POLIZA DE SEGURO DE CELULAS MADRE
POLIZA DE SEGURO DE CELULAS MADRE
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320131256
INDICE TEMÁTICO
I.- INTRODUCCIÓN
Artículo 1: Reglas Aplicables al Contrato
II.- DEFINICIONES
Artículo 2: Definiciones
III.- COBERTURAS
Artículo 3: Descripción de las Coberturas
Artículo 4: Servicio de Coordinación del Procuramiento Artículo 5: Gastos de Procuramiento cubiertos por la Póliza
IV.- EXCLUSIONES
Artículo 6: Exclusiones Aplicables a Todas las Coberturas
V.- OBLIGACIONES DEL ASEGURADO
Artículo 7: Obligaciones del Asegurado
VI.- DECLARACIONES DEL ASEGURADO
Artículo 8: Declaraciones del Asegurado
VII.- PRIMA Y EFECTOS DEL NO PAGO DE PRIMA
Artículo 9: Prima
Artículo 10: Terminación Anticipada del Contrato por no Pago de Prima.
VIII.- SINIESTROS
Artículo 11: Denuncia de Siniestro y Obligaciones en caso de Siniestro Artículo 12: Calculo de los Gastos Indemnizables
Artículo 13: Período de Carencia
Artículo 14: Monto Máximo de Indemnización por la Póliza
IX.- TERMINACION DEL CONTRATO
Artículo 15: Termino Anticipado de la Cobertura Individual Articulo 16. Termino Anticipado de la Póliza
X.- COMUNICACIÓN ENTRE LAS PARTES
Artículo 17: Comunicación entre las Partes XI.- CLÁUSULAS GENERALES
Artículo 18: Vigencia de la Póliza
Artículo 19: Moneda o Unidad del Contrato Artículo 20: Solución de Conflictos
Artículo 21: Domicilio
I.- INTRODUCCIÓN
Artículo 1: Reglas Aplicables al Contrato
Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las normas legales de carácter imperativo establecidas en el Título VIII, del Libro II, del Código de Comercio. Sin embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el asegurado o el beneficiario.
II.- DEFINICIONES
Artículo 2: Definiciones
Para los efectos de la presente póliza se entenderá por:
a) Asegurado: Es toda persona natural expuesta al riesgo de contraer alguna de las enfermedades cubiertas por la póliza, que requiera para su tratamiento del injerto de Células Madres, diagnosticado por su médico tratante, que se ha incorporado a la cobertura de la póliza. Podrá haber asegurados titulares o dependientes:
i. Asegurado Titular: Será el contratante de la póliza a menos que se detalle lo contrario en las Condiciones Particulares. Para todos los efectos derivados de esta póliza, el Asegurado Titular representa a los restantes asegurados dependientes del mismo, por lo tanto, es responsable de la información que respecto de ellos proporciona a la Compañía, la que ha sido determinante en la celebración de la póliza.
ii. Asegurado Dependiente: El cónyuge y los hijos del asegurado titular identificados como tales en las Condiciones Particulares de esta póliza.
b) Contratante: Es el asegurado titular de la póliza, salvo que en las Condiciones Particulares se indique uno distinto, quien asume las obligaciones que se deriven del mismo y excepto las que por disposiciones de este contrato o su naturaleza deben ser cumplidas por el asegurado de la póliza. En caso de que no haya un Asegurado Titular, será el Contratante quien represente a todos los asegurados, incluyendo al asegurado titular y sus dependientes, por lo tanto, es responsable de la información que respecto de ellos proporciona a la Compañía, la que ha sido determinante en la celebración de la póliza.
c) Banco de Células Madre de acceso público. Son aquellas entidades nacionales o extranjeras, que mantienen un stock de injertos de Células Madre preservados o un registro de donantes habilitados y que las ponen a disposición de terceros para efectos de ser adquiridos e implantados.
d) Cáncer: Se entiende por Cáncer la enfermedad que se manifiesta por la presencia de uno o más tumores malignos, caracterizados por alteraciones celulares morfológicas y cromosómicas, crecimiento y expansión incontrolado y la invasión local y destrucción directa de tejidos, o metástasis; o grandes números de células malignas en los sistemas linfáticos o circulatorios.
e) Células Madre: Células con capacidad de regenerar las funciones biológicas de diversos tejidos, que están contenidas en un injerto y que se usan para realizar un trasplante.
f) Día Cama de Hospitalización: Es el gasto diario por habitación, alimentación y atención general de enfermería suministrada al asegurado durante su hospitalización, aunque ésta sea sólo por algunas horas.
g) Servicios hospitalarios: Gastos médicos por concepto de servicios del hospital. Se incluyen el derecho de pabellón; unidad de tratamiento intensivo o intermedio; exámenes de laboratorio e imagenología, ultrasonografía y medicina nuclear, procedimientos quirúrgicos; equipos, insumos y medicamentos y otros gastos respecto del donante durante su hospitalización, destinados a obtener las muestras o injertos y su congelamiento, debidamente prescritos por el médico tratante como necesarios para ese efecto.
h) Honorarios Médicos: Son los honorarios de todos aquellos profesionales médicos y paramédicos que
efectúen prestaciones al donante local en Chile, para efectos de obtener el injerto de Células Madre para el asegurado. También se incluyen los honorarios médicos asociados al procuramiento de Células Madres desde el extranjero, cuando corresponda.
