SPRINGFIELD HOUSING SOLICITUD PARA CONTINUAR

FOR SHA USE ONLY (Para uso exclusivo de la SHA)

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SPRINGFIELD HOUSING SOLICITUD PARA CONTINUAR

AUTHORITY (SHA) OCUPANDO LA VIVIENDA

Conforme a las disposiciones de su contrato de locación con la “Secretaría de Vivienda xx Xxxxxxxxxxx” (Springfield Housing Authority, SHA), se realizará una revisión anual de los ingresos de todos los integrantes de su hogar a fin de determinar su elegibilidad para continuar ocupando la vivienda y calcular el alquiler sobre la base de información actualizada.

Complete esta solicitud respondiendo todas las preguntas. Todos los integrantes del hogar que tengan 18 años o más deberán firmar donde se indica.

Por favor, traiga esta solicitud a su entrevista programada para la siguiente fecha:

Fecha de la entrevista:

Hora de la entrevista:

Lugar de la entrevista:

Al momento de su entrevista, usted deberá firmar los formularios necesarios para verificar sus ingresos. En ese momento, la SHA verificará toda la información del expediente relativa a usted y sus familiares.

Usted deberá traer la siguiente documentación a su entrevista:

Empleado – Sueldo o salario	Cuatro (4) de sus recibos xx xxxxxx más recientes junto con el nombre y la dirección de su empleador
Autónomo	E formulario W-2 de declaración impositiva del año pasado
Seguro de desempleo	Copia del recibo de pago más reciente
Cuentas bancarias	El nombre de su/s cuenta/s bancaria/s, el número y el tipo de cuenta/s.
Pensión de viudedad	Una copia del cheque o recibo de pago más reciente o una carta de donde recibe su pensión.
Gastos de cuidado infantil	Una carta certificada del encargado del cuidado infantil con su nombre, dirección, número de seguridad social, horas, tarifa por semana o por

	hora.
Gastos médicos	Historial de pago de los comprobantes de la farmacia, el médico y/o la aseguradora.

SI USTED NO PUEDE ASISTIR A LA ENTREVISTA PROGRAMADA, COMUNÍQUESE CON ESTA OFICINA CON ANTICIPACIÓN PARA REPROGRAMAR LA ENTREVISTA.

Gracias por su cooperación en este aspecto.

DEPARTAMENTO DE VIVIENDA Y URBANISMO DE ESTADOS UNIDOS OFICINA DEL INSPECTOR GENERAL

COSAS QUE USTED DEBE SABER

No ponga en riesgo sus posibilidades de recibir un subsidio federal para la vivienda

proporcionando información falsa, incompleta o imprecisa en su solicitud y sus formularios de renovación de la certificación.

Propósito	Se le informa que existe cierta información que usted debe proporcionar cuando solicita un subsidio para la vivienda. Se aplicarán sanciones si usted omite información a sabiendas o si proporciona información falsa.
Sanciones por cometer fraude	El “Departamento de Vivienda y Urbanismo” (HUD) de EE.UU. tiene como una de sus mayores prioridades la prevención del fraude. Si su solicitud o renovación de los formularios de certificación contienen información falsa o incompleta, usted puede:  Ser desalojado/a de su departamento o casa;  Ser obligado/a a reembolsar todo el subsidio para el alquiler que se le entregó de más;  Ser multado/a por una suma de hasta $10.000;  Ser encarcelado/a hasta 5 años, y/o;  Recibir una prohibición de otorgamiento de futuros subsidios. Los gobiernos locales y estatales de su localidad pueden tener también otras leyes y sanciones.
Xxxxxxxxx	Cuando se encuentre con la persona que va a completar su solicitud, es aconsejable que usted sepa qué se espera de usted. Si no

	comprende algo, dígalo. Dicha persona puede responder su pregunta o averiguar cuál es la respuesta.
Completar la solicitud	Cuando usted responda las preguntas de la solicitud, deberá incluir la siguiente información:
Ingresos	 Todas las fuentes de dinero que usted y sus familiares reciben (sueldos, pagos de prestaciones, cuota alimentaria para la ex esposa, seguridad social, pensión, etc.);  Todo dinero que usted reciba en nombre de sus hijos (cuota alimentaria para menores, seguridad social para niños etc.);  Ingresos de activos (interés de una cuenta de ahorro, cooperativa de crédito o certificado de depósito; dividendos de acciones, etc.);  Ganancias de un segundo empleo o de un empleo de media jornada;  Todo ingreso anticipado (por ejemplo, una bonificación o un aumento xx xxxxxx que espera recibir)

