INDICE

El INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS, cédula jurídica número 400000-1902-22 asegurador domiciliado en Xxxxx Rica, denominado en adelante el Instituto, expide la presente póliza de acuerdo con las Condiciones Generales y Particulares que a continuación se estipulan, con base en la solicitud de seguro, la declaración de salud y las pruebas de asegurabilidad solicitados para el Asegurado y/o Tomador del Seguro, cuando se requieran y en atención al pago xx xxxxxx convenido, los cuales integran la presente póliza.

Las Condiciones Particulares tienen prelación sobre las Condiciones Generales.

Esta póliza finalizará de conformidad con lo que se establece más adelante, cuando el Asegurado y/o Tomador del Seguro dejen de pagar las primas dentro del período xx xxxxxx establecido o cuando, dentro de un aniversario de la misma, notifique por escrito al Instituto su deseo de no continuar con la póliza.

CONDICIONES GENERALES

CLÁUSULA I. BASES DEL CONTRATO

Constituyen esta póliza de Vida Global en Colones y por ende son los únicos documentos válidos para fijar los derechos y obligaciones: la solicitud del seguro, la declaración de salud y las pruebas de asegurabilidad solicitadas por el INSTITUTO para cada Asegurado y/o Tomador del Seguro cuando así lo requieran, la propuesta de seguro aceptada por el Asegurado y/o Tomador del Seguro, las Condiciones Generales y Particulares, así como los adenda.

Las Condiciones Particulares tienen prelación sobre las Condiciones Generales.

El Instituto no se responsabiliza por promesas y declaraciones que hagan otras personas distintas a las autorizadas por el Instituto, que corresponden a la Gerencia y a quién ésta delegue.

CLÁUSULA II. RECTIFICACIÓN DE LA PÓLIZA

El Asegurado y/o Tomador tendrán un plazo de treinta (30) días naturales a partir de la entrega de la póliza para solicitar la rectificación de las cláusulas respectivas.

Transcurrido el plazo establecido en el párrafo anterior, caducará el derecho del Asegurado y/o Tomador de solicitar la rectificación de la póliza.

CLÁUSULA III. DERECHO DE RETRACTO

El Asegurado y/o Tomador tendrán la facultad de revocar unilateralmente el contrato amparado al derecho de retracto, sin indicación de los motivos y sin penalización alguna, dentro del plazo de cinco (5) días hábiles, contados a partir de la fecha de adquisición de la póliza de seguro, siempre que no haya acaecido el evento dañoso objeto de cobertura.

El Instituto dispondrá de un plazo xx xxxx (10) días hábiles a contar desde el día que reciba la comunicación de la revocación unilateral del contrato, para devolver el monto de la prima.

CLÁUSULA IV. DEFINICIONES

Los términos, palabras y frases que se indican a continuación se definen tal y como deben entenderse o ser usadas en esta póliza:

1. Accidente: Significa la lesión corporal traumática que pudiera ser determinada por los médicos de manera cierta, sufrida por el Asegurado independientemente de su voluntad, ocasionada por la acción repentina de un agente externo, en forma violenta, fortuita e imprevista. Los eventos en que no se presenten simultáneamente las condiciones citadas anteriormente no se encuentran amparados bajo este contrato.

2. Addendum: Es aquel anexo a la póliza que indica una condición particular para el cliente. En plural adenda.

3. Aniversario – póliza: Fecha de cada aniversario de la emisión de la póliza.

4. Antedatación: Establecimiento de una fecha de emisión del contrato de seguros anterior a la fecha en que éste se formaliza.

5. Asegurado: Persona que está cubierta por esta póliza, debidamente registrada en la misma y que puede ser simultáneamente el Tomador del Seguro.

6. Beneficiario (s): Persona (s) designada (s) por el Asegurado a quien (es) se le (s) reconoce el derecho de percibir el total o la proporción indicada de la indemnización derivada de esta póliza.

7. Causahabiente: Persona que ha sucedido o se ha subrogado por derechos o bienes de otra u otras.

8. Conviviente: Persona que cohabita con el Asegurado desde hace más de tres (3) años en unión de hecho pública, notoria, única y estable.

9. Disputabilidad: Cláusula defensiva que permite a la compañía de seguros investigar para determinar la evolución de un padecimiento que cause la incapacidad o muerte de un Asegurado, antes de cumplir los diferentes plazos establecidos en las condiciones generales o particulares de las coberturas ofrecidas en la póliza. Si se determina que la enfermedad que causa el siniestro es preexistente a la emisión y el mismo ocurre antes de los plazos indicados, permite liberar su responsabilidad de pago.

10. Dividendo: Es la distribución a los asegurados de las ganancias que se obtienen por la inversión de las reservas de este tipo de pólizas en el mercado financiero.

11. Edificio público: Edificio perteneciente a instituciones del sector público costarricense.

12. Enfermedad No Oncológica: Alteración o desviación del estado fisiológico de una o varias partes del cuerpo, de origen interno o externo en relación con el organismo, se refiere a los grupos de patologías o enfermedades que se detallan a continuación y que cumplan con al menos dos de los criterios establecidos según la siguiente lista:

a. Enfermedad cardiovascular:

i. Disnea clase IV de la NYHA y/o angina con Insuficiencia Cardiaca secundaria.

ii. Fracción de eyección <=20%.

iii. Persistencia de síntomas a pesar de tratamiento adecuado.

iv. Insuficiencia cardiaca refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares resistentes al tratamiento.

v. Antecedente de síncope, Infarto agudo de miocardio o arritmias sintomáticas.

b. Enfermedad pulmonar:

i. Enfermedad pulmonar documentada por disnea de reposo clase IV de la MRC con respuesta escasa o nula a broncodilatadores.

ii. Volumen forzado espiratorio (FEV1) después de broncodilatador menor al 30% de lo previsto.

iii. Progresión de la enfermedad evidenciada por incremento de las hospitalizaciones o visitas domiciliares debido a infecciones respiratorias y/o insuficiencias respiratorias.

iv. Hipoxemia p02 55 mm/Hg en reposo con aire ambiente o SatO2 88% con 02 suplementario o hipercapnia, PCO2 50 mmHg o más.

v. Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar.

vi. Hipertensión pulmonar documentada, disnea de mínimos esfuerzos.

vii. Taquicardia de >100 ppm en reposo.

c. Enfermedad hepática:

i. Albúmina < 2.8 gr/dl.

ii. T de protrombina < 30%.

iii. Hipertensión portal documentada.

iv. Bilirrubina sérica de 3 mg/dl o más.

v. INR > 1.5.

vi. Presencia de al menos uno de los síntomas comórbidos: encefalopatía, ascitis, síndrome hepato renal y sangrado digestivo.

d. Enfermedad renal:

i. Síntomas urémicos: Confusión, nauseas, vómitos, prurito refractario.

ii. Diuresis < 400 cc/dia.

iii. Hiperkaliemia >7m Eq/l que no responde a tratamiento.

iv. Pericarditis urémica. Sobrecarga de fluidos intratable.

v. Nivel de creatinina > 8 mg/dl.

vi. Tasa de filtración glomerular menor o igual a 10 ml/min.

e. Esclerosis Lateral Amiotrófica:

Evidencia clínica de compromiso de una de las siguientes funciones:

i. Capacidad ventilatoria.

ii. Estado funcional.

iii. Capacidad de deglución.

f. Otras enfermedades de Neurona Motora:

i. Diagnóstico y clínica de enfermedad neurológica de neurona motora (determinadas mediante pruebas de gabinete que apoyen el diagnóstico).

ii. Progresión clínica de la enfermedad documentada.

g. Virus de Inmunodeficiencia Humana Adquirida:

i. Diagnóstico clínico de SIDA.

ii. Antecedente de infección oportunista de fondo.

iii. Carga Viral > 100.000/ml.

iv. Conteo de CD4 menor de 25 células/ul.

h. Síndromes demenciales y enfermedad cerebro vascular:

i. Edad >65 años.

ii. Estado funcional Xxxxxxx menos de 50 puntos.

iii. Deterioro cognitivo grave (Minimental < 14).

iv. Escala FAST (Functional Assesment Staging) > 7.

v. Presencia de complicaciones tales como: enfermedades comórbidas, infecciones a repetición (urinaria, respiratoria), uso de oxígeno suplementario, pielonefritis, sepsis.

vi. Desnutrición ( pérdida < 10% de peso de forma no intencionada en los últimos 6 meses o IMC < = 18,5 y/o Albúmina < 2.5 g/dl).

vii. Claudicación familiar.

viii. Presencia de por lo menos una úlcera por presión grado 4, o dos o más úlceras por presión grado 3.

i. Enfermedad Arterial Periférica

i. Dolor severo en reposo del miembro afectado.

ii. Isquemia o Gangrena de un miembro afectado.

Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social.

13. Enfermedad Oncológica: Se entiende como aquella enfermedad que se manifiesta por la presencia de un tumor maligno caracterizado por su crecimiento descontrolado, la proliferación de células malignas, la invasión de tejidos, incluyendo la extensión directa y metástasis local o a distancia, o grandes números de células malignas en los sistemas linfáticos o circulatorios, incluyendo leucemia.

14. Falanges proximales: es la parte de los dedos que se une a la palma de la mano y a la planta de los pies.

15. Incapacidad total y permanente: Se entiendo como incapacidad total y permanente la que cumpla con las siguientes condiciones:

a) Se produzca como consecuencia de un accidente o enfermedad ocurridos durante la vigencia de esta póliza.

b) Que el Asegurado sea declarado incapacitado total y permanentemente por alteración o debilitamiento de su estado físico o mental, perdiera el sesenta y siete por ciento (67%) o más de su capacidad orgánica o funcional que le impida desempeñarse en su profesión o actividad habitual por medio de la cual genera ingresos.

No obstante lo anterior, el Instituto reconocerá como incapacidad total y permanente los siguientes casos:

i. La pérdida completa e irrecobrable de la vista de ambos ojos.

ii. La pérdida total y permanente, por amputación o enfermedad, de ambas manos o de ambos pies, o de una mano y un pie conjuntamente.

