CONTRATO DE TRATAMIENTO, CONSENTIMIENTO Y ACUSE DE RECIBO
CONTRATO DE TRATAMIENTO, CONSENTIMIENTO Y ACUSE DE RECIBO
Qué debe esperar:
Primera cita: Su primera visita será con un terapeuta especializado en admisiones, quien le efectuará una evaluación de salud conductual. Al final de esta evaluación, usted y el terapeuta analizarán qué servicios son adecuados para usted. Se le asignará un proveedor clínico, quien será su coordinador de atención clínica. Se programará la siguiente cita antes de que se retire. Lo invitamos a que incluya a amigos y/o familiares en cualquier punto de su proceso terapéutico (con su permiso por escrito), y le recomendamos que lo haga.
• Coordinador de atención clínica: Este profesional podría ser un terapeuta, un administrador de casos u otro proveedor clínico, según el nivel de atención que usted necesite y acuerde recibir. Usted participará en la elaboración de su plan terapéutico con su coordinador de atención clínica. Este plan terapéutico es el “mapa de su atención”, e incluye las metas y los hitos específicos que usted desea lograr. También incluirá el asesoramiento clínico sobre cuándo puede esperar que concluya el tratamiento. Analizará qué tipos de servicios lo ayudarán a alcanzar sus metas. Su coordinador de atención clínica también podría derivarlo para una consulta con un psiquiatra o con un enfermero especializado en medicina clínica de ALLHEALTH NETWORK, para analizar su medicación.
• Servicios médicos: Como agencia de atención de la salud, ALLHEALTH NETWORK espera una coordinación frecuente con su médico de cabecera. Además, si el psiquiatra o el enfermero especializado le recetan medicamentos, habrá un control y una comunicación estrecha entre usted, el coordinador de atención clínica y nuestro personal médico.
• Conclusión del tratamiento: Nuestra meta es que su tratamiento sea exitoso. Cuando usted y su equipo de atención médica determinen que usted ha alcanzado las metas de su tratamiento, y ya no hace falta el tratamiento, el coordinador de atención clínica le dará el alta de la atención de ALLHEALTH NETWORK y le entregará derivaciones para la atención posterior, si las necesita.
• Programación de citas: ALLHEALTH NETWORK ofrece sus servicios en distintas sedes y horarios. Trabajamos para cubrir sus necesidades de programación de citas a nuestro xxxx entender; no obstante, su cita puede programarse para el horario escolar o laboral. Comuníquese con
303‐730‐8858 al menos 2 días hábiles antes si necesita cancelar o reprogramar una cita, de modo que podamos programar la consulta con otro cliente.
• Citas perdidas: Llame para cancelar las citas a las que no pueda asistir. Si no se presenta para una cita programada, lo llamaremos para preguntarle qué sucedió. Queremos conocer qué situación le impidió asistir, y trabajar con usted para resolver los problemas, eliminar obstáculos, tratar sus inquietudes, y colaborar con sus metas de recuperación rápidamente con una atención excepcional.
• Una atención excepcional y un contacto sostenido: Notifique a ALLHEALTH NETWORK de los cambios en su número de teléfono/domicilio y/o cobertura de seguro sin demoras, al teléfono 303‐730‐0000.Xx no está satisfecho con los servicios, comuníquelo a cualquiera de sus proveedores,
para que podamos resolver sus inquietudes. También puede llamar al Representante de los Clientes de ALLHEALTH NETWORK, al 303‐
347‐6405, quien trabajará con usted para resolver las inquietudes que pudiera tener.
• Decisión del cliente de interrumpir el tratamiento: Si usted decide interrumpir el tratamiento antes de alcanzar sus metas, comuníquese con nosotros para que podamos cerrar su historia clínica. Si interrumpe el tratamiento sin comunicarse con nosotros, le notificaremos por carta que le estamos dando el alta, y le brindaremos información sobre recursos externos a ALLHEALTH NETWORK. Con su permiso por escrito, enviaremos sus historias clínicas al nuevo proveedor. Si le han recetado medicamentos, podemos brindarle un plan para dejar de tomarlos de manera segura. Puede comunicarse con nosotros para solicitar una receta limitada (generalmente de 30 días) mientras encuentra otro proveedor. Su médico de cabecera podría estar en condiciones de continuar Formulario ADMoHfNreN.c°ié30nd(0o9/l1e3s) eLardvoic2ios de medicamentos. Darle el alta de ALLHEALTH NETWORK significa que no podrá recibir otros tratamientos ni medicamentos para su salud mental. Si quiere retomar el tratamiento, llame a nuestro Departamento de Admisiones al 303‐730‐8858.
Form #540 (5/14)
Directivas Anticipadas
¿Qué es una Directiva Anticipada?
De acuerdo con CMS-2104-F, Sección 438.6 (i) (1) y la ley CRS 15-18.101-113 del estado de Colorado, todo adulto competente tiene el derecho de tomar determinaciones sobre tratamientos médicos, incluyendo el derecho de aceptar o rechazar atención médica y de ejercer una directiva anticipada. Éstas son instrucciones escritas por usted que informan a su médico de su tratamiento preferido en el caso de su incapacitación. También le permiten designar a una persona responsable de tomar decisiones médicas por usted, en caso de que no pueda hacerlo.
Estas leyes nos obligan a preguntar si usted tiene una directiva anticipada. Aunque no podemos ayudarle a completar directivas anticipadas, le proporcionaremos información y recursos para apoyar su proceso de toma de decisiones.
Colorado reconoce estas Directivas Anticipadas:
Testamento vital – (también conocido como Declaración de Tratamiento Médico). Este documento le dice a su médico cómo proceder con las medidas de mantenimiento de la vida si usted tiene una enfermedad terminal o está en un estado vegetativo persistente y no puede comunicar sus deseos. Un testamento vital, también le permitirá designar la donación de órganos y la designación de sus restos en caso de su fallecimiento.
Instrucción de RCP (resucitación cardiopulmonar) – Le permite expresar sus deseos acerca de cuáles métodos, si los hubiera, le gustaría que se empleen en caso de que su corazón o la respiración se detengan.
