Condiciones Generales Gastos Médicos Santander

Condiciones Generales Santander

Contenido

Preliminar 3

Definiciones 3

Cobertura básica 10

Exclusiones a la cobertura básica y beneficios adicionales 24

Gastos a cargo del Asegurado 29

Cláusulas generales 31

Beneficios adicionales a la cobertura básica 45

Preliminar

“El presente seguro opera bajo la modalidad de “coaseguro” en el cual Zurich Santander Seguros México, S.A., asume el 5% y Grupo Nacional Provincial S.A.B., asume el 95% de los riesgos contratados mediante esta póliza, las cuales de manera indistinta se les denominara “La Compañía”.

Zurich Santander Seguros México, S.A., tendrá a su cargo el cumplimiento de las obligaciones contraídas a través de la presente póliza y Grupo Nacional Provincial, S.A.B., proporcionará la atención de toda clase de siniestros en cuanto a las coberturas de esta póliza y/o beneficios adicionales que formen parte de la misma, con los recursos materiales, humanos empleados y/o terceras personas contratadas al efecto por ella.”

Definiciones

Para efectos de este Contrato se entenderá:

Accidente

Un acontecimiento provocado por una causa externa, imprevista, fortuita y violenta que lesiona al Asegurado ocasionándole daño(s) corporal(es).

Antigüedad

Es el tiempo que el Asegurado ha estado cubierto en forma continua con "La Compañía".

Año Padecimiento

Periodo de 365 días que inicia a partir de la fecha del primer gasto procedente para GNP de la

enfermedad y/o Accidente cubierto.

Aparato digestivo

Es el conjunto de órganos encargados de digerir y asimilar los alimentos (boca, faringe, esófago, estómago, hígado, vías biliares, vesícula biliar, intestino xxxxxxx, intestino grueso, páncreas, recto, ano).

Aparato respiratorio

Es el conjunto de órganos que llevan a cabo el proceso de la respiración (nariz, fosas nasales, faringe, laringe, cuerdas vocales, epiglotis, tráquea, bronquios, pleura y pulmón).

Asegurado

Es la persona expuesta a cualquier enfermedad o accidente cubierto por esta póliza y que tiene derecho a los beneficios de la misma.

Asegurado titular

Persona determinada por el Contratante que en adición a éste puede solicitar modificaciones y/o ajustes a la póliza.

Auxiliares mecánicos

Son aquellos aparatos, artefactos o equipos que facilitan el desplazamiento o movimiento de las personas que cursan una enfermedad o se encuentran en el periodo de recuperación de la salud (muletas, bastones, andaderas, camas ortopédicas, trapecio, barras, barandales, grúa ortopédica, silla de ruedas, entre otros).

Carátula de la póliza

Documento que contiene los datos generales de identificación y esquematización de los derechos y obligaciones de las partes.

Cáncer

Tumor de características malignas que se caracteriza por el crecimiento incontrolado de las células, la infiltración de los tejidos adyacentes y su crecimiento a distancia (metástasis).

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Certificado de cobertura por Asegurado

Documento que forma parte de la póliza en el que se especifica para cada uno de los Asegurados la relación de riesgos amparados, así como también los límites máximos de responsabilidad de "La Compañía", deducibles y coaseguros.

Check up

Revisión médica acompañada de estudios de laboratorio, gabinete y pruebas físicas, con el propósito de conocer el estado de salud actual del individuo.

Círculo Médico

Está constituido por los médicos en su calidad de profesionistas independientes, certificados por la Secretaría de Salud y, en su caso, por el Consejo de la Especialidad correspondiente, con quienes "La Compañía" tiene celebrado un contrato en el que se especifica el nivel de honorarios que cobra cada uno de ellos, por la atención proporcionada a los Asegurados.

El listado de los montos máximos de honorarios médicos por tipo de procedimiento, que "La Compañía" cubrirá por cada Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto, y que es seleccionado libremente por el Contratante al momento de la contratación se puede consultar en la dirección electrónica xxx.xxx.xx; o bien podrá llamar al centro de Atención Telefónica de "La Compañía" cuyo número es el 5227 9000 en la Ciudad de México y (00) 0000 0000 lada sin costo desde el interior del país o visite xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx; llamando al 0000 0000 en la Ciudad de México y área metropolitana y al 01 800 501 0000 desde el interior de la República para que “La Compañía” le indique la manera de obtenerlas.

Se sugiere al Asegurado consultar esta información al momento de ocurrir el evento cubierto ya que esta información podrá actualizarse.

Aquellos procedimientos que no se encuentren publicados en el catálogo de Tabuladores Médicos xxx.xxx.xx o xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx se pagarán por similitud, esto quiere decir que se tomará el procedimiento tabulado más cercano al afectado.

En todos los casos, el Asegurado elegirá libremente al médico de su confianza, pertenezca éste o no al Círculo Médico, sin comprometer para ello la procedencia del gasto con cargo a la póliza de seguro de que se trata.

Cirugía Bariátrica

Aplicación de las técnicas quirúrgicas utilizadas en Cirugía de la Obesidad, para trastornos metabólicos en pacientes con obesidad clase II (entre 35 y 39.9 de Índice de Masa Corporal) y clase III (40 de Índice de Masa Corporal en adelante).

Cirugía Fetal

Procedimiento quirúrgico realizado dentro del útero de la madre asegurada al Feto.

Cirugía reparadora o reconstructiva postbariátrica

Para efectos de este contrato la cirugía reparadora o reconstructiva postbariátrica es la que está dirigida a reducir el exceso xx xxxx además de proporcionar tono, tensión y equilibrio a los relieves corporales, por la pérdida de peso masiva posterior a la cirugía bariátrica

Cirugía Robótica

Técnica en la cual un cirujano lleva a cabo la cirugía usando una consola que controla de manera remota instrumentos fijados a un Robot.

Coaseguro

Es el segundo gasto a cargo del Asegurado y es el porcentaje estipulado en la carátula de la póliza que pagará el Asegurado del total de los gastos cubiertos por la póliza, una vez descontado el deducible contratado.

Condiciones especiales de contratación

Son todas aquellas disposiciones que se refieren concretamente al o los riesgos que se aseguran en la Póliza.

Condiciones generales

Es el conjunto de principios básicos que establece "La Compañía" de forma unilateral y que regula las disposiciones legales y operativas del Contrato de seguro.

Contratante

Persona física o moral que interviene en la celebración del Contrato, misma que para efectos de

éste, será la responsable del pago de la prima.

Contrato de Coaseguro

Es el Contrato a través del cual las Aseguradoras participan en cada una de las partes de los riesgos pactados.

Deducible

Es el primer gasto a cargo del Asegurado y es la cantidad fija estipulada en la carátula de la póliza, la cual aplicará para cada enfermedad o accidente cubierto en términos de las condiciones vigentes en el Contrato.

Una vez rebasada esta cantidad, comienza la obligación de "La Compañía".

El deducible aplicará para cada año transcurrido desde la fecha en que se generó el primer gasto.

Dependientes económicos

Son el Cónyuge o Concubino (a) o descendientes en línea recta en primer grado respecto al Titular de la póliza hijo(a) o Hijastros (a) que estén cubiertos en la misma póliza de Gastos Médicos Mayores.

Deporte profesional

Actividad deportiva cuya práctica genera una remuneración económica.

Descripción del movimiento

Es una explicación de la última modificación realizada a la póliza.

Dispositivo Médico

Son los equipos, instrumentos, aparatos, materiales, y otros artículos, incluyendo sus componentes, partes o accesorios, para ser usados solos o en combinación, y ser aplicados en seres humanos, destinados al diagnóstico y tratamiento de enfermedades.

Eliminación o reducción de periodos de espera

Es el beneficio que otorga "La Compañía" con base en el tiempo durante el cual, el Asegurado tuvo cobertura en ésta u otra aseguradora, el cual aplica exclusivamente para eliminar o reducir los periodos de espera de algunos de los padecimientos descritos en la Cobertura básica.

Enfermedad autoinmune

Enfermedad crónica, cuya característica es la afectación del propio sistema inmunológico, ocasionando daño en forma continua y progresiva a tejidos, órganos y sistemas del cuerpo humano.

Enfermedad Crónico y Degenerativa

Aquellas que por sus características tienen un desarrollo, lento, progresivo e incurable, dictaminado por médicos con cédula Profesional y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión.

Enfermedad o padecimiento

Es la alteración en la salud del Asegurado, diagnosticada por un médico profesionista independiente legalmente autorizado, ya sea en el funcionamiento de un órgano o parte del cuerpo y que provenga de alteraciones patológicas comprobables.

Escoliosis

Trastorno caracterizado por una deformación lateral en la columna, de causa congénita, idiopática o adquirida.

Expediente médico

Es la descripción detallada y ordenada de los datos relativos a la salud del Asegurado, el cual está integrado por los formatos de aviso de accidente o enfermedad y el informe médico establecido por "La Compañía". Asimismo conformarán dicho expediente médico los documentos escritos, gráficos, imagenológicos o de cualquier otra índole, suscritos por cualquier profesional de la salud.

Extraprima

Es la cantidad adicional que el Asegurado se obliga a pagar a "La Compañía", por cubrir un riesgo agravado.

Feto

Ser vivo en gestación dentro del útero, en formación que va de la semana 8 a la 36 y con nivel de desarrollo de órganos especifico.

Fractura

Pérdida de continuidad de la estructura ósea.

Honorarios médicos

Xxxx que obtiene el médico profesionista independiente legalmente reconocido, por los servicios que presta a los Asegurados de acuerdo al tabulador contratado.

Hospitalización

Es la permanencia continua del Asegurado mayor a 24 horas en una clínica, hospital o sanatorio comprobable y justificada para la atención de una enfermedad o accidente. Inicia con el ingreso y concluye con el alta que otorga el médico tratante.

Inicio de cobertura

Es la fecha a partir de la cual el Asegurado tiene derecho a los beneficios de este Contrato de seguro.

Si la póliza se cancela o no se renueva, el Asegurado perderá su antigüedad. Si el Asegurado decide contratar nuevamente en el futuro su póliza de gastos médicos mayores con "La Compañía", la nueva fecha de alta será considerada como inicio de cobertura.

Lugar de Residencia

Ciudad o población del domicilio declarado en la solicitud por cada Asegurado.

Madre Biológica

Mujer que posee una imposibilidad permanente o contraindicación médica para llevar a cabo la gestación en su útero, aportando sus óvulos para la fecundación, con la finalidad de que éstos sean implantados en el útero de la Mujer Gestante.

Maternidad Subrogada

Práctica médica de reproducción asistida consistente en la transferencia de embriones humanos en una mujer, producto de la unión de un óvulo y un espermatozoide fecundados, y que concluye con la terminación del embarazo.

Medicina alternativa y complementaria

Aquellos enfoques diferentes a la medicina convencional o científica para tratar la enfermedad y/o conservar la salud.

Medicina de Vanguardia

Tratamientos, técnicas, dispositivos, medicamentos y soluciones tecnológicas, que cumplan con la aprobación vigente por la FDA (por sus siglas en inglés Food and Drug Administration) y COFEPRIS (Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios) e indicaciones de prescripción acordes a los fines para los cuales fueron creados y hasta 48 meses una vez cumplido el periodo de aprobación.

Mujer Gestante

Mujer que se obliga, sin fines de lucro, a llevar a cabo la gestación del embrión y posteriormente del feto, y cuya obligación concluye con la terminación del embarazo.

Nivel Hospitalario

Es el nivel de prestadores de servicios hospitalarios que el Asegurado podrá elegir libremente al momento de contratar esta póliza y que podrá consultar en las direcciones electrónicas xxx.xxx.xx y/o xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx, los cuales se muestran a continuación en orden y jerarquía descendente:

• Premium

• Platino

• Índigo

• Ámbar

• Cuarzo

Las opciones de planes que se ofrecen son 2, las cuales se muestran a continuación con los niveles hospitalarios disponibles para cada uno de ellos:

Plan Nacional Plus

• Premium

• Platino

• Índigo

• Ámbar

• Cuarzo

Plan Nacional

• Índigo

• Ámbar

• Cuarzo

Órtesis o aparatos ortopédicos

Aditamento mecánico que sirve para suplir una función del sistema músculo-esquelético (férulas, zapatos ortopédicos, entre otros).

Padecimientos preexistentes

Se considerará preexistente, cualquier enfermedad o padecimiento.

• Que haya sido declarado antes de la celebración del contrato, y/o;

• Que en un expediente médico se determine su existencia con anterioridad a la fecha de celebración del contrato, a través del diagnóstico de un médico legalmente autorizado, y/o;

• Diagnosticado con anterioridad a la fecha de celebración del contrato, mediante pruebas de laboratorio, gabinete o cualquier otro medio reconocido de diagnóstico, y/o;

• Por el que previamente a la fecha de celebración del contrato, el Asegurado haya realizado gastos comprobables documentalmente para recibir un diagnóstico o tratamiento médico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate.

Pago directo

Es el beneficio que puede otorgar “La Compañía” al Asegurado cuando libremente éste ha elegido al (los) médico (s) perteneciente (s) al Círculo Médico. En virtud de este beneficio "La Compañía" pagará directamente los honorarios correspondientes al médico con el cual ha celebrado un contrato para el pago de sus honorarios por los servicios profesionales correspondientes a la atención médica proporcionada al Asegurado que presente enfermedades o accidentes cubiertos por este contrato.

En caso que el médico elegido libremente por el Asegurado no pertenezca al Círculo Médico, "La Compañía" pagará vía reembolso a éste, los gastos procedentes que haya erogado previamente a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por la póliza, dentro del límite de los tabuladores de honorarios médicos establecidos para los procedimientos médicos y quirúrgicos.

Este beneficio también es aplicable a todos los prestadores de servicios con los que "La Compañía" ha celebrado un Convenio.

Periodo al descubierto

Es aquel intervalo de tiempo durante el cual se cancela este Contrato. Se genera por la falta de pago xx xxxxxx o por no haber solicitado la renovación de la póliza.

Periodo de espera

Tiempo ininterrumpido que debe transcurrir a partir de la fecha de contratación de cada Asegurado, a fin de que ciertas enfermedades sean cubiertas por la póliza.

Plan

Conjunto de componentes de la póliza: Suma asegurada, deducible, coaseguro, tabulador de honorarios médicos, entre otros, incluyendo las Condiciones especiales de contratación, que indican al Asegurado los beneficios a que tiene derecho.

Politraumatismos

Múltiples lesiones graves traumáticas y/o quemaduras producidas por un mismo accidente; con graves repercusiones circulatorias, respiratorias o metabólicas que pongan en peligro la vida.

Prima

Es la contraprestación prevista en el Contrato de seguro a cargo del Asegurado.

Primer gasto

Es el gasto más antiguo en que el Asegurado incurre para la atención de una enfermedad o accidente.

Programa de Neurorehabilitación

nivel

Integración de distintas técnicas de rehabilitación, siendo parte del tratamiento del Asegurado con lesión neurológica y trastornos motores del neurodesarrollo; para la recuperación del mejor

de sus funciones.

Programación de cirugías, tratamientos médicos y servicios

Es el beneficio que puede otorgar "La Compañía" al Asegurado, el cual consiste en la autorización del pago directo que realizará "La Compañía" al prestador de servicio independiente con el cual ha celebrado un contrato para el pago de sus honorarios por los servicios profesionales correspondientes a la atención médica a los asegurados que presenten enfermedades o accidentes cubiertos por la póliza de seguro, antes de que ocurra la intervención quirúrgica, tratamiento con hospitalización o cirugía ambulatoria

Este beneficio también es aplicable a todos los prestadores de servicios con los que "La Compañía" ha celebrado un Convenio

Prótesis

Sustitución de una parte del esqueleto o de un órgano por una pieza o implante especial, que reproduce lo que ha de sustituir. También se denomina de este modo a la pieza o implante artificial introducido en el organismo.

Prótesis auditiva

Pieza o implante especial con la cual se mejora la audición.

Reclamación o solicitud de servicios

Es el trámite que efectúa el Asegurado ante "La Compañía", para obtener los beneficios de este Contrato a consecuencia de una enfermedad o accidente. "La Compañía" define si es o no procedente de acuerdo a las coberturas de la póliza.

Reembolso

Es la restitución de gastos procedentes, erogados previamente por el Asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto. "La Compañía" reintegrará la suma que corresponda después de aplicar las condiciones contratadas al propio Xxxxxxxxx.

En caso de haber obtenido atención médica con médicos, hospitales y demás proveedores de servicios médicos que no tienen celebrado un convenio para el pago directo con "La Compañía", el reembolso se cubrirá de acuerdo al costo y tabuladores establecidos en su contrato de seguro.

Renovación

Emisión consecutiva del contrato por un periodo igual.

Reporte desde el hospital

Es el beneficio que "La Compañía" puede otorgar al Asegurado, el cual consiste en la autorización de pago directo que realizará "La Compañía" a los prestadores de servicios con los que haya celebrado un Convenio, previa valoración y dictamen, notificando la procedencia o rechazo de la autorización de este beneficio al Asegurado durante su estancia en el Hospital.

Reproducción asistida

Proceso que permite la fertilización mediante cualquier técnica que incluya la manipulación de los gametos de uno o ambos sexos, incluyendo la maternidad subrogada.

Salud

Bienestar biológico.

Segunda opinión médica

Es el beneficio que otorga "La Compañía" a petición del Asegurado, cuando éste presente una enfermedad o accidente cubierto por la póliza.

Cuando el Asegurado solicita la segunda opinión, un Médico especialista será designado por "La Compañía" para que analice la información de su historia clínica y, en su caso, el Médico especialista podrá indicar alguna nueva prueba o exploración al asegurado con la finalidad de emitir su opinión.

Suma asegurada

Es el límite máximo de responsabilidad de “La Compañía” estipulado en la carátula de la póliza.

Tabulador de honorarios médicos

Relación de procedimientos médicos y quirúrgicos, en el cual se especifica el monto máximo a pagar por “La Compañía” para cada uno de éstos.

Territorio extranjero

Cualquier territorio que se encuentre fuera de la República Mexicana.

Tratamientos de infertilidad y/o esterilidad

Análisis completo del diagnóstico y corrección de las causas que ocasionan la infertilidad y/o esterilidad a la que se somete la pareja después de su incapacidad para lograr un embarazo espontáneo.

Urgencia médica o emergencia médica

Es una enfermedad o lesión imprevista, súbita y fortuita que pone en peligro la vida, un órgano o una función y exige atención médica inmediata.

Gasto UCR (Usual, Costumary & Reasonable)

Es el monto que se pagará para los Gastos Médicos cubiertos por esta póliza en los cuales incurra el Asegurado en territorio extranjero, de acuerdo a la región geográfica en el cual se lleve a cabo la atención médica.

Versión

Documento emitido por "La Compañía" con posterioridad a la fecha de inicio del contrato de Xxxxxx, el cual conserva el mismo número de Póliza y refleja las condiciones actuales del Contrato de Seguro.

Viaje

Se considera que el Asegurado esta de Viaje cuando se encuentre a más de 50 kilómetros de distancia del centro del Lugar de Residencia.

Vigencia

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Periodo de validez del Contrato.

Cobertura básica

El objeto de este Contrato es resarcir al Asegurado de los gastos en que incurra, con motivo de la atención médica que reciba para el restablecimiento de su salud biológica de acuerdo a un diagnóstico médico definitivo, dentro de los límites y condiciones que a continuación se señalan.

Lo anterior, tendrá lugar siempre que los gastos hayan sido erogados dentro de la República Mexicana y la póliza se encuentre vigente al momento de ocurrir la enfermedad o accidente.

Gastos a cargo de “La Compañía”

Son aquellos que conforme a las condiciones de este Contrato, resulten procedentes de la atención médica, tales como:

• Honorarios por consultas médicas, tratamiento médico y/o quirúrgico se pagarán de acuerdo a:

Los honorarios de los médicos que pertenezcan al Círculo Médico contratado, serán cubiertos con base en los montos económicos y políticas de aplicación del tabulador convenido. En este caso el Asegurado no pagará diferencia alguna por este concepto. Para tal efecto deberá identificarse como Asegurado con el médico.

Los honorarios de los médicos que no pertenezcan al Círculo Médico contratado, serán cubiertos de acuerdo a los tabuladores establecidos para el plan contratado.

