PÓLIZA COLECTIVA DE SALUD FLEXIBLE EMPRESARIAL
Seguros
Condiciones Generales
Póliza
Colectiva de Salud Flexible Empresarial
01/01/2017 - 1404 - P35 - FLEXI/2017
PÓLIZA COLECTIVA DE SALUD FLEXIBLE EMPRESARIAL
CONDICIONES GENERALES
AXA COLPATRIA SEGUROS DE VIDA S.A., QUE EN ADELANTE SE DENOMINARÁ AXA COLPATRIA EXPIDE LA PRESENTE PÓLIZA DE SALUD CON BASE EN LAS DECLARACIONES CONTENIDAS EN LA SOLICITUD SUSCRITA POR EL TOMADOR Y EN LAS DECLARACIONES INDIVIDUALES DE LOS ASEGURADOS O DE SUS REPRESENTANTES LEGALES, LOS CUALES HACEN PARTE INTEGRAL DE ESTA PÓLIZA, PARA TODOS SUS EFECTOS.
CLÁUSULA PRIMERA OBJETO DEL CONTRATO
AXA COLPATRIA, BAJO LOS TÉRMINOS, DEDUCIBLES, PERÍODOS DE CARENCIA, LÍMITES DE VALOR ASEGURADO Y DEMÁS CONDICIONES DE LA PRESENTE PÓLIZA, SE COMPROMETE A CUBRIR LOS GASTOS MÉDICOS EN QUE INCURRA EL ASEGURADO CON OCASIÓN DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS HOSPITALARIOS Y AMBULATORIOS, EXPRESAMENTE SEÑALADOS DENTRO DE LA COBERTURA DEL PRESENTE CONTRATO Y HASTA LOS MONTOS DEFINIDOS EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA, SIEMPRE Y CUANDO NO CONCURRA UNA CAUSAL DE EXCLUSIÓN.
CLÁUSULA SEGUNDA EXCLUSIONES
AXA COLPATRIA NO ASUMIRÁ NINGÚN COSTO DE LOS SERVICIOS (AMBULATORIOS U HOSPITALARIOS) QUE SE REQUIERAN O HAYAN SIDO PRESTADOS POR CAUSA O COMO CONSECUENCIA DE LOS SIGUIENTES EVENTOS, AÚN EN LOS CASOS DE URGENCIAS A MENOS QUE LA COBERTURA PARTICULAR SE HAYA ADQUIRIDO A TRAVÉS DEL ANEXO CORRESPONDIENTE CON LOS LÍMITES DEFINIDOS EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA:
1. CUALQUIER SERVICIO DE SALUD NO OFRECIDO EN LA COBERTURA O NO DESCRITO EN LAS CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA, O AQUELLOS SERVICIOS ORDENADOS O PRACTICADOS POR PROFESIONALES DE LA SALUD NO ADSCRITOS, O EN INSTITUCIONES NO ADSCRITAS, SUS SECUELAS Y COMPLICACIONES, A MENOS QUE SE INDIQUE EXPRESAMENTE EN LA CARÁTULA DEL CONTRATO.
2. CUALQUIER ENFERMEDAD PREEXISTENTE, DEFINIDA COMO TODA PATOLOGÍA, MALFORMACIÓN
O AFECCIÓN QUE SE EVIDENCIE CLÍNICAMENTE Y SE ENCUENTRE CONSIGNADO EN LA HISTORIA CLINICA, QUE EXISTÍA A LA FECHA DE INICIACIÓN DEL CONTRATO O VINCULACIÓN, SIN PERJUICIO DE QUE SE PUEDA DIAGNOSTICAR DURANTE LA EJECUCIÓN DEL CONTRATO SOBRE BASES CIENTÍFICAS SÓLIDAS.
3. SECUELAS DE ENFERMEDADES, TRAUMATISMOS O TRATAMIENTOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS ANTERIORES A LA AFILIACIÓN A ÉSTA PÓLIZA.
4. CIRUGÍA ESTÉTICA, NI EN CASO DE TRATAMIENTOS POR LESIONES CUTÁNEAS SOLARES O LESIONES SEBORRÉICAS. SOLAMENTE SERÁ CUBIERTA CUANDO SE TRATA DE CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA PRACTICADA COMO CONSECUENCIA DE UNA ENFERMEDAD O ACCIDENTE QUE HAYA TENIDO LUGAR EN EL TIEMPO EN QUE EL BENEFICIARIO TUVIESE TAL CALIDAD.
5. LESIONES OCASIONADAS EN EL DESARROLLO DE LA COMISIÓN DE UN DELITO O CONTRAVENCIÓN, O EN GENERAL, CUALQUIER ACTO ILÍCITO, EN EL QUE SEA AUTOR O PARTÍCIPE EL CONTRATANTE O CUALESQUIERA DE LOS BENEFICIARIOS, O LAS SUFRIDAS POR LOS MISMOS CON OCASIÓN DE SU PARTICIPACIÓN EN DUELOS, RIÑAS O CUALQUIER MANIFESTACIÓN DE PROTESTA COLECTIVA, CUALQUIERA QUE SEA LA CAUSA.
6. LESIONES RECIBIDAS EN ACTOS XX XXXXXX (DECLARADA O NO), REVOLUCIÓN, SEDICIÓN, CONMOCIÓN CIVIL, TERRORISMO Y HUELGA. ESTAS DOS ÚLTIMAS CUANDO HUBIERE PARTICIPADO ACTIVAMENTE EL BENEFICIARIO. LAS LESIONES SUFRIDAS COMO CONSECUENCIA DE FENÓMENOS CATASTRÓFICOS POR CAUSAS NATURALES Y LAS LESIONES INMEDIATAS O TARDÍAS CAUSADAS POR FISIÓN O FUSIÓN NUCLEAR.
7. LESIONES SUFRIDAS CUANDO SE ESTÉ ACTUANDO COMO MIEMBRO DE LA TRIPULACIÓN XX XXXXX Y AERONAVES, O EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MILITAR O PRÁCTICAS EQUIVALENTES EN ACADEMIAS MILITARES.
8. ENFERMEDADES TRANSMISIBLES QUE SEAN DECLARADAS COMO EPIDÉMICAS POR LAS AUTORIDADES SANITARIAS COMPETENTES.
9. HOSPITALIZACIÓN CUYO OBJETIVO PRINCIPAL SEA EL DIAGNÓSTICO Y/O CHEQUEO MÉDICO.
10. MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS QUE NO ESTÉN DISPONIBLES EN EL MERCADO NACIONAL, AL IGUAL QUE LOS QUE NO ESTÉN AUTORIZADOS EN TERRITORIO COLOMBIANO Y AVALADOS POR AUTORIDAD COMPETENTE.
11. DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO, ESTÁN EXCLUIDOS: LLAMADAS DE LARGA DISTANCIA, COMIDAS EXTRAS, ELEMENTOS DE USO PERSONAL, BIBERONES, PAÑALES Y CUALQUIER OTRO SERVICIO EXTRA XX XXXXXX O COMODIDAD.
12. HOSPITALIZACIÓN POR MUERTE CEREBRAL DE 3O MÁS DÍAS.
13. LA HOSPITALIZACIÓN POR ESTADO DE COMA REVERSIBLE O IRREVERSIBLE O ESTADO VEGETATIVO SUPERIOR A 30 DÍAS EN CASO DE COBERTURA HOSPITALARIA ILIMITADA. Y EN EL CASO DE COBERTURA HOSPITALARIA DE 10 0 30 DÍAS, ESTA COBERTURA NO SUPERARÁ EL LÍMITE DE DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN.
14. CAMA DE ACOMPAÑANTE EN HOSPITALIZACIÓN.
15. PERSONAL O SERVICIO DE ENFERMERÍA DOMICILIARIO O INDIVIDUAL EN HABITACIÓN HOSPITALARIA.
16. HOSPITALIZACIÓN PARA ATENCIÓN DE MATERNIDAD, PARTO, CESÁREA, O POR DIAGNÓSTICOS ASOCIADOS Y RELACIONADOS CON EL EMBARAZO.
17. INTENTO DE SUICIDIO, TRATAMIENTO DE ANOREXIA O BULIMIA (AMBULATORIO Y HOSPITALARIO)
18. TRATAMIENTO HOSPITALARIO PARA ENFERMEDADES MENTALES O PSIQUIÁTRICAS.
19. LESIONES QUE SE HUBIERE CAUSADO EL BENEFICIARIO VOLUNTARIAMENTE, O ENCON- TRÁNDOSE EN ESTADO DE ENAJENACIÓN MENTAL, TEMPORAL O PERMANENTE.
20. PRÓTESIS.
21. MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS.
22. CIRUGÍA AMBULATORIA.
23. CONSULTA MÉDICA EN CONSULTORIO Y DOMICILIARIA.
24. CONSULTA DE PSIQUIATRÍA PSICOLOGÍA, OPTOMETRÍA. NUTRICIÓN Y DIETÉTICA Y OTRAS CONSULTAS AMBULATORIAS.
25. TRASLADO EN AMBULANCIA.
26. TERAPIAS FÍSICA, RESPIRATORIA, DEL LENGUAJE, OCUPACIONAL, REHABILITACIÓN RESPIRATORIA, REHABILITACIÓN CARDÍACA.
27. TERAPIAS ESPECIALIZADAS TALES COMO HIDROTERAPIA, PISO PÉLVICO, TERAPIA PARA TINNITUS. CELULOTERAPIA, EQUINOTERAPIA, DELFINOTERAPIA Y CÁMARA HIPERBÁRICA ENTRE OTRAS.
28. EXÁMENES DE LABORATORIO, Y DE RADIOLOGÍA SIMPLE EN EL TRATAMIENTO AMBULATORIO.
29. EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO ESPECIALIZADO AMBULATORIO.
30. ENFERMEDADES Y/O ACCIDENTES PROVENIENTES O CAUSADOS POR EL USO DE ESTUPEFACIENTES O DE ALCOHOL U OTRAS SUSTANCIAS NO RECETADAS POR MÉDICOS.
31. ENFERMEDADES QUE SEAN CONSECUENCIA DE MALFORMACIONES, IMPERFECCIONES, DEFORMACIONES Y/O ANOMALÍAS CONGÉNITAS O GENÉTICAS Y /O HERDITARIAS ASÍ COMO ESTUDIOS PARA LA CONFIRMACIÓN O DETECCIÓN DE LAS MISMAS Y PRUEBAS GENÉTICAS.
32. CIRUGÍA BARIÁTRICA, EN CUALQUIERA DE SUS MODALIDADES, CIRUGÍAS PARA CORRECCIÓN DE OBESIDAD.
33. EXÁMENES DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO MÉDICO DE ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO.
34. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO Y DE SEGUIMIENTO DE DEFECTOS DE REFRACCIÓN VISUAL, Y LAS ENFERMEDADES DERIVADAS DE LOS MISMOS Y QUERATOCONO, EXCEPTO SI SON SECUNDARIOS A PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS CUBIERTOS POR AXA COLPATRIA.
35. ABORTO PROVOCADO, LEGAL O ILEGAL SUS COMPLICACIONES Y CONSECUENCIAS.
36. TRASPLANTES Y ESTUDIOS PRE-TRASPLANTE. SE EXCLUYEN LOS ESTUDIOS PRE-TRASPLANTE Y POST-TRASPLANTE DEL DONANTE Y RECEPTOR.
37. LESIONES RESULTANTES DE LA PRÁCTICA O PARTICIPACIÓN DE ACTIVIDADES O DEPORTES DE ALTA PELIGROSIDAD TALES COMO: COMPETENCIAS MOTORIZADAS, VUELO EN PLANEADORES O COMETAS Y SIMILARES, VUELO EN CUALQUIER APARATO O NAVE QUE NO SEA DE LÍNEA COMERCIAL, BOXEO, CARRERAS DE CARROS, CARRERAS DE CABALLOS, PRUEBAS CICLÍSTICAS, PARACAIDISMO, ALPINISMO, MONTAÑISMO, POLO, SKI ACUÁTICO, BUCEO, ALADELTISMO, BUNGEE JUMPING, KITESURF, SKY, SNOWBOARD U OTRO DEPORTE DE INVIERNO.
38. ESTERILIZACIÓN VOLUNTARIA (VASECTOMÍA, XXXXXXX).
39. OXÍGENO AMBULATORIO CONVENCIONAL LÍQUIDO Y CUALQUIERA DE SUS PREENTACIONES.
40. DIÁLISIS EN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, Y EN ENFERMEDAD AGUDA, SE CUBRE SOLO HASTA 8 SESIONES HOSPITALARIAS POR EVENTO.
41. TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO Y ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO PARA CORRECCIÓN DE INFERTILIDAD O ESTERILIDAD, IMPOTENCIA SEXUAL. INSEMINACIÓN ARTIFICIAL, PROCEDIMIENTOS E IMPLEMENTACIONES DE LOS MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR, RECANALIZACIÓN DE TROMPAS DE FALOPIO, RECANALIZACIÓN CONDUCTO DEFERENTE Y VASOVASOSTOMÍA.
42. ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO, SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE MEMORIA Y APRENDIZAJE, COMO PRUEBAS PSICOLÓGICAS Y NEUROPSICOLÓGICAS PRUEBAS DE INTELIGENCIA, CLÍNICA DE MEMORIA.
43. MEDICAMENTOS INMUNO MODULADORES Y ANTIRETROVIRALES PARA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO Y/O AMBULATORIO DEL SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH - SIDA).
44. EL SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS O SUPLEMENTOS ALIMENTARIOS O DIETARIOS EN EL TRATAMIENTO AMBULATORIO.
45. EL SUMINISTRO DE ÓRTESIS BRAGUEROS, LENTES, MONTURAS, MEDIAS ANTIEMBÓLICAS, MULETAS, APARATOS ORTOPÉDICOS, CALZADO ORTOPÉDICO,
XXXXXX XX XXXXXX, CAMAS HOSPITALARIAS, PIEZAS ANATÓMICAS, ÓRGANOS PARA TRASPLANTE.
46. IMPLANTE COCLEAR Y SISTEMAS DE CONDUCCIÓN ÓSEA AUDITIVA, GENERADORES DE RUIDO.
47. AUDÍFONOS INSUMOS, ADITAMENTOS Y/O MANTENIMIENTO DE AUDÍFONOS Y/O AMPLIFICADORES PARA LA AUDICIÓN.
48. ESTUDIOS PARA TRASTORNO DE SUEÑO (EXCEPTO POLISOMNOGRAMAS), TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO PARA TRASTORNOS DEL SUEÑO Y RONCOPATÍA PARA SUEÑO, REPOSO O SIMILARES, UVULOPALATOFARINGOPLASTIA Y/O SOMNOPLASTIA.
49. AUTOVACUNAS, VACUNAS.
50. ESCLEROTERAPIA.
51. ELEMENTOS DE CURACIÓN O COLECTORES PARA COLOSTOMÍAS, DRENAJES EXTERNOS, COLECTORES DE ORINA EN LOS PACIENTES AMBULATORIOS, TODOS LOS INSUMOS Y OSTOMÍAS EN GENERAL.
52. FOTOTERAPIA Y TRATAMIENTOS MÉDICOS CON MEDICAMENTOS FOTOACTIVOS, O ACTIVADOS POR XXXXXXX XX XXX (FOTODINÁMICA), EXCEPTO PARA TRATAMIENTO DE VITÍLIGO, LINFOMA CUTÁNEO, PSORIASIS.
53. SUSTANCIAS SURFACTANTES PARA EL PULMÓN.
54. ANALGESIA CONTROLADA POR MECANISMOS DE BOMBAS DE INFUSIÓN.
55. HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA, CUALQUIER SERVICIO EN EL DOMICILIO, CUIDADO CRÓNICO O INTERMEDIO INSTITUCIONALIZADO.
56. ACCIDENTES DE TRABAJO Y/O ENFERMEDADES LABORALES.
57. EXÁMENES, CIRUGÍA, EXTRACCIONES, OBTU- RACIONES Y EN GENERAL EL TRATAMIENTO DE AFECCIONES O LESIONES DE ORIGEN DENTAL, GINGIVALES O ALVEOLARES, LOS TRATAMIENTOS DE ANOMALÍAS DENTOFACIALES, LOS APARATOS DE PRÓTESIS Y SU IMPLANTACIÓN Y EL TRATAMIENTO DE LESIONES O FRACTURAS DENTALES.
58. EUTANASIA.
59. NUEVAS TECNOLOGÍAS: EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO, DE DIAGNÓSTICO SIMPLE, DIAGNÓSTICO ESPECIALIZADO Y PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS, PRODUCTO DEL AVANCE CIENTÍFICO Y NUEVAS TECNOLOGÍAS, NO PREVISTOS DENTRO DE LA COBERTURA DE LA PRESENTE PÓLIZA DE SALUD DE ACUERDO CON LA NOTA TÉCNICA DEL PRODUCTO.
60. SE EXCLUYE DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS PARA TRASPLANTES DE ÓRGANOS PREVISTOS EN LA COBERTURA DE LA PRESENTE PÓLIZA, A AQUELLOS USUARIOS QUE EN CUALQUIER VIGENCIA O PERMANENCIA EN ANTERIOR PÓLIZA DE SALUD O CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA CON AXA COLPATRIA, HAYAN SIDO OBJETO DE TRASPLANTE DE ÓRGANOS BAJO LA MISMA, EN CASO DE REINGRESO AL PRESENTE CONTRATO.
CLÁUSULA TERCER COBERTURA PRINCIPAL
BAJO ESTE CONCEPTO AXA COLPATRIA, SE COMPROMETE A CUBRIR LOS GASTOS MÉDICOS DERIVADOS DE LA ASISTENCIA MÉDICA, QUIRÚRGICA Y HOSPITALARIA, CON OCASIÓN DE LA OCURRENCIA DE UNA URGENCIA POR ACCIDENTE O ENFERMEDAD, SUFRIDA DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA. EL ANTERIOR CONCEPTO INCLUYE LOS SERVICIOS QUE A CONTINUACIÓN SE DESCRIBEN:
A. URGENCIAS: SIN LÍMITE DE COBERTURA, Y SOLAMENTE DENTRO DE LA RED DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS MÉDICOS DE AXA COLPATRIA, ESTE AMPARO RECONOCE EL CUBRIMIENTO DE LOS GASTOS EN QUE INCURRA EL ASEGURADO, POR LA ATENCIÓN MÉDICA QUE REQUIERA DE URGENCIA, PREVIA CANCELACIÓN POR PARTE DEL ASEGURADO, DEL COPAGO ESTIPULADO POR LA COMPAÑÍA.
B. HABITACIÓN HOSPITALARIA: LA COMPAÑÍA RECONOCERÁ HASTA EL LÍMITE INDICADO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA, EL VALOR DIARIO POR CONCEPTO DE HABITACIÓN UNIPERSONAL, ALIMENTACIÓN HOSPITALARIA Y SERVICIOS REGULARES DE ENFERMERÍA.
C. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI): BAJO ESTE AMPARO, Y HASTA EL LÍMITE DESCRITO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA, EL ASEGURADO, TENDRÁ DERECHO A LA COBERTURA DE LOS GASTOS CAUSADOS EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
D. HONORARIOS MÉDICOS TRATANTES E INTERCONSULTAS: SE RECONOCERÁ POR
CONCEPTO DE HONORARIOS MÉDICOS, POR MÉDICO TRATANTE EN CONSULTA HOSPITALARIA, INTERCONSULTAS REALIZADAS DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN, ASÍ COMO HONORARIOS DEL CIRUJANO Y ANESTESIÓLOGO.
CLÁUSULA CUARTA
COBERTURAS OPCIONALES Y ADICIONALES
DENTRO DE ESTE CONCEPTO CUANDO EL ASEGURADO HAYA OPTADO POR TOMAR DE MANERA ADICIONAL MEDIANTE ANEXO Y ASÍ CONSTE EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA COMO CONDICIÓN PARTICULAR, AXA COLPATRIA SE COMPROMETE A PRESTAR LOS SERVICIOS ADICIONALES AL AMPARO BÁSICO, A CONTINUACIÓN DESCRITOS:
1. SERVICIOS MÉDICOS PROGRAMADOS: HABRÁ LUGAR AL CUBRIMIENTO DE LOS GASTOS MÉDICOS DERIVADOS DE LA ASISTENCIA MÉDICA, QUIRÚRGICA Y HOSPITALARIA, PROGRAMADOS INCLUYENDO LA CONSULTA MÉDICA ESPECIALIZADA Y LA CIRUGÍA AMBULATORIA ASÍ:
A. HABITACIÓN HOSPITALARIA: LA COMPAÑÍA RECONOCERÁ HASTA EL LÍMITE INDICADO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA, EL VALOR DIARIO POR CONCEPTO DE HABITACIÓN UNIPERSONAL, ALIMENTACIÓN HOSPITALARIA Y SERVICIOS REGULARES DE ENFERMERÍA.
B. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI): BAJO ESTE AMPARO, Y HASTA EL LÍMITE DESCRITO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA, EL ASEGURADO, TENDRÁ DERECHO A LA COBERTURA DE LOS GASTOS DERIVADOS POR LA ATENCIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
C. HONORARIOS MÉDICOS TRATANTES E INTERCONSULTAS: SE RECONOCERÁ POR CONCEPTO DE HONORARIOS MÉDICOS, POR MÉDICO TRATANTE EN CONSULTA HOSPITALARIA, INTERCONSULTAS REALIZADAS DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN, ASÍ COMO HONORARIOS DEL CIRUJANO Y ANESTESIÓLOGO.