Poder duradero médico – Le permite nombrar a un encargado para la toma de decisiones en caso de que usted esté enfermo terminal y no pueda dar a conocer sus deseos. El encargado de la toma de decisiones se designará como su "agente" y se espera que tome decisiones sobre su atención cuando usted ya no pueda hacerlo.
Poder de Toma de decisiones – Permite la designación de un encargado para tomar decisiones, si no se ha designado ya, en caso que usted no pueda tomar decisiones por sí mismo.
Directivas Anticipadas y AllHealth Network
Las directivas anticipadas no son un requisito para que usted reciba atención en AllHealth Network. Es su responsabilidad proporcionar su directiva anticipada a AllHealth Network. Si usted nos proporciona su directiva anticipada, AllHealth Network brindará atención de acuerdo a sus deseos escritos, excepto como se reconoce en la Ley de Decisión de Tratamiento Médico de Colorado (C.R.S. 15-18-102). Usted puede enmendar o revocar una directiva anticipada informando al oficial de privacidad de AllHealth Network por escrito al 000 Xxxxxxxxx Xxxxx Xxxx, Xxxxxxxxx XX 00000.
Si su proveedor se niega a cumplir con sus directivas anticipadas, Ud. puede:
• Llamar al Colorado Department of Public Health and Environment al: (000) 000-0000
• O escribir a: Colorado Department of Public Health and Environment 0000 Xxxxxx Xxxxx Xxxxx Xxxxx Xxxxxx XX 00000-0000 o ir a esta página web: xxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/xx/Xxxxxxxxx/XXXXX-XX/XXXX/0000000000000
Este documento es solo para su información. No es un consejo legal sobre las directivas anticipadas. Si tiene alguna pregunta, consulte a un abogado que tenga experiencia con directivas anticipadas. Puede visitar xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx para obtener información adicional sobre cómo crear directivas anticipadas.
DNS_AdvanceDirectivesFlyer_2 / 2016
CONSENTIMIENTO DE ALLHEALTH NETWORK
Sí No Consentimiento para el tratamiento: Voluntariamente presto mi consentimiento para mi evaluación y tratamiento, o para la evaluación o el tratamiento de mi hijo o tutelado menor de edad, por parte de proveedores de atención médica calificados en ALLHEALTH NETWORK. Tengo conocimiento de que la atención y el tratamiento no son ciencias exactas y reconozco que no se me han otorgado garantías como resultado del tratamiento. Comprendo que tengo derecho a consentir, o a negarme a consentir, un tratamiento propuesto, y tengo derecho a una segunda opinión
sobre mi diagnóstico y mi plan personalizado de tratamiento.
Sí No Consentimiento para el contacto de seguimiento: Autorizo al personal de ALLHEALTH NETWORK para que se comunique conmigo después de mi alta de sus servicios para obtener información a exclusivos fines de seguimiento. Toda la información obtenida por ALLHEALTH NETWORK será confidencial, según lo definen las leyes y las reglamentaciones estatales y federales.
Sí No Consentimiento para los servicios de telepsiquiatría: En caso de que necesite Servicios psiquiátricos en una sede de ALLHEALTH NETWORK cuando el médico recetante no está en la misma sede, autorizo al personal de ALLHEALTH NETWORK para utilizar servicios de telepsiquiatría. La telepsiquiatría es la prestación de servicios psiquiátricos mediante sistemas audiovisuales electrónicos cuando el psiquiatra y el cliente no se encuentran en la misma ubicación física. Los sistemas electrónicos interactivos que se emplean en telepsiquiatría incorporan funciones de seguridad de la red y del software para proteger la confidencialidad de la información de los clientes y de los datos audiovisuales. Tengo derecho a retener o retirar mi consentimiento para el uso de la telepsiquiatría durante el curso de mi atención en cualquier momento. Comprendo que las leyes que protegen la privacidad y la confidencialidad de la información médica también se aplican a la telepsiquiatría. Comprendo que la tecnología empleada por el médico recetante está encriptada para evitar el acceso no autorizado a mi información médica privada. Comprendo retirar mi
consentimiento no afectará la atención o el tratamiento futuros. Comprendo que el médico recetante tiene derecho a retener o retirar mi consentimiento para el uso de la telepsiquiatría durante el curso de mi atención en cualquier momento.
Sí No ¿Tiene directivas anticipadas? Las directivas anticipadas son instrucciones escritas que expresan sus deseos sobre los tipos de atención médica que desea recibir en casos de emergencia. Si así lo desea, podemos incorporar una copia de sus directivas anticipadas en su historia clínica. Si no las tiene, puede hablar con su médico de cabecera o llamar a su seguro o a la organización de Medicaid.
