EVIDENCIA DE COBERTURA
CARE N’ CARE CHOICE (PPO)
Care N’ Care es una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Care N’ Care depende de la renovación del contrato.
Y0107_H6328S_18_40 Accepted
2018
Del 1.° de enero al 31 de diciembre de 2018
Evidencia de cobertura:
Los beneficios y servicios de salud y la cobertura para medicamentos con receta de Medicare como miembro de Care N’ Care Choice (PPO)
Este folleto proporciona detalles acerca de la cobertura de salud y para medicamentos con receta de Medicare desde el 1.° de enero hasta el 31 de diciembre de 2018. Explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos con receta que usted necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.
Este plan, Care N’ Care Choice, es ofrecido por Care N’ Care Insurance Company, Inc. (Cuando la Evidencia de cobertura dice “nosotros”, “nuestro/a”, significa Care N’ Care Insurance Company, Inc. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa Care N’ Care Choice).
Care N’ Care es una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Care N’ Care depende de la renovación del contrato.
Este documento está disponible de forma gratuita en otros idiomas.
Para obtener información adicional, llame al conserje de atención médica al 0-000-000-0000. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central, y desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central.
This information is available for free in other languages.
Please contact our Member Services number at 0-000-000-0000 for additional information. TTY users call 711. Hours are October 1 - February 14, 8AM – 8PM Central, 7 days a week; February 15 - September 30, 8AM – 8PM Central, Monday through Friday. Member Services also has free language interpreter services available for non-English speakers.
Esta información está disponible en distintos formatos, tamaño de letra grande y en español. Llame a su conserje de atención médica al número que figura arriba si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma.
Los beneficios, la prima y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1.° de enero de 2019.
El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. A usted se le notificará al respecto cuando sea necesario.
Form CMS 10260-ANOC/EOC
Approved (05/2017)
OMB Approval 0938-1051 (Expires: May 31, 2020)
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Evidencia de cobertura para 2018
Índice
Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto xx xxxxxxx. Si necesita ayuda para encontrar la información que busca, consulte la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de los temas al principio de cada capítulo.
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro. 5
Explica lo que implica ser miembro de un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Detalla la documentación que le enviaremos, la prima del plan, la multa por inscripción tardía en la Parte D, la tarjeta de miembro del plan y cómo mantener actualizado su registro de miembro.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 22
Describe cómo puede comunicarse con nuestro plan (Care N’ Care Choice) y con otras organizaciones, incluso Medicare, el Programa estatal de asistencia en seguros de salud (SHIP), la Organización para la mejora de la calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguros de salud para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos con receta y la Junta Ferroviaria de Retiro (Railroad Retirement Board, RRB).
Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios médicos 40
Explica conceptos importantes que debe saber para recibir atención médica como miembro de nuestro plan. Entre los temas se incluye cómo tener acceso a los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención en caso de emergencia.
Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar) 53
Proporciona detalles sobre cuáles son los tipos de atención médica que están cubiertos y cuáles no como miembro de nuestro plan. También explica la parte que le corresponderá pagar a usted del costo de la atención médica cubierta.
Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos
Explica las normas que debe cumplir cuando obtiene los medicamentos de la Parte
D. Incluye cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para saber cuáles son los medicamentos cubiertos. Detalla los tipos de medicamentos que no están cubiertos. También explica los distintos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para determinados medicamentos. Explica dónde puede obtener los medicamentos con receta. Además, indica los programas del plan respecto de la seguridad y el manejo de los medicamentos.
Capítulo 6. Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con
receta de la Parte D 111
Explica las tres etapas de la cobertura para medicamentos (Etapa de cobertura inicial, Etapa del período sin cobertura, Etapa de cobertura en situaciones catastróficas) y de qué manera estas etapas influyen en lo que usted debe pagar por los medicamentos. También detalla los cinco niveles de costo compartido correspondientes a los medicamentos de la Parte D y se incluye lo que le corresponde pagar a usted en cada nivel de costo compartido. También se explica la multa por inscripción tardía.
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted recibió en concepto de servicios
médicos o medicamentos cubiertos 128
En este capítulo, se explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando quiere pedirnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios o medicamentos cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 136
Describe sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan. Explica lo que usted puede hacer si cree que no se están respetando sus derechos.
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 147
En este capítulo, se describe, paso a paso, lo que debe hacer si tiene algún problema o inquietud como miembro de nuestro plan.
x Explica cómo solicitar que se tomen decisiones de cobertura y cómo presentar una apelación si tiene problemas para obtener atención médica o medicamentos con receta que usted piensa que el plan cubre. Esto incluye solicitar que hagamos una excepción a las normas o las restricciones adicionales respecto de su cobertura para medicamentos con receta, y solicitar que sigamos brindándole cobertura para atención hospitalaria y determinados tipos de servicios médicos si cree que la cobertura está terminando demasiado pronto.
x También se explica cómo presentar una queja respecto de la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otros temas que le preocupan.
Capítulo 10. Cancelación de su membresía en el plan 200
Se describe cuándo y cómo usted puede cancelar su membresía en el plan. Además, se explican las situaciones en las cuales nuestro plan debe cancelar su membresía.
Capítulo 11. Avisos legales 209
Se incluyen avisos sobre las leyes aplicables y la no discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes 212
Explica los términos clave utilizados en este folleto.
Primeros pasos como miembro
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro
Sección 1.1 Usted está inscrito en Care N’ Care Choice, que es una PPO de Medicare 7
Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto sobre la Evidencia de cobertura? 7
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura 7
SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos son necesarios para ser miembro del plan? 8
Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad 8
Sección 2.2 ¿Qué es la cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare? 8
Sección 2.3 Esta es el área de servicio para Care N’ Care Choice 8
Sección 2.4 Ciudadanía estadounidense o presencia legal 9
SECCIÓN 3 ¿Qué otra documentación le enviaremos? 9
Sección 3.1 Tarjeta de miembro del plan: úsela para obtener todos
los medicamentos y la atención cubiertos 9
Sección 3.2 Directorio de proveedores/farmacias: su guía para conocer
a todos los proveedores de la red del plan 10
Sección 3.3 Directorio de proveedores/farmacias: su guía para conocer
las farmacias de nuestra red 10
Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan 11
Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”): informes con un resumen de pagos hechos por sus medicamentos
SECCIÓN 4 Su prima mensual para Care N’ Care Choice 11
Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima del plan? 11
SECCIÓN 5 ¿Tiene usted que pagar la “multa por inscripción tardía”
Sección 5.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? 13
Sección 5.2 ¿A cuánto asciende la multa por inscripción tardía de la Parte D? 13
Sección 5.3 En algunos casos, puede inscribirse más tarde y que
Sección 5.4 ¿Qué puede hacer si está en desacuerdo con su multa por
SECCIÓN 6 ¿Debe pagar un monto de la Parte D adicional
Sección 6.1 ¿Quién paga un monto de la Parte D adicional por sus ingresos? 15
Sección 6.2 ¿De cuánto es el monto adicional de la Parte D? 15
Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si está en desacuerdo con pagar
un monto adicional de la Parte D? 16
Sección 6.4 ¿Qué ocurre si no paga el monto adicional de la Parte D? 16
SECCIÓN 7 Más información sobre su prima mensual 16
Sección 7.1 Existen diversas formas de pagar la prima del plan 17
Sección 7.2 ¿Podemos modificar la prima mensual de su plan durante el año? 19
SECCIÓN 8 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan 19
Sección 8.1 Cómo puede asegurarse de que tengamos
información correcta sobre usted 19
SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información médica personal 20
Sección 9.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida 20
SECCIÓN 10 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan 20
Sección 10.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? 20
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Usted está inscrito en Care N’ Care Choice, que es una PPO de Medicare
Usted está cubierto por Medicare y ha elegido recibir la cobertura para medicamentos con receta y atención médica de Medicare a través de nuestro plan, Care N’ Care Choice.
Hay distintos tipos de planes de salud de Medicare. Care N’ Care Choice es un plan Medicare Advantage PPO (PPO en inglés, significa organización de proveedores preferidos). Como todos los planes de salud de Medicare, este plan PPO de Medicare está aprobado por Medicare y administrado por una compañía privada.
Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto sobre la Evidencia de cobertura?
Este folleto sobre la Evidencia de cobertura describe cómo puede obtener la cobertura de la atención médica y los medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan. Explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y la parte que le corresponde pagar a usted como miembro del plan.
Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención y los servicios médicos y a los medicamentos con receta a su disposición como miembro de Care N’ Care Choice.
Es importante que sepa cuáles son las normas del plan y cuáles son los servicios que están a su disposición. Le recomendamos que dedique un tiempo a leer este folleto sobre la Evidencia de cobertura.
Si hay algún tema que lo confunde o preocupa, o si tiene alguna pregunta, comuníquese con su conserje de atención médica (los números de teléfono figuran en la portada posterior de este folleto).
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Es parte del contrato que celebramos con usted
Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Care N’ Care Choice cubre su atención. Las otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que reciba de nuestra parte sobre modificaciones en su cobertura o condiciones adicionales que la afectan. A veces, estos avisos se denominan “cláusulas” o “enmiendas”.
El contrato estará vigente durante los meses en los que esté inscrito en Care N’ Care Choice, desde el 1.° de enero de 2018 hasta el 31 de diciembre de 2018.
Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Care N’ Care Choice después del 31 de diciembre de 2018. También podemos decidir dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2018.
Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar todos los años Care N’ Care Choice. Usted puede seguir recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan mientras xxxxxxxx seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.
SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos son necesarios para ser miembro del plan?
Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan, siempre y cuando:
x Tenga la Parte A y la Parte B de Medicare (la Sección 2.2 trata sobre la Parte A y la Parte B de Medicare).
x Viva en nuestra área de servicio geográfica (la Sección 2.3, que se encuentra más abajo, describe el área de servicio).
x Sea ciudadano estadounidense o se encuentre presente en los Estados Unidos de forma legal.
x No padezca enfermedad renal terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), salvo por algunas excepciones limitadas; por ejemplo, si la enfermedad renal terminal se manifiesta cuando ya era miembro de un plan que ofrecemos o si fue miembro de otro plan que terminó.
Sección 2.2 ¿Qué es la cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare?
Cuando usted se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre qué servicios están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:
x Generalmente, la Parte A de Medicare ayuda a cubrir los servicios brindados por hospitales (para servicios para pacientes internados, centros de enfermería especializada o agencias de atención médica en el hogar).
x La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios para pacientes externos) y ciertos artículos (por ejemplo, equipo médico duradero y suministros).
