ELEGIBILIDAD

SOLICITUD del PROGRAMA de ASISTENCIA de XXXXXXXX por COVID-19

Solicitudes – en papel y en línea - ABREN el 18 xx Xxxxxx del 2020 a las 10:00 am y CIERRA el 31 xx Xxxxxx del 2020 a las 2:00 pm.

ELEGIBILIDAD

Para ser elegible para asistencia, debe cumplir con los siguientes requisitos:

1. Debe residir en el Xxxxxxx xx Xxxxxxxxxx un mínimo de seis (6) de los últimos 12 meses con un contrato de arrendamiento activo;

2. Ser ciudadano estadounidense o extranjero calificado según lo definido por; 8 USC 1641

3. Debe autocertificar que ha tenido una pérdida de ingresos o un aumento inesperado en los gastos médicos, de cuidado de niños o de servicios públicos debido a COVID-19;

4. No está recibiendo un subsidio como(A) participante en un programa de asistencia de vivienda, incluyendo Programa xx Xxxxx de Elección de Vivienda; o (B) en un proyecto asistido basado en proyectos en el que no se paga más del treinta por ciento (30%) de sus ingresos anuales como alquiler;

5. Usted debe tener documentación de su arrendador que demuestre que usted es por lo menos un mes moroso en su alquiler

6. Puede demostrar que pagaba el monto del alquiler completo antes de COVID-19 y que podrá pagar el monto del alquiler completo durante el período de asistencia (hasta 3 meses), si recibe asistencia bajo este programa; y

7. Debe tener un ingreso familiar bruto que no exceda los siguientes límites del programa como indicado en el cuadro a Continuación según el tamaño del hogar.

Cuadro de ingresos medios del área

La asistencia bajo este programa será en forma de subsidios mensuales solamente. El monto máximo de subsidio mensual es de $ 600 por un máximo de tres (3) meses, par un total de $ 1,800 en asistencia total. Todos los pagos de asistencia se realizarán directamente a su arrendador. Se permite una solicitud por hogar.

INSTRUCCIONES

Tenga en cuenta que los premios se realizarán según un sistema de selección al azar. Le recomendamos encarecidamente que envíe solicitudes sobre el web. Si no tiene acceso a una computadora o dispositivo con capacidad de Internet, puede dejar su solicitud impresa, con fecha y hora, en el buzón designado fuera de una de las siguientes ubicaciones:

1. 00000 Xxxxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxx 00000

2. 000 Xxxx Xxxx Xxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxxx, Xxxxxxxx 00000

3. 000 Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxx #000, Xxxxxxxxxxxx, Xxxxxxxx 00000

4. 000 Xxxxxxxx Xxxxxx, Xxxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxx 00000

Los sobres deben dirigirse a "ATENCIÓN ASISTENCIA de ALQUILER por COVID-19". Selle con fecha y hora el sobre y la primera página de la solicitud en uno de los lugares mencionados anteriormente. Selle el sobre antes de colocarlo en el buzón seguro.

Para solicitar asistencia, complete la siguiente solicitud y la documentación de respaldo requerida. Si tiene preguntas o necesita ayuda, envíe un correo electrónico XXXX_XXX@xxxxx.xxx.

Si su solicitud se selecciona en el proceso de selección al azar, HOC le enviará una carta (a través de USPS) para informarle si su solicitud es aprobada o denegada. HOC no se pondrá en contacto con usted si su solicitud no está seleccionada en la selección al azar.

SOLICITUD

* Complete todos los campos a continuación * Información demográfica y del hogar

Etnicidad:

Afroamericano    Asiático / Xxxxxx xxx Xxxxxxxx    Caucásico    Nativo americano    Otro    Rechazo   

Raza: Hispano    No hispano    Disminución   

Género: Femenino    Masculino    Disminución   

¿Cuál es el número de miembros en el hogar (incluido usted)?     

