GENERALES ASISA PRÓXIMA.
CONDICIONES
GENERALES ASISA PRÓXIMA.
Algunas de las cláusulas limitativas de derechos incluidas en las Condiciones Generales, no serán de aplicación en función de las Condiciones Particulares establecidas con el Tomador del Seguro.
CONDICIONES GENERALES ASISA PRÓXIMA
CLAUSULA PRELIMINAR
El presente contrato de seguro se rige por lo que se dispone en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (B.O.E. de 17 de octubre), por lo dispuesto en el RDL 6/2004 de 29 de octubre por el que se aprue- ba el texto refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados (BOE de 5 de noviem- bre), por lo dispuesto en el R.D. 2.486/1998 de 20 de noviembre, que aprueba el Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados (B.O.E. de 25 de noviembre) y por lo que se conviene en las condiciones generales y particulares de este contrato, así como sus anexos sin que tengan validez las cláusulas limita- tivas de los derechos de los asegurados que no sean especialmente aceptadas por éstos. No requerirán la mencionada aceptación las simples transcripciones o referencias a preceptos legales imperativos.
DEFINICIONES
Para los efectos de este contrato se entenderán por:
Accidente: La lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado.
Asegurado: La persona natural sobre la cual se establece el seguro.
Asegurador: ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A.U., que asume el
riesgo contractualmente pactado. Asimismo en este documento se podrá hacer referencia al Asegurador como la Entidad.
Condiciones Particulares: Documento integrante de la póliza en el que se concretan y particularizan los aspectos del riesgo que se asegura.
Cuadro Médico/Lista de Facultativos y Servicios: Relación publicada de profesionales y establecimientos sanitarios propios o concertados por la Entidad en cada provincia, con su dirección, teléfono y horario. A estos efectos, se considerarán Listas de Facultativos de la Entidad tanto las de las provincias en las que esta opera directamente como las de aquellas otras en las que lo hace mediante concierto con otras aseguradoras. En cada Cuadro Médico provincial se relacionan, además de los profesionales y estableci- mientos sanitarios de la provincia, los servicios de información y urgencias. El tomador y los asegurados quedan informados y asumen que los profesionales y los centros que integran el Cuadro Médico actúan con plena independencia de criterio, autonomía y exclusiva responsabilidad en el ámbito de la prestación sanitaria que le es propia. Los datos que figuran en el Cuadro Médico pueden sufrir variación, por lo que se recomienda que, ante cualquiera contingencia se consulte con la Entidad.
Cuestionario de Salud: Declaración realizada por el tomador y/o asegurado antes de la formalización de la póliza y que sirve al asegurador para la valoración del riesgo que es objeto del seguro.
Enfermedad: Toda alteración de la salud del asegurado no causada por un accidente, diagnosticada por un médico, que haga precisa la prestación de asistencia sanitaria y cuyas primeras manifestaciones se presenten durante la vigencia de la póliza.
Enfermedad preexistente: Es la padecida por el asegurado con anterioridad a la fecha de su efectiva incorporación (alta) en la póliza.
Hospitalización: Representa el que una persona figure inscrita en un hospital como paciente y que per- manezca ingresada un mínimo de 24 horas.
Hospitalización de Día: Representa el que una persona figure inscrita como paciente en aquellas unida- des del hospital así denominadas, tanto médicas como quirúrgicas o psiquiátricas, para recibir un trata- miento concreto o por haber estado bajo la acción de una anestesia y por un periodo inferior a 24 horas.
Indisputabilidad de la póliza: Beneficio incluido en el contrato, que surge a partir del año de su for- malización o de las inclusión de nuevos asegurados, por el cual la Entidad asume la cobertura de toda enfermedad preexistente, siempre que el asegurado no la conociera y no la omitiera intencionadamente en el Cuestionario de Salud.
Participación del Asegurado en el Coste de los Servicios (Copago): Importe que el Tomador debe abonar al Asegurador para colaborar en el coste económico de cada servicio sanitario utilizado por el Asegurado. Dicho importe es diferente en función de las distintas clases de servicios sanitarios y/o especialidades médicas, y su cuantía puede ser actualizada anualmente.
Periodo de Carencia: Periodo de tiempo durante el cual no se cubren algunas de las prestaciones esta- blecidas en la Póliza. Los Periodos de Carencia establecidos se computan desde la fecha de efecto de la Póliza.
Periodo de Seguro: Es el espacio de tiempo comprendido entre la fecha de efecto del seguro y el venci- miento de la Póliza, o el que transcurra entre cada prórroga.
Póliza: El documento que contiene las condiciones reguladoras del Seguro. Forman parte integrante de la póliza: el Cuestionario de Salud, las Condiciones Generales, las Particulares que individualizan el ries- go y los Suplementos, Anexos o Apéndices que se emitan para complementarla o modificarla.
Prestación: Consiste en la cobertura de la asistencia sanitaria derivada del acaecimiento del siniestro en la forma establecida en las presentes Condiciones Generales.
Prima: Es el precio del Seguro. El recibo de la Prima contendrá, además, los recargos e impuestos que sean de legal aplicación.
Siniestro: Hecho previsto en la Póliza que, una vez ocurrido, da lugar a la obligación del Asegurador de proporcionar al Asegurado la asistencia sanitaria con el alcance establecido en la Póliza.
Tarjeta Sanitaria: Documento propiedad de ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SE- GUROS, S.A.U., que se entrega a cada asegurado y cuyo uso, personal e intransferible, es necesario para recibir los servicios cubiertos por la póliza.
Tomador del Seguro: Es la persona, física o jurídica que, conjuntamente con el Asegurador, suscribe este contrato y a la que corresponden las obligaciones que del mismo se derivan, salvo las que por su naturaleza deban ser cumplidas por el Asegurado.
Urgencia Vital: Aquella situación que se produce por la aparición súbita de un cuadro clínico que entrañe un extremo y grave riesgo para la vida o integridad física del Asegurado, y que requiera de una inmediata y urgente atención sanitaria.
CONDICIONES
PRIMERA: OBJETO Y LÍMITE DEL SEGURO
Dentro de los límites y condiciones estipuladas en la Póliza y mediante la aplicación de la Prima que en cada caso corresponda, el Asegurador pondrá a disposición del Asegurado, dentro del territorio nacional, una amplia oferta de profesionales, centros y servicios sanitarios debidamente autorizados, de los que el Asegurado podrá solicitar la asistencia médica y quirúrgica en aquellas especialidades y modalidades
comprendidas en la cobertura de esta Póliza, siempre que se trate de técnicas de diagnóstico y trata- miento reconocidas por la práctica médica habitual en el momento de suscribir el presente contrato.
La Entidad se reserva la posibilidad de incorporar en la póliza, y repercutir en la prima, tanto técnicas de tratamiento y diagnóstico ya existentes en el momento de la contratación y no cubiertas en la póliza así como las nuevas que puedan surgir en la práctica médica.
La Entidad se hará cargo, siempre que se cumplan las previsiones de esta Póliza, del coste de la asisten- cia sanitaria que los mencionados profesionales, centros y servicios sanitarios debidamente autorizados presten a los Asegurados. En ningún caso podrán concederse indemnizaciones optativas en metálico en sustitución de la prestación de servicios de asistencia sanitaria comprendida en la Póliza.
En todo caso, según dispone el artículo 103 de la Ley de Contrato de Xxxxxx, el Asegurador asume la necesaria asistencia de carácter urgente, de acuerdo con lo previsto en las condiciones de la Póliza.
SEGUNDA: DESCRIPCIÓN DE LAS PRESTACIONES ASEGURADAS
La Entidad facilita al Asegurado un «Cuadro Médico» en el que figuran los Servicios de Urgencia, relación de médicos de las diferentes especialidades, DUEs-ATS y otros profesionales de la Sanidad. Para el caso de desplazamiento también figuran en el «Cuadro Médico» la Red Nacional de urgencias y de oficinas provin- ciales de la Entidad.
Así mismo, la Entidad le proporciona un manual de instrucciones para que sirva de información y norma- tiva a seguir en la utilización de las prestaciones.
1.- Servicio de Urgencia
En cada capital de provincia la Entidad pondrá a disposición del asegurado un servicio de urgencia perma- nente para asistencia domiciliaria y ambulatoria. En el Cuadro Médico que se entrega al Asegurado figuran los números de teléfono donde debe requerir cualquier servicio y, en su caso, los centros donde debe acudir en caso de urgencia.
2.- Medicina General
El Asegurado podrá elegir libremente su médico de cabecera de entre los que figuran en el Cuadro Médico; la asistencia se podrá prestar en consulta o en el propio domicilio del Asegurado, cuando las circunstancias lo requieran a juicio del facultativo.