D. CIRUGÍA AMBULATORIA: SIN LÍMITE DE COBERTURA, DENTRO DE LA RED DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS MÉDICOS DE AXA COLPATRIA DARÁ COBERTURA POR CONCEPTO DE LOS GASTOS EN QUE INCURRA EL ASEGURADO POR LA ATENCIÓN DE CIRUGÍAS AMBULATORIAS, PROCEDIMIENTOS DE BAJA COMPLEJIDAD, O CUALQUIER TRATAMIENTO MENOR QUE NO REQUIERA HOSPITALIZACIÓN.
E. CONSULTA MÉDICA GENERAL O ESPECIALIZADA: A TRAVÉS DE SU RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS MÉDICOS, AXA COLPATRIA RECONOCE EL VALOR DE LOS HONORARIOS PROFESIONALES DERIVADOS DE LA ATENCIÓN POR CONSULTA EXTERNA. EL ASEGURADO TENDRÁ LA POSIBILIDAD DE ACCEDER BAJO UNA AMPLIA OFERTA DE MÉDICOS GENERALES Y ESPECIALISTAS, SIN LÍMITE DE ATENCIÓN, CANCELANDO O NO EL VALOR DE UN BONO SEGÚN SE INDIQUE EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA. EL ASEGURADO TENDRÁ LA POSIBILIDAD DE CONSULTAR A UN MÉDICO QUE NO HAGA PARTE DE LA RED DE PRESTADORES ADSCRITOS SIEMPRE Y CUANDO ESTÉ INDICADO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA Y SE REEMBOLSARÁ HASTA EL LÍMITE INDICADO EN LA MISMA.
F. CONSULTA POR NUTRICIÓN, PSICOLOGÍA, PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA: A TRAVÉS DE SU RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS ASISTENCIALES, AXA COLPATRIA PRESTA LOS SERVICIOS DE CONSULTA AQUÍ ENUNCIADOS. EL ASEGURADO TENDRÁ LA POSIBILIDAD DE ACCEDER BAJO UNA AMPLIA OFERTA DE PROFESIONALES, SIN LÍMITE DE ATENCIÓN, CANCELANDO SIEMPRE EL VALOR DE UN BONO. 01/01/2017-1404-P35-FLEXI/2017 PÓLIZA COLECTIVA DE SALUD FLEXIBLE EMPRESARIAL.
2. CAMA DE ACOMPAÑANTE: CUANDO EL PACIENTE ASEGURADO DESEE DURANTE SU PERMANENCIA INTRAHOSPITALARIA, EL ACOMPAÑAMIENTO DE UN TERCERO, AXA COLPATRIA RECONOCERÁ EL COSTO DE CAMA DE ACOMPAÑANTE DURANTE DICHA ESTANCIA, HASTA EL LÍMITE DE DÍAS DEFINIDO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA.
3. ENFERMERA AUXILIAR: SI COMO CONSECUENCIA DE LA ENFERMEDAD O ACCIDENTE QUE HAYA OCASIONADO LA ATENCIÓN INTRAHOSPITALARIA EL PACIENTE ASEGURADO REQUIERE ATENCIÓN POR ENFERMERA AUXILIAR, AXA COLPATRIA, RECONOCERÁ BAJO ESTE AMPARO, LA ATENCIÓN Y CUIDADO DE UNA ENFERMERA AUXILIAR, HASTA EL LÍMITE DE DÍAS DEFINIDO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA.
4. PRÓTESIS: AXA COLPATRIA, OTORGA COBERTURA PARA LA ADQUISICIÓN, ÚNICAMENTE, DE LAS PRÓTESIS EXPRESAMENTE A CONTINUACIÓN SEÑALADAS, DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA Y POR CADA USUARIO CON UN LÍMITE DE VALOR ASEGURADO DESCRITO EN SMMLV, DE ACUERDO CON LO SEÑALADO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA:
4.1. STENT CARDÍACO CONVENCIONAL Y MEDICALIZADO.
4.2. PRÓTESIS DE REEMPLAZO ARTICULAR (HOMBRO, CADERA, RODILLA, CODO, TOBILLO, PRÓTESIS ARTICULADAS).
4.3. COIL CARDÍACO.
4.4. AMPLATZER CARDÍACO Y CEREBRAL.
4.5. MARCAPASOS.
4.6. VÁLVULA DE DERIVACIÓN.
4.7. FILTROS VASCULARES.
4.8. CLIPS DE ANEURISMA.
4.9. PRÓTESIS VALVULARES.
4.10 CARDIODESFIBRILADOR.
4.11 PRÓTESIS DE GLOBO OCULAR.
4.12 PRÓTESIS MAMARIA PARA LA RECONSTRUCCIÓN DEL SENO COMO CONSECUENCIA DEL CÁNCER DE SENO.
4.13 MALLAS PARA CIRUGÍAS DE PARED ABDOMINAL.
4.14 STENT BILIAR.
4.15 STENT RENAL.
4.16 ANILLOS INTRACORNEALES.
4.17 NEUROESTIMULADOR.
PARÁGRAFO PRIMERO: LÍMITES A LA COBERTURA: SE EXCLUYEN EL IMPLANTE COCLEAR, LA PROTESIS PENEANA, LOS AMPLIFICADORES DE SONIDO DISTINTOS A LOS AUDÍFONOS, ASÍ COMO CUALQUIER DISPOSITIVO PROTÉSICO QUE NO SE ENCUENTRE EXPRESAMENTE SEÑALADO EN ESTE CONTRATO DE SEGURO.
5. MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS: BAJO ESTE AMPARO Y CON EL FIN DE FIJAR ENTRE SÍ LOS EXTREMOS DE UN HUESO FRACTURADO, SE CUBRIRÁ EL MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS NECESARIO TALES COMO ANILLOS, PLACAS, ALAMBRES, CLAVOS Y TORNILLO, SUTURAS DE ANCLAJE, INJERTOS 01/01/2017-1404-P35-FLEXI/2017 PÓLIZA COLECTIVA DE SALUD FLEXIBLE EMPRESARIAL
ÓSEOS DE BANCO DE HUESOS, MATRIZ ÓSEA, TUTORES EXTERNOS, CON EL LÍMITE MÁXIMO DE VALOR ASEGURADO INDICADO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA. BAJO LA PRESENTE COBERTURA NO SE INCLUYE FACTORES DE CRECIMIENTO.
PARÁGRAFO: EL LÍMITE MÁXIMO DE VALOR ASEGURADO PARA LAS ANTERIORES COBERTURAS, SE RECONOCERÁ DE MANERA GLOBAL ES DECIR SE ENTENDERÁ COMO UN VALOR ÚNICO, ENTRE LAS
MISMAS, HASTA LA SUMA EQUIVALENTE INDICADA EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA.
6. OTRAS PRÓTESIS: SIEMPRE Y CUANDO SE HAYA ADQUIRIDO EL ANEXO CORRESPONDIENTE Y ASÍ SE INDIQUE EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA, AXA COLPATRIA OTORGA COBERTURA DE LAS SIGUIENTES PRÓTESIS CON LOS LÍMITES DE VALOR ASEGURADO A CONTINUACIÓN DESCRITOS:
1. LENTE INTRAOCULAR HASTA 1 SMMLV POR VIGENCIA ANUAL POR USUARIO.
2. AUDÍFONO HASTA 1, 4 SMMLV POR VIGENCIA ANUAL POR USUARIO.
7. HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA: DURANTE LA PERMANENCIA EN INSTITUCIÓN HOSPITALARIA MÉDICA PSIQUIÁTRICA, ADSCRITA A LA RED DE AXA COLPATRIA, SE RECONOCERÁ POR PERSONA, VIGENCIA ANUAL, LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS QUE COMPRENDE LA HABITACIÓN, SERVICIOS BÁSICOS, Y CONSULTA CON ESPECIALISTA, DE ACUERDO CON EL LÍMITE DE DÍAS INDICADO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA.
PARA LOS EFECTOS DE ESTE AMPARO, DEBERÁ ACREDITARSE LA ORDEN MÉDICA DE HOSPITALIZACIÓN Y NO SE CONSIDERARÁN INSTITUCIONES HOSPITALARIAS, LOS ASILOS, CASAS DE REPOSO, CASAS PARA CUIDADO DE LA TERCERA EDAD, INSTITUCIONES DEDICADAS AL TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN DE ADICCIÓN DE SUSTANCIAS ALUCINÓGENAS O AL ALCOHOL.
8. MATERNIDAD: AXA COLPATRIA RECONOCERÁ LOS GASTOS MÉDICOS EN QUE INCURRA LA ASEGURADA POR CONCEPTO DE EMBARAZO, PARTO NORMAL, CESÁREA, PARTO PREMATURO, ABORTO ESPONTÁNEO NO PROVOCADO, Y COMPLICACIONES DEL EMBARAZO DURANTE EL TIEMPO DE PERMANENCIA EN LA INSTITUCIÓN HOSPITALARIA.
ÉSTA COBERTURA INCLUYE LAS CONSULTAS PRENATALES, REALIZACIÓN DE EXÁMENES DE LABORATORIO, ECOGRAFÍAS SIMPLES, EXÁMENES ESPECIALIZADOS DURANTE EL EMBARAZO, CURSO PSICOPROFILÁCTICO Y VALORACIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO Y LA ATENCIÓN MÉDICA PEDIÁTRICA CON UN LÍMITE MÁXIMO DE TREINTA DÍAS CONTADOS A PARTIR DE SU NACIMIENTO.
INCLUYE ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA Y HOSPITALARIA DE ENFERMEDADES CONGÉNITAS, DEL RECIÉN NACIDO ÚNICAMENTE SI EL CONTRATANTE ADQUIRIÓ EL ANEXO DE ALTO COSTO.
9. CONSULTA DOMICILIARIA: AXA COLPATRIA A TRAVÉS DE SU RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS MÉDICOS, GARANTIZA, DE ACUERDO CON LOS LÍMITES Y CONDICIONES INDICADOS EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA, LA ASISTENCIA MÉDICA EN EL LUGAR DE RESIDENCIA CUANDO EL ASEGURADO LO REQUIERA, DURANTE LAS 24 HORAS DEL DÍA, DURANTE LA PERMANENCIA EN LA PÓLIZA, MEDIANTE EL CUAL UN PROFESIONAL EN MEDICINA GENERAL, EVALUARÁ LAS CONDICIONES MÉDICAS HASTA ESTABILIZARLO O DETERMINAR LA NECESIDAD DE TRASLADO A INSTITUCIÓN HOSPITALARIA SEGÚN LA COMPLEJIDAD DE LA AFECCIÓN. 01/01/2017-1404-P35-FLEXI/2017 PÓLIZA COLECTIVA DE SALUD FLEXIBLE EMPRESARIAL.
