CONDICIONES GENERALES
CONTRATO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD
PROGRAMA PREPAGADO
DR. AUNA
CONDICIONES GENERALES
Conste por el presente documento, las CONDICIONES GENERALES del CONTRATO de Prestaciones de Servicios de Salud, que celebran de una parte ONCOSALUD S.A.C., identificado con R.U.C. N° 20101039910 y RIAFAS Nº 20006,
domiciliado en Xx. Xxxxxxxxx xx Xxxxxx Xx 0000, Xxxx 00, Xxxxxxxx xx Xxx Xxxxxx, Xxxxxxxxx y Departamento de Lima, quien se encuentra debidamente representado por su Apoderado Especial, Señor Xxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx, identificado con DNI N° 00000000, según poderes inscritos en la partida electrónica N° 00000000 del Registro de Personas Jurídicas de Lima, a quien en adelante se le denominará la IAFAS, y de la otra parte el CONTRATANTE, debidamente representado por su Representante Legal, el cual se indica en el contrato de cooperación con la IAFAS y sus adendas, quien procede por su propio derecho y en representación de sus trabajadores, derechohabientes y/o dependientes y, quien ha optado por contratar la cobertura de prestaciones de salud con la IAFAS para quienes en adelante se denominarán como los AFILIADOS o el AFILIADO, según corresponda, en los términos y condiciones siguientes:
CLÁUSULA PRIMERA:
ANTECEDENTES
La IAFAS es una persona jurídica constituida y debidamente registrada ante la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), con arreglo a las disposiciones del TUO de la Ley N° 29344, Xxx Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud, y el Reglamento de la Xxx Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud aprobado por el DS- 008-2010-SA y demás disposiciones complementarias, cuyo objeto es de brindar cobertura de aseguramiento en salud complementaria al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), bajo la modalidad de prestación de servicios de salud.
El CONTRATANTE es una persona jurídica que ha suscrito un contrato de cooperación con la IAFAS, respecto del cual el presente CONTRATO es parte integrante del mismo, para otorgar a sus trabajadores, así como a los derechohabientes de estos, la afiliación a este programa que brinda la IAFAS, sin comprometer su economía con los gastos extraordinarios que significa la atención médica.
CLÁUSULA SEGUNDA:
OBJETO
En virtud del presente “Contrato de Prestaciones de Servicios de Salud” (en adelante, el CONTRATO), la IAFAS otorga a los AFILIADOS cobertura de prestaciones de recuperación de la salud de manera complementaria a la cobertura obligatoria al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), conforme a los límites y condiciones señalados en las CONDICIONES GENERALES y PARTICULARES del CONTRATO.
La cobertura de las prestaciones de servicios de salud contempladas en las CONDICIONES GENERALES y en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO son de naturaleza voluntaria y se regirán conforme a las cláusulas establecidas en el CONTRATO.
El programa otorga también, a favor del(los) AFILIADO(s), acceso a descuentos preferenciales sobre las tarifas vigentes al público, detallados en el Anexo 02, en las IPRESS que integran la Red de Atención detallada en el Anexo 04 para sus diversas necesidades médicas no contempladas y/o no cubiertas en el plan contratado..
CLÁUSULA TERCERA:
CONTENIDO
El CONTRATO que suscribe consta de las siguientes partes integrantes:
1
CONDICIONES GENERALES: Conjunto de cláusulas que establecen las condiciones mínimas que rigen la cobertura de las prestaciones de salud.
2
CONDICIONES PARTICULARES: Contiene la descripción pormenorizada del alcance, limitaciones y EXCLUSIONES del programa de salud contratado, incluyendo la red de atención, copagos, deducibles, aportes adicionales, obligaciones administrativas de las Partes y otras relevantes que conducen el vínculo entre el AFILIADO y la IAFAS.
CONDICIONES GENERALES
CLÁUSULA CUARTA:
DEFINICIONES
1
ACCIDENTE: Suceso eventual imprevisto, fortuito u ocasional, producido por acción de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad, pudiendo resultar en daño para la vida o la salud.
2
AFILIADO: Persona que ha suscrito, o por quien se ha suscrito un CONTRATO de Servicios de Salud Prepagados, a través del cual tiene derecho a los beneficios del plan o programa de salud contratado, previa aceptación por la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP).
3
AFILIACIÓN INDIVIDUAL: Modalidad mediante la cual el AFILIADO formaliza su relación de aseguramiento en salud con una IAFAS a título personal, en virtud de un CONTRATO suscrito con esta. En el caso de los dependientes, la IAFAS respectiva deberá registrarlos individualmente, señalando expresamente cualquier limitación que le resulte aplicable respecto de la cobertura del titular.
4
AFILIACIÓN COLECTIVA O CORPORATIVA: La que se realiza a través de cualquier organización, empresa o entidad empleadora, en virtud a un CONTRATO.
5
APORTE: Pago periódico, establecido en el CONTRATO a que se compromete el AFILIADO o CONTRATANTE a abonar en forma adelantada a la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP) por los beneficios del plan o programa de salud contratado.
6
BENEFICIOS: Derechos del(los) AFILIADO(s), según las condiciones establecidas en el programa contratado.
7
BENEFICIO MÁXIMO ANUAL: Monto del beneficio del programa contratado. Los gastos médicos incurridos por el(los) AFILIADOS durante el periodo de la vigencia anual, reduce automáticamente el monto del beneficio, sin lugar a restitución hasta la celebración de una nueva anualidad del contrato. El monto del Beneficio Máximo anual no es acumulable entre renovaciones y no incluye IGV.
8
CONTRATO: Documento que contiene las condiciones que suscriben las Entidades que prestan Servicios de Salud Prepagados (ESSP) con el AFILIADO o CONTRATANTE, para regular los derechos y las obligaciones de las partes, con relación a los beneficios ofrecidos en el plan o programa de salud.
9
CONTRATANTE: Toda persona natural o jurídica que suscribe un CONTRATO de servicios con una Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), para su exclusivo beneficio, para beneficio de terceros o ambos.
El CONTRATANTE, salvo en los casos en los que en el CONTRATO se encuentren obligaciones expresas a cargo de los AFILIADOS, es el único responsable frente a la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), por el cumplimiento de las obligaciones contractuales asumidas; en consecuencia, el CONTRATANTE podrá convenir con las Entidades que prestan Servicios de Salud Prepagados, modificaciones a las condiciones del CONTRATO sin que se requiera para ello la aprobación del(los) AFILIADO(s).
El CONTRATANTE es el único responsable frente a la IAFAS por el cumplimiento de las obligaciones contractuales asumidas.
10
CONTINUIDAD: Reconocimiento del tiempo de permanencia, en los contratos inmediatamente anteriores a la vigencia del nuevo CONTRATO con la misma Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), con el mismo plan o programa de salud, con el objeto de dar cobertura a una enfermedad cuyo desarrollo y tratamiento médico se hubiera iniciado durante la vigencia del CONTRATO anterior.
11
COPAGO: Importe a pagar por el AFILIADO por los servicios médicos o beneficios solicitados, el cual puede estar expresado en un porcentaje del valor de la atención y/o en una cantidad fija, establecidos en el plan o programa de salud que forma parte integrante del CONTRATO suscrito entre el AFILIADO y la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP).
12
DEDUCIBLE: Importe fijo a pagar por el AFILIADO por los servicios cubiertos, ya sea en una atención ambulatoria o en un tratamiento hospitalario. Los conceptos en los cuales se aplican deducibles se especifican en el PLAN DE BENEFICIOS de las CONDICIONES PARTICULARES del CONTRATO. Una misma atención puede estar afecta al pago de copago y deducible.
13
DERECHOHABIENTES: Son los dependientes legales del AFILIADO principal de acuerdo con la definición contenida en la Ley N° 26790. Los DERECHOHABIENTES pueden ser AFILIADOS indistintamente bajo un mismo o diferente programa oncológico. Entiéndase por DERECHOHABIENTES a cónyuges o concubinos, así como a los hijos del trabajador.
14
DÍAS: Días calendario.
15
DOLENCIAS AGUDAS: Son aquellas condiciones de salud o enfermedades que presentan síntomas precisos y definidos, de aparición súbita o repentina, en general de menos de tres meses de duración y que no son reconocidas como enfermedades crónicas por la Organización Mundial de la Salud (que define como enfermedad crónica a aquella afección que por lo general se caracteriza por durar 3 meses o más, tiene carácter permanente, evolutivo y a través de intervenciones de salud puede ser mitigada
o controlada).
16
EMERGENCIA: Es toda condición repentina e inesperada que requiere atención y procedimiento quirúrgicos y/o médicos inmediatos al poner en peligro inminente la vida, la salud o que pueden dejar secuelas invalidantes en el AFILIADO. La determinación de la condición de EMERGENCIA es realizada por el profesional médico encargado de la atención, bajo responsabilidad.