Activos	 Todas las cuentas bancarias, bonos de ahorros, certificados de depósito, acciones, inmuebles, etc. que le pertenezcan a usted o a otro integrante adulto de su familia u hogar que vivirá con usted  Toda empresa o activo que usted vendió en los últimos dos años a menos de su valor total, por ejemplo, su hogar a sus hijos
Integrantes de la familia o del hogar	 Los nombres de todas las personas (adultos y niños) que vivirán con usted, sean o no parientes suyos.
Firma de la solicitud	 Firme el documento solamente después de haberlo leído y comprendido, y de estar seguro de que todo esté completo y correcto.  Cuando usted firma documentos de solicitud y certificación, está declarando que están completos según su xxxx saber y entender. Usted está cometiendo fraude si firma un documento sabiendo que contiene información falsa o engañosa.  La información que usted facilite en su solicitud será verificada por su secretaría de vivienda. Además, el “Departamento de Vivienda y Urbanismo” puede realizar cruzamientos de datos por computadora de los ingresos que usted declare con varias agencias estatales, federales o privadas para verificar que sean correctos.
Renovaciones de las certificaciones	Usted deberá proporcionar información actualizada por lo menos una vez al año. En algunos programas se exige que declare los cambios en los ingresos o en la composición familiar o del hogar inmediatamente.

	Asegúrese de preguntar cuándo debe renovar la certificación. Usted deberá declarar en los documentos de renovación de la certificación:  Todas las modificaciones en los ingresos, como aumentos xx xxxxxx o prestaciones, cambio de empleo, pérdida del empleo, pérdida de prestaciones, etc. de todos los integrantes adultos de la familia o del hogar.  Todo integrante de la familia o del hogar que se haya mudado a la vivienda o que se haya ido de la vivienda.  Todos los activos que usted o los integrantes de su familia o del hogar posean o todo activo que se haya vendido en los últimos dos años a menos de su valor total.
Tenga cuidado con el fraude	Usted debe ser conciente de las siguientes tácticas de fraude:  No pague para presentar una solicitud.  No pague para ascender en la lista de espera.  No pague nada que no cubra su contrato de locación.  Pida un recibo por todo lo que pague.  Xxxx una explicación escrita si se le exige que pague algo aparte del alquiler (como gastos de mantenimiento).
Denuncia de abuso	Si usted conoce a alguien que ha falsificado una solicitud o si alguien intenta convencerlo/a de hacer declaraciones falsas, avísele al coordinador de su proyecto o a la “Secretaría de Viviendas Públicas” (PHA). Si usted no puede avisarle al coordinador, llame a la oficina local del “Departamento de Vivienda y Urbanismo” (HUD) o escriba a XXX XXXXXXX, XXXX 0000, 000 XXXXXXX XXXXXX X.X. XXXXXXXXXX, X.X. 00000

1) INFORMACIÓN SOBRE LA VIVIENDA

Escriba la dirección del departamento de la SHA en el cual usted vive actualmente junto con el número del departamento, el código postal y el número de dormitorios. Escriba también el número de teléfono de su casa o uno donde podamos contactarlo/a.

Dirección: Depto. Nº:

Código Postal: Teléfono Nº: Nº de dormitorios:

Teléfono celular:

2) INFORMACIÓN SOBRE LOS INTEGRANTES DEL HOGAR

Liste primero el nombre del/de la jefe/a de hogar y luego liste los nombres de todas las demás personas, si corresponde, que viven en el departamento.

Nombre:	Relación con el/la jefe/a de hogar	Número de seguridad social	Sexo	Fecha de nacimiento	Ciudadano/a de Estados Unidos (Sí o no)
	JEFE/A

a) ¿Ha habido un cambio con respecto a las personas que viven ahora con usted en comparación con el año pasado? Sí No

Si contestó que SÍ, ¿cuál fue el cambio?: (Nota: La SHA cotejará los nombres listados arriba con los nombres del contrato de locación. Si no coinciden, la SHA se contactará con usted).

b) Estado Civil (Marque una opción):

Soltero/x Xxxxxx/a Separado/a

legalmente Divorciado/a Viudo/a

c) (Opcional) El/la jefe/a de hogar es:

Caucásico/a Negro/a/Afroamericano/a Nativo/a

americano/a Latino/a Asiático/a Otra

_

3) MASCOTAS

a) ¿Tiene usted una mascota? Sí No Si contestó que SÍ, ¿qué tipo de mascota/s?

b) ¿Ha recibido aprobación de la SHA para tener una mascota?

Sí No

(Nota: Si contestó que NO, comuníquese con su administrador de viviendas para recibir la aprobación pertinente conforme a la política de mascotas de la SHA).

4) VEHÍCULO

a) ¿Alguna persona que vive en su departamento posee un automóvil u otro vehículo? Sí No

Si contestó que SÍ, complete a continuación:

Tipo de vehículo: Marca: Modelo:

Patente Nº: Color:

¿Tiene una calcomanía de estacionamiento vigente de la SHA?

4) PERSONA DE CONTACTO

Escriba el nombre de un amigo o familiar para contactar en caso de emergencia:

Nombre: Dirección:

Teléfono Nº: Vínculo (si existiera)

6) INFORMACIÓN SOBRE LOS INGRESOS

Escriba debajo todos los ingresos brutos (ingresos totales antes de impuestos u otras deducciones) que reciben TODOS los integrantes del hogar, no solo el/la jefe/a de hogar.

Incluya todos los ingresos de todas las fuentes, por ejemplo, de un empleador, de la seguridad social, de prestaciones sociales, etc. Incluso si usted cree que tiene derecho a una deducción o a que se desestime algún ingreso, indique a continuación la fuente de ingresos y el importe ganado y la SHA tomará la determinación adecuada.

Nombre: Primer nombre, segundo nombre y apellido Fuente de ingresos (empleador, seguridad social, seguridad de ingreso suplementario, prestaciones sociales, prestaciones para veteranos xx xxxxxx, pensión, desempleo, cuota alimentaria para la ex Dirección de la fuente de ingresos Ingresos mensuales brutos

esposa, cuota alimentaria

para hijos menores, etc.)

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7) INFORMACIÓN RELATIVA A LA CUOTA ALIMENTARIA PARA HIJOS MENORES (Si corresponde)

¿Recibe usted una cuota alimentaria para hijos menores? SÍ NO

¿Hay una orden judicial para el pago de la cuota alimentaria a hijos menores? SÍ NO

Si contestó que SÍ, ¿qué importe recibe por mes? $

Si contestó que NO, explique por

qué

8) ACTIVOS

a) ¿Tiene usted acciones, bonos u otros valores financieros? Sí No

b) ¿Es usted propietario de inmuebles, terrenos o una casa rodante? Sí No

c) En los últimos dos años, ¿ha vendido o liquidado activos? Sí No

Enumere a continuación el efectivo, las cuentas bancarias (p. ej.: cuenta de ahorro, cuenta corriente, cuentas bancarias conjuntas, cuentas de jubilación individual, cuentas en el mercado monetario, certificados de ahorro, fondos fiduciarios irrevocables, etc.)

Nombre del	Nombre del	Tipo de cuenta	Número de	Saldo actual
residente:	banco		cuenta
Primer nombre,
segundo
nombre,
apellido

9) DEDUCCIONES

Complete a continuación todos los gastos de su bolsillo que usted tenga en relación con lo siguiente:

Cuidado infantil, gastos médicos no cubiertos por el seguro, primas de Medex, primas de Medical Xxxx, pagos de cuota alimentaria a hijos menores por orden judicial, gastos de matrícula, gastos especiales por discapacidad, programa para la transición de la asistencia pública al trabajo, programa de desestimación de los ingresos federales, etc.

Es posible que usted reúna los requisitos para que le descuenten estos gastos cuando la SHA determine su alquiler mensual. Se le pedirá que entregue documentación para

comprobar los gastos. Los criterios para efectuar el descuento se basarán en las normas federales y estatales.

