POLIZA COLECTIVA DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS POR ENFERMEDADES GRAVES
POLIZA COLECTIVA DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS POR ENFERMEDADES GRAVES
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320140277
ARTÍCULO 1: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO
Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las normas legales de carácter imperativo establecidas en el Título VIII, del Libro II, del Código de Comercio. Sin embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el asegurado o beneficiario.
ARTICULO 2: COBERTURA Y MATERIA ASEGURADA
La compañía aseguradora bajo las condiciones y términos que más adelante se establecen, reembolsará al Asegurado los Gastos Médicos Cubiertos, efectivamente incurridos por el Asegurado durante su vigencia en este contrato de seguro colectivo y con posterioridad al período de Carencia señalado en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura, que se originen exclusivamente por el tratamiento de alguna de las Enfermedades Graves Cubiertas que a continuación se indican y definen, y que se le hayan diagnosticado al Asegurado durante su vigencia en este contrato de seguro colectivo y por causa no excluida en el artículo 5 de estas Condiciones Generales.
Los reembolsos de los Gastos Médicos Cubiertos, efectivamente incurridos por el Asegurado, serán efectuados por la compañía aseguradora de acuerdo a los términos, porcentajes, límites y topes de reembolso; límites y topes de montos en dinero por atención o prestación; límites y topes por número de atenciones o prestaciones o, límites y topes según sea el porcentaje de bonificación o reembolso entregado por el sistema de salud previsional privado o estatal al que se encuentre afiliado o adherido el Asegurado, establecidos para cada Gasto Médico Cubierto, todo lo que se detalla en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura.
La compañía aseguradora reembolsará los Gastos Médicos Cubiertos, efectivamente incurridos por el Asegurado, como complemento de lo que le cubra el sistema previsional o de salud al que se encuentre afiliado o adherido, Isapres, Cajas de Previsión, Departamentos o Servicios de Bienestar, el Seguro Obligatorio de Accidentes Personales establecido en la Ley Nº 18.490, las Cajas de Compensación de Asignación Familiar, otros Seguros de Salud contratados en favor del Asegurado por otras instituciones, públicas o privadas, u otros seguros contratados en forma individual por él, no cubriendo aquella parte de esos gastos que le deban reintegrar, aportar, bonificar o reembolsar dichos sistemas, seguros, instituciones o entidades.
La compañía reembolsará los Gastos Médicos Cubiertos, siempre que se cumpla copulativamente las siguientes condiciones:
a) Que el Asegurado haya incurrido en estos gastos durante su vigencia en este contrato de seguro colectivo;
b) Que los gastos se hayan originado por una Enfermedad Grave Cubierta diagnosticada durante su vigencia en este contrato de seguro colectivo y con posterioridad al período de Carencia señalado en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura;
c) Que los gastos no provengan ni se originen por una causa excluida en el Artículo 5 de estas Condiciones Generales;
d) Que la suma de los reembolsos de gastos realizados al Asegurado, durante su vigencia en este contrato de seguro colectivo, no superen el Monto Máximo de Gastos Rembolsables establecido en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura y definido en el Artículo 25, numeral 12 de estas Condiciones Generales.
Cada Asegurado tendrá un Monto Máximo de Gastos Reembolsables aplicable durante la vigencia anual de este contrato de seguro colectivo, el cual se encuentra establecido en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura. Consumido el Monto Máximo de Gastos Reembolsables, no habrá reembolsos posteriores para el Asegurado por el período que reste para el término de la vigencia anual de este contrato de seguro.
A su vez, todo gasto incurrido con posterioridad al término de la vigencia del Asegurado en este contrato de seguro colectivo no será reembolsado por la compañía aseguradora.
A) ENFERMEDADES GRAVES CUBIERTAS
Las únicas enfermedades graves cubiertas por este contrato de seguro colectivo son las siguientes:
1. Cáncer
Para efectos de este contrato de seguro colectivo, se entiende por Cáncer la enfermedad neoplásica que se manifiesta por la presencia de un tumor maligno caracterizado por su crecimiento descontrolado y la proliferación de células malignas, la invasión de tejidos, incluyendo la extensión directa o metástasis, o grandes números de células malignas en los sistemas linfáticos o circulatorios.
Cánceres No Cubiertos: Este contrato de seguro colectivo no otorga cobertura al cáncer in-situ del cuello uterino, al cáncer a la piel que no sea melanoma maligno y a los tumores en presencia de un virus de inmunodeficiencia adquirida SIDA.
Para acreditar la ocurrencia del siniestro, se deberá entregar a la compañía al menos la historia clínica que fundamente el diagnóstico o un informe del médico tratante, un informe anátomo-patológico de biopsia firmado por un médico cirujano que confirme positivamente la presencia de un cáncer y, otros antecedentes que sean necesarios para acreditar el siniestro denunciado.
2. Infarto del Miocardio
Para efectos de este contrato de seguro colectivo, se entiende por Infarto del Miocardio la enfermedad que consiste en la oclusión permanente de un segmento del tronco principal o de cualquiera de las ramas de las arterias coronarias que aportan la sangre al músculo cardiaco, al cual, por falta de dicha nutrición a la zona, se le produce una desvitalización. El diagnóstico de esta enfermedad se fundamenta en los siguientes criterios:
a) Un historial de típico dolor de pecho, sintomático e indicativo de una enfermedad cardiaca isquémica.
b) Cambios en el electrocardiograma, sugerentes de Infarto del Miocardio.
c) Aumento de las enzimas cardíacas por sobre los valores normales de laboratorio.
d) Coronariografía que muestre una lesión obstructiva y un compromiso de la circulación coronaria.
Para acreditar la ocurrencia del siniestro, se deberá entregar a la compañía copia de la historia clínica de hospitalización que fundamente el diagnóstico o un informe del médico tratante, copia de examen de
electrocardiograma, de examen de enzimas cardiacas, de coronariografía, que certifiquen positivamente la presencia de un Infarto del Miocardio y, otros antecedentes que sean necesarios para acreditar el siniestro denunciado.
3. Enfermedad de las coronarias que requieran cirugía
Para efectos de este contrato de seguro colectivo se entiende por "Enfermedad de las coronarias que requieran cirugía", aquella enfermedad de las coronarias que requiera una Cirugía de Bypass Coronario, entendida como la cirugía con la apertura quirúrgica del tórax, de una o más arterias coronarias con el fin de corregir su estrechamiento u obstrucción, por medio de una revascularización mediante técnica de bypass coronario, realizada con posterioridad al diagnóstico de un estrechamiento u obstrucción de una arteria coronaria a través de una coronariografía.