3.- Pediatría
Se podrá elegir libremente el Pediatra de entre los que figuran en el Cuadro Médico, para la asistencia de los Asegurados hasta los 14 años de edad; la asistencia se podrá prestar en consulta o en el propio domicilio del Asegurado, cuando las circunstancias lo requieran a juicio del facultativo.
4.- Medicina Especializada
El Asegurado podrá elegir libremente el Médico especialista, de entre los que figuran en el Cuadro Médico. Las Especialidades médicas existentes son las siguientes:
- Alergología
- Análisis Clínicos
- Anatomía Patológica
- Anestesiología y reanimación
- Angiología y Cirugía Vascular
- Aparato Digestivo
- Cardiología
- Cirugía Cardiovascular
- Cirugía General y del Aparato Digestivo. Proctología
- Cirugía Oral y Maxilofacial
- Cirugía Ortopédica y Traumatología
- Cirugía Pediátrica
- Cirugía Plástica y Reparadora
- Cirugía Torácica
- Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología
- Endocrinología y Nutrición
- Estomatología y Odontología
- Geriatría
- Hematología y Hemoterapia
- Medicina Interna
- Medicina Nuclear
- Nefrología
- Neumología
- Neurocirugía
- Neurofisiología Clínica
- Neurología
- Obstetricia y Ginecología
- Oftalmología
- Oncología Médica
- Otorrinolaringología
- Psiquiatría
- Radiodiagnóstico
- Rehabilitación
- Reumatología
- Urología
Cuando una especialidad no exista en una determinada provincia, el Asegurado deberá hacer uso de este servicio en cualquier otra provincia en que exista dicha especialidad.
5.- Enfermería (D.U.E. /A.T.S.)
Este servicio se prestará en consultorio o, si el Asegurado lo precisara, a domicilio, previa prescripción del médico del Cuadro Médico que este tratando al Asegurado.
6.- Podología
El servicio de podólogo-callista se presta solo en consultorio, y con un límite de 6 sesiones al año. 7.- Medios de Diagnóstico
Siempre se realizarán previa prescripción escrita de un médico del Xxxxxx Xxxxxx. Se consideran medios de diagnostico a titulo enunciativo los siguientes:
Análisis clínicos: hematología, bioquímica, bacteriología e inmunología, anatomía patológica, citología y cariotipos (*). Se excluyen los estudios genéticos.
Diagnóstico por imagen y Medicina Nuclear: Radiología convencional, radiología vascular (*), ecografía, mamografía, T.A.C. (Tomografía Axial Computerizada, Scanner) (*), R.M.N. (Resonancia Magnética) (*), estudios gammagráficos (*), P.E.T. (Tomografía por Emisión de Positrones) (exclusivamente para aque- llas patologías oncológicas en las que está aprobado el marcador FDG, incluidas en el Anexo I de estas Condiciones Generales) (*).
Aparato Circulatorio: Electro y Fonocardiograma. Ecocardiograma, Doppler (*), Xxxxxx (E.C.G. y T.A.), Ergometría.
Aparato Digestivo: Endoscopia (excluidas las exploraciones mediante cápsula endoscópica).
Neurofisiología: Electroencefalograma, Ecoencefalograma, Electronistagmografía, Electromiografía, Medida de la velocidad de conducción nerviosa (*).
Obstetricia y Ginecología: Ecografía, Monitorización, Amniocentesis (*), Cariotipos (*).
Oftalmología: Retinografía, Fluoresceingrafía, OCT (Tomografía de coherencia óptica), Campimetría, Eco- grafía.
Urología: Uretrocistoscopia, Cistoscopia, Ureteroscopia, Estudios Urodinámicos (*).
La prescripción escrita de los anteriores medios de diagnóstico por el médico deberá ser visada y au- torizada con carácter previo a su práctica por la Entidad para todos estos servicios excepto los Análisis Clínicos y Radiología convencional.
(*) Para estos Medios de Especiales de Diagnóstico se establece un Periodo de Carencia de 6 meses. 8.- Técnicas Especiales de Tratamiento (*)
Siempre se realizarán previa prescripción de un médico especialista en la materia, del Cuadro Médico. Junto con la prescripción se acompañará un informe del médico especialista que se presentará para la correspondiente autorización en la Entidad con carácter previo a su práctica.
Estos servicios comprenden:
Aerosoles, Ventiloterapia y Oxigenoterapia a domicilio (mediante una sola fuente de oxígeno).- Siendo la medicación por cuenta del Asegurado. No se incluyen los tratamientos con CPAP o BIPAP.
Preparación al parto.
Rehabilitación.- Fisioterapia, Electroterapia, Cinesiterapia, Magnetoterapia, Laserterapia, Foniatría.
(*) Para todas estas Técnicas Especiales de Tratamiento se establece un Periodo de Carencia de 6 meses.
9.- Traslado de enfermos (Ambulancia)
El servicio de Ambulancias concertado por la Entidad trasladara al enfermo al centro donde le deban prestar los servicios que necesite, o de este a su domicilio, siempre que un medico de la Lista de faculta-
tivos lo ordene por escrito y concurran especiales circunstancias de imposibilidad física que le impidan la utilización de los servicios ordinarios de transporte (servicios públicos, taxi, o vehículo particular).
Este servicio se prestará únicamente cuando se derive de alguna de las prestaciones o contingencias aseguradas por esta póliza.
10.- Accidentes Laborales y del seguro obligatorio de Vehículos a Motor
Incluye la asistencia sanitaria que exija el tratamiento por accidentes laborales, profesionales y los am- parados por el Seguro Obligatorio de Vehículos de Motor, salvo que se excluyan expresamente en conci- siones particulares.
11.- Planificación Familiar
Incluye consulta e implantación de DIU, así como el estudio diagnóstico de las causas de esterilidad o infertilidad.
Se establece un Período de Carencia de 6 meses. 12.- Segunda Opinión
El Asegurado tendrá derecho a la prestación de Segunda Opinión Médica para determinadas patologías y cuadros clínicos que figuran en al Anexo II de estas Condiciones Generales.
13.- Psicoterapia
Incluye las enfermedades relacionadas con la salud mental que sean de origen psicológico y de carácter temporal (patologías relacionadas con la adaptación, estrés, cuadros depresivos temporales, patologías relacionadas con el comportamiento, anorexias y bulimias).
No serán de cobertura por la Entidad los test psicológicos, la psicopedagogía, la psicoterapia de grupo y xx xxxxxx, la narcolepsia ambulatoria, ni la hipnosis.
Se establece un Periodo de Carencia de 6 meses, siendo el número máximo de sesiones cubierto por la Entidad de 20 sesiones por año natural para el conjunto de enfermedades cubiertas por esta pres- tación, salvo en trastornos de la conducta alimentaria, anorexia y bulimia cuyo límite será de 40 se- siones por año natural.
14.- Medicina Preventiva
Incluye programas en Pediatría, Ginecología, Cardiología, Urología y Aparato Digestivo de acuerdo con las recomendaciones generalmente aceptadas, que figuran en el Anexo III de estas Condiciones Generales.
TERCERA: PRESTACIONES EXCLUIDAS
Quedan excluidos de la cobertura de este seguro:
1. Las producidas por hechos derivados de conflictos armados, hayan sido precedidos o no de declara- ción oficial xx xxxxxx, o terrorismo, así como las epidemias oficialmente declaradas.
2. Las que guarden relación directa o indirecta con explosiones o contaminaciones químicas, bioló- gicas, nucleares o radioactivas, que deben ser cubiertas por los seguros de responsabilidad civil por daños nucleares.
3. Las producidas por hechos de carácter extraordinario o catastrófico tales como inundaciones, tor- nados, terremotos, derrumbamientos, etc.
4. La asistencia derivada de la atención de patologías, situaciones o procesos anteriores a la contra- tación de la póliza o presentes en el momento de dicha contratación, conocidos y no declarados en el
cuestionario que debe suscribir el Asegurado, así como sus secuelas, brotes evolutivos y complica- ciones.
5. La asistencia derivada de la atención de patologías producidas por la participación del Asegurado en actividades profesionales o deportivas que impliquen elevada peligrosidad, ya sea como profesional o aficionado, tales como: actividades subterráneas, subacuáticas, aéreas, vehículos a motor, embarca- ciones, boxeo, toreo, etc. y cualesquiera otra de naturaleza análoga.
6. Cualquier tipo de hospitalización, ya sea programada o urgente, así como la asistencia al parto o la cesárea.
7. No serán de cobertura los siguientes tratamientos: la radiología intervencionista, el riñón artificial y la diálisis peritoneal, la medicina nuclear, la litotricia extracorpórea y el tratamiento del dolor. Se excluyen asimismo los estudios electrofisiológicos cardiacos diagnósticos o terapéuticos.
8. Cualquier tipo de intervención quirúrgica realizada en hospitalización, así como la cirugía ambula- toria. La Cirugía plástica por motivos estéticos, así como cualquier técnica diagnóstica o terapéutica realizada con fines estéticos o cosméticos. La Cirugía del cambio de sexo. La Cirugía Bariátrica (trata- miento quirúrgico de la obesidad mórbida). La Cirugía Robotizada (con robot Da Vinci o con cualquier otro dispositivo).