i) Gastos de Hospitalización: Son aquellos gastos provenientes de prestaciones realizadas al donante durante una hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante, destinadas al procuramiento de Células Madre, considerando derecho de pabellón, anestesia, exámenes de laboratorio y radiología, procedimientos especiales, equipos, insumos, medicamentos, utilización de equipos médicos, y otros gastos respecto del donante durante su hospitalización, destinados a obtener las muestras o injertos y su congelamiento, debidamente prescritos por el médico tratante como necesarios al efecto.
j) Donante: Persona que ha sido identificado por el médico oncólogo tratante como la persona que deberá ser sometida al procedimiento de obtención de Células Madre, con el propósito de obtener el injerto a ser implantado al asegurado. El donante puede ser el propio asegurado en caso de trasplantes autólogos, o un familiar o un tercero en caso de trasplantes alogénicos.
k) Enfermedad Preexistente: Es cualquier enfermedad que afecte al asegurado y que sea conocida o diagnosticada con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia del asegurado en esta póliza, de la incorporación o de la rehabilitación, según sea el caso.
l) Indemnización de Gastos: Corresponden al costo efectivo de los gastos cubiertos por esta póliza necesarios para la obtención de un injerto de Células Madre, así como también los gastos de procuramiento de éste, cuando este injerto sea necesario para el tratamiento de alguno de las patologías cubiertas por esta póliza. Serán considerados como costo efectivo las sumas pagadas por el asegurado, descontadas las sumas reembolsadas por iguales beneficios o coberturas de cualquier otro seguro, sistema o institución que otorgue beneficios médicos, y al cual pertenezca el asegurado.
m) Implante o Trasplante: Procedimiento médico por el cual se infunden a un paciente Células Madre provenientes de un injerto como parte del tratamiento de su enfermedad.
n) Injerto: Unidad de tejido de médula ósea o de sangre, que contiene las Células Madre usadas en un trasplante.
o) Medicamento: Para efectos de esta póliza se entenderá por medicamento un fármaco, principio activo o conjunto de ambos, integrado en una forma farmacéutica alópata y destinado para su utilización en las personas, formulado con propiedades para tratar, aliviar o curar una lesión o enfermedad, y que esté registrado como tal en el Instituto de Salud Pública y sea prescrito por un médico.
No se considera medicamento todo aquel indicado para el reemplazo de alimentos, ni aquel que sea catalogado como producto de tratamiento
experimental, homeopatía, natural y/o alternativo.
p) Médico: Toda persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina humana en Chile y calificada para efectuar el tratamiento alópata requerido, según el artículo 112 del Código Sanitario Chileno y que posee título de médico cirujano otorgado o validado por una universidad reconocida por el Estado de Chile de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 112 del Código Sanitario Chileno.
q) Procuramiento: Para efectos de esta póliza, se entenderá por procuramiento aquel procedimiento médico y administrativo por el que se obtiene un injerto de Células Madre. El procuramiento no incluye el implante o trasplante.
r) Registro de Donantes Voluntarios: Registros nacionales o internacionales que contienen bases de datos de personas dispuestas a donar Células Madre y que las ponen a disposición de terceros para efectos de ser adquiridos e implantados.
s) Trasplante Alogénico: Tipo de trasplante en que el donante de las Células Madre es una persona distinta al paciente.
t) Trasplante Autólogo: Trasplante en el cual las Células Madre se obtienen del mismo paciente.
u) Protocolo Médico. Es un documento que describe la secuencia del proceso de atención de un paciente en relación a una enfermedad determinada; y es el resultado de una validación técnica que puede realizarse por consenso o juicio de expertos. Dentro de sus objetivos esta mejorar la rapidez en el diagnóstico, efectivizar el tratamiento, hacer menos costoso el proceso de atención, velar por la calidad de la atención y seguridad del paciente, respaldado por la mejor evidencia científica que aporta la Medicina Basada en la Evidencia, es decir; Jerarquía de los estudios de nivel I (uno), Calidad de la Evidencia A (Buena) y Grado de Recomendación A. Para el uso del tratamiento de Células Madres se requerirá de la existencia de este protocolo médico y será requisito que la patología cubierta haya sido primeramente tratada bajo el protocolo médico para dicha enfermedad.
v) Carencia: Período establecido en la póliza, durante el cual el asegurado paga la prima del seguro, pero no recibe la(s) cobertura(s) prevista (s) en la misma. Se extiende desde la fecha de inicio de vigencia del contrato hasta una fecha posterior determinada en la póliza.
III.- COBERTURAS
Artículo 3: Descripción de las Coberturas
La Compañía indemnizará al asegurado los gastos de obtención de un Injerto de Células Madre destinado a ser implantado a un asegurado de la póliza, cuando este injerto sea necesario para el tratamiento de alguna de las patologías que a continuación se indican, diagnosticada con posterioridad al período de carencia y dentro de la vigencia del seguro:
a) Mieloma Múltiple: Tipo de cáncer que comienza en las células plasmáticas (glóbulos blancos que producen anticuerpos). También se llama enfermedad xx Xxxxxx, mieloma de células plasmáticas, y mielomatosis.
b) Leucemia: Cáncer que empieza en el tejido que elabora la sangre, como la médula ósea, y hace que se produzcan grandes cantidades de glóbulos y que entren en el torrente sanguíneo. Puede ser de los siguientes tipos:
i. Mieloide Aguda: Tipo de cáncer producido en las células de la línea mieloide de los leucocitos, caracterizado por la rápida proliferación de células anormales que se acumulan en la médula ósea e interfieren en la producción de glóbulos rojos normales.
ii. linfática aguda: La leucemia linfoblástica aguda infantil (LLA) es un tipo de cáncer por el cual la médula ósea produce demasiados linfocitos inmaduros (un tipo de glóbulo blanco).
iii. Crónica mieloide: Enfermedad de evolución lenta por la cual se elaboran demasiados glóbulos blancos (no linfocitos) en la médula ósea. También se llama leucemia granulocítica crónica, leucemia mielógena crónica, y leucemia mieloide crónica.
iv. Crónica Linfática: Cáncer de crecimiento lento en el que se encuentran demasiados linfocitos inmaduros (glóbulos blancos) principalmente en la sangre y la médula ósea. A veces, en los estados posteriores de la enfermedad, las células cancerosas se encuentran en los ganglios linfáticos y la enfermedad se llama linfoma linfocítico pequeño. También se llama LLC
c) Linfoma xx Xxxxxxx: Cáncer del sistema inmunitario que se caracteriza por la presencia de un tipo de célula llamada célula de Xxxx Xxxxxxxxx. Entre los dos tipos principales de enfermedad xx Xxxxxxx están el linfoma xx Xxxxxxx clásico y el linfoma xx Xxxxxxx ganglionar con predominio de linfocitos. También se llama enfermedad xx Xxxxxxx.
d) Linfoma no Hodgkin: Cáncer que empieza en las células del sistema inmunitario. Hay dos categorías básicas de linfomas. Una categoría es el linfoma xx Xxxxxxx, descrita anteriormente, y la otra categoría es la de los linfomas no Hodgkin, que incluye un grupo grande y diverso de cánceres de las células del sistema inmunitario.
e) Cáncer sistema genital: Cáncer del sistema reproductivo femenino, que comprende el cuello uterino, el endometrio, las trompas de Falopio, los ovarios, el útero y la vagina; y en el caso masculino, corresponde a la próstata, testículo y pene.
f) Aplasia Medular Severa: Trastorno por el que la médula ósea no produce suficientes glóbulos rojos. Habitualmente se observa en el primer año de vida. También se llama ADB, anemia xx Xxxxxxxx-Diamond, anemia xx Xxxxxxx-Blackfan, anemia hipoplásica congénita, eritroblastopenia hereditaria, y eritrogénesis imperfecta.
g) Neuroblastomas: Cáncer que se origina en las células nerviosas inmaduras y que afecta mayormente a lactantes y niños
h) Otras patologías: Otras patologías que pudieran ser expresamente mencionadas como cubiertas en el Condicionado Particular.
Esta póliza también cubre un servicio de procuramiento del injerto de Células Madres, siempre que se realice por intermedio de la(s) empresa(s) que determine privativamente la Compañía.
En caso de existir gastos dentro de la cobertura del seguro, pero facturados con posterioridad a su términos, tendrán cobertura por un plazo de hasta 60 días contado desde la fecha de término de la cobertura.
El derecho del asegurado a solicitar indemnización sobre los gastos incurridos por el injerto de Células Madre y procuramiento indicados en esta póliza termina cuando el asegurado, médico tratante o quien lo represente, da por recibido el injerto de Células Madre.
Artículo 4: Servicio de Coordinación del Procuramiento
Sólo se reembolsarán gastos de procuramiento de Células Madres, si ellos se realizan por orden del médico tratante, a través de la empresa de servicios designada por la Compañía aseguradora.
El Servicio de Coordinación del Procuramiento otorgará lo siguiente:
a) Coordinar el pago del injerto de Células Madre;
b) Coordinar la realización de exámenes de compatibilidad para la búsqueda de donantes;
c) Búsqueda de donantes;
d) Coordinar el pago de la búsqueda;
e) Coordinar el procuramiento del injerto de Células Madres;
f) Coordinar el pago del injerto de Células Madres y de su transporte desde el centro de colección o almacenaje hasta el centro de trasplante; y
g) Recepción del injerto de Células Madres en el centro de tratamiento para su posterior implante.
Artículo 5: Gastos de Procuramiento cubiertos por la Póliza
Los gastos de procuramiento cubiertos por esta póliza serán aquellos derivados de un diagnóstico cubierto y que correspondan a alguno de planes de procuramiento que a continuación se indican, los cuales podrán ser contratados individualmente, según se establezca en las Condiciones Particulares, sujetos a los límites de cobertura determinados en éstas:
Plan A: Gastos de Procuramiento de un Injerto de Células Madre en Chile.
Corresponden a aquellos gastos provenientes de prestaciones médicas realizadas al asegurado y al donante, de ser el caso, necesarios para el procuramiento del injerto y siempre y cuando hayan sido indicadas por el médico tratante, u otro especialista especificado en las Condiciones Particulares, todos con el propósito de obtener el injerto de Células Madre que posteriormente serán implantadas al asegurado.
Los gastos correspondientes al donante deberán corresponder a consultas médicas, exámenes de laboratorio, farmacia, procedimientos diagnósticos y de imágenes, así como también las atenciones de enfermería, día cama de hospitalización, honorarios médicos y servicios hospitalarios, todos prescritos por el médico tratante y previa confirmación de la necesidad del injerto y compatibilidad de la muestra del donante con el asegurado receptor.
Esta cobertura no incluye el reembolso de pagos por un injerto de Células Madre, ya sea al donante, bancos de Células Madre u otros asociados al pago por el injerto.
Este tipo de procuramiento sólo otorgará cobertura en Chile.
El límite de esta cobertura será establecido en las Condiciones Particulares de la póliza, según se trate de trasplante Autológo o trasplante Alogénico.
Plan B: Gastos de Procuramiento de un Injerto de Células Madre en Chile o desde un Banco de Células Madres de acceso Publico Nacional o Extranjero.
Corresponden a aquellos gastos provenientes del Plan A antes descrito incluyendo además los gastos de identificación, adquisición, honorarios o derechos de inscripción, costos de transporte, costos de impuestos de internación, si corresponde, destinados a adquirir y entregar un injerto de Células Madre al asegurado, su médico tratante o quien el asegurado designe, proveniente de un donante en Chile, o en el extranjero, cuando corresponda, a través de un Banco Público de Células Madre, nacional o extranjero.
Los impuestos que la aseguradora pudiera eventualmente estar obligada a retener, para ser pagados al Fisco de Chile, se encuentran cubiertos y en todo caso deberán considerarse como parte de los montos indemnizables y por lo mismo están afectos a los montos máximos indemnizables de la póliza o límites respectivos.
También se cubrirán los honorarios médicos locales en Chile, destinados a la identificación de la muestra y coordinación de su importación a Chile, siempre que se realicen a través de la empresa de servicio.
El procedimiento para obtener las Células Madres deberá contemplar siempre primeramente el procuramiento autológico, luego el procuramiento alogénico, ambos realizados en Chile, y descartados los anteriores, el procuramiento podrá ser realizado en bancos públicos nacionales, para finalmente terminar en bancos públicos extranjeros. Las prioridades anteriormente descritas deberán estar acreditadas por un informe del médico tratante especialista.
El monto asegurado y límite de gastos cubiertos será establecido en las Condiciones Particulares de la póliza.
IV.- EXCLUSIONES
Artículo 6: Exclusiones Aplicables a Todas las Coberturas
La cobertura otorgada en virtud de esta póliza no cubre los gastos susceptibles de ser indemnizados cuando ellos provengan o se originen por:
a) Enfermedades preexistentes.
Para los efectos de la aplicación de esta exclusión, en el proceso de contratación del seguro o de incorporación de un asegurado, según sea el caso, la Compañía aseguradora estará obligada a preguntar al asegurable acerca de todas aquellas incapacidades preexistentes que pueden generar una limitación o exclusión de cobertura. En las Condiciones Particulares de la póliza o en el certificado de cobertura, según corresponda, se deberán establecer las restricciones y limitaciones de la cobertura en virtud de la declaración efectuada por el asegurado, y haberlo consentido éste, mediante declaración especial firmada, la que formará parte integrante de la póliza;
Con todo, la declaración especial del asegurable no será necesaria en el caso de seguros contratados colectivamente a favor de trabajadores o de afiliados a Servicios de Bienestar, por su empleador o el citado servicio, respectivamente, y siempre y cuando el pago de la prima sea íntegramente cubierto por estos.
Esta condición, es sin perjuicio del deber de información previsto en el Artículo Nº 8, Declaración del Contratante y Asegurados, de esta póliza.
b) Xxxxxx producto de atenciones médicas de procuramiento que no hayan sido prescritos por el médico tratante especialista del asegurado.
c) Medicamentos, remedios, drogas e insumos distintos de aquellos prescritos al asegurado por el médico tratante en relación al donante para efectos de procurar el injerto.
d) Gastos médicos producto de la implantación de las Células Madres al asegurado receptor del injerto, como tampoco los gastos de los procedimientos posteriores a la recepción del injerto por parte del asegurado.
e) Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el solo efecto preventivo, no inherentes ni necesarios al procuramiento del injerto.
f) Gastos incurridos por acompañantes, respecto del donante o asegurado, mientras éste se encuentre hospitalizado, incluyendo alojamiento, comida y similares.
g) Gastos relacionados a cualquier servicio de procuramiento de Células Madres respecto de enfermedades que no estén expresamente señaladas en el Artículo 3 de la póliza.
V.- OBLIGACIONES DEL ASEGURADO
Artículo 7: Obligaciones del Asegurado
El asegurado estará obligado a:
1. Declarar sinceramente todas las circunstancias que solicite el asegurador para identificar la cosa asegurada y apreciar la extensión de los riesgos;
2. Informar, a requerimiento del asegurador, sobre la existencia de otros seguros que amparen el mismo objeto;
3. Pagar la prima en la forma y época pactadas;
Si el tomador del seguro y el asegurado son personas distintas, corresponde al tomador el cumplimiento de las obligaciones del contrato, salvo aquellas que por su naturaleza deben ser cumplidas por el asegurado. Las obligaciones del tomador podrán ser cumplidas por el asegurado.
El incumplimiento de cualquiera de las obligaciones previstas en este título, "Obligaciones del Asegurado", libera a la compañía de toda obligación derivada del presente contrato.
