REUNIDOS
En , a de de 2.0
REUNIDOS
De una parte,
D./Dña , de nacionalidad española, mayor de edad, con D.N.I. número, , actuando en calidad de Director/a, y como mandatario verbal, en nombre y representación de la sociedad RESIDENCIAL SENIOR 2000, S.L.U. con C.I.F. número B-82572413, titular de la Residencia ORPEA XXXXX 2, situada en Carr. Xxx Xxxxxx xx xx Xxxx, 0 00000 xx Xxxxx (Xxxxxx), con teléfono, 000000000, correo electrónico xxxxxxxxx.xxxxx0@xxxxx.xxx, e inscrita como servicio de residencia en el Registro de entidades, Servicios y Establecimientos de la Comunidad de Madrid (en adelante la “Residencia”).
Y, de otra parte,
D./Dña , , de nacionalidad , mayor de edad, con D.N.I. número ,con domicilio en , teléfono , (en adelante el “Residente”), que interviene (marcar con una “X” lo que proceda):
En nombre propio.
Representado por D./Dña , de nacionalidad , mayor de edad, con D.N.I. número , con domicilio en teléfono , correo electrónico: . Interviene: (marcado con una “X” lo que corresponda):
Según se desprende de la Sentencia de incapacitación y de designación de tutor o curador (táchese lo que no proceda) de fecha , que se acompaña por copia a este contrato a los efectos que sean oportunos.
Según consta en la escritura de poder de fecha , otorgada ante el Notario de con fecha y número de protocolo que se acompaña por copia a este contrato a los efectos que sean oportunos.
Guardador de hecho, según consta en la comunicación efectuada al Juez o Ministerio Fiscal con fecha que se acompaña por copia a este contrato a los efectos que sean oportunos.
Xx Xx./Sra. ,de nacionalidad mayor de edad, con D.N.I. número con domicilio en , teléfonos además interviene como Responsable y Fiador Solidario (en adelante el “Responsable”), del pago de los servicios objeto de este contrato, así como de cuantas obligaciones pudieran derivarse del mismo.
Mediante la firma del presente contrato el Representante, cuando lo haya, y el Responsable AUTORIZAN a la Dirección del centro para, en el supuesto de no ser localizado y, en caso necesario, proceder al traslado del Residente al Centro médico que estime más oportuno. Asimismo, deberá comunicar a la Dirección de la Residencia su nuevo número de teléfono en caso que cambiara, se fuera de vacaciones o viajara para poderle mantener informado en caso de ser necesario, así como sus cambios de domicilio.
Las partes comparecientes se reconocen, según intervienen, plena capacidad legal para contratar y obligarse, y al efecto
MANIFIESTAN
I.- Que la Residencia es una entidad de Servicio Social de iniciativa mercantil, cuya finalidad es la de prestar un servicio de alojamiento y tratamiento socio-sanitario a personas mayores y/o dependientes.
II.- Que el Residente conoce las instalaciones de la Residencia, así como las condiciones de alojamiento, sociales, sanitarias y económicas, considerándolas de su completa satisfacción.
III.- Que el ingreso del Residente se efectúa (marcar con una “X” lo que proceda):
[ ] Libre y de forma totalmente voluntaria.
[ ] De forma involuntaria. A fin de que conste la presunta falta de voluntariedad en el ingreso y la intervención judicial en el mismo, en garantía de los derechos del presunto incapaz se acompaña copia de:
Solicitud de autorización de internamiento no voluntario,
Escrito del Responsable.
Auto autorizando el internamiento.
IV.- Que el Residente, y el Responsable conocen el contenido y alcance de este contrato y del Reglamento de Régimen Interior que les ha sido entregado en este acto por la Residencia, obligándose a cumplir y respetar los deberes y derechos en él descritos. De conformidad con lo anterior se une al presente contrato como Anexo I, y se considera parte integrante del mismo, el Reglamento de Régimen Interior.
En consecuencia, se acuerda por las partes celebrar este CONTRATO DE ADMISIÓN y, todo ello en base a las siguientes
CLAÚSULAS
PRIMERA.- INGRESO
El ingreso en la Residencia se efectúa el día de del año 2.0 .
SEGUNDA.- TIPO DE HABITACIÓN, PRECIO Y GRADO DE DEPENDENCIA
El Residente ingresa en una habitación .
