SEGURO 365
ACCIDENTES
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Cláusulas aplicables
SEGURO 365 |
ABONO DE SEGUROS PARTICULARES (AC 12)
En caso de que el Asegurado fallezca o le sea reconocida una incapacidad profesional absoluta como consecuencia de un accidente cubierto por la póliza, según los términos previstos en las Condiciones Generales, se garantiza el pago de la primas correspondientes a una anualidad completa de todos los seguros particulares. (Excepto planes de pensiones y productos financieros) que tuviera contratados con MAPFRE y en los que figure como Tomador.
CANCELACIÓN DE SALDOS PENDIENTES (AC10)
En caso de que el Asegurado fallezca o le sea reconocida una Incapacidad Permanente Absoluta como consecuencia de un accidente cubierto por la póliza según los términos previstos en las Condiciones Generales, se garantiza el pago de una indemnización igual a la suma de los importes cargados en su cuenta bancaria, en los seis meses posteriores a la fecha del accidente, por compras abonadas con tarjeta de crédito, con un límite máximo de 600 Euros (seiscientos) por siniestro.
Esta indemnización es independiente de la que pudiera corresponder por la garantía de Fallecimiento Accidental o Incapacidad Profesional Absoluta.
GARANTÍA DE INCAPACIDAD TEMPORAL TOTAL (AC14)
OBJETO Y EXTENSIÓN DE LA GARANTÍA
Mediante la inclusión de esta garantía, la Compañía se obliga al pago de la indemnización pactada en las Condiciones Particulares, en la forma y términos que a continuación se definen, si durante la vigencia de la póliza el Asegurado sufre una incapacidad temporal total.
A los efectos de esta garantía, se entenderá por INCAPACIDAD TEMPORAL TOTAL, el periodo durante el cual el Asegurado se encuentra incapacitado totalmente para realizar su actividad profesional, como consecuencia de la enfermedad o accidente cubiertos por la póliza que, por prescripción de un médico y bajo continua asistencia médica, le obligue a permanecer internado en un hospital o permanentemente en su domicilio, salvo que la ausencia de este último sea por motivos directamente relacionados con el tratamiento médico a que esté sometido.
Si a consecuencia del hecho incapacitante se produjera la hospitalización del Asegurado, la Compañía abonará además, con carácter complementario y con máximo de tres meses de
indemnización, una suma igual a la devengada en concepto de incapacidad temporal total durante el tiempo en que el Asegurado estuvo hospitalizado.
La suma asegurada tiene carácter de indemnización mensual pagadera por meses vencidos, o periodos menores, mientras persista la situación incapacitante y durante un máximo de dos años a contar desde la fecha de baja, menos los días de franquicia convenidos, o en su caso, desde la fecha del ingreso hospitalario, en caso de que requiera intervención quirúrgica para su curación.
La indemnización se devengará a partir del día siguiente al que finalice el periodo de franquicia establecido en las Condiciones Particulares de la póliza, que más adelante se define, salvo que el Asegurado precise para su curación una intervención quirúrgica, en cuyo caso la indemnización se devengará a partir de la fecha en que el asegurado sea ingresado en el hospital para llevar a cabo dicha intervención quirúrgica.
La indemnización se devengará durante el tiempo que el Asegurado permanezca totalmente incapacitado conforme a la definición anterior, y finalizará:
1. Cuando el Asegurado pueda reanudar su actividad laboral, aún cuando no tenga una total recuperación.
2. Cuando se agote el periodo máximo por el que se puede devengar la indemnización.
3. Cuando se produzca cualquiera de los hechos siguientes:
a) Al finalizar la anualidad en la que el Asegurado cumpla los 65 años de edad.
b) Cuando el Asegurado traslade su domicilio fuera de España.
c) Cuando cese en su actividad laboral o profesional.
d) Cuando perciba una pensión de jubilación o invalidez.
e) Cuando perciba una prestación o subsidio por desempleo.
La extinción del contrato surtirá sus efectos desde la fecha en la que se haya producido el hecho que de lugar a la misma.