Sección 2.3 Esta es el área de servicio para Care N’ Care Choice
Aunque Medicare es un programa federal, Care N’ Care Choice se encuentra disponible solo para personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye estos condados en Texas: Xxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxxx y Xxxxxxx.
Nuestra área de servicio incluye estas partes de los condados en Texas: Xxxxxx, solo los siguientes códigos postales 76008, 76020, 76108 y 76126.
Si tiene pensado mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con su conserje de atención médica (los números de teléfono figuran en la portada posterior de este folleto). Si se muda, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiarse a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud de Medicare o de medicamentos disponible en su nueva ubicación.
Sección 2.4 Ciudadanía estadounidense o presencia legal
Los miembros de los planes de salud de Medicare deben ser ciudadanos estadounidenses o estar legalmente presentes en los Estados Unidos. Medicare (los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid) le notificará a Care N’ Care Choice si no es elegible para seguir siendo miembro según este requisito. Care N’ Care Choice debe cancelar su inscripción si usted no cumple con este requisito.
SECCIÓN 3 ¿Qué otra documentación le enviaremos?
Sección 3.1 Tarjeta de miembro del plan: úsela para obtener todos los medicamentos y la atención cubiertos
Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar la tarjeta de miembro de nuestro plan cada vez que obtenga los servicios cubiertos por el plan y para los medicamentos con receta que obtenga en las farmacias de la red. También debe mostrarle al proveedor su tarjeta de Medicaid, si corresponde. A continuación, encontrará un modelo de la tarjeta de miembro para que pueda ver cómo será la suya:
PARTE DELANTERA: PARTE TRASERA:
Mientras sea miembro de nuestro plan, no debe usar la tarjeta xxxx, xxxxxx y azul de Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (salvo los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios paliativos). Guarde su tarjeta xxxx, xxxxxx y azul de Medicare en un lugar seguro por si la necesita más adelante.
Aquí le explicamos por qué esto es tan importante: si mientras sea miembro del plan utiliza los servicios cubiertos con la tarjeta xxxx, xxxxxx y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de miembro de
Care N’ Care Choice, es posible que usted deba pagar el costo total de los servicios.
Si su tarjeta de miembro del plan se daña, se pierde o se la roban, llame a su conserje de atención médica de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva. (En la portada posterior de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono de su conserje de atención médica).
Sección 3.2 Directorio de proveedores/farmacias: su guía para conocer a todos los proveedores de la red del plan
El Directorio de proveedores/farmacias enumera los proveedores de la red y los proveedores de equipos médicos duraderos (DME).
¿Qué son los “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, proveedores de equipos médicos duraderos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestros pagos y cualquier costo compartido del plan como pago
completo. Hemos convenido que estos proveedores les brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. También puede acceder a la lista de proveedores más actualizada en nuestro sitio web xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.
¿Por qué debe saber qué proveedores forman parte de nuestra red?
Como miembro de nuestro plan, usted puede elegir recibir atención de proveedores fuera de la red. Nuestro plan cubrirá servicios de proveedores dentro o fuera de la red, siempre y cuando los servicios sean beneficios cubiertos y médicamente necesarios. Sin embargo, si utiliza un proveedor fuera de la red, su parte del costo de los servicios cubiertos puede ser mayor. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios médicos) para obtener información más específica.
Si no tiene su copia del Directorio de proveedores/farmacias, puede solicitar una a través de su conserje de atención médica (los números de teléfono aparecen en la portada posterior de este folleto). Puede solicitarle a su conserje de atención médica más información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas sus calificaciones. También puede consultar el Directorio de proveedores/farmacias en xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx o descargarlo de este sitio web. Tanto su conserje de atención médica como el sitio web pueden darle la información más actualizada sobre los cambios en los proveedores de la red.
Sección 3.3 Directorio de proveedores/farmacias: su guía para conocer las farmacias de nuestra red
¿Qué son las “farmacias de la red”?
Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado surtir los medicamentos con receta cubiertos para los miembros de nuestros planes.
¿Qué es lo que debe saber sobre las farmacias de la red?
Puede usar el Directorio de proveedores/farmacias para encontrar una farmacia de la red que desee utilizar. Puede encontrar un Directorio de proveedores/farmacias actualizado disponible en nuestro sitio web: xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx. También puede llamar a su conserje de atención médica para obtener información actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos un Directorio de proveedores/farmacias. Revise el Directorio de proveedores/farmacias de 2018 para saber qué farmacias están en nuestra red.
Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan
El plan cuenta con una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Para abreviar, la denominamos la “Lista de medicamentos”. Indica cuáles son los medicamentos con receta cubiertos por el beneficio de la Parte D incluido en Care N’ Care Choice. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de Care N’ Care Choice.
La Lista de medicamentos también le informa sobre las normas que restringen la cobertura de sus medicamentos.
Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. La Lista de medicamentos que le enviamos incluye información para los medicamentos cubiertos que son más comúnmente utilizados por nuestros miembros. No obstante, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de medicamentos impresa. Si algún medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos, deberá visitar nuestro
sitio web o ponerse en contacto con su conserje de atención médica para averiguar si lo cubrimos). Para obtener la información más completa y actual sobre los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx) o llamar a su conserje de atención médica (en la portada posterior de este folleto encontrará impresos los números de teléfono).
Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”): informes con un resumen de pagos hechos por sus medicamentos con receta de la Parte D
Cuando use sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a comprender y llevar un registro de los pagos de los medicamentos con receta de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de beneficios de la Parte D (EOB, por sus siglas en inglés) (o “EOB de la Parte D”).
En la Explicación de beneficios de la Parte D se informa la cantidad total que usted u otros en su nombre gastaron en sus medicamentos con receta de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 6 (Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D) encontrará más información sobre la Explicación de beneficios de la Parte D y de qué manera le puede servir para hacer un seguimiento de su cobertura de medicamentos.
El resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D también se encuentra a disposición de quienes lo soliciten. Para obtener una copia, llame a su conserje de atención médica (los números de teléfono figuran en la portada posterior de este folleto).
SECCIÓN 4 Su prima mensual para Care N’ Care Choice
Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima del plan?
No es necesario que pague una prima mensual por separado para Care N’ Care Choice (PPO). Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o cualquier otro tercero pague su prima de la Parte B).
En algunos casos, la prima del plan podría ser menor
Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar los medicamentos. Entre estos programas, se incluyen el programa de “Ayuda adicional” y los Programas estatales de asistencia
farmacéutica. En la Sección 7 del Capítulo 2 encontrará más información sobre estos programas. Si reúne los requisitos, la inscripción en el programa podría reducir la prima mensual del plan.
Si ya está inscrito y está recibiendo ayuda de uno de estos programas, la información de las primas en esta Evidencia de cobertura puede que no se aplique a su caso. Le enviamos un inserto separado, que se denomina “Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugs” (Cláusula adicional a la Evidencia de cobertura para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta), también conocida como “Low Income Subsidy Rider” o “LIS Rider” (Cláusula adicional para subsidio por bajos ingresos o Cláusula adicional LIS), que le informa
sobre la cobertura para sus medicamentos. Si no tiene este inserto, llame a su conserje de atención médica y solicite la “Cláusula LIS”. (En la portada posterior de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono de su conserje de atención médica).
En algunas situaciones, su prima del plan podría ser mayor
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor que el monto que figura anteriormente en la Sección 4.1. A continuación se describen dichos casos.
x Si usted se inscribió para acceder a beneficios adicionales, también llamados “beneficios complementarios opcionales”, usted paga una prima adicional por mes para gozar de estos beneficios adicionales. Si tiene preguntas sobre las primas de su plan, llame a su conserje de atención médica (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto).
Beneficios complementarios opcionales | Prima mensual del plan |
Cláusula adicional dental para Care N’ Care | $20 |
Cláusula adicional combinada para Care N’ Care (beneficios dentales, de la vista y la audición) | $35 |
x Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía porque no se inscribieron en el plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o porque hubo un período continuo de 63 días o más en el que no tuvieron una cobertura para medicamentos con
receta “acreditable”. (“Acreditable” significa que la cobertura para medicamentos es, al menos, tan buena como la cobertura para medicamentos estándar de Medicare). Para esos miembros, la multa por inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de la multa por inscripción tardía.
o Si debe pagar la multa por inscripción tardía, el monto correspondiente a la multa dependerá del tiempo que haya dejado pasar antes de inscribirse en la cobertura para medicamentos o de la cantidad de meses en los que no tuvo cobertura para medicamentos después de haberse determinado que era elegible. La Sección 9 del Capítulo 6 explica en qué consiste la multa por inscripción tardía.
o Si tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, es posible que se cancele su inscripción en el plan.
SECCIÓN 5 ¿Tiene usted que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?
Sección 5.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?
Nota: si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta, no pagará una multa por inscripción tardía.
La multa por inscripción tardía es un monto que se agrega a su prima de la Parte D. Es posible que deba una multa por inscripción tardía si en cualquier momento después de que finaliza su período de inscripción inicial, hay un período de 63 días consecutivos o más en los que usted no tiene la Parte D o una cobertura para medicamentos con receta acreditable. (“Cobertura acreditable para medicamentos con receta” es la cobertura que cumple los estándares mínimos de Medicare, ya que se espera que cubra, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura estándar para medicamentos con receta de Medicare). El monto de la multa depende de cuánto tiempo esperó para inscribirse en un plan de cobertura para medicamentos con receta acreditable en algún momento después de finalizar el período de inscripción inicial o cuántos meses calendario completos estuvo sin cobertura para medicamentos con receta acreditable. Tendrá que pagar esta multa mientras tenga la cobertura de la Parte D.
La multa por inscripción tardía se agrega a su prima mensual. Cuando se inscriba por primera vez en Care N’ Care Choice, le informaremos el monto de la multa.
Su multa por inscripción tardía se considera parte de su prima del plan. Para Care N’ Care Choice, si no paga su multa por inscripción tardía, podría perder sus beneficios de medicamentos con receta por no pagar la prima de su plan.
Sección 5.2 ¿A cuánto asciende la multa por inscripción tardía de la Parte D?
Medicare determina el monto de la multa. Así es como funciona:
x En primer lugar, se cuenta el número de meses completos que se retrasó en la inscripción de un plan de medicamentos de Medicare, después de que fuera elegible para inscribirse. O se cuenta el número de meses completos en los que no tuvo cobertura acreditable para medicamentos con
receta, si la interrupción de la cobertura fue de 63 días o más. La multa es del 1% por cada mes que no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si pasa 14 meses sin cobertura, la multa será del 14%.
x Luego, Medicare determina el monto de la prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare en el país correspondiente al año anterior. Para 2017, este monto promedio de la prima era de $35.63. Este monto puede cambiar para el año 2018.
x Para calcular su multa mensual, usted multiplica el porcentaje de la multa y la prima mensual promedio, y luego redondea el resultado a los 10 centavos más cercanos. En este ejemplo, sería 14% multiplicado por $35.63, lo que es igual a $4.99, que se redondea en $5.00. Esta suma debe
agregarse a la prima mensual de una persona que deba pagar una multa por inscripción tardía.