17
ENFERMEDAD CONGÉNITA: Son todas aquellas que se producen en la etapa de gestación, es decir presentes desde el nacimiento, listadas en el capítulo XVII del Código Internacional de Enfermedades, 10° edición (CIE-10) “Malformaciones congénitas”.
18
ENSAYO CLÍNICO DE FASE III: Estudio que se realiza a nivel mundial a diferentes pacientes con la finalidad de corroborar si un nuevo tratamiento es seguro y eficaz comparado con el tratamiento estándar
o convencional, en condiciones de uso habituales. Sus resultados proporcionan la base para la aprobación del fármaco por las entidades regulatorias de salud.
19
EXCLUSIONES: Son aquellas intervenciones de salud no cubiertas por el programa de salud contratado, las mismas que son detalladas en las CONDICIONES PARTICULARES del CONTRATO.
20
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: Conjunto de recomendaciones desarrolladas en forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica.
21
IPRESS: Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS), son todos aquellos establecimientos públicos, privados o mixtos categorizados y acreditados por la autoridad competente y registrados en la Superintendencia Nacional de Salud, autorizados para brindar los servicios de salud correspondiente a su nivel de atención.
22
IAFAS: Las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), son aquellas entidades o empresas públicas, privadas o mixtas, creadas o por crearse, que reciban, capten y/o gestionen
fondos para la cobertura de las atenciones de salud o que oferten cobertura de riesgos de salud, bajo cualquier modalidad.
23
PERÍODO DE CARENCIA: Plazo mínimo de permanencia en el plan o programa de salud para tener derecho a los beneficios establecidos en este. Los PERÍODO DE CARENCIA se contabilizan en forma individual por cada AFILIADO. Las enfermedades o condiciones de salud que ocurran o le sean diagnosticadas al AFILIADO durante este periodo no serán cubiertas durante todo el periodo de vigencia del CONTRATO ni en sus renovaciones.
24
PERÍODO DE ESPERA: Plazo mínimo de permanencia en el plan o programa de salud para tener derecho o no, a la activación de algunos beneficios o coberturas. Los PERÍODOS DE ESPERA se contabilizan en forma individual por cada AFILIADO. Culminado este período, a diferencia del PERÍODO DE CARENCIA, la IAFAS otorgará la cobertura a aquellas prestaciones.
25
PLAN DE BENEFICIOS: Es el documento que detalla los beneficios que otorga la Entidad de Servicios de Salud Prepagados (ESSP).
26
PREEXISTENCIA: Es cualquier condición de alteración del estado de salud con evidencia clínica, diagnosticada por un profesional de salud colegiado, conocida o no por el CONTRATANTE, AFILIADO o sus derechohabientes, y consignada en una historia clínica u otro documento o registro con validez legal, no resuelta, y declarada o no, en el momento previo a llenar y suscribir la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD o el CONTRATO.
27
SALUD: Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.
28
TELECONSULTA: Es la consulta a distancia que se realiza entre un profesional de la salud, en el marco de sus competencias, y una persona usuaria mediante el uso de las tecnologías de información y comunicaciones, con fines de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos según sea el caso, cumpliendo con las restricciones reguladas a la prescripción de medicamentos y demás disposiciones que determine el Ministerio de Salud.
CLÁUSULA QUINTA:
COBERTURA Y CONDICIONES
La IAFAS otorga a los AFILIADOS la cobertura sobre las prestaciones de recuperación de la salud para la atención de las contingencias, patologías y demás servicios comprendidos en el plan de salud y descritos en las CONDICIONES PARTICULARES, la cual es parte integrante del presente CONTRATO, una vez superado el PERIODO DE CARENCIA descrito en el Anexo 01.
CLÁUSULA SEXTA:
REQUISITOS DE SUSCRIPCIÓN
Constituye un requisito previo y parte integral del CONTRATO, la suscripción de aquellos trabajadores y sus derechohabientes, cuando se encuentren debidamente registrados en la NÓMINA reportada por el CONTRATANTE y cumplan con las condiciones y requisitos debidamente señalados en las CONDICIONES GENERALES.
Dentro de los primeros sesenta (60) días calendario de la recepción del requerimiento de afiliación de aquellos trabajadores y sus derechohabientes y cancelada la primera cuota del programa, la IAFAS, podrá excluir, limitar o condicionar el otorgamiento de determinadas coberturas y/o prestaciones contenidas en el presente CONTRATO, atribuibles o relacionadas directa o indirectamente a la información proporcionada, condicionamientos que la IAFAS deberá poner en conocimiento del CONTRATANTE y/o del AFILIADO con la debida oportunidad.
La eventual inconformidad del CONTRATANTE, con relación a los condicionamientos particulares formulados por la IAFAS con posterioridad a la recepción del requerimiento de afiliación, determinará la anulación de la AFILIACION y el derecho de devolución íntegra de los aportes a favor del CONTRATANTE, en tanto este último formule su desistimiento, por la vía comunicacional que considere conveniente, dentro de los noventa
(90) días siguientes a la fecha de notificación de las limitaciones particulares formuladas por la IAFAS.
Cualquier reticencia, falsedad, omisión, inexactitud u ocultamiento de información relativa al estado de salud de los AFILIADOS, por parte del CONTRATANTE y/o los AFILIADOS, constituye incumplimiento de las obligaciones del CONTRATANTE y, en consecuencia, la IAFAS se reserva la facultad para resolver unilateral y automáticamente la AFILIACION sin que ello genere derecho a devolución íntegra de los aportes a favor del CONTRATANTE.
En el supuesto del párrafo precedente, en caso la IAFAS haya concedido coberturas, servicios o prestaciones a favor del AFILIADO, sin que a este le corresponda ese derecho, la IAFAS podrá exigir al AFILIADO el pago del valor de la totalidad de los servicios prestados de manera indebida.
El CONTRATANTE declara tener conocimiento y responsabilidad de la información brindada sobre el estado de salud y antecedentes médicos de los AFILIADOS, así mismo que cuenta con representación suficiente del(los) menor(es) de edad y estar plenamente facultado para suscribir el presente CONTRATO.
CLAÚSULA SÉPTIMA:
MODIFICACIONES A LA AFILIACIÓN
El CONTRATANTE puede solicitar la incorporación de nuevos AFILIADOS con posterioridad al inicio de la vigencia del presente CONTRATO, según los términos estipulados en el convenio de cooperación entre el CONTRATANTE y la IAFAS, aplicándose los mismos requisitos de afiliación señalados en la cláusula sexta del presente CONTRATO. Del mismo modo, se encuentran sujetos a las condiciones establecidas por su programa contratado.
El CONTRATANTE declara tener conocimiento y responsabilidad de la información brindada de los AFILIADOS. Así mismo, se compromete a informar de forma inmediata a sus trabajadores respecto al contenido y alcances del presente CONTRATO.
El envío oportuno del requerimiento de afiliación de la NOMINA y sus DERECHOHABIENTES se realizará por parte del CONTRATANTE según los mecanismos, frecuencia, oportunidad y términos establecidos en el convenio de cooperación entre el CONTRATANTE y la IAFAS.
CLÁUSULA OCTAVA:
DE LA DESAFILIACIÓN
La DESAFILIACIÓN al programa de salud seleccionado se producirá de forma automática cuando se encuentre en alguno de los siguientes:
1
Por la culminación del supuesto de hecho que le daba la condición de AFILIADO.
2
Por la extinción del CONTRATO de Prestaciones de Servicios de Salud por las causales de caducidad, no renovación, resolución, rescisión, o nulidad del CONTRATO.
3
Por extinción del convenio entre la IAFAS y el CONTRATANTE.
La DESAFILIACIÓN procederá previa cancelación de cualquier deuda pendiente por aportaciones correspondientes a la vigencia transcurrida, la cual se hará efectiva a partir del primer día del mes siguiente en tanto la solicitud, sea física o electrónica, sea recepcionada con un mínimo de veinte (20) días de anticipación.
CLÁUSULA NOVENA:
VIGENCIA DEL CONTRATO
El presente CONTRATO se celebra por un plazo de un (1) año, comenzando a regir a partir del primer día del mes siguiente de cancelado el primer aporte del programa de salud elegido y quedará automáticamente renovado por igual plazo bajo los términos y condiciones vigentes a la renovación, salvo que cualquiera de las partes manifieste, mediante aviso escrito cursado con treinta (30) días calendario de anticipación, su voluntad de no renovarlo, o de modificar los términos contractuales.
Siempre que el CONTRATO quede renovado, el AFILIADO no estará sujeto a un nuevo PERÍODO DE CARENCIA. Además, no se considerarán como enfermedades preexistentes aquellas que se hayan originado durante la vigencia del CONTRATO, en tanto que la renovación se realice en los plazos y condiciones establecidas en el presente CONTRATO.
CLÁUSULA DÉCIMA:
PERTINENCIA DE LAS PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN DE LA SALUD
La cobertura de salud que la IAFAS otorga a favor del AFILIADO en virtud del presente CONTRATO, comprende las condiciones y prestaciones de salud contenidas en las CONDICIONES PARTICULARES, que correspondan a los conceptos de pertinencia; las cuales se encuentran acorde con las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la Red de Atención indicada en el Anexo 05 con base al cumplimiento de los siguientes criterios:
1
Que, las prestaciones de salud se encuentren recomendadas y comprendidas en las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la Red de Atención, las mismas que deberán ser acordes a su diagnóstico establecido y sustentarse con beneficio clínico y de significancia estadística demostrados a través de la evaluación sustentada en Medicina Basada en la Evidencia. Se consideran para beneficio de cobertura únicamente los niveles de evidencia 1++, 1+ ó 2++ y por ende los grados de recomendación A o B según los parámetros del SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Para más información puede consultar a: www. xxxx.xx.xx.
2
Que, el tratamiento y el(los) fármaco(s) indicado(s), hayan concluido exitosamente el ENSAYO CLÍNICO DE FASE III y se encuentren comprendidos en las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA de la Red de Atención.
3
Que, los procedimientos y tratamientos se encuentren estrictamente relacionados al(los) objeto de la cobertura del programa.
De igual forma aplican para el otorgamiento de cobertura de cualquier prestación relacionada, siempre que se encuentren descritos en el PLAN DE BENEFICIOS que forma parte de las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO y no se encuentren comprendidos en las EXCLUSIONES detallas en el Anexo 03.
CLÁUSULA DÉCIMO PRIMERA:
INICIO DEL OTORGAMIENTO DE LA COBERTURA
El inicio de la vigencia del CONTRATO será a partir del primer día del mes siguiente de cancelada la primera cuota del programa, previa recepción y suscripción de la NÓMINA por parte de la IAFAS.
El inicio de la cobertura de las prestaciones por parte del programa, se dará una vez transcurrido el o los PERÍODOS DE CARENCIA o ESPERA que se consignan en el Anexo 01, con excepción de las tarifas preferenciales y/o descuentos tarifarios concedidos de manera preferencial sobre las tarifas prestacionales vigentes al público en las IPRESS que integran la red de atención del plan de salud contratado, a los cuales podrá acceder a partir del primer día del mes siguiente de haber cancelado su cuota, los mismo que se describen en el Anexo 02.
En caso de AFILIACIÓN COLECTIVA O CORPORATIVA prevalecerán las condiciones estipuladas en el convenio entre el CONTRATANTE y la IAFAS y la IAFAS, a las cuales puede acceder a través de su empleador, quien se obliga a informarle sobre las condiciones del programa contratado.
CLÁUSULA DÉCIMO SEGUNDA:
LUGAR DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO Y DIRECTORIO MÉDICO
El otorgamiento de las prestaciones de recuperación de salud del programa, amparadas bajo el presente CONTRATO, se realizará exclusivamente a través de las IPRESS que integran la red de atención detallada en el Anexo 04 de las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO; en el que consta la dirección de los establecimientos.
La IAFAS informará a los AFILIADOS ya sea por medios digitales o físicos, o a través de su página web, cualquier cese definitivo del servicio que brinde alguno de los establecimientos de salud mencionados en el programa y/o las modificaciones que puedan surgir.
CLÁUSULA DÉCIMO TERCERA:
RESPONSABILIDAD DE LAS IAFAS
La lAFAS es responsable frente al AFILIADO por los servicios que preste relacionados a la acreditación y aprobación de coberturas; sin perjuicio de la responsabilidad que pudiera recaer en otras personas naturales o jurídicas, ni del derecho de repetición a que hubiera lugar.
CLÁUSULA DÉCIMO CUARTA:
REFERENCIAS
La IAFAS se obliga a atender al AFILIADO que requiera sus servicios. Si su condición de salud determina que el tratamiento excede las coberturas contratadas en el PLAN DE BENEFICIOS contenido en las CONDICIONES PARTICULARES, coordinará la referencia del paciente a la IPRESS que corresponda de acuerdo con su programa de cobertura obligatoria y/o complementaria.
En caso que las prestaciones que demande la asistencia al AFILIADO, excedan la cobertura del programa contratado y/o cuando el AFILIADO no cuente con cobertura por otros planes o programas de protección, los gastos incurridos no cubiertos correrán por cuenta del AFILIADO.
Del mismo modo, se otorga también al AFILIADO acceso a descuentos preferenciales en las IPRESS que integran las CLÍNICAS AUNA, los mismos que se encuentran detallados en el Anexo 02 del presente CONTRATO.
CLÁUSULA DÉCIMO QUINTA:
APORTES Y FORMAS DE PAGO
Como contraprestación por la contratación de la cobertura de las prestaciones de salud de este programa, el CONTRATANTE pagará a la IAFAS los aportes detallados en el convenio de cooperación entre la IAFAS y el CONTRATANTE, los cuales podrán ser abonados según las modalidades contempladas en el mismo convenio. Se entenderá como cancelado el aporte a partir de la fecha y hora en que la IAFAS cuente con la suma dineraria correspondiente en sus cuentas bancarias.
Cualquier incumplimiento, tanto del CONTRATANTE como la entidad financiera o el tercero a través del cual se valga para hacer efectivo el pago de sus aportes, facultará a la IAFAS a suspender o resolver el CONTRATO, según lo dispuesto en la cláusula siguiente. En cualquier caso, será obligación exclusiva del CONTRATANTE la oportuna comunicación a la IAFAS de cualquier variación del medio de pago y/o la información relativa al mismo.
CLÁUSULA DÉCIMO SEXTA:
INCUMPLIMIENTO EN EL PAGO DE LOS APORTES
Siempre que el CONTRATANTE incumpla con el pago de los aportes por más de treinta (30) días calendario, la IAFAS suspenderá automáticamente todos los derechos a las prestaciones convenidas según el programa adquirido. La suspensión se mantendrá vigente hasta que el CONTRATANTE cumpla con cancelar el monto total correspondiente a las aportaciones vencidas.
En caso de que el incumplimiento en el pago de los aportes se mantenga durante sesenta (60) días calendario adicionales al período establecido en el párrafo precedente, el CONTRATANTE, previo pago del monto total de los aportes vencidos, podrá mantener el programa adquirido, cuya cobertura se reactivará a partir del día siguiente de la fecha efectiva de pago a la IAFAS.
Superado el transcurso de los noventa (90) días referidos en los párrafos precedentes, el CONTRATO se resolverá indefectiblemente y de forma automática, sin que se requiera comunicación alguna de la IAFAS al CONTRATANTE. Sin perjuicio de ello, el CONTRATANTE podrá solicitar nuevamente la afiliación, previa cancelación de los aportes adeudados y los intereses correspondientes a la Cláusula Décimo Quinta.
CLÁUSULA DÉCIMO SÉPTIMA:
COPAGOS Y DEDUCIBLES
Determinadas prestaciones, materia del presente CONTRATO, pueden estar sujetas a COPAGOS y DEDUCIBLES a cargo del AFILIADO, los cuales se indican en el PLAN DE BENEFICIOS que forma parte de las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO.
En caso que no exista cobertura para los diagnósticos o condiciones de salud o que se exceda las condiciones del plan contratado, los gastos de atención no cubiertos correrán por cuenta de(los) AFILIADO(s). No obstante, tendrán acceso a descuentos preferenciales sobre las tarifas prestacionales privadas vigentes al público en las IPRESS que integran la Red de Atención y demás Clínicas Auna, para sus diversas necesidades médicas no contempladas y/o no cubiertas por el presente CONTRATO los cuales se detallan en el Anexo 02.
CLÁUSULA DÉCIMO OCTAVA:
MODIFICACIÓN DE APORTES Y/O COPAGOS
La estimación de aportaciones a pagar por el CONTRATANTE se establece en función a la siniestralidad esperada del programa (costos de los distintos tratamientos), los gastos proyectados de comercialización, operativos y administrativos; y al margen requerido por la IAFAS.
La siniestralidad esperada depende del perfil de edades de la población afiliada, siendo creciente con la edad. Por lo que, el monto final resultante a pagar por el CONTRATANTE para cada edad alcanzada al momento de la afiliación o renovación es modificado buscando una subvención del riesgo entre edades, de manera que los incrementos en el monto de las aportaciones sean más equilibrados, con una subvención mayor para las edades avanzadas.
La IAFAS podrá notificar la modificación de los aportes y copagos del CONTRATO durante la vigencia del mismo, con una anticipación mínima de treinta (30) días calendario a la fecha de renovación o vencimiento del CONTRATO. Transcurrido este período, las modificaciones entrarán en vigencia en la misma fecha de la renovación del CONTRATO y el CONTRATANTE tendrá hasta noventa (90) días calendario contados a partir de la fecha de recepción de la notificación de modificación para manifestar su disconformidad, lo que dará mérito a la no renovación y terminación del CONTRATO.
CLÁUSULA DÉCIMO NOVENA:
RENOVACIÓN DEL VALOR MÁXIMO DE PRESTACIONES OTORGADAS BAJO COBERTURA DEL PROGRAMA POR AFILIADO Y POR CADA ANUALIDAD
Las prestaciones otorgadas bajo cobertura del programa al(los) AFILIADO(s) durante el período de la vigencia anual, reduce automáticamente la cantidad y/o monto total de prestaciones contempladas en el plan de salud contratado, individualmente por cada persona, sin lugar a restitución hasta la celebración de una nueva anualidad (renovación) del CONTRATO.
La cantidad de prestaciones correspondientes a una nueva anualidad, no podrá ser requerido para coberturas en forma retroactiva, es decir, para cubrir prestaciones incurridas antes de la renovación.
CLÁUSULA VIGÉSIMA:
INFORMACIÓN
La IAFAS pone a disposición de los AFILIADOS al programa de salud en formato digital a través de su página web xxxxx://xxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxx, a fin de permitir su acceso a la información de forma oportuna, clara y precisa.
CLÁUSULA VIGÉSIMO PRIMERA:
DOMICILIO Y NOTIFICACIONES
Las Partes señalan como domicilio real el que se indica en la introducción del presente CONTRATO y/o en el convenio de cooperación entre el CONTRATANTE y la IAFAS.
Asimismo, las Partes establecen que se considerarán válidamente dirigidas para todo efecto legal las comunicaciones y/o notificaciones vinculadas a este CONTRATO que se realicen a través de los medios físicos, electrónicos o analógicos (dirección, correo electrónico, celular, teléfono y/o cualquier otro permitido) declarados por las Partes en el CONTRATO y/o en el convenio de cooperación entre el CONTRATANTE y la IAFAS.
En caso alguna de las partes varíe alguno de tales medios de contacto, deberá comunicarlo al correo electrónico de la contra parte señalado con un mínimo de cinco (5) días hábiles de anticipación y con cargo de recepción.
La IAFAS no se hace responsable de las consecuencias derivadas de la inexactitud del domicilio real y/o de cualquiera de los medios de contacto declarados por el CONTRATANTE.
CLÁUSULA VIGÉSIMO SEGUNDA:
ATENCIÓN DE CONSULTAS Y RECLAMOS
Los AFILIADOS cuentan con los siguientes medios para la presentación de consultas y reclamos ante la IAFAS:
1
Carta Simple o Notarial dirigido a la IAFAS.
3
2
4
Libro de Reclamaciones ubicado de forma física en las oficinas o establecimientos de la IAFAS. Libro de Reclamaciones Virtual disponible en la página web institucional de la IAFAS.
Dirección de correo electrónico habilitada para consultas y/o reclamos, xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx.
5
Call Center de servicio al cliente de la IAFAS el mismo que se encuentra disponible en el número telefónico
(00) 000-0000.
Para un mayor detalle, el procedimiento de atención de consultas y reclamos de la IAFAS se detalla en el Anexo 07 de las CONDICIONES PARTICULARES. En caso de dudas sobre el procedimiento antes señalado, el AFILIADO puede contactarse al Call Center de servicio al cliente de la IAFAS al número telefónico (00) 000-0000 y/o al correo electrónico de la IAFAS xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx.
Lo antes señalado no restringe ni limita el derecho del AFILIADO de recurrir a la instancia administrativa, por tanto de no encontrarse de acuerdo, o disconforme con el resultado del reclamo, o ante la negativa de atención o irregularidad en su tramitación, puede acudir en denuncia ante la Superintendencia Nacional de
Salud (SUSALUD); o hacer uso de los mecanismos alternativos de solución de controversias ante el Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR) de la Superintendencia Nacional de Salud.
CLÁUSULA VIGÉSIMO TERCERA:
TERMINACIÓN DEL CONTRATO Y CAUSALES DE RESOLUCIÓN
Este CONTRATO terminará en los siguientes supuestos:
1
2
3
Por vencimiento del plazo de vigencia del CONTRATO sin que medie renovación alguna. Por mutuo acuerdo de las Partes.
Por fallecimiento del AFILIADO. Para ello, el CONTRATANTE es el responsable de informar a la IAFAS
del fallecimiento de alguno de los AFILIADOS presentando el certificado de defunción.
El CONTRATO podrá ser resuelto por cualquier de las siguientes causales:
1
Por incumplimiento grave y reiterado de las obligaciones de las Partes establecidas en este CONTRATO. En este supuesto la Parte que reclame el incumplimiento deberá enviar una comunicación a la otra Parte solicitando que en el plazo no mayor de treinta (30) días subsane el incumplimiento. Vencido el plazo sin que medie cumplimiento, el CONTRATO quedará resuelto de forma automática..
2
En caso del término o cese de la relación laboral del AFILIADO con el CONTRATANTE.
A partir de la eventual fecha de resolución, la IAFAS quedará liberada de cualquier obligación futura frente al CONTRATANTE y/o AFILIADOS, sin excepción alguna, en relación a los términos y condiciones contenidos en el presente CONTRATO.
CLÁUSULA VIGÉSIMO CUARTA:
CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
El CONTRATANTE queda informado conforme x Xxx N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales (en adelante “Ley”) y su Reglamento, que los datos personales proporcionados del CONTRATANTE y AFILIADOS, en especial los referidos a datos sensibles son los estrictamente necesarios para la gestión y ejecución de las prestaciones vinculadas al programa contratado para:
1
2
3
Evaluar el estado de afiliación en base a la información proporcionada. Aprobar la cobertura de los beneficios del programa
Gestionar el cobro de deudas, de ser el caso.
4
Realizar la gestión administrativa, prestacional de salud y acreditación de los AFILIADOS para su prestación médica.
5
Remitir información relativa de los beneficios a los AFILIADOS al programa contratado.
6
Cumplir con requerimientos de información de autoridades administrativas o judiciales competentes, relacionados a su afiliación.
7
Enviar información referente a la concientización de vida saludable y cuidado de la salud.
Los datos personales proporcionados serán transferidos a nivel nacional a empresas del grupo AUNA y/o socios comerciales y/o empresas vinculadas, los cuales están descritos en la página web www.oncosalud. pe/grupo-economico-y-socios-comerciales con la finalidad de cumplir con los fines mencionados y relacionados a los servicios brindados; y a nivel internacional, a Amazon Web Services y Google Inc, con el fin de almacenar los datos en la nube, cuyos servidores se encuentran en Estados Unidos.
Los datos personales serán incorporados y almacenados en los bancos de datos denominados “Clientes” de titularidad de la IAFAS, mientras no se solicite su cancelación por el titular del dato, en cumplimiento con la Ley y normativa aplicable al sector salud.
De expresar la negativa a brindar los datos personales, la IAFAS no podrá cumplir con la gestión y ejecución de las prestaciones vinculadas al programa contratado. Asimismo, el CONTRATANTE declara contar con la autorización de las personas consignadas en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN para el tratamiento de los datos personales incluidos.
El CONTRATANTE y/o AFILIADO se encuentran facultados para ejercer su derecho de acceso, rectificación, cancelación u oposición al tratamiento de sus datos personales que la IAFAS realiza. Para tales efectos deberá cursar una comunicación escrita a la IAFAS, valiéndose de los siguientes canales de información y comunicación habilitados por la IAFAS:
1
2
3
Oficinas de la IAFAS ubicadas en Xx. Xxxxxxx Xxxxx 000 - Xxx Xxxxx. Dirección de correo electrónico xxxxxxxxxxxx@xxxx.xx.
Página web institucional xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx-xxxx.
CLÁUSULA VIGÉSIMO QUINTA:
DERECHO DE ARREPENTIMIENTO
El CONTRATANTE tiene el derecho de arrepentimiento para resolver el CONTRATO, sin expresión de causa ni penalidad alguna. Este derecho se podrá ejercer dentro de los treinta (30) días calendario siguiente a la fecha de pago de la primera cuota, debiendo la IAFAS devolver el monto del aporte que haya recibido. El CONTRATANTE para tal efecto deberá comunicarse con la IAFAS, por cualquier medio de comunicación o utilizando el mismo medio, forma y lugar que se usó para la contratación.
Pasado el plazo descrito en el párrafo anterior, el CONTRATANTE perderá el derecho de arrepentimiento, manteniéndose las obligaciones contractuales hasta finalizar el período amparado por la última cuota pagada por parte del CONTRATANTE.
CLÁUSULA VIGÉSIMO SEXTA:
SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS
Las Partes convienen expresamente que cualquier conflicto o controversia que no pudiera ser resuelta en trato directo entre la IAFAS y el CONTRATANTE o la IAFAS y el AFILIADO, será sometida en primera instancia a conciliación ante el Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR) de la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a las normas aplicables para tal efecto.
Si la controversia se mantuviera sin solución, esta será sometida a arbitraje de derecho bajo la organización y administración del Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR) de la Superintendencia Nacional de
Salud y de acuerdo con su Reglamento, y demás normas a las que las Partes se someten voluntaria e incondicionalmente. Para tales efectos, el Tribunal Arbitral estará conformado por tres (03) colegiados en el que la IAFAS deberá designar a un árbitro y, consecuentemente, el CONTRATANTE y/o el AFILIADO designará(n) al suyo. Todo ello conforme a las normas que regulen el arbitraje por parte de dicha institución, cuyo laudo será definitivo e inapelable.
CLÁUSULA VIGÉSIMO SÉPTIMA:
MODIFICACIONES CONTRACTUALES
El presente CONTRATO podrá ser modificado por la IAFAS, por razones técnicas, circunstancias xxx xxxxxxx u otras razones similares o relacionadas, mediante aviso previo remitido al AFILIADO con treinta (30) días calendario de anticipación, a través de medios físicos, electrónicos o analógicos (dirección, correo electrónico, celular, teléfono y/o cualquier otro permitido). Las modificaciones señaladas por la IAFAS regirán a partir de la renovación del CONTRATO.
El CONTRATANTE tendrá derecho a terminar la presente relación jurídica si no está de acuerdo con las modificaciones informadas, debiendo para ello comunicar por escrito, de manera física o por correo electrónico, su decisión de resolver el CONTRATO. En caso de que el AFILIADO no comunique su decisión de resolver el CONTRATO y continúe utilizando las prestaciones de salud establecidas por el mismo, después de haber recibido las modificaciones y de haber entrado en vigencia las mismas, se entenderá que el CONTRATANTE ha aceptado satisfactoriamente las modificaciones contractuales informadas.
CLÁUSULA VIGÉSIMO OCTAVA:
REQUISITOS PARA CONTINUIDAD DE AFILIACIÓN INDIVIDUAL POR DESVINCULACIÓN O CESE LABORAL
El CONTRATANTE deberá cumplir con los siguientes requisitos:
1
El CONTRATANTE deberá presentar los documentos que acrediten la conclusión del vínculo laboral en donde consigne la fecha de cese ante la IAFAS dentro de sesenta (60) días calendario posteriores a la conclusión del vínculo laboral en las oficinas de la IAFAS los cuales se detallan en el Anexo 04, trascurrido dicho tiempo el AFILIADO y sus derechohabientes perderán todo derecho de registro de continuidad de afiliación y de cobertura.
2
El AFILIADO titular y sus derechohabientes afiliados, deben haber permanecido inscritos en el programa de salud como mínimo tres (03) meses continuos y no presentar deuda.
La continuidad aplica siempre que el programa se encuentre contemplado en el portafolio vigente de la IAFAS al momento de la desvinculación o cese laboral; de lo contrario el AFILIADO podrá migrar al programa que se ajuste a sus intereses y que se encuentre disponible en dicho portafolio, debiendo asumir los aportes público vigente y forma de pago establecida para el programa contratado.
CONTRATO DE PROGRAMA PREPAGADO DR XXXX
PROGRAMA PREPAGADO
DR. AUNA
CONDICIONES PARTICULARES
A través del presente documento se describe a nivel de detalle las condiciones asegurables, prestaciones y servicios, correspondientes al programa de salud los cuales se complementan con los Anexos 01, 02, 03, 04, 05 y 06 que son parte integrante del presente CONTRATO.
Los AFILIADOS tienen derecho a:
ALCANCE Y RELACIÓN
DE LAS PRESTACIONES CUBIERTAS POR EL PROGRAMA DE SALUD
1. Atención de Teleconsulta
La TELECONSULTA es aquella atención ambulatoria que se realiza a distancia a través del uso de las tecnologías de comunicación remota (App de Auna) y permiten la interacción del staff médico designado para cada plan y el AFILIADO, para la atención y manejo de sus DOLENCIAS AGUDAS.
El programa otorgará una cobertura de hasta un máximo de atenciones durante la vigencia anual del CONTRATO, que están detalladas en el PLAN DE BENEFICIOS. Así mismo, el AFILIADO podrá hacer uso del máximo de teleconsultas cada 30 días, señalado en el PLAN DE BENEFICIOS, según su plan contratado. Si en caso el AFILIADO requiriese un número mayor de atenciones, podrá acceder a ellas a tarifas preferenciales y descuentos detallados en el Anexo 02.
Para acceder al servicio, el AFILIADO deberá agendar su cita a través del App Auna, que para mayor comodidad se detalla el procedimiento en el Anexo 05. Así mismo, siendo que la atención se efectuará a través de videollamada, es necesario que el AFILIADO cuente con conectividad a internet estable.
Es indispensable tener presente que la TELECONSULTA es intransferible, es decir quien recibe la prestación debe ser el AFILIADO al programa, No obstante, para el caso de menores de edad y adultos mayores dependientes, es necesario que cuenten con la asistencia de un familiar durante la atención.
El médico responsable de la atención, en consecuencia a su evaluación médica podrá determinar si la condición de salud del AFILIADO excede el alcance de la TELECONSULTA, en cuyo caso indicará la derivación correspondiente al servicio de salud que estime pertinente.
Así mismo, el médico podrá prescribir medicamentos, exámenes de laboratorio e imágenes, los mismos que se ofertarán bajo las condiciones señaladas en el PLAN DE BENEFICIOS, así como a través de los descuentos y tarifas preferenciales detalladas en el Anexo 02.
CONDICIONES PARTICULARES
2. Atención Ambulatoria (Consulta)
La consulta médica es aquella atención ambulatoria que se realiza presencialmente en la red de atención del programa y que no requiere hospitalización.
El programa otorgará una cobertura de hasta un máximo de atenciones durante la vigencia anual del CONTRATO, estando estas detalladas en el PLAN DE BENEFICIOS. Así mismo, el AFILIADO podrá hacer uso del máximo de consultas cada 30 días, señalado en el PLAN DE BENEFICIOS, según su plan contratado. Si en caso el AFILIADO requiriese un número mayor de atenciones, podrá acceder a ellas a tarifas preferenciales detalladas en el Anexo 02.
Este beneficio aplica para todas las especialidades disponibles en cada IPRESS de la red de atención correspondiente a su plan, pudiendo reservar su cita a través del App Auna.
Así mismo, el médico podrá prescribir medicamentos, exámenes de laboratorio e imágenes, los mismos que se ofertaran bajo las condiciones señaladas en el PLAN DE BENEFICIOS, así como a través de los descuentos y tarifas preferenciales detalladas en el Anexo 02.
Los exámenes auxiliares de laboratorio e imágenes serán atendidos exclusivamente en la IPRESS de la red de atención donde se realizó la consulta médica.
Este beneficio, no contempla procedimientos ni cirugías ambulatorias.
3. Atención de medicamentos
A través de este beneficio, se otorgará la cobertura de los medicamentos prescritos exclusivamente durante una TELECONSULTA o consulta cubierta por el programa, indicado en la receta física o electrónica enviada al AFILIADO, siempre que se encuentren en el listado de medicamentos detallado en xxxxx://xxxxxxxxx. xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxx y hasta el monto máximo de señalado en el PLAN DE BENEFICIOS para cada atención, el mismo que no es acumulable para siguientes servicios.
Para el caso de las recetas generadas en TELECONSULTA, la entrega de medicamentos se realizará a través del servicio de delivery en la comodidad del hogar del AFILIADO o dónde este lo indique, siempre que esté dentro de la zona de cobertura señalada en xxxxx://xxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxx, para lo cual una ejecutiva de la red de atención, coordinará con el AFILIADO la programación del servicio. En caso el AFILIADO resida por fuera de la zona de cobertura, podrá recoger sus medicamentos en la IPRESS de su elección según el plan contratado.
Para el caso de las recetas generadas en atención presencial, la entrega de medicamentos será exclusivamente en la IPRESS de la red de atención donde se realizó la consulta médica.
Cabe precisar que este beneficio no aplica para condiciones de salud preexistentes o de naturaleza crónica, así como de las condiciones detalladas en las exclusiones del programa.
Si en caso la receta indicada durante las atenciones cubiertas por el programa, superan el monto máximo para cada atención, la diferencia correrá a cargo del AFILIADO, pudiendo hacer uso de los descuentos y tarifas preferenciales detalladas en xx Xxxxx 00.
4. Estudios de Laboratorio e Imágenes
A través de este beneficio, se otorgará la cobertura de los exámenes de ayuda diagnóstica, tanto de laboratorio como imágenes, indicados únicamente durante una TELECONSULTA o consulta cubierta por el programa, hasta el monto máximo de señalado en el PLAN DE BENEFICIOS para cada atención, el mismo que no es acumulable para siguientes servicios.
La atención de este beneficio será únicamente en las IPRESS detalladas en el Anexo 04, con la opción de toma de muestra a domicilio para el caso de los exámenes de laboratorio, según zonas de cobertura detalladas en la página web disponible en el siguiente link xxxxx://xxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xx/ documentos-interes.
Cabe precisar que este beneficio no aplica para condiciones de salud preexistentes o de naturaleza crónica, así como de las condiciones detalladas en las exclusiones del programa.
Si los exámenes de ayuda diagnóstica indicados durante las atenciones cubiertas por el programa, superan el monto máximo para cada atención señalado en el PLAN DE BENEFICIOS, la diferencia correrá a cargo del afiliado, pudiendo hacer uso de los descuentos y tarifas preferenciales detalladas en el Anexo 02.
5. Despistaje anual de diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemia
Conformado por un paquete de exámenes de laboratorio y evaluación médica de resultados realizada a través de la especialidad de medicina interna de la IPRESS designada en la red de atención para este beneficio.
Los afiliados podrán acceder a este beneficio, según el plan contratado, superado el PERÍODO DE ESPERA, previa validación del cumplimiento del pago de aportes a la fecha de la solicitud del beneficio y con una periodicidad anual, teniendo en cuenta su último despistaje efectivo.
Los exámenes médicos que conforman el paquete no son transferibles, acumulables, canjeables o intercambiables con otros exámenes que no correspondan al programa
de salud contratado. Asimismo, el paquete no puede ser fragmentado y deberá concluirse en un período no mayor de treinta (30) días calendario contados desde el inicio del despistaje. Al finalizar este plazo, el AFILIADO deberá esperar el tiempo establecido en el PLAN DE BENEFICIOS para acceder nuevamente al próximo despistaje.
En caso el médico evaluador considere pertinente recomendar o indicar alguna prestación adicional como resultado de sus hallazgos (interconsultas con alguna especialidad, medicamentos, exámenes auxiliares o procedimientos), estas no formarán parte de este beneficio ni de la cobertura del programa, para lo cual el AFILIADO podrá hacer uso de las tarifas preferenciales y descuentos detallados en el Anexo 02.
El AFILIADO podrá reservar su cita llamando a la central telefónica de cada sede o acercándose presencialmente. Los números telefónicos y direcciones de cada IPRESS se encuentran detallados en el Anexo 04.
6. Asistencia médica telefónica
Servicio de consejería y orientación al AFILIADO en las especialidades de medicina general, nutrición, geriatría y pediatría, con el fin de guiarlo, absolver dudas, entre otros. Sin embargo, por este medio no se realiza un diagnóstico, no se prescriben recetas médicas ni se solicitan exámenes adicionales.
Este beneficio está disponible para el AFILIADO, según su plan contratado y con el detalle indicado en su PLAN DE BENEFICIOS, las 24 horas del día los 7 días de la semana. Para acceder a este beneficio el afiliado debe contactarse a través de la central telefónica (00) 000-0000.
Cabe resaltar que este beneficio no es una consulta médica o una TELECONSULTA, y según el nivel de complejidad de lo comunicado por el AFILIADO podrá ser derivado a los servicios médicos y/o especialistas respectivos.
7. Servicio de ambulancia por emergencia médica
El programa otorgará la cobertura del traslado terrestre en ambulancia desde el punto de recojo hasta la IPRESS más cercana, ante la eventualidad de que el afiliado sufra una emergencia médica o accidental.
El tipo de ambulancia estará determinado de acuerdo al estado y complejidad del evento a asistir, según la evaluación del equipo médico operador del servicio.
Se otorgará durante las 24 horas y todos los días del año la cobertura de hasta un máximo de atenciones especificadas en el PLAN DE BENEFICIOS, siempre que sea dentro de las zonas de cobertura detalladas en xxxxx://xxxxxxxxx.xxxxxxxxx. pe/documentos-interes.
El AFILIADO tendrá la opción de escoger la IPRESS dentro de la zona de cobertura del servicio, no obstante, cabe precisar que el médico designado por el operador del servicio como responsable del traslado, determinará la condición de urgencia o emergencia del paciente y dependiendo de ello definirá el establecimiento médico destino más próximo y conveniente para la condición de salud del AFILIADO.
Bajo ningún concepto este programa cubrirá los gastos relacionados a prestaciones de salud en servicios de Emergencias, Urgencias y/o Hospitalizaciones a no ser que se incluya como cobertura según el plan contratado.
Para acceder a este beneficio el afiliado debe contactarse a través de la central telefónica (00) 000-0000.
8. Atención en sala de emergencia (por emergencia médica y/o accidental)
A través de este beneficio, se otorgará la cobertura de las prestaciones de salud en la sala de emergencias, ante la ocurrencia de una situación de EMERGENCIA de salud, según el plan contratado y hasta el monto máximo señalado en el PLAN DE BENEFICIOS.
Las atenciones deberán realizarse dentro las 24 horas de producido el evento y la determinación de la condición de EMERGENCIA es realizada por el profesional médico encargado de la atención. En caso que el evento médico iniciado en emergencia requiera atención ambulatoria y/o hospitalaria, los gastos correrán por cuenta del AFILIADO .
El programa otorga las siguientes prestaciones en sala de emergencias:
1
Honorarios médicos y asistenciales.
2
Medicamentos, materiales e insumos incluyendo: catéteres, líneas de infusión, oxígeno y anestésicos, vendas de yeso y yeso acrílico.
3
Exámenes de laboratorio.
4
Estudios de imágenes, tales como rayos x, ecografías, tomografía computarizada y otros.
La cobertura no incluye prótesis externas, férulas ortopédicas, cabestrillos, xxxxxx xx xxxxxx, muletas y similares.
PLAN DE BENEFICIOS
DEL PROGRAMA DE SALUD
La cobertura a la que el(los) AFILIADO(s) tiene(n) derecho a través del presente CONTRATO, corresponde de manera específica al plan elegido por el CONTRATANTE cuyos alcances, limitaciones, deducibles y copagos detallamos a continuación.
2.1. Condiciones de Suscripción:
Beneficio máximo anual
Edad inicio de ingreso
No aplica
Edad límite de permanencia
Declaración Jurada de Salud
No aplica
Anual, automática
Renovación
No aplica
Sin límites
Edad límite de ingreso
Desde los 0 años
CONDICIONES DE SUSCRIPCIÓN
Aplica a todos los planes
2.2. Condiciones de Cobertura:
COBERTURAS PRINCIPALES | PLAN BÁSICO | |
Atención de Teleconsulta | Sin deducibles y sin copago en la especialidad de Medicina Familiar. Hasta un máximo de 12 eventos durante la vigencia anual y cada 30 días | |
COBERTURAS PRINCIPALES | PLAN CLÁSICO |
Atención de Teleconsulta | Sin Deducible y Sin Copago. En la especialidad de Medicina Familiar. Hasta un máximo de 12 eventos durante la vigencia anual y una cada 30 días. |
• Medicamentos | Hasta S/ 60.00 por atención (sin IGV). Hasta un máximo de 12 eventos durante la vigencia anual y cada 30 días. |
• Laboratorio | Hasta S/40.00 por atención (sin IGV). Hasta un máximo de 12 eventos durante la vigencia anual y cada 30 días. |
• Imágenes | |
Ambulancia terrestre por Emergencia | Un único evento durante la vigencia anual. Máximo S/300 (Sin IGV) |
COBERTURAS PRINCIPALES | PLAN PLUS |
Atención de Teleconsulta | Sin Deducible y Sin Copago. Cualquier especialidad. Hasta un máximo de 6 eventos durante la vigencia anual y hasta 2 eventos cada 30 días. |
• Medicamentos | Hasta S/ 100.00 por atención (sin IGV). Hasta un máximo de 6 eventos durante la vigencia anual y hasta 2 eventos cada 30 días. |
• Laboratorio | |
• Imágenes | |
Atención de Consulta | Sin Deducible y Sin Copago. Cualquier especialidad. Hasta un máximo de 6 eventos durante la vigencia anual y hasta 2 eventos cada 30 días. |
• Medicamentos | Hasta S/ 100.00 por atención (sin IGV) Hasta un máximo de 6 eventos durante la vigencia anual y hasta 2 eventos cada 30 días. |
• Laboratorio | |
• Imágenes | |
Atención en sala de emergencias (médica y/o Accidental) | Hasta S/ 2,000.00 en la anualidad |
Ambulancia terrestre por Emergencia | Un único evento durante la vigencia anual. Hasta S/300 (Sin IGV) |
COBERTURAS COMPLEMENTARIAS | PLAN BÁSICO | PLAN CLÁSICO | PLAN PLUS |
Colesterol total Glucosa LDL Trigliceridos Consulta médica de resultados | No cubre | 1 vez al año | 1 vez al año | |
Asistencia médica telefónica | No cubre | Sí cubre | Sí cubre | |
Descarte de diabetes y dislipidemia
Contrato vigente a partir del 14 xx xxxx de 2021 Código OS.SP.P.02.42
Revisión: 00
ÍNDICE
A n e x o X
XX XXXXXX
XXXXX 0: Períodos de Carencia y/o Espera Xxx. 00
XXXXX 0: Xxxxxxx y Descuentos Preferenciales ........................................................................ Xxx. 00
XXXXX 0: Exclusiones, Gastos No Cubiertos y Limitaciones .......................................................... Xxx. 00
XXXXX 0: Red de Atención ..................................................................................................... Xxx. 00
XXXXX 0: Procedimiento de Atención..................................................................................... Xxx. 00
XXXXX 0: Flujograma de Procedimiento de Atención de Consultas y Reclamos .......................... Pág. 33
Anexo 1
PERÍODOS DE CARENCIA Y/O ESPERA
Las siguientes prestaciones sólo serán cubiertas, luego de transcurrido el PERÍODO DE CARENCIA O
ESPERA señalado a continuación.
PERÍODO DE CARENCIA Y/O PERÍODO DE ESPERA | ||||
TIPO DE PRESTACIÓN | PLAN BÁSICO | PLAN CLÁSICO | PLAN PLUS | |
Atención de Teleconsulta | Sin carencia | 30 días | 30 días | |
Atención de Consulta | No aplica | No aplica | 30 días | |
Emergencia Médica y/o Accidental | No aplica | No aplica | Sin carencia | |
Ambulancia Terrestre por Emergencia | No aplica | Sin carencia | Sin carencia | |
Descarte de diabetes y dislipidemia | No aplica | 6 meses | 6 meses | |
El PERÍODO DE ESPERA Y PERÍODO DE CARENCIA se contabilizan desde el inicio de vigencia de este programa, el mismo que empieza a partir del primer día del mes siguiente de cancelada la primera cuota, previa suscripción y recepción de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN por parte de la IAFAS.
Anexo 2
TARIFAS Y DESCUENTOS PREFERENCIALES
Para la atención de las indicaciones del Staff Médico de las Clínicas Auna que no se encuentren bajo cobertura del programa, se otorga a los cont(S) las siguientes Tarifas Preferenciales y/o descuentos sobre el tarifario particular al público de las clínicas que formen parte de la red disponible para este programa.
CONCEPTO | TARIFAS Y DESCUENTOS | ||||
Clínica Xxxxxxx Auna | Clínicas Auna Sede Vallesur Clínicas Auna Sede Miraflores | Clínicas Auna Sede Guardia Civil | Clínicas Auna Sede Bellavista | Centros Médicos Auna Sede Servimédicos | |
Consulta externa* | S/80.00 | S/50.00 | S/40.00 | ||
Teleconsulta* | S/80.00 | S/50.00 | S/40.00 | ||
Consulta de emergencia* | S/80.00 | S/50.00 | S/40.00 | ||
Servicios clínicos** | 20% | 20% | |||
Radiología | 20% | 15% | |||
Otras imágenes | 20% | 15% | |||
Laboratorio clínico y patológico | 20% | 15% | |||
Medicamentos | 10% | ||||
No aplica interconsultas de emergencia u hospitalaria.
Según listado de Servicios Clínicos de las IPRESS publicado en la página web xxxxx://xxxxxxxxx.xxxxxxxxx. pe/documentos-interes.
!
Los descuentos aplican sobre la tarifa privada vigente al público. Las tarifas preferenciales incluyen IGV.
Ambos se encuentran sujetas a actualizaciones por parte de las IPRESS que conforman la Red de Atención.
Estos beneficios no aplican para prestaciones en los servicios de Emergencia y Hospitalización.
Anexo 3
EXCLUSIONES, GASTOS NO CUBIERTOS Y LIMITACIONES A LAS COBERTURAS CONTRATADAS
Se encuentran excluidas de la cobertura las siguientes condiciones y/o prestaciones, cuyo costo, de ser suministradas por las IPRESS contratadas por la IAFAS, deberá ser asumido por el AFILIADO:
1
Cualquier requerimiento de cobertura sobre prestaciones relacionadas a condiciones de salud o enfermedades preexistentes a la suscripción del presente CONTRATO y/o enfermedades crónicas y sus reagudizaciones, inclusive si hubiesen sido reveladas durante la inscripción.
2
Prestaciones relacionadas a embarazo, aborto, parto natural o cesárea, así como sus complicaciones y/o consecuencias. Definidas en el capítulo XV del CIE 10 “Embarazo parto y puerperio” que codifica las Afecciones relacionadas o agravadas por el embarazo, el parto o el puerperio (causas maternas o causas obstétricas).
3
Las renovaciones de receta de consultas médicas anteriores, así como prescripciones procedentes de teleconsultas no cubiertas por el programa. Es decir, la provisión de farmacia se dará una única vez por receta.
4
Leches maternizadas y alimentos o sustitutos alimenticios, aunque sea con fines terapéuticos.
5
Fármacos como ansiolíticos, antipsicóticos, antidepresivos, vitaminas, suplementos alimenticios, suplementos nutricionales, productos naturales (hierbas y sus derivados, levaduras, probióticos, uso medicinal de cannabis), estimulantes del apetito, anabólicos, antioxidantes, productos geriátricos y reconstituyentes, neurotónicos y nootrópicos, productos no medicinales, así como cualquier otro producto o medicamento no relacionado a las enfermedades objeto de cobertura.
6
Insuficiencia o sustitución hormonal en casos de trastorno de crecimiento.
7
Cualquier requerimiento de cobertura de servicios cuyo propósito sea distinto a prestaciones recuperativas de la salud a través de Telemedicina. tales como, sin limitarse a: chequeos médicos, despistajes, prestaciones en o de emergencia, consultas ambulatorias presenciales de cualquier tipo, inclusive si hubiesen sido indicadas durante la atención de Telemedicina.
8
Todo tipo de requerimiento prestacional que no sea ordenado o prescrito por los profesionales médicos de la RED AUNA autorizada para este programa. Así como el tratamiento y/o manejo de las complicaciones, eventos adversos, efectos secundarios y otros que se puedan devenir de los tratamientos e indicaciones dadas y ejecutadas al margen de lo anteriormente establecido.
9
Cualquier reintegro y/o pagos por servicios médicos suministrados por terceros no autorizados expresamente por la IAFAS. Así como cualquier solicitud de reintegro o reembolso de gastos médicos o de cualquier tipo, inclusive honorarios de médicos y/o asistenciales pactados directamente por el AFILIADO, así como cualquier tipo de gastos efectuados fuera de la red de atención autorizada para el programa.
10
Todos los gastos relacionados al incumplimiento de las indicaciones médicas por decisión del propio paciente, así como la automedicación en perjuicio de su curación y/o rehabilitación. No se cubren tratamientos, procedimientos o medicamentos otorgados o expedidos sin indicación o receta médica, ni cualquier estudio, tratamiento, análisis o procedimiento no relacionado directamente a un diagnóstico determinado.
11
Los tratamientos de sobrepeso, obesidad, obesidad mórbida, raquitismo, anorexia nerviosa y los derivados de estos diagnósticos. Incluyendo los relacionados a liposucción, lipoescultura e inyecciones reductoras de grasa u otros métodos liporeductores.
12
Medicamentos y/o exámenes auxiliares no contemplados en los petitorios específicos del programa y publicado en la página web xxxxx://xxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxx, el mismo será de anual o conforme la periodicidad que la IAFAS establezca.
13
Modificadores de la respuesta biológica, terapia biológica, blanco dirigida y similares de cualquier tipo, sean de naturaleza biológica, semisintética o sintética; tales como interferones, interleukinas, factor estimulante de colonias, antiangiogénicos, inmunomoduladores, inmunoterapia y anticuerpos monoclonales. Así como inhibidores de enzimas, tales como tirosinkinasa, proteosomas u otros similares.
14
Todo tipo de prestaciones diagnósticas o terapéuticas, equipos, insumos, suministros o fármacos y otras nuevas tecnologías que no hayan alcanzado el nivel de evidencia 2A en Medicina Basada en Evidencia de la Agency for Healthcare Reserch and Quality – AHRQ y/o que no hayan concluido exitosamente la fase III de su ensayo clínico y/o que no se encuentren debidamente aprobados por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), de la Food and Drug Administration (FDA) y de la European Medicines Agency (EMA) o que no se recomienden en las Guías de Práctica Clínica de la RED AUNA.
15
No se cubre medicina tradicional de cualquier tipo ni tratamientos homeopáticos, recetario magistral, iriología, reflexología y en general tratamientos experimentales, empíricos o relacionados a la medicina alternativa.
16
Tratamiento relacionado con la Infección por virus de inmunodeficiencia humana - VIH, Síndrome de Inmuno Deficiencia adquirida (SIDA) y el Síndrome complejo relativo al SIDA (SCRS), sus consecuencias y complicaciones.
17
Gastos relacionados a enfermedades, condiciones y/o defectos congénitos considerados enfermedades preexistentes (anteriores al inicio de vigencia del Programa de Salud) y gastos derivados de causas relacionadas, definidas en el capítulo XVII del CIE 10 “Malformaciones congénitas” que codifica las malformaciones congénitas.
18
Gastos relacionados con el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades psiquiátricas y psicológicas
definidas en el capítulo V del CIE-10 “Trastornos mentales y del comportamiento” de la OMS.
19
Gastos relacionados con el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades tumorales y oncológicas
definidas en el capítulo II del CIE-10 “Tumores [neoplasias]” de la OMS.
20
Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria. Así como, prestaciones y tratamientos profilácticos, psicológicos, psiquiátricos, psicoterapéuticos, curas de reposo, cualquier tipo de tratamiento kinésico, de rehabilitación física o mental, odontológica o estomatológica, nutricional, salvo las prestaciones detalladas en las CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO. De la misma manera cremas, lociones faciales o sustancias exfoliativas, despigmentantes, jabones, champúes, cremas neutras y bloqueadores solares. Así como medias antiembólicas o para tratamiento de várices.
21
Todo tratamiento médico o quirúrgico de melasma, alopecia u otros trastornos dermatológicos estéticos, así como el retiro de tatuajes, piercing o similares.
22
Equipos médicos durables tales como: termómetro, tensiómetro, equipos de oxigenoterapia, glucómetro (equipo y tiras), respiradores, pulsoximetro, nebulizadores, cama clínica, aspiradores, dispositivos CPAP
o similares, audífonos e implantes cocleares, separadores interespinosos para columna vertebral y discos intervertebrales protésicos. No están cubiertas las prótesis externas, xxxxxx xx xxxxxx, anteojos, plantillas ortopédicas, corsés. De igual manera aparatos y equipos ortopédicos, zapatos ortopédicos, ortésicos, equipos mecánicos o electrónicos, audífonos e implante coclear.
23
Cualquier tipo de prestación, que tengan relación a esterilidad, fertilidad e infertilidad; así como, sus complicaciones y/o consecuencias, incluidos los gastos por fertilización. Asimismo, diagnóstico, estudios y tratamientos o cirugías para esterilización, fertilización (tanto en infertilidad primaria como secundaria), disfunción eréctil y cambio de sexo.
24
Gastos relacionados a sepelio, velatorio y afines. Así como prestaciones económicas de cualquier índole.
25
Cualquier beneficio no contemplado en el presente CONTRATO y/o que estuviera excluido y pese a ello hubiese sido otorgado por error o excepción, no establece obligación de cobertura futura a cargo de la IAFAS.
Anexo 4
RED DE ATENCIÓN
Las prestaciones objeto de la cobertura de este programa será otorgadas exclusivamente por las IPRESS
detalladas a continuación:
A. RED DE TELECONSULTAS:
Nombre Comercial | Dpto. | Provincia | Distrito | Direción | Teléfono | Reg. Susalud |
Clínicas Auna 360 | Lima | Lima | Miraflores | Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxxx Xx000-000 | (00) 000-0000 | 00019049 |
Clínicas Auna 360 es una división de la Clínica Xxxxxxx, esta será quién brinde el servicio de TELECONSULTA; únicamente a través del APP AUNA cuyo proceso de agendamiento se detalla en el Anexo 06.
B. RED DE ATENCIÓN PRESENCIAL:
Red Auna
PIU
1
P I U R A
Lima
Clínica Delgado Auna (RS 00019049)
Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000 - 000
(00) 000-0000
Callao
BELLAVISTA
Clínicas Auna Sede
XXX
0
X X X X X X
XXX
X X X X
Xxxxxxxxxx.
(XX 00009250)
Xx. Xxx xxxxxxxx Xx 000 Xxx. Xxx xxxx
(00) 000-0000
1
L I M A
PIURA
Clínicas Auna Sede Miraflores
(RS 00013494)
Xxx. Xxx Xxxxxx X-00 Xxx. Xxxxxxxxxx
(073) 749-333
Provincias
AREQUIPA
Clínicas Auna Sede Vallesur (RS 00016744)
Xx. Xx xxxxx
Xx 000 x Xx 000
Cercado
(054) 749-333
AQP
0
X X X X X X X X
Xxxxx 0
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN
AGENDAMIENTO DE TELECONSULTAS
1
Descarga la aplicación informática Auna para dispositivos móviles y tabletas (App Auna) en App Store (IOS) o Google Play (Android).
2
3
4
Regístrate y o inicia sesión. Agenda tu cita.
Ubica el correo de confirmación de tu cita en la bandeja de entrada del correo proporcionado al momento de registrarte.
5
6
7
El día de tu consulta conéctate a través del App Auna o link de Zoom. Durante la consulta tu médico tendrá acceso a tu historia clínica digital.
Recibirás una llamada para coordinar la entrega de tu receta médica (A domicilio o recojo en clínica) o toma de muestra (A domicilio presencial en clínica.)
Elservicio de delivery de Farmacia se encontrará sujeto alárea de cobertura la cualse encuentra detallado en xxxxx://xxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxx.
Para el caso de Imágenes, Laboratorio o recojo de medicamentos, en caso no haya cobertura de delivery en la zona de entrega deseada, se deberá asistir a las Clínicas Auna de Lima y Callao detalladas en el Anexo 05.
Anexo 6
FLUJOGRAMA DE PROCEDIMIENTO
DE ATENCIÓN DE CONSULTAS Y RECLAMOS
La tramitación del reclamo es gratuita. Le asiste el derecho de acudir a SUSALUD a presentar su queja. Igualmente puede acudir en cualquier momento al Centro de Conciliación y Arbitraje de SUSALUD.
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PASO 1
AFILIADO REALIZA LA CONSULTA O RECLAMO
A través de los siguientes medios, según corresponda.
Correo electrónico
Call center
¿Cuál es el número y horario de atención?
• Número de teléfono: (00) 000-0000
• Horario de atención: De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. y sábados de 8 a.m. a 2 p.m.
Carta
¿Dónde pedir y dónde dejar la carta?
• Físico: Xx. Xxxxxxx Xxxxx Xx 000, Xxx Xxxxx
• Horario de atención: De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y sábados de 8:00 a.m. a 2:00 p.m.
PASO 2
Libro de reclamaciones
¿Cómo acceder al libro de reclamaciones electrónico y físico?
• Físico: En nuestras Sedes Comerciales y Prestacionales.
SERVICIO AL CLIENTE RECIBE LA CONSULTA O RECLAMO.
De acuerdo al canal y al horario de atención establecido en el PASO 1.
PASO 3
EXPERIENCIA DEL AFILIADO REALIZA EL ANÁLISIS CORRESPONDIENTE.
PASO 4
ÁREA INVOLUCRADA ENVÍA DESCARGO O ABSOLUCIÓN DE CONSULTA, SEGÚN CORRESPONDA.
PASO 5
EXPERIENCIA DEL AFILIADO BRINDARÁ RESPUESTA FINAL A LA CONSULTA O RECLAMO DE ACUERDO AL TIEMPO ESTABLECIDO POR LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA COMPETENTE.
DECRETO SUPREMO N° 002-2019 SA: Reglamento para la Gestión de Reclamos y Denuncias
de los Usuarios de las Instituciones Administradoras de Aseguramiento en Salud - IAFAS,
instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS y Unidades de Gestión de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - UGIPRESS, públicas, privadas o mixtas, y sus modificaciones o norma que los sustituya.
• Ley N° 29344, Xxx Xxxxx del Aseguramiento Universal en Salud.
• Ley N° 29414, Ley que establece los Derechos de las personas usuarias de los Servicios de Salud.
• Ley N° 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor.