Oscar Health Plan of California
1
Xxxxx Health Plan of California
Contrato de Suscripción y Formulario Combinado de Evidencia
de Cobertura e Información
2017
Un plan de organizaciones de proveedores exclusivos (EPO)
Xxxxx Health Plan of California 0000 Xxxxxx Xxx.
Xxxxx 000 Xxxxxx Xxxx, XX 00000
Comuníquese con Xxxxxxxx llamando al número de teléfono 1 -855 -XXXXX -55 para obtener una versión en español.
Contenido
DERECHO DE MODIFICACIÓN O CAMBIO DEL CONTRATO 34
SERVICIOS CUBIERTOS: PRESTACIONES MÉDICAS 67
SERVICIOS CUBIERTOS: MEDICAMENTOS RECETADOS 141
SERVICIOS NO CUBIERTOS (EXCLUSIONES): PRESTACIONES MÉDICAS 155
SERVICIOS NO CUBIERTOS (EXCLUSIONES): MEDICAMENTOS RECETADOS 173
AUTORIZACIÓN PREVIA PARA RECIBIR BENEFICIOS 177
BENEFICIOS CONTINUADOS 187
CONTINUIDAD Y TRANSICIÓN DEL CUIDADO MÉDICO 189
DUPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS DE XXXXX 192
DERECHO A REEMBOLSO 193
FRAUDE RELACIONADO CON LOS CUIDADOS DE LA SALUD 196
INFORMACIÓN IMPORTANTE ACERCA DE ESTE CONTRATO (DISPOSICIONES GENERALES) 199
ACCIONES Y QUEJAS 211
REVISIÓN MÉDICA INDEPENDIENTE 214
REVISIÓN MÉDICA INDEPENDIENTE DE QUEJAS RELACIONADAS CON UN
SERVICIO DE CUIDADOS DE SALUD EN DISPUTA 217
ARBITRAJE VINCULANTE 220
CÓMO COMUNICARSE CON NOSOTROS 221
APÉNDICE I: DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO 224
Sabemos que el seguro médico puede ser confuso; por este motivo, en Xxxxx tratamos de simplificar Nuestros planes tanto como sea posible. Es importante que entienda cómo funciona Su plan. En este Contrato de Suscripción y Formulario Combinado de Evidencia de Cobertura e
– Q I R U P D F L µ Q H O & R Q W U D W R V y Xxxxx. En el Contrato, se describe cómo puede obtener cuidados de salud, qué servicios est án
cubiertos y qué parte de los costos deberá pagar.
( Q H V W H & R Q W U D W R 1 R V R W U R V el Suscriptor Elegible cuya solicitud de inscripción individual hemos aceptado. Los términos
8 V Wta mHb iénGi nc xxx en a cu\a lq uie r D ep en6d ieXn te Elegible que esté cubierto según el
S U H V H Q W H & R Q W U D W R & X D Q G R H Q H referimos a Usted y también a cualquier Dependiente elegible que esté cubierto según el
pre sente Contrato.
Esto es importante. Le pedimos que lea este Contrato en su totalidad y con atención, ya que muchas partes están relacionadas. Xxxx solo una o dos secciones podría no darle una
comprensión total de Su cobertura. Las personas con necesidades de cuidado médico especial deben leer cuidadosamente las secciones que se aplican a ellas.
Este Contrato se ofrece y se expide solamente en ciertas áreas dentro del estado
de California. Si cambia Su lugar de residencia a una ubicación que esté fuera de l Área de Servicio, no podrá contratar ni mantener el servicio de Xxxxx aunque siga viviendo
dentro del estado de California.
Usted tiene derecho a leer este Contrato antes de su inscripción. Una vez que se haya afiliado, tiene treinta (30) días para exam inar este Contrato a partir de la fecha en que se le entregue.
Si no está conforme con los términos de este Contrato por cualquier motivo, Nos lo puede
devolver y solicitar la cancelación por escrito dentro de ese plazo de treinta (30) días. Conforme
a la ley de California, deberá pagar por cualquier servicio que Xxxxx haya pagado en Su nombre durante el período de treinta (30) días, y Xxxxx le reembolsará cualquier Prima que Usted haya pagado, menos los gastos médicos y en Farmacias que haya pagado Xxxxx. Si no se prestó ningún servicio, Usted tiene derecho a recibir un reembolso completo de todas las Primas que
haya pagado. Este Contrato quedará, entonces, nulo y sin efecto.
Como todo plan de servicios de cuidados de salud, Xxxxx está sujeto a la Ley Xxxx -Xxxxx de Planes de Servicios de Atención Médica (Xxxx -Xxxxx Health Care Service Plan Act) de 1975 y
V X V H Q P L H Q G D V \ D O D V U H H H J QO HD P Q
Cualquier disposición que la Ley Xxxx -Xxxxx exija en el presente Contrato es vinculante para Xxxxx, ya sea que esté contemplada o no en este Contrato.
Xxxxx celebra este Contrato con Usted de acuerdo con las respuestas enviadas por Usted y Sus Dependientes aplicables en la solicitud de inscripción individual firmada. E n relación con los pagos de las Primas que se detallan en este Contrato, Nosotros le proveemos a Usted y a Sus Dependientes afiliados los servicios y beneficios detallados en el presente Contrato.
Por la presente, Usted declara que comprende que este Cont rato constituye un acuerdo únicamente entre Usted y Xxxxx, una corporación independiente que opera con una licencia
del Departamento de Atención Administrada de la Salud (Department of Managed Health Care, DMHC) de California. Asimismo, Xxxxx reconoce y ac epta que no suscribe este Contrato basado en declaraciones de personas distintas de Xxxxx y que ninguna otra persona, entidad u
organización que no sea Xxxxx puede responder o ser responsable ante Usted por cualquiera
de Nuestras obligaciones generadas en virtud del presente Contrato. Este párrafo no genera ningún tipo de obligación adicional por parte de Xxxxx fuera de las que se generan de acuerdo
con las disposiciones del presente Contrato.
A lo largo de este Contrato, encontrará los términos clave con la primera letra en mayúscula.
& X D Q G R Y H D O H W U D V H Q P D \ ¼ V F X O D significado de estos términos o palabras. Algunos términos clave pueden definirse en la
descripción de una prestación específica.
Selección de Médicos y Proveedores
Este es un plan de organizaciones de proveedores exclusivos (EPO en inglés).
Para que los beneficios se consideren pagaderos, un Proveedor dentro de la Red debe prestar
los servicios o proporcionar los suministros. No se proporcionan beneficios cuando se usa un Proveedor fuera de la Red, y Usted puede ser responsable del total del monto facturado por el Proveedor fuera de la Red. Las únicas excepciones son los servicios que reciba de un Proveedor fuera de la Red como resu ltado de una Emergencia Médica, una consulta de Cuidados de
8 U J H Q F L D R X Q 6 H U Y L F L R $ X W R U L ] D G Remisiones Médicas Autorizadas se proporcionan sobre la base de los costos compartidos
dentro de la Red.
Para maximizar Sus beneficios, asegúrese de confirmar que el Proveedor (p. ej.: Médico u Hospital) al que desea consultar sea un Hospital dentro de la Red o un Proveedor dentro de la
Red (en el caso de Proveedores que no sean Hospitales) conforme a Su Plan. PARA QUE LOS BENEFICIOS SE CONSIDEREN PAGADEROS, UN PROVEEDOR DENTRO DE LA RED DEBE
PRESTAR LOS SERVICIOS O PROPORCIONAR LOS SUMINISTROS.
Por ejemplo, si Usted recibe un Servicio que no sea de Emergencia en un Hospital, es especialmente importante que ve rifique la pertenencia a la red de TODOS los Proveedores. Aun cuando el Proveedor que lo atienda pertenezca a la red de Xxxxx, es posible que otros Proveedores involucrados, como anestesiólogos, patólogos o radiólogos, no formen parte de
Su red de Proveedo res en virtud de Su Plan de Xxxxx y se los considere Proveedores fuera de la Red.
No se proporcionan beneficios cuando se usa un Proveedor fuera de la Red, y Usted puede ser responsable del total del monto facturado por el Proveedor fuera de la Red. Las ú nicas excepciones son los servicios prestados por un Proveedor fuera de la Red como resultado de una Emergencia Médica, Cuidados de Urgencia o un Servicio Autorizado.
Su red de proveedores
Los Proveedores que tienen un contrato con Xxxxx se comprometen a prestar los Servicios Cubiertos a los Miembros de Xxxxx. Para obtener información sobre Su red, comuníquese con
el servicio de atención al cliente llamando al número de teléfono 1 -855 -Xxxxx -55 o ingrese al sitio web xxx.xxxxxxx.xxx .
Cómo encontrar un Proveedor en la red
Hay tres formas en las que Usted puede corroborar si un Proveedor o un Centro Médico están en la Red para el presente Contrato. También puede averiguar dónde están ubicados y los detalles de su certifi cación y capacitación.
x Consulte el directorio de Proveedores dentro de la Red en xxx.xxxxxxx.xxx , donde se indican los Médicos, Proveedores y Centros de Salud que forman parte de Nuestra red.
x Comuníquese con el servi cio de atención al cliente llamando al número de teléfono 1-855-Xxxxx-55 o ingrese al sitio web xxx.xxxxxxx.xxx para ver la lista de Médicos,
Proveedores y Centros de Salud que forman parte de Nuestra red según su esp ecialidad o área geográfica.
x Pregúntele a Su Médico o Proveedor si es un Proveedor dentro de la Red de Xxxxx.
Selección de un Médico de Cabecera o un Proveedor de Cuidados Primarios (PCP)
Xxxxx le recomienda que elija un Médico de Cabecera (PCP en inglés) o un Proveedor de Cuidados Primarios. Puede elegir un internista, un médico general, un médico de familia, un ginecólogo o un obstetra como Su PCP.
Si no sabe cuál es el Médico más apropiado para Usted y necesita asesoramiento, comuníquese con el servici o de atención al cliente llamando al número de teléfono 1 -855-Xxxxx-55. Hay servicios de TTY/TDD disponibles llamando al 711 o a los números que aparecen a continuación. Un operador especial se pondrá en contacto con Xxxxxxxx para ayudarlo con Sus necesidades.
Para acceder al servicio de retransmisión mediante asistentes de comunicaciones (CA en inglés), utilice los números a continuación:
Tipo de llamada | Idioma | Número 800 sin cargo |
Teletipo (TTY en inglés)/Voz y visualización (VCO en inglés)/Retransmiso r de oído (HCO en inglés) a voz | Inglés Español | 1-800 -735 -2929 1-800 -855 -3000 |
Voz a TTY/VCO/HCO | Inglés Español | 1-800 -735 -2922 1-800 -855 -3000 |
Comunicación con intérprete para personas con discapacidad del habla | Inglés Español | 1-800 -854 -7784 |
Cómo o btener asistencia lingüística
Xxxxx le ofrece un programa de asistencia lingüística sin costo adicional para ayudar a que los Miembros que no dominen el inglés entiendan la cobertura médica provista según el presente Contrato. Proporcionamos servicios de i nterpretación oral. También le brindamos traducción escrita de ciertos materiales que son de gran importancia para comprender Su
cobertura médica.
Solicitar el servicio de asistencia lingüística es sencillo. Comuníquese con el servicio de atención al clie nte llamando al número de teléfono 1 -855 -Xxxxx -55 para actualizar Su preferencia de idioma a fin de recibir documentos traducidos en el futuro o solicitar el servicio de
interpretación. Xxxxx también envía y recibe mensajes TDD/TTY con el Servicio Nacional de Mensajes (National Relay Service) por medio de una llamada al 711 o a uno de los números
a continuación. Un operador especial se pondrá en contacto con Xxxxxxxx para ayudarlo con Sus necesidades.
Para acceder al servicio de retransmisión mediante as istentes de comunicaciones (CA en inglés), utilice los números a continuación:
Tipo de llamada | Idioma | Número 800 sin cargo |
Teletipo (TTY en inglés)/Voz y visualización (VCO en inglés)/Retransmisor de oído (HCO en inglés) a voz | Inglés Español | 1-800 -735 -2929 1-800 -855 -3000 |
Voz a TTY/VCO/HCO | Inglés Español | 1-800 -735 -2922 1-800 -855 -3000 |
Comunicación con intérprete para personas con discapacidad del habla | Inglés Español | 1-800 -854 -7784 |
El material escrito disponible para traducción incluye cartas de Xxxxx y de apelación, formularios de consentimiento, cartas de denegación de reclamaciones y la explicación de los beneficios.
Este material está disponible en los siguientes idiomas:
x Español
x Cualquier idioma importante en una zona
Los servicios de interp retación oral están disponibles en más idiomas.
Servicios de clasificación o identificación
Si considera que Su condición califica como Emergencia, llame al 911 o diríjase al proveedor más cercano. Si tiene alguna consulta acerca de una condición médica e n particular y no cree que sea una Emergencia, o si necesita que alguien lo ayude a determinar si es necesario solicitar cuidados de salud, comuníquese por teléfono con Nuestros Servicios de clasificación
o identificación. Los servicios de clasificación o identificación consisten en la evaluación de Su salud por parte de un Médico o un enfermero capacitado en la identificación de condiciones
con el fin de determinar el nivel de urgencia con el que Usted necesita cuidados de salud. Comuníquese con el servici o de Xxxxx llamando al número de teléfono 1 -855 -Xxxxx -55,
mediante la aplicación de Xxxxx o accediendo a xxx.xxxxxxx.xxx . Este servicio está disponible las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la sem xxx.
Política antidiscriminación
Xxxxx Health Plan of California no discrimina por raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, orientación sexual ni edad a ninguna parte contratante, posible parte contratante ni persona que aspir e, dentro de lo razonable, a beneficiarse de este Contrato como Suscriptor, afiliado o Miembro, o de otra forma.
Su privacidad
Usted tiene derecho a recibir una copia del Aviso de prácticas de privacidad. Para obtener una copia, comuníquese con el Departa mento de Atención al Cliente llamando al número
de teléfono 1 -855 -Xxxxx -55 o ingrese al sitio web xxx.xxxxxxx.xxx .
Resumen del plan médico
Este Formulario Combinado de Evidencia de Cobertura e Información constituye un resumen del plan médico.
A continuación, se encuentran las definiciones que contienen el significado de los términos clave que se utilizan en el presente Contrato. En todo el Contrato, los términos impresos en
negrita que figuran a contin uación aparecerán con la primera letra de cada palabra significativa en mayúscula.
Administración de Casos es un programa que ayuda a coordinar servicios para los Miembros con necesidades de cuidados de salud debido a condiciones de salud graves, compleja s o crónicas, incluidos los ámbitos de salud mental y los trastornos por uso de sustancias. Los
programas coordinan los beneficios e instruyen a los Miembros que acuerdan participar en
el programa de Administración de Casos para ayudarlos a cubrir sus nece sidades. Estos programas son confidenciales y voluntarios, y están a Su disposición sin costos adicionales.
Administrador de Beneficios Farmacéuticos (PBM en inglés) es una empresa de gestión
de beneficios farmacéuticos con la que Xxxxx celebra un contrat o para gestionar los beneficios farmacéuticos. El Administrador de Beneficios Farmacéuticos de Xxxxx tiene una red nacional
de Farmacias minoristas, Farmacias de servicio por correo y servicios clínicos que incluyen administración de Formularios.
Entre la administración y otros servicios que proporciona el Administrador de Beneficios Farmacéuticos, se incluyen la administración de una red de Farmacias minoristas y la operación de una Farmacia de servicio por correo, entre otros. El Administrador de Benefic ios Farmacéuticos de Xxxxx, en consulta con Xxxxx, también proporciona servicios para promover el empleo apropiado de los beneficios farmacéuticos y asistir a los Miembros en dicho uso,
como la revisión del uso posiblemente excesivo, la dosificación adecua da, las interacciones medicamentosas o las inquietudes relacionadas con los Medicamentos y el embarazo.
Agencias de Cuidados de Salud en el Hogar y Asociaciones de Enfermeros a Domicilio
se refiere a Proveedores de cuidados de salud en el hogar que tienen certificación de acuerdo con las leyes locales y estatales para prestar servicios de enfermería especializada y otros
mediante visitas a Su hogar, o que están aprobados como Proveedores de cuidados de salud
en el hogar ante Medicare y la Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones Sanitarias.
Año y Anual es un período de doce (12) meses que comienza cada 1 de enero a las 12.01 a. m. xxxx xxx Xxxxxxxx.
Área de Servicio es el área geográfica dentro del Estado de California en la que se ofrece y se expide el presente Contrato.
Atención en Consultorio es la que se produce cuando Usted concurre al consultorio de un Médico y recibe SOLAMENTE uno (1) o más de los siguientes servicios:
x Reunión de antecedentes de una enfermedad o de una lesión
x Control
x Decisión del Médico con relación al diagnóstico y el plan de tratamiento
A los efectos de esta definición, la Atención en Consultorio no incluye ningún otro servicio
provisto en el consultorio de un Médico (p. ej.: cirugías, Terapia de Infusión, rayo s X, análisis de laboratorio, análisis patológico y pruebas de radiología de diagnóstico) ni servicios prestados
que no sean los tres que se detallan específicamente más arriba.
Centro de Cirugía Ambulatoria es un Centro Médico quirúrgico independiente pa ra pacientes externos. Debe estar certificado como clínica ambulatoria según las leyes estatales y locales, y debe cumplir todos los requisitos de una clínica ambulatoria que proporcione servicios
quirúrgicos. También debe cumplir los estándares de acredit ación de la Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones Sanitarias o de la Asociación de Acreditación de Atención Médica Ambulatoria.
Centro de Enfermería Especializada hace referencia a un Centro Médico que proporciona servicios de enfermería continuos. Debe tener licencia conforme a las leyes estatales y locales,
y estar reconocido como un Centro de Enfermería Especializada por Medicare.
A los efectos de los trastornos emocionales graves de un niño, las enfermedades mentales
xxxxxx y las con X X X X X X X X X X X X O X G P HM anQu al W D O L diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), cuarta edición, los Centros de
Enfermería Especializada también incluyen los Centros de Tratamiento Residencial, aunque tienen diferentes costos compartidos y no aplican a estos límites de días.
Centro Médico incluye, entre otros, un Hospital, un Centro de Cirugía Ambulatoria, un Centro
de Salud Mental y Abuso de Sustancias, o un Centro de Enfermería Especializada, según s e define en este Contrato, y otros Centros de Salud aprobados. El Centro Médico debe estar certificado, registrado o aprobado por la Comisión Conjunta para la Acreditación de Hospitales,
o bien cumplir normas específicas establecidas por Nosotros.
Centro de Tratamiento Residencial se refiere a un Centro Médico de tratamiento para pacientes internados en el que el Miembro reside en un entorno comunitario modificado y
sigue un plan médico integral para el tratamiento y la rehabilitación de una condición de s alud mental o de abuso de sustancias. Dicho Centro Médico también debe tener licencia para
proporcionar tratamiento psiquiátrico para condiciones nerviosas y de salud mental,
o tratamiento de rehabilitación del abuso de sustancias de acuerdo con las leyes estatales y locales. Los programas de tratamiento en espacios naturales no se consideran Centros de
Tratamiento Residencial.
Cirugía Estética es la cirugía que se realiza para alterar o reformar estructuras normales del cuerpo a fin de mejorar su aparienc ia.
Cirugía Reconstructiva hace referencia a una cirugía realizada para corregir o reconstruir estructuras corporales anormales causadas por anomalías congénitas, anomalías del
desarrollo, traumatismos, infecciones, tumores o enfermedades con el fin de mejorar su función o de crear un aspecto lo más normal posible.
Los beneficios también incluyen los Servicios Dentales o de ortodoncia Necesarios por Razones Médicas que constituyan una parte integral de la Cirugía Reconstructiva en procedimientos para e l paladar hendido y la cirugía realizada para restablecer la simetría después de una mastectomía.
Cobertura Esencial Mínima significa cualquiera de los siguientes puntos: programas
subsidiados por el Gobierno, como Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE for Li fe y el programa de cuidados de salud para veteranos; cobertura de un plan elegible patrocinado por el empleador;
cobertura de un plan médico ofrecido en el mercado individual de un estado; cobertura de un plan médico de derechos adquiridos y cobertura de otros beneficios de salud de ese tipo, según lo reconoce un fondo común para riesgos de beneficios de salud del estado o la
Secretaría de Salud y Servicios Humanos (Health and Human Services, HHS).
Condición Médica de Emergencia es una condición médica qu e se manifiesta con síntomas agudos de gravedad suficiente (incluido el dolor intenso) como para que, de no haber atención médica inmediata, pueda producirse una de las siguientes consecuencias:
x Poner en grave peligro la salud del paciente (o, en el caso d e una embarazada, la salud de la mujer o del no nacido).
x Causar un deterioro grave de las funciones corporales.
x Ocasionar una disfunción grave de un órgano o de una parte del cuerpo.
Una Condición Médica de Emergencia incluye una Condición Médica de Emerg encia Psiquiátrica, es decir, un trastorno mental que se manifiesta mediante síntomas agudos de suficiente gravedad como para poner al paciente en una de estas situaciones:
1. Constituir un peligro inmediato para sí mismo o para otras personas.
2. Ser inmediatam ente incapaz de proveer o utilizar alimentos, protección o vestimenta a causa del trastorno mental.
Condición Médica de Emergencia Psiquiátrica es un trastorno mental que se manifiesta mediante síntomas agudos de suficiente gravedad como para poner al pac iente en una de estas situaciones:
x Constituir un peligro inmediato para sí mismo o para otras personas.
x Ser inmediatamente incapaz de proveer o utilizar alimentos, protección o vestimenta a causa del trastorno mental.
Condiciones de Salud Crónicas son con diciones médicas debidas a una enfermedad, una condición u otro problema o trastorno médico grave que persiste sin una cura total, que empeora con el tiempo o que requiere tratamiento continuo para mantener la remisión o evitar el deterioro.
Contrato significa este Contrato de Suscripción individual de Xxxxx y el Formulario Combinado de Evidencia de Cobertura e Información, incluidos todos los suplementos o documentos adjuntos emitidos para Usted por Xxxxx.