4. Cuando el Asegurado incumpla las obligaciones estipuladas en las Condiciones Generales de la póliza.
La presente garantía es independiente de la baja de la Seguridad Social, así como de cualquier incapacidad temporal reconocida por Mutuas y otras entidades, por lo que el periodo de incapacidad indemnizable no tiene por qué coincidir con el reconocido por aquéllas, pudiendo incluso finalizar sin que el Asegurado haya recibido el alta de cualesquiera otras entidades.
Esta garantía tiene por objeto cubrir la pérdida económica que para el Asegurado supone no poder ejercer su trabajo, por lo que si el Asegurado continuara ejerciéndolo, aunque sea parcialmente, no se devengará indemnización alguna.
En caso de haberse abonado alguna indemnización por aplicación de esta garantía, si el Asegurado sufriera una nueva Incapacidad Temporal por la misma causa o por causas directamente relacionada con la anterior, el nuevo periodo de Incapacidad se considerará, a todos los efectos, continuación del anterior, y la suma de ambos plazos no puede superar los máximos establecidos a efectos de indemnización. No obstante, no será de aplicación si entre un periodo de incapacidad y otro han transcurrido doce meses consecutivos, durante los cuales el Asegurado realizará o hubiera podido realizar su trabajo o profesión habitual.
En caso de que el Asegurado sufra una incapacidad por alguna de las causas que se indican a continuación, el periodo máximo indemnizable por siniestro, Asegurado y por anualidad, será el que se detalla:
- Baja por parto: Indemnización única de 20 días.
- Enfermedades psiquiátricas o trastornos psicológicos que conlleven ingreso hospitalario: máximo 20 días.
- Lesiones por sobreesfuerzo producidas o manifestadas dentro de los plazos de carencia estipulados: máximo 30 días.
- Dolencias de columna vertebral durante el embarazo, máximo 30 días.
EXCLUSIONES
Se excluye la cobertura de la Incapacidad Temporal derivada de los riesgos que se indican a continuación:
a) Enfermedades contraídas y manifestadas antes de la entrada en vigor de la póliza o durante periodos de carencia estipulados, aún cuando no se hubieran diagnosticado de forma concreta, las secuelas producidas por ellas, así como los defectos de nacimiento y las enfermedades congénitas, salvo que hubieran sido aceptados expresamente por la Compañía en las Condiciones Particulares.
b) La participación en competiciones o torneos organizados por federaciones deportivas u organismos similares, así como la práctica de deportes o actividades notoriamente peligrosas y especialmente las siguientes: automovilismo, motociclismo, submarinismo, navegación de altura (en embarcaciones no destinadas al transporte público de pasajeros), escalada, espeleología, boxeo, paracaidismo, aerostación, vuelo libre y vuelo sin motor, toreo y encierro de reses bravas.
c) La utilización, como pasajero o tripulante, de helicópteros y medios de navegación aérea no autorizados para el transporte público de viajeros.
d) El suicidio y sus tentativas, así como la autolesión.
e) Participación activa del Asegurado en actos delictivos, o en apuestas, desafíos o riñas, salvo en los casos de legítima defensa o estado de necesidad.
f) El SIDA y/o enfermedades asociadas al virus HIV, el consumo por parte del Asegurado de estupefacientes no prescritos médicamente, la ingestión de bebidas alcohólicas, la toxicomanía y el alcoholismo.
g) Las intervenciones y/o tratamientos por razones estéticas, salvo si la operación de cirugía plástica o reparadora o el tratamiento son necesarias como consecuencia de un accidente cubierto por la póliza.
h) Epidemias oficialmente declaradas.
i) Las enfermedades psiquiátricas o trastornos psicológicos que no requieran ingreso hospitalario.
j) Embarazos, abortos y bajas maternales; las esterilizaciones para ambos sexos, la fecundación in vitro, la inseminación artificial y el estudio o tratamiento de la esterilidad.
k) Los tratamientos para adelgazar, las curas de sueño o reposo y los tratamiento psicológicos.
l) Las extracciones, empastes, endodoncias y demás tratamientos odontológicos.
m) La cirugía de refracción (corrección de miopía, hipermetropía, astigmatismo, etc).
n) Las causadas por terremotos, erupciones volcánicas, inundaciones, radiación nuclear o contaminación radiactiva, guerra, declaradas o no y fenómenos de carácter terrorista, tumultos populares y motines, huelgas, hechos de la Fuerzas Armadas o Cuerpos de Seguridad en tiempos xx Xxx, así como cualquier otro fenómeno de naturaleza sísmica o meteorológica de carácter extraordinario.