Este contrato de seguro colectivo no otorga cobertura a la angioplastia de globo con Stent y a todas las otras técnicas de corrección de un estrechamiento u obstrucción de una arteria coronaria que no requieran la apertura quirúrgica del tórax, ni tampoco los tratamientos con Laser, la cirugía de reparación o reemplazo valvular, la cirugía por tumoración intracardiaca o por alteración congénita.
Para acreditar la ocurrencia del siniestro, se deberá entregar a la compañía copia del Protocolo Operatorio, examen de coronariografía, informe del médico tratante y, otros antecedentes que sean necesarios para acreditar el siniestro denunciado.
4. Enfermedades Cerebrales (Tumores benignos o malformaciones vasculares)
Para efectos de este contrato de seguro colectivo, se entiende por "Enfermedades Cerebrales (Tumores benignos o malformaciones vasculares)" a la enfermedad originada en tumores benignos de las células nerviosas o en las malformaciones vasculares (aneurismas o hemangiomas) que en ambos casos se presenten en la parte central del cerebro, en la base del encéfalo, o vecinos a estructuras vitales, cuyo tratamiento por extirpación resulta imposible o técnicamente muy difícil sin dejar secuelas, siendo necesario recurrir a métodos de irradiación fina.
Para acreditar la ocurrencia del siniestro, se deberá entregar a la compañía un informe del médico tratante que confirme el diagnóstico, copia del examen de Scanner, o Tomografía Axial Computada, o Resonancia Nuclear Magnética Cerebral, que certifique positivamente la presencia de Tumores benignos o malformaciones vasculares y, otros antecedentes que sean necesarios para acreditar el siniestro denunciado.
5. Accidente Vascular Encefálico (AVE) con secuelas neurológicas permanentes.
Para efectos de este contrato de seguro colectivo se entiende por "Accidente Vascular Encefálico (AVE) con secuelas neurológicas permanentes", cualquier accidente vascular encefálico que no sea causado o provocado por medios externos y que produzca una suspensión brusca de las funciones cerebrales, con pérdida de la conciencia y que dé lugar a secuelas neurológicas de naturaleza permanente. Las secuelas neurológicas permanentes que permiten configurar el accidente vascular encefálico cubierto por esta póliza, deberán acreditarse por el asegurado mediante un informe de un médico-cirujano con especialidad de neurología, emitido al menos seis (6) semanas después de la ocurrencia del accidente vascular encefálico.
No se considerarán dentro de la cobertura de "Accidente Vascular Encefálico (AVE) con secuelas neurológicas permanentes" cualquier accidente vascular encefálico causado o provocado por medios
externos.
Para acreditar la ocurrencia del siniestro, se deberá entregar a la compañía un informe del médico tratante describiendo el daño neurológico permanente, copia del examen de Scanner, o Tomografía Axial Computada, o Resonancia Nuclear Magnética Cerebral, que certifique positivamente la presencia de un Accidente Vascular Encefálico y, otros antecedentes que sean necesarios para acreditar el siniestro denunciado.
6. Insuficiencia Renal Crónica
Para efectos de este contrato de seguro colectivo, se entiende por Insuficiencia Renal Crónica, la enfermedad que se presenta en su etapa final, como el estado crónico e irreversible del funcionamiento de ambos riñones, como consecuencia de lo cual se hace indispensable la diálisis renal o el trasplante de riñón. Para acreditar la ocurrencia del siniestro, se deberá entregar a la compañía un informe del médico tratante, una biopsia renal, exámenes de función renal (Creatininemia, Nitrógeno Ureico Plasmático) y, otros antecedentes que sean necesarios para acreditar el siniestro denunciado.
B) GASTOS MEDICOS CUBIERTOS
Para efectos de este contrato de seguro colectivo se consideran como Gastos Médicos Cubiertos, los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, efectivamente incurridos por el Asegurado durante la vigencia de este contrato de seguro colectivo, para el tratamiento de las Enfermedades Graves Cubiertas.
El concepto de Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, se encuentra definido en el Artículo 25, numeral 13), de estas Condiciones Generales
Los Gastos Médicos Cubiertos son los siguientes:
i. Consulta médica especializada; hospitalización; operaciones quirúrgicas y cirugía, incluyendo los trasplantes de órganos humanos; derechos de pabellón; exámenes de laboratorio; procedimientos de diagnósticos y terapéuticos; exámenes radiológicos e imagenología; honorarios de profesionales médicos, paramédicos, kinesiólogos y terapeutas ocupacionales; quimioterapia y radioterapia.
ii. Los gastos médicos originados a consecuencia de secuelas de los tratamientos de las Enfermedades Graves Cubiertas.
iii. Los gastos por conceptos de medicamentos, drogas o insumos médicos necesarios para el tratamiento de las Enfermedades Graves Cubiertas y sus secuelas, en que se incurra solamente en los casos de una quimioterapia, en una radioterapia, en las intervenciones quirúrgicas, o durante una hospitalización; las prótesis y órtesis; el arrendamiento de equipos médicos para el cuidado del enfermo en el hogar; los gastos por concepto de traslado en ambulancia del asegurado dentro del radio urbano de la ciudad donde reside temporal o permanentemente.
ARTICULO 3: PERIODO DE CARENCIA
La cobertura otorgada en virtud de este contrato de seguro colectivo tendrá el período de Carencia indicado expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura, contado desde:
(a) la fecha de vigencia del contrato de seguro colectivo para aquellos Asegurados que sean incorporados a esa fecha; o (b) la fecha de vigencia inicial de su cobertura para aquellos Asegurados que se incorporen al
contrato de seguro colectivo con posterioridad a la fecha de vigencia del mismo, según lo establecido en el artículo 11 de estas Condiciones Generales, según corresponda.
La compañía no reembolsará los gastos médicos incurridos por el Asegurado durante el período de carencia.
ARTÍCULO 4: ASEGURADOS
Se consideran Asegurados para efectos de este contrato de seguro colectivo, las personas que, cumpliendo los requisitos de edad y de asegurabilidad establecidos en las Condiciones Particulares de la póliza, conforman un grupo, al ser miembros, trabajadores o estén vinculados con o por la entidad contratante.
Según se establezca en las Condiciones Particulares de la póliza, podrán ser Asegurados, en calidad de asegurados dependientes, personas naturales vinculadas a dichos miembros o trabajadores o a las personas vinculadas con o por la entidad contratante.
El Contratante de la póliza, deberá informar el ingreso de los Asegurados, a través de los medios que la Compañía ponga a su disposición o según lo indicado en las Condiciones Particulares de la póliza.
ARTICULO 5: EXCLUSIONES
I. Exclusiones generales:
La cobertura otorgada en virtud de este contrato de seguro colectivo no reembolsará los Gastos Médicos Cubiertos que no tengan como causa una de las Enfermedad Grave Cubierta, según lo señalado en el la letra A) del Artículo 2 de estas Condiciones Generales.
De la misma forma, están excluidos de la cobertura de este contrato de seguro colectivo, cualquier gasto médico que no se encuentre expresamente indicado en la letra B) del artículo 2 de estas Condiciones Generales.
Asimismo, este contrato de seguro colectivo no reembolsará los Gastos Médicos Cubiertos, cuando ellos provengan o se originen por:
1) Enfermedad Preexistente, entendiendo que ésta corresponde a enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata a su favor, antes de la contratación del seguro. Conforme a lo dispuesto en los artículos 524 y 525 del Código de Comercio, en las Condiciones Particulares de la póliza o en el Certificado de Cobertura se dejará constancia de aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud preexistentes declaradas por el contratante o asegurado, que no serán cubiertas o, por el contrario, las condiciones en que ellas serán cubiertas.
2) Convalecencia en casas de reposo o asilos y en general en instalaciones que no sean de carácter hospitalario. Esta exclusión no incluye al hogar del asegurado en lo que respecta a los equipos médicos señalados en el punto iii. de la letra B) del artículo 2.
3) Gastos incurridos por acompañantes mientras el Asegurado se encuentre hospitalizado, incluyendo alojamiento, comidas y similares.
4) Traslados del asegurado de una ciudad a otra, sin importar el país ni el medio de transporte que se ocupe.
5) Criopreservación. Compra de células madre, sangre, hemoderivados y cualquier otro tejido u órgano.
6) Los medicamentos, remedios, drogas e insumos, salvo cuando se incurran en las circunstancias descritas
en el punto iii., letra B del artículo 2 de estas Condiciones Generales.
7) La ingestión de alcohol, somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares.
8) Tratamiento por Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida - SIDA - y/o cualquier otro cuadro producido o favorecido por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), sus consecuencias y complicaciones, y por enfermedades asociadas, incapacidades, desórdenes, lesiones, operaciones y tratamientos relacionados con la condición de portador del V.I.H. o el SIDA que padezca el Asegurado.
9) Lesiones auto-inferidas, atentados contra su propia vida, automutilación o autolesión, o por lesiones inferidas al asegurado por terceros con su consentimiento.
10) Radiación, reacción atómica o contaminación radioactiva.
11) Veneno, inhalación de gases o vapores venenosos.
12) Lesiones corporales causadas por medios externos, violentos y accidentales.
II. Exclusiones por cobertura:
Dentro de las Enfermedades Graves Cubiertas señaladas en la letra A) del artículo 2 de estas Condiciones Generales, estarán excluidas y por ende no tendrán cobertura las siguientes patologías y procedimientos específicos que se indican:
a) El cáncer in-situ del cuello uterino, el cáncer a la piel que no sea melanoma maligno y los tumores en presencia de un virus de inmunodeficiencia adquirida SIDA.
b) La angioplastia de globo con Stent y todas las otras técnicas de corrección de un estrechamiento u obstrucción de una arteria coronaria que no requieran la apertura quirúrgica del tórax, ni tampoco los tratamientos con Laser, la cirugía de reparación o reemplazo valvular, la cirugía por tumoración intracardiaca o por alteración congénita.
c) Cualquier accidente vascular encefálico causado o provocado por medios externos.
ARTÍCULO 6: OBLIGACIONES DEL ASEGURADO
Conforme al artículo 524 del Código de Comercio, las obligaciones del Asegurado son las siguientes:
1) Declarar sinceramente todas las circunstancias que solicite el asegurador para identificar la cosa asegurada y apreciar la extensión de los riesgos;
2) Pagar la prima en la forma y época pactadas;
3) Notificar al asegurador, tan pronto sea posible una vez tomado conocimiento, de la ocurrencia de cualquier hecho que pueda constituir o constituya un siniestro, y
4) Acreditar la ocurrencia del siniestro denunciado, y declarar fielmente y sin reticencia, sus circunstancias y consecuencias.
Si el Contratante y el Asegurado son personas distintas, corresponde al Contratante el cumplimiento de las obligaciones del contrato, salvo aquellas que por su naturaleza deben ser cumplidas por el Asegurado. Las obligaciones del Contratante podrán ser cumplidas por el Asegurado.
ARTÍCULO 7: DECLARACIONES DEL CONTRATANTE Y ASEGURADO.
Para prestar la declaración a que se refiere el número 1 del artículo anterior, será suficiente que el Asegurado informe al tenor de lo que solicite el asegurador, sobre los hechos o circunstancias que conozca y sirvan para identificar la cosa asegurada y apreciar la extensión del riesgo.
Convenido el contrato de seguro sin que el asegurador solicite la declaración sobre el estado del riesgo, éste no podrá alegar los errores, reticencias o inexactitudes del Asegurado, como tampoco aquellos hechos o circunstancias que no estén comprendidos en tal solicitud.
Si el siniestro no se ha producido, y el Asegurado hubiere incurrido inexcusablemente en errores, reticencias o inexactitudes determinantes del riesgo asegurado en la información que solicite el asegurador de acuerdo al número 1 del artículo anterior, el asegurador podrá rescindir el contrato. Si los errores, reticencias o inexactitudes no revisten alguna de dichas características, el asegurador podrá proponer una modificación a los términos del contrato, para adecuar la prima o las condiciones de la cobertura a las circunstancias no informadas. Si el Asegurado rechaza la proposición del asegurador o no le da contestación dentro del plazo xx xxxx días contado desde la fecha de envío de la misma, este último podrá rescindir el contrato. En este último caso, la rescisión se producirá a la expiración del plazo de treinta días contado desde la fecha de envío de la respectiva comunicación.
