IMPORTANTE.

IMPORTANTE.

Usted está solicitando su incorporación como Asegurado a una Póliza o Contrato de Seguros Colectivo cuyas condiciones han sido convenidas por el Contratante individualizado en el Título I de esta solicitud, directamente con la Compañía de Seguros.

Fecha Recepción Compañía

SOLICITUD DE INCORPORACIÓN DE SEGUROS COLECTIVOS

(Sin cobertura de preexistencias)

TIPO DE INCORPORACIÓN (Marque con x)

Solicitud Ingreso Asegurable Titular

Incorporación de Cargas

Actualización de datos

COBERTURAS (Marque con x las opciones correspondientes)

Complementario Salud Adicional Dental

Vida Ampliación Cobertura de Salud

I. CONTRATANTE

Nombre R.U.T Póliza

II. ASEGURABLE TITULAR

R.U.T.	Apellido Paterno			Apellido Materno
Nombres				Fecha Nacimiento	Sexo
Estado Civil	Sistema Previsional de Salud		Actividad
Dirección Particular		Nro	Depto.	Sector/Villa /Población
Comuna		Ciudad	Teléfono Celular		Teléfono Particular
Email			Peso (Kg.)		Estatura (mts.)
FORMA DE PAGO REEMBOLSO COMPLEMENTARIO DE SALUD			Fecha de Ingreso a la Empresa		Renta
£ Depósito Bancario £ SERVIPAG
			Fecha Inicio Vigencia (USO XXXX XXXXXX)
Banco:
Nro Cta.:

III. ASEGURABLES ADICIONALES

Nombre Completo R.U.T. Fecha Nacimiento Parentesco Sistema Previsional de Salud Peso (Kg.) Estatura (mts.)

IMPORTANTE

Al contratar o incorporarse a este seguro de salud, usted debe tener presente lo siguiente:

1. Este es un seguro voluntario, que reembolsa sólo los gastos médicos cubiertos por esta Póliza y de cargo del Asegurado.

2. Este seguro, no sustituye la cobertura que otorga la Isapre o Fonasa, y no necesariamente cubre las mismas prestaciones.

3. Antes de contratar este seguro es importante que usted se informe y tenga claridad sobre los siguientes aspectos:

• Duración de este seguro.

• Cómo y bajo qué condiciones se renueva este seguro.

• De qué manera se va a reajustar el costo de este seguro, en caso de renovación.

• En qué casos NO SE PAGARÁ ESTE SEGURO.

• Los requisitos para cobrar el seguro.

4. En el siguiente cuadro se resumen algunos antecedentes importantes que usted debe considerar, al momento de contratar este seguro:

5. Las Condiciones Generales de este seguro se encuentran depositadas con el código POL320131486 y Cláusula Adicional CAD20131487, si correspondiere, en la Superintendencia de Valores y Seguros. Usted puede revisar este texto en xxx.xxx.xx.

Este seguro:

NO contempla renovación garantizada.

SÍ podrá aumentar la prima (precio) en caso de renovación de la Póliza.

NO considera la siniestralidad individual para el aumento de la prima en caso de renovación.

NO cubre preexistencias.

IV. DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD

TENGA PRESENTE QUE SON ENFERMEDADES PREEXISTENTES Y SITUACIONES PREEXISTENTES AQUELLAS DIAGNOSTICADAS O CONOCIDAS POR EL ASEGURADO CON ANTERIORIDAD A LA FECHA DE INCORPORACIÓN DEL ASEGURADO AL SEGURO.

1. ¿Usted o alguno de sus asegurables han sido diagnosticados, o tienen conocimiento de padecer o se encuentran en tratamiento o proceso de estudio por alguna de las enfermedades, situaciones o condiciones de salud que se detallan en el listado siguiente? £ SI £ NO

• Enfermedades del sistema nervioso. • Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas.

• Enfermedades del sistema digestivo. • Enfermedades de la sangre, ganglios, vasos linfáticos y bazo.

• Enfermedades sistema respiratorio. • Enfermedades reumatológicas o del sistema osteomuscular.

• Tumores y/o enfermedades oncológicas. • Enfermedades del corazón y sistema circulatorio.

• Enfermedades del oído, nariz y garganta. • Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo.

• Enfermedades oculares. • Enfermedades renales o del sistema genitourinario.

• Enfermedades infecciosas y parasitarias. • Enfermedades mentales, psiquiátricas o del comportamiento.

