Contract
IMPORTANTE. Usted está solicitando su incorporación como Asegurado a una Póliza o Contrato de Seguros Colectivo cuyas condiciones han sido convenidas por el Contratante individualizado en el Título I de esta solicitud, directamente con la Compañía de Seguros.
Fecha Recepción Compañía:
SOLICITUD DE INCORPORACIÓN DE SEGURO COLECTIVOS
(Sin cobertura de preexistencia en Seguro de Vida)
TIPO DE INCORPORACIÓN (marque con X)
Solicitud Ingreso Asegurable Titular
Incorporación de Cargas
Actualización de Datos
PRODUCTOS (marque con X las opciones correspondientes)
Complementario de Salud Premium Seguro de Vida
I. CONTRATANTE
Nombre o Razón Social | R.U.T. | Póliza |
II. ASEGURABLE TITULAR
R.U.T. | Apellido Paterno | Apellido Materno | |||||
Nombres | Fecha nacimiento | Sexo | |||||
Estado Civil | Nombre de Sistema Previsional de Salud | Actividad | |||||
Dirección Particular | Nro. | Depto. | Sector/Villa/Población | ||||
Comuna | Ciudad | Teléfono Celular | Teléfono Particular | ||||
Peso (Kg.) | Estatura (mts.) | ||||||
FORMA DE PAGO REEMBOLSO COMPLEMENTARIO | Fecha de Ingreso a la Empresa | Renta | |||||
Transferencia | SERVIPAG | ||||||
Banco del Titular: | Fecha Inicio Vigencia (USO XXXX XXXXXX) | ||||||
Nro. Cta. | |||||||
Tipo de Cuenta: Cta. Corriente Cta. Vista / Cta. Rut | |||||||
III. ASEGURABLES ADICIONALES
Nombre Completo | R.U.T. | Fecha Nacimiento | Parentesco | Nombre de Sistema Previsional de Salud | Peso (kg.) | Estatura (mts.) |
Este seguro:
NO contempla renovación garantizada.
SÍ podrá aumentar la prima (precio) en caso de renovación de la Póliza.
NO considera la siniestralidad individual para el aumento de la prima en caso de renovación.
SÍ cubre preexistencias en el caso de seguro de salud.
IMPORTANTE
Al contratar o incorporarse a este seguro de salud, usted debe tener presente lo siguiente:
1. Este es un seguro voluntario, que reembolsa sólo los gastos médicos cubiertos por esta póliza y de cargo del asegurado.
2. Este seguro, no sustituye la cobertura que otorga la ISAPRE o FONASA y no necesariamente cubre las mismas prestaciones.
3. Antes de contratar este seguro es importante que usted se informe y tenga claridad sobre los siguientes aspectos:
Duración de este seguro.
Cómo y bajo qué condiciones se renueva este seguro.
De qué manera se va a reajustar el costo de este seguro, en caso de renovación. En qué casos NO SE PAGARÁ ESTE SEGURO.
Los requisitos para cobrar el seguro.
4. En el siguiente cuadro se resumen algunos antecedentes importantes que usted debe considerar, al momento de contratar este seguro.
5. Las Condiciones Generales de este seguro se encuentran depositadas con el código POL 320131486 o POL 32018044 y Cláusula Adicional CAD320131487 o CAD320180045, según corresponda, en la Comisión para el Mercado Financiero. Usted puede revisar este texto en xxx.xxxxxxxx.xx.