Mediante mis iniciales al pie, reconozco que me han entregado/ofrecido una copia de lo siguiente:
Carta de bienvenida a ALLHEALTH NETWORK y copias de todos los documentos firmados
Contrato de tratamiento, consentimiento y acuse de recibo
Declaración de derechos de privacidad, incluida la Confidencialidad de la drogodependencia y el alcoholism
Información financiera del cliente y política financier
Firma del cliente/tutor Fecha de nacimiento del cliente Nombre en letras de imprenta Fecha de la firma
Witness of AllHealth Network Date
Formulario ALLHEALTH NETWORK N.° 240 (5/14)
FORMULARIO DE DATOS DEMOGRÁFICOS
Nombre del cliente: | Fecha de nacimiento: / / | |||
Raza (Seleccione todas las que correspondan): ☐ Indio(a) americano(a) o nativo(a) de Alaska ☐ Asiático(a) ☐ Negro(a) o africano(a) americano(a) ☐ Blanco(a) ☐ Nativo de Hawái u otra isla xxx Xxxxxxxx ☐ Sin respuesta | Origen hispano: ☐ Cubano ☐ Mexicano ☐ Puertorriqueño ☐ Otro origen hispano ☐ Sin respuesta ☐ No aplica | Sexo con el que se identifica el (la) cliente(a): ☐ Femenino ☐ Masculino | ||
Estado civil: ☐ Nunca se ha casado ☐ Xxxxxx(a) ☐ Casado(a), separado(a) ☐ Divorciado(a) ☐ Viudo(a) | Orientación sexual: ☐ Bisexual ☐ Gay o lesbiana ☐ Heterosexual ☐ Otro(a) ☐ Sin respuesta | |||
Situación de vivienda: ☐ Solo(a) ☐ Con madre ☐ Con parientes ☐ Con compañero(a) o pareja ☐ Con padre ☐ Con tutor(a) ☐ Con cónyuge ☐ Con hermanos(as) ☐ Con personas que no son ☐ Con niños ☐ Con padre(s) de crianza parientes | ||||
Parientes en el hogar Nombre(s): | Fecha de nacimiento o edad | (circule) M o F M o F M o F M o F M o F | Parentesco con el (la) cliente(a): | |
Contacto de emergencia: (Además, tiene que llenar un formulario de Divulgación de información). Nombre: | Parentesco: | Teléfono: | ||
Persona autorizada para tomar decisiones médicas por menores Nombre: Nombre: | Parentesco: Parentesco: | |||
Lugar de residencia: ☐ Vida independiente ☐ Internado ☐ Centro de reinserción social ☐ Centro de cuidados (adulto) ☐ Hogar de crianza (joven) ☐ Instalación residencial (adulto ‐ salud mental) ☐ Instalación correccional ☐ Vivienda con régimen asistencial ☐ Tratamiento o grupo residencial ☐ Sin hogar | ☐ Instalación de servicios de enfermería ☐ Hogar de ancianos ☐ Unidad de tratamiento de agudos (adultos solamente) ☐ Vivienda sobria ☐ Hogar de grupo (adulto) ☐ Otra instalación residencial | ¿Es veterano(a)? ☐ Sí ☐ No ¿Tiene el (la) cliente(a) un historial de traumas? ☐ Sí ☐ No | ||
Función principal actual ☐ Empleado(a) (tiempo completo 35 + horas / semana) ☐ Empleado(a) (tiempo parcial ≤ 35 horas / semana) ☐ Desempleado(a) ☐ Militar ☐ Jubilado(a) ☐ Empleado(a) con régimen asistencial | ☐ Estudiante (edades de 0‐18 solamente) ☐ Voluntario(a) ☐ Amo(a) de casa ☐ Discapacitado(a) ☐ Recluso(a) * Por favor, tenga presente que estas categorías son designadas por los Estados. | Discapacidades: (Seleccione todas las que correspondan): ☐ Ninguna ☐ Sordo(a) o pérdida considerable de la audición ☐ Ciego(a) o pérdida considerable de la visión ☐ Lesión cerebral traumática ☐ Discapacidad relacionada con el aprendizaje ☐ Discapacidad relacionada con el desarrollo | ||
Ingreso bruto anual familiar $ Número de personas sustentadas con dicho ingreso: _ | Número de menores dependientes: | |||
¿Recibe el (la) cliente(a) SSI (siglas de Supplemental Security Income ‐ Seguridad de Ingreso Suplementario)? ☐ Sí ☐ No | ¿Recibe el (la) cliente(a) SSDI (siglas de Social Security Disability Insurance ‐ Seguro por Discapacidad del Seguro Social)? ☐ Sí ☐ No | |||
Nivel de educación más alto alcanzado | ☐ Pre‐ kindergarten ☐ Kindergarten ☐ Grado 1 ☐ Grado 2 ☐ Grado 3 ☐ Grado 4 ☐ Grado 5 | ☐ Grado 6 ☐ Grado 7 ☐ Grado 8 ☐ Grado 9 ☐ Grado 10 ☐ Grado 11 ☐ Grado 12 o equivalencia de escuela secundaria | ☐ Cursos universitarios ☐ Grado universitario ☐ Maestría ☐ Doctorado | |
Información de la escuela (si estudia actualmente) Nombre de la escuela Dirección Ciudad Estado Código postal | ||||
Clasificación de fumador(a): ☐ Actualmente fuma o consume tabaco — diariamente ☐ Anteriormente fumó o consumió tabaco ☐ Actualmente fuma o consume tabaco — periódicamente ☐ Nunca fumó o consumió tabaco ☐ Actualmente fuma o consume tabaco — frecuencia desconocida ☐ No se sabe si alguna vez fumó o consumió tabaco | ||||
Existencia de problemas de salud mental (Seleccione una): ☐ Más de un año ☐ Un año o menos | Servicios anteriores o actuales (Marque todos los que correspondan): ☐ Justicia juvenil ☐ Correccionales para adultos ☐ Discapacidades relacionadas con el desarrollo ☐ Educación especial ☐ Asistencia social para menores ☐ Abuso de sustancias ☐ Ninguno Número de arrestos en los últimos 30 días: ¿Está embarazada? ☐ Sí ☐ No | |||
Historial de servicios de salud mental (Marque todos los que correspondan): ☐ Internado Número de hospitalizaciones psiquiátricas anteriores: ☐ Otro 24 horas ☐ Cuidado parcial ☐ Ambulatorio ☐ Ninguno | ||||
INFORMACION DEL HISTORIAL MEDICA DEL CLIENTE
Apellido: | Primer Nombre: | I.M. | Fecha de Nacimiento: |
Por favor conteste las siguentes preguntas de su salud: | |||
Cuando fue la ultima cita annual de su chequeo fisico? ☐ Nunca ☐ 0-12 Meses ☐ 1-5 Anos ☐ 5+ Anos ☐ Desconocido | |||
Cuando fue su ultima cita Dental? ☐ Nunca ☐ 0-12 Meses ☐ 1-5 Anos ☐ 5+ Anos ☐ Desconocido | |||
Cuando fue su ultima vacuna de la Influenza? ☐ Nunca ☐ 0-12 Meses ☐ 1-5 Anos ☐ 5+ Anos ☐ Desconocido | |||
Esta embarazada? ☐ No ☐ Si ☐ No aplicable (N/A) | |||
