PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS PARA LA CONTRATACIÓN DEL SEGURO DE ASISTENCIA SANITARIA PARA LAS PERSONAS TITULARES DE LAS DELEGACIONES DE EUSKADI EN EL EXTERIOR (Y EN SU CASO, SUS FAMILIARES)
PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS PARA LA CONTRATACIÓN DEL SEGURO DE ASISTENCIA SANITARIA PARA LAS PERSONAS TITULARES DE LAS DELEGACIONES DE EUSKADI EN EL EXTERIOR (Y EN SU CASO, SUS FAMILIARES)
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1.- OBJETO DEL SEGURO 2
2.- CONDICIONES RELATIVAS A LOS GASTOS MEDICOS 2
3.- GASTOS POR PRESTACIONES DE ASISTENCIA 3
Gastos Médicos 3 Asistencia 4 Evacuación Política 5 Asistencia Legal 5
4.- IMPORTES MINIMOS 5
5.- OTRAS OBLIGACIONES 5
6.- REGULARIZACIONES 6
6.- ANEXO I 7
1. OBJETO DEL SEGURO
El objeto de este pliego de prescripciones técnicas es regular las condiciones de la prestación del servicio del seguro de asistencia sanitaria a través de una póliza de reembolso de gastos médicos a las personas destinadas en el exterior y titulares de las distintas Delegaciones dependientes del Departamento de Presidencia/Lehendakaritza y en concreto de la Secretaría General de Acción Exterior (y en su caso, sus familiares) , que cubre el período de un año comprendido desde el 1 de enero de 2019, o desde la fecha de la firma del contrato si esta fuera posterior.
Las Delegaciones se encuentran ubicadas en, Estados Unidos de América, México, Argentina y Chile y en las mismas prestan actualmente sus servicios cuatro personas Delegadas.
El número actual de asegurados asciende a 5 personas (ANEXO I). A todos ellos se les debe asegurar la Asistencia Sanitaria a través de una empresa privada con las prestaciones y condiciones que en este Pliego se recogen, considerándose las mismas como condiciones mínimas.
2. CONDICIONES DE LA PÓLIZA RELATIVAS A LA COBERTURA DE LOS GASTOS MÉDICOS.
Las personas aseguradas tendrán derecho a la libre elección de médicos, especialistas, clínicas, hospitales o centros de asistencia en cualquier lugar del mundo excepto en el estado español y Unión europea, salvo criterio distinto acordado por la Administración de la Comunidad Autónoma de Euskadi en el sentido de fijar cuadros médicos o régimen de copago.
El reembolso de los gastos médicos se producirá directamente a los asegurados en el país de su residencia habitual y en la divisa en la que éstos fueron abonados. El plazo de reembolso no excederá de un mes desde la fecha de presentación del expediente a la entidad aseguradora.
La póliza de seguros no establecerá ningún tipo de carencias, incluso en caso de embarazo. Se cubrirán las enfermedades y dolencias preexistentes en el momento de la entrada en vigor del contrato, incluso aquellas de naturaleza congénita.
Se establece que el importe máximo por prestación de servicios médicos sanitarios tendrá su limitación en los gastos en los límites estipulados en las condiciones particulares de la póliza, acordados con la Administración de la Comunidad Autónoma de Euskadi.
En aquellos casos en los que la importancia del siniestro lo aconseje en función de la cuantía, la entidad aseguradora pagará directamente a los centros hospitalarios las cantidades devengadas por la asistencia sanitaria, responsabilizándose de ello, con la mayor diligencia, ante dichos centros y con antelación a la realización de los actos médicos que correspondan.
3. COBERTURA DE GASTOS POR PRESTACIONES DE ASISTENCIA SANITARIA
La Entidad Aseguradora reembolsará en su totalidad, con la limitación en los límites estipulados en las condiciones particulares de la póliza, cualquier gasto por la realización de pruebas diagnósticas, actos médicos, actos quirúrgicos, o cualquier aplicación de otro tipo de técnica prescrita por un médico, ya sea en régimen de consulta o de hospitalización a todos los titulares cubiertos por la póliza.