9. Los Chequeos o exámenes de salud, así como los estudios genéticos.
10. La Homeopatía, organometría y acupuntura, así como las técnicas diagnósticas o de tratamiento experimentales o no reconocidas por la ciencia médica o realizadas para ensayos clínicos de cualquier tipo.
11. En la especialidad de Odontoestomatología quedan excluidos los empastes, las prótesis, los tra- tamientos periodontales, la ortodoncia y la endodoncia, así como las pruebas previas para estos tra- tamientos.
12. En Psiquiatría y Neuropsiquiatría quedan excluidos los tests psicológicos y los tratamientos o téc- nicas de psicoanálisis, psicoterapia (excepto para lo establecido en la prestación de psicoterapia del punto 13 de la Condición General Segunda), hipnosis, sofrología y narcolepsia ambulatoria.
13. En Tocoginecología se excluyen las técnicas de tratamiento de la esterilidad, la fecundación artifi- cial y la fecundación «in vitro». También se excluyen la ligadura de trompas y la interrupción volunta- ria del embarazo aunque esté indicada en los términos previstos por la legislación vigente.
14. En Rehabilitación y recuperación funcional se excluyen los procesos que precisen terapia educati- va como la educación para el lenguaje en procesos congénitos o la educación especial en enfermos con afección psiquiátrica. Así mismo se excluyen las terapias de mantenimiento y ocupacionales, así como la rehabilitación en enfermedades crónicas cuando se hayan estabilizado las lesiones.
15. En Urología se excluye la vasectomía.
16. Cualquier tipo de prótesis e implante y el material de osteosíntesis.
17. Los implantes constituidos por hueso natural o sustitutivos del mismo, y los factores de crecimien- to plaquetario. Las ortesis, así como los productos ortopédicos y anatómicos.
18. Cualquier tipo de medicación.
19. Los tratamientos mediante láser de miopía, hipermetropía, astigmatismo y otras patologías re- fractivas, así como el láser quirúrgico cualquiera que sea la indicación o el órgano a tratar.
20. La radioterapia de cualquier tipo (convencional, radiocirugía esterotáxica, braquiterapia, radiote- rapia de intensidad modulada, o cualquier otro tipo de técnica de radioterapia).
21. Las exploraciones mediante Tomografía por Emisión de Positrones (P.E.T.) (excepto en aquellas patologías oncológicas incluidas en el Anexo I de estas Condiciones Generales).
22. Se excluye todo tipo de trasplantes.
23. Toda asistencia derivada de la infección por V.I.H.
24. Se excluyen de la cobertura del seguro todos aquellos medios, procedimientos y técnicas de diag- nóstico o tratamiento no reconocidos o no universalizados en la práctica médica habitual, o que sean de carácter experimental o de investigación.
25. Cualquier técnica diagnóstica o terapéutica no incluida expresamente en la cobertura de la póliza, o de nueva incorporación a la práctica médica habitual, después de la contratación de la misma, se consideran excluidas, salvo que la Entidad comunique expresamente su incorporación.
CUARTA: PRESTACIÓN Y UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS
1. Derecho a la asistencia.
El ejercicio de los derechos comprendidos en la Póliza corresponde al Asegurado, siendo dicho ejercicio personal e intransferible.
Al requerir los servicios que procedan, el Asegurado deberá identificarse exhibiendo el documento acre- ditativo de pertenecer a la Entidad (Tarjeta Magnética), el D.N.I. (las personas obligadas a poseerlo) y el recibo de estar al corriente de pago.
La asistencia se prestará preferentemente en la Provincia donde resida el Asegurado.
La Entidad no se hará cargo del coste de ninguna prestación que no sea prescrita y realizada por profesionales del Cuadro Médico en centros y servicios propios o concertados por la misma a los que pueda accederse de acuerdo con la cobertura de la póliza. Se exceptúan las prestaciones por motivo de Urgencia Vital siempre que se sometan a la autorización de la Entidad, dentro del plazo de 7 días contados a partir de la fecha en que tuvieron lugar.
2. Participación del Asegurado
Se conviene la participación del Asegurado en el coste de los servicios, por cada consulta, sesión, trata- miento o servicio utilizado mediante la utilización de la tarjeta magnética, de acuerdo con lo previsto en las condiciones particulares y/o especiales.
3. Libertad de elección de médico
Para la prestación de la asistencia contratada rige el principio general de libertad de elección de faculta- tivos de entre los que figuran en el Cuadro Médico de la Entidad. El Asegurado se dirigirá directamente al facultativo elegido, salvo los casos en que, con arreglo a las cláusulas de este contrato, sean exigibles requisitos adicionales.
4. Asistencia primaria
El Médico de Cabecera, Pediatra y Diplomados Universitarios en Enfermería (DUE/ATS), podrán ser elegi- dos libremente por el Asegurado aunque se recomienda elegir alguno de los más próximos a su domicilio con el fin de que la asistencia domiciliaria y en consulta pueda ser lo más rápida y cómoda posible.
El Pediatra de Cabecera atenderá a los Asegurados hasta la edad de 14 años cumplidos.
Los servicios de Enfermería (D.U.E./A.T.S.) se prestarán en la misma forma que los de Medicina General, precisando orden escrita del facultativo que hace la prescripción con indicación de si ha de realizarse a domicilio o en consulta y la duración de los mismos.
5. Asistencia domiciliaria
La visita a domicilio será solicitada hasta las cinco de la tarde, o hasta que entren en funcionamiento los servicios de urgencia domiciliaria, si esto ocurriera más tarde, y se prestará solamente a aquellas personas impedidas para asistir a la consulta. Después de la hora señalada deberá recurrirse al Servicio de Urgencia.
Los servicios serán prestados únicamente en el domicilio que figura en la Póliza y cualquier cambio de domicilio deberá ser notificado a la Entidad, con anticipación mínima de 8 días. Para mantener los derechos de asistencia, el nuevo domicilio deberá estar situado dentro del ámbito asistencial de la Ase- guradora.
La asistencia domiciliaria de los Especialistas no podrá ser requerida directamente por el Asegurado, sino que precisará la prescripción escrita del Médico del Cuadro Médico.
6. Asistencia Especializada
La atención especializada se prestará preferentemente en la Provincia donde resida el Asegurado. La que no fuera posible efectuar en su Provincia, se prestará preferentemente en el lugar más próximo al domi- cilio del Asegurado, donde la Aseguradora disponga de esos servicios, respetando siempre la libertad de elección del Asegurado. Los gastos de desplazamiento serán siempre a cargo del Asegurado.
El Asegurado podrá acudir directamente a la consulta del Especialista, según lo establecido para cada caso en el Cuadro Médico y en el Manual de Instrucciones para los Asegurados. Los datos que figuran en el Cuadro Médico pueden sufrir variación, por lo que se recomienda que, ante cualquier contingencia se consulte con la Entidad.
7. Servicios de Urgencia
La utilización de los Servicios de Urgencia de la Entidad, deberá efectuarse mediante llamada telefónica o acudiendo directamente al centro o centros establecidos al efecto. Siguiendo las instrucciones especifi- cas que para cada demarcación geográfica figuran en el Cuadro Médico entregado al Asegurado.
8. Asistencia a Desplazados
La Entidad se compromete a facilitar la prestación de asistencia sanitaria al Asegurado desplazado a cualquier xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xx xxx xxxxxxxxx como en las localidades en que existan Centros concertados, suministrando, a estos efectos, una relación de sus Delegaciones y Subdelegacio- nes, y de las oficinas de Entidades colaboradoras en las provincias en que no existe Delegación, a las cuales debe dirigirse el Asegurado para conocer los Centros en que puede ser atendido a cargo de la presente Póliza.
9. Asistencia en Viajes
El Asegurado con residencia en España tendrá, tanto en España como en el Extranjero, la cobertura xxx Xxxx- ro de Asistencia en Viajes, cuyas condiciones figuran en el Anexo IV.
10. Medios de Diagnóstico y Tratamiento
Como norma general, cualquier medio de diagnóstico o tratamiento, a los que da derecho la presente Xxxxxx, deberá ser prescrito por un médico especialista en la materia del Cuadro Médico, en el documento que tenga reconocido para esta finalidad.
La prescripción escrita de determinados medios de diagnóstico y tratamiento deberá ser visada y auto- rizada con carácter previo en la Entidad. En el caso de técnicas especiales de tratamiento, además de la citada prescripción, será necesario acompañar un informe del médico prescriptor para la autorización en la Entidad con carácter previo a su práctica.