¿Vive, trabaja o tiene una notificación de trabajo en el xxxxxxx xx Xxxxxxxxxx, Maryland? Sí No

¿El jefe o co-jefe del hogar es anciano (62+)? Sí No   

¿Usted ha servido en el ejército EE.UU? Sí   No   

¿Algún miembro del hogar tiene alguna discapacidad? Sí   No   

¿Requiere algún alojamiento relacionado con la discapacidad en su vivienda? Sí No   

¿Es usted o algún miembro de la familia sin hogar? Sí   No   

¿Algún miembro del hogar corre el riesgo de quedarse sin hogar? Sí No   

¿Tienes antecedentes de personas sin hogar? Sí No   

¿Cuál es su situación actual de vivienda?

□ Actualmente esta alquilando un apartamento (mi nombre aparece como jefe de familia o uno de los jefes de familia)

□ Actualmente ha comprado una casa (mi nombre aparece como jefe de familia o uno de los jefes de familia)

□ Actualmente vive con la familia o amigos (no tienen su propio apartamento/ hogar)

□ Actualmente vive en un refugio, vivienda de transición o programas de refugio seguro

□ Actualmente vive en un apartamento o casa como parte de un programa de vivienda de apoyo

□ Actualmente vive en las calles

¿Eres víctima de violencia doméstica? Sí _ No   

¿Se ha aprobado a algún miembro del hogar para recibir servicios de apoyo bajo el programa de exención de Medicaid (el dinero sigue a la persona)? Sí   No   

¿Algún miembro del hogar vive actualmente o corre el riesgo de ser ubicado en un asilo de ancianos? Sí    No   

¿Algún miembro del hogar vive actualmente o corre el riesgo de ser ubicado en un entorno de vivienda segregada o en un hogar grupal? Sí   No   

¿Está usted o alguien en su hogar esperando salir de un entorno institucional u otra vivienda segregada?

Sí   No   

¿Tiene un representante de beneficiario que maneja sus beneficios y asuntos financieros?

Sí   No   

Información del aplicante

Dirección de correo electrónico:                   

¿Eres residente del xxxxxxx xx Xxxxxxxxxx? Sí   No   

¿Es usted un ciudadano estadounidense o un extranjero calificado según lo definido por 8 USC 1641? Sí No   

Nombre y apellido del solicitante:                   

Dirección del solicitante:

Dirección:                   

Apto. #:                   

Ciudad y código postal:                   

Número de teléfono del solicitante:                   

Número de Seguro Social del solicitante:                   

Nombre y apellido del arrendador:                      

Dirección del arrendador

Dirección:                                

Apto. #:                   

Ciudad y código postal:                   

El número de Arrendador:                   

Correo electrónico del Arrendador:                   

*NOTA: Si está enviando una solicitud en papel, DEBE proporcionar a su arrendador el Formulario de "Documentación del Propietario". Pida a su arrendador que complete el formulario y proporcione su formulario W9. Estos artículos DEBEN incluirse en el envío final de la solicitud*.

Evaluación de necesidades verificadas por residentes

¿Ha experimentado una pérdida de ingresos debido a COVID-19? Sí    No   

¿Tiene un aumento inesperado en los gastos (por ejemplo, facturas médicas, utilidades, o cuidado por los niños relacionadas con COVID-19)? Sí   No   

¿Su renta actualmente es atrasada debido a COVID-19? Sí    No   

Si es así, ¿cuánto?                   

¿Actualmente participa en el Vales de Elección de Vivienda (Housing Choice Voucher Program) u otro programa de asistencia de alquiler? Sí   No   

En caso afirmativo, indique el nombre del programa si no es el programa xx xxxxx de elección de vivienda.

DOCUMENTACIÓN Y DECLARACIÓN DE AFIRMACIÓN

Documentación de verificación requerida

*TODA LA DOCUMENTACIÓN DEBE INCLUIRSE EN EL MOMENTO EN QUE ENVÍE SU SOLICITUD O LA SOLICITUD NO SE PROCESA.*

A. Autocertificación del impacto COVID-19

1. En la Solicitud, usted está obligado a autocertificar que ha tenido una pérdida de ingresos (por ejemplo, despido, suspendido o terminación del empleo) o aumento inesperado en los gastos médicos, de cuidado de niños o de servicios públicos debido a COVID-19. No se requiere ninguna otra documentación de impacto COVID-19.

