CONTRACTO DEL SUBSCRIPTOR
Western New York
WNY-MHB-0002-16 09.16 SP
Esta es la cláusula adicional de Child Health Plus sobre la expansión del área de servicios
emitida por
BlueCross BlueShield of Western New York
Esta cláusula adicional modifica los párrafos de su contrato o plan de grupo (póliza) actual emitido por BlueCross BlueShield of Western New York relacionados con la Expansión del área de servicios.
1. Expansión del área de servicios. A partir del 1.º de enero de 2018, BlueCross BlueShield of Western New York expandirá el área donde presta servicios para incluir los condados Xxxxxxx y Niagara.
2. Otras disposiciones. Todas las demás disposiciones que se indican en su contrato o plan de grupo aplican a esta cláusula adicional, excepto aquellas modificadas específicamente por esta cláusula.
BlueCross BlueShield of Western New York 000 X. Xxxxxxx Xx.
Xxxxxxx, XX 00000
Presidente y primer ejecutivo
Amerigroup Partnership Plan, LLC proporciona servicios de administración para Medicaid administrado de BlueCross BlueShield of Western New York. Una división de HealthNow New York Inc., licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
WNY-MHI-0002-17
CG1R4N0569
Child Health Plus Contrato del suscriptor
Western New York xxx.xxxxxxx.xxx/xxxxxxxxxx
BlueCross BlueShield of Western New York Contrato del suscriptor de Child Health Plus
Blue Cross BlueShield of Western New York 000 00xx Xxxxxx
0xx Xxxxx
Xxxxxxxx, XX 00000
Servicios al Miembro 0-000-000-0000 TTY 711
xxx.xxxxxxx.xxx/xxxxxxxxxx CONTRATO DEL SUSCRIPTOR
Este es su contrato de Child Health Plus con BlueCross BlueShield of Western New York. El
mismo le concede derecho a los beneficios definidos en el contrato. La cobertura comienza en la fecha efectiva establecida en su tarjeta de identificación. Este contrato continuará en efecto a menos que sea terminado por cualquiera de los motivos descritos en él.
NOTIFICACIÓN DEL DERECHO DE 10 DÍAS PARA EXAMINAR EL CONTRATO
Tiene derecho a devolver este contrato. Examínelo detenidamente. Puede devolverlo y pedirnos que lo cancelemos. Su solicitud debe ser hecha por escrito en un plazo de 10 días desde la fecha en que recibió este contrato. Le reembolsaremos cualquier prima que haya pagado. Si devuelve este contrato, no le proveeremos ningún beneficio.
NOTIFICACIÓN IMPORTANTE
Excepto según lo establecido en este contrato, todos los servicios deben ser suministrados, organizados o autorizados por su médico de cuidado primario (PCP). Debe ponerse en contacto con su PCP por anticipado con el fin de recibir beneficios, excepto por el cuidado de emergencia descrito en la Sección Cinco, cierto cuidado obstétrico y ginecológico descrito en la Sección Cuatro, cuidado de la vista descrito en la Sección Ocho y cuidado dental descrito en la Sección Nueve de este contrato.
ÍNDICE
SECCIÓN DOS – QUIÉN ESTÁ CUBIERTO 6
SECCIÓN TRES – BENEFICIOS DE HOSPITAL 7
SECCIÓN CUATRO – SERVICIOS MÉDICOS 8
SECCIÓN CINCO – CUIDADO DE EMERGENCIA 10
SECCIÓN SEIS – SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y TRASTORNO POR EL
SECCIÓN SIETE – OTROS SERVICIOS CUBIERTOS 11
SECCIÓN OCHO – CUIDADO DE LA VISTA 17
SECCIÓN NUEVE – CUIDADO DENTAL 18
SECCIÓN DIEZ – INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE CÓMO FUNCIONA
SECCIÓN ONCE – LIMITACIONES Y EXCLUSIONES 22
SECCIÓN DOCE – PRIMAS POR ESTE CONTRATO 23
SECCIÓN TRECE – TERMINACIÓN DE COBERTURA 24
SECCIÓN CATORCE – DERECHO A UN NUEVO CONTRATO DESPUÉS
SECCIÓN QUINCE – PROCEDIMIENTO DE RECLAMO Y APELACIONES DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIO 26
SECCIÓN DIECISÉIS – APELACIÓN EXTERNA 33
SECCIÓN DIECISIETE — DISPOSICIONES GENERALES 37
SECCIÓN UNO – INTRODUCCIÓN
1. Programa Child Health Plus. Este contrato está siendo emitido de conformidad con un programa especial del New York State Department of Health (DOH) diseñado para proveer cobertura subsidiada de seguro de salud para niños no asegurados del Estado de New York. Lo inscribiremos en el programa Child Health Plus si cumple con los requisitos de elegibilidad establecidos por el Estado de New York y tendrá derecho a los servicios de cuidado de la salud descritos en este contrato. Usted y/o el adulto responsable, según lo listado en la solicitud, debe
informarnos de cualquier cambio de estado, tal como residencia, ingresos u otro seguro, que pueda hacerlo inelegible para participar en Child Health Plus, en un plazo de 60 días después del cambio.
2. Cuidado de la salud a través de una organización para el mantenimiento de la salud (HMO). Este contrato ofrece cobertura a través de una HMO. En una HMO, todo el cuidado debe ser necesario por motivos médicos y suministrado, organizado o autorizado por anticipado por su médico de cuidado primario (PCP). Excepto por el cuidado de emergencia, para ciertos servicios obstétricos y ginecológicos y para servicios de la vista y dentales, no hay cobertura para cuidado que reciba sin la aprobación de su PCP. Además, la cobertura solo es proporcionada para cuidado brindado por un proveedor participante, excepto en una emergencia o cuando su PCP lo refiere a un proveedor no participante.
Es su responsabilidad seleccionar un PCP de la lista de PCPs al inscribirse para este plan. Puede cambiar su PCP llamando a nuestro departamento de Servicios al Miembro al 0-000-000-0000 (TTY 711). A lo largo de este contrato, el PCP que usted haya elegido se denomina como su PCP.
3. Palabras que usamos. A lo largo de este contrato, BlueCross BlueShield of Western New York será denominada como nosotros, nos o nuestro. Las palabras usted, suyo o suyos se refieren a usted, el niño para el cual es emitido este contrato y quien es nombrado en la tarjeta de identificación.
4. Definiciones. Las siguientes definiciones aplican a este contrato:
A. Contrato significa este documento. Conforma el acuerdo legal entre usted y nosotros. Conserve este contrato con sus documentos importantes, de modo que esté disponible para su referencia.
B. Condición de emergencia significa una condición médica o del comportamiento, cuyo inicio es repentino, con síntomas de gravedad suficiente, incluyendo un dolor severo, por lo cual una persona común prudente, que posea un conocimiento promedio de salud y medicina, podría razonablemente esperar que la ausencia de cuidado de la salud inmediato podría producir cualquiera de lo siguiente:
• Poner la salud de la persona afligida con dicha condición en riesgo grave, o, en el caso de una condición del comportamiento, poner la salud de dicha persona o de otras personas en riesgo grave
• Deficiencia grave de las funciones corporales de dicha persona
• Disfunción grave de cualquier órgano o parte corporal de dicha persona
• Desfiguración grave de dicha persona
C. Servicios de Emergencia significa aquellos servicios hospitalarios médicos y ambulatorios necesarios para el tratamiento de una condición de emergencia.
D. Hospital significa un centro definido en el Artículo 28 de la ley de Salud Pública que:
• Esté involucrado primariamente en el suministro, por o bajo la supervisión continua de médicos, a pacientes hospitalizados, servicios diagnósticos y terapéuticos para el diagnóstico, tratamiento y cuidado de personas lesionadas o enfermas.
• Tenga departamentos organizados de medicina y cirugía mayor.
• Tenga el requisito de que cada paciente debe estar bajo el cuidado de un médico o dentista
• Provea un servicio de enfermería las 24 horas por o bajo la supervisión de una enfermera profesional certificada (R.N.).
• Si está ubicado en el Estado de New York, tenga en vigencia un plan de revisión de hospitalización aplicable para todos los pacientes que cumplan al menos los estándares establecidos en la Sección 1861 (k) de la Ley Pública de Estados Unidos 89-97
(42 USCA 1395xk).
• Esté debidamente autorizado por la agencia responsable por la autorización de dichos hospitales.
• No sea, aparte de incidentalmente, un lugar de descanso, un lugar principalmente para el tratamiento de la tuberculosis, un lugar para los ancianos, un lugar para los adictos a las drogas o los alcohólicos o un lugar para cuidado de convalecencia, de custodia, educativo o de rehabilitación.
E. Necesario por motivos médicos significa aquellos servicios de salud que el PCP o su designado determinen que son esenciales para la salud del miembro de acuerdo con los estándares profesionales aceptados en la comunidad médica de dicho médico. En caso de un desacuerdo en cuanto a la necesidad médica de un servicio particular del cuidado de la salud, el Director Médico hará la determinación final de si es necesario por motivos médicos, sujeto a los procedimientos de reclamo de BlueCross BlueShield y a la conformidad con el contrato de Child Health Plus.
F. Hospital participante significa un hospital que tenga un acuerdo con nosotros para proveer servicios cubiertos a nuestros miembros.
G. Farmacia participante significa una farmacia que tenga un acuerdo con nosotros para proveer servicios cubiertos a nuestros miembros.
X. Xxxxxx participante significa un médico que tenga un acuerdo con nosotros para proveer servicios cubiertos a nuestros miembros.
I. Proveedor participante significa cualquier médico, hospital, agencia del cuidado de la salud en el hogar, laboratorio, farmacia u otra entidad participante que tenga un acuerdo con nosotros para proveer servicios cubiertos a nuestros miembros. No pagaremos por servicios médicos de un proveedor no participante excepto en una emergencia o cuando su PCP lo envíe a ese proveedor no participante (con nuestra aprobación).
X. Xxxxxx de cuidado primario (PCP) significa el médico participante que usted seleccione al afiliarse, o al que se cambie después de acuerdo con nuestras reglas y que provea u organice todos sus servicios cubiertos del cuidado de la salud.
K. Área de servicio significa los siguientes condados: Orleans, Erie, Wyoming, Chautauqua,
Xxxxxxxxxxx y Xxxxxxxx. Debe residir en el área de servicio para estar cubierto bajo este contrato.
SECCIÓN DOS – QUIÉN ESTÁ CUBIERTO
1. Quién está cubierto bajo este contrato. Usted está cubierto bajo este contrato si cumple con todos los requisitos siguientes:
• Es menor de 19 años de edad.
• No tiene otra cobertura de cuidado de la salud.
• No es elegible para Medicaid.
• Es residente permanente del Estado de New York y residente de nuestra área de servicio.
• Su padre o tutor no es un empleado público con acceso a cobertura familiar de seguro de salud por parte de un plan estatal de beneficios de salud y el estado o agencia pública paga todo o parte del costo de la cobertura familiar.
• No es un interno de una institución pública o un paciente de una institución para enfermedades mentales.
2. Recertificación. Revisaremos su solicitud para cobertura con el fin de determinar si cumple los requisitos de elegibilidad de Child Health Plus. Usted nos debe volver a presentar periódicamente una solicitud, de modo que podamos determinar si todavía cumple con los
requisitos de elegibilidad. Este proceso se llama recertificación. Si más de un niño de su familia está cubierto actualmente por nosotros, la fecha de recertificación para todos los niños de su familia cubiertos por nosotros es el mes asignado al niño que tenga la fecha de recertificación más cercana a o después del 1 de octubre de 2000. Usted debe recertificar una vez cada año a menos que otro niño de su familia solicite cobertura con nosotros después de que usted esté cubierto. En caso de que otro niño de su familia solicite cobertura con nosotros, entonces usted debe recertificar a todos los niños cuando ese niño solicite cobertura. En lo sucesivo, todos los niños de su familia cubiertos por nosotros se recertificarán una vez al año en la misma fecha.
3. Cambio en circunstancias. Debe notificarnos sobre cualquier cambio a sus ingresos, residencia o cobertura del cuidado de la salud que podrían hacerlo inelegible para este contrato. Debe darnos esta notificación en un plazo de 60 días después del cambio. En caso de no notificarnos sobre un cambio de circunstancias, se le podría pedir que nos devuelva cualquier prima que haya sido pagada para usted.
Llame a Servicios al Miembro al 0-000-000-0000 (TTY 711) si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con cualquiera de sus beneficios, cuidado o servicios.
