CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
CONDICIONES TIPO PARA EL OTORGAMIENTO DE BENEFICIOS POR PARTE DE LAS INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL
Los documentos que se incluyen en estas “Condiciones Tipo” fueron aprobados por la Superintendencia de
Salud e instruidos como texto obligatorio a todas las Isapres a través de las siguientes circulares:
Circular IF Nº12
Imparte instrucciones sobre condiciones generales uniformes para los Contratos de Salud Previsional. (Para Isapres que optaron por adherirse)
Circular IF Nº7
Imparte instrucciones sobre las nuevas condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas que indica y complementa la Circular N°59 del 29 de febrero de 2000. (Para Isapres que optaron por adherirse)
Circular IF Nº2
Imparte instrucciones sobre el ajuste de los Contratos de Salud a la ley Nº 19.966.
Circular IF Nº18
Imparte instrucciones sobre la difusión de las Nuevas Condiciones de Salud Garantizadas.
Circular IF Nº39
Imparte instrucciones sobre la difusión de las nuevas Condiciones de Salud Garantizadas.
Circular IF N°119
Imparte instrucciones sobre la difusión de las nuevas Condiciones de Salud Garantizadas
Los textos originales se encuentran a disposición de los usuarios en las páginas Web de las Isapres que se han adherido a las Condiciones Tipo y en la página web de la Superintendencia de Salud: xxx.xxxxxxxxxxxx.xx
La recepción de este documento forma parte del FUN correspondiente.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes sólo podrán ponerle término por las causales estipuladas en él; se celebra en conformidad con lo dispuesto en la ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres, y sus modificaciones.
Forman parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes:
a) Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional;
b) El Formulario de Declaración de Salud;
c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES);
d) El Plan de Salud Complementario;
e) La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC);
Nota: Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx no está adscrita a la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC). Por lo tanto, esta Cobertura no se incluye en el presente Documento
f) El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y
g) Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas.
ÍNDICE
ARTÍCULO 1: BENEFICIARIOS DEL CONTRATO DE SALUD 4
ARTICULO 2: VIGENCIA DEL CONTRATO DE SALUD E INICIO DE VIGENCIA DE SUS BENEFICIOS 5
TITULO II BENEFICIOS LEGALES 5
ARTICULO 3: PRESTACIONES MÍNIMAS OBLIGATORIAS 5
ARTÍCULO 4: XXX XXXXXXX XXXX 6
ARTICULO 5: ATENCIONES DE EMERGENCIA O URGENCIA CON RIESGO VITAL 6
ARTÍCULO 6: BENEFICIARIO QUE ADQUIERE LA CALIDAD JURÍDICA DE COTIZANTE 6
ARTÍCULO 7: FALLECIMIENTO DEL COTIZANTE 6
TÍTULO III: BENEFICIOS CONVENCIONALES 7
ARTÍCULO 8: PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO 7
ARTÍCULO 9: PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO GRUPAL Y COMPENSADO 7
ARTICULO 10: MODIFICACIÓN DE PLAN A PETICIÓN DEL AFILIADO 9
ARTÍCULO 11: MODALIDADES DE PAGO DE ATENCIONES MÉDICAS 9
ARTÍCULO 12: ARANCEL DE PRESTACIONES 10
TÍTULO IV: OBLIGACIONES DEL AFILIADO, EXCLUSIONES Y RESTRICCIONES DE COBERTURA Y
ARTÍCULO 13: OBLIGACIONES DEL AFILIADO 10
ARTÍCULO 14: DECLARACIÓN DE SALUD 11
ARTÍCULO 15: EXCLUSIONES DE COBERTURA 11
ARTÍCULO 16: RESTRICCIÓN DE COBERTURA 12
ARTÍCULO 17: ENFERMEDADES O CONDICIONES DE SALUD PREEXISTENTES NO DECLARADAS 12
ARTÍCULO 18: CAUSALES DE TÉRMINO DEL CONTRATO DE SALUD 12
TÍTULO V: PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Y SU MODIFICACIÓN 14
ARTÍCULO 19: PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Y SU REAJUSTABILIDAD 14
ARTÍCULO 20: MONTO, DECLARACIÓN Y PAGO DE LA COTIZACIÓN PARA SALUD 14
ARTÍCULO 21: EXCEDENTES DE COTIZACIÓN 15
ARTÍCULO 21 BIS: EXCESOS DE COTIZACIÓN 15
ARTÍCULO 22: ADECUACIÓN DEL CONTRATO DE SALUD 16
ARTÍCULO 22 BIS: ADECUACIONES ESPECIALES DEL CONTRATO DE SALUD 16
ARTÍCULO 23: XXXXXXXXXXXX XXX XXXXXXXX 00
XXXXXXXX 00: FISCALIZACIÓN Y MECANISMOS DE SOLUCIÓN DE DIFERENCIAS 17
ARTÍCULO 25: DOMICILIO Y NOTIFICACIONES 17
ARTÍCULO 26: FECHA Y FIRMA DEL CONTRATO 17
CONDICIONES GENERALES DEL CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL APROBADAS POR LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD
El contenido de estas Condiciones Generales ha sido establecido por la Superintendencia de Salud y estará a disposición del afiliado en la página web de la Isapre. Tales condiciones son iguales para todas las Instituciones de Salud Previsional, salvo la causal de término contenida en el inciso final del artículo 200 del D.F.L. N O 1 de 2005, de Salud, que sólo aplica a las Isapres cerradas.
beneficiarios del Contrato Salud tienen derecho, de conformidad a la ley, a las Garantías Explícitas en Salud relativas a acceso, calidad, protección financiera y oportunidad contempladas en el Régimen General de Garantías en Salud; al Sistema de Protección Financiera creado por la Ley Xxxxxxx Xxxx; al otorgamiento del examen de medicina preventiva, protección de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes del nacimiento del hijo y del niño hasta los seis años, así como al pago de los subsidios por incapacidad laboral cuando proceda; al pago de las atenciones de emergencia o urgencia; y a los beneficios convencionales estipulados en el Plan de Salud Complementario pactado.
TÍTULO I
BENEFICIARIOS DEL CONTRATO E INICIO DE VIGENCIA DE SUS BENEFICIOS
ARTÍCULO 1: BENEFICIARIOS DEL CONTRATO DE SALUD
Son beneficiarios del presente Contrato:
1) El cotizante;
2) Los familiares beneficiarios del cotizante, es decir, aquellos que, respecto de éste, cumplan con las calidades y requisitos que exige la ley para ser causante de asignación familiar, sea que la perciban o no, incluyéndose en esta categoría el conviviente civil del afiliado, definido en la Ley 20.830; y
3) Las cargas médicas cuya incorporación sea aceptada por la Isapre. Xxxxxxxx enterarán, cuando proceda, sus cotizaciones de salud en esa Isapre.
Todos los beneficiarios del presente Contrato deberán ser consignados en el Formulario Único de Notificación (F.U.N.).
a) Adquisición y pérdida de la calidad de familiar beneficiario: Por el sólo ministerio de la ley, se extenderán los efectos del Contrato a todo nuevo familiar beneficiario que declare el cotizante, suscribiendo el F.U.N. respectivo, y se extinguirán respecto de quienes pierdan dicha condición.
Cuando se adquiera o pierda la calidad de familiar beneficiario, el cotizante deberá informarlo y acreditarlo en la Isapre para incorporar o excluir a dicho beneficiario mediante el F.U.N. respectivo.
Si la Isapre toma conocimiento de la pérdida de la condición de familiar beneficiario podrá retirarlo del Contrato emitiendo el F.U.N. correspondiente desde ese momento y hasta el vencimiento de la próxima anualidad del Contrato. En caso de no hacerlo, se entiende que la Isapre optó por mantenerlo como carga médica.
b) Familiar beneficiario recién nacido: El familiar beneficiario recién nacido del cotizante será beneficiario del presente Contrato desde su nacimiento, si es inscrito en la Isapre antes de cumplir un mes de vida. Cumplida esta condición, los beneficios se otorgarán desde su nacimiento, los que se financiarán con la cotización descontada de la remuneración devengada en el mes anterior al nacimiento, sin necesidad de llenar una Declaración de Salud.
Si la inscripción del familiar beneficiario se realiza después de cumplido un mes de vida y antes de los 90 días posteriores a su nacimiento, y siempre que éste no se encuentre bajo el amparo de algún sistema previsional de salud, los beneficios se otorgarán desde el mes de su incorporación a la Isapre y se financiarán con la cotización descontada de la remuneración devengada en el mes anterior a aquel en que se produzca la referida inscripción y en este caso se deberá llenar una Declaración de Salud.
ARTICULO 2: VIGENCIA DEL CONTRATO DE SALUD E INICIO DE VIGENCIA DE SUS BENEFICIOS
El presente Contrato entra en vigor a partir de la fecha de su suscripción, consignada en el Formulario Único de Notificación, y sus beneficios tendrán vigencia a partir del primer día del mes subsiguiente a la suscripción del mismo, salvo pacto de vigencia anticipada de beneficios, del que se dejará constancia el
F.U.N. tipo 1.
Los nuevos beneficiarios incorporados al Contrato tendrán derecho a sus beneficios, a partir del primer día del mes subsiguiente a aquel en que se efectuó la respectiva incorporación.
Para los efectos de este Contrato y los demás efectos legales a que haya lugar, el mes de suscripción del Contrato corresponden al mes de anualidad del mismo, salvo que las partes lo modifiquen expresamente en los casos que sea procedente.
TITULO II BENEFICIOS LEGALES ARTICULO 3: PRESTACIONES MÍNIMAS OBLIGATORIAS
Los beneficiarios, en conformidad al libro II del DFL Nº1, de 2005, del Ministerio de Salud y su reglamento, tendrán derecho en forma gratuita y sin costo adicional por sobre la cotización legal, a algunas prestaciones y beneficios mínimos. Estos beneficios deberán ser solicitados por los beneficiarios y se ajustarán a los requisitos y condiciones establecidas por las leyes y reglamentos vigentes a la fecha de suscripción de este contrato. Ellos dicen relación con:
1) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) en conformidad a lo dispuesto en la Ley Nº 19.966, cuyas condiciones para acceder a la cobertura se detallan en el anexo referido a esta materia, y que forma parte del presente Contrato.
El precio de las GES se expresa en unidades de fomento o moneda de curso legal en el país, y se fija por la Isapre en forma unitaria e igualitaria para todos los beneficiarios. Este precio es independiente del precio del Plan de Salud Complementario, y podrá ser modificado cada tres años, a menos que el Decreto que establece las Garantías Explícitas sea revisado en un período inferior.
Las exclusiones y restricciones de cobertura indicadas en los artículos 13º y 14º del presente Contrato, no se aplican a los beneficios de las GES, cuyo otorgamiento se efectuará por prestadores situados en el territorio nacional que, para tales efectos determine la Isapre, y conforme a las modalidades y condiciones establecidas en la Ley Nº 19.966.
2) El Examen de Medicina Preventiva a que tienen derecho los beneficiarios, está constituido por un plan periódico de monitoreo y evaluación de la salud a lo largo del ciclo vital respecto de aquellas enfermedades o condiciones prevenibles o controlables que formen parte de las prioridades sanitarias, según lo determine el Ministerio de Salud.
3) La atención de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes de nacimiento del hijo.
4) La atención del niño recién nacido y hasta los seis años de edad.
El Examen de Medicina Preventiva, control de embarazo y puerperio y control de salud del niño sano, serán otorgados en forma gratuita, en aquellas instituciones especializadas con las que la Isapre convenga, y se realizarán de acuerdo con el procedimiento establecido por ésta.
Los procedimientos y mecanismos para el otorgamiento de los beneficios mínimos señalados en los Nos. 2), 3), y 4) precedentes, estarán contenidos en anexos referidos a esas materias, que se entregarán al momento de la suscripción del presente Contrato y estarán siempre actualizados, a disposición de los beneficiarios en las oficinas de la Isapre para su consulta.