El precio mensual estipulado por la estancia del Residente es de €, IVA no incluido.
Además del precio estipulado por la estancia, el Residente abonará en concepto de tarifa por dependencia (señalar con una “X” lo que corresponda):
Grado I Dependencia moderada 137 €, IVA no incluido.
Grado II Dependencia severa 274€, IVA no incluido.
Grado III Gran dependencia 411€, IVA no incluido.
TERCERA.- REVISIÓN DEL PRECIO Y DEL GRADO DE DEPENDENCIA
Durante la vigencia de este Contrato, el precio se actualizará anualmente, a partir del 1 de enero del año siguiente al del ingreso del Residente, tomando como referencia la más alta entre la variación interanual de los costes salariales del Convenio Colectivo aplicable al Centro, y la variación que experimente el Índice de Precios al Consumo (o en su defecto, índice que lo sustituya), y bastando para ello su publicación en el tablón de anuncios del Centro.
No obstante lo anterior, en cualquier momento, durante la vigencia del presente Contrato de Admisión, la Residencia se reserva el derecho de modificar la calificación del Grado de Dependencia trimestralmente, aplicando la tarifa señalada en la cláusula segunda, en el supuesto de que cambie sustancialmente el estado físico o psíquico del Residente, lo que quedará acreditado mediante el informe del facultativo correspondiente y que será comunicado al Residente con una antelación mínima de 15 días a la aplicación del nuevo Grado de Dependencia. La valoración del usuario se hará con baremos reconocidos científicamente tales como el Minimental, Xxxxxxx, Xxxxxxx, u otros que se consideren aptos por el equipo interdisciplinar del Centro.
Excepcionalmente, podrá realizarse la revisión del Grado de Dependencia con anterioridad a que transcurra el plazo de tres meses desde que se hizo la última revisión, para el supuesto que se produzca un cambio notorio en las condiciones físicas o psíquicas del residente.
Asimismo, la revisión del Grado de Dependencia será aplicada cuando exista resolución de reconocimiento de Grado de Dependencia emitida por la Administración competente. En tal caso, se aplicará desde la fecha de emisión de dicha resolución.
Este supuesto, de cambio de tarifa, se comunicará por escrito a la familia. Dicha comunicación, se anexará al contrato de admisión pasando a formar parte del mismo.
CUARTA.- FORMA DE PAGO
La facturación y pago del precio se hará efectivo dentro de los primeros cinco (5) días de cada mes por adelantado y mediante domiciliación bancaria. La factura incluirá asimismo los servicios complementarios devengados en el mes anterior y aquellos que, siendo anteriores, no se hubieran procedido a facturar.
Mediante la firma del presente Contrato el Residente AUTORIZA a la Residencia a cobrar el importe mensual en la siguiente cuenta bancaria:
DATOS BANCARIOS
Entidad Oficina DC Cuenta Corriente
Titular /es de la cuenta: D./Dña: , mayor de edad, con D.N.I.
Autorizado/os de la cuenta: D./Dña: , mayor de edad, con D.N.I.
Dirección de la entidad bancaria: (X/, Xxxxx, Xxxx., Xxxxx, Xxxxxx xxxxx x xxxx xxxxxxxx x, Xxxxxxxxxxx x , Xxx. postal , Provincia )
IMPORTANTE
El incumplimiento del pago de cualquier recibo se pasará al cobro una segunda vez, añadiéndose los gastos ocasionados por la devolución. Una segunda devolución del mismo recibo o la devolución de dos recibos consecutivos (esto es dos mensualidades), dará derecho a la resolución del Contrato por parte de la Residencia. Esta resolución será comunicada por la Residencia al Residente y al Responsable, quienes expresamente asumen la obligación de trasladarle a su domicilio dentro del plazo de QUINCE (15) días desde que se produzca la comunicación fehaciente de la resolución del contrato.
En cualquier caso, los gastos que originen las eventuales devoluciones bancarias serán a cargo del Residente y el Responsable, teniendo en este caso la Residencia derecho a cobrar a éste la cantidad estipulada por este concepto que estará incluido en el mismo recibo que se girará de nuevo.
QUINTA.- SERVICIOS
a) Los servicios incluidos en la cuota mensual por estancia son:
Alojamiento.