SECCIÓN TRES – BENEFICIOS DE HOSPITAL
1. Cuidado en un hospital. Usted está cubierto por cuidado necesario por motivos médicos como paciente hospitalizado si se cumplen todas las condiciones siguientes:
• Excepto si es admitido al hospital en una emergencia o su PCP ha hecho arreglos para su admisión a un hospital no participante, el hospital debe ser un hospital participante
• Excepto en una emergencia, su admisión es autorizada por anticipado por su PCP
• Usted debe ser un paciente de cama registrado para el tratamiento adecuado de una enfermedad, lesión o condición que no pueda ser tratada de forma ambulatoria
2. Servicios de hospitalización cubiertos: Los servicios de hospitalización cubiertos bajo este contrato incluyen los siguientes:
• Cama y comida diaria, incluyendo dieta especial y terapia nutricional
• Servicios de enfermería para cuidado general, especial y crítico, pero no servicios de enfermera privada
• Centros, servicios, suministros y equipos relacionados con operaciones quirúrgicas, centros de recuperación, anestesia y centros para cuidado intensivo o especial
• Oxígeno y otros servicios y suministros terapéuticos de inhalación
• Drogas y medicamentos que no sean experimentales
• Sueros, productos biológicos, vacunas, preparaciones intravenosas, apósitos, moldes y materiales para estudios diagnósticos
• Productos sanguíneos, excepto cuando esté disponible la participación en un programa voluntario de reemplazo de sangre
• Centros, servicios, suministros y equipos relacionados con estudios diagnósticos y el monitoreo de funciones fisiológicas, incluyendo estudios y exámenes de laboratorio, patológicos, cardiográficos, endoscópicos, radiológicos y electroencefalográficos
• Centros, servicios y suministros relacionados con medicina física y terapia y rehabilitación ocupacional
• Centros, servicios, suministros y equipos relacionados con terapia de radiación y nuclear
• Centros, servicios, suministros y equipos relacionados con cuidado de la salud de emergencia
• Centros, servicios, suministros y equipos relacionados con salud mental y servicios para abuso de sustancias y abuso del alcohol
• Quimioterapia
• Terapia de radiación
• Cualquier servicio, suministro y equipo médico, quirúrgico o relacionado adicional que sea suministrado habitualmente por el hospital, excepto hasta el grado en que estén excluidos por este contrato
3. Cuidado de maternidad. Aparte de las complicaciones prenatales, pagaremos por cuidado en hospitalización por al menos 48 horas después del nacimiento por cualquier parto distinto a una cesárea. Pagaremos por cuidado en hospitalización por al menos 96 horas después de una cesárea. La cobertura de cuidado de maternidad incluye educación para padres, asistencia y capacitación en alimentación con el pecho o biberón y realización de evaluaciones clínicas necesarias a la madre y al recién nacido.
Tiene la opción de ser dada de alta antes de las 48 horas (96 horas para cesárea). Si elige ser dada de alta antes, pagaremos por una visita de cuidado en el hogar si nos lo pide en un plazo de 48 horas después del parto (96 horas para un parto por cesárea). La visita de cuidado en el hogar será brindada en un plazo de 24 horas después de ser dada de alta del hospital o su solicitud de cuidado en el hogar, lo que suceda más tarde. La visita de cuidado en el hogar será en adición
a las visitas de cuidado en el hogar cubiertas bajo la Sección Siete de este contrato.
4. Limitaciones y exclusiones
• No proveeremos ningún beneficio por ningún día que esté fuera del hospital, aún por una parte del día. No proveeremos beneficios por ningún día cuando el cuidado en hospitalización no era necesario por motivos médicos.
• Los beneficios son pagados totalmente para una habitación semiprivada. Si usted está en una habitación privada de un hospital, la diferencia entre el costo de una habitación privada y una semiprivada deberá ser pagada por usted, a menos que la habitación privada sea necesaria por motivos médicos y ordenada por su médico.
• No pagaremos por artículos no médicos tales como alquiler de televisión o cargos telefónicos.
SECCIÓN CUATRO – SERVICIOS MÉDICOS
1. Su PCP debe suministrar, organizar o autorizar todos los servicios médicos.
Excepto en una emergencia o para ciertos servicios obstétricos y ginecológicos, usted está cubierto por los servicios médicos listados a continuación solo si su PCP suministra, organiza o autoriza los servicios. Tiene derecho a servicios médicos suministrados en uno de los siguientes lugares:
• El consultorio de su PCP
• El consultorio de otro PCP o un centro si su PCP determina que el cuidado de ese proveedor o centro es apropiado para el tratamiento de su condición
• El departamento de servicios ambulatorios de un hospital
• Como paciente hospitalizado, tiene derecho a servicios médicos, quirúrgicos o de anestesia
2. Servicios médicos cubiertos. Pagaremos por los siguientes servicios médicos:
X. Xxxxxxx general médico y de especialistas, incluyendo consultas.
B. Servicios de salud preventiva y exámenes físicos. Pagaremos por servicios de salud preventiva incluyendo:
• Visitas de niño sano de conformidad con el programa de visitas establecido por la American Academy of Pediatrics.
• Educación y consejería nutricional.
• Análisis auditivos.
• Servicios sociales médicos.
• Examen de la vista.
• Inmunizaciones de rutina de conformidad con el programa recomendado de inmunizaciones del Advisory Committee on Immunization Practices.
• Análisis de tuberculina.
• Exámenes dentales y del desarrollo.
• Análisis radiológicos y de laboratorio clínico.
• Examen de detección de plomo.
C. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades, lesiones u otras condiciones. Pagaremos por el diagnóstico y tratamiento de enfermedades o lesiones, incluyendo:
• Cirugía ambulatoria realizada en el consultorio de un proveedor o en un centro de cirugía ambulatoria, incluyendo servicios de anestesia.
• Análisis de laboratorio, radiografías y otros procedimientos diagnósticos.
• Diálisis renal.
• Terapia de radiación.
• Quimioterapia.
• Inyecciones y medicamentos administrados en el consultorio de un médico.
• Segunda opinión quirúrgica de un especialista certificado por la junta médica.
• Segunda opinión médica proporcionada por un especialista apropiado, incluyendo uno afiliado con un centro de especialidades, cuando se haya dado un diagnóstico positivo o negativo de cáncer, o una recomendación de un curso de tratamiento de cáncer.
• Pruebas audiométricas necesarias por motivos médicos.
• Servicios para la salud de la mujer y para cáncer en este contrato, que incluyen tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía, incluyendo linfoedema en una forma determinada en consulta con su proveedor tratante.
X. Xxxxxxx física y ocupacional. Pagaremos por servicios de terapia física y ocupacional de corto plazo. La terapia debe ser terapia especializada y ser parte del plan de tratamiento de un médico. Los servicios deben ser provistos por un terapeuta certificado y ser de naturaleza rehabilitativa. La terapia de corto plazo no deberá exceder las 40 visitas ambulatorias por año calendario.
E. Terapia de radiación, quimioterapia y hemodiálisis. Pagaremos por terapia de radiación y quimioterapia, incluyendo inyecciones y medicamentos suministrados al momento de la terapia. Pagaremos por servicios de hemodiálisis en su domicilio o en un centro, lo que sea que consideremos apropiado.
F. Servicios obstétricos y ginecológicos. Pagaremos por servicios obstétricos y ginecológicos, incluyendo servicios prenatales, durante el parto y postparto con respecto al embarazo.
No necesita la autorización de su PCP para cuidado relacionado con el embarazo si busca cuidado de un proveedor participante calificado de servicios obstétricos y ginecológicos. También puede recibir los siguientes servicios de un proveedor participante calificado de servicios obstétricos y ginecológicos sin la autorización de su PCP:
• Hasta dos exámenes anuales para cuidado obstétrico y ginecológico primario y preventivo
• Cuidado requerido como resultado de los exámenes anuales o como resultado de una condición ginecológica aguda
G. Examen de detección de cáncer cervical. Si usted es mujer de 18 años de edad en adelante, pagaremos por un examen de detección de cáncer cervical anual, un examen pélvico anual, prueba xx Xxxxxxxxxxx y evaluación xxx Xxxxxxxxxxx. Si usted es mujer menor de 18 años de edad y es sexualmente activa, pagaremos por un examen pélvico anual, prueba xx Xxxxxxxxxxx y evaluación xxx Xxxxxxxxxxx. También pagaremos por exámenes de detección de enfermedades de transmisión sexual.
Llame a Servicios al Miembro al 0-000-000-0000 (TTY 711) si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con cualquiera de sus beneficios, cuidado o servicios.
SECCIÓN CINCO – CUIDADO DE EMERGENCIA
1. Visitas a la sala de emergencias de un hospital. Pagaremos por servicios de emergencia ofrecidos en la sala de emergencias de un hospital. Puede ir directamente a cualquier sala de emergencias para buscar cuidado. No tiene que llamar primero a su PCP. El cuidado de emergencia no está sujeto a nuestra aprobación previa.
Si acude a una sala de emergencias, usted o alguien en su nombre deben notificarnos en un plazo de 24 horas de su visita o lo más razonablemente pronto posible.
Si los servicios prestados en la sala de emergencias no fueron para tratar una condición de emergencia según lo definido en la Sección Uno, la visita a la sala de emergencias no será cubierta.
2. Admisiones hospitalarias de emergencia. Si es admitido al hospital, usted o alguien en su nombre deben notificarnos en un plazo de 24 horas de su admisión o lo más razonablemente pronto posible. Si es admitido a un hospital no participante, tal vez pidamos que sea trasladado a un hospital participante tan pronto como lo permita su condición.
3. Servicios médicos prehospitalarios de emergencia. Pagaremos por servicios médicos prehospitalarios de emergencia, incluyendo evaluación y tratamiento rápidos de una condición
de emergencia y/o transporte no aéreo suyo a un hospital. La cobertura para dicho transporte está
basada en si una persona común y prudente, que posea un conocimiento promedio de medicina y salud, podría esperar razonablemente que la ausencia de dicho transporte resulte en:
• Poner la salud de la persona afligida con dicha condición en riesgo grave, o en el caso de una condición del comportamiento, poner la salud de dicha persona o de otras personas en riesgo grave.
• Deterioro grave de las funciones corporales de dicha persona.
• Disfunción grave de cualquier órgano o parte corporal de dicha persona.
• Desfiguración grave de dicha persona.
SECCIÓN SEIS – SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y TRASTORNO POR EL USO DE SUSTANCIAS
1. Servicios en hospitalización de salud mental y trastornos por el uso de sustancias. Pagaremos por servicios de salud mental en hospitalización y servicios de trastorno por el uso de sustancias en hospitalización cuando sean brindados en un centro que sea uno de los siguientes:
• Operado por la Office of Mental Health bajo la Sección 7.17 de la Ley de Higiene Mental
• Le hayan emitido un certificado de operación de conformidad con el Artículo 23 o el Artículo 31 de la Ley de Higiene Mental
• Un hospital general según lo definido en el Artículo 28 de la Ley de Salud Pública
2. Visitas ambulatorias para tratamiento de condiciones de salud mental y para tratamiento de trastorno por el uso de sustancias. Pagaremos por visitas ambulatorias para diagnosticar y tratar condiciones de salud mental y trastornos por el uso de sustancias. También pagaremos por visitas ambulatorias para sus familiares, si estas visitas están relacionadas con su salud mental o el tratamiento de trastorno por el uso de sustancias.
SECCIÓN SIETE – OTROS SERVICIOS CUBIERTOS
1. Equipos y suministros diabéticos. Pagaremos por los siguientes equipos y suministros para el tratamiento de la diabetes. Estos deben ser necesarios por motivos médicos y recetados o recomendados por su PCP u otro proveedor participante legalmente autorizado para recetar bajo el Título 8 de la Ley de Educación del Estado de New York:
• Monitores de glucosa en sangre
• Monitores de glucosa en sangre para personas con discapacidad visual
• Sistemas de administración de datos
• Tiras de prueba para monitores y lectura visual
• Tiras de prueba de orina
• Dispositivos para inyecciones
• Cartuchos para personas con discapacidad visual
• Insulina
• Jeringas
• Bombas de insulina y accesorios para las mismas
• Dispositivos de infusión de insulina
• Agentes orales
• Equipo adicional y suministros designados por el Commissioner of Health como apropiados para el tratamiento de la diabetes
2. Educación sobre autocontrol de la diabetes. Pagaremos por educación sobre autocontrol de la diabetes ofrecida por su PCP u otro proveedor participante.
La educación será provista al tener el diagnóstico de diabetes, un cambio significativo en su condición, el inicio de una condición que haga necesarios cambios en el autocontrol o cuando determinemos que la reeducación es necesaria por motivos médicos. También pagaremos por visitas domiciliarias si son necesarias por motivos médicos.
3. Equipos médicos duraderos, aparatos protésicos y dispositivos ortóticos.
A. Equipos médicos duraderos. Pagaremos por dispositivos y equipos ordenados por un proveedor participante, incluyendo el servicio a los equipos, para el tratamiento de una condición médica específica. El equipo médico duradero cubierto incluye:
• Bastones.
• Muletas.
• Camas de hospital y accesorios.
• Oxígeno y suministros de oxígeno.
• Almohadillas de compresión.
• Ventiladores de volumen.
• Ventiladores terapéuticos.
• Nebulizadores y otros equipos para cuidado respiratorio.
• Equipo de tracción.
• Caminadoras, xxxxxx xx xxxxxx y accesorios.