VI.- DECLARACIONES DEL ASEGURADO
Artículo 8: Declaraciones del Asegurado:
De acuerdo a lo establecido en el Artículo 525 del Código de Comercio, para prestar esta declaración será suficiente que el contratante informe al tenor de lo que solicite el asegurador, sobre los hechos o circunstancias que conozca y sirvan para identificar la cosa asegurada y apreciar la extensión del riesgo. Convenido el contrato de seguro sin que el asegurador solicite la declaración sobre el estado del riesgo, éste no podrá alegar los errores, reticencias o inexactitudes del contratante, como tampoco aquellos hechos o circunstancias que no estén comprendidos en tal solicitud.
Si el siniestro no se ha producido, y el contratante hubiere incurrido inexcusablemente en errores, reticencias o inexactitudes determinantes del riesgo asegurado en la información que solicite el asegurador de acuerdo al primer inciso de este artículo, el asegurador podrá rescindir el contrato. Si los errores, reticencias o inexactitudes del contratante no revisten alguna de dichas características, el asegurador podrá proponer una modificación a los términos del contrato, para adecuar la prima o las condiciones de la cobertura a las circunstancias no informadas. Si el asegurado rechaza la proposición del asegurador o no le da contestación dentro del plazo xx xxxx días contado desde la fecha de envío de la misma, este último podrá rescindir el contrato. En este último caso, la rescisión se producirá a la expiración del plazo de treinta días contado desde la fecha de envío de la respectiva comunicación.
Si el siniestro se ha producido, el asegurador quedará exonerado de su obligación de pagar la indemnización si proviene de un riesgo que hubiese dado lugar a la rescisión del contrato de acuerdo al inciso anterior, y en caso contrario, tendrá derecho a rebajar la indemnización en proporción a la diferencia entre la prima pactada y la que se hubiese convenido en el caso de conocer el verdadero estado del riesgo.
Estas sanciones no se aplicarán si el asegurador, antes de celebrar el contrato, ha conocido los errores, reticencias o inexactitudes de la declaración o hubiere debido conocerlos; o si después de su celebración, se allana a que se subsanen o los acepta expresa o tácitamente.
VII.- PRIMA Y EFECTOS DEL NO PAGO DE PRIMA
Artículo 9: Prima
La prima se pagará en la forma, periodicidad y lugar que se indique en las Condiciones Particulares de la póliza.
La Compañía Aseguradora no será responsable por las omisiones o faltas de diligencia que produzcan atraso en el pago de la prima, aunque éste se efectúe mediante algún cargo o descuento convenido.
Sin perjuicio de lo anterior, para el pago de la prima se concede un plazo xx xxxxxx que será de treinta (30) días corridos, contado a partir del primer día del mes de cobertura no pagado, de acuerdo a la forma de pago convenida. Durante este período xx xxxxxx, la póliza permanecerá vigente. Si durante dicho plazo xx xxxxxx ocurrieran los riesgos asumidos por la Compañía de seguros, esta podrá deducir del monto a indemnizar la prima total vencida y no pagada.
La prima de este seguro se determina en base al sexo y edad alcanzada por cada asegurado y por su naturaleza se detalla en Tabla de Tarifas indicada en las Condiciones Particulares de la póliza, la cual será modificada automáticamente al cumpleaños de cada asegurado, cuando corresponda.
Adicionalmente a lo anterior, la prima de esta póliza podrá ser ajustada anualmente por el asegurador, de acuerdo a la Tabla de Tarifas que esté vigente para el producto al momento de la renovación anual del contrato.
Los ajustes deberán ser notificados al contratante de la póliza con a lo menos 45 días de anticipación al término de la respectiva vigencia anual mediante el envío de una carta al domicilio registrado en la póliza, con el objeto de que el contratante pueda renunciar al seguro si no acepta el ajuste de prima.
Artículo 10: Terminación Anticipada del Contrato por no Pago de Prima.
De acuerdo a lo establecido en el Artículo 528 del Código de Comercio, la falta de pago de la prima
producirá la terminación del contrato a la expiración del plazo de quince días contado desde la fecha de envío de la comunicación que, con ese objeto, dirija el asegurador al asegurado y dará derecho a aquél para exigir que se le pague la prima devengada hasta la fecha de terminación y los gastos de formalización del contrato.
Producida la terminación, la responsabilidad del asegurador por los siniestros posteriores cesará de pleno derecho, sin necesidad de declaración judicial alguna.
VIII.- SINIESTROS
Artículo 11: Denuncia de Siniestro y Obligaciones en caso de Siniestro
Ante la ocurrencia de una patología cubierta por esta póliza y que sea necesario el tratamiento de injerto de Células Madre, el asegurado deberá denunciarlo a la Compañía dentro del Plazo de Denuncio señalado en las Condiciones Particulares de la póliza, contado desde la fecha de la prescripción médica del oncólogo.
Acreditada por la Compañía la procedencia de la cobertura para el caso denunciado por el asegurado, la Compañía enviará mediante carta certificada al domicilio del asegurado registrado en la póliza y en un plazo no superior a 10 días, la información respecto de la empresa coordinadora del procuramiento, con la cual el asegurado deberá tomar contacto para poder continuar con el procedimiento cubierto por la póliza.
En caso que el asegurado incurra en un gasto susceptible de ser indemnizados en virtud de la presente póliza, cualquier persona podrá presentarlo a la Compañía, de acuerdo a los procedimientos y a través de los medios que esta última ponga a su disposición, considerando el Plazo de Presentación de Gastos definido en las Condiciones Particulares, contado desde la fecha de realizada la prestación o lo que originó el gasto.