B. Verificación de ingresos

1. Completado el formulario "COVID-19 Asistencia de Alquiler Autocertificación de Ingresos". En la Solicitud, usted está obligado a autocertificar que tiene un ingreso familiar bruto que no excede los límites del programa en la siguiente tabla según el tamaño del hogar. Los ingresos incluyen, pero no se limitan a, salarios, beneficios de desempleo, SSI, manutención de niños, pensión alimenticia, ingresos de inversión, ingresos de jubilación (incluidas las pensiones), ingresos de activos, etc. No se requiere otra documentación de ingresos.

C. Verificación de la Residencia

1. Debe enviar una copia de las páginas de su contrato de arrendamiento o un anexo/renovación de arrendamiento actual que proporcione la siguiente información: (1) su dirección actual, (2) los ocupantes de la unidad, (3) el monto actual del alquiler y (4) la firma de usted y la firma de su arrendador.

D. Documentación del propietario

1. Debe presentar documentación de su arrendador que demuestre que es al menos un mes moroso en su alquiler.

2. Debe proporcionar documentación que muestre el nombre, la dirección y el nombre de la comunidad de su arrendador (si corresponde).

3. Debe proporcionar una copia del formulario W9 completado de su arrendador.

a. Si solicita asistencia en línea, tendrá la opción de que se genere un correo electrónico y se envíe a su arrendador. El correo electrónico contendrá un enlace que su arrendador puede usar para cargar su formulario W9 completado y cualquier otra información requerida.

b. Si solicita asistencia a través de una solicitud en papel, debe seguir las instrucciones de la solicitud en papel.

E. Otros documentos

1. Copia de la licencia de conducir de Maryland, identificación con foto de Maryland o pasaporte para cada miembro adulto. No se aceptan licencias de conducir o identificaciones fuera del estado.

*Es posible que se requiera información adicional durante el procesamiento de la solicitud.*

Declaración de afirmación

Por la presente afirmo y atestiguo, bajo pena de perjurio, que toda la información en esta solicitud y mi documentación de respaldo es completa, verdadera y correcta. Afirmo y atestiguo que he leído y acepto las disposiciones de esta solicitud, incluida la parte de la documentación de verificación requerida de esta solicitud. Entiendo que esta información puede compartirse con fines de referencia o administración. Entiendo que si no proporciono los documentos requeridos, se denegará mi solicitud.

Al escribir su nombre y la fecha en los cuadros a continuación, usted firma esta solicitud y, al hacerlo, acepta la declaración de afirmación.

Nombre y apellido                    

Fecha            

Apelaciones

Los solicitantes a quienes se les niega la participación o se les da de baja del programa pueden apelar la decisión de HOC ante el Director de Servicios Residentes de HOC. Las apelaciones deben ser solicitadas por escrito y recibidas por HOC dentro de los 5 días posteriores a la fecha de la notificación de denegación de participación de HOC o la terminación de la participación continua. Al recibir una solicitud de apelación, HOC programará una entrevista en persona (o virtual) para la revisión del caso con el solicitante dentro de los 10 días posteriores a la recepción de la solicitud. Los solicitantes / ex participantes podrán presentar su caso para una apelación en la revisión (incluida la presentación de documentación, explicaciones y aclaraciones). El Director de Servicios para Residentes de HOC tomará una decisión de apelación y notificará a los solicitantes dentro de los 10 días de la revisión del caso. La decisión del Director de Servicios para Residentes de HOC es definitiva y no se puede apelar.

Si un solicitante o ex participante tiene éxito en su apelación, su capacidad para recibir asistencia dependerá en si los fondos del Programa de Asistencia de Alquiler COVID-19 están disponibles en la fecha de la decisión de la apelación. Una decisión de apelación exitosa no garantiza la recepción de asistencia.

Preguntas frecuentes - Programa de Asistencia de Alquiler por COVID- 19

1. ¿Cual es el Programa de Asistencia de Alquiler por COVID-19?

• Reconociendo que la pandemia de COVID-19 está causando dificultades financieras sin precedente para muchos residentes del Xxxxxxx xx Xxxxxxxxxx, el Programa de Asistencia de Alquiler por COVID-19 es un programa que brinda asistencia financiera en forma de un subsidio para el pago de alquiler. Este programa busca reponer parcialmente el pago para aquellos cuyo ingreso hay reducido durante COVID-19.

2.¿Cuáles son los criterios de elegibilidad?