10. AMBULANCIA DENTRO DEL PERÍMETRO URBANO: AXA COLPATRIA CUBRE EL SERVICIO DE AMBULANCIA TERRESTRE DENTRO DEL PERÍMETRO URBANO, A FIN DE TRASLADAR AL PACIENTE DESDE EL LUGAR DE LA ASISTENCIA MÉDICA HASTA LA INSTITUCIÓN HOSPITALARIA.
11. TERAPIAS: AXA COLPATRIA A TRAVÉS DE SU RED DE PRESTADORES CUBRE EL SERVICIO DE TERAPIAS FÍSICA, RESPIRATORIA, DEL LENGUAJE, OCUPACIONAL, TERAPIAS DE PISO PÉLVICO, TRAPIA PARA TINNITUS HIDROTERAPIA DE ACUERDO CON LOS LÍMITES Y CONDICIONES INDICADOS EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA.
PARÁGRAFO: SE INCLUYE A TRAVÉS DE ESTA COBERTURA LA REHABILITACIÓN CARDÍACA Y LA REHABILITACIÓN PULMONAR ASÍ:
REHABILITACIÓN CARDÍACA
A. FASE 1: REHABILITACIÓN INTRAHOSPITALARIA SIN LÍMITE.
B. FASE 2: REHABILITACIÓN AMBULATORIA TRES (3) SESIONES SEMANALES POR TRES (3) MESES, MÁXIMO TREINTA (36) SESIONES.
C. FASE 3: REHABILITACIÓN AMBULATORIA DOS (2) SESIONES SEMANALES POR TRES (3) MESES, MÁXIMO VEINTICUATRO (24) SESIONES.
REHABILITACIÓN PULMONAR
A. FASE 1: HASTA 20 SESIONES.
B. FASE 2: FASE DE MANTENIMIENTO, EL NÚMERO DE SESIONES ESTARÁ SUJETO A PERTINENCIA MÉDICA.
12. EXÁMENES DE LABORATORIO Y DE RADIOLOGÍA SIMPLE: AXA COLPATRIA A TRAVÉS DE SU RED DE PRESTADORES SE COMPROMETE A CUBRIR DE ACUERDO CON LAS CONDICIONES ESTABLECIDAS EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA, LOS GASTOS DERIVADOS DE LA REALIZACIÓN DE LOS EXÁMENES DE LABORATORIO Y LOS ESTUDIOS DE PATOLOGÍA QUE SEAN TOMADOS EN COLOMBIA, CUYO ANÁLISIS Y PROCESAMIENTO PUEDA REALIZARSE ÚNICAMENTE EN EL PAÍS Y DE RADIOLOGÍA SIMPLE QUE NO REQUIEREN MEDIO DE CONTRASTE.
PARÁGRAFO: LIMITACIONES A LA COBERTURA: LOS ESTUDIOS PARA LA CONFIRMACIÓN O DETECCIÓN DE ENFERMEDADES CONGÉNITAS, NO SERÁN OBJETO DE COBERTURA A MENOS QUE SE HAYA ADQUIRIDO EL ANEXO RESPECTIVO.
13. EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO ESPECIALIZADO: AXA COLPATRIA A TRAVÉS DE SU RED DE PRESTADORES SE COMPROMETE A CUBRIR DE ACUERDO CON LAS CONDICIONES ESTABLECIDAS EN LA CARÁTULA DEL CONTRATO, LOS GASTOS DERIVADOS DE LA REALIZACIÓN DE LOS EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO ESPECIALIZADO QUE SEAN TOMADOS EN COLOMBIA Y CUYO PROCESAMIENTO PUEDA REALIZARSE EN EL PAÍS.
14 NUEVAS TECNOLOGÍAS: PARA AQUELLOS EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO, DE DIAGNÓSTICO SIMPLE, DIAGNÓSTICO ESPECIALIZADO Y PROCEDIMIENTOS QUIRÚR- GICOS, PRODUCTO DEL AVANCE CIENTÍFICO Y NUEVAS TECNOLOGÍAS, NO PREVISTOS DENTRO DE LA 01/01/2017-1404-P35-FLEXI/2017 PÓLIZA COLECTIVA DE SALUD FLEXIBLE EMPRESARIAL.
COBERTURA DE LA PRESENTE PÓLIZA DE SALUD DE ACUERDO CON LA NOTA TÉCNICA DEL PRODUCTO, AXA COLPATRIA OTORGA UN AUXILIO POR UNA ÚNICA VEZ, POR USUARIO Y POR EL TIEMPO DE PERMANENCIA EN LA PÓLIZA, DE ACUERDO CON LO INDICADO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA, SIEMPRE Y CUANDO EL ASEGURADO HAYA OPTADO POR TOMAR EL ANEXO RESPECTIVO.
15. CIRUGÍA BARIÁTRICA: AXA COLPATRIA A TRAVÉS DE SU RED DE PRESTADORES SE COMPROMETE A CUBRIR LOS GASTOS DERIVADOS DE LA REALIZACIÓN DE CIRUGÍA BARIÁTRICA PARA CORRECCIÓN DE OBESIDAD MÓRBIDA.
ESTA COBERTURA SE OTORGA UNA ÚNICA VEZ POR USUARIO Y POR EL TIEMPO DE PERMANENCIA EN LA PÓLIZA, ÚNICAMENTE EN EL CASO DE
ASEGURADOS CON UN ÍNDICE DE MASA CORPORAL SUPERIOR A 40 Y PARA AQUELLOS PACIENTES SIN SOBREPESO PREEXISTENTE ENTENDIDO COMO UN ÍNDICE DE MASA CORPORAL AL INICIO DE LA PÓLIZA SUPERIOR A 25.
16. VASECTOMÍA Y XXXXXXX: AXA COLPATRIA A TRAVÉS DE SU RED DE PRESTADORES SE COMPROMETE A CUBRIR LOS GASTOS MÉDICOS DERIVADOS DE LA REALIZACIÓN DE VASECTOMÍA Y XXXXXXX.
17. OXÍGENO DOMICILIARIO: AXA COLPATRIA A TRAVÉS DE SU RED DE PRESTADORES SE COMPROMETE A CUBRIR LOS GASTOS DERIVADOS DEL USO AMBULATORIO DE OXÍGENO CONVENCIONAL. PARA ESTA COBERTURA NO INCLUYE CPAP, BPAP, OXIGENO LÍQUIDO NI OTROS DIFERENTES DE LOS RELACIONADOS EN ESTE NUMERAL.
18. MEDICAMENTOS AMBULATORIOS POST HOSPITALARIOS: AXA COLPATRIA A TRAVÉS DE SU RED DE PRESTADORES SE COMPROMETE A SUMINISTRAR LOS MEDICAMENTOS EN PRESENTACIÓN GENÉRICA POST-HOSPITALARIOS, RELACIONADOS CON LA AFECCIÓN QUE CAUSÓ LA HOSPITALIZACIÓN Y ORDENADOS POR PRESCRIPCIÓN MÉDICA, ÚNICAMENTE DURANTE LOS SIGUIENTES TREINTA (30) DÍAS A LA FECHA DE SALIDA DE LA RESPECTIVA HOSPITALIZACIÓN.
ESTE AMPARO NO SE EXTIENDE A LOS MEDICAMENTOS AMBULATORIOS DE LA MATERNIDAD, NI MEDICAMENTOS ASOCIADOS A UN DIAGNÓSTICO DE CÁNCER.
19. ODONTOLOGÍA: AXA COLPATRIA A TRAVÉS DE SU RED DE PRESTADORES CONTRATADOS PARA TAL EFECTO, SE COMPROMETE A PRESTAR LOS SERVICIOS ODONTOLÓGICOS CUANDO LOS AFILIADOS SUFRAN UNA EMERGENCIA ODONTOLÓGICA Y REQUIERAN CONSULTA DE EMERGENCIA Y LAS ACTIVIDADES DERIVADAS DE LA MISMA, TALES COMO: TOMA E INTERPRETACIÓN DE RADIOGRAFÍA PERIAPICAL Y/O CORONAL, ELIMINACIÓN DE CARIES, COLOCACIÓN DE AMALGAMA, RESINA, IONÓMEROS XX XXXXXX, TRATAMIENTO DE ENDODONCIA, PULPECTOMÍA, EXODONCIASSIMPLES,CEMENTACIÓNDECORONAS Y TEMPORALES, OBTURACIÓN PROVISIONAL, CURETAJE POSTEXODONCIA Y CONTROL DE HEMORRAGIAS Y SUTURAS EN LABIOS, PALADAR, ENCÍAS Y LENGUA. CUANDO LA EMERGENCIA SEA PRODUCTO DE UN TRAUMATISMO O ACCIDENTE
SE TENDRÁ COMO FINALIDAD SOLUCIONAR LA SITUACIÓN DE EMERGENCIA CON LOS TRATAMIENTOS ANTES DESCRITOS, EXCLUYENDO LOS TRATAMIENTOS POSTERIORES REQUERIDOS A CAUSA DEL ACCIDENTE O TRAUMATISMO. 01/01/2017-1404-P35-FLEXI/2017 PÓLIZA COLECTIVA DE SALUD FLEXIBLE EMPRESARIAL
COMO ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN SE OTORGA COBERTURA PARA PRACTICA DE DETARTRAJE, PROFILAXIS, APLICACIÓN DE FLÚOR Y SELLANTES.
LIMITACIONES A ESTA COBERTURA:
CUALQUIER SERVICIO DERIVADO DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO QUE NO SE ENCUENTRE EXPRESAMENTE SEÑALADO, SE ENCUENTRA EXCLUIDO DE LA PRESENTE COBERTURA.
ESTÁN EXCLUIDOS TAMBIÉN LOS TRATAMIENTOS Y/O CONTROLES PARA LAS SIGUIENTES ESPECIALIDADES: A) CIRUGÍA, RADIOLOGÍA, PROSTODONCIA, PERIODONCIA, ORTOPEDIA FUNCIONAL DE LOS MAXILARES, ORTODONCIA, ENDODONCIA NO DERIVADA DE URGENCIAS
B) EMERGENCIAS QUIRÚRGICAS MAYORES: ORIGINADAS POR TRAUMATISMOS SEVEROS QUE SUPONEN FRACTURAS MAXILARES O DE LA CARA Y PÉRDIDA DE SUSTANCIA CALCIFICADA Y DIENTES, DADO QUE ESTE TIPO DE EMERGENCIAS SON CONSIDERADAS EMERGENCIAS MÉDICAS.
C) ANESTESIA GENERAL O SEDACIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS.D)DEFECTOSFÍSICOS.E)ENFERMEDADES Y TRATAMIENTOS DE DISTONÍAS MAXILOFACIALES.