Los honorarios médicos por concepto de terapias de rehabilitación física serán cubiertos. Únicamente se pagará una sesión por día, independientemente del tipo de terapia y número de especialistas que la proporcionen.

Los honorarios de los médicos se pagarán de acuerdo al tabulador establecido por “La Compañía” con base al lugar donde se haya recibido la atención. Las consultas médicas post- operatorias en los siguientes 15 días naturales a la intervención, se incluirán dentro de los honorarios médicos por intervención quirúrgica.

“La Compañía” sólo pagará los honorarios de médicos independientes titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión, siempre y cuando hayan participado activa y directamente en la curación o recuperación del Asegurado y se pueda corroborar en el expediente clínico con la nota y firma respectiva.

• Hospital, clínica o sanatorio, considerados dentro del plan contratado, en el cual se lleve a cabo el tratamiento médico necesario, relacionado con él o los padecimientos cubiertos para restablecer la salud del Asegurado. Comprenden el costo de un cuarto privado estándar, alimentos y paquete de admisión.

Todos los hospitales en territorio nacional que no se encuentren en convenio, serán considerados nivel hospitalario Premium.

• Sala de operaciones, recuperación y curaciones.

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• Equipo de anestesia, gases y medicamentos requeridos por el médico anestesiólogo.

• Análisis de laboratorio, gabinete e imagenología que comprenden estudios desde la biometría hemática o estudios xx xxxxx X, electrocardiogramas, electroencefalogramas hasta la utilización de estudios de punta como la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética o los estudios con isótopos radioactivos y cualquier otro estudio necesario que haya sido utilizado para el diagnóstico, tratamiento o seguimiento de una enfermedad o accidente amparada por esta póliza. Estos gastos serán cubiertos siempre y cuando exista un diagnóstico médico definitivo y la enfermedad o accidente esté cubierto por la póliza y que no sean de tipo experimental o en fase de investigación.

• Costo de cama extra para un acompañante durante el tiempo que el Asegurado permanezca hospitalizado.

• Medicamentos y/o material de curación adquiridos dentro o fuera del hospital, clínica o sanatorio. Solamente se cubren las medicinas y/o material de curación prescritos por los médicos tratantes y relacionadas con el padecimiento cubierto y autorizados por las autoridades sanitarias para su venta en territorio nacional y por las autoridades correspondiente en el extranjero. Para el reembolso se deberá presentar la factura a nombre del Asegurado o del Asegurado titular de la póliza y las recetas correspondientes, en las cuales el médico tratante deberá indicar la duración del tratamiento y la cantidad del medicamento y/o material de curación.

• Honorarios de enfermeras independientes legalmente autorizadas para ejercer su profesión, siempre que sus servicios hayan sido prescritos por el médico tratante y hasta un periodo máximo de 30 días ó 720 horas por enfermedad o accidente, con sesiones mínimas de 8 horas. Este periodo aplica por una sola ocasión durante toda la atención médica que requiera la enfermedad o accidente cubierto. El pago de honorarios estará sujeto a lo estipulado en el Tabulador de Honorarios Médicos que forma parte de la póliza y de acuerdo al plan contratado para territorio nacional, en territorio extranjero estará sujeto al Gasto UCR (Usual, Customary &Reasonable).

• Transfusión de sangre, plasma, sueros y soluciones intravenosas indispensables para el tratamiento de una enfermedad y/o accidente cubierto.

• Estancia del Asegurado en terapia intensiva, intermedia y unidad de cuidados coronarios.

• Compra o renta de aparatos ortopédicos, prótesis y dispositivos médicos que se requieran a causa de una enfermedad o accidente cubiertos por esta póliza (excepto lo expresamente excluido).

• En caso de que el monto de la prótesis o aparato ortopédico rebase $200,000, aplicará un coaseguro del 50% sobre el excedente de dicho monto.

• En caso de que el monto del dispositivo médico rebase $500,000, aplicará un coaseguro del 50% sobre el excedente de dicho monto.

El monto máximo a cubrir por parte de "La Compañía" será la Suma asegurada contratada para la Cobertura básica.

• Ambulancia de traslado terrestre (independiente del servicio de Médica Móvil), dentro de la localidad donde se atienda la enfermedad o accidente y como consecuencia del siguiente evento:

Para traslados del hospital al domicilio y del domicilio al centro de atención, siempre y cuando sean médicamente necesarios.

En caso de que el Asegurado contrate el servicio de ambulancia a través de Médica Movil,

• Ambulancia aérea en caso de urgencia médica. “La Compañía” cubrirá el importe de los gastos erogados por la contratación de este servicio en territorio nacional, siempre y cuando éste se requiera como consecuencia de una urgencia médica de una enfermedad o accidente cubierto, de acuerdo a las condiciones de la póliza y cuando no se cuente con los recursos médicos ni hospitalarios para su atención en el lugar donde se presentó la urgencia y sea necesario médicamente por las condiciones del paciente.

Si el Asegurado contrata este servicio con Médica Móvil, podrá operar el sistema de pago directo y en caso de optar por otra empresa, los gastos se cubrirán vía reembolso.

En ambos casos se aplicará un coaseguro del 20%. Éste será independiente tanto del coaseguro como xxx xxxx máximo definido en el apartado de Gastos a cargo del Asegurado para la cobertura básica.

“La Compañía” cubrirá la indemnización en los términos anteriores, pero no se responsabiliza de la contratación del servicio, ni de sus características o condiciones.

• Gastos médicos derivados de la práctica, no profesional de cualquier deporte, incluyendo deportes peligrosos.

• Tratamientos de radioterapia, inhaloterapia, fisioterapia y quimioterapia prescritos por el médico tratante.

• Tratamientos médicos o quirúrgicos para corregir el estrabismo de los Asegurados nacidos dentro de la vigencia de la póliza, siempre y cuando la madre Asegurada haya cumplido con el periodo de espera de 10 meses en la póliza a la fecha del nacimiento del Asegurado.

• Tratamientos médicos o quirúrgicos de carácter reconstructivo (no estético) que sean indispensables a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por la póliza.

• Únicamente los servicios extrahospitalarios que a continuación se mencionan: programación de tratamientos que incluyen medicamentos especializados, rehabilitación pulmonar, alimentación parenteral, todo ello mediante la prescripción médica.

• Tratamientos de rehabilitación física; cuando el Asegurado lo requiera a consecuencia de un padecimiento cubierto, y éstos sean prescritos por el médico tratante y se realicen en centros especializados o a domicilio. El pago estará sujeto a lo estipulado en el Tabulador de Honorarios Médicos que forma parte de la póliza y de acuerdo al plan contratado para territorio nacional, en territorio extranjero estará sujeto al Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable).

• Programas de neurorehabilitación de hasta 900 sesiones; cuando el Asegurado lo requiera a consecuencia de un padecimiento cubierto, y éstos sean prescritos por el médico tratante.

El pago estará sujeto a lo estipulado en el Tabulador de Honorarios Médicos que forma parte de la póliza y de acuerdo al plan contratado para territorio nacional, en territorio extranjero estará sujeto al Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable) y cumpla con los siguientes elementos:

Valoración inicial por un Médico especialista en neurorehabilitación y/o rehabilitación.

Plan de tratamiento y pronóstico (que describa las distintas terapias involucradas, como física, ocupacional, de lenguaje, deglución, pulmonar, neuropsicológica, acuática u otras técnicas), en sesión por día de hasta seis horas.

En caso de hospitalización, se cubren hasta 50 sesiones intrahospitalarias, las sesiones restantes únicamente se cubrirán fuera del hospital.

Para que el programa de neurorehabilitación surta efecto, el Asegurado deberá dar aviso a "La Compañía" de la atención médica que requiera programar por lo menos 10 días hábiles antes de la misma. "La Compañía" confirmará por escrito al Asegurado las opciones médico hospitalarias disponibles a su elección para la realización del procedimiento, en caso de que el Asegurado no de aviso, no aplicará esta Cobertura.

En caso de resultar procedente su aplicación, "La Compañía" realizará el pago en forma directa al proveedor de servicios y le indicará al Asegurado el procedimiento a seguir.

• Tratamientos dentales, alveolares o gingivales, que sean indispensables a consecuencia de un accidente cubierto por la póliza, debidamente sustentados con las radiografías que corroboren el daño sufrido por el accidente.

• Compra o renta, a decisión y programación de "La Compañía", de auxiliares mecánicos que se requieran a causa de una enfermedad o accidente cubierto por esta póliza hasta el monto estipulado en el tabulador contratado para territorio nacional y lo observado en el Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable) para territorio extranjero, bajo los siguientes supuestos:

Mantenimiento a cargo del Asegurado. No reemplazables.

• Medicina hiperbárica bajo supervisión médica únicamente para las siguientes enfermedades: Actinomicosis, Embolismo gaseoso, enfermedades por descompresión aguda, gangrena gaseosa, heridas en pacientes diabéticos, injertos xx xxxx, intoxicación por cianuro, intoxicación por monóxido de carbono, isquemia traumática aguda, osteomielitis crónica refractaria, osteoradionecrosis, quemaduras, radionecrosis de tejidos blandos, síndrome compartamental, úlceras de meleneys y úlceras agudas por insuficiencia arterial.

• Cirugía robótica, únicamente para la realización de prostatectomía, histerectomía, nefrectomía y colectomía.

• Trasplante de células madre autólogo y alogénico obtenidos de médula ósea adulta y/o cordón umbilical únicamente para las siguientes enfermedades: leucemia mieloide aguda, leucemia linfoblástica aguda, leucemia mieloide crónica, leucemia mieloblástica aguda, leucemia mielomonocítica juvenil, linfoma no Hodgkin de alto grado, enfermedad xx Xxxxxxx, mieloma múltiple.

• Tratamientos de acupuntura u homeopáticos proporcionados por personas con cédula profesional o certificación que los acredite como médicos autorizados para realizar dichos tratamientos; o bien tratamientos quiroprácticos que sean indicados por un médico con cédula profesional como parte del tratamiento médico en un siniestro cubierto por esta póliza.

• Segunda y tercera opinión médica para cáncer de cualquier tipo, aplicará de la siguiente forma:

El Asegurado deberá acudir a una segunda opinión médica que será cubierta sin costo para el Asegurado y emitida por un Médico especialista designado por "La Compañía" para que analice la información de su historia clínica y en su caso, el Médico especialista puede indicar alguna nueva prueba o exploración al Asegurado con la finalidad de emitir su opinión.

En caso de que la segunda opinión médica fuera contraria a la opinión inicial, el Asegurado podrá solicitar una tercera opinión.

• Para el diagnóstico y tratamiento de escoliosis (padecimiento de columna vertebral) "La Compañía" cubrirá los gastos teniendo como límite máximo de pago la cantidad de 1´000,000.00 M.N. (un millón de pesos), independientemente de su causa u origen.

Enfermedades y tratamientos con periodo de espera

a) El Asegurado deberá cumplir con al menos 48 meses de cobertura continua en la póliza para cubrir el siguiente padecimiento y sus complicaciones:

Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), siempre y cuando los anticuerpos VIH (seropositivos) o el virus del SIDA no hayan sido detectados antes o durante este periodo.

Durante este mismo periodo, no se cubrirán los gastos de diagnóstico para detectar el virus.

b) El Asegurado deberá cumplir con al menos 24 meses de cobertura continua en la póliza para cubrir circuncisión y sus complicaciones.

No aplica el beneficio de eliminación o reducción de periodos de espera para los padecimientos de los incisos a) y b) arriba mencionados.

c) En los padecimientos a continuación mencionados, el Asegurado deberá cumplir con al menos 24 meses de cobertura continua en la póliza: Rodilla, ácido-pépticos, columna vertebral, nariz, senos paranasales, amígdalas, adenoides, hernias de cualquier tipo, tumoraciones mamarias (benignas y/o malignas), padecimientos anorrectales, prostáticos, ginecológicos, várices, insuficiencia del piso perineal, padecimientos de la vesícula y vías biliares, cataratas, litiasis renal y en vías urinarias, enfermedades Crónicas y Degenerativas, Esclerosis Múltiple, Lupus Eritematoso Sistémico y Enfermedad xx Xxxxx. Excepto en urgencias médicas o accidentes. Estos padecimientos no quedarán cubiertos si son preexistentes.

Para nariz y senos paranasales, en caso de urgencia médica o accidente dentro de los primeros 24 meses siguientes a la fecha de antigüedad con "La Compañía", se aplicará el coaseguro especificado en la sección de Gastos a cargo del Asegurado.

Para los padecimientos de columna vertebral y rodilla, sólo se considerarán accidentes cuando exista fractura o politraumatismos.

d) El Asegurado deberá cumplir con al menos 12 meses de cobertura continua en la póliza para cubrir el cáncer del aparato respiratorio y el cáncer del aparato digestivo.

e) El Asegurado deberá cumplir con al menos 6 meses de cobertura continua en la póliza para cubrir leucemia.

f) Para la Cobertura de Padecimientos congénitos para nacidos fuera de la vigencia de la póliza, el Asegurado deberá cumplir con al menos 6 meses de cobertura continua en la póliza para cubrir los padecimientos congénitos y genéticos. Siempre y cuando el padecimiento haya sido desapercibido por el Asegurado a la fecha de inicio de la póliza, de lo contrario se considerará preexistente.

El beneficio de eliminación o reducción de periodos de espera, sólo aplica para los padecimientos de los incisos c) al f) mencionados anteriormente.

Adicionalmente a las limitaciones señaladas en esta Sección, aplicarán:

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la Cobertura Básica y Beneficios Adicionales”.

b) Las Exclusiones Particulares de cada una de las Coberturas.

c) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

Ayuda para maternidad: parto o cesárea

• Cobertura de la madre asegurada

Mediante este beneficio, "La Compañía" será responsable de pagar el monto indicado en el apartado de Condiciones especiales de contratación especificadas en el Certificado de cobertura por Asegurado, con motivo del parto normal o cesárea, sin aplicar deducible y coaseguro.

Dicho monto será el menor entre el vigente 10 meses antes de la fecha del nacimiento y el vigente al momento del nacimiento.

Este beneficio aplicará, siempre y cuando la Asegurada cumpla con al menos 10 meses de cobertura continua en la póliza con "La Compañía" al momento del nacimiento.

El beneficio de eliminación o reducción de periodos de espera no aplica para la cobertura de la madre asegurada.

Exclusiones

Este beneficio no aplica para los siguientes eventos, sin importar cuál sea su origen o complicación y su forma de tratamiento:

a) Aborto.

b) Cuando alguno de los padres se haya sometido a un tratamiento de infertilidad y/o esterilidad o un tratamiento para reproducción asistida.

c) Maternidad subrogada, ya sea la Madre Biológica y/o Mujer Gestante.

Adicionalmente a las Exclusiones Particulares de esta Cobertura, aplicarán:

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la Cobertura Básica y Beneficios Adicionales” y;

b) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

• Cobertura de complicaciones del embarazo, parto o puerperio

En caso de complicaciones del embarazo, parto, cesárea o puerperio, "La Compañía" sólo será responsable de pagar los gastos médicos en que incurra la madre Asegurada por la atención que reciba a consecuencia de las siguientes complicaciones:

• Embarazo extrauterino

• Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo.

• Mola hidatiforme (embarazo molar).

• Sepsis puerperal (fiebre puerperal).

• Atonía Uterina.

• Placenta previa.

• Placenta acreta.

• Óbito

• .Diabetes gestacional.

• Púrpura trombocitopénica.

• Enfermedad o condición médica ginecoobstétrica que requiera manejo de cerclaje

• Huevo muerto retenido.

Las condiciones para el pago de estas complicaciones se establecerán sobre la base de la cobertura básica del Contrato vigente al momento de la reclamación.

Este beneficio aplicará, siempre y cuando la Asegurada cumpla con al menos 10 meses de cobertura continua en la póliza con "La Compañía" al momento del nacimiento.

El beneficio de eliminación o reducción de periodos de espera no aplica para la cobertura de la madre asegurada.

Exclusiones

Este beneficio no aplica para los siguientes eventos, sin importar cuál sea su origen o complicación y su forma de tratamiento:

a) Aborto.

b) Complicaciones del embarazo, parto, cesárea o puerperio que no se encuentren explícitamente cubiertas en esta cobertura.

c) Complicaciones y/o gastos cuando sean como consecuencia de un tratamiento para la reproducción asistida, tratamiento de infertilidad y/o esterilidad. En estos casos no se pagará ningún gasto relacionado con el recién nacido, ni tampoco a los que presente la madre. En caso de

maternidad subrogada tampoco se cubren los gastos de la Madre Biológica ni de la Mujer Gestante. Para este inciso, en caso de urgencia médica aplican los términos del apartado de Emergencia de gastos médicos mayores no cubiertos, excepto para reproducción asistida.

d) Gastos de la madre asegurada derivados de tratamientos para reproducción asistida, tratamiento de infertilidad y/o esterilidad, así como los gastos de la Madre Biológica y/o Mujer Gestante, en caso de maternidad subrogada.

Adicionalmente a las Exclusiones Particulares de esta Cobertura, aplicarán:

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la

Cobertura Básica y Beneficios Adicionales” y;

b) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de

que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

• Cobertura del recién nacido

Aquéllos menores cuya gestación y nacimiento sean de la madre asegurada durante la vigencia de la póliza, quedarán asegurados sin cobro de prima desde su nacimiento hasta la renovación en la nueva versión de la póliza sin necesidad de selección médica, cubriéndoles padecimientos congénitos, prematurez y/o complicaciones que se presenten a partir de la fecha de su nacimiento.

Esta cobertura aplicará, siempre y cuando la madre asegurada cumpla con al menos 10 meses de cobertura continua en la póliza con "La Compañía" al momento del nacimiento.

El beneficio de eliminación o reducción de periodos de espera no aplica para la cobertura de la madre asegurada.

Para tal fin, el Asegurado titular y/o Contratante deberá notificar por escrito a "La Compañía" el nacimiento durante la vigencia del contrato a más tardar en la siguiente renovación.

Para la cobertura de padecimientos congénitos, las condiciones de la reclamación se establecerán con base en la póliza vigente 10 meses antes del nacimiento.

El beneficio de eliminación de periodos de espera aplica para el recién nacido que cumpla con lo anterior, excepto para SIDA, circuncisión y sus complicaciones.

Exclusiones

Esta cobertura no aplica para las siguientes enfermedades y sus complicaciones:

a) Padecimientos congénitos, enfermedades y/o complicaciones de recién nacidos prematuros, originados por alcoholismo, drogadicción, reproducción asistida, y/o cuando alguno de los padres del menor asegurado se haya sometido o se encuentre en tratamiento de infertilidad o esterilidad.

b) Padecimientos o complicaciones que presente el recién nacido originado por otra enfermedad excluida en la cobertura de la madre asegurada.

c) Gastos y/o enfermedades de recién nacidos relacionados y/o derivados deun tratamiento de reproducción asistida, incluyendo la maternidad subrogada.

Adicionalmente a las Exclusiones Particulares de esta Cobertura, aplicarán:

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la Cobertura Básica y Beneficios Adicionales” y;

b) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

• Cobertura de Cirugía Fetal

Mediante este beneficio, "La Compañía" se hará cargo de los gastos de Hospitalización, Honorarios Médicos y cualquier otro servicio médico en que incurra la madre asegurada con motivo de la atención médica que reciba por concepto de Cirugía Fetal, hasta el alta hospitalaria, con la finalidad de corregir los siguientes padecimientos siempre y cuando exista un diagnóstico médico:

• Malformación adenomatoidea quística.

• Secuestro broncopulmonar.

• Mielomeningocele.

• Hidrotórax.

• Obstrucción urinaria fetal.

• Hernia diafragmática.

• Atresia u obstrucción de la laringe, tráquea o bronquial.

Las condiciones para el pago de esta cobertura se establecerán sobre la base de la cobertura básica del Contrato vigente al momento de la reclamación sin tope de coaseguro.

Esta cobertura aplicará, siempre y cuando:

• La madre asegurada compruebe a "La Compañía" que asistió mensualmente a una consulta prenatal a partir de la octava semana de gestación.

• La madre asegurada cumpla con al menos 10 meses de cobertura continua en la póliza con

"La Compañía" al momento de la Intervención Quirúrgica.