QUINTA: DURACIÓN DEL SEGURO
El seguro se estipula por el período de tiempo previsto en las Condiciones Particulares de esta Póliza y a su vencimiento, de conformidad con el artículo 22 de la Ley de Contrato de Seguro, se prorrogará por periodos no superiores a un año. No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación escrita a la otra efectuada con antelación no inferior a dos meses a la conclusión del período del seguro en curso.
De acuerdo con lo establecido en el artículo 25.3, de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, el Asegurador fijará anualmente las Primas a aplicar en cada anualidad, adaptándolas a la variación de los costes, a las nuevas prestaciones y a la morbilidad. Dichas primas serán comunicadas al Tomador del seguro antes del vencimiento del período de cobertura del seguro en curso.
En cada periodo de prórroga la Prima se corresponderá con la determinada por la Entidad en función de la edad que el asegurado tenga a 31 de diciembre del periodo de seguro que vence.
Recibida la citada comunicación, el tomador podrá hacer uso del derecho establecido en el párrafo pri- mero de esta Cláusula.
La aceptación por el Tomador de las nuevas condiciones del contrato se entenderá realizada con el pago del primer recibo de Prima, correspondiente al nuevo período de la prórroga.
SEXTA: PAGO XX XXXXXX
El Tomador del seguro, de acuerdo con el artículo 14 de la Ley de Contrato de Xxxxxx, está obligado al pago de la Prima, según lo previsto en las Condiciones Particulares.
La primera Prima o fracción de ella será exigible, conforme el artículo 14 de la Ley de Contrato de Seguro a la firma del contrato. Si no hubiera sido pagada por culpa del Xxxxxxx, el Asegurador tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago en vía ejecutiva con base en la Póliza, y si no hubiera sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el Asegurador quedará liberado de su obligación. (Artículo 15 de la Ley de Contrato de Seguro).
En caso de falta de pago de la segunda o sucesivas Primas o fracciones de ella, la cobertura del Asegurador queda suspendida un mes después del día de su vencimiento, y si no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el contrato queda extinguido. Si el contrato no hubiera sido resuelto o extinguido conforme a las condiciones anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto a las veinticuatro horas del día en que el Tomador pague la prima. En cualquier caso, el Asegurador cuando el contrato esté en suspenso sólo podrá exigir el pago de la Prima del Período de Seguro en curso.
El Asegurador y el Asegurado sólo quedan obligados por los recibos librados por la dirección o por sus representantes legalmente autorizados.
Las partes contratantes convienen en que el Asegurado amparado por esta Póliza participe en el coste de los servicios que utilice. Dicha participación será única para cada consulta, sesión, tratamiento o servicio utiliza- do. Su importe se fijará anualmente por la Entidad. Lo establecido en la presente Cláusula SEXTA, para el caso de falta de pago de la segunda y sucesivas primas o fracciones de ella, será de aplicación en caso de impago del importe de la participación del asegurado en el coste de los servicios.
SÉPTIMA: OBLIGACIONES Y DEBERES DEL TOMADOR Y/O ASEGURADO
El Tomador del seguro y en su caso, el Asegurado tiene las siguientes obligaciones:
a) Antes de la formalización del contrato debe declarar al Asegurador, de acuerdo con el cuestionario de
salud que este le someta, todas las circunstancias por él conocidas que pueden influir en la valoración del riesgo.
b) El Tomador del seguro o el Asegurado deberá, durante el curso del contrato, comunicar al Asegurador, tan pronto como le sea posible, todas las circunstancias que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por éste en el momento de la perfección del contrato no lo habría celebra- do o lo habría concluido en condiciones más gravosas para el asegurado.
c) Comunicar al Asegurador, el cambio de domicilio. Si el cambio de domicilio supone una agravación del riesgo, será de aplicación lo previsto en la letra b) anterior; si por el contrario supone una disminución del riesgo, será de aplicación lo dispuesto en el apartado b) del artículo siguiente.
d) Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pronto restable- cimiento. El incumplimiento de este deber con la manifiesta intención de perjudicar o engañar al Asegu- rador, liberará a éste de toda prestación derivada del siniestro.
e) Facilitar al Asegurador toda la información que este precise para ejercer el derecho de subrogación, que establece en los artículos 43 y 82 de la Ley de Contrato de Seguro, en los derechos y acciones que por razón de la asistencia prestada, y hasta el límite del importe de la misma, pueda corresponder al Asegu- rado frente a las personas responsables de la enfermedad o lesión, o frente a las personas o entidades que legal o reglamentariamente deban satisfacer dichos gastos asistenciales.
OCTAVA: FACULTADES DEL TOMADOR Y/O ASEGURADO
a) El Tomador del seguro podrá reclamar al Asegurador, en el plazo de un mes desde la entrega de la Póliza, que se subsanen las divergencias existentes entre ésta y la proposición de seguro si la hubiere o de las cláusulas acordadas, según dispone el artículo 8 de la Ley de Contrato de Seguro. Transcurrido dicho plazo sin efectuar la reclamación, se estará a la dispuesto en la Póliza.
b) El Tomador del seguro o el Asegurado podrán, durante la vigencia del contrato, poner en conocimiento del Asegurador todas las circunstancias que disminuyan el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubiera sido conocidas por éste en el momento de la perfección del contrato, lo habría concluido en condiciones más favorables.
En tal caso, al finalizar el período en curso cubierto por la Prima, deberá reducirse el importe de la Prima futura en la proporción correspondiente, teniendo derecho el Tomador, en caso contrario, a la resolución del contrato y a la devolución de la diferencia entre la Prima satisfecha y la que le hubiera correspondido pagar, desde el momento de la puesta en conocimiento de la disminución del riesgo.
c) Cuando el contrato de seguro se celebre utilizando una técnica de contratación a distancia, el Tomador podrá resolverlo unilateralmente, sin penalización, si no ha acaecido el siniestro objeto de cobertura, en los 14 días siguientes a la firma de la póliza o a la recepción por el Tomador de las condiciones contrac- tuales y la información previa obligatoria, si esta recepción es posterior a la firma de la póliza, mediante comunicación escrita a la Entidad en este sentido.
NOVENA: FACULTADES DEL ASEGURADOR
a) Cuando el Asegurador tenga conocimiento de la reserva o inexactitud de los datos que haya facilitado el Toma- dor del seguro o el Asegurado con anterioridad a la suscripción de la Póliza, podrá rescindir el contrato mediante comunicación dirigida al Tomador del seguro o en su caso al Asegurado en el plazo de un mes desde que tiene el citado conocimiento.
b) En el caso de agravaciones del riesgo sobre un contrato ya celebrado:
- El Asegurador puede, en un plazo de dos meses a contar desde el día en que la agravación le ha sido declarada, proponer una modificación del contrato. En tal caso, el Tomador dispone de quince días a contar desde la recepción de esta proposición para aceptarla o rechazarla. En caso de rechazo o de silencio por parte del Tomador, el Asegurador puede, transcurrido dicho plazo, rescindir el con- trato previa advertencia al Tomador, otorgándole para que conteste un nuevo plazo de quince días, transcurridos los cuales y dentro de los ocho días siguientes comunicará al Tomador la rescisión definitiva.
- El Asegurador igualmente podrá rescindir el contrato comunicándolo por escrito al Tomador del seguro o en su caso al Asegurado dentro de un mes, a partir del día en que tuvo conocimiento de la agravación del riesgo. En el caso de que el Tomador del seguro o el Asegurado no haya efectuado su declaración y sobreviniere un siniestro, el Asegurador queda liberado de su prestación si el To- mador o el Asegurado ha actuado con mala fe.
DÉCIMA: PÉRDIDA DE DERECHO, INDISPUTABILIDAD DEL CONTRATO Y NULIDAD DEL MISMO.
1. El Asegurado pierde el derecho a la prestación garantizada:
a) En caso de reserva o inexactitud por parte del Tomador o, en su caso, del Asegurado, a la hora de declarar el riesgo (cumplimentar el cuestionario de salud) antes de la suscripción de la Póliza, siempre y cuando haya mediado dolo o culpa grave del Tomador del seguro o, en su caso, del Ase- gurado (artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro).
b) En caso de agravación del riesgo, si el Tomador del seguro o el Asegurado no lo hubieran comuni- cado al Asegurador, y hubieran actuado con mala fe (artículo 12 de la Ley de Contrato de Seguro).
c) Si el hecho garantizado sobreviene antes de que se haya pagado la primera Prima, salvo pacto en contrario (artículo 15 de la Ley de Contrato de Seguro).
d) Cuando el siniestro hubiese sido causado por mala fe del Asegurado (artículo 19 de la Ley de Con- trato de Xxxxxx).
2. Si se hubiera practicado reconocimiento previo o se hubiera reconocido plenitud de derechos, la Póliza será indisputable en cuanto al estado de salud del Asegurado y la Entidad Aseguradora no podrá negar sus prestaciones alegando la existencia de enfermedades anteriores, a menos que de manera expresa y como consecuencia de dicho reconocimiento se haga alguna salvedad en las condiciones particulares de la Póliza, o el Asegurado, actuando con dolo o culpa grave, haya cumplimentado el cuestionario de salud con reservas o inexactitud.