5) El pago de subsidios por incapacidad laboral, cuando ello sea procedente, por licencias médicas que no correspondan a accidentes del trabajo ni a enfermedades profesionales.
6) Cobertura Mínima: La cobertura del Plan de Salud Complementario no podrá ser inferior al 25% de la prevista en el mismo plan para la prestación genérica correspondiente, ni a la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el arancel, debiendo otorgarse la que resulte mayor entre ambas.
ARTÍCULO 4: XXX XXXXXXX XXXX
La ley N°20.850 creó un Sistema de Protección Financiera para el otorgamiento de diagnósticos y tratamientos de alto costo para condiciones específicas de salud, señalados en el decreto respectivo, dictado por el Ministerio de Salud.
El Fondo Nacional de Salud (Fonasa), por su parte, es el encargado de asegurar la protección financiera que trata esta ley, a todos los beneficiarios de los sistemas previsionales, incluyendo los de las Isapres.
En este contexto, es deber de la Isapre facilitar el acceso y otorgar información suficiente y oportuna respecto del Sistema de Protección Financiera que crea la ley N°20.850 y su funcionamiento, a sus beneficiarios.
ARTICULO 5: ATENCIONES DE EMERGENCIA O URGENCIA CON RIESGO VITAL
Tratándose de atenciones de urgencia o emergencia, esto es, toda condición de salud o cuadro clínico que implique riesgo vital o secuela funcional grave para una persona de no mediar atención médica inmediata e impostergable, que estén debidamente certificadas por un médico cirujano, la Isapre pagará directamente a las clínicas u hospitales el valor por las prestaciones recibidas por el respectivo beneficiario, hasta que éste se encuentre estabilizado, de modo que esté en condiciones de ser derivado. En tal caso, la ley prohíbe a los prestadores exigir a los afiliados o beneficiarios, dinero, cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma dicha atención.
Con todo, la Isapre podrá recuperar aquella parte del valor pagado que, de acuerdo al Plan de Salud Complementario, sea de cargo del afiliado total o parcialmente, para lo cual, deberá informarle, por escrito, el monto de la deuda y las alternativas que ofrece para su pago. Si dentro de los 30 días hábiles siguientes a la expedición de la referida comunicación, el cotizante no paga la deuda o no conviene con la Isapre una modalidad para su pago, se entenderá que la Isapre le ha otorgado un préstamo por el referido valor, el cual deberá ser pagado en cuotas iguales y sucesivas, con vencimientos mensuales, en las que se incluirá el reajuste conforme al Índice de Precios al Consumidor y un interés equivalente a la tasa de interés corriente para operaciones reajustables en moneda nacional, a que se refiere el artículo 6 de la ley Nº 18.010, las que no podrán exceder el 5% de la remuneración, renta o pensión imponible, tratándose de dependientes, independientes o pensionados, o a una suma equivalente al precio del Plan de Salud Complementario contratado, en el caso de cotizantes voluntarios.
Los afiliados independientes o voluntarios pagarán directamente a la Isapre la cuota correspondiente, y los dependientes o pensionados deberán hacerlo a través de su empleador o entidad encargada del pago de la pensión. Con todo, durante los períodos de incapacidad laboral, la cuota deberá ser pagada directamente a la Isapre por el afiliado.
La Isapre podrá convenir con sus afiliados las garantías que estime pertinentes para asegurar el pago de lo adeudado, salvo la utilización de cheques.
ARTÍCULO 6: BENEFICIARIO QUE ADQUIERE LA CALIDAD JURÍDICA DE COTIZANTE
En el evento que un beneficiario adquiera la calidad jurídica de cotizante, podrá optar por permanecer en la Isapre suscribiendo un Contrato de Salud, en algún plan de aquellos que la Isapre tenga en actual comercialización, en especial, aquéllos cuyo precio se ajuste al monto de la cotización legal del beneficiario. En el nuevo Contrato, no podrán imponerse al beneficiario otras restricciones que las que ya se encuentren vigentes, ni exigírsele una nueva Declaración de Salud.
ARTÍCULO 7: FALLECIMIENTO DEL COTIZANTE
En el evento que el cotizante fallezca una vez transcurrido un año de vigencia ininterrumpida de los beneficios contractuales, la Isapre mantendrá por un período no inferior a un año o aquél superior que se convenga en el Plan de Salud Complementario, contado desde el fallecimiento, todos los beneficios del Contrato de Salud vigente a la fecha en que se verificó tal circunstancia, a todos los beneficiarios declarados por aquél, entendiéndose incorporados en éstos al hijo que está por nacer y que habría sido su beneficiario legal de vivir el causante a la época de su nacimiento. Durante el período que rija el beneficio, la Isapre tendrá derecho a percibir las cotizaciones para salud provenientes de las pensiones o remuneraciones devengadas por los beneficiarios del cotizante fallecido, cuando corresponda. A su término, el beneficiario podrá optar por contratar con la Isapre el mismo Plan de Salud Complementario, pagando el precio que resulte de multiplicar el precio base del mismo por el factor que corresponda a su sexo y edad, u otro plan de aquellos que la Isapre mantenga en actual comercialización, cuyo precio se ajuste al monto que por el beneficiario se enteraba en la Isapre, de acuerdo con la tabla de factores vigente en el plan del cotizante fallecido, o uno menor, si así lo solicita expresamente.
Sin perjuicio de lo anterior, el beneficiario puede renunciar al presente beneficio, optando por contratar directamente el mismo plan u otro en los términos señalados precedentemente.
En todo caso, en el nuevo Contrato que se suscriba, no podrán pactarse otras restricciones o exclusiones, que las que se encontraban vigentes en el Contrato que mantenía el cotizante fallecido con la Isapre, ni exigirse una nueva Declaración de Salud.
Los beneficiarios del cotizante fallecido no podrán hacer uso de los recursos acumulados en la cuenta corriente de excedentes, a menos que se trate de los herederos del cotizante.
TÍTULO III: BENEFICIOS CONVENCIONALES ARTÍCULO 8: PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
En el Plan de Salud Complementario, se estipulan en forma detallada las prestaciones y beneficios a cuyo financiamiento se obliga la Isapre, su precio y las demás condiciones particulares que correspondan.
El Plan de Salud Complementario puede contener alguna de las siguientes modalidades para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios, cuyos requisitos y efectos regula la ley:
a) Plan libre elección, que es aquél en que la elección del prestador de salud es resuelta discrecionalmente por el afiliado o beneficiario, sin intervención de la Isapre.
b) Plan cerrado, que es aquél cuya estructura sólo contempla el financiamiento de todas las atenciones de salud a través de determinados prestadores individualizados en el plan, no previéndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre elección.
c) Plan con prestadores preferentes, que es aquél cuya estructura combina la atención bajo la modalidad de libre elección y el financiamiento de beneficios a través de determinados prestadores previamente individualizados en el plan.
Tratándose de planes cerrados o con prestadores preferentes, se identificará en el Plan de Salud Complementario el nombre del o los prestadores institucionales a través de los cuales se otorgarán las prestaciones, sean éstas ambulatorias u hospitalarias, así como los prestadores que subsidiariamente brindarán las atenciones de salud a sus beneficiarios, en el evento de configurarse una insuficiencia. Tratándose de atenciones de urgencia, además, deberán mencionarse los procedimientos para acceder a los prestadores, y la cobertura que se otorgará a esas atenciones, sea que éstas se realicen por dichos prestadores o por otros distintos. En todo caso, con ocasión de una emergencia y habiendo ingresado a un prestador distinto a los señalados en el Plan de Salud Complementario, el afiliado tendrá derecho a ser trasladado a alguno de los prestadores individualizados en el plan y la Isapre, por su parte, a trasladar al paciente a uno de estos prestadores, sujetándose a las reglas señaladas en el artículo 189 del DFL Nº 1, de 2005, de Salud.
Cualquiera sea la modalidad convenida, el Plan de Salud Complementario no podrá contemplar una cobertura inferior a la señalada en el artículo 3° Nº 6 del presente Contrato.
ARTÍCULO 9: PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO GRUPAL Y COMPENSADO
El Plan de Salud Complementario puede ser individual o grupal (también denominados colectivos). Los planes individuales pueden ser, a su vez, compensados. Las disposiciones del presente artículo serán aplicables sólo al Plan de Salud Complementario grupal y al Plan de Salud Complementario individual compensado. Cuando un Plan de Salud Complementario tenga alguna de las referidas calidades, se dejará constancia escrita de ello en el F.U.N. respectivo.
a) Plan de Salud Complementario grupal o colectivo: Por el hecho de pertenecer el cotizante a una determinada empresa o grupo de dos o más trabajadores, se podrá convenir con la Isapre el otorgamiento de beneficios distintos de los que podría obtener con la sola cotización individual de no mediar dicha circunstancia.
Todos los beneficios a que tengan derecho los cotizantes y demás beneficiarios se estipulan en forma expresa en el Plan de Salud Complementario. Además, el plan de salud grupal deberá enumerar las condiciones de vigencia del mismo, esto es, aquellas circunstancias cuya variación o alteración podrá dar lugar a la modificación del plan, como asimismo indicar los requisitos que, en forma individual, debe reunir la población cotizante para ingresar o mantenerse en el plan grupal. En el evento que, por cualquier causa, se eliminen los beneficios adicionales por el cese de las condiciones bajo las cuales se otorgaron, ello sólo podrá dar origen a modificaciones contractuales relativas al monto de la cotización
pactada o a los beneficios convenidos, pudiendo siempre el afiliado desahuciar el Contrato.
Con todo, la Institución deberá ofrecer al cotizante un nuevo Plan de Salud Complementario, el cual, en caso alguno, podrá contemplar el otorgamiento de beneficios menores a los que podría obtener de acuerdo a la cotización legal a que dé origen la remuneración del trabajador en el momento de modificarse su Contrato. De igual modo deberá proceder la Isapre, en caso de que el término del Plan de Salud Complementario grupal para el afiliado tenga su origen en el término de su relación laboral con la empresa, desde el momento en que le conste tal circunstancia, sin perjuicio de la obligación del cotizante de informarla.
Si cesan todas o algunas de las condiciones previstas para la vigencia del Plan de Salud Complementario grupal, la Isapre podrá optar por modificarlo o, derechamente, ponerle término, de acuerdo con lo que a continuación se expresa:
h) Modificación del Plan de Salud Complementario grupal: En caso de modificarse el Plan de Salud Complementario grupal por el cese de algunas o todas las condiciones bajo las cuales se pactó, la Isapre deberá comunicar por escrito este hecho a todos los afiliados, a fin de poder convenir con los cotizantes la modificación del monto de la cotización pactada o de los beneficios convenidos, lo que deberá ser aceptado por cada uno de ellos. Dichas modificaciones serán formalizadas mediante la suscripción de un nuevo Plan de Salud Complementario grupal y del F.U.N. respectivo, lo que no será necesario si en la contratación del plan se ha mandatado, a una o más personas que lo representen para negociar las antedichas modificaciones, ajustar las condiciones de vigencia, en su caso, y suscribir los instrumentos correspondientes.
En todo caso, los beneficios pactados no sufrirán alteración alguna en tanto no se convenga la modificación del Plan de Salud Complementario grupal.
i) Ofrecimiento de un plan individual por Término del plan grupal: Si no se llega a acuerdo con los o las cotizantes o sus representantes comunes sobre las modificaciones contractuales del plan grupal, la Isapre comunicará, por escrito, a las personas afiliadas, el término del Plan de Salud Complementario grupal y la alternativa de optar por los planes individuales de que dispone para ellas, o bien, desafiliarse. La oferta de planes, como mínimo, deberá contemplar el Plan de Salud Complementario que se encuentre comercializando la Isapre y que tenga el precio que más se ajusta al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del trabajador al momento de terminarse el Plan de Salud Complementario grupal.