Estas exclusiones comprenden tanto la enfermedad, como las secuelas, complicaciones, reagudizaciones, tratamientos específicos y demás consecuencias, así como los siniestros causados por, o a consecuencia, de, todo lo anterior.
PLAZOS DE CARENCIA
Las prestaciones de esta garantía tomarán efecto, transcurridos los siguientes plazos de carencia.
a) En caso de enfermedad que requiera intervención quirúrgica, los primeros síntomas de la misma deben producirse una vez transcurridos tres meses desde la fecha de efecto de la póliza, salvo prescripción médica de urgencia.
b) Para las restantes enfermedades, los primeros síntomas deben presentarse una vez transcurridos seis meses desde la fecha de efecto de la póliza.
c) Para el riesgo de parto deben haber transcurrido 24 meses desde la fecha de efecto del alta en la póliza de la Asegurada.
PERIODO DE FRANQUICIA
A los efectos de esta garantía, se entenderá por periodo de franquicia el número de días consecutivos durante los cuales no se abonará indemnización.
El periodo de franquicia convenido se indicará en las Condiciones Particulares, y se aplicará desde el día de comienzo del periodo de incapacidad indemnizable.
NORMAS DE ACTUACIÓN EN CASO DE SINIESTRO
Además de lo establecido en el artículo 7 de las Condiciones Generales, el Asegurado deberá acreditar a la Compañía el inicio, mantenimiento y la finalización de la incapacidad, y presentar al efecto la siguiente documentación:
- Impreso de solicitud de indemnización cumplimentado en su totalidad y firmado por el propio Xxxxxxxxx.
- Impreso de baja, cumplimentado en su totalidad y firmado por el médico que esté tratando al Asegurado.
Podrá sustituirse por un informe médico en el que se haga constar el origen, antecedentes, fecha de inicio y evolución de la enfermedad o accidente que han motivado la incapacidad.
- En caso de que el Asegurado haya sido objeto de ingreso hospitalario deberá presentar informe o historial clínico del ingreso hospitalario en el que consten las fechas de ingreso y
alta, y el origen y antecedentes de la enfermedad o accidente que motivaron el ingreso, así como la evolución del Asegurado.
- Para acreditar el alta, se presentará Impreso de Alta firmado por el médico que ha tratado al Asegurado.
- En caso de baja por accidente, el Asegurado deberá presentar el parte de urgencias.
- En todos aquellos casos en que no sea posible la valoración y tramitación del siniestro con la información aportada inicialmente por el Asegurado, la Compañía podrá solicitar nuevos informes médicos y realizar cuantas averiguaciones y comprobaciones sean necesarias con esa finalidad.
La información facilitada a la Compañía, podrá ser comprobada por su Inspección Médica.
El Tomador del Seguro y/o el Asegurado deberán permitir las visitas de Inspección indicadas, así como cualquier averiguación o comprobación que la Compañía considere necesario, desligando a tal fin xxx xxxxxxx profesional a los médicos que hayan visitado y atendido al Asegurado.
GARANTÍA DE PROTECCIÓN DE PAGOS
DE LOS SEGUROS DE RIESGOS PARTICULARES (AC15)
OBJETO Y EXTENSIÓN DE LA GARANTÍA
Mediante la inclusión de esta garantía la Compañía garantiza el pago mensual de una cantidad equivalente al importe mensualizado de una anualidad de los seguros de riesgos particulares (excepto planes de pensiones y productos financieros) que tuviera contratados con empresas del Sistema MAPFRE y en los que figure como Tomador, por cada 30 días consecutivos que el Asegurado se encuentre en situación de Desempleo o Incapacidad Temporal, dependiendo de la situación laboral del Asegurado en el momento de la ocurrencia del siniestro, con un límite de 12 mensualidades consecutivas o alternas en la anualidad de seguro y con un máximo de 3.000 euros por siniestro.