Si no se hubiere practicado reconocimiento médico ni se hubiese reconocido la plenitud de derechos, la Póliza será indisputable transcurrido un año desde la conclusión del contrato, salvo que el Tomador o el Asegurado haya actuado con dolo al suscribir el cuestionario de salud.
3. El contrato de seguro será nulo, salvo en los casos previstos por la Ley de Contrato de Seguro, si en el momento de su conclusión ya hubiere ocurrido el Siniestro.
DECIMOPRIMERA: COMUNICACIONES
Las comunicaciones a la Entidad Aseguradora, por parte del Tomador del seguro, del Asegurado o del benefi- ciario, se realizarán en el domicilio social de aquélla señalada en la Póliza. Si se realizan al agente de seguros que medie o haya mediado en el contrato, surtirán los mismos efectos que si se hubieran realizado directa-
mente a ésta, (artículo 21 de la Ley de Contrato de Seguro y artículo 12.1 de la Ley de Mediación en Seguros Privados).
Las comunicaciones de la Entidad Aseguradora al Tomador del seguro, al Asegurado o al beneficiario, se realizarán en el domicilio de los mismos recogido en la Póliza, salvo que hubiera notificado a la Entidad aseguradora el cambio de su domicilio.
A los efectos de este seguro, se entiende comunicado el Siniestro al solicitar el Asegurado la prestación del servicio.
DECIMOSEGUNDA: RECLAMACIONES Y PRESCRIPCIÓN
Los Tomadores del seguro, Asegurados, beneficiarios, terceros perjudicados o derechohabientes de cua- lesquiera de ellos, podrán formular reclamaciones en vía interna ante el Delegado Provincial, para lo cual tienen a su disposición, en las oficinas de la Entidad Aseguradora, un modelo de reclamación.
Sin perjuicio de cualquier otra instancia que pudiera resultar competente, las personas indicadas en el párrafo anterior podrán formular reclamación ante el SERVICIO DE ATENCION AL CLIENTE de la Entidad, de acuerdo con la normativa establecida en la ORDEN ECO/734/2004, para lo cual tienen a su disposición, en las oficinas de la Entidad Aseguradora, un modelo de reclamación. Lo anterior es requisito previo para la formulación de queja y reclamación, si ello diera lugar, ante el Servicio de Reclamaciones/Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (arts. 62 y 63 de la Ley de Ordenación y Supervisión del Seguro Privado).
Los conflictos que puedan surgir entre Tomadores de seguro, Asegurados, beneficiarios, terceros perju- dicados o derechohabientes de cualesquiera de ellos con la Entidad se resolverán por los jueces y tribu- nales competentes. (Art. 61 de la Ley de Ordenación y Supervisión del Seguro Privado).
A efectos del presente contrato de seguro, con independencia de las instancias anteriores, será juez com- petente para el conocimiento de las acciones derivadas del mismo, el del domicilio del Asegurado, a cuyo efecto este designará un domicilio en España, en caso de que el suyo fuese en el extranjero.
Las acciones que se deriven de este contrato de seguro prescribirán en el término de cinco años (artículo 23 de la Ley de Contrato de Seguro).
DECIMOTERCERA: ÁMBITO DEL SEGURO
Las garantías del presente seguro se extienden a todo el territorio nacional, salvo lo establecido para la prestación de Asistencia en Viajes.
DÉCIMOCUARTA: PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y con la finalidad de cumplir, controlar y ejecutar la prestación sanitaria garantizada en el contrato de seguro, el asegurado consiente expresamente a que sus datos de carácter personal, incluidos los datos de salud, sean tratados por ASISA (Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros, S.A.U.), así como que estos datos puedan ser comunicados entre dicha Entidad y los médicos, centros sanitarios, hospitales u otras instituciones o perso- nas, identificados como prestadores de servicios sanitarios en el Cuadro Médico elaborada por la Entidad o en su sitio web xxx.xxxxx.xx. Los datos deben ser adecuados, pertinentes y no excesivos para la finalidad expresada en relación con el contrato de seguro cuya ley reguladora obliga al asegurado a informar al ase- gurador de las causas que motivan la prestación, para que pueda solicitar de los prestadores de servicios
sanitarios tal información para el cumplimiento de estos fines en relación con su salud y el tratamiento sanitario que esté recibiendo.
Adicionalmente, sus datos personales, salvo sus datos de salud, podrán ser tratados para remitirle envíos publicitarios y de información comercial, acerca de la empresa, sus actividades, productos, servicios, ofertas, promociones especiales, etc., por diferentes medios, inclusive el correo electrónico. El trata- miento de los datos con estas finalidades se mantendrá, mientras subsista cualquier relación negocial o contractual con la Entidad.
En el caso de que los datos aportados pertenecieran a un tercero, el aportante garantiza que tiene la autorización de los mismos para su comunicación a la Entidad, en los términos y con los fines expuestos en la presente cláusula.
Para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos debe dirigirse a la Entidad. En caso de oposición al tratamiento y cesión de los datos expuestos en el párrafo anterior, no podrán hacerse efectivas las prestaciones de la póliza durante el tiempo que dure dicha oposición, por carecer la entidad aseguradora de los datos necesarios para el cálculo de la indemnización y demás fines establecidos en el contrato de seguro.
DÉCIMOQUINTA: EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Los profesionales, centros y servicios sanitarios debidamente autorizados que la Entidad pone a disposi- ción del asegurado y que éste solicita, gozan de plena autonomía, independencia y responsabilidad en la prestación de la asistencia sanitaria.
En consecuencia, la Entidad en ningún caso responderá de los actos y/u omisiones de los profesiona- les y centros antes mencionados.
COBERTURAS PARA PET/PET-TAC: INDICACIONES ONCOLÓGICAS DE LA FLUDESOXIGLUCOSA (FDG)
La fludesoxiglucosa (FDG) está indicada para su utilización en la obtención de imágenes mediante Tomo- grafía por Emisión de Positrones (PET) en las siguientes indicaciones oncológicas:
Diagnóstico:
Caracterización del nódulo pulmonar solitario.
Detección del tumor de origen desconocido evidenciado, por ejemplo, por adenopatía cervical, metástasis hepáticas u óseas.
Caracterización de una masa pancreática.
Estadificación:
Tumores de cabeza y cuello, incluyendo biopsia guiada asistida. Cáncer de pulmón primario.
Cáncer de mama localmente avanzado. Cáncer de esófago.
Carcinoma de páncreas.
Cáncer colorrectal, especialmente en las recurrencias. Linfoma maligno.
Melanoma maligno, con Xxxxxxx > 1,5 mm o metástasis en nódulos linfáticos en el diagnóstico inicial.
Monitorización de la respuesta al tratamiento:
Linfoma maligno.
Tumores de cabeza y cuello.
Detección en caso de sospecha razonable de recidiva:
Gliomas con alto grado de malignidad (grados III o IV). Tumores de cabeza y cuello.
Cáncer de tiroides (no medular): pacientes con incremento de los niveles séricos de tiroglobulina y rastreo corporal con yodo radiactivo negativo.
Cáncer de pulmón primario. Cáncer de mama.
Carcinoma de páncreas.
Cáncer colorrectal.
Cáncer de ovario.
Linfoma maligno.
Melanoma maligno.
SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA Y CONSULTA CON EXPERTOS INTERNACIONALES
El asegurado o el especialista de la Entidad que le atienda, podrá solicitar una SEGUNDA OPINIÓN médi- ca referente tanto al diagnóstico como al tratamiento de alguno de los procesos o enfermedades graves que se enumeran a continuación:
1. Oncología.
2. Enfermedades cardiacas, incluyendo cirugía cardiaca y angioplastia.
3. Trasplante de órganos.
4. Enfermedades neurológicas y neuroquirúrgicas, incluyendo accidentes cerebrovasculares.
5. Cirugía ortopédica compleja.
6. Síndromes y malformaciones congénitas.
7. Enfermedades degenerativas y desmielinizantes del sistema nervioso.
8. Enfermedades y problemas derivadas de la insuficiencia renal.
El servicio también se podrá solicitar para otras enfermedades distintas de las enumeradas, incluyendo las consideradas enfermedades raras o patologías complejas y siempre que el solicitante aporte la información médica suficiente (diagnóstica y de tratamiento) para poder someterlos a expertos de reconocido prestigio.
Para solicitar esta prestación deberá llamar al teléfono 000 000 000 donde le indicarán la documentación de pruebas e informes médicos que, junto con un cuestionario que le facilitarán, referente al primer diag- nóstico establecido deberá enviar a la dirección que le indiquen.