El afiliado deberá optar por alguna alternativa que le propone la Xxxxxx, hasta el último día hábil del mes siguiente al de la expedición de la comunicación, si se remite por correo, o de su entrega, si ésta es personal. Ante el silencio del cotizante, se entenderá que acepta el plan ofrecido por la Isapre que más se ajusta a su cotización legal.
Si la aceptación es expresa, las partes suscribirán el plan convenido y el respectivo F.U.N., quedando en poder del cotizante una copia de cada documento. Si la aceptación es tácita, la Isapre emitirá y firmará el F.U.N. correspondiente, y lo remitirá por carta certificada al cotizante antes de la entrada en vigencia de los beneficios del nuevo Plan de Salud Complementario.
El Plan de Salud Complementario grupal se mantendrá vigente hasta el último día del mes siguiente a aquél en que expire el plazo concedido al cotizante para pronunciarse sobre el Plan de Salud Complementario propuesto por la Isapre.
b) Plan de Salud Complementario compensado: Las partes podrán convenir que el afiliado se adscriba a un Plan de Salud Complementario cuyo precio sea superior a su cotización individual de salud, caso en el cual su precio final será financiado, además, con la compensación efectuada voluntariamente por otro afiliado de la Isapre. En el evento que dicha compensación sea efectuada entre cónyuges, el plan pasará a denominarse matrimonial.
En caso de término de la compensación, la Isapre comunicará al otro cotizante, por escrito, dicha terminación y la opción de mantener el plan al cual estaba adscrito, pagando la cotización adicional cuando corresponda; suscribir un Plan de Salud Complementario que se encuentre comercializando la Isapre y que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal al momento de terminarse la compensación, o bien, desafiliarse. El afiliado deberá optar por alguna de las alternativas que le propone la Isapre, hasta el último día hábil del mes siguiente al de la expedición de la comunicación, si se remite por correo, o de su entrega, si ésta es personal. Ante el silencio del cotizante, se entenderá que acepta el plan ofrecido por la Isapre que más se ajusta a su cotización legal. Si la aceptación es expresa, las partes suscribirán el plan convenido y el respectivo F.U.N., quedando en poder del cotizante una copia de cada documento. Si la aceptación es tácita, la Isapre emitirá el F.U.N. correspondiente, firmado sólo por ésta, y lo remitirá por carta certificada al cotizante antes de la entrada en vigencia de los beneficios del nuevo plan. El Plan de Salud Complementario compensado se mantendrá vigente hasta el último día del mes siguiente a aquél en que expire el plazo concedido al cotizante para pronunciarse sobre el Plan de Salud Complementario propuesto por la Isapre.
ARTICULO 10: MODIFICACIÓN DE PLAN A PETICIÓN DEL AFILIADO
La Isapre deberá ofrecer un nuevo Plan de Salud Complementario si éste es requerido por el afiliado y se fundamenta en su cesantía, o en una variación permanente de su cotización legal, o de la composición de su grupo familiar, circunstancias que deberán acreditarse documentadamente ante la Isapre.
También deberá ofrecerse en caso de que se modifique el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en el plan. Se presume que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra región del país.
Igual obligación tendrá la Isapre si ésta incurre en alguno de los siguientes incumplimientos:
a) Falta de atención continua y oportuna por parte del médico de cabecera o negativa de la Isapre a reemplazar al profesional asignado por esta o elegido por el cotizante.
b) Falta de derivación en caso de insuficiencia del prestador, derivación a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el plan o falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.
c) En general, la falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos en el plan, sin perjuicio de la obligación de la Isapre prevista en el artículo 189 letra C, número 2, del D.F.L. N O 1, de 2005, del Ministerio de Salud.
La facultad regulada en esta letra no priva al cotizante de la opción de solicitar el término del contrato de salud por el incumplimiento de las obligaciones por parte de la Isapre, en conformidad a las reglas generales
ARTÍCULO 11: MODALIDADES DE PAGO DE ATENCIONES MÉDICAS:
Las partes acuerdan que las modalidades con que operará la Isapre para que el afiliado y los beneficiarios puedan acceder y pagar las prestaciones y beneficios de salud, tanto hospitalarios como ambulatorios, serán las siguientes:
a) Orden de Atención Médica o Bono: Opera con aquellos prestadores individuales e institucionales de salud, que hayan convenido con la Isapre recibir este documento como medio de pago.
Este documento es personal e intransferible y será emitido por la Isapre, debiendo pagar el afiliado al momento de adquirirlo, el monto correspondiente a la parte no bonificada o copago.
La Orden de Atención Médica o Bono tendrá un plazo de vigencia de 60 días corridos, contado desde la fecha de su emisión.
b) Pago directo con reembolso posterior: Opera cuando el afiliado paga el valor total de la prestación en forma directa al prestador individual o institucional, solicitando posteriormente a la Isapre el pago o reembolso de la bonificación que le corresponde por tal prestación, según su Plan de Salud Complementario.
Para estos efectos, el beneficiario debe entregar a la Isapre la boleta o factura original del prestador individual o institucional u otros documentos auténticos que den cuenta del pago, los que quedarán en poder de la Isapre como respaldo de la gestión realizada. Asimismo, en este documento o en uno Anexo debe indicarse lo siguiente:
Nombre del prestador institucional e individual que entregó la atención, en caso de ser distintos, con su firma y timbre; RUT del prestador institucional e individual que entregó la atención, en caso de ser distintos;
Nombre y RUT del paciente;
Detalle con el nombre y fecha de las prestaciones otorgadas; Valor de la prestación.
El reembolso deberá ser solicitado dentro del plazo de a 60 días corridos, contado desde la fecha de emisión de la boleta o factura, y siempre que tal documento haya sido emitido en razón de prestaciones otorgadas dentro del período de vigencia de beneficios.
El reembolso se efectuará mediante dinero efectivo, cheque u otro medio, exclusivamente al afiliado o beneficiario o a quien los represente legalmente, dentro del plazo de dentro de los 30 días hábiles, contado desde la solicitud.
c)Programa de Atención Médica o PAM: Opera este sistema por las prestaciones otorgadas en forma hospitalaria y también respecto de algunas ambulatorias que determine la Isapre.
En aquellos casos en que el prestador no entregue directamente el Programa de Atención Médica a la Isapre para su tramitación, el afiliado o beneficiario deberá presentar a la Isapre el Programa de Atención Médica dentro del plazo de 30 días corridos, contado desde la emisión del PAM o desde la facturación de las prestaciones según el caso.
En todo caso, la Isapre deberá otorgar la cobertura requerida dentro del plazo de 60 días corridos, contado desde la presentación del PAM.
d) Modalidades especiales de pago con determinados prestadores: La Isapre podrá convenir con determinados prestadores modalidades de pago distintas a las indicadas precedentemente, informando debidamente a los afiliados. Entre ellos, se considera el uso de transacciones por medios de transmisión electrónica de datos.
Los beneficiarios, al requerir las Ordenes de Atención Médica o Bonos y los Reembolsos, como asimismo, para tramitar Programas de Atención Médica, deberán acreditar su identidad. Si la petición la hace una persona distinta del afiliado o beneficiario, aquella deberá presentar el poder simple correspondiente.
Las bonificaciones se pagarán considerando los valores reales de las prestaciones, aplicándose sobre éstos, los porcentajes, topes y máximos de bonificación señalados en el respectivo Plan de Salud Complementario. Si, requerida la Isapre para el otorgamiento de los beneficios pactados, estima, con los antecedentes que tenga en su poder, que no corresponde otorgar la cobertura solicitada, deberá manifestárselo expresamente y por escrito al interesado, en el plazo de 20 días hábiles, contado desde la presentación de la solicitud respectiva. La referida comunicación, deberá entregarse personalmente al interesado o remitirse al cotizante, por carta certificada, al último domicilio registrado en la Isapre, según lo establecido en el artículo 13 del presente Contrato, y complementariamente por correo electrónico, de acuerdo a las instrucciones que sobre la materia se encuentren vigentes.
ARTÍCULO 12: ARANCEL DE PRESTACIONES
El Arancel de Prestaciones es un catálogo valorizado que contempla, a lo menos, todas las prestaciones del Arancel del Fondo Nacional de Salud en su modalidad de libre elección. El Arancel será utilizado para determinar las prestaciones comprendidas en el Contrato de Salud y la cobertura que a éstas corresponda, y es reajustado en la forma y condiciones que señale el Plan de Salud Complementario.
Xxxxx Xxxxxxx deberá ser identificado en el Plan de Salud Complementario contratado, indicándose, además, la unidad en que se expresa.
En el caso de los aranceles expresados en pesos, estos deberán ser reajustados a lo menos una vez al año, el reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Indice de Precios al Consumidor, entre el mes precedente a aquél en que se efectuó el último reajuste y el mes anteprecedente a aquél en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
La Isapre puede crear y establecer Normas Técnico-Administrativas, para los efectos de interpretar su Arancel. Dichas normas no formarán parte del presente Contrato y, en ningún caso, podrán imponer a los afiliados restricciones o limitaciones de cualquier especie a los derechos emanados del Contrato de Salud.
TÍTULO IV: OBLIGACIONES DEL AFILIADO, EXCLUSIONES Y RESTRICCIONES DE COBERTURA Y TÉRMINO DE CONTRATO
ARTÍCULO 13: OBLIGACIONES DEL AFILIADO
Las principales obligaciones del afiliado son las siguientes:
a) Proporcionar información completa y verdadera, tanto al momento de su incorporación a la Isapre como en cada una de las modificaciones que experimente su Contrato de Salud, acerca de los antecedentes, suyos o de sus beneficiarios, referidos, especialmente, a la calidad laboral y monto de sus ingresos.
b) Declarar de manera fidedigna toda la información que la Isapre requiera en la Declaración de Salud, tanto de su situación personal como de cada uno de sus beneficiarios.
Tratándose de enfermedades o condiciones de salud preexistentes, la información completa y verdadera deberá ser proporcionada al suscribir el Contrato de Salud o a la incorporación del beneficiario, cuando ésta fuere posterior.
c) Dar cuenta a la Isapre por escrito y dentro del más breve plazo, del término de la calidad de beneficiario del Contrato de Salud de cualquiera de las personas integrantes del mismo, ajustando sus condiciones a la nueva situación. En el mes xx xxxxx de cada año, deberá acreditar ante la Isapre, la condición de familiar beneficiario de los hijos mayores de 18 años.
d) Declarar y pagar en forma íntegra y oportuna el precio del Plan de Salud Complementario pactado y el precio de los beneficios que conforman la cotización, según el artículo 20 de este Contrato, tratándose de un afiliado independiente, cotizante voluntario, imponente voluntario o cesante.
e) Hacer correcto uso de los beneficios y prestaciones que otorga el presente Contrato, tanto el afiliado como sus beneficiarios. Entre otras, se entenderá como falta a esta obligación la solicitud o percepción de beneficios fraccionando valores o tarifas del prestador, o fundados en documentos o diagnósticos falsos, prestaciones no realizadas, documentos adulterados u otorgados a personas distintas del cotizante o de sus beneficiarios registrados en la Isapre, u obtenidos de prestadores diferentes al indicado en el documento, o la presentación de documentos incompletos o con omisión de información para la obtención de beneficios superiores o distintos a los que le correspondan.
f) Cumplir con los exámenes, controles, peritajes e interconsultas que la Contraloría Médica de la Isapre, en uso de sus facultades, le solicite realizar y entregarle toda la documentación que aquélla le requiera acerca de sus antecedentes de salud. El costo de tales exámenes, controles, peritajes e interconsultas serán de cargo de la Isapre.
g) Comunicar a la Isapre, dentro de los diez días siguientes contados desde la fecha en que se hayan producido, cualquiera de los siguientes hechos:
i. Cambio, adición o eliminación de empleador ii. Cesantía iii. Modificación de la situación previsional.
h) Informar a la Isapre la pérdida o robo de la credencial y/o cédula de identidad de cualquiera de los beneficiarios del Contrato, dentro de los diez días siguientes a la fecha en que tomó conocimiento de alguno de los hechos mencionados.
i) Adjuntar la documentación pertinente, cada vez que solicite un beneficio, que acredite fehacientemente su procedencia.
j) Informar a la Isapre todo cambio de domicilio que se produzca durante la vigencia de este Contrato, personalmente o mediante carta certificada, correo electrónico, formulario diseñado por la Isapre, u otro medio escrito o electrónico, dentro de los diez días siguientes de producido el cambio. La Isapre deberá proporcionar al afiliado un documento en que conste el cumplimiento de su obligación.
k) Colaborar con la Isapre en el cumplimiento, por parte de ésta, de las metas de cobertura del Examen de Medicina Preventiva.
