Antecedentes del Asegurado

Contratante/ Sponsor:                                        

Antecedentes del Asegurado

Nombre del Asegurado:                                        

RUT:                                     Tel. Fijo o Móvil:                       

Correo Electrónico:                                         

Dirección:                                            

Datos del Siniestro

Fecha de Siniestro:                                       

Causa del Siniestro:                                         

Describa detalladamente el Siniestro:                                   

Declaración Médica

Estimado Dr. (le agradeceremos completar la siguiente declaración)

Nombre del Paciente:                                         

Diagnóstico:                                            

Tratamiento Indicado:                                         

Nombre del Profesional Medico:                                     

Especialidad:                     Fono:                   Rut:              

Fecha de Atención:            

Cobertura Afectada

□ Reembolso Gastos Médicos □ Fallecimiento

□ Otro

Detalle:                                            

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Documentos Presentados

	Original	Copia	Original			Copia
Copia del Parte Policial	□	□		Certificado de hospital/clínica	□	□
Certificado de Alcoholemia	□	□		Comprobante de los gastos	□	□
Certificado de atención de urgencia	□	□		Exámenes	□	□
Certificado de defunción	□	□		Otros	□	□

La obtención de los documentos necesarios es de responsabilidad del Asegurado, debiendo entregar los originales o copias legalizadas ante notario, a excepción de aquellos casos en que se solicita fotocopia en la póliza.

Notas Importantes

1. Otorgo mi expreso consentimiento y autorizo a la compañía Xxxxx Seguros S.A. para que todo tipo de notificaciones, informes de liquidación, encuestas de satisfacción y cualquier otro tipo de información relativa al proceso de liquidación del siniestro que denuncio, me sea enviada a mi correo electrónico personal indicado anteriormente y/o a través de mensaje de texto al teléfono celular que dispuse. En caso de recibir una constancia de que dicho correo no fue enviado o recibido exitosamente, las comunicaciones deberán efectuarse mediante el envío de carta certificada dirigida a mi domicilio señalado en este documento, o en su defecto, a aquel registrado en la solicitud de incorporación al seguro respectiva.	□	SI	□	NO
	□	SI	□	NO
2. Asimismo, declaro que toda la información entregada es verdadera y completa. Doy consentimiento a la compañía de seguros para solicitar cualquier información y hacer cualquier verificación que eventualmente sea necesaria para el pago de la indemnización. No se hará efectivo el pago del beneficio si este formulario está incompleto según lo requerido o no se hace entrega del total de antecedentes solicitados para otorgar el beneficio.

Responsable del Tratamiento de Datos Personales

Chubb hace constar que los Datos Personales de sus Asegurados serán manejados con absoluta confidencialidad y que tanto la obtención, el uso,

la divulgación, como su almacenamiento para efectos de la liquidación del siniestro (en lo sucesivo el Tratamiento), solo se realiza de acuerdo a las Normas aplicables en la materia.

Transferencia de los Datos Personales a terceros

De igual forma, Chubb hace del conocimiento de sus Asegurados que eventualmente, y exclusivamente con el objeto de cumplir con el proceso de registro, almacenamiento y liquidación de siniestros, podrá llevar a cabo la transferencia de algunos de sus Datos Personales a terceras partes,

las que incluso podrían encontrarse en el extranjero, como pueden ser, de manera enunciativa, proveedores, prestadores de servicios o empresas relacionadas; transferencia que será realizada con las debidas medidas de seguridad, de conformidad con los principios contenidos en la Ley vigente.

Consentimiento del Asegurado

El Asegurado y/o beneficiario que suscribe hace constar que conoce y entiende en su totalidad el contenido, los fines y alcances del Tratamiento de sus Datos Personales, por lo que otorga su total consentimiento expreso para que Chubb lleve a cabo dicho Tratamiento incluyendo, en su caso, la divulgación de sus Datos Personales en los términos indicados anteriormente.

Solicitante		Recepción Compañía de Seguros
Fecha		Fecha
Firma		Firma
Nombre		Nombre