Manutención: que comprende; desayuno, almuerzo, merienda y cena, que serán supervisadas por un médico y publicadas en el tablón de anuncios del centro, a fin de garantizar el aporte dietético y calórico adecuado.
Acogida y convivencia.
Lavandería y repaso de ropa.
Atención en las actividades de la vida diaria. Este servicio comprende la asistencia en la realización de las actividades básicas e instrumentales que la persona usuaria no pueda realizar por sí misma (alimentación, higiene personal, control de la medicación...).
Hábitos de autonomía
Mantenimiento de las funciones físicas y cognitivas.
Higiene personal: Respecto a la higiene personal, los productos de aseo de uso común (jabones, colonias, pasta dentífrica, champú, gel…) serán por cuenta del centro. Serán a cargo de las personas usuarias aquellos productos de marcas o tipos específicos preferidos por ellas.
En cuanto al material de incontinencia y demás productos sanitarios, serán suministrados, con carácter general, por las personas usuarias con cargo al sistema público sanitario. Las prótesis, órtesis, xxxxxx xx xxxxxx y ayudas técnicas de uso personal serán a cargo de las personas usuarias, sin perjuicio de la cobertura que el sistema correspondiente prevea en cada caso. El centro cuidará de que estos elementos se mantengan en condiciones de limpieza, higiene y normal funcionamiento, siendo a cargo de los/las usuarios/as las reparaciones o repuesto de los mismos
Soporte social.
Atención familiar dirigida a favorecer la relación entre el residente y su familia.
Asistencia sanitaria prestada por medios propios o ajenos: Conforme a las normas establecidas por los servicios médicos de la Residencia.
Fisioterapia grupal / Psicomotricidad.
Dinamización socio-cultural.
Servicios de valoración, seguimiento, evaluación. El equipo interdisciplinar del centro elaborará un Plan de Atención Individualizado (PAI) de cada persona usuaria, en el que constará la valoración integral de la persona usuaria, la detección de sus necesidades y potencialidades, la propuesta de objetivos concretos, la determinación de programas y actividades para alcanzar los objetivos, la ejecución efectiva de dichas actividades y la evaluación periódica del cumplimiento de los objetivos definidos. En la elaboración del PAI, se tendrá como referencia el principio de participación de la persona usuaria y, en su caso, de su representante legal o familiar de referencia, así como el principio del complemento mínimo imprescindible, con el fin de fomentar la realización del mayor número de actividades posible por el/la usuario/a.
Limpieza y mantenimiento de las instalaciones.
Utilización de las dependencias de la Residencia, por el Residente.
b) No están incluidos dentro de la cuota mensual, los servicios complementarios, siendo los principales:
Todo el material que precise el Residente para su uso personal: xxxxxx xx xxxxxx, andadores, útiles de aseo personal de marcas específicas, etc.
Peluquería.
Podología.
Otros prestados por profesionales externas.
Teléfono y análogos.
Limpieza de ropa propiedad del usuario y que tenga tratamiento xx xxxxxx en seco o cualquier otro tratamiento especial de limpieza..
Tratamientos de fisioterapia y rehabilitación individualizados.
Tratamientos psicológicos individualizados.
Salidas programadas no incluidas en el programa de actividades y a las que el Residente podrá acogerse de forma voluntaria.
Otros prestados por profesionales externos.
Acompañamiento personal fuera de la Residencia.
Traslados a Centros hospitalarios, si fuera necesario, en caso de que el Residente no disponga de cobertura económica sanitaria.
Coste de medicamentos no incluidos en la Seguridad Social, según prescripción facultativa.
Servicio de transporte y acompañamiento
Servicios extras de restaurante y cafetería (no incluidos en el servicio de manutención).
Todo el material que necesite el Residente para su uso personal: xxxxxx xx xxxxxx, andadores, utensilios y productos de aseo personal, exceptuando los productos necesarios para la higiene básica del Residente, etc...
En la factura se detallarán claramente las cantidades correspondientes a la estancia, los servicios complementarios utilizados por cuenta y orden del Residente, los impuestos repercutidos y cuantos otros conceptos se hayan de reflejar. Se adjunta a este Reglamento el listado de precios vigente en el momento de la firma del Contrato de Admisión advirtiendo la Residencia que los mismos pueden variar cada año.
SEXTA.- SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
Los precios de los servicios complementarios permanecerán en el tablón de anuncios de información general de la Residencia a la vista de residentes y familiares. El catálogo y precios de estos servicios puede ser objeto de modificación siendo, ampliados o suprimidos. En todo caso, estas modificaciones serán publicadas correspondientemente en el tablón de anuncios de la Residencia con 15 días de antelación a la fecha de su aplicación.
El pago de estos servicios se hará igual que el resto de servicios, en la modalidad de domiciliación bancaria.
SÉPTIMA.- DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA AL INGRESO
En este acto, se entrega por parte del Residente o su Responsable la siguiente documentación:
Copia del D.N.I. del Residente y del Responsable.
Copia de la cartilla y tarjeta de la Seguridad Social.
Talonario médico en caso de pertenecer a alguna sociedad médica privada.
Informe médico reciente, radiografías y, toda aquella información de importancia estratégica para el adecuado cuidado del Residente.
Copia de la póliza de seguro cubriendo los gastos de defunción, así como último recibo acreditativo del pago, si los hubiera.
OCTAVA.-FIANZA
A la firma del presente contrato de admisión el Residente autoriza a la Residencia a cobrar, en concepto de FIANZA, en la cuenta bancaria establecida en la Clausula Cuarta del contrato la cantidad equivalente al 50 % de la cuota mensual, sirviendo el resguardo del banco de pago o cargo como justificante de dicho pago de garantía. Una vez finalizado el Contrato de admisión, el Residente tendrá derecho a que se le devuelva la cantidad en su día entregada por este concepto. Al final de la estancia se liquidará la fianza devolviendo su importe descontados aquellos conceptos que se adeuden a la Residencia por cualquier motivo tales como impagos, así como gastos (si los hubiera) por desperfectos o daños al mobiliario o a la Residencia, ocasionados por el Residente y que no hayan sido debidamente abonados previamente.
NOVENA.- CAUSAS DE RESOLUCIÓN DE CONTRATO
Serán causas de resolución del presente contrato:
La solicitud voluntaria del Residente preavisando por escrito con XXXXXX (15) días de antelación a la fecha en que desee dar por resuelto el contrato.
El impago de un recibo que sea devuelto dos veces consecutivas o el impago del recibo de dos mensualidades consecutivas
Por el incumplimiento de las obligaciones dimanantes del presente contrato o del Reglamento de Régimen Interior.
Por las recogidas en el artículo 30 del Reglamento de Régimen interior.
Por fallecimiento del Residente.
DECIMA.- LIQUIDACIÓN
En el caso de que se produzca una baja, la Residencia realizará una liquidación de contrato, en el plazo máximo de quince (15) días.
El importe real a facturar por la estancia del mes en que se produzca la baja será el que corresponda a los días reales de estancia en la Residencia, por lo que, se emitirá un abono por los días que resten hasta el final de mes.
La liquidación incluirá la cantidad que se depositó como garantía de pago (Fianza) una vez deducidas las partidas que queden pendientes de liquidar tal y como se define en la presente clausula. Asimismo, se podrán facturar los gastos que, en concepto de posibles desperfectos y reparaciones a la habitación y/o a la Residencia y/o al mobiliario de esta última, se hubieren producido por parte del Residente.
La Residencia avisará al Residente y/o al Responsable de que la liquidación estará a su disposición para que se revise y procedan a su firma, en prueba de conformidad, en un plazo de cinco (5) DIAS.
Si la liquidación diera como resultado una cantidad a devolver a favor del Residente, la Residencia efectuará una transferencia a la misma cuenta bancaria que consta en este contrato en un plazo máximo de cincuenta y ocho (58) días, desde la fecha en la que se hubiera cobrado el último recibo, a la cuenta consignada en el presente contrato.
En caso de que la liquidación salga a cobrar al Residente se cobrará con cargo a la cuenta corriente bancaria habitual del Residente (indicada en el presente contrato). Para este último caso y para el supuesto de que el Residente y/o el Responsable no firmaran la liquidación dentro del plazo de los cinco (5) días referidos, ésta se entenderá como conforme, y la Residencia tendrá derecho a pasar al cobro los cargos contemplados en la presente cláusula.
UNDECIMA.- RESERVA DE PLAZA POR AUSENCIA
Las ausencias forzosas por internamiento en un centro sanitario, convalecencia o asistencia familiar, comportarán la reserva de plaza sin límite de tiempo en las mismas condiciones económicas, con deducción de la parte correspondiente al coste de la alimentación establecido.
En caso de ausencia voluntaria no superior a 60 días naturales, la Residencia reservará la plaza del Residente, pero cobrará en todo caso el precio de estancia, con deducción de la parte correspondiente al coste de alimentación que se establece en cuatro (4) euros € diarios, más el I.V.A. correspondiente.
Si el Residente abandonara la Residencia sin haber notificado su baja voluntaria o sin causa justificada, el mencionado abandono no causará la baja del Residente sino que se considerará una simple ausencia.
El plazo de preaviso en el caso de baja voluntaria será de quince (15) días, debiendo comunicar el Residente o su Representante a la Residencia de forma fehaciente (escrita) tal extremo. En caso contrario, al hacer la liquidación se podrá cobrar un importe máximo equivalente a la estancia de (15) quince días, como compensación.
DUODECIMA.- OBJETOS DEL RESIDENTE
Todas las prendas del Residente deberán estar debidamente identificadas con su nombre y apellidos.
La Residencia no se hará responsable de todas aquellas prendas del Residente que no estuvieran debidamente identificadas.
Asimismo, la Residencia no se hará responsable de dinero, joyas así como cualquier objeto de valor del Residente que no estén depositadas bajo recibo firmado por la Dirección de la Residencia. Tampoco se hará responsable la Residencia de los objetos o enseres del Residente cuya pérdida o desaparición no sea directamente imputable a su actividad.
Cuando el Residente cause baja por cualquier motivo, él mismo o su Responsable deberán recoger su ropa y enseres (en adelante “los objetos”) en el plazo máximo de una (1) semana. Una vez transcurrido dicho plazo sin que la familia haya retirado los objetos, la Residencia no será responsable de la guardia y custodia de los mismos reservándose el derecho de entregarlos a cualquier persona o entidad que libremente decida.
DECIMOTERCERA.-PÓLIZA DE SEGURO
La Residencia manifiesta que tiene suscrita una Póliza de Seguro de Responsabilidad Civil, con las coberturas requeridas por la normativa aplicable.
La Residencia no se hará responsable de los daños y perjuicios por accidente o percance, sufridos por el Residente fuera de la Residencia.
DECIMOCUARTA.- TRASLADOS A ESPECIALISTAS O A CENTRO SANITARIO DEL RESIDENTE
Si el Residente debiera ser llevado a un especialista o a centro sanitario, la Residencia lo comunicará a su Responsable, pues este deberá encargarse del acompañamiento quedando la Dirección de la Residencia desvinculada de cualquier responsabilidad.
DECIMOQUINTA.-LIBERTAD DEAMBULATORIA DEL RESIDENTE
La Residencia se configura como un establecimiento de régimen abierto y, en este sentido todos los Residentes en la misma gozan de absoluta libertad de entrada y salida bajo su entera responsabilidad y sin más limitaciones que las derivadas del horario fijado para la apertura y cierre de la Residencia, así como de las normas de convivencia y utilización que rigen en la misma.
DECIMOSEXTA.-DEFUNCIÓN
En caso de defunción del Residente, la obligación de darle un entierro digno de acuerdo con sus creencias, corresponderá al Responsable y/o familiares directos o indirectos.
En caso de defunción sin haber ningún familiar o persona que se responsabilice de darle un entierro digno, la obligación la asumirá la Residencia, y los gastos que ocasione serán cubiertos, cuando la hubiere, por la póliza de decesos que tenga suscrita el Residente. En caso de no tenerla, dichos gastos se aplicarán contra la garantía constituida y en caso de ser insuficientes, la diferencia se podrá pasar al cobro en la cuenta bancaria en la que están domiciliados los pagos según este contrato.
Subsidiariamente se podrá reclamar al persona que solidariamente firme el contrato como Responsable.