Si el siniestro se ha producido, el asegurador quedará exonerado de su obligación de pagar la indemnización si proviene de un riesgo que hubiese dado lugar a la rescisión del contrato de acuerdo al inciso anterior y, en caso contrario, tendrá derecho a rebajar la indemnización en proporción a la diferencia entre la prima pactada y la que hubiese convenido en el caso de conocer el verdadero estado del riesgo.
Estas sanciones no se aplicarán si el asegurador, antes de celebrar el contrato, ha conocido los errores, reticencias o inexactitudes de la declaración o hubiere debido conocerlos; o si después de su celebración, se allana a que se subsanen o los acepta expresa o tácitamente.
ARTÍCULO 8: PRIMA Y EFECTO DEL NO PAGO DE LA PRIMA
El monto de la Prima se indicará en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura.
a) Pago xx Xxxxxx: El Contratante deberá pagar la prima en las oficinas de la Compañía o en los lugares que ésta designe, dentro de los plazos y periodicidad que se estipule para tales efectos en las Condiciones Particulares de la póliza. El pago podrá hacerse también mediante cargos automáticos o según otras modalidades de pago que el Asegurador podrá poner a disposición del Contratante. Independiente de la forma de financiamiento de la prima, el pago de ésta será siempre de responsabilidad del contratante de la póliza.
Las primas se entenderán pagadas cuando hayan sido efectivamente percibidas por la Compañía Aseguradora.
La Compañía Aseguradora no será responsable por las omisiones o faltas de diligencia que no le sean imputables y que produzcan atraso en el pago de la prima, aunque éste se efectúe mediante algún cargo o descuento convenido. En caso de no poder hacerse el cargo pactado en el medio de pago señalado por el Asegurado, la prima correspondiente se considerará no pagada y en dicho caso, no habrá responsabilidad alguna de la Compañía Aseguradora ante un siniestro, que ocurra después de la fecha de término del contrato de seguro, por falta de pago de prima.
b) No pago de la prima: La falta de pago de la prima, en los plazos estipulados en las Condiciones
Particulares de la póliza, producirá la terminación del contrato a la expiración del plazo de 15 días contado desde la notificación que, conforme al Artículo 22 de estas Condiciones Generales, dirija el asegurador al Contratante, y dará derecho al asegurador para exigir que se le pague la prima devengada hasta la fecha de terminación y los gastos de formalización del contrato. Dicha terminación no aplicará en caso que el Contratante pague la prima antes del plazo señalado previamente.
La circunstancia de haber recibido pago de todo o parte de la prima atrasada, o de haber desistido de la resolución, no significará que la Compañía Aseguradora renuncia a su derecho de poner nuevamente en práctica el mecanismo de la resolución pactado en esta cláusula, cada vez que se produzca un nuevo atraso en el pago de todo o parte de la prima.
Producida la terminación, la responsabilidad del asegurador por los siniestros posteriores cesará de pleno derecho, sin necesidad de declaración judicial alguna.
c) Impuestos: Se establece que cualquier cambio relativo a impuestos aplicables a la prima, no serán de cargo del asegurador, por ende, a contar de la fecha de la modificación se aplicarán sobre la prima neta establecida para la póliza o sus adicionales, en este último si fuese el caso.
ARTÍCULO 9: BENEFICIARIOS
Los beneficiarios de la cobertura de este contrato de seguro serán los asegurados titulares por aquellos gastos médicos incurridos por ellos mismos, como también por los gastos médicos incurridos por sus asegurados dependientes.
En el caso que corresponda efectuar un reembolso al Asegurado titular y éste haya fallecido, el pago de dicho reembolso será efectuado a los herederos legales de conformidad con la ley.
ARTÍCULO 10: VIGENCIA Y DURACION DEL CONTRATO DE SEGURO COLECTIVO
El contrato de seguro colectivo entrará en vigencia en la fecha indicada en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura, tendrá la duración señalada en las mismas Condiciones Particulares y podrá ser renovado por el lapso, condiciones y prima que autorice el Contratante.
Terminada la vigencia del contrato, sea anticipada o no, cesará toda responsabilidad de la compañía aseguradora sobre los riesgos que asume y ésta no tendrá obligación alguna respecto de los siniestros que ocurran con posterioridad a esa fecha.
ARTÍCULO 11: INCORPORACIÓN DE ASEGURADOS Y VIGENCIA DE LA COBERTURA INDIVIDUAL
Todas las personas que quisieran ingresar al contrato de seguro colectivo deberán presentar su solicitud o propuesta de seguros, someterse a la evaluación y calificación de su estado de salud presentando para estos efectos una declaración de salud, documentos accesorios o complementarios, realizarse exámenes médicos, de laboratorio y someterse a reconocimiento médico, todo cuando corresponda, de acuerdo a los requisitos de asegurabilidad indicados en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura. En caso de ser aceptada la solicitud, la Compañía Aseguradora cubrirá el riesgo desde la fecha de inicio de vigencia indicada en este artículo o según se indique en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura.
La vigencia inicial de la cobertura para los asegurados comenzará el primer día del mes siguiente al de la aceptación notificada por la compañía de seguros.
ARTÍCULO 12: DENUNCIA DE SINIESTROS Y REQUISITOS PARA EL REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS CUBIERTOS
En caso que el Asegurado, a causa de una Enfermedad Grave Cubierta, incurra en un gasto susceptible de ser reembolsado en virtud del contrato de seguro colectivo, el Asegurado deberá notificarlo a la compañía aseguradora, tan pronto sea posible una vez incurrido en el Gasto Médico Cubierto susceptible de ser reembolsado, de acuerdo a los procedimientos y a través de los medios que esta última ponga a su disposición, los que se indican en las Condiciones Particulares de la póliza.
No obstante lo anterior, la compañía aseguradora aceptará que el siniestro pueda ser notificado a la compañía hasta 30 días corridos después desde que fue posible su notificación, es decir, desde que se tomó conocimiento de la emisión del documento que acredite el gasto incurrido o una vez efectivamente incurrido en el Gasto Médico Cubierto si esto último sucede en una fecha posterior a la emisión del documento.