• Debe residir en el Xxxxxxx xx Xxxxxxxxxx un mínimo de seis (6) de los últimos 12 meses con un contrato de arrendamiento activo;

• Ser ciudadano estadounidense o extranjero calificado según lo definido por; 8 USC 1641

• Debe autocertificar que ha tenido una pérdida de ingresos o un aumento inesperado en los gastos médicos, de cuidado de niños o de servicios públicos debido a COVID-19;

• No está recibiendo un subsidio como(A) participante en un programa de asistencia de vivienda, incluyendo Programa xx Xxxxx de Elección de Vivienda; o (B) en un proyecto asistido basado en proyectos en el que no se paga más del treinta por ciento (30%) de sus ingresos anuales como alquiler;

• Usted debe tener documentación de su arrendador que demuestre que usted es por lo menos un mes moroso en su alquiler

• Puede demostrar que pagaba el monto del alquiler completo antes de COVID-19 y que podrá pagar el monto del alquiler completo durante el período de asistencia (hasta 3 meses), si recibe asistencia bajo este programa; y

• Debe tener un ingreso familiar bruto que no exceda los siguientes límites del programa como indicado en el cuadro a Continuación según el tamaño del hogar.

3. ¿Cuánto es el pago?

• La asistencia se basará en el ingreso familiar actual y el monto total de la renta mensual. Cada hogar es elegible para recibir asistencia de hasta $ 600 por mes durante un máximo de tres (3) meses para un total de $ 1,800.

• Toda la asistencia está supeditada a la disponibilidad de fondos.

4. ¿Las personas que recibirán Asistencia para el Alquiler por COVID-19 tendrán que devolver el dinero?

• No. Esto no es un préstamo; es una subvención y no tendrá que devolverse.

• Sin embargo, si descubrimos que un destinatario ha falsificado documentos o ha cometido algún fraude para beneficiarse del programa, será necesario reembolsar la asistencia.

5. ¿Tendré que pagar impuestos el año fiscal entrante 2020 este dinero?

• No, la asistencia no es un ingreso y por lo tanto no deberá impuestos.

• El subsidio no tendrá efecto sobre sus ingresos, o su elegibilidad para otros beneficios o asistencia del Gobierno Federal.

6. ¿Cómo obtendré el dinero?

• La Asistencia de Alquiler por COVID-19 se distribuirá directamente al arrendador, propietario de la vivienda..

7. ¿Hay preferencias para hogares con niños o ancianos?

• No. No existirá preferencia, todos los hogares que sometan solicitud serán analizados bajo los criterios establecidos.

8. ¿Es el proceso de elegir los recipientes de la asistencia equitativo y justo?

• Si. Según el Código del Xxxxxxx xx Xxxxxxxxxx, es ilegal discriminar por motivos de raza, sexo, estado civil, discapacidad física o mental, color, religión, origen nacional, ascendencia, presencia de niños, fuente de ingresos, orientación sexual, edad y Responsabilidades familiares.

9.¿Qué documentación se necesita?

Autocertificación de impacto COVID-19:

• En la Solicitud, usted está obligado a autocertificar que ha tenido una pérdida de

ingresos (por ejemplo, despido, o terminación del empleo) o aumento de los gastos médicos, de cuidado de niños o de servicios públicos debido a COVID-19.

• No se requiere ninguna otra documentación de impacto COVID-19.

Para verificación de Ingresos

• En la Solicitud, usted está obligado a autocertificar que tiene unos ingresos familiares que no excedan los límites del programa en la siguiente table según el tamaño del hogar. Los ingresos incluyen, pero no se limitan a, salarios, beneficios de desempleo, SSI, manutención infantil, pensión alimenticia, ingresos de inversión, jubilación (incluidas las pensiones), ingresos por bienes, etc.

• No se requiere otra documentación de ingresos.

Para Verificación de Residencia

• Debe enviar una copia de las páginas de su contrato de arrendamiento o un contrato de arrendamiento renovación que proporciona la siguiente información: (1) su dirección, (2) los ocupantes de la unidad, (3) el monto actual del alquiler, y (4) su firma y la firma de su arrendador.

Documentación del Propietario:

• Debe presentar documentación de su arrendador que demuestre que tiene por lo menos un mes moroso en su alquiler.

• Debe proporcionar documentación que muestre el nombre, la dirección y el nombre de la comunidad (si corresponde).

• Debe proporcionar una copia del formulario W9 completado de su arrendador.

o Si solicita asistencia en línea, tendrá la opción de recibir un correo electrónico generado y enviado a su arrendador. El correo electrónico contendrá un enlace que su propietario puede usar para cargar su formulario W9 completado y cualquier otra información requerida.

o Si solicita asistencia a través de una solicitud en papel, debe seguir las instrucciones en la solicitud en papel.

Otros Documentos:

• Copia de una Licencia de Conducir de Maryland, Identificación Con Foto de Maryland o pasaporte para cada adulto. No se aceptan licencias de conducir o identificaciones fuera del estado.

10. ¿Cuándo puedo enviar una solicitud?

• Su solicitud debe completarse y enviarse entre el Martes 18 xx Xxxxxx del 2020, a las 10:00 a.m. y el Lunes 31 xx Xxxxxx del 2020, a las 2:00 p.m.

11. ¿Cuál es el proceso de revisión y aprobación de la solicitud?

• Las solicitudes recibidas antes de la fecha límite de presentación de las 2:00 pm del 31 xx Xxxxxx del 2020 se incluirán en un proceso de selección al azar. Los solicitantes seleccionados a través de este proceso y que hayan presentado toda la documentación de respaldo requerida serán considerados para recibir asistencia. Las solicitudes serán revisadas la documentación requerida y la elegibilidad. Los solicitantes seleccionados que hayan presentado solicitudes completas, hayan presentado toda la documentación de respaldo requerida y se consideren elegibles recibirán asistencia.

• Si su solicitud es seleccionada en el proceso de selección al azar, HOC le enviará un correo electrónico (si ha proporcionado una dirección de correo electrónico) y le enviará una carta (a través de USPS) informándole si ha sido aprobado o no ha calificado para la asistencia. Si su solicitud no se selecciona en el proceso aleatorio, HOC no se comunicará con usted.

12. Si se me niega asistencia, ¿puedo apelar la decisión?

• Si. Los solicitantes a quienes se les niege la participación o se les finaliza del programa pueden apelar la decisión ante el Director de Servicios Residentes de HOC. Las apelaciones deben ser solicitadas por escrito y recibidas por HOC dentro de los cinco (5) días posteriores a la fecha del aviso de denegación de participación de HOC o la terminación de la participación continua. Al recibir una solicitud de apelación, HOC programará una entrevista en persona (o virtual) para la revisión del caso con el solicitante dentro de los 10 días posteriores a la recepción de la solicitud. Los solicitantes / ex participantes podrán presentar su caso para una apelación en la revisión (incluyendo la presentación de documentación, explicaciones y aclaraciones). El Director de Servicios Residentes de HOC tomará una decisión de apelación y notificará a los solicitantes dentro de los 10 días de la revisión del caso. La decisión del Director de Servicios para Residentes de HOC es definitiva y no se puede apelar.

• El proceso de apelaciones se utilizará para disputar la participación o terminación denegada del programa. No es una oportunidad para presentar documentación faltante que se requería presentar como parte de la solicitud inicial.

• Si un solicitante o ex participante tiene éxito en su apelación, su capacidad para recibir asistencia dependerá en si los fondos del Programa de Asistencia de Alquiler COVID-19 están disponibles en la fecha de la decisión de la apelación. Una decisión de apelación exitosa no garantiza la recepción de asistencia.

PROGRAMA DE ASISTENCIA DE ALQUILER COVID-19

Documentación del Propietario

Nombre del Solicitante:                               

SOLICITANTE – Como parte de su solicitud, usted está obligado a presentar ciertos documentos del propietario. Por favor completar la información del solicitante a continuación y hacer que su arrendador complete el resto del formulario y adjuntar los documentos que se enumeran a continuación.

Su solicitud debe incluir esta información para ser considerada completamente y para ser elegibles para la consideración de los fondos.

Información del solicitante:

Nombre y Apellido:                                

Dirección:                                    

Apt.:                                     

Ciudad y Código Postal:                               

Número de teléfono:                                

PROPIETARIO– El solicitante mencionado anteriormente es un inquilino en su propiedad y está solicitando el Program de Asistencia de alquiler COVID 19.