F) RADIOTERAPIA O QUIMIOTERAPIA. G) ATENCIÓN O TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO QUE NO SE AJUSTEN A LA DEFINICIÓN DE EMERGENCIA ODONTOLÓGICA O DE PREVENCIÓN DEFINIDAS. H) SERVICIOS ODONTOLÓGICOS RECIBIDOS FUERA DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA. I) ATENCIÓN DE TRAUMAS DERIVADOS DE ACCIDENTES DE TRABAJO, TRÁNSITO, O PRODUCTOS DE ATENTADOS TERRORISTAS. J) CUALQUIERA OTRA NO CONTEMPLADA ESPECÍFICAMENTE EN LOS SERVICIOS DESCRITOS PARA SU REALIZACIÓN EN LA PRESENTE PÓLIZA. K) TRATAMIENTOS PROCEDIMIENTOS MATERIALES E INSUMOS NO PREVISTOS DENTRO DEL CONVENIO REALIZADO POR AXA COLPATRIA Y EL PROVEEDOR.
TAMPOCO SERÁN OBJETO DE COBERTURA BAJO ESTE AMPARO LA PRACTICA DE TRATAMIENTOS ESTÉTICOS CON FINES DE EMBELLECIMIENTO Y RECONSTRUCCIÓN DENTAL.
20. ACCIDENTES POR DEPORTES DE ALTO RIESGO: AXA COLPATRIA A TRAVÉS DE SU RED DE PRESTADORES SE COMPROMETE A CUBRIR LOS SERVICIOS DE SALUD AMBULATORIOS Y HOSPITALARIOS RELACIONADOS CON OCASIÓN DE LA PRÁCTICA DE UN DEPORTE DE ALTO RIESGO HASTA EL LÍMITE ESTABLECIDO EN LA CARÁTULA DEL CONTRATO.
21. ENFERMEDADES DE ALTO COSTO
A. ENFERMEDADES CONGÉNITAS: SI EL ASEGURADO DECIDE OPTAR Y CONTRATAR EL PRESENTE ANEXO, AXA COLPATRIA A TRAVÉS DE SU RED DE PRESTADORES SE COMPROMETE A CUBRIR LOS SERVICIOS DE SALUD AMBULATORIOS Y HOSPITALARIOS RELACIONADOS CON ENFERMEDAD CONGÉNITA NO PREEXISTENTE AL INICIO DE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA, HASTA EL LÍMITE DE VALOR ASEGURADO ESTABLECIDO EN LA CARÁTULA DEL CONTRATO.
B. TRASPLANTES: AXA COLPATRIA A TRAVÉS DE SU RED DE PRESTADORES SE COMPROMETE A CUBRIR LOS SERVICIOS DE SALUD AMBULATORIOS Y HOSPITALARIOS SOLAMENTE PARA TRASPLANTES DE LOS SIGUIENTES ÓRGANOS: RIÑÓN, CÓRNEA, PÁNCREAS Y PULMÓN. ESTA COBERTURA APLICA UNA ÚNICA VEZ POR USUARIO DURANTE SU AFILIACIÓN, DE ACUERDO CON LAS CONDICIONES GENERALES DEL CONTRATO EN CUANTO A EXCLUSIONES Y PERÍODOS DE CARENCIA.
C. DIÁLISIS: AXA COLPATRIA A TRAVÉS DE SU RED DE PRESTADORES SE COMPROMETE A CUBRIR LAS DIÁLISIS PERITONEAL, Y LA HEMODIÁLISIS.
D. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR: AXA COLPATRIA A TRAVÉS DE SU RED DE PRESTADORES SE COMPROMETE A CUBRIR LOS SERVICIOS AMBULATORIOS Y HOSPITALARIOS RELACIONADOS CON LA OCURRENCIA DE UNA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR SIEMPRE Y CUANDO ESTA NO SE PRESENTE COMO CONSECUENCIA DE UNA ENFERMEDAD PREEXISTENTE.
22. CÁNCER: AXA COLPATRIA A TRAVÉS DE SU RED DE PRESTADORES SE COMPROMETE A CUBRIR LOS SERVICIOS DE SALUD AMBULATORIOS Y HOSPITALARIOS RELACIONADOS CON LA OCURRENCIA DE UN CÁNCER. EL ANEXO INCLUYE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y EL TRATAMIENTO
AMBULATORIO ENTENDIDA COMO LAS TERAPIAS ESPECÍFICAS PARA CÁNCER, PRESCRITAS POR UN MÉDICO ADSCRITO, RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA Y COADYUVANTES QUE A CONTINUACIÓN SE RELACIONAN:
• ONDASETRÓN TABLETA 8 MG.
• DEXAMETASONA AMPOLLA X 4 MG (4MG/ML)
• METOCLOPRAMIDA HCL AMPOLLA X 10 MG / 2 ML.
• DEHIDROCODEINA (13.6 MG/ML) GOTAS.
• PEGFILGRASTIM 6 MG/0.6ML JERINGA PRELLENA SOLUCIÓN INYECTABLE (NEULAST.
• FOSAPREPITAN DIMEGLUMINA POLVO LIOFILIZADO X 150MG VIAL.
• APREPITANT (3 TABLETAS) X 80 - 125 MG.
• FILGASTRIM.
PARÁGRAFO: LIMITACIONES A ESTA COBERTURA: NO SE OTORGA COBERTURA PARA TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA.
23. ASISTENCIA EN EL EXTERIOR: AXA COLPATRIA CUBRE DE ACUERDO CON LOS LÍMITES EN DÍAS Y VALOR ASEGURADO INDICADOS EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA, ASISTENCIA MÉDICA ÚNICAMENTE POR ACCIDENTE O URGENCIA POR ENFERMEDAD NO PREEXISTENTE AL INICIO DEL VIAJE AL EXTERIOR, INCLUYENDO:
CONSULTAS MÉDICAS: SE PRESTARÁN EN CASO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD AGUDA E IMPREVISTA CON MÉDICOS DE LA RED AUTORIZADA EN EL EXTERIOR. ATENCIÓN POR ESPECIALISTAS: CUANDO SEA INDICADA POR EL EQUIPO MÉDICO DE LA RED AUTORIZADA DEL ÁREA DONDE SE ENCUENTRE EL ASEGURADO.
EXÁMENES MÉDICOS COMPLEMENTARIOS: CUANDO XXXX INDICADOS POR EL EQUIPO MÉDICO DE LA RED AUTORIZADA POR AXA COLPATRIA.
HOSPITALIZACIONES: DE ACUERDO CON LA NATURALEZA DE LA LESIÓN O ENFERMEDAD Y SIEMPRE QUE EL DEPARTAMENTO MÉDICO DE LA CENTRAL DEL OPERADOR ASÍ LO PRESCRIBA, SE PROCEDERÁ A LA INTERNACIÓN DEL ASEGURADO EN EL CENTRO DE SALUD O ENTIDAD HOSPITALARIA MÁS PRÓXIMO AL LUGAR DONDE ÉSTE SE ENCUENTRE.
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: CUANDO SEAN AUTORIZADAS POR EL DEPARTAMENTO MÉDICO DEL OPERADOR O RED AUTORIZADA; Y EN LOS
CASOS DE EMERGENCIA QUE REQUIERAN EN FORMA INMEDIATA ESTE TRATAMIENTO Y QUE NO PUEDAN SER DIFERIDAS HASTA EL RETORNO DEL PASAJERO A SU PAÍS DE ORIGEN.
LIMITACIÓN A LA COBERTURA: BAJO NINGÚN CONCEPTO AXA COLPATRIA RECONOCERÁ GASTOS DE TRASLADO PARA EL PACIENTE.
24. OTRAS ASISTENCIAS: AXA COLPATRIA CUBRIRÁ DE ACUERDO CON LAS CONDICIONES Y LÍMITES EN NÚMERO DE SERVICIOS Y/O VALORES ASEGURADOS INDICADOS EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA, LA ASISTENCIA PARA TRASLADO A CONSULTA MÉDICA, LOCALIZACIÓN DE MEDICAMENTOS, ASESORÍA PARA BENEFICIARIOS MENORES EN EDAD ESCOLAR EN CASO DE INCAPACIDAD MÉDICA, ASESORÍA NUTRICIONAL Y ASESORÍA PSICOLÓGICA DE ACUERDO CON LAS INDICACIONES DESCRITAS EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA.
25. CONSULTA MÉDICA PARA EMPRESA: PARA AQUELLOS BENEFICIARIOS DE GRUPO COLECTIVO, AXA COLPATRIA DISPONDRÁ LA PERMANENCIA DE UN MÉDICO EN LA SEDE INDICADA POR EL TOMADOR DE LA PÓLIZA, PARA LA ATENCIÓN DE CONSULTA AMBULATORIA GENERAL DE ACUERDO CON LOS LÍMITES Y CONDICIONES INDICADOS EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA.
26. CHEQUEO EJECUTIVO: AXA COLPATRIA OFRECE LA REALIZACIÓN DE CONSULTAS MÉDICAS, EXÁMENES DE LABORATORIO Y EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO ESPECIALIZADO CUYO ÚNICO OBJETIVO ES DETERMINAR EL ESTADO GENERAL DE SALUD, SIN QUE EXISTAN SIGNOS O SÍNTOMAS O PATOLOGÍA O ENFERMEDAD MANIFIESTA, DE ACUERDO CON LOS LÍMITES Y CONDICIONES INDICADOS EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA.
27. AUXILIO EXEQUIAL EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL TOMADOR: EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO PRINCIPAL OCURRIDO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA, AXA COLPATRIA PAGARÁ LA SUMA ASEGURADA PACTADA EN LA PÓLIZA O EN LOS CERTIFICADOS INDIVIDUALES EXPEDIDOS CON FUNDAMENTO EN ELLA, A LOS BENEFICIARIOS XX XXX.
PARÁGRAFO: SI LA CAUSA DEL FALLECIMIENTO ES ACCIDENTAL, LA COBERTURA DE ESTE SEGURO, TENDRÁ OPERANCIA A PARTIR DE LAS CERO HORAS DEL DÍA SIGUIENTE DE INICIO DE LA VIGENCIA
DEL SEGURO. EN CASO DE ENFERMEDAD, LA COBERTURA TENDRÁ OPERANCIA A PARTIR DEL DÍA TREINTA (30) CONTADO DESDE EL INICIO DE LA VIGENCIA XXX XXXXXX INDIVIDUAL.
28. CONTINUIDAD EN EL PAGO DE LA PRIMA EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO PRINCIPAL. AXA COLPATRIA EN CASO FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO PRINCIPAL, EXONERA AL GRUPO DE ASEGURADOS DEL PAGO DE LA PRIMA PENDIENTE POR EL TIEMPO QUE HAGA FALTA 01/01/2017-1404-P35-FLEXI/2017 PÓLIZA COLECTIVA DE SALUD FLEXIBLE EMPRESARIAL
PARA CUMPLIR EL PERÍODO DE LA ANUALIDAD Y DESDE LA FECHA DE FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO PRINCIPAL.