16. Período Antedatado: Tiempo que transcurre entre la fecha antedatada y la fecha de formalización de la póliza.

17. Período de Carencia: Período de tiempo, con posterioridad a la fecha de emisión de la póliza, durante el cual el reclamo no procede.

18. Período xx Xxxxxx: En caso de pago fraccionado de la prima, es el período después del vencimiento de la misma, durante el cual ésta puede ser pagada sin el cobro de intereses ni recargos. Durante dicho plazo la póliza mantiene los derechos para el Asegurado. No se otorga ningún período xx xxxxxx para el pago de una prima inicial de la póliza debido a que ésta no entra en vigencia hasta que se ha pagado la prima inicial.

19. Prima Total: Es la suma de la prima comercial de seguros más la prima de ahorro.

20. Prima Comercial de Seguro: Es la cantidad destinada a cubrir el costo del seguro, la cual está conformada por la sumatoria de los costos de cada una de las coberturas contratadas.

21. Prima de Ahorro: Es la proporción de la prima que se dedica al ahorro, la cual es definida como un porcentaje de la prima de la cobertura básica, elegido por el Asegurado y señalado en las Condiciones Particulares de esta póliza.

22. Reticencia: Ocultación maliciosa de forma parcial o total efectuada por el Asegurado y/o Tomador del Seguro al realizar las declaraciones sobre hechos o circunstancias que, conocidos por el asegurador, hubieran influido para que el contrato no se celebrara o se hiciera bajo otras condiciones.

23. Suma Asegurada Inicial: Es la suma asegurada escogida por el Asegurado y/o Tomador del Seguro y que el Instituto aprobó para la emisión de esta póliza. Éste sirve de base para establecer el primer incremento anual de la suma asegurada en caso de que sea elegida la opción de crecimiento.

24. Tomador del Seguro: Persona física que contrata el seguro y traslada los riesgos al asegurador. Es a quien corresponden las obligaciones que se deriven del contrato, salvo las que por su naturaleza deban ser cumplidas por el Asegurado. Puede concurrir en el tomador la figura de Xxxxxxxxx y beneficiario del seguro.

25. Valor Acumulado: Es aquel conformado por el porcentaje de ahorro de la prima comercial del seguro escogido por el Asegurado y/o Tomador del Seguro más los aportes extraordinarios menos los retiros más los intereses. Se determina de acuerdo con lo indicado en la Cláusula de Opción de ahorro en la póliza, inciso 1. Valor Acumulado.

CLÁUSULA V. EDADES DE CONTRATACION Y COBERTURA

La edad en la que se puede contratar este seguro y sus coberturas se establece en dos rangos diferentes de edades, la definición de estos rangos dependerá de la edad del solicitante al momento de suscribir el seguro, según el siguiente cuadro:

Cobertura	Edad de Contratación	Edad de Cobertura
Cobertura Básica : Muerte	De 15 a 60 años De 61 a 69 años	Hasta los 70 años Hasta los 70 años
Coberturas Adicionales
Indemnización Adicional por Muerte, desmembramiento o pérdida de la vista por causa accidental.	De 15 a 60 años De 61 a 69 años	Hasta los 65 años Hasta los 70 años
Exoneración xx xxxxxx en caso de incapacidad total y permanente. (BITP)	De 15 a 60 años De 61 a 69 años*	Hasta los 65 años Hasta los 70 años
Renta temporal en caso de incapacidad total y permanente del Asegurado.(RTI)	De 15 a 60 años De 61 a 69 años	Hasta los 65 años Hasta los 70 años
Adelanto de la mitad de la suma asegurada de la cobertura básica (AMSA)	De 15 a 60 años De 61 a 69 años	Hasta los 70 años Hasta los 70 años
Funerarios	De 15 a 60 años De 61 a 69 años	Hasta los 70 años Hasta los 70 años

(*) En la cobertura de Exoneración xx xxxxxx en caso de incapacidad total y permanente, aquellos asegurados que suscriban esta cobertura con edades de 61 a 69 años, este beneficio les cubrirá únicamente la prima de la cobertura básica Muerte accidental o no accidental.

No obstante, si el Asegurado suscribió la póliza antes de los 60 años, para las coberturas adicionales: Indemnización adicional por muerte, desmembramiento o pérdida de la vista por causa accidental, Exoneración xx xxxxxx en caso de incapacidad total y permanente (BITP) y Renta temporal en caso de incapacidad total y permanente del Asegurado (RTI), tendrá cobertura hasta los 65 años de edad; por lo tanto si desea extender ésta cobertura hasta los 70 años, deberá aplicar lo establecido en la cláusula de Extensión de Cobertura.

Se entiende por edad al más próximo cumpleaños aquella que establece de esta forma:

• Si el Asegurado tiene la edad cumplida y hasta seis meses, la edad al más próximo cumpleaños será la edad cumplida.

• Si el Asegurado tiene la edad cumplida y más de seis meses, la edad al más próximo cumpleaños será la edad cumplida más un año.

Las pruebas acerca de la edad del Asegurado podrán ser exigidas en todo momento durante la vigencia de esta póliza o a la muerte del Asegurado. Si la edad declarada fuere menor a la real, la suma asegurada bajo esta póliza será la que hubiere correspondido a las primas comerciales de seguro pagadas, redondeado a la unidad xx xxxxxx inferior, en relación con la edad verdadera, según las tarifas vigentes a la fecha de emisión de esta póliza. Sobre la suma asegurada resultante se ajustarán los incrementos anuales de la suma asegurada, de acuerdo al porcentaje y límite de crecimiento establecido. Sin embargo, si la edad declarada fuere mayor a la real, se procederá a la devolución del exceso xx xxxxxx pagadas por el Asegurado y/o Tomador del Seguro desde la fecha de emisión. En caso de un error en la codificación del sexo se procederá de acuerdo con la forma descrita anteriormente.

CLÁUSULA VI. PLAN DE SEGURO Y VIGENCIA

Esta póliza se emite bajo la modalidad de Seguro de Vida Temporal y entrará en vigor el día en que haya sido aceptado el riesgo y se haya cancelado la prima.

La vigencia del seguro en cada una de sus coberturas se indica en la cláusula de Edades de Contratación y Cobertura de acuerdo al rango de edad en que se encuentre el Asegurado al momento de suscribir la póliza.

Esta póliza cubrirá únicamente reclamos por siniestros acaecidos durante la vigencia de la misma.

El Instituto se reserva el derecho de aceptar, postergar o rechazar el riesgo planteado, para lo cual se le informará en un plazo máximo de treinta (30) días naturales contados a partir de la fecha en que se reciben los documentos solicitados para analizar el riesgo. En caso de que el riesgo sea de complejidad excepcional, el Instituto le dará respuesta en un plazo no mayor a 60 días naturales.

CLÁUSULA VlI. COBERTURAS

De conformidad con las condiciones de esta póliza el Instituto asume la cobertura de muerte accidental y muerte no accidental del Asegurado.

Las coberturas adicionales que se pueden contratar son las siguientes:

1. Indemnización Adicional por muerte, desmembramiento o pérdida de la vista por causa accidental.

2. Exoneración de pago xx xxxxxx en caso de incapacidad total y permanente del Asegurado (BITP).

3. Renta temporal en caso de incapacidad total y permanente del Asegurado (RTI).

4. Adelanto de la mitad de la suma asegurada de la cobertura básica (AMSA).

5. Indemnización para gastos funerarios.

Aunque en el texto de la póliza se citan todas las coberturas que es posible agregar a este tipo de contrato, solamente tendrán efectividad aquellas que aparecen identificadas en las Condiciones Particulares.

CLÁUSULA VIlI. COBERTURA BÁSICA – MUERTE

De conformidad con las condiciones de esta póliza y hasta el monto máximo de la cobertura indicada en las Condiciones Particulares, el Instituto cubrirá la suma asegurada aceptada por él, en caso de fallecimiento del Asegurado por causas accidentales o no accidentales.

CLÁUSULA IX. COBERTURAS ADICIONALES

Las coberturas adicionales que operan para este seguro son las indicadas en las Condiciones Particulares de esta póliza.

1. COBERTURA DE INDEMNIZACIÓN ADICIONAL POR MUERTE, DESMEMBRAMIENTO O PÉRDIDA DE LA VISTA POR CAUSA ACCIDENTAL

a. Ámbito de cobertura

El Instituto pagará mediante cancelación de esta cobertura las indemnizaciones adicionales que enseguida se enumeran, en caso de que el Asegurado muera o sufra pérdida de sus miembros a consecuencia de lesiones corporales causadas por un accidente.

Esta cobertura operará siempre que la muerte, desmembramiento o pérdida de la vista ocurra:

i. Dentro de la edad de cobertura, según los rangos de edad de contratación y de acuerdo con la cláusula de Extensión de coberturas hasta los setenta (70) años, para aquellos Asegurados que suscriban esta ampliación.

ii. Dentro de los noventa (90) días naturales, contados desde la fecha de la lesión. Posterior a este plazo, opera la cobertura básica de muerte.

b. Indemnización por accidente

El Instituto pagará la proporción de la suma asegurada que corresponda para esta cobertura si el Asegurado sufre las pérdidas siguientes:

i. Por muerte, la suma asegurada.

ii. Por pérdida de ambas manos por amputación en las muñecas o arriba de ellas, la suma asegurada.

iii. Por pérdida de ambos pies por amputación en los tobillos o arriba de ellos, la suma asegurada.

iv. Por pérdida de una mano y un pie por amputación en la muñeca y/o el tobillo o arriba de ellos, la suma asegurada.

v. Pérdida total y definitiva de la vista de ambos ojos, la suma asegurada.

vi. Por pérdida de una mano, por amputación en la muñeca o arriba de ella, o por pérdida de un pie por amputación en el tobillo o arriba de él, la mitad de la suma asegurada.

vii. Por pérdida definitiva de la vista de un ojo, la tercera parte de la suma asegurada.

viii. Por pérdida simultánea de los dedos pulgar e índice de una misma mano por amputación a la altura de las falanges proximales, la sexta parte de la suma asegurada.