Para dichos efectos, el Asegurado deberá entregar a la compañía los siguientes antecedentes necesarios para acreditar el monto de los Gastos Médicos Cubierto susceptibles de ser reembolsados:
a) Formulario proporcionado por la compañía con toda la información que en él se indique, suscrito por el Asegurado y por el médico tratante, cuando corresponda.
b) Fotocopia Cédula de Identidad del asegurado o Certificado de Nacimiento original;
c) Los antecedentes necesarios para acreditar la ocurrencia del siniestro, según lo establecido en el artículo 2 de estas Condiciones Generales.
d) Otros antecedentes tales como, ficha clínica, informes médicos, exámenes, declaraciones, certificados, u otros documentos afines.
e) Declaración del Asegurado respecto del sistema previsional o de salud al que se encuentre afiliado o adherido, Isapres, cajas de previsión, departamentos o servicios de bienestar, el Seguro Obligatorio de Accidentes Personales establecido en la Ley Nº 18.490, las Cajas de Compensación de Asignación Familiar, otros Seguros de Salud contratados en favor del Asegurado por otras instituciones, públicas o privadas, u otros seguros contratados en forma individual por él, que contemplen algún aporte, indemnización, reembolso o bonificación, a favor del Asegurado, efectuado o por efectuar, respecto de los gastos susceptibles de ser reembolsados.
f) Originales de boletas y facturas cuando corresponda, comprobantes de reembolso, bonos, órdenes de atención, programas médicos u otros documentos extendidos a nombre del Asegurado que den cuenta del gasto incurrido y su pago. Asimismo, el Asegurado deberá presentar a la compañía los documentos que den cuenta de cualquier aporte, indemnización, reembolso o bonificación, a favor del Asegurado, efectuado o por efectuar por cualquier entidad o institución de las mencionadas en la letra anterior.
El Asegurado está obligado a acreditar la ocurrencia del siniestro denunciado y por ello debe proporcionar a la compañía aseguradora los antecedentes médicos y exámenes, como también aquellos documentos legales necesarios para acreditar el gasto y determinar el monto del Gasto Médico Cubierto susceptible de ser reembolsado. En el mismo sentido, la compañía aseguradora podrá solicitarle la realización de pericias y exámenes médicos. El Asegurado deberá requerir o autorizar a la compañía aseguradora para que solicite en su nombre, de sus médicos tratantes y/o Instituciones de Salud, incluido el Instituto de Salud Pública de Chile, los antecedentes que ellos posean y que sean necesarios para la acreditación de los Gastos Médicos Cubierto.
En el evento que se hubiere contratado más de un seguro que cubra la misma materia, interés y riesgo, al denunciar el siniestro el Asegurado debe comunicar a todos los aseguradores con quienes hubiere
contratado, los otros seguros que lo cubran, de acuerdo al Artículo 556 del Código de Comercio.
En caso de requerirse mayores antecedentes, la compañía aseguradora dispondrá la liquidación del siniestro conforme al procedimiento de liquidación establecido en el D.S. N° 1055, de 2012, sobre Reglamento de los Auxiliares del Comercio de Seguros, u otro que lo modifique.
ARTÍCULO 13: CÁLCULO DE LOS GASTOS REEMBOLSABLES
El Asegurado, conforme a la letra e) del artículo 12, deberá declarar en su denuncia de siniestro sobre el sistema previsional o de salud al que se encuentre afiliado o adherido, Isapres, cajas de previsión, departamentos o servicios de bienestar, el Seguro Obligatorio de Accidentes Personales establecido en la Ley Nº 18.490, las Cajas de Compensación de Asignación Familiar, otros Seguros de Salud contratados en favor del Asegurado por otras instituciones, públicas o privadas, u otros seguros contratados en forma individual por él, que contemplen algún aporte, indemnización, reembolso o bonificación, a favor del Asegurado, efectuado o por efectuar, respecto de los gastos susceptibles de ser reembolsados.
Para los efectos de este contrato de seguro colectivo, el procedimiento de cálculo del reembolso de los Gastos Médicos Cubiertos considerará únicamente los gastos efectivamente incurridos, esto es, la diferencia entre el monto total de los gastos incurridos por el Asegurado a causa del tratamiento de una Enfermedad Grave Cubierta y aquellas cantidades que sean restituidas, aportadas, bonificadas o reembolsadas al Asegurado por instituciones o entidades a las que se refiere el párrafo anterior y que otorguen reintegros, aportes, bonificaciones o reembolsos médicos y prestaciones económicas al Asegurado.
ARTÍCULO 14: LIQUIDACION DE LOS GASTOS, FORMA DE PAGO Y MONTO MAXIMO DE GASTOS REEMBOLSABLES.
Presentados los documentos que acrediten los gastos efectivamente incurridos por el Asegurado, la compañía efectuará el análisis de los antecedentes respectivos y, en caso de ser procedente por cumplirse las condiciones exigidas en estas Condiciones Generales, efectuará el reembolso de los Gastos Médicos Cubiertos de acuerdo a lo establecido en estas Condiciones Generales, en las Condiciones Particulares de la póliza, en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura.
El pago de este reembolso se efectuará en las oficinas de la compañía aseguradora o a través de agentes pagadores, o mediante los medios de pago bancarios o electrónicos que disponga la compañía aseguradora y ponga a disposición del Asegurado o sus herederos legales.
El Monto Máximo de Gastos Reembolsables por cada Asegurado se indica en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura. Consumido el Monto Máximo de Gastos Reembolsables, no habrá reembolsos posteriores para el Asegurado por el período que reste para el término de la vigencia anual de este contrato de seguro.
A su vez, todo gasto incurrido con posterioridad al término de la vigencia del Asegurado en este contrato de seguro colectivo no será reembolsado por la compañía aseguradora.
En caso de requerirse mayores antecedentes sobre la procedencia y monto a reembolsar, la Compañía dispondrá la liquidación del siniestro conforme al procedimiento de liquidación establecido en el D.S. N° 1055, de 2012, sobre Reglamento de los Auxiliares del Comercio de Seguros, u otro que lo modifique.
En caso que los gastos cuya cobertura se esté solicitando, se hubieren efectuado en moneda extranjera, el reembolso se hará en su equivalencia en moneda nacional, según el tipo de cambio oficial vendedor que
exista a la fecha de pago, conforme al procedimiento establecido en el Titulo II de la Ley N° 18.010.