RIESGOS GARANTIZADOS
- Desempleo del Asegurado cuando se trate de un empleado por cuenta ajena con contrato laboral indefinido, excepto los funcionarios.
- Incapacidad Temporal del Asegurado cuando éste sea trabajador autónomo, funcionario o trabajador por cuenta ajena sin contrato indefinido.
DEFINICIONES
A efectos de esta garantía se entenderá por:
- Desempleo: La situación en que se encuentra el Asegurado cuando:
a) Se extinga su relación laboral:
- En virtud de expediente de regulación de empleo o despido colectivo.
- Por muerte o incapacidad de su empresario individual.
- Por despido improcedente.
- Por despido o extinción del contrato basado en causas objetivas.
- Por resolución voluntaria por parte del asegurado en los artículos 40 (movilidad geográfica). 41 (modificaciones sustanciales de las condiciones de trabajo) y 50 (extinción por incumplimiento del empleador) del Estatuto de los trabajadores (R.D.L. 1/1995 de 24 xx Xxxxx).
b) Se suspenda la relación laboral en virtud de expediente de regulación de empleo o se reduzca a la mitad, al menos, la jornada de trabajo por dicha causa.
- Incapacidad Temporal: Situación física temporal motivada por enfermedad o accidente, determinante de la incapacidad del Asegurado para el ejercicio de su profesión o actividad laboral. La incapacidad Temporal cubierta por la Póliza debe ser diagnosticada, tanto en su causa como en la incapacidad que genera el Asegurado, por el médico competente de la Seguridad Social o asimilado.
BENEFICIARIOS
Tendrán la consideración de beneficiarios respecto a esta garantía, las entidades del Sistema MAPFRE emisoras de los seguros susceptibles de cobertura según lo estipulado en el apartado “OBJETO Y EXTENSIÓN DE LA GARANTÍA”.
EXCLUSIONES
No se considera en DESEMPLEO a los Asegurados que se encuentren en cualquiera de las siguientes situaciones laborales:
a) Cuando cesen voluntariamente en el trabajo, salvo por las causas previstas en los artículos 40, 41 y 50 del Estatuto de los Trabajadores.
b) Cuando hayan sido despedidos y no reclamen en tiempo y forma oportunos contra la decisión empresarial, salvo por extinción de contrato o despido basado en las causas objetivas previstas en el artículo 52 del Estatuto de los Trabajadores.
c) Cuando, declarado improcedente o nulo el despido por sentencia firme y comunicada por el empleador la fecha de reincorporación al trabajo, no se ejerza tal derecho por parte del Asegurado o no se haga uso, en su caso, de las acciones previstas en la legislación vigente.
d) Cuando no hayan solicitado el reingreso al puesto de trabajo en el caso en que la opción entre indemnización o readmisión correspondiera al trabajador, cuando fuera delegado sindical o representante legal de los trabajadores, o se estuviera en excedencia y venciera al periodo fijado por la misma.
e) Cuando su contrato se extinga por jubilación del empresario empleador individual del Asegurado.
f) Cuando su contrato se extinga por despido declarado legalmente procedente.
g) Los trabajadores fijos de carácter discontinuo en los periodos en que carezcan de ocupación efectiva.
h) Cuando su contrato se extinga por expiración del tiempo convenido y/o finalización de la obra o servicio objeto del contrato.
Asimismo, el Asegurado no tiene derecho al cobro de las prestaciones por DESEMPLEO en ninguno de los siguientes supuestos:
a) Si se produce cualquier situación de Desempleo dentro del Periodo de Carencia.
b) Si inmediatamente antes de la fecha de inicio del Desempleo el Asegurado:
· No ha tenido Relación Laboral durante un periodo continuado de, al menos, 6 meses.