• La madre asegurada proporcione a "La Compañía" un informe médico de un médico certificado en cirugía Fetal que confirme el diagnóstico.

Para que esta Cobertura surta efecto, el Asegurado deberá dar aviso a "La Compañía" de la atención médica que requiera programar por lo menos 10 días hábiles antes de la misma. "La Compañía" dará a conocer por escrito las opciones médico hospitalarias disponibles a elección del Asegurado para la realización del procedimiento. En caso de resultar procedente su aplicación, "La Compañía" realizará el pago en forma directa al proveedor de servicios y le indicará al Asegurado el procedimiento a seguir.

El beneficio de eliminación o reducción de periodos de espera no aplica para esta cobertura.

Exclusiones:

Esta cobertura no aplica para los siguientes eventos, sin importar cuál sea su origen o complicación y su forma de tratamiento:

a) Padecimientos originados en el Feto por el consumo de alcohol y/o drogadicción y/o tabaquismo de la madre asegurada.

b) Cuando alguno de los padres del Feto se haya sometido o se encuentren en tratamiento de infertilidad o esterilidad o un tratamiento para la reproducción asistida.

c) Maternidad subrogada, sea Madre Biológica y/o Mujer Gestante.

d) Padecimientos o complicaciones que presente el Feto originados por enfermedades excluidas en la cobertura básica y cobertura de la madre asegurada.

e) Cualquier otro padecimiento diferente a los señalados en esta cobertura.

Adicionalmente a las Exclusiones Particulares de esta Cobertura, aplicarán:

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la Cobertura Básica y Beneficios Adicionales” y;

b) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

• Cobertura de preexistencia

Con este beneficio, "La Compañía" únicamente cubrirá los gastos derivados de padecimientos preexistentes a la contratación de la póliza, bajo los siguientes casos:

a) Por los padecimientos declarados que no se hayan erogado gastos y no se haya recibido algún tratamiento durante un periodo de seis meses continuos e ininterrumpidos de vigencia en la póliza con "La Compañía", dependiendo del tipo de padecimiento que se trate, siempre y cuando éste se encuentre amparado en las Condiciones especiales de contratación especificadas en el Certificado de cobertura por Asegurado. Para este caso, se aplicarán las condiciones contratadas dentro de la cobertura básica.

b) Por los padecimientos declarados que no se hayan erogado gastos y no se haya recibido algún tratamiento durante un periodo de dos años continuos e ininterrumpidos de vigencia en la póliza con "La Compañía", dependiendo del tipo de padecimiento que se trate, siempre y cuando éste se encuentre amparado en las Condiciones especiales de contratación especificadas en el Certificado de cobertura por Asegurado. Para este caso, se aplicarán las condiciones contratadas dentro de la cobertura básica.

Una vez transcurrido el periodo citado en los párrafos anteriores, se le otorgará al

Asegurado la cobertura de los padecimientos preexistentes.

c) Aquéllos padecimientos preexistentes por los que no se hayan erogado gastos y no se haya recibido algún tratamiento durante un periodo de cinco años continuos de vigencia en la póliza, para este caso, se aplicarán las condiciones contratadas dentro de la Cobertura básica hasta la Suma asegurada indicada en el apartado de Condiciones especiales del Certificado de cobertura por Asegurado para esta Cobertura.

En caso de recibir la atención médica en territorio extranjero, "La Compañía" pagará el equivalente a la Suma asegurada establecida en el Certificado de Cobertura por Asegurado para esta Cobertura en la moneda del país en que el Asegurado haya recibido la atención médica, de acuerdo al tipo de cambio publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a la fecha en la que el Asegurado haya recibido los servicios médicos.

El resto de las condiciones se establecerán sobre la base de la cobertura básica del Contrato vigente al momento de la reclamación.

Exclusiones

Este beneficio no aplica para los siguientes eventos, sin importar cuál sea su origen o complicación y su forma de tratamiento:

• Gastos derivados de alguna enfermedad crónica y degenerativa, enfermedad autoinmune y cáncer.

• Aquellos gastos derivados de padecimientos preexistentes no incluidos en el punto “a”, “b” y “c” o expresamente excluidos en el certificado de cobertura por Asegurado, quedarán excluidos y por ningún motivo se cubrirán.

• Cualquier padecimiento que haya generado gastos o haya recibido tratamiento durante los periodos especificados en los puntos arriba mencionados.

Adicionalmente a las Exclusiones Particulares de esta Cobertura, aplicarán:

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la Cobertura Básica y Beneficios Adicionales” y;

b) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

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• Emergencias de gastos médicos mayores no cubiertos

Con este beneficio, "La Compañía" cubrirá en territorio nacional los gastos originados a partir de cualquier urgencia médica por la complicación de los tratamientos y/o estudios de prevención de los siguientes conceptos, hasta la recuperación de la salud del Asegurado o hasta el límite de Suma asegurada para esta cobertura, lo que ocurra primero:

a) Tratamientos estéticos y de calvicie.

b) Tratamientos dietéticos, médicos y/o quirúrgicos por obesidad, anorexia y bulimia, así como sus complicaciones.

c) Tratamientos de infertilidad, esterilidad, control natal, impotencia sexual o disfunción eréctil.

d) Tratamientos dentales, alveolares,gingivales.

e) Estudios de prevención: exámenes médicos o estudios de cualquier tipo para comprobar el estado de salud o check-ups.

f) Tratamientos quiroprácticos o de acupuntura, aunque sean proporcionados por personas sin cédula profesional que los acredite como médicos legalmente autorizados por realizar dichos tratamientos.

En caso de no existir urgencia médica prevalecen las condiciones de la Cobertura básica,

mismas que los excluye.

Exclusiones

• De los conceptos antes descritos en los incisos “a” al “f”, aquéllos que sean preexistentes a la contratación de esta póliza.

• Exclusiones a la Cobertura básica que no correspondan a lo descrito en los incisos “a” al “f” citados.

Adicionalmente a las Exclusiones Particulares de esta Cobertura, aplicarán:

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la Cobertura Básica y Beneficios Adicionales” y;

b) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

Para hacer válida esta cobertura se deberá cumplir con los periodos de espera establecidos para los padecimientos que lo requieran.

La Suma asegurada para este beneficio será indicada en la carátula de póliza. En caso de recibir la atención médica en territorio extranjero, "La Compañía" pagará el equivalente a la Suma asegurada correspondiente, en la moneda del país en que el Asegurado haya recibido la atención médica, de acuerdo al tipo de cambio publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a la fecha en la que el Asegurado haya recibido los servicios médicos.

Los gastos procedentes para efectos de esta cobertura, se determinarán descontando al total de los gastos erogados por el Asegurado, el costo determinado por "La Compañía" para el(los) tratamiento(s) efectuado(s) de acuerdo al plan contratado. Del mismo modo, se descontarán los gastos originados por conceptos que normalmente no están cubiertos por esta póliza.

Para este beneficio aplica deducible y coaseguro contratado en la Cobertura básica. Para la cobertura de parto y cesárea aplicarán las condiciones especificadas en la Cobertura básica en el apartado de Parto, cesárea y sus complicaciones, excepto en caso de urgencia médica para el inciso “c” de Exclusiones de dicha cobertura, en cuyo caso aplica esta cobertura.

Los padecimientos preexistentes declarados en la solicitud de seguro de gastos médicos, cuestionarios adicionales y/o anexo de la solicitud de seguro de gastos médicos, se cubrirán de acuerdo a las especificaciones de la Cobertura de preexistencia.

• Padecimientos congénitos para nacidos fuera de la vigencia de la póliza

Con este beneficio, "La Compañía" cubrirá los gastos originados por los padecimientos congénitos que presenten Asegurados nacidos fuera de la vigencia de la póliza o aquellos que nazcan durante la vigencia de la póliza y que la madre no cumpla con al menos 10 meses de cobertura continua en la póliza al momento del nacimiento y que cumplan con las siguientes características:

• No se haya diagnosticado ni se haya realizado tratamiento médico a la fecha de inicio de la cobertura de la póliza.

• No hayan erogado gastos por dichos padecimientos a la fecha de inicio de la cobertura de la póliza.

• El padecimiento haya sido desapercibido por el Asegurado a la fecha de inicio de la cobertura de la póliza.

Si se cumple con lo anterior, el padecimiento será cubierto bajo las condiciones contratadas en la Cobertura básica.

Exclusiones

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la Cobertura Básica y Beneficios Adicionales” y;

b) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

c) No se cubrirá ningún gasto que no se encuentre expresamente cubierto.

• Cobertura de atención en el extranjero

Mediante este beneficio el Asegurado podrá atenderse en territorio extranjero cualquier enfermedad y/o accidente cubierto, bajo las condiciones generales del Contrato.

En cualquier caso, el monto máximo a cubrir por esta cobertura será de acuerdo a la tabla descrita en el apartado de Condiciones especiales del Certificado de Cobertura por Asegurado para esta Cobertura.

El monto máximo de cobertura será la Suma asegurada contratada para la Cobertura básica.

Al monto procedente de acuerdo a las condiciones de la póliza se le aplicará el porcentaje correspondiente al plan y después se le descontará el deducible y coaseguro contratados como cualquier otra enfermedad. Si la reclamación es derivada de un padecimiento cubierto por la Cobertura de preexistencia o de Emergencias de gastos médicos mayores no cubiertos, primero se le aplicará el porcentaje correspondiente al plan y después se le descontará el deducible y coaseguro y se pagará hasta la Suma asegurada especificada para cada cobertura.

Exclusiones

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la Cobertura

Básica y Beneficios Adicionales” y;

b) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

c) No se cubrirá ningún gasto que no se encuentre expresamente cubierto.

• Segunda opinión médica

Mediante este beneficio, en caso de que el Asegurado presente una enfermedad o accidente cubierto por la póliza, "La Compañía" ofrece al Asegurado, sin costo, una segunda opinión médica emitida por un Médico especialista designado por "La Compañía" para que analice la información de su historia clínica y, en su caso, el Médico especialista podrá indicar alguna nueva prueba o exploración al Asegurado con la finalidad de emitir su opinión. En caso de que el Médico especialista solicite nuevas pruebas, estas serán cubiertas por "La Compañía".

Esta Segunda Opinión Médica no implica limitante para que el Asegurado opte por continuar con la intervención quirúrgica y/o tratamiento médico indicado por su Médico tratante.

En caso de que la segunda opinión médica fuera contraria a la opinión inicial, el Asegurado podrá solicitar una tercera opinión.

Para este beneficio, únicamente se cubrirán los honorarios médicos de la segunda opinión y, en caso de haberse solicitado, los de la tercera opinión, así como las pruebas o exploración indicadas por el Médico especialista.

Exclusiones

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la Cobertura Básica y Beneficios Adicionales” y;

b) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de

que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

c) No se cubrirá ningún gasto que no se encuentre expresamente cubierto.

• Cobertura de Cirugía Bariátrica

Con este beneficio, "La Compañía" cubrirá la Cirugía Bariátrica únicamente para los procedimientos de bypass gástrico y manga gástrica a los Asegurados que cumplan todos los siguientes requisitos:

• Índice de Masa Corporal mayor a 35.

• Diagnóstico de Diabetes Mellitus y/o Hipertensión Arterial mayor a 3 años.

• Mayor de 18 y menor de 70 años

• Afiliado a un programa integral con atención de grupo médico interdisciplinario, Médico subespecialista en cirugía bariátrica o metabólica, Internista, Endocrinólogo, Psiquiatra o Licenciado en Psicología y Licenciado en nutrición.

El costo derivado de la atención de este grupo médico interdisciplinario será parte de esta cobertura en los casos en que "La Compañía" determine que el beneficio de esta cobertura es procedente.

Este beneficio aplicará, siempre y cuando el Asegurado cumpla con al menos 24 meses de Cobertura continúa en la póliza con “La Compañía”.

Las condiciones para el pago de esta Cobertura se establecerán sobre la base de la Cobertura básica del Contrato vigente al momento de la reclamación.

Exclusiones

Esta Cobertura no aplica en caso de:

• Cirugía reparadora o reconstructiva postbariátrica.

• Cualquier padecimiento, complicación y/o secuelas derivado de cirugías bariátricas anteriores a la contratación de la póliza.

Adicionalmente a las Exclusiones Particulares de esta Cobertura, aplicarán:

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la Cobertura Básica y Beneficios Adicionales” y;

b) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

• Check up

Mediante este beneficio, se indemnizará hasta la Suma asegurada indicada en la carátula de póliza con motivo de la revisión médica y estudios para conocer el estado actual de salud del Asegurado.

Este beneficio aplicará una vez al año, siempre y cuando el Asegurado cumpla con al menos 12 meses de cobertura continua en la póliza con "La Compañía", la Suma asegurada para esta

Las edades de aceptación para esta cobertura son a partir de los 18 y hasta los 64 años de edad.

Para el pago de este beneficio, el Asegurado deberá presentar a "La Compañía" los comprobantes correspondientes, la indemnización no podrá ser mayor a la cantidad que el Asegurado haya erogado por la revisión médica y estudios, teniendo como límite máximo de responsabilidad la Suma Asegurada establecida en el Certificado de Cobertura por Asegurado.

Exclusiones

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la Cobertura Básica y Beneficios Adicionales” y;

b) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

c) No se cubrirá ningún gasto que no se encuentre expresamente cubierto.

• Cobertura de Medicina de vanguardia

Mediante esta Cobertura se cubre la Medicina de Vanguardia que contempla los gastos erogados por Tratamientos, técnicas, dispositivos, medicamentos y soluciones tecnológicas que cumplan con 12 meses transcurridos a partir de la aprobación vigente por la FDA (por sus siglas en inglés Food and Drug Administration) y COFEPRIS (Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios) para el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o accidente amparados por la póliza y conforme a lo siguiente:

Si el Asegurado opta por Medicina de Vanguardia, una vez pagado el deducible contratado, participará con 50 puntos porcentuales sobre los gastos generados por dicho concepto.

Para este concepto no aplica tope de Coaseguro.

El monto máximo a cubrir por parte de "La Compañía" será la Suma asegurada contratada para la Cobertura básica.

Exclusiones

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la Cobertura Básica y Beneficios Adicionales” y;

b) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

c) No se cubrirá ningún gasto que no se encuentre expresamente cubierto.

• Descuento Familiar

Mediante este beneficio, "La Compañía" otorgará un descuento en la prima del 10% durante la vigencia de este Contrato, siempre y cuando cumplan con todos los requisitos señalados a continuación:

1. La póliza debe tener 3 integrantes o más.

2. Los integrantes de la póliza deberán ser dependientes económicos conforme a la definición establecida en el apartado de definiciones.

3. Los hijos deberán ser menores de 36 años de edad.

El otorgamiento de este beneficio se validará en cada renovación.

Exclusiones

a) Las Exclusiones del Apartado denominado: “Exclusiones a la Cobertura Básica y Beneficios Adicionales” y;

b) Las Exclusiones señaladas para los beneficios adicionales, en caso de que éstos hayan sido contratados por el Asegurado.

c) No se cubrirá ningún gasto que no se encuentre expresamente cubierto.

Exclusiones a la cobertura básica y beneficios adicionales

Esta póliza NO CUBRE gastos que se originen por la atención médica que el Asegurado reciba por enfermedades y/o accidentes, estudios, tratamientos médicos o quirúrgicos ni de sus complicaciones y secuelas, por los conceptos señalados a continuación:

• Padecimientos preexistentes según se indica en el apartado de Definiciones, así como sus consecuencias y complicaciones, excepto lo específicamente mencionado en la Cobertura de preexistencia.

• Prematurez, malformaciones y padecimientos congénitos de los Asegurados nacidos fuera de la cobertura de esta póliza, excepto lo específicamente mencionado en la cobertura de padecimientos congénitos para nacidos fuera de la vigencia de la póliza.

• Estrabismo de los Asegurados nacidos fuera de la vigencia de la póliza, independientemente de sus causas u orígenes.

• Enfermedades que hayan iniciado en el transcurso de los primeros 30 días de vigencia. Este lapso no tendrá lugar en caso de renovación. Este periodo no aplica en caso de accidentes, ni para los padecimientos de apendicitis, trombosis pulmonar profunda, enfermedad vascular cerebral e infarto agudo al miocardio.

• Reposición de aparatos ortopédicos y prótesis que el Asegurado ya utilizaba en la fecha de contratación de esta póliza, sin importar la naturaleza o causas de su reposición.

• Cualquier enfermedad o accidente cuyo inicio se haya manifestado en cualquier periodo al descubierto, así como cualquier gasto que se haya erogado en dicho periodo.

• Acompañantes en la estancia del Asegurado como paciente enhospitales, ni aquellos que no formen parte de la unidad de traslado, al igual que los gastos que se deriven de gestiones administrativas por estas causas.

• Gastos de peluquería, barbería y pedicurista, así como la compra o renta de aparatos o servicios para comodidad personal.

• Cualquier tipo de tratamiento médico y/o quirúrgico de tipo estético, cosmetológico y de calvicie, salvo lo especificado en el apartado de Emergencias de gastos médicos mayores no cubiertos.

• Tratamientos dietéticos, médicos y/o quirúrgicos por obesidad, sobrepeso, anorexia y bulimia, así como sus complicaciones, salvo lo especificado en los apartados de Emergencias de gastos médicos mayores no cubiertos y en la Cobertura de Cirugía Bariátrica.

• Complementos y/o suplementos vitamínicos y alimenticios, así como cualquier tipo de fórmula alimenticia infantil; aún por prescripción médica en enfermedades o accidentes cubiertos, cualquiera que sea su causa.

• Curas de reposo, check ups, salvo lo especificado en la cobertura de Check up.

• Exámenes médicos o estudios de cualquier tipo que no estén directamente relacionados con el padecimiento que dio lugar a la reclamación, salvo lo especificado en la cobertura de Check up.

• Gastos originados por complicaciones médicas o quirúrgicas de donadores de órganos.

• Estudios de compatibilidad, estado general de salud, entre otros, aplicados a posibles donadores para el Asegurado.

• Tratamientos de acupuntura, u homeopáticos proporcionados por personas sin cédula profesional o certificación que los acredite como médicos autorizados para realizar dichos tratamientos, salvo lo especificado en el apartado de Emergencias de gastos médicos mayores no cubiertos.

• Tratamientos quiroprácticos que no hayan sido indicados por un médico con cédula profesional como parte de un tratamiento médico cubierto por la póliza, salvo lo especificado en el apartado de Emergencias de gastos médicos mayores no cubiertos.

• Anteojos, lentes de contacto externos ni graduación xx xxxxxx intraoculares.

• Prótesis auditivas, implantes auditivos, cocleares y/o auxiliares para mejorar la audición.

• La compra de zapatos, plantillas y alerones ortopédicos aunque sean médicamente necesarios.

• Tratamientos dentales, alveolares o gingivales, salvo lo estipulado en el apartado de Gastos a cargo de "La Compañía".

• Tratamientos de infertilidad, esterilidad, reproducción asistida, control natal, impotencia sexual o disfunción eréctil, ni cualquiera de sus complicaciones, independientemente de sus causas y/o sus orígenes, salvo lo especificado en el apartado de Emergencias de gastos médicos mayores no cubiertos.

• Gastos derivados por tratamientos de miopía, presbiopía, hipermetropía, astigmatismo, queratocono, independientemente de sus causas u orígenes.

• Honorarios médicos cuando el médico sea el mismo Asegurado o familiar directo del Asegurado (padres, hijos, cónyuge o hermanos).

• Cualquier tipo de estudio y/o tratamiento para corregir alteraciones del sueño, apnea del sueño, roncopatías, trastornos de la conducta, del aprendizaje o lenguaje, enajenación mental, demencia, depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis, así como sus complicaciones.

• Cualquier enfermedad, estudio y/o tratamiento de tipo psicológico, psiquiátrico o psíquico, independientemente de sus orígenes o consecuencias, salvo lo especificado en la Cobertura de Cirugía Bariátrica

• Tratamientos experimentales o de investigación.

• Tratamientos por enfermedades y/o accidentes originados a consecuencia del alcoholismo, toxicomanía y/o drogadicción.

• Accidentes que sufra el Asegurado a consecuencia inmediata de la disminución de sus capacidades físicas y/o mentales, por consumo de drogas sin prescripción médica.

