ELLIE FAMILY SERVICES ACUERDO DE “PUERTO SEGURO”
XXXXX FAMILY SERVICES ACUERDO DE “PUERTO SEGURO”
Este Acuerdo de Puerto Seguro (“Acuerdo”) se celebra entre Xxxxx Family Services (Proveedor) y (Padre/Madre/Tutor(es) Legal(es)) en cuanto a los servicios de salud del comportamiento que el Proveedor ha aceptado proporcionar a
(“el Cliente Menor de Edad”) con el consentimiento del Padre/Madre/Tutor(es) Legal(es). Este entra en vigor en la fecha que se indica a continuación y permanece en vigor a menos que y hasta que se dé por finalizado por orden de un tribunal, junta u otra entidad de jurisdicción competente, por acuerdo mutuo del Proveedor y el Padre/Madre/Tutor(es) Legal(es), o por notificación escrita entregada por el Padre/Madre/Tutor(es) Legal(es) al Proveedor. A los efectos del presente Acuerdo, "usted", "su" y "suyo" se refieren al Padre/Madre/Tutor(es) Legal(es). El Proveedor ha acordado proporcionar servicios de terapia al Cliente Menor de Edad, y este Acuerdo describe el compromiso del Proveedor con usted, el Padre/Madre/Tutor(es) Legal(es), en cuanto a los límites de la divulgación por parte del Proveedor a usted y a otros acerca de la información y los registros relacionados con dichos servicios.
1. Descripción de la terapia
La terapia es un proceso en la que un terapeuta, como un psicólogo, trabaja de manera sistemática y regular con un cliente o clientes para abordar y manejar cuestiones que son o pueden estar afectando adversamente a la salud mental y/o emocional del cliente, así como las actividades de la vida diaria. Existen muchas manera de conducir una terapia, pero hablar con el cliente en sesiones confidenciales es un componente común de la mayoría de ellas.
2. Propósito del presente Acuerdo
El proceso de la terapia normalmente implica la comunicación entre el terapeuta y el cliente acerca de información importante y a menudo muy sensible sobre los pensamientos, sentimientos, comportamiento y relaciones del cliente. Si el cliente no confía en que la información será salvaguardada de manera adecuada, puede negarse a tener una comunicación abierta con el terapeuta. Esto puede obstaculizar el progreso del cliente en la terapia. Si la información se divulga a otras personas fuera de la terapia, el cliente y/u otras personas pueden sufrir una grave incomodidad y otros daños. Esto es cierto sobre todo en el caso de clientes menores de edad. El propósito de este Acuerdo es establecer límites sobre cuándo y cómo se divulgará la información relacionada con la terapia para que el Cliente Menor de Edad tenga un "puerto seguro" en donde hablar sobre la información que se intercambia durante el proceso de la terapia.
3. Alcance de este Acuerdo
Este Acuerdo cubre toda la información que se intercambia entre el Proveedor y el o los Clientes Menores de Edad durante el curso de la terapia, la información sobre el o los Clientes Menores de Edad que el Proveedor puede obtener xx xxxxxxx “colaterales” como padres, maestros y otros proveedores, y de los registros que mantiene el Proveedor para la terapia. Usted y el Proveedor acuerdan que ni usted ni nadie autorizado por usted (p. ej., su abogado) buscarán obligar al Proveedor a divulgar cualquier información o registros relacionados con la terapia excepto cuando y en la medida en que el Proveedor determine, basado en el juicio profesional del Proveedor, que es apropiado hacerlo.
Usted y el Proveedor también acuerda que:
a. No autorizará a su abogado ni a ninguna otra persona en su nombre a obligar al Xxxxxxxxx, mediante citación u otros medios, a testificar o presentar cualquier registro relacionado con la terapia en cualquier declaración, audiencia, arbitraje, juicio u otro procedimiento. Si usted o cualquier otra persona en su nombre (p. ej., un abogado) intenta hacerlo, usted acepta reembolsar al Proveedor todos los ingresos perdidos, los honorarios del abogado, los gastos judiciales, los desembolsos y todos los demás gastos incurridos por el Proveedor con el fin de responder a ese intento;
b. El Proveedor no actuará como experto o testigo forense, y no emitirá opiniones profesionales verbales o escritas relacionadas con la terapia a menos que el Proveedor esté de acuerdo en hacerlo.
