DATOS DEL CONTRATANTE, Y/O ASEGURADO

SOLICITUD DE SEGURO BÁSICO ESTANDARIZADO DE

RESPONSABILIDAD CIVIL Automóviles

NO

RENOVACIÓN

SI

NÚMERO DE SOLICITUD

DATOS DEL CONTRATANTE, Y/O ASEGURADO

RAZÓN SOCIAL O NOMBRE	APELLIDO PATERNO	APELLIDO MATERNO	NOMBRE
TIPO DE PERSONA FÍSICA	MORAL		R.F.C.
DOMICILIO: CALLE Y NÚMERO			COLONIA
LOCALIDAD O MUNICIPIO		CIUDAD O POBLACIÓN	ESTADO
CÓDIGO POSTAL	TELÉFONO	CORREO(S) ELECTRÓNICO(S)

OCUPACIÓN Y/O GIRO:

VEHÍCULO ASEGURADO

CLAVE		DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO: MARCA, SUBMARCA, TIPO, VERSIÓN
MODELO (AÑO)	PLACA	USO	No. DE CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN AL REPUVE (NCI)
NÚMERO DE SERIE			NÚMERO DE MOTOR

COBERTURA

Cobertura Amparada								Límite Máximo de Responsabilidad
Responsabilidad Civil Bienes y Personas, como Límite Único y Combinado (LUC)								$250,000 M.N.
VIGENCIA DÍA MES AÑO				DÍA MES AÑO				TIPO DE PAGO OTROS: (especificar) ANUAL SEMESTRAL TRIMESTRAL MENSUAL
DESDE				HASTA

Autorizo a Banco Nacional de México, S.A., Integrante del Grupo Financiero Banamex o aquella institución afiliada a VISA o MasterCard, para que con base en el contrato de apertura de crédito en cuenta corriente, el contrato de depósito en cuenta corriente o contrato de apertura de cheques según corresponda, que tengo celebrado y respecto del cual se me asigno la cuenta No , o en su caso en

aquella(s) cuenta(s) que el cliente proporcione a la Compañía y que sustituya(n) a la(s) anterior(es) por robo, extravío o cualquier cambio de número que sufra la cuenta mencionada, se sirva pagar a Seguros Banamex, S.A. de C.V., los cargos por los conceptos, periodicidad y montos que se detallen en la póliza sobre el seguro contratado.

Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por lo tanto, está sujeta a la aceptación de Seguros Banamex, S.A. de C.V., con base a los riesgos que se describen y a los términos del artículo 21 fracción primera de la Ley sobre el Contrato de Seguro. El solicitante deberá firmar la solicitud para proceder a la elaboración de la póliza definitiva, además, declara bajo protesta de decir verdad que el vehículo que solicita asegurar se

encuentra en perfecto estado de uso y no ha sido objeto de siniestro a la fecha y hora especificada en esta solicitud.

LUGAR Y FECHA

FIRMA DEL SOLICITANTE

La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 36, 36-A, 36-B, y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número CNSF-S00500 0551-2009 de fecha 29 xx xxxxx de 2009.

Seguros Banamex, S.A. de C.V. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx Xx. 00 Xxx. Xxxxxx X.X. 00000 Xxxxxx, X.X. Tel. 0000 0000 y del Interior de la República 01 800 888 3676