• Enfermedades ginecológicas y de las mamas. • Secuelas de Enfermedades, Cirugías, Tratamientos y/o Accidentes.

• Embarazo. • Alguna otra enfermedad o condición de salud que no esté clasificada en

• Licencias médicas reiteradas o mayor a un mes.

este listado.

En caso que usted o alguno de los asegurables dependientes han sido diagnosticados, o tienen conocimiento de padecer o se encuentran en tratamiento o proceso de estudio por alguna de las enfermedades o situaciones antes enunciadas u otras no indicadas, deberá especificar a continuación en el cuadro los siguientes datos:

NOMBRE COMPLETO ASEGURABLE TITULAR O DEPENDIENTE
ENFERMEDAD Y/O SITUACIÓN DE SALUD FECHA DIAGNÓSTICO O CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD, TRATAMIENTO Y OTROS ANTECEDENTES

2. ¿Usted o alguno de sus asegurables dependientes utiliza algún tipo de prótesis u órtesis, tales como: audífonos, lentes ópticos, marcapaso, bastones ortopédicos o muletas, silla de ruedas u otra no especificada? En caso de respuesta afirmativa, especificar en el recuadro de más adelante.	£	SI	£ NO
3. ¿Usted o alguno de sus asegurables dependientes ha tenido un cambio o malestar físico en los últimos tres (3) meses sin consulta médica o diagnóstico? En caso de respuesta afirmativa, especificar en el recuadro de más adelante.	£	SI	£ NO
4. ¿Usted o alguno de sus asegurables dependientes ha estado alguna vez internado en un hospital, clínica o sanatorio u otra institución para diagnóstico, intervenciones o tratamiento de enfermedades comunes o accidente? En caso de respuesta afirmativa, especificar en el recuadro de más adelante.	£	SI	£ NO

Nro PREGUNTA NOMBRE COMPLETO ASEGURABLE TITULAR O DEPENDIENTE DIAGNÓSTICO, ENFERMEDAD O TRATAMIENTO

ACEPTACIÓN ESPECIAL:

Tomo conocimiento y acepto expresamente que toda enfermedad preexistente y/o situación de salud preexistente declarada precedentemente implica que respecto de ella(s), los beneficios de este seguro no operarán si la causa de siniestro fuere producto de una de las enfermedades preexistentes o situaciones de salud preexistentes señaladas expresamente por mí en este formulario.

También acepto que en caso de no declarar, en este formulario, mis enfermedades preexistentes o las situaciones de salud preexistentes, así como las de mi grupo familiar, significarán que la cobertura del seguro no operará si la causa del siniestro fuese producto de una de las enfermedades o situaciones de salud comprendidas en el listado precedente.

Fecha

Firma Asegurable

V. DECLARACIÓN DE ASEGURADOS

£ SI £ NO

Usted o alguno de sus asegurables dependientes ha sido diagnosticado o está en conocimiento o se encuentran en proceso de estudio, por enfermedades, padecimientos o malformaciones congénitas y/o cromosomopatías, o se encuentra con calidad de carga inválida (duplo) en alguna Caja de Compensación de Asignación Familiar (CCAF) u otro Organismo Competente?

En caso de respuesta afirmativa, especificar a continuación en el siguiente cuadro.

NOMBRE COMPLETO ASEGURABLE TITULAR O DEPENDIENTE DIAGNÓSTICO FECHA DIAGNÓSTICO Y/O DECLARACIÓN DE LA INVALIDEZ

ACEPTACIÓN ESPECIAL:

Tomo conocimiento y acepto expresamente que en caso de que los asegurables identificados en esta Solicitud de Incorporación hubiesen declarado enfermedades, padecimiento o malformaciones congénitas y/o cromosomopatías o cargas inválidas, éstos no serán incorporados en la Póliza.