• Enfermedades y/o tratamientos resultantes del intento de suicidio y/o mutilación voluntaria, aunque se hayan cometido en estado de enajenación mental.

• Padecimientos resultantes de actos delictivos intencionales cometidos por el Asegurado, ni aquéllos derivados de riñas en que el Asegurado haya participado directamente siempre y cuando sea el provocador.

• Padecimientos resultantes del servicio militar de cualquier clase, así como de la participación del Asegurado en actos xx xxxxxx, insurrección,revolución o rebelión.

• Padecimientos resultantes de la práctica de box, box thai, lucha libre, Motonáutica y Automovilismo (fórmula I, II, III, V, Serie Cart, Rally, o cualquier otra categoría equivalente en riesgo) en cualquiera de sus modalidades, así como los padecimientos derivados de la práctica profesional de cualquier deporte.

• Padecimientos resultantes de la participación directa del Asegurado en competencias, entrenamientos, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad.

• Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje en calidad de mecánico o miembro de la tripulación de cualquier tipo de aeronave, distinta a la de una línea aérea comercial.

• Siniestros que administre o pague un tercero no autorizado por la Compañía para hacerlo.

• Aborto sin importar cuál sea su causa, así como sus complicaciones.

• Interrupción del embarazo durante las primeras 12 semanas sin importar cuál sea su causa, así como sus complicaciones.

• Tratamientos basados en medicina alternativa y complementaria, con beneficio incierto y/o con fines preventivos.

• Cámara hiperbárica, salvo lo estipulado en el apartado de Gastos a cargo de "La Compañía".

• Gastos por productos dermatológicos, cosmetológicos, aún con prescripción médica.

• Todos los productos, medicamentos o terapias que sean utilizados en medicina alternativa y/o complementaria.

• Bridas o adherencias con antecedente de procedimientos quirúrgicos abdominales previos a la contratación de la póliza.

• Cirugía Robótica, salvo lo estipulado en el apartado de gastos a cargo de "La Compañía".

• Trasplante de células madre, salvo lo estipulado en el apartado de gastos a cargo de "La Compañía".

• Gastos de criopreservación de cordón umbilical.

• Medicamentos, técnicas, dispositivos médicos, cuya utilización en técnicas y tecnologías médicas no estén aprobadas o tengan un periodo de aprobación menor a 12 meses por la FDA, (por sus siglas en inglés Food and Drug Administration) de los Estados Unidos de América y COFEPRIS (Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios) con base en el nivel de evidencia clínica y científica.

Gastos a cargo del Asegurado

El Deducible y el Coaseguro establecidos en la siguiente Sección son aplicables únicamente a la Cobertura Básica.

Deducible

Esta obligación a cargo del Asegurado iniciará en el momento en que se efectúa el primer gasto procedente hasta el total de la cantidad señalada por concepto de deducible en la carátula de la póliza.

El deducible que se aplicará será el vigente en el momento que el total de los gastos procedentes rebasen dicho monto.

En caso de renovación, el deducible aplicará para cada Año padecimiento transcurrido

desde la fecha en que se generó el primer gasto.

En toda reclamación es necesario que el total de los gastos procedentes sea superior al deducible contratado; de no ser así, se deberá cubrir la diferencia económica al deducible vigente contratado.

Para los casos donde el Asegurado haya solicitado el cambio de deducible y este sea superior al contratado se deberá cubrir la diferencia económica hasta el deducible contratado.

Coaseguro

Es el segundo gasto a cargo del Asegurado y es el porcentaje estipulado en la carátula de la póliza, el cuál se aplicará sobre los gastos procedentes para determinar la cantidad a pagar por el Asegurado por cada enfermedad o accidente cubierto en términos de las condiciones vigentes en el Contrato, una vez descontado el deducible contratado.

Tope de coaseguro

Es el monto máximo que el Asegurado pagará por concepto de coaseguro y será por cada enfermedad o accidente cubierto.

Una vez que el Asegurado alcance el Tope de Coaseguro este no tendrá actualizaciones; en caso contrario, dicho monto se actualiza en cada renovación y se detallará en el apartado de Condiciones especiales del Certificado de cobertura por Asegurado.

Para los casos donde el Asegurado haya solicitado el cambio de coaseguro y este tenga un Tope de coaseguro superior al contratado, se deberá cubrir la diferencia económica hasta el Tope de coaseguro contratado.

Para los trasplantes de órganos no aplicara el concepto xx xxxx de coaseguro

Coaseguro para nariz y senos paranasales durante los primeros 24 meses de cobertura

Para los padecimientos de nariz y senos paranasales, se aplicará un porcentaje de cincuenta puntos de coaseguro. Lo anterior aplicará sólo en caso de urgencia médica o accidente ocurrido dentro de los primeros veinticuatro meses de cobertura continua en la póliza, siempre y cuando la urgencia médica o el accidente se encuentren cubiertos y la atención médica se reciba dentro de los primeros treinta días naturales posteriores al accidente.

Este coaseguro sustituye al contratado por la cobertura básica, aplicando el tope de coaseguro correspondiente.

Reducción de coaseguro por acceso a hospitales de menor nivel al contratado

Cuando el servicio se reciba en un hospital de menor nivel al contratado, se reducirán 10 puntos de coaseguro por nivel sobre los gastos procedentes de la factura hospitalaria, manteniendo el tope de coaseguro contratado. El máximo beneficio que podrá tener el Asegurado es el correspondiente al coaseguro contratado.

Reducción de coaseguro por programación de cirugía

Mediante este beneficio se reducirán 5 puntos porcentuales de coaseguro por trámite sobre los gastos procedentes de la factura hospitalaria y honorarios médicos cuando el servicio se reciba a través de la modalidad de programación de cirugía.

Penalización por acceso a hospitales de nivel superior al contratado

Si el Asegurado decide acudir a un hospital de mayor nivel al contratado, participará de la siguiente manera conforme al plan contratado:

• Si el Asegurado cuenta con un Plan Nacional y decide acudir en un hospital de Nivel Hospitalario Premium, participará con 30 puntos porcentuales sobre los gastos de hospitalización y/o cualquier servicio que el hospital proporcione sin tope de penalización. Posteriormente, se descontará el deducible y después se aplicará el porcentaje de coaseguro que corresponda.

• Si el Asegurado cuenta con un Plan Nacional y decide acudir a un hospital de Nivel Hospitalario Platino, participará con 15 puntos porcentuales sobre los gastos de hospitalización y/o cualquier servicio que el hospital proporcione aplicando un tope de penalización por trámite. Posteriormente, se descontará el deducible y después se aplicará el porcentaje de coaseguro que corresponda.

"La Compañía" pagará de cada enfermedad o accidente cubierto la cantidad que resulte después de descontar el deducible y el coaseguro correspondientes.

Cláusulas generales

Contrato

Mediante este Contrato, "La Compañía" se obliga en términos y condiciones del mismo, a pagar al Asegurado los gastos en que incurra con motivo de la atención médica requerida como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto.

Para todos los efectos legales, formarán parte de este Contrato:

La solicitud de seguro de gastos médicos, cuestionarios adicionales, anexo de la solicitud de seguro de gastos médicos, el clausulado general y las Condiciones especiales de contratación, la póliza y sus versiones, los tabuladores de honorarios y cualquier otro documento que hubiera sido materia para la celebración del mismo.

Modificaciones

Cualquier modificación al presente Contrato, será por escrito y previo acuerdo entre las partes. Estas modificaciones deberán constar por escrito y estar debidamente registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (Artículo 19 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en xxx.xxx.xx). Por lo anterior, cualquier otra persona que no esté expresamente autorizada por "La Compañía", NO podrá hacer modificaciones ni concesiones.

Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaran con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente, dentro de los 30 días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo, se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones (Artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en xxx.xxx.xx).

Notificaciones

Cualquier notificación relacionada con este Contrato deberá hacerse por escrito y en los domicilios señalados por las partes en este Contrato.

Examen Médico

"La Compañía" podrá solicitar al Asegurado la aplicación de exámenes médicos, pruebas de laboratorio o cualquier información médica para la valoración del riesgo.

Al Asegurado que se haya sometido a los exámenes médicos y a las pruebas de laboratorio a que se refiere el párrafo anterior, "La Compañía" no podrá aplicarle la cláusula de preexistencia respecto de la enfermedad y/o padecimiento relativo al tipo de examen o prueba que se le haya aplicado, que no hubiese sido diagnosticado en los citados estudios o pruebas.

Altas de Asegurados

Los hijos de Xxxxxxxxxx que nazcan dentro de la vigencia de la póliza, quedarán cubiertos desde su nacimiento hasta la renovación, sin necesidad de pruebas médicas. Para ello, es requisito indispensable que "La Compañía" sea notificada por escrito durante la vigencia del contrato a más tardar en la siguiente renovación y que la madre tenga al menos 10 meses continuos de cobertura en la póliza al momento de dar a luz. Adicionalmente, se requerirá documentación comprobatoria, tal como el acta de nacimiento.

Si no se cumplen los requisitos anteriores, la aceptación estará sujeta a la aprobación por parte de "La Compañía", una vez presentados la solicitud de seguro de gastos médicos y el anexo de la solicitud de seguro de gastos médicos del nuevo Asegurado.

Para cualquier otra alta de asegurados, se deberá presentar la solicitud de seguro de gastos médicos, cuestionarios adicionales y anexo de la solicitud y la aceptación estará sujeta a la aprobación por parte de “La Compañía”.

Una vez aceptada la inclusión del nuevo Asegurado, deberá efectuarse el pago de la prima correspondiente.

Bajas de Asegurados

La notificación para dar de baja a algún(os) de (los)Asegurado(s) de la póliza deberá ser por escrito y firmado por el Asegurado titular o Contratante.

En caso de baja de algún Asegurado dentro de los primeros 30 días de vigencia de la póliza GNP devolverá el 100% de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza sin incluir derechos de póliza.

En caso de baja de algún Asegurado después de los primeros 30 días de vigencia de la póliza, "La Compañía" devolverá el 60% de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza sin incluir derechos de póliza.

Eliminación o reducción de periodos de espera

Para este beneficio, "La Compañía" reconocerá el tiempo que el Asegurado haya estado cubierto en ésta u otra(s) compañía(s), únicamente para efectos de la reducción de los periodos de espera descritos en el apartado de Enfermedades y tratamientos con periodos de espera a excepción de SIDA, maternidad, circuncisión y sus complicaciones. Para poder otorgar este beneficio, es necesario que lo solicite dentro de los primeros 30 días naturales siguientes a la fecha de antigüedad con "La Compañía", además de cumplir con las políticas vigentes establecidas por “La Compañía”.

Renovación

Siempre y cuando el Asegurado no haya solicitado un cambio de plan, la renovación:

• Se realizará sin requisitos de asegurabilidad.

• No implicará modificación de los periodos de espera.

• No considerará los límites de edades de aceptación.

La renovación no implica que el seguro se prorrogue en cuanto a su vigencia, es decir, no dará la opción de conservar en los mismos términos y condiciones el Contrato de Seguro.

En cada renovación, "La Compañía" podrá cambiar: Definiciones, Cobertura Básica, Exclusiones Generales y/o Particulares a la Cobertura Básica y a los Beneficios Adicionales, Gastos a cargo del Asegurado, Clausulas Generales, Beneficios Adicionales y Servicios de Asistencia, así como la actualización de los montos de Deducible, Suma asegurada y Topes de Coaseguro.

En caso de cambio de plan, aplicará lo estipulado en la cláusula de Cambio de plan.

En cada renovación se respetará la antigüedad del Asegurado con "La Compañía".

La prima que deberá pagarse en términos de la cláusula respectiva, se aplicará de acuerdo a la edad y sexo del Asegurado. El incremento que se

procedimientos y parámetros calculados con información homogénea, suficiente y confiable, establecidos en la nota técnica registrada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

Cancelación

Este Contrato será cancelado si el Asegurado titular y/o Contratante no paga la prima respectiva dentro del plazo señalado en el comprobante de pago.

En caso de que el Contratante decida dar por terminado el Contrato dentro de los primeros 30 días de vigencia de la póliza y la prima ya hubiere sido pagada, "La Compañía" devolverá el 100% de la prima total correspondiente incluyendo derechos de póliza. Dicha prima será devuelta mediante solicitud por escrito del Contratante en un plazo no mayor a 30 días hábiles contados a partir de la recepción de la solicitud. En caso de que la póliza haya sido afectada por un siniestro durante este periodo, “La Compañía” no procederá a la devolución xx xxxxxx.

En caso de que el Contratante decida dar por terminado el Contrato después de los primeros 30 días de vigencia de la póliza, "La Compañía" devolverá el 60% de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza sin incluir derechos de póliza. Dicha prima será devuelta mediante solicitud por escrito del Contratante en un plazo no mayor a 30 días hábiles contados a partir de la recepción de la solicitud. En caso de que la póliza haya sido afectada por un siniestro durante este periodo, “La Compañía” no procederá a la devolución xx xxxxxx.

En caso de que el Contratante o Asegurado decida cancelar el contrato de seguro, "La Compañía" no podrá negar o retrasar el trámite de la cancelación sin que exista causa justificada o impedimento legal, en cuyo caso se considera cancelado el contrato de seguro a partir del día en que "La Compañía" reciba la petición de cancelación.

El contratante podrá solicitar la cancelación mediante la presentación de una solicitud por escrito en las oficinas de "La Compañía", por el mismo medio por el cual se contrató el seguro o bien por cualquier medio acordado entre el Contratante y "La Compañía". "La Compañía" verificará la autenticidad de la identidad de quien formule la petición de cancelación, mediante documento o medio acordado para tal fin. Posterior a ello, "La Compañía" proporcionará un acuse de recibo, clave de confirmación o número de folio para cualquier aclaración o duda posterior.

En caso de que alguno de los Asegurados que forman parte de la póliza, incurra en falsas e inexactas declaraciones u omisiones, "La Compañía" podrá rescindir el Contrato en términos de lo previsto por el Artículo 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en xxx.xxx.xx), devolviendo la prima no devengada correspondiente.

Prescripción

Todas las acciones derivadas de este Contrato de seguro prescriben a los 2 años contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen (Artículo 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en xxx.xxx.xx).

El plazo mencionado con anterioridad no correrá en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el día en que la empresa haya tenido conocimiento de él; y si se trata de la realización del siniestro, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización.

Tratándose de terceros beneficiarios se necesitará, además, que éstos tengan conocimiento del derecho constituído a su favor. (Artículo 82 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en xxx.xxx.xx).

40 70 01

La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por aquéllas a que se refiere la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros asimismo, se suspenderá en los casos previstos en esta Ley.

Moneda

Todas las obligaciones de pago de este Contrato serán pagaderas en Moneda Nacional.

Los gastos cubiertos que se originen en el extranjero, se reembolsarán de acuerdo al tipo de cambio, estipulado por el Banco de México, publicado en el Diario Oficial de la Federación para la moneda y la fecha en la que el Asegurado haya recibido los servicios médicos.

Periodo para informar la ocurrencia del Siniestro

Tan pronto como el Asegurado tenga conocimiento de la ocurrencia del siniestro, deberá informarlo a "La Compañía", utilizando los formatos establecidos para tales efectos.

Salvo dispos ición en contrario de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, el asegurado o beneficiario gozarán de un plazo máximo de cinco días para el aviso que deberá ser por escrito.

Forma de pago

El Contratante podrá optar por el pago fraccionado de la prima: Anual, semestral, trimestral o mensual. A estos pagos parciales se les aplicará una tasa de financiamiento previamente pactada entre "La Compañía" y el Asegurado en la fecha de celebración del Contrato.

El pago de la prima correspondiente será con cargo automático al tipo de pago que el Asegurado o Contratante haya designado al momento de la contratación, por lo que, el estado de cuenta, recibo, comprobante, folio o número de confirmación de la transacción que corresponda, hará prueba plena del pago en lo que "La Compañía" entregue el comprobante de pago correspondiente.

El Asegurado y/o Contratante deberán dar aviso con 30 días de anticipación a la terminación de vigencia de su póliza sobre su deseo de no renovar este contrato, en caso de ser omiso "La Compañía" procederá a realizar el cargo automático teniéndose por renovada la presente Póliza por un periodo igual al contratado en términos de lo establecido en la Cláusula de Renovación de este contrato.

Plazo para el pago

La prima vence y podrá ser pagada en el momento de la celebración del Contrato. El plazo para el pago de la misma o de la fracción correspondiente será según se establezca en el comprobante de pago.

Si las partes optan por el pago en forma fraccionada, las exhibiciones deberán ser por periodos de igual duración, venciendo éstos a las doce horas del primer día de la vigencia del periodo que comprendan.

“Si no hubiese sido pagada la prima o la fracción correspondiente, en los casos de pagos en parcialidades, dentro del término convenido, los efectos del Contrato cesarán automáticamente a las doce horas del último día de ese plazo. En caso de que no se haya convenido el término, se aplicará un plazo de 30 días naturales siguientes a la fecha de su vencimiento”.

Por lo que, en caso de incumplimiento del pago en cualquiera de sus modalidades, el Contrato se resolverá de pleno derecho y sin necesidad de declaración judicial.

En caso de indemnización por causa de siniestro, "La Compañía" podrá deducir de ésta, el total de la prima pendiente de pago, hasta completar la prima correspondiente del periodo del seguro contratado.

Las primas convenidas deberán ser pagadas en el lugar establecido en el Contrato y a falta de convenio expreso, en las oficinas de "La Compañía", contra la entrega del recibo correspondiente.

Indemnización por xxxx

Si "La Compañía" no cumple con las obligaciones asumidas en el Contrato de Seguro dentro de los plazos con que cuente legalmente para su cumplimiento, deberá pagar al Asegurado, Beneficiario o Tercero Dañado, una indemnización por xxxx de acuerdo con lo siguiente:

I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarán en Unidades de Inversión, al valor de éstas en la fecha del vencimiento de los plazos referidos en la parte inicial de esta Cláusula y su pago se hará en moneda nacional, al valor que las Unidades de Inversión

párrafo segundo de la fracción VIII de esta Cláusula.

Además, “ La Compañía” pagará un interés moratorio sobre la obligación denominada en Unidades de Inversión conforme a lo dispuesto en el párrafo anterior, el cual se capitalizará mensualmente y cuya tasa será igual al resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en Unidades de Inversión de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista xxxx;

II. Cuando la obligación principal se denomine en moneda extranjera, adicionalmente al pago de esa obligación, "La Compañía" estará obligada a pagar un interés moratorio el cual se capitalizará mensualmente y se calculará aplicando al monto de la propia obligación, el porcentaje que resulte de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en dólares de los Estados Unidos de América, de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista xxxx;

III. En caso de que a la fecha en que se realice el cálculo no se hayan publicado las tasas de referencia para el cálculo del interés moratorio a que aluden las fracciones I y II de esta Cláusula, se aplicará la del mes inmediato anterior y, para el caso de que no se publiquen dichas tasas, el interés moratorio se computará multiplicando por 1.25 la tasa que las sustituya, conforme a las disposiciones aplicables;

IV. Los intereses moratorios a que se refiere esta Cláusula se generarán por día, a partir de la fecha del vencimiento de los plazos referidos en la parte inicial de esta Cláusula y hasta el día en que se efectúe el pago previsto en el párrafo segundo de la fracción VIII de esta Cláusula. Para su cálculo, las tasas de referencia a que se refiere esta Xxxxxxxx deberán dividirse entre trescientos sesenta y cinco y multiplicar el resultado por el número de días correspondientes a los meses en que persista el incumplimiento;

V. En caso de reparación o reposición del objeto siniestrado, la indemnización por xxxx consistirá únicamente en el pago del interés correspondiente a la moneda en que se haya denominado la obligación principal conforme a las fracciones I y II de esta Cláusula y se calculará sobre el importe del costo de la reparación o reposición;

VI. Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones indemnizatorias establecidas en esta Cláusula. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos no surtirá efecto legal alguno. Estos derechos surgirán por el solo transcurso del plazo establecido por la Ley para el pago de la obligación principal, aunque ésta no sea líquida en ese momento.