Contribuyente es una persona o una pareja casada que indica que espera que se produzcan estas situaciones:
x Presentar una declaración del impuesto sobre la renta para el Año del Plan.
x Si se trata de una pareja casada, presentar una declaración conjunta del impuesto sobre la renta para el Año del Plan, de conformidad con las pautas del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS).
x Que ningún otro Contribuyente lo designe como Dependiente Impositivo para el Año del Plan.
x Poder presentar una deducción de exención personal en su declaración de impuestos para uno o más solicitantes, entre los que puede estar incluido el mismo Contribuyente
y su cónyuge o Pareja Doméstica.
Copago es un monto fijo (por ejemplo, $15) que Usted paga por los servicios de cuidados
de salud o recetas cubiertos, por lo general, cuando recibe el servicio. El monto puede variar según el tipo de servicio de cuidado de salud cubierto. En el RESUMEN DE BENEFICIOS,
se detallan los Copagos.
Coseguro es Su parte de los costos de un servicio de cuidado de la salud o receta c ubierto que se calcula como un porcentaje (p. ej.: 20%) de la cantidad autorizada para el servicio según se especifica en el RESUMEN DE BENEFICIOS. Usted debe pagar un Coseguro por cada Deducible que adeude. Por ejemplo, si la cantidad autorizada en el Con trato para una Atención en Consultorio es de $100 y Usted alcanzó el Deducible, Su pago de Coseguro del 20% sería de
$20. Su Coseguro no se aplica a los cargos por servicios que no están cubiertos y no se reduce por reembolsos, descuentos ni cualquier otra forma de ajuste negociado posterior al pago.
Costo Compartido se refiere al monto que el Miembro debe pagar por los Servicios Cubiertos. Cuando sean aplicables, los Costos Compartidos pueden ser Copagos, Coseguros o Deducibles.
Cuidado Supervisado es el cuidado que se ofrece, principalmente, para satisfacer necesidades personales y que no requiere los servicios regulares de Profesionales de la Salud o médicos capacitados, incluidos, entre otros, la ayuda para caminar, meterse en la cama y salir de ella, bañarse y vestirse, la preparación y administración de dietas especiales, y la supervisión de Medicamentos que, por lo general, se autoadministran.
Cuidados de Urgencia se refiere a los servicios necesarios para prevenir un deterioro importante de Su salu d como consecuencia de una enfermedad, lesión o complicación inesperada de una condición existente, incluido el embarazo. En el caso de embarazo,
se incluyen los servicios necesarios para evitar un deterioro grave de la salud de la mujer o del no nacido.
Cuidados Paliativos es un plan coordinado de cuidados ambulatorios, en internación o en el hogar que proporciona servicios médicos paliativos, tratamientos complementarios y otros servicios de salud para pacientes terminales. Un equipo interdisciplinario proporciona un programa de cuidados planificados y continuos, cuyos componentes médicos están bajo la
dirección de un Médico. Se puede acceder a los cuidados las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana. El Centro de Cuidados Paliat ivos debe cumplir los requisitos
de certificación del estado o de la localidad donde opere.
Deducible se refiere al monto en concepto de cargos que Usted debe pagar por cualquier
Servicio Cubierto y Medicamento Recetado para poder disponer de cualquier be neficio según el presente Contrato. Su Deducible se establece en Su RESUMEN DE BENEFICIOS. El Deducible
para Medicamentos Recetados puede estar separado del Deducible para gastos médicos y
puede tomarse en cuenta o no para los Deducibles para gastos médi cos de Proveedores dentro de la Red o fuera de la Red. Puede encontrar más información disponible en las
V H F F L R Q H V 5 ( & / $ 0 $ & – 2 1 ( 6 < 3 $ * 2 6
Dependiente Impositivo X X X X X X X X X X XX R S H Q LG J L QH L Q I WL HF D Tributario Interno (Internal Revenue Code, IRC).
Dependientes son los miembros de la familia del Suscriptor que son elegibles y aceptados en
Y L U W X G G H O S U H V H Q W H & R Q W U D W R W
Remi sión Médica Autorizada es una autorización que se le da a un Miembro que, por sus necesidades médicas, requiere los servicios de un Especialista que es un Proveedor fuera de la
Red, o bien requiere servicios o Centros de Salud especiales no disponibles en un Hospital contratista, solo cuando la remisión médica fue autorizada por Xxxxx antes de la prestación de los servicios teniendo en cuenta lo siguiente:
1. No hay un Proveedor dentro de la Red que tenga la capacitación y la experiencia apropiadas y que ejerz a la especialidad adecuada, o no hay un Hospital contratista que proporcione los servicios requeridos o que cuente con los Centros Médicos necesarios.
2. Un Proveedor dentro de la Red de Xxxxx remite a un Miembro a un Hospital o a un Proveedor que no tiene un contrato con Xxxxx para la prestación de un Servicio Cubierto.
Si hay una escasez de uno o más tipos de Proveedores que impida asegurar el acceso oportuno a los Servicios Cubiertos, Xxxxx también ayudará a las personas cubiertas a encontrar Proveedores c ontratistas disponibles y accesibles en Áreas de Servicio vecinas a fin de obtener servicios de cuidados de salud de manera oportuna y apropiada según las necesidades
de salud del Miembro. La aprobación de las autorizaciones de los Proveedores fuera de la Red (es decir, certificaciones) no se realizarán para Su conveniencia ni la de otro Proveedor que lo atienda, y no se aprobará necesariamente al Proveedor fuera de la Red que Usted haya solicitado. Si aprobamos la autorización, todos los servicios prestado s por el Proveedor fuera de la Red estarán sujetos a un plan de tratamiento aprobado en interconsulta con Su PCP,
el Proveedor fuera de la Red y Usted.
Para obtener más información acerca de cómo obtener una Remisión Médica Autorizada, consulte la secció Q & • 0 2 ) 8 1 & – 2 1 $ 6 8 & 2 % ( 5 7 8 5 $
Emergencia Médica es una Condición Médica que se manifiesta mediante síntomas agudos de gravedad suficiente (incluido el dolor intenso) como para que, de no haber atención médica inmediata, pueda producirse una de las sigui entes consecuencias:
x Poner en grave peligro la salud del paciente (o, en el caso de una embarazada, la salud de la mujer o del no nacido).
x Causar un deterioro grave de las funciones corporales.
x Ocasionar una disfunción grave de un órgano o de una parte del cuerpo.
Una Emergencia Médica incluye una Condición Médica de Emergencia Psiquiátrica, es decir, un trastorno mental que se manifiesta mediante síntomas agudos de suficiente gravedad como para poner al paciente en una de estas situaciones:
1. Constituir un peligro inmediato para sí mismo o para otras personas.
2. Ser inmediatamente incapaz de proveer o utilizar alimentos, protección o vestimenta a causa del trastorno mental.
En Investigación y Procedimientos de Investigación son aquellos que han avanzado a un uso limitado en seres humanos, pero que no son ampliamente aceptados como procedimientos probados y efectivos dentro de la comunidad médica organizada.
Ensayo Clínico es un estudio científico organizado y sistemático de terapias, pruebas u otras intervenci ones clínicas con fines de tratamiento, paliación o intervención terapéutica para la prevención del cáncer o para enfermedades crónicas incapacitantes o potencialmente mortales.
Equipos y Suministros para Diabéticos son los siguientes elementos para el tr atamiento de la diabetes (insulinodependiente o no insulinodependiente, y gestacional) según sea necesario o
adecuado por razones médicas:
x Medidores de glucosa en sangre
x Medidores de glucosa en sangre diseñados para personas con vista defectuosa
x Tiras reactivas para medir la glucosa en sangre
x Tiras reactivas para medir la cetona en orina
x Bombas de insulina y los suministros necesarios relacionados
x Lancetas y dispositivos de punción con lancetas
x Sistemas tipo pluma para aplicar insulina
x Jeringas de insulina
x Dispositivos de asistencia visual (excepto anteojos) para ayudar a las personas con vista defectuosa a aplicarse la dosis correcta de insulina
Especialidad Farmacéutica hace referencia a Medicamentos que pueden ser costosos, inyectables, de infusión, oral es o inhalables que, por lo general, requieren una estrecha supervisión y control de su efecto en el tratamiento farmacológico del paciente por parte de un profesional de la medicina. Estos Medicamentos a menudo requieren una manipulación
especial, como em balaje con temperatura controlada y entrega al día siguiente , y, a menudo, no están disponibles en Farmacias minoristas. Las Especialidades Farmacéuticas pueden ser Medicamentos de Nivel 1, 2, 3 o 4.
Especialista (Médico o Proveedor Especialista [SCP en i nglés]) se refiere al Médico que se dedica a un área de la Medicina o a un grupo de pacientes en particular para diagnosticar,
manejar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y condiciones.
Estabilizar significa, con respecto a una Condición Médica d e Emergencia, proporcionar el tratamiento médico que sea necesario para la condición, dentro de las probabilidades médicas razonables, a fin de asegurar que el traslado de la persona desde un Centro Médico no causará un deterioro importante de su estado. C on respecto a una embarazada con contracciones,
el W « X X X X X ( X X X X X X X ] D U W D P E L « Q suficiente como para realizar un traslado seguro a otro Hospital antes del parto o si dicho
traslado podría poner e n peligro la salud o la seguridad de la mujer o del no nacido.
Estado significa Estado de California.
Experimental y Procedimientos Experimentales son aquellos que se suelen limitar a las investigaciones de laboratorio o con animales, pero que no son gen eralmente aceptados como procedimientos probados y efectivos dentro de la comunidad médica organizada.
Farmacia dentro de la Red es una Farmacia que tiene un contrato vigente como Farmacia dentro de la Red con Xxxxx o en beneficio de Xxxxx en el momento e n que se prestan los servicios. Para conocer las Farmacia s dentro de la Red cercana s, comuníquese con el servicio
de atención al cliente llamando al número de teléfono 1-855 -Xxxxx -55 o a través del sitio web xxx.xxxxxxx.xxx .
Farmacia fuera de la Red es una Farmacia que no tiene un contrato vigente como Farmacia dentro de la Red con Xxxxx o en beneficio de Xxxxx en el momento en que se prestan los servicios. No se proporcion an beneficios en el momento de la prestación del servicio cuando se usa una Farmacia fuera de la Red, y Usted será responsable por el total del monto facturado. Usted tiene la opción de presentarnos una reclamación por escrito después de la prestación
de los servicios para obtener un reembolso; sin embargo, solo haremos reembolsos basados en los beneficios dentro de la Red especificados en este Contrato, y Usted deberá hacerse cargo de la diferencia del monto pagado a la Farmacia fuera de la Red.
Farmacia significa comercio minorista o Farmacia con entrega a domicilio.
Fecha de Entrada en Vigor es la fecha en la que comienza Su cobertura según el presente Contrato.
Fecha de Vencimiento de la Prima Mensual es el primer día del Período del Contrato por el cual se paga la Prima.
Fisioterapia o Terapia Ocupacional es la utilización terapéutica de medios físicos que no sean Medicamentos. Comprende el uso de las propiedades físicas y químicas, entre otras, del calor,
la luz, el agua, la electricidad, los masaje s, el ejercicio y la radiación.
Formulario es una lista de Medicamentos Recetados que se designan como Medicamentos Cubiertos. La lista de Medicamentos Recetados aprobados que Xxxxx elaboró en consulta
con Médicos y farmacéuticos ha sido revisada para ev aluar su calidad y rentabilidad. Este Formulario incluye una cantidad limitada de Medicamentos Recetados y puede ser diferente
del Formulario para otros productos de Xxxxx. En términos generales, incluye Medicamentos genéricos seleccionados y una cobertura limitada para Medicamentos Recetados de marca. Xxxxx puede revisar y modificar esta lista de forma periódica. Esporádicamente, podemos agregar o eliminar Medicamentos Recetados de este Formulario. Se encuentra disponible,
a pedido, una descripción de los Medicamentos Recetados que se detallan en este Formulario y también se puede acceder a ella en xxx.xxxxxxx.xxx .
Hijo Adoptivo es una persona cuyo padre biológico o tutor legal adecuado firmó un documento escrito que le otorga al Suscriptor, al cónyuge afiliado o a la Pareja Doméstica afiliada el derecho de controlar el cuidado de su salud. Si faltara ese documento, existe otra prueba de este derecho.
Hospital es un Centro Médico que proporciona diagnóstico, tratamie nto y cuidados para personas que necesitan cuidados agudos durante su internación en un Hospital bajo la
supervisión de Médicos. Debe contar con una certificación para proporcionar servicios agudos generales ambulatorios o para pacientes internados de acue rdo con las leyes estatales y locales. También debe estar registrado como un Hospital general en la Asociación Americana
de Hospitales (American Hospital Association) y cumplir con los estándares de acreditación de la Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones Sanitarias.
A los efectos del Trastorno Emocional Grave en un Niño, las Enfermedades Mentales Graves y
O D V F R Q G L F L R Q H V G H V D OM anXu alGd iag nó stPic o H Q W D O y estadístico de los trastornos mental es (DSM), cuarta e G L F L µ Q H O W « U P L Centro Psiquiátrico para Casos Agudos, que es un Hospital que se especializa en tratamientos
psiquiátricos o una unidad psiquiátrica designada de un Hospital certificados por el estado para proporc ionar cuidados agudos para pacientes internados con trastornos psiquiátricos las
veinticuatro (24) K R U D V $ O R V H I H F W R V G H H V
& D V R V $ J X G R V W D P E L « Q troL MQé dicFo pOa raX \ H X casos agudos que funciona las veinticuatro (24) horas, según se define en la sección 1250.2 del
Código de Salud y Seguridad de California. Un centro tal debe cumplir con los siguientes requisitos:
x Tener certificación del Departamento de Ser vicios de Salud de California (California Department of Health Services, DHS).
x Estar calificado para proporcionar tratamiento de corta duración para pacientes internados de conformidad con la ley estatal.
x Estar acreditado por la Comisión Conjunta para la A creditación de Organizaciones Sanitarias.
x Contar con personal médico y profesional organizado que incluya a un Médico como el director médico.
x Proporcionar realmente cuidados de nivel agudo.
Hospital dentro de la Red es un Hospital que tiene un contrat o, directo o indirecto, con Nosotros o con otra organización para brindar Servicios Cubiertos a los Miembros a través
de acuerdos de pago negociados bajo este Plan. Para comunicarse con nosotros, llame al número de teléfono 1-855 -Xxxxx -55 o visite el sitio web xxx.xxxxxxx.xxx .
Indio Americano es una persona miembro de una tribu indígena con reconocimiento federal. Una tribu se define como cualquier tribu, banda, nación u otr a comunidad o grupo indígena organizado, incluidos cualquier pueblo nativo o corporación regional o local de Alaska que se considere elegible para los programas y servicios especiales proporcionados por los
Estados Unidos por su carácter de indígenas.
Inf ertilidad se refiere a la presencia de una condición probada, reconocida por un Médico certificado, como las siguientes:
x La incapacidad de una mujer de 35 años o menos de concebir o llevar a término un embarazo y dar a luz un bebé vivo después de un año o más tener de relaciones sexuales regulares sin usar métodos anticonceptivos.
x La incapacidad de una mujer de más de 35 años de concebir o de llevar a término un embarazo y dar a luz un bebé vivo después de seis meses o más de tener relaciones sexuales regul ares sin usar métodos anticonceptivos.
Intercambio de Seguros es el intercambio de beneficios de salud de California también F R Q R F L G R F R P R & R Y H U H G & D O L I R U Q L D
Lesión Accidental es una discapacidad o daño físico debido a un incidente inesperado específico causado por una fuerza externa. La discapacidad o daño físico debe haber ocurrido en un lugar y en un momento identificable. La Lesión Accidental no incluye enfermedades ni infecciones, excepto la infección de un corte o una herida accidentales.
Límite de Gastos de Su Bolsillo es un monto de gastos en dólares por Servicios Cubiertos
en un Período de Beneficios, según se indica en el RESUMEN DE BENEFICIOS. Dicho gasto no incluye los cargos por cualquier Servicio No Cubierto.
Consulte el RESUMEN DE BENEF ICIOS para ver otros servicios que pueden no estar incluidos en el Límite de Gastos de Su Bolsillo. Cuando se alcanza el Límite de Gastos de Su Bolsillo, no se requiere ningún Deducible, Copago o Coseguro adicional, a menos que se indique lo contrario
en e l presente Contrato. En las coberturas que no sean la cobertura solo para el titular, el pago de Deducibles de una persona, si es necesario, se limita al monto Deducible Anual de la persona.
En las coberturas que no sean la cobertura solo para el titular, las contribuciones hechas como gastos de bolsillo de una persona se limita al Límite de Gastos de Su Bolsillo anual. Una vez que
una familia alcanza el límite de gastos de bolsillo familiar, el Proveedor paga todos los gastos por Servicios Cubiertos para t odos los miembros de la familia.
Medicación de Mantenimiento es un Medicamento que Usted toma de forma regular para tratar o controlar una enfermedad crónica como cardiopatía, hipertensión arterial, epilepsia
o diabetes. Si no está seguro de si el Medicam ento Recetado que toma es una Medicación de Mantenimiento, comuníquese con el servicio de atención al cliente llamando al número
de teléfono 1 -855 -Xxxxx -55 o a través del sitio web xxx.xxxxxxx.xxx para obtener más información.
Medicamento Recetado significa un Medicamento que está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA en inglés) para tratar enfermedades o lesiones. La Ley
Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos (Federal Food, Dru g & Cosmetic Act) estipula que dichas sustancias deben llevar un mensaje en la etiqueta del empaque original que diga,
& D X W L R Q ) H G H U D O O D Z S U R K L E L W V prohíbe la venta sin Receta). Esto incluye lo siguiente:
x Medicamentos Compuestos (Combinados), cuando los ingredientes estén aprobados
por la FDA y requieran una Receta para su despacho; no es esencialmente lo mismo que un producto aprobado por la FDA de un fabricante de Medicamentos.
x Insulina, su ministros para diabéticos y jeringas.
8 Q 0 H G L F D P H Q W R 5 H F H W D G R V H F O D V
x Medicamentos de Xxxxx 0: definidos como la mayoría de los Medicamentos genéricos y las marcas preferidas de bajo costo.
x Medicamentos de Xxxxx 0: definidos co mo (a) Medicamentos genéricos no preferidos,
(b) Medicamentos de marcas preferidas, o (c) Medicamentos recomendados por el Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T en inglés) del Plan basados en la seguridad, la eficacia y el costo de ellos.
x Medicamentos de N ivel 3: definidos como (a) Medicamentos de marca registrada no preferidos, (b) Medicamentos recomendados por el comité de P&T basados en la seguridad, la eficacia y el costo de ellos, o (c) Medicamentos que tienen una alternativa terapéutica preferida y má s económica en un nivel inferior.
x Medicamentos de Xxxxx 0: definidos como Medicamentos para los que (a) la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA en inglés) o los fabricantes de Medicamentos limitan la distribución a farmacias especializadas, (b) la autoadministración requiere entrenamiento, supervisión clínica, (c) el Medicamento se fabrica con el uso de biotecnología, o (d) el costo del plan (sin reembolso) es superior a $600.
Medicamentos Compuestos (Combinados) se refiere los Medicamentos que contienen uno o más ingredientes aprobados por la FDA, que requieren una Receta para su despacho y que no son básicamente iguales a un producto aprobado por la FDA de otro fabricante de Medicamentos.
Medicamentos Inyectables de Autoadministración se refie re a Medicamentos inyectables que no requieren que los administre un profesional de la medicina.
Medicamentos se refiere a los Medicamentos Recetados.
Médico hace referencia a lo siguiente:
x Un Médico (M.D.) o licenciado en Medicina (D.O.) certificado par a ejercer la Medicina donde se proporciona el cuidado.
Médico de Cabecera (PCP en inglés) es un Médico que brinda o dirige servicios de cuidado de salud para Usted. El Médico puede ejercer medicina de familia, medicina general, medicina
interna, pediatría , obstetricia o ginecología, geriatría o cualquier otra área admitida por el Plan.
Miembro hace referencia tanto al Suscriptor como a todos los Dependientes que se afilian o están automáticamente afiliados para recibir cobertura según el presente Contrato .
Necesario por Razones Médicas y Necesidad por Razones Médicas se refiere a servicios que implican procedimientos, tratamientos, suministros, dispositivos, equipos, Centros de Salud o Medicamentos (todos los servicios) que un médico, en ejercicio de crit erios clínicos prudentes, proporcionaría a un Miembro con el fin de prevenir, evaluar, diagnosticar o tratar una
enfermedad, lesión o condición o sus síntomas, siempre que cumplan con todos los siguientes criterios:
x Cumplen con los estándares de práctica m édica generalmente aceptados.
x Son clínicamente apropiados en cuanto a tipo, frecuencia, alcance, sitio y duración, y se consideran eficaces para tratar la enfermedad, lesión o condición del Miembro.
x No se indican principalmente por conveniencia del Miembro , el Médico u otro Proveedor de cuidados de salud.
x No son más costosos que un servicio o una secuencia de servicios alternativos que, por lo menos, produzcan resultados terapéuticos o de diagnóstico equivalentes con respecto al diagnóstico o el tratamiento de la enfermedad o la lesión del Miembro.
3 D U D H V W R V S U R S µ V L W R V H O W « U P hace referencia a los estándares basados en pruebas científicas fiables que aparecen en
publicaciones médicas con revisión externa y que cuentan con el reconocimiento general de la comunidad médica relevante; a las recomendaciones de las sociedades nacionales de Médicos especialistas, los puntos de vista de médicos que ejercen en áreas clínicas pertinentes,
y cualquier otro fa ctor relevante. Para evaluar las nuevas tecnologías y decidir si son elegibles para la cobertura en virtud del presente Contrato, consideramos las publicaciones médicas con
revisión externa, las interconsultas con Médicos, Especialistas y otros profesional es del cuidado de la salud, las políticas y los procedimientos de las agencias gubernamentales, y los resultados
de estudios que muestran el efecto de las nuevas tecnologías en la salud a largo plazo.
Opcional o Tratamiento Opcional se refiere a un servic io no incluido en la cobertura del Plan. A menos que se especifique, el Miembro será responsable del pago total de cualquier
W U D W D P L H Q W R R S F L R Q D O T X H H O L M no se contabilizará a cuenta del D educible o Límite de Gastos de Bolsillo de este.