Si un accidente causa varias lesiones, el Instituto sólo pagará la que diera lugar a la máxima indemnización. La responsabilidad del Instituto en esta cobertura cesará con el pago de alguna de las indemnizaciones.

x. Xxxxx pago por accidente calificado

Las indemnizaciones de esta cobertura se duplican si la muerte, desmembramiento o pérdida de la vista por causa accidental fuere a consecuencia directa de un accidente ocurrido en las siguientes circunstancias:

i. Mientras el Asegurado viaje como pasajero en un vehículo terrestre, de propulsión mecánica, operado regularmente por algún concesionario de transporte público, pero no al momento de abordar o descender de dicho vehículo o como consecuencia de ello.

ii. Mientras el Asegurado viaje como pasajero en un ascensor ordinario de pasajeros o de carga excepto en elevadores de minas o de edificios en construcción.

iii. Como consecuencia de incendio en un edificio público en el que se encontrare el Asegurado al principio de la conflagración.

iv. Como consecuencia de la caída de un rayo, de un huracán o de la explosión de una caldera de vapor.

De acuerdo con lo anterior, si el Asegurado fallece bajo alguna de las circunstancias descritas anteriormente, el Instituto indemnizará la cobertura básica y dos veces la suma asegurada por la cobertura de muerte, desmembramiento o pérdida de la vista por muerte accidental.

2. COBERTURA DE EXONERACIÓN DE PAGO XX XXXXXX EN CASO DE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE DEL ASEGURADO

a. Ámbito de cobertura

El Instituto conviene en exonerar al Asegurado del pago correspondiente a la prima comercial del seguro, desde el comienzo y mientras se padezca la incapacidad total y permanente, a las siguientes coberturas:

i. Cobertura de muerte accidental o no accidental, dentro de la edad de

cláusula de Extensión de coberturas hasta los setenta (70) años, para aquellos Asegurados que suscriban esta ampliación.

ii. Cobertura de indemnización adicional por muerte, desmembramiento o pérdida de la vista por causa accidental, Adelanto de la mitad de la suma asegurada de la cobertura básica (AMSA) y Servicios Funerarios. Para estas coberturas la exoneración del pago de la prima finaliza cuando el Asegurado alcance los sesenta y cinco (65) años.

No se exonerará al Asegurado del pago de ninguna prima cuya fecha de vencimiento preceda, en más de seis (6) meses, a la de recibo del aviso y prueba de incapacidad, por escrito, de toda reclamación bajo la presente cobertura. La prima de ahorro no será exonerada bajo esta cobertura.

b. Aviso de prueba de incapacidad

El aviso escrito mediante el cual se comunica y da prueba suficiente de la incapacidad total y permanente, deberá presentarse al Instituto y ser recibido por éste bajo las siguientes circunstancias:

i. Mientras el Asegurado esté vivo y durante la vigencia de la incapacidad total y permanente.

ii. Mientras la póliza esté vigente o dentro de los seis (6) meses posteriores al vencimiento del plazo total de vigencia de esta cobertura.

iii. Dentro de un período de doce (12) meses después del vencimiento de la primera prima dejada en descubierto, si la hubiere.

3. COBERTURA XX XXXXX TEMPORAL EN CASO DE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE DEL ASEGURADO

a. Ámbito de cobertura

El Instituto pagará una suma asegurada adicional, en caso de incapacidad total y permanente del Asegurado, de acuerdo a las siguientes circunstancias:

a) Como consecuencia de enfermedad o accidente.

b) Siempre y cuando el seguro esté vigente.

c) Xxxxx transcurrido por lo menos seis (6) meses consecutivos desde la declaración médica de la invalidez y la incapacidad total y permanente.

d) La incapacidad total y permanente sea declarada dentro de la edad de

cláusula de Extensión de coberturas hasta los setenta (70) años, para aquellos Asegurados que suscriban esta ampliación.

La suma asegurada se pagará en rentas mensuales sucesivas durante el período de pago escogido, a partir de la comprobación fehaciente de la incapacidad total y permanente. En el caso de que el Asegurado incapacitado falleciere antes de haber percibido el número total xx xxxxxx convenidas, las rentas mensuales sucesivas cesarán automáticamente.

El monto de la renta mensual se obtiene de dividir la suma asegurada de la cobertura básica entre el número de meses escogido. En el caso de que el Asegurado recupere su capacidad de trabajo para desempeñar una actividad que le genere algún ingreso, el pago de las rentas mensuales sucesivas se suspenderá automáticamente. En esta circunstancia esta cobertura quedará nula.

En el caso de que el Asegurado no reporte la recuperación de su capacidad para trabajar y el Instituto compruebe dicha situación, se le suspenderán de inmediato las rentas mensuales siguientes. El Asegurado deberá reintegrar las cuotas recibidas a partir del momento en que ocurrió la recuperación; de lo contrario, el Instituto tendrá el derecho de dar por finalizado el contrato de seguro.

El otorgamiento de esta cobertura no cancela la cobertura básica de muerte.

b. Aviso y prueba de incapacidad

El aviso escrito mediante el cual se comunica y da prueba suficiente de la incapacidad total y permanente, deberá presentarse al Instituto y ser recibido por éste:

i. Mientras el Asegurado esté vivo y durante la vigencia de la incapacidad total y permanente;

ii. Mientras la póliza esté vigente o en los seis (6) meses posteriores al vencimiento del plazo total de vigencia de esta cobertura.

iii. Dentro de un período de doce (12) meses después del vencimiento de la primera prima dejada en descubierto, si la hubiere.

4. COBERTURA DE ADELANTO DE LA MITAD DE LA SUMA ASEGURADA DE LA COBERTURA BÁSICA (AMSA)

a. Ámbito de cobertura

El Instituto conviene adelantar mediante un único pago, el cincuenta por ciento (50%) de la suma asegurada de la cobertura básica que a la fecha se haya alcanzado, de acuerdo con el porcentaje de crecimiento de la suma asegurada establecido en las Condiciones Particulares, a los Asegurados que hayan sido diagnosticados con una enfermedad oncológica o no oncológica de conformidad con las definiciones de este contrato. Dicha suma se otorgará al Asegurado.

Esta cobertura finalizará cuando el Asegurado alcance los setenta (70) años.

En caso que el Asegurado se encuentre en estado comatoso y se aporten los requisitos contemplados en el artículo cuarto de la cláusula Procedimiento en caso de Siniestro, para hacer efectivo el derecho a esta cobertura, la suma a otorgar será entregada al Beneficiario o Beneficiarios nombrados por el Asegurado en la solicitud de la póliza a la cual se adhiere esta cobertura, conforme lo establece la Cláusula de Beneficiario, de las Condiciones Generales de esta póliza.

b. Cesión

Ninguna cesión de la póliza original a que se adhiere esta cobertura, obligará al Instituto para el pago de la cobertura aquí descrita a menos que dicha cesión haya sido registrada por él. El Instituto no será responsable de la validez o legalidad de las cesiones que se hagan.

En caso de que la póliza estuviere cedida como garantía colateral por crédito hipotecario con el Instituto, el monto de la cobertura se aplicará a la amortización de la deuda y si quedare algún remanente, se pagará en la forma indicada con anterioridad.

5. COBERTURA DE INDEMNIZACIÓN PARA GASTOS FUNERARIOS

a. Ámbito de cobertura

En caso de muerte del Asegurado o al término del período temporal de esta póliza, indicado en las Condiciones Particulares, el Instituto se compromete a pagar el cinco por ciento (5%) de la suma asegurada alcanzada, según se define ésta en las Condiciones Generales de la póliza.

Esta cobertura finalizará cuando el Asegurado alcance los setenta (70) años de edad.

En caso que el Asegurado sobreviva el período temporal podrá solicitar dicha indemnización.

b. Período de carencia

El Instituto no pagará la suma asegurada indicada si la muerte del Asegurado ocurre por causas naturales dentro de los primeros 06 meses a partir de la fecha de emisión de la póliza ó si la muerte es causada directa o indirectamente por el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o el complejo relacionado con el virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV), durante los primeros dos (2) años a partir de la fecha de emisión.

No obstante, si la muerte del Asegurado es accidental, la suma asegurada será pagada al (los) beneficiario(s) designado(s).

El período indicado inicia a partir de la fecha de formalización del contrato, es decir, se excluye el período antedatado.

Asimismo, este período se inicia cada vez que la póliza se rehabilita, según lo contempla la Cláusula de Rehabilitación.

Todo aumento de la suma asegurada, como consecuencia de cambios en los parámetros de crecimiento inicialmente establecidos, que se efectúe después de la emisión de esta póliza, activará el período de carencia por la diferencia del incremento de la suma asegurada desde la fecha de tales ajustes y hasta por el plazo que se indicó anteriormente.

CLÁUSULA X. EXTENSIÓN DE COBERTURAS

El Instituto, no obstante lo indicado en la Cláusula Finalización de la Póliza, podrá extender el período de vigencia de las siguientes coberturas, hasta los setenta (70) años de edad sin exigencia de pruebas adicionales de salud.

• Cobertura indemnización adicional por muerte, desmembramiento o pérdida de la vista por causa accidental.

• Cobertura de exoneración de pago xx xxxxxx en caso de incapacidad total y permanente (BITP).

• Cobertura xx xxxxx temporal en caso de incapacidad total y permanente del Asegurado (RTI).

La extensión del período de cobertura está sujeta a las siguientes condiciones:

a) El Asegurado debe cumplimentar el formulario de “Extensión de Cobertura”, dentro de los treinta días naturales siguientes al término de la cobertura, de acuerdo con la Cláusula Finalización de la Póliza.

b) El monto asegurado debe ser el mismo que tenga contratado al momento del término de la cobertura.

c) Pagar la prima que corresponda conforme a las tarifas vigentes para la edad alcanzada por él en esa fecha.

d) Para las coberturas de exoneración de pago xx xxxxxx en caso de incapacidad total y permanente el Asegurado se debe encontrar laborando permanentemente en su profesión o actividad habitual por medio de la cual genera ingresos. Esta cobertura opera únicamente para exonerar las primas de la cobertura básica muerte accidental o no accidental del Asegurado.