Fecha

Firma Asegurable

VI. DECLARACIÓN DE ACTIVIDADES Y DEPORTES

¿Practica usted, o alguien de su grupo familiar, en forma habitual o esporádica algunos de los deportes y/o actividades detalladas en el siguiente listado? £ SI £ NO

LISTADO DE DEPORTES Y ACTIVIDADES

• Alpinismo • Faenas forestales • Guardias de seguridad

• Rally • Faenas mineras • Inmersión submarina

• Bungee • Transporte de valores • Manejo de explosivos

• Buceo • Automovilismo y afines • Faenadores de animales

• Alas deltas • Deportes de nieve • Deportes ecuestres

• Parapente • Motociclismo y afines • Fuerzas armadas, de orden y seguridad

• Jeep funrace • Deportes acuáticos

• Faenas pesqueras • Trabajos en altura o líneas de alta tensión

• Deportista profesional • Bombero

Si su respuesta es afirmativa, especificar a continuación deporte o actividad y su frecuencia:

NOMBRE COMPLETO ASEGURABLE TITULAR O DEPENDIENTE DEPORTE Y/O ACTIVIDAD FRECUENCIA

ACEPTACIÓN ESPECIAL:

Tomo conocimiento y acepto expresamente que los deportes y actividades riesgosas declaradas no tienen cobertura en el seguro, y sólo serán cubiertos cuando la Compañía Aseguradora los haya aprobado de forma expresa. De no existir la aprobación de la Compañía, o si no se hubieren declarado las actividades o deportes riesgosos del asegurable Titular o de sus dependientes, la cobertura del seguro no operará si la causa del siniestro corresponde a alguna de dichas actividades o deportes riesgosos.

Fecha

Firma Asegurable

VII. CONSENTIMIENTO Y DECLARACIÓN DE BENEFICIARIOS SEGUROS DE VIDA

DATOS DEL CONTRATANTE
Razón Social	R.U.T.
Nro de Póliza	Capital Asegurado Vida UF: Rentas:

CONSENTIMIENTO
Por este instrumento autorizo mi incorporación como Asegurado al Seguro Colectivo de Vida contratado por el Tomador y/o Contratante antes individualizado con la Compañía de Seguros Xxxx Xxxxxx S.A. Para tal efecto proporciono los siguientes datos:
R.U.T.	Nombre Completo

Fecha

Firma Asegurable

BENEFICIARIOS SEGURO DE VIDA
Nombre	Apellido Paterno		Apellido Materno		R.U.T.
Relación/Parentesco		Email			% de Beneficio
Dirección		Nro	Depto.	Sector/Villa/Población
Comuna		Ciudad		Teléfono (incluir código ciudad)

Nombre	Apellido Paterno		Apellido Materno		R.U.T.
Relación/Parentesco		Email			% de Beneficio
Dirección		Nro	Depto.	Sector/Villa/Población
Comuna		Ciudad		Teléfono (incluir código ciudad)

Nombre	Apellido Paterno		Apellido Materno		R.U.T.
Relación/Parentesco		Email			% de Beneficio
Dirección		Nro	Depto.	Sector/Villa/Población
Comuna		Ciudad		Teléfono (incluir código ciudad)

Nombre	Apellido Paterno		Apellido Materno		R.U.T.
Relación/Parentesco		Email			% de Beneficio
Dirección		Nro	Depto.	Sector/Villa/Población
Comuna		Ciudad		Teléfono (incluir código ciudad)

• Puede designarse como Beneficiario a cualquier persona o personas.

• En la designación de más de un Beneficiario deberá señalar el porcentaje de indemnización que corresponde a cada uno, debiendo la suma de todos los porcentajes ser igual a cien (100). Si el Asegurado hace una designación sin porcentaje de indemnización, ésta se distribuirá por partes iguales entre aquellos que hubieren sido designados.

• A falta de designación de Beneficiarios por parte del Asegurado, se entenderá como tales a los herederos legales de éste.

• El Asegurado podrá cambiar de Beneficiarios cuando lo estimen conveniente, dando aviso por escrito al Asegurador mediante el formulario dispuesto para ello o través comunicación escrita.

• Compañía de Seguros Xxxx Xxxxxx S.A. pagará válidamente a los Beneficiarios indicados en este instrumento, y con ellos quedará liberada de sus obligaciones, pues no le será oponible ningún cambio de Beneficiario, realizado en testamento o fuera de él, que no le hubiese sido notificado por escrito con anterioridad a la ocurrencia del siniestro.

• Esta designación una vez notificada a Compañía de Seguros Xxxx Xxxxxx S.A. reemplaza cualquier otra anterior.

RECOMENDACIÓN:

Recomendamos para una mayor agilidad en el pago del siniestro, dejar como Beneficiarios a personas mayores de 18 años, dado que según nuestra ley, los hijos menores de 18 años son incapaces de administrar sus bienes y necesariamente deben actuar representados por personas mayores de edad.