Xxxxx V L J Q L I L F D 2 V F D U + H D O W K 3 O D Q
1 R V R W U R V 1 R V \ 1 X H V W U R
Otros Proveedores Elegibles no celebran contratos con Nosotros. Entre estos Proveedores, se incluyen los siguientes:
x Banco de sangre
Pago de la Prima se refiere a la Prima mensual que recibe Xxxxx, la cual fue aprobada por Su institución financiera. Si Su institución financiera no aprueba los fondos, est os no se consideran recibidos, y el presente Contrato se puede cancelar por incumplimiento del pago de la Prima.
Para obtener más información acerca de la cancelación por incumplimiento del Pago de la Prima,
F R Q V X O W H & X D Q G R W H U P L Q DF OL µDQF R6E8 H(U/ (W* –X %U –D / – H' $Q' O D V H F
Pagos Adelantados del Crédito Fiscal Anticipado para la Prima se refiere al pago por adelantado de los créditos fiscales que se proporcionan a una persona elegible afiliada a un
Plan de Salud Autorizado (QHP en inglés) a través de un Intercambio de Seguros.
Pareja Doméstica se refiere a dos adultos que han elegido compartir la vida en una relación de intimidad y compromiso de cuidado mutuo. Además, deben haber presentado una
Declaración xx Xxxxxx Doméstica ante la Secretaría del Es tado de California de conformidad con la Sección 298.5 del Código Familiar o tener un documento equivalente emitido por una agencia local de California o de otro estado, o por una agencia local de otro estado en el que se haya constituido la Pareja. Una Pa reja Doméstica debe reunir todos los requisitos de elegibilidad
X X X X 0 X X X X X X ' R P « V W L F D V T X H V H
Período de Beneficios significa un Año calendario (del 1 de enero al 31 de diciembre) durante el cual un plan de benef icios de salud ofrece cobertura para los beneficios de salud.
Persona Calificada significa, respecto de un Intercambio de Seguros, una persona que se consideró elegible para inscribirse a través del Intercambio de Seguros en un QHP en el mercado individua l.
Plan de Salud Autorizado (QHP en inglés) significa un plan de salud que tiene vigente una certificación emitida o reconocida por todos los Intercambios de Seguros a través de los cuales
se ofrece dicho plan médico.
Plan es el conjunto de beneficios, c ondiciones, exclusiones y limitaciones que se describen en este documento.
Plan Familiar se refiere a un Plan en el que el Suscriptor está inscrito con uno (1) o más Dependientes. Para obtener más información acerca de los Recién Nacidos durante los
prime ros sesenta (60) días a partir del nacimiento y acerca de los Hijos Adoptivos durante los primeros sesenta (60) días a partir de la fecha en la que se le otorga al Suscriptor, al cónyuge
afiliado o a la Pareja Doméstica afiliada el derecho de controlar los cuidados de salud de un
+ L M R $ X X X X X X X X R Q V X O W H O D V H F F
Plan Individual se refiere a este Plan cuando solo está inscripto el Suscriptor.
Prima es el cargo mensual que Usted debe pagar a Xxxxx para establecer y mantener la
cobertura H Q Y L U W X G G H O S U H V H Q W H & R Q W
V X V F U L S F L µ Q
Programa de Capacitación en Cuidados Personales Ambulatorios de la Diabetes
incluye servicios que se prestan para la capacitación en cuidados personales ambulatorio s de la diabetes, educación y tratamiento nutricional médico a fin de que el Miembro use adecuadamente los dispositivos, equipos, medicación y suministros, y toda capacitación en
cuidados personales ambulatorios, educación y tratamiento nutricional médico indicado o recetado por el Médico del Miembro. Esto incluye, entre otros, las instrucciones que les
permiten a los pacientes diabéticos y a sus familias entender el proceso de la enfermedad
de la diabetes y el manejo diario del tratamiento de ella a fin de evitar hospitalizaciones y complicaciones frecuentes.
Proveedor es un profesional o Centro Médico autorizado por la ley para brindar servicios de cuidados de salud en el marco de su certificación y que está aprobado por nosotros.
Esta definición incluye a todo Proveedor que la ley estatal exija que cubramos cuando le proporcione a Usted servicios que la ley estatal exija que cubramos. Los Proveedores que prestan los Servicios Cubiertos se describen a lo largo de este Contrato. Si tiene alguna pregunta sob re un Proveedor no descrito en este Contrato, comuníquese con el servicio de atención al cliente llamando al número de teléfono 1-855 -Xxxxx -55 .
x Un Proveedor tiene las siguientes características:
o Está certificado para ejercer donde se proporciona el cuidad o.
o Presta un servicio en el marco de esa certificación, que es necesaria para prestar
el servicio.
o Presta un servicio para el que se especifican Beneficios en este Plan. Entre los tipos de Proveedores, se incluyen los siguientes:
Odontólogo (DDS en inglés)
Optometrista (OD en inglés)
Óptico
Podólogo (DPM en inglés)
Psicólogo clínico
Enfermero anestesista certificado (CRNA en inglés)
Asistente social clínico (CSW o LCSW en inglés)
Terapeuta xx xxxxxx, familiar e infantil (MFCT en inglés)
Fisioterapeuta (PT o RPT en inglés)
Fonoaudiólogo
Logopeda
Audiólogo
Terapeuta ocupacional (OTR en inglés)
Terapeuta respiratorio
Enfermero (RNP en inglés)
Enfermera obstétrica
Enfermero de salud mental y psiquiátrica
Acupunturista
Proveedor Complementario significa un labor atorio clínico independiente, un proveedor de equipos médico duraderos o para el hogar, o una Farmacia de Especialidades Farmacéuticas.
Proveedor dentro de la Red es un Proveedor que tiene un contrato, directo o indirecto,
con Nosotros o con otra organiza ción para brindar Servicios Cubiertos a los Miembros a través de acuerdos de pago negociados bajo este Plan.
Proveedor fuera de la Red es un Proveedor que no tiene un acuerdo o contrato con Nosotros
o Nuestros subcontratistas para brindar servicios a los Miembros a través de acuerdos de pago negociados bajo este Plan. No se proporcionan beneficios cuando se usa un Proveedor fuera
de la Red, y Usted puede ser responsable del total del monto facturado por el Proveedor fuera de la Red. Las únicas excepciones son los servicios recibidos de parte de un Proveedor fuera de la Red como consecuencia de una Emergencia Médica, Cuidados de Urgencia o un Servicio Autorizado.
Queja es una expresión oral o escrita de insatisfacción con respecto al Plan o al Proveedor, po r ejemplo, preocupaciones acerca de la calidad del cuidado, y debe incluir una acción, una disputa, una solicitud de reconsideración o una apelación hecha por un Miembro o Su
representante. En los casos en los que Xxxxx no pueda distinguir si el mensaje es una Queja
o una consulta, se lo considerará una Queja.
Receta significa orden escrita y emitida por un Médico.
Recién Xxxxxx es el bebé recién nacido dentro de los treinta y un (31) días posteriores al nacimiento.
Salud Mental y Abuso de Sustancias (in cluidas enfermedades mentales graves, trastornos emocionales graves de un niño y cualquier condición de Salud Mental y Dependencia Química)
Entre las enfermedades mentales graves, se incluyen las siguientes:
1. Esquizofrenia
2. Trastorno esquizoafectivo
3. Trastorno bipolar (enfermedad maníaco -depresiva)
4. Trastornos depresivos mayores
5. Trastorno xx xxxxxx
6. Trastorno obsesivo -compulsivo
7. Trastorno generalizado del desarrollo o autismo
8. Anorexia nerviosa
9. Bulimia nerviosa
La expresión W U D V W R U Y Q H R V V a Gp lHic aH aP c uaR l xxXXx x xXXx iñoR m eQnQ o rDdL e O³ X X X X X 00 años que cumple los siguientes criterios:
1. Tiene, al menos, un trastorno mental (según se identifican en la edición más reciente del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) distinto de un trastorno primario por uso de sustancias o de un trastorno del desarrollo, que ocasiona un comportamiento inapropiado para la edad del niño según las normas de desarrollo esperado.
2. Además, cumple, al menos, uno de los criterios siguientes.
a. Como consecuencia del trastorno mental, el niño presenta un deterioro significativo en, al menos, dos de estas áreas: cuidado personal, desempeño escolar, relaciones familiares o capacidad para funcionar como miembro de la comunidad. Además, está presente una de esta s situaciones.
i. El niño corre el riesgo de internación o ya fue internado.
ii. El trastorno mental y los deterioros están presentes desde hace más
de seis meses o se espera que continúen durante más de un año si no se administra tratamiento.
b. El niño presenta un o de los siguientes rasgos: rasgos psicóticos, riesgo de suicidio o riesgo de violencia a causa del trastorno mental.
c. El niño fue evaluado en virtud del Artículo 2 (que comienza con la sección 56320) del Capítulo 4 de la Parte 30 de la División 4 del Títul o 2 del Código de Educación, y se determinó que tiene un trastorno emocional, como se define en el
párrafo (4) de la subdivisión (c) de la Sección 300.8 del Título 34 del Código de Regulaciones Federales.
Condición de Salud Mental incluye cualquier condic ión de Salud Mental identificada como
W U D V W R U Q R PMHanQuaWl dDiaOgnósHticQo y HesOtadístico de los trastornos mentales, Revisión del texto de la cuarta edición (DSM -IV).
Servicios Autorizados se refiere a los Servicios Cubiertos que Usted recibe de un Proveedor fuera de la Red y que aceptamos cubrir como si estuviera dentro de la Red. Es posible que
Xxxxx autorice dichos servicios si no están disponibles por parte de un Proveedor dentro de la Red de conformidad con los estándares de acceso aplicables d el Plan.
Deberá pagar cualquier Deducible, Coseguro o Copago que se aplique dentro de la Red. Para obtener más información, consulte el RESUMEN DE BENEFICIOS y la sección
5 ( & / $ 0 $ & – 2 1 ( 6 < 3 $ * 2 6
Servicios Cubiertos son los servicios de cuidados de salu d que incluyen servicios, Medicamentos o suministros Necesarios por Razones Médicas por los que Usted tiene derecho a recibir
E H Q H I L F L R V \ T X H V H H Q X P H U D Q H Q
0 ‹ ' – & $ 6 \ 6 ( 5 9 – (& 7 – $ 2 ' 6 2 6 & 8 % – ( 5 7 2 6
Servicios de Emergencia significa, con relación a una Condición Médica de Emergencia o a una Condición Médica de Emergencia Psiquiátrica, lo siguiente:
x La detección, examen y evaluación realizadas por un Médico y por un cirujano, o por otras per sonas autorizadas con la supervisión de un Médico o cirujano, para determinar si existe una Condición Médica de Emergencia o trabajo de parto y, de existir dicha Condición, los cuidados, la cirugía y el tratamiento necesarios para aliviar o eliminar la Condición Médica de Emergencia, si se encuentra en el marco de su certificación y en la medida de las capacidades del Centro Médico.
x La detección, examen y evaluación adicionales realizadas por un Médico o por otras personas habilitadas según el derecho aplic able y en el marco de su certificación y sus privilegios clínicos para determinar si existe una Condición Médica de Emergencia Psiquiátrica, así como el cuidado y el tratamiento necesarios para aliviar o eliminar
dicha Condición en la medida de las capacid ades del Centro Médico.
x El cuidado y el tratamiento para aliviar o eliminar una Condición Médica de Emergencia Psiquiátrica pueden incluir la admisión en una unidad psiquiátrica o el traslado a ella
dentro de un Hospital general de cuidados agudos, o la ad misión en un Hospital psiquiátrico de cuidados agudos o el traslado a él.
Servicios Dentales son procedimientos de diagnóstico, prevención o corrección para los dientes y encías, o realizados en ellos, sin importar por qué se prestan los servicios y si se encuentra en tratamiento médico, dental o de otro tipo de condición.
Suscriptor es la persona cuya solicitud de inscripción individual ha sido aceptada por Nosotros para obtener cobertura bajo este Plan.
Tarifa Negociada es el término que se usa para def inir el monto de pago que Xxxxx negoció con el Proveedor dentro de la Red.
Terapia de Infusión es la administración de Medicamentos Recetados o sustancias recetadas
por vías intravenosa (en una vena), intramuscular (en un músculo), subcutánea (debajo de l a piel) e intratecal (en la columna vertebral). A los efectos de este Plan, también incluye
Medicamentos que se administran en aerosol (en los pulmones) y a través de sondas de alimentación.
Transición de Género es el proceso de cambio de la apariencia ex terna de una persona, incluidas las características sexuales físicas, para concordar con su identidad de género real.
Trastorno de Identidad de Género (Disforia de Género) (GID en inglés) es un diagnóstico formal usado por psicólogos y Médicos para descri bir a las personas que experimentan una disforia (descontento) importante con el sexo que les asignaron al nacer o con las funciones
de género asociadas con ese sexo.
Usted y Su hacen referencia al Suscriptor y a cualquier Dependiente cubierto según el pr esente Contrato.
DERECHO DE MODIFICACIÓN O CAMBIO DEL CONTRATO
Xxxxx tiene derecho a modificar o cambiar de otra forma los términos y condiciones del Contrato. Xxxxx podrá hacer modificaciones administrativas de manera periódica. Por ejemplo, Xxxxx podr á modificar sus procesos para presentar una Queja o la dirección a la cual se debe enviar la acción.
Xxxxx no modificará los beneficios o la Prima dentro del Año del Plan. Xxxxx no modificará este Contrato por casos individuales, sino para todos los Miem bros cubiertos en el mismo Contrato que Usted.
Este Contrato se ofrece y se expide solamente en ciertas áreas dentro del estado de California. Si cambia Su lugar de residencia a una ubicación que esté fuera del Área de Servicio, aunque s iga viviendo dentro del estado de California, comuníquese con el Intercambio de Seguros para cambiar su plan.
Los beneficios, términos y condiciones de este Contrato son aplicables a Personas identificadas
por el Intercambio de Seguros como Personas Calif icadas con el fin de inscribirse en un Plan de Salud Autorizado (QHP en inglés).
Quién es elegible para la cobertura Suscriptor
Para ser considerado apto para la membrecía como Suscriptor según el presente Contrato, el solicitante debe cumplir con los sig uientes requisitos:
1. Haber sido identificado por el Intercambio de Seguros como Persona Calificada para la inscripción en un QHP.
2. Calificar como elegible por el Intercambio de Seguros, en caso de solicitar la compra de un plan para casos catastróficos .
3. Ser ciudadano estadounidense o estar nacionalizado.
4. Ser residente legal durante el período total en el que se solicite la cobertura.
5. Ser residente del estado de California y cumplir con los siguientes requisitos de residencia correspondientes:
a. Para las Personas Calificadas de, al menos, veintiún (21) años, el solicitante debe cumplir con los siguientes requisitos:
i. No residir en un establecimiento sanitario para personas necesitadas.
ii. No recibir Ingreso Suplementario de Seguridad/Pago Suplementario Estatal opcion al (SSI/SSP en inglés).
iii. Residir o aspirar a residir en el Área de Servicio de Xxxxx, aun si no tiene un domicilio fijo, o haberse comprometido con un trabajo o estar
buscando trabajo (con empleo actual o sin él) en el Área de Servicio de Xxxxx.
b. Para las Personas Calificadas menores de veintiún (21) años, el solicitante debe cumplir con los siguientes requisitos:
i. No residir en un establecimiento sanitario para personas necesitadas.
ii. No estar emancipado.
iii. No recibir Ingreso Suplementario de Seguridad/Pago Suple mentario Estatal opcional (SSI/SSP en inglés).
iv. Residir o aspirar a residir en el Área de Servicio de Xxxxx, aun si no tiene un domicilio fijo, o haberse comprometido con un trabajo o estar buscando trabajo (con empleo actual o sin él) en el Área de Servici o de Xxxxx.
v. No ser elegible para Medi -Cal.
6. Estar de acuerdo en pagar el costo de la Prima que Xxxxx solicite.
7. Presentar cualquier acuerdo de coordinación de beneficios u otros acuerdos de beneficios de salud para el solicitante o sus Dependientes cuando en tren en vigor.
8. No estar en prisión (excepto que haya un fallo de acusaciones pendiente).
9. No tener derecho a las Partes A/B o D de Medicare ni estar afiliado a ellas.
10. No estar cubierto por ningún otro plan individual o grupal de beneficios médicos. A fin de ser Elegible, una Persona Calificada debe cumplir con uno de los siguientes requisitos dentro del Área de Servicio:
a. Vivir
b. Residir
Para familias a efectos fiscales (unidades familiares) con Miembros en diversas Áreas de Servicio de Intercambio de Seguros:
1. Si todos los miembros de una familia a efectos fiscales (unidad familiar) no viven en la misma Área de Servicio de Intercambios de Seguros, cualquier miembro de dicha familia puede afiliarse a un Plan de Salud Autorizado (QHP en inglés) a través del Inter cambio de Seguros para el que el Contribuyente que presenta la declaración
de impuestos cumpla con los requisitos de residencia.
2. Si ambos esposos de una unidad familiar se inscriben en un Plan de Salud Autorizado
a través del mismo Intercambio de seguros, un Dependiente Impositivo puede inscribirse en un Plan de Salud Autorizado solo a través de ese Intercambio de Seguros o a través del Intercambio de Seguros que brinde servicios en el área donde el Dependiente cumple con el estándar de residencia.
Dependi entes
Para ser elegible y obtener cobertura para afiliarse como Dependiente, Usted estar incluido en el formulario de inscripción completado por el Suscriptor, estar calificado por el Intercambio de Seguros para ser un Persona Calificada, cumplir con todos los criterios de elegibilidad para Dependientes establecidos por el Intercambio de Seguros y ser uno de los siguientes :
1. El cónyuge legal del Suscriptor.
2. / D 3 D U H M D ' R P « V W L F D G H O 6 X V F U L S W R U ( O W « X X X X X 0 X X X X X persona que establec ió una relación xx Xxxxxx Doméstica según la ley de California.
A fines de este Contrato, una Pareja Doméstica es lo mismo que un cónyuge.
3. Los hijos del Suscriptor o de su Cónyuge o Pareja Doméstica que sean menores de veintiséis (26) años, incluidos hijas tros, Recién Nacidos e Hijos Adoptivos legalmente adoptados.
4. Las personas que estén bajo tutela del Suscriptor o de su Cónyuge o Pareja Doméstica y que sean menores de veintiséis (26) años.
La elegibilidad continuará pasada esa edad solo para aquellos Dep endientes ya afiliados que no puedan trabajar para mantenerse por razones de discapacidad física o intelectual. Estos Dependientes deben recibir una excepción federal de impuestos por parte del Suscriptor
o cónyuge del suscriptor. La discapacidad del Depen diente debe comenzar antes de la finalización del período; de lo contrario, no será elegible para la cobertura. El Intercambio
de Seguros debe certificar la Elegibilidad del Dependiente. El Intercambio de Xxxxxxx debe ser informado de la Elegibilidad del D ependiente para la continuación de la cobertura dentro de los sesenta (60) días posteriores a la fecha en la que el Dependiente normalmente dejaría de
ser elegible. Debe notificar el Intercambio de Seguros si el estado de exención impositiva del Dependient e cambia y si dicha persona ya no es elegible para continuar con la cobertura.
El Intercambio de Seguros puede requerir que el Suscriptor presente pruebas de que las condiciones de elegibilidad se siguen cumpliendo para todos los hijos inscritos.
Inscr ipción abierta
Las Personas Calificadas para Intercambio de Seguros solo tienen permitido inscribirse en un Plan de salud autorizado (QHP en inglés), o como un afiliado para cambiar el QHP, durante un
período abierto de inscripción o un período especial de inscripción para el cual una Persona Calificada pasó por un evento cualificado. El Período de Inscripción para Planes de 2017
comienza el 1 de noviembre de 2016 y finaliza el 31 de enero de 2017.
Los afiliados podrán cambiar el QHP durante ese tiempo segú n las reglas establecidas por el Intercambio de Seguros.
Los Aborígenes podrán moverse de un QHP a otro una vez por mes.
Cambios que afectan la Elegibilidad y las inscripciones especiales
El período especial de inscripción es el lapso en el que una Pers ona Calificada o un afiliado que experimente ciertos eventos calificados o cambios en su elegibilidad puede inscribirse o
cambiar Su inscripción a un QHP a través del Intercambio de Seguros fuera del período abierto de inscripción anual .
Duración de los p eríodos especiales de inscripción: A menos que se especifique lo contrario,
una Persona Calificada o un afiliado tiene sesenta (60) días calendario desde la fecha de un a situación desencadenante para seleccionar un QHP.
El Intercambio de Seguros debe perm itir a las Personas Calificadas y a los afiliados inscribirse en o cambiar de un QHP a otro como consecuencia de l as siguientes situaciones desencadenantes:
x Una Persona Calificada o un Dependiente pierde la Xxxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxx (MEC en inglés), por ej emplo, por perder la cobertura financiada por el empleador.
x Una Persona Calificada tiene a cargo un Dependiente o se convierte en Dependiente
después del matrimonio, el nacimiento, la adopción o la tenencia con fines de adopción
o mediante una orden califi cada de manutención médica de menores u orden judicial.
x Una persona que no gozará de la condición de ciudadano, nacionalizado o residente legal y que adquiera dicha condición.
x La inscripción de una Persona Calificada o la no inscripción en un QHP son accid entales, inadvertidas o erróneas y son el resultado de un error del Intercambio de Seguros o del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services, HHS) o sus dependencias como determine el Intercambio de Seguros. En dichos casos, el Intercambio de Seguros podrá tomar las medidas que sean necesarias para corregir
o eliminar los efectos de dicho error.
x Un afiliado demuestra al Intercambio de Seguros que el QHP en el cual está inscrito incumplió de manera sustancial una dispos ición importante del Contrato en relación con el afiliado.
x Una persona se considera recientemente elegible o no elegible para Pagos Adelantados del Crédito Fiscal Anticipado para la Prima o tiene un cambio de Elegibilidad por una reducción de Costos Compar tidos, sin importar si la persona ya está afiliada a un QHP.
x El Intercambio de Seguros debe permitir el acceso a este período especial de inscripción a las personas cuyas cobertura existente a través de un plan patrocinado por un empleador no será asequibl e o debe proporcionar un valor mínimo para el siguiente Año del plan del empleado antes de la finalización de su cobertura a través de un plan elegible patrocinado por el empleador.
x Una Persona Calificada o afiliado obtiene acceso a nuevos QHP como resulta do de una mudanza permanente, y una Persona Calificada demuestra al Intercambio de Seguros,
de acuerdo con las pautas HHS, que cumple con las circunstancias excepcionales como prevé el Intercambio de Seguros.
x Una persona recibía servicios de un Proveedor c ontratista por medio de otro plan de beneficios de salud y ese Proveedor deja de participar en dicho plan, siempre que los servicios se presten para una condición aguda, una condición crónica grave, un
embarazo, una enfermedad terminal, el cuidado de un Re cién Nacido de entre 0 y 36 meses, o la realización de una cirugía u otro procedimiento que haya sido autorizado
por el plan anterior y haya sido documentado por el Proveedor para que se realice n dentro de los 180 días desde la fecha de terminación del Con trato o dentro de los
180 días
x de la Fecha de Entrada en Vigor de la cobertura de un afiliado cubierto recientemente (vea el apartado CONTINUIDAD Y TRANSICIÓN DEL CUIDADO MÉDICO para obtener más detalles) .
x Una persona demuestra al Intercambio de Xxxxxxx que no se inscribió a un plan
de beneficios de salud durante el período de inscripción inmediatamente anterior disponible porque no se le informó de manera incorrecta que contaba con Cobertura Esencial Mínima.
x La persona es un miembro de las Fuerzas Armada s de los Estados Unidos o miembro de la Guardia Nacional de California que regresa de prestar servicio activo.
x Una persona que sale de prisión.