Una vez fijado el monto de la obligación principal conforme a lo pactado por las partes o en la resolución definitiva dictada en juicio ante el juez o árbitro, las prestaciones indemnizatorias establecidas en esta Cláusula deberán ser cubiertas por "La Compañía" sobre el monto de la obligación principal así determinado;

VII. Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamación, aun cuando no se hubiere demandado el pago de la indemnización por xxxx establecida en esta Cláusula, el juez árbitro, además de la obligación principal, deberá condenar al deudor a que también cubra esas prestaciones conforme a las fracciones precedentes;

VIII. La indemnización por xxxx consistente en el sistema de actualización e intereses a que se refieren las fracciones I, II, III y IV de la presente Cláusula será aplicable en todo tipo de seguros, salvo tratándose de seguros de caución que garanticen indemnizaciones relacionadas con el impago de créditos fiscales, en cuyo caso se estará a lo dispuesto por el Código Fiscal de la Federación. El pago que realice "La Compañía" se hará en una sola exhibición que comprenda el saldo total por los siguientes conceptos:

a) Los intereses moratorios;

b) La actualización a que se refiere el primer párrafo de la fracción I de esta Cláusula, y

c) La obligación principal.

En caso de que "La Compañía" no pague en una sola exhibición la totalidad de los

importes de las obligaciones asumidas en el Contrato de Seguro y la indemnización por xxxx, los pagos que realice se aplicarán a los conceptos señalados en el orden establecido en el párrafo anterior, por lo que la indemnización por xxxx se continuará generando en términos de la presente Cláusula, sobre el monto de la obligación principal no pagada, hasta en tanto se cubra en su totalidad.

Cuando "La Compañía" interponga un medio de defensa que suspenda el procedimiento de ejecución previsto en la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, y se dicte sentencia firme por la que queden subsistentes los actos impugnados, el pago o cobro correspondientes deberán incluir la indemnización por xxxx que hasta ese momento hubiere generado la obligación principal, y

IX. Si "La Compañía", dentro de los plazos y términos legales, no efectúa el pago de las indemnizaciones por xxxx, el juez o la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, según corresponda, le impondrán una multa de 1000 a 15000 Xxxx xx Xxxxxxx.

En el caso del procedimiento administrativo de ejecución previsto en el artículo 278 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, si "La Compañía", dentro de los plazos o términos legales, no efectúan el pago de las indemnizaciones por xxxx, la Comisión le impondrá la multa señalada en esta fracción, a petición de la autoridad ejecutora que corresponda conforme a la fracción II de dicho artículo. (Artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en xxx.xxx.xx).

Edad

Los límites de edad de aceptación para este Contrato son desde el nacimiento hasta los 64 años, en caso de renovación no aplicarán estos límites.

Si al momento de celebrar este Contrato el Asegurado presenta pruebas fehacientes de su edad, "La compañía" no podrá exigirle con posterioridad nuevas pruebas.

Si por su edad algún Asegurado queda fuera de los límites fijados por este Contrato, "La Compañía" podrá rescindir los beneficios de esta póliza para este Asegurado. "La Compañía" devolverá al Contratante el 60% de la prima de ese Asegurado, correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza, sin incluir el derecho de póliza. "La Compañía" ejercerá esta acción al momento de conocer el hecho.

Si el Asegurado hubiese pagado una prima mayor a la de su edad real, "La Compañía" devolverá al Contratante el 60% de la prima que hubiese pagado en exceso calculada a partir de la fecha en la que "La Compañía" tenga conocimiento.

El nuevo monto de la prima se fijará de acuerdo a la edad real del Asegurado. Si el Asegurado hubiese pagado una prima inferior a la de su edad real, "La Compañía" solamente estará obligada a pagarlos gastos cubiertos en la proporción existente entre la prima estipulada y la prima de tarifa que corresponda a su edad real. Para este cálculo se tomarán las tarifas vigentes a la fecha de celebración del Contrato. (Artículo 172 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en xxx.xxx.xx).

Ocupación

Si el Asegurado cambia a una ocupación de mayor riesgo, deberá avisar por escrito a "La Compañía".

Ésta se reserva el derecho de extender la protección para cubrir el riesgo al que se expone por dicha ocupación.

Si "La Compañía" acepta el riesgo, cobrará la extraprima correspondiente a la nueva ocupación, o bien, excluirá las enfermedades o accidentes derivados de la nueva ocupación.

Si el Asegurado no avisa por escrito a "La Compañía", ésta no tendrá obligación de cubrir ningún

gasto por reclamación que se derive del nuevo riesgo.

Residencia

Para efectos de este Contrato solamente estarán protegidos por este seguro los Asegurados que vivan permanentemente en la República Mexicana. El Contratante y/o Asegurado tienen la obligación de notificar a "La Compañía" el lugar de residencia de sus dependientes económicos cuando éstos no vivan en el mismo domicilio del titular.

Si el Asegurado permanece en el extranjero por más de tres meses y hasta un máximo de 12 meses continuos, deberá informar previamente a "La Compañía" y pagar una prima adicional. Si el Asegurado no cumple con esta disposición o excede el término mencionado, cesarán automáticamente los efectos de este Contrato.

"La Compañía" podrá solicitar la documentación que considere necesaria para corroborar la residencia o el tiempo de estancia en el extranjero al momento de la solicitud de servicios para atención fuera del territorio nacional.

Omisiones o inexactas declaraciones

Por ser la base para la apreciación del riesgo a contratar, es obligación del Asegurado o representante de éste, declarar por escrito en los formularios previamente elaborados por "La Compañía", todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato. (Artículo 8 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en xxx.xxx.xx).

Si el contrato se celebra por un representante del Asegurado, deberán declararse todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos del representante y del representado. (Artículo 9 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en xxx.xxx.xx).

Cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el proponente deberá declarar todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos xxx xxxxxxx Asegurado o de su intermediario. (Artículo 10 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en xxx.xxx.xx).

En caso de omisión, inexacta o falsa declaración del Asegurado y/o representante de éste, al momento de anotar las declaraciones en la solicitud de seguro de gastos médicos, cuestionarios adicionales y anexo de la solicitud de seguro de gastos médicos respectivo, "La Compañía" podrá rescindir el Contrato de pleno derecho aunque no hayan influido en la realización del siniestro. (Artículo 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en xxx.xxx.xx).

Extinción de Obligaciones

Las obligaciones de "La Compañía" quedarán extinguidas si demuestra que el Asegurado, el beneficiario o los representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente hechos que excluirían o podrían restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observará en caso de que, con igual propósito, no le remitan en tiempo la documentación sobre los hechos relacionada con el siniestro. (Artículo 70 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en xxx.xxx.xx).

Agravación del Riesgo

El Asegurado deberá comunicar a "La Compañía" las agravaciones esenciales que tenga el riesgo durante el curso del seguro, dentro de las veinticuatro horas siguientes al momento en que las conozca. Si el Asegurado omitiere el aviso o si él provoca una agravación esencial del riesgo, cesarán de pleno derecho las obligaciones de "La Compañía" en lo sucesivo. (Artículo

52 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en xxx.xxx.xx).

En caso de que, en el presente o en el futuro, el(los) Contratante(s), Asegurado(s) o Beneficiario(s) realice(n) o se relacione(n) con actividades ilícitas, será considerado como una agravación esencial del riesgo en términos xx xxx.

Por lo anterior, cesarán de pleno derecho las obligaciones de "La Compañía", si el(los) Contratante(s), Asegurado(s) o Beneficiario(s), en los términos del Artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas y sus disposiciones generales, fuere(n) condenado(s) mediante sentencia definitiva que haya causado estado, por cualquier delito vinculado o derivado de lo establecido en los Artículos 139 a 139 Quinquies, 193 a 199, 400 y 400 Bis del Código Penal Federal y/o cualquier artículo relativo a la delincuencia organizada en territorio nacional; dicha sentencia podrá ser emitida por cualquier autoridad competente del fuero local o federal, o legalmente reconocida por el Gobierno Mexicano; o, si el nombre del(los) Contratante(s), Asegurado(s) o Beneficiario(s) sus actividades, bienes cubiertos por la póliza o sus nacionalidades es(son) publicado(s) en alguna lista emitida en términos de la fracción X disposición Vigésima Novena, fracción V disposición Trigésima Cuarta o disposición Quincuagésima Sexta de la RESOLUCION por la que se expiden las Disposiciones de carácter general a que se refiere el artículo 140 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en xxx.xxx.xx).

En su caso, las obligaciones del contrato serán restauradas una vez que "La Compañía" tenga conocimiento de que el nombre del (de los) Contratante(s), Asegurado(s) o Beneficiario(s) deje(n) de encontrarse en las listas antes mencionadas.

"La Compañía" pondrá a disposición de la autoridad jurisdiccional competente, cualquier cantidad que derivada de este Contrato de Seguro pudiera quedar a favor de la persona o personas a las que se refiere el párrafo anterior, con la finalidad de que dicha autoridad determine el destino de los recursos. Toda cantidad pagada no devengada que sea pagada con posterioridad a la realización de las condiciones previamente señaladas, será puesta a disposición de la autoridad correspondiente.

Cuando el Contratante o Asegurado informe a "La Compañía" la agravación esencial del riesgo, "La Compañía" tendrá la posibilidad de revalorar el riesgo y notificar al contratante si continúa el seguro adquirido o se rescinde el contrato, de conformidad con el Artículo 56 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en xxx.xxx.xx).

Artículo 56 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en xxx.xxx.xx): “Cuando la empresa aseguradora rescinda el contrato por causa de agravación esencial del riesgo, su responsabilidad terminará quince días después de la fecha en que comunique su resolución al Asegurado.”

La notificación de rescisión se podrá realizar por escrito en el último domicilio del contratante conocido por "La Compañía" o bien por cualquier tecnología o medio acordado entre el Contratante y "La Compañía".

Suma asegurada

Es el límite máximo de responsabilidad de “La Compañía” estipulado en la carátula de la póliza, convenido para cada cobertura y aplicable por enfermedad o accidente ocurrido dentro de la vigencia de este Contrato.

En caso de renovación, la Suma asegurada aplicará para cada Año padecimiento transcurrido desde la fecha en que se generó el primer gasto.

Pago de indemnizaciones

"La Compañía" tendrá el derecho de exigir del Asegurado o beneficiario toda clase de informaciones sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo. (Artículo 69 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en xxx.xxx.xx). Una vez recibidos todos los documentos, datos e informes que permitan a "La Compañía" dictaminar si procede una indemnización, “La Compañía” le pagará al Asegurado titular o a la persona designada por éste en un plazo no mayor a 30 días naturales contados a partir de la fecha de recepción de documentos.

“La Compañía” no pagará gasto alguno a instituciones xx xxxxxxx, beneficencia o asistencia social que no exijan remuneración por sus servicios; ni a establecimientos que no expidan recibos con todos los requisitos fiscales.

“La Compañía” sólo pagará los honorarios de médicos y enfermeras independientes titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión, siempre y cuando hayan participado activa y directamente en la curación o recuperación del Asegurado y se pueda corroborar en el expediente clínico con la nota y firma respectiva.

De igual manera, "La Compañía" sólo pagará los gastos de hospitalización en sanatorios, clínicas u hospitales debidamente autorizados por las autoridades correspondientes. El cálculo de los honorarios para el equipo quirúrgico, en territorio nacional, será de la siguiente manera:

Cirujano Anestesiólogo Primer Ayudante Segundo Ayudante

La cantidad que aparece en el tabulador para este concepto 30% de lo tabulado para el cirujano

20% de lo tabulado para el cirujano

La cantidad que aparece en el tabulador para este concepto

Para territorio extranjero los honorarios médicos para el equipo quirúrgico será de acuerdo al Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable).

Cuando en una misma sesión quirúrgica se practiquen al Asegurado dos o más operaciones en una misma región anatómica, "La Compañía" únicamente pagará el importe de la mayor, o una de ellas cuando las cantidades estipuladas sean iguales.

Si el cirujano efectúa otra intervención diferente a la principal en una región anatómica distinta en una misma sesión quirúrgica, los honorarios de la segunda intervención se pagarán al 50% de lo estipulado en la Tabla de Honorarios Médicos para territorio nacional. Para el extranjero se pagará de acuerdo al Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable). Cualquier otra intervención adicional no quedará cubierta.

Si en una misma sesión quirúrgica se requiere de un cirujano de diferente especialidad, se sumará un 25% adicional a lo tabulado para la cirugía principal de acuerdo con lo estipulado en la tabla de honorarios médicos para territorio nacional. El monto resultante se repartirá equitativamente entre ambos equipos quirúrgicos, a excepción de los honorarios médicos del anestesiólogo que serán cubiertos hasta un máximo del 32% de lo tabulado originalmente para la cirugía principal de acuerdo con lo estipulado en la tabla de honorarios médicos para territorio nacional. Para territorio extranjero se pagará de acuerdo al Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable).

Si un cirujano de diferente especialidad realiza otra intervención quirúrgica diferente a la principal en una región anatómica distinta, los honorarios del segundo cirujano se cubrirán al 100% de lo

estipulado en la Tabla de Honorarios Médicos para territorio nacional. Para el extranjero se pagará de acuerdo al Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable). Cualquier otra intervención no quedará cubierta.

Cuando sea necesaria la reconstrucción quirúrgica de varios elementos (neurorrafias, arteriorrafias, tenorrafias) en la misma sesión y por la misma incisión, se pagará el importe máximo entre el 100% del tabulado para la más elevada o el 50% del tabulado para la más elevada y el 25% del monto tabulado para las restantes de acuerdo con la tabla de honorarios médicos para territorio nacional, y de acuerdo al Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable) para el extranjero.

Cuando en una misma intervención quirúrgica se traten 2 padecimientos, de los cuales uno esté cubierto y el otro no, se pagará la reclamación de la siguiente manera:

• Honorarios médicos: de acuerdo a lo estipulado para el padecimiento cubierto, en la Tabla de Honorarios Médicos para territorio nacional y de acuerdo al Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable) para el extranjero.

• Anestesiólogo, ayudante, etc.: de acuerdo a las políticas y porcentajes establecidos en la Tabla de Honorarios Médicos para padecimientos cubiertos para territorio nacional y de acuerdo al Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable) para el extranjero.

• Hospital: se pagará el 60% de la factura total.

Para intervenciones cardiovasculares, que requieran bomba extracorpórea, el cálculo de los honorarios para el equipo quirúrgico en territorio nacional, será de la siguiente manera:

Cirujano Anestesiólogo Ayudantía

Cardiólogo intensivista

La cantidad que aparece en el tabulador para este concepto 30% de lo tabulado para el cirujano

30% de lo tabulado para el cirujano 14% de lo tabulado para el cirujano

Técnico de bomba extracorpórea 10% de lo tabulado para el cirujano Instrumentista 4% de lo tabulado para el cirujano

Para territorio extranjero se aplicará el Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable).

En aquellos procedimientos en que sea necesario practicar la misma cirugía en ambos lados del cuerpo, siempre y cuando no esté especificado en la Tabla de Honorarios Médicos que se trata de un procedimiento bilateral, se cubrirán los honorarios médicos calculando un 50% más sobre lo tabulado para territorio nacional o de acuerdo al Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable) para territorio extranjero.

Los honorarios médicos de los procedimientos realizados por vía endoscópica serán calculados con un 10% más de lo tabulado para la vía convencional, siempre y cuando no se especifique en la Tabla de Honorarios Médicos que se trata de un procedimiento endoscópico para territorio nacional o de acuerdo al Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable) para territorio extranjero.

Periodo de beneficio

"La Compañía" pagará los gastos complementarios por cada enfermedad y/o accidente cubierto, incurridos durante la vigencia de la póliza, de conformidad con las condiciones del plan vigente al momento en que se haya generado el gasto para el restablecimiento de la salud biológica del Asegurado, teniendo como límite lo que ocurra primero entre:

a) El agotamiento de la Suma asegurada.

b) El monto de los gastos incurridos durante la vigencia de la póliza y hasta por 30 días naturales posteriores al término de la misma. Si el Asegurado renueva su póliza de

seguro de gastos médicos individual para el período inmediato siguiente al del vencimiento de esta póliza, el período de beneficio se entenderá prorrogado por otros 365 días. Dicha prorroga también será aplicable en caso de cambio de plan solicitado por el Asegurado y aceptado por "La Compañía". Lo anterior siempre y cuando el nuevo plan cubra la enfermedad y/o accidente dentro de la cobertura básica.

c) La recuperación de la salud o vigor vital respecto de la enfermedad o accidente que haya afectado al Asegurado.

d) En caso de cancelación del contrato, los gastos incurridos hasta 30 días naturales posteriores a la fecha de cancelación del contrato.

Otros seguros

Si al momento de la reclamación las coberturas otorgadas en esta póliza estuvieran amparadas total o parcialmente por otros seguros, en ésta u otras aseguradoras, el Asegurado no podrá recibir más del 100% de los gastos reales incurridos, sea por un seguro o por la suma de varios. Es obligación del Asegurado presentar a "La Compañía" fotocopia de pagos, comprobantes y finiquito que le haya(n) expedido otra(s) aseguradora(s) con relación al evento del cual solicite la indemnización.

Comisiones

Durante la vigencia de la póliza, el Contratante podrá solicitar por escrito a la institución le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario o persona moral por su intervención en la celebración de este contrato. La institución proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá xx xxxx días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.

Competencia

En caso de controversia, el Contratante, Asegurado y/o Beneficiario podrán hacer valer sus derechos ante cualquiera de las siguientes instancias:

a) La Unidad Especializada de Atención a Usuarios (UNE) de GNP,

b) La Unidad Especializada de Atención a Usuarios (UNE) de Zurich Santander Seguros México, S.A., o

c) La Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), pudiendo a su elección determinar la competencia por territorio en razón del domicilio de cualquiera de sus Delegaciones, en términos de los artículos 50 bis y 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 277 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas. (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en xxx.xxx.xx).

En caso de que se hayan dejado a salvo los derechos del Contratante, Asegurado y/o Beneficiario, éstos podrán hacerlos valer ante los Tribunales competentes de la Jurisdicción que corresponda a cualquiera de los domicilios de las Delegaciones Regionales de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros. En todo caso, queda a elección del Contratante, Asegurado y/o Beneficiario acudir ante las referidas instancias administrativas o directamente ante los citados Tribunales.

En el supuesto de que el Contratante, Asegurado y/o Beneficiario así lo determinen, podrán hacer valer sus derechos conforme a lo estipulado en la Cláusula de Arbitraje de las Condiciones Generales de la Póliza.

Arbitraje

En caso de ser notificado de la improcedencia de su reclamación como consecuencia de una enfermedad preexistente por parte de la institución de seguros, el reclamante podrá optar por acudir ante una persona física o moral que sea designada por las partes de común acuerdo, a un arbitraje privado.

“La Compañía” acepta que si el reclamante acude a esta instancia se somete a comparecer ante este árbitro y sujetarse al procedimiento del mismo, el cual vinculará al reclamante y por este hecho se considerará que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir su controversia.

El procedimiento de arbitraje estará establecido por la persona asignada por las partes de común acuerdo, quienes firmarán un convenio arbitral. El laudo que emita el árbitro vinculará a las partes y tendrá carácter de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendrá costo alguno para el reclamante y en caso de existir será liquidado por “La Compañía”.

Subrogación

De conformidad con el artículo 163 de la Ley sobre el Contrato de Seguro (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en xxx.xxx.xx), la empresa aseguradora que pague la indemnización, se subrogará hasta la cantidad pagada en todos los derechos y acciones contra terceros, que por causa del daño sufrido correspondan al Asegurado. La empresa podrá liberarse en todo o en parte de sus obligaciones, si la subrogación es impedida por hechos u omisiones que provengan del Asegurado. Si el daño fue indemnizado solo en parte, el Asegurado y la Aseguradora concurrirán a hacer valer sus derechos en la proporción correspondiente.