Expertos de reconocido prestigio internacional, en la enfermedad de que se trate, valorarán el diagnóstico y tratamiento establecido, emitiendo el oportuno informe en un plazo de tiempo de cinco días laborables desde la recepción de toda la documentación necesaria.
Dicho informe se efectuará siempre sobre la base del historial médico del paciente y el correspondiente primer diagnóstico efectuado por los médicos que le hayan atendido.
No están cubiertos por la Entidad las consultas, pruebas y / o tratamientos, que no se realicen de acuerdo con las normas y coberturas de la póliza de asistencia sanitaria.
Asimismo, los pacientes que cumplan los criterios anteriores dispondrán de dos nuevos servicios llaman- do al número de teléfono indicado anteriormente.
ORIENTACIÓN MÉDICA
Permitirá resolver dudas médicas las 24 horas del día a través de la consulta con médicos. Si usted ha gestionado un caso de Segunda Opinión Médica, contará con un médico asignado, quién estará a su dis- posición para comentar telefónicamente la evolución de su caso y resolver todas aquellas dudas que le vayan surgiendo.
El objetivo de este servicio es complementar la atención médica y resolución de dudas, nunca la sustitu- ción de su médico tratante.
APOYO PSICOEMOCIONAL
Además, telefónicamente, usted contará con la posibilidad de solicitar apoyo psicológico relativo a su enfermedad o estado de salud. Dicho servicio consistirá en la concertación de una conferencia con un psicólogo de nuestro equipo quien le asesorará, orientará y apoyará emocionalmente a superar la adver- sidad. El servicio consistirá en un máximo de 5 sesiones telefónicas.
MEDICINA PREVENTIVA
En las especialidades indicadas a continuación se incorporan programas que incluyen consulta con el médico especialista así como las pruebas diagnósticas que se indican, a título de ejemplo, y siempre que el facultativo las considere necesarias (en todo caso, dichas pruebas deben ser prescritas y realizadas por facultativos de la lista de la Entidad).
Pediatría: Comprende los exámenes extrahospitalarios periódicos de salud para control del desarrollo infantil (desde el nacimiento hasta los 11 años de edad).
Ginecología: Revisión ginecológica anual para la prevención del cáncer de cérvix, endometrio y mama. In- cluye consulta y exploración así como las pruebas diagnósticas (mamografía, citología o ecografía ginecoló- gica, por ejemplo) que su Ginecólogo le indique.
- En la prevención del cáncer de mama se recomienda la realización de una mamografía cada 2 años en mujeres mayores de 50 años (su Ginecólogo, no obstante, le indicará con qué frecuencia debe realizarse esta exploración en su caso).
- Para la prevención del cáncer de cuello uterino (cáncer de cérvix) se recomienda realizar una citolo- gía cérvico-vaginal xx Xxxxxxxxxxx en mujeres de 25 a 65 años. Al principio 2 con periodicidad anual y después cada 3-5 años, según las pautas recomendadas por las Sociedades
Científicas. En función de sus características particulares, su Ginecólogo puede indicarle esta explo- ración con mayor o menor frecuencia de la señalada. Estas recomendaciones no son de aplicación en mujeres que no han tenido relaciones sexuales o a quienes se les haya practicado una histerectomía total.
Cardiología: Prevención del riesgo coronario en personas mayores de 45 años o pacientes con factores de riesgo cardiovascular (hipertensión o dislipemias, p.ej.). Incluye consulta y exploración por médicos espe- cialistas así como las exploraciones extrahospitalarias necesarias (por ejemplo: ECG, analítica básica de sangre y orina, prueba de esfuerzo), según las recomendaciones de su Cardiólogo.
La frecuencia recomendada de estos exámenes varía con la edad y en función de si existen o no factores de riesgo coronario, por lo que su Cardiólogo determinará la periodicidad adecuada en su caso.
Urología: Diagnóstico precoz del cáncer de próstata en hombres a partir de 50 años (o antes si existen factores de riesgo conocidos).
Comprende consulta médica así como análisis de sangre (incluyendo determinación de Antígeno Espe- cífico Prostático –PSA–) y orina, y otras pruebas extrahospitalarias (como ecografía) que el especialista considere oportunas. En general, se recomienda un examen anual a partir de los 50 años, no obstante, su Urólogo le indicará la frecuencia y exploraciones precisas en su caso.
Aparato Digestivo: Prevención del cáncer colorrectal en personas de riesgo (antecedentes familiares o personales). Incluye consulta y exploración física, así como las pruebas diagnósticas extrahospitalarias (por ejemplo, test de sangre oculta en heces o colonoscopia) que el especialista considere necesarias en su caso.
CONDICIONADO DEL SEGURO DE ASISTENCIA EN VIAJES
Las personas físicas, aseguradas de pólizas de asistencia sanitaria de ASISA, Asistencia Sanitaria Inter- provincial de Seguros, S.A.U., con residencia en España, tendrán derecho a las coberturas que a con- tinuación se detallan, coberturas que podrán ser prestadas directamente por la misma, o a través de aquellas otras entidades con las que concierte la prestación, detallándose igualmente las condiciones y limitaciones de dichas coberturas con arreglo a los puntos que a continuación se recogen:
ASEGURADO
La persona física residente en España titular de una póliza de asistencia sanitaria de Asisa.
FAMILIAR
Cónyuge o pareja de hecho debidamente inscrito en el correspondiente Registro Oficial, padres, suegros, hijos, abuelos, hermanos, nietos, xxxxxx, nueras y cuñados del Asegurado.
ACCIDENTE
La lesión corporal o daño material sufrido durante la vigencia del contrato, que derive de una causa vio- lenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado.
Con respecto a los vehículos, se considerará accidente un hecho violento, súbito, externo e involuntario que cause daños al vehículo objeto de cobertura.
ENFERMEDAD SOBREVENIDA
Únicamente estará cubierta por el presente contrato, salvo que se especifique expresamente, aquella al- teración del estado de salud de un individuo sobrevenida durante el transcurso de un viaje cubierto por la póliza cuyo diagnóstico y confirmación sea efectuado por un médico u odontólogo legalmente reconocido, y que haga precisa la asistencia facultativa.
ENFERMEDAD GRAVE
Toda alteración sobrevenida del estado de salud de un individuo que implique hospitalización y que im- posibilite el inicio del viaje del Asegurado, impida su continuación en la fecha prevista, o conlleve riesgo de muerte.
AMBITO TERRITORIAL
La asistencia será válida en todo el mundo.
Se excluyen en todo caso, aquellos países que durante el desplazamiento se hallen en estado xx xxxxxx, insurrección o conflictos bélicos de cualquier clase o naturaleza, aún cuando no hayan sido declarados oficialmente.
La asistencia será válida a partir de 35 Km. del domicilio habitual del asegurado, excepto Baleares, Ca- narias, Ceuta y Melilla, en que será de 15 Km.
AMBITO TEMPORAL
Las prestaciones posteriormente definidas serán válidas con carácter anual, siempre que el tiempo de permanencia fuera de la residencia habitual no sea superior a 90 días consecutivos, por viaje o desplaza- miento. Esta limitación no regirá cuando el desplazamiento sea dentro del territorio español.
GARANTÍAS CUBIERTAS
1. Gastos médicos en el extranjero
En caso de enfermedad o accidente del Asegurado acaecido durante el transcurso de un viaje por el ex- tranjero, la aseguradora garantiza durante la vigencia del Contrato y hasta un máximo de 12.000 Euros, por asegurado y viaje, los gastos enumerados a continuación:
- Honorarios médicos designado a su libre elección.
- Medicamentos recetados por un médico o cirujano.
- Gastos de hospitalización.
- Gastos de ambulancia ordenados por un médico para un trayecto local.
Para que tales gastos sean reembolsables, se deberá presentar la correspondiente factura original que deberá ir acompañada del informe médico completo, con sus antecedentes, diagnóstico y tratamiento, que permita establecer el carácter de la enfermedad.
Los gastos odontológicos se limitan, en cualquier caso, a 120 euros por persona y viaje.
2. Prolongación de estancia en hotel por enfermedad o accidente
Cuando la naturaleza de la enfermedad o accidente no hiciera necesario el ingreso en clínica o centro hospitalario, la aseguradora abonará los gastos que se deriven de la prolongación de estancia en hotel, prescrita por un médico, hasta 60 euros por día y persona enferma o accidentada.
3. Traslado sanitario de enfermos y heridos
En caso de enfermedad o accidente del Asegurado durante la vigencia del Contrato, y como consecuencia de desplazamiento del lugar en que radica su domicilio habitual, la aseguradora tan pronto sea avisada, organizará los contactos necesarios entre su servicio médico y los médicos que atienden al Asegurado.
Cuando el servicio médico de la aseguradora ordene el traslado del Beneficario a un centro hospitalario mejor equipado o especializado cerca de su domicilio habitual en España, la aseguradora tomará a su cargo dicho traslado bajo observación médica, efectuándolo según la gravedad del mismo:
- En avión sanitario especial.