CLÁUSULA CUARTA PERÍODO DE CARENCIA
SE ENTIENDE POR PERÍODO DE CARENCIA EL TIEMPO DE VIGENCIA DURANTE EL CUAL EL ASEGURADO NO TENDRÁ DERECHO A LOS AMPAROS Y BENEFICIOS DE LA PÓLIZA. EL ASEGURADO TENDRÁ DERECHO A LAS COBERTURAS SUJETAS A PERÍODO DE CARENCIA, SOLO CUANDO ´ESTAS HAYAN SIDO DIAGNOSTICADAS DESPUÉS DE DICHO PERÍODO. ESTARÁN SUJETOS A PERÍODOS DE CARENCIA, LAS SIGUIENTES COBERTURAS SIEMPRE Y CUANDO SE HAYA ADQUIRIDO LA COBERTURA ADICIONAL, ASÍ:
1. TRES (3) MESES PARA LOS SIGUIENTES SERVICIOS:
A. HOSPITALIZACIÓN PROGRAMADA PARA TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO.
B. CIRUGÍA AMBULATORIA
C. PRÓTESIS, AUDÍFONOS, LENTE INTRAOCULAR
D. CAMA DE ACOMPAÑANTE O AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN HOSPITALIZACIÓN.
E. MUERTE CEREBRAL O ENCEFÁLICA.
F. ESTADO DE COMA, ESTADO VEGETATIVO.
G. DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS.
H. EXÁMENES ESPECIALIZADOS DE DIAGNÓSTICO.
2. NUEVE (9) MESES PARA ATENCIÓN OBSTÉTRICA DEL PARTO NORMAL O POR CESÁREA O ATENCIÓN DEL PARTO PREMATURO.
3. DIEZ (10) MESES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DE CÁLCULOS BILIARES Y RENALES.
4. DOCE (12) MESES PARA LOS SIGUIENTES SERVICIOS:
1. HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO DE ONCOLOGÍA.
2. EN TRATAMIENTO AMBULATORIO PARA EL CÁNCER LAS TERAPIAS ESPECÍFICAS PARA CÁNCER PRESCRITAS POR UN MÉDICO ADSCRITO AL CUADRO MÉDICO, EXCLUYENDO EL TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA.
5. TRES (3) AÑOS PARA COBERTURA
A. TODAS LAS PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON EL DIAGNÓSTICO (VIH-SIDA).
B. ENFERMEDADES CONGÉNITAS.
6. CINCO (5) AÑOS PARA LA COBERTURA DE TRASPLANTES DE RIÑÓN Y CÓRNEA, PULMÓN Y PÁNCREAS.
7. PARA LA COBERTURA DE LOS BENEFICIOS DE AUXILIO EXEQUIAL Y CONTINUIDAD DEL PAGO EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO PRINCIPAL DE LA PRESENTE PÓLIZA, APLICA EL SIGUIENTE PERÍODO DE CARENCIA:
1. SI LA CAUSA DEL FALLECIMIENTO ES ACCIDENTAL, LA COBERTURA TENDRÁ OPERANCIA A PARTIR DE LAS CERO (0) HORAS DEL DÍA SIGUIENTE DE INICIO DE LA VIGENCIA DEL SEGURO INDIVIDUAL.
2. EN CASO DE ENFERMEDAD, SIEMPRE Y CUANDO LA MISMA NO SEA PREEXISTENTE, LA COBERTURA TENDRÁ OPERANCIA A PARTIR DEL DÍA TREINTA (30) CONTADO DESDE EL INICIO DE LA VIGENCIA XXX XXXXXX INDIVIDUAL.
CLÁUSULAS GENÉRICAS
LUGAR DE PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS
LOS AMPAROS DE ESTA PÓLIZA SERÁN PRESTADOS A LOS ASEGURADOS ÚNICAMENTE DENTRO DEL TERRITORIO NACIONAL, EN LOS MUNICIPIOS EN DONDE AXA COLPATRIA TENGA CONTRATADA RED ASISTENCIAL, CONFORME OFERTA DEL CUADRO MÉDICO.
LOS CASOS DE URGENCIA SERÁN ATENDIDOS ÚNICAMENTE EN LAS INSTITUCIONES HOSPITALARIAS ADSCRITAS A LA RED NACIONAL DE URGENCIAS DE AXA COLPATRIA, LAS CUALES SERÁN INFORMADOS AL TOMADOR, AL MOMENTO DE EXPEDICIÓN DE LA PÓLIZA Y LA FORMA DE UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS.
SOLAMENTE EN CASO DE REQUERIR SERVICIOS DE URGENCIA EN LUGARES DONDE NO SE CUENTE CON
RED DE PRESTATARIOS, SE AUTORIZARÁ REEMBOLSO POR LOS SERVICIOS MÉDICOS PRESTADOS ACORDE CON LA COBERTURA LA PRESENTE PÓLIZA Y ESTE SE HARÁ DE ACUERDO CON LAS TARIFAS PACTADAS POR AXA COLPATRIA CON LAS INSTITUCIONES ADSCRITAS AL PLAN.
EXCEPTO EN CONSULTA MEDICA POR REEMBOLSO.
AUMENTOS DE VALORES
LOS VALORES ASEGURADOS ESTIPULADOS COMO LÍMITES MÁXIMOS DE COBERTURA, EL VALOR DE LA PRIMA, COPAGOS Y LOS DEMÁS TÉRMINOS ECONÓMICOS DEL SEGURO, SE AJUSTARÁN CADA ANIVERSARIO CONTADO DESDE LA FECHA DE INICIO DE LA PÓLIZA.
EDADES DE INGRESO Y PERMANENCIA
LA EDAD MÍNIMA PARA INGRESAR COMO ASEGURADO ES DESDE EL NACIMIENTO Y LA EDAD MÁXIMA DE INGRESO ES DE CINCUENTA Y NUEVE (59) AÑOS. LA EDAD MÁXIMA DE PERMANENCIA ES INDEFINIDA.
PAGO DE PRIMA
ES OBLIGACIÓN DEL TOMADOR O ASEGURADO DE LA PÓLIZA Y DEBERÁ EFECTUARSE EN LA FECHA DE VENCIMIENTO PACTADA. 01/01/2017-1404-P35- FLEXI/2017 PÓLIZA COLECTIVA DE SALUD FLEXIBLE EMPRESARIAL.
PARÁGRAFO PRIMERO. EL PAGO DE LA PRIMA COMPLETA O FRACCIONADA SE ACREDITARÁ MEDIANTE RECIBO OFICIAL IMPRESO POR EL CAJERO DE LA ENTIDAD AUTORIZADA POR AXA COLPATRIA PARA SU RECAUDO.
PARÁGRAFO SEGUNDO. LA PRIMA NO DEVENGADA, EN CASO DE RETIRO DE ASEGURADOS, SE LIQUIDARÁ A PRORRATA, LIQUIDADO CONFORME A LO DISPUESTO EN EL ARTÍCULO 1070 DEL CÓDIGO DE COMERCIO.
PARÁGRAFO TERCERO. EL NO PAGO DE LA PRIMA DENTRO DEL PLAZO ESTIPULADO EN ESTA PÓLIZA O EN LOS CERTIFICADOS O ANEXOS EXPEDIDOS CON FUNDAMENTO EN ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL SEGURO.
NOVEDADES
LOS NUEVOS ASEGURADOS QUE POR NACIMIENTO O CUALQUIER OTRA CIRCUNSTANCIA ENTREN A FORMAR PARTE DEL GRUPO ASEGURADO, PODRÁN INGRESAR AL
SEGURO MEDIANTE SOLICITUD INDIVIDUAL SIEMPRE QUE LLENEN LOS REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD EXIGIDOS POR AXA COLPATRIA; EN CASO DE NEONATO NACIDO EN UNA PÓLIZA CON COBERTURA DE MATERNIDAD, LA SOLICITUD DE INGRESO DEBERÁ SER PRESENTADA DENTRO DE LOS TREINTA (30) DÍAS SIGUIENTES A LA FECHA DEL NACIMIENTO. TRANSCURRIDO ESTE TÉRMINO PARA INGRESAR AL SEGURO, SE DEBERÁ PRESENTAR PRUEBAS DE ASEGURABILIDAD A SATISFACCIÓN DE AXA COLPATRIA. EN CUALQUIER CASO, AXA COLPATRIA SE RESERVA EL DERECHO DE LIMITAR, EXTRAPRIMAR O RECHAZAR A LOS SOLICITANTES.
EL TOMADOR O ASEGURADO PRINCIPAL PODRÁ SOLICITAR EL RETIRO DE CUALQUIER ASEGURADO DURANTE LA VIGENCIA, MEDIANTE SOLICITUD ESCRITA, EFECETUANDO LA DEVOLUCIÓN DEL CORRESPONDIENTE CARNÉ. LA PRIMA POR INGRESO O EGRESOS SE LIQUIDARÁ DE ACUERDO CON LO DISPUESTO EN EL PARÁGRAFO SEGUNDO DE LA CLÁUSULA GENÉRICA REFERIDA SOBRE PAGO XX XXXXXX.
RENOVACIÓN
LA PÓLIZA SERÁ RENOVADA AUTOMÁTICAMENTE, SALVO QUE EL TOMADOR MANIFIESTE POR ESCRITO SU DESEO DE NO RENOVAR.
AXA COLPATRIA ENVIARÁ AL TOMADOR LAS NUEVAS CONDICIONES DE LA PRIMA QUE REGIRÁN PARA LA SIGUIENTE ANUALIDAD, CON UNA ANTELACIÓN NO INFERIOR A TREINTA (30) DÍAS A LA FECHA DE VENCIMIENTO DE DICHA ANUALIDAD. SE ENTIENDE QUE EL TOMADOR Y SUS ASEGURADOS BENEFICIARIOS ACEPTAN LAS NUEVAS CONDICIONES AL EFECTUAR EL PAGO.
AXA COLPATRIA GARANTIZA EL DERECHO A LA RENOVACIÓN DEL CONTRATO, SALVO QUE MEDIE INCUMPLIMIENTO DEL CONTRATO.
PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO
A. DENTRO DE LOS TRES (3) DÍAS SIGUIENTES A LA FECHA EN QUE SE HAYA CONOCIDO O DEBIDO CONOCER LA OCURRENCIA DEL SINIESTRO O DE CUALQUIER HECHO QUE PUEDA DAR LUGAR A RECLAMACIÓN BAJO LA PRESENTE PÓLIZA, DEBERÁ DARSE AVISO A AXA COLPATRIA.
B. PARA LA UTILIZACIÓN DE LA RED AUTORIZADA POR AXA COLPATRIA, EL ASEGURADO PODRÁ UTILIZAR EL DIRECTORIO MÉDICO Y HOSPITALARIO QUE LE SERÁ ENTREGADO JUNTO CON LA PÓLIZA.
PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN
LA FORMA DE PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN SERÁ DIRECTAMENTE AL PROVEEDOR DEL CUADRO MÉDICO DE AXA COLPATRIA, CON APLICACIÓN DE LOS COPAGOS CORRESPONDIENTES. EXCEPTO EN CASO DE COBERTURA DE CONSULTA AMBULATORIA FUERA DE RED.