El seguro sólo operará contra la existencia de un diagnóstico de una patología cubierta por esta póliza en donde exista la necesidad del tratamiento médico de injerto de Células Madre, ambos debidamente respaldados y acreditados y, siempre y cuando cumplan con las exigencias del Protocolo Médico señalado en esta póliza.
Será igualmente necesario que el médico tratante especialista que vaya a realizar el implante del injerto de Células Madres haya comprobado previamente la existencia de grados de compatibilidad aceptables, conforme a la ciencia médica, que permitan estimar que el injerto es potencialmente útil para ayudar a la recuperación del paciente.
Constituye requisito para indemnizar cualquier gasto por parte de la Compañía:
a) La entrega oportuna a la Compañía del formulario proporcionado por ella, con toda la información y documentos de respaldo que en él se indiquen.
b) Informe del médico tratante especialista que va a realizar el implante del injerto donde declare la necesidad del mismo y de haber cumplido con el Protocolo Médico indicado en esta póliza.
c) La declaración del asegurado sobre la existencia de otros seguros, sistemas o instituciones que otorguen beneficios médicos, al cual pertenezca el asegurado y que podrían cubrir todo o parte de la indemnización solicitada.
d) La entrega a la Compañía de todos los originales de recibos, boletas y facturas cuando corresponda, copia de bonos, copia de órdenes de atención, copia de programas médicos u otros documentos extendidos a nombre del asegurado o donante que acrediten el gasto incurrido y su cancelación. Asimismo, el asegurado deberá presentar a la Compañía los documentos que acrediten el pago o el reembolso de los gastos incurridos por las instituciones o entidades referidas en el párrafo anterior.
e) Que el asegurado informe a la Compañía cualquier descuento aplicado o por aplicar con posterioridad a los reembolsos o bonificaciones efectuados por las instituciones o entidades referidas en la letra (d) anterior. Si el asegurado no comunica dichos descuentos a la Compañía, ésta queda liberada de la obligación de reintegrar los gastos indemnizables al asegurado.
f) Con todo, la Compañía tendrá el derecho de solicitar exámenes adicionales al asegurado y realizar las auditorías médicas establecidas en la presente póliza.
El asegurado deberá entregar a la Compañía todos los antecedentes necesarios para la acreditación de una patología cubierta por la presente póliza y que requiere de tratamiento con injerto de Células Madres, de acuerdo a las condiciones establecidas en esta póliza.
Con el mismo objeto, será obligación del asegurado autorizar a la Compañía para requerir de sus médicos tratantes y/o instituciones de salud, incluido el Instituto de Salud Pública (ISP), todos los antecedentes que ellos posean, someterse a los exámenes y pruebas que la Compañía solicite. El costo de éstos será de cargo de la Compañía.
El incumplimiento de los requisitos antes mencionados y la presentación extemporánea de los antecedentes requeridos conforme a esta póliza, implicará para el asegurado la pérdida de los derechos conferidos por ésta, liberando a la Compañía de la obligación de efectuar la indemnización que habría correspondido bajo esta póliza, salvo en caso de fuerza mayor. Esta última deberá ser probada por quien la alega.
Artículo 12: Calculo de los Gastos Indemnizables
La cobertura otorgada por esta póliza no cubrirá los gastos que deba reintegrar al asegurado la institución de salud a la que se encuentre afiliado, el Departamento de Bienestar del cual sea socio, la Ley sobre Accidentes del Trabajo y Enfermedades profesionales, u otras instituciones similares que otorguen tales coberturas.
En consecuencia, el uso de las coberturas contratadas con las instituciones antes mencionadas, es prioritario y obligatorio para obtener los beneficios de la cobertura que otorga esta póliza.
Para los efectos de esta póliza, el procedimiento de cálculo de los gastos indemnizables considerará únicamente la diferencia entre el monto total de los gastos incurridos por el asegurado y aquellas sumas que sean restituidas al asegurado en virtud de coberturas que hubiere contratado con otras instituciones.
Artículo 13: Período de Carencia
La Compañía no indemnizará los gastos incurridos por el asegurado provenientes de una patología diagnosticada o en estudio de diagnóstico, ocurrido dentro del período de carencia, aún cuando las prestaciones o gastos producto de dicha patología sean posteriores a dicho período de carencia.
La cobertura otorgada en virtud de esta póliza tendrá el período de carencia indicado en sus Condiciones Particulares, contado desde: (i) la fecha de vigencia inicial de esta póliza para aquellos asegurados que sean incorporados a esa fecha; (ii) la fecha de su incorporación, respecto de aquellos asegurados que se incorporen a ésta póliza con posterioridad a la fecha de vigencia inicial de la misma..
Artículo 14: Monto Máximo de Indemnización por la Póliza
Corresponde a la cantidad máxima que la Compañía indemnizará por concepto de esta póliza y sus renovaciones, y que se detalla en las Condiciones Particulares de la misma.
En caso que durante la vigencia de póliza y sus renovaciones se consumiera este Monto Máximo de Indemnización, ello producirá la terminación inmediata de esta póliza y sus adicionales.