· Ha estado vinculado por una Relación Laboral en la que el Despido es una característica regular o recurrente o en caso de que el Asegurado conociera o debiera conocer su paso inmediato a situación de Desempleo.
c) Si su Relación Laboral no fuera con una empresa propiedad de su ámbito familiar hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad, así como en los casos en que el Asegurado o un familiar suyo hasta el segundo grado de consanguinidad o el tercer grado de afinidad fuera el administrador de la empresa; y también si el Asegurado fuera socio con presencia o representación directa en los órganos de administración de la Sociedad.
d) Si el Asegurado rechaza un puesto de trabajo alternativo ofrecido por el mismo u otro empresario acorde con su formación, previa experiencia y ubicación de dicho puesto de trabajo.
e) Si el Desempleo se produce después de que el Asegurado haya alcanzado la edad legal de jubilación con respecto a la actividad que llevaba a cabo, y reúna todos los requisitos legales necesarios para acceder a la pensión de jubilación.
f) Si el Asegurado tiene derecho a percibir un salario por parte del empleador. Se exceptúan de este supuesto los complementos salariales pactados colectivamente en los expedientes de suspensión de contrato.
No tienen la consideración de INCAPACIDAD TEMPORAL aquellos siniestros que resulten de:
a) La baja por parto o maternidad.
b) Las intervenciones quirúrgicas y tratamientos médicos demandados por el Asegurado exclusivamente por razones estéticas, siempre que no se deban a secuelas de accidentes, así como las lesiones o enfermedades causadas voluntariamente por el Asegurado.
c) Las producidas cuando el Asegurado se encuentre bajo la influencia del alcohol en sangre, drogas tóxicas o estupefacientes no prescritos médicamente; los que ocurran en estado de perturbación mental, sonambulismo o en desafío, lucha o riña, excepto caso aprobado de legítima defensa; así como los derivados de una actuación delictiva del Asegurado, declarada judicialmente.
d) Cualquier enfermedad, dolencia, lesión o estado incluyendo SIDA y el VIH (o las enfermedades que se deriven de estos) preexistentes al inicio de la cobertura de la presente Póliza.
e) Dolores de espalda salvo que existan evidencias objetivadas por estudios médicos complementarios (radiologías, gammografías, scanners, T.A.C., etc) y que sean causantes de la Incapacidad Temporal.
f) Cefaleas y enfermedades psiquiátricas, mentales o nerviosas, aún cuando existan evidencias médicas.
g) Las causadas por terremotos, erupciones volcánicas, inundaciones, radiación nuclear o contaminación radiactiva, guerra, declarada o no y fenómenos de carácter terrorista, tumultos populares y motines, huelgas, hechos de las Fuerzas Armadas o Cuerpos de Seguridad en tiempos xx Xxx, así como cualquier otro fenómeno de naturaleza sísmica o meteorológica de carácter extraordinario.
PERIODO DE CARENCIA
El derecho a las Prestaciones que en virtud de esta garantía asume la Compañía, se inicia desde el momento de la entrada en vigor de la póliza, estableciéndose para los supuestos de las garantías que se indican a continuación los siguientes períodos de carencia:
- Para Desempleo
DOS MESES
A estos efectos los dos meses se computan desde la fecha de efecto de la cobertura hasta la fecha de la notificación del cese en el empleo.
En caso de producirse situaciones de Desempleo subsiguientes al primer Desempleo, se procederá al pago de nuevas prestaciones si el asegurado ha estado vinculado de forma activa a una nueva relación laboral por un período mínimo de seis meses. En caso contrario no se pagará cantidad alguna.
- Para Incapacidad Temporal
UN MES en caso de enfermedad.
En caso de producirse Incapacidades Temporales subsiguientes a la primera Incapacidad Temporal, se procederá al pago de nuevas prestaciones si el asegurado ha estado trabajando remuneradamente seis meses desde el fin de la última Incapacidad Temporal si se trata de la misma causa de la baja, o un mes si se puede calificar como distinta la causa de la baja.
En caso de Incapacidad Temporal producida por accidente no será de aplicación período de carencia.
PAGO DE LAS INDEMNIZACIONES
La Compañía realizará los pagos establecidos en las coberturas de esta garantía, una vez transcurrido el periodo de carencia correspondiente hasta la primera de las siguientes fechas:
a) La fecha en que el Asegurado sea dado de alta, vuelva al trabajo o deje de presentar las pruebas oportunas de su situación de Incapacidad Temporal o Desempleo.
b) La fecha en que la Compañía haya pagado las prestaciones máximas establecidas para esta garantía.
En caso de siniestro se deberá cumplimentar el formulario de reclamación que le facilitará la Compañía llamando al teléfono 000.000.000.