Hay tres aspectos importantes a tener en cuenta con respecto a esta multa mensual por inscripción tardía:
x Primero, la multa puede cambiar cada año, ya que la prima mensual promedio puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (determinada por Medicare) aumenta, su multa se incrementará.
x Segundo, seguirá pagando una multa cada mes durante el tiempo que esté inscrito en un plan que incluya los beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare.
x Tercero, si tiene menos de 65 años y actualmente recibe los beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía se reanudará cuando cumpla 65. Después de los 65 años, la multa por inscripción tardía se basará solo en los meses en los que no tenga cobertura después del período de inscripción inicial para envejecer en Medicare.
Sección 5.3 En algunos casos, puede inscribirse más tarde y que
no se le cobre la multa
Aunque haya retrasado su inscripción en un plan que ofrezca cobertura de la Parte D de Medicare cuando fue elegible por primera vez, algunas veces no tiene que pagar la multa por inscripción tardía.
Usted no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en cualquiera de estas situaciones:
x Si usted ya tiene una cobertura para medicamentos con receta que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura para medicamentos con receta estándar de Medicare. Medicare le llama a esto “cobertura de medicamentos acreditable”. Tenga en cuenta que:
o La cobertura acreditable podría incluir la cobertura de medicamentos de un empleador anterior o sindicato, TRICARE o del Departamento de Asuntos de Veteranos. Todos los años, su asegurador o Departamento de Recursos Humanos le indicará si su cobertura de medicamentos es acreditable. Es posible que esta información se incluya en una carta o en un folleto informativo del plan. Conserve esta información, ya que puede necesitarla si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare más adelante.
Tenga en cuenta que: si recibe un “certificado de cobertura acreditable” cuando finaliza su cobertura de salud, es posible que no signifique que su cobertura de medicamentos con receta era acreditable. El aviso debe indicar que tenía una cobertura para medicamentos con receta “acreditable” que se preveía que pagaría el mismo monto que la cobertura estándar para medicamentos con receta de Medicare.
o Las siguientes no son una cobertura para medicamentos con receta acreditable: las tarjetas de descuento para medicamentos con receta, las clínicas gratuitas y los sitios de web de descuentos en medicamentos.
o Para obtener información adicional sobre las coberturas acreditables, consulte su manual Medicare & You 2018 (Medicare y usted 2018) o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000. Puede llamar a estos números en forma gratuita, durante las 24 horas, los 7 días de la semana.
x Si estuvo sin cobertura acreditable, pero por menos de 63 días consecutivos.
x Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare.
Sección 5.4 ¿Qué puede hacer si está en desacuerdo con su multa por inscripción tardía?
Si está en desacuerdo con su multa por inscripción tardía, usted o su representante pueden solicitar la revisión de la decisión tomada al respecto. Por lo general, debe solicitar la revisión dentro de los 60 días a partir de la fecha de la carta que recibió en la que se le informa que debe pagar una multa por inscripción tardía. Llame a su conserje de atención médica para obtener más información acerca de cómo hacerlo (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto).
Importante: no deje de pagar su multa por inscripción tardía mientras espera que revisemos la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Si lo hace, se podría cancelar su inscripción por falta de pago de las primas de su plan.
SECCIÓN 6 ¿Debe pagar un monto de la Parte D adicional por sus ingresos?
Sección 6.1 ¿Quién paga un monto de la Parte D adicional por sus ingresos?
La mayoría de las personas paga la prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a sus ingresos anuales. Si su ingreso personal es de $85,000 o más (o personas casadas que lo completan de manera separada) o $170,000 o más para las parejas casadas, debe pagar un monto adicional directamente al gobierno para su cobertura de la Parte D de Medicare.
Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta en la que le informará cuánto será ese monto adicional y cómo pagarlo. El monto adicional será retenido de su cheque de beneficios del Seguro Social, de la Junta Ferroviaria de Retiro (Railroad Retirement Board,
RRB) o de la Oficina de Administración de Personal, independientemente de cómo pague siempre su prima del plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si el monto de su cheque de beneficios no cubre el monto adicional, recibirá una factura de Medicare. Le debe pagar el monto adicional al gobierno. No se puede pagar con su prima mensual del plan.
Sección 6.2 ¿De cuánto es el monto adicional de la Parte D?
Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI, por sus siglas en inglés), como se informó en su declaración de impuestos del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS), está por encima de cierto monto, pagará una suma adicional además de su prima mensual del plan.
La tabla que aparece a continuación muestra el monto adicional conforme a sus ingresos.
Si presentó una declaración de impuestos individual y su ingreso en 2015 fue: | Si estaba casado/a pero presentó una declaración de impuestos separada y su ingreso en 2015 fue: | Si presentó una declaración de impuestos conjunta y su ingreso en 2015 fue: | Este es el costo mensual del monto adicional de la Parte D (a pagarse además de la prima del plan) |
Igual o inferior a $85,000 | Igual o inferior a $85,000 | Igual o inferior a $170,000 | $0 |
Superior a $85,000 e inferior o igual a $107,000 | Superior a $170,000 e inferior o igual a $214,000 | $13.00 |
Si presentó una declaración de impuestos individual y su ingreso en 2015 fue: | Si estaba casado/a pero presentó una declaración de impuestos separada y su ingreso en 2015 fue: | Si presentó una declaración de impuestos conjunta y su ingreso en 2015 fue: | Este es el costo mensual del monto adicional de la Parte D (a pagarse además de la prima del plan) |
Superior a $107,000 e inferior o igual a $133,500 | Superior a $214,000 e inferior o igual a $267,000 | $33.60 | |
Superior a $133,500 e inferior o igual a $160,000 | Superior a $267,000 e inferior o igual a $320,000 | $54.20 | |
Superior a $160,000 | Superior a $85,000 | Superior a $320,000 | $74.80 |
Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si está en desacuerdo con pagar un monto adicional de la Parte D?
Si está en desacuerdo en pagar un monto adicional por sus ingresos, puede solicitar al Seguro Social que revea la decisión. Para obtener más información sobre cómo hacerlo, comuníquese con el Seguro Social al 0-000-000-0000 (TTY 0-000-000-0000).
Sección 6.4 ¿Qué ocurre si no paga el monto adicional de la Parte D?
El monto adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si usted debe pagar un monto adicional y no lo hace, su inscripción en el plan se cancelará y perderá la cobertura para medicamentos con receta.
SECCIÓN 7 Más información sobre su prima mensual
Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare
Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se explica en la Sección 2, para poder ser elegible para nuestro plan, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por ello, algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles para obtener la Parte A sin pagar la prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare y la mayoría de los miembros del plan paga una prima por la Parte B de Medicare. Usted debe continuar pagando las primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan.
Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a sus ingresos anuales; esto se conoce como montos de ajuste mensual relacionados con el ingreso (IRMAA, por sus siglas en inglés). Si su ingreso personal es mayor a $85,000 (o personas casadas que hacen la declaración de impuestos de manera separada) o mayor a $170,000 para las parejas casadas, debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare.
x Si usted debe pagar un monto adicional y no lo hace, su inscripción en el plan se cancelará y perderá la cobertura para medicamentos con receta.
x Si debe pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta en la que se le indicará cuál será ese monto adicional.
x Para obtener más información sobre las primas de la Parte D según sus ingresos, consulte la Sección 10 del Capítulo 6 de este folleto. También puede visitar xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000. O puede llamar al Seguro Social al 0-000-000-0000. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
El documento denominado Medicare & You 2018 (Medicare y Usted 2018) incluye información sobre las primas de Medicare en la sección titulada “2018 Medicare Costs” (Costos de Medicare de 2018). Allí se explica cómo varían las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare para las personas que tienen
distintos ingresos. Todas las personas que tienen Medicare reciben todos los años, en otoño, una copia del documento Medicare & You (Medicare y Usted). Los miembros nuevos de Medicare la reciben dentro del mes siguiente a haberse inscrito por primera vez. También puede descargar una copia del documento Medicare & You 2018 (Medicare y Usted 2018) del sitio web de Medicare (xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx).
O puede solicitar una copia impresa por teléfono al 0-000-XXXXXXXX (0-000-000-0000), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
Sección 7.1 Existen diversas formas de pagar la prima del plan
Existen cuatro formas para pagar la prima del plan. Puede llamar a su conserje de atención médica para obtener más información sobre cómo cambiar las opciones de pago de la prima. Consulte la información de contacto en la portada posterior. Si decide cambiar la manera en la que paga su prima, es posible que el nuevo método de pago tarde hasta tres meses en entrar en vigencia. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable de que la prima del plan se pague a tiempo.
Opción 1: puede pagar con un cheque o giro postal.
Puede pagar con un cheque o giro postal. Recibirá una factura por la prima del mes siguiente. (Si desea pagar las primas anualmente, póngase en contacto con nosotros para que podamos enviarle una factura por el monto adecuado). La factura incluirá un sobre de respuesta comercial para el envío por correo. El pago vence el quinto día de cada mes. Los cheques o giros postales deben ser pagaderos a nombre de Care N’ Care, no de CMS o HHS.
Los cheques o giros postales se pueden enviar por correo a: Care N’ Care
P.O. Box 961094
Xxxx Xxxxx, XX 00000-0000
Puede entregar el pago (cheque o giro postal) en persona en: Care N’ Care
0000 Xxxxx Xxx, Xxxxx 000 Xxxx Xxxxx, XX 00000
Opción 2: transferencia electrónica de fondos.
Usted puede hacer que el pago de la prima de su plan sea debitada automáticamente de su cuenta corriente o de ahorros. Este programa es gratuito y elimina la necesidad de que deba enviar un cheque mensual. Las deducciones de su cuenta bancaria se realizarán el día 5 de cada mes. Tenga en cuenta que si el día 5 del mes
es un fin de semana o feriado, su prima se deducirá el próximo día hábil. Comuníquese con su conserje de atención médica llamando al número de teléfono que aparece en la portada posterior de este folleto para obtener más información sobre cómo programar el débito automático de su cuenta corriente o de ahorros.
Opción 3: puede pagar en línea con tarjeta de crédito.
Si decide pagar con tarjeta de crédito, puede pagar su prima en línea en xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx. El pago vence el quinto día de cada mes. Para obtener más información sobre cómo pagar en línea con tarjeta
de crédito, puede comunicarse con su conserje de atención médica llamando al número de teléfono que aparece en la portada posterior de este folleto.
Opción 4: puede pedir que la prima del plan se descuente de su cheque mensual del Seguro Social.
Puede pedir que la prima del plan se descuente de su cheque mensual del Seguro Social. Para obtener más información sobre cómo pagar la prima del plan de esta forma, póngase en contacto con su conserje de atención médica. Con mucho gusto le ayudaremos a establecer este tipo de pago. (En la portada posterior de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono de su conserje de atención médica).
Qué puede hacer si tiene problemas para pagar la prima del plan
Debemos recibir el pago de la prima del plan y/o multa por inscripción tardía en nuestra oficina antes xxx xxxxxx día del mes. Si no hemos recibido el pago de la prima del plan y/o multa por inscripción tardía antes xxx xxxxxx día del mes, le enviaremos un aviso en el que le informamos que su membresía en el plan se cancelará si no recibimos el pago de la prima del plan y/o multa por inscripción tardía en un plazo de 3 meses calendario. Si debe pagar una multa por inscripción tardía, deberá pagarla para conservar su cobertura de medicamentos con receta.
Si tiene problemas para pagar la prima y/o multa por inscripción tardía dentro del plazo establecido, póngase en contacto con su conserje de atención médica para que le recomendemos programas que le ayudarán a pagar la prima del plan y/o multa. (En la portada posterior de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono de su conserje de atención médica).
Si cancelamos su membresía porque no pagó la prima y/o multa por inscripción tardía, Original Medicare brindará su cobertura médica.
Si cancelamos su membresía en el plan debido a la falta de pago de la prima y/o multa por inscripción tardía y no tiene actualmente cobertura para medicamentos con receta, posiblemente no podrá recibir la cobertura de la Parte D hasta el año siguiente si se inscribe en un plan nuevo durante el período de inscripción anual. Durante el período de inscripción anual, usted tendrá la opción de inscribirse en un
plan de medicamentos con receta independiente o en un plan de salud que también ofrezca cobertura para medicamentos. (Si supera los 63 días sin cobertura para medicamentos “acreditable”, tal vez tenga que pagar una multa por inscripción tardía mientras tenga la cobertura de la Parte D).
En el momento en que cancelemos su membresía, puede ser que todavía nos deba el pago de la prima y/o multa que aún no haya pagado. Tenemos derecho a solicitar el pago de las primas y/o el monto de la multa que nos deba. En el futuro, si desea volver a inscribirse en nuestro plan (o en otro de nuestros planes), deberá pagar el monto adeudado antes de poder inscribirse.
Si considera que su membresía fue cancelada por error, tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisión mediante la presentación de una queja. La Sección 10 del Capítulo 9 de este folleto le indica cómo presentar una queja. Si experimentó una circunstancia de emergencia de fuerza mayor que le
Sección 7.2 ¿Podemos modificar la prima mensual de su plan durante el año?
No. No podemos cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el año próximo, se lo comunicaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia a partir del 1.° de enero.
Sin embargo, en algunos casos, es posible que cambie la parte de la prima que usted tiene que pagar.
Esto puede suceder si usted pasara a calificar para el programa de “Ayuda Adicional” o si perdiera su elegibilidad para el programa de “Ayuda Adicional” durante el año. Si un miembro califica para la “Ayuda adicional” para los costos de los medicamentos con receta, el programa de “Ayuda adicional” pagará el total o una parte de la prima mensual del miembro. Si Medicare paga solo una parte de esta prima, le cobraremos a usted la cantidad que Medicare no cubre. El miembro que pierda su elegibilidad durante el año, deberá comenzar a pagar su prima mensual completa. En la Sección 7 del Capítulo 2 encontrará más información sobre el programa de “Ayuda adicional”.
SECCIÓN 8 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan
Sección 8.1 Cómo puede asegurarse de que tengamos información correcta sobre usted
Su registro de membresía contiene información del formulario de inscripción, que incluye su dirección y número de teléfono. Detalla la cobertura específica de su plan, incluido su proveedor de atención primaria.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de miembro para saber cuáles son los servicios y medicamentos que están cubiertos y los montos de costo compartido. Por esta razón, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.
Infórmenos sobre los siguientes cambios:
x Cambios en su nombre, dirección o número de teléfono.
x Cambios en cualquier otra cobertura de salud que tenga (por ejemplo, de su empleador, del empleador de su cónyuge, un seguro de indemnización por accidentes laborales o Medicaid).
x Si existe alguna demanda de responsabilidad civil, por ejemplo por un accidente automovilístico.
x Si fue ingresado en un hogar de convalecencia.
x Si recibe atención en un hospital o una sala de emergencias fuera del área de cobertura o que no pertenecen a la red.
x Si cambia la parte responsable designada por usted (como un cuidador).
x Si está participando en un estudio de investigación clínica.
También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Encontrará los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.
Lea la información que le enviamos sobre la cobertura de cualquier otro seguro que tenga
Medicare exige que recopilemos información de usted sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga porque debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus
beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo).
Una vez por año, le enviaremos una carta que enumera cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que conozcamos. Xxx esta información cuidadosamente. Si es correcta, no es necesario que haga nada. Si la información es incorrecta o si tiene otra cobertura que no figure, llame a su conserje de atención médica (los números de teléfono figuran en la portada posterior de este folleto).
SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información médica personal
Sección 9.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información médica personal. Protegemos su información personal de salud según lo exigido por estas leyes.
Para obtener más información sobre cómo protegemos su información médica personal, consulte la Sección
1.4 del Capítulo 8 de este folleto.
SECCIÓN 10 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan
Sección 10.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?
Cuando usted tiene otro seguro (como cobertura de salud grupal del empleador), hay normas establecidas por Medicare que deciden quién paga en primer lugar, si nuestro plan o su otro seguro. El seguro que paga en primer lugar se denomina “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga en segundo lugar, denominado “pagador secundario”, solo paga si quedan costos sin cubrir por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos.
Estas normas se aplican para el plan de salud grupal del empleador o sindicato:
x Si usted tiene cobertura de jubilados, Medicare paga en primer lugar.
x Si la cobertura de su plan de salud grupal se basa en su empleo actual o el de un miembro de
su familia, el pagador primario dependerá de su edad, la cantidad de trabajadores del empleador y si usted tiene Medicare debido a su edad, una discapacidad o una enfermedad renal en etapa final (ESRD):
o Si es menor de 65 años y está discapacitado, y usted o un miembro de su familia todavía trabajan, su plan de salud grupal paga en primer lugar si el empleador tiene 100 o más empleados o si este es parte de un plan de empleadores múltiples en el cual al menos uno de ellos tiene más de 100 empleados.
o Si es mayor de 65 años y usted o su cónyuge todavía trabajan, su plan de salud grupal paga en primer lugar si el empleador tiene 20 empleados o más, o si este es parte de un plan de empleadores múltiples en el cual, al menos, uno de ellos tiene más de 20 empleados.
x Si tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagará en primer lugar durante los primeros 30 meses después de que usted haya calificado para Medicare.
Por lo general, estos tipos de cobertura pagan en primer lugar los servicios relacionados con cada tipo de situación:
x Seguro contra todo riesgo (incluye seguro de automóviles)
x Responsabilidad (incluye seguro de automóviles)
x Beneficios por neumoconiosis
x Compensación de los trabajadores
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después de que Medicare, los planes de salud grupales del empleador y/o Medigap hayan pagado.
Si tiene otro seguro, infórmeselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga en primer lugar o necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame a su conserje de atención
médica (los números de teléfono figuran en la portada posterior de este folleto). Es posible que deba brindar su número de identificación de miembro a sus otros seguros (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.
Números de teléfono y recursos importantes
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
su conserje de atención médica del plan) 24
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente
del programa federal de Medicare) 31
sobre Medicare de forma gratuita) 32
las personas que tienen Medicare) 33
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas
a pagar los medicamentos con receta 35
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta Ferroviaria de Retiro
(Railroad Retirement Board, RRB) 38
SECCIÓN 9 ¿Tiene un “seguro grupal” u otro seguro de salud
SECCIÓN 1 Contactos de Care N’ Care Choice
(cómo ponerse en contacto con nosotros, incluso cómo
comunicarse con su conserje de atención médica del plan)
Cómo comunicarse con su conserje de atención médica
Para obtener ayuda con las reclamaciones o la facturación, o si tiene alguna pregunta sobre la tarjeta de miembro, llame o escriba a su conserje de atención médica de Care N’ Care Choice. Con gusto lo ayudaremos.
Método | Información de contacto de su conserje de atención médica |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Xxxxxxx: desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central, y desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central. Su conserje de atención médica también tiene servicios de interpretación gratuitos disponibles para las personas que no hablan inglés. |
TTY | 711 Este número necesita un equipo telefónico especial y es solo para personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Xxxxxxx: desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central, y desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central. |
FAX | 000-000-0000 |
ESCRIBA A | Care N’ Care Insurance Company, Inc. 0000 Xxxxx Xxx, Xxxxx 000 Xxxx Xxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su atención médica
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o el monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisiones de cobertura.
Método | Información de contacto para decisiones de cobertura sobre la atención médica |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Xxxxxxx: desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central, y desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central. |
TTY | 711 Este número necesita un equipo telefónico especial y es solo para personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Xxxxxxx: desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central, y desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central. |
FAX | 000-000-0000 |
ESCRIBA A | Care N’ Care Insurance Company, Inc. Attn: Coverage Determinations 0000 Xxxxx Xxx, Xxxxx 000 Xxxx Xxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre su atención médica
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método | Información de contacto para apelaciones sobre la atención médica |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Xxxxxxx: desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central, y desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central. |
TTY | 711 Este número necesita un equipo telefónico especial y es solo para personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Xxxxxxx: desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central, y desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central. |
FAX | 000-000-0000 |
ESCRIBA A | Care N’ Care Insurance Company, Inc. Attn: Departamento de Apelaciones y Reclamos 0000 Xxxxx Xxx, Xxxxx 000 Xxxx Xxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre su atención médica
Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre alguno de nuestros proveedores de la red, y también respecto de la calidad de su atención. Este tipo de queja no incluye las disputas por pagos o cobertura.