CLAÚSULA Xl. SUMA ASEGURADA

La suma asegurada de la cobertura básica y de las coberturas adicionales es, en el primer año de la póliza, la suma asegurada indicada en las Condiciones Particulares de esta póliza. No obstante si el Asegurado y/o Tomador del Seguro hubieren elegido la opción de crecimiento, dicha suma aumentará en cada aniversario de la póliza, en el porcentaje de incremento elegido por el Asegurado y/o Tomador del Seguro, cinco por ciento (5%), diez por ciento (10%) o quince por ciento (15%) , sobre la base del monto acumulado anterior y hasta el límite de edad especificado sea cuarenta y cinco (45), cincuenta (50) o cincuenta y cinco (55) años, según la opción elegida y establecida en las Condiciones Particulares de la póliza. La suma alcanzada en este límite de edad se mantendrá hasta la finalización del período de la cobertura. La vigencia de cada incremento anual de la suma asegurada dará inicio a partir del día de la fecha de aniversario de la póliza.

CLÁUSULA XlI. TITULARIDAD DE LA PÓLIZA

A menos que se estipule de otra manera, las modificaciones de las condiciones de esta póliza durante su vigencia podrán realizarse:

1. Mientras el Asegurado Titular sea menor de edad, por los representantes legales del menor y a falta de éste, por el Tomador del Seguro.

2. Después de haber alcanzado la mayoría de edad, el Asegurado Titular es el dueño de esta póliza y todos los derechos pertenecen a él.

CLÁUSULA XllI. REHABILITACIÓN

Si esta póliza se hubiere cancelado por falta de pago, el Asegurado y/o Tomador del Seguro podrán rehabilitarla, mediante la presentación de pruebas de asegurabilidad que satisfagan al Instituto y el pago de todas las primas atrasadas desde la fecha de su vencimiento. En cada fecha en que esta póliza sea rehabilitada automáticamente volverán a entrar en vigencia las Cláusulas de Disputabilidad y Períodos de Carencia, por el lapso que cada una de ellas indica. La rehabilitación no se podrá efectuar si el Asegurado y/o Tomador del Seguro solicitan por escrito la cancelación del seguro.

CLÁUSULA XlV. TRASPASO O CESIONES

El Instituto no reconocerá traspaso o cesión alguna que de sus derechos sobre la póliza haga el Asegurado o los beneficiarios.

CLÁUSULA XV. BENEFICIARIOS

El Asegurado deberá designar el (los) beneficiario (s) al momento de suscribir el seguro.

Mientras esta póliza esté en vigor, el Asegurado puede, con sujeción a los términos de alguna cesión existente, cambiar el Beneficiario mediante presentación de una solicitud escrita o en el formulario que el Instituto suministrará, el cual debe ir acompañado de esta póliza, en la cual quedará constancia escrita del cambio en mención.

En caso de que algún beneficiario muera antes que el Asegurado, el derecho correspondiente al mismo se distribuirá a otro Beneficiario o Beneficiarios sobrevivientes por partes iguales, a menos que el Asegurado haya establecido lo contrario en la póliza. Si ningún beneficiario sobrevive a la muerte del Asegurado la suma asegurada bajo esta póliza se entregará en una sola suma a los causahabientes del Asegurado que, conforme a la legislación vigente, sean tenidos como sus herederos legales.

Advertencia:

En el caso de que se desee nombrar Beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización.

Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no

consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.

La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores Beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de Beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.

CLÁUSULA XVI. FECHA DE EMISIÓN

Si esta póliza ha sido emitida con fecha antedatada, para los efectos de las disposiciones incluidas en las Cláusulas de Disputabilidad y de Períodos de Carencia, se considera como fecha de emisión la fecha en que se formaliza el seguro, es decir, se excluye el lapso antedatado.

Para efectos de las demás condiciones de la póliza, se considerará como fecha de emisión la que se indique en las Condiciones Particulares.

CLÁUSULA XVII. DERECHO DE CONVERSIÓN

En el aniversario de la póliza, siempre y cuando la póliza se encuentre vigente y la edad del Asegurado no exceda la edad límite de cobertura, ésta se podrá convertir en otro plan de seguro de vida vigente, sin pruebas de asegurabilidad por una suma asegurada no mayor a la alcanzada por esta póliza en la fecha de conversión. La prima del nuevo plan se calculará con base en la edad alcanzada y la tarifa correspondiente a este nuevo seguro.

Este derecho también opera con un cambio de moneda considerando el tipo de cambio vigente a la hora de efectuar este trámite.

CLÁUSULA XVIII. OPCIÓN DE AHORRO EN LA PÓLIZA

Esta póliza se puede suscribir con o sin ahorro. El Asegurado y/o Tomador del Seguro pueden escoger el aportar un porcentaje que puede ser de un 20, 40, 50, 60, 80, 100 ó 200% de la prima de la cobertura básica. Este aporte constituye un valor acumulado que se calcula como se indica más adelante.

Este valor acumulado se puede crear mediante aportes ordinarios o extraordinarios:

a. Aportes ordinarios: Los que se realizan con el pago de la prima; la frecuencia de este aporte será la misma que la del pago de la prima, ya sea esta mensual,

trimestral, semestral o anual. El monto de aporte será calculado con base en el costo de la prima de la cobertura básica, de acuerdo con el porcentaje de la prima escogido por el Asegurado y/o Tomador del Seguro.

b. Aportes extraordinarios: El que se realiza durante la vigencia de la póliza, el Asegurado y/o Tomador del Seguro lo pueden agregar independientemente de la frecuencia del pago de la prima y no existe una limitación de monto mínimo o máximo. Este aporte constituye un valor acumulado que se calcula como se indica más adelante.

1. Valor acumulado

El Valor Acumulado de esta póliza se constituye a partir de los aportes ordinarios y extraordinarios que realicen el Asegurado y/o Tomador del Seguro; el mismo se determinará en cada mes de la siguiente forma: (a) más (b) más (c) más (d), menos

(e) menos (f), menos (g) en donde:

a) Valor Acumulado del mes anterior,

b) Intereses ganados de ese Valor Acumulado.

c) Primas de ahorro y aportes durante ese mes.

d) Intereses ganados por la prima de ahorro y los aportes de acuerdo a su fecha de ingreso.

e) Pago automático de la prima comercial del seguro, si ésta no se ha pagado al final del período xx xxxxxx.

f) Menos los retiros realizados (con su respectivo cargo por rescate).

g) Los intereses de los retiros y prima comercial del seguro de acuerdo a la fecha del retiro y del pago.

El Valor Acumulado se redondeará al colón más próximo.

2. Tasa de interés

El Instituto reconocerá al Asegurado como mínimo, un noventa por ciento (90%) de la tasa de interés que por colocación de los aportes al Valor Acumulado obtenga en el mercado financiero.

3. Retiros de Valor Acumulado

Si el Asegurado y/o Tomador del Seguro escogen la opción de ahorro, el Asegurado podrá realizar retiros parciales o totales del Valor Acumulado durante la vigencia de la póliza. El número de retiros será limitado a cuatro por año póliza y el Instituto no puede diferir el pago del retiro por un período mayor de treinta (30) días naturales

después de solicitado, reconociendo los intereses que corresponda. Asimismo se le aplicará un cargo por retiro equivalente al dos por ciento (2%) de dicho retiro. Se exceptúa la aplicación de este cargo a los siguientes casos:

a. Por fallecimiento del Asegurado.

b. Por vencimiento del período de cobertura del seguro.

4. Estados de cuenta

Mensualmente se efectuarán todos los movimientos que afectan a la póliza y una vez al año, en el aniversario de la póliza, estará disponible un estado de cuenta indicándole al Asegurado todos los movimientos efectuados así como el saldo de su Valor Acumulado.

CLÁUSULA XIX. CAMBIOS EN LOS PARÁMETROS DE LA PÓLIZA

En cada aniversario-póliza, durante la vigencia de la misma, el Asegurado podrá solicitar por escrito la modificación de:

1. Aumento o disminución de la suma asegurada.

2. El incremento anual porcentual de la suma asegurada.

3. El límite de crecimiento de la suma asegurada.

4. El porcentaje de ahorro.

5. Inclusión o exclusión de coberturas adicionales.

Se establecerán nuevas Condiciones Particulares de pago xx xxxxxx y suma asegurada. Si la nueva prima es mayor, el Asegurado y/o Tomador del Seguro deberán pagar la diferencia xx xxxxxx desde la fecha de emisión de la póliza.

Los cambios en los parámetros aquí mencionados estarán sujetos a que el Asegurado presente pruebas de asegurabilidad satisfactorias para el Instituto. Asimismo, en caso de aprobarse operarán sobre el incremento en la suma asegurada las Cláusulas de Disputabilidad y de Períodos de Carencia y los períodos de carencia de las coberturas adicionales de esta póliza.

CLÁUSULA XX. PARTICIPACIÓN DE LOS DIVIDENDOS

A partir del sétimo año de vigencia ininterrumpida de la póliza el Instituto otorga a las pólizas vigentes a la fecha, un dividendo, el cual se depositará automáticamente en la cuenta de Valor Acumulado y se detallará en el estado de cuenta, siempre y cuando se generen utilidades sobre las reservas, según se indica de seguido.

El proceso para el cálculo de los dividendos contempla lo siguiente:

1. Se determina que el plan de seguro genere utilidades en las inversiones de la reserva.

2. Se determinan las pólizas de este plan de seguro que cuenten con al menos siete años de antigüedad.

3. El interés reconocido a la reserva del período debe ser igual o superior a un nueve por ciento (9%).

4. Se establece la participación porcentual en la reserva de la póliza de cada Asegurado con respecto a la totalidad de la reserva total de este plan de seguro.