ARTÍCULO 15: TÉRMINO DEL CONTRATO DE SEGURO COLECTIVO
El contrato de seguro colectivo terminará su vigencia al vencimiento del plazo establecido para su duración en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura.
Encontrándose vigente el contrato de seguro colectivo, éste terminará anticipadamente respecto del Contratante, en los siguientes casos:
a) Por no pago de la prima convenida y haya trascurrido el plazo de aviso según lo establecido en el Artículo 8 precedente;
b) Cuando se verifique la situación señalada en el Artículo 19 de estas Condiciones Generales y el Contratante no acepte el cambio de moneda o unidad del contrato.
En el caso de término anticipado del contrato descrito en la letra b) de este artículo, la Compañía, conforme al Artículo 20 de estas Condiciones Generales, notificará al contratante que se producirá el término del contrato de seguro colectivo a la expiración del plazo de 30 días contado desde la notificación, liberándose la compañía aseguradora de toda obligación y responsabilidad derivada del contrato de seguro colectivo una vez que éste haya terminado.
Terminada la vigencia del contrato de seguro colectivo, cesará toda responsabilidad de la compañía aseguradora sobre los riesgos asumidos y no tendrá obligación alguna respecto de los siniestros que ocurran con posterioridad a esa fecha.
ARTÍCULO 16: TÉRMINO DE LAS COBERTURAS INDIVIDUALES
El contrato de seguro colectivo terminará respecto de un Asegurado Titular, en los siguientes casos:
a) Por término del contrato de seguro colectivo;
b) Cuando el Contratante informe que el Asegurado ya no es parte del grupo asegurado;
c) Por el fallecimiento del Asegurado;
d) A las 24:00 horas del día que el Asegurado cumpla la edad máxima de permanencia en el contrato de seguro colectivo, que se indique expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura;
e) Por no pago de la prima correspondiente por dicho Asegurado dentro de los plazos establecidos y haya trascurrido el plazo de aviso según lo establecido en el Artículo 8 precedente;
f) Cuando el Asegurado hubiere incurrido en errores, reticencias o inexactitudes en su declaración formulada según el Artículo 6 de estas Condiciones Generales, conforme a lo señalado en el Artículo 7 de estas Condiciones Generales;
g) Cuando el Asegurado incurra en el delito establecido en el Artículo 470, N° 10 del Código Penal.
Por su parte, encontrándose vigente el contrato de seguro colectivo, éste terminará respecto de un Asegurado Dependiente, en los siguientes casos:
a) Por todas las causas de término del contrato de seguro colectivo respecto del Asegurado Titular;
b) Cuando el Contratante informe que el Asegurado ya no es parte del grupo asegurado;
c) Por su fallecimiento;
d) A las 24 horas del día que el Asegurado cumpla la edad máxima de permanencia en el contrato de seguro colectivo, que se indique expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura;
e) Por no pago de la prima correspondiente por dicho Asegurado dentro de los plazos establecidos y haya trascurrido el plazo de aviso según lo establecido en el Artículo 8 precedente;
f) Cuando el Asegurado hubiere incurrido en errores, reticencias o inexactitudes en su declaración formulada según el Artículo 6 de estas Condiciones Generales, conforme a lo señalado en el Artículo 7 de estas Condiciones Generales;
g) Cuando el Asegurado incurra en el delito establecido en el Artículo 470, N° 10 del Código Penal.
En todos los casos, cesará toda responsabilidad de la compañía aseguradora y ésta no tendrá obligación alguna respecto de los riesgos que cubre al Asegurado, cuya cobertura ha terminado anticipadamente, a contar de la fecha de dicho término.
ARTÍCULO 17: PRESCRIPCION
Las acciones emanadas del contrato de seguro prescriben en el término de cuatro años, contado desde la fecha en que se haya hecho exigible la obligación respectiva.
Fuera de otras causales legales, la prescripción que corre en contra del Asegurado se interrumpe por la denuncia del siniestro, y el nuevo plazo regirá desde el momento en que el asegurador le comunique su decisión al respecto.
El plazo de prescripción no puede ser abreviado bajo ninguna forma de caducidad o preclusión.
ARTÍCULO 18: INDISPUTABILIDAD
Transcurridos dos años desde la fecha de vigencia inicial de la cobertura individual del Asegurado en el contrato de seguro colectivo, la compañía no podrá invocar la reticencia o inexactitud de las declaraciones que influyan en la estimación del riesgo, excepto cuando hubieren sido dolosas.
ARTICULO 19: MONEDA O UNIDAD DEL CONTRATO
Todos los montos de este contrato de seguro se expresarán en Unidades de Fomento u otra unidad reajustable autorizada por la Superintendencia de Valores y Seguros, que se establezca en las Condiciones Particulares de la póliza.
El valor de la Unidad de Fomento o de la unidad reajustable señalada en las Condiciones Particulares de la póliza, que se considerará para el pago xx xxxxxx y reembolsos, será el vigente al momento del pago efectivo de las mismas.
Si la Unidad de Fomento o la unidad reajustable estipulada dejare de existir, se aplicará en su lugar aquella que oficialmente la reemplace, a menos que el Contratante no aceptase la nueva unidad y lo comunicase así a la compañía aseguradora, dentro de los diez (10) días siguientes a la notificación que ésta le hiciese sobre el cambio de unidad, en cuyo caso se producirá la terminación anticipada del contrato de seguro.
ARTÍCULO 20: COMUNICACION ENTRE LAS PARTES
Cualquier comunicación, declaración o notificación que deba efectuar la compañía aseguradora al Contratante o al Asegurado con motivo de este contrato de seguro, deberá efectuarse a la dirección de correo electrónico indicada en las Condiciones Particulares de la póliza o en la solicitud de seguro respectiva, salvo que éste no dispusiese de correo electrónico o se opusiere a esa forma de notificación. La forma de notificación, como la posibilidad de oponerse a la comunicación vía correo electrónico, deberá ser comunicada por cualquier medio que garantice su debido y efectivo conocimiento por el Asegurado, o estipulada en las Condiciones Particulares de esta póliza y en el Certificado de Cobertura o en la solicitud de seguro respectiva. En caso de oposición, de desconocerse su correo electrónico o de recibir una constancia de que dicho correo no fue enviado o recibido exitosamente, las comunicaciones deberán efectuarse mediante el envío de carta certificada dirigida al domicilio señalado en las Condiciones Particulares de la póliza o en la solicitud de seguro respectiva.