IX.- TERMINACION DEL CONTRATO
Artículo 15: Termino Anticipado de la Cobertura Individual
La cobertura individual que otorga esta póliza terminará anticipadamente respecto del asegurado que se indica en las siguientes circunstancias:
a) En caso que la póliza fuere contratada para asegurar a los trabajadores de una empresa o a los afiliados de un servicio, cuando el asegurado titular pierda la calidad de trabajador o afiliado de la empresa contratante;
b) A partir de la fecha en que el asegurado titular cumpla sesenta y cinco (65) años de edad, u otra edad que se indique expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza;
c) A partir de la fecha en que el cónyuge cumpla sesenta y cinco (65) años de edad, u otra edad que se indique expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza;
d) A partir de la fecha en que el hijo cumpla los dieciocho (18) años de edad, o los veinticuatro (24) años de edad si se encuentra estudiando en un establecimiento reconocido por el Estado de Chile;
e) Fallecimiento del asegurado titular, oportunidad en la que también terminarán las coberturas individuales de los asegurados dependientes de él;
f) Cuando el contratante lo excluya de la nómina de asegurados mediante comunicación dirigida a la Compañía de seguros;
g) Cuando no se efectúe el pago de la prima correspondiente a dicho asegurado y haya transcurrido el plazo xx xxxxxx;
h) Por término anticipado de la póliza, de acuerdo a lo indicado en el artículo siguiente; y
i) Cuando el asegurado o contratante hubiere omitido, retenido o falseado información en cualquiera de las declaraciones efectuadas a la Compañía de seguros sobre si o sus dependientes o cuando presentare reclamaciones fraudulentas, o engañosas, o apoyadas en declaraciones falsas.
En estos casos, cesará toda responsabilidad de la Compañía de seguros y, a contar de la fecha de término, ésta no tendrá obligación alguna respecto de los riesgos acaecidos al asegurado respecto del cual ha terminado anticipadamente su cobertura individual. Del mismo modo, en tales casos y a contar de la misma fecha, cesará toda responsabilidad de la Compañía de seguros respecto de los riesgos que amparaba esta póliza a los dependientes del asegurado titular cuya cobertura individual ha terminado.
En caso de termino anticipado de la cobertura individual de un asegurado, la Compañía mantendrá su obligación de reintegrar los gastos indemnizables originados por los gastos de procuramiento del injerto con anterioridad a la fecha de término de esta póliza, hasta alcanzar el monto máximo de gastos indemnizables o cumplirse el plazo de 60 días desde el término de la cobertura, lo que ocurra primero, excepto por la causal
i) del Artículo 15.
Asimismo la Compañía se reserva el derecho de ejercer las acciones legales que estime pertinente en contra de quienes resulten responsables por la causal indicada en el punto i) del presente artículo.
Articulo 16. Termino Anticipado de la Póliza
Cualquiera de las partes podrá poner término anticipado a la presente póliza, previa notificación por escrito a la otra parte con, a lo menos, treinta (30) días de anticipación a la fecha en que se desee poner término anticipado.
Adicionalmente la póliza terminará anticipadamente:
a. Por no pago de la prima de acuerdo al monto y por el plazo señalada en las Condiciones Particulares de la póliza.
b. Una vez que el asegurado haya consumido el Monto Máximo de Indemnización por Xxxxxx,
c. Por término anticipado de la cobertura individual del asegurado titular.
Terminada la vigencia de esta póliza, cesará toda responsabilidad de la Compañía sobre los riesgos que asume y ésta no tendrá obligación alguna respecto de los diagnósticos ocurridos con posterioridad a esa fecha.
En caso de termino anticipado de la póliza, la Compañía mantendrá su obligación de reintegrar los gastos indemnizables originados por los gastos de procuramiento del injerto durante la vigencia de esta póliza, hasta alcanzar el monto máximo de gastos indemnizables o cumplirse el plazo de 60 días desde el término de la cobertura, lo que ocurra primero, excepto por la causal i) del Artículo 15.
El eventual pago de la prima correspondiente a esta póliza después de haber quedado sin efecto ésta, no dará derecho, en ningún caso, a solicitar la indemnización de gastos generados por un diagnóstico. En tal caso dicha prima será devuelta al contratante en los términos establecidos por la Compañía.
X.- COMUNICACIÓN ENTRE LAS PARTES
Artículo 17: Comunicación entre las Partes
Cualquier comunicación, declaración o notificación que deba efectuar la Compañía Aseguradora al Contratante o el Asegurado con motivo de esta póliza, deberá efectuarse a la dirección de correo electrónico indicada en las condiciones particulares, salvo que éste no dispusiere de correo electrónico o se opusiere a esa forma de notificación. La forma de notificación, como la posibilidad de oponerse a la comunicación vía correo electrónico, deberá ser comunicada por cualquier medio que garantice su debido y efectivo conocimiento por el asegurado, o estipulada en las condiciones particulares de esta póliza. En caso de oposición, de desconocerse su correo electrónico o de recibir una constancia de que dicho correo no fue enviado o recibido exitosamente, las comunicaciones deberán efectuarse mediante el envío de carta certificada dirigida al domicilio señalado en las Condiciones Particulares de la póliza o en la solicitud de seguro respectiva.
Las notificaciones efectuadas vía correo electrónico se entenderán realizadas al día hábil siguiente de haberse enviado éstas, en tanto que las notificaciones hechas por carta certificada, se entenderán realizadas al tercer día hábil siguiente al ingreso a correo de la carta, según el timbre que conste en el sobre respectivo.