Usted experimenta algun tipo de dolor? ☐ No ☐ Si Use esta escala para determinar su nivel de dolor Nivel de dolor Lugar del dolor Nivel de dolor Lugar del dolor Nivel de dolor Lugar del dolor | |||
Por favor provea la siguiente informacion relacionada a su estado fisico: | |||
Asma: ☐ Nunca presente ☐ Historial de condicion ☐ Actualmente – No recibiendo tratamiento ☐ Actualmente- Recibiendo tratamiento ☐ Informacion Indisponible | |||
Diabetes: ☐ Nunca presente ☐ Historial de condicion ☐ Actualmente – No recibiendo tratamiento ☐ Actualmente - Recibiendo tratamiento ☐ Informacion Indisponible | |||
Hypertension: ☐ Nunca presente ☐ Historial de condicion ☐ Actualmente – No recibiendo tratamiento ☐ Actualmente - Recibiendo tratamient ☐ Informacion Indisponible | |||
Sobre/Bajo de peso: ☐ Nunca presente ☐ Historial de condicion ☐ Actualmente – No recibiendo tratamiento ☐ Actualmente - Recibiendo tratamiento ☐ Informacion Indisponible | |||
Problemas para dormir: ☐ Nunca presente ☐ Historial de condicion ☐ Actualmente – No recibiendo tratamiento ☐ Actualmente - Recibiendo tratamiento ☐ Informacion Indisponible | |||
Por favor de su lista de medicamentos que este tomando actualmente: Nombre Dosis Frecuencia Prescriptor | |||
Informacion de atencion primaria medica y su farmacia preferida Nombre de su medico primario: Numero de telefono de su medico primario: Nombre de su farmacia preferida: Numero de su farmacia preferida: |
Que tan bien escucha sin su aparato auditivo? ☐ Adecuadamente ☐ Xxxxxxxxx minimas ☐ Molestias ☐ Molestias Severas ☐ No deseo comentar Que tan bien puede ver sin anteojos/lentes de contacto? ☐ Adecuadamente ☐ Xxxxxxxxx minimas ☐ Molestias ☐ Molestias Severas ☐ No deseo comentar |
Sin desearlo, ha bajado/Subido de peso substansialmente en los ultimos 6 meses? ☐ Si ☐ No Su medico le ha diagnosticado, o esta en riesgo de contraer una enfermedad en base a su peso? ☐ Si ☐ No Ha estado hospitalizado/a con un desorden alimenticio? ☐ Si ☐ No Ha estado doagnosticado/a con un desorden alimenticio? ☐ Si ☐ No |
Usted necesita ayuda para controlar substancias Ilicitas? (Alcohol, Marijuana, alucinogenos, estimulantes, etc.) ☐ Si ☐ No Alguien alguna vez le ha dicho que tiene problema con las drogas o el alcohol? ☐ Si ☐ No |
X Firma del Cliente Padre/Tutor Legal Fecha (Debajo para uso interno) |
Revisado por: (Especialista Clinico) Fecha Referido para la Clinica Be Well: ☐ Si ☐ No Si no,por que no?: |
Client ID#
AllHealth Network
000 Xxxxxxxxx Xxxxx Xxxx Xxxxxxxxx XX 00000
PERMISO PARA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN O AUTORIZACIÓN PARA 00 X.X.X. XXXXX 0
Xx, / /
Xxxxxx del Consumidor Inicial del 2do. Nombre Apellido Fecha de Nacimiento del Consumidor AllHealth Network a obtener información y compartir información con: mi compañía de seguros de salud identificada incluyendo Medicaid o Medicare
La información relacionada con el Abuso de Sustancias puede incluir:
Evaluación/Diagnóstico/Antecedentes Familiares | Información Médica/ Medicaciones Prescriptas |
Resumen y Recomendaciones de Tratamiento Historia y Tratamiento de Drogas/ Alcohol | |
Pruebas Psicológicas/Consultas Planes de Servicios | |
Entiendo que la información a ser divulgada/autorizada puede contener información relativa a la siguiente
condición(es):
Abuso de Drogas Condiciones Psiquiátricas /Tratamiento
Alcoholismo o Abuso de Alcohol VIH / Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida/ (SIDA)
Entiendo que AllHealth Network no puede condicionar el tratamiento, el pago, la inscripción o la elegibilidad para beneficios conforme firme o no.
Si la información a ser divulgada/ autorizada se refiere al diagnóstico y tratamiento del alcoholismo y abuso de drogas, entiendo que la confidencialidad de la información está protegida por la Ley Federal 42 C.F.R. Parte 2. Entiendo que puedo revocar esta autorización o permiso en cualquier momento mediante notificación verbal escrita a AllHealth Network, excepto en la medida en que ya se hayan adoptado medidas basadas en ella. Sin dicha revocación, esta autorización expirará el / / , o si se deja en blanco, dos años a partir de la fecha de mi firma, o como resultado de la acción o evento de
.
Entiendo que tengo el derecho de negarme a firmar este formulario sujeto a las condiciones indicadas arriba o si firmo tengo derecho a una copia del formulario firmado
Firma del Consumidor/Padre/Representante Legal
Relación con Consumidor
Fecha
Testigo
Al marcar esta casilla, autorizo a AllHealth Network a divulgar mi información de salud, incluida la información relacionada con mi tratamiento para el abuso de alcohol y / o drogas, con el propósito de que AllHealth Network presente reclamaciones de pago a mi compañía de seguros. (Los servicios no pueden ser condicionados o rechazados si el consumidor se niega a firmar.)
AVISO A QUIÉN SE DARÁ ESTA INFORMACIÓN: Esta información se le ha suministrado a partir de registros protegidos por las normas de confidencialidad federales (42 CFR parte 2). Las reglas federales le prohíben hacer cualquier divulgación adicional de esta información, a menos que ésta esté expresamente permitida por el consentimiento por escrito de la persona a la que pertenece, o como está permitido de otra manera por 42 CFR parte 2. Una autorización general para la divulgación de información médica o de otro tipo NO es suficiente para este propósito. Las reglas federales restringen cualquier uso de la información para investigar criminalmente o enjuiciar a cualquier paciente con abuso de alcohol o drogas.