Las notificaciones efectuadas vía correo electrónico se entenderán realizadas al día hábil siguiente de haberse enviado éstas, en tanto que las notificaciones hechas por carta certificada, se entenderán realizadas al tercer día hábil siguiente al ingreso de la carta a la Empresa de Correos, según el timbre que conste en el sobre respectivo.
La compañía aseguradora deberá facilitar mecanismos para que se realicen las comunicaciones, particularmente a través de medios electrónicos, sitios web, centro de atención telefónica u otros análogos, debiendo siempre otorgar al Asegurado o denunciante un comprobante de recepción al momento de efectuarse, tales como copia timbrada de aquellos, su identificación mediante códigos de verificación u otros. Estos mecanismos serán indicados en las Condiciones Particulares de la póliza o en la solicitud de seguro respectiva.
ARTÍCULO 21: MODIFICACIONES AL CONTRATO DE SEGURO COLECTIVO
Esta materia se rige por el artículo 517 del Código de Comercio.
ARTÍCULO 22: SOLUCION DE CONFLICTOS
En virtud de lo señalado por el Artículo 543 del Código de Comercio, cualquier dificultad que se suscite entre el Asegurado, el Contratante o el beneficiario, según corresponda, y la compañía aseguradora, sea en relación con la validez o ineficacia del contrato de seguro, o con motivo de la interpretación o aplicación de sus Condiciones Generales o Particulares, su cumplimiento o incumplimiento, o sobre la procedencia o el monto de una indemnización reclamada al amparo del mismo, será resuelta por un árbitro arbitrador, nombrado de común acuerdo por las partes cuando surja la disputa. Si los interesados no se pusieren de acuerdo en la persona del árbitro, éste será designado por la justicia ordinaria y, en tal caso, el árbitro tendrá las facultades de arbitrador en cuanto al procedimiento, debiendo dictar sentencia conforme a derecho.
En ningún caso podrá designarse en el contrato de seguro, de antemano, a la persona del árbitro.
En las disputas entre el Asegurado y la compañía aseguradora que surjan con motivo de un siniestro cuyo monto sea inferior a 10.000 unidades de fomento, el Asegurado podrá optar por ejercer su acción ante la
justicia ordinaria.
Será tribunal competente para conocer de las causas a que diere lugar el contrato de seguro el del domicilio del beneficiario.
Sin embargo, el Asegurado o el beneficiario podrán por sí solos someter al arbitraje de la Superintendencia de Valores y Seguros, la resolución de las dificultades que se produzcan con la compañía aseguradora cuando el monto de la indemnización reclamada no sea superior a lo dispuesto en la letra i) del artículo 3º del Decreto con Fuerza xx Xxx Nº 251, de Hacienda, de 1931, o en la disposición equivalente que se encuentre vigente a la fecha en que se presente la solicitud de arbitraje.
ARTÍCULO 23: DOMICILIO
Para todos los efectos legales del presente contrato de seguro, las partes señalan como domicilio especial el que aparece detallado con tal carácter en las Condiciones Particulares de la póliza.
ARTÍCULO 24: CLÁUSULAS ADICIONALES
Las cláusulas adicionales que se contraten en forma accesoria con esta póliza complementan o amplían la cobertura establecida en ella, pudiendo, ciertos adicionales, con motivo del pago de las indemnizaciones contempladas en ellos, provocar el término anticipado del contrato de seguro, cuando dichos efectos estén previstos en los adicionales respectivos.
ARTÍCULO 25: DEFINICIONES.
Para los efectos de esta póliza las siguientes expresiones tendrán el significado que se indica a continuación:
1) Contratante: La persona natural o jurídica que celebra este contrato de seguro colectivo con la compañía aseguradora y sobre quien recae en general, las obligaciones y cargas del contrato, excepto las que por disposiciones de este contrato o su naturaleza deben ser cumplidas por el Asegurado.
2) Asegurados: Se consideran asegurados de esta póliza a las siguientes personas, que habiéndose solicitado su incorporación al contrato de seguro colectivo, hayan sido aceptados por la compañía aseguradora y se encuentren incluidos en las Condiciones Particulares de la póliza.
i. Asegurado Titular. La persona que, cumpliendo los requisitos de edad y de asegurabilidad establecidos en las Condiciones Particulares de la póliza, es parte de un grupo al ser miembro, trabajador o esté vinculado con o por la entidad contratante.
ii. Asegurado Dependiente. Pueden ser asegurados dependientes las personas naturales vinculadas a dichos miembros o trabajadores o a las personas vinculadas con o por la entidad contratante. Los asegurados dependientes deberán cumplir los requisitos de edad y de asegurabilidad establecidos en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura y encontrarse señalados como tales en las respectivas Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura.
iii. Asegurados. Cuando en esta póliza se utilice el término "Asegurado", sin indicar si se trata de asegurado titular o dependiente, se deberá entender que dicho término abarca y comprende tanto al asegurado titular como al asegurado dependiente que se hayan señalado en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura.
3) Enfermedad: Es un estado que se produce por la pérdida de la función de cualquier sistema u órgano, que se traduce en un malestar acompañado de un conjunto de signos y síntomas que altera la función vital normal. Su diagnóstico y confirmación debe ser efectuados por un Médico. Todas las consecuencias posteriores relacionadas a una enfermedad o asociadas a la misma familia de enfermedades se considerarán como una misma enfermedad. Las enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de un tratamiento médico o quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se consideran como una misma enfermedad. Todas las enfermedades que existan simultáneamente debidas a la misma causa o a otras relacionadas, o a enfermedades asociadas entre sí, serán consideradas como una misma enfermedad. No se consideran como enfermedad aquellas afecciones corporales auto-provocadas intencionalmente por el Asegurado.
4) Enfermedad o Dolencia Preexistente: Corresponden a enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el Asegurado o por quien contrata a su favor, antes de la contratación del seguro.
5) Médico: Es la persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina humana, calificada para efectuar el tratamiento alópata requerido y que posee título de médico cirujano otorgado o validado por una universidad reconocida por el Estado de Chile de acuerdo a lo dispuesto en el Código Sanitario o por la autoridad de salud extranjera respectiva si la prestación o gasto médico se produjo fuera de Chile.