Dentro de los gastos más arriba mencionados se encuentran los siguientes:
Gastos Médicos |
Hospitalización y cirugía de día |
Habitación estándar individual, incluyendo servicios generales de enfermería. |
Alojamiento de familiares |
Costes de quirófano, cuidados intensivos, imágenes médicas, pruebas de diagnóstico y laboratorio, medicinas con receta, sangre y plasma, aparatos médico-quirúrgicos, alquiler de ayudas médicas, aparatos médico- quirúrgicos. |
Honorarios de médicos, incluidos los de anestesistas, cirujanos, especialistas, radiólogos, fisioterapeutas y patólogos. |
Honorarios médicos para servicios pre y post-hospitalarios. |
Efectivo por hospitalización |
Prestaciones en efectivo para pacientes ingresados. |
Asistencia de día |
Consultas médicas y especialistas |
Medicinas recetadas |
Imágenes médicas, pruebas de diagnóstico y laboratorio y aparatos médico-quirúrgicos |
Ayudas médicas prescritas |
Cuidados preventivos y revisiones |
Medicina complementaria: fisioterapeutas, quiroprácticos, acupunturistas, osteópatas, homeópatas o profesionales de la medicina china |
Ambulancia local |
Transporte médico local de emergencia |
Servicio particular de enfermería |
Paciente internado en hospital o clínica |
Servicio de Enfermería en casa por parte de una enfermera titulada |
Cuidados paliativos |
Maternidad y nacimiento |
Parto, nacimiento y complicaciones del parto |
Condiciones congénitas |
Cáncer |
Tratamiento de pacientes internados y de día, incluidos los honorarios de especialistas, pruebas de diagnóstico y laboratorio, radioterapia, quimioterapia y gastos de hospital |
Trasplante de órganos |
Costes de las operaciones, tratamientos relacionados y pruebas necesarias para el trasplante de órganos de donantes humanos, incluyendo gastos directos de cirugía para extirpar el órgano al donante |
Trastornos mentales o del comportamiento |
Tratamiento en régimen interno |
Tratamiento de día |
SIDA/HIV |
Tratamiento SIDA/HIV |
Emergencia Dental |
Tratamiento dental de urgencia a raíz de daños accidentales en dientes naturales sanos |
Tratamiento Visión de Emergencia |
Tratamiento oftalmológico a raíz de un accidente en un ojo. |
Asistencia |
Asistencia médica por teléfono |
Segunda opinión médica (revisión de su historial médico por parte de 2º especialistas independientes de los mejores centros médicos de EE.UU.) |
Guía de países |
Asistencia mundial de emergencia (incluyendo supervisión del estado de salud del paciente, evacuación médica de emergencia, visitas, regreso de menores de edad, entrega de medicamentos esenciales, asistencia en caso de fallecimiento, información sobre intérpretes y asistencia legal) |
Evacuación Política |
Coste de la evacuación de emergencia por razones políticas |
La Compañía pagará los gastos de evacuación del Empleado Expatriado y de sus Familiares Dependientes en su conjunto y por periodo de seguro hasta un máximo de la suma asegurada estipulada en las condiciones particulares del Contrato. |
Asistencia Legal |
Se otorga cobertura para los acontecimientos imprevistos, la Compañía asumirá los Gastos Legales referidos a reclamaciones presentadas fuera del país de origen y surgidas durante el periodo de indemnización, hasta el limite estipulado en las condiciones particulares, siempre y cuando los mismos quedaran fuera del control del Tomador del Seguro y de la Persona Asegurada y requirieran la evacuación inmediata de dicha Persona Asegurada |
4. IMPORTES MÍNIMOS GARANTIZADOS
Se establecerá un mínimo de (2.000.000,00) dos millones de euros anuales por asegurado. No se establecerá ninguna cantidad deducible.
Todos los gastos se reembolsarán al cien por cien, con la limitación de los límites estipulados en las condiciones particulares de la póliza.
En el régimen de hospitalización y manutención se reembolsarán los gastos en habitación privada que sean razonables y acostumbrados en el país donde ésta se produzca.
Los gastos por evacuación sanitaria, serán reembolsados con un límite como máximo hasta el límite estipulado en condiciones particulares.
Los gastos por repatriación del cadáver o cenizas, se reembolsarán con un límite como máximo hasta el límite estipulado en condiciones particulares.
5. OTRAS OBLIGACIONES
La empresa designará un interlocutor a través del cual se canalizarán las relaciones con el personal asegurado y con la administración, que facilite toda la gestión de la ejecución del contrato.
La empresa facilitará a la Administración de la Comunidad Autónoma de Euskadi para cada uno de los asegurados, un documento explicativo de las coberturas del seguro incluyendo la
operativa a seguir en caso de necesitar asistencia médica y la tarjeta acreditativa de su condición de asegurado.
La Administración de la Comunidad Autónoma de Euskadi comunicará a la compañía contratada antes de la entrada en vigor del seguro los datos de las personas a asegurar, asi como las posibles altas y bajas de los asegurados y los cambios de domicilio.
6. REGULARIZACIONES
Los importes de prima relacionados en la póliza en función del número de personas aseguradas inicialmente serán objeto de regularización en tanto en cuanto el colectivo incluido en la misma fueran objeto de incrementos y/o disminuciones durante la anualidad en curso.
De concurrir un incremento en relación a las cifras otorgadas inicialmente, la Administración de la Comunidad Autónoma de Euskadi deberá formalizar los abonos de las nuevas primas resultantes. Por el contrario, si las personas aseguradas lo son en menor número que los provisionados al inicio de la misma, la Administración de la Comunidad Autónoma de Euskadi tendrá potestad, bien para solicitar su devolución o para proceder a la oportuna regularización en el ámbito de las pólizas objeto del presente contrato.
ANEXO X XXX XXXXXX DE PRESCRIPCIONES TECNICAS RELACION DE PERSONAL EN EL EXTERIOR
PAIS | SEXO | AÑO NACIMIENTO |
Argentina | Mujer | 1964 |
Chile | Hombre | 1975 |
Chile | Mujer | 1987 |
México | Hombre | 1965 |
Estados Unidos | Hombre | 1977 |