FORMULARIO MODELO RECOMENDADO CERTIFICADO DE CONFORMIDAD DE LA ADOPCIÓN INTERNACIONAL
Anexo 7-4
FORMULARIO MODELO RECOMENDADO CERTIFICADO DE CONFORMIDAD DE LA ADOPCIÓN INTERNACIONAL
Artículo 23 del Convenio de La Haya de 29 xx xxxx de 1993
relativo a la Protección del Niño y a la Cooperación en Materia de Adopción Internacional
1 La autoridad que suscribe:
(Nombre y dirección de la autoridad competente del país donde la adopción haya tenido lugar)
2 Declara que el niño:
Apellido(s): Nombre(s): Sexo: hombre [ ] mujer [ ]
Fecha de nacimiento: día: mes: año:
Lugar de nacimiento: Residencia habitual:
3 Ha sido adoptado en virtud de la decisión de la siguiente autoridad:
En fecha: Esta decisión es firme y definitiva desde:
(En caso de que la adopción haya tenido lugar de otro modo distinto a la decisión de una autoridad, precísense los datos correspondientes)
4 Por la(s) persona(s) siguiente(s):
a) Apellido(s) del adoptante: Nombre: Fecha de nacimiento: día: mes: año:
Lugar de nacimiento: Residencia habitual en el momento de la adopción:
b) Apellido(s) del adoptante: Nombre: Fecha de nacimiento: día: mes: año:
Lugar de nacimiento: Residencia habitual en el momento de la adopción:
Anexo 7-5
5 La autoridad que suscribe certifica que la adopción declarada es conforme al Convenio y que los acuerdos previstos en el artículo 17 c) del mismo han sido dados por:
a) Nombre y dirección de la Autoridad Central(1) del Estado de origen:
Fecha del acuerdo:
b) Nombre y dirección de la Autoridad Central(1) del Estado de origen:
Fecha del acuerdo:
6 [ ] La adopción tiene como efecto la extinción del vínculo preexistente de filiación.
[ ] La adopción no tiene como efecto la extinción del vínculo preexistente de filiación.
Lugar: Fecha: Firma y sello
(1) O de la autoridad pública, organismo o persona designada en virtud del artículo 22(1) ó 22(2) del Convenio.