4. Efecto del presente Acuerdo
En muchas circunstancias, los padres tienen derecho por ley a obtener información y registros sobre la terapia de su hijo/a. Al adherirse a este Acuerdo, usted elige de manera voluntaria no ejercer su derecho a obtener la información obtenida por (el Proveedor) y/o intercambiada entre el Proveedor y el Cliente Menor de Edad en la terapia o los registros de la misma. Si usted elige no adherirse a este acuerdo, el Proveedor no violará la ley al retener indebidamente la información y los registros que están sujetos a este Acuerdo, pero el Proveedor en ese caso puede elegir finalizar los servicios de terapia. El Proveedor no hace ninguna representación con respecto al cumplimiento legal de este Acuerdo, pero es la intención del Proveedor que este Acuerdo tenga validez hasta que el Cliente Menor de Edad haya alcanzado la mayoría de edad y decida que la información o los registros relacionados con la terapia deben ser divulgados a usted o a otras personas.
Además de los límites establecidos en el presente Acuerdo para la divulgación de información y registros relacionados con la terapia del Cliente Menor de Edad, puede haber otros límites establecidos por la ley, una orden judicial u otros medios para la divulgación de la información y los registros. Si no conoce esos límites, debe buscar asesoría legal para que entienda cómo pueden afectar sus intereses legales.
5. Información disponible para usted
A pesar de que el propósito de este acuerdo es establecer límites sobre cuándo y cómo se le divulgará la información y los registros relacionados con la terapia, el Proveedor reconoce la importancia de divulgarle alguna información y/o registros sobre el estado y
el progreso del Cliente Menor de Edad en la terapia. Por lo tanto, el Proveedor le dará un resumen periódico de la terapia que incluye, en el juicio profesional del Proveedor, información y/o registros que le informarán lo suficiente sobre el estado y el progreso del Cliente Menor de Edad sin plantear un riesgo mayor de daño al Cliente Menor de Edad y/o a otras personas al evadir los términos de este acuerdo.
Además de los resúmenes periódicos, el Proveedor le informará sobre la necesidad de terapia u otros servicios profesionales para el Cliente Menor de Edad si, según el criterio profesional del Proveedor, se necesita informar para no poner en peligro la salud del Cliente Menor de Edad.
6. Excepciones a la condición de Puerto Seguro
Además de las situaciones descritas en el párrafo anterior, hay otras situaciones en las que el Proveedor puede ser obligado a divulgar información y/o registros relativos a la terapia del Cliente Menor de Edad, incluso si ni usted ni el Cliente Menor de Edad quieren que el Proveedor lo haga. Esas situaciones incluyen, pero no necesariamente se limitan a las siguientes:
a. Si el Proveedor recibe información del Cliente Menor de Edad o de otros indicando que ha ocurrido abuso o negligencia de un menor o abuso o negligencia de un adulto vulnerable, en cuyo caso el Proveedor puede tener que reportar esa información a una agencia de aplicación de la ley o a otras entidades gubernamentales;
b. Si el Cliente Menor de Edad u otra persona ha comunicado al Proveedor una amenaza de violencia al Cliente Menor de Edad o a alguna otra víctima potencial, en cuyo caso el Proveedor tendría que informar a la víctima potencial y/o a una agencia de aplicación de la ley sobre la amenaza;
c. Si una orden o citación judicial exige al Proveedor que preste testimonio o que divulgue de otro modo información o registros, en cuyo caso se le podrá exigir que divulgue información a la(s) persona(s) según lo indicado en la orden o citación;
d. Si una junta reguladora u otra entidad gubernamental se encarga de una investigación, en cuyo caso es posible que el Proveedor tenga que divulgar la información según lo indicado por esa junta o entidad;
e. Si existe alguna otra regla, reglamento x xxx federal o estatal que requiera que el Proveedor divulgue información además de las arriba indicadas, es posible que el Proveedor tenga que divulgar la información en la medida en que lo exija esa regla, reglamento x xxx.
Esa lista no es exhaustiva, y es posible que haya otras situaciones en las que el Proveedor tenga que revelar información y/o registros sobre los servicios de terapia, incluso si usted no quiere que lo hagamos.
7. Duración de este Acuerdo
Usted entiende y acepta que este Acuerdo tiene la intención de tener vigencia hasta que el Cliente Menor de Edad haya alcanzado la mayoría de edad y haya decidido si la información y/o los registros relacionados con la terapia deben ser divulgados a usted o a otras personas.
8. Capacidad
Usted entiende y está de acuerdo en que (a) usted es el padre/madre y/o tutor(es) legal (es) del Cliente Menor de Edad que recibe la terapia, (b) que tiene la custodia legal del Cliente Menor de Edad), (c) que está autorizado por la ley y de otra manera capacitado para celebrar este Acuerdo, y d) que no se encuentra bajo ningún tipo de coacción al celebrar este Acuerdo.
9. Acuse de recibo
Al firmar a continuación, usted reconoce que ha leído y que entiende los términos de este Acuerdo, que ha tenido la oportunidad de consultar con un abogado al respecto, y que está de acuerdo con sus términos.
Firma(s) del Padre/Madre o Tutor(es):
Fecha:
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Firma del Proveedor:
XXXXX FAMILY SERVICES
Por: Fecha: