Convenio de Seguridad Social entre
BPS
UY / DE 2
Convenio de Seguridad Social entre
la República de Alemania y la República Oriental del Uruguay
Abkommen über soziale Sicherheit zwischen
der Bundesrepublik Deutschland und der Republik Östlich des Uruguay
Formulario de Solicitud de pensión por sobrevivencia Vordruck für den Antrag einer Hinterbliebenenrente
Artículos 10 y 12 del Convenio / Artikel 10 und 12 des Abkommens
Artículos 3 y 4 del Acuerdo Administrativo / Artikel 3 und 4 der Verwaltungsvereinbarung
Fecha de Solicitud / Antragsdatum | |||||
Banco de Previsión Social
Xxxxxxx 0000, Xxxx 0, Xxxxxxxxxx - Xxxxxxxxx Xxxxxxxx xxx Xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xxx.xx
Cédula de identidad uruguaya del solicitante / Uruguayische Personalausweisnummer des Antragstellers | |
Número de seguro alemán del solicitante / Deutsche Versicherungsnummer des Antragstellers | |
Número de seguro alemán del fallecido / Deutsche Versicherungsnummer des Verstorbenen |
Este formulario debe ser completado y firmado por el solicitante y presentado ante la institución competente del Estado Contratante donde reside. También es necesario adjuntar la documentación relativa a su historia laboral cumplida en la República Oriental del Uruguay. /
Dieses Formular muss vom Antragsteller ausgefüllt, unterzeichnet und bei der zuständigen Behörde im Vertragsstaat, in dem er ansässig ist, eingereicht werden. Die Belege über seinen Beschäftigungszeitraum in Uruguay müssen auch beigelegt werden.
Datos relativos al asegurado / Persönliche Angaben zum Versicherten | |
1.1 Apellidos / Nachnamen Apellido de nacimiento / Geburtsname 1.2 Nombres / Vornamen 1.3 Cédula de identidad uruguaya / Uruguayische Personalausweisnummer 1.4 Lugar y fecha de nacimiento / Geburtsort und -datum 1.5 Lugar y fecha de fallecimiento / Todestag und -ort 1.6 Sexo / Geschlecht M F 1.7 Estado Civil / Personenstand soltero(a) / ledig casado(a) / verheiratet viudo(a) / Witwe/r divorciado(a) / geschieden separado(a) / getrennt lebend concubino(a) / Lebenspartner/in | |
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Version 02002 - Stand 00/0000
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XXX
Xxxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxx)
Informaciones varias / Ergänzende Angaben | |
2.1 Causa del fallecimiento / Todesursache enfermedad común / Allgemeine Krankheit accidente de trabajo / Arbeitsunfall enfermedad profesional / Berufskrankheit accidente no laboral / Außerbetrieblicher Unfall 2.2 A la fecha del fallecimiento el asegurado / Der Versicherte ejercía / übte no ejercía / übte keine una actividad laboral / Erwerbstätigkeit zum Zeitpunkt des Todes aus. 2.3 A la fecha del fallecimiento el asegurado / Der Versicherte titular de una prestación o renta / era / war no era / war nicht Renten- oder Leistungsberechtigter zum Zeitpunkt des Todes. 2.4 Si el asegurado era titular de una prestación o renta, indicar tipo de prestación y la Institución otorgante / Wenn der Versicherte Renten- oder Leistungsberechtigter war, geben Sie bitte die Leistungsart und den Versicherungsträger an. | |
Número de seguro alemán / Deutsche Versicherungsnummer
BPS
Referencia (si se conoce) / Kennzeichen (soweit bekannt)
3 | Declaración de actividades en Uruguay / Beschäftigungsverlauf in Uruguay | |||||
Nombre de Empresa / Firma | Trabajador independiente: indicar número de identificación de la empresa / Selbständig Tätige: bitte Identifikationsnummer des Unternehmens angeben | Dirección de la empresa / Anschrift des Unternehmens | Actividad / Tätigkeit | Períodos / Zeitraum | Datos complementarios* / Zusätzliche Daten* | |
Desde / von | Hasta / bis | |||||
UY / DE 2
Nota: / Hinweis:
Indicar, por orden cronólogico, todos los empleos realizados en Uruguay. En caso de disponer de documentación relativa al seguro o de otro tipo de justificantes, se debe adjuntar la documentación original. /
Bitte geben Sie chronologisch alle Beschäftigungen in Uruguay an. Sollten Sie über Dokumentation über die Versicherung oder sonstige weiteren Nachweise verfügen, bitte legen Sie die Originale bei.
No puedo dar más detalles sobre los empleos del asegurado y no dispongo de más documentación probatoria para adjuntar. / Weitere Angaben zu den Beschäftigungszeiten kann ich nicht machen. Unterlagen hierzu liegen mir nicht vor.
*Datos que faciliten la búsqueda de documentación probatoria como ser: nombre y domicilio del patrón, número de funcionario, etc. /
*Daten, die die Ermittlung der Beweisunterlagen erleichtern, wie zum Beispiel Name und Adresse des Arbeitgebers, Beamtennummer undsoweiter
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A6821-00
Version 02002 - Stand 02/2020
BPS
Kennzeichen (soweit bekannt)
Declaración de actividades en otros países / Beschäftigungsverlauf in anderen Ländern | ||
En caso de haber realizado una actividad laboral en otros países, completar el siguiente cuadro: / Falls Sie eine berufliche Tätigkeit in anderen Ländern ausgeübt haben, füllen Sie bitte folgende Tabelle aus: | ||
País / Staat | Períodos / Zeitraum | |
Desde / von | Hasta / bis | |
UY / DE 2
Información sobre el solicitante de pensión por sobrevivencia /
5 Angaben über den Antragsteller der Hinterbliebenenrente
5.1 Apellidos / Nachnamen Apellido de nacimiento / Geburtsname
5.2 Nombres / Vornamen
5.3 Estado Civil / Personenstand
soltero(a) / ledig
xxxxxx(a) / verheiratet
viudo(a) / Witwe/r
divorciado(a) / geschieden
separado(a) / getrennt lebend
concubino(a) / Lebenspartner/in
5.4 Domicilio actual / Aktuelle Anschrift
5.5 Teléfono / Telefon Fax
5.6 Correo electrónico / E-Mail-Adresse
En caso que el solicitante fuere viudo / viuda del asegurado indicar: / Sollte der Antragsteller Witwe/r des Versicherten sein, bitte angeben:
5.7 Fecha de nacimiento / Geburtsdatum
5.8 Fecha de matrimonio o de la unión concubinaria con el/la asegurado/a fallecido/a: /
Datum der Eheschließung oder der Eingehung der Lebenspartnerschaft mit dem/der verstorbenen Versicherten:
5.9 ¿Los cónyuges han tenido hijos en común? / Haben die Ehegatten gemeinsame Kinder?
si / ja no / nein
5.10 De corresponder, indicar fecha: / Falls zutreffend, geben Sie bitte das Datum an:
del divorcio / Scheidung
de la disolución de la unión concubinaria / Aufhebung der Lebenspartnerschaft
5.11 De ser el caso, indicar fecha del nuevo matrimonio o nueva unión concubinaria: /
Geben Sie bitte gegebenenfalls das Datum der neuen Eheschließung oder Lebenspartnerschaft an:
5.12 Apellidos y nombres del nuevo cónyuge o concubino/a: /
Nach- und Vornamen des neuen Ehegatten oder Lebenspartners:
Datos relativos al representante para tramitar (si corresponde) / Angaben über den Vertreter (wenn vorhanden) | |
6.1 Apellidos / Nachnamen Apellido de nacimiento / Geburtsname 6.2 Nombres / Vornamen 6.3 Domicilio actual / Aktuelle Anschrift 6.4 Teléfono / Telefon Fax 6.5 Correo electrónico / E-Mail-Adresse | |
7
Información relativa a los derechohabientes del asegurado (incluyendo el solicitante) / Angaben über die Rechtsnachfolger des Versicherten (einschließlich des Antragstellers)
Cónyuge supérstite / Hinterbliebener Ehegatte Concubino/a / Lebenspartner/in
Otros derechohabientes / weitere Rechtsnachfolger
7.1 Apellidos / Nachnamen
Apellido de nacimiento / Geburtsname
7.2 Nombres / Vornamen
7.3 Cédula de identidad uruguaya / Uruguayische Personalausweisnummer
7.4 Número de seguro alemán / Deutsche Versicherungsnummer
7.5 Fecha de nacimiento / Geburtsdatum
7.6 Estado Civil / Personenstand
soltero(a) / ledig
xxxxxx(a) / verheiratet
viudo(a) / Witwe/r
divorciado(a) / geschieden
separado(a) / getrennt lebend
concubino(a) / Lebenspartner/in
7.7 Domicilio actual / Aktuelle Anschrift
7.8 Fecha de matrimonio o de la unión concubinaria con el/la asegurado/a fallecido/a : /
Datum der Eheschließung oder der Eingehung der Lebenspartnerschaft mit dem/der verstorbenen Versicherten:
7.9 ¿Los cónyuges han tenido hijos en común? / Haben die Ehegatten gemeinsame Kinder?
si / ja
no / nein
7.10 De corresponder, indicar fecha: / Falls zutreffend, geben Sie bitte das Datum an: del divorcio / Scheidung
de la disolución de la unión concubinaria / Aufhebung der Lebenspartnerschaft
7.11 De ser el caso, indicar fecha del nuevo matrimonio o nueva unión concubinaria: /
Geben Sie bitte gegebenenfalls das Datum der neuen Eheschließung oder Lebenspartnerschaft an:
7.12 Apellidos y nombres del nuevo cónyuge o concubino/a: /
Nach- und Vornamen des neuen Ehegatten oder Lebenspartners:
7.13 Relación de parentesco con el/la asegurado/a / Verwandtschaft mit dem/der Versicherten:
Datos relativos a los hijos del asegurado / Angaben über die Kinder des Versicherten | ||||
Apellidos / Nachnamen | Nombres / Vornamen | Xxxxx y fecha de nacimiento / Geburtsort und -datum | Cédula de identidad uruguaya o Número de seguro alemán / Uruguayische Personalausweis-Nummer oder deutsche Versicherungsnummer | Incapacitado * Estudiante * / Behinderter * Xxxxxxx beziehungsweise Student |
* Anexar certificados / Bescheinigungen sind beizufügen
Informaciones varias / Ergänzende Angaben | |
9.1 La persona designada en el ítem 5 / Die unter Punkt 5 angegebene Person ejerce una actividad laboral / übt eine Erwerbstätigkeit aus asalariada / als Lohnempfänger independiente / als Selbständiger 9.2 La persona designada en el ítem 5 / Die unter Punkt 5 angegebene Person no ejerce una actividad laboral / übt keine Erwerbstätigkeit aus. 9.3 En caso afirmativo, monto del ingreso anual / Bei Erwerbstätigkeit, jährliches Einkommen: 9.4 La persona designada en el ítem 5 / Die unter Punkt 5 angegebene Person no estaba / wurde nicht estaba / wurde a cargo del asegurado fallecido / vom verstorbenen Versicherten unterhalten. 9.5 La persona designada en el ítem 5 / Die unter Punkt 5 angegebene Person es beneficiaria de una prestación o renta / ist Renten- oder Leistungsberechtigter desde / von hasta / bis no es beneficiaria de una prestación o renta / ist kein Renten- oder Leistungsberechtigter. ha solicitado una prestación / hat eine Leistung beantragt. 9.6 Naturaleza de la prestación o renta / Leistungs- oder Rentenart: 9.7 Monto de la prestación o renta / Leistungs- oder Rentenbetrag: 9.8 Institución responsable de la prestación o renta / Zuständiger Xxxxxx der Leistung oder Rente: | |
9.9 Declaración jurada de ingresos personales del/la solicitante, por todo concepto y mes a mes, durante el último año anterior al fallecimiento del causante (agregar la documentación que respalde la declaración efectuada) / Eidesstattliche Erklärung aller persönlichen, monatlichen Einkommensarten des Antragstellers im letzten Jahr vor Versterben des Versicherten (fügen Sie entsprechende Nachweise bei). Mes/Año / Moneda / Mes/Año / Moneda / Xxxxx/Jahr Monto / Betrag Währung Xxxxx/Jahr Monto / Betrag Währung | ||||||
Identificación bancaria / Bankverbindung | |
10.1 Nombre y apellido del titular / Vor- und Nachname des Kontoinhabers 10.2 Denominación del Banco / Bankname 10.3 Dirección del Banco / Bankanschrift 10.4 Código bancario BIC / BIC-Code 10.5 Cuenta bancaria IBAN y/o Código SWIFT / Bankkonto IBAN- und/oder SWIFT-Code | |
UY / DE 2
BPS
Kennzeichen (soweit bekannt)
Declaración y firma del solicitante / Erklärung und Unterschrift des Antragstellers | |
Aseguro haber hecho todas las indicaciones según Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben in mi xxxx saber y entender. Estoy consciente de que diesem Antrag nach bestem Wissen gemacht habe. informaciones premeditadamente falsas pueden llevar Mir ist bekannt, dass ich bei wissentlich falschen a una persecución penal. Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann. Me comprometo - una vez aprobada la prestación Ich verpflichte mich, dem Versicherungsträger nach jubilatoria - a comunicarle inmediatamente y por Bewilligung der Rente unverzüglich jede Änderung der escrito al organismo de seguro cualquier cambio de Verhältnisse, die die Zahlung oder den Anspruch las circunstancias que influyan en el pago o en el selbst beeinflusst, schriftlich mitzuteilen und überzahlte derecho mismo y a reembolsarle al organismo de Beträge an den Versicherungsträger zurückzuzahlen. seguro importes abonados en demasía. Estoy en conocimiento de que el organismo del Mir ist bekannt, dass der zuständige deutsche seguro de jubilaciones y pensiones alemán Rentenversicherungsträger der Banco de Previsión competente tiene la autorización de comunicarle al Social (BPS) jede Information betreffend die Banco de Previsión Social cualquier información Staatsangehörigkeit, Staatenlosigkeit