ARTÍCULO 14: DECLARACIÓN DE SALUD
Las enfermedades o condiciones de salud preexistentes conocidas por el afiliado y diagnosticadas con anterioridad a la suscripción del contrato, deberán ser registradas fidedignamente por el potencial afiliado en el documento denominado Declaración de Salud, junto con los demás antecedentes de salud que requiera la Isapre. La Declaración de Salud deberá ser suscrita por las partes en forma previa a la celebración del Contrato o a la incorporación del beneficiario, en su caso. Sólo en este documento se podrán convenir las restricciones de cobertura. La Declaración de Salud forma parte esencial del Contrato; sin embargo, la falta de tal declaración no lo invalidará, pero hará presumir de derecho que la Isapre renunció a la posibilidad de restringir la cobertura o de poner término a la convención por la omisión de alguna enfermedad o condición de salud preexistente.
ARTÍCULO 15: EXCLUSIONES DE COBERTURA
Del Plan de Salud Complementario sólo se excluyen de cobertura las siguientes prestaciones:
a) Cirugía plástica con fines de embellecimiento u otras prestaciones con el mismo fin. No se considerarán con fines de embellecimiento las cirugías plásticas destinadas a corregir malformaciones o deformaciones sufridas por la criatura durante el embarazo o el nacimiento, ni la destinada a reparar deformaciones sufridas por un accidente, ni las que tengan una finalidad estrictamente curativa o reparadora.
b) Atención particular de enfermería, salvo que se trate de prestaciones que se encuentren en el arancel Fonasa en la modalidad libre elección.
c) Hospitalización con fines de reposo.
d) Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo cubierto A solicitud del afiliado, la Isapre deberá cobrar el seguro obligatorio de accidentes personales a que se refiere la ley Nº 18.490 directamente en la Compañía de Seguros correspondiente.
e) Las que requiera un beneficiario como consecuencia de su participación en actos xx xxxxxx.
f) Las enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas.
g) Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional, salvo que el Plan de Salud Complementario indique lo contrario, caso en el cual procederá la cobertura en los términos y bajo las condiciones que allí se convengan.
h) Todas aquellas prestaciones y medicamentos, en este último caso de carácter ambulatorio, no contemplados en el Arancel de la Isapre. Sin el consentimiento de la Isapre no procederá la homologación de prestaciones, salvo que la Superintendencia la ordene en casos excepcionales conforme al D.F.L. N°1, de 2005, del Ministerio de Salud.
ARTÍCULO 16: RESTRICCIÓN DE COBERTURA
Se entenderá que son preexistentes aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud, que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del Contrato o a la incorporación del beneficiario, en su caso.
a) Enfermedades o condiciones de salud preexistentes declaradas: Las prestaciones de salud por enfermedades, patologías o condiciones de salud preexistentes declaradas por el afiliado o sus beneficiarios, tendrán una cobertura financiera no inferior a la que otorga el Fonasa en la Modalidad de Libre Elección, ni al 25% de la prevista en el mismo Plan de Salud Complementario para la prestación genérica correspondiente, por un plazo de dieciocho meses contado desde la suscripción del Contrato o a la incorporación del beneficiario, en su caso.
Sin perjuicio de lo anterior, y con el solo propósito de ser aceptado en la Isapre, en casos calificados, y
conforme con las instrucciones que dicte al efecto la Superintendencia de Salud, el futuro afiliado podrá solicitar por escrito, con copia a la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, la extensión de la restricción de cobertura por 18 meses más, durante cuales las prestaciones asociadas a dicha enfermedad, patología o condición de salud preexistente declarada tendrán, a lo menos, la cobertura que contempla el arancel Fonasa en la modalidad libre elección.
Transcurridos los plazos señalados precedentemente, según corresponda, las prestaciones de salud por enfermedades, patologías o condiciones de salud preexistentes declaradas se cubrirán conforme al plan convenido.
b) Cobertura por atención de parto: La cobertura para las prestaciones originadas en la atención del parto será como mínimo, equivalente a la proporción resultante entre el número de meses trascurridos desde la suscripción del contrato hasta la ocurrencia del parto, y el número total de meses de duración efectiva del embarazo, aplicada al plan de salud convenido y vigente.
ARTÍCULO 17: ENFERMEDADES O CONDICIONES DE SALUD PREEXISTENTES NO DECLARADAS
La Isapre concurrirá al pago de las prestaciones por enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, en los mismos términos estipulados en el Contrato para prestaciones originadas por enfermedades o condiciones de salud no preexistentes cubiertas por el plan, si se acredita que la omisión se debió a justa causa de error o cuando haya transcurrido un plazo de 5 años, contados desde la suscripción del Contrato o la incorporación del beneficiario, en su caso, sin que el beneficiario haya requerido atención médica por la patología o condición de salud preexistente, durante los antedichos cinco años. En estos casos, tampoco procederá la terminación del Contrato de Salud. Se presumirá la mata fe si la Isapre probare que el afiliado ocultó el hecho de la atención a fin de favorecerse de esta disposición.
ARTÍCULO 18: CAUSALES DE TÉRMINO DEL CONTRATO DE SALUD
El presente Contrato de Salud no podrá dejarse sin efecto durante su vigencia, salvo por alguna de las siguientes causales:
a) Incumplimiento de las obligaciones del afiliado: La Isapre sólo podrá poner término al Contrato de Salud, cuando el cotizante incurra en alguno de los siguientes incumplimientos contractuales:
a. Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la información en la Declaración de Salud, en los términos del artículo 190 del DFL N O 1, de 2005, del Ministerio de Salud, salvo que el afiliado o beneficiario demuestren justa causa de error.
La simple omisión de una enfermedad preexistente no dará derecho a terminar el contrato, salvo que la Isapre demuestre que la omisión le causa perjuicios y que, de haber conocido dicha enfermedad, no habría contratado.
b. No pago de cotizaciones por parte de los cotizantes en situación de cesantía, voluntarios e independientes, tanto aquellos que revistan tal calidad al afiliarse como los que la adquieran posteriormente por un cambio en su situación laboral. Previo al ejercicio de esta facultad, la Isapre deberá haber comunicado al afectado del no pago de la cotización y de sus posibles consecuencias, dentro de los tres meses siguientes contados desde aquél en que no se haya pagado la cotización.
c. Impetrar formalmente u obtener indebidamente, para él o para alguno de sus beneficiarios, beneficios que no les correspondan o que sean mayores a los que procedan. Igual sanción se aplicará cuando se beneficie a un tercero ajeno al Contrato.
La Isapre podrá perseguir las responsabilidades civiles o criminales a que diere lugar el término del Contrato de Salud, en contra de quienes resulten responsables.
d. Omitir del Contrato a algún familiar beneficiario de los indicados en las letras y c) del artículo 136 del D.F. X. X X 0, xx 0000, xxx Xxxxxxxxxx Salud, con el fin de perjudicar a la Isapre.
Para ejercer la facultad de poner término al Contrato, la Isapre deberá comunicar por escrito tal decisión al cotizante dentro del plazo de noventa días contado desde que tome conocimiento del hecho constitutivo de la causal de terminación. Efectuada tal comunicación, los beneficios, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas, seguirán siendo de cargo de la Isapre, hasta el término del mes siguiente a la fecha de su comunicación o hasta el término de la incapacidad laboral, en caso de que el cotizante se encuentre en dicha situación y siempre que este plazo sea superior al antes indicado.
El cotizante podrá reclamar a la Superintendencia de esta decisión, dentro del plazo de vigencia de los beneficios antes indicado. Efectuado el reclamo, se mantendrá vigente el Contrato hasta la resolución de éste, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas.
El derecho de la Institución de Salud Previsional a poner término al Contrato caducará después de noventa días contados desde que tome conocimiento del hecho constitutivo de la causal de terminación.
b) Incumplimiento de las obligaciones de la Isapre. Este incumplimiento deberá ser declarado por la Superintendencia de Salud o la Justicia Ordinaria, a solicitud del afiliado.
c) Desahucio del afiliado. El afiliado podrá, una vez transcurrido el primer año de vigencia de beneficios contractuales, desahuciar el presente Contrato de Salud.
Para estos fines, el afiliado enviará una comunicación escrita a la Isapre, adjuntando las copias que sean necesarias para que la Isapre notifique a las entidades encargadas del pago de la cotización. Esta comunicación deberá presentarse en la Isapre con una antelación de, a lo menos, un mes del cumplimiento del primer año de beneficios contractuales o de la fecha posterior en que se hará efectiva la desafiliación y deberá contener, además de su voluntad inequívoca de desafiliarse; su nombre completo; el número de su cédula nacional de identidad; su domicilio; si ingresará al Fonasa o a una Isapre; fecha y firma.
Si a la fecha de término del Contrato por desahucio o por mutuo acuerdo de los contratantes, el cotizante está en situación de incapacidad laboral, el Contrato se extenderá de pleno derecho hasta el último día del mes en que finalice dicha incapacidad y mientras no se declare su invalidez.
d) Cierre de sucursal. Antes de cumplirse el primer año de vigencia de los beneficios contractuales el afiliado puede desahuciar el contrato de salud en caso de que el cierre definitivo de una sucursal, entorpezca seriamente el acceso a los beneficios pactados.
e) Cesantía. El afiliado puede solicitar a la Isapre el término de su Contrato de Salud, incluso antes de cumplir un año de vigencia de los beneficios contractuales, si la petición la fundamenta en su situación de cesantía, la que deberá ser debidamente acreditada ante la Isapre, y siempre que no sea posible utilizar los excedentes de cotizaciones para pagar lo indicado en el inciso primero del artículo 19 de este Contrato.
f) Mutuo acuerdo.
g) Fallecimiento del afiliado, en caso de que se renuncie al beneficio señalado en el artículo 7 del presente Contrato.
h) Cierre del registro de la Isapre.
i) Desahucio del afiliado solicitado dentro de los sesenta días siguientes a la entrada en vigencia de las Garantías Explícitas en Salud o de sus posteriores modificaciones.
j) La pérdida de relación laboral, salvo que ella se origine por el hecho de acogerse a pensión.
TÍTULO V: PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Y SU MODIFICACIÓN ARTÍCULO 19: PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Y SU REAJUSTABILIDAD
El precio deberá constar en el Plan de Salud Complementario y se expresa en unidades de fomento o moneda de curso legal en el país. En el caso de Planes de Salud Complementarios grupales y los contratos celebrados con Isapres cerradas, el precio podrá expresarse en un porcentaje equivalente a la cotización legal de salud.
El precio final del Plan de Salud Complementario se obtiene de la multiplicación del "precio base", que corresponde al asignado por la Isapre al respectivo plan y que es idéntico para todas las personas que lo contraten, por los factores que correspondan al afiliado y a los beneficiarios, de conformidad a la tabla de factores por sexo, edad y condición de cotizante o carga contenida en el Plan de Salud Complementario, que el afiliado o beneficiario declara conocer y aceptar. Esta tabla no podrá variar para los beneficiarios mientras se encuentren adscritos al plan, ni podrá alterarse para quienes se incorporen a él, a menos que la modificación consista en disminuir de forma permanente los factores, total o parcialmente.