IV. DECLARACIÓN ESPECIAL
1. COBERTURAS COMPLEMENTARIAS DE SALUD - DENTAL - AMPLIACIÓN - VIDA
Usted o algunos de sus asegurables ha sido declarado inválido por alguna Comisión Médica Central o Regional de la Superintendencia de Pensiones, por el COMPIN, Caja de Compensación de Asignación Familiar (CCAF) u otra institución que se encuentre habilitada para dictaminar una condición de invalidez, está pensionado por invalidez o se encuentra en trámite de invalidez ante algunas de las instituciones antes señaladas? En caso de respuesta afirmativa, especificar en el siguiente cuadro: | SI NO |
NOMBRE COMPLETO ASEGURABLE TITULAR O DEPENDIENTE | DIAGNÓSTICO | FECHA DIAGNÓSTICO Y/O DECLARACIÓN DE LA INVALIDEZ |
2. ACTIVIDADES Y DEPORTES COBERTURAS SALUD - DENTAL - AMPLIACIÓN - VIDA
¿Practica usted, o alguien de su grupo familiar, en forma habitual o esporádica algunos de los deportes y/o actividades detalladas en el siguiente listado? | SI NO |
LISTADO DE DEPORTES Y ACTIVIDADES Alpinismo Jeep funrace Deportes ecuestre Bombero Rally Automovilismo y afines Deportes de nieve Faenas forestales Xxxxx Deportista profesional Guardias de seguridad Faenas mineras Buceo Motociclismo y afines Transporte de valores Faenas pesqueras Alas deltas Deportes acuáticos Manejo de explosivos Fuerzas armadas, de orden y seguridad Parapente Inmersión submarina Faenadores de animales Trabajos en altura o líneas de alta tensión Si su respuesta es afirmativa, especificar a continuación deporte o actividad y su frecuencia. | |
3. COBERTURA AMPLIACIÓN
Usted o alguno de sus asegurables dependientes ha sido diagnosticado o está en conocimiento o se encuentra en proceso de estudio, por enfermedades, padecimientos o malformaciones congénitas y/o cromosomopatías, o se encuentra en calidad de carga inválida (duplo) en alguna Caja de Compensación de Asignación Familiar (CCAF) u otro Organismo Compentente? En caso de respuesta afirmativa, especificar en el siguiente cuadro: | SI NO | ||
NOMBRE COMPLETO ASEGURABLE TITULAR O DEPENDIENTE | DIAGNÓSTICO | FECHA DIAGNÓSTICO Y/O DECLARACIÓN DE LA INVALIDEZ | |
ACEPTACIÓN ESPECIAL
1. Tomo conocimiento y acepto expresamente que en caso de que los asegurables identificados en esta Solicitud de Incorporación hubiesen informado que han sido declarados inválidos o están pensionados por invalidez o se encuentran en trámite de invalidez ante alguna de las instituciones mencionadas éstos no serán incorporados en la Póliza. |
2. Tomo conocimiento y acepto expresamente que los deportes y actividades riesgosas antes declaradas, tanto respecto de mí como de mi grupo familiar, si correspondiere, no gozarán de cobertura en el seguro si el siniestro es una consecuencia de la práctica de los deportes y/o actividades riesgosas señaladas expresamente en este formulario. También acepto que, en caso de no declarar en este formulario la práctica de deportes y actividades riesgosas, tanto respecto de mí como de mi grupo familiar, si correspondiere, ello significará que la cobertura del seguro no operará si el siniestro es consecuencia de la práctica de los deportes y/o actividades riesgosas comprendidos en el listado anteriormente señalado. |
3. Tomo conocimiento y acepto expresamente que en caso de que los asegurables identificados en esta Solicitud de Incorporación hubiesen declarado enfermedades, padecimientos o malformaciones congénitas y/o cromosomopatías o cargas inválidas, éstos no serán incorporados en la cobertura Ampliación Cobertura Salud. |
NOMBRE COMPLETO ASEGURABLE TITULAR O DEPENDIENTE | DEPORTE Y/O ACTIVIDAD | FRECUENCIA |
Fecha
Firma Asegurable
V. DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD SEGURO DE VIDA |
TENGA PRESENTE QUE SON ENFERMEDADES PREEXISTENTES Y SITUACIONES PREEXISTENTES AQUELLAS DIAGNOSTICADAS O CONOCIDAS POR EL ASEGURADO CON ANTERIORIDAD A LA FECHA DE INCORPORACIÓN DEL ASEGURADO AL SEGURO.
1. ¿Ustes ha sido diagnosticado, o tiene conocimiento de padecer o se encuentra en tratamiento o proceso de estudio por alguna de las enfermedades, situaciones o condiciones de salud que se detallan en el listado siguiente? | SI NO |
Enfermedades del sistema nervioso Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas Enfermedades del sistema digestivo Enfermedades de la sangre, ganglios, vasos linfáticos, bazo Enfermedades sistema respiratorio Enfermedades reumatológicas o del sistema osteomuscular Tumores y/o enfermedades oncológicas Enfermedades del corazón y sistema circulatorio Enfermedades del oído, nariz y garganta Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo Enfermedades oculares Enfermedades renales o del sistema genitourinario Enfermedades infecciosas y parasitarias Enfermedades mentales, psiquiátricas o del comportamiento Enfermedades ginecológicas y de las mamas Secuelas de Enfermedades, Cirugías, Tratamientos y/o Accidentes Embarazo Licencias médicas reiteradas o mayor a un mes En caso que usted ha sido diagnosticado, o tiene conocimiento de padecer o se encuentra en tratamiento o proceso de estudio por alguna de las enfermedades o situaciones antes enunciadas u otras no indicadas, deberá especificar a continuación en el siguiente cuadro los siguientes datos: | |
2. En los últimos 5 años, usted ha estado alguna vez internado en un hospital, clínica o sanatorio u otra institución para diagnóstico, intervenciones o tratamiento de enfermedades comunes o accidente? En caso de respuesta afirmativa, especificar en el recuadro de más adelante. | SI NO |
DIAGNÓSTICO, ENFERMEDAD, TRATAMIENTO
ENFERMEDAD Y/O SITUACIÓN DE SALUD | FECHA DIAGNÓSTICO O CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD, TRATAMIENTO Y OTROS ANTECEDENTES |
ACEPTACIÓN ESPECIAL:
Tomo conocimiento y acepto expresamente que toda enfermedad preexistente y/o situación de salud preexistente declarada precedentemente implica que respecto de ella(s), los beneficios de este seguro no operarán si la causa del siniestro fuere producto de una de las enfermedades preexistentes o situaciones de salud preexistentes señaladas expresamente por mi en este formulario.