Si el solicitante es elegido a través de un proceso de selección aleatorio y es elegible para recibir asistencia, podrían recibir $600 dolares por mes por un máximo de tres (3) meses (un total de $1,800 dolares) en asistencia de alquiler.

Los pagos de asistencia de alquiler se realizarán directamente a los propietarios.

Con el fin de ser elegible para la asistencia, el solicitante es responsable de presentar a ciertos documentación, que incluye:

(1) Número de licencia de alquiler;

(2) Una copia del formulario W9 completado por el arrendador; Y

(3) La documentación que proporciona al solicitante mencionado anteriormente y tiene al menos un mes de retraso en su alquiler.

Por favor complete el formulario en la parte posterior de este documento y proporcione un W9 completado al solicitante. Usted puede presentar documentación separada que indique que el solicitante tiene al menos un mes de retraso en el alquiler, o puede firmar la siguiente declaración.

*Las solicitudes DEBEN incluir la información en este formulario para ser consideradas para asistencia*.

Gire para completar el formulario 🡪

DECLARACIÓN DE AFIRMACIÓN DEL ARRENDADOR – RENTA DELINCUENTE DEL INQUILINO

Por la presente afirmo y atestiguo, bajo la pena de perjurio, que el solicitante mencionado anteriormente tiene al menos un mes de retraso en sus pagos de alquiler. Al introducir su nombre y la fecha en las líneas de abajo, usted está por la presente firma de esta solicitud, y al hacerlo, está de acuerdo con la declaración de afirmación.

Nombre y Apellido del Propietario:                          

Fecha:      

Número de licencia de alquiler:                           

Por favor, coloque este formulario y toda la documentación requerida en un sobre de carta ventana y pliegue para que el El nombre del solicitante en la parte superior de la página está visible en la ventana del sobre. Alternativamente, puede etiquetar el sobre con el nombre y apellido del solicitante/inquilino y "Programa de Asistencia de Alquiler COVID-19 –Documentación del propietario." Asegúrese de que toda la documentación esté dentro del sobre y luego selle para su seguridad antes de proporcionar al inquilino/solicitante.

*LAS SOLICITUDES DEBEN INCLUIR LA INFORMACIÓN EN ESTE FORMULARIO PARA SER CONSIDERADAS PARA ASISTENCIA*.

COVID-19 AUTOCERTIFICACIÓN DE INGRESOS DE ASISTENCIA DE ALQUILER

Autocertificación de los Ingresos Anuales para Implementar La Exención Regulatoria COVID-19

INSTRUCCIONES:

Por favor complete un formulario e incluya la información solicitada para todas las personas en el hogar. Complete un formulario adicional si el solicitante necesita más espacio. El jefe de familia adulto debe firmar y fechar la Forma.

PARTE I: ELEGIBILIDAD

El Programa de Asistencia de Alquiler financiado por CDBG-CV está limitado a familias elegibles para ingresos que cuyos ingresos anuales no excede el 80% de los ingresos medios del área, según lo determinado por HUD xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxx.xxxx/xxxxxxxx/xxxx/xxxx-xxxxxx-xxxxxx/. La asistencia se limita a (a) los solicitantes que han perdido empleo o ingresos de forma permanente o temporal debido a la pandemia COVID- 19 y (b) personas o familias sin hogar.

Para cumplir con las pautas del Programa de Asistencia de Alquiler CDBG-CV, el solicitante debe indicar cual categoría de elegibilidad se aplica a su hogar. No complete el resto de este formulario si el hogar no cumple los límites de ingresos del programa y una de las categorías a continuación.

Marque todo lo que corresponda:

Sin hogar

Experimentando dificultades financieras

Si el solicitante ha experimentado dificultades financieras como resultado de la pandemia COVID-19, el solicitante debe describir cómo ha cambiado la situación financiera del hogar (por ejemplo, la pérdida de empleo o la reducción de los ingresos temporal o permanentemente).