El precio final del Plan de Salud Complementario podrá variar por los siguientes motivos:
a) Por revisión y adecuación del Contrato de Salud conforme al inciso tercero del artículo 197 del
D.F.L. N ° 1 de 2005, del Ministerio de Salud.
b) Por variación del número de beneficiarios, aplicando la Tabla de Factores contenida en el Plan de Salud Complementario. En este caso, el nuevo precio regirá a partir del mes siguiente de efectuada la modificación.
c) Por el aumento o reducción del factor que corresponda al afiliado o beneficiario en razón de su edad, según la Tabla de Factores antes referida. El precio del Plan de Salud Complementario variará desde el mes siguiente en que se cumpla la anualidad.
d) Por reajuste anual, una vez cumplidos los respectivos períodos anuales, tratándose de planes pactados en pesos. El índice de variación que utilizará y la fecha de su aplicación deberán consignarse en el Plan de Salud Complementario.
ARTÍCULO 20: MONTO, DECLARACIÓN Y PAGO DE LA COTIZACIÓN PARA SALUD
La cotización para salud del afiliado, corresponderá a la suma del precio del Plan de Salud Complementario, calculado en la forma indicada en el artículo anterior; más el precio de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC), si corresponde; más el precio que la Isapre cobre por el aseguramiento de las Garantías Explícitas en Salud (GES); y, más el precio de los beneficios adicionales contratados por el afiliado, si corresponde, todos los cuales se detallan en el F.U.N. respectivo. La cotización para salud del afiliado deberá ser declarada y pagada por el empleador, entidad encargada del pago de la pensión, trabajador independiente o cotizante voluntario, según sea el caso, dentro de los IO primeros días del mes siguiente a aquél en que se hayan devengado las remuneraciones, pensiones y rentas correspondientes, plazo que se prorrogará hasta el primer día hábil siguiente si dicho plazo expirare en día xxxxxx, xxxxxxx o festivo. El pago deberá efectuarse en las oficinas de atención de público de la Isapre o a través de las entidades o instituciones recaudadoras autorizadas por ella. Sin embargo, cuando el empleador realice la declaración y el pago de las cotizaciones a través de un medio electrónico, el plazo se extenderá hasta el día 13 de cada mes, aun cuando éste fuere día xxxxxx, xxxxxxx o festivo. Para efectos del pago, el valor de la unidad de fomento será el del último día del mes anterior al del pago de la cotización.
En caso de no pago de la cotización pactada para salud, la Isapre deberá informar tal circunstancia al afiliado, sea cotizante dependiente, pensionado, independiente, voluntario o cesante, dentro de los tres meses siguientes contados desde aquél en que no se haya pagado la cotización.
La falta de pago de la cotización por parte del empleador o por parte de la entidad encargada del pago de la pensión, no faculta a la Isapre para poner término al Contrato, ni para suspender el otorgamiento de los beneficios y prestaciones. En el evento de que el cotizante dependiente perdiera su calidad de tal por cualquier causa, será considerado para los efectos de este Contrato, como afiliado en situación de cesantía, y en tal caso, será el obligado directo del pago de la cotización para salud.
En el caso de trabajadores independientes, cotizantes voluntarios o trabajadores que, habiendo sido dependientes, se encuentren en situación de cesantía, la falta de notificación oportuna, señalada en el párrafo ante precedente, además, impedirá a la Isapre poner término al Contrato por no pago de la cotización y cobrar intereses, reajustes y multas.
ARTÍCULO 21: EXCEDENTES DE COTIZACIÓN
Toda vez que se produjeren excedentes de la cotización legal; en relación con el precio de las Garantías Explícitas en Salud y el precio del plan convenido, serán inembargables y de propiedad del afiliado e incrementarán una cuenta corriente individual que la Isapre abrirá en favor del afiliado, cuyos fondos semestralmente se reajustarán y devengarán el interés establecido en la ley.
El afiliado sólo podrá renunciar a ellos para destinarlos a financiar los beneficios adicionales de los planes de salud individuales compensados, de los planes grupales y los celebrados con Isapres cerradas. Esta renuncia sólo producirá efectos hacia el futuro y será válida hasta que el afiliado opte por retractarse de ella, o bien, cuando, por cualquier causa, cambie de plan de salud. Los documentos que den cuenta de tales convenciones formarán parte integrante del presente Contrato.
Al momento de celebrarse el Contrato de Salud, el monto de los excedentes no podrá ser superior al 10% de la cotización legal para salud, calculada sobre el monto promedio de los últimos tres meses de la remuneración, renta o pensión según sea el caso, sin perjuicio xxx xxxx legal establecido. Con todo, la totalidad de los excedentes siempre incrementará la cuenta corriente individual del cotizante.
Los fondos acumulados pueden ser requeridos por el afiliado en cualquier momento, para alguno de los siguientes fines:
1) Cubrir las cotizaciones en caso de cesantía.
2) Copago, esto es, aquella parte de la prestación que es de cargo del afiliado.
3) Financiar prestaciones de salud no cubiertas por el Contrato.
4) Para pagar las cuotas de los préstamos de salud que la Institución de Salud Previsional le hubiese otorgado al afiliado.
5) Cubrir cotizaciones adicionales voluntarias,
6) Financiar un Plan de Salud Complementario cuando el afiliado reúna los requisitos que la ley establece para pensionarse, durante el lapso comprendido entre la solicitud de la jubilación y el momento en que ésta se hace efectiva.
La Isapre cobrará semestralmente al afiliado por la mantención de la cuenta corriente de excedentes, un porcentaje cuyo monto máximo será fijado por la Superintendencia.
La Isapre informará al afiliado el estado de la cuenta corriente, con un detalle del monto acumulado debidamente actualizado, ante su requerimiento y, al cumplirse las respectivas anualidades y al terminar el Contrato de Salud.
ARTÍCULO 21 BIS: EXCESOS DE COTIZACIÓN
La cotización en exceso corresponde a la cotización percibida por la Isapre en el respectivo mes, que sobrepase el monto que resulte mayor entre el total de la cotización pactada y la cotización mínima para salud.
Los montos que la Isapre perciba por concepto de cotización en exceso están afectos a devolución, que debe efectuarse a la persona afiliada o ex afiliada cuando dicha cotización le haya sido descontada de su remuneración o renta.
ARTÍCULO 22: ADECUACIÓN DEL CONTRATO DE SALUD
Anualmente, en el mes de suscripción del contrato, la Isapre podrá revisar los contratos de salud, pudiendo sólo modificar el precio base del plan de salud complementario, en condiciones generales que no importen discriminación entre los afiliados de un mismo plan.
Las revisiones no podrán tener en consideración el estado de salud del afiliado y/o beneficiario. Estas condiciones generales deberán ser las mismas que se estén ofreciendo a esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan.
La adecuación propuesta deberá ser comunicada al afectado mediante carta certificada expedida con, a lo menos, tres meses de anticipación al vencimiento del período anual. En tales circunstancias, el afiliado podrá aceptar el Contrato con la adecuación de precio propuesta por la Isapre y en el evento que nada diga, se entenderá que acepta la propuesta.
En la misma oportunidad y forma que se comunique la adecuación, la Isapre deberá ofrecer uno o más planes alternativos cuyo precio base sea equivalente al vigente, a menos que el precio del plan que se adecua corresponda al plan con menor precio en la Isapre. Los planes alternativos que se ofrezcan deberán ser idénticos para todos los afiliados del plan cuyo precio se adecua, los que, en caso de rechazar la adecuación, podrán aceptar alguno de los planes alternativos que se les ofrezca, o bien, desafiliarse.
La Superintendencia podrá dejar sin efecto alzas de precios que no se ajusten a lo señalado precedentemente.
ARTÍCULO 22 BIS: ADECUACIONES ESPECIALES DEL CONTRATO DE SALUD
Si en la revisión anual del contrato, el monto de los excedentes a destinar a la cuenta corriente individual supera el 10% de la cotización legal para salud, la Isapre estará obligada a ofrecer al afiliado un Plan de Salud alternativo cuyo precio más se aproxime al Plan actualmente convenido; en ningún caso, el afiliado estará obligado a suscribir el Plan de Salud alternativo.
En los planes con prestadores cerrados o preferentes, en la misma oportunidad, en caso de término del convenio entre la Isapre y el prestador institucional cerrado o preferente, o cualquier modificación que éstos le introduzcan, la Isapre podrá adecuar el contrato, debiendo informar al cotizante, en la carta respectiva, la circunstancia de haberse puesto término o de haberse modificado el referido convenio. Además, la Institución pondrá en conocimiento del afiliado las adecuaciones propuestas al plan vigente y los planes de salud alternativos de condiciones equivalentes a aquél.
Con todo, se podrán efectuar modificaciones de los beneficios contractuales por mutuo acuerdo de las partes, lo que dará origen a la suscripción de un nuevo plan de salud complementario de entre los que se encuentre comercializando la Isapre.
DISPOSICIONES FINALES ARTÍCULO 23: AUTORIZACIÓN DEL AFILIADO
Cada vez que el afiliado o un beneficiario solicite a la Isapre un beneficio cualquiera del contrato de salud, se entenderá que la faculta para requerir de los prestadores, sean estos públicos o privados, la entrega de la certificación médica que sea necesaria para decidir respecto de la procedencia de tal beneficio.
La Isapre adoptará las medidas necesarias para mantener la confidencialidad de estas certificaciones.
Si la Isapre considera que la información proporcionada por el prestador es incompleta, imprecisa o teme fundadamente que no se ajusta a la verdad, podrá designar un médico cirujano independiente de las partes, que se encuentre inscrito en un registro que para estos efectos mantiene la Superintendencia, para que revise personalmente la ficha clínica. Si de la revisión resulta que no corresponde otorgar la cobertura financiera solicitada, la Isapre lo informará al afiliado, el que podrá recurrir ante la Superintendencia, a fin de que ésta resuelva la controversia.
Asimismo, en virtud del artículo 191 del D.F.L. N°1, de 2005, del Ministerio de Salud, la Isapre está autorizada para subrogar al afiliado o beneficiario en los derechos y acciones que éste tenga contra terceros, en razón de los hechos que hicieron necesaria la respectiva prestación, y hasta el monto que corresponda a lo que la Isapre haya pagado u otorgado.
ARTÍCULO 24: FISCALIZACIÓN Y MECANISMOS DE SOLUCIÓN DE DIFERENCIAS
La Isapre está afecta a la supervigilancia y control de la Superintendencia de Salud, a través de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.
El Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud podrá conocer las diferencias que surjan entre la Isapre y sus cotizantes o beneficiarios a través de un reclamo administrativo o una demanda arbitral. En este último caso, actuará en calidad de árbitro arbitrador y resolverá las controversias que queden dentro de la esfera de supervigilancia y control que le compete a la Superintendencia, y sin perjuicio de que el afiliado pueda optar por recurrir a la justicia ordinaria.
En todo caso, las partes podrán someter dicha dificultad, previamente, a mediación.
No obstante, los reclamos por rechazos o modificaciones de licencias médicas y cálculo de los subsidios por incapacidad laboral deberán efectuarse ante la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), correspondiente al domicilio indicado en este Contrato, dentro de los quince días hábiles siguientes a la recepción del pronunciamiento de la Isapre. Si la Isapre no cumple lo resuelto por la COMPIN competente, el cotizante podrá solicitar el pago de los referidos subsidios a la Superintendencia de Salud.
ARTÍCULO 25: DOMICILIO Y NOTIFICACIONES
Para todos los efectos del presente contrato, las partes acuerdan que el domicilio del afiliado corresponderá al último informado por el contratante por escrito a la Isapre y allí se enviarán todas las comunicaciones, en tanto el cotizante no informe su cambio, cuando corresponda, en los términos señalados en la letra j), del artículo 13 precedente.
ARTÍCULO 26: FECHA Y FIRMA DEL CONTRATO
Con fecha ……… del mes de ………………… del año se suscribe el presente contrato, en
duplicado, quedando un ejemplar en poder del afiliado y otro en poder de la Isapre.
FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL AFILIADO FIRMA ISAPRE
CONDICIONES PARTICULARES PLAN PREVENTIVO DE ISAPRES (PPI)
ÍNDICE
CUARTO: FORMALIDADES, CONDICIONES DE ATENCIÓN Y DE ACCESO 20
SÉPTIMO: PROGRAMAS PREVENTIVOS 20
7.1.1 CONTROL DEL DESARROLLO PSICOMOTOR, ESTADO NUTRICIONAL, OBESIDAD REGISTRO Y CONSEJERÍA DE INMUNIZACIONES PAI 20
RECIEN NACIDOS
7.1.3 HIPOTIROIDISMO CONGENITO 21
7.1.4 DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERAS 21
LACTANTES
7.1.5 DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERAS 21
NIÑOS Y NIÑAS ENTRE 2 Y 5 AÑOS
7.1.7 AMBLIOPÍA, ESTRABISMO Y DEFECTOS EN LA AGUDEZA VISUAL 21
7.1.8 DETECCIÓN DE MALOS HÁBITOS BUCALES 22
7.2 PROGRAMA CONTROL DEL EMBARAZO 22
7.2.1 CONTROL MEDICO Y DE MATRONA: 22
7.2.2 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 22
7.2.3 INFECCIÓN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA 22
7.2.7 HIPERTENSIÓN ARTERIAL 23
7.3 PROGRAMA DEL ADULTO Y DEL ADULTO MAYOR 23
PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS
7.3.1 PROMOCION DEL EJERCICIO 23
7.3.5 HIPERTENSIÓN ARTERIAL 24
7.3.9 CÁNCER CERVICOUTERINO 24
7.3.12 EVALUACIÓN FUNCIONAL PARA UNA VIDA AUTOVALENTE 25
7.3.13 PREVENCION CARDIOVASCULAR EN POBLACION DE RIESGO 25
7.3.14 PROMOCION CONSUMO DE ACIDO FOLICO, XXXXXX Y CALCIO: 25
CONDICIONES PARTICULARES PLAN PREVENTIVO DE ISAPRES (PPI)
Por el presente instrumento, se pone en su conocimiento los beneficios y funcionamiento del Plan Preventivo de Isapres (PPI).
El PPI incluye la totalidad de las prestaciones, procedimientos, exámenes, intervenciones y métodos incluidos en el DS N°1, del 2010, del Ministerio de Salud, en la Resolución Exenta N°1.236, de 2009, d el Ministerio de Salud que regula el Examen de Medicina Preventiva y en las Normas Técnicas de Carácter obligatorio que el Ministerio de Salud dicte con el objeto de uniformar los criterios de ejecución, de medición y validación de los exámenes, para el grupo de población que corresponda.
PRIMERO: GENERALIDADES
El Plan preventivo de Isapres (PPI) detalla las coberturas referidas a las bonificaciones contenidas en dicho plan, ordenados de acuerdo a lo siguiente: Programa Preventivo del niño, Programa Control del Embarazo y Programa Preventivo del Adulto y del Adulto Mayor.
SEGUNDO: COBERTURA
Las prestaciones que no se encuentren detalladas en el Plan Preventivo de Isapres (PPI) mantendrán, si corresponde, las condiciones y cobertura de los respectivos planes de salud complementarios y de las GES que tengan los afiliados al momento de requerir tales atenciones. El afiliado y beneficiario decidirá cuando solicitar las coberturas del PPI cuando corresponda de acuerdo a los procedimientos indicados por la Isapre.
La cobertura sólo operará si el beneficiario cumple con el procedimiento y además se atiende en el prestador referido por la Isapre.
En lo que corresponda a las prestaciones contempladas en la GES, este Plan Preventivo de Isapres lo complementa y amplía.
La cobertura financiera para el Plan Preventivo de Isapres será de un 100% del valor de las prestaciones.
TERCERO: VIGENCIA
La vigencia de las prestaciones que corresponden al Plan Preventivo de Isapres (PPI) y los beneficios mínimos está sujeta a las disposiciones legales y reglamentarias respectivas. No obstante, la cobertura de aquellas prestaciones incluidas voluntariamente por las Isapres - adicionales a las definidas legal y reglamentariamente- será revisada durante el mes xx xxxx de 2009, pudiendo la Isapre excluir o reemplazar dichas prestaciones, a contar de esa fecha.
CUARTO: FORMALIDADES, CONDICIONES DE ATENCIÓN Y DE ACCESO
1. Para tener derecho a las coberturas indicadas en el Plan Preventivo de Isapres (PPI), los afiliados y beneficiarios deberán atenderse con el prestador de salud que, para cada caso específico, determine la Isapre. En caso contrario no podrá invocar este beneficio y no procederá la cobertura de dichas prestaciones.
2. Dichas prestaciones se otorgarán exclusivamente a través de establecimientos ubicados en el territorio nacional y referido explícitamente por la Isapre. El traslado del beneficiario al prestador referido, es de su cargo y responsabilidad.
3. Las coberturas del PPI se aplicarán a los exámenes y prestaciones asociadas a dicho plan.
Todas las demás prestaciones, no obstante, se realicen en el prestador indicado por la Isapre, tendrán la cobertura del plan complementario de salud.
QUINTO: PRECIO
Las prestaciones del Plan Preventivo de Isapres no tiene costo adicional al plan de salud complementario,
siempre que se entreguen en las condiciones, oportunidad y en los prestadores referidos por la Isapre.
SEXTO: BENEFICIARIOS
Los beneficiarios de esta cobertura serán aquellos incorporados en el contrato de salud previsional vigente.
SÉPTIMO: PROGRAMAS PREVENTIVOS
El Plan Preventivo de Isapre (PPI) está organizado en tres programas, de acuerdo al grupo de población que
corresponda: Programa del Niño, Control del Embarazo y Programa del Adulto y Adulto Mayor:
7.1 PROGRAMA DEL NIÑO
El programa del niño tiene por propósito apoyar un desarrollo integral adecuado y ayudar a la formación de hábitos saludables. Las actividades comprendidas en este programa son:
7.1.1 CONTROL DEL DESARROLLO PSICOMOTOR, ESTADO NUTRICIONAL, OBESIDAD, REGISTRO Y CONSEJERÍA DE INMUNIZACIONES PAI.
Examen: Control por enfermeras, con derivación a nutricionista cuando estén alterados sus parámetros de peso y talla.
Beneficiario: Recién nacido hasta 10 años.
Cronograma del Control del Niño
1. Recién nacido (15 primeros días) dos controles: 1 por médico, 1 por enfermera
2. A los 2 meses de edad
3. A los 3 meses de edad
4. A los 4 meses de edad
5. A los 5 meses de edad
6. A los 6 meses de edad
7. A los 8 meses de edad
8. A los 10 meses de edad
9. A los 12 meses de edad
10. A los 15 meses de edad
11. A los 18 meses de edad
12. A los 21 meses de edad
13. A los 2 años de edad: dos controles por año
14. A los 3 años de edad: dos controles por año
15. A los 4 años de edad: dos controles por año
16. A los 5 años de edad: dos controles por año
17. A los 6 años de edad: dos controles por año
18. A los 10 años de edad: dos controles por año
En cada control se cumplirán las actividades detalladas en el Anexo N° 1 “Objetivos según control”.
RECIEN NACIDOS
7.1.2 FENILCETONURIA
Examen: Determinación de fenilalanina en sangre. Frecuencia: Una vez, dentro de los 15 días desde el nacimiento. Beneficiario: Recién nacido.
7.1.3 HIPOTIROIDISMO CONGENITO
Examen: Determinación de TSH en sangre.
Frecuencia: Una vez, dentro de los 15 días desde el nacimiento. Beneficiario: Recién nacido.
7.1.4 DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERAS
Examen: Examen clínico: Maniobra xx Xxxxxxxx x Xxxxxx Frecuencia: Una vez, dentro de los 15 días desde el nacimiento. Beneficiario: Recién nacido.
LACTANTES
7.1.5 DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERAS
Examen: Radiografía de Pelvis o ultrasonografía de cadera
Frecuencia: Una vez en el período, preferentemente a los tres meses de edad. Beneficiario: Lactante
Durante el control descrito en el punto 7.1.1. (a los 2 meses de edad), se dará orden de realización de Radiografía de pelvis para lactantes, se evaluará presencia de hernias y se derivará en caso de ser necesario. Una vez producida la derivación, se aplicará la cobertura del plan para las prestaciones requeridas a contar de dicha oportunidad.
NIÑOS Y NIÑAS ENTRE 2 Y 5 AÑOS
7.1.6 SOBREPESO Y OBESIDAD
Examen: Medición del peso y talla
Frecuencia: Una vez en el período, preferentemente entre los 3 y 4 años. Beneficiario: Niños y niñas entre 2 y 5 años
7.1.7 AMBLIOPÍA, ESTRABISMO Y DEFECTOS EN LA AGUDEZA VISUAL
Examen: Aplicación de cartilla LEA
Frecuencia: Una vez en el período, preferentemente entre los 3 y 4 años.
Beneficiario: Niños y niñas entre 2 y 5 años
7.1.8 DETECCIÓN DE MALOS HÁBITOS BUCALES
Examen: Pesquisa precoz de factores de riesgo para patologías bucales Frecuencia: Una vez en el período, preferentemente entre los 3 y 4
años.
Beneficiario: Niños y niñas entre 2 y 5 años
7.2 PROGRAMA CONTROL DEL EMBARAZO
El programa controlará el embarazo, de tal forma de apoyar la labor del profesional médico, recomendando los exámenes requeridos en cada etapa. Las actividades comprendidas en este programa son:
7.2.1 CONTROL MEDICO Y DE MATRONA:
Intervención de Médico: al inicio del embarazo (1er mes) y al 8vo mes.
Intervención de Matrona: Inicio del Control prenatal de Matrona antes de 12 semanas de amenorrea, midiendo peso y talla, medición estandarizada de la presión arterial, Cuestionario de Autodiagnóstico sobre Riesgos en el Uso de Alcohol (AUDIT), aplicación del instrumento Estrategia 5A’s, según guía clínica y efectuando las derivaciones para la realización de los siguientes exámenes, incluyendo grupo y Rh, hemoglobina y hematocrito, VDRL o RPR en sangre, glicemia en ayunas, orina completa, urocultivo y ecografía precoz -antes de 20 semanas de gestación-.
Luego, la repetición de exámenes según pauta sería: i) un nuevo VDRL a las 28 semanas, ii) una glicemia o PTG entre las 24 y 28 semanas y, iii) un hematocrito y hemoglobina entre 28 y 32 semanas.
Controlar diabetes mellitus a mujeres durante el embarazo, antes de las 13 semanas de gestación.
Frecuencia: Tres veces, dentro del embarazo. Beneficiario: Mujeres embarazadas.
7.2.2 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Examen: Glicemia en ayunas de al menos 8 horas
Frecuencia: En el primer control del embarazo, idealmente antes de las 13 semanas
Beneficiario: Mujeres Embarazadas
7.2.3 INFECCIÓN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Examen: Test de Xxxxx para VIH en sangre. Debe realizarse siempre con consejería
previa, de manera voluntaria y con consentimiento informado (ley N°19.979, 2001) Consejería previa al examen y consejería post examen en las embarazadas con VIH positivo.
Frecuencia: Una vez durante el embarazo, a contar del primer trimestre Beneficiario: Embarazadas que acepten realizarse el examen.
7.2.4 SÍFILIS
Examen: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory o RPR (Rapid Plasma Reagin) en sangre
Frecuencia: Una vez durante el embarazo, a contar del primer trimestre
Beneficiario: Embarazadas que acepten realizarse el examen.
7.2.5 INFECCIÓN URINARIA
Examen: Urocultivo
Frecuencia: En el primer control del embarazo, idealmente antes de las 13 semanas
Beneficiario: Mujeres Embarazadas
7.2.6 SOBREPESO Y OBESIDAD
Examen: Medición de peso y talla. Consejería sobre hábitos saludables de alimentación y actividad física.