• Sillas para inodoro y barandas para inodoro.
• Monitores de apnea.
• Elevadores para pacientes.
• Bombas de infusión para nutrición.
• Bombas de infusión ambulatorias.
B. Aparatos protésicos. Pagaremos por aparatos y dispositivos ordenados por un profesional calificado que reemplacen cualquier parte faltante del cuerpo, excepto que no hay cobertura para prótesis craneales (ejemplo: pelucas). Además, las prótesis dentales están excluidas de la cobertura bajo esta sección, excepto aquellas que sean necesarias debido a una lesión accidental de dientes naturales sanos y proporcionadas en un plazo de 12 meses desde el accidente y/o necesarias en el tratamiento de una anormalidad congénita o como parte de cirugía reconstructiva.
C. Dispositivos ortóticos. Pagaremos por dispositivos usados para soportar un miembro débil o deformado o para restringir o eliminar movimiento en una parte del cuerpo enferma o lesionada. No hay cobertura para dispositivos ortóticos que sean recetados únicamente para uso durante deportes.
4. Medicamentos recetados y sin recetas.
A. Alcance de la cobertura. Pagaremos por medicamentos aprobados por la FDA que requieran una receta. Pagaremos por medicamentos de venta libre que sean autorizados por un profesional certificado para recetar y que aparezcan en el formulario de medicamentos de Medicaid. También pagaremos por fórmulas enterales médicamente necesarias para el tratamiento de enfermedades específicas y por productos alimenticios modificados sólidos usados en el tratamiento de ciertas enfermedades hereditarias de metabolismo de amino ácidos y ácidos orgánicos.
B. Farmacia participante. Solo pagaremos por medicamentos recetados y sin receta para uso fuera de un hospital. Excepto en una emergencia, la receta debe ser hecha por un proveedor participante y abastecida en una farmacia participante.
C. Exclusiones y limitaciones. Bajo esta sección, no pagaremos por lo siguiente:
• Administración o inyección de cualquier medicamento
• Reemplazo de recetas perdidas o robadas
• Medicamentos recetados usados solamente con fines cosméticos, a menos que sean necesarios por motivos médicos
• Medicamentos experimentales o investigativos, a menos que sean recomendados por un agente externo de apelaciones
• Suplementos nutricionales tomados electivamente
• Medicamentos no aprobados por la FDA, excepto medicamentos recetados aprobados por la FDA para el tratamiento del cáncer cuando el medicamento sea recetado para un tipo de cáncer distinto al tipo para el cual se obtuvo aprobación de la FDA. Sin embargo, el medicamento debe ser reconocido para el tratamiento del tipo de cáncer para el que ha sido recetado por una de estas publicaciones:
— AMA Drug Evaluations
— The NCCN Compendium
— American Hospital Formulary Service
— U.S. Pharmacopeia Drug Information
— Un artículo sobre un estudio o un comentario editorial en una importante publicación profesional revisada por colegas
• Dispositivos y suministros de cualquier clase, excepto dispositivos contraceptivos o para planificación familiar, termómetros basales, condones masculinos y femeninos y diafragmas
• Medicamentos y productos biológicos y la administración de estos medicamentos y productos biológicos que sean suministrados con el fin de causar o ayudar en la muerte, suicidio, eutanasia u homicidio piadoso de una persona
• Medicamentos recetados usados con el fin de tratar la disfunción eréctil
5. Cuidado de la salud en el hogar. Nosotros pagaremos por hasta 40 visitas por año calendario para cuidado médico en el hogar provisto por una agencia certificada de salud en el hogar que sea un proveedor participante. Pagaremos por cuidado de la salud en el hogar solo si usted tuviese que ser admitido a un hospital si no se proporcionara cuidado en el hogar.
El cuidado en el hogar incluye uno o más de los siguientes servicios:
• Cuidado de enfermería en el hogar de tiempo parcial o intermitente por o bajo la supervisión de una enfermera profesional certificada
• Servicios de auxiliar de salud en el hogar de tiempo parcial o intermitentes que consistan principalmente de cuidados para el paciente
• Terapia física, ocupacional o del habla si es provista por una agencia de salud en el hogar; y suministros médicos, medicamentos y medicaciones recetadas por un médico o servicios de laboratorio por o a nombre de una agencia certificada de salud en el hogar hasta el grado que dichos artículos hubieran estado cubiertos si la persona cubierta estaba en un hospital
6. Análisis de preadmisión. Pagaremos por análisis de preadmisión cuando sean realizados en el hospital donde está programada la cirugía si:
• Se han hecho reservaciones por una cama de hospital y una sala de operaciones en ese hospital antes de realizar los análisis.
• Su médico ha ordenado los análisis.
• La cirugía se realiza en un plazo de siete días de dichos análisis de preadmisión.
Si la cirugía es cancelada debido a los hallazgos de los análisis de preadmisión, aún cubriremos el costo de estos análisis.
7. Habla y escucha. Pagaremos por servicios de habla y escucha, incluyendo prótesis auditivas, baterías y reparaciones para prótesis auditivas. Estos servicios incluyen un examen auditivo por año para determinar la necesidad de acciones correctivas. La terapia del habla requerida para una condición influenciada por una mejora clínica significativa dentro de un periodo de dos meses, comenzando con el primer día de terapia, será cubierta cuando sea realizada por un audiólogo, patólogo del lenguaje, un terapeuta del habla y/o un otorrinolaringólogo.
8. Servicios de hospicio. Proporcionaremos cobertura de servicios de hospicio brindados por una organización de hospicio certificada bajo el Artículo 40 de la New York State Public Health Law para miembros certificados por un médico como enfermos terminales con una expectativa de vida de seis meses o menos. Todos los servicios deben ser proporcionados de acuerdo con un plan de cuidado por escrito. Los servicios de hospicio incluyen cinco visitas de miembros de la familia para consejería de duelo.
9. Factor de coagulación de sangre. Pagaremos por productos de factor de coagulación de sangre y otros tratamientos y servicios suministrados en relación con el cuidado de hemofilia y otras deficiencias de la proteína de coagulación de sangre de forma ambulatoria. Pagaremos por productos y servicios de coagulación de sangre cuando la infusión ocurra en un entorno ambulatorio o en el hogar por parte de una agencia de cuidado de la salud en el hogar, por un padre o tutor legal de un niño que tenga un entrenamiento apropiado, o por un niño que sea capaz física y evolutivamente de autoadministrarse dichos productos.
10. Equipos y suministros para ostomía. Pagaremos por equipos y suministros para ostomía recetados por un proveedor certificado de cuidado de la salud legalmente autorizado para recetar bajo el título Ocho de la Ley de educación.
11. Trastorno del espectro autista. Proporcionaremos cobertura para los siguientes servicios cuando estos sean recetados u ordenados por un médico certificado o un psicólogo certificado y que sean determinados por nosotros que son necesarios por motivos médicos para el examen, diagnóstico, y tratamiento del trastorno del espectro autista. Para propósitos de esta sección, “trastorno del espectro autista” significa cualquier trastorno generalizado del desarrollo definido
en la edición más reciente del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders al momento en que los servicios son proporcionados, incluyendo el trastorno autista, trastorno de Asperger, trastorno xx Xxxx, trastorno desintegrativo infantil, y trastorno generalizado del desarrollo que de otra manera no ha sido especificado (PDD-NOS).
A. Examen de detección y diagnóstico. Proporcionaremos cobertura para valoraciones, evaluaciones, y análisis para determinar si alguien tiene un trastorno del espectro autista.
B. Dispositivos de ayuda para comunicación. Cubriremos una evaluación formal por parte de un patólogo del habla-lenguaje para que determine la necesidad de un dispositivo de ayuda para comunicación. Con base en la evaluación formal, proporcionaremos cobertura para alquilar o comprar dispositivos de ayuda para comunicación cuando sean ordenados
o recetados por un médico o psicólogo certificado a miembros que no puedan comunicarse a través de medios normales (esto es, hablado o escrito) cuando la evaluación indique que probablemente un dispositivo de ayuda para comunicación le proporciona al miembro una mejor comunicación. Ejemplos de dispositivos de ayuda para comunicación incluyen tablas de comunicación y dispositivos generadores del habla. Nuestra cobertura se limita
a dispositivos dedicados; solamente cubriremos los dispositivos que generalmente no son útiles para una persona en la ausencia de una deficiencia de comunicación. Determinaremos si el dispositivo se deberá comprar o alquilar. No cubriremos artículos, tales como, pero no limitados a, computadoras portátiles, de escritorio o tabletas. No obstante, cubriremos el software y/o solicitudes que permita a una computadora portátil, de escritorio o tableta
para que funcione como un dispositivo generador de habla. La instalación del programa y/o soporte técnico no es reembolsable en forma separada. La reparación y reemplazo de dichos dispositivos están cubiertos cuando se haga necesario debido al desgaste y deterioro normal. No se cubrirán la reparación y reemplazo que se hagan necesarios debido a la pérdida o daño ocasionado por el mal uso, maltrato, o robo; no obstante, cubriremos un reemplazo o reparación por tipo de dispositivo que sea necesario debido a problemas del comportamiento. La cobertura se proporcionará para el dispositivo más adecuado para el nivel funcional actual del miembro. No se proporcionará cobertura para el costo adicional del equipo o accesorios que no sean necesarios por motivos médicos. No proporcionaremos
cobertura para los cargos de entrega o servicio o para el mantenimiento de rutina. Se requiere una aprobación previa de los dispositivos de ayuda para comunicación. Consulte los procedimientos de aprobación previa en su contrato.
C. Tratamiento de salud del comportamiento. Proporcionaremos cobertura para programas de consejería y tratamiento que sean necesarios para desarrollar, mantener o restaurar, hasta el grado máximo practicable, el funcionamiento de una persona. Proporcionaremos dicha cobertura
cuando sea provista por un proveedor autorizado. Proporcionaremos cobertura para el análisis del comportamiento aplicado cuando sea provisto por un analista del comportamiento autorizado de conformidad con la Behavior Analyst Certification Board o una persona que esté supervisada por dicho analista y quien esté sujeto a los estándares en las regulaciones promulgadas por del New York Department of Financial Services en consulta con los New York Departments of Health and Education. “Análisis del comportamiento aplicado” significa el diseño, implementación,
y evaluación de modificaciones ambientales, al usar estímulos y consecuencias conductuales, para crear una mejora significativa socialmente en el comportamiento humano, incluyendo el uso de observación directa, medida, y análisis funcional de la relación entre el ambiente y el comportamiento. El programa de tratamiento debe describir las metas medibles para considerar la condición y deficiencias funcionales para la cual se aplica la intervención e incluye metas desde una evaluación inicial y las siguientes evaluaciones temporales durante la duración de la intervención en términos objetivos y medibles. Nuestra cobertura de los servicios de análisis del comportamiento aplicado está limitado a 680 horas por miembro por año de contrato.
D. Cuidado psiquiátrico y psicológico. Proporcionaremos cobertura para servicios directos o consultativos ofrecidos por un psiquiatra, psicólogo, o trabajador social clínico certificado quienes estén autorizados en el estado en el cual estén practicando.
E. Cuidado terapéutico. Proporcionaremos cobertura para servicios terapéuticos necesarios para desarrollar, mantener, o restaurar, en el mayor grado practicable, el funcionamiento de la persona cuando se proporcionan los servicios por parte de terapeutas autorizados o certificados del habla, terapeutas ocupacionales, terapeutas físicos y trabajadores sociales para tratar el trastorno del espectro autista y cuando los servicios provistos por dichos proveedores están,
de otra forma, cubiertos bajo este contrato. Excepto a que de otra forma esté prohibido por la ley, los servicios provistos según este párrafo estén incluidos en cualesquiera máximos de visitas agregadas aplicables a los servicios de dichos terapeutas o trabajadores sociales bajo este contrato.
F. Atención de farmacia. Proporcionaremos cobertura para medicamentos recetados para tratar el trastorno del espectro autista que sean recetados por un proveedor legalmente autorizado para recetar bajo el título Ocho de la Ley de Educación. Nuestra cobertura de dichos medicamentos recetados está sujeta a todos los términos, disposiciones, y limitaciones que aplican a los beneficios del medicamento recetado bajo su contrato.
Proporcionaremos cobertura para los servicios o tratamientos establecidos anteriormente cuando dichos servicios o tratamientos sean provistos de conformidad con un plan de educación individualizado bajo la Ley de educación.
12. Transporte. Pagaremos por servicios de ambulancia para servicios de prehospitalización, incluyendo evaluación rápida y tratamiento de una condición de emergencia.
• Poner la salud de la persona afligida con dicha condición en riesgo grave
• Deficiencia grave de las funciones corporales de dicha persona
• Disfunción grave de cualquier órgano o parte corporal de dicha persona
• Desfiguración grave de dicha persona
La cobertura para transporte de emergencia está basada en si una persona común y prudente, que posea un conocimiento promedio de medicina y salud, podría esperar que la ausencia de dicho transporte resulte en una de las siguientes situaciones:
• Poner la salud de la persona afligida con dicha condición en riesgo grave
• Deficiencia grave de las funciones corporales de dicha persona
• Disfunción grave de cualquier órgano o parte corporal de dicha persona
• Desfiguración grave de dicha persona
No pagaremos por transporte aéreo o servicio de ambulancia para condiciones no médicas o no conductuales.