- En helicóptero sanitario.
- En avión de línea regular.
- En coche-cama primera clase.
- En ambulancia.
Cuando el asegurado trasladado o repatriado por causa de enfermedad o accidente sea menor de 18 años, se trasladará o repatriará con cargo a la aseguradora a un acompañante del asegurado.
Si el asegurado una vez recuperado desea continuar con su desplazamiento, y el estado de salud de aquel lo permite, la aseguradora se encargará de organizar su traslado hasta el lugar de destino de su despla- zamiento, siempre que el coste de este trayecto no sea superior al de la vuelta a su domicilio habitual. No obstante, no quedarán cubiertos los gastos derivados de la patología sufrida por el beneficiario si este toma la decisión de continuar al lugar de destino de su desplazamiento.
4. Regreso del asegurado en caso de defunción de un familiar
En caso de defunción en España del cónyuge, pareja de hecho, padres, hijos, abuelos, nietos, yernos, nueras, cuñados o hermanos del asegurado que se halle en un desplazamiento cubierto por la presente
xxxxxx, la aseguradora , comunicado el hecho, organizará y pondrá a disposición del mismo para asistir al sepelio, un billete de ida y vuelta en avión de línea regular, clase turista, o en tren, primera clase, o dos billetes de vuelta cuando se regrese junto a un acompañante inscrito en las condiciones particulares y hasta el lugar de inhumación en España.
5. Transporte de restos mortales
En caso de fallecimiento del Asegurado, acaecido en el transcurso de un desplazamiento cubierto en la Póliza, la aseguradora organizará y tomará a su cargo el transporte de los restos mortales hasta el lugar de su inhumación en España en el término municipal de su residencia habitual, así como los gastos de embalsamamiento, ataúd mínimo obligatorio y formalidades administrativas. En ningún caso se extiende esta cobertura a los gastos de pompas fúnebres e inhumación.
Si el fallecido fuera acompañado de persona o personas menores de edad o discapacitados, la asegu- radora pagará los gastos de transporte, de ida y vuelta de un familiar que les acompañe en su regreso.
6. Acompañamiento de restos mortales.
De no haber quién acompañe en su traslado los restos mortales del Asegurado fallecido, la aseguradora facilitará a la persona que designen los causa-habientes, un billete de ida y vuelta en ferrocarril (primera clase) o avión clase turista desde España, para acompañar el cadáver hasta el lugar de inhumación.
La aseguradora abonará en concepto de gastos de estancia del acompañante, el alojamiento en hotel, previa presentación de las facturas correspondientes, hasta 90 euros/día, y hasta un máximo de 3 días.
7. Desplazamiento de un familiar
Si el asegurado, durante el viaje, debe estar hospitalizado más de cinco días o de tres días en el caso de menores o discapacitados, y ningún familiar directo se encuentra a su lado, la aseguradora pondrá un billete de avión línea regular (clase turista) o tren (primera clase) ida y vuelta, a disposición de un miembro de la familia o persona designada por ésta, con domicilio habitual en España, para que pueda acompañarle.
Si la hospitalización del Asegurado se produce durante un desplazamiento fuera de su domicilio habitual, la aseguradora, abonará en concepto de gastos de estancia, el alojamiento en hotel, previa presentación de las facturas correspondientes hasta 60 euros por día y hasta un máximo de 10 días.
8. Regreso anticipado de un acompañante en caso de fallecimiento o traslado sanitario de enfermos y heridos.
Cuando al Asegurado se le haya trasladado por Enfermedad Sobrevenida o Accidente en aplicación de la prestación “Traslado sanitario de enfermos y heridos”, o bien por fallecimiento y esta circunstancia impida a los acompañantes del Asegurado su regreso hasta su domicilio por los medios inicialmente previstos, la aseguradora se hará cargo de los gastos correspondientes al transporte de un acompañante hasta el lugar de su Domicilio Habitual o hasta el lugar donde esté hospitalizado el Asegurado trasladado, mediante billete de avión línea regular (clase turista) o tren (primera clase).
9. Acompañamiento de menores y discapacitados
Si los asegurados que viajen con hijos menores o discapacitados, se encuentran en la imposibilidad de ocuparse de ellos por causa de enfermedad o accidente, cubierto por la póliza, o son repatriados por la aseguradora, ésta última organizará y tomará a su cargo el desplazamiento, ida y vuelta, de una persona residente en España designada por el asegurado o su familia, o de una azafata de la aseguradora, al ob- jeto de acompañar a los menores o discapacitados en su regreso a su domicilio habitual en España, y en el menor tiempo posible.
10. Envío de medicamentos
En caso de que el Asegurado necesite un medicamento que no pueda adquirirse en el lugar donde se encuentre, la aseguradora se encargará de localizarlo y enviárselo por el medio más rápido y con sujeción a la Legislación Local.
Quedan excluidos los casos de abandono de la fabricación del medicamento y su no disponibilidad en los canales de distribución en España.
El Asegurado tendrá que reembolsar a la aseguradora, a la presentación de la factura, el precio del me- dicamento.
11. Búsqueda y localización de equipaje
En caso de que el asegurado sufra una demora o pérdida de su equipaje, la aseguradora le asistirá en su búsqueda y localización, asesorándole en la gestión para interponer la correspondiente denuncia. Si el equipaje es localizado, la aseguradora lo expedirá hasta el domicilio habitual del asegurado en España o en el desplazamiento, siempre que se pueda acceder al mismo, cuando no sea necesaria la personalización del propietario para su recuperación, en cuyo caso se le prestará la necesaria asistencia y colaboración.
12. Transmisión de mensajes urgentes
La aseguradora a través de un servicio de 24 horas, aceptará y transmitirá mensajes urgentes de los Asegurados, siempre que éstos no dispongan de otros medios para hacerlos llegar a su destino.
13. Responsabilidad Civil
El seguro garantiza a primer riesgo la indemnización de hasta 4.000 euros por daños personales, ma- teriales y/o sus perjuicios consecuenciales causados por el Asegurado a un tercero y le puedan ser exi- gibles, conforme a la legislación vigente en el país correspondiente, por responsabilidad de naturaleza extracontractual.
Queda expresamente excluida la responsabilidad civil profesional, la derivada del uso, utilización y circu- lación de vehículos, así como la derivada del uso o propiedad de artefactos y armas de cualquier tipo o naturaleza, así como las indemnizaciones a consecuencia de perjuicios económicos no derivados de un previo daño personal o material.
14. Servicio de Información
La aseguradora dispondrá para sus asegurados de un servicio gratuito e ininterrumpido de 24 horas todas los días del año, para facilitar todo tipo de información turística, de formalidades administrativas, de precauciones médicas, de condiciones de viaje y de vida local, medios de transporte, alojamientos, restaurantes, etc.; información relacionada con el vehículo como talleres, gasolineras, compañías ase- guradoras, etc.
15. Adelanto de Fondos
La aseguradora adelantará fondos al Asegurado, en caso de necesidad, hasta el límite de 9.000 Euros. La aseguradora solicitará al Asegurado algún tipo de aval o garantía que le asegure el cobro del antici- po. En cualquier caso, las cantidades adelantadas deberán ser devueltas a la aseguradora en el plazo máximo de 30 días.
16. Servicio de Intérprete
La Aseguradora pondrá a disposición del asegurado un servicio de traducción telefónica en los princi- pales idiomas (xxxxxx, xxxxxxx y alemán) y le facilitará el contacto con intérpretes en el país en el que se encuentre.
17. Orientación médica telefónica
Este servicio consistirá en la resolución de dudas de carácter médico que pudiera tener el Asegurado acerca de interpretación de análisis clínicos, medicamentos, etc. El servicio médico de la aseguradora aconsejará, a la vista de los datos de la solicitud del servicio, lo que estime oportuno y orientará al Ase- gurado hacia el medio sanitario que considere mejor, si fuera necesario. En ningún caso el servicio de orientación médica diagnosticará ni prescribirá tratamiento alguno.
Para los casos más graves y urgentes la aseguradora podrá activar los servicios de asistencia sanitaria necesarios, priorizando los servicios públicos de urgencia, siendo por cuenta del Beneficiario los gastos que se ocasionen como consecuencia de este servicio.
Este servicio se prestará a petición del Asegurado y en horario de 9:00 a 21:00 todos los días.
18. Asesoramiento en sucesiones.
La aseguradora realizará la gestión integral del proceso testamentario extrajudicial así como el aseso- ramiento previo al Asegurado. Esto incluye los siguientes servicios:
a. Asesoramiento jurídico al asegurado sobre el otorgamiento de testamento.
b. Diseño, redacción, elaboración y, en su caso, intervención en el acto de la firma notarial.
c. Atención personalizada a los beneficiarios.
d. Servicio permanente de asistencia jurídica telefónica en materia sucesoria.
e. Obtención de todos los certificados necesarios:
• Defunción.