5. La distribución de los dividendos toma en cuenta el monto asegurado alcanzado de cada póliza.

6. Se distribuye un porcentaje de las utilidades por inversión de las reservas conforme al año indicado en las tablas que siguen a continuación.

7. Los dividendos se distribuyen a principio del año siguiente en que se generan.

8. El dividendo a pagar debe ser mayor a un US$1 por póliza, al tipo de cambio de la fecha en que se genera el proceso de distribución del dividendo.

Tabla de Distribución de Dividendos por año

AÑO DE DISTRIBUCIÓN	PORCENTAJE A DISTRIBUIR
7	10,00%
8	11,00%
9	12,00%
10	13,00%
11	14,00%
12	15,00%
13	16,00%
14	17,00%
15	18,00%
16	19,00%
17	20,00%
18	21,00%
19	22,00%
20	23,00%
21	24,00%
22	25,00%
23	26,00%

24	27,00%
25	28,00%
26	29,00%
27	30,00%
Los años siguientes es constante e igual al 30,00%

CLÁUSULA XXI. PRIMA

Este seguro se basa en el pago anticipado xx xxxxxx anuales. El esquema de pago xx xxxxxx en relación con la póliza aparece en las Condiciones Particulares. La primera prima vence en la fecha de emisión de esta póliza y las siguientes son pagaderas periódicamente en los intervalos señalados en dichas condiciones, por el período que ahí se señala o hasta la muerte del Asegurado si ocurre antes. La prima total especificada en las Condiciones Particulares incluye las correspondientes a las coberturas adicionales contratadas. En el caso de que alguno de las coberturas adicionales no tenga que continuar pagándose, la prima correspondiente se rebajará en este tanto.

Tanto la prima del primer año como la de los años siguientes pueden ser pagadas por semestre, trimestre o meses, siempre anticipadamente, de acuerdo con la tarifa en uso por el Instituto. Si el Asegurado y/o Tomador del Seguro optan por el pago fraccionado de prima deberá pagar un recargo de acuerdo con el siguiente esquema:

Forma de Pago	Porcentaje de Recargo	Forma de Cálculo de la prima **
Mensual	7%	Prima anual *.089167
Trimestral	6%	Prima anual *.265
Semestral	4%	Prima anual *.52
Anual	No incluye recargo

* El resultado se redondea al colón más próximo.

También desde la fecha de emisión de la póliza, el Asegurado y/o Tomador del Seguro pueden optar por las formas de pago xx xxxxxx por “Deducción Mensual xx Xxxxxx” o “Cargo Automático a Tarjeta de Crédito o Débito” en cuyo caso se hará constar así en las Condiciones Particulares, con la tarifa en uso por el Instituto en la fecha de emisión.

El Asegurado y/o Tomador del Seguro pueden solicitar, a su conveniencia, un cambio en la forma de pago de las primas durante la vigencia de la póliza. Cuando se trate de cambio a la forma anual, debe hacerse de manera que el pago xx xxxxxx coincida con el aniversario de la póliza.

El pago de la prima mantiene en vigencia el seguro hasta la fecha en que deba cancelarse la siguiente prima. En caso de que el Asegurado y/o Tomador del Seguro no paguen la prima durante el período xx xxxxxx, el Instituto deducirá del Valor Acumulado la prima comercial del seguro.

La prima aumenta un quince por ciento (15%) cada cinco (5) años, hasta que el Asegurado cumpla la edad de sesenta (60) años, excepto en el caso de que el Asegurado y/o Tomador del Seguro elijan la opción xx xxxx (0) crecimiento en la suma asegurada, en cuyo caso la prima será nivelada durante toda la vigencia de la póliza.

Si hubiere que pagar la suma asegurada por fallecimiento del Xxxxxxxxx, los pagos que falten para completar la prima anual se deducirán de la liquidación resultante.

Pago por medio de Deducción Mensual

El Asegurado y/o Tomador del Seguro autorizan al patrono a deducir de su salario la partida correspondiente a la prima de la póliza de Seguro para que sea entregada al Instituto en el entendido que esta deducción se seguirá efectuando hasta que:

i. Cese el trabajo con el patrono que realiza las deducciones de la prima.

ii. Termine el período de pago xx xxxxxx, de acuerdo con las condiciones de la póliza.

iii. Solicite expresamente al Instituto Nacional de Seguros, que no realice más deducciones, en cuyo caso la comunicación deberá entregarla a más tardar el día 10 del mes correspondiente; caso contrario, la prima de ese mes deberá ser cubierta en su totalidad.

iv. Se termine el sistema de deducciones mensuales.

Deje de percibir en forma transitoria el salario, total o parcialmente.”

CLÁUSULA XXII. PERÍODO XX XXXXXX

Se otorgará un período xx xxxxxx si el Valor Acumulado es insuficiente para cubrir la prima comercial de seguro. El período xx xxxxxx otorga treinta (30) días naturales desde el día de la fecha estipulada para el pago, durante el cual continúa la póliza en pleno vigor.

Si durante el período xx xxxxxx ocurre el fallecimiento del Asegurado existiendo una prima vencida y sin pagar, ésta será deducida de la suma asegurada pagadera.

CLÁUSULA XXIII. PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO

Para solicitar el pago de la indemnización, el Asegurado o el (los) Beneficiario (s) deberá (n) presentar al Instituto o al intermediario de seguros autorizado en un plazo no mayor de noventa (90) días naturales después de conocer el evento lo siguiente:

1. Para la cobertura de muerte.

El (los) Beneficiario (s) deberá (n) presentar:

a) La solicitud de indemnización.

b) Fotocopia del documento de identidad del Asegurado y de los Beneficiarios por ambos lados.

c) Si el Beneficiario es menor de edad, se debe presentar:

i. Certificado de nacimiento extendido por el Registro Civil.

ii. Certificado del Registro Público sobre apoderados del menor de edad.

iii. Fotocopia del documento de Identidad del padre o la madre supérstite o del apoderado del menor de edad.

iv. Certificado de estado civil del padre sobreviviente.

d) Certificado del Registro Civil original con causa de muerte, con el folio, tomo y asiento correspondiente.

e) Documento original de la póliza de vida o una declaración de extravío de póliza.

f) Si el Asegurado dejó testamento, una copia certificada del mismo y una certificación del Archivo Nacional que indique que es el último testamento vigente del Asegurado.

g) Boleta de autorización de revisión de expedientes clínicos, firmada por el Beneficiario.

h) Los beneficiarios deben indicar por escrito los centros médicos donde el Asegurado ha sido atendido.

2. Para la cobertura de Indemnización adicional por muerte, desmembramiento o pérdida de la vista por causa accidental.

El (los) Beneficiario (s) debe (n) presentar, además de los requisitos enumerados en el punto 1 anterior, los siguientes:

a) Copia certificada del expediente judicial que contenga la descripción de hechos y de no existir ésta, los documentos probatorios que indiquen de una manera

indiscutible que la causa de la lesión fue accidental. Estos documentos deben venir sellados por el Juzgado correspondiente o bien certificados por un notario público.

b) El dictamen médico legal con las pruebas del laboratorio forense sobre alcohol o tóxicos en la sangre. Estos documentos deben venir sellados por el Juzgado correspondiente o bien certificados por un notario público.

Si el reclamo es por desmembramiento o pérdida de la vista, el Asegurado debe presentar lo siguiente:

a) La solicitud de indemnización.

b) Fotocopia del documento de identidad del Asegurado y de los Beneficiarios por ambos lados.

c) Documento original de la póliza de vida o una declaración de extravío de póliza.

d) Boleta de autorización de revisión de expedientes clínicos, firmada por el Asegurado.

e) El Asegurado deben indicar por escrito los centros médicos donde ha sido atendido.

f) Certificado médico que indique la condición de desmembramiento o ceguera.

3. Para la cobertura de exoneración de pago xx xxxxxx en caso de incapacidad total y permanente y renta temporal en caso de incapacidad total y permanente del Asegurado (BITP) y (RTI).

El Asegurado deberá presentar:

a) La solicitud de indemnización.

b) Fotocopia de la cédula de identidad del Asegurado por ambos lados.

c) Certificado médico en el que se determine que, por alteración o debilitamiento de su estado físico o mental por el accidente, el Asegurado perdiera el sesenta y siete por ciento (67%) o más de su capacidad orgánica o funcional que le impida desempeñarse en su profesión o actividad habitual y se indique que la incapacidad se otorga NO SUJETA A REVISION. Dicho certificado debe contener el diagnóstico y la fecha exacta de la valoración médica que dispuso la incapacidad.

d) Aportar los documentos probatorios de que se encontraba laborando permanentemente cuando se le otorgó la declaratoria médica de la incapacidad total y permanente, puede ser cualquiera de los siguientes:

i. Copia de la declaración anual del Impuesto de la Renta.

ii. Copia del contrato de servicios.

iii. Certificación expedida por el patrono.

e) El Asegurado debe indicar por escrito los centros médicos donde ha sido atendido.

f) El Asegurado debe firmar la boleta de autorización para revisar los expedientes clínicos de los centros médicos donde ha sido atendido.

g) Documento póliza de vida original o una declaración de extravío de póliza, firmada por el Asegurado.

4. Para la cobertura de adelanto de la mitad de la suma asegurada de la cobertura básica (AMSA).

El Asegurado o el (los) Beneficiario (s) debe (n) presentar, además de los requisitos enumerados en el punto 1 anterior, los siguientes:

a) Certificado médico que indique el diagnóstico, condición actual y evolución de la enfermedad, incluyendo estudios clínicos, estudios radiológicos y estudios histológicos y/o de laboratorio.

b) Epicrisis de la historia clínica de los centros médicos en los cuales ha sido atendido, donde se pueda constatar al menos tres internamientos hospitalarios en los últimos seis meses por motivo de descompensación de su propia patología clínica independientemente de la duración del internamiento, o un internamiento en el hospital por más de 15 días en los últimos tres meses, o que haya sido referido a la Unidad de Cuidados Paliativos sea intrahospitalario o en su hogar.