Cobertura de Recién Nacidos e Hijos Adoptivos
Los hijos Recién Nacidos o los Hijos Adoptivos del Suscriptor, de su cónyuge o de su Pareja Doméstica tendrán una cobertura inicial de los treinta y un (31) días a partir de la fecha de nacimiento o adopción. La cobertura para Recién Nacidos e Hijos Adoptivos continuará más allá de treinta y un (31) días, siempre y cuan do el Suscriptor con una cobertura distinta de la cobertura familiar presente, a través del Intercambio de Seguros, un formulario para añadir
al hijo a Su Plan. Se debe presentar el formulario junto con la Prima adicional, si corresponde, en el plazo de lo s sesenta (60) días después del nacimiento del hijo. Si no se agrega al hijo a la cobertura en este plazo de 60 días, la cobertura no se extiende pasados los treinta y un
(31) días después de la fecha de nacimiento o adopción.
Una persona se considera ado ptada cuando se cumple la primera de las siguientes condiciones:
1. El momento en que se obtiene la tenencia con fines de adopción
2. La fecha de presentación de una orden por la que le otorgan la custodia de la persona a Usted
La persona se seguirá considerand o adoptada a menos que sea retirada de Su hogar antes de que se expida el decreto legal de adopción.
Los hijos Recién Nacidos e Hijos Adoptivos del Suscriptor, hijos Dependientes del Cónyuge o de
la Pareja Doméstica del Suscriptor no están cubiertos en vi rtud del presente Contrato (a menos que sean elegibles para la cobertura según lo indicado en otra disposición del presente
Contrato).
Agregar un hijo debido a una concesión de derecho de custodia legal o tutela
Si un Suscriptor o su cónyuge o Pareja Domé stica presenta una solicitud para obtener la custodia legal de un hijo, se debe presentar al Intercambio de Seguros una solicitud de
cobertura para el hijo por medio de l Plan del Suscriptor dentro de los sesenta (60) días de la fecha en que se otorga la cu stodia . La cobertura entrará en vigor a partir del día en que el
tribunal otorgue la tutela.
Orden calificada de m anutención m édica de m enores
Si una orden calificada de m anutención m édica de m enores o una orden judicial le exige, según lo definido por la ley del Estado y federal aplicable , que afilie a Su hijo según el presente
Contrato, y este hijo no es elegible para la cobertura, debe pedir permiso al Intercambio de
Seguros para que Xx hijo pueda afiliarse en virtud d el presente Contrato, y una vez que esté aprobado por el Intercambio de Seguros, le proporcionaremos los beneficios del presente
Contrato de acuerdo con los requisitos aplicables de dicha orden.
La cobertura de los Dependientes obtenida a través de una orden judicial, incluida una orden de manutención de un menor, entrará en vigor a partir del primer día de la orden judicial. Si el Intercambio de Seguros lo permite, la Persona Calificada puede elegir una Fecha de Entrada en Vigor posterior según las reglas del Intercambio de Seguros.
La co bertura de un hijo según esta disposición no se extenderá más allá de ningún límite de edad del Dependiente. Cualquier reclamación pagadera según el presente Contrato se pagará
al hijo, al padre que tenga la custodia o al tutor legal por cualquier gasto qu e haya pagado el hijo, el padre que tenga la custodia o el tutor legal. Pondremos a disposición del hijo, del tutor
legal o del padre que tenga la custodia la información disponible sobre cómo obtener los beneficios y cómo presentar reclamaciones directame nte a Nosotros.
Fecha de Entrada en Vigor de la cobertura
Para una Persona Calificada que seleccionó un QHP durante el período abierto de inscripción,
la Fecha de Entrada en Vigor más temprana para el período abierto de inscripción anual es el primer día del siguiente Período de Beneficios. La Fecha de Entrada en Vigor real de la
suscripción se determina por la fecha en que el Suscriptor presentó la solicitud completa y la Prima correspondiente al Intercambio de Seguros.
Fechas de Entrada en Vigor de los períodos especiales de inscripción:
1. En caso de nacimiento, adopción o tenencia con fines de adopción la cobertura entra
en vigor el día del nacimiento, la adopción, la tenencia con fines de adopción o el primer día del mes siguiente al suceso. Los Pagos Adelantados del Crédito Fiscal Anticipado
para la Prima y la reducción de los Costos Compartidos, si se aplican, no entra n en vigor hasta el primer día del mes siguiente, a menos que el nacimiento, la adopción o la
tenencia con fines de adopción suceda el pr imer día del mes.
2. En caso de contraer matrimonio, constituir una Pareja Doméstica o en el caso de que una Persona Calificada pierda la Cobertura Esencial Mínima, la cobertura entra en vigor el primer día del mes siguiente después de recibir Su solicitud.
Sucesos Clasificatorios para la pérdida de la Cobertura Esencial Mínima incluyen la pérdida de la Elegibilidad de cobertura como resultado de las siguientes condiciones:
1. Separación legal o divorcio
2. Cese del estado de Dependiente, por ejemplo, por alcanzar la edad máxima
3. Fallecimiento de un empleado
4. Finalización de un empleo
5. Reducción en la cantidad de horas de un empleo
6. Cualquier pérdida de Elegibilidad para la cobertura después de un período que se mide por la referencia a cualquiera de las siguientes cond iciones:
a. Una persona que ya no reside, vive o trabaja en el Área de Servicio del Plan.
b. Una situación en la que un plan ya no brinde algún beneficio a la clase de personas en situación similar que incluya a la persona.
c. La finalización de las contribuciones del empleador.
d. Finalización de los beneficios COBRA.
Sucesos Clasificatorios para la pérdida de la Cobertura Esencial Mínima no incluyen la terminación o la pérdida de la cobertura como resultado de las siguientes condiciones:
1. Incumplimiento del pago de l as Primas en tiempo y forma, incluidas las primas de COBRA antes del vencimiento de la cobertura COBRA.
2. Las situaciones que admitan una rescisión, como fraude o falsa declaración intencional de datos sustanciales.
Aviso de cambios
El Suscriptor es respons able de notificar al Intercambio de Seguros de cualquier cambio que afecte Su elegibilidad o la de los Dependientes para los servicios o beneficios en virtud d el presente Contrato. El Intercambio de Xxxxxxx debe ser notificado sobre cualquier cambio tan pr onto como sea posible, pero no después de los sesenta (60) días del suceso. Esto incluye cambios de dirección, matrimonio, divorcio, constitución o disolución xx Xxxxxx Doméstica,
fallecimiento, cambio de la discapacidad de un Dependiente o del estado de d ependencia. Si no notifica al Intercambio de Seguros, Usted o uno de Sus Dependientes ya no serán elegibles
para los servicios y no estaremos obligados a pagar por dichos servicios. La aceptación de una Prima para personas que ya no sean elegibles para los servicios no Nos obliga a pagar dichos servicios.
Un Contrato Familiar pasará a ser un Contrato Individual cuando solo el Suscriptor sea elegible. La Fecha de Entrada en Vigor de la cobertura es la fecha del suceso que genera el cambio en un Contrato Ind ividual.
Se debe notificar el Intercambio de Seguros cuando el Suscriptor se convierte en elegible para Medicare. En este caso, un Contrato Familiar no se cambiará automáticamente a un Contrato Individual y cualquier Miembro restante deberá reinscribirse en un Plan.
Tod os los avisos deben realizarse por escrito y en formularios aprobados o tal como lo requiera el Intercambio de Seguros. Estos avisos deben incluir toda la información requerida para
realizar los cambios necesarios.
Declaraciones y formula xxxx
Los Suscriptores o solicitantes deben completar y presentar las solicitudes u otros formularios
o declaraciones que el Intercambio de Seguros solicite. Los Suscriptores o solicitantes declaran a su xxxx saber y entender que toda la información que con tienen dichas solicitudes, encuestas, formularios o declaraciones presentadas al Intercambio de Xxxxxxx es real y correcta , y está completa. Cualquier acto, práctica u omisión que constituya fraude o falsa declaración
intencional de datos sustanciales por parte del Miembro puede tener como consecuencia la terminación o rescisión de la cobertura.
Entrega de documentos
Le brindaremos una Credencial, como así también una copia impresa del Programa de
Beneficios a cada Suscriptor. Se puede acceder a la prueba de cobertura y a otros documentos relacionados a través de la sección de Miembros del sitio web xxx.xxxxxxx.xxx para cada Suscriptor. Se puede proporcionar una copia del Contrato del Plan a quien la solicite.
Pre pago de tarifas y Primas mensuales
Las Primas se pagan mensualmente, y hay cargos que Usted debe pagar a Xxxxx para establecer y mantener la cobertura. Nosotros determinamos y establecemos las Primas
requeridas según la edad del Suscriptor, la cantidad de Miembros y el área regional específica en la que resida el Suscriptor.
Cuando Usted inicie cambios al Contrato que signifiquen un cambio en las Primas, el cambio de
las Primas se verá reflejado en el siguiente resumen de cuenta. Cuando Xxxxx inicie un cam bio al Contrato, Xxxxxxxx le enviaremos un aviso por escrito respecto del cambio con sesenta
(60) días de anticipación.
Las Primas Mensuales se imprimen en Su resumen de cuenta mensual. Todos los Pagos de la Prima Mensual y de las tarifas administrativas se pueden hacer por adelantado y en la Fecha de Vencimiento de la Prima Mensual.
Si el Suscriptor cambia de residencia, puede estar sujeto a un cambio de Prima. Este cambio en
las Primas entrará en vigor en el resumen de cuenta siguiente al aviso del camb io de residencia. Nosotros volveremos a calcular las Primas según la nueva tarifa de Su área de residencia. Si el
Suscriptor no Nos avisa sobre un cambio de residencia y posteriormente Nos enteramos de
este cambio, podremos enviarle una factura al Suscript or por la diferencia en las Primas desde la fecha en que se cambió la dirección.
La cobertura según el presente Contrato terminará si el Miembro se muda fuera de la Área
de Servicio. Usted será elegible para una inscripción abierta especial para cambiar a los planes disponibles en la nueva Área de Servicio de California a la que se haya mudado. Usted deberá
encontrar un nuevo Proveedor dentro de la Red en Su nueva Área de Servicio.
Cómo pagar Su Prima
Puede realizar el Pago de Su Prima en línea en el sit io web xxx.xxxxxxx.xxx , comunicándose con Nuestro servicio de atención al cliente al número de teléfono 1-855 -Xxxxx -55 o por correo postal. Para Su conveniencia, puede autorizarnos a deducir automáticamente el Pago de Su Prima de Su cuenta en una institución financiera cada mes. Para obtener más información
sobre esta opción, comuníquese con el servicio de atención al cliente.
Si decide enviar el Pago de Su Prima por correo postal, envíela a la siguiente dirección:
Xxxxx Health Plan of California
X.X. Xxx 000000
Los Ángeles, CA 00000 -0000
Transferencia electrónica de fondos
Si Usted envía un cheque personal para el Pago de las Primas, Nos autoriza automáticamente a convertir ese cheque en un pago electrónico. Guardar emos una copia del cheque y destruiremos el papel del cheque original. Su pago se incluirá en el resumen de cuentas de la institución financiera como Transferencia electrónica de fondos (EFT en inglés). Al convertir Su
cheque en un pago electrónico, no Nos autoriza a deducir Primas mensualmente de Su cuenta, a menos que Usted Nos haya dado autorización previa para hacerlo.
Terminación de los beneficios
En esta sección, se describe cómo se puede cancelar, rescindir, suspender o no renovar la cobertura de un Miembro.
Terminación del servicio al Miembro
La cobertura del Miembro finalizará si se produce alguna de las siguientes situaciones:
1. El Miembro cancela su cobertura mediante la presentación de un aviso adecuado al Intercambio de Seguros.
2. El Miembro ya no cumple con los requisitos de elegibilidad para la cobertura en un QHP a través de Intercambio de Seguros ( por ejemplo , divorcio, disolución de la Pareja Doméstica, Dependiente que superó la edad mínima, se mudó fuera del Área de
Servicio, etcétera). Se solicita al Miembro que notifique a Intercambio de Seguros sobre los cambios que afecten su elegibilidad. La cobertura finaliza el último día del mes siguiente a aquel en el que Intercambio de Seguros notifica al Miembro (a menos que el
Miembro solicite la f inalización del Contrato previa a la fecha de terminación de la cobertura).
3. El Miembro no paga sus Primas, y termina el período xx xxxxxx.
4. Rescisión de la cobertura del Miembro.
5. El QHP termina o pierde la certificación.
6. El Miembro cambia a otro QHP.
3 HRUG¯ R G H * U D F L D V H U H I L H U H D O R V L J X L H Q W H
1. El período de tres (3) meses requerido por las personas que reciben Pagos Adelantados del Crédito Fiscal Anticipado para la Prima; en este caso, si no se recibe el total del pago de la Prima durante el Período de G racia, el último día de cobertura será el último día
del primer mes del Período xx Xxxxxx de tres (3) meses o el último día durante el cual se pagó la Prima. Debemos pagar las reclamaciones que presentó durante el primer mes
del Período xx Xxxxxx de tres (3) meses. Durante el segundo y tercer mes del Período xx Xxxxxx, Su cobertura será suspendida y Usted no será elegible para los beneficios de Su Plan de Beneficios de Salud, a menos que pague todas las primas adeudadas antes de que finalice el Período de G racia.
2. Un período xx xxxxxx de treinta (30) días; para personas que no reciben pagos de Pagos Adelantados del Crédito Fiscal Anticipado para la Prima; en este caso, el último día de cobertura estará a treinta (30) días del final del último mes por el cual se pagó la Prima.
Durante el Período xx Xxxxxx, seguiremos proveyendo los Servicios Cubiertos según el presente Contrato.
Si el Suscriptor no paga la Prima requerida para la fecha límite del Período xx Xxxxxx, se cancela el Contrato. La solicitud del pe ríodo xx xxxxxx para reclamaciones se basa en la fecha en que se presta el servicio y no en la fecha en que se presentó la reclamación.
Avisos que se envían durante el Período xx Xxxxxx
Un Suscriptor que recibe un Crédito Fiscal Anticipado para la Prima r H F L E L U £ X Q $ Y L V R G H
6 X V S H Q V L µ Q G H & R E H U W X U D H O F X D O L Q F O X L U £ X Q D G H V F U L S F L µ Q
dólares, la fecha del último día de cobertura paga, un aviso: N.º de identificación única, nombre
e información de contacto para el Suscriptor, nombres de todos los afiliados afectados por el aviso, una explicación sobre el Período federal xx Xxxxxx de tres meses y la fecha en que
finaliza el período xx xxxxxx, Nuestro número, 1 -855 -Xxxxx -55 y las consecuencias de perder la cobertura, entre ellas, la responsabilidad financiera por el pago de las reclamaciones incurridas
y la obligación del Suscriptor.
( O 6 X V F U L S W R U T X H Q R U H F L E D & U « Cancelación por Falta de Pago de la Prima y Período de Gra F L D H O F X D O L cancelación (falta de pago), la fecha de entrada en vigor la cancelación, el saldo por pagar en
dólares, el último día de cobertura paga, la fecha en que comienza y termina el período xx xxxxxx e información de contacto de Covered California. El aviso también informará a los afiliados o suscriptores cuya afiliación a la cobertura finalice que pueden ser elegibles para una cobertura de costo reducido a través del Intercambio de Beneficios de Salud de California
establecido bajo el Título 22 (que comienza con las Sección 100500) del Código del Gobierno o una cobertura sin costo a través de Medi -Cal, e incluirá información sobre la obtención de cobertura según esos programas.
Fechas de terminación de la cobertura
La terminac ión de la cobertura ocurre en las siguientes fechas:
1. En el caso de que el Miembro inicie la cancelación del servicio, el último día de cobertura es el siguiente:
a. El último día por el cual el Miembro pagó su Prima.
2. Si el Miembro es recientemente elegible pa ra el programa de seguro médico para niños (Children s Health Insurance Program, CHIP) de Medicaid o para el Plan Médico Básico, el último día de cobertura es el día anterior al día de comienzo de la nueva cobertura.
3. En caso de terminación por falta de pag o de la Prima, se termina el Período xx Xxxxxx de tres (3) meses requerido para Miembros que reciben Pagos Adelantados del Crédito Fiscal Anticipado para la prima; el último día de cobertura será el último día del primer
mes del Período xx Xxxxxx de tres (3) meses o el 30º día posterior al último día durante el cual se pagó la Prima, cualquiera que sea el último. En caso de terminación por falta
de pago de la Prima y que el Miembro no reciba Pagos Adelantados del Crédito Fiscal Anticipado para la Prima, el último día de cobertura será el último día del período xx xxxxxx.
4. En el caso de terminación por cambio de QHP, el último día de cobertura del QHP anterior de un Miembro es el día previo a la Fecha de Entrada en Vigor de la cobertura del nuevo QHP.
5. Si el Miembro falleció, el último día de cobertura será el último día del mes en que falleció. Cuando un Suscriptor fallece, el cónyuge o Pareja Doméstica del fallecido,
si está cubierto por el Contrato, será elegible para un Período Especial de Inscripción.
Renovación garantizada
La cobertura según el presente Contrato tiene renovación garantizada, excepto que tenga permitida la cancelación, rescisión o la no renovación en virtud de las leyes locales y del Estado correspondientes, siempre que el Miembro sea una P ersona Calificada de acuerdo con los criterios definidos por el Intercambio de Seguros. El Miembro puede renovar este Contrato mediante el pago de la Prima de renovación al final del Período xx Xxxxxx de la fecha de pago
de la Prima, siempre que se cumplan los siguientes requisitos:
Se sigue cumpliendo con los criterios de Elegibilidad como Persona Calificada.
No existen falsas declaraciones fraudulentas ni intencionales de datos sustanciales en la solicitud ni en los términos del presente Contrato.
El Contrato no fue cancelado por el Intercambio de Seguros.
Pérdida de la Elegibilidad
La cobertura de un Miembro finaliza cuando este deja de cumplir los requisitos de Elegibilidad para la cobertura. Se debe suministrar al Intercambio de Seguros cualquier infor mación solicitada con relación a Su elegibilidad y la de Sus Dependientes. La omisión de aviso de la pérdida de Elegibilidad no Nos obliga a proveer beneficios a personas no elegibles, incluso si aceptamos Primas o pagamos beneficios.
Rescisión
SI EN EL P LAZO DE LOS VEINTICUATRO (24) MESES DESPUÉS DE LA FECHA DE ENTRADA EN VIGOR DEL PRESENTE CONTRATO DESCUBRIMOS CUALQUIER ACTO, PRÁCTICA U OMISIÓN
QUE CONSTITUYA FRAUDE O FALSA DECLARACIÓN INTENCIONAL DE DATOS SUSTANCIALES QUE USTED O SUS DEPENDIENTES CONOCÍ AN, PERO NO INCLUYERON EN SU SOLICITUD, PODEMOS CANCELAR O RESCINDIR ESTE CONTRATO A PARTIR DE LA FECHA DE ENTRADA EN VIGOR ORIGINAL.
Al firmar la solicitud de inscripción, todos los Miembros de dieciocho (18) años o más aceptan que todas las respuestas d e la solicitud fueron contestadas en su totalidad con información verdadera y completa según su xxxx saber y entender, y comprenden que todas las respuestas
son importantes y se tendrán en cuenta en la aceptación o denegación de la solicitud. Más aún, todo s los Miembros de dieciocho (18) años o más comprenden que toda la información que esté en las respuestas a las preguntas de la solicitud se solicitó para proporcionarla conforme
a la ley de California. Si Xxxxx descubre que Xxxxx realizó un acto, práctica u omisión que constituye fraude o falsa declaración intencional de datos sustanciales en la solicitud,
Xxxxx puede rescindir este Contrato en su totalidad en el plazo de los primeros
veinticuatro (24) meses a partir de la Fecha de Entrada en Vigor. Esto s ignifica que Xxxxx revocará Su Contrato como si este nunca hubiese existido a la Fecha de Entrada en
Vigor original.
Al firmar la solicitud, Usted acepta que todos Sus Dependientes que figuran en la solicitud que tengan dieciocho (18) años o más la leyer on y completaron en su totalidad con información veraz y completa según Su xxxx saber y entender. Asimismo, acepta que, según Su xxxx saber y entender, hizo todo lo necesario para que Xxxxx obtuviera toda la información sobre todos los solicitantes, inclui dos menores de dieciocho (18) años que figuren en la solicitud, y que dicha información es veraz y completa. Xxxxx puede rescindir este Contrato en el plazo de los
primeros veinticuatro (24) meses a partir de la Fecha de Entrada en Xxxxx si descubre que Us xxx realizó un acto, práctica u omisión que constituye fraude o falsa declaración intencional de
datos sustanciales en su solicitud. Los Miembros que no sean las personas cuya información
derivó en la rescisión del Contrato pueden obtener cobertura después de la Rescisión según lo
H V W D E O H F L G R H Q O D V H F F L µ Q ( / ( *
También puede anularse este Contrato si Usted participa o permite fraude o engaño a conciencia por parte de algún Proveedor, distribuidor o cualquier otra persona asociada al presente
Con trato. La anulación por cualquier acto, práctica u omisión que constituya fraude o falsa declaración intencional de datos sustanciales se hará efectiva a partir de la Fecha de Entrada
en Vigor de la cobertura en caso de rescisión. Le enviaremos un aviso po r escrito con, al menos, treinta (30) días de anticipación de la rescisión del presente Contrato. Pasados los primeros
veinticuatro (24) meses de la Fecha de Entrada en Vigor de la cobertura, solo podremos rescindir o anular Su cobertura si realiza un acto , práctica u omisión que constituya fraude.