oder relativa a la nacionalidad, a la condición de apátrida, a Flüchtlingseigenschaft, den uruguayischen la condición de refugiado, al informe de cotizaciones Versicherungsverlauf, den Anspruch auf Rente sowie alemanas, al derecho a jubilación o pensión así como dessen Höhe erteilen darf, die in den Akten enthalten al importe de ésta que conste en el expediente. En ist. Soweit für die beantragte Rente erforderlich, darf cuanto sea necesario para la prestación jubilatoria der zuständige deutsche Rentenversicherungsträger solicitada, el organismo del seguro de jubilaciones y zudem ärztliche Berichte von Ärzten und pensiones alemán competente tiene además la Krankenhäusern für die BPS beschaffen. autorización de conseguir informes médicos de médicos y hospitales para el Banco de Previsión Social. Estoy de acuerdo que el organismo del seguro de Ich bin damit einverstanden, dass alle vorgelegten jubilaciones y pensiones alemán competente pueda Unterlagen und Beweismittel, die sich auf diesen poner a disposición del Banco de Previsión Social - y Antrag beziehen oder die nach einer Entscheidung viceversa - toda la documentación y los justificantes über diesen Antrag erforderlich werden, vom presentados en relación con esta solicitud, o que sean zuständigen deutschen Versicherungsträger der BPS necesarios una vez tomada la decisión sobre esta und umgekehrt zur Verfügung gestellt werden solicitud, para que se pueda tomar una decisión sobre können, damit über die Leistungsberechtigung el derecho a la prestación. entschieden werden kann. En cuanto sea necesario para la prestación jubilatoria Soweit für die beantragte Rente erforderlich, bin ich solicitada, estoy de acuerdo que el seguro de damit einverstanden, dass alle ärztlichen Gutachten jubilaciones y pensiones alemán competente o el oder Krankheitsbefunde, die zum Antrag vorgelegt Banco de Previsión Social puedan acceder y hacer werden, in den Akten enthalten sind oder während uso de todos los informes médicos o diagnósticos que des Rentenverfahrens erstellt werden, von dem se presenten en la solicitud, que consten en los zuständigen deutschen Versicherungsträger oder der antecedentes o que se establezcan en el marco del BPS eingesehen und verwertet werden können. Ich expediente de jubilación. Además estoy de acuerdo bin ferner damit einverstanden, dass die que los médicos, psicólogos e instituciones que me behandelnden Ärzte, Psychologen und Einrichtungen tratan cedan la información necesaria sobre mi estado diesen Versicherungsträgern jede erforderliche de salud. Esto incluye también la remisión de Auskunft über meinen Gesundheitszustand erteilen. documentación médica que les conste o que se Dies schließt auch die Übersendung von dort establezca durante el procedimiento de trámite de la vorliegenden oder während des Rentenverfahrens jubilación. erstellten medizinischen Unterlagen ein. Fecha de solicitud / Antragsdatum Firma del solicitante / Unterschrift des Antragstellers | |
BPS
Kennzeichen (soweit bekannt)
UY / DE 2
Confirmación de la solicitud por parte de la institución receptora /
12 Antragsbestätigung von Seiten des empfangenden Versicherungsträgers
12.1 Nombre / Name
12.2 Dirección / Anschrift
12.3 Correo electrónico / E-Mail-Adresse
12.4 Día de presentación de la solicitud de acuerdo con el artículo 17, párrafo 1 del Convenio / Tag der Antragstellung nach Artikel 17 Absatz 1 des Abkommens
/ /
12.5 Los datos personales del solicitante de jubilación y, en caso de corresponder, del representante (apellidos, nombre, fecha de nacimiento y nacionalidad) se confirman mediante: /
Die Angaben zur Person des Rentenantragstellers und gegebenenfalls des Vertreters (Nachname, Vorname, Geburtsdatum sowie die Staatsangehörigkeit) werden bestätigt durch:
- pasaporte vigente / gültigen Reisepass
si / ja no / nein
- otro(s) documento(s) oficial(es) (rogamos inidique el tipo) / sonstige Urkunde(n) (bitte angeben)
si / ja no / nein
- La calidad de representante se acredita mediante documentos oficiales. /
Der Nachweis der Vertretungsberechtigung wird durch offizielle Unterlagen bestätigt.
si / ja no / nein
12.6 Los datos de los hijos en la parte 8 (apellidos, nombre, fecha de nacimiento) se confirman mediante documentos oficiales presentados. /
Die Angaben zu den Kindern in Teil 8 (Nachname, Vornamen, Geburtsdatum) werden aufgrund vorgelegter Urkunden bestätigt.
si / ja no / nein
12.7 La documentación adjunta es copia fiel del original / Die beigelegten Unterlagen sind Abschriften der Originale.
si / ja
12.8 Sello / Xxxxxxx
no / nein
12.9
Fecha / Datum