5. Para la cobertura de indemnización de gastos funerarios.

El (los) Beneficiario (s) debe (n) presentar, los requisitos enumerados en el punto 1 anterior, sustituyendo el inciso d. por lo que sigue:

a) Certificado de Acta de Declaración de Defunción con la causa de muerte certificada legalmente.

Adicionalmente el Instituto tendrá el derecho de examinar al Asegurado cuando fuere necesario al tramitarse alguna reclamación, en cualquiera de las coberturas antes citadas.

Asimismo el Asegurado o el los Beneficiario(s) tendrán derecho a apelar las resoluciones ante el Instituto dentro del plazo de prescripción señalado en este contrato.

CLÁUSULA XXIV. PLAZO DE RESOLUCIÓN DE RECLAMACIONES

El Instituto brindará respuesta mediante resolución motivada y escrita dentro de los treinta (30) días naturales contados a partir de la presentación de la reclamación que realice el Tomador del Seguro, Asegurado o Beneficiario.

El Instituto efectuará el pago cuando corresponda en un plazo máximo de treinta (30) días naturales.

Para informar sobre el siniestro o para consultar por el pago de la indemnización el Asegurado o el beneficiario se pueden comunicar al teléfono 800-TeleINS (000- 0000000), enviar un fax al 2221-2294 o un correo electrónico a la dirección xxxxxxxxxxx@xxx-xx.xxx.

CLÁUSULA XXV. DISPUTABILIDAD

1. Cobertura básica - Muerte

Esta cobertura no será disputable, en relación con el Asegurado, después de un periodo de dos (2) años de la vigencia de su póliza.

El período indicado en esta cláusula se inicia a partir de la fecha de emisión con las restricciones que contemplan las Cláusulas de Rehabilitación y Fecha de Emisión de esta misma póliza.

Todo aumento de la Suma Asegurada que se efectúe después de la emisión de esta póliza, podrá ser disputado por el Instituto desde la fecha de tales ajustes, por el plazo que se indicó anteriormente y hasta por el monto de tal aumento.

2. Coberturas adicionales

Las coberturas adicionales que sean aceptadas bajo esta póliza son disputables, en relación con el Asegurado, por un periodo de dos (2) años de la vigencia de la póliza, contados a partir de la suscripción o inclusión de la cobertura.

CLÁUSULA XXVI. PERIODOS DE CARENCIA

1. Carencia por SIDA

El Instituto no pagará la suma asegurada indicada en caso de que la muerte sea causada directa o indirectamente por el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

(SIDA) o el complejo relacionado con el virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV), durante los primeros seis (6) años a partir de la fecha de emisión.

El período indicado en esta cláusula se inicia a partir de la fecha de emisión con las restricciones que contemplan las Cláusulas de Rehabilitación y Fecha de Emisión de esta misma póliza.

Todo aumento de la suma asegurada que se efectúe después de la emisión de esta póliza, activará el período de carencia por la diferencia del incremento de la suma asegurada desde la fecha de tales ajustes, por el plazo que se indicó anteriormente y hasta por la suma asegurada de tal aumento.

2. Suicidio

En el primer año de vigencia de la póliza el Instituto no indemnizará si la muerte ocurre por causa de suicidio. No obstante se devolverá el Valor Acumulado a la fecha de la muerte.

El período indicado en esta cláusula se inicia a partir de la fecha de emisión con las restricciones que contemplan las Cláusulas de Rehabilitación y Fecha de Emisión de esta misma póliza.

En cada fecha que se realice un aumento de la suma asegurada, entrará a regir automáticamente la condición indicada hasta por el monto de tal aumento.

3. Xxxxxxx sin examen médico

En el caso de pólizas emitidas sin examen médico, si la muerte del Asegurado ocurre dentro de los primeros seis (6) meses a partir de la fecha de emisión del seguro, sólo se pagará al Beneficiario o Beneficiarios la mitad de la suma asegurada. Sin embargo, si la muerte ocurre en esos seis meses y es ocasionada por un accidente que no tenga relación con enfermedades anteriores, será pagado el total de la suma asegurada, con sujeción a las otras condiciones de esta póliza.

CLÁUSULA XXVII. EXCLUSIONES

1. Para la cobertura básica - Muerte

Esta cobertura no contempla exclusiones.

2. Para las coberturas adicionales

a. Indemnización por Xxxxxx, desmembramiento o pérdida de la vista por causa accidental:

Esta cobertura no se concederá si la muerte del Asegurado se debe a:

i. Insurrección, terrorismo, guerra u otro acto atribuible a estos eventos.

ii. Participación en motines, riñas o huelgas.

iii. Suicidio ya sea en su sano juicio o no.

iv. Enfermedad física o mental.

v. Comisión o intento de comisión de asalto, crimen o delito.

vi. Xxxx voluntaria o involuntaria de venenos, drogas o sedativos.

vii. Participación en toda forma de navegación aérea excepto que sea como pasajero de una línea aérea para el transporte de pasajeros con itinerario fijo.

viii. Participación del Asegurado en carreras de velocidad o resistencia, concursos, desafíos o todo acto notoriamente peligroso.

ix. Los accidentes causados por estado de ebriedad y consumo de droga enervante, estimulante, narcótica o similar. Se considerará que el Asegurado se encuentra en estado de ebriedad, cuando el resultado de la alcoholemia practicada sea igual o superior a 100 mg. de alcohol por cada 100 cc. de sangre. El grado de alcohol podrá obtenerse por análisis de sangre, aliento, orina u otro medio científico.

b. Coberturas de exoneración de pago xx xxxxxx y renta en caso de Incapacidad total y permanente del Asegurado.

Estas coberturas no se concederán si la Incapacidad Total y Permanente del Asegurado se debe a:

i. Insurrección, terrorismo, guerra u otro acto atribuible a estos eventos.

ii. Participación en motines, riñas o huelgas.

iii. Participación en formas de navegación aérea excepto que sea como pasajero de una línea aérea cuyo certificado de explotación conferida por la autoridad competente, autorice para el transporte de pasajeros con itinerario fijo.

iv. Participación del Asegurado en carreras de velocidad o resistencia “piques”, concursos, desafíos o todo acto notoriamente peligro.

v. La toma voluntaria de drogas o sustancias controladas, excepto mediante receta médica – alcohol en combinación con drogas, medicamentos o sedativos, venenos o gas dañino.

vi. Una lesión intencional producida a sí mismo, o por cometer un delito grave o asalto, o por participar en un motín o en una insurrección.

vii. Todo hecho ilegal que el Asegurado cometa o trate de cometer.

viii. El Asegurado no se encuentra laborando de forma permanente y recibiendo remuneración a cambio de su trabajo.

Las coberturas no se concederán si el Instituto comprueba que el Asegurado incurrió en declaraciones falsas, omisión o reticencia de brindar información que influyera en la comprobación de su estado de invalidez.

Asimismo esta cobertura no se otorgará si la declaratoria de incapacidad total y permanente es anterior a la fecha de emisión de la póliza.

c. Cobertura de adelanto de la mitad de la suma asegurada de la cobertura básica (AMSA)

Esta cobertura no se concederá si:

i. La enfermedad no oncológica es a consecuencia directa de accidente.

ii. El diagnóstico es efectuado por el mismo Xxxxxxxxx, su cónyuge o algún miembro de su familia o una persona que conviva con él, independientemente del hecho que tal persona fuere un Médico Especialista.

iii. Se trata de un carcinoma in situ, tumores debidos al virus de inmunodeficiencia humana, el cáncer xx xxxx a excepción de melanoma maligno.

iv. El diagnóstico es un microcarcinoma papilar de la tiroides.

v. Se trata de un cáncer papilar no invasor de la vejiga histológicamente descrito como: Ta N0 M0 o con una clasificación menor.

vi. El diagnóstico corresponde a tumores benignos, tumores encapsulados, cáncer que no sea metastásico y/o el cáncer donde no se haya roto la pared del epitelio basal.

vii. El cáncer ha sido extirpado y no presenta metástasis después del tratamiento inicial.

d. Cobertura de indemnización para gastos funerarios.

• Esta cobertura no contempla exclusiones.

CLÁUSULA XXVIII. MUERTE DEL ASEGURADO POR EL BENEFICIARIO

El Beneficiario que cause la muerte del Asegurado por dolo perderá el derecho de percibir el pago del seguro. En dicho caso, el Instituto quedará liberado del pago en la proporción que le correspondiera a ese Beneficiario.

CLÁUSULA XXIX. OMISION Y/O INEXACTITUD

La omisión y/o inexactitud en que deliberadamente incurra el Asegurado y/o Tomador o el Beneficiario, libera al Instituto de sus obligaciones, siempre que esa circunstancia haya influido en la emisión del seguro o en la ocurrencia del siniestro.

Para los casos en que dicha omisión, y/o inexactitud, se descubra en una póliza ya emitida donde haya mediado pago de prima, el Instituto devolverá el monto de las primas no devengadas, tal y como se indica en Pago xx Xxxxxx y Procedimiento de Devolución.

Si la omisión o inexactitud no es intencional se procederá conforme lo que indica la Ley Reguladora del Contrato de Seguros en su artículo 32.

CLÁUSULA XXX. FINALIZACIÓN DE LA PÓLIZA

1. Para todas las coberturas.

Esta póliza se dará por finalizada al ocurrir alguno de los siguientes eventos:

a) El Instituto reciba la solicitud por escrito del Asegurado pidiendo la cancelación de la póliza, en toda fecha durante su vigencia, siempre y cuando ésta no se encuentre cedida, conforme lo establece la Cláusula de Xxxxxxxx o Cesiones. El Instituto pagará el monto de Valor Acumulado existente a la fecha de pago menos los adeudos, con la deducción del cargo de retiro aplicable. El Instituto no puede diferir el pago del Valor Acumulado por un período mayor de treinta

(30) días naturales después de la fecha de la solicitud, salvo que existan razones técnicas y financieras que justifiquen su ampliación.

b) Fallecimiento del Asegurado.

c) Falta de pago de la prima.

d) Vencido el Período xx Xxxxxx de esta póliza y no haya pago de la prima.

e) El Instituto compruebe la declaración falsa o inexacta de acuerdo con lo establecido en esta póliza.

