarla telefónicamente en varias oportunidades.
⮚ Necesidad de revisar y contrastar las bases de datos entregadas por dependencias de la SDS para ponderar y conformar la muestra.
⮚ Necesidad de confirmar información por diferencias entre la entregada por las entidades de la red adscrita y no adscrita y la suministrada por la Secretaria.
⮚ Paro de trabajadores de la salud que impidió el acceso a los hospitales, el proceso de presentación del proyecto a las directivas y la recolección de información.
⮚ Exceso de trámites de la red adscrita para programar la reunión entre el equipo de investigación y el director de la institución con el fin de presentar el proyecto y pedir la colaboración para garantizar el suministro adecuado de información, a pesar de la comunicación previa de la Secretaría.
⮚ Escasa colaboración de algunos funcionarios delegados por los directores de las instituciones incluidas en el estudio para entregar la información sobre egresos hospitalarios, o para facilitar las historias clínicas incluidas en la muestra.
⮚ Falta de información precisa sobre las características y la forma como algunas entidades especiales prestan el servicio de salud a la comunidad (Asociación para la Salud Mental, Fundación para el Quemado Xxxxx Xxxxxxx).
⮚ No se pudo obtener información sobre la vinculación laboral del médico tratante, del porcentaje ocupacional y la disponibilidad de materiales, insumos y equipos diagnósticos al momento de la atención del paciente, por motivos dependientes de la administración de los hospitales.
⮚ No se encontró información para establecer el estrato socioeconómico de los pacientes incluidos en la muestra.
Definición Operacional de Variables Variable Dependiente
Tiempo de estancia hospitalaria: variable numérica continua medida en días
cumplidos o noches de hospitalización.
⮚ Fuente de Pago. Variable categórica definida así:
1. ISS 2. EPS no ISS 3. ARS 4. SOAT 5. ARP | 6. Vinculado SDS 7. Particular 8. Aseguradora 9. Prepagada 10. Otro. Cuál? |
Para el análisis descriptivo, esta variable se recodificó así:
• Vinculado SDS = 0
• ISS = 1
• Otros = 2
Para el análisis de riesgos proporcionales xx Xxx, esta variable se redefinió así: Vinculado SDS = 0 y Otros = 1
⮚ Adscripción a la SDS. Variable categórica definida así:
▪ Adscrito a la SDS
▪ No adscrito a la SDS
⮚ Edad. Variable numérica continua, cuantificada en años cumplidos en pacientes adultos o en días o meses cumplidos en los pacientes pediátricos, ambos definidos al momento del ingreso. Para su descripción se estratificó en grupos etáreo, así:
Neonatos (menores de 1 mes) = 0 |
Lactantes (de 1 mes a menos de 2 años) = 1 |
Preescolares (de 2 años a menos de 5 años) = 2 |
Escolares (de 5 años a menos de 15 años) = 3 |
15-29 años = 4 |
30-44 = 5 |
45-59 = 6 |
60-74 = 7 |
75 o mas =8 |
Para el anáilisis de riesgos proporcionales xx Xxx, se utilizó la categoría 5 , de 30 a 44 años, como categoría basal de comparación con las otras.
⮚ Estado civil. Variable categórica nominal definida así:
▪ Soltero
▪ Casado
▪ Unión libre
▪ Viudo
▪ Separado
Para el análisis, esta variable se recodificó así:
Con pareja estable = 0 (casado, unión libre) Sin pareja = 1 (soltero, viudo, separado)
⮚ Relación con el Sistema de Seguridad Social en Salud –SGSS. Variable categórica nominal definida así:
▪ Afiliado = 0
▪ Beneficiario =1
⮚ Causa de hospitalización. Variable categórica nominal definida así:
1. Cirugía programada 2. Consulta manejo médico 3. Consulta manejo quirúrgico 4. Urgencia médica | 5. Urgencia quirúrgica no traumática 6. Urgencia quirúrgica traumática 7. Atención parto desde la consulta 8. Atención parto desde urgencia |
Para el análisis, los items 7 y 8 se unificaron como 7 (atención parto). Para el análisis de riesgos proporcionales se consideró como patrón de comparación basal, la cirugía programada.
⮚ Tipo de servicio. Variable categórica nominal definida así:
1. Unidad cuidado intensivo 2. Cirugía 3. Medicina interna | 8. Quemados 9. Psiquiatría 10. Urgencias |
4. Geriatría 5. Pediatría 6. Recién nacidos 7. Gineco-obstetricia | 11. Rehabilitación 12. Procedimiento radiológico 13. Dos servicios 14. Tres o más servicios |
⮚ Número de condiciones médicas coexistentes. Número de entidades médicas que están presentes al momento de la hospitalización. Variable numérica discreta.
⮚ Número de condiciones psiquiátricas coexistentes. Número de enfermedades mentales que están presentes al momento de la hospitalización. Variable numérica discreta.
⮚ Número de complicaciones. Número de entidades que aparecen durante la hospitalización como consecuencia del curso clínico de la entidad que llevó al paciente a hospitalizarse, o como consecuencia de los métodos diagnósticos o de tratamiento, u otras causas relacionadas con la hospitalización. Variable numérica discreta.
⮚ Transfusiones sanguíneas. Número de unidades de componentes sanguíneos o sangre total infundidos durante la hospitalización. Variable numérica discreta
⮚ Existencia de guías de práctica clínica o protocolos de manejo incluyendo el manual de actividades y procedimientos de POS. Se obtuvo a partir del instructivo de verificación de requisitos esenciales para el área de hospitalización y se manejó como un porcentaje de cumplimiento de existencia de las guías (items cumplidos * 100 / items evaluados).
⮚ Tiempo de atención inicial de urgencias. Variable numérica continua, definida como el tiempo en horas de permanencia en la Unidad de Urgencias, durante la hospitalización.
⮚ Diagnósticos de egreso: Se anotaron a partir de las epicrisis los diagnósticos de egreso en su respectivo orden, a los cuales se les realizó posteriormente un proceso de codificación, para ser incluidos en los resultados descriptivos del estudio.
⮚ Tipo de complicaciones: Se anotaron los nombres de los diagnósticos de las complicaciones, definidas éstas como eventos que aparecieron durante la hospitalización y que estaban relacionados con el tratamiento, con el diagnóstico, con la enfermedad de base, o con la hospitalización misma.
⮚ Causa de salida. Se codificó según las siguientes categorías:
Mejoría = 1, Remisión = 2, Salida voluntaria =3, Muerte = 4, Fuga = 5
⮚ Porcentaje pagado por el paciente: Se definió según el porcentaje de los costos asumidos por el paciente, así:
0% = 0, 5% = 1, 10% = 2, 30% = 3 y 100% = 4
Para efectos de análisis, esta variable se recodificó así: 0% = 0, Igual o mayor a 5% = 1
Instituciones de obligatoria inclusión en el estudio
RED ADSCRITA | RED NO ADSCRITA |
Hospital La Victoria | Clínica El Bosque |
Hospital El Tunal | Instituto Materno Infantil |
Hospital Xxxxxxx | Hospital San Xxxx xx Xxxx |
Hospital La Granja | Hospital de la Misericordia |
Hospital Guavio | Hospital San Xxxx |
Hospital Bosa | Hospital San Xxxxxx |
Hospital San Xxxx | Clínica Nueva Xxxxxxxxx |
Lista de instituciones entregada por la SDS
RED ADSCRITA | |
II NIVEL Hospital La Granja Hospital Bosa II nivel Hospital Engativá Hospital Fontibón Hospital El Guavio Hospital Meissen Hospital San Xxxx II nivel | III NIVEL Hospital Santa Clara Hospital La Victoria Hospital El Tunal Hospital Xxxxx Xxxxxxx Hospital Occidente Xxxxxxx III nivel |
RED NO ADSCRITA | |
II NIVEL Clínica Bogotá Fundación hospital San Xxxxxx Clínica Nueva Xxxxxxxxx | III NIVEL Fundación Cardio Infantil Clínica El Bosque H.Infantil Xxxxxxxxx Xxxxxxxx xx Xxxxxx Instituto Nacional de Cancerología Instituto Materno Infantil Hospital San Xxxx xx Xxxx Hospital de San Xxxx Hospital de la Misericordia Instituto de Ortopedia Xxxxxxxxx |