* Una copia / facsímil de este Permiso de Divulgación / Autorización es tan válida como el original.
** Si es aplicable, una evaluación de la cantidad mínima necesaria de información requerida se ha aplicado a este permiso de divulgación/ autorización.
#200 | SUD-ROI | SC-ROI
DELINCUENTE FUERA DEL ESTADO CUESTIONARIO DEL CLIENTE
Las siguientes preguntas deben ser contestadas por todos los clientes que buscan admisión a este programa para cualquier tipo de educación o tratamiento, como lo requiere la xxx xx Xxxxxxxx. La negativa a cooperar o el no proporcionar información completa o exacta, incluyendo la no firma del Permiso de Divulgación de Información a la agencia de justicia criminal que lo refiere, resultará en la negación de asistir al programa de tratamiento y la notificación a las autoridades, de acuerdo con los requisitos en C.R.S. 17-27.1-101.
1) ¿Está obligado a informar sobre el progreso o culminación del tratamiento a cualquier tribunal, Departamento de Correcciones, Libertad Condicional, Suspensión condicional de sentencia, Programa Preventivo para Adultos u Oficina de Patentes y Rodados? ☐ SI ☐ NO
2) ¿Tiene algún caso pendiente en otro estado? ☐ SI ☐ NO Si marcó SI en 1 o 2, por favor conteste las siguientes preguntas:
3) ¿Para qué estado está cumpliendo el tratamiento?
4) ¿A quién debe reportar su tratamiento? (ejemplo: corte, juez, libertad condicional, suspensión condicional de sentencia, etc.)
5) ¿Está, o estará bajo la supervisión de un Oficial de Libertad Condicional o Suspensión condicional de sentencia en Colorado?
6) Sólo para infractores de Conducción Bajo la Influencia: ¿Está buscando educación o tratamiento con el único propósito de restaurar sus privilegios de conducir como resultado de una infracción a causa del consumo de alcohol o drogas en otro estado, pero no está bajo orden judicial para hacerlo? ☐ YES ☐ NO
Su Nombre:
Fecha Nacimiento:
No. de Seguro Social: Lugar de Nacimiento:
Firma: Fecha xx Xxx:
Si respondió SI a 1 y 2, por favor proporcione lo siguiente:
Nombre, dirección y número de teléfono de su
Oficial de libertad condicional, juez u Oficial de Prevención.
Deberá incluir una copia de su orden de Libertad Condicional, Corte u Orden Preventiva, incluyendo los requerimientos del tratamiento.
Staff use only: If yes to 1 or 2, Contact Xxxxxxx Xxxxxxx, Treatment Placement Analyst with the Interstate Office, Colorado Department of Corrections at 000-000-0000 or xxxxxxx.xxxxxxx@xxxxx.xx.xx to complete notification of out of state offender placement documents. Form A and Form B must be completed and submitted to the DOC.
AS_T_OutofStateOffenderQuestionnaire_2/2016
POLÍTICA DE HONORARIOS/FACTURACIÓN
Muchas gracias por elegir x Xxxxxxxx/Xxxxxxx Mental Health Network (ALLHEALTH NETWORK) como su proveedor de atención de la salud conductual. Nos hemos comprometido a brindarle una atención destacada al costo más accesible. Para lograr estas metas, necesitamos su asistencia y su comprensión de nuestra política financiera.
TODOS LOS COPAGOS, LOS COSEGUROS, LOS DEDUCIBLES Y/O LOS SERVICIOS NO CUBIERTOS SON PAGADEROS EN EL MOMENTO DEL SERVICIO. ACEPTAMOS EFECTIVO, CHEQUES Y LAS PRINCIPALES TARJETAS DE CRÉDITO.
SOLO MEDICAID: Si tiene algún otro seguro además de Medicaid, debe brindar dicha información de inmediato. No hacerlo constituye un FRAUDE. Medicaid siempre es el seguro pagador de último recurso.
•ALLHEALTH NETWORK está autorizado para recibir el pago directo de su compañía de seguros por los servicios de salud conductual y/o los beneficios de servicios médicos que se le presten.
•TODOS los servicios no cubiertos deben ser pagados en el momento del servicio. Estos servicios y sus honorarios asociados serán tratados con usted antes de la prestación del servicio.
•Como cortesía, cuando presente su tarjeta de seguro vigente y válida, le facturaremos a su compañía de seguros. No obstante, la totalidad del saldo es su responsabilidad, independientemente de que la compañía de seguros pague o no. Su póliza de seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. Nosotros no somos parte de dicho contrato.
•Es su responsabilidad asegurarse de que la tarjeta de seguro provista sea la más actualizada, y que toda la información personal sea correcta, incluidos su nombre, su fecha de nacimiento y el médico de cabecera (si corresponde).
•En caso de que cambie su cobertura de seguro a un plan en el que seamos un proveedor fuera de la red, usted es responsable del pago total en el momento en que se preste el servicio.
•Hay asistencia financiera disponible para los clientes que reúnen los requisitos y proveen comprobantes actuales de ingresos, comprobante de sus dependientes y comprobante del domicilio. (Hay una lista de los documentos adecuados disponible a pedido).
•Nos reservamos el derecho de agregar el 25% a la cantidad total impaga, si su cuenta debe enviarse a una agencia de cobros independiente.
•Nos reservamos el derecho a cobrarle $35.00 como arancel por fondos insuficientes (ISF, por su sigla en inglés) sobre los instrumentos rechazados (cheques y/o transacciones de las tarjetas de crédito/débito).
•Nos reservamos el derecho de cobrarle $30.00 como arancel por no presentarse sobre todas las citas canceladas sin aviso previo con 24 horas de anticipación.