2. Finalización de las coberturas de muerte e indemnización por gastos funerarios.

a) En el aniversario de la póliza más próximo a la fecha en que el Asegurado alcance la edad de setenta (70) años.

3. Finalización de la cobertura de indemnización adicional por muerte o desmembramiento por causa accidental.

Esta cobertura finalizará:

a) En el aniversario de la póliza más próximo a la fecha en que el Asegurado alcance dentro de la edad de cobertura, según los rangos de edad de contratación y de acuerdo con la cláusula de Extensión de coberturas hasta los setenta (70) años, para aquellos Asegurados que suscribieron esta ampliación.

b) A solicitud escrita del Asegurado.

4. Finalización de la cobertura de exoneración xx xxxxxx en caso de incapacidad total y permanente del Asegurado (BITP).

Esta cobertura finalizará:

b) A solicitud escrita del Asegurado.

c) Cuando el Asegurado se rehabilite para ejercer una ocupación que le diere alguna compensación económica o ganancia.

Si luego de la finalización de esta cobertura y por error se le dedujera al Valor Acumulado de la póliza un cargo por esta cobertura, el Instituto acuerda volver a acreditar tales deducciones al Valor Acumulado, sin que por ello el Instituto deba asumir la obligación de aceptar esta cobertura.

5. Finalización de la cobertura xx xxxxx temporal en caso de incapacidad total y permanente del Asegurado (RTI).

Esta cobertura finalizará:

b) A solicitud escrita del Asegurado.

c) Cuando se complete el pago de la última cuota de la renta que otorga esta cobertura.

d) Cuando el Asegurado se rehabilite para ejercer una ocupación que le diere alguna compensación económica o ganancia.

Si luego de la terminación de esta cobertura y por error se le dedujera al Valor Acumulado de la póliza un cargo por esta cobertura, el Instituto acuerda volver a acreditar tales deducciones al Valor Acumulado.

6. Finalización de la cobertura de adelanto de la mitad de la suma asegurada de la cobertura básica (AMSA).

La cobertura finalizará automáticamente:

a) A solicitud escrita del Asegurado.

b) En el aniversario de la póliza más próximo a la fecha en que el Asegurado alcance la edad de setenta (70) años.

CLAUSULA XXXI. DOMICILIO CONTRACTUAL DEL ASEGURADO

Es la dirección anotada por el Asegurado y/o Tomador del Seguro en la solicitud de seguro, o en su defecto la última reportada al Instituto.

CLÁUSULA XXXII. COMUNICACIONES

Toda comunicación relacionada con esta póliza será efectuada por el Instituto directamente al Asegurado y/o Tomador del Seguro, su representante legal o quien en sus nombres ejerzan representación o bien enviarla por correo ordinario o certificado a

la dirección señalada por el Asegurado y/o Tomador del Seguro en la solicitud de seguro o a la última recibida por el Instituto.

El Asegurado y/o Tomador del Seguro deberán reportar por escrito al Instituto o al intermediario de seguros autorizado el cambio de su dirección, de lo contrario, se tendrá por correcta para todos los efectos, la última dirección física, correo electrónico o fax proporcionados por el Asegurado y/o Tomador del Seguro .

CLÁUSULA XXXIII. REPOSICIÓN DE ESTA PÓLIZA

En caso de destrucción, extravío o robo de esta póliza, se podrá emitir un duplicado, previa solicitud escrita o en formulario que el Instituto proporcionará al Asegurado y que éste llene los requisitos establecidos para este objeto y cubra el importe de los gastos de reposición.

CLÁUSULA XXXIV. PRESCRIPCIÓN

Los derechos derivados de este contrato de seguro prescriben en un plazo de cuatro

(4) años, contados a partir del momento en que esos derechos sean exigibles a favor de la parte que los invoca.

CLÁUSULA XXXV. LEGISLACIÓN APLICABLE

La legislación aplicable será la de la República xx Xxxxx Rica. En todo lo que no esté previsto en este Contrato se aplicarán las estipulaciones contenidas en La Ley Reguladora xxx Xxxxxxx de Seguros N° 8653 del 07 xx xxxxxx del 2008, la Ley Reguladora del Contrato de Seguros N° 8956 del 12 de setiembre del 2011 y sus Reglamentos, el Código de Comercio y el Código Civil.

CLÁUSULA XXXVI. RESOLUCION DE CONTROVERSIAS

Cuando las partes lo acuerden, las controversias originadas por la aplicación de este contrato, podrán ser resueltas a través de los diferentes medios establecidos en la Ley sobre Resolución Alterna de Conflictos y Promoción de la Paz Social, en cualquiera de los centros establecidos en el país creados para la dirección y control de este tipo de procesos.

CLÁUSULA XXXVII. LEGITIMACIÓN DE CAPITALES

El Asegurado y/o Tomador se compromete, a brindar información veraz y verificable, a efecto de cumplimentar el formulario denominado “Conozca su Cliente”, así mismo se

compromete a realizar la actualización de los datos contenidos en dicho formulario, cuando el Instituto se lo solicite.

El Instituto, se reserva el derecho de cancelar el Contrato de Seguro, en caso de que el Asegurado y/o Tomador incumpla con esta obligación. El Instituto devolverá la prima no devengada o el Valor acumulado si lo hubiera, en un plazo xx xxxx (10) días hábiles, contados a partir de la fecha de cancelación.

CLÁUSULA XXXVIII. CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN

La información que sea suministrada en virtud de la suscripción de la presente póliza queda tutelada por el derecho a la intimidad y confidencialidad, salvo manifestación por escrito del Asegurado en que se indique lo contrario o por requerimiento de la autoridad judicial.

CLÁUSULA XXXIX. REGISTRO ANTE LA SUPERINTENDENCIA GENERAL DE SEGUROS

La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora xxx Xxxxxxx de Seguros, Ley 8653, bajo el registro número P14-25-A01-128- V4 de fecha 18 de julio del 2013.

Tabla de requisitos de asegurabilidad
VIDA GLOBAL COLONES
	R A N G O S D E E D A D
RANGOS DE MONTO ASEGURADO	De 15 a 45 años			De 45 a 69 años
CRECIMIENTO SUMA ASEGURADA **	5%	10%	15%	5%	10%	15%
Hasta ¢55.000.00 millones	V7	V7	V7	A	A	A
De ¢55.000.001 a ¢110.000,000	A	A	A	B	B	B
De ¢110.000.001 a ¢165,000.000	C	C	C	C	C	C
De ¢165.000.001 a ¢275.000.000	D	D	D	D	D	D
Más de ¢220.000.001	E	E	E	E	E	E
NOTA IMPORTANTE: ** El crecimiento del monto asegurado se limita a la edad de 55 años.
SIMBOLOGIA :
V7 = Declaración de salud
A = Examen médico, uroanálisis.
B = Examen médico, uroanálisis, electrocardiograma de reposo y valoración cardiovascular.
C = Examen médico, uroanálisis, Test de Xxxxx, electrocardiograma de reposo y valoración cardiovascular.
D = Examen médico, uroanálisis, Test de Xxxxx, electrocardiograma de reposo y valoración cardiovascular e informe confidencial.
E= Examen médico, uroanálisis, Test de Xxxxx, Electrocardiograma de reposo y valoración cardiovascular, glicemia en ayunas, transaminasas SGPT y SGOT, gamaglutil transpeptidasa, bilirrubina total, bilirrubina directa, bilirrubina indirecta, creatinina, nitrógeno uréico, colesterol total, colesterol de alta densidad (fracción HDL), triglicéridos; informe confidencial, certificación de Contador Público autorizado que indique al menos: monto de ingresos del año inmediato anterior a la solicitud de seguro, actividad económica de la que provienen y otras utilidades si las hubiere.

En caso de que el Selector de Riesgos o el Reasegurador, para la correcta valoración del riesgo consideren necesario realizar otras pruebas o exámenes adicionales que el riesgo en particular amerite, el costo de dichos exámenes será asumido en su totalidad por el Instituto.

Seguros, Ley 8653, bajo el registro número P14-25-A01-128- V4 de fecha 18 de julio del 2013.

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS

SOLICITUD PARA UN SEGURO DE VIDA GLOBAL COLONES

Póliza N° Fecha de Emisión

DATOS DEL ASEGURADO

Primer Apellido

Segundo Apellido

Nombre Completo

Nombre o razón social

Tipo de Identificación

Persona física

Cédula de Residencia

Pasaporte

Permiso Trabajo

Estado civil:

Xxxxxxx Xxxxxx Separado Divorciado Viudo Célibe

Otro :

Jurídico

Gobierno

Institución Autónoma

Identificación

Ocupación o actividad económica

Fecha de nacimiento

Nacionalidad

Sexo:

Xxxxxxxx

Xxxxxxxxx

Escolaridad:

Sin grado Primaria Secundaria académico

Universidad Postgrado universitario

Día Mes Año

Provincia

Cantón:

Distrito:

Dirección exacta

Apartado

Teléfono Oficina

Teléfono Domicilio

Teléfono Celular

Dirección Electrónica

Nº. de Fax

Cuenta Cliente

DATOS DEL TOMADOR DEL SEGURO

Primer Apellido

Segundo Apellido

Nombre Completo

Nombre o razón social

Tipo de Identificación

Persona física

Cédula de Residencia

Pasaporte

Permiso Trabajo

Estado civil:

Xxxxxxx Xxxxxx Separado Divorciado Viudo Célibe

Otro :

Jurídico

Gobierno

Institución Autónoma

Identificación

Ocupación o actividad económica

Fecha de nacimiento

Nacionalidad

Sexo:

Xxxxxxxx

Xxxxxxxxx

Escolaridad:

Sin grado Primaria Secundaria académico

Universidad Postgrado universitario

Día Mes Año

Provincia

Cantón:

Distrito:

Dirección exacta

Apartado

Teléfono Oficina

Teléfono Domicilio

Teléfono Celular

Dirección Electrónica

Nº. de Fax

Cuenta Cliente

II. DATOS DEL SEGURO	III. MARQUE CON X			IV. PRIMAS Y SOBREPRIMAS
Monto Asegurado ¢	Prima Básica			¢	USO EXCLUSIVO DE -SEDE-
Reaseguro SI NO	Recargo ocupación			¢
Opción Crecimiento Anual Monto Asegurado %	Recargo subnormalidad			¢
	Recargos reaseguro			¢
Límite Crecimiento Monto Asegurado Años
	TOTAL PRIMA BÁSICA			¢
Porcentaje Crecimiento Primas %	D.I.D.			¢
Límite Incremento Primas 60 años	B.I.T.P.			¢
Forma de Pago	R.T.I.	30	60	¢
Porcentaje Aporte Inversión %	A.M.S.A.			¢
	Gastos Funerarios			¢
PARA USO EXCLUSIVO DE SELECCIÓN DE RIESGOS
	PRIMA SEGURO			¢
Clasificación Riesgo D.I.D.
	PRIMA AHORRO			¢
Veces cobro B.I.T.P.
	PRIMA TOTAL			¢

V. BENEFICIARIOS DE LA PÓLIZA

Advertencia:

En caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización.

Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos y otros cargos similares y no consideren al contrato de seguro como instrumento adecuado para tales designaciones.

La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.

Exprese claramente los nombres y apellidos; parentesco o interes con el solicitante.
Nombre:	Identificación:	Parentesco	Sexo F	M	Porcentaje %	Telefono	Ocupación
Fecha de Nacimiento	Dirección:		Otras señas:
	Provincia:		Cantón:
Nombre:	Identificación:	Parentesco	Sexo F	M	Porcentaje %	Telefono	Ocupación
Fecha de Nacimiento	Dirección:		Otras señas:
	Provincia:		Cantón:
Nombre:	Identificación:	Parentesco	Sexo F	M	Porcentaje %	Telefono	Ocupación
Fecha de Nacimiento	Dirección:		Otras señas:
	Provincia:		Cantón:
VI. BENEFICIARIO PARA EL BENEFICIO DE SERVICIOS FUNERARIOS
Nombre:	Identificación:	Parentesco	Sexo F	M	Porcentaje %	Telefono	Ocupación
Fecha de Nacimiento	Dirección:		Otras señas:
	Provincia:	Cantón:
VII. INTERMEDIARIOS
Nº	% Participación	Nº		% Participación			CÓDIGO SOCIEDAD DE SEGUROS Y SUS AGENTES
Nº	% Participación	Nº		% Participación

En caso de que esta solicitud sea aceptada, autorizo que las primas de la misma sean cobradas bajo el plan de deducción mensual xxx xxxxxx en:

De acuerdo con las siguientes condiciones: tal deducción comenzará desde la fecha de emisión de dicha póliza, y continuará en lo sucesivo hasta (a) la terminación de mi empleo, o (b) término del período de pagos xx xxxxxx de conformidad con las condiciones de la póliza, (C) aviso firmado de la cancelación de esta autorización en la que fijaré la fecha en que dicha cancelación será efectiva, o (d) terminación de este sistema de deducciones xxx xxxxxx, en cuyo caso la prima deberá pagarse de acuerdo con las normas establecidas por el Instituto para el cobro de las primas.

Indicaciones especiales:

Sirvase dar detalles de los seguros de vida que haya tomado en otra compañía o en esta institución. COMPAÑÍA MONTO ASEGURADO CLASE DE SEGURO AÑO QUE FUE TOMADA ¿ESTÁ EN VIGOR?


AFICIONES PELIGROSAS	a) ¿Participa Ud, en competencias de automovilismo,motociclismo, ciclismo u otras? b) ¿Opera o piensa operar naves aéreas?: SI NO SI NO
	c) ¿Ha sido piloto o recibe instrucción? Si es así, dé fecha del último vuelo y detalles. SI NO
	d) ¿Ha tenido alguna ocupación en un avión que no sea xx xxxxxx? Si es así, dé fecha del último viaje y detalle. SI NO
¿Ha pagado algo sobre prima? ¿En caso afirmativo, cuándo y a quién? SI NO
¿Piensa Ud. ceder la póliza a otra persona? Si es así, dé detalles. SI NO
¿Va Ud, realmente a pagar la prima sobre la póliza que solicita? En caso negativo, ¿quién la pagará? SI NO
¿Se propone este seguro sustituir alguna póliza vigente? En caso afirmativo, dé detalles del número de póliza y motivos para el remplazo.
Se asegura por: cuenta propia a favor de un tercero
Yo consiento mi aseguramiento en este contrato. Firma Para los casos de menores de edad: Si se trata de un asegurado menor de edad, Yo , ( ) de , (indicar parentesco) (indicar el Nombre del menor Asegurado) consiento el aseguramiento en este contrato. Firma

Señale el medio por el cual desea ser notificado.

Correo electrónico: Fax:

Apartado o Dirección:

Recuerde mantener actualizados sus datos.

NOTIFICACIONES

DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE

Por la presente convengo y declaro que todas contestaciones y declaraciones anteriores, han sido de mi puño y letra o dictadas por mi, así como las declaraciones hechas por mi al médico examinador del Instituto Nacional de Seguros, son completas y verdaderas y forman la base sobre cual se funda el Instituto Nacional de Seguros para emitir la póliza que por la presente se solicita y que cualesquiera contestaciones inexactas o supresión de hechos con respeto a mi salud, historia de familia, hàbitos, ocupación o circunstancias, y falta de pago de una prima dentro xx xxxx xxxx xx xxxxxx, conforme se especifica en la póliza, causarán la nulidad de la misma y la pérdida de las primas pagadas (Articulo 6 Ley de Seguros de 1922) excepto en los casos previstos por la póliza.

Este documento sólo constituye una solicitud de seguro, por tanto no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por el Instituto Nacional de Seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.

El Instituto se reserva el derecho de aceptar, postergar o rechazar el riesgo planteado, para lo cual se le informará en un plazo máximo de treinta (30) días naturales contados a partir de la fecha en que se reciben los documentos solicitados para analizar el riesgo. En caso de que el riesgo sea de complejidad, el Instituto le dará respuesta en un plazo no mayor a dos (2) meses.

El Asegurado tiene la facultad de revocar unilateralmente el contrato amparado al derecho de retracto, sin indicación de los motivos y sin penalización alguna, dentro del plazo de cinco días hábiles, contado a partir de la fecha de adquisición de la póliza de seguro, siempre que no haya acaecido el evento dañoso objeto de cobertura.

El Instituto dispondrá de un plazo xx xxxx días hábiles a contar desde el día que reciba la comunicación de la revocación unilateral del contrato, para devolver el monto de la prima.

Para cualquier consulta sobre su seguro o notificación de siniestro puede contactar con el Instituto Nacional de Seguros, teléfonos 800-TELEINS o al número 800-8353467, página Web del INS (xxx.xxx-xx.xxx) en la opción contáctenos correo electrónico contáctenos @ins -xx.xxx, o con su Operador de Seguro (Nombre, No. Teléfono y correo electrónico).

La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el artículo 29. inciso d) de la Ley Reguladora del Mecado de Seguros, Ley 8653, bajo el registro número P14-25-A01-128 de fecha 01 de Febrero del 2010.
AL SUSCRIBIR LA PRESENTE ME DOY POR ENTERADO DE QUE EL INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS, AL ACEPTAR MI SOLICITUD, NO ADQUIERE LA OBLIGACIÓN DE CONCEDER OTROS CRÉDITOS QUE LOS ESTIPULADOS ESPECÍFICAMENTE EN LA PÓLIZA, CON CARGO A SUS RESERVAS.
Firma del Solicitante y Nº Identificación	Firma del Representante Legal del Solicitante
Lugar y fecha:	Nombre, Firma y Número del Intermediario
PARA USO EXCLUSIVO DEL INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS	Emisión de esta póliza autorizada por:

Autorización para pago xx xxxxxx mediante Cargo Automático

AUTORIZO AL INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS A CARGAR A TARJETA DE CRÉDITO O DÉBITO:

Nombre Tarjetahabiente: Tipo tarjeta: VISA MASTERCARD AMERICAN EXPRESS

Número de Tarjeta:

La prima del siguiente seguro TIPO DE SEGURO

Nº DE PÓLIZA

MONTO

Fecha de vencimiento:

A NOMBRE DE:

Asimismo relevo al Instituto Nacional de Seguros y a la (s) empresa (s) administradora (s) de la (s) tarjeta (s), de cualquier responsabilidad que pueda derivarse del incumplimiento de este compromiso, y quedo entendido que en el caso que no pueda hacer el cargo (por falta de fondos, fondos insuficientes, haber superado el límite de crédito y la cancelación o suspensión de la tarjeta), cesará la protección de la póliza aquí indicada.

En caso de que el pago resulte infructuoso total o parcialmente por causas no atribuibles al Asegurado, el Instituto mantendrá la vigencia y cobertura de la póliza, sin perjuicio del cobro de las primas dejadas de pagar por parte del Asegurado.

ACEPTO LAS CONDICIONES EXPUESTAS EN LA PRESENTE AUTORIZACIÓN Y ME COMPROMETO A REVISAR CADA MES EN LOS ESTADOS DE CUENTA QUE GENERA EL EMISOR DE LA TARJETA LA EFECTIVIDAD DE DICHO CARGO.

Nombre del Tarjetahabiente Nº de Identificación

Teléfono Firma

La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el artículo

Document Metadata

Table of Contents

Free Standard Templates

INDICE

Document Metadata