Deducciones médicas: Xxxxxxx impresiones de sus farmacéuticos y/o médicos como verificación de todos los gastos y/o deducciones. En reemplazo de las impresiones, consiga copias de los cheques o giros bancarios utilizados para pagar estos gastos. Toda la documentación recibida deberá ser una copia que pasará a pertenecer a la SHA y no se devolverá. Por favor, entregue toda la documentación con esta solicitud.

Nombre Primer nombre, segundo nombre y apellido	Tipo de deducción	Importe mensual
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10) DESIGNACIÓN: Por favor, complete a continuación (SOLO EL/LA JEFE/A DE HOGAR)

En el caso de mi fallecimiento o rescisión de mi contrato de alquiler por cualquier motivo, designo por la presente a la persona nombrada a continuación como persona autorizada para recibir el cuidado de mis pertenencias y de todo dinero que se me debiera de la SHA al momento de mi fallecimiento o rescisión de mi contrato de alquiler si no pudieran contactarme.

Persona designada: Teléfono Nº

Dirección: Vínculo:

Ciudad, estado, código postal:

11) CERTIFICACIÓN

Certifico por la presente bajo pena de perjurio que las declaraciones contenidas en esta solicitud son verdaderas. Toda declaración falsa o tergiversación de información resultará en un veredicto de violación de contrato de locación, lo cual puede conducir a la rescisión de mi contrato de locación. Informaré inmediatamente acerca de cualquier cambio que se produjera en la información descrita anteriormente.

Autorizo a la SHA a hacer las averiguaciones necesarias para comprobar que la información que he declarado es correcta. También presentaré los comprobantes que me solicitara la SHA al solo efecto de verificar esta información.

Firma del/de la

jefe/a de hogar Fecha:

SPRINGFIELD HOUSING LEY DE PRÁCTICAS JUSTAS DE MANEJO DE LA AUTHORITY

INFORMACIÓN - DECLARACIÓN DE DERECHOS

La SECRETARÍA DE VIVIENDA XX XXXXXXXXXXX (SHA) recopila información sobre los solicitantes y los locatarios para sus programas de vivienda conforme a las leyes a fin de determinar la elegibilidad, el importe del alquiler y el tamaño correcto del departamento.

La información recopilada se utiliza para administrar los programas de vivienda, proteger el interés económico del público y verificar la precisión de la información que se presenta. Cuando las leyes lo permiten, se puede revelar a unidades de gobierno, otras secretarías de vivienda y a investigadores y fiscales civiles o penales. De lo contrario, la información se mantendrá confidencial y solo la utilizará el personal de la secretaría de vivienda en el desempeño de sus funciones.

La “ley de prácticas justas de manejo de la información” (Fair Information Practices Act) estableció pautas que regulan el uso y la revelación de la información que las secretarías de vivienda recopilan. Los solicitantes y los locatarios pueden conceder o negar su autorización cuando la secretaría de vivienda les solicita que faciliten información. Sin embargo, no permitir a la secretaría de vivienda obtener la información solicitada puede ocasionar retrasos, inelegibilidad para los programas, rescisión del contrato de locación o interrupción del subsidio. La entrega de información falsa o incompleta es un delito penal punible con multas y/o prisión.

Como solicitante o locatario, usted tiene los siguientes derechos con respecto a la información recopilada acerca de usted:

1. La información proporcionada no podrá utilizarse con ningún otro fin que el descrito sin su consentimiento.

2. La información proporcionada no podrá revelarse a ninguna otra persona no mencionada anteriormente sin su consentimiento. Si recibiéramos una orden judicial para revelar la información, le avisaremos.

3. Usted, o un representante autorizado, tiene derecho a inspeccionar y copiar la información recopilada acerca de usted.

4. Usted puede hacer preguntas y recibir respuestas de la secretaría de vivienda acerca de cómo recopilamos y usamos su información.

5. Usted puede objetar la recopilación, el mantenimiento, la difusión, el uso, la exactitud, la integridad o el tipo de información que conservemos acerca de usted. Si usted objeta, investigaremos su objeción y corregiremos el problema o incorporaremos su objeción al expediente. Si no está conforme, puede apelar al director ejecutivo, quien le notificará por escrito la decisión y sus derechos de apelar a la “Oficina Ejecutiva de Comunidades y Desarrollo” (Executive Office of Communities and Development).

He leído y comprendido esta declaración de derechos relativa a las prácticas de manejo justo de la información y he recibido una copia para futura referencia.

Firma Fecha

SPRINGFIELD HOUSING AUTORIZACIÓN GENERAL PARA LA

REVELACIÓN DE INFORMACIÓN

AUTHORITY

He autorizado a la SHA para verificar la exactitud de la información que he facilitado a la secretaría de vivienda de las siguientes fuentes:

Administración de la Seguridad Social Propietarios actuales y anteriores Administración de Veteranos xx Xxxxxx Empleadores

Fuentes de ingresos de pensiones Fuentes de ingresos de cuotas alimentarias x Xxxxxxx de ingresos de anualidades hijos menores o a la ex esposa

Instituciones financieras Departamento de Previsión Social Servicios de cuidado domiciliario de ancianos Departamento de Empleo y Capacitación

Entiendo que la información que recopilará la SHA se utiliza para administrar los programas de vivienda, proteger el interés económico del público y verificar la precisión de la información presentada. Cuando las leyes lo permiten, se puede revelar a unidades de gobierno, a otras secretarías de vivienda y a investigadores y fiscales civiles o penales. De lo contrario, la información se mantendrá confidencial y solo la utilizará el personal de la secretaría de vivienda en el desempeño de sus funciones.

Los autorizo por la presente a revelar información a la “Secretaría de Vivienda xx Xxxxxxxxxxx” (Springfield Housing Authority, SHA), conforme a las condiciones descritas anteriormente. Les agradecería su atención inmediata para facilitar la información solicitada en la página adjunta a la SHA dentro de los cinco (5) días posteriores a la recepción de esta solicitud.

Entiendo que una fotocopia de esta autorización es tan válida como la original.

Firma del solicitante/residente Fecha

Firma del cónyuge Fecha

ESTA AUTORIZACIÓN TIENE VALIDEZ POR UN PERIODO DE UN AÑO A PARTIR DE LA FECHA QUE FIGURA ARRIBA.

Autorización para la revelación de información/ Aviso sobre la ley de privacidad al “Departamento de Vivienda y Urbanismo” (HUD) de EE.UU. y la Secretaría de Vivienda (HA) “Departamento de Vivienda y Urbanismo de EE.UU.” Oficina de Vivienda Pública e Hindú

La Secretaría de Vivienda Pública que solicita la revelación de información; (Haga una xxxx en el espacio si no corresponde) (Dirección completa, nombre del contacto y fecha) La “Secretaría de Xxxxxxxx Xxxxx” que solicita la revelación de información; (Haga una xxxx en el espacio si no corresponde) (Dirección completa, nombre del contacto y fecha)

Autoridad: Artículo 904 de la enmienda a la ley Xxxxxxx X. Xx Xxxxxx de asistencia a las personas sin hogar de 1998, según la enmienda al artículo 903 de la ley de vivienda y desarrollo comunitario de 1992 y el artículo 3003 de la ley de reconciliación del presupuesto colectivo de 1993. Esta ley se encuentra en 42 U.S.C. 3544.
Esta ley exige que firme un documento de consentimiento autorizando: (1) al “Departamento de Vivienda y Urbanismo” (HUD) y a la Secretaría de Vivienda (HA) a solicitar la verificación de salarios y sueldos de empleadores actuales o anteriores; (2) al HUD y a la HA a solicitar el salario y la reclamación del seguro por desempleo a la agencia estatal responsable de guardar dicha información; (3) al HUD a solicitar cierta información de la declaración de ingresos a la “Administración de la Seguridad Social” de EE.UU. y al “Servicio de Impuestos Internos”. Las leyes también exigen la verificación independiente de información sobre los ingresos. Por lo tanto, el HUD o la HA pueden solicitar información a instituciones financieras para verificar su elegibilidad y nivel de beneficios.
Propósito: Al firmar este documento de consentimiento, usted está autorizando al HUD y a la HA mencionada anteriormente a solicitar información sobre sus ingresos a las fuentes listadas en el documento. El HUD y la HA necesitan esta información para verificar los ingresos de su hogar a fin de garantizar que usted sea elegible para recibir un subsidio para la vivienda y que dicho subsidio se establezca al nivel adecuado. El HUD y la HA pueden participar en programas de cruzamiento de datos con Las personas que soliciten o reciban subsidios en el marco de los siguientes programas deberán firmar este documento de consentimiento:
PHA-owned rental public housing (Viviendas públicas alquiladas pertenecientes a la “Secretaría de Viviendas Públicas”)
Turnkey III Homeownership Opportunities (Oportunidades para ser propietarios de viviendas llave en mano III)
Mutual Help Homeownership Opportunity (Oportunidades para ser propietarios de viviendas “Ayuda Mutua”)
Section 23 and 19c. leased housing (Artículos 23 y 19c., vivienda alquilada)
Section 23 Housing Assistance Payments (Artículo 23, pagos de subsidios para la vivienda)
HA-owned rental Indian Housing (Viviendas pertenecientes a la Secretaría de Vivienda para alquiler a personas hindúes)
Section 8 Rental Certificate (Artículo 8, certificado de alquiler)
Section 8 Rental Voucher (Artículo 8, subsidio para alquiler)
Section 8 Moderate Rehabilitation (Artículo 8, rehabilitación moderada)
Negativa de firmar el documento de consentimiento: Su negativa de firmar el documento de consentimiento puede resultar en la negación de elegibilidad o en la interrupción de los subsidios para la vivienda, o en ambas. La negación de la elegibilidad o la interrupción de los subsidios para la vivienda

estas fuentes a fin de verificar su elegibilidad y el nivel de subsidios.
Usos de la información que se obtendrá: El HUD está obligado a proteger la información sobre los ingresos que obtenga conforme a la ley relativa a la privacidad de 1974, 5 U.S.C. 552ª. El HUD puede revelar información (aparte de información sobre la declaración de ingresos) para ciertos usos de rutina, por ejemplo, a otras unidades de gobierno con el propósito de hacer cumplir la ley, a organismos federales para verificar la idoneidad para un empleo, y a las HA con el fin de determinar subsidios para la vivienda. La HA también está obligada a proteger la información sobre los ingresos que obtenga de acuerdo con toda ley estatal sobre la privacidad que fuera pertinente. Los empleados del HUD y de la HA pueden estar sujetos a sanciones por revelar información sin autorización o por utilizar de forma inadecuada la información sobre los ingresos que se obtenga sobre la base del documento de consentimiento. Los propietarios privados no pueden solicitar ni recibir la información autorizada por este documento.
Quiénes deben firmar el documento de consentimiento: Cada integrante de su hogar mayor de 18 años deberá firmar el documento de consentimiento. Se deberán obtener las firmas de todos los adultos nuevos que se incorporen al hogar o de los integrantes del mismo que cumplieran 18 años. están sujetas a los procedimientos de queja de la HA y a los procedimientos de audiencia informal del artículo 8.
Las fuentes de la información que se obtendrá:
Las agencias estatales de recopilación de información sobre los sueldos. (Este consentimiento está limitado a los sueldos y al seguro por desempleo que he recibido durante periodos dentro de los últimos 5 años cuando he recibido subsidios para la vivienda).
La Administración de la Seguridad Social de EE.UU. (el HUD solamente) (Este consentimiento está limitado a la información sobre sueldos y empleo autónomo y a pagos de ingresos por jubilación como se menciona en el artículo 6103 (1)(7)(A) del código de impuestos internos.
El Servicio de Impuestos Internos de EE.UU. (el HUD solamente) (Este consentimiento se limita a los ingresos xx xxxxxx (p.ej.: intereses y dividendos).
También puede obtenerse información directamente de: (a) empleadores actuales y anteriores en relación con salarios y sueldos y (b) instituciones financieras en relación con ingresos xx xxxxxx (p. ej.: intereses y dividendos). Entiendo que la información relacionada con los ingresos obtenida de estas fuentes se utilizará para verificar la información que yo facilite a la hora de determinar la elegibilidad para programas de subsidios de viviendas y el nivel de beneficios que deba recibir. Por lo tanto, este documento de consentimiento solo autoriza la revelación de información directamente de los empleadores y las instituciones financieras de información relativa a cualquier periodo dentro de los últimos cinco años en que haya recibido subsidios para la vivienda.