• Nacimiento.
• Matrimonio o convivencia.
• Fe de vida.
• Registro de actos de últimas voluntades.
f. Trámites en el Instituto Nacional de Seguridad Social:
• Baja.
• Auxilio por defunción.
• Altas del cónyuge.
• Altas de otros beneficiarios.
g. Anotación del fallecimiento en el Libro de Familia.
h. Tramitación de las pensiones de viudedad y orfandad.
i. Asesoramiento en la tramitación sucesoria no litigiosa:
• Copia del último testamento.
• Declaración de herederos abintestato.
• Apertura del testamento.
• Determinación del caudal hereditario.
• Adjudicación y partición de la herencia.
j. Tramitación de la carta de pago.
k. Liquidación del impuesto de sucesiones y demás obligaciones fiscales.
l. Gestión de las inscripciones registrales necesarias.
Todos los servicios anteriores, con excepción de los indicados en las anteriores letras a) y b), serán pres- tados igualmente a los Beneficiarios de los asegurados.
En caso de producirse un conflicto de intereses entre los Asegurados, la aseguradora limitará sus servi- cios al asesoramiento telefónico de carácter general a todos los Asegurados.
19. Trámites administrativos para la obtención de visados
La Aseguradora, a petición del Asegurado se encargará de gestionar la documentación necesaria para solicitar el visado correspondiente. Las tasas consulares, intermediarios (en el caso de que xxxx xxxxxx- xxxx) y mensajería serán a cargo del Asegurado.
En función del visado que se solicite, tanto la documentación como las tasas requeridas son diferentes. Asimismo, en función del país, también varía la duración del visado en función del país. En todos los casos hay que cumplimentar un formulario de solicitud y presentar la documentación.
• Tipos de Visados en los diferentes países:
• De turismo
• De Negocios
• De estudios
• De trabajo
• De periodista temporal
• Colectivos
• De viajes privados
• De tránsito
• Especiales (por motivos excepcionales)
• De Cortesía
• De residencia
• De trabajo y residencia
• Simples: que permiten una sola entrada
• Múltiples: que permite varias entradas durante 6 meses. (Xxxxx Hachemita, Jordania)
20. Cancelación de Tarjetas
La Aseguradora procederá, en el menor tiempo posible, a realizar los trámites necesarios para la cance- lación de tarjetas bancarias y no bancarias, emitidas por terceras entidades en España, como consecuen- cia de robo, hurto o extravío de las mismas.
El Asegurado deberá facilitar personalmente los siguientes datos: DNI, tipo de tarjeta y entidad emisora.
En cualquier caso será necesaria la presentación de la correspondiente denuncia antes las autoridades competentes.
21. Bloqueo del teléfono móvil
En caso de notificación por parte del Asegurado del robo o pérdida de su teléfono móvil, la Aseguradora procederá a comunicar dicha circunstancia al operador correspondiente solicitando el bloqueo del terminal.
La Aseguradora no será responsable de los usos indebidos en ningún caso.
EXCLUSIONES
Quedan excluidas con carácter general aquellas prestaciones que no hayan sido comunicadas previa- mente a la aseguradora y aquellas para las que no se hubiera obtenido la correspondiente autoriza- ción, salvo los supuestos de imposibilidad material debidamente acreditada, quedan, en todo caso, sujetas a las exclusiones señaladas a continuación:
1.-Enfermedades, lesiones o afecciones preexistentes o crónicas, padecidas por el asegurado con an- terioridad a la firma del Contrato o de su renovación o prórroga así como aquellas que se manifiesten durante la vigencia del mismo y con anterioridad al inicio del viaje.
2.- Enfermedades mentales.
3.- Revisiones médicas de carácter preventivo (chequeos; curas termales y cirugía estética.
4.- Los casos en que el viaje tenga por objeto recibir tratamiento médico o intervención quirúrgica en el extranjero.
5.- Diagnóstico, seguimiento y tratamiento del embarazo, interrupción voluntaria del mismo y partos, salvo que se trate de atención de carácter urgente, y siempre anterior al sexto mes.
6.- Accidentes laborales o enfermedades profesionales.
7.- La participación del asegurado en apuestas, desafíos o riñas.
8.- La práctica de deportes en competición o competición motorizada (carrera o rally), así como la práctica de actividades peligrosas o de riesgo como:
• Boxeo, halterofilia, lucha (en sus distintas clases), artes marciales, alpinismo con acceso a gla- xxxxxx, deslizamiento en trineos, inmersión con aparatos respiratorios, espeleología y esquí con saltos de trampolín.
• Deportes aéreos en general.
• Deportes de aventura, tales como rafting, puenting, hidrospeed, barranquismo y similares. 9.- El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, así como las consecuencias derivadas del mismo. 10.- Suicidio, intento de suicidio o autolesiones del asegurado.
11.- Rescate de personas en montaña, sima, mar, o desierto.
12.- Las enfermedades o accidentes derivados del consumo de bebidas alcohólicas, estupefacientes, drogas o medicamentos, salvo que estos últimos hayan sido prescritos por un médico.
13.- Actos dolosos del Tomador, asegurado, o causahabiente de estos.
14.- Epidemias y/o enfermedades infecciosas de aparición repentina y propagación rápida en la pobla- ción, así como las provocadas por la polución y/o contaminación atmosférica.
15.- Guerras, manifestaciones, insurrecciones, movimientos tumultuosos populares, actos de terroris- mo, sabotajes y huelgas, estén o no declaradas oficialmente. La transmutación del núcleo del átomo, así como de las radiaciones provocadas por la aceleración artificial de partículas atómicas. Movimientos telúricos, inundaciones, erupciones volcánicas y, en general los que procedan del desencadenamiento de las fuerzas de la naturaleza. Cualquier otro fenómeno de carácter catastrófico extraordinario o acon- tecimiento que por su magnitud o gravedad sean calificados como catástrofe o calamidad.
Con independencia de lo anterior, quedan particularmente excluidas las siguientes situaciones:
1.- El traslado sanitario de enfermos o heridos originado por afecciones o lesiones que puedan ser tratadas “in situ”.
2.- Los gastos de gafas, lentillas y muletas, así como la adquisición, implantación-sustitución, extrac- ción y/o reparación de prótesis, piezas anatómicas y ortopédicas de cualquier tipo.
3.- Los gastos médicos, quirúrgicos y farmacéuticos prescritos y/o recetados en España aunque sean consecuencia de enfermedades o accidentes sobrevenidos en el extranjero y aquellos de importe in- ferior a 6 euros.
TRAMITES EN CASO DE SINIESTRO
Las prestaciones definidas anteriormente, serán efectuadas bajo petición expresa del asegurado al nº 00.000.000.000 o mediante fax nº 00.000.000.000.
El Asegurado llamará a cobro revertido, si así lo desea al número anterior indicando: nombre y apellidos, nº de póliza de asistencia sanitaria de ASISA, lugar donde se encuentra, dirección y teléfono, naturaleza de la asistencia que precisa o índole de su problema, para garantizarle la prestación de los servicios con la mayor diligencia y durante las 24 horas del día, incluidos domingos y festivos.
En caso de fuerza mayor que impida realizar este aviso, deberá efectuarse inmediatamente que cese la causa que lo impida.
RECONOCIMIENTO DE DEUDA
Todas las cantidades pagadas por la aseguradora o el coste de los servicios prestados, a petición de los asegurados y que en virtud de este contrato no sean a cargo de la aseguradora, constituyen adelantos aceptados por los asegurados que se obligan a rembolsarlos a la aseguradora en el plazo máximo de 30 días, contados a partir del requerimiento que a este efecto les haga la aseguradora.
En estos casos y en todas aquellas otras prestaciones en las que la aseguradora adelante un pago por cuenta de los asegurados, ésta se reserva el derecho a solicitar del mismo un aval o garantía suficiente que lo cubra antes de iniciar la prestación del servicio.
SUBROGACIÓN
La aseguradora se subroga, hasta el total del coste de los servicios prestados por ella, en los derechos y acciones que hayan motivado su intervención. Cuando las prestaciones realizadas en ejecución del pre- sente contrato sean cubiertas en todo o en parte por una entidad aseguradora, por la Seguridad Social o por cualquier otra institución o persona, la aseguradora quedará subrogada en los derechos y acciones del asegurado frente a la citada compañía o institución. A estos efectos el asegurado se obliga a colabo- rar activamente con la aseguradora prestando cualquier ayuda u otorgando cualquier documento que se pudiera considerar necesario, sin gasto para el asegurado.
En cualquier caso la aseguradora tendrá derecho a solicitar del asegurado la exhibición o entrega del título de transporte (billete de tren, de avión, etc.) detentado por este, cuando los gastos de regreso hayan corrido a cargo de la aseguradora.