También acepto que en caso de no declarar, en este formulario, mis enfermedades preexistentes o las situaciones de salud preexistentes, significarán que la cobertura del seguro no operará si la causa del siniestro fuese producto de una de las enfermedades o situaciones de salud comprendidas en el listado precedente.
Fecha
Firma Asegurable
VI. CONSENTIMIENTO Y DECLARACIÓN DE BENEFICIARIOS SEGURO DE VIDA
1. DATOS DEL CONTRATANTE | |||
Razón Social | R.U.T. | ||
N° de Póliza | Capital Asegurado Vida UF: | Rentas: | |
2. CONSENTIMIENTO | |
Por este instrumento autorizo mi incorporación como Asegurado al Seguro Colectivo de Vida contratado por el Tomador y/o Contratante antes individualizado con la Compañía de Seguros Xxxx Xxxxxx S.A. Para tal efecto proporciono los siguientes datos: | |
R.U.T. | Nombre Completo |
3. BENEFICIARIOS SEGURO DE VIDA | |||
Nombre | Apellido Paterno | Apellido Materno | R.U.T. |
Relación/parentesco | % de Beneficio | ||
Dirección Nro. Depto. Sector/Villa/Población | |||
Comuna | Ciudad | Teléfono (incluir código ciudad) | |
Nombre | Apellido Paterno | Apellido Materno | R.U.T. | ||
Relación/parentesco | % de Beneficio | ||||
Dirección | Nro. | Depto. | Sector/Villa/Población | ||
Comuna | Ciudad | Teléfono (incluir código ciudad) | |||
Nombre | Apellido Paterno | Apellido Materno | R.U.T. | ||
Relación/parentesco | % de Beneficio | ||||
Dirección | Nro. | Depto. | Sector/Villa/Población | ||
Comuna | Ciudad | Teléfono (incluir código ciudad) | |||
Nombre | Apellido Paterno | Apellido Materno | R.U.T. | ||
Relación/parentesco | % de Beneficio | ||||
Dirección | Nro. | Depto. | Sector/Villa/Población | ||
Comuna | Ciudad | Teléfono (incluir código ciudad) | |||
Puede designarse como Beneficiario a cualquier persona o personas.
En la designación de más de un Beneficiario deberá señalar el porcentaje de indemnización que corresponde a cada uno, debiendo la suma de todos los porcentajes ser igual a cien (100). Si el Asegurado hace una designación sin porcentaje de indemnización, ésta se distribuirá por partes iguales entre aquellos que hubieren sido designados.
A falta de designación de Xxxxxxxxxxx por parte del Asegurado, se entenderá como tales a los herederos legales de éste.
.
El Asegurado podrá cambiar de Beneficiarios cuando lo estime conveniente, dando aviso por escrito al Asegurador mediante el
formulario dispuesto para ello o a través de comunicación escrita.
Compañía de Seguros Xxxx Xxxxxx S.A. pagará válidamente a los Beneficiarios indicados en este instrumento, y con ellos quedará liberada de sus obligaciones, pues no le será disponible ningún cambio de Beneficiario, realizado en testamento o fuera de él, que no le hubiese sido notificado por escrito con anterioridad a la ocurrencia del siniestro.
Esta designación una vez notificada a Compañía de Seguros Xxxx Xxxxxx S.A. reemplaza cualquiera otra anterior.
RECOMENDACIÓN:
Recomendamos para una mayor agilidad en el pago del siniestro, dejar como Beneficiario a personas mayores de 18 años, dado que según nuestra ley, los hijos menores de 18 años son incapaces de administrar sus bienes y necesariamente deben actuar representados por personas mayores de edad.