Límite de responsabilidad de "La Compañía"

En los términos de esta póliza, queda entendido que el Asegurado y/o Beneficiario al elegir libre y voluntariamente el hospital, los médicos que le atienden y en general cualquier servicio que tenga por objeto, brindar atención médica para la recuperación y restablecimiento de su salud, asume que la relación que establece el Asegurado y/o Beneficiario y cualquiera de los prestadores de servicios mencionados anteriormente, tiene carácter estrictamente personal, por lo que el vínculo contractual derivado de esa elección libre y voluntaria se establece únicamente, entre tales prestadores de servicios, hospitales y médicos con el Asegurado y/o Beneficiario, por lo que "La Compañía". no responderá de manera alguna por cualquier práctica o atención médica, así como por cualquier responsabilidad profesional, legal, moral o de cualquier otro tipo, que pueda surgir entre ellos. El contenido de esta cláusula tiene aplicación a todos y cada uno de los conceptos y servicios derivados de esta póliza, incluyendo cualquier beneficio adicional contratado.

Principio y fin de vigencia

La vigencia de esta póliza principia y termina en la fecha y hora indicada en la carátula de la misma, salvo que exista una nueva versión de dicha póliza.

Versión de la Póliza

Las modificaciones que se hagan al presente contrato, con posterioridad a la fecha de inicio de su vigencia, constarán en versiones subsecuentes, conservándose el mismo número de Póliza y adicionando a ésta el número de versión consecutivo que corresponda.

Los cambios que se hagan al contrato, y que se constaten en cada nueva versión, surtirán efectos legales en términos de lo establecido por los Artículos 25 y 40 de la Ley Sobre el Con trato de Seguro (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en xxx.xxx.xx), quedando sin efectos legales todas las versiones anteriores que obren en poder del Contratante, salvo las estipulaciones que no hayan sido modificadas, las cuales serán reproducidas en su totalidad en

la nueva versión, no aplicando para ellas lo establecido en los preceptos legales que se indican en esta cláusula.

Beneficios Fiscales

Constituyen deducciones personales para el Asegurado las primas por seguros de gastos médicos, complementarios o independientes de los servicios de salud proporcionados por instituciones públicas de seguridad social, siempre que el beneficiario sea el propio contribuyente, su cónyuge o la persona con quien vive en concubinato, o sus ascendientes o descendiente s, en línea recta. (Artículo 151, fracción VI de la Ley del Impuesto sobre la Renta). (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en xxx.xxx.xx).

Rehabilitación

En el caso que este Contrato hubiere cesado en sus efectos por falta de pago xx xxxxxx, el Contratante podrá solicitar su rehabilitación y "La Compañía" la podrá otorgar respetando la vigencia originalmente pactada, de acuerdo a sus políticas de aceptación y de rehabilitación vigentes, y bajo los siguientes requisitos:

a) Presentar los documentos necesarios establecidos por "La Compañía" para solicitar su rehabilitación.

b) Presentar los requisitos de asegurabilidad que "La Compañía" determine para la evaluación de su estado de salud.

El contrato se considerará rehabilitado a partir del día en que "La Compañía" lo autorice y lo comunique por escrito al Contratante.

En ningún caso, "La Compañía" responderá por Enfermedades y/o Accidentes ocurridos durante el periodo al descubierto.

Cambios de Plan

En el caso que el Asegurado solicite un cambio de plan, deberá presentar solicitud de seguro de gastos médicos, cuestionarios adicionales y anexo a la solicitud de seguro y la aceptación del cambio estará sujeta a la aprobación por parte de "La Compañía" de acuerdo con las políticas de cambio de plan vigentes.

En caso que el Asegurado solicite un cambio de plan, "La Compañía" no garantizará:

• El cambio sin requisitos de Asegurabilidad.

• Los periodos de espera del plan anterior.

En caso de ser aceptado el cambio de plan, se reconocerá la antigüedad, ya sea nacional y/ o internacional, dependiendo de la cobertura básica de ambos planes.

Las condiciones para el pago de reclamaciones se establecen de acuerdo con lo estipulado en la cláusula de periodo de beneficio.

Uso de Medios Electrónicos

En términos de lo dispuesto por el artículo 214 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, y el Capítulo 4.10 de las Disposiciones de la Circular Única de Seguros y Fianzas (Precepto(s) legal(es) disponible(s) en xxx.xxx.xx), el Contratante y/o Asegurado podrán hacer uso de los medios electrónicos que “La Compañía” pone a su disposición y que se regulan a través del documento denominado “Términos y Condiciones del Uso de Medios Electrónicos” cuya versión vigente se encuentra disponible en las siguientes direcciones electrónicas: xxx.xxx.xx y xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx

Para efectos de lo establecido en la presente cláusula, se entiende como uso de medios electrónicos a la utilización de equipos, medios ópticos o de cualquier otra tecnología, sistemas automatizados de procesamiento de datos y redes de telecomunicaciones para la celebración del contrato de seguro, operaciones de cualquier tipo relacionadas con el contrato de seguro, prestación de servicios y cualesquiera otros que sean incluidos en los “Términos y Condiciones del Uso de Medios Electrónicos”, en sustitución de la firma autógrafa.

Entrega de Documentación Contractual

"La Compañía" se obliga a entregar la documentación contractual consistente en la póliza y condiciones generales, así como cualquier otro documento que contenga los derechos u obligaciones de las partes derivados del contrato celebrado a través de alguno de los siguientes medios:

a) "La Compañía" deberá entregar por escrito al Contratante y/o Asegurado la documentación contractual. Previo consentimiento expreso por escrito de parte del Contratante y/o Asegurado, La Compañía podrá entregar dicha documentación contractual en formato PDF (portable document format), o cualquier otro formato electrónico equivalente, a través del correo electrónico que al efecto provea el Contratante y/o Asegurado.

b) En caso de que el Contratante y/o Asegurado requiera un duplicado de su póliza, deberá llamar al Centro de Atención Telefónica de "La Compañía" cuyo número es el 51 69 43 00 en la Ciudad de México o al 01 800 501 0000 lada sin costo desde el interior del país, en ambos casos marcando la opción 2.

c) El Contratante podrá solicitar la Cancelación de su póliza por la misma vía por la cual realizó la contratación, o bien llamando al Centro de Atención Telefónica de “La Compañía” cuyo número es el 51 69 43 00 en la Ciudad de México o al 01 800 501 0000 lada sin costo desde el interior del país, en ambos casos marcando la opción 2, donde se le asignará un folio con el cual se procederá a aplicar la Cancelación solicitada, dicho folio será el medio por lo que se hace constar la petición de Cancelación.

d) El Contratante y/o Asegurado podrán consultar el estatus de su póliza en cualquier momento llamando al Centro de Atención Telefónica de La Compañía cuyo número es el 51 69 43 00 en la Ciudad de México o al 01 800 501 0000 lada sin costo desde el interior del país, en ambos casos marcando la opción 2 o bien acudiendo a una sucursal bancaria.

Beneficios adicionales a la cobertura básica

Membresía Médica Móvil

A través de este beneficio, el Asegurado podrá tener acceso a los servicios de Médica Móvil en las ciudades donde se brinde el servicio.

Las coberturas amparadas son:

• Orientación Médica Telefónica (a nivel nacional).

Se proporciona en situaciones simples, en las que la atención telefónica es suficiente para orientar al Asegurado sobre padecimientos que pueden ser atendidos por este medio.

• Atención Médica Extrahospitalaria de Urgencia (con o sin traslado a un centro hospitalario). Se proporcionará por especialistas a bordo de una unidad médica móvil. Su objetivo es la atención y estabilización del Asegurado en el lugar donde ocurra la urgencia médica, o bien, el traslado a un centro hospitalario para ser atendido. El Asegurado y/o sus Beneficiarios deberán indicar a Médica Móvil a qué hospital quiere ser trasladado.

• Consulta Médica Domiciliaria.

Se proporcionará atención médica en el domicilio del Asegurado para atender padecimientos no urgentes que requieran la presencia física de un médico.

• Orientación Nutricional.

Orientación telefónica. En caso de que el Asegurado lo requiera, se le proporcionará orientación del siguiente tipo:

Orientación en caso de desórdenes alimenticios.

Consiste en brindar información u orientación que requiera el Asegurado sobre síntomas, tratamientos y clínicas especializadas en el tratamiento de ese tipo de padecimientos.

Referencias con especialistas.

En caso de que el Asegurado requiera una asesoría más personalizada como dietas y/o atención de desórdenes alimenticios, se le proporcionará información (nombre, teléfono y dirección) sobre nutriólogos de la red de “GNP”, en cualquier parte de la República Mexicana con costo preferencial para el Asegurado.

• Orientación Fitness.

Orientación telefónica. En caso de que el Asegurado lo requiera, se le proporcionará orientación del siguiente tipo:

Cálculo del peso ideal y del Índice de Masa Corporal.

Consiste en calcular el Índice de Masa Corporal (IMC) del Asegurado y la evaluación de algún grado de riesgo. Se orientará al Asegurado sobre el peso ideal en relación con su edad y actividad física diaria.

Diseño de dietas y rutinas de ejercicio.

Se le proporcionará al Asegurado la dieta o rutina de ejercicio que se adapte a sus necesidades y estilo de vida.

El Asegurado podrá solicitar estas coberturas en las ciudades donde Médica Móvil ofrece sus servicios.

Son aplicables todos los términos, condiciones generales y exclusiones generales de la cobertura básica.

Deducible y/o Coaseguro

Esta cobertura opera sin la aplicación de Deducible ni Coaseguro.

El pago a aplicar por evento será el que se consigna en el Certificado de Xxxxxxxxx por Asegurado para este beneficio. Aplica sólo para las coberturas de Atención Médica Extrahospitalaria de Urgencia (con o sin traslado a un centro hospitalario) y la de Consulta Médica Domiciliaria en las Ciudades donde Médica Móvil ofrece estos servicios

Exclusiones adicionales a la cobertura básica

No se brindará el servicio de Médica Móvil en los siguientes casos:

• Pacientes que se encuentren en condiciones de psiquiátrico-agresivo, infecto-contagioso, ebrio o drogado-agresivo.

• Cuando el Asegurado que requiera el servicio, se encuentre fuera de la zona geográfica que se indica en el mapa de localización de Médica Móvil.

Emergencia Médica en el Extranjero

Con este beneficio, si el Asegurado se encuentra en territorio extranjero, y a consecuencia de una urgencia y/o emergencia médica se viera precisado a someterse a tratamiento médico, intervención quirúrgica, hospitalización o hacer uso de ambulancia aérea o terrestre, según corresponda; servicios de enfermería, medicinas o estudios de laboratorio, "La Compañía" se hará cargo de los gastos procedentes que sean erogados dentro de la vigencia de la póliza por causa de dicha emergencia.

Son aplicables todos los términos, condiciones generales y exclusiones generales de la cobertura básica.

Edad

Las edades de aceptación para esta cobertura son a partir de los 31 días de nacido y hasta los 64 años de edad.

Deducible y/o Coaseguro

El deducible a aplicar por evento será el que esté descrito en el Certificado de cobertura por Asegurado, denominado en dólares pagadero al tipo de cambio publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación correspondiente a la fecha en la que el Asegurado haya recibido los servicios médicos.

Esta cobertura opera sin la aplicación de Coaseguro.

Límite máximo de responsabilidad

El límite máximo de responsabilidad por evento a cargo de "La Compañía" será la Suma asegurada denominada en dólares que esté descrita en el Certificado de cobertura por Asegurado, pagadera al tipo de cambio publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación correspondiente a la fecha en la que el Asegurado haya recibido los servicios médicos.

Para el pago de la reclamación, "La Compañía" siempre aplicará el Gasto UCR (Usual, Customary & Reasonable).

Se considerarán terminados los beneficios de esta cobertura al controlarse la condición de urgencia o emergencia médica o hasta que se agote la Suma asegurada, lo que ocurra primero.

Exclusiones adicionales a la cobertura básica Esta cobertura no aplicará en caso de:

40 70 01

• Complicaciones por enfermedades preexistentes a la fecha de

contratación de esta cobertura, sin importar su causa, así como sus consecuencias y complicaciones. 46

• Parto o cesárea, cualquiera que sea su causa o complicación

• Servicios de enfermería fuera del hospital.

• Tratamientos de rehabilitación.

• Estudios o cirugías previamente programadas. Ni estudios e intervenciones quirúrgicas programadas a partir de dos días después de la urgencia médica, exceptuando las que sean consecuencia directa de la misma y cuya omisión ponga en peligro la vida del Asegurado.

• No se pagarán gastos originados por accidentes y/o enfermedades ocurridos en un país diferente en donde fue atendida la urgencia médica originalmente, así como sus consecuencias o complicaciones sean éstas

o no el motivo de la estancia o del viaje. Esta exclusión no es aplicable para los padecimientos de trombosis pulmonar profunda, enfermedad vascular cerebral e infarto agudo al miocardio.

Cero Deducible por Accidente

Mediante este beneficio, y si a consecuencia de un accidente cubierto, el Asegurado se viera precisado a someterse a tratamiento médico, intervención quirúrgica, hospitalización o hacer uso de ambulancia, servicios de enfermería, medicinas o estudios de laboratorio, "La Compañía" exentará al Asegurado del pago del Deducible contratado, siempre que la primera atención y gasto médico se realicen durante los siguientes diez días naturales a partir de la fecha en que ocurra el accidente.

Cuando el monto de la reclamación no rebase el Deducible de la cobertura básica, "La Compañía" responderá hasta por el monto de los gastos efectuados por el Asegurado, que sean procedentes al amparo de la cobertura básica.

Son aplicables todos los términos, condiciones generales y exclusiones generales de la cobertura básica.

Aplicarán los mismos tabuladores contratados en la Cobertura Básica para el pago de honorarios médicos.

Para los padecimientos de columna vertebral y rodilla, sólo se considerarán accidentes cuando exista fractura o politraumatismos.

Deducible y/o Coaseguro

Esta cobertura opera sin la aplicación de Deducible.

El Coaseguro de la cobertura básica que aplique operará descontando el deducible exentado.

Límite máximo de responsabilidad

El límite máximo de responsabilidad a cargo de "La Compañía", para cada reclamación procedente sobre esta cobertura, corresponderá al monto del Deducible que aparece en Certificado de cobertura por Asegurado como contratado para la cobertura básica.

Enfermedades Catastróficas Nacional

A través de este beneficio, "La Compañía" se hará cargo de los gastos de hospitalización, honorarios médicos y cualquier otro servicio médico hasta el alta hospitalaria, que requiera el Asegurado por la atención en el siguiente nivel de hospital al contratado en esta póliza, y que se originen como consecuencia de los siguientes padecimientos:

• Cáncer.

• Enfermedades neurológicas y cerebro vasculares.

• Enfermedades de las coronarias que requieren cirugía (operación de tórax abierto).

• Trasplante de los siguientes órganos: corazón, hígado, riñón, médula ósea y pulmón.

Para que esta cobertura surta efecto, el Asegurado deberá dar aviso a "La Compañía" de la atención médica que requiera programar por lo menos 10 días hábiles antes de la misma. "La Compañía" confirmará por escrito al Asegurado las opciones médico-hospitalarias disponibles a su elección para la hospitalización. En caso de resultar procedente su aplicación, "La Compañía" realizará el pago en forma directa al proveedor de servicios y le indicará al Asegurado el procedimiento a seguir.

Son aplicables todos los términos, condiciones generales y exclusiones generales de la cobertura básica.

Deducible y/o Coaseguro

El deducible para esta cobertura será el mismo que el que se tenga contratado para la cobertura básica.

El Coaseguro a aplicar será el que resulte mayor entre el 10% y el Coaseguro contratado para la cobertura básica.

Para esta cobertura aplica el beneficio de límite máximo de Coaseguro.

Para esta cobertura no aplica la penalización por acceso a hospitales del siguiente nivel hospitalario al contratado en esta póliza, siempre y cuando, el Asegurado de aviso a "La Compañía" y únicamente utilice las opciones ofrecidas.

Límite máximo de responsabilidad

El límite máximo de responsabilidad a cargo de GNP será la Suma Asegurada contratada para la cobertura básica.

En toda solicitud de servicio es necesario que el total de los gastos procedentes, sea superior al deducible contratado, aplicado de la misma forma que en la Cobertura básica.

Es requisito indispensable la inclusión de todos los integrantes de la póliza.

Exclusiones Adicionales a la cobertura básica Esta cobertura no aplica en caso de:

• Padecimientos preexistentes a la fecha de contratación de esta cobertura, así como sus consecuencias y complicaciones.

Asistencia en Viajes

Mediante este beneficio, si el Asegurado sufre un accidente o enfermedad cubierto, mientras se encuentre de viaje, se cubrirá:

Repatriación de Restos del Asegurado con motivo de su fallecimiento

Si el Asegurado falleciere estando de viaje, "La Compañía" realizará todas las formalidades necesarias (incluyendo cualquier trámite legal) y se hará cargo de los gastos inherentes a la repatriación de sus restos mortuorios al sitio de inhumación o cremación, indicado por el Beneficiario, en el Lugar de Residencia del Asegurado.

Si el beneficiario decide que los restos mortuorios del Asegurado sean inhumados o cremados en el lugar donde se haya producido el deceso, "La Compañia" se hará cargo de los gastos que resulten de dicha inhumación o cremación.

En caso de que el Beneficiario decida cremar los restos del Asegurado en el lugar del deceso, "La Compañía" se hará cargo de los gastos con motivo del transporte en viaje redondo de un familiar, con origen en el Lugar de Residencia del Asegurado y destino en el lugar del deceso del Asegurado.

Límite máximo de responsabilidad

El límite máximo de responsabilidad a cargo de "La Compañía" será el monto de los gastos de transporte de los restos mortuorios del Asegurado, así como los gastos legales en que se incurra por motivo del trámite o gestión correspondiente, considerando como tales: honorarios por la gestión e impuestos según aplique la legislación de la ciudad y/o país donde ocurra el deceso.

En caso de que la inhumación se realice en el lugar del deceso del Asegurado, el límite máximo de responsabilidad a cargo de "La Compañía" será el equivalente al costo que tendría la repatriación de los restos mortuorios tal como se describe en el párrafo anterior.

Para el caso del transporte del familiar por cremación del Asegurado, el límite máximo de responsabilidad por evento a cargo de "La Compañía" será el importe de un boleto de viaje redondo en clase turista o económica en el medio de transporte disponible.

Traslado del Asegurado a su Lugar de Residencia post hospitalización

Si el Asegurado se encuentra de viaje y su condición de salud no le permitiere regresar a su Lugar de Residencia por los medios inicialmente previstos, según prescripción del médico tratante en conjunto con el equipo médico designado por "La Compañía", los gastos inherentes al traslado del Asegurado, en avión de línea comercial, al Lugar de Residencia del mismo correrán a cargo de "La Compañía".

Límite máximo de responsabilidad

El límite máximo de responsabilidad a cargo de "La Compañía" será el monto de los gastos del transporte en avión de línea comercial hasta el Lugar de Residencia del Asegurado.

Esta cobertura operará hasta por dos eventos durante la vigencia de la póliza.

Traslado médico del Asegurado

Si el Asegurado esta de viaje y en caso de una urgencia y/o emergencia médica requiere trasladarse a un centro hospitalario, "La Compañía" se hará cargo de los gastos inherentes al traslado con cuidados médicos, al centro hospitalario más cercano que cuente con la infraestructura médica hospitalaria para su atención.

Límite máximo de responsabilidad

El límite máximo de responsabilidad a cargo de "La Compañía" será el monto de los gastos inherentes al traslado, con cuidados médicos, al centro hospitalario más cercano que cuente con la infraestructura médica hospitalaria para su atención.

Esta cobertura operará hasta por dos eventos durante la vigencia de la póliza.

Boleto viaje redondo y ayuda para hospedaje por hospitalización para un familiar

Si estando de viaje y a consecuencia de una urgencia y/o emergencia médica el Asegurado requiere estar hospitalizado por más de cinco días, "La Compañía" se hará cargo del transporte en viaje redondo de un familiar designado por el Asegurado, con origen en el Lugar de Residencia del Asegurado y destino en el lugar donde éste se encuentre hospitalizado.

Asimismo, "La Compañía" gestionará y se hará cargo de los gastos de hospedaje del familiar designado hasta por un monto equivalente a $100 dólares americanos por noche hasta por cinco noches, o a solicitud expresa del familiar designado, y en caso de que el centro hospitalario donde se encuentre hospitalizado el Asegurado lo permita, "La Compañía" gestionará y se hará cargo de los gastos de estancia del familiar designado en el mismo cuarto del hospital en una cama extra hasta por un monto equivalente a $100 dólares americanos por noche hasta por cinco noches.