Llame a Servicios al Miembro al 0-000-000-0000 (TTY 711) si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con cualquiera de sus beneficios, cuidado o servicios.
SECCIÓN OCHO – CUIDADO DE LA VISTA
1. Cuidado de la vista de emergencia, preventivo y de rutina. Pagaremos por cuidado de la vista de emergencia, preventivo o de rutina. No necesita la autorización de su PCP para cuidado de la vista cubierto si busca cuidado de un proveedor participante calificado de servicios de cuidado de la vista.
2. Exámenes de la vista. Pagaremos por exámenes de la vista con el fin de determinar la necesidad xx xxxxxx correctivos, y de ser necesario, para proveer una receta para lentes correctivos. Pagaremos por un examen de la vista en cualquier periodo de 12 meses, a menos que se requieran con mayor frecuencia con la documentación apropiada. El examen de la vista puede incluir, pero no está limitado a:
• Historial del caso.
• Examen externo del ojo o examen interno del ojo.
• Examen oftalmoscópico.
• Determinación de estado refractivo.
• Distancia binocular.
• Análisis tonométricos para glaucoma.
• Análisis xx xxxxxx visuales brutos y visión de colores.
• Resumen de hallazgos y recomendación para lentes correctivos.
3. Lentes recetados. Pagaremos por lentes recetados estándares de calidad una vez en cualquier periodo de 12 meses, a menos que se requieran con mayor frecuencia con la documentación apropiada. Los lentes recetados deben ser elaborados ya sea con vidrio o plástico.
4. Xxxxxx. Pagaremos por xxxxxx estándares adecuados para soportar lentes en cualquier periodo de 12 meses, a menos que se requieran con mayor frecuencia con la documentación apropiada. Si es médicamente justificado, serán cubiertos más de un par de anteojos.
5. Lentes de contacto. Pagaremos por lentes de contacto solo cuando se consideren necesarios por motivos médicos.
SECCIÓN NUEVE – CUIDADO DENTAL
1. Cuidado dental. Pagaremos por los servicios de cuidado dental establecidos en este contrato cuando busque cuidado de un proveedor certificado participante de servicios dentales.
2. Cuidado dental de emergencia. Pagaremos por cuidado dental de emergencia, el cual incluye tratamiento de emergencia requerido para aliviar dolor y sufrimiento ocasionado por enfermedad o trauma dental.
3. Cuidado dental preventivo. Pagaremos por cuidado dental preventivo, el cual incluye procedimientos que ayudan a evitar la aparición de enfermedades orales, incluyendo:
• Profilaxis (raspado y pulimento de los dientes en intervalos de 6 meses).
• Aplicación de fluoruro tópico en intervalos de seis meses donde el suministro de agua local no esté fluorado.
• Selladores sobre molares permanentes no restaurados.
4. Cuidado dental de rutina. Pagaremos por cuidado dental de rutina, incluyendo:
• Exámenes dentales, visitas y consultas cubiertas una vez dentro de un periodo de 6 meses consecutivos (al salir los dientes primarios).
• Radiografías de toda la boca en intervalos de 36 meses de ser necesarias, radiografías con alas de mordida en intervalos de 6 a 12 meses, o radiografías panorámicas en intervalos de 36 meses de ser necesarias y otras radiografías según la necesidad (una vez salgan los dientes primarios).
• Todos los procedimientos necesarios para extracciones simples y otra cirugía dental de rutina que no requiera hospitalización, incluyendo cuidado preoperatorio y postoperatorio.
• Sedación consciente en el consultorio.
• Amalgamas, restauraciones de compuestos y coronas xx xxxxx inoxidable.
• Otros materiales restaurativos apropiados para niños.
5. Endodoncia. Pagaremos por servicios de endodoncia, incluyendo todos los procedimientos necesarios para el tratamiento xx xxxxxx pulpar y canales pulpares afectados, donde no se requiera hospitalización.
6. Periodoncia. Pagaremos por servicios periodontales, excepto por servicios en anticipación de, o conducentes a, ortodoncia.
7. Prostodoncia. Pagaremos por servicios de prostodoncia de la siguiente manera:
• Dentaduras removibles completas o parciales, incluyendo seis meses de cuidado de seguimiento. Los servicios adicionales incluyen inserción de identificación de dientes flojos, reparaciones, rellenos y amalgamas y tratamiento de paladar hendido.
• Los puentes fijos no están cubiertos a menos que se requieran:
— Para reemplazo de un solo diente superior anterior (colmillo o cúspide central/lateral) en un paciente con aparte de eso un complemento total de dientes naturales, funcionales y/o restaurados
— Para estabilización de paladar hendido
— Debido a la presencia de cualquier condición neurológica o fisiológica que podría impedir la colocación de una prótesis removible, según lo demostrado por documentación médica
• Los retenedores de espacios unilaterales o bilaterales están cubiertos para colocación en una dentadura restaurada transitoria y/o mixta para mantener espacio para dientes permanentes en desarrollo normal.
Llame a Servicios al Miembro al 0-000-000-0000 (TTY 711) si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con cualquiera de sus beneficios, cuidado o servicios.
SECCIÓN DIEZ – INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE CÓMO FUNCIONA ESTE PLAN
1. Cuando necesite acudir a un especialista o ir a un centro para análisis. Podría ser necesario que usted acuda a un especialista de BlueCross BlueShield o vaya a un centro para análisis, tales como análisis de sangre o radiografías. Su PCP lo referirá, según se necesite, a estos servicios especializados. Todos los referidos a un especialista deben ser autorizados y arreglados por su PCP por anticipado. Si su PCP lo refiere a otro proveedor, pagaremos por su cuidado.
Su PCP le dará un formulario de referido por escrito. Debe llevar este formulario de referido a su cita con el especialista. El tiempo que el referido esté en efecto depende de sus necesidades médicas y será determinado tanto por su PCP como por el especialista. Para algunos servicios, tales como cuidado prenatal y ginecológico, no necesita un referido para ver a un proveedor de la red. Si tiene preguntas sobre cuándo necesita un referido, puede preguntar a su PCP.
Si tiene una necesidad médica que no puede ser satisfecha por un proveedor participante de BlueCross BlueShield, hable con su PCP. Usted o su PCP en su nombre deberán pedir aprobación para ser referido a un especialista fuera de BlueCross BlueShield. La solicitud
para la aprobación de cobertura de un tratamiento o servicio, incluyendo una solicitud para un referido de un servicio no cubierto, se denomina solicitud de autorización de servicio. Refiérase a la sección de Solicitud de autorización de servicio para ver los detalles.
Cualquier decisión para denegar la cobertura de una solicitud de autorización de servicio o para aprobarla por un monto que sea menor al solicitado se conoce como una acción. Si no está satisfecho con nuestra decisión sobre su cuidado, hay pasos que puede tomar. Refiérase a la sección de Apelaciones de autorización de servicio (apelaciones de acción) para ver los detalles.
2. Cuando necesite aprobación de Blue Cross BlueShield para servicios. Hay algunos tratamientos y servicios para los que necesita obtener aprobación de cobertura antes de recibirlos o con el fin de poder seguir recibiéndolos. Esto se llama autorización previa. Usted o alguien de su confianza puede pedir esto. Si usted o alguien en su nombre no recibe una autorización previa para un servicio que lo requiere, tal vez tenga que pagar el costo de los servicios que recibió. Los siguientes tratamientos y servicios deben ser aprobados antes de que usted los reciba:
• La mayor parte de las cirugías ambulatorias
• Quimioterapia
• Diálisis
• Equipos médicos duraderos
• Análisis genéticos
• Evaluación y terapia de la hormona del crecimiento
• Prótesis auditivas
• Cuidado en el hogar
• Oxigenoterapia hiperbárica
• Admisión para hospitalización
• Litotricia
• Ambulancia que no sea de emergencia
• Servicios obstétricos (excepto servicios de planificación familiar)
• Equipo de oxígeno – terapia respiratoria
• Prótesis y ortótica
• Terapia física, ocupacional y del habla
• Evaluación de trasplante
También necesitará obtener autorización previa si está recibiendo uno de estos servicios ahora y necesita continuar o recibir más del cuidado. Esto se conoce como revisión concurrente.
La solicitud para la aprobación de cobertura de un tratamiento o servicio, incluyendo una solicitud para un referido de un servicio no cubierto, se denomina solicitud de autorización de servicio. Para obtener aprobación para estos tratamientos o servicios, usted o su doctor pueden llamar al departamento de Administración Médica de BlueCross BlueShield al 0-000-000-0000 (TTY 711). De ser necesario, su doctor puede llamar para pedir una aprobación después de horas laborales y fines de semana llamando a este número. Si tiene alguna pregunta, puede llamar al departamento de Servicios al Miembro al 0-000-000-0000 (TTY 711).
3. Cuando un especialista puede ser su PCP. Si tiene una afección o enfermedad terminal o una afección o enfermedad degenerativa o discapacitante, puede pedir que un especialista que sea un
proveedor participante sea su PCP. Consultaremos con el especialista y su PCP y decidiremos si sería apropiado que el especialista actúe como tal.
4. Referido permanente a un especialista de la red. Si necesita cuidado especializado continuo, puede recibir un referido permanente a un especialista que sea un proveedor participante. Esto significa que no tendrá que obtener un nuevo referido de su PCP cada vez que tenga que ir a ese especialista. Consultaremos con el especialista y su PCP y decidiremos si un referido permanente sería apropiado en su situación.
5. Referido permanente a un centro de cuidado especializado. Si tiene una afección o enfermedad terminal o una afección o enfermedad degenerativa o discapacitante, puede solicitar un referido permanente a un centro de cuidado especializado que sea un proveedor participante. Consultaremos con su PCP, su especialista y el centro de cuidado especializado para decidir si dicho referido es apropiado.
6. Cuando su proveedor abandone la red. Si se está sometiendo a un curso de tratamiento cuando su proveedor abandona nuestra red, entonces podría continuar recibiendo cuidado del antiguo proveedor participante, en ciertos casos, por hasta 90 días después de finalizar el contrato del proveedor. Si está embarazada y en su segundo trimestre, tal vez podrá continuar recibiendo cuidado con el antiguo proveedor a través del parto y el cuidado postparto relacionado directamente con el parto.
Sin embargo, con el fin de que pueda continuar recibiendo cuidado por hasta 90 días o a través del embarazo con un antiguo proveedor participante, el proveedor debe estar de acuerdo en aceptar nuestro pago y adherirse a nuestros procedimientos y políticas, incluyendo aquellas para asegurar la calidad del cuidado.
7. Cuando los nuevos miembros estén en un curso de tratamiento. Si usted está en un curso de tratamiento con un proveedor no participante cuando se afilia a nosotros, tal vez pueda recibir cuidado del proveedor no participante por hasta 60 días desde la fecha en que quedó cubierto bajo este contrato. El curso de tratamiento debe ser para una enfermedad o afección que amenaza la vida o una enfermedad o afección degenerativa o discapacitante. También puede continuar recibiendo cuidado con un proveedor no participante si está en el segundo trimestre de un embarazo cuando queda cubierta bajo este contrato.
Tal vez pueda continuar recibiendo cuidado a través del parto y cualquier servicio postparto directamente relacionado con el parto.
Sin embargo, con el fin de que pueda continuar recibiendo cuidado por hasta 60 días o a través del embarazo, el proveedor no participante debe estar de acuerdo en aceptar nuestro pago y adherirse a nuestros procedimientos y políticas, incluyendo aquéllas para asegurar la calidad del cuidado.
SECCIÓN ONCE – LIMITACIONES Y EXCLUSIONES
Además de las limitaciones y exclusiones ya descritas, no pagaremos por lo siguiente:
1. Cuidado que no sea necesario por motivos médicos. Usted no tiene derecho a recibir beneficios por ningún servicio, suministro, análisis o tratamiento que no sea necesario por motivos médicos o apropiado para el diagnóstico o tratamiento de su enfermedad, lesión o afección (Vea las Secciones Quince y Dieciséis).
2. Práctica médica aceptada. Usted no tiene derecho a recibir servicios que no estén de conformidad con prácticas y estándares médicos y psiquiátricos aceptados en vigencia al momento del tratamiento.
3. Cuidado que no sea provisto, autorizado u organizado por su PCP. Excepto en caso contrario a lo establecido en este contrato, usted tiene derecho a recibir beneficios por servicios solo cuando sean provistos, autorizados u organizados por su PCP. Si elige obtener cuidado que no sea provisto, autorizado u organizado por su PCP, no seremos responsables por ningún costo en el que incurra.