Frecuencia: En el primer control del embarazo, idealmente antes de las 13 semanas
Beneficiario: Mujeres Embarazadas
7.2.7 HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Examen: Medición estandarizada de la presión arterial
Frecuencia: En el primer control del embarazo, idealmente antes de las 13 semanas
Beneficiario: Mujeres Embarazadas
7.2.8 BEBER PROBLEMA
Examen: Cuestionario de Autodiagnóstico sobre Riesgos en el Uso de Alcohol (AUDIT). Consejería según el tipo de consumo de alcohol en personas de bajo riesgo (0-7), en riesgo (8-15), problema (16-19) o dependencia (20-40).
Frecuencia: En el primer control del embarazo, idealmente antes de las 13 semanas
Beneficiario: Mujeres Embarazadas
7.2.9 TABAQUISMO
Examen: Aplicación del instrumento Estrategia 5A’s según guía clínica.
Consejería
breve y referir a tratamiento con el profesional que realiza el control del embarazo.
Frecuencia: En el primer control del embarazo, idealmente antes de las 13 semanas
Beneficiario: Mujeres Embarazadas
7.3 PROGRAMA DEL ADULTO Y DEL ADULTO MAYOR
El programa del adulto tiene por propósito promover hábitos saludables, detectar adicciones de alcohol y tabaco. Controlar obesidad, hipertensión y niveles de colesterol, tiene por propósito estimular una alimentación adecuada previa a la concepción. En cada caso se efectuará la recomendación que corresponda. El programa, respecto del adulto mayor tiene por propósito apoyar la mantención de la autovalencia, promoviendo hábitos saludables, controlando su capacidad auditiva y de movilidad. Las actividades comprendidas en este programa son:
Control por médico, enfermera, enfermera matrona, matrona, nutricionista u otro integrante del equipo de salud debidamente capacitado, una vez por año, salvo lo expresamente indicado, revisando y efectuando lo siguiente:
PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS
7.3.1 PROMOCION DEL EJERCICIO
Examen: Consejería
Beneficiario: Personas de 15 años y más
7.3.2 BEBER PROBLEMA
Examen: Cuestionario de Autodiagnóstico sobre Riesgos en el Uso de Alcohol (AUDIT) y consejería respecto de terapia.
Frecuencia: Cada 3 años
Beneficiario: Personas de 15 y más años
7.3.3 TABAQUISMO
Examen: Aplicación del Instrumento Estrategia 5A’s según guía clínica y consejería breve
Frecuencia: Se recomienda cada 3 años Beneficiario: Personas de 15 y más años
7.3.4 SOBREPESO Y OBESIDAD
Examen: Medición de Peso y Talla para Calcular Índice de Masa Corporal (IMC) y medición de circunferencia de cintura (CC) para detectar a personas obesas con mayor riesgo cardiovascular. Consejería en alimentación saludable e incremento de la actividad física. Consejería por parte de Nutricionista y derivación CAEC si corresponde.
Frecuencia: Se recomienda cada 3 años Beneficiario: Personas de 15 y más años
7.3.5 HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Examen: Medición estandarizada de la presión arterial Frecuencia: Se recomienda cada 3 años
Beneficiario: Personas de 15 y más años
7.3.6 DIABETES MELLITUS
Examen: Glicemia en ayunas de al menos 8 horas
Beneficiario: Personas de 15 y más años con factores de riesgo mayores de 40 años, obesos o antecedentes familiares directos en diabetes en padre, madre o hermanos.
7.3.7 SÍFILIS
Examen: Examen de VDRL en sangre o RPR en sangre.
Frecuencia: Beneficiarios con conductas u otros factores de riesgo una vez al año. Beneficiario: Embarazadas y personas con conductas u otros factores de riesgo.
7.3.8 TUBERCULOSIS
Examen: Baciloscopia a toda persona con tos productiva por más de 15 días al momento del examen
Beneficiario: Personas mayores de 15 años con síntomas respiratorios por 15 días o más.
MUJERES DESDE 25 A 64 AÑOS
7.3.9 CÁNCER CERVICOUTERINO
Examen: Toma de Examen xx Xxxxxxxxxxxx (PAP) o citología exfoliativa cervical
Frecuencia: Una vez, cada 3 años.
Beneficiario: Mujeres de 25 a 64 años y entre 18 y 24 años con vida sexual activa
PERSONAS DE 40 Y MAS AÑOS
7.3.10 DISLIPIDEMIA
Examen: Medición del Colesterol Total. Consejería por parte de Nutricionista si corresponde
Frecuencia: Anual
Beneficiario: Hombres y mujeres de 40 y más años
MUJERES DE 50 Y HASTA 55 AÑOS
7.3.11 CÁNCER DE MAMA:
Examen: 2 Mamografías en total, a contar de los 50 años de vida y hasta los 55 años.
Beneficiario: Mujeres de 50 y hasta 55 años
ADULTO DE 65 Y MÁS AÑOS
7.3.12 EVALUACIÓN FUNCIONAL PARA UNA VIDA AUTOVALENTE
Examen: Cuestionario estandarizado, evaluación funcional del adulto mayor (EFAM) y consejería
Frecuencia: Anual
Beneficiario: Beneficiarios mayores de 64 años
Evaluación de la movilidad, capacidad de alimentación, visión, audición, y derivación a GES si corresponde.
MAYORES DE 35 AÑOS
7.3.13 PREVENCION CARDIOVASCULAR EN POBLACION DE RIESGO
Examen: Consejería respecto de hábitos saludables, alimentación, consumo de ácido acetilsalicílico y otros
Beneficiario: Mayores De 35 años
MUJERES EN EDAD FÉRTIL
7.3.14 PROMOCION CONSUMO DE ACIDO FOLICO, XXXXXX Y CALCIO:
Examen: Campaña de información a grupos específicos Beneficiario: Mujeres en edad fértil
Anexo N°1
OBJETIVOS SEGÚN CONTROL
1. En el período de recién nacido: fomentar la lactancia natural, educando a la madre respecto de la técnica de alimentación, aclarando sus dudas, controlando la evolución del peso y la talla y a la vez de chequear los resultados de los exámenes tomados al nacer para detectar fenilcetonuria e hipotiroidismo congénito -y VDRL de cordón-. Ante la detección de anormalidades de cualquier naturaleza, sería referido a su pediatra.
2. A los 2 meses se realizaría el control del peso, talla y circunferencia craneana -CC-, evaluación del desarrollo psicomotor y referencia a vacunación. Evaluación de audición. Se daría orden de realización de Radiografía de pelvis para lactantes. Evaluar presencia de hernias y derivar en caso de ser necesario. Educación en alimentación sana. Prevención del Síndrome Infantil de Muerte Súbita
–XXXX-, cuyos factores de riesgo son: el consumo de tabaco por parte de la embarazada, prematuros o de bajo peso de nacimiento, a través de educación específica.
3. A los 4 meses se realizaría una evaluación de peso, talla y CC. Chequeo de realización y resultados de Radiografía de pelvis –derivación al pediatra en caso de necesidad- y evaluación de cumplimiento de vacunación y derivación a dosis de los 4 meses. Evaluación de cicatriz BCG. Realización de evaluación de desarrollo psicomotor y derivación si detecta retraso o riesgo. Educación en alimentación sana y prevención de accidentes.
4. A los 6 meses se realizaría una evaluación de peso, talla y CC. Chequeo de cumplimiento de vacunación y derivación a dosis de los 6 meses. Evaluación del desarrollo sicomotor y de la erupción dentaria, educación en alimentación sana y en prevención de accidentes domésticos.
5. A los 12 meses se realizaría una evaluación de peso, talla y CC. Chequeo de cumplimiento de vacunación y derivación a dosis 12 meses. Evaluación del desarrollo psicomotor, descartar criptorquidea y educación en alimentación sana y en prevención de accidentes domésticos.
6. A los 18 meses se realizaría una evaluación de peso, talla y CC. Chequeo de cumplimiento de vacunación y derivación a dosis 18 meses. Prevención de salud oral, educación en alimentación sana y prevención de accidentes domésticos.
7. A los 24 meses se realizaría una evaluación de peso, talla y CC. Chequeo de cumplimiento de vacunación. Descartar presencia de fimosis. Educación en alimentación sana y prevención de accidentes.
8. A los 3 años se realizaría una evaluación de peso y talla. Chequeo de cumplimiento de vacunación. Educación en alimentación sana y prevención de accidentes y medición de agudeza visual. Aplicación de cartilla LEA.
9. A los 4 años se realizaría una evaluación de peso y talla. Control de PA. Chequeo de cumplimiento de vacunación. Derivación a dosis 4 años. Educación en alimentación sana y prevención de accidentes.
10. A los 6 años se realizaría una evaluación de peso y talla. Control de PA. Chequeo de cumplimiento de vacunación. Educación en alimentación sana y prevención de accidentes. Evaluación de inserción escolar. Evaluación audición y agudeza visual -test xx Xxxxxxx-.
11. A los 10 años se realizaría una evaluación de peso y talla y desarrollo puberal. Educación en maduración sexual. Educación en alimentación sana y prevención de accidentes. Educación en prevención de inicio del hábito tabáquico y de consumo de alcohol y drogas. Evaluación de agudeza visual.
12. El paciente será referido a médico pediatra en caso de detectarse anormalidad del desarrollo y/o de resultados de exámenes. Se debe orientar a la madre acerca de lugares de vacunación. Será necesario contar con los registros pertinentes de resultados obtenidos y frecuencias determinadas de controles.
GES - AUGE
CONDICIONES PARA ACCEDER A LA COBERTURA DE LAS GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD
Regulado por Circulares IF Nº 2; IF/Nº 18 y IF/N°3 9
Tercero: Garantías Explícitas en Salud 27
■ Garantía Explícita de Acceso 27
■ Garantía Explícita de Calidad 27
■ Garantía Explícita de Oportunidad 27
Quinto : Formalidades y condiciones de atención y de acceso 28
Séptimo: Cobertura financiera adicional 29
El Decreto Supremo N°1, de 2010, de los Ministerios de Hacienda y Salud, aprobó las siguientes Garantías Explícitas en Salud del Régimen, que rigen a contar del 1°de julio de 2010 29
GES - AUGE
CONDICIONES PARA ACCEDER A LA COBERTURA DE LAS GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD
Regulado por Circulares IF Nº 2; IF/Nº 18; IF/N°39 y IF/N119
Por el presente instrumento, ponemos en su conocimiento las Condiciones de acceso de la Cobertura de las Garantías Explícitas en Salud, de conformidad a lo prescrito en la Ley 19.966 y al Decreto Supremo N° 1 de 2010 del Ministerio de Salud que aprueba las garantías GES desde el 1 de julio de 2010 y a la Resolución Exenta N°1236, de 2009, del Ministerio de Salud, qu e regula Examen de Medicina Preventiva y a las Normas Técnicas de carácter obligatorio que el Ministerio de Salud dicte con el objeto de uniformar los criterios de ejecución, medición y validación de los exámenes.
Primero: Generalidades
El Régimen General de Garantías contiene Garantías Explícitas en Salud relativas a acceso, calidad, protección financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de programas, enfermedades o condiciones de salud que señale el decreto correspondiente. Estas Garantías Explícitas en Salud son constitutivas de DERECHOS para los beneficiarios. Asimismo, estas garantías pueden ser diferentes para una misma prestación conforme a criterios generales, tales como enfermedad, sexo, grupo de edad u otras variables objetivas que sean pertinentes.
Segundo: Cobertura
Las enfermedades, condiciones de salud y prestaciones que no se encuentren incorporadas dentro de las Garantías Explícitas en Salud (GES), mantendrán, si corresponde, las condiciones y cobertura de los respectivos planes de salud complementarios que tengan los afiliados al momento de requerir tales atenciones. El afiliado y beneficiario tiene, en todo caso, el derecho de acogerse a las condiciones de las GES, cuando corresponda, o mantener la cobertura y condiciones de su plan complementario vigente.