Consentimiento: Consiento en permitir al HUD o a la HA solicitar y obtener información relacionada con los ingresos de las fuentes listadas en este documento con el propósito de verificar mi elegibilidad y el nivel de beneficios que me correspondería en el marco de los programas de subsidios para la vivienda del HUD. Entiendo que las HA que reciban información sobre los ingresos conforme a este consentimiento no podrán usarla para negar, disminuir o interrumpir los subsidios sin primero verificar independientemente cuál era el importe, si realmente tuve acceso a los fondos y cuándo se recibieron los fondos. Además, se me debe dar la oportunidad de refutar dichas determinaciones.

Este documento de consentimiento vence 15 meses después de haberse firmado.

Firmas:

Jefe/a de hogar Fecha

Número de seguridad social (si tiene) del/de la jefe/a de hogar Otro familiar mayor de 18 años Fecha

Cónyuge Fecha Otro familiar mayor de 18 años Fecha

Otro familiar mayor de 18 años Fecha Otro familiar mayor de 18 años Fecha

Otro familiar mayor de 18 años Fecha Otro familiar mayor de 18 años Fecha

Aviso sobre la ley relativa a la privacidad. El “Departamento de Vivienda y Urbanismo” (HUD) está autorizado a recopilar esta información por la ley de vivienda de EE.UU. de 1937 (42 U.S.C. 1437 et.seq.), inciso VI de la ley de derechos civiles de 1964 (42 U.S.C. 2000d), y por la ley de vivienda justa (42 U.S.C. 3601-19). La ley de vivienda y desarrollo comunitario de 1987 (42 U.S.C. 3543) exige a los solicitantes y a los participantes presentar el número de seguridad social de cada integrante del hogar que tenga seis años o más. Propósito: El HUD está recopilando información sobre sus ingresos y otro tipo de información para determinar su elegibilidad, el tamaño adecuado de los dormitorios, y el importe que su familia pagará en concepto de alquiler y servicios públicos. Otros usos: El HUD utiliza la información sobre sus ingresos y otra información para contribuir a administrar y monitorear los programas de

subsidios para la vivienda del HUD, para proteger el interés financiero del gobierno, y para verificar la exactitud de la información que usted facilita. Esta información puede revelarse a organizaciones federales, estatales y locales pertinentes, cuando fuera relevante, y a investigadores o fiscales civiles, penales o reguladores. Sin embargo, la información no se revelará fuera del HUD, excepto cuando lo autorizaran o exigieran las leyes. Sanción: Usted deberá proporcionar toda la información solicitada por la HA, incluidos todos los números de seguridad social que usted y todos los demás integrantes del hogar mayores de seis años tienen y usan. La presentación de los números de seguridad social de todos los integrantes del hogar de seis años o más es obligatoria, por lo tanto, el incumplimiento de este requisito afectará su elegibilidad. Asimismo, no entregar la información solicitada puede resultar en el retraso o rechazo de la aprobación de su elegibilidad.

Sanciones por uso incorrecto de este consentimiento:

El HUD, la HA y todo dueño (o empleado del HUD, la HA o el dueño) pueden quedar sujetos a sanciones por revelar información sin autorización o utilizar incorrectamente la información recopilada conforme al consentimiento.

El uso de la información recopilada basada en el formulario HUD 9886 está restringido a los propósitos citados en el formulario HUD 9886. Toda persona que conciente y voluntariamente solicite, obtenga o revele información por influencia mentida en relación con un solicitante o participante puede quedar sujeta a la imputación de un delito menor y se le puede aplicar una multa que no supere los $5000.

Todo solicitante o participante afectado por la revelación negligente de información puede iniciar una acción civil por daños y perjuicios así como otro tipo de acción judicial pertinente contra el funcionario o empleado del HUD, la HA o el dueño responsable de la revelación de información sin autorización o del uso incorrecto de la misma.

Continuación de la ocupación de la vivienda -Lista de comprobación para la verificación de terceros (Para uso exclusivo de la SHA)

FUENTE DE INGRESOS/DECLARACIÓN DE ACTIVOS

NOMBRE DEL INTEGRANTE FUENTE DE INGRESOS/ACTIVOS FECHA DE ENVÍO FECHA DE RECEPCIÓN

GASTOS DEDUCIBLES

NOMBRE DEL INTEGRANTE GASTO FECHA DE ENVÍO FECHA DE RECEPCIÓN