4. Servicios de hospitalización en un asilo de ancianos, centro de rehabilitación o cualquier otro centro no cubierto expresamente por este contrato.
5. Servicios médicos mientras está hospitalizado en un asilo de ancianos, centro de
rehabilitación o cualquier otro centro no cubierto expresamente por este contrato.
6. Servicios experimentales o investigativos, a menos que sean recomendados por un agente externo de apelaciones. (Vea la Sección Dieciséis).
7. Cirugía cosmética. No pagaremos por cirugía cosmética a menos que sea necesaria por motivos médicos, excepto cuando la cirugía reconstructiva caiga bajo una de las siguientes condiciones:
• Cuando después de cirugía resultante de un trauma, haya infección y otra enfermedad de la parte del cuerpo involucrada
• Cuando se requiera para corregir un defecto funcional resultante de enfermedad o anomalía congénita
8. Fertilización in vitro, inseminación artificial u otro medio xx xxxxxxxxxx asistido.
9. Servicios privados de enfermería.
10. Ortodoncia.
11. Donación autóloga de sangre.
12. Servicios de manipulación física. No pagaremos por ningún servicio relacionado con la detección y corrección (por medios manuales o mecánicos) de:
• Desbalance estructural.
• Distorsión.
• Subluxación en el cuerpo humano con el fin de remover interferencia nerviosa y los efectos de la misma. Esta exclusión aplica cuando la interferencia nerviosa sea el resultado de o esté relacionada con distorsión, falta de alineación o subluxación de o en la columna vertebral.
13. Cuidado podiátrico de rutina.
14. Otro seguro de salud, beneficios de salud y programas gubernamentales. Reduciremos nuestros pagos bajo este contrato por el monto que usted es elegible para recibir por el mismo servicio bajo otro seguro de salud, planes de beneficios de salud o programas gubernamentales.
Otro seguro de salud incluye cobertura por aseguradoras, Planes Blue Cross and Blue Shield o HMOs o programas similares. Planes de beneficios de salud incluyen cualquier plan autoasegurado o no asegurado tales como aquellos ofrecidos por u organizados a través de empleadores, fideicomisos, sindicatos, organizaciones de empleadores u organizaciones de beneficios de los empleados. Programas gubernamentales incluyen Medicare o cualquier otro programa federal, estatal o local, excepto el Physically Handicapped Children’s Program y
el Early Intervention Program.
15. Seguro de automóvil de no responsabilidad. No pagaremos por ningún servicio que esté cubierto por beneficios obligatorios de automóvil de no responsabilidad. No haremos ningún pago aun si usted no reclama los beneficios a los que tiene derecho recibir bajo el seguro de automóvil de no responsabilidad.
16. Otras exclusiones. No pagaremos por:
• Procedimientos de cambio de sexo
• Cuidado asistencial
17. Compensación de trabajadores. No proveeremos cobertura para ningún servicio o cuidado para una lesión, afección o enfermedad si los beneficios le son proporcionados por una ley de compensación de trabajadores o una legislación similar.
18. Ciertos medicamentos recetados. No pagaremos por medicamentos recetados usados para tratar disfunción eréctil.
SECCIÓN DOCE – PRIMAS POR ESTE CONTRATO
1. Monto de las primas. El monto de la prima para este contrato está determinado por nosotros y es aprobado por el Superintendente de Seguros del Estado de New York.
2. Su contribución para la prima. Según las leyes del Estado de New York, tal vez se le requiera que contribuya para el costo de su prima. Le notificaremos de la contribución requerida, de haber alguna.
3. Periodo xx xxxxxx. Todas las primas para este contrato se vencen un mes por anticipado; sin embargo, permitiremos un periodo xx xxxxxx para el pago de todas las primas, excepto el primer mes. Esto significa que, excepto por la prima del primer mes para cada niño, si
4. Acuerdo para pagar por servicios si la prima no es pagada. Usted no tiene derecho a ningún servicio por periodos para los cuales la prima no ha sido pagada. Si durante dicho periodo se reciben servicios, usted acepta pagar por los servicios recibidos.
5. Cambio en las primas. Si debe darse un aumento o disminución en la prima o su contribución para la prima para este contrato, le daremos al menos 30 días de notificación por escrito
del cambio.
6. Cambios en sus ingresos o el tamaño de su hogar. Puede solicitar que revisemos la contribución a su prima familiar siempre que sus ingresos o el tamaño de la familia cambien. Puede solicitar una revisión llamándonos al 0-000-000-0000 (TTY 711) o llamando a la Línea directa de Child Health Plus al 0-000-000-0000. En ese momento, le proporcionaremos el formulario y los requisitos de documentación necesarios para realizar la revisión. Reevaluaremos la contribución de su prima familiar y le notificaremos los resultados en un plazo de 10 días laborales desde el recibo de la solicitud y la documentación necesaria para realizar la revisión. Si la revisión da como resultado
un cambio la contribución de su prima familiar, aplicaremos ese cambio a más tardar 40 días desde el recibo de la revisión y solicitud y documentación de respaldo completas.
SECCIÓN TRECE – TERMINACIÓN DE COBERTURA
1. Por falta de pago de la prima. Si se le requiere que pague una prima por este contrato, el mismo terminará al final del periodo xx xxxxxx si no recibimos su pago.
2. Cuando se mude fuera del área de servicio. Este contrato terminará cuando usted deje de residir permanentemente en el área de servicio.
3. Cuando ya no cumpla con los requisitos de elegibilidad. Este contrato terminará cuando ocurra uno de los siguientes:
• En el último día del mes en el cual usted cumple 19 años de edad
• La fecha en la cual usted se inscribe en el programa Medicaid
• La fecha en la que usted queda bajo otra cobertura de cuidado de la salud
• La fecha en que queda interno de una institución pública o un paciente de una institución para enfermedades mentales
4. Terminación del programa Child Health Plus. Este contrato terminará automáticamente en la fecha cuando las leyes del estado de New York, las cuales establecen el programa Child Health Plus, es terminada o cuando el Estado termine este contrato o cuando no tengamos disponible financiamiento del estado de New York para este programa Child Health Plus.
5. Nuestra opción para terminar este contrato. Podemos terminar este contrato en cualquier momento por uno o más de los siguientes motivos:
• Fraude en la solicitud de inscripción bajo este contrato en el recibo de cualquier servicio.
• Tales otros motivos en archivos con el Superintendente de Seguros al momento de dicha terminación y aprobados por él o ella. Una copia de tales otros motivos le debe ser enviada. Le daremos no menos de 30 días de notificación por escrito antes de dicha terminación.
• Suspensión de la clase de contratos a los que pertenece este contrato con no menos de cinco meses de notificación por escrito antes de dicha terminación.
• Si usted no provee la documentación que solicitamos para recertificación.
• Si usted no provee la documentación que solicitamos en un plazo de 60 días de su fecha de su inscripción o recertificación.
• Si usted aparece como elegible para Medicaid en la recertificación y no completa el proceso de aplicación para Medicaid dentro del periodo de afiliación temporal de 60 días.
6. Su opción para terminar este contrato. Usted puede terminar este contrato en cualquier momento dándonos al menos notificación previa de un mes. Le reembolsaremos cualquier porción de la prima de este contrato que haya sido pagada previamente por usted.
7. A su muerte. Este contrato terminará automáticamente en la fecha de su muerte.
8. Beneficios después de la terminación. Si usted está totalmente discapacitado en la fecha de terminación de este contrato y ha recibido servicios médicos para la enfermedad, lesión o afección que le ocasionó su discapacidad total mientras estaba cubierto bajo este contrato, continuaremos pagando por la enfermedad, lesión o afección relacionada con la discapacidad total durante un periodo ininterrumpido de discapacidad total hasta la primera de las siguientes fechas:
• Una fecha en la cual usted ya no esté totalmente discapacitado
• Una fecha 12 meses desde la fecha de terminación de este contrato
No pagaremos por más cuidado del que hubiese recibido si su cobertura bajo este contrato no hubiese terminado.
SECCIÓN CATORCE – DERECHO A UN NUEVO CONTRATO DESPUÉS DE LA TERMINACIÓN
1. Cuando cumple 19 años de edad. Si este contrato termina porque llega a los 19 años de edad, entonces puede comprar un nuevo contrato como suscriptor de pago directo. A petición, le enviaremos una lista de planes de salud que ofrecen contratos de suscriptor de pago directo y le ayudaremos a encontrar cobertura alternativa.
2. Si Child Health Plus finaliza. Si este contrato termina porque el programa Child Health Plus finaliza, tal vez pueda comprar un nuevo contrato como suscriptor de pago directo.
3. Cómo hacer la solicitud. Usted debe hacer la solicitud ante nosotros en un plazo de 31 días después de la terminación de este contrato y pagar la primera prima para el nuevo contrato.
SECCIÓN QUINCE – PROCEDIMIENTO DE RECLAMO Y APELACIONES DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIO
1. Reclamos. Esperamos que nuestro plan de salud lo atienda bien. Si tiene un problema, hable con su PCP o póngase en contacto con Servicios al Miembro. La mayoría de los problemas se pueden resolver de inmediato. Si tiene un problema o disputa con su cuidado o servicios, puede presentar un reclamo ante el plan. Los problemas que no se resuelvan inmediatamente y cualquier reclamo que venga por correo serán manejados de acuerdo con nuestro procedimiento para reclamos descrito a continuación. Puede pedirle a alguien de su confianza (tal como un familiar, amigo
o representante legal) que presente el reclamo en su nombre. Si necesita ayuda debido a una discapacidad del habla o de la vista, o si necesita servicios de traducción, lo podemos ayudar. No le dificultaremos las cosas ni tomaremos ninguna acción en su contra por presentar un reclamo.
También tiene derecho a comunicarse con el New York State Department of Health sobre su reclamo al 0-000-000-0000 o escribir a:
New York State Department of Health Division of Managed Care
Bureau of Managed Care Certification and Surveillance, Room 1911 Corning Tower ESP
Xxxxxx, XX 00000
También puede ponerse en contacto con el departamento de servicios sociales de su localidad con respecto a su reclamo en cualquier momento. Puede llamar al New York State Insurance department al 0-000-000-0000 si su reclamo involucra un problema de facturación.
Cómo presentar un reclamo ante Blue Cross BlueShield:
Para presentarlo por teléfono, llame a Servicios al Miembro al 0-000-000-0000 (TTY 711), de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 6 p.m. hora del Este. Si nos llama fuera de horas hábiles, deje un mensaje. Le devolveremos la llamada al siguiente día laboral. Si necesitamos más información para tomar una decisión, le informaremos.
Puede escribirnos con su reclamo o llamar a Servicios al Miembro al 0-000-000-0000 (TTY 711) y solicitar un formulario de reclamo. Este debe ser enviado por correo a:
Member Complaints & Appeals Department BlueCross BlueShield of Western New York
P.O. Box 62429
Xxxxxxxx Xxxxx, VA 23466-2429
También puede enviar el reclamo por fax al 0-000-000-0000.
Qué pasa después
Si no podemos resolver el problema de inmediato para reclamos recibidos por teléfono, o si recibimos su reclamo por escrito, le enviaremos una carta en un plazo de 15 días laborales. La carta le informará:
• Quién está trabajando en su reclamo.
• Cómo ponerse en contacto con esta persona.
• Si necesitamos más información.
Su reclamo será revisado por una o más personas calificadas. Si su reclamo involucra asuntos clínicos, su caso será revisado por uno o más profesionales de cuidado de la salud calificados.
Después de que revisemos su reclamo:
• Le informaremos nuestra decisión en un plazo de 45 días después de tener toda la información que necesitamos para responder a su reclamo, pero tendrá noticias nuestras en un plazo no mayor a 60 días después de la fecha en que recibimos su reclamo. Le escribiremos para informarle las razones de nuestra decisión.
• Cuando una demora podría poner en riesgo su salud, le informaremos nuestra decisión en un plazo de 48 horas después de tener toda la información que necesitamos para responder a su reclamo, pero tendrá noticias nuestras en un plazo no mayor a siete días después de la fecha en que recibimos su reclamo. Trataremos de comunicarnos con usted por teléfono para informarle nuestra decisión. Recibirá una carta para dar seguimiento a nuestra comunicación en tres días laborales.
• Se le informará cómo apelar la decisión si no está satisfecho, e incluiremos cualquier formulario que pueda necesitar.
• Si no podemos tomar una decisión sobre su reclamo debido a que no tenemos suficiente información, le enviaremos una carta para informarle.
También puede presentar un reclamo en cualquier momento llamando al New York State Department of Health al 0-000-000-0000 o por escrito al New York State Department of Health, Bureau of Certification and Surveillance, Xxxxxxx Xxxxx, Xxxxxx, XX 00000.
2. Apelaciones de decisiones de reclamo. Si no está satisfecho con lo que decidimos, tiene por lo menos 60 días laborales después de tener noticias nuestras para presentar una apelación.