PARTE II: INFORMACIÓN DEL HOGAR

Introduzca la dirección legal (donde vive el solicitante actualmente) y la información de contacto a continuación. Si la familia esta sin hogar o está en una vivienda temporal, proporcione una dirección postal (donde el solicitante actualmente recibe correo).

	dirección legal	Dirección postal (si es diferente de la legal)
Calle, Apt./Unidad #
Ciudad, Estado, Codico Postal
Número(s) de teléfono
Correo electrónico(s)

Ingrese toda la información del hogar a continuación e indique si algún miembro es o será un estudiante de medio tiempo/tiempo completo en los próximos 12 meses. No incluya a ayudante de familia, ni a los niños de ayudante de familia, ni a niños adoptivos ni a los adultos adoptivos.

Miembro del hogar #	Nombre (Apellidos, Nombre)	Relacion con el jefe de hogar (co-jefe de hogar, conyuge, hijo, etc.)	Fecha de nacimiento (mm/dd/ año)	*Studiante (tiempo parcial/tiempo completo, Ninguno)	**Deshabilitado (S/N)
1		Jefe de hogar
2
3
4
5
6
*Nota para el solicitante: Los estudiantes no califican para el Programa de Asistencia de Alquiler CDBG-CV a menos que el individual cumple con una de las exenciones a continuación. Marque todo lo que corresponda: Mayores de 24 años Veterano de la Fuerza Armada de EE.UU Casado Tiene hijo/s dependiente Xxxxxxx es parte de un hogar que es de bajos ingresos
**Nota para el administrador: la columna "Deshabilitado" no es necesaria y solo se proporciona si las deducciones bajo ingresos ajustados se aplicarán a 24 CFR 5.611 para el Programa de Asistencia de Alquiler CDBG-CV.

PARTE III: INGRESOS ANUALES

Reporte todos los ingresos corrientes y los ingresos que se espera recibir en los próximos 12 meses, compensación por desempleo y los pagos for trabajos riesgos. NO INCLUYE: Pagos de Impacto Económico del IRS (estímulo (Compensación Federal por Desempleo Pandémico (los $600 adicionales por semana), los ingresos de un ayudante, hijos de ayudante, niños adoctivos, adultos adoptivos o los ingresos de menores.

Sección A: Para cada miembro del hogar (HH Mbr) a continuación, anticipe los ingresos anuales para los próximos 12 meses la conversión de los ingresos corrientes en cifras anuales. Convierta los salarios/ingresos multiplicándolos por la frecuencia en que se recibe y factor en cantidades que terminarán antes del final de los próximos 12 meses. Multiplicar ingresos semanales en 52; Ingresos quincenales (recibidos cada dos semanas) por 26; Ingresos semestrales (recibidos dos veces al mes) por 24; e Ingresos mensuales por 12. Un estudiante de tiempo completo, de 18 años o más (excluyendo el jefe de hogar o cónyuge) debe excluir ganancias superiores a $480 para los ingresos anuales. Deja en blanco aquellos que

no se aplican. Para determinar los ingresos totales del hogar, sume todas las columnas de la última fila de este Gráfico.

Fuentes de ingresos	HH Mbr# 1	HH Mbr# 2	HH Mbr# 3	HH Mbr# 4	HH Mbr# 5	HH Mbr# 6
Compensación por desempleo (incluye desempleo regular, Asistencia por desempleo pandémico y Compensación por desempleo de emergencia pandémica) (excluye la Compensación federal por desempleo pandémico)	$	$	$	$	$	$
Xxx, salario, tiempo extra, pagos por trabajo riesgoso, commissiones, cargos, propinas, bonos (antes de de las deducciones de pagos)	$	$	$	$	$	$
Xxxxxxx Xxxx de negocios y de trabador por cuenta propia (inclundo ingresos de contratistas independientes contractistas, Gig economia, trabajos de Etsy, Amazon, eBay, Uber, Lyft, Instacart, Grubhub, etc.)	$	$	$	$	$	$
Intereses, dividendos, otros ingresso neto de cualquier otra clase de bienes raices o personal (inclundo ingressos xx xxxxx)	$	$	$	$	$	$
Seguro Social (incluyendo discapacidad/Suplemental; incluyendo una cantidad bruta antes de cualquier prima anterior de Medicare )	$	$	$	$	$	$
Retiros/Pension/Polizas de Aseguranza/Anualidades	$	$	$	$	$	$
Discapacidad o Beneficios por muerte (compensacion por discapacidad)	$	$	$	$	$	$
Indemnizacion del trabajador e indemnizacion por despido	$	$	$	$	$	$
Pagos de asistencia de bienestar (Assistencia temporal a familias necesitadas)	$	$	$	$	$	$
Pago regular, salario especial y subsidio de vivienda para las Fuerzas Armadas (excluir la paga de peligro militar)	$	$	$	$	$	$