La aseguradora deberá facilitar mecanismos para que se le realicen las comunicaciones, particularmente a través de medios electrónicos, sitios web, centro de atención telefónica u otros análogos, debiendo siempre otorgar al asegurado o denunciante un comprobante de recepción al momento de efectuarse, tales como copia timbrada de aquellos, su individualización mediante códigos de verificación, u otros. Estos mecanismos serán individualizados en la Condiciones Particulares de esta póliza o en la solicitud de seguro respectiva.
XI.- CLÁUSULAS GENERALES
Artículo 18: Vigencia de la Póliza
Esta póliza, tendrá una duración de un año, contado desde su fecha de vigencia inicial.
Su renovación será automática y por períodos iguales y sucesivos, a menos que alguna de las partes manifieste su opinión en contrario a través de carta certificada dirigida al domicilio de la otra parte, con una anticipación de a lo menos 30 días corridos a la fecha de vencimiento.
En el evento que la Compañía comunique un ajuste de prima, el término o renovación de la póliza se
ajustará al procedimiento acordado en el Artículo 17 de la presente póliza.
Sin embargo, en caso que la Compañía decida no renovar esta póliza, la Compañía mantendrá su obligación de reintegrar los gastos indemnizables originados por los gastos del injerto y procuramiento producto de las patologías cubiertas ocurridas con anterioridad a la fecha de término de esta póliza, hasta alcanzar el monto máximo de gastos indemnizables o cumplirse el plazo de 60 días desde el termino de la cobertura, lo que ocurra primero.
Artículo 19: Moneda o Unidad del Contrato
El monto asegurado, la prima y demás valores de este contrato se expresarán en cualquier moneda o unidad reajustable autorizada por la Superintendencia de Valores y Seguros, según se establezca en las Condiciones Particulares de la póliza.
El valor de la moneda o unidad reajustable señalada en las Condiciones Particulares de la póliza, que se considerará para el pago de prima y beneficios, será el vigente al momento de su pago efectivo. La misma regla será aplicable a la devolución de prima, cuando correspondiere.
Si la moneda o unidad reajustable estipulada dejare de existir, se aplicará en su lugar aquella que oficialmente la remplace, a menos que el Contratante no aceptare la nueva unidad y lo comunicare así a la Compañía Aseguradora dentro de los treinta (30) días siguientes a la notificación que ésta le hiciere sobre el cambio de unidad, en cuyo caso se producirá la terminación del contrato.
Artículo 20: Solución de Conflictos
Cualquier dificultad que se suscite entre el asegurado, el contratante o el beneficiario, según corresponda, y el asegurador, sea en relación con la validez o ineficacia del contrato de seguro, o con motivo de la interpretación o aplicación de sus condiciones generales o particulares, su cumplimiento o incumplimiento, o sobre la procedencia o el monto de una indemnización reclamada al amparo del mismo, será resuelta por un árbitro arbitrador, nombrado de común acuerdo por las partes cuando surja la disputa. Si los interesados no se pusieren de acuerdo en la persona del árbitro, éste será designado por la justicia ordinaria y, en tal caso, el árbitro tendrá las facultades de arbitrador en cuanto al procedimiento, debiendo dictar sentencia conforme a derecho. En ningún caso podrá designarse en el contrato de seguro, de antemano, a la persona del árbitro. En las disputas entre el asegurado y el asegurador que surjan con motivo de un siniestro cuyo monto sea inferior a 10.000 unidades de fomento, el asegurado podrá optar por ejercer su acción ante la justicia ordinaria.
El tribunal arbitral u ordinario a quien corresponda conocer de la causa, tendrá las siguientes facultades: 1° Admitir, a petición de parte, además de los medios probatorios establecidos en el Código de Procedimiento Civil, cualquier otra clase de prueba.
2° Decretar de oficio, en cualquier estado del juicio, las diligencias probatorias que estime conveniente, con citación de las partes.
3° Llamar a las partes a su presencia para que reconozcan documentos o instrumentos, justifiquen sus impugnaciones, pudiendo resolver al respecto, sin que ello implique prejuzgamiento en cuanto al asunto principal controvertido.
4° Apreciar la prueba de acuerdo con las normas de la sana crítica, debiendo consignar en el fallo los fundamentos de dicha apreciación.
Será tribunal competente para conocer de las causas a que diere lugar el contrato de seguro, el del domicilio del beneficiario.
Las compañías de seguros deberán remitir a la Superintendencia de Valores y Seguros, copia autorizada de las sentencias definitivas que se pronuncien sobre materias propias de la presente ley, recaídas en los procesos en que hayan sido parte, las cuales quedarán a disposición del público.
No obstante lo señalado en éste artículo, el asegurado, el contratante o beneficiario, según corresponda, podrá, por sí solo y en cualquier momento, someter al arbitraje de la Superintendencia de Valores y Seguros las dificultades que se susciten con la compañía cuando el monto de los daños reclamados no sea superior a 120 Unidades de Fomento, de conformidad a lo dispuesto en la letra i) del artículo 3º del Decreto con Fuerza xx Xxx Nº 251, de Hacienda, de 1931
Artículo 21: Domicilio
Para todos los efectos del presente contrato de seguro, las partes señalan como domicilio especial el que se menciona en las Condiciones Particulares de la póliza.