En caso de rescisión, Usted, según la ley de California, deberá pagar por cualquier servicio que Xxxxx haya pagado en Su nombre y Xxxxx le devolverá cualquier Prima que Usted haya pagado, menos los gastos médico s o en Farmacias que haya pagado Xxxxx.
Si se rescinde Su Contrato, recibirá un aviso por escrito en el plazo de los treinta (30) días en el que se le explicará el motivo de la decisión y Sus derechos de apelación, incluidos los derechos
de solicitar que se realice una revisión por parte de Nosotros o del DMHC.
Interrupción de la cobertura médica
Nosotros podemos negarnos a renovar Su Contrato si decidimos interrumpir un plan de
cobertura médica que ofrecemos en el mercado individual. Si decidimos discon tinuar un plan de cobertura médica, le haremos llegar un aviso con, al menos, noventa (90) días de anticipación antes de la interrupción del servicio. Adicionalmente, le daremos la opción
de comprar cualquier plan de cobertura médica que ofrezcamos sin lug ar a reclamaciones de condición o historia médica. La no renovación no afecta las reclamaciones en curso.
Reconstitución de cobertura para miembros de las Fuerzas Armadas
Los Miembros que formen parte de las Fuerzas Armadas o de la Guardia Nacional de los Estados Unidos y pierdan la cobertura por haber finalizado su servicio son elegibles para una inscripción especial. Comuníquese con el servicio de atención al cliente llamando al número de
teléfono 1 -855 -Xxxxx -55 para obtener información sobre cómo solici tar esta cobertura.
El Suscriptor recibe Crédito Fiscal Anticipado para la Prima (APTC en inglés).
Si el Suscriptor que recibe la APTC pagó previamente, al menos, la Prima de un (1) mes en un Período de Beneficios, debemos proporcionar un Período de Grac ia de, al menos,
tres (3) meses consecutivos. Durante el Período xx Xxxxxx, debemos aplicar cualquier pago recibido para el primer período de facturación en el cual se atrasó el pago y continuar con la
recaudación de APTC. Si no se recibe el total del pago de la Prima durante el Período xx Xxxxxx, el último día de cobertura será el último del último día del primer mes del Período xx Xxxxxx
de tres (3) meses o el último día durante el cual se pagó la Prima. Debemos pagar las
reclamaciones que presentó durant e el primer mes del Período xx Xxxxxx de tres (3) meses.
Durante el segundo y tercer mes del Período xx Xxxxxx, Su cobertura será suspendida y Usted no será elegible para los beneficios de Su Plan de Beneficios de Salud, a menos que pague todas las primas adeudadas antes de que finalice el Período xx Xxxxxx. Es posible que Sus Proveedores de cuidado de la salud le exijan pagar por los servicios de cuidado de salud que
necesite. Tenga en cuenta que si no se recibe el total del pago de la Prima durante el Per íodo xx Xxxxxx, no tendrá cobertura para las reclamaciones incurridas después del primer mes del
Período xx Xxxxxx de tres (3) meses y esto quiere decir que Usted será responsable del costo total de cualquier servicio que reciba después del primer mes del Período xx Xxxxxx de tres (3) meses. En caso de no pagar la totalidad de Su Prima durante el Período xx Xxxxxx, será responsable ante Nosotros del pago de la Prima que debe pagar por el período hasta el último
día del primer mes del Período xx Xxxxxx de tr es (3) meses. También será responsable ante Nosotros de cualquier pago por las reclamaciones hechas por los servicios incurridos,
posteriores al último día del primer mes del Período xx Xxxxxx de tres (3) meses.
El Suscriptor No Recibe APTC
Si el Suscript or no recibe APTC, este Contrato tendrá un Período xx Xxxxxx de treinta (30) días.
Esto significa que si no se paga ninguna Prima, excepto la primera, el día de su vencimiento o
antes, podrá pagarse durante el Período xx Xxxxxx. Durante este período , el Co ntrato estará en vigencia salvo que, antes de la fecha del vencimiento del Pago de la Prima, Usted Nos notifique puntualmente por escrito o por teléfono que se debe cancelar el Contrato. Si no paga la
totalidad de la Prima durante el Período xx Xxxxxx, el Contrato se cancelará el último día del Período xx Xxxxxx. Usted será responsable ante Nosotros del pago de la Prima que debe pagar, incluidos los del Período xx Xxxxxx. También será responsable por Nosotros de cualquier pago
por reclamaciones hechas por l os servicios incurridos después del Período xx Xxxxxx.
Cancelación
Una vez que el presente Contrato se cancela, los exmiembros no pueden volver a enviar solicitudes hasta el próximo período abierto de inscripción del Año siguiente, a menos que exista un s uceso que los califique para enviar sus solicitudes en un período especial de inscripción previo al período abierto de inscripción.
Remoción de Miembros
Un Suscriptor puede cancelar la inscripción de cualquier Miembro del Contrato. Si esto sucediese, ning ún beneficio será provisto por los Servicios Cubiertos después de la fecha de terminación de la cobertura del Miembro.
Derecho a solicitar una revisión por la cancelación o la no renovación de este Contrato Cualquier aviso que le proveamos sobre una decis ión de cancelación, anulación o no renovación de este Contrato incluye un aviso de Sus derechos de apelación, Sus derechos de solicitar que se realice una revisión por parte de Nosotros o del DMHC. Si Usted considera que Su Contrato se canceló o no se reno vó debido a Su estado de salud o a Sus necesidades de servicio de cuidados de salud, Usted puede solicitar que el Director del DMHC realice una revisión de la cancelación. Para obtener más información sobre estos derechos, consulte la
V H F F L µ Q 8 ( - $ 6 & – 2 1 R( 6 F R< P X 4 Q ¯ T X H V H F R Q
Su Contrato le provee un amplio rango de servicios de cuidados de salud. La información
detallada en esta parte está diseñada para explicar cómo acceder a Sus benefi cios. Xxxxx cubrirá hasta el máximo descrito a continuación por el suministro o Servicio de Cobertura.
5 H Y L V H O D V V H F F L R Q H V 6 ( 5 9 – & – 2 6
& 8 % – ( 5 7 2 6 0 ( ' – & $ 0 ( 1 7 2 6 5 ( & ( 7 $ ' 2 6 información sobre los Deducibles, Límites de Gastos de Su Bolsillo, Copagos o Coseguro y todos
los límites por día, año o visita que se apliquen a un beneficio en particular.
Cualquier límite en la cantidad de consultas o días cubiertos se detalla en los b eneficios específicos y en RESUMEN DE BENEFICIOS. Estos beneficios también están sujetos a todas las demás disposiciones del presente Contrato, lo que puede limitarlos o hacer que no se puedan pagar.
Este es un Plan de Organizaciones de Proveedores Exclus ivos (EPO en inglés). PARA QUE LOS BENEFICIOS SE CONSIDEREN PAGADEROS, UN PROVEEDOR DENTRO DE LA RED DEBE PRESTAR
LOS SERVICIOS O PROPORCIONAR LOS SUMINISTROS. No se proporcionan beneficios cuando
se usa un Proveedor fuera de la Red, y Usted puede ser resp onsable del total del monto facturado por el Proveedor fuera de la Red. Las únicas excepciones son los servicios que reciba de un Proveedor fuera de la Red como resultado de una Emergencia Médica, Cuidados
de Urgencia o un Servicio Autorizado según lo expl L F D G R H Q O D V H F F L
Usted es responsable de confirmar que el Proveedor que lo atiende o al que fue remitido sea un Hospital o Proveedor dentro de la Red para este Plan. Cualquier reclamación
presentada por un Proveedor que no sea un Provee dor dentro de la Red para ese Plan se considera un servicio fuera de la Red y no está cubierta. Usted puede ser responsable
del total de la suma facturada por un Proveedor fuera de la Red, excepto que sea una Emergencia, Cuidados de Urgencia o un servicio aprobado previamente como Servicio Autorizado, incluso si Usted fue remitido por un Proveedor dentro de la Red de Xxxxx.
Xxxxx lo puede ayudar a encontrar un Hospital o Proveedor dentro de la Red específico
para Su Plan. Para eso, llame al servicio xx xxxx ción al cliente al número de teléfono 1-855 -Xxxxx -55 o ingrese al sitio web xxx.xxxxxxx.xxx .
Servicios que ofrecen los proveedores
Algunos Hospitales y otros Proveedores no proveen uno o más de los siguientes servici os que pueden estar cubiertos por Su Contrato y que Usted o Sus familiares pueden necesitar:
x Planificación familiar
x Servicios anticonceptivos, incluidos los anticonceptivos de emergencia
x Esterilización, incluida la ligadura de trompas en el momento del tra bajo de parto y del parto
x Tratamiento de Infertilidad
x Abortos
Puede obtener más información antes de convertirse en Suscriptor o de seleccionar un Proveedor de la Red. Comuníquese con el médico o la clínica a la que desea acudir, o con Xxxxx llamando al n úmero de teléfono 1 -855-Xxxxx -55, o ingrese al sitio web xxx.xxxxxxx.xxx para asegurarse de que puede obtener los servicios de cuidados
de salud que necesita.
Los Proveedores son contratistas independientes. Xxxxx no se hace responsable de ninguna reclamación por daños y perjuicios que haya sufrido el Miembro al recibir el cuidado médico
de cualquier Proveedor.
Entre otros, se considera Proveedores dentro de la Red a los PCP, Especialistas (Médicos o Proveedores Espe cialistas [SCP en inglés]), otros Proveedores profesionales, Hospitales y otros Centros Médicos que tengan contratos con Nosotros para brindarle atención a Usted. No es necesario que las remisiones médicas consulten a un Especialista dentro de la Red o a u n médico no clínico que brinde servicios de Salud Mental o Abuso de Sustancias.
Para consultar a un Proveedor, comuníquese con su consultorio:
x Dígale que Usted es Miembro de Xxxxx.
x Tenga Su Credencial a mano. El Proveedor podría solicitarle Su número de identificación.
x Coméntele el motivo de Su consulta.
Cuando vaya al consultorio, asegúrese de llevar Su Credencial.
Estatus del Proveedor
La Tarifa Negociada puede variar según si el Proveedor es un Hospital dentro de la Red,
un Proveedor dentro de la Red (para Proveedores que no sean Hospitales) u Otros Proveedores Elegibles, y pueden variar entre los Proveedores dentro de la misma categoría.
Proveedores dentro de la Red: para los Servicios Cubiertos que realice un Proveedor dentro de la Red, la Tarifa Negociada para Su Contrato es la tarifa que el Proveedor acordó como reintegro con Xxxxx para los Servicios Cubiertos. Dado que los Proveedores dentro de la Red acordaron aceptar las Tarifas Negociadas como pago total para los Servicios Cubiertos,
no debería n enviarle facturas o montos por cobrar superiores a las Tarifas Negociadas.
Sin embargo, Usted puede recibir una factura o una solicitud de pago del total o de una parte
de la Tarifa Negociada si tuviere Deducibles, Copagos o Coseguros. Si recibe facturas o montos por cobrar que superan la Tarifa Negociada, comuníquese con Nosotros llamando al número
de teléfono 1 -855-Xxxxx-55 o escríbanos a la siguiente dirección:
Xxxxx Health Plan of California XX Xxx 0000
Xxxxxx Xxxx, XX 00000
Otros Proveedores El egibles: son los Proveedores que no están contemplados en Nuestros contratos, por ejemplo, los bancos de sangre. Se le cobrará un cargo compartido dentro de la Red por los servicios que reciba de estos Proveedores.
Para obtener más información, consulte l D V H F F L µ Q 6 ( 5 9 – & – 2 6
0 ‹ ' – & $ 6
Recordatorio: Si Usted utiliza un Proveedor dentro de la Red, este Nos enviará una reclamación en Su nombre. Si Usted utiliza Otros Proveedores Elegibles, estos pueden
o no enviarnos una reclamación en Su nombre.
Costos Compartidos del Miembro
Para ciertos Servicios Cubiertos, se le puede solicitar que pague todo o una parte de la Tarifa Negociada en concepto de monto de Costo Compartido (Deducibles, Copago s o Coseguro).
& R Q V X O W H H O 5 ( 6 8 0 ( 1 ' ( % ( 1 ( ) – & – 2
0 ‹ ' – & $ 0 X X X X X X X X X H U 6 X V U H V S R llame al número de teléfono 1-855 -Xxxxx -55 para conocer las variantes de los beneficios del
Plan y de los Costos Compartidos según el tipo de Proveedor que Usted use.
Xxxxx no reembolsa Servicios No Cubiertos. Usted es responsable del total facturado por Su Proveedor por los Servicios No Cubiertos, sin importar si dicho ser vicio fue prestado por un Proveedor dentro de la Red u Otro Proveedor Elegible.
Los Proveedores de la Red tienen prohibido por su contrato con Nosotros facturarle o cobrarle
cualquier servicio que esté cubierto, pero fuese denegado por no ser Necesario po r Razones Médicas, a menos que obtengan de Su parte un acuerdo por escrito en el que Usted se
comprometa a pagar por dichos servicios. Los Proveedores fuera de la Red no tienen contratos
con Xxxxxxxx, y Xxxxx será responsable de pagar el total que dichos P roveedores facturen por servicios denegados por no ser Necesarios por Razones Médicas.
Cobertura para Aborígenes y personas nativas de Alaska
Los Aborígenes y las personas nativas de Alaska (AI/AN en inglés) elegibles cuyos ingresos superen en un 300% el Límite de Pobreza Federal (Federal Poverty Limit, FPL) no tienen obligaciones de Costos Compartidos según el Contrato del Plan por los servicios que constituyen beneficios de salud esenciales si estos servicios son provistos por un Proveedor dentro de la R ed y si este también es un Proveedor de Servicio de salud indígena, una tribu indígena, una organización indígena urbana o por referidos según el Contrato de servicios
de salud.
Los Aborígenes y las personas nativas de Alaska elegibles cuyos ingresos no s uperen en un 300% el FPL no tienen obligaciones de Costos Compartidos según el Contrato del Plan por los
servicios que constituyen beneficios de salud esenciales si estos servicios son provistos por un Proveedor dentro de la Red.
Acceso al cuidado a tiemp o
Le ofrecemos acceso a tiempo para programar turnos con médicos dentro de la Red, profesionales de salud mental y especialistas para servicios médicos y quirúrgicos, conforme a la ley estatal.
x Los turnos para consultas de cuidados de urgencia que no requ ieran autorización previa pueden obtenerse en un lapso de 48 horas a partir de la solicitud.
x Los turnos para consultas de cuidados de urgencia que requieran autorización previa pueden obtenerse en un lapso de 96 horas a partir de la solicitud.
x Los turnos no urgentes para consultas de cuidado primario pueden obtenerse en un lapso de 10 días laborables a partir de la solicitud.
x Los turnos no urgentes para consultas con médicos especialistas pueden obtenerse en un lapso de 15 días laborables a partir de la solicitud.
x Los turnos no urgentes para consultas con proveedores de cuidados de salud mental
que no sean médicos pueden obtenerse en un lapso de 10 días laborables a partir de la solicitud.
x Los turnos no urgentes para consultas de servicios adicionales par a el diagnóstico o el tratamiento de una lesión, enfermedad u otra condición de salud pueden obtenerse en
un lapso de 15 días laborables a partir de la solicitud.
x El tiempo de espera del servicio telefónico de clasificación (triaje) o identificación de situaciones no debe superar los 30 minutos.
El tiempo de espera aplicable a un turno determinado se puede extender si el proveedor
de cuidados de salud que realizó la remisión médica o el tratamiento, o el profesional de la salud que proporcionó los servicio de clasificación (triaje) o identificación de situaciones, según corresponda, dentro del marco de su especialidad y en forma coherente con los estándares
de práctica reconocidos profesionalmente, determinó e indicó en el registro pertinente que una espera más larga no tendrá un impacto perjudicial en la salud del Miembro.
Los servicios de cuidados preventivos y los cuidados periódicos de seguimiento, incluidos, entre otros, remisión médica permanente a especialistas por condiciones crónicas, atención peri ódica en consultorio para controlar y tratar el embarazo, condiciones cardíacas o de salud mental, y el control radiológico y mediante análisis de laboratorio de recaídas de
enfermedades, se pueden programar con anticipación conforme a los estándares de pr áctica reconocidos profesionalmente de acuerdo con lo que determine el proveedor de cuidados
de salud certificado que realizó el tratamiento en el marco de su especialidad.
Xxxxx proporciona servicios de interpretación, tal como se describe en el apartado & µ P R
R E W H Q H U D V L V W H QHFQL DO DO LVQH JF¾F ¯L Vµ QW L F– D1 7 5 2 ' 8 & & – • 1 & X X X X X X X X X X X
instrucciones completas y conocer los números de teléfono para solicitar asistencia.
Remisiones Médicas Autorizadas
En algunas circunstancias, podemos a utorizar un monto de Costo Compartido de un Proveedor dentro de la Red (Deducible, Copago o Coseguro) para que se resuelva una reclamación por
Servicios Cubiertos que Usted haya recibido de un Proveedor fuera de la Red. En esos casos, Usted o Su Médico o P roveedor deben comunicarse con Xxxxxxxx antes de que reciba el
Servicio Cubierto y deben obtener Nuestra autorización escrita para recibir los servicios de un Proveedor fuera de la Red. Es Su responsabilidad asegurarse de que se comuniquen con Nosotros. Si Nosotros certificamos que un monto de Costo Compartido de un Proveedor dentro de la Red se aplica a un Servicio Cubierto recibido de un Proveedor fuera de la Red,
Usted será el único responsable de pagar cualquier Copago, Xxxxxxxx o Deducible que se
estab lezca en el presente Contrato. Para obtener información sobre las Remisiones Médicas Autorizadas o para solicitar una autorización, comuníquese con Nosotros llamando al número
de teléfono 1-855 -Xxxxx -55 . Las aprobaciones de las autorizaciones para Xxxxxxxx res fuera de la Red no se realizarán para Su conveniencia ni la de otro Proveedor que lo atienda, y no necesariamente se aprobará al Proveedor fuera de la Red que Usted haya solicitado. En la
autorización escrita (la carta de certificación), se indicará el servicio específico aprobado y el proveedor específico aprobado para proveerlo. Si aprobamos la autorización, todos los
servicios prestados por el Proveedor fuera de la Red están sujetos a un plan de tratamiento
aprobado por Nosotros en interconsulta con Su Proveedor dentro de la Red, el Proveedor fuera de la Red y Usted.
Importante: Usted es responsable de confirmar que el Pro
veedor que lo va a atender o al que
fue remitido sea un Proveedor dentro de la Red para Su Plan. Con excepción de las
Emergencias y los Cuidados de Urgencia, no se cubrirá ninguna reclamación incurrida con un
Proveedor que no sea parte de los Proveedores d
entro de la Red de Su Plan, incluso si Usted
hubiera sido remitido por otro Proveedor contratado por Xxxxx.
Xxxxx lo puede ayudar a encontrar un Proveedor dentro de la Red específico de Su Plan.
Comuníquese con el servicio de atención al cliente llamando
al número de teléfono
1-855 -Xxxxx -55 o ingrese al sitio web xxx.xxxxxxx.xxx.
Recordatorio: lleve consigo Su credencial (ID).
Su credencial de Xxxxx lo identifica y contiene información importante sobre Xx xxxxxx
cuidados de salud. Llevar siempre consigo Su credencial le asegura el acceso a esta información de cobertura cuando la necesite. Asegúrese de mostrar la credencial a Su médico,
ura de
Hospital, farmacéutico u otro Proveedor de cuidados de salud para que se
cobertura de Xxxxx.
pan que Usted tiene
Servicios fuera del Área y Proveedores fuera de la Red, fuera del Área de Servicio de Xxxxx
Fuera de su Área de Servicio, Xxxxx solo cubre los servicios de Emergencia y de Cuidad os de Urgencia. Están contemplados los gastos incurridos en caso de que Usted necesite obtener
Cuidados de Urgencia o de Emergencia de un Proveedor fuera del Área de Servicio y fuera de la Red. Asimismo, podemos cubrir los servicios de trasplante u otros s ervicios altamente especializados a través de un Proveedor designado por Xxxxx que se encuentre fuera del Área, sujeto a Nuestra aprobación previa. En la medida que estén cubiertos los Proveedores fuera
del Área y fuera de la Red, Usted es responsable de l os Copagos, Coseguros o Deducibles que se establecen en el Contrato.
Viajes fuera de los Estados Unidos
Cuando Xxxxx realice un viaje al exterior y necesite cuidado médico
Puede llamar al Centro de Servicios de Xxxxx al número de teléfono 1 -855 -Xxxxx -55.
Se encuentra disponible de 8 a. m. a 8 p. m. PST, de lunes a viernes, y de 8 a. m. a 6 p. m. PST los sábados.
Si Usted necesita cuidados para Paciente Internado en un Hospital, Su Proveedor debe
comunicarse con Xxxxxxxx para obtener una precertificación. Si Usted necesita cuidado médico de emergencia, diríjase al Hospital más cercano. No es necesario llamar antes de recibir
Cuidados de Emergencia.
& R Q V X O W H O D V H F F L µ Q $ 8 7 2 5 – = $ & – obtener una autorización cuando necesita ingresar a un Hospital para el cuidado que no es
de Emergencia.
Es posible que Usted deba pagar por adelantado los siguientes servicios por el cuidado médico obtenido fuera de los Estados Unidos:
x Servicios médicos
x Cuidados para Paciente I nternado en un Hospital
x Servicios para pacientes ambulatorios
Deberá enviar un formulario de reclamación por cualquier pago que haya hecho por adelantado. Para obtener el formulario de registro, así como más información, comuníquese
con el servicio de ate nción al cliente llamando al número de teléfono 1 -855-Xxxxx-55 o ingrese al sitio web xxx.xxxxxxx.xxx .
