Petición para Calculación de Beneficios

Petición para Calculación de Beneficios

Plan:                                  

Nombre del Participante:   Seguro Social:         

Domicilio:                                

Fecha de Nacimiento:                Fecha de Contratación:          

Fecha de Desempleo:                    Estado Civil:              

Estado Civil:   Fecha de Nacimiento de Esposo/a:      

Razón por la Separación: (Favor de circular una)

1.	Ninguna (Calculación Estimada)	6.	Permiso de Ausencia (dé la razón abajo)
2.	Despedido por el Empleador	7.	Terminación del Plan
3.	Muerte	8.	Retiro En-Servicio
4.	Jubilación	9.	Otro – especifique
5.	Incapacidad

Información del Beneficiario

Nombre de Esposo/a:                      Seguro Social:         

Domicilio:                                

Información del Año Presente: Horas de Servicio:        Compensación: $      

Firma de Autorización:   Fecha:      

Los cálculos de los beneficios se facturan como “Otros Servicios Anuales” de acuerdo a nuestra carta de compromiso.