DECIMOSEPTIMA.- PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
En cumplimiento del Reglamento General de Protección de Datos de la Unión Europea 2016/679, a continuación se detalla la información relativa a la Protección de sus Datos Personales:
Responsable |
RESIDENCIAL SENIOR 2000, S.L.U. con NIF B-82572413 Dirección postal: Xxxxx Xxxxxx Xxxxx, 00, 0x xxxxxx 00000-Xxxxxx Teléfono: 914260952 Correo electrónico: xxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx Contacto Delegado de Protección de Datos: xxx-xx@xxxxx.xxx |
Finalidad |
En ORPEA tratamos los datos que nos facilita con la finalidad de proporcionar al cliente la prestación de los servicios de alojamiento y tratamiento socio-sanitario a personas mayores y/o dependientes, así como información sobre nuestros productos o servicios y, una valoración sobre las necesidades asistenciales, así como cualquier gestión administrativa derivada de la estancia. Los datos personales proporcionados se conservarán mientras no se solicite la supresión por el interesado, y, siempre con un máximo de 20 años desde que se extinga la relación contractual. |
Legitimación |
La base legal para gestionar la relación con el cliente es la ejecución de un contrato. |
Destinatarios |
Sus datos podrán ser comunicados a las empresas del Grupo ORPEA para el cumplimiento de la finalidad indicada, así como a aquellos centros sanitarios y/o profesionales de salud que requieran la información para cumplir con obligaciones o requerimientos públicos o privados. |
Derechos |
Cualquier persona tiene derecho a obtener confirmación sobre si en ORPEA estamos tratando datos personales que le conciernan o no. Las personas interesadas tienen derecho a acceder a sus datos personales, así como a solicitar la rectificación de datos inexactos o, en su caso, solicitar su supresión cuando, entre otros motivos, los datos ya no sean necesarios para los fines que fueron recogidos. En determinadas circunstancias y por motivos relacionados con su situación particular, los interesados podrán oponerse al tratamiento de sus datos. ORPEA dejará de tratar los datos salvo por motivos legítimos imperiosos, o el ejercicio o la defensa de posibles reclamaciones. En determinadas circunstancias, los interesados podrán solicitar la limitación del tratamiento, de modo que ORPEA sólo los reservará y utilizará en los casos autorizados por la Ley. Cuando los datos se recogen en un formato estructurado, los interesados podrán pedir a ORPEA la transmisión directa de sus datos a otros responsables o recibir sus datos en formato electrónico, para almacenarlos en sus dispositivos propios, sin necesidad de transmitirlos a otros responsables. Si los interesados entienden que los tratamientos realizados por ORPEA no se ajustan a la legalidad, puede presentar reclamación ante la Autoridad de Control (xxx.xxxx.xx) Todo lo anterior se podrá realizar, mediante:
Independientemente del modo utilizado, deberá adjuntar fotocopia del DNI o documento identificativo sustitutorio. |
DECIMOCTAVA.-DERECHOS DE IMAGEN
El Residente, así como el Responsable, en su caso autorizan al Director del Centro para que reproduzca y distribuya las fotografías en las que aparezca la imagen del Residente para su única exposición en el Centro de referencia con fines divulgativos y terapéuticos de las actividades realizadas en la Residencia, con renuncia expresa a cualquier tipo de reclamación que pueda derivarse por este concepto.
Esta autorización se refiere EXCLUSIVAMENTE al USO que se ha especificado en el párrafo anterior, utilizando los medios técnicos conocidos en la actualidad y los que pudieran desarrollarse en el futuro y, para este exclusivo USO. Todo ello con la única salvedad y limitación de aquellas utilizaciones o aplicaciones que pudieran atentar al derecho al honor, en los términos establecidos en la Ley 1/1982, de 5 xx xxxx, de Protección Civil del Derecho al Honor, la Intimidad Personal y familiar y a la Propia Imagen; derechos fundamentales además amparados en el Artículo 18 de la Constitución Española.
DECIMONOVENA.-SUMISIÓN A FUERO
Para cualquier divergencia o litigio que pueda surgir, sobre la interpretación o aplicación de lo estipulado en este contrato y en el Reglamento de Régimen Interior, las partes contratantes, con renuncia a su fuero propio, se someten expresamente al juez competente del territorio de la Residencia.
Y, en prueba de su conformidad por las partes se firma el presente contrato por DUPLICADO ejemplar.
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Fdo.: Director/a de la Residencia Fdo. El Residente
(Nombre y N.I.F.): (Nombre y N.I.F.):
_____________________________
Fdo.: Responsable.
(Nombre y N.I.F.):
Residencia ORPEA 11