•Anualmente debe revisar esta política financiera y completar un formulario de admisión financiera
Comprendo que con mi firma en este contrato de honorarios, presto mi consentimiento para el tratamiento y me comprometo a asistir periódica y puntualmente a todas mis citas. Comprendo que asistir a las sesiones me ayudará a alcanzar mis metas terapéuticas. Comprendo asimismo y consiento que dos citas perdidas o cancelaciones tardías en 90 días, no pagar los copagos exigidos o cualquier combinación de estas faltas darán lugar a que se traspase mi atención a un nivel alternativo de atención, intentos de comunicarse conmigo, o mi baja como cliente en caso de que no responda. Comprendo que el pago se adeuda en el momento del servicio. Comprendo que los honorarios y aranceles adeudados deben pagarse para que se considere mi reincorporación. Se me invita a llamar a Admisiones al 303‐
730‐8858 para ser considerado para servicios futuros.
Formulario N.° 120 Lado 2(3/14) Formulario de información financiera del cliente y Contrato de honorarios
FORMULARIO DE INFORMACIÓN FINANCIERA DEL CLIENTE Y CONTRATO DE HONORARIOS
Marque el que corresponda: Seguro nuevo Misma póliza/Diferente copago Seguro perdido Sin cambios
N.° de ID del cliente | Apellido del cliente | Nombre de pila | Inicial media | Fecha de nacimiento del cliente |
N.° de Seguro Social del cliente: | ‐‐ ‐‐ | Fecha de vigencia de la póliza: | ||
PERSONA FINANCIERAMENTE RESPONSABLE por el CLIENTE Relación con el cliente: (Marque su respuesta con un círculo) SSN del responsable | ||||
1) Cliente 2) Cónyuge 3) Dependiente 4) Padre/Tutor 5) Otro ‐‐ ‐‐ Apellido Nombre de pila Inicial media Fecha de nacimiento del responsable | ||||
Calle Ciudad Estado Código postal | ||||
Teléfono particular Teléfono laboral y ext. Lugar de empleo | ||||
TITULAR DE LA PÓLIZA DE SEGURO PRIMARIA
Apellido del titular de póliza | Nombre de pila | Inicial media | SSN del titular de póliza |
Nombre de la compañía de seguros | Fecha de nacimiento del titular de póliza | ||
Empleador del titular de póliza | N.° de teléfono de la compañía de seguros | ||
N.° de póliza | N.° de grupo | Tipo de seguro: (Marcar con un círculo) I = individual F = familiar O = otro | |
SEGURO SECUNDARIO (COMPLETAR ÚNICAMENTE SI TIENE UN SEGUNDO PLAN DE SEGURO)
Apellido del titular de póliza | Nombre de pila Inicial media | SSN del titular de póliza | |||
Nombre de la compañía de seguros | Fecha de nacimiento del titular de póliza | ||||
Empleador del titular de póliza | N.° de teléfono de la compañía de seguros: | ||||
N.° de póliza | N.° de grupo | Tipo de seguro: (Marcar con un círculo) I = individual F = familiar O = otro | |||
To Be Completed by Allhealth Network | |||||
Ingreso bruto anual | DOCUMENTACIÓN SOBRE LAS TARIFAS ESCALONADAS | ||||
Cantidad de dependientes (incluido el cliente) | TIPO DE COMPROBANTE DE INGRESOS | PORCENTAJE DE LOS CARGOS QUE DEBE PAGAR | |||
Cantidad de hijos dependientes | TIPO DE COMPROBANTE DE DEPENDIENTES | RESULTADO DE LA SOLICITUD DE MEDICAID | |||
TIPO DE DOCUMENTACIÓN DE LA VERIFICACIÓN DE DOMICILIO | |||||
He leído la Política sobre honorarios/facturación al dorso. Comprendo que los copagos y los deducibles son estimados, se basan en la información que ALLHEALTH NETWORK ha recibido de mi compañía de seguros, y están sujetos a cambio. He completado la información solicitada en su totalidad, y a mi xxxx saber y entender. Recibí una copia del formulario. Estoy de acuerdo con asumir la responsabilidad y pagarle a Network los honorarios cedidos/los honorarios del seguro.
Autorizo x Xxxxxxxx/Xxxxxxx Mental Health Network a divulgar mi información con todos los fines de reclamaciones y pago, según lo solicite mi compañía de seguros o un tercero pagador, y eximo x Xxxxxxxx/Xxxxxxx Mental Health Network de toda responsabilidad relacionada con dicha divulgación de información.
Cedo todos los beneficios y los derechos al pago de los servicios provistos por Arapahoe/Xxxxxxx Mental Health Network, y autorizo que se efectúe el pago directamente x Xxxxxxxx/Xxxxxxx Mental Health Network por los terceros pagadores que brinden beneficios o paguen dichos servicios.
