PROPOSAL FORM
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Cuestionario de Responsabilidad Civil General para Empresas de Trabajo Temporal
Se ruega leer estas notas orientativas antes de rellenar el cuestionario.
1. El Cuestionario se refiere a una cobertura de responsabilidad civil general en base a ocurrencia. El contrato de seguro ampara las reclamaciones por hechos ocurridos durante el periodo de vigencia del seguro y reclamados por el asegurado durante dicho periodo o 24 meses después de la extinción del contrato de acuerdo a los términos y condiciones que se establezcan y acuerden entre las partes.
2. El Cuestionario deberá ser rellenado, firmado y fechado por una persona que esté legalmente capacitada y autorizada para la solicitud de seguro de responsabilidad civil general para la empresa que actúa como solicitante.
3. Tal y como se indica en el Art. 10 de la Ley 50/80 de Contrato de Seguro, es deber del solicitante aportar toda la información que en el cuestionario se indica así como dar a conocer cualquier hecho relevante.
4. Un hecho relevante es aquel hecho y/o circunstancia conocido que pueda incluir en la valoración del riesgo por parte del asegurador. Si le queda duda de que constituye un hecho relevante que deba ser comunicado al asegurador, por favor no dude en consultar con su corredor de seguros o asegurador.
5. Este Cuestionario no obliga a la formalización del seguro pero formara parte de cualquier contrato de Seguro que pueda emitirse como consecuencia.
6. Es imprescindible contestar a todas las preguntas contenidas en este cuestionario.
A) DATOS GENERALES DEL TOMADOR DEL SEGURO
1. Nombre o razón social: .......................................................................................................................
2. C.I.F.: ....................................................... .............................................................................................
3. Teléfono: ....................................................... .......................................................................................
4. E-mail: ....................................................... ...........................................................................................
5. Dirección: ...............................................................................................................................................
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.................................................................................................................................................................. 6. Fecha de creación de la empresa: ....................................................... ..............................................
7. Página web: ..........................................................................................................................................
B) ACTIVIDAD
Descripción completa y detallada acerca de las actividades llevadas a cabo por la Empresa.
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C) FACTURACIÓN (HONORARIOS) Y NÚMERO DE EMPLEADOS
Volumen de facturación / honorarios a cierre del ejercicio económico anterior, y estimados para el ejercicio en curso.
Último Ejercicio Cerrado: …………………………………………………………………………………………..
Estimación Ejercicio en Curso: …………………………………………………………………………………………..
Número de empleados propios: …………………………………………………………………………………………..
Número de empleados cedidos en el último año: ………………………………………………………………
D) INFORMACIÓN ADICIONAL
1. Detalles de las instalaciones:
Dirección | Superficie (m2) | Nº de plantas | Edificio Singular/Comunidad de Propietarios | Año de construcción | Propiedad del Tomador | Sistemas de Sprinkler | ||
Sí | No | Sí | No | |||||
Sí | No | Sí | No | |||||
Sí | No | Sí | No | |||||
¿Tiene plan de evacuación y emergencia?
SI NO
¿Tiene alarmas u otros mecanismos antifuga?
SI NO
2. Desglose por actividades de los trabajadores cedidos:
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3. Indicar las principales empresas usuarias con las que trabajan
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4. ¿ Exigen póliza de Responsabilidad Civil a dichas empresas?
SI NO
5. Realizasn cursillos de formación interna para los trabajadores que ceden a terceras empresas?:
SI NO
6. ¿Tiene actualmente seguro de Responsabilidad Civil?
SI NO
En caso afirmativo, indiquen detalles:
Compañía aseguradora: …………………………………………………………………………………………………………………
Límite de Indemnización: ……………………………………………………………………………………………………………
Franquicia: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Prima: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fecha de la Renovación: ………………………………………………………………………………………………………………
7. Indique el límite de indemnización solicitado:
€ 150.000,00 | € 300.000,00 | € 600.000,00 | ||
€ 900.000,00 | € 1.200.000,00 | € 1.500.000,00 |
Indique la franquicia que quiere asumir: ……………………………………………………………………………………………………
8) INFORMACIÓN SOBRE SINIESTRALIDAD
1. ¿Ha recibido el Tomador, alguno de sus socios o su personal alguna reclamación de Responsabilidad Civil en los últimos 5 años?
SI NO
Si es así, rogamos facilite información completa y detallada, importe reclamado, reservas pendientes y pagos efectuados.
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2. ¿Existe alguna circunstancia o hecho que razonablemente pueda dar lugar a una reclamación de Responsabilidad Civil contra el Tomador, alguno de sus socios o su personal?
SI NO
Si es así, rogamos facilite información completa y detallada.
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NOTA: Un hecho, circunstancia o incidente que pueda dar lugar a una Reclamación debe interpretarse en el sentido más amplio posible. Por favor, consulte con su Mediador de Seguros para que le asesore en este punto.