ACEPTACIÓN ESPECIAL:
Entiendo y autorizo a que la(s) persona(s) designada(s) como beneficiario(s) en este formulario mantenga(n) d icha condición en el caso de renovarse y/o celebrarse un nuevo contrato de seguro de vida sucesivo a éste entre el contratante de esta póliza y Compañía de Seguros Xxxx Xxxxxx S.A., lo cual es sin perjuicio de mi derecho a designar o modificar la designación de beneficiarios en la forma y oportunidad dispuesta por la póliza.
Fecha
Firma Asegurable
VII. DECLARACIONES, AUTORIZACIONES Y CONSENTIMIENTO DE DATOS PERSONALES.
Entiendo y concuerdo que cualquier omisión, error, reticencia o inexactitud relativa al estado de salud, edad, ocupación, actividades o deportes riesgosos, de alguno de los asegurables propuestos, que pudiere influir en la apreciación del riesgo, faculta a Compañía de Seguros de Xxxx Xxxxxx S.A. para rechazar el pago de la indemnización reclamada. Por lo mismo, autorizo a la Compañía de Seguros de Xxxx Xxxxxx S.A. a solicitar todos aquellos antecedentes y exámenes médicos que consideren necesarios para la evaluación del riesgo propuesto.
Autorizo expresamente a cualquier médico, profesional de la salud, institución de salud pública o privada, tribunales de justicia, juez árbitro y a cualquier otra persona natural o jurídica, pública o privada que cuente con datos, información o antecedentes relativos a mi estado de salud física o psíquica, tales como fichas clínicas, antecedentes clínicos, informes médicos y análisis o exámenes de laboratorios clínicos, a entregar dichos datos, información o antecedentes a la Compañía de Seguros de Xxxx Xxxxxx S.A. cuando ésta así lo solicite, por lo cual xxxxxx mi expreso consentimiento conforme lo disponible en la Ley N° 19.628 y el Artículo 127 del Código Sanitario. La presente autorización y consentimiento se otorga en forma irrevocable y por toda la vigencia del seguro, incluyendo la evaluación y liquidación del mismo. Por otra parte la Compañía de Seguros de Xxxx Xxxxxx S.A. se obliga a guardar absoluta reserva y confidencialidad respecto de la información recibida.
Para efectos del pago directo al prestador de salud autorizo y mandato a Compañía de Seguros de Xxxx Xxxxxx S.A. para que, en caso de existir convenio que así lo permita, pague directamente el monto indemnizatorio al prestador de salud.
Declaro conocer y autorizar que cualquier comunicación, declaración o notificación que deba efectuar la Compañía de Seguros al Asegurado con motivo de la póliza se efectuará a la dirección de correo electrónico anteriormente señalada, razón por la cual me obligo a mantenerla debidamente actualizada. Igualmente, autorizo expresamente a la Compañía de Seguros para que, directamente o, a través del contratante del seguro, me envíe y haga entrega de la póliza o del certificado de cobertura correspondiente a la dirección de correo electrónico previamente indicada.
Si Ud. no desea recibir sus comunicaciones, notificaciones y demás antecedentes
anteriormente mencionados a través de su correo electrónico marque con una X:
Por este acto, y según lo dispuesto en la ley N°19.628 sobre Protección de la Vida Privada y sus modificaciones, doy mi consentimiento y autorización expresa para que Compañía de Seguros de Xxxx Xxxxxx S.A. y sus representantes, sucesores o cesionarios, puedan proceder a efectuar el tratamiento, almacenamiento, transmisión y comunicación de mis datos personales y la información que le he proporcionado voluntariamente, a su matriz, filiales, sociedades coligadas, empresas relacionadas, sociedades del Grupo Empresarial al que pertenece y terceros prestadores de servicios, estén ubicados dentro o fuera de Chile, con el propósito de que tanto Compañía de Seguros de Xxxx Xxxxxx S.A. como dichas entidades: i) procedan al almacenamiento y tratamiento de mis datos personales y de mi información personal para los objetivos del cumplimiento de este Contrato de Seguro; ii) hagan efectivos el o los convenios que pudieren estar asociados a los seguros que he contratado; y iii) me contacten y pongan a mi disposición, en la forma que estimen pertinente, la más completa información y oferta de sus productos y servicios.
Fecha
Firma Asegurable
Timbre y Firma Contratante
USO INTERNO XXXX XXXXXX
Nro. Póliza | Fecha Inicio Vigencia | Evaluador |
Nro. Póliza | Fecha Inicio Vigencia |