Límite máximo de responsabilidad

El límite máximo de responsabilidad por evento a cargo de "La Compañía" será el importe de un boleto de viaje redondo en clase turista o económica en el medio de transporte disponible.

En el caso de la ayuda para hospedaje, el límite máximo de responsabilidad por evento será el equivalente a $100 dólares americanos por noche hasta por cinco noches al tipo de cambio publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación correspondiente a la fecha en que se realice el pago.

Si el familiar designado opta por hospedarse en el centro hospitalario, el límite máximo de responsabilidad a cargo de "La Compañía" será el equivalente a $100 dólares americanos por noche hasta por cinco noches al tipo de cambio publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación correspondiente a la fecha en que se realice el pago.

Esta cobertura operará hasta por dos eventos durante la vigencia de la póliza.

Ayuda para hospedaje por convalecencia

Si el Asegurado, por no encontrarse en condiciones de viajar después de haber estado hospitalizado y según prescripción del médico tratante en conjunto con el equipo médico de "La Compañía", requiere hospedarse en la ciudad en la que estuvo hospitalizado, para convalecer, "La Compañía" gestionará y se hará cargo de los gastos de hospedaje del Asegurado hasta por un monto equivalente a $100 dólares americanos por noche hasta por cinco noches.

Límite máximo de responsabilidad

El límite máximo de responsabilidad por evento a cargo de "La Compañía" será el equivalente a

$100 dólares americanos por noche hasta por cinco noches al tipo de cambio publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación correspondiente a la fecha que se realice el pago.

Esta cobertura operará hasta por dos eventos durante la vigencia de la póliza.

Adicionalmente "La Compañía" brindará los siguientes servicios:

Información para Viajes

El Asegurado podrá tener información referente a: Visas, vacunas y demás requerimientos para

viajar a países extranjeros de acuerdo con la edición más actualizada del XXX (Travel Information Manual), publicación conjunta de catorce aerolíneas miembros de la IATA (International Air Transport Association). Teléfonos, direcciones y horarios de servicio de las Embajadas y Consulados Mexicanos en todo el mundo.

Límite máximo de responsabilidad

El límite máximo de responsabilidad cargo de "La Compañía" será simplemente la comunicación de los datos requeridos, enunciando el manual XXX, procurando mantener la información más actualizada.

Infocard

En caso de que el Asegurado sufra un robo o pérdida de documentos mientras se encuentra de viaje,"La Compañía" podrá proporcionar al Asegurado la información relativa a su número de pasaporte, número de póliza, número de tarjetas de crédito, número de credencial de elector y demás que corresponda así como realizar el enlace con los servicios de emergencia de la Compañía de seguros y/o instituciones bancarias correspondientes.

Para que esta cobertura surta efecto, el Asegurado deberá registrar su información de acuerdo con el procedimiento indicado en la guía entregada por "La Compañía".

Límite máximo de responsabilidad

El límite máximo de responsabilidad a cargo de "La Compañía" será únicamente la comunicación de la información que haya registrado el Asegurado así como el enlace telefónico con las instituciones de seguros o bancarias correspondientes.

Consejería Nacional y Mundial

"La Compañía" podrá proporcionar información y realizar la gestión de compra y/o reservación de los siguientes eventos:

• Boletos de cualquier medio de transporte como: aviones, autos, trenes, cruceros o helicópteros.

• Hoteles en las principales ciudades del mundo.

• Restaurantes, eventos culturales o deportivos, teatros, conciertos en las principales ciudades del mundo.

• Asistencia en la compra y entrega de regalos, arreglos florales y enseres varios en las principales ciudades del mundo.

• Estado del tiempo en la República Mexicana.

• Referencia de mudanzas, laboratorios para estudios y análisis clínicos, funerarias, aeropuertos y centrales camioneras.

Límite máximo de responsabilidad

El límite máximo de responsabilidad a cargo de "La Compañía" será únicamente la comunicación de la información y la gestión y/o reservación de compra del servicio solicitado.

Tdos los gastos generados de los servicios antes mencionados serán a cargo del Asegurado.

"La compañía" no tendrá ninguna responsabilidad con respecto al servicio recibido por parte de las compañías referidas.

Son aplicables todos los términos, condiciones generales y exclusiones generales de la cobertura básica.

Será requisito indispensable para que esta cobertura surta efecto, que el Asegurado realice la solicitud del servicio requerido a "La Compañía".

Exclusiones adicionales a la cobertura básica

Adicionalmente a las exclusiones generales, no se cubren los viajes que haga el Asegurado con motivo de una programación de cirugía, hospitalización y/o tratamiento médico. Esta exclusión no aplica para la cobertura de Repatriación de Restos del Asegurado con motivo de su fallecimiento.

Para cualquier aclaración o duda no resuelta relacionada con su Seguro, le sugerimos ponerse encontacto con la Unidad Especializada de Atención a Usuarios (UNE) de Grupo Nacional Provincial,

S.A.B. ubicada en Xx. Xxxxx xx xxx Xxxxxx 000, Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx, X.X. 00000, comunicarse a los teléfonos 00 00 00 00 desde la Ciudad de México o al 01 800 400 9000 desde el Interior de la República, o al correo electrónico: xxxxxx.xxxxxxxxxxxxx@xxx.xxx.xx; o bien contacte a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) con domicilio en Xxxxxxxxxxx Xxx 000, Xxxxxxx Xxx Xxxxx, Xxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx, X.X. 00000, comuníquese a los teléfonos 00 00 00 00 desde la Ciudad de México o al 01 800 999 80 80 desde el Interior de la República, al correo electrónico: asesoria@ xxxxxxxx.xxx.xx o visite la página xxxxxxxx.xxx.xx.

La Unidad Especializada de Atención a Usuarios (UNE) de Zurich Santander Seguros México, S.A., Xx. Xxxx Xxxxxxxx Xxxxx 00, xxxx 0, Xxxxxxx Xxxxx Xx Cuajimalpa, Delegación Xxxxxxxxxx xx Xxxxxxx,

X.X. 00000 xx xx Xxxxxx xx Xxxxxx; comunicarse a los teléfonos: 0000-0000 Ext. 13597, 13599 y 13708, con un horario de atención de Lunes a Jueves de 8:30 a 18:00 horas y Viernes de 8:30 a 13:00 horas. Correo Electrónico: xxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xxx.xx

Para conocer el domicilio de la oficina más cercana a su ubicación, los horarios de atención y el tipo de operaciones que podrá realizar en cada una de ellas contacte a: GNP, al 5227 9000 desde la Ciudad de México, al (00) 0000 0000 desde el Interior de la República o visite la página de internet xxx.xxx.xx,o Zurich Santander, al 5169 4300 en la Ciudad de México y área metropolitana, al 01 800 501 0000 desde el interior de la República o visite www. xxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx

Usted puede acceder a este Contrato de Seguro a través del RECAS (Registro de Contratos de Adhesión de Seguros) de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), a través de la siguiente dirección electrónica: xxx.xxxxxxxx.xxx.xx

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguros, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 9 de octubre de 2018 con el número CNSF-S0043-0511-2018/CONDUSEF-003445-01

¿Qué hacer en caso de reclamación?

Introducción

Usted cuenta ahora con la protección del mejor Seguro de Gastos Médicos de Grupo Nacional Provincial. Queremos que obtenga el máximo beneficio de su póliza y que nos dé la oportunidad de servirle con calidad y eficiencia. Para ello, le pedimos que tome en cuenta lo siguiente:

• LEA cuidadosamente la sección de condiciones de su póliza. Recuerde que en todo Seguro de Gastos Médicos, algunos padecimientos NO están cubiertos y otros REQUIEREN de un Periodo de Espera. Cerciórese de saber cuáles son unos y otros. Conozca los términos de deducible y coaseguro de su póliza. Conocer esta información le evitará confusiones y agilizará los trámites que requiera efectuar.

• LLEVE siempre consigo la Tarjeta Línea Azul que le entregamos con su póliza. Esta tarjeta, acompañada de una identificación oficial con fotografía, le permitirá ingresar a los hospitales en convenio, más fácil y rápidamente, le sugerimos verificar en el hospital al que usted vaya a acudir si es que le solicitan depósito y el monto de éste. Al llegar al Departamento de Admisión, proporcione todos los datos que le soliciten. Recuerde que su Tarjeta Línea Azul le ofrece atractivos descuentos con todos los proveedores de Línea GNP.

• IDENTIFÍQUESE con el médico como Asegurado con su Tarjeta Línea Azul al momento de ir a consulta.

• ASEGÚRESE que la prima correspondiente a su seguro haya sido pagada. De no ser así, sus gastos por atención médica no serán cubiertos por el seguro. Si no ha pagado la prima de su póliza, su reclamación deberá tramitarla por el Sistema de Reembolso.

• COMUNÍQUESE a Línea GNP donde le proporcionarán toda la información que usted requiera.

5227 9000	Ciudad de México
01 800 400 9000	Sin costo Nacional
1 800 807 5697	Sin costo Internacional

Al elegir libremente el hospital y médico(s) que le atiendan, usted establece una relación contractual con ellos. El hospital y el(los) médico(s) serán los únicos responsables ante usted por la atención médica que le proporcionen.

Grupo Nacional Provincial no tendrá responsabilidad profesional ni legal derivada de esta relación.

Programación de cirugías y tratamientos médicos

Si usted y su médico programan una Cirugía o Tratamiento (incluyendo Cirugías Ambulatorias con estancia menor a 24 horas en el hospital), obtiene grandes beneficios como:

• Conocer con anticipación si su tratamiento está o no cubierto.

• No desembolsar cantidad alguna de los gastos procedentes, ya que su seguro paga directamente al hospital en convenio y a los especialistas del Círculo Médico, en caso de que su médico no pertenezca al Círculo Médico contratado, se autorizará el tabulador de Honorarios Médicos correspondiente al Círculo.

Solamente quedarán a su cargo el deducible ycoaseguro de acuerdo a las políticas de aplicación de los mismos, así como gastos personales.

Llame a Línea GNP, donde le informarán sobre especialistas del Círculo Médico y de los hospitales en convenio que usted eligió o consúltelos en internet en xxx.xxx.xx

Territorio nacional

1. Requisitos para Programar su Cirugía y/o Tratamiento médico.

a) El médico que le atienda deberá llenar el Informe Médico. En caso de que en la cirugía intervengan dos o más médicos, deberá entregar un Informe Médico por cada uno de ellos. Dicho documento no será válido con tachaduras, enmendaduras, y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. Para el caso de medicamentos y/o material de curación, deberá entregar receta médica en cada una de las programaciones. En caso de antibióticos, deberá entregar copia simple de la receta médica.

b) Se deberá presentar informe médico actualizado cada 6meses.

c) Usted deberá llenar el Aviso de Accidente o Enfermedad de Programación de Cirugía.

d) Presentar estudios preoperatorios, de laboratorio o gabinete y su interpretación.

e) Proporcionar nombres de los integrantes del equipo médico o quirúrgico, el Registro Federal de Contribuyentes de cada uno de ellos y los teléfonos, radio o teléfono celular donde puedan ser localizados.

f) Presentar presupuesto desglosado por cada integrante del equipo médico o quirúrgico.

g) Indicar claramente el número de sesiones de que consta el tratamiento médico o quirúrgico.

h) Recuerde que la programación procede únicamente si el monto total del tratamiento o cirugía es mayor al deducible de su póliza.

2. Entregue la documentación, al menos CINCO DÍAS HÁBILES antes de su Cirugía en el Departamento de Servicios de Programación de Cirugías y Tratamientos médicos de la Oficina Matriz de Grupo Nacional Provincial (Av. Cerro de las Xxxxxx 395, Col. Campestre Churubusco, 04200, Ciudad de México), de la Oficina de Servicio, que le corresponda o de los Centros de Atención a Asegurados ubicados en los principales hospitales.

3. Al recibir su documentación le entregarán un número de folio y un comprobante donde se le informa cuándo le entregarán la respuesta a su solicitud.

4. Si el médico que eligió no pertenece al Círculo Médico usted deberá pagarle directamente los honorarios médicos. Éstos serán reembolsados por Grupo Nacional Provincial de acuerdo a las condiciones y límites de la póliza que contrató.

5. Si su solicitud es aprobada, le entregaremos su Carta Pase CINCO DÍAS HÁBILES después de haber recibido su documentación. Esta Carta Pase asegura exclusivamente el pago de los servicios solicitados. En caso de que su reclamación no llegue a proceder, le entregaremos una carta aclarando el motivo de la no procedencia.

6. Entregue la Carta Pase en el hospital el día que ingrese y siga este procedimiento:

• Original para el Departamento deAdmisión.

• Una copia para su médico o Caja de Médicos.

• Conserve una copia para usted.

Si la cirugía no requiere hospitalización, entregue el original al médico tratante.

De esta manera, nosotros cubrimos los gastos por usted.

7. Le recomendamos programar su cirugía con anticipación, ya que en ocasiones los hospitales se saturan y no hay disponibilidad de cuartos. Usted o su médico pueden hacer la reservación oportunamente en el hospital.

8. Si por alguna razón, usted ya pagó por la cirugía o tratamiento, consulte la Sección de

Reembolso.

Territorio Extranjero

1. Requisitos para programar su cirugía o tratamiento:

a) Informe Médico llenado en su totalidad por el médico especialista que lo refiere al extranjero. Dicho documento no será válido con tachaduras, enmendaduras, y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. Para el caso de medicamentos y/o material de curación, deberá entregar receta médica en cada una de las programaciones. En caso de antibióticos, deberá entregar copia simple de la recetamédica.

b) Se deberá presentar informe médico actualizado cada 6meses.

c) Aviso de Accidente o Enfermedad de Programación de Cirugía debidamente requisitado por usted.

d) Historia clínica del padecimiento actual, así como estudios preoperatorios, de laboratorio o gabinete incluyendo su interpretación.

e) Nombre del hospital, ciudad y teléfono en donde se practicará la intervención quirúrgica.

f) Nombre de los miembros del equipo médico o quirúrgico, teléfonos donde se les pueda localizar (preferentemente proporcione el número telefónico y fax).

g) Xxxxx en la que efectuará el tratamiento médico y/o quirúrgico.

h) Presupuesto, desglosado por cada miembro del equipo médico o quirúrgico.

i) Nombre, teléfono y clave del Registro Federal de Contribuyentes del médico que lo atendió en México.

2. Entregue la documentación requerida en el Departamento de Servicios en Programación de Cirugías, de la Oficina Matriz u Oficina de Servicio que le corresponda diez días hábiles antes de su cirugía o tratamiento médico.

3. Al recibir su documentación, se asignará un número de folio, el cual indica que su solicitud está siendo procesada por "La Compañía" y recibirá un comprobante señalando la fecha de entrega de respuesta. Si su reclamación no llegase a proceder, le entregaremos una carta aclarando el motivo de la no procedencia.

4. Grupo Nacional Provincial, se pondrá en contacto con el Administrador en el extranjero para informarles sobre su ingreso, por lo que es muy importante que si desea realizar algún cambio nos lo notifique.

5. Le pedimos que firme la carta de asignación de beneficios (assignment benefits/release of medical information) que proporciona el hospital, o bien solicítela al Administrador en el extranjero, con el fin de evitar contratiempos en el envío de su documentación y en el pago de sus facturas.

6. La disponibilidad de la habitación dependerá de la capacidad del hospital y su nivel de saturación, por lo que recomendamos programar su cirugía con oportunidad y usted o su médico tratante deben hacer la reservación de la habitación en el hospital.

7. Si usted ya erogó los gastos, consulte la Sección de Reembolso.

Si usted elige un cuarto diferente al estipulado en el Contrato, el hospital le cobrará la diferencia, así como los gastos no cubiertos por su póliza.

Reporte desde el hospital

Este sistema consiste en que el Asegurado reporte a GNP su ingreso al hospital, mismo que debe estar en convenio con Grupo Nacional Provincial, para obtener el beneficio de pago directo. Este sistema opera únicamente en estancias mayores a 24 hrs. NO APLICA PARA COBERTURA DE ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS NACIONAL.

Territorio nacional

1. Al llegar al hospital bajo convenio, muestre su Tarjeta Línea Azul y una identificación oficial con fotografía. Proporcione al Departamento de Admisión todos los datos que lesoliciten.

2. Reporte de inmediato a Grupo Nacional Provincial su ingreso al hospital, llamando al siguiente número teléfonico:

5227 9000 Ciudad de México

01 800 400 9000 Interior de la República

Al recibir su reporte, le proporcionarán su número de folio con el cual será atendido su trámite.

3. Si no ha pagado la prima de su póliza o bien no ha sido posible recopilar la información médica y administrativa necesaria, no aplicará este servicio y su reclamación se tramitará por el Sistema de Reembolso.

4. Si durante su estancia en el hospital requiere mayor información o necesita algún servicio adicional, solicite un Asesor Personal de Servicio en el Centro de Atención a Asegurados, ubicados en los principales hospitales o bien, llame a Línea GNP.

Importante: La Tarjeta Línea Azul le permitirá el pase directo de admisión sin depósito en algunos hospitales. Sin embargo, deberá firmar un pagaré que tendrá que liquidar si no procediera el Servicio de Reporte desde el Hospital o si su padecimiento no está cubierto por la póliza.

Si usted elige un cuarto diferente al estipulado en el Contrato, el hospital le cobrará la diferencia, así como todos los gastos no cubiertos por la póliza.

Territorio Extranjero

Le recordamos que en caso de atención en el extranjero, se aplican las políticas establecidas en la cobertura de atención en el Extranjero.

Considere los siguientes puntos:

1. Al llegar a un hospital haga el reporte de su ingreso al Administrador en el extranjero. Esto le garantizará el pago directo de los gastos procedentes de su reclamación.

0 (000) 000 0000 Sin costo dentro de Estados Unidos

(lada) 55 5336 5284 Cualquier otro país del mundo

(Llamada por cobrar a través de operadora) En caso de no reportarse, los gastos deberán ser tramitados vía reembolso.

Nota: El reporte que usted realice, no implica la autorización del pago directo.

2. Si acude a un hospital en convenio, muestre su Tarjeta Línea Azul, una identificación oficial con fotografía y proporcione los datos que le sean requeridos.

Le pedimos que firme la carta de asignación de beneficios (assignment benefits/release of medical information) que proporciona el hospital o bien, solicítela al Administrador en el extranjero, con el fin de evitar contratiempos en el envío de su documentación y en pago de sus facturas.

3. Grupo Nacional Provincial verificará la cobertura de su póliza y si procede, se enviará una carta de beneficios al Administrador en el extranjero. En ésta se explican los montos no procedentes y la cobertura de su póliza. El Administrador en el extranjero, garantizará el pago directo con los médicos y proveedores que lo atenderán.

4. Si su estancia es menor a 24 hrs., deberá pagar los gastos y tramitar su reclamación por el Sistema de Reembolso. Le pedimos que verifique que el balance de la cuenta aparezca en ceros a fin de evitar contratiempos en el pago del reembolso.

Reembolso

Le recordamos que en caso de atención en el extranjero, se aplican las políticas establecidas en la cobertura de atención en el Extranjero. NO APLICA PARA COBERTURA DE ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS NACIONAL.

Este sistema aplica cuando usted ha pagado directamente a los prestadores de servicios médicos para cubrir gastos originados por una enfermedad o accidente cubiertos por su póliza.

Para procesar ágilmente su reembolso, le pedimos que siga estos pasos:

1. Presentar originales de comprobantes de pago a nombre delAsegurado afectado o bien a nombre del Asegurado titular en caso de ser menor de edad: facturas del hospital, recibos de honorarios médicos (incluir Cédula Profesional), notas de farmacia con receta (copia simple en caso de antibióticos), estudios de laboratorio y gabinete, gastos erogados fuera del hospital, ambulancia, etc. Todos los comprobantes deben cumplir con los requisitos fiscales, en ningún caso es posible reembolsar gastos que no estén a nombre del Asegurado afectado o bien del Asegurado titular en caso de ser menor de edad; en este caso deberá especificar el nombre del paciente.