ACEPTACIÓN ESPECIAL:

Entiendo y autorizo a que la(s) persona(s) designada(s) como beneficiario(s) en este formulario mantenga(n) dicha condición en el caso de renovarse y/o celebrarse un nuevo contrato de seguro de vida sucesivo a éste entre el contratante de esta Póliza y Compañía de Seguros Xxxx Xxxxxx S.A., lo cual es sin perjuicio de mi derecho a designar o modificar la designación de beneficiarios en la forma y oportunidad dispuesta por la Póliza.

Fecha

Firma Asegurable

VIII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

Entiendo y concuerdo que cualquier omisión, error, reticencia o inexactitud relativa al estado de salud, edad, ocupación, actividades o deportes riesgosos, de alguno de los asegurables propuestos, que pudiere influir en la apreciación del riesgo, faculta a Compañía de Seguros Xxxx Xxxxxx S.A. para rechazar el pago de la indemnización reclamada. Por lo mismo, autorizo a la Compañía de Seguros Xxxx Xxxxxx S.A. a solicitar todos aquellos antecedentes y exámenes médicos que consideren necesarios para la evaluación del riesgo propuesto.

Autorizo expresamente a cualquier médico, profesional de la salud, institución de salud pública o privada, tribunales de justicia, juez árbitro y a cualquier otra persona natural o jurídica, pública o privada que cuente con datos, información o antecedentes relativos a mi estado de salud física o psíquica, tales como fichas clínicas, antecedentes clínicos, informes médicos y análisis o exámenes de laboratorios clínicos, a entregar dichos datos, información o antecedentes a la Compañía de Seguros Xxxx Xxxxxx S.A. cuando ésta así lo solicite, por lo cual xxxxxx mi expreso consentimiento conforme lo disponible en la Ley N°19.628 y el Artículo 127 del Código Sanitario. La presente autorización y consentimiento se otorga en forma irrevocable y por toda la vigencia del seguro, incluyendo la evaluación y liquidación del mismo. Por otra parte la Compañía de Seguros Xxxx Xxxxxx S.A. se obliga a guardar absoluta reserva y confidencialidad respecto de la información recibida.

Para efectos del pago directo al prestador de salud autorizo y mandato a Compañía de Seguros Xxxx Xxxxxx S.A. para que, en caso de existir convenio que así lo permita, pague directamente el monto indemnizatorio al prestador de salud.

Declaro conocer y autorizar que cualquier comunicación, declaración o notificación que deba efectuar la Compañía de Seguros al Asegurado con motivo de la póliza se efectuará a la dirección de correo electrónico anteriormente señalada, razón por la cual me obligo a mantenerla debidamente actualizada. Igualmente, autorizo expresamente a la Compañía de Seguros para que, directamente o, a través del contratante del seguro, me envíe y haga entrega de la Póliza o del certificado de cobertura correspondiente a la dirección de correo electrónico previamente indicada.

Si Ud. no desea recibir sus comunicaciones, notificaciones y demás antecedentes anteriormente mencionados a través de su correo electrónico marque con una X:

Fecha

Firma Asegurable

Ix. CONSENTIMIENTO DATOS PERSONALES

Por este acto, y según lo dispuesto en la Ley N°19.628 sobre Protección de la Vida Privada y sus modificaciones, doy mi consentimiento y autorización expresa para que Compañía de Seguros Xxxx Xxxxxx S.A. y sus representantes, sucesores o cesionarios, puedan proceder a efectuar el tratamiento, almacenamiento, transmisión y comunicación de mis datos personales y la información que le he proporcionado voluntariamente, a su matriz, filiales, sociedades coligadas, empresas relacionadas, sociedades del Grupo Empresarial al que pertenece y terceros prestadores de servicios, estén ubicados dentro o fuera de Chile, con el propósito de que tanto Compañía de Seguros Xxxx Xxxxxx S.A. como dichas entidades: i) me contacten y pongan a mi disposición, en la forma que estimen pertinente, la más completa información y oferta de sus productos y servicios; ii) procedan al almacenamiento y tratamiento de mis datos personales y de mi información personal para los objetivos del cumplimiento de este Contrato de Seguro; y iii) hagan efectivos el o los convenios que pudieren estar asociados a los seguros que he contratado.

Fecha

Firma Asegurable

Timbre y Firma Contratante

USO INTERNO XXXX XXXXXX

Nro Póliza	Fecha Inicio Vigencia	Código de Planes a utilizar	Evaluador Timbre y Firma Evaluador
Nro Póliza	Fecha Inicio Vigencia	Código de Planes a utilizar