6) Hospital: Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el tratamiento médico de personas enfermas o lesionadas, que proporcionen asistencia de enfermeras las 24 horas y que cuenten con instalaciones y facilidades para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas. En ningún caso se interpretará que incluye a un hotel, terma, asilo, sanatorio particular, casa para convalecientes, o un lugar usado principalmente para la internación o tratamiento de enfermos mentales, adictos a drogas o alcohólicos.
7) Hospitalización: Se entenderá que una persona se encuentra hospitalizada cuando está registrada como paciente de un hospital por prescripción médica y pernocta a lo menos una noche utilizando el servicio de habitación, alimentación y atención general de enfermería.
8) Carencia: Corresponde al período durante el cual el Asegurado paga prima, pero no tiene derecho a percibir los beneficios de reembolso que otorga esta póliza.
9) Medicamento: Es todo producto farmacéutico alópata registrado como tal en el Instituto de Salud Pública de Chile cuya finalidad sea tratar o mitigar directamente una Lesión o enfermedad. No se considera Medicamento todo aquel indicado para el reemplazo de alimentos, con propósito de cosmética o de higiene ni aquel que sea catalogado como producto de tratamiento experimental, homeopatía, natural y/o alternativo.
10) Solicitud de reembolso de gasto médico: Corresponde a la petición reembolso de gastos médicos por parte del Asegurado mediante la entrega del formulario proporcionado por la Compañía Aseguradora. La solicitud de reembolso de gasto médico podrá comprender uno o varios gastos médicos incurridos por el Asegurado.
11) Insumos: Para los efectos de esta póliza, son aquellos elementos utilizados para los procedimientos de diagnóstico o terapéutico, correspondiendo a todos aquellos inherentes o necesarios para el tratamiento médico de una Enfermedad Grave Cubierta. No se consideran dentro de esta definición: termómetros, productos de higiene personal, vendas elásticas si la cirugía no es de extremidades, fajas abdominales, medicamentos dermo-cosméticos en general, cortes de pelo, postura xx xxxx, depilaciones, llamadas telefónicas, publicaciones de avisos en el diario, gastos del o los acompañantes, etc.
12) Monto Máximo de Gastos Reembolsables: Corresponde a la cantidad máxima anual, expresada en Unidades de Fomento u otra moneda legalmente autorizada y que se indica en las Condiciones Particulares
de la póliza y en el Certificado de Cobertura, que la compañía reembolsará por cada Asegurado, al Asegurado Titular o, en su defecto, a los herederos legales de éste, por los Gastos Médicos Cubiertos dentro de la vigencia anual de este contrato de seguro colectivo y en los términos y condiciones señalados en estas Condiciones Generales, todo lo que, por su naturaleza, se indica en las Condiciones Particulares de la póliza y en el Certificado de Cobertura.
13) Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados: Es el monto que habitualmente se cobra por prestaciones de carácter similar a los Gastos Médicos Cubiertos en la localidad donde éstas son efectuadas a personas del mismo sexo y edad. En este análisis se deberá considerar además: (i) que sean las prestaciones generalmente suministradas para el tratamiento de Enfermedad Grave Cubierta y que no sean consideradas como tratamientos o estudios experimentales; (ii) la característica y nivel de los tratamientos otorgados; y (iii) la experiencia de las personas encargadas de la atención. Para efectos de la determinación de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, la compañía podrá utilizar como referencia los aranceles acostumbrados aplicados de acuerdo al nivel y volumen de prestaciones realizadas en los establecimientos médicos de mayor prestigio profesional del país, así como los valores sugeridos por las asociaciones gremiales de los profesionales de la salud cuyo cobro se esté efectuando.
14) Gastos de Hospitalización: Son aquellos gastos provenientes de prestaciones realizadas al Asegurado durante una Hospitalización prescrita por un Médico.
15) Operación Quirúrgica: Es la práctica de una o más intervenciones quirúrgicas realizadas al Asegurado por un Médico en un pabellón quirúrgico o en una sala de procedimiento especialmente acondicionada para tal efecto en un Hospital.
16) Cuadro de Beneficios: Corresponde al detalle de todos los beneficios, servicios o prestaciones que otorga la póliza y se entiende forman parte integrante de la misma.
17) Consulta Médica Especializada: Es la atención que imparten los médicos especialistas a pacientes ambulatorios en las cuatro especialidades médicas básicas y todas las subespecialidades que de ellas se deriven.
18) Médicos Especialistas: Profesional que cuenta con conocimientos especializados en una rama de la medicina para atención de padecimientos específicos. Las principales especialidades en las instituciones públicas del sector salud son: gineco-obstetricia, pediatría, cirugía y medicina interna.
19) Honorarios Médicos: Honorarios de aquellos profesionales médicos, paramédicos y otros profesionales de la salud, que efectúen atenciones médicas al Asegurado, conforme a lo prescrito por el Médico tratante, distintos de los Honorarios Médicos Quirúrgicos.
20) Honorarios Médicos Quirúrgicos: Honorarios de los profesionales médicos y paramédicos que intervengan en una Operación Quirúrgica al Asegurado.
21) Día Cama de Hospitalización: Gasto diario por servicios de habitación, alimentación y atención general de enfermería suministrada al Asegurado durante su Hospitalización.
22) Servicios Hospitalarios: Gasto por concepto de servicios de Hospital no incluidos en el Día Cama de Hospitalización, tales como: salas de urgencia, derecho de pabellón, unidad de tratamiento o cuidado intensivo o intermedio, exámenes de laboratorio e imagenología, ultrasonografía y medicina nuclear, procedimientos especiales, equipos, insumos, medicamentos y otros gastos suministrados al Asegurado durante su Hospitalización, que hayan sido debidamente prescritos por el Médico tratante como necesarios para el tratamiento de la enfermedad grave.
23) Gastos por Prótesis y Órtesis: Comprende todos los gastos derivados de aparatos protésicos, vale decir,
aparatos que reemplazan, temporal o permanentemente, un órgano o parte del mismo y los gastos provenientes de la adquisición de dispositivos ortopédicos que auxilian parcial o totalmente las funciones de un miembro con incapacidad física. Se excluyen de esta cobertura los gastos por prótesis maxilofacial, como también los gastos por implantes cocleares.
24) Servicio de Ambulancia Terrestre: Servicio de traslado vía terrestre en una ambulancia para conducir al Asegurado desde y hacia un hospital.