LÍMITES DE VALOR ASEGURADO
ES EL VALOR MÁXIMO DE RESPONSABILIDAD ECONÓMICA A CARGO DE LA ASEGURADORA PACTADO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA O SUS ANEXOS, SIN PERJUICIO DE LOS COPAGOS O DEDUCIBLES PACTADOS EN LA CARÁTULA O SUS ANEXOS.
INEXACTITUD RETICENCIA U OMISIÓN
EL TOMADOR DEBERÁ DECLARAR AL MOMENTO DE SUSCRIBIR LA SOLICITUD DEL SEGURO, CON EXACTITUD Y SIN OMISIÓN DE LAS CIRCUNSTANCIAS DE SU VERDADERO ESTADO DE SALUD Y DE LOS BENEFICIARIOS AMPARADOS DENTRO DE LA PRESENTE PÓLIZA.
ASÍ MISMO DEBERÁ DECLARAR SI PADECE O HA PADECIDO ENFERMEDADES, SECUELAS, COMPLICACIONES O RECIDIVAS QUE REQUIERAN O HUBIEREN REQUERIDO O NO, ESTUDIOS, ANÁLISIS CLÍNICOS, TRATAMIENTO AMBULATORIO O QUIRÚRGICO. LA INEXACTITUD RETICENCIA OMISIÓN SOBRE EL VERDADERO ESTADO DE SALUD, CUALQUIERA QUE SEA LA CAUSA QUE SE PRODUZCA EN LA SOLICITUD DE AFILIACIÓN SERÁ SANCIONADA DE ACUERDO CON LOS TÉRMINOS DEL ARTÍCULO 1058 DEL CÓDIGO DE COMERCIO.
TERMINACIÓN DEL CONTRATO
LA COBERTURA OTORGADA EN LA PRESENTE PÓLIZA DE SALUD SE DARÁ POR TERMINADA EN LOS SIGUIENTES CASOS:
1. POR OMISIÓN, RETICENCIA O INEXACTITUD, POR PARTE DEL TOMADOR Y ASEGURADO EN LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA SOBRE HECHOS O CIRCUNSTANCIAS QUE HUBIEREN IMPEDIDO CELEBRAR EL CONTRATO O CONDUCIDO A ESTIPULAR CONDICIONES MÁS ONEROSAS, CONTENIDA EN EL DILIGENCIAMIENTO DE LA SOLICITUD DE SEGURO, DE ACUERDO CON LA OBLIGACIÓN LEGAL QUE LE ASISTE AL TOMADOR Y LOS ASEGURADOS DE DECLARAR SINCERAMENTE LOS HECHOS O CIRCUNSTANCIAS QUE DETERMINAN EL ESTADO DEL RIESGO, SEGÚN EL CUESTIONARIO QUE LES
SEA PROPUESTO POR EL ASEGURADOR O EN EL EXAMEN DE INGRESO.
2. POR VENCIMIENTO DE LA VIGENCIA SIN HABERSE RENOVADO.
3. POR XXXX EN EL PAGO DE LA PRIMA.
4. POR REVOCACIÓN UNILATERAL DEL TOMADOR O ASEGURADO, A PARTIR DE LA FECHA DE RECIBO DEL AVISO ENVIADO POR EL TOMADOR O ASEGURADO A AXA COLPATRIA, ACOMPAÑADO DE LOS RESPECTIVOS CARNÉS, CASO EN EL CUAL SE CALCULARÁ LA PRIMA NO DEVENGADA TENIENDO EN CUENTA LA TARIFA DE SEGURO A CORTO PLAZO.
EFECTOS DE LA TERMINACIÓN DE LA PÓLIZA SOBRE SERVICIOS EN CURSO:
EN LOS CASOS DE TERMINACIÓN DE LA PÓLIZA SE PROCEDERÁ ASÍ:
A. LAS CONSULTAS PREVISTAS Y LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS AMBULATORIOS ORDENADOS Y AUTORIZADOS CON ANTERIORIDAD A LA FECHA DE TERMINACIÓN Y LOS EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO ORDENADOS Y AUTORIZADOS CON ANTERIORIDAD, SOLAMENTE PODRÁN SER UTILIZADOS POR EL ASEGURADO DENTRO DE LOS QUINCE (15) DÍAS CALENDARIO SIGUIENTES A LA FECHA DE TERMINACIÓN Y SIEMPRE Y CUANDO CANCELE EL VALOR CORRESPONDIENTE A DICHO PERÍODO.
B. LA ASISTENCIA MÉDICA HOSPITALARIA AUTORIZADA E INICIADA CON ANTERIORIDAD A LA FECHA DE TERMINACIÓN DE LA PÓLIZA, SE SEGUIRÁ PRESTANDO HASTA POR UN PERÍODO DE QUINCE
(15) DÍAS CALENDARIO A PARTIR DE LA FECHA DE TERMINACIÓN DE LA PÓLIZA Y SIEMPRE Y CUANDO SE CANCELE EL VALOR CORRESPONDIENTE A DICHO PERÍODO.
LO AQUÍ DISPUESTO, NO SE APLICARÁ EN LOS EVENTOS EN QUE LA TERMINACIÓN TENGA COMO CAUSA EL INCUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES PREVISTAS EN ESTE PÓLIZA. 01/01/2017-1404-P35-FLEXI/2017 PÓLIZA COLECTIVA DE SALUD FLEXIBLE EMPRESARIAL
AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD – RÉGIMEN CONTRIBUTIVO.
CONFORME LO DETERMINA LA LEY 100 DE 1993 MODIFICADA POR LA LEY 1438 DE 2011, LA ADQUI- SICIÓN Y PERMANENCIA DE UN PLAN VOLUNTARIO DE SALUD COMO LO ES UNA PÓLIZA DE SALUD, IMPLICA
LA AFILIACIÓN PREVIA Y LA CONTINUIDAD MEDIANTE EL PAGO DE LA COTIZACIÓN A RÉGIMEN CONTRIBUTIVO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. POR TANTO, PARA INICIAR VIGENCIA Y DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA, AXA COLPATRIA VALIDARÁ, LA AFILIACIÓN DE CADA UNO DE LOS ASEGURADOS, A UNA EPS DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. EN EL EVENTO DE VERIFICARSE EL INCUMPLIMIENTO DE TAL OBLIGACIÓN LEGAL, PROCEDERÁ A SU EXCLUSIÓN PREVIA NOTIFICACIÓN Y SOLICITUD DE EXPLICACIONES AL TOMADOR.
VIGENCIA
LA PRESENTE PÓLIZA TIENE UNA VIGENCIA DE ACUERDO CON EL MODO DE PAGO PACTADO (MENSUAL, TRIMESTRAL, SEMESTRAL O ANUAL) CON RENOVACIÓN AUTOMÁTICA POR PERÍODOS IGUALES, PREVIO EL PAGO DE LA PRIMA PACTADA.
NOTIFICACIONES
SERÁ PRUEBA SUFICIENTE DE CUALQUIER DECLA- RACIÓN QUE HAGAN LAS PARTES, LA CONSTANCIA DE ENVÍO DEL AVISO ESCRITO POR CORREO CERTIFICADO O RECOMENDADO A LA ÚLTIMA DIRECCIÓN REGISTRADA EN LA PÓLIZA.
CAMBIO DE DIRECCIÓN DE RESIDENCIA O DOMICILIO EL TOMADOR DEBERÁ COMUNICAR POR ESCRITO A AXA COLPATRIA SOBRE CUALQUIER CAMBIO DE DIRECCIÓN DE RESIDENCIA O DOMICILIO. TODAS LAS COMUNICACIONES SERÁN ENVIADAS A LA ÚLTIMA DIRECCIÓN COMUNICADA POR EL TOMADOR; EN CONSECUENCIA, AXA COLPATRIA NO SERÁ RESPONSABLE, EN NINGÚN CASO, POR LA REMISIÓN DE COMUNICACIONES A LA DIRECCIÓN ANTIGUA, CUANDO EL TOMADOR HUBIERE INCUMPLIDO CON ESTA OBLIGACIÓN, Y DARÁ POR CONOCIDO EL CONTENIDO DE LAS MISMAS.
DOMICILIO
PARA EFECTOS DE ESTA PÓLIZA, SIN PERJUICIO DE LAS DISPOSICIONES LEGALES SE TENDRÁ COMO DOMICILIO DE AXA COLPATRIA, LA CIUDAD DE BOGOTÁ.
DEFINICIONES
PARA LOS EFECTOS DEL PRESENTE CONTRATO, LAS SIGUIENTES DENOMINACIONES TENDRÁN EL SIGNIFICADO QUE AQUÍ SE LES ASIGNA:
1. ACCIDENTE: SUCESO IMPREVISTO Y REPENTINO, NO PROVOCADO DELIBERADAMENTE POR EL
ASEGURADO, QUE LE PRODUZCA UNA LESIÓN ORGÁNICA O UNA PERTURBACIÓN FUNCIONAL, PERMANENTE O TRANSITORIA.
2. ASEGURADO: SON LAS PERSONAS CON O SIN VÍNCULO FAMILIAR CON EL TOMADOR QUE TENGAN MENOS DE SESENTA (60) AÑOS DE EDAD AL MOMENTO DE INGRESAR A LA PÓLIZA Y QUE SEAN INCLUIDOS EN ELLA POR EL TOMADOR COMO PARTE DEL GRUPO ASEGURADO.
3. ASISTENCIA MÉDICA AMBULATORIA: LA CONSTITUYEN TODOS LOS SERVICIOS QUE NO REQUIERAN INTERNACIÓN HOSPITALARIA.
4. ASISTENCIA MÉDICA HOSPITALARIA: ES LA RECLUSIÓN EN UNA INSTITUCIÓN HOSPITALARIA PARA LA ASISTENCIA MÉDICA DE UNA AFECCIÓN O LESIÓN DE UN ASEGURADO, CON UNA DURACIÓN MÍNIMA DE VEINTICUATRO (24) HORAS, SIEMPRE Y CUANDO EXISTA UN DIAGNÓSTICO Y REQUIERA TRATAMIENTO MÉDICO.
5. AUDITORÍA MÉDICA: ES EL MÉTODO SELECTIVO DE CONTROL Y VIGILANCIA ESTABLECIDO POR AXA COLPATRIA SOBRE ASPECTOS TALES COMO LA GESTIÓN MÉDICA, LA PERTINENCIA DE LOS INSUMOS UTILIZADOS EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO CONTRATADO Y EN LOS PROCESOS DE FACTURACIÓN. LA AUDITORÍA MÉDICA PODRÁ UTILIZAR PARA EL EFECTO TODOS LOS DOCUMENTOS RELACIONADOS CON EL PROCESO DE ASISTENCIA, LA HISTORIA CLÍNICA, LA HOJA QUIRÚRGICA Y DEMÁS INFORMACIÓN MÉDICA PERTINENTE.