Puede hacer esto por sí mismo o pedir a alguien de su confianza que presente la apelación en su nombre. La apelación debe ser por escrito. Si nos llama para apelar su reclamo, le enviaremos un formulario que es un resumen de su apelación telefónica. Si está de acuerdo con nuestro resumen, debe firmar y devolvernos el formulario. Puede hacer cualquier cambio necesario antes de enviarnos el formulario de vuelta. Necesitamos tener este resumen escrito antes de
que podamos examinar su apelación.
Después de que recibamos su apelación de reclamo, le enviaremos una carta en un plazo de 15 días laborales. La carta le informará:
• Quién está trabajando en su apelación.
• Cómo ponerse en contacto con esa persona.
• Si necesitamos más información.
Si tenemos toda la información que necesitamos, sabrá nuestra decisión en 30 días laborales.
Si una demora podría poner en riesgo su salud, le informaremos nuestra decisión en dos días laborales después de que tengamos toda la información que necesitamos para decidir la apelación.
Se le proporcionarán las razones de nuestra decisión y nuestro razonamiento clínico, si aplica. Si todavía no está satisfecho, usted o alguien en su nombre puede presentar un reclamo ante el New York State Department of Health llamando al 0-000-000-0000.
3. Cómo verificar nuestras decisiones: solicitudes de autorización de servicio. El plan de salud tiene un equipo de Administración Médica para asegurarse de que usted reciba los servicios que acordamos cubrir cuando pida una autorización de servicio. En la junta de revisión hay médicos y enfermeras. Su trabajo es asegurar que el tratamiento que solicitó esté cubierto (necesario por motivos médicos y permitido bajo su plan). Esto lo hacen comparando su plan de tratamiento con estándares médicamente aceptables.
Cualquier decisión para denegar la cobertura de una solicitud de autorización de servicio o para aprobarla por un monto que sea menor al solicitado se conoce como una acción. Estas decisiones serán tomadas por un profesional de cuidado de la salud calificado. Si decidimos que la cobertura del servicio solicitado no es necesaria por motivos médicos, la decisión será tomada por un revisor clínico colega, quien podrá ser un médico o un profesional de cuidado de la salud que típicamente proporciona el cuidado que usted solicitó. Puede solicitar el nombre de los estándares médicos específicos, conocidos como criterios de revisión clínica, usados para tomar la decisión de acciones relacionadas con necesidades médicas.
Cuando recibamos su solicitud de autorización de servicio, la revisaremos bajo un proceso estándar o rápido. Usted o su doctor pueden pedir una revisión rápida si piensan que una demora ocasionará un grave daño a su salud. Si su solicitud para una revisión rápida es denegada, le informaremos y su caso será manejado de acuerdo con el proceso de revisión estándar. En todos los casos, revisaremos su solicitud lo más rápido que su condición médica lo requiera, pero no después de lo mencionado a continuación.
Le informaremos a usted y a su proveedor tanto por teléfono como por escrito si su solicitud es aprobada o denegada. También le informaremos el motivo de la decisión. Le explicaremos las opciones para apelaciones que tendrá si no está de acuerdo con nuestra decisión.
Estos son los periodos de tiempo para solicitudes de autorización previa:
• Revisión estándar: Tomaremos una decisión sobre su solicitud un plazo de tres días laborales después de que tengamos toda la información que necesitamos. Si no tenemos
• Revisión rápida: Tomaremos una decisión y tendrá noticias nuestras en un plazo de tres días laborales después de que recibamos toda la información que necesitamos para revisar su solicitud. Para el tercer día laboral le diremos si necesitamos más información con el fin de tomar una decisión sobre su solicitud de revisión.
Estos son los periodos de tiempo para solicitudes de revisión concurrente :
• Revisión estándar: Tomaremos una decisión en un plazo de un día laboral desde cuando tengamos toda la información que necesitamos. Si no tenemos toda la información que necesitamos para revisar su solicitud de revisión concurrente, le informaremos a más tardar en 14 días después de recibir sus solicitudes de revisión concurrente.
• Revisión rápida: Tomaremos una decisión en un plazo de un día laboral después de que tengamos toda la información que necesitamos para tomar una decisión. Para el tercer día laboral le diremos si necesitamos más información con el fin de tomar una decisión.
Si necesitamos más información para tomar ya sea una decisión estándar o una decisión rápida sobre su solicitud de servicio:
• Le escribiremos y diremos cuál información se necesita. Si su solicitud está en una revisión rápida, lo llamaremos de inmediato y posteriormente le enviaremos una notificación escrita.
• Le informaremos el motivo por el que la demora es en su propio beneficio.
• Tomaremos una decisión en un plazo no mayor a 14 días después del día que le pedimos más información.
Usted, su proveedor o alguien de su confianza también podrán pedirnos más tiempo para tomar una decisión. Esto puede ser porque tiene más información que proporcionar a BlueCross BlueShield para ayudarnos a decidir su caso. Esto se puede hacer llamando
al 0-000-000-0000 (TTY 711) o escribiéndonos a:
Quality Management
BlueCross BlueShield of Western New York
P.O. Box 38
Buffalo, NY 14240-0038
Usted o alguien de su confianza puede presentar un reclamo ante BlueCross BlueShield si no está de acuerdo con nuestra decisión de tomar más tiempo para revisar su solicitud. Usted o alguien de su confianza también puede presentar un reclamo sobre el tiempo de revisión ante el New York State Department of Health llamando al 0-000-000-0000.
Le notificaremos antes de la fecha que nuestro tiempo para revisión ha expirado. Si por alguna razón, no tiene noticias nuestras para esa fecha, es lo mismo que si le negáramos su solicitud de autorización de cobertura de servicio. Si no está satisfecho con esta respuesta, tiene derecho a presentar una apelación de acción ante nosotros.
4. Apelaciones de autorización de servicio (apelaciones de acción).
Hay algunos tratamientos y servicios para los que necesita obtener aprobación antes de recibirlos o con el fin de poder seguir recibiéndolos. Esto se llama autorización previa. La solicitud
para la aprobación de cobertura de un tratamiento o servicio se conoce como una solicitud de autorización de servicio. Este proceso está descrito anteriormente en este contrato. Cualquier decisión para denegar la cobertura de una solicitud de autorización de servicio o para aprobarla por un monto que sea menor al solicitado se conoce como una acción.
Si no está satisfecho con nuestra decisión sobre su cuidado, hay pasos que puede tomar.
• Su proveedor puede solicitar reconsideración. Si tomamos una decisión sobre su solicitud de autorización de servicio sin hablar con su doctor, este podrá pedir hablar con el director médico de BlueCross BlueShield. El director médico hablará con su doctor en un plazo de un día laboral.
• Puede presentar una apelación de acción para autorización de servicio. Si no está satisfecho con una acción que tomamos o lo que decidimos sobre su solicitud de autorización de servicio, tiene 60 días laborales después de tener noticias nuestras para presentar una apelación. Puede hacer esto por sí mismo o pedir a alguien de su confianza que presente la apelación en su nombre. Puede llamar a Servicios al Miembro al 0-000-000-0000 (TTY 711) si necesita ayuda para presentar una apelación.
No lo trataremos en forma diferente ni actuaremos de mala manera con usted por el hecho de que presentó una apelación.
La apelación se puede hacer por teléfono o por escrito. Si hace una apelación por teléfono, debe ser seguida de una apelación por escrito.
Su apelación de acción para autorización de servicio será revisada de acuerdo con el proceso rápido:
• Si usted o su doctor piden que su apelación sea revisada según el proceso rápido. Su doctor tendrá que explicar cómo un retraso causará perjuicio a su salud. Si su solicitud
acelerada es denegada, le informaremos y su apelación será revisada de acuerdo con el proceso estándar.
• Si su solicitud fue denegada cuando solicitó continuar recibiendo el cuidado que está recibiendo ahora o necesita extender un servicio que ha sido proporcionado.
• Si apela una denegación de servicios médicos domiciliarios después de ser dado de alta de una admisión para hospitalización, su apelación debe ser tratada como una apelación acelerada. Admisión para hospitalización significa servicios que recibió en un hospital
general que provee cuidado de hospitalización. Esto puede incluir servicios de hospitalización en un centro de rehabilitación.
Las apelaciones rápidas se pueden hacer por teléfono y no tienen que ser seguidas por apelaciones escritas.
Qué sucede después de que recibimos su apelación:
En el caso de una apelación estándar, le enviaremos una carta para informarle que estamos trabajando en su apelación. Esta carta será enviada en un plazo de 15 días desde la fecha en que BlueCross BlueShield recibe su apelación.
Las apelaciones de acción para autorización de servicio de asuntos clínicos serán decididas por profesionales de cuidado de la salud calificados quienes no tomaron la primera decisión, de
los cuales por lo menos uno será un revisor clínico colega. Las decisiones no clínicas serán manejadas por personas que trabajan en un nivel más alto que las personas que trabajaron en su primera decisión.
Antes y durante la apelación, usted o su representante pueden ver el expediente de su caso, incluyendo registros médicos y cualquier otro documento y registros que se están usando para tomar una decisión sobre su caso. También puede proporcionar información que será usada para tomar la decisión. Puede proporcionar la información en persona o por escrito.
Se le proporcionarán las razones de nuestra decisión y nuestro razonamiento clínico, si aplica. Si todavía no está satisfecho, cualquier derecho de apelación adicional que tenga será explicado a usted o a su representante personal. Para apelaciones adicionales, usted o alguien de su confianza puede presentar un reclamo ante el New York State Department of Health al 0-000-000-0000.
Estos son los periodos de tiempo para apelaciones de autorización de servicio:
• Apelaciones estándares: Si tenemos toda la información que necesitamos, le informaremos nuestra decisión en 30 días laborales después de su apelación. Se le enviará una notificación escrita sobre nuestra decisión en un plazo de dos días laborales después de que tomamos
la decisión.
• Apelaciones rápidas: Si tenemos toda la información que necesitamos, las decisiones de apelación rápidas serán tomadas en un plazo de dos días laborales después de su apelación. En tres días laborales después de proporcionarnos su apelación, le informaremos si necesitamos más información. Le informaremos nuestra decisión por teléfono y posteriormente enviaremos una notificación escrita.
Si necesitamos más información para tomar una decisión estándar o una decisión rápida sobre su apelación de acción para autorización de cobertura de servicio:
• Le escribiremos y diremos cuál información se necesita. Si su solicitud está en una revisión
rápida, lo llamaremos de inmediato y posteriormente le enviaremos una notificación escrita.
• Le informaremos el motivo por el que la demora es en su propio beneficio.
• Tomaremos una decisión en un plazo no mayor a 14 días después del día que le pedimos más información.
Usted, su proveedor o alguien de su confianza también podrán pedirnos más tiempo para tomar una decisión. Esto puede ser porque tiene más información que proporcionar al plan de salud para ayudarnos a decidir su caso. Esto se puede hacer llamando al 0-000-000-0000 (TTY 711) o escribiéndonos a:
Quality Management
BlueCross BlueShield of Western New York
P.O. Box 38
Buffalo, NY 14240-0038
Usted o alguien de su confianza puede presentar un reclamo ante BlueCross BlueShield si no está de acuerdo con nuestra decisión de tomar más tiempo para revisar su apelación. Usted o alguien de su confianza también puede presentar un reclamo sobre el tiempo de revisión ante el New York State Department of Health llamando al 0-000-000-0000.
Si no tomamos una decisión sobre su apelación, la decisión original será reversada automáticamente, lo que significa que su solicitud de autorización de servicio será aprobada.
Xxxxx para continuar mientras apela una decisión sobre su cuidado
En algunos casos, podrá continuar los servicios mientras espera que se decida su caso de apelación. Podrá continuar los servicios que están programados para finalizar o ser reducidos si apela:
• En un plazo de 10 días después de haber sido informado de que su solicitud de cobertura se denegó o su cuidado va a cambiar.
• Antes de la fecha en que el cambio en los servicios está programado para ocurrir.
Si su apelación resulta en otra denegación de cobertura, podrá tener que pagar por el costo de cualquier beneficio continuo que recibió.
5. Otras decisiones sobre su cuidado.
Algunas veces, haremos una revisión concurrente sobre el cuidado que está recibiendo para ver si todavía necesita cobertura para continuar el cuidado. Podremos también revisar otros tratamientos y servicios que ya ha recibido. Esto se conoce como revisión retrospectiva. Le informaremos si tomamos estas otras acciones.
Estos son los periodos de tiempo para notificación de otras acciones:
• En la mayoría de los casos, si tomamos una decisión para reducir, suspender o dar por terminada la cobertura de un servicio que ya hemos aprobado y que está recibiendo ahora, le debemos informar por lo menos 10 días antes de que cambiemos el servicio.
• Si estamos revisando el cuidado que se ha brindado en el pasado, tomaremos una decisión sobre su pago, en un plazo de 30 días después de recibir la información necesaria para la revisión retrospectiva. Si negamos la cobertura de pago de un servicio, le enviaremos una notificación a usted y a su proveedor el día en que el pago es denegado. No tendrá que pagar por ningún cuidado que recibió y que estaba cubierto por el plan o por Child Health Plus aún si posteriormente denegamos el pago al proveedor.