Firma del cliente Fecha Representante de ALLHEALTH NETWORK Fecha
Nombre: Fecha: Client ID
If completa 18 años o más Días saludables |
Diría que en general su salud es: (círculo uno) Excelentes muy buena buena justos pobres |
¿Ahora pensando en su salud física, que incluye enfermedad física y lesiones, de cómo los días durante los últimos 30 días fue su salud física no es buena? Número de días: (0-30 días) |
¿Ahora pensando en su salud mental que incluye tensión, depresión y problemas con las emociones, para cuántos días, durante los últimos 30 días fue su salud mental no es buena? Número de días: (0-30 días) |
¿Durante los últimos 30 días, para sobre cuántos días mala salud física o mental le impidan hacer sus actividades habituales, tales como autocuidado, trabajo o recreación? Número de días: (0-30 días) |
Completa if edad 5-17 PGH-7 |
¿Que está contestando este formulario? (Círculo uno) Padre o tutor Xxxx |
En general, dirías que es tu/su salud: (círculo uno) Excelentes muy buena buena justos pobres |
En general, dirías que calidad de la vida de tu o tu hijo es: (círculo uno) Excelentes muy buena buena justos pobres |
En general, cómo definirías salud física tu o tu hijo: (círculo uno) Excelentes muy buena buena justos pobres |
En general, ¿cómo definirías salud mental de su/su hijo, incluyendo su estado de ánimo y su capacidad para pensar? (Círculo uno) Excelentes muy buena buena justos pobres |
¿Con qué frecuencia usted / su hijo siento triste? (Círculo uno) Nunca Raramente A veces Frecuentemente Siempre |
¿Con qué frecuencia usted / su hijo divertirse con los amigos? (Círculo uno) Nunca Raramente A veces Frecuentemente Siempre |
¿Con qué frecuencia hacer tus padres escuchar tus ideas / escuchar a las ideas de su hijo? (Círculo uno) Nunca Raramente A veces Frecuentemente Siempre |
Nombre: Fecha:
If completa 13 años o más PHQ-9 | ||||
En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia ha te han molestado por cualquiera de los siguientes problemas? (Uso "✔" para indicar su respuesta) | De nada | Varios días | Más de la mitad de los días | Casi todos los días |
1. ¿Poco interés o placer en hacer cosas? | ||||
2. ¿Sensación, deprimido o desesperanzado? | ||||
3. ¿Dificultad para caer o permanecer dormido o dormir demasiado? | ||||
4. ¿Sentirse cansado o tener poca energía? | ||||
5. ¿Falta de apetito o comer en exceso? | ||||
6. ¿Sentirse mal acerca de ti, o que un fracaso o han defraudado a sí mismo o su familia? | ||||
7. ¿Dificultad para concentrarse en las cosas, como leer el periódico o viendo la televisión? | ||||
8. ¿Móvil o habla tan lentamente que otras personas pueden haber notado? O lo contrario, ser tan inquieto o agitado que han estado moviendo mucho más de lo habitual? | ||||
9. ¿Pensamientos que usted estaría mejor muerto o de lastimar a ti mismo de alguna manera? Client ID: | ||||
10 . Si ha marcado fuera de cualquier problema, lo difícil tiene estos problemas para usted hacer su trabajo, cuidar de las cosas en casa, o conseguir junto con otras personas? (Circule uno) | No es difícil en absoluto | Algo difícil | Muy difícil | Extremadamente difícil |
If completa 13 años o más GAD-7 | ||||
En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia ha te han molestado por los siguientes problemas? (Uso "✔" para indicar su respuesta) | No en que todos | Varios días | Más de la mitad de los días | Casi todos los días |
1. ¿Sentirse nervioso, ansioso o en el borde? | ||||
2. ¿No pudiendo parar o preocuparse de control? | ||||
3. ¿Preocuparse demasiado por cosas diferentes? | ||||
4. ¿Dificultad para relajarse? | ||||
5. ¿Siendo tan inquieto que es difícil quedarse quieto? | ||||
6. ¿Ser fácilmente molesto o irritable? | ||||
7. ¿Sensación de miedo como si algo terrible podría suceder? | No es difícil en absoluto | Algo difícil | Muy difícil | Extremadamente difícil |
8. Si usted marcó algún problema, lo difícil tiene estos problemas para usted hacer su trabajo, cuidar de las cosas en casa, o conseguir junto con otras personas? (Circule uno) | ||||
Aviso de derechos del cliente
Como un cliente en red AllHealth, usted tiene ciertos derechos. Es importante que sepa Cuáles son esos derechos. Si usted tiene preguntas sobre estos derechos, por favor llame al 000-000-0000. Queremos ayudarle a entender sus derechos. Queremos para asegurarse de que está siendo tratado bastante.
Usted tiene el derecho de:
• Ser tratados con respeto y debida consideración de su dignidad y su privacidad
• Ser tratados por igual sin discriminación basada en raza, color, origen nacional, religión, edad, sexo, género, condición económica, afiliación política, orientación sexual o discapacidad
• Obtener servicios culturalmente apropiados y competentes de AllHealth red proveedores
• Obtener servicios de un proveedor que hable su idioma o servicios de interpretación en cualquier idioma es necesario
• Obtener información de una manera que usted puede entender fácilmente
• Ser parte de las discusiones sobre lo necesario y tomar decisiones sobre su atención con sus proveedores
• Tienen un plan individual de servicios y ser parte del desarrollo.
• Obtener una explicación completa de nosotros acerca de: Usted o su hijo diagnóstico y condición,
Diferentes tipos de tratamiento que pueden estar disponibles, Qué tratamiento o medicación puede funcionar mejor, y
Lo que puede esperar
• Estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión como medio de convencer para hacer algo que no puede hacer, como castigo o para conveniencia del personal
• Saber sobre las tarifas que puede cobrar
• Para solicitar un cambio en las personas su atención.
• Notificará rápidamente de cualquier cambio en los servicios o proveedores de
• Obtenga información por escrito sobre las directivas médicas anticipadas
• Obtener una segunda opinión si usted tiene alguna pregunta o desacuerdo sobre su tratamiento
• Realizar una queja (reclamo) sobre su tratamiento en red AllHealth sin represalias. Usted puede elegir a alguien para que lo represente cuando usted presenta una queja.
• Obtener información acerca de y ayuda con xxxxxx y apelaciones
• Tienen una independiente abogar por ayuda con sus preguntas, problemas o dudas sobre el sistema de salud mental
• Expresar una opinión AllHealth servicios de red de agencias del estado, cuerpos legislativos o los medios de comunicación sin los servicios afectados
• Ejercer sus derechos sin ningún cambio en el trato concertado AllHealth le
• Tienen su privacidad respetada. Su información personal sólo se puede lanzar a otros cuando usted da su permiso o cuando permitido por la ley. Hay excepciones a esto que se pueden encontrar en el aviso de prácticas de privacidad.
• Conocer los registros que se mantienen en usted mientras esté en tratamiento y que puede tener acceso a sus registros
• Obtener copias de sus registros de tratamiento y planes de servicio y pida AllHealth red a cambiar sus registros si usted cree que son incorrectos o incompletos
• Para saber los nombres, estatus profesional y experiencia del personal que está prestando servicios
• Cualquier otro derecho garantizado por el estatuto o Reglamento (la ley)
• Para recibir servicios en el ambiente menos restrictivo, como permitido
• Para saber que sexual intimidad en una relación profesional nunca es apropiado. Debe reportar esto al Departamento de agencias reguladoras.
• Tienen una directiva anticipada y red AllHealth cumplen con ella.
Derechos adicionales
Si usted está recibiendo tratamiento en unidad de tratamiento agudo (ATU) AllHealth red o unidad de estabilización de Crisis (CSU), tiene estos derechos adicionales:
• Recibir y enviar correo; no hay correo entrante o saliente se abrió, retrasado, llevó a cabo o censurado por AllHealth red
• Tener acceso a materiales para escribir carta incluyendo gastos de envío y tener personal miembros ayuda escribir y enviar cartas
• Para tener acceso a un teléfono, tanto para hacer y recibir llamadas en privado
• Para poder cumplir con los visitantes
• Para usar su propia ropa cumple con normas de seguridad para la unidad
• Negarse a tomar medicamentos psiquiátricos, a menos que el tribunal ordene para usted a medicamentos o es un peligro inminente para sí mismo o a otros
• A no ser las huellas digitales a menos que requerido por la ley
• Negarse a ser fotografiado excepto para identificación de instalaciones y los propósitos administrativos de las instalaciones
• Para recibir aviso de 24 horas antes de ser trasladado a otra institución, a menos que haya una emergencia y que red AllHealth notificar a alguien de su elección sobre la transferencia
• Conservar y consultar con un abogado
• Tener la oportunidad de votar en las elecciones primarias y generales
Cómo quejarse acerca de sus servicios
Si usted no está satisfecho con la red AllHealth puede hablar a un representante del cliente al AllHealth red. Vamos a intentar hacer las cosas mejor y ayudar a que arreglar cualquier problema que pudiera tener. Para presentar una queja, llame al 000-000-0000. Le llamaremos volver dentro de 2 días hábiles. Trabajamos duro para solucionar su queja rápidamente; Usted escuchará de nosotros otra vez en no más de 15 días hábiles desde la fecha que se quejó.
Para hacer una queja por escrito, póngase en contacto con:
Red AllHealth Attn: Representante de cliente 000 Xxxxxxxxx Xx. X.; Xxxxx 000
Xxxxxxxxx, XX 00000
Otros números importantes
Usted tiene el derecho de entrar en contacto con personas fuera de red AllHealth acerca de sus preocupaciones. Estos son algunos lugares que desee en contacto con.
• Departamento de agencias reguladoras (XXXX) en 000-000-0000 o 000-000-0000 o xxx.Xxxxxxxx.xxx/Xxxx o en 0000 Xxxxxxxx Xxxxx 000, Xxxxxx, XX 00000
• Señal en 000-000-0000 o 0000 Xxxxxxxxx Xxxxx Xxxx., Xxxxxxxxx Xxxxxxx, XX 00000
• Oficina de salud mental en el 000-000-0000 o 0000 X Xxxxxxxxx XXX., Xxxxxx, XX 00000
• Salud conductual en 000-000-0000 o 0-000-000-0000 de acceso
• Departamento de salud política y financiación (HCPF) llamando al (000) 000-0000, llame sin cargo al 1 (800) 221-3943, o en 0000 Xxxxx Xxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxxx 00000
• Ombudsman de atención administrada de Medicaid en (000) 000-0000, llame sin cargo al 1 (877) 435- 7123, o TTY al 0 (000) 000-0000
• Su compañía de seguros (a menudo quejas pueden ser aceptadas en línea o llamando al Departamento de servicios de miembros)
Declaración combinada de autoridad de toma de decisiones médicas y consentimiento para el tratamiento de un niño menor o un adulto
/ /
Nombre del niño(a) o adulto Fecha de nacimiento Numero de Cliente #
Yo declaro y atestiguo que puedo dar mi consentimiento legal para el tratamiento médico, de salud mental y/o uso de sustancias para el menor/adulto mencionada si se considera necesario, aconsejable y apropiado por AllHealth Network y sus empleados, terapeutas, contratistas, etc. Doy mi consentimiento bajo la siguiente autoridad:
Guardián Legal/Padres
tiene autoridad única para tomar decisiones médicas.
La autoridad para tomar decisiones medicas se comparte entre
Nombre 1 Nombre 2
Representante del departamento de servicios humanos – El departamento tiene la custodia del menor y autoridad para consentir a el tratamiento.
Yo – Menor que tiene al menos 15 años de edad y desea dar su consentimiento a los servicios.
Otro – Por Favor de una explicación:
Estoy consciente de que en (fecha) , se programa una cita para el menor de edad/adulto que está en la lista anterior con el propósito de una evaluación de salud mental y/o uso de sustancias por parte de AllHealth Network. También estoy consciente de que después de esta evolución, puede ser necesario, aconsejable y apropiado, que el (la) menor de edad/adulto reciba tratamiento de AllHealth Network. Sin la generalidad de lo que puede implicar el “tratamiento”, entiendo que puede involucrar terapia individual o familiar, terapia de grupo, psicoeducacion, desarrollo de habilidades, servicios de emergencia, asesoramiento, coordinación de la atención, medicamentos o una combinación de una o más de estas cosas.
Yo también autorizo a (imprimir nombre): para firmar todos y cada uno de los documentos necesarios para el tratamiento del menor de edad/adulto mencionado anteriormente.
Los padres o tutores legales con autoridad para tomar decisiones firman lo siguiente:
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Firma de los padres o tutores legales Fecha
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Firma de los padres o tutores legales Fecha
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Firma de testigos Fecha
Verificación
Yo, , soy el (la) trabajador (a) social de DHS para el niño (a) mencionado anteriormente. Después de revisar la orden de los tribunales de (fecha)
dirigimos el cuidado de este niño(a) a
. No he encontrado nada en contra la orden del Tribunal y estoy de acuerdo con todas y cada una de las evaluaciones/tratamientos por AllHealth Network.
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Firma del trabajador(a) social de DHS Fecha
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Firma de testigo(s) Fecha