Tercero: Garantías Explícitas en Salud
Para los efectos previstos en la ley, en relación al Régimen se entenderá por:
■ Garantía Explícita de Acceso: Obligación de las Isapres de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas en el Régimen, en la forma y condiciones que determine el decreto correspondiente.
■ Garantía Explícita de Calidad: Otorgamiento de estas prestaciones de salud garantizadas por un prestador registrado o acreditado de acuerdo al DFL N° 1, de 2005, de Salud, en la forma y condiciones determinadas en el decreto correspondiente, cuando esté vigente en esta materia. Previo a esto, las Isapres otorgarán estos beneficios en la red que para tal efecto hayan informado a la Superintendencia de Salud.
■ Garantía Explícita de Oportunidad: Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determine el decreto correspondiente. Dicho plazo considerará, a lo menos, el tiempo en que la prestación deberá ser otorgada por el prestador de salud designado en primer lugar; el tiempo para ser atendido por un prestador distinto designado por la Isapre cuando no hubiere sido atendido por el primero; y, en defecto de los anteriores, el tiempo en que el prestador designado por la Superintendencia de Salud deba otorgar la prestación con cargo a la Isapre.
■ No se entenderá que hay incumplimiento de la garantía en los casos de fuerza mayor, caso fortuito, o que se deriven de causas imputables al afiliado o beneficiario, lo que deberá ser debidamente acreditado por la Isapre.
■ Garantía Explícita de Protección Financiera: La contribución o copago que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, la que deberá ser de un 20% del valor determinado en el arancel de referencia del Régimen, a disposición de los afiliados y beneficiarios en las oficinas de la Isapre. Lo anterior, sin perjuicio de lo establecido en el Artículo 7° de este documento.
Cuarto: Vigencia
Por regla general, los beneficios de las Garantías Explícitas en Salud (GES) tendrán una vigencia de tres años. Si no se modificaren al expirar el plazo señalado en virtud de un Decreto Supremo del Ministerio de Salud, se entenderán prorrogadas por otros tres años.
Quinto: Formalidades y condiciones de atención y de acceso
1. Para tener derecho a las Garantías Explícitas en Salud (GES), los afiliados y beneficiarios de Isapres a quienes se les haya diagnosticado alguna de las enfermedades o condiciones de salud cubiertas por dichas Garantías Explícitas deberán atenderse con el prestador de salud que, para el caso específico, determine la Isapre. No obstante lo anterior, los beneficiarios podrán optar por atenderse conforme a su plan complementario vigente con la Institución, en cuyo caso no regirán las Garantías Explícitas de que trata este documento.
Para otorgar las prestaciones garantizadas explícitamente, los prestadores deberán estar registrados o acreditados en la Superintendencia de Salud, de acuerdo a lo que se establece en la Garantía Explícita de Calidad. No obstante, mientras tal Garantía no sea exigible, los prestadores sólo deberán ser informados a la Superintendencia.
2. Dichas prestaciones se otorgarán exclusivamente a través de establecimientos ubicados en el territorio nacional.
3. Una vez, designado el prestador por la Isapre, el afiliado o beneficiario o su representante deberá indicar expresamente y por escrito su decisión de tratarse a través de dicho prestador o desistir de la atención garantizada, en cuyo caso se entiende que opta por su Plan Complementario y no regirán las garantías explícitas.
4. Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las prestaciones definidas en el arancel correspondiente. Las demás prestaciones no contenidas en el referido Arancel, no obstante, se otorguen en establecimientos designados por la Isapre, tendrán la cobertura del plan complementario.
5. Los prestadores de salud deberán informar a los afiliados a las Isapres que tienen derecho a las Garantías Explícitas en Salud en la forma, oportunidad y condiciones que establece el Reglamento. En caso de incumplimiento, el afectado o quien lo represente podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, la que podrá sancionar a los prestadores con amonestación o, en caso de falta reiterada, con suspensión de hasta ciento ochenta días para otorgar las Garantías Explícitas en Salud, sin perjuicio de otras sanciones que contemplen los reglamentos.
Sexto: Precio
El precio de los beneficios de las Garantías Explícitas en Salud (GES), y la unidad en que se pacta será el mismo para todos los beneficiarios de la Isapre, y es independiente del precio del plan complementario. El precio podrá ser modificado cada vez que se modifique el decreto que establece los Problemas de Salud y Garantías en Salud.
Séptimo: Cobertura financiera adicional
Sin perjuicio de lo que señale el reglamento que se dicte al efecto, se entenderá por cobertura financiera adicional el financiamiento del 100% de los copagos originados sólo por enfermedades o condiciones de salud contenidas en las Garantías Explícitas en Salud, de conformidad a las siguientes normas:
1. Para tener derecho a esta cobertura financiera adicional, el monto de los copagos deberá superar un deducible, entendiéndose por tal la suma de los copagos que se acumularán por cada evento.
2. Para el caso de los afiliados a Isapres este deducible equivaldrá a 29 cotizaciones mensuales, legales o pactadas, según corresponda, por cada patología asociada a las Garantías Explícitas en Salud, que le ocurra al afiliado o a sus beneficiarios. Dicho deducible no podrá exceder de 122 Unidades de Fomento.
3. En caso de existir más de un evento, que afecte al afiliado o a uno o más beneficiarios, en un período de doce meses, contados desde que se devenga el primer copago del primer evento, el deducible será de 43 cotizaciones mensuales. Dicho deducible no podrá exceder de 181 Unidades de Fomento.
4. El deducible deberá ser acumulado en un período máximo de doce meses y se computará desde la fecha en que el beneficiario registre el primer copago devengado. Si al cabo de los doce meses no se alcanzare a completar el deducible, los copagos no se acumularán para el siguiente período, reiniciándose el cómputo del deducible por otros doce meses, y así sucesivamente.
5. Para los efectos del cómputo del deducible no se contabilizarán los copagos que tengan origen en prestaciones no cubiertas por las Garantías Explícitas en Salud, o, que estando cubiertas, hayan sido otorgadas por prestadores distintos a los designados por la Isapres, sin perjuicio de los prestadores designados por la Superintendencia de Salud cuando correspondiera.
6. No obstante lo indicado anteriormente, sólo para los efectos de la acumulación del deducible, tratándose de una condición de salud garantizada explícitamente que implique urgencia vital o secuela funcional grave y que, en consecuencia, requiera hospitalización inmediata e impostergable en un establecimiento diferente al designado por la Isapre, se computarán los copagos devengados en dicho establecimiento, de acuerdo al plan contratado, hasta que el paciente se encuentre en condiciones de ser trasladado.El médico tratante del establecimiento será quien determine el momento a partir del cual el paciente se encuentra en condiciones de ser xxxxxxxxxx.Xx el paciente, sus familiares o representante optan por la mantención en el establecimiento, los copagos que se devenguen a partir de ese momento no se considerarán para el cómputo del deducible. Lo mismo ocurrirá si el paciente, sus familiares o representante optan por el traslado a un establecimiento que no es de los designados por la Xxxxxx.Xx el paciente, sus familiares o representante optan por el traslado a un establecimiento designado por la Isapre, se iniciará o reiniciará, a partir de ese momento el cómputo de los copagos para el cálculo del deducible.
Octavo: El Decreto Supremo N°1, de 2010, de los Ministerios de Hacienda y Salud, aprobó las siguientes Garantías Explícitas en Salud del Régimen, que rigen a contar del 1°de julio de 2010
PROBLEMAS DE SALUD GARANTIZADOS SEGÚN D.S. N° 1, DE 2010, DE SALUD |
1.- Insuficiencia Renal Crónica Terminal 2.- Cardiopatías Congénitas Operables en menores de 15 años 3.- Cáncer Cérvicouterino 4.- Alivio del Dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos 5.- Infarto Agudo del Miocardio |
6.- Diabetes Mellitus Tipo 1
7.- Diabetes Mellitus Tipo 2
8.- Cáncer de Mama en personas de 15 años y más 9.- Disrafias Espinales
10.- Tratamiento Quirúrgico de Escoliosis en menores de 25 años 11.- Tratamiento Quirúrgico de Cataratas
12.- Endoprotesis Total de Cadera en pers. de 65 años y más con Artrosis de Cadera con limitación Funcional Severa
13.- Fisura Labiopalatina
14.- Cáncer en menores de 15 años 15.- Esquizofrenia
16.- Cáncer de Testículo en personas de 15 años y más 17.- Linfomas en personas de 15 años y más
18- Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA
19.- Infección Respiratoria Aguda (IRA) Baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años 20.- Neumonía Adquirida en la Comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más
21.- Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más 22.- Epilepsia No Refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años 23.- Salud Oral Integral para niños de 6 años
24.- Prevención de Parto Prematuro
25.- Trastornos de Generación del Impulso y Conducción en personas de 15 años y más, que requieren marcapaso
26.- Colecistectomía Preventiva del Cáncer de Vesícula en personas de 35 a 49 años
27.- Cáncer Gástrico
28.- Cáncer de Próstata en personas de 15 años y más 29.- Vicios de Refracción en personas de 65 años y más 30.- Estrabismo en menores de 9 años
31.- Retinopatía Diabética
32.- Desprendimiento de Retina Regmatógeno no traumático 33.- Hemofilia
34.- Depresión en personas de 15 años y más
35.- Tratamiento Quirúrgico de la Hiperplasia Benigna de la Próstata en personas sintomáticas
36.- Órtesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más
37.- Accidente Cerebrovascular Isquémico en personas de 15 Años y más 38.- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica de tratamiento ambulatorio 39.- Asma Bronquial Moderada y Grave en menores de 15 años
40.- Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido
41.- Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada
42.- Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales 43.- Tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años o más.
44.- Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar 45.- Leucemia en personas de 15 años y más
46.- Urgencia odontológica ambulatoria
47.- Salud oral integral del adulto de 60 años 48.- Politraumatizado grave
49.- Traumatismo cráneo encefálico moderado o grave 50.- Trauma ocular grave
51.- Fibrosis Quística
52.- Artritis reumatoidea
53.- Consumo perjudicial o dependencia de riesgo bajo a moderado de alcohol y drogas en personas menores de 20 años
54.- Analgesia del parto 55.- Gran quemado
56.- Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono
57.- Retinopatía del prematuro
58.- Displasia broncopulmonar del prematuro
59.- Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro 60.- Epilepsia no refractaria en personas de 15 años y más 61.- Asma bronquial en personas de 15 años y más
62.- Enfermedad xx Xxxxxxxxx 63.- Artritis idiopática juvenil
64.- Prevención secundaria insuficiencia renal crónica terminal 65.- Displasia luxante de caderas
66.- Salud oral integral de la embarazada 67.- Esclerosis múltiple recurrente remitente 68.- Hepatitis b
69.- Hepatitis c
El afiliado deberá informarse en su Isapre, a través de los medios que ésta disponga, respecto de los alcances, condiciones, coberturas y prestaciones asociados a estas condiciones de salud garantizadas.
Conforme lo dispuesto en el Decreto Supremo N°4 de Salud y Hacienda, publicado en el Diario Oficial del 22 de febrero de 2013, a partir del 00 xx xxxxx 0000 se incorporarán 11 nuevas patologías al Régimen de Garantías Explicitas de Salud (GES).
Las nuevas patologías que se incorporan y sus números asignados son:
70. Cáncer colorectal en personas de 15 años y más
71. Cáncer de xxxxxx xxxxxxxxx
00. Cáncer Vesical de personas de 15 años y más
73. Osteosarcoma en personas de 15 años y más
74. Tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de la válvula aórtica en personas de 15 años y más
75. Trastorno bipolar en personas de 15 años y más
76. Hipotiroidismo en personas de 15 años y más
77. Tratamiento de Hipoacusia moderada en menores de 2 años
78. Lupus Eritematosos Sistemático
79. Tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de las válvulas mitral y tricúspide en personas de 15 años y más
80. Tratamiento de erradicación del Helicobacter Pylori