6. AMPAROS: ES EL CONJUNTO TOTAL DE SERVICIOS QUE AXA COLPATRIA SE COMPROMETE A PRESTAR A LOS ASEGURADOS RELACIONADOS EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA, CONFORME EL TIEMPO DE PERMANENCIA ININTERRUMPIDA EN LA PÓLIZA DE CADA ASEGURADO INDIVIDUALMENTE CONSIDERADO.
7. CIRUGÍA AMBULATORIA: SE ENTIENDE POR CIRUGÍA AMBULATORIA AQUELLOS PROCE- DIMIENTOS DE CIRUGÍA QUE REQUIEREN USO DE QUIRÓFANO, SIN HOSPITALIZACIÓN, DEBIDAMENTE PROGRAMADOS DURANTE LA VIGENCIA DEL SEGURO.
8. CUADRO MÉDICO: AQUELLOS MÉDICOS Y PROFESIONALES DE LAS DIFERENTES ÁREAS DE LA MEDICINA, CENTROS DE DIAGNÓSTICO E INSTITUCIONES HOSPITALARIAS, QUE POR HABER LLEGADO A UN ACUERDO DE PRESTACIÓN
DE SERVICIOS CON AXA COLPATRIA PARA LA ASISTENCIA DEL PLAN, PONEN SU CAPACIDAD CIENTÍFICA Y TÉCNICA A DISPOSICIÓN DE LOS AFILIADOS BENEFICIARIOS PARA LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS MÉDICOS CONTRATADOS.
9. COPAGO: CADA VEZ QUE UN ASEGURADO REQUIERA DE UN TRATAMIENTO O SERVICIO AMPARADO POR LA PÓLIZA, DISTINTO DE LA HOSPITALIZACIÓN PROGRAMADA, EL ASEGURADO DEBERÁ SOPORTAR UNA CUOTA DEL GASTO O COPAGO ESTIPULADO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA O SUS ANEXOS, PARA LO CUAL DEBERÁ ABONAR AL PROFESIONAL O A LA ENTIDAD A LA QUE ACUDA, EL VALOR DEL COPAGO.
10. EMERGENCIA ODONTOLÓGICA: CUALQUIER OCASIÓN INESPERADA O REPENTINA QUE AMERITA ATENCIÓN ODONTOLÓGICA PALIATIVA URGENTE O APREMIANTE Y QUE ORIGINE PROCEDIMIENTOS O SERVICIOS AMPARADOS POR ESTA COBERTURA Y QUE SEAN INDICADOS PARA TRATAR EL DOLOR ORIGINADO POR LAS SIGUIENTES CAUSAS: INFECCIONES, ABSCESOS, CARIES, PULPITIS, INFLAMACIÓN, FRACTURA O HEMORRAGIA.
11. ENFERMEDAD O AFECCIÓN: ES LA ALTERACIÓN DE LA SALUD QUE RESULTE DE LA ACCIÓN DE AGENTES PATOLÓGICOS DE ORIGEN EXTERNO O INTERNO EN RELACIÓN CON EL ORGANISMO Y QUE CONLLEVEN A UN TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO TANTO HOSPITALARIO COMO AMBULATORIO.
12. ESTADO DE COMA: CONDICIÓN EN QUE SE ENCUENTRA UN ASEGURADO QUE COMO CONSECUENCIA DE ALGUNA ENFERMEDAD O ACCIDENTE, PRESENTA PÉRDIDA DE LA CONCIENCIA, EN LA CUAL EL ASEGURADO NO RESPONDE A NINGÚN ESTÍMULO EXTERNO.
13. ESTADO VEGETATIVO: CONDICIÓN EN LA QUE EL ASEGURADO TIENE INCONSCIENCIA COMPLETA DE SÍ MISMO Y DEL MEDIO QUE LO RODEA, CON PRESERVACIÓN DE LOS CICLOS DE SUEÑO Y VIGILIA Y CONSERVACIÓN TOTAL O PARCIAL DE LAS FUNCIONES AUTÓNOMAS DEL HIPOTÁLAMO Y DEL TALLO ENCEFÁLICO.
14. EXCLUSIONES: PATOLOGÍAS, PROCEDIMIENTOS, EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO ESPECÍFICOS, QUE POR SU CARÁCTER TÉCNICO CIENTÍFICO Y ANÁLISIS DE COSTOS Y/O CRITERIOS DE COMERCIALIZACIÓN, NO SON OBJETO XX XXXXXX DE LA PÓLIZA. TAMBIÉN SON EXCLUSIONES, LOS
ACCIDENTES OCURRIDOS O LAS ENFERMEDADES ORIGINADAS DIRECTA O INDIRECTAMENTE CON ANTERIORIDAD AL INGRESO DEL ASEGURADO A LA PÓLIZA, POR TRATARSE DE HECHOS CIERTOS, NO SON ASEGURABLES, TENIENDO EN CUENTA LO DISPUESTO EN EL ARTÍCULO 1054 DEL CÓDIGO DE COMERCIO.
15. HOSPITALIZACIÓN: SE CONSIDERA HOSPITA- LIZACIÓN EL PERÍODO DE PERMANENCIA SUPERIOR DE VEINTICUATRO (24) HORAS EN CLÍNICA U HOSPITAL. AXA COLPATRIA ASUMIRÁ LOS GASTOS POR CONCEPTO XX XXXX DE CIRUGÍA, INSTRUMENTADOR O AYUDANTE DE CIRUGÍA, OXÍGENO, EXÁMENES DE LABORATORIO, RADIOGRAFÍAS, EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO, MEDICINAS, TRANSFUSIONES Y DEMÁS SERVICIOS NECESARIOS PARA LA RECUPERACIÓN DEL PACIENTE OCASIONADOS DURANTE UNA HOSPITALIZACIÓN.
16. HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: ES AQUELLA QUE TIENE LUGAR EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, O EN UNIDAD DE RECIÉN NACIDOS EN CONSIDERACIÓN AL CRÍTICO ESTADO DE SALUD DEL BENEFICIARIO.
17. HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO: ES AQUELLA QUE SE PRODUCE PARA TRATAR UNA AFECCIÓN PREVISTA DENTRO DE ESTE PÓLIZA, QUE NO PUEDE SER TRATADA MEDIANTE ASISTENCIA MÉDICA AMBULATORIA.
18. HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: ES AQUELLA QUE SE REQUIERE PARA PRACTICAR CUALQUIER ACTO QUIRÚRGICO, DENTRO DE LAS ESPECIALIDADES DE LA MEDICINA AUTORIZADAS PARA EL TERRITORIO NACIONAL.
19. LESIÓN ACCIDENTAL: SE ENTIENDE POR LESIÓN ACCIDENTAL LA SECUELA O DAÑO CORPORAL QUE SE COMPRUEBE MÉDICAMENTE Y QUE SEA CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE, ENTENDIÉNDOSE COMO TAL LA OCURRENCIA DE UN HECHO OCASIONAL, VIOLENTO, SÚBITO, EXTERNO Y VISIBLE.
20. MÉDICO: CUALQUIER PROFESIONAL LEGALMENTE AUTORIZADO PARA PRESTAR LOS SERVICIOS MÉDICOS Y/O QUIRÚRGICOS PREVISTOS EN ESTA PÓLIZA.
21. MEDIOS DE CONTRASTE: SON AQUELLAS SUSTANCIAS EMPLEADAS PARA VISUALIZAR O RESALTAR ESTRUCTURAS QUE NORMALMENTE
NO SE OBSERVAN CLARAMENTE MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE EQUIPOS Y TÉCNICAS CONVENCIONALES DE DIAGNÓSTICO.
22. MUERTE CEREBRAL/ENCEFÁLICA: ES EL HECHO BIOLÓGICO QUE SE PRODUCE EN UNA PERSONA CUANDO EN FORMA IRREVERSIBLE SE PRESENTA EN ELLA AUSENCIA DE LAS FUNCIONES DEL TALLO ENCEFÁLICO, COMPROBADAS POR EXAMEN CLÍNICO.
23. ONCOLOGÍA: ES AQUELLA RAMA DE LA MEDICINA DEDICADA AL ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE LOS TUMORES, SEAN BENIGNOS O MALIGNOS.
24. PARTO PRE TÉRMINO: PARA LOS EFECTOS DE ESTE PÓLIZA, SE CONSIDERA COMO PARTO PRE TÉRMINO, TODO AQUEL QUE OCURRE ANTES DE LA SEMANA TREINTA Y SEIS (36) NO CUMPLIDA DE GESTACIÓN.
25. REHABILITACIÓN: ES EL TRATAMIENTO POR MEDIO DEL CUAL SE APLICAN MÉTODOS Y MEDIOS DESTINADOS A RESTITUIR TOTAL O PARCIALMENTE LA ACTIVIDAD O FUNCIÓN PERDIDA POR TRAUMATISMO O ENFERMEDAD.
26. TOMADOR: ES LA PERSONA NATURAL O JURÍDICA QUE CELEBRA Y SUSCRIBE LA PRESENTE XXXXXX,
EN NOMBRE PROPIO Y POR CUENTA PROPIA Y/O EN NOMBRE, REPRESENTACIÓN Y BENEFICIO DE TERCERAS PERSONAS DENOMINADAS ASEGURADOS, DETALLADOS EN EL RESPECTIVO ANEXO, Y POR LO TANTO RESPONSABLE DE LAS OBLIGACIONES CONTRACTUALES QUE LE SON PROPIAS EN TAL CALIDAD.
27. TRATAMIENTO AMBULATORIO PARA EL CÁNCER: LOS PROCEDIMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO AMBULATORIO PARA EL CÁNCER (QUIMIOTERAPIA, COBALTOTERAPIA Y RADIOTERAPIA), ASÍ COMO LOS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS UTILIZADOS EN DICHOS PROCEDIMIENTOS SIEMPRE Y CUANDO ESTÉN CLASIFICADOS ESPECÍFICAMENTE COMO CISTOSTÁTICOS, HORMONALES, INMUNOLÓGICOS Y ANTICUERPOS MONOCLONALES.
28. VIGENCIA: FECHA A PARTIR DE LA CUAL SE ADQUIERE LA CALIDAD DE BENEFICIARIO Y POR ENDE EL DERECHO A LOS SERVICIOS DE ACUERDO A LA CLÁUSULA DE AMPAROS.
29. EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO ESPECIALIZADO: SON LOS EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO CUYO ANÁLISIS Y PROCESAMIENTO PUEDA REALIZARSE ÚNICAMENTE EN EL PAÍS DIFERENTES DE EXÁMENES DE LABORATORIO CLÍNICO. ESTUDIOS DE PATOLOGÍA Y DE RADIOLOGÍA SIMPLE.
P35/MARZO 2017
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