Información adicional sobre las reclamaciones por servicios recibidos en el exterior:
x Usted es el responsable de obtener y pagar la traducción al inglés de las reclamaciones y la historia clínica por servicios prestados por Proveedores extranjeros.
x El tipo de cambio que se utiliza para lo siguiente:
o Los cuidados para paciente internado en un Hospital se basan en la f echa de admisión.
o Los servicios profesionales y de asistencia ambulatoria se basan en la fecha en que se presta el servicio.
o En el formulario, figura la dirección a la que debe enviar la reclamación.
Se presenta una reclamación el d ía en que Usted recibe el servicio. Esto es importante, ya que Usted debe estar inscrito y ser elegible para recibir los beneficios en la fecha en que se le
brinda el servicio. Se debe enviar la reclamación para que Nosotros registremos los servicios y los consideremos beneficios. Nosotros llevaremos un registro de las reclamaciones que recibamos en el orden en que hayan sido procesadas, que no es necesariamente el orden en que Usted recibió el servicio o el suministro.
Solo proveemos beneficios para los S ervicios Cubiertos que sean Necesarios por Xxxxxxx
Médicas. Los beneficios y sus límites se describen en la sección 6 ( 5 9 – & – 2 6 & 8
3 5 ( 6 7 $ & – x0x x0x l R( ES6U M EN D0E BE‹N E'F IC–IO S& $. 6
Otros cargos
En el RESUMEN DE BENEFICIOS , se detallan los Copago s y Coseguros Su Copago y Xxxxxxxx puede un monto fijo en dólares por día y por consulta, o puede ser un porcentaje de la Tarifa Negociada.
Importante: Usted es responsable de confirmar que el Proveedor que lo va a atender o al
que fue remitido sea un Proveedor dentro de la Red para Su Plan. Con la excepción de las
Remisiones Médicas Autorizadas y los C
uidados de Urgencia y Emergencia, no se cubre
ninguna reclamación incurrida con un Proveedor que no forme parte de la Red de Su Plan.
Xxxxx lo puede ayudar a encontrar un Proveedor dentro de la Red específico de Su Plan.
Usted es responsable del pago de estos montos. Después de que se pague Su Deducible, por lo general, Usted deb e abonar los Copagos en el momento en el que reciba los servicios. Si Su
Plan tiene Deducibles, Usted debe pagar los Deducibles para gastos médicos dentro de la Red
antes de que Xxxxxxxx realicemos el pago de los servicios que reciba, excepto ciertos servi cios como los detallados en las secciones a continuación. Asimismo, el Deducible para gastos
médicos se explica en el RESUMEN DE BENEFICIOS. Si bien el Proveedor puede solicitarle el
pago de Su Coseguro en el momento en el que se brinde el servicio, tambié n puede elegir enviarle una factura por los servicios después de enviarnos la reclamación. Los Costos
Compartidos por los servicios con Copagos es el monto del Copago o de la Tarifa Negociada, el que sea menor.
A continuación, se describe Su Coseguro y lo s Límites de Gastos de Su Bolsillo.
Nota: Si Usted cambia Su cobertura de cuidados de salud por otro proveedor de seguro médico con este Contrat o, Nosotros NO aplicaremos Deducibles ni Gastos de Su Bolsillo a este Contrato. Sin embargo, si Usted cambia un producto de Xxxxx por otro, el nivel de Deducibles y de Límites de Gastos de Su Bolsillo que Usted haya pagado será transferido al
nuevo product o de Xxxxx.
Es posible que deba pagar un Coseguro por los servicios recibidos mientras tenga la cobertura de este Plan. El Coseguro es el monto porcentual de la Tarifa Negociada de la que Usted es responsable según lo estableci do en el RESUMEN DE BENEFICIOS.
Límite de Gastos de Su Bolsillo
El Límite de Gastos de Su Bolsillo incluye todos los pagos, incluidos los Deducibles, Coseguros y Copagos que Usted pague durante el Período de Beneficios por todos los beneficios de salud es enciales, Servicios médicos, Servicios de la Vista y Dentales para Niños, y servicios de Medicamentos Recetados. No incluye los montos que Usted paga para los Servicios No Cubiertos o los Pagos de la Prima.
El Límite de Gastos de Su Bolsillo se determina por la cantidad de Miembros afiliados a este Plan. Si solo se afilia un (1) Miembro a este Plan, solo se aplica el Límite de Gastos de Su Bolsillo individual. Si se afilia más de un (1) Miembro a este Plan, se aplican tanto el Límite de Gastos de Su Bolsi llo individual como por grupo familiar.
x Límite de Gastos de Su Bolsillo individual dentro de la Red para un (1) Miembro
o Una vez que se haya pagado el total de los cargos permitidos que se apliquen al Límite de Gastos de Su Bolsillo individual dentro de la Red, Xxxxx le brindará cobertura del 100% de la Tarifa Negociada por los Servicios Cubiertos dentro
de la Red por el resto del Período de Beneficios.
x Límite de Gastos de Su Bolsillo familiar dentro de la Red para dos (2) o más Miembros
o Una vez que se haya alcanzado el total de los cargos permitidos aplicables al Límite Familiar de Gastos de Su Bolsillo para un (1) Miembro, Xxxxx le brindará a dicho miembro cobertura del 100% de la Tarifa Negociada por los Servicios Cubiertos dentro de la Red durante el resto de ese Período de Beneficios. En la cobertura que no sea la cobertura individual, la contribución del Bolsillo de una persona se limita al Límite de Gastos de Su Bolsillo Anual y los pagos en favor de un deducible se limitan al monto Anual de deducible de una persona. El Límite de Gastos de Su Bolsillo individual de un Miembro contribuye al Límite de Gastos de Su Bolsillo por grupo familiar.
o Todos los demás Miembros de la familia están sujetos al restante del Límite de Gastos de Su Bolsillo hasta que se pague el Límite de Gastos de Su Bolsillo por grupo familiar. Todos los gastos compartidos que cada Miembro adicional de una familia haya pagado por los Servicios Cubiertos durante el Período de Beneficios se suman al restante del Límite de Gastos de Su Bo lsillo por grupo familiar. Una vez que se haya pagado el total de los cargos permitidos que se apliquen al Límite de Gastos de Su Bolsillo para el grupo familiar, Xxxxx le
brindará cobertura del 100% de la Tarifa Negociada por los Servicios Cubiertos para todos los miembros de la familia por el resto del Período de Beneficios.
Nosotros controlamos y calculamos el Límite de Gastos de Su Bolsillo y le informaremos cuando lo haya alcanzado. Le sugerimos que guarde los recibos de sus pagos para verificar el cál culo del Límite de Gastos de Su Bolsillo.
El Límite de Gastos de su Bolsillo se incluye en el RESUMEN DE BENEFICIOS .
La inscripción automática de un Recién Nacido o un Hijo Adoptivo puede tener como resultado un cambio automático en el Límite de Gastos d e Su Bolsillo del Límite individual al Límite familiar. Para obtener más información sobre Recién Nacidos e Hijos Adoptivos, consulte la sección 6 8 ( ./ ( * – % – / – ' $ '
SERVICIOS CUBIERTOS: PRESTACIONES MÉDICAS
En esta sección, se describen los Servicios Cub iertos disponibles según Su Contrato. Los Servicios Cubiertos están sujetos a todos los términos y condiciones que se detallan en este Contrato, lo que incluye, entre otros, los Deducibles, Copagos, Coseguros, exclusiones y requisitos de Necesidad por Xxxx nes Médicas. Xxx el RESUMEN DE BENEFICIOS para obtener los detalles de los montos que Usted debe pagar por los Servicios Cubiertos. Asegúrese
W D P E L « Q G H O H H U O D V H F F L µ Q & • sobre las reglas de Su Contra to.
A continuación, se describen Sus beneficios: Los beneficios se enumeran en orden alfabético para que pueda encontrarlos con facilidad. Para que los beneficios se consideren
pagaderos, un Proveedor dentro de la Red debe prestar los servicios o proporc ionar los suministros. Las únicas excepciones son los servicios recibidos de parte de un Proveedor
Fuera de la Red como consecuencia de una Emergencia Médica, Cuidados de Urgencia o
X Q 6 H U Y L F L R $ X W R U L ] D G R F R P R V H
Para conocer la lista de servicios y suministros que no están contemplados en este Contrato y detalles importantes de los servicios excluidos, consulte las secciones
6 ( 5 9 – & – 2 6 1 2 & 8 % – ( 5 7 2 6 ( [ F O X V L CUBIERTOS (Exclusi R Q H V 0 ( ' – & $ 0 ( 1 7 2 6 5 ( & ( 7 $
Nota: Es posible que varias secciones se apliquen a Sus reclamaciones. Por ejemplo, si Usted se somete a una cirugía, los beneficios de estancia en Hospital se detallan en las secciones
& L U X J ¯ D \ 6 H U L Y QL WF H RU VQ D G R V &
V H U Y L F L R V G H 6 X 0 « X X X X X X X debe leer todas las secciones que se puedan aplicar a Sus reclamaciones.
Asimismo, tenga en cuenta que puede recibir muchos de los Servicios Cubiertos en diferentes ubicaciones, incluido un consultorio Médico, una sala de Cuidados de Urgencia, un Centro Médico para pacientes ambulatorios o Internados. En general, los beneficios varían según dónde Usted decida obtener los Servicios Cubiertos, y esto puede tener como consecuencia
un cambio en el monto que debe pagar. Para obtener más información sobre cómo varían los beneficios en cada ubicaci ón, consulte el RESUMEN DE BENEFICIOS.
ESTE CONTRATO CUBRE SOLAMENTE LOS SERVICIOS Y SUMINISTROS QUE SEAN
NECESARIOS POR RAZONES MÉDICAS. XXXXX SE RESERVA EL DERECHO DE REVISAR LOS SERVICIOS O SUMINISTROS PARA DETERMINAR SI SON NECESARIOS POR RAZONES
MÉDI CAS ANTES DE QUE SE PRESTEN ESOS SERVICIOS (PRECERTIFICACIÓN), MIENTRAS SE PRESTAN LOS SERVICIOS (REVISIÓN DE ADMISIÓN O REVISIÓN SIMULTÁNEA) O
DESPUÉS DE QUE SE HAYAN PRESTADO LOS SERVICIOS (REVISIÓN RETROSPECTIVA). LEA LA
6 ( & & – • 1 ' ( ) 1– (1 5– & 8– 12 $1 ( 6 ' ( ) – 31 $– 5& $ – • 1 7' (
3 2 5 5 $ = 2 1 ( 6 0 ‹ ' – & $ 6 3 $ 5 $ 2 % 7 ( 1
5 ( 9 – 6 – • 1 & 2 1 6 8 / 7 ( / $ 6 ( & & – • 1 $ COMUNÍQUESE CON EL SERVICIO DE ATENCIÓN AL CLIENTE.
La elegibili dad de cobertura no se puede basar en factores relacionados con el estado de salud: estado de salud, condición médica (lo que incluye tanto enfermedades médicas como mentales), experiencia de reclamaciones, recepción de cuidados de salud, historia clínica, información genética, pruebas de asegurabilidad (lo que incluye afecciones que surjan por
actos de violencia doméstica), discapacidad o cualquier otro factor relacionado con el estado de
salud que la Secretaría de Salud y Servicios Humanos (Secretary of H ealth and Human Services,
HHS) de los Estados Unidos determine apropiado. Este Contrato no discrimina a ninguna persona por los siguientes factores: edad, expectativa de vida, discapacidad real o prevista, nivel de dependencia médica, calidad de vida u otr a condición de salud.
Acupuntura
& R Q V X O W H H O D S D U W D G R 6 H U Y L F L R V
Servicios por alergia
& R Q V X O W H O R V D S D U W D G R V $ W H Q F L
D G L F L R Q D O H V H Q a de lanHt e. V W D E O H F L P L H Q W R V
Servicios de ambulancia y transporte (aéreo, terrestre y acuático)
Se requiere una precertificación para todo el transporte que no sea de Emergencia
(para X X X X X X X X X X X H W D O O H V F R Q V X O W
% ( 1 ( ) – & – 2 6
Los servicios de ambulancia y transporte que sean Necesarios por Razones Médicas son un Servicio Cubierto cuando se cumpla con uno o más de los siguientes criterios:
x Se lo transporta en un vehículo con licencia estatal diseñado y equipado para transportar enfermos o lesionados, a los técnicos médicos de emergencias (EMT en inglés), paramédicos y otros profesionales médicos certificados, y solo se lo utiliza con este fin. Los servicios de ambulancia contemplan el transporte en ambulancia por problemas físic os y mentales que no constituyan una emergencia, pero que sean Necesarios por Razones Médicas, incluido el transporte psiquiátrico por cuestiones
de seguridad. Los servicios de transporte pueden ser terrestres, aéreos (en avión o helicóptero) o acuático.
x El traslado en una ambulancia terrestre se realiza entre las siguientes ubicaciones: o Desde Su domicilio, el lugar del accidente o de la Emergencia Médica hacia
un Hospital
o Entre Hospitales, incluido el traslado solicitado por Nosotros de un Hospital fuera de la Red a uno dentro de la Red
o Entre un Hospital y un Centro de Enfermería Especializada (transporte terrestre) u otro Centro Médico aprobado
x El traslado en una ambulancia aérea o acuática se realiza entre las siguientes ubicaciones:
o Desde el lugar del accidente o la Emergencia Médica hacia un Hospital
o Entre Hospitales, incluido cuando necesitemos que Usted se traslade de un Hospital fuera de la Red a un Hospital dentro de la Red
o Entre un Hospital y un Centro Médico aprobado
x El transporte es aprobado po r Xxxxx.
Se lo debe trasladar al Centro Médico más cercano que pueda tratar Su condición. En algunos casos, podemos aprobar beneficios de transporte a un Centro Médico que no sea el más cercano.
Los beneficios también incluyen los tratamientos de una enf ermedad o lesión Necesarios por Razones Médicas que reciba de un profesional de la salud durante el servicio de ambulancia, incluso si no lo trasladan a un Centro Médico. Si la ambulancia se solicita mediante una llamada al 911, los cargos están cubiertos si se considera que existió una Emergencia Médica, incluso si no se lo traslada a un Hospital. El pago de los beneficios del servicio de ambulancia se puede realizar directamente al Proveedor del servicio, a menos que recibamos una constancia de
pago antes de la realización del pago.
SI USTED CONSIDERA QUE SE ENCUENTRA EN UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA, COMUNÍQUESE AL 911 O ACUDA DIRECTAMENTE A LA SALA DE EMERGENCIAS DEL HOSPITAL MÁS CERCANO.
Ambulancia terrestre
Los servicios están sujetos a la revisión de la existencia de Necesidad por Razones Médicas por parte de Xxxxx. Se requiere una precertificación para todos los servicios programados de ambulancia terrestre para transportes que no sean de emergencia, excepto los traslados desde un Centro Médico de cui dados intensivos a otro.
Ambulancia aérea y acuática
Los servicios de ambulancia aérea están sujetos a la revisión de la existencia Necesidad por Razones Médicas por parte de Xxxxx. Nos reservamos el derecho de seleccionar el Proveedor de la ambulancia a érea. Esto incluye el transporte acuático y aéreo en avión o helicóptero. Se requiere una precertificación para recibir los servicios de ambulancia aérea para transportes que no sean de emergencia entre Hospitales.
Transporte en ambulancia aérea entre Hos pitales
El transporte en ambulancia aérea tiene como propósito el traslado de pacientes de un Hospital a otro y es un Servicio Cubierto si dicho transporte en ambulancia aérea es Necesario
por Razones Médicas, por ejemplo, si el traslado en una ambulancia terrestre pusiera en peligro Su salud o si el Hospital desde el que se lo traslada no tuviese un Centro Médico
adecuado para proveerle los servicios médicos necesarios. Algunos ejemplos de estos servicios médicos especializados que generalmente no están di sponibles en todos los Centros Médicos incluyen, entre otros, los siguientes: cuidados por quemaduras, cuidados cardíacos, cuidados
por traumatismos y cuidados intensivos. El traslado de un Hospital a otro está cubierto
únicamente si el Hospital al que se traslada al paciente es el más cercano con el Centro Médico adecuado. Se requiere una precertificación para recibir los servicios de ambulancia aérea para transportes que no sean de emergencia entre Hospitales.
Servicio de ambulancia aérea en avión o heli cóptero
El servicio de ambulancia aérea en avión o helicóptero se proporciona cuando Su condición médica no admite el transporte terrestre total o parcial. En general, el transporte en
ambulancia aérea en avión o helicóptero es necesario si Su condición re quiere que se lo traslade rápidamente a un Centro Médico de tratamiento, y la distancia u otros obstáculos impidieran el traslado veloz al Centro Médico apropiado más cercano. El transporte en
ambulancia aérea en avión o helicóptero también puede ser neces ario si Usted está en un lugar al que no se puede acceder con un Proveedor de ambulancia terrestre o acuática. Se requiere
una precertificación para utilizar los servicios de ambulancia aérea en avión o helicóptero que no se obtengan a través del sistema d e respuestas a emergencias del 911.
Autismo
Los beneficios para Servicios Cubiertos para el tratamiento del autismo se proporcionan según las mismas condiciones que se aplican a cualquier otra condición médica. Consulte la sección
7 U D W D P tLa l pHa ra Qpa ciWen teRs co n t rasGt ornHo g en eraVl izaDd o dOe l dXe sarGr oll o o X X X
X X X X X X X X £ V D G H O D Q W H
Tratamiento de salud mental para pacientes con trastorno generalizado del desarrollo o autismo
Los beneficios de los Servicios Cubiertos y suministros que se proveen par a el tratamiento de salud mental para pacientes con trastorno generalizado del desarrollo o autismo están
sujetos a las mismas disposiciones de Costos Compartidos que los demás servicios médicos
o Medicamentos Recetados que cubre este Plan, excepto los que estén detallados en esta sección. Estos beneficios están sujetos a todos los demás términos, condiciones, limitaciones
y exclusiones, incluida la sección 6 ( 5 9 – & – 2 6 & 8 % – . ( 5 7 2 6
Nuestra Red de Proveedores se limita a ciertos Proveedo res de servicios calificados para autismo que pueden supervisar y emplear paraprofesionales o profesionales de servicios calificados para autismo, quienes pueden proveer y administrar un tratamiento de salud
mental para un Proveedor que tenga contrato con Xxxxx.
A los efectos de esta sección, el término 0 X X X X X X X xXx reWfie reRa lo s G H V D O servicios profesionales y programas de tratamiento (incluidos el análisis aplicado del
comportamiento y los programas de intervención de la conducta basada en los datos) que desarrollen o restauren en la mayor medida posible el comportamiento de una persona con trastorno generalizado del desarrollo o autismo, y que cumplan con las siguientes condiciones:
A. El tratamiento esté indicado por un Médico certificado o l o lleve a cabo un psicólogo certificado.
B. El tratamiento se administre de acuerdo con un plan de tratamiento indicado por un Proveedor de servicios calificado para autismo y lo administre alguno de los siguientes profesionales o proveedores:
i. Un proveedor de servicios calificado para autismo.
ii. Un profesional de servicios calificado para autismo supervisado y contratado por un Proveedor de servicios calificado para autismo.
iii. Un paraprofesional de servicios calificado para autismo supervisado y contratado por un Proveedor de servicios calificado para autismo.
C. El plan de tratamiento debe tener objetivos mensurables en un período determinado desarrollado y aprobado por el Proveedor de servicios calificado para autismo para el paciente específico que reciba el tratam iento. El Proveedor de servicios calificado para autismo debe evaluar el plan de tratamiento, al menos, una vez cada seis (6) meses y debe modificarlo según sea necesario. El plan debe cumplir con las leyes estatales aplicables que impongan requisitos para la prestación de servicios de tratamiento
de salud mental. El Proveedor de Servicios Calificado para Autismo debe cumplir todos los requisitos que aparecen a continuación a fin de prestar servicio a los Miembros elegibles para recibir tratamiento para el Trastorno Generalizado del Desarrollo
o Autismo:
i. Describe las deficiencias de salud mental o los trastornos del desarrollo del paciente que deben tratarse.
ii. Diseña un plan de intervención que incluye el tipo de servicio, la cantidad
de horas, la participaci ón de los padres necesaria para alcanzar las metas y los objetivos del plan, y la frecuencia con la que se evalúa e informa el progreso del paciente.
iii. Proporciona planes de intervención que utilizan prácticas basadas en los datos que hayan demostrado tener eficacia clínica en el tratamiento del trastorno generalizado del desarrollo o autismo.
iv. Interrumpe los servicios de intervención intensiva de la conducta cuando se alcanzan las metas y los objetivos, o cuando dichos servicios ya no son necesarios.
D. El plan de tratamiento no se utiliza con el propósito de proveer o reembolsar servicios de relevo, atención en centros de día o servicios educativos ni para reembolsar los gastos en los que incurra un padre por participar en el programa de tratamiento.
Se deberá p resentar el plan de tratamiento a Xxxxx en caso de que así se requiera.
A los efectos de esta sección, el término $ Q £ O L V L V $ S sOe xxXx ierFe alD G R G diseño, la implementación y la evaluación de modificaciones sistemáticas en la instrucció n y el
entorno para promover un comportamiento social positivo y reducir o aminorar el comportamiento que interfiere en el aprendizaje y la interacción social.
A los efectos de esta sección, el término – Q W H U Y H Q F L µ seQr ef ier e – Q W H Q a cualquier forma de análisis aplicado del comportamiento integral, diseñado para tratar todas
las áreas del comportamiento en todos los entornos, según las necesidades y el progreso de la persona. Las intervenciones se pueden realizar de forma individual o grupal, según corresponda.