En todo caso para que no haya dudas sobre el sentido de la pregunta, debe Ud. declarar cualquier incidencia relacionada con su actividad profesional que exceda de la más estricta normalidad o habitualidad. En particular, cualquier notificación, incidencia o intervención ante cualquier Tribunal o Autoridad, judicial, arbitral o administrativa o en cualquier procedimiento o expediente, cualquiera que sea la calidad en la que Ud. se vea afectado por la incidencia, reciba la notificación o intervenga ante el Tribunal o Autoridad, o en el procedimiento o expediente, puede constituir un hecho relevante que debe ser declarado.
9) DECLARACIÓN
Por favor, lea atentamente las siguientes declaraciones, firme y féchelas.
Nosotros declaramos que este cuestionario ha sido cumplimentado después de haber realizado las averiguaciones e investigaciones pertinentes y necesarias; su contenido es verdadero y correcto; y todas las cuestiones e información que puedan ser relevantes a efectos del presente Cuestionario han sido reveladas.
Nosotros nos comprometemos a informarles de la conclusión de cualquier contrato de seguro, de cualquier cambio material en la información ya proporcionada o de cualquier nuevo hecho o información que pueda surgir y sea relevante a efectos del presente Cuestionario.
Nosotros acordamos que este cuestionario y cualquier otra información por escrito que se proporcione se incorporará y formará parte del Contrato de Seguro.
Firma: Cargo:
Tomador: Fecha:
INFORMACIÓN PRECONTRACTUAL
De acuerdo con los artículos 81, 53, 60 y concordantes de la Ley 30/1995, de 8 de Noviembre de Ordenación y Supervisión de Seguros Privados y del Reglamento que lo desarrolla, el Asegurador a quien se ha solicitado cobertura, declara:
1. Que el presente contrato de seguro se celebra en régimen de Derecho de Establecimiento con XXXXXX International Insurance Company Limited, Sucursal en España, con domicilio en Plaza Xxxxx Xxxx Xxxxxxx, nº1 Planta 35, Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxx, 00000 Xxxxxx (Xxxxxx), que consta inscrita en el Registro de Entidades Aseguradoras de la Dirección General de Seguros bajo la clave de autorización Nº E 163.
2. El Estado Miembro a cargo de la supervisión de las actividades del Asegurador es el Xxxxx Unido y la Autorizad de Control es la "Financial Services Authority", con domicilio en 25 de Xxxxx Xxxxxxxxx, Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxx X00 0XXX, Inglaterra.
3. Que la legislación aplicable al presente contrato será la Ley 50/1980 de 8 de Octubre, del Contrato de Seguro y, la Ley 30/1995 de 8 de Noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados y demás normativa española de desarrollo.
4. Que las disposiciones relativas a las reclamaciones serán las siguientes:
A) INSTANCIAS INTERNAS DE RECLAMACIÓN:
En el supuesto de que tenga alguna queja o reclamación, podrán Ud. dirigirse por escrito, al corredor que intermedió la póliza, en su caso.
En caso de no quedar satisfecho con el modo en que se tramita su reclamación, si Ud. quisiera presentar una queja o reclamación relacionada con sus intereses y derechos legalmente reconocidos, podrá dirigirla, por escrito a:
Servicio de Atención al Cliente |
Titular del Servicio: D. Xxxxx Xxxxxxx Xxxxx |
ESTUDIO JURIDICO XXXXXXXX, S.L.U.P. Pº Castellana, 40 Bis – 8ª Planta |
00000 Xxxxxx |
Teléfono: 00 000 00 00 Fax: 00 000 00 00 |
B) INSTANCIAS EXTERNAS DE RECLAMACIÓN:
En caso de disputa, podrá usted reclamar, en virtud del Artículo 24 de la Ley de Contrato de Seguro, ante el Juzgado de Primera Instancia correspondiente a su domicilio.
Así mismo, podrá usted someter voluntariamente sus divergencias a decisión arbitral en los términos previstos en el Artículo 31 de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y sus normas de desarrollo, sin perjuicio de lo establecido en la Ley de Arbitraje, para el caso de que las partes sometan sus diferencias a decisión de uno o varios árbitros.
PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
Respecto de los datos personales consignados en este documento, el Solicitante, como titular de tales datos, declara haber sido informado de que los mismos se integrarán en un fichero automatizado, así como de que serán almacenados y tratados para los fines propios de este fichero y para, en su caso, dirigirle información sobre ofertas comerciales del Asegurador. Los datos personales exigidos en este contrato son necesarios para evaluar el riesgo cuya cobertura se solicita, dar curso al mismo, así como para su desarrollo, cumplimiento y control. El titular de los datos podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación o cancelación remitiendo un escrito al domicilio del Asegurador.
Cualquier forma de cesión de los datos personales contenidos en el presente documento requerirá el previo consentimiento escrito del Solicitante/titular, salvo en los casos en que dicha autorización previa no es necesaria de acuerdo con lo previsto en el artículo 11 de la vigente Ley de Protección de Datos de Carácter Personal.
Firmado: ............................................