Beneficios de la Administración de Veteranos (VA, por sus") (excluir beneficios por incapacidad diferida)	$	$	$	$	$	$
Pagos de Asistencia de Adopción (excluir monto superior a $480)	$	$	$	$	$	$
Alimonía o Manutención Infantil (incluya sólo los cantidades esperadas)	$	$	$	$	$	$
Regalos en efectivo recurrentes de privados/sin fines de lucro/caridad o amigos/familiares que no residan en la unidad	$	$	$	$	$	$
_ Otros (sírvase a describir):	$	$	$	$	$	$
Total para cada miembro de HH	$	$	$	$	$	$
Sección A: Ingresos totales para el hogar	$

Sección B - Ingresos por Bienes: Los ingresos anuales incluyen los ingresos derivados de los bienes a los que los miembros del hogar tienen acceso. Los intereses o dividendos obtenidos se cuentan como ingresos incluso cuando las ganancias son Reinvertido. Usando las categorías a continuación, informe el (a) tipo de biene(s) en poder de cada miembro del hogar, (b) valor en efectivo de los bienes y (c) los ingresos derivados de los bienes

Jefe de Hogar Miembror #	Categorías de Bienes: Cheques, Ahorros, Fondos Mutuos, Patrimonio xxx Xxxxxxx monetario en Bienes de Alquiler, Jubilación y Pensiones, 401(K), Acciones, Bonos, Letras xxx Xxxxxx, Certificado de Depósito, Anualidades, Fideicomiso Revocable, Hipotecas o Escrituras de Fideicomiso, Póliza de Seguro de Vida Completa, Herencia a Lazado, Ganancias de Lotería, Liquidaciones de Seguros, Propiedad Personal mantenida como inversión (por ejemplo, Antiguedades, gemas, etc.)	Valor en Efectivo de Bienes	Intereses/Dividendos Ganados sobre los Bienes
1		$	$
2		$	$
3		$	$
4		$	$
5		$	$
6		$	$
Miembro de Hogar #	Bienes Eliminados: Bienes regalados por menos del valor xxxxx xx xxxxxxx en los últimos 24 meses con un valor superior a $1,000, (por ejemplo, la venta de una casa)	Valor en Efectivo de Bienes Dispuesto	Ingresos de Bienes Dispuesto
		$	$
		$	$
		$	$
		Caja (B1) Valor total de los Bienes	Caja (B2) Ingresos totales de Bienes
		$	$

*** Para ser completado por el Administrador del Programa ***
If the amount in Box (B1) is greater than $5000, calculate the imputed value of the assets by multiplying Box (B1) by the Passbook Savings rate of (.06%)	Box (B3) Value of Imputed Asset
	$
Section B: Total Income from Assets (greater of box (B2) or (B3)	$
Total Household Annual Income (Sections A + B)	$

PARTE IV: CERTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE

Certifico bajo pena de perjurio que la información anterior es completa y precisa a lo mejor de mi Conocimiento. Entiendo que el Título 18, Sección 1001 del Código de los EE. UU. establece que una persona es culpable de un delito grave y la asistencia puede ser cancelada por hacer sabiendo y voluntariamente una declaración falsa o fraudulenta a un departamento del Gobierno de los Estados Unidos. Acepto proporcionar cualquier documentación adicional requerida por el administrar para documentar mi/nuestros ingresos familiares.

Jefe de Hogar
Firma	Nombre impreso	Fecha
OTROS MIEMBROS ADULTOS DEL HOGAR
Firma	Nombre impreso	Fecha
Firma	Nombre impreso	Fecha
Firma	Nombre impreso	Fecha
Firma	Nombre impreso	Fecha
Firma	Nombre impreso	Fecha