A los efectos de esta sección, el término 7 U D V W R U Q R *, talHc omQo sHe U D O L define en el Manual diagnóstico y estadístico, Revisión de Texto de la cuarta edición (DSM IV),
incluye lo siguiente:
x Trastorno autis ta
x Trastorno xx Xxxx
x Trastorno desintegrativo infantil
x Trastorno de Asperger
x Trastorno generalizado del desarrollo no especificado (incluido autismo atípico)
A los efectos de esta sección, el término 3 U R Y H H G R U G H V H U Y L F L R V F D O L I L F D G R S se ref iere a una de las siguientes categorías:
x Una persona, entidad o grupo certificado por una entidad nacional, como la Junta de Certificación de Análisis del Comportamiento (Behavior Analyst Certification Board), que esté acreditado por la Comisión Nacional d e Certificación de Agencias (National
Commission for Certifying Agencies) y que diseñe, supervise o provea tratamientos para el trastorno generalizado del desarrollo o autismo, siempre y cuando los servicios
formen parte de la experiencia y competencia de la persona, entidad o grupo que tenga la certificación nacional.
x Una persona certificada como Médico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo,
terapeuta familiar y xx xxxxxx, psicopedagogo, asistente social clínico, asesor clínico profesional, pat ólogo del habla y el lenguaje o audiólogo conforme a la ley estatal, y que diseñe, supervise o provea tratamiento para el trastorno generalizado del desarrollo o autismo, siempre y cuando los servicios formen parte de la experiencia y competencia
del profe sional certificado.
A los efectos de esta sección, el término 3 U R Y H H G R U G H V H U Y L F se refiere a un Proveedor que cumpla con todos los requisitos detallados a continuación:
x Provee tratamiento de salud mental.
x Está supervisado y contratado por un Proveedor de servicios calificado para autismo.
x Provee tratamiento según un plan de tratamiento desarrollado y aprobado por el Proveedor de servicios calificado para autismo.
x Es un Proveedor de servicios del comportamiento aprobado como proveedor por un centro regional de California para prestar servicios como analista conductual asociado, analista conductual, asistente de control conductual, consultor de control conductual o programa de control conductual tal como se define en la reglame ntación estatal.
x Tiene capacitación y experiencia en la prestación de servicios para pacientes con trastorno generalizado del desarrollo o autismo conforme a la ley estatal aplicable.
A los efectos de esta sección, el término 3 D U D S U R I H V L R Q D OCaGlifHicad6oHpaUraY L F L R V
$ X W L V sPe Rrefiere a una persona sin licencia ni certificación que cumple con todos los requisitos detallados a continuación:
x Está supervisado contratado por un Proveedor de servicios calificado para autismo.
x Provee tratamiento e impleme nta servicios según un plan de tratamiento desarrollado y aprobado por el Proveedor de servicios calificado para autismo.
x Cumple con los requisitos detallados en las reglamentaciones estatales adoptadas conforme a la ley estatal que trata del trabajo de lo s paraprofesionales en servicios de Proveedores de prácticas grupales de intervención de la conducta.
x Tiene una educación, capacitación y experiencia adecuadas, según lo que certifica el Proveedor de servicios calificado para autismo.
Condiciones de los s ervicios
La cobertura no se provee con el propósito de reembolsar servicios de relevo, atención en centros de día o servicios educativos ni para reembolsar los gastos en los que incurra un padre por participar en el programa de tratamiento.
Se deberá prese ntar el plan de tratamiento a Xxxxx en caso de que así se requiera.
Terapia de rehabilitación cardíaca
& R Q V X O W H H O D S D U W D G R 6 H U Y L F L R V G H W U D W D P L H Q W R P £ V D G H
Quimioterapia
Consulte el apartado 6 H U Y L F L R V G H W U D W D P L H Q W R P £ X X X X X X X X X
Xxxxxxxxx xx xxxxxx para niños
& R Q V X O W H H O D S D U W D G R 6 H U Y L F L R V ' H Q W D O H V P £ V D G H O D Q W H
Servicios de la vista para niños
& R Q V X O W H H O D S D U W D G R 6 H U Y L F L R V G H O D Y L V W D P £ V D G H O D Q W
Ensayos clínicos
Los beneficios incluyen la cobertura por servicios prestados por partic ipar en un Ensayo Clínico
D S U R E D G R V L H O V H U Y L F L R H V W £ L Q F O X L G R H Q O D V H F F L µ Q 6 ( 5 9 – 0 ‹ ' – & $ 6 G H H V W H 3 O D Q ( O W « X X X X X ( X X X \ X & O ¯ Q L F R D S U R E D G R
de fase I, II, III y IV que estudia la prevención, l a detección o el tratamiento del cáncer o de otras
F R Q G L F L R Q H V S R W H Q F L D O P H Q W H P R U W D O H V ( O W « X X X X X X X X X X X
a cualquier enfermedad o condición que pueda provocar el fallecimiento a menos que se la trate.
Los beneficios se limitan a los siguientes ensayos:
1. Ensayos realizados con fondos federales o de alguna de las siguientes instituciones:
a. Los Institutos Nacionales de la Salud (National Health Institutes, NHI).
b. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ( Centers for Disease Control and Prevention, CDC).
c. La Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ).
d. Los centros de servicios de Medicare y Medicaid.
e. Grupos o centros cooperativos de cu alquiera de las entidades descritas desde el punto (a) hasta el punto (d), del Departamento de Defensa (Department of Defense) o el Departamento de Asuntos de los Veteranos (Department of Veterans Affairs).
f. Una entidad de investigación no gubernamental cal ificada e identificada en las pautas emitidas por los Institutos Nacionales de la Salud para recibir subvenciones de apoyo.
g. Cualquiera de los siguientes departamentos detallados debajo en los puntos i a iii si el estudio o la investigación se analizó y apr obó mediante un sistema de revisión por expertos que la Secretaría determine 1) comparable con el sistema de revisión por expertos de estudios e investigaciones utilizado por los Institutos
Nacionales de la Salud y 2) que asegura una revisión imparcial de los estándares científicos más altos por parte de personas calificadas que no tengan interés en
el resultado de la revisión. El requisito de la revisión por expertos no se aplica a los Ensayos Clínicos de cáncer realizados en alguno de los siguientes tres departamentos:
i. El Departamento de Asuntos de los Veteranos
ii. El Departamento de Defensa
iii. El Departamento de Energía (Department of Energy)
2. Estudios o investigaciones hechos como parte de la solicitud para un nuevo Medicamento en Investigación revisada por la Administración de Medicamentos y Alimentos.
3. Estudios o investigaciones hechos para ensayos de Medicamentos que están exentos de la solicitud para un nuevo Medicamento en Investigación.
Le podemos requerir que utilice un Proveedor dentro de la Red para usa r o maximizar Sus beneficios.
Todas las demás solicitudes de servicios de Ensayos Clínicos que no formen parte de los Ensayos Clínicos aprobados serán analizadas según Nuestras pautas de cobertura clínica, las políticas y los procedimientos relacionados.
Xxxxx no tiene la obligación de brindar beneficios para los siguientes servicios. Nos reservamos el derecho de excluir cualquiera de los siguientes servicios:
x Servicios que sean brindados con el único propósito de satisfacer las necesidades de recolección y análisis de información, y que no sean utilizados en la gestión clínica directa del paciente.
x Servicios normalmente proporcionados por patrocinadores de investigaciones sin cargo a personas inscritas en el Ensayo Clínico.
Servicios Dentales
Los Servicios Dentales o de ortodoncia que sean Necesarios por Razones Médicas están cubiertos si son una parte integral de la Cirugía Reconstructiva para procedimientos de paladar hendido, que es una condición que puede incluir el paladar hendido, el labio leporino u otra anomalía craneofacial asociada a él.
Preparación de la boca para tratamientos médicos
Su Contrato incluye la cobertura de Servicios Dentales con el fin de preparar la boca para servicios y tratamientos médicos como terapia de radiación para tratar el cáncer, realizar la preparación para trasplantes o iniciar los inmunosupresores. Los Servicios Cubiertos incluyen lo siguiente:
x Evaluación
x Cirugía ortognática (maxilar)
x Rayos X dentales
x Anestesia
Anestesia dental
La anestesia general y los cargos impue stos por el centro médico para procedimientos odontológicos realizados en un Hospital o Centro de Cirugía Ambulatoria es un Servicio Cubierto cuando el estado clínico o la condición médica subyacente del paciente requiere procedimientos odontológicos que n ormalmente no requerirían anestesia general en un hospital o centro quirúrgico si el Miembro cumple con los siguientes criterios :
1. Tiene menos de siete años.
2. Tiene un retraso del desarrollo, sin importar su edad.
3. La salud del Miembro está en riesgo, y la an estesia general es Necesaria por Razones Médicas, sin importar su edad.
3 D U D R E W H Q H U P £ V L Q I R U P D F L µ Q F R Q V X O W H H O D S D U W D G R 6 H V H F F L µ Q 6 ( 5 9 – & – 2 6 & 8 % – ( 5 7 2 6 3 5 ( 6 7 $ & – 2 1 ( 6 0 ‹ ' – & $ 6
Importante: Si Usted decide recibir Servicios Dental es que no estén cubiertos según el presente Contrato, un Proveedor dentro de la Red que sea odontólogo puede cobrarle la tarifa habitual y acostumbrada por dichos servicios. Previo a brindarle los Servicios Dentales que no estén dentro de los Servicios Cub iertos, el odontólogo debe brindarle un plan de tratamiento que incluya cada uno de los servicios que va a realizar para que pueda estimar el costo de cada servicio. Si desea obtener más información sobre los Servicios
Dentales cubiertos según el presente Contrato, comuníquese con el servicio de atención al
cliente llamando al número de teléfono 1-855-Xxxxx -55.
Servicios Dentales: Niños
Para Miemb ros menores de diecinueve (19) años
Los beneficios dentales descritos en esta sección se aplican únicamente a Miembros menores
de diecinueve (19) D ³ R V 3 D U D R E W H Q H U P £ V L Q
' H Q W D O H V 6 Hn elUR ESYU MLE N DF E BLE NRE FICVIO S . ' H Q W D O H V S D
El presente Contrato cubre los Servicios Dentales a continuación para los Miembros menores
de diecinueve (19) años cuando los realiza un odontólogo certificado y cuando son necesarios y acostumbrados según lo determinado por lo s estándares de la práctica odontológica aceptada generalmente. Si hubiera más de un tratamiento profesionalmente aceptable para Su
condición dental, el Plan cubrirá el más económico.
Sus beneficios dentales
Xxxxx no determina si los Servicios Dentales (e xcepto los servicios de ortodoncia) detallados en las siguientes secciones son Necesarios por Razones Médicas para tratar Su condición específica
o para restaurar Su dentadura.
Cuando el cuidado de ortodoncia esté cubierto por el presente Contrato, se rev xxxxxx las reclamaciones para determinar si dicho cuidado fue Necesario por Razones Médicas. Para
R E W H Q H U P £ V L Q I R U P D F L µ Q F R Q V X O
Su odontólogo puede recomendarle o recetarle servicios de cuidado dental que no estén
cubiertos por el presente Contrato, entre ellos los estéticos. Nosotros cubriremos los beneficios dentales pediátricos cuando sea Necesario por Razones Médicas. Las solicitudes adicionales, más allá de las limitaciones de frecuencia establecidas sarán cons ideradas cuando la necesidad dental documentada esté justificada debido a una limitación física o a una condición oral que previene la higiene.
La decisión de cuál es el tratamiento de cuidado dental más apropiado para Usted es exclusivamente Suya o de S u odontólogo.
Estimado previo al tratamiento
El estimado previo al tratamiento es una herramienta importante para Usted y Su odontólogo. Con esto, Usted y el odontólogo tienen una idea de cuáles serán los gastos de Su bolsillo.
Esto permite que Usted y Su odontólogo realicen los arreglos financieros necesarios antes de comenzar con el tratamiento. Le recomendamos solicitar un estimado previo al tratamiento si
el cuidado dental incluye cuidados de restauración, periodoncia, prótesis u ortodoncia.
Se recomi enda solicitar el estimado previo al tratamiento, pero no es un requisito para que Usted reciba los beneficios de los Servicios Cubiertos. Un estimado previo al tratamiento no autoriza el tratamiento ni determina si es Necesario por Razones Médicas (except o los tratamientos de ortodoncia) y no garantiza ningún beneficio. El estimado está basado en Su Elegibilidad actual y en los beneficios del presente Contrato vigentes en el momento en el que recibimos el estimado. Esto es solo un estimado. Nuestro pago fi nal está basado en la reclamación que recibimos cuando finaliza el servicio de cuidado dental. El envío de otras reclamaciones o cambios en Su Elegibilidad o en el Contrato puede afectar Nuestro pago final.
Puede pedirle a Su odontólogo que Nos envíe el e stimado previo al tratamiento, o Nos lo puede enviar Usted. Incluya los códigos del procedimiento para que se puedan realizar los servicios
(Su odontólogo se los puede proporcionar). Las solicitudes del estimado previo al tratamiento se pueden enviar a Osc ar. Si tiene alguna consulta acerca de dónde enviar el estimado, comuníquese con Xxxxxxxx llamando al número de teléfono que se encuentra al dorso de Su credencial.
Servicios de prevención y diagnóstico
x Evaluaciones orales : la evaluación oral periódica se cubre hasta una (1) vez cada seis (6) meses, por proveedor. La Evaluación Oral Integral está limitada a una (1) por paciente, para la evaluación inicial.
o Se cubre una evaluación oral limitada y centrada en un problema por paciente, por proveedor.
o Se cubren hasta seis (6) reevaluaciones limitadas centradas en un problema en un período de tres (3) meses, no más de doce (12) en doce (12) meses.
o Evaluación de periodoncia integral cubierta como evaluación oral integral.
x Radiografías (Rayos X):
o Interproximal es: cuatro (4) radiografías interproximales cubiertas una (1) vez cada seis (6) meses, por proveedor, para niños de 10 años y más;
tres (3) interproximales cubiertas, una (1) cubierta por fecha en que se presta
el servicio según D0270 y D0272; dos (2) inte rproximales cubiertas, una (1) vez cada seis (6) meses, por proveedor; una (1) interproximal cubierta, una (1) vez por fecha en que se presta el servicio.
o Radiografías periapicales intraorales simples : se cubren hasta veinte (20) en cualquier período de do ce (12) meses, con el mismo proveedor.
o Radiografías oclusales intraorales : hasta dos (2) cada seis (6) meses, por proveedor.
o Imagen radiográfica de proyección en 2D extraoral, fuente fija de radiación : 1 por fecha en que se presta el servicio.
o Boca complet a: se cubre hasta una (1) en cualquier período de treinta y seis (36) meses, por proveedor.
o Panorámica : se cubre hasta una (1) en cualquier período de treinta y seis (36) meses, por proveedor.
o Interproximales verticales : se cubren cuatro (4) interproximale s.
o Estudio óseo facial, lateral de cráneo, postero -anterior : se cubren hasta tres (3) por fecha en que se presta el servicio.
o Sialografía.
o Artrografía de la articulación temporomandibular, incluida la inyección :
se cubre para el estudio del trauma o patolo gía, hasta un máximo de tres (3) por fecha en que se presta el servicio.
o Estudio tomográfico : se cubren dos (2) veces en un período de doce (12) meses, por proveedor.
o Imagen radiográfica cefalométrica en 2D : se cubren dos (2) veces en un período de doce (12) meses, por proveedor.
o Imagen fotográfica facial/oral en 2D, intra - o extraoralmente : se cubren cuatro (4) por fecha en que se presta el servicio.
x Pruebas de vitalidad pulpar.
x Moldes de diagnóstico : se cubren para la evaluación de beneficios de ortodon cia solo una (1) vez por proveedor, por dentición permanente.
x Evaluación y documentación de riesgos de caries.
x Otros procedimientos de patología bucal, según el informe.
x Procedimientos de diagnóstico no especificados, según informe.
x Limpieza dental (profil axis) : se cubre una (1) vez en un período de seis (6) meses. La profilaxis es un procedimiento para remover placa, sarro (cálculo) y manchas de los dientes.
x Tratamiento con fluoruro : la aplicación tópica de flúor o de barniz de flúor se cubre una (1) vez, en un período de seis (6) meses.
x Tratamiento adicional de profilaxis y fluoruro Necesario por Razones Médicas.
x Educación dental preventiva e instrucción sobre la higiene bucal.
x Tratamientos de sellantes dentales, incluida la restauración de resina prevent iva : se limita a uno (D1351, D1352) cada treinta y seis (36) meses de los 1º, 2º y 3º molares, únicamente.
x Mantenedores de espacio (incluidos los de acrílico y bandas fijas): uno por cuadrante, por arco, cada doce (12) meses, para menores de 18 años.
o Recem entación o reposición de mantenedores de espacio: uno por cuadrante o por arco, cada doce (12) meses, para menores de 18 años.
o Extracción de mantenedor de espacio fijo.
Servicios de restauración básicos
x Restauraciones con amalgama o composite con base de resina (empastes) : dientes primarios, uno (1) por superficie, por diente, cada doce (12) meses; dientes permanentes, uno (1) por superficie, por diente, cada treinta y seis (36) meses.
x Corona de composite con base de resina, anterior : dientes primarios, un o por diente, cada doce (12) meses; dientes permanentes, uno (1) por diente, cada treinta y
seis (36) meses.
Las reconstrucciones tienen las siguientes condiciones:
o Cuando sea Necesario por Razones Médicas, por actividad de cariado o fracturas que se han extendido a la unión amelodentinaria y cuando el diente muestra
una longevidad razonable.
o Si el diente puede reconstruirse con amalgama, composite dental, acrílico, con materiales sintéticos o plásticos para el tratamiento de caries, cualquier otra recon strucción, por ejemplo, una corona, se considera un Tratamiento Opcional.
o El reemplazo de una reconstrucción se cubre solo si es defectuosa, según lo indican las condiciones, por ejemplo, cariado o fractura recurrente, o si el reemplazo es Necesario por Ra zones Médicas.
x Recementación de coronas y de incrustaciones (inlay y onlay):
o Recementación o reposición de incrustaciones (inlay y onlay), enchapado o cobertura parcial: se cubre una (1) por diente, cada 12 meses, por proveedor.
o La recementación o reposic ión de coronas se limita 12 meses posteriores a la colocación inicial.
x Coronas prefabricadas : se cubre una (1) vez en un período de 12 meses para los dientes primarios; se cubre una (1) vez en un período de 36 meses para los dientes permanentes.
x Coronas d e resina prefabricadas o coronas xx xxxxx inoxidable con ventana
de resina : se cubre una (1) vez en un período de 12 meses para los dientes primarios; se cubre una (1) vez en un período de 36 meses para los dientes permanentes.
x Reparación de coronas necesa rio por la falla del material restaurador : se cubre después de doce (12) meses de la colocación inicial de la corona con el mismo proveedor.
x Formación de muñón, incluidos pernos, cuando se requiera.
x Retención con pernos, perno y muñón, y perno y muñón pref abricados además de la corona : limitado a uno (1) por diente.
x Reparación de coronas necesario por la falla del material restaurador : se cubre después de doce (12) meses de la colocación inicial de la corona con el mismo proveedor.
x Restauración de protecció n: se cubre una (1) por diente, cada 6 meses, por proveedor.
x Extracción xx xxxxx.
x Procedimientos de restauración no especificados, según informe.
Servicios de endodoncia
x Recubrimiento pulpar directo e indirecto.
x Pulpectomía terapéutica (sin incluir la res tauración final) : se cubre una (1) vez por diente de leche.
x Desbridamiento pulpar, pulpectomía parcial y terapia pulpar : se cubre una (1) vez por diente.
x Tratamiento de conductos radiculares bloqueados y reparación de conducto radicular .
x Apexificación/rec alcificación, visita inicial y reemplazo temporal de la medicación : se cubre una (1) vez por diente.
x Empaste retrógrado, por raíz.
x Procedimiento quirúrgico para aislamiento dental con dique de goma.
x Tratamiento de conducto radicular : el tratamiento inicial se cubre una (1) vez por diente, de por vida; el retratamiento se limita a una (1) vez transcurridos
doce (12) meses del tratamiento inicial.
x Apicectomía.
x Procedimientos de endodoncia no especificados, según informe.
Servicios de periodoncia
x Eliminació n del sarro, alisado radicular y raspado subgingival : se cubre hasta
un (1) tratamiento por sitio o cuadrante en cualquier período de veinticuatro (24) meses, a partir de los trece (13) años de edad.
x Gingivectomía y gingivoplastia : una (1) (D4210, D4211, D4260, D4261) por sitio o cuadrante, cada treinta y seis (36) meses, a partir de los trece (13) años de edad.
x Alargamiento xx xxxxxx clínica, tejido duro.
x Desbridamiento de boca completa.
x Cirugía ósea o mucogingival : una (1) (D4210, D4211, D4260, D4261) por sitio o cuadrante, cada treinta y seis (36) meses, a partir de los 13 años.
x Materiales biológicos para contribuir a la regeneración de tejidos blandos y óseos.
x Administración localizada de agentes antimicrobianos/por diente.
x Mantenimiento periodontal : uno (1) cada tres (3) meses.
x Cambio de vendaje no programado (que no sea realizado por el odontólogo o personal del tratamiento) : se cubre uno (1) por paciente, por proveedor, a partir de los trece (13) años.
x Procedimientos periodentales no especificados, se gún informe.
