CUESTIONARIO para SOLICITUD PRESUPUESTO (1)

CUESTIONARIO para

SOLICITUD

PRESUPUESTO (1)

para el SEGURO contra TODO RIESGO de CONSTRUCCION

1) - Designación del proyecto de construcción -

(Si el proyecto consiste de varias secciones, indicar la/s sección/es a asegurar)

2) - Lugar de las obras -

País / provincia / distrito / población

3) - Nombre y Dirección del propietario -

4) - Nombre / s y dirección / es del/ de los/ contratista/s - 1 -

5) - Nombre y dirección/es del/ de los/ subcontratistas - 1 -

6) - Nombre y dirección del ingeniero consultor -

7) - Descripción de la obra Facilitar detalles técnicos exactos :

7.1) Dimensiones: (longitud, altura, profundidad luz libre, numero

de pisos) - (3) -

- (1) - INDICAR LO QUE CORRESPONDA -

- (2) - SI ES NECESARIO, USAR HOJA ANEXA -

- (3) - PARA PUERTOS, MUELLES, DIQUES, TUNELES, GALERIAS, REPRESAS, CARRETERAS, AEROPUERTOS, INSTALACIONES FERROVIARIAS, ALCANTARILLADOS Y SISTEMAS DE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y PUENTES, S.V. LOS RESPECTIVOS CUESTIONARIOS ADICIONALES

IMPORTANTE * COMPLETAR CON TINTA Y LETRA XXXXX

7.2) Tipo de cimentación y profundidad máxima de excavación

(Si el proyecto consiste de varias secciones, indicar la/s sección/es a asegurar)

7.3) Método de construcción

7.4) Materiales de construcción

8) - Experiencia del contratista

en obras similares o en este SI NO

método de construcción -

* Indicar Obras y Siniestralidad

9) - Vigencia del seguro - fecha de inicio de los trabajos :

Periodo de construcción meses

Fecha de terminación de la obra :

Periodo de mantenimiento meses

10) - ¿Que trabajos serán efectuados por subcontratistas ?

11) - Peligros especiales - Incendio, explosión ................. SI NO

avenida, inundación ............... SI NO

Derrumbes, tempestad, ciclón SI NO

Voladuras................................ SI NO

otros ........................................ SI NO

vulcanismo, maremoto ............ SI NO

¿Se han registrado terremotos

en dicha zona? ..................... SI NO

En caso afirmativo, indicar intensidad Mercalli magnitud (Xxxxxxx)

Se han tomado en cuenta en el diseño de la obra a asegurar normas antisismicas vigentes?	SI	NO
Las medidas de seguridad ¿son mas estrictas que las exigi- das en las normas vigentes?	SI	NO

12) - Subsuelo -

OTRO

ROCA

GRAVA

ARENA

ARCILLA

RELLENOS

¿Existen fallas geológicas

en la zona cercana? ..............

SI

NO

13) - Nivel freatico

metros nivel bajo terreno :

14) -Río, xxxx, xxx etc.

mas próximo - Nombre:

Distancia:

Nivel del agua: Mínimo: Medio:

Nivel máximo registrado hasta ahora: Fecha:

15) - Datos meteorológicos - Temporada de lluvia desde: hasta:

Precipitaciones máximas (mm) por: Hora: Día; Mes:

Riesgo de tempestad:

Bajo

Moderado

Alto

16) - ¿Se desea incluir gastos

adicionales por horas extras, SI NO

trabajo nocturno, trabajo en

días festivos? Limite de indemnizaciones:

17) -¿Se desea incluir la cobertu-

ra de Responsabilidad Civil SI NO

Extracontractual.?

¿Ha suscripto el contratista una póliza de responsabili-

dad Civil Extracontractual SI NO

por separado?

Limite de indemnización:

18) - Detalles de edificaciones existentes o propiedades ve- cinas que puedan ser afecta- das por el trabajo contratado, por ej.:

excavaciones, recalces, pilo- xxxxx, vibraciones, descenso del nivel freático -

19) - ¿Existen, edificaciones y/o

estructuras en o adyacentes a SI NO Límite de indemnización :

la obra, propiedad o manteni- das bajo cuidado, control y

custodia del propietario y/o Descripción exacta de las edificaciones / obras :

contratista que deban ser ase- guradas contra cualquier daño como consecuencia directa o indirecta de los trabajos de construcción? -

SEGURO TECNICO

TODO RIESGO DE CONSTRUCCION

20) - Indicar aquí las sumas que M O N E D A : han de ser aseguradas y

los límites de indemnización requeridos - (S.V. redactado de la póliza		BIENES ASEGURADOS	SUMAS ASEGURADAS
Sección 1, Cláusula 1 y Sec- ción 2) 1. - Obras civiles - ( 1,1 + 1,2 ) (obras civiles definitivas y provisionales, incluyendo SECCION 1 - todos l os materiales utilizados para las mismas) - DAÑOS MATERIALES 1.1 - Valor del contrato de construcción - ........... 1.2 - Materiales o elementos constructivos sumi- nistrados por el / los propietarios / s ........ 2. - Equipo de construcción e instalaciones en el lugar de las obras - . ................................................. 3. - Maquinaria de construcción según relación anexa -.. 4. - Costos de remoción de escombros - ....................... SUMA ASEGURADA BAJO SECCION 1.......................			.
SECCION 2- RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL
		RIESGOS	LIMITE DE INDEMNIZACION (3)
	Terremoto , vulcanismo, xxxxxxxx Xxxxxxxxx, ciclón, avenida, inundación derrumbes -
	ITEMS ASEGURADOS		LIMITE DE INDEMNIZACION (4)
	1. - Daños a terceros en sus personas - 1.1. - Para una persona - 1.2. - Para varias personas - 2. - Daños a terceros en sus bienes - LIMITE DE INDEMNIZACION TOTAL BAJO SECCION 2 –........................................................

- (3) - LlIMITE DE INDEMNIZACION POR XXXX Y/O SERIE DE SINIESTROS RESULTANTES DE UN SOLO Y MISMO EVENTO -

(4) - LIMITE DE INDEMNIZACION POR ACCIDENTE O SERIE DE ACCIDENTES RESULTANTES DE UN SOLO Y MISMO EVENTO -

POR LA PRESENTE DECLARAMOS QUE TODO LO EXPUESTO POR NOSOTROS EN EL CUESTIONARIO Y SOLICITUD ESTA COMPLETO Y CONCUERDA CON LA VERDAD SEGUN NUESTRO XXXX SABER Y ENTENDER Y POR LA PRESENTE ESTAMOS DE ACUERDO CON QUE ESTE CUESTIONARIO Y SOLICITUD CONSTITUYA LA BASE Y FORMA PARTE DE LA POLIZA EXTENDIDA EN RELACION EL RIESGO MENCIONADO MAS ARRIBA.

QUEDA ESTIPULADO QUE EL ASEGURADOR SOLO SERA RESPONSABLE EN CONCORDANCIA CON LOS TERMINOS DE LA POLIZA Y EL ASEGURADO NO PRESENTARA NINGUNA OTRA RECLAMACION DE LA NATURALEZA QUE FUERE, EL ASEGURADOR ESTA OBLIGADO A TRATAR ESTA INFORMACION EN UN PLANO DE ESTRICTA CONFIDENCIA.-

DADO EN...... ........................................................ EL .... .......... DE . ....................................... DE ..........

FIRMA Y SELLO