SECCIÓN DIECISÉIS – APELACIÓN EXTERNA
Apelaciones externas
I. Su derecho a una apelación externa
Bajo ciertas circunstancias tiene derecho a una apelación externa de una denegación de cobertura. Específicamente, si denegamos cobertura en base a que el servicio no cumple nuestros requisitos para necesidad médica (incluyendo adecuación, entorno de cuidado de la salud, nivel de cuidado, o efectividad de un beneficio cubierto) o es un tratamiento experimental o investigativo (incluyendo ensayos y tratamientos clínicos para enfermedades raras), o es un tratamiento fuera de la red, usted o su representante pueden apelar esa decisión ante un agente de apelación externa, una entidad independiente certificada por el Estado para dirigir dichas apelaciones.
II. Su derecho a apelar una determinación de que un servicio no es necesario por motivos médicos
Si denegamos cobertura en base a que el servicio no cumple nuestros requisitos para necesidad médica,
puede apelar ante un agente de apelación externa si usted satisface los dos criterios siguientes:
• El servicio, procedimiento o tratamiento debe de otra forma ser un servicio cubierto bajo el Contrato del Suscriptor; y
• Usted debe haber recibido una determinación adversa definitiva a través de nuestro proceso de apelación interna y debemos haber mantenido la denegación o juntos debemos acordar por escrito renunciar a cualquier apelación interna o si solicita una apelación externa acelerada
al mismo tiempo que solicita una apelación interna acelerada o si no nos adherimos a los requisitos de procesamiento de reclamos (que no sean una violación menor que es probable que no le cause perjuicio o daño y demostramos que la violación fue por causa justificada o debida a asuntos fuera de nuestro control y la violación ocurrió durante un intercambio corriente y de buena fe de información entre usted y nosotros).
III. Su derecho a apelar una determinación de que un servicio es experimental o investigativo Si denegamos cobertura en base a que el servicio es un tratamiento experimental o investigativo, usted debe satisfacer los dos criterios siguientes:
• El servicio debe de otra forma ser un servicio cubierto bajo este Contrato del Suscriptor; y
• Usted debe haber recibido una determinación adversa definitiva a través de nuestro proceso de apelación interna y debemos haber mantenido la denegación o juntos debemos acordar por escrito renunciar a cualquier apelación interna o si solicita una apelación externa acelerada al
mismo tiempo que solicita una apelación interna acelerada o si no nos adherimos a los requisitos de procesamiento de reclamos (que no sean una violación menor que es probable que no le cause perjuicio o daño y demostramos que la violación fue por causa justificada o debida a asuntos fuera de nuestro control y la violación ocurrió durante un intercambio corriente y de buena fe
de información entre usted y nosotros).
Además, su médico tratante debe certificar que su condición o enfermedad es una para la cual los servicios estándares de salud no son eficaces o son médicamente inadecuados o una para la cual no existe un servicio o procedimiento estándar más beneficioso cubierto por nosotros o una para la cual existe un ensayo clínico o tratamiento para enfermedad rara (según está definido por la ley).
Además, su médico tratante debe haber recomendado uno de los siguientes:
• Un servicio, procedimiento o tratamiento que dos documentos de evidencia médica y científica disponibles indiquen que es probable que sea más beneficioso para usted que cualquier servicio estándar cubierto (solo ciertos documentos serán considerados en apoyo de esta recomendación
— su médico tratante debe ponerse en contacto con el Estado con el fin de obtener información actualizada sobre cuáles documentos serán considerados o aceptables); o
• Un ensayo clínico para el cual usted es elegible (solo pueden considerarse ciertos ensayos clínicos); o
• Un tratamiento de una enfermedad rara para la cual su médico tratante certifica que no hay un tratamiento estándar que probablemente sea más beneficioso clínicamente para usted que el servicio solicitado, es probable que dicho servicio lo beneficie en el tratamiento de su enfermedad rara, y dicho beneficio sobrepasa el riesgo del servicio. Además, su médico tratante debe certificar que su condición es una enfermedad rara que actualmente está o estuvo previamente sujeta a un estudio de investigación por los National Institutes of Health Rare Disease Clinical Research Network o que afecta a menos de 200,000 residentes de los Estados Unidos al año.
Para propósitos de esta sección, su médico tratante debe estar autorizado, certificado o elegible- por una junta como médico calificado para ejercer en el área apropiada para tratar su condición o enfermedad. Además, para un tratamiento de enfermedad rara, el médico tratante puede no ser su médico de cabecera.
IV. Su derecho a apelar una determinación de que un servicio está fuera de la red
Si denegamos cobertura de un tratamiento fuera de la red porque no es materialmente diferente del servicio de salud disponible en la red, usted puede apelar ante un agente de apelación externa si satisface los tres criterios siguientes:
• El servicio debe de otra forma ser un servicio cubierto bajo este contrato del suscriptor.
• Usted debe haber solicitado autorización previa para el tratamiento fuera de la red.
• Usted debe haber recibido una determinación adversa definitiva a través de nuestro proceso de apelación interna y debemos haber mantenido la denegación o juntos debemos acordar por escrito renunciar a cualquier apelación interna o si solicita una apelación externa acelerada
al mismo tiempo que solicita una apelación interna acelerada o si no nos adherimos a los requisitos de procesamiento de reclamos (que no sean una violación menor que es probable que no le cause perjuicio o daño y demostramos que la violación fue por causa justificada o debida a asuntos fuera de nuestro control y la violación ocurrió durante un intercambio corriente y de buena fe de información entre usted y nosotros).
Además, su médico tratante debe certificar que el servicio fuera de la red es materialmente distinto del servicio de salud alterno recomendado en la red y basado en dos documentos de evidencia médica y científica disponible, es probable que sea clínicamente más beneficioso que el tratamiento alterno en la red y que el riesgo adverso del servicio de salud solicitado probablemente no sería aumentado sustancialmente sobre el servicio alterno en la red.
Usted no tiene derecho a una apelación externa para una denegación de un referido a un proveedor fuera de la red en base a que un proveedor de cuidado de la salud está disponible en la red para proveer el servicio de salud especial solicitado por usted.
V. El proceso de apelación externa
Si, a través de nuestro proceso de apelación interna, usted ha recibido una determinación final adversa manteniendo una denegación de cobertura con base en que el servicio no es necesario por motivos médicos, es un tratamiento experimental o investigativo, o es un tratamiento fuera de la red, usted tiene cuatro meses desde el recibo de dicha notificación para presentar una solicitud escrita para una apelación externa. Si juntos acordamos por escrito renunciar a cualquier apelación interna, usted tiene cuatro meses desde el recibo de dicha renuncia para presentar una solicitud escrita para una apelación externa. Si no nos adherimos a los requisitos del procesamiento de reclamos, usted tiene cuatro meses desde dicho incumplimiento para presentar una solicitud escrita para una apelación externa. Le proveeremos una solicitud de apelación externa con la determinación final adversa emitida a través de nuestro proceso de apelación interna o su
renuncia escrita de una apelación interna.
Usted también puede solicitar una solicitud de apelación interna del New York State Department of Financial Services al 0-000-000-0000. Envíe la solicitud completada al Department of Financial Services a la dirección indicada en la solicitud. Si satisface los criterios para una apelación externa, el Estado remitirá la solicitud a un agente certificado de apelación externa.
Tendrá la oportunidad de presentar documentación adicional con su solicitud. Si el agente de apelación externa determina que la información que usted envía representa un cambio material de la información sobre la que se basa su denegación, el agente de apelación externa compartirá esta información con nosotros con el fin de que él ejerza su derecho a reconsiderar su decisión. Si elegimos ejercer este derecho, tendremos tres días laborales para enmendar o confirmar su decisión. Tenga en cuenta que en el caso de una apelación acelerada (descrita a continuación), no tenemos derecho a reconsiderar su decisión.
En general, el agente de apelación externa debe tomar una decisión en un plazo de 30 días después de recibir su solicitud completada. El agente de apelación externa puede solicitar información adicional de usted, su médico, o nosotros. Si el agente de apelación externa solicita información adicional, él tendrá cinco días laborales adicionales para tomar su decisión. El agente de apelación externa debe notificar a usted por escrito su decisión en un plazo de dos días laborales.
Si su médico tratante certifica que una demora en proporcionar el servicio que ha sido denegado supone una amenaza inminente o grave para su salud; o si su médico tratante certifica que el periodo de tiempo de la apelación externa estándar pondría en riesgo seriamente su vida, salud o habilidad para recuperar su función máxima; o si usted recibió un servicio de emergencia y no ha sido dado de alta de un centro y la denegación afecta la admisión, disponibilidad del cuidado, o
Si el agente de apelación externa revoca nuestra decisión de que un servicio no es necesario por motivos médicos o aprueba la cobertura de un tratamiento experimental o investigativo o un tratamiento fuera de la red, ofreceremos la cobertura sujeta a los otros términos y condiciones de este Contrato del Suscriptor. Tenga en cuenta que si el agente de apelación externa aprueba la cobertura de un tratamiento experimental o investigativo que sea parte de un ensayo clínico,
solo cubriremos los costos de servicios requeridos para suministrarle tratamiento de acuerdo con el diseño del ensayo. No seremos responsables por los costos de medicamentos o dispositivos investigativos, los costos de servicios que no sean de cuidado de la salud, los costos de manejo de investigación o costos que no serían cubiertos bajo el contrato del suscriptor para tratamientos no experimentales o no investigativos proporcionados en dicho ensayo clínico.
La decisión del agente de apelación externa es vinculante para usted y nosotros. La decisión del agente de apelación externa es admisible en cualquier procedimiento judicial.
Podemos cobrarle una cuota de hasta $25 por cada apelación externa, sin exceder $75 en un solo año del plan. La solicitud de apelación externa le dará instrucciones sobre la forma en que debe enviar la cuota. También renunciaremos a la cuota si determinamos que pagar la cuota presentaría una dificultad para usted. Si el agente de apelación externa anula la denegación de cobertura, la cuota le debe ser reembolsada.
VI. Sus responsabilidades
Es su responsabilidad iniciar el proceso de apelación externa. Puede iniciar el proceso de apelación externa presentando una solicitud completada al New York State Department of Financial Services. Puede designar un representante para que lo ayude con su solicitud de apelación externa. Sin embargo, el Department of Financial Services puede contactarlo y solicitar que confirme por escrito que ha designado a dicho representante.
Bajo la ley del Estado de New York, su solicitud completada para la apelación debe ser presentada en un plazo de cuatro meses de ya sea la fe cha en la cual recibe la notificación
escrita del plan que ha mantenido una denegación de cobertura, o la fecha en la cual recibe la renuncia escrita de cualquier apelación interna, o el fracaso del plan de adherirse a los requisitos del procesamiento de reclamos. El plan no tiene autoridad para otorgar una
extensión de esta fecha límite.
Servicios cubiertos y exclusiones
En general, no cubrimos tratamientos experimentales o investigativos; sin embargo, cubriremos un tratamiento experimental o investigativo aprobado por un agente de apelación externa de conformidad con la Sección Dieciséis de este contrato del suscriptor. Si el agente de apelación externa aprueba la cobertura de un tratamiento experimental o investigativo que sea parte de un ensayo clínico, solo
cubriremos los costos de servicios requeridos para suministrarle el tratamiento de acuerdo con el diseño del ensayo. No seremos responsables por los costos de medicamentos o dispositivos
investigativos, los costos de servicios que no sean de cuidado de la salud, los costos de manejo de investigación o costos que no serían cubiertos bajo el contrato del suscriptor para tratamientos no experimentales o no investigativos proporcionados en dicho ensayo clínico.
SECCIÓN DIECISIETE — DISPOSICIONES GENERALES
1. No cesión. No puede ceder los beneficios de este contrato. Cualquier cesión o intento de hacerlo es nulo. Cesión significa la transferencia a otra persona u organización de su derecho a los beneficios proporcionados por este contrato.
2. Acción legal. Debe llevar cualquier acción legal contra nosotros bajo este contrato en un plazo de 12 meses desde la fecha en que rehusamos pagar por un servicio bajo este contrato.
3. Enmienda del contrato. Podremos cambiar este contrato si el cambio es aprobado por el Superintendente de Seguros del Estado de New York. Le daremos al menos 30 días de notificación por escrito de cualquier cambio.
4. Registros médicos. Aceptamos preservar la confidencialidad de sus registros médicos. Con el fin de administrar este contrato, podría ser necesario que obtengamos sus registros médicos de hospitales, médicos u otros proveedores que lo han tratado. Cuando queda cubierto bajo este contrato, usted nos da permiso para obtener y usar dichos registros.
5. Quién recibe pago bajo este contrato. Pagaremos a directamente a los proveedores participantes para que le proporcionen los servicios. Si usted recibe servicios cubiertos de otro proveedor, nos reservamos el derecho a pagar ya sea a usted o al proveedor.