Cirugía Oral y Servicios Maxilofaciales
x Servicios de cirugía oral : incluyen el cuidado posoperatorio, por ejemplo, controles, extracción de puntos y tratamiento de complicaciones.
x Extracciones básicas de un diente.
x Extracciones, incluidas las quirúrgicas : se cubre la extracción de dientes retenidos solo cuando hay pruebas de patología.
x Acceso quirúrgico de un diente retenido.
x Colocación, dispositivo para contribuir a la dentición, impacto.
x Alveoloplastía.
x Biopsia de tejidos orales : biopsia por incisión del tejido oral, duro (hueso, diente) limitada a una (1) por arco, por fecha en que se presta el servicio; biopsia de tejido oral, blando limitada a tres (3) por fecha en que se presta el servicio.
x Xxxxxxxx y extirpación de lesiones, quistes y ne oplasmas.
x Destrucción de lesiones mediante un método químico o físico, según el informe.
x Incisión y drenaje de abscesos : tejido intraoral blando limitado a uno (1) por cuadrante, en la misma fecha en que se presta el servicio.
x Reconstrucción de la raíz (pr ocedimiento separado).
x Extirpación de exostosis lateral : limitada a una (1) por cuadrante.
x Tratamiento del torus xxx xxxxxxxx y torus mandibular : la extirpación de extosis lateral, rodete mandibular y reducción quirúrgica de tuberosidad ósea se limita a
un a (1) por cuadrante; la extirpación del torus xxx xxxxxxxx se limita a una (1) de por vida.
x Reducción quirúrgica de tuberosidad ósea: se limita a una (1) por cuadrante.
x Resección radical del maxilar o la mandíbula.
x Artroscopia.
x Sialolitotomía.
x Sialodocopla stia.
x Traqueotomía de emergencia.
x Cierre de fístula oroantral.
x Cierre primario de perforación de la membrana sinusal. x Reducción abierta y cerrada del maxilar y la mandíbula. x Estabilización de dientes.
x Reimplante o estabilización de dientes, accidente : se cubre uno (1) por arco.
x Reposición quirúrgica de dientes : se cubre una (1) por arco, para el tratamiento activo de ortodoncia, únicamente.
x Fibrotomía transeptal : se cubre una (1) por arco, para el tratamiento activo de ortodoncia, únicamente.
x Vestibuloplas tia, extensión del arco : se cubre una (1) por arco, la segunda epitelialización se limita a una (1) por arco, por período de cinco (5) años.
x Extirpación de cuerpos extraños : limitado a uno (1) por fecha en que se presta el servicio.
x Sinusotomía maxilar par a la extirpación de un fragmento de diente o cuerpo extraño.
x Tratamiento para fracturas o dislocaciones de mandíbula inferior o superior.
x Tratamiento del trastorno de la articulación temporomandibular.
x Órtesis oclusal, según el informe.
x Suturas.
x Injertos xx xxxx.
x Osteoplastia y osteotomía.
x Secuestrectomía/Ostectomía parcial para la extirpación de cuerpos extraños : se cubre uno (1) por cuadrante, por fecha en que se presta el servicio.
x Reconstrucción facial, incluso XxXxxx I, XxXxxx II x XxXxxx III.
x Frenect omía : se cubre uno (1) por arco, por fecha en que se presta el servicio.
x Frenuloplastia : se cubre uno (1) por arco, por fecha en que se presta el servicio.
x Escisión de tejido hiperplásico por arco : se cubre uno (1) por arco, por fecha en que se presta el s ervicio.
x Reducción quirúrgica de tuberosidad fibrosa : se cubre una (1) vez, por cuadrante, por fecha en que se presta el servicio.
x Escisión de glándula salival, según el informe.
x Injerto sintético, huesos faciales o mandibulares, según el informe.
x Coronoid ectomía.
x Extracción de aparato (no realizado por el odontólogo que colocó el aparato),
incluye la extracción de la barra de arco : se cubre uno (1) por arco, por fecha en que se presta el servicio.
x Procedimientos quirúrgicos orales no especificados, según i nforme.
Servicios de restauración avanzados Los beneficios incluyen lo siguiente:
x Coronas : aquellas hechas de acrílico, acrílico con metal, porcelana, porcelana con metal, metal en su totalidad, incrustación de material noble o la tercera parte de la coro na. Las coronas se cubren según las siguientes condiciones:
o Las coronas solo se cubren en el caso de que ya no exista una buena calidad de retención en el diente para soportar un empaste.
x Coronas : se cubren una vez por diente cada 5 años a partir de los 13 años de edad.
x Implantes : se cubren cuando se cumplen condiciones médicas excepcionales y requieren preautorización.
Servicios prostodónticos
Los beneficios incluyen lo siguiente:
x Puentes fijos : se cubren los modelos de yeso, los puentes de porcelana sob re metal o de metal noble según las siguientes condiciones.
o Un puente fijo se cubre cuando se necesita reemplazar un diente permanente anterior (delantero) faltante, y cuando la salud y la condición bucal general del paciente lo permiten.
o Solo se cubren lo s puentes fijos cuando no se puede reconstruir satisfactoriamente el caso con uno parcial. Si se usa un puente fijo cuando uno parcial puede reconstruir satisfactoriamente el caso, se considera un Tratamiento Opcional.
o Los puentes fijos que se usan para re emplazar dientes posteriores faltantes se consideran un Tratamiento Opcional cuando los dientes de soporte están sanos y se les coloca una corona solo como un apoyo para el puente.
o Estos puentes se consideran un Tratamiento Opcional cuando se colocan conectados a una prótesis parcial en el mismo arco.
o Se cubre el reemplazo de un puente fijo solo si el puente existente no se puede reconstruir de manera satisfactoria.
Nota: Cubrimos hasta cinco (5) coronas x xxxxxxx por arco. A partir de la sexta (6.ª) unidad,
el tratamiento ya se considera una reconstrucción den tal completa, por lo que es opcional.
o Limitados a un (1) puente por diente cada cinco (5) años, solo en dientes permanentes.
x Reparación de prótesis parciales fijas.
x Recementación xx xxxxxxx.
x Procedimientos no específicos de prostodoncia fija, según informe.
x Prótesis : incluye toda la mandíbula, todo el maxilar, prótesis parciales superiores
e inferiores, dientes, ganchos metálicos y conectores, y prótesis. Las prótesis se cubren según las siguientes condiciones:
o Prótesis completas y parciales limitadas a una (1) por arco cada cinco (5) años.
o Prótesis inmediatas limitadas a una (1) por arco por paciente. Las dentaduras postizas (plac as) temporales se cubren solo cuando se usan como separadores anteriores para niños.
o Ajustes limitados a dos (2) por arco cada doce (12) meses, uno (1) por arco por fecha en que se presta el servicio por proveedor.
o Reparaciones de prótesis completas rotas limitadas a una (1) vez por arco por fecha en que se presta el servicio por proveedor y a dos (2) veces por arco cada doce (12) meses por proveedor.
o Reemplazos de dientes faltantes o rotos, o de prótesis completas limitados
a cuatro (4) veces por arco por fecha en que se presta el servicio por proveedor y a dos (2) veces por arco cada doce (12) meses por proveedor.
o Reparaciones de bases de prótesis de resina y xx xxxxxx de yeso limitadas
a dos (2) por arco por proveedor cada doce (12) meses y a una (1) por arco por fecha en que se presta el servicio por proveedor.
o Reparación o reemplazo de ganchos metálicos rotos limitados por diente
a tres (3) por arco por proveedor cada doce (12) meses y a uno (1) por arco por fecha en que se presta el servicio por provee dor.
o Reemplazo de dientes rotos limitado a cuatro (4) por arco por proveedor cada doce (12) meses y a uno (1) por arco por fecha en que se presta el servicio
por proveedor.
o Adición de dientes a una prótesis parcial existente limitada a tres (3) por arco por fecha en que se presta el servicio por proveedor y a una (1) por diente.
o Adición de ganchos metálicos a una prótesis parcial existente limitada a
tres (3) por fecha en que se presta el servicio por proveedor y a dos (2) veces por arco por proveedor cada doce (12) meses.
o Readaptaciones parciales o totales de prótesis limitadas a una (1) cada doce (12) meses, cubiertas durante seis (6) meses después de la colocación
inicial del aparato si se requieren extracciones y doce (12) meses después de la colocació n inicial del aparato si no se requieren extracciones.
o Acondicionamiento de tejidos limitado a dos (2) por arco cada treinta y seis (36) meses.
o Fijación de precisión, según informe.
o Sobredentadura completa limitada a una (1) por arco cada cinco (5) años.
o Procedimientos de prostodoncia removible no especificado, según informe.
x Servicios de prostodoncia maxilofacial.
o Los servicios de prostodoncia maxilofacial sirven para la reconstrucción funcional y anatómica de esas regiones del maxilar, de la mandíbula y d e las estructuras relacionadas faltantes o en malas condiciones a causa de una intervención quirúrgica, un traumatismo (que no sea una fractura cerrada ni abierta), patologías, o anomalías congénitas o del desarrollo.
o Todos los procedimientos de prostodonc ia maxilofacial requieren documentación por escrito para el pago o la autorización previa.
o Modificación de prótesis obturadoras limitada a dos (2) cada doce (12) meses.
o Dispositivo de asistencia para alimentación limitado a menores de dieciocho (18) años.
o Modificaciones de prótesis para elevación del velo palatino y para la mejora del habla limitadas a dos (2) cada doce (12) meses.
Otros servicios
x Servicios generales complementarios cubiertos en los siguientes casos:
o Tratamiento de emergencia, tratamiento paliativo: limitado a uno (1) por fecha en que se presta el servicio.
o Anestesia y anestésicos locales.
o Sedación consciente intravenosa u oral, y óxido nitroso cuando los suministra un Proveedor que actúe en el marco de su certificación en un consultorio
od ontológico.
o Anestesia local no administrada junto con procedimientos quirúrgicos u operaciones limitadas a una (1) aplicación por fecha en que se presta el servicio.
o Interconsultas: este beneficio incluye interconsultas con especialistas.
o Fármaco xxxxxxx ral terapéutico: limitado a cuatro (4) por fecha en que se presta el servicio.
o Corte de prótesis parciales fijas.
o Consulta en Centros de cuidados extendidos/en el hogar.
o Consulta en Centro de Cirugía Ambulatoria u Hospital.
o Atención en consultorio, observa ción, horario habitual, ningún otro servicio: limitada a una (1) por fecha en que se presta el servicio por proveedor.
o Atención en consultorio después del horario habitual: limitada a una (1) por fecha en que se presta el servicio por proveedor.
o Aplicación de medicamento desensibilizante: limitada a una (1) por diente cada doce (12) meses, solo para dientes permanentes.
o Tratamiento de complicaciones, situaciones posquirúrgicas inusuales, según informe: limitado a uno (1) por fecha en que se presta el servic io por proveedor.
o Análisis oclusal: limitado a uno (1) cada doce (12) meses a partir de los trece (13) años de edad.
o Ajuste oclusal limitado: uno (1) por cuadrante cada doce (12) meses por proveedor a partir de los trece (13) años.
o Ajuste oclusal completo: uno (1) cada doce (12) meses a partir de los trece (13) años.
o Procedimientos complementarios no especificados, según informe.
Servicios de ortodoncia
El tratamiento de ortodoncia es la prevención y corrección de la maloclusión y la falta de armonía facia l y dental relacionada. Para que el cuidado de ortodoncia se considere Necesario por Razones Médicas, debemos preautorizar el servicio. La Necesidad por Razones Médicas
debe comprobarse con dificultades funcionales agudas, con anomalías de desarrollo xx xx esos faciales o de estructuras orales, o con traumatismos faciales que causen dificultades
funcionales. Xxxxx autoriza el servicio si es necesario para reconstruir la forma y la función
de la cavidad bucal, por ejemplo, por medio de una lesión o de una dis función debida a deformidades congénitas. El cuidado de ortodoncia Necesario por Razones Médicas puede ser beneficioso, generalmente, para prevenir enfermedades y promover la salud bucal. Para que
un cuidado de ortodoncia se considere Necesario por Razones Médicas, debe estar presente, al menos, una de estas situaciones:
x Hay espacio entre dientes adyacentes, lo que interfiere con la mordida.
x Hay un entrecruzamiento suficiente como para que los dientes anteriores inferiores produzcan lesiones traumáticas en el paladar al morder.
x La posición de las mandíbulas o de los dientes deteriora la masticación o la mordida.
x En un índice de gravedad ortodóncica diagnosticado profesionalmente, la condición tiene un nivel suficiente como para necesitar ortodoncia.
x Según una evaluación comparable de las enumeraciones de arriba, hay un problema ortodóncico general que interfiere con la función de mordida.
x El paciente padece cualquiera de las siguientes condiciones: o Paladar hendido
o Anomalía craneofacial
o Entrecruzamiento traumá tico profundo
o Mordida cruzada de dientes anteriores individuales
o Desviación traumática grave
o Sobremordida o protrusión mandibular
o Condiciones que verifican una calificación mínima de 26 puntos en el índice de desviaciones labiolinguales invalidantes (HLD e n inglés)
Usted o Su ortodoncista deben enviarnos el plan de tratamiento para saber si los gastos correspondientes están cubiertos según el presente Contrato.
Los beneficios incluyen, entre otros, los siguientes:
x Tratamiento limitado: aquellos que no son casos de tratamientos completos y que se realizan, generalmente, para disminuir el movimiento leve del diente.
x Tratamiento interceptivo: una fase (fase I) de tratamiento limitado que se usa para prevenir o atender la gravedad del tratamiento futuro.
x Tratamiento completo: incluye todos los modelos y moldes de diagnóstico, radiografías, aparatos y consultas.
x Tratamiento menor: tratamiento para controlar hábitos dañinos.
x Tratamiento de aparatos removibles: un aparato que puede quitarse y que no se encuentr a cementado o adherido a los dientes.
x Tratamiento de aparatos fijos: un componente que está cementado o adherido a los dientes.
x Otros procedimientos quirúrgicos complejos: exposición quirúrgica de dientes impactados o retenidos a efectos de tratamientos de ortodoncia, o reposición quirúrgica de dientes.
x Reparación o reemplazo de aparatos rotos.
El tratamiento en curso con aparatos colocados antes de que obtuviera cobertura en virtud de este Contrato se cubrirá de manera prorrateada.
& R Q V X O W H O D( 5 V9 H– &F –F 2L 6µ Q1 2 6& 8 % – ( 5 7 2 6 ( [ F O X V L R Q H V 3 5 ( 6 7 $ & – 2 1 ( 6 0 ‹
conocer las exclusiones.
Pagos de tratamientos de ortodoncia
Debido a que el tratamiento de ortodoncia suele ocurrir durante un tiempo prolongado,
el pago de beneficios se realiza durante e l transcurso del tratamiento. Debe continuar siendo elegible conforme al presente Contrato para poder recibir pagos continuos por Su tratamiento ortodóncico.
Los pagos de los tratamientos se realizan de la siguiente manera:
1. Cuando empieza el tratamiento ( al colocar los aparatos).
2. En intervalos de seis (6) meses después de la colocación, hasta que se termine el tratamiento o que concluya la cobertura del presente Contrato. Para que se pueda
iniciar el tratamiento, el ortodoncista debe enviarnos un estimado previo al tratamiento.
Se enviará un formulario de estimado de beneficios a Usted y a Su ortodoncista en el que se indica el valor de la Tarifa Negociada estimada y cualquier monto que Usted adeude. Este formulario sirve como un formulario de reclamación a l comenzar el tratamiento.
Cuando se inicia el tratamiento, el ortodoncista debe enviar dicho formulario firmado y con la fecha en la que se colocó el aparato. Una vez que hayamos controlado los beneficios de Su Contrato y Su Elegibilidad, se emitirá un p ago de beneficio. Se enviará un formulario de estimado de beneficios nuevo o revisado a Usted y a Su ortodoncista. Esto sirve como un formulario de reclamación que se debe enviar en el plazo de los seis (6) meses a partir de que se colocan los aparatos.
Envíe la apelación correspondiente a la cobertura dental para Miembros menores de diecinueve (19) años a la siguiente dirección:
LIBERTY Dental Plan XX Xxx 00000
Xxxxx Xxx, XX 00000
Equipos, educación y suministros para diabéticos
Ciertas dispositivos de asistencia y prótesis requieren una precertificación (para obtener
X X X X X X X X X R Q V X O W H O D V H F F L µ Q $ 8 7 2 5 – = $ & – • 1 3 5 ( 9 – $ 3 $ 5 $ 5 ( & –
Los beneficios para los Servicios Cubiertos y los suministros para el tratamiento de la diabetes se proporcio nan según las mismas condiciones, con el mismo Costo Compartido como cualquier otra condición médica. Se proporcionarán beneficios para lo siguiente:
1. Equipos y Suministros para Diabéticos:
a. Medidores de glucosa en sangre, incluidos aquellos diseñados para l as personas con vista defectuosa, y tiras reactivas para medir la glucosa en sangre.
b. Bombas de insulina y todos los suministros necesarios relacionados.
c. Sistema xx xxxxx para aplicar insulina.
d. Servicios para el pie diabético, por ejemplo, zapatos terapéuti cos o plantillas, para prevenir o tratar las complicaciones relacionadas con la diabetes.
Nota: Estos equipos y suministros se cubren en los beneficios del presente Contrato en el
D S D U W D G R ' L V S R V L W L Y R V \ H T X L S R V P « G L F R V G X U D G H U R V X X X X X X X X X X X « G L F R V \ T X L U ¼ U J L F R V
e. Dispositivos de asistencia visual (excepto anteojos) para las personas con vista defectuosa, para que logren aplicarse la dosis correcta de insulina .
2. Programa de C apacitación en Cuidados Personales Ambulatorios de la Diabetes:
a. Está diseñado para capacitar al Miembro diabético y a Su familia sobre el proceso de la enfermedad y sobre el manejo diario del tratamiento de la diabetes.
b. Incluye la capacitación para el auto manejo, la educación y el tratamiento nutricional médico que el Miembro debe llevar a cabo para poder usar adecuadamente los equipos, suministros y medicamentos necesarios para manejar la enfermedad.
c. Está supervisado por un Médico.
Nota: Los servicios de educación en diabetes están cubiertos en los beneficios del
presente Contrato como servicios profesionales de Médicos.
3. Los siguientes medica P H Q W R V \ V X P L Q L V W U R V V H F X E U H Q H Q O D V H F F L & 8 % – ( 5 7 2 6 0 ( ' – & $ 0 ( 1 7 2 6 5 ( & ( 7 $ ' 2 6
a. Insulina, glucagón y otros Medicamentos Recetados para el tratamiento de la diabetes .
b. Jeringas de insulina .
c. Tiras reactivas para medir la glucosa en orina, lancetas y dispositivos de punción con lancetas .
Nota: Estas unidades se deben obtener en una farmacia minorista que pertenezca a la red
de Xxxxx o por medio de u na solicitud por correo al programa de Medicamentos Recetados de Xxxxx.
4. Los controles de la diabetes gestacional y de la diabetes mellitus tipo 2 se cubren más
D G H O D Q W H H Q H O D S D U W D G R & X L G D G R V S U H Y H Q W L Y R V
Diagnóstico
Determinados Procedimientos de Diagnóstico, incluidos aquellos realizados con imágenes avanzadas, independientemente del lugar, requieren una precertificación
X X X X X X X X X X X X £ V L Q I R U P D F L µ Q F R Q V X O W H O D V H F F L µ Q $ 8 7 2 5 – 5 ( & – % – 5 % ( 1 ( ) – & – 2 6
Servicios de diagnóstico
Este Contrato incluye beneficios pa ra pruebas o procedimientos para diagnosticar o controlar una condición cuando existan síntomas específicos. Un Médico debe solicitar los controles
e incluir los estudios prequirúrgicos o los necesarios antes de una admisión hospitalaria. Los beneficios in cluyen los siguientes servicios:
x Servicios de patología y análisis de laboratorio de diagnóstico .
x Servicios de diagnóstico por imágenes y exámenes de diagnóstico electrónico: o Rayos X y servicios de diagnóstico por imágenes de rutina
o Ultrasonido
o Electrocard iogramas (EKG en inglés)
o Electroencefalogramas (EEG en inglés)
o Ecocardiogramas
o Los estudios de audición y de vista en caso de enfermedades o lesiones (no para detección o cuidados preventivos)
o Estudios prequirúrgicos o para internación
x Servicios de diagnós tico por imágenes avanzado. Los beneficios incluyen, entre otros, lo siguiente:
o Tomografía computada (CT en inglés)
o Angiografía por tomografía computada (CTA en inglés)
o Resonancia magnética nuclear (MRI en inglés)
o Angiografía por resonancia magnética (MRA en inglés)
o Espectroscopia por resonancia magnética (MRS en inglés)
o Cardiología nuclear (NC en inglés)
o Tomografías por emisión de positrones (PET en inglés)
o Estudios de fusión de PET/CT
o Densitometría ósea mediante tomografía computada cuantitativa (QTC en i nglés)
o Colonografía de diagnóstico por CT
La lista de los servicios de diagnóstico por imágenes avanzado puede variar a medida que las tecnologías usadas en medicina cambian.
Diálisis
Consulte el apartado 6 H U Y L F L R V G H W U D W D P L H Q W R P £ V D G H O D Q W H
Disposi tivos y equipos médicos duraderos, calzado especial, órtesis, prótesis y suministros médicos y quirúrgicos
Ciertos dispositivos y equipos médicos duraderos, calzado especial, órtesis, prótesis y suministros requieren precertificación (para obtener más info rmación, consulte
$ 8 7 2 5 – = $ & – • 1 3 5 ( 9 – $ 3 $ 5 $ 5 ( & – % – 5 % ( 1 ( ) – & – 2 6
Dispositivos y equipos médicos duraderos
El presente Contrato incluye los beneficios de dispositivos y equipos médicos duraderos cuando estos cumplen con los siguientes criterios:
x Se puede usar más de una vez.
x Su uso es exclusivamente médico y no se puede seguir usando al terminarse la necesidad médica.
x Se puede usar fuera de un Centro Médico.
x Solo el paciente puede usarlo.
x Está diseñado para servir al uso médico.
x Un Médico lo indica.
Los beneficios incluyen solo la compra de equipos y de dispositivos (p. ej.: muletas), la compra o el alquiler de ellos (p. ej.: camas ortopédicas y xxxxxx xx xxxxxx) y el alquiler continuo de equipos y de dispositivos (p. ej.: concentrador de oxígeno, ventilad or y dispositivos de tratamiento de heridas por presión negativa). Se debe autorizar el alquiler continuo de equipos.
Podemos limitar el monto de cobertura para el alquiler continuo de equipos según sea apropiado por razones médicas. Es posible que no se c ubran los costos de alquiler superiores al costo de compra del equipo.
Cubrimos el costo de reparación o reemplazo cuando sea necesario por rotura o el uso normal. No cubrimos el costo de reparación o reemplazo que derive de un mal uso o del abuso de Su parte. Determinaremos si vamos a alquilarle o comprarle el equipo. No cubrimos equipo médico duradero de venta libre.
La cobertura se limita a la unidad estándar que cumpla adecuadamente con Sus necesidades médicas. Decidiremos si el equipo se alquila o se compra, y seleccionaremos el proveedor. Usted debe devolver el equipo al proveedor que se lo haya proporcionado. Cubrimos los siguientes equipos médicos duraderos para uso en el hogar (o cualquier otro lugar que se considere hogar):
x Bastón estándar con ma ngo curvo o cuatrípode, y suministros de repuesto
x Muletas estándar o canadienses, y suministros de repuesto
x Colchón antiescaras
x Portasuero
x Bomba y suministros para alimentación enteral
x Estimulador de crecimiento óseo
x Equipo de tracción cervical para puerta
x Mantas de fototerapia para el tratamiento de ictericia en Recién Nacidos