2. Xxxxxx y presentar firmados (por usted y el médico tratante) los formatos de Aviso de Accidente o Enfermedad y el Informe Médico, totalmente requisitados. Dichos documentos no serán válidos con tachaduras, enmendaduras, y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. Ambos formatos se encuentran anexos al final de estedocumento.

3. En caso de solicitar reembolso por terapias de rehabilitación y/o servicio de enfermería, deberá presentar las bitácoras de servicio, las cuales deben contener el nombre delAsegurado, número de póliza, Diagnóstico, Nombre del proveedor que da el servicio, número total de sesiones y/o número de días/horas de servicio de enfermería (especificando si es 8, 12 o 24hrs), fecha, firma del proveedor y firma del Asegurado.

4. Se deberá presentar informe médico actualizado cada 6 meses.

5. Solicite a su médico una Historia Clínica. Si estuvo hospitalizado, obtenga una fotocopia del Expediente Clínico del Hospital. Adjunte estos documentos a su reclamación.

6. Entregue todos los resultados de análisis y estudios de gabinete con su interpretación (pruebas de laboratorio, estudio histopatológico, tomografías, radiografías, resonancia magnética, etc.).

7. Si en su caso intervinieron autoridades legales, presente copias delActa del Ministerio Público.

8. Si presenta dos reclamaciones simultáneas, entregue un Informe Médico y unAviso deAccidente o Enfermedad por cada Asegurado o Padecimiento. Es necesario que para agilizar sus trámites presente la información de cada padecimiento por separado (información médica y gastos).

9. Si recibió atención médica de diferentes especialistas para un mismo tratamiento médico o cirugía, solicite a cada uno de ellos un Informe Médico por separado. Estos Informes Médicos individuales le serán solicitados cuando presente su reclamación.

10. Recuerde que NO se aceptan comprobantes de pago de Instituciones de Beneficencia.

Presente la documentación en Oficina Matriz, Oficina de Servicio que le corresponda. Si tiene duda sobre el procedimiento o dónde presentar su reclamación, comuníquese a Línea GNP, donde con gusto le atenderemos.

Grupo Nacional Provincial analizará y dictaminará su reclamación. En caso de proceder, le reembolsará los gastos autorizados hasta por el monto máximo a cubrir especificado en cada una de las coberturas de su póliza. Asimismo, si fuera el caso, Grupo Nacional Provincial le informará el motivo por el cual su reclamación fue rechazada.

Notificación para Ayuda de Parto o Cesárea

En una modalidad donde la Asegurada, en lugar de solicitar se le cubran los gastos erogados a consecuencia del parto normal o cesárea, podrá solicitar el monto indicado en el apartado de Condiciones especiales de contratación especificadas en el Certificado de cobertura por Asegurado y cumpliendo con lo siguiente:

1. Solicitud posterior al nacimiento. Consiste en solicitar el monto correspondiente a la cobertura de Ayuda de Parto Normal o Cesárea posterior al evento de maternidad. Los requisitos son:

• Entregar el formato de Notificación para Ayuda de Parto o Cesárea, totalmente requisitado. No será válido con tachaduras, enmendaduras.

• Entregar copia de la identificación oficial de la Asegurada.

• Entregar acta de nacimiento o constancia de alumbramiento donde se encuentren los datos de la madre asegurada y del recién nacido.

• Entregar el formato único de información bancaria para pago vía transferencia electrónica debidamente llenado.

• Entregar comprobante de gastos del evento

Grupo Nacional Provincial analizará y dictaminará su reclamación. En caso de proceder, le pagará el monto especificado en la cobertura de Ayuda por Parto o Cesárea. Asimismo, si fuera el caso, Grupo Nacional Provincial le informará el motivo por el cual su reclamación fue rechazada.

Membresía Médica Móvil

Con la Membresía Médica Móvil, podrá solicitar estas coberturas dentros de los límites geográficos en las ciudades donde Médica Móvil ofrezca sus servicios.

Para atenderle en forma eficiente y oportuna, por favor siga estos pasos:

En el momento de la urgencia médica:

1. Comuníquese a Línea GNP a los teléfonos:

0000 0000 Ciudad de México

01 800 400 9000 Interior de la República

Recuerde que estos teléfonos también aparecen en su Tarjeta Línea Azul.

2. Tenga a la mano su Tarjeta Línea Azul y proporcione el Número de Póliza que aparece en ella.

3. Indique al operador de Médica Móvil dónde se encuentra el paciente Asegurado y describa la situación de emergencia. Proporcione al operador todos los datos que le solicite. Médica Móvil evaluará la urgencia médica y le dará orientación telefónica sobre qué hacer mientras llega la Unidad Móvil, lo cual será en el menor tiempo posible.

4. Cuando termine el servicio, usted deberá pagar el deducible directamente a launidad.

5. Sólo si se encuentra en las siguientes circunstancias, deberá firmar un pagaré por el costo del servicio, además del pago del deducible:

a) Si solicita el servicio dentro de los primeros 30 días de vigencia de su póliza y no ha pagado la prima correspondiente.

b) Si por alguna razón su pago no aparece registrado en los sistemas de GNP al momento de solicitar el servicio.

El pagaré se cancelará automáticamente cuando usted pague oportunamente la prima y/o cuando el pago quede registrado en GNP y sólo deberá cubrir el deducible. De no ocurrir lo anterior, se hará efectivo el pagaré.

Recuerde que Médica Móvil no atenderá ni trasladará Asegurados psiquiátrico-agresivos, infectocontagiosos , ebrios o drogado-agresivos.

Procedimientos para utilizar el servicio de Cuidados en el Hogar

Es un servicio que se dedica a la atención médica en el hogar, la cual permite proporcionar los cuidados de salud en la comodidad y privacidad del hogar, de una manera humana reforzando los cuidados que la familia le da a su ser querido.

• El médico identifica la necesidad de atención de Xxxxxxxx en el Hogar.

• Solicita y programa el servicio.

• Solicita carta de autorización a GNP (para Asegurados de planes Línea Azul).

• Se dará respuesta al médico tratante.

• Se otorgará el servicio y dará seguimiento.

• Se envía reporte de Cuidados en el Hogar al médico tratante.

• Se proporciona la capacitación necesaria a las secretarias de los médicos, para dar el seguimiento que se requiera.

Para recibir más información puede comunicarse a:

Línea GNP

0000 0000 Xxxxxx xx Xxxxxx

01 800 400 9000 Sin costo Nacional

1 800 807 5697 Sin costo Internacional

Áreas de cobertura

El Asegurado podrá consultar las ciudades donde están disponibles los servicios de Atención Médica Extrahospitalaria de Urgencia (con o sin traslado a un centro hospitalario) y Consulta Médica Domiciliaria en xxx.xxx.xx.

Emergencia en el Extranjero

En caso de que cuente con la cobertura de Emergencia en el Extranjero y usted o sus dependientes económicos tengan una emergencia y requieran atención médica o quirúrgica inmediata, podrán contar con el beneficio de Pago Directo. (Sólo opera para estancias hospitalarias mayores a 24 horas) Para darle un servicio ágil y oportuno, le pedimos siga estos pasos:

a) Llame al 0 (000) 000 0000 sin costo dentro de Estados Unidos o al (lada) 55 5336 5284 para cualquier otro país del mundo (Llamada por cobrar a través deoperadora).

NOTA: El reporte que usted realice, no implica la autorización del Pago Directo.

b) Grupo Nacional Provincial verificará si procede el padecimiento motivo de su reclamación de acuerdo a lo establecido en la Cobertura de Emergencia en el Extrajero y si su póliza está al corriente en el pago de la prima.

En caso afirmativo, la Aseguradora pagará directamente los gastos procedentes de Hospital y

Honorarios Médicos, a través del Administrador en el extranjero.

Si no requiere hospitalización (estancia mayor a 24 hrs. en el hospital) o por alguna causa no procede el Sistema de Pago Directo, usted asumirá el pago de los gastos. De ser así, obtenga todos los comprobantes y documentación que se señalan en el apartado de Sistema de Reembolso. A su regreso a México, le serán reembolsados los gastos cubiertos de acuerdo a las condiciones de su póliza, es importante que verifique que el balance de las cuentas aparezca en ceros a fin de evitar contratiempos en el pago del reembolso.

Segunda opinión médica

En caso de que se solicite el beneficio de segunda opinión médica, es necesario que presente lo siguiente, por lo menos 10 días naturales antes del evento:

1. Carta por parte del Asegurado donde se especifiquen los motivos por los cuales está solicitando el beneficio de la segunda opinión médica.

2. Informe médico llenado en su totalidad por el médico especialista que realizó el diagnóstico. En caso de que intervengan dos o más médicos en el diagnóstico, deberá entregar un Informe Médico por cada uno de ellos. Dicho documento no será válido con tachaduras, enmendaduras, y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.

3. Usted deberá llenar el Aviso de Accidente o Enfermedad, indicando que requiere este beneficio.

4. Historia clínica del padecimiento, así como copias de las interpretaciones de los resultados de análisis y estudios de gabinete (pruebas de laboratorio, estudio histopatológico, tomografías, radiografías, resonancia magnética, etc.) que hayan servido para determinar el diagnóstico.

5. Entregue la documentación, en la Oficina Matriz de Grupo Nacional Provincial (Av. Cerro de las Xxxxxx 395, Col. Campestre Churubusco, 04200, Ciudad de México), en la Oficina de Servicio que le corresponda o en los Centros de Atención a Asegurados ubicados en los principales hospitales.

6. Al recibir su documentación, le entregarán un número de folio y un comprobante donde le informarán cuando le entregarán la respuesta a su solicitud.

7. El experto facultativo valorará la información recibida y emitirá una opinión y sólo en caso de que el facultativo requiera una consulta con el Asegurado, se le indicará el nombre del facultativo experto y datos de localización del facultativo experto que realizará la segunda opinión médica para que efectúe su cita. Es importante que le mencione al facultativo experto que usted asiste por una segunda opinión médica y lleve todos los resultados de análisis y estudios de gabinete con su interpretación (pruebas de laboratorio, estudio histopatológico, tomografías, radiografías, resonancia magnética, etc.) que se haya practicado.

8. En caso de que el facultativo experto encuentre todo lo necesario con la información recibida emitirá un documento con su opinión.

Si tiene alguna duda sobre el procedimiento o dónde presentar su reclamación, comuníquese a los teléfonos de Línea GNP donde con gusto le atenderemos.

Línea GNP

Línea GNP ofrece a todos sus Asegurados el servicio de:

Línea GNP

Que le permite obtener el máximo beneficio de su Seguro de Gastos Médicos. Para obtener este servicio, comuníquese a los siguientes teléfonos:

0000 0000	Ciudad de México
01 800 400 9000	Sin costo Nacional
1 800 807 5697	Sin costo Internacional

A través de Línea GNP usted podrá obtener:

1. Información sobre su póliza, Círculo Médico y hospitales en convenio

Le asesoraremos sobre Gastos Cubiertos, Exclusiones y Condiciones Generales de la póliza. También le informaremos sobre los médicos que forman parte del Círculo Médico que eligió, los hospitales en convenio y otros proveedores médicos afiliados. Esta información también la podrá encontrar en internet en la dirección electrónica xxx.xxx.xx

2. Información sobre procedimientos

Le asesoraremos y brindaremos apoyo para tramitar su reclamación por cualquiera de los sistemas de pago: Programación de Cirugía, Reporte desde el Hospital y Reembolso.

Le daremos información sobre qué formatos llenar y cómo hacerlo, documentación necesaria para presentar su reclamación, lugar y procedimiento para realizar sus trámites, etc.

3. Descuentos con proveedores médicos

Línea GNP le informará sobre una amplia gama de Proveedores Médicos que le ofrecerán diferentes descuentos en hospitalización, pruebas de laboratorio, radiografías, compra de medicamentos, etc. Esta lista también la podrá encontrar en internet en la dirección electrónica xxx.xxx.xx

Una vez elegido el proveedor médico de Línea Azul, acuda al establecimiento y presente su Tarjeta Línea Azul y una identificación oficial con fotografía, para que se le aplique el descuento pactado.

4. Orientación médica telefónica

Si usted o alguno de los suyos presenta padecimientos menores como una gripa, trastornos digestivos, insolación, fiebre, etc., llámenos y de inmediato un médico le asesorará sobre qué acción tomar.

Asimismo, si requiere información sobre cómo y cuándo administrar medicamentos, o bien, sobrecómointerpretar análisisclínicos; personalmédicocalificado le orientará adecuadamente.

Directorios

Si usted desea consultar el Directorio de Hospitales, el Directorio de Círculos Médicos, Directorio de Servicios Auxiliares (proveedores médicos que le ofrecerán precios preferenciales en hospitalización, pruebas de laboratorio, radiografías, compra de medicamentos, etc.) y/o Tabuladores de Honorarios Médicos podrá hacerlo de las siguientes maneras:

1. En Internet en la dirección electrónica: xxx.xxx.xx. Para que su consulta sea más fácil y rápida es importante que tenga a la mano su Tarjeta Línea Azul y siga los siguientes pasos:

a. Ubique la sección que desea consultar.

b. Una vez seleccionado el Directorio a consultar, seleccione el plan que contrató. Lo encontrará en su Tarjeta Línea Azul (1).

(1)

c. Seleccione el estado y ciudad donde desea atenderse.

d. Dependiendo del Directorio que haya elegido deberá seleccionar el hospital, el médico o el criterio que desea consultar.

2. También podrá consultar los Directorios con tan sólo llamar a Línea GNP:

5227 9000	Ciudad de México
01 800 400 9000	Sin costo Nacional
1 800 807 5697	Sin costo Internacional

FOLLETO DE LOS DERECHOS BÁSICOS DE LOS ASEGURADOS Y CONTRATANTES

En "La Compañía", uno de nuestros principales objetivos es brindarle en todo momento un servicio de calidad. Por ello, le presentamos los derechos que le permitirán conocer con claridad el alcance de su seguro.

El objetivo de su Seguro de Gastos Médicos Mayores es cubrir los gastos derivados de la atención médica que llegara a necesitar para restablecer su salud conforme a un diagnóstico médico definitivo y de acuerdo con límites y condiciones de su Contrato

Para nosotros es muy importante informarle con total claridad sus derechos como Contratante y/o Asegurado

antes, durante y después de la Contratación del Seguro, así como al ocurrir un Siniestro.

Proceso de Contratación
Asegurado		Contratante
Antes	• Conocer de manera completa nuestro producto con el fin de que pueda decidir el Plan y/o Coberturas que mejor se adapten a sus necesidades, así como recibir información sobre las Condiciones Generales del Contrato de Seguro, que contienen el alcance de las Coberturas y su funcionamiento. • Solicitar al Ejecutivo, Intermediario o a los empleados y apoderados de las Personas Xxxxxxx autorizadas que sin ser Ejecutivos, intervengan en la celebración del Contrato de Seguro, la identificación oficial que los acredite como tales.
Durante	En caso de que "La Compañía" le soliciten someterse a un examen médico, no se le aplicará la Cláusula de Preexistencia respecto de la enfermedad o padecimiento evaluado y que no hubiese sido diagnosticado en dicho examen.
	• Recibir información sobre las Condiciones Generales del Contrato de Seguro, el alcance de las Coberturas, Exclusiones, su Funcionamiento y los motivos por los que se podrá dar por terminado el Contrato. • Recuerde que cualquier omisión o inexacta declaración de los hechos importantes para la apreciación del riesgo, tendrá como consecuencia la rescisión del Contrato de Seguro. • Las Condiciones Generales se encuentran disponibles en la página xxx.xxx.xx y xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx o puede solicitarlas nuevamente al Ejecutivo.	• Solicitar por escrito el importe de la comisión o compensación que le corresponde al Ejecutivo, Intermediario o Persona Moral que interviene en la celebración del Contrato de Seguro, teniendo derecho a recibir la información en un plazo que no excederá de 10 días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud. • Podrá optar por las formas y plazos para el pago de la Prima establecidos en el Contrato de Seguro.

Después

• En caso de que el contenido de la Póliza o sus modificaciones sean diferentes a la oferta, podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los 30 días posteriores al día en que reciba la Póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la Póliza o de sus modificaciones.

• Solicitar información sobre la Cobertura de su Póliza, Médicos y Hospitales, Procedimientos en caso de Reclamaciones, Condiciones de pago Directo o Reembolso, Precios Preferenciales en Consultas, Descuentos con Proveedores, Orientación Médica a través de:

• Recibir la Factura para poder realizar la deducción de la misma ante el SAT.

Ciudad de México

Sus derechos cuando ocurre un Siniestro

Usted como Asegurado podrá:

• Recibir los beneficios de la Póliza aun cuando se encuentre en Periodo xx Xxxxxx, es decir, dentro de los 30 días naturales siguientes a la fecha del vencimiento del plazo para el pago de la Prima.

• Conocer el motivo de la improcedencia de una reclamación a través de una Carta de Aclaración emitida por GNP.

• Si no estuviera conforme con la improcedencia de su reclamación, podrá acudir a un Arbitraje Privado, a la CONDUSEF para presentar su reclamación, o, en su caso, al Centro de Justicia Alternativa de su lugar de residencia.

• En caso de no someterse al Arbitraje de la CONDUSEF, dicho Organismo, a petición de usted como Asegurado, podrá emitir un Dictamen Técnico, siempre que del expediente de su queja se desprendan elementos que permitan suponer la procedencia de lo reclamado. Dicho documento le será de utilidad para hacer valer sus derechos en la vía legal que considere adecuada.

• Cobrar una indemnización por xxxx a GNP en caso de la falta de pago oportuno de las Sumas aseguradas, de las cantidades adecuadas por concepto de reembolso o de la indemnización correspondiente.

Recuerde que su Contrato de Seguro no cubre Tratamientos Estéticos o Cosmetológicos, Enfermedades Preexistentes, ni aquellas que hayan iniciado en el transcurso de los primeros 30 días siguientes a la contratación de la Póliza, entre otros, además de que algunas Enfermedades o Tratamientos cuentan con un Periodo de Espera que deberá cumplir para poder ser cubiertos. Para verificar las Enfermedades y Tratamientos con Periodo de Espera, así como los no cubiertos, el detalle de las Exclusiones y las causas de la rescisión del Contrato, consulte las Condiciones Generales del Plan contratado en la página xxx.xxx.xx y xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx

Si tiene dudas o desea mayor información, contacte a su Ejecutivo, Intermediario o bien llame a:

Ciudad de México

Este Folleto se fundamenta en lo dispuesto por el Capítulo 24.3 de la Circular Única de

Seguros y Fianzas.

Asistencia Dental

En GNP sabemos que el cuidado de tu salud dental es muy importante por eso dentalia ha desarrollado este beneficio con el que podrás recibir atención y servicios dentales con costos preferenciales, a través de su red de clínicas y odontólogos en convenio.

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*Indicada por el Odontólogo o especialista.

Beneficios sin costo:

Revisión y diagnóstico Dos limpiezas dentales al año (opción flúor) Evaluación especialistas Primera radiografía

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Resinas Amalgamas Extracción sencilla Radiografías subsecuentes

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Beneficios sin costo:

Revisión y diagnóstico Dos limpiezas dentales con flúor al año.

Evaluación especialistas Primera radiografía

sin costo*

10% de descuento en ortodoncia (brackets, citas de ajuste), blanqueamientos, coronas, extracciones de tercer molar, y otros tratamientos no mencionados anteriormente.

*Indicada por el Odontólogo o especialista.

Ubicaciones en centros comerciales

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¿Cómo utilizar éste beneficio?

Beneficios Asistencia Dental

Llama a Contact Center dentalia: 01 800 0033 682.

Proporciona tu nombre completo o número de Póliza de Gastos Médicos Mayores.

Pregunta por la clínica o el odontólogo más cercano a tu domicilio y solicita tu cita.

Asiste a tu cita con tu identificación oficial y Póliza o tarjeta de Asegurado GNP, efectúa el pago con el descuento correspondiente al tratamiento recibido directamente en la clínica.

FDGMMS102018

Dentalia se hace responsable por los servicios prestados a través de su red de clínicas y médicos en convenio a los Asegurados GNP, por lo que cualquier queja o reclamación deberá ser dirigida a xxxxxxxx.xx

Consulta las ubicaciones y los teléfonos en xxxxxxxx.xx

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Condiciones Generales Gastos Médicos Santander

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