6. Notificación. Cualquier notificación bajo este contrato puede ser dada por correo de Estados Unidos, con porte prepagado, a la siguiente dirección:
Si es para nosotros:
BlueCross BlueShield of Western New York 000 00xx Xxxxxx
0xx Xxxxx
Xxxxxxxx, XX 00000
Si es para usted:
A la última dirección proporcionada por usted en el formulario de inscripción o cambio de dirección oficial.
Amerigroup Partnership Plan, LLC proporciona servicios de administración para Medicaid administrado de BlueCross BlueShield of Western New York. Una división de HealthNow New York Inc., licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
This letter is available in other formats for members with special needs or who speak languages other than English. If you need assistance with translation or obtaining alternate formats of this letter, please call our Member Services department at 0-000-000-0000 (TTY 711) for help.
Esta carta está disponible en otros formatos para miembros con necesidades especiales o que hablan idiomas distintos al inglés. Si necesita asistencia con la traducción o la obtención de formatos alternos de esta carta, llame a nuestro departamento de Servicios al Miembro al
0-000-000-0000 (TTY 711).
ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO PUEDE SER USADA Y DIVULGADA SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN CON RESPECTO A SUS BENEFICIOS DE SALUD. REVÍSELA CUIDADOSAMENTE.
Notificación de prácticas de privacidad de la HIPAA
La fecha efectiva original de esta notificación fue el 14 xx xxxxx de 2003. La fecha de revisión más reciente se muestra al final de esta notificación.
Xxx con atención esta notificación. Esta le informa quién puede ver su información médica protegida (PHI). Le dice cuándo tenemos que pedir su autorización antes de compartirla. Le dice cuándo podemos compartirla sin su autorización. También le dice qué derechos tiene para ver y cambiar su información.
La información sobre su salud y dinero es privada. La ley dice que debemos mantener seguro este tipo de información, llamada PHI, para nuestros miembros. Esto significa que, si es un miembro en este momento o solía serlo, su información está segura.
Obtenemos información suya de agencias estatales para Medicaid y el Children’s Health Insurance Program después de que es encontrado elegible y se inscribe en nuestro plan de salud. También la obtenemos de sus doctores, clínicas, laboratorios y hospitales de modo que podamos aceptar y pagar por su cuidado de la salud.
La ley federal dice que debemos informarle lo que dice la ley que tenemos que hacer para proteger la PHI que nos fue dicha, por escrito o guardada en una computadora. También tenemos que decirle cómo la mantenemos segura. Para proteger la PHI:
• En papel (llamada física), nosotros:
– Tenemos bajo llave nuestras oficinas y archivos
– Destruimos el papel con información médica de modo que otros no puedan tener acceso a ella
• Guardada en computadora (llamada técnica), nosotros:
– Usamos contraseñas de modo que solo las personas correctas pueden tener acceso a ella
– Usamos programas especiales para proteger nuestros sistemas
• Usada o compartida por personas que trabajan para nosotros, doctores o el estado, nosotros:
– Hacemos reglas para mantener segura la información (llamadas políticas y procedimientos)
– Enseñamos a las personas que trabajan para nosotros a seguir las reglas
¿Cuándo está bien para nosotros usar y compartir su PHI?
Podemos compartir su PHI con su familia o una persona escogida por usted que le ayuda a o paga su cuidado de la salud, si usted nos dice que está bien. Algunas veces, podemos usarla y compartirla sin su aprobación:
• Para su cuidado médico
– Para ayudar a los doctores, hospitales y otros a brindarle el cuidado que usted necesita
• Para pago, operaciones de cuidado de la salud y tratamiento
– Para compartir información con los doctores, clínicas y otros que nos facturan por su cuidado
– Cuando decimos que pagaremos por su cuidado de la salud o servicios antes de que se los brinden
– Para encontrar formas de mejorar nuestros programas, al igual que dar su PHI a mercados de información médica para pago, operaciones de cuidado de la salud y tratamiento. Si no desea esto, visite xxx.xxxxxxx.xxx/xxxxxxxxxx para obtener más información.
• Por razones comerciales de cuidado de la salud
– Para ayudar con auditorías, programas de prevención de fraude y abuso, planificación y el trabajo diario
– Para encontrar formas de mejorar nuestros programas
• Por razones de salud pública
– Para ayudar a los funcionarios de salud pública a evitar que las personas se enfermen o se hagan daño
• Con otros que ayudan o pagan por su cuidado
– Con su familia o una persona escogida por usted que le ayuda o paga por su cuidado de la salud, si usted nos dice que está bien
– Con alguien que le ayuda o paga por su cuidado de la salud, si usted no puede hablar por sí mismo y es lo mejor para usted
Debemos obtener su aprobación por escrito antes de que usemos o compartamos su PHI para toda cosa, salvo para su cuidado, pago, actividades diarias, investigación u otras cosas listadas a continuación. Tenemos que obtener su aprobación por escrito antes de que compartamos notas de psicoterapia de su doctor sobre usted.
Puede informarnos por escrito que desea retirar su aprobación escrita. No podemos retirar lo que hemos usado o compartido cuando tuvimos su aprobación. Pero detendremos el uso o distribución de su PHI en el futuro.
Otras formas en las que podemos — o la ley dice que tenemos que — usar su PHI:
• Para ayudar a la policía y otras personas que se aseguran de que otros cumplan con las leyes
• Para denunciar abuso y negligencia
• Para ayudar al tribunal cuando se nos pide hacerlo
• Para contestar documentos legales
• Para dar información a agencias de supervisión de la salud para cosas como auditorías o exámenes
• Para ayudar a médicos forenses, examinadores médicos o directores de funerarias a averiguar su nombre y causa de muerte
• Para ayudar cuando usted ha pedido dar partes de su cuerpo a la ciencia
• Para investigación
• Para mantenerlo a usted y otros saludables o evitar que se lesionen gravemente
• Para ayudar a las personas que trabajan para el gobierno con ciertos trabajos
• Para dar información a compensación de trabajadores si usted se enferma o se lesiona en el trabajo
¿Cuáles son sus derechos?
• Usted puede pedir ver su PHI y obtener una copia de esta. Aunque, nosotros no tenemos todo su registro médico. Si desea una copia de todo su registro médico, pídasela a su doctor o la clínica de salud.
• Puede pedirnos que cambiemos el registro médico que tenemos suyo si piensa que algo está
equivocado o que falta.
• Algunas veces, puede pedirnos que no compartamos su PHI. Pero no tenemos que aceptar su solicitud.
• Puede pedirnos que enviemos la PHI a diferentes direcciones de las que tenemos para usted o de alguna otra manera. Podemos hacerlo si enviarla a la dirección que tenemos para usted puede ponerlo en peligro.
• Puede pedirnos que le informemos en todo momento durante los últimos seis años que hemos compartido su PHI con alguien más. Esto no listará las veces que la hemos compartido debido a cuidado de la salud, pago, actividades diarias de cuidado de la salud o algunas otras razones que no listamos aquí.
• Puede pedirnos una copia en papel de esta notificación en cualquier momento, incluso si pidió esta por correo electrónico.
• Si paga la factura completa por un servicio, puede pedirle a su doctor que no comparta la información sobre ese servicio con nosotros.
¿Qué tenemos que hacer?
• La ley dice que debemos mantener su PHI en privado, excepto como hemos dicho en esta notificación.
• Debemos decirle lo que dice la ley que tenemos que hacer sobre la privacidad.
• Tenemos que hacer lo que decimos que haremos en esta notificación.
• Debemos enviarles su PHI a algunas otras direcciones o enviarla en una forma diferente del correo regular si lo pide por razones que tienen sentido, tal como si está en peligro.
• Debemos informarle si tenemos que compartir su PHI después de que nos ha pedido que no lo hagamos.
• Si las leyes del estado dicen que tenemos que hacer más de lo que hemos dicho aquí, seguiremos esas leyes.
• Tenemos que informarle si pensamos que su PHI ha sido violada.
Podemos ponernos en contacto con usted
Usted acepta que nosotros, junto con nuestros afiliados y/o proveedores, podemos llamar o enviar mensajes de texto a cualquier número telefónico que usted nos dé, incluyendo un número de teléfono inalámbrico, usando un sistema automático de marcación telefónica y/o un mensaje pregrabado. Sin límite, estas llamadas o mensajes de texto pueden ser acerca de opciones de tratamiento, otros beneficios y servicios relacionados con salud, inscripción, pago o facturación.
¿Qué pasa si tiene preguntas?
Si tiene preguntas sobre nuestras reglas de privacidad o desea usar sus derechos, llame a Servicios al Miembro al 0-000-000-0000 (TTY 711).
¿Qué pasa si tiene un reclamo?
Estamos a su disposición para ayudar. Si cree que su PHI no ha sido mantenida segura, puede llamar a Servicios al Miembro o contactarse con el Department of Health and Human Services. No pasará nada malo si usted reclama.
Escriba o llame al Department of Health and Human Services:
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services Xxxxx Xxxxxx Federal Building
26 Federal Plaza, Suite 3312 Xxx Xxxx, XX 00000 Teléfono: 0-000-000-0000
TDD: 0-000-000-0000
Fax: 0-000-000-0000
Nos reservamos el derecho de cambiar esta notificación de la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) y las formas en que mantenemos segura su PHI. Si eso sucede, le informaremos sobre los cambios en un boletín. También las publicamos en el sitio web en xxx.xxxxxxx.xxx/xxxxxxxxxx .
Raza, origen étnico e idioma
Recibimos información sobre su raza, origen étnico e idioma de la agencia de Medicaid del estado y el Children’s Health Insurance Program. Protegemos esta información según lo descrito en
esta notificación.
Usamos esta información para:
• Asegurarnos de que usted reciba el cuidado que necesita
• Crear programas para mejorar resultados de salud
• Desarrollar y enviar información de educación sobre la salud
• Informar a los doctores acerca de sus necesidades de idioma
• Proporcionar servicios de traductor
No usamos esta información para:
• Emitir seguro de salud
• Decidir cuánto cobrar por los servicios
• Determinar beneficios
• Divulgar información a usuarios no aprobados
Su información personal
Podemos pedirle el uso y distribución de información personal (PI) tal como lo conversamos en esta notificación. Su PI no es pública y nos dice quién es usted. Con frecuencia se toma por razones del seguro.
• Podemos usar su PI para tomar decisiones sobre su:
– Salud
– Hábitos
– Pasatiempos
• Podemos obtener PI sobre usted de otras personas o grupos como:
– Doctores
– Hospitales
– Otras compañías de seguro
• En algunos casos, podemos compartir su PI con personas o grupos fuera de nuestra empresa sin su aprobación.
• Se lo haremos saber antes de hacer cualquier cosa, en donde tenemos que darle la oportunidad para que diga que no.
• Le diremos cómo hacernos saber si no quiere que usemos o compartamos su PI.
• Usted tiene derecho a ver y cambiar su PI.
• Nos aseguramos de que su PI se mantenga segura.
Revisado el 11 de enero de 0000
XxxxXxxxx XxxxXxxxxx xx Xxxxxxx Xxx Xxxx cumple con las leyes federales de derechos civiles. No discriminamos a las personas por:
• Raza
• Color
• Nacionalidad
• Edad
• Discapacidad
• Sexo o identidad de género
Esto quiere decir que usted no será objeto de exclusión o trato diferente por alguno de estos motivos.
La comunicación con usted es importante
Ofrecemos los siguientes servicios a las personas con discapacidades o que no hablen inglés, sin costo para usted:
• Intérpretes calificados de lenguaje de señas
• Materiales por escrito en formato electrónico, letra grande, audio y otros
• Ayuda de intérpretes calificados en su idioma
• Materiales por escrito en su idioma
Para obtener estos servicios, llame a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación. O bien, puede llamar a nuestro coordinador de quejas civiles al 0-000-000-0000 (TTY 711).
Sus derechos
¿Cree que lo(la) hemos discriminado por alguno de los motivos señalados o que no recibió estos servicios? De ser así, puede presentar una queja (reclamo). Puede hacerlo por correo o teléfono: Grievance Coordinator
Member Complaints & Appeals Department BlueCross BlueShield of Western New York
P.O. Box 62429
Xxxxxxxx Xxxxx, VA 00000-0000 Teléfono: 0-000-000-0000 (TTY 711)
¿Necesita ayuda para presentar una queja? Llame a nuestro coordinador de quejas civiles al número indicado. También puede presentar un reclamo por derechos civiles al U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights:
• En Internet: xxxxx://xxxxxxxxx.xxx.xxx/xxx/xxxxxx/xxxxx.xxx
• Por correo: U.S. Department of Health and Human Services 000 Xxxxxxxxxxxx Xxxxxx
XX Xxxx 000X, XXX Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx, X.X. 00000
• Por teléfono: 0-000-000-0000 (TTY/TDD 0-000-000-0000)
Para obtener un formulario para presentar reclamos, visite xxx.xxx.xxx/xxx/xxxxxx/xxxx/xxxxx.xxxx.
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