(Si tiene un problema con la cobertura o el pago del plan, lea la sección anterior para saber cómo presentar su apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método | Información de contacto para quejas sobre la atención médica |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Xxxxxxx: desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central, y desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central. |
TTY | 711 Este número necesita un equipo telefónico especial y es solo para personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Xxxxxxx: desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central, y desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central. |
FAX | 000-000-0000 |
ESCRIBA A | Care N’ Care Insurance Company, Inc. Attn: Departamento de Apelaciones y Reclamos 0000 Xxxxx Xxx, Xxxxx 000 Xxxx Xxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB DE MEDICARE |
Cómo puede ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisión de cobertura de los medicamentos con receta de la Parte D
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos con receta según el beneficio de la Parte D de su plan. Para
obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura para medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método | Información de contacto para decisiones de cobertura sobre los medicamentos con receta de la Parte D |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Xxxxxxx: durante las 24 horas, los 7 días de la semana. |
TTY | 711 Este número necesita un equipo telefónico especial y es solo para personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Xxxxxxx: durante las 24 horas, los 7 días de la semana. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | Envision Rx Options 0000 X. Xxxxxx Xxxx, Xxxxx 000 Xxxxxxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre los medicamentos con receta de la Parte D
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método | Información de contacto para apelaciones sobre los medicamentos con receta de la Parte D |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Xxxxxxx: durante las 24 horas, los 7 días de la semana |
TTY | 711 Este número necesita un equipo telefónico especial y es solo para personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Xxxxxxx: durante las 24 horas, los 7 días de la semana. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | Envision Rx Options 0000 X. Xxxxxx Xxxx, Xxxxx 000 Xxxxxxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre los medicamentos con receta de la Parte D
Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre alguna de nuestras farmacias de la red, y también respecto de la calidad de su atención. Este tipo de queja no incluye las disputas por pagos o cobertura. (Si su problema es sobre la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre los medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método | Información de contacto para quejas sobre los medicamentos con receta de la Parte D |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Xxxxxxx: durante las 24 horas, los 7 días de la semana. |
TTY | 711 Este número necesita un equipo telefónico especial y es solo para personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Xxxxxxx: durante las 24 horas, los 7 días de la semana. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | Care N’ Care Insurance Company, Inc. Attn: Part D Appeals and Grievances 0000 Xxxxx Xxx, Xxxxx 000 Xxxx Xxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB DE MEDICARE |
Xxxxx puede enviar una solicitud para pedir que paguemos la parte que nos corresponde del costo de la atención médica o de un medicamento que recibió
Para obtener más información sobre situaciones en las que es posible que deba pedirnos que le reembolsemos o paguemos una factura de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted recibió en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos).
Tenga en cuenta que: si nos envía una solicitud de pago y denegamos alguna parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método | Información de contacto para solicitudes de pago de beneficios médicos |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Xxxxxxx: desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central, y desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central. |
TTY | 711 Este número necesita un equipo telefónico especial y es solo para personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Xxxxxxx: desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central, y desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central. |
FAX | 000-000-0000 |
ESCRIBA A | Care N’ Care Insurance Company, Inc. Attn: Organization Determinations 0000 Xxxxx Xxx, Xxxxx 000 Xxxx Xxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Método | Información de contacto para solicitudes de pago de beneficios de medicamentos con receta de la Parte D |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Xxxxxxx: durante las 24 horas, los 7 días de la semana. |
TTY | 711 Este número necesita un equipo telefónico especial y es solo para personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Xxxxxxx: durante las 24 horas, los 7 días de la semana. |
FAX | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | Envision Rx Options Attn: DMR Department 0000 X. Xxxxxx Xxxx, Xxxxx 000 Xxxxxxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
SECCIÓN 2 Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente del programa
federal de Medicare)
Medicare es el programa federal de seguros de salud destinado a personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas que padecen enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare se llama Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid
(a veces denominada “CMS” por sus siglas en inglés). Esta agencia tiene contratos con organizaciones de Medicare Advantage tales como nosotros.
Método | Información de contacto de Medicare |
LLAME AL | 1-800-MEDICARE o al 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Durante las 24 horas, los 7 días de la semana. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número necesita un equipo telefónico especial y es solo para personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. |
Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Le brinda información actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare. También contiene información sobre hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de atención médica en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare de su estado. El sitio web de Medicare también tiene información detallada sobre las opciones de elegibilidad e inscripción con las siguientes herramientas: x Herramienta de elegibilidad de Medicare: ofrece información sobre la condición de elegibilidad para Medicare. x Medicare Plan Finder (Buscador de planes de Medicare): brinda información personalizada sobre las pólizas disponibles de los planes de medicamentos con receta de Medicare, los planes de salud de Medicare y Medigap (Seguro complementario de Medicare) en su área. Estas herramientas brindan un valor aproximado de los costos que paga de su bolsillo en diferentes planes de Medicare. También puede utilizar el sitio web para informarle a Medicare sobre cualquier queja que tenga sobre Care N’ Care Choice: x Informe sobre su queja a Medicare: Puede presentar una queja sobre Care N’ Care Choice directamente ante Medicare. Para presentar una queja ante Medicare, ingrese en xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx. Medicare toma muy seriamente sus quejas y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare. Si no tiene una computadora, la biblioteca o el centro para personas de edad avanzada locales pueden ayudarle a que ingrese en el sitio web con sus computadoras. O puede llamar a Medicare y solicitar la información que desea. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000). |
SECCIÓN 3 Programa estatal de asistencia en seguros de salud
(ayuda, información y respuestas a sus preguntas sobre
Medicare de forma gratuita)
El Programa estatal de asistencia en seguros de salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa del gobierno con asesores capacitados en todos los estados. En Texas, el Programa estatal de asistencia en seguros de salud (SHIP) se denomina Programa de asesoramiento y defensa para seguros de salud (HICAP, por sus siglas en inglés).
El Programa de asesoramiento y defensa para seguros de salud (HICAP) es independiente (no se relaciona con ninguna compañía aseguradora ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal con el propósito de brindar asesoramiento sobre seguros de salud, a nivel local y en forma gratuita, a las personas que tienen Medicare.
Método | Información de contacto del Programa de asesoramiento y defensa para seguros de salud (SHIP de Texas) |
LLAME AL | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | Health Information, Counseling, and Advocacy Program Department of Aging and Disability Services P.O. Box 149030 Austin, TX 74714-9030 |
SITIO WEB |
SECCIÓN 4 Organización para la Mejora de la Calidad
(pagada por Medicare para controlar la calidad de la atención
para las personas que tienen Medicare)
En cada estado hay una Organización para la mejora de la calidad designada. En Texas, la Organización para la mejora de la calidad se llama KePRO.
KePRO está integrada por un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica a los que les paga el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para que verifique y ayude a mejorar la calidad de la atención que se les brinda a las personas que tienen Medicare. La KePRO es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan.
Si se presenta alguna de las siguientes situaciones, debe ponerse en contacto con XxXXX:
x Tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido.
x Considera que la cobertura de su hospitalización finaliza demasiado pronto.
x Considera que la cobertura de atención médica en el hogar, en centros de enfermería especializada o los servicios en un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Externos (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) finaliza demasiado pronto.
Método | Información de contacto de KePRO (Organización para la mejora de la calidad de Texas) |
LLAME AL | 0-000-000-0000 De lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 5:00 p.m. Xxxxxxx, xxxxxxxx y feriados de 11:00 a.m. a 3:00 p.m. |
ESCRIBA A | KePRO Rock Run Center 0000 Xxxxxxxx Xxxxxx Xx, Xxxxx 000 Xxxxx Xxxxx, XX 00000 |
TTY | 0-000-000-0000 |
SITIO WEB |
SECCIÓN 5 Seguro Social
La Administración del Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y de manejar las inscripciones en Medicare. Los ciudadanos estadounidenses y los residentes legales permanentes de 65 años o más, o que tienen una discapacidad o padecen enfermedad renal terminal y cumplen con determinadas condiciones son elegibles para recibir Medicare. Si ya recibe los cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no recibe los cheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social.
El Seguro Social también es responsable de determinar quién debe pagar un monto adicional por la cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tiene un ingreso mayor. Si recibió una carta de parte del Seguro Social en la que se indica que debe pagar el monto adicional y tiene preguntas sobre el monto, o si sus ingresos disminuyeron a causa de un evento que le cambió la vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración.
Si se muda o cambia de dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Social para informar dichos cambios.
Método | Información de contacto del Seguro Social |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Se atiende de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. Puede usar los servicios telefónicos automáticos del Seguro Social para obtener información grabada y hacer gestiones las 24 horas. |
TTY | 0-000-000-0000 Este número necesita un equipo telefónico especial y es solo para personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Se atiende de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. |
SITIO WEB |
SECCIÓN 6 Medicaid
(un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos
médicos para algunas personas con ingresos y recursos limitados)
Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Algunos beneficiarios de Medicare también pueden reunir los requisitos para ser beneficiarios de Medicaid.
Además, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, como las primas de Medicare. Estos “Programas de ahorros de Medicare” ayudan a las personas con recursos limitados a ahorrar dinero todos los años:
x Beneficiario calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). (Algunos beneficiarios de QMB también son elegibles para todos los beneficios de Medicaid [QMB+]).
x Beneficiario de Medicare con ingresos bajos específicos (SLMB, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para todos los beneficios de Medicaid [SLMB+]).
x Persona que reúne los requisitos (QI, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte B.
x Trabajador discapacitado calificado (QDWI, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Para obtener más información sobre Medicaid y sus programas, póngase en contacto con la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas.
Método | Información de contacto de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (programa Medicaid de Texas) |
LLAME AL | 0-000-000-0000 |
TTY | 711 o 0-000-000-0000 Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. |
ESCRIBA A | Texas Health and Human Services Commission Xxxxx-Xxxxxx Building 0000 X. Xxxxx Xxxx. Xxxxxx, XX 00000-0000 |
SITIO WEB |
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a
pagar los medicamentos con receta
Programa de “Ayuda Adicional” de Medicare
Medicare ofrece “Ayuda Adicional” para pagar los costos de medicamentos con receta a las personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no incluyen su vivienda ni su vehículo. Si reúne los requisitos, obtendrá ayuda para pagar la prima mensual del plan de medicamentos de Medicare, el deducible anual y los copagos de los medicamentos con receta. Esta “Ayuda adicional” también cuenta para los costos que paga de su bolsillo.
Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para la “Ayuda Adicional”. Algunas personas califican automáticamente para la “Ayuda Adicional” y no es necesario que la soliciten. Medicare envía una carta por correo a quienes califican de manera automática para la “Ayuda Adicional”.
Usted puede obtener “Ayuda adicional” para pagar las primas y los costos de los medicamentos con receta. Para saber si reúne los requisitos para recibir “Ayuda adicional”, llame:
x Al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000, durante las 24 horas, los 7 días de la semana.
x A la Administración del Seguro Social al 0-000-000-0000, de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000 (solicitudes).
x A la Oficina de Medicaid de su estado (solicitudes). (Consulte la Sección 6 de este capítulo para obtener información de contacto).
Si cree que reúne los requisitos para recibir “Ayuda adicional” y que cuando va a la farmacia a comprar un medicamento con receta está pagando una cantidad incorrecta correspondiente al costo compartido, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar ayuda para conseguir las pruebas que demuestren cuál es su nivel de copago correcto, o que le permite entregarlas si es que ya tiene las pruebas.
x Comuníquese con su conserje de atención médica a fin de solicitar asistencia para conseguir las mejores pruebas disponibles y para proporcionar estas pruebas. Si no tiene documentación
disponible, intentaremos verificar el estado de su Ayuda adicional trabajando con Medicare para comprobar su elegibilidad para la Ayuda adicional.
x Cuando recibamos las pruebas que demuestren su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que pueda pagar el copago correcto cuando obtenga su próxima receta en la farmacia. Si paga de más por su copago, se lo reembolsaremos. Le enviaremos un cheque por el monto de su pago en exceso o le compensaremos los copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y
considera su copago como una deuda de su parte, es posible que hagamos el pago directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre, es posible que hagamos el pago directamente al estado. Comuníquese con su conserje de atención médica si tiene preguntas (los números de teléfono figuran en la portada posterior de este folleto).
Programa de descuentos durante el período sin cobertura de Medicare
El Programa de Descuento durante la Interrupción de la Cobertura de Medicare ofrece descuentos de los fabricantes de medicamentos de marca para los miembros de la Parte D que hayan alcanzado la Etapa del período de interrupción de la cobertura y ya no reciban la “Ayuda adicional”. Para los medicamentos de marca, el descuento del 50% que brindan los fabricantes no incluye ningún costo de suministro en
el período de interrupción. Los miembros pagan el 35% del precio negociado y una parte del costo de suministro de los medicamentos de marca.
Si alcanza la Etapa del período sin cobertura, automáticamente le aplicaremos el descuento cuando una farmacia le facture por su receta y su Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) mostrará todo descuento aplicado. Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el fabricante se tienen en cuenta para los costos que paga de su bolsillo como si usted hubiera pagado esa cantidad y lo desplaza a lo largo del período de interrupción de la cobertura. El monto pagado por el plan (15%) no se considera para los costos que paga de su bolsillo.
También recibe cierto grado de cobertura para los medicamentos genéricos. Si alcanza la Etapa del período sin cobertura, el plan paga el 56% del precio por los medicamentos genéricos y usted el 44% restante.
Para los medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (56%) no se considera para los costos que paga de su bolsillo. Solo el monto que usted paga es considerado y lo desplaza a lo largo del período de interrupción de la cobertura. Además, el costo de suministro se incluye como parte del costo
del medicamento.
Si tiene alguna pregunta sobre la posibilidad de descuentos para los medicamentos que está tomando, o acerca del Programa de descuentos para el período sin cobertura de Medicare en general, póngase en
contacto con el su conserje de atención médica (los números de teléfono aparecen impresos en la portada posterior de este folleto).
¿Qué ocurre si tiene cobertura del Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP, por sus siglas en inglés)?
Si se inscribe en un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP) o en cualquier programa que brinde cobertura de medicamentos de la Parte D (que no sea la “Ayuda adicional”), obtendrá igualmente el 50% de descuento en los medicamentos de marca cubiertos. Además, el plan paga el 15% de los costos de los medicamentos de marca durante la interrupción de la cobertura. El 50% de descuento y el 15% que paga el plan se aplican al precio del medicamento antes que cualquier SPAP u otra cobertura.
¿Qué ocurre si tiene cobertura del Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP, por sus siglas en inglés)?
¿Qué es el Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)?
El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a las personas elegibles para el ADAP que viven con VIH/SIDA a acceder a medicamentos para el VIH esenciales. Los medicamentos
con receta de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por el ADAP califican para la asistencia de costo compartido para medicamentos con receta. En Texas, se denomina Programa de medicamentos para el VIH de Texas. Nota: para ser elegible para el ADAP que funciona en su estado, las personas deben cumplir ciertos criterios, incluidos la prueba de residencia en el estado y la condición de VIH, ingresos bajos según lo definido por el estado y la condición sin seguro/infraseguro.
Si actualmente está inscrito en el ADAP, este puede continuar proporcionándole la asistencia de costos compartidos para medicamentos con receta de la Parte D de Medicare para medicamentos incluidos en el formulario del ADAP. Para asegurarse de seguir recibiendo esta asistencia, notifíquele al encargado de inscripciones del ADAP de su área sobre cualquier cambio en el número de póliza o el nombre del plan
de la Parte D de Medicare. Póngase en contacto con: el Programa de medicamentos para el VIH de Texas al 0-000-000-0000.
¿Qué ocurre si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para poder pagar los costos de los medicamentos con receta? ¿Puede obtener los descuentos?
No. Si recibe “Ayuda adicional”, usted ya tiene una cobertura para los costos de medicamentos con receta durante la Etapa del período sin cobertura.
¿Qué sucede si no obtiene un descuento y cree que debería tenerlo?
Si considera que ha alcanzado la Etapa del período de interrupción de la cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó por el medicamento de marca, deberá revisar el próximo aviso de la Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de beneficios de la Parte D, deberá contactarnos para asegurarse de que sus registros de medicamentos con receta estén correctos y actualizados. Si consideramos que a usted no le corresponde un descuento, puede presentar
una apelación. Puede obtener ayuda para presentar una apelación del SHIP, los números de teléfono se encuentran en la Sección 3 de este capítulo, o puede llamar al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000) durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica
Muchos estados tienen Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica que ayudan a algunas personas a pagar sus medicamentos con receta de acuerdo con la necesidad financiera, la edad o la afección médica. Cada estado tiene reglas distintas para brindar la cobertura de medicamentos a sus miembros.
Estos programas brindan asistencia financiera para medicamentos con receta a personas con discapacidades y a personas mayores que tienen ingresos limitados y necesidades médicas. En Texas, el Programa estatal de asistencia farmacéutica es el Programa de cuidado médico del riñón (KHC, por sus siglas en inglés) del estado de Texas y el Programa de medicamentos para el VIH de Texas.
Método | Información de contacto del Programa de cuidado médico del riñón (KHC) del estado de Texas: Programa estatal de asistencia farmacéutica del estado de Texas |
LLAME AL | 0-000-000-0000 |
TTY | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | Texas Kidney Health Care Program (KHC) 0000 X. 00xx Xx. Xxxxxx, XX 00000 |
SITIO WEB |
Método | Programa de medicamentos para el VIH de Texas: Información de contacto del Programa estatal de asistencia farmacéutica del estado de Texas |
LLAME AL | 0-000-000-0000 |
TTY | 0-000-000-0000 |
ESCRIBA A | Texas HIV Medication Program P.O. Box 149347, MC 1873 Xxxxxx, XX 00000-0000 |
SITIO WEB |
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta Ferroviaria de Retiro
(Railroad Retirement Board, RRB)
La Junta Ferroviaria de Retiro (Railroad Retirement Board, RRB) es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios integrales para los trabajadores del sistema ferroviario de la nación y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta Ferroviaria de Retiro (Railroad Retirement Board, RRB), comuníquese con la agencia.
Si recibe sus beneficios de Medicare a través de la Junta Ferroviaria de Retiro (Railroad Retirement Board, RRB), es importante que les comunique si se muda o cambia su dirección postal.
Método | Información de contacto de la Junta Ferroviaria de Retiro (Railroad Retirement Board, RRB) |
LLAME AL | 0-000-000-0000 Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos disponibles de lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 3:30 p.m. Si tiene un teléfono de tonos, tendrá a su disposición información grabada y servicios automatizados durante las 24 horas, incluso los fines de semana y días feriados. |
Información de contacto de la Junta Ferroviaria de Retiro (Railroad Retirement Board, RRB) | |
TTY | 0-000-000-0000 Este número necesita un equipo telefónico especial y es solo para personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número no son gratuitas. |
SITIO WEB |
SECCIÓN 9 ¿Tiene un “seguro grupal” u otro seguro de salud de
un empleador?
Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios de su empleador o grupo de jubilados (o el de su cónyuge) como parte de este plan, debe llamar al administrador de beneficios de su empleador/sindicato o a su conserje de atención médica si tiene alguna pregunta. Puede preguntar acerca de los beneficios de salud, las primas o el período de inscripción de su empleador o grupo de jubilados (o el de su cónyuge). (En la portada posterior de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono de su conserje de atención médica). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000; TTY: 0-000-000-0000) si
tiene preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare en este plan. Si tiene otra cobertura para medicamentos con receta a través de su empleador o grupo de jubilados (o el de su cónyuge), póngase en contacto con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo funcionará su cobertura actual para medicamentos con receta en relación con nuestro plan.
Cómo utilizar la cobertura del plan para
obtener servicios médicos
Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios médicos
SECCIÓN 1 Datos importantes sobre cómo obtener atención
médica como miembro de nuestro plan 42
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”? 42
Sección 1.2 Normas básicas para obtener la atención médica cubierta por el plan 42
SECCIÓN 2 Cómo usar proveedores de la red y fuera de la red
para obtener atención médica 43
Sección 2.1 Puede elegir a un proveedor de atención primaria (PCP)
para que brinde y supervise su atención médica 43
Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede recibir si no obtiene
la aprobación de su PCP por adelantado? 44
Sección 2.3 Cómo puede obtener atención de especialistas y otros
Sección 2.4 Cómo puede obtener atención de proveedores fuera de la red 45
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una
emergencia o una urgencia, o durante un desastre 46
Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica 46
Sección 3.2 Cómo obtener atención médica cuando tiene una necesidad
urgente de recibir servicios médicos 47
Sección 3.3 Cómo obtener atención durante un desastre 48
SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente el
costo total de los servicios cubiertos? 48
Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde
del costo de los servicios cubiertos 48
Sección 4.2 Si nuestro plan no cubre los servicios, usted debe pagar el costo total 48
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren los servicios médicos cuando usted
participa en un “estudio de investigación clínica”? 49
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? 49
Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica,
Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa de atención sanitaria no médica? 51
Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención de una institución religiosa de atención
sanitaria no médica cubre nuestro plan? 51
SECCIÓN 7 Normas para la posesión de equipos médicos duraderos 52
Sección 7.1 ¿Puede quedarse con el equipo médico duradero después de haber
realizado cierta cantidad de pagos dentro de nuestro plan? 52
SECCIÓN 1 Datos importantes sobre cómo obtener atención médica como miembro de nuestro plan
Este capítulo explica lo que usted debe saber sobre cómo utilizar el plan para obtener la cobertura de atención médica. Aquí se ofrecen definiciones de los términos y se explican las normas que deberá cumplir para obtener los tratamientos médicos, servicios y otra atención médica cubiertos por el plan.
Para obtener detalles sobre qué tipo de atención médica cubre nuestro plan y cuánto paga usted del costo de dicha atención, utilice la tabla de beneficios del capítulo siguiente, el Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)).
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”?
A continuación, encontrará algunas definiciones que pueden ayudarle a comprender cómo obtener la atención y los servicios cubiertos como miembro de nuestro plan:
x Los “proveedores” son los médicos y otros profesionales de atención médica autorizados por el estado para brindar atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye hospitales y otros centros de atención médica.
x Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestros pagos y su monto de costo compartido como pago completo. Hemos convenido que estos proveedores les brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red nos facturan de manera directa por la atención que le brindan. Cuando consulta con un proveedor de la red, solo paga la parte que le corresponde del costo de los servicios.
x Los “servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, los servicios de atención médica, los suministros y los equipos que cubre el plan. Sus servicios cubiertos para la atención médica se detallan en la Tabla de beneficios del Capítulo 4.
Sección 1.2 Normas básicas para obtener la atención médica cubierta por el plan
Como plan de salud de Medicare, Care N’ Care Choice debe cubrir todos los servicios cubiertos por Original Medicare y debe seguir las normas de cobertura de Original Medicare.
Care N’ Care Choice cubrirá, por lo general, su atención médica siempre y cuando:
x La atención que reciba se incluya en la Tabla de beneficios médicos del plan (la tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto).
x La atención que reciba se considere médicamente necesaria. “Médicamente necesaria” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico
o tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares de buena práctica médica aceptados.
x Usted recibe atención de un proveedor que es elegible para brindar servicios conforme a Original Medicare. En su condición de miembro de nuestro plan, puede recibir atención de un proveedor de la red o de un proveedor fuera de la red (para obtener más información al respecto, consulte la Sección 2 de este capítulo).
o Los proveedores de nuestra red aparecen en el Directorio de proveedores/farmacias.
o Si utiliza un proveedor que no pertenece a la red, su parte del costo de los servicios cubiertos puede ser más alta.
o Tenga en cuenta que: aunque puede recibir atención de un proveedor fuera de la red, ese proveedor debe ser elegible para participar en Medicare. Salvo en situaciones que requieran atención de emergencia, no podemos pagarle a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare. Si recibe atención de un proveedor que no es elegible para
participar en Medicare, usted será responsable por el costo total de los servicios que reciba. Consulte con su proveedor antes de recibir servicios para verificar que sean elegibles para participar en Medicare.
SECCIÓN 2 Cómo usar proveedores de la red y fuera de la red para obtener atención médica
Sección 2.1 Puede elegir a un proveedor de atención primaria (PCP) para que brinde y supervise su atención médica
¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted?
El PCP, o proveedor de atención primaria, es un médico que cumple con determinados requisitos estatales y tiene la formación necesaria para brindar atención médica básica. Como lo explicamos más adelante, puede obtener atención de rutina o básica de su PCP.
Un PCP puede ser un médico de familia, un médico de cabecera o un proveedor de medicina interna.
Además de proporcionarle gran parte de la atención que usted recibe, su PCP arreglará o coordinará el resto de los servicios cubiertos que se le presten como miembro de nuestro plan. Esto incluye, entre otros:
• Radiografías
• Medicamentos
• Análisis de laboratorio
• Terapia
• atención de médicos que son especialistas;
• Ingresos en el hospital y
• Atención de seguimiento
• Pruebas de detección de salud
“Coordinar” sus servicios incluye verificar o consultar a otros proveedores del plan sobre su atención y cómo se va desarrollando. Debido a que el PCP brindará y coordinará su atención médica, usted deberá asegurarse de que sus registros médicos anteriores se envíen al consultorio del PCP.
¿Cómo elegir un PCP?
Para elegir un PCP, comuníquese con su conserje de atención médica. (Los números de teléfono se encuentran impresos en la portada posterior de este folleto).
Cómo cambiar de PCP
Puede cambiar de PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. Además, también existe la posibilidad de que el PCP deje de estar en la red de proveedores del plan, en cuyo caso usted deberá elegir a un nuevo PCP de nuestro plan o pagará más para recibir los servicios cubiertos.
Para cambiar de PCP, llame a su conserje de atención médica (los números de teléfono figuran en la portada posterior de este folleto). El cambio entrará en vigencia el primer día del mes posterior a la fecha de la solicitud.
Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede recibir si no obtiene la aprobación de su PCP por adelantado?
Puede recibir los servicios que figuran a continuación sin obtener una aprobación por adelantado de su PCP.
x Atención médica de rutina para las mujeres, que incluye exámenes de las mamas, mamografías de control (radiografías de las mamas), pruebas xx Xxxxxxxxxxxx y exámenes pélvicos.
x Vacunas contra la gripe, vacunas contra la hepatitis B y vacunas contra la neumonía.
x Servicios de emergencia proporcionados por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red.
x Servicios de urgencia proporcionados por proveedores de la red o por proveedores externos a la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles o no sea posible comunicarse con ellos; por ejemplo, cuando usted esté temporalmente fuera del área de servicio del plan.
x Servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio del plan. Si es posible, infórmenos antes de abandonar el área de servicio, así podremos ayudarle a coordinar para que reciba la diálisis de mantenimiento mientras se encuentre fuera.
Sección 2.3 Cómo puede obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red
Un especialista es un médico que brinda servicios de atención médica para una enfermedad o parte del cuerpo específica. Hay muchas clases de especialistas. A continuación, se mencionan algunos ejemplos:
x Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer.
x Los cardiólogos atienden a pacientes con afecciones del corazón.
x Los traumatólogos atienden a pacientes con ciertas afecciones óseas, articulares o musculares.
Care N’ Care es una Organización de Proveedores Preferidos (PPO); esto significa que no es necesario que obtenga remisiones. Usted puede utilizar cualquier PCP o especialista que elija, independientemente de que el proveedor forme parte de la red de Care N’ Care o no.
¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red dejan de participar en el plan?
Durante el año, es posible que realicemos cambios en hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que son parte de su plan. Existen varias razones por las cuales su proveedor puede dejar de estar en su plan, pero si su médico o especialista deja de estar en el plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:
x Aunque los proveedores de nuestra red puedan cambiar durante el año, Medicare exige que le proporcionemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.
x Haremos un esfuerzo de buena fe para enviarle un aviso de que su proveedor dejará el plan con, al menos, 30 días de anticipación para que tenga tiempo de elegir un proveedor nuevo.
x Xx ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para que continúe administrando sus necesidades de atención médica.
x Si está realizando un tratamiento médico, tiene derecho a hacer una solicitud, y trabajaremos con usted para garantizar que el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo no se interrumpa.
x Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior o que su atención no está siendo administrada de manera apropiada, tiene derecho a presentar una apelación de nuestra decisión.
x Si se entera de que su médico o especialista dejará el plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor y a administrar su atención.
Si necesita ayuda para encontrar otro proveedor, comuníquese con su conserje de atención médica. (Los números de teléfono se encuentran impresos en la portada posterior de este folleto).
Sección 2.4 Cómo puede obtener atención de proveedores fuera de la red
Como miembro de nuestro plan, usted puede elegir recibir atención de proveedores fuera de la red. Sin embargo, tenga en cuenta que los proveedores que no tienen contrato con nosotros no están obligados a brindarle tratamiento, excepto en situaciones de emergencia. Nuestro plan cubrirá servicios de proveedores de la red y fuera de la red, siempre y cuando los servicios sean beneficios cubiertos y sean médicamente necesarios. Sin embargo, si utiliza un proveedor fuera de la red, su parte del costo de los servicios cubiertos puede ser mayor. Aquí le presentamos otros datos importantes que se deben tener en cuenta al utilizar proveedores fuera de la red:
x Aunque puede recibir atención de un proveedor fuera de la red, en la mayoría de los casos ese proveedor debe ser elegible para participar en Medicare. Salvo en situaciones que requieran atención de emergencia, no podemos pagarle a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare. Si recibe atención de un proveedor que no es elegible para participar en Medicare, usted será responsable del costo total de los servicios que reciba. Consulte con su proveedor antes de recibir servicios para verificar que sean elegibles para participar en Medicare.
x No es necesario que obtenga una remisión o autorización previa cuando recibe atención por parte de proveedores que no pertenecen a la red. Sin embargo, antes de obtener servicios de proveedores fuera de la red, es posible que deba solicitar una decisión de cobertura antes de la consulta para confirmar que los servicios que recibe están cubiertos y son médicamente necesarios. (Para obtener información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura, consulte la Sección 4 del Capítulo 9).
Esto es importante porque:
o Si no cuenta con una decisión de cobertura antes de la consulta y si más adelante determinamos que los servicios no están cubiertos o que no eran médicamente necesarios, podemos negar la cobertura y usted será responsable del costo total. Si decimos que no cubriremos sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir la atención médica. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja).
x Es mejor pedirle a un proveedor fuera de la red que primero le facture al plan. Pero, si ya ha pagado por los servicios cubiertos, le reembolsaremos la parte del costo que nos corresponde pagar por los servicios cubiertos. O, si un proveedor fuera de la red le envía una factura a usted y usted considera que nosotros deberíamos pagarla, puede enviárnosla para que realicemos el pago. Consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que usted recibió por concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos) para obtener información sobre qué hacer si recibe una factura o si necesita solicitar un reembolso.
x Si utiliza un proveedor fuera de la red para recibir atención de emergencia, servicios de urgencia o servicios de diálisis fuera de área, es posible que no deba pagar un monto de costo compartido más alto. Para obtener más información sobre estas situaciones, consulte la Sección 3.
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o una urgencia, o durante un desastre
Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica
¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer en caso de que se le presente esta situación?
Una “emergencia médica” es cuando usted, o cualquier otra persona prudente con un conocimiento normal sobre salud y medicina, cree que tiene síntomas médicos que requieren de atención médica inmediata para evitar que pierda la vida, un miembro o la función de un miembro. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor intenso o una afección médica que empeore rápidamente.
Si tiene una emergencia médica:
x Busque ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 para recibir ayuda o vaya a la sala de emergencias u hospital más cercano. Pida una ambulancia por teléfono si la necesita. No es necesario que primero obtenga la aprobación o una remisión del PCP.
x Cuando sea posible, asegúrese de avisar al plan acerca de la emergencia. Necesitamos hacer el seguimiento de la atención de emergencia que reciba. Usted u otra persona deberá llamarnos para informarnos sobre su atención de emergencia, generalmente, en un plazo de 48 horas.
Comuníquese con su conserje de atención médica (los números de teléfono figuran en la portada posterior de este folleto).
x ¿Qué cobertura tiene en el caso de una emergencia médica?
Usted puede obtener atención médica de emergencia cubierta cada vez que la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones en las que llegar a la sala de emergencias de cualquier otro modo pondría su salud en peligro. Para obtener más información, consulte la Tabla de beneficios médicos en el Capítulo 4 de este folleto.
Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le estén brindando la atención de emergencia para ayudar a administrar y hacer el seguimiento de su atención. Los médicos que le estén brindando la atención de emergencia decidirán cuándo su afección está estable y si la emergencia médica ya pasó.
Después de que haya pasado la emergencia, tiene derecho a la atención de seguimiento para asegurarse de que su afección permanezca estable. La atención de seguimiento estará cubierta por nuestro plan. Si
Como un beneficio complementario, nuestro plan proporciona cobertura de emergencias internacional hasta un límite fijo. Este beneficio no incluye transporte ni atención médica que no sea de emergencia fuera de los Estados Unidos. Consulte el Capítulo 4 para obtener más información y conocer las limitaciones de este beneficio complementario.
¿Qué pasa si no se trataba de una emergencia médica?
A veces puede ser difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, puede pensar que necesita atención de emergencia (porque considera que su salud está en grave peligro) y que el médico le diga que no se trataba de una emergencia médica. Si resulta que no era una emergencia, siempre que haya pensado razonablemente que su salud estaba en grave peligro, cubriremos su atención.
Sin embargo, después de que el médico haya dicho que no era una emergencia, el monto del costo compartido que usted paga dependerá de si recibe atención de proveedores de la red o fuera de la red. Si recibe la atención de proveedores de la red, su parte del costo será, generalmente, menor que si recibe atención de proveedores fuera de la red.
Sección 3.2 Cómo obtener atención médica cuando tiene una necesidad urgente
de recibir servicios médicos
¿Qué son los “servicios de urgencia”?
Los “servicios de urgencia” se refieren a una enfermedad, lesión o afección imprevista, que no es de emergencia y que requiere atención médica inmediata. Los servicios de urgencia pueden ser brindados por proveedores dentro de la red o fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o no es posible comunicarse con ellos temporalmente. La afección imprevista podría ser, por ejemplo, un brote de una afección conocida que usted tenga.
¿Qué sucede si se encuentra en el área de servicio del plan y tiene una necesidad urgente de recibir atención médica?
En la mayoría de los casos, si usted se encuentra en el área de servicio del plan y utiliza un proveedor que no pertenece a la red, la parte del costo que le corresponde pagar por su atención será mayor.
Sin embargo, si las circunstancias son inusuales o extraordinarias y los proveedores de la red no están disponibles o no es posible comunicarse con ellos temporalmente, nosotros le permitiremos recibir servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red por el monto menor de costo compartido que se aplica a los proveedores de la red si visita un centro de atención de urgencias.
Cuando las circunstancias son inusuales o extraordinarias y los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente, acuda al centro de cuidado de urgencia más cercano para recibir tratamiento inmediato.
¿Qué sucede si está fuera del área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de atención?
Cuando está fuera del área de servicio y no puede recibir atención de un proveedor de la red, el plan cubrirá los servicios de urgencia que reciba de cualquier proveedor por un monto de costo compartido menor dentro de la red.
Sección 3.3 Cómo obtener atención durante un desastre
Si el gobernador de su estado, la Secretaría de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. o el presidente de los Estados Unidos declara estado de desastre o emergencia en su área geográfica, aún tiene derecho a recibir la atención a través de su plan.
Visite el siguiente sitio web: xxx.xxxx.xxx para obtener información sobre cómo obtener la atención que necesita durante una catástrofe.
Generalmente, si no puede usar un proveedor de la red durante un desastre, su plan le permitirá obtener atención médica de proveedores fuera de la red al costo compartido de la red. Si, durante un desastre, no puede utilizar una farmacia de la red, puede obtener sus medicamentos con receta en una farmacia fuera de la red. Consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5 para obtener más información.
SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente el costo total de los servicios cubiertos?
Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios cubiertos
Si pagó más de lo que le correspondía pagar por los servicios cubiertos o si recibió una factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted recibió por concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos) para obtener información sobre lo que debe hacer.
Sección 4.2 Si nuestro plan no cubre los servicios, usted debe pagar el costo total
Care N’ Care Choice cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, los que se encuentran en la Tabla de beneficios médicos del plan (esta tabla está en el Capítulo 4 de este folleto), y los que cumplen con las normas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no cubra el plan, ya sea porque se trate de servicios que el plan no cubre o porque no se haya cumplido con las normas del plan.
Si tiene preguntas sobre si pagaremos algún servicio o atención médica que está considerando, tiene derecho a preguntar si lo cubriremos antes de obtenerlo. También tiene derecho de solicitarlo por escrito. Si decimos que no cubriremos sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir la atención médica.
En el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) encontrará más información sobre lo que debe hacer si necesita que tomemos una decisión de cobertura o si quiere apelar una decisión que hayamos tomado. También puede llamar a su conserje de atención médica para obtener más información (los números de teléfono figuran en la portada posterior
de este folleto).
Para los servicios cubiertos que tienen un límite para los beneficios, usted paga el costo total de los servicios que reciba después de haber utilizado la totalidad del beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Una vez que alcance su límite de beneficios, el dinero que gaste en ese servicio no se tendrá en cuenta para el monto máximo que paga de su bolsillo. Puede llamar a su conserje de atención médica cuando desee saber cuánto ya usó de su límite de beneficios.
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren los servicios médicos cuando usted participa en un “estudio de investigación clínica”?
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?
Un estudio de investigación clínica (también denominado “ensayo clínico”) es una forma en que los médicos y científicos prueban nuevos tipos de atención médica; por ejemplo, para averiguar la eficacia de un nuevo medicamento contra el cáncer. Prueban nuevos medicamentos o procedimientos de atención médica, para lo cual piden la colaboración de voluntarios para el estudio. Este tipo de estudio es una de
las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a ver si un enfoque nuevo funciona y si es seguro.
No todos los estudios de investigación clínica están abiertos a los miembros de nuestro plan. Medicare primero debe aprobar el estudio de investigación. Si participa en un estudio que Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos de su participación en el estudio.
Una vez que Medicare apruebe el estudio, una persona que trabaja en el estudio se comunicará con usted para explicarle más sobre el estudio y ver si cumple con los requisitos establecidos por los científicos que están llevando a cabo el estudio. Puede participar en el estudio solo si cumple con los requisitos del estudio, y si comprende y acepta plenamente lo que implica su participación.
Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Original Medicare paga la mayor parte de los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, puede permanecer inscrito en nuestro plan y seguir obteniendo el resto de su atención (la atención que no está relacionada con el estudio) a través de nuestro plan.
Si quiere participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no es necesario que el plan o el PCP lo aprueben. No es necesario que los proveedores que le brindan atención como parte del estudio de investigación clínica formen parte de la red de proveedores del plan.
Si bien no es necesario que obtenga la autorización del plan para participar en un estudio de investigación clínica, sí debe informarnos antes de comenzar a participar en un estudio de investigación clínica. A continuación se describe por qué debe informarnos:
1. Podemos indicarle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.
2. Podemos comunicarle qué servicios obtendrá de los proveedores del estudio de investigación clínica en lugar de nuestro plan.
Si planea participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con su conserje de atención médica (los números de teléfono aparecen en la portada posterior de este folleto), para informarle que participará en un ensayo clínico y averiguar más detalles específicos sobre lo que pagará.
Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica,
¿quién paga cada cosa?
Cuando se inscribe en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tiene cubiertos los artículos y servicios de rutina que recibe como parte del estudio de investigación, entre ellos:
x Habitación y alimentación por una hospitalización que Medicare pagaría aunque usted no participara en un estudio.
x Una operación u otro procedimiento médico si es parte del estudio de investigación.
x Tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones de la nueva atención médica.
Original Medicare paga la mayor parte del costo de los servicios que usted recibe como parte del estudio. Después de que Medicare haya pagado la parte que le corresponde del costo por estos servicios, nuestro plan también pagará parte de los costos. Nosotros pagaremos la diferencia entre el costo compartido de los gastos en Original Medicare y su participación en los costos como miembro de nuestro plan. Esto significa que usted pagará la misma cantidad por los servicios que reciba como parte del estudio que la que pagaría si recibiera estos servicios de nuestro plan.
A continuación, se muestra un ejemplo de cómo funciona el costo compartido: Supongamos que usted se realiza una prueba de laboratorio que cuesta $100 como parte de un estudio de
investigación. En el supuesto caso de que la parte que le corresponde de los costos de esta prueba fuera de $20 con Original Medicare, sería de $10 con los beneficios de nuestro plan. En este caso, Original Medicare pagaría $80 por el análisis y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es el mismo monto que pagaría según los beneficios del plan.
Para que nosotros paguemos la parte que nos corresponde de los costos, usted deberá presentar una solicitud de pago. Junto con su solicitud, deberá enviarnos una copia de sus Avisos de resumen de Medicare u otra documentación que muestre qué servicios recibe como parte del estudio y cuánto debe. Consulte el Capítulo 7 para obtener más información sobre cómo presentar una solicitud de pago.
Cuando usted forma parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagará nada de lo siguiente:
x Por lo general, Medicare no pagará los nuevos artículos o servicios que se estén evaluando en el estudio, a menos que Medicare cubriera dicho artículo o servicio incluso si usted no participara en un estudio.
x Artículos y servicios que el estudio le brinda a usted o a cualquier participante en forma gratuita.
x Artículos o servicios provistos solamente para recolectar datos y que no se utilizan en la atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no pagaría las tomografías computarizadas mensuales (CT, por sus siglas en inglés) que se realizan como parte del estudio si su afección médica normalmente exigiera solo una CT.
¿Desea obtener más información?
Puede obtener más información sobre cómo participar en un estudio de investigación clínica en la publicación “Medicare and Clinical Research Studies” (Medicare y los estudios de investigación clínica), que se encuentra disponible en el sitio web de Medicare (xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000) durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.
SECCIÓN 6 Normas para obtener atención cubierta en una “institución religiosa de atención sanitaria no médica”
Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa de atención sanitaria no médica?
Una institución religiosa de atención médica no médica es un centro que provee atención médica para una afección que normalmente se trataría en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Si recibir atención en un hospital o centro de enfermería especializada va en contra de las creencias religiosas de un miembro del plan, se brindará cobertura para su atención en una institución religiosa de atención sanitaria no médica. Usted puede elegir obtener atención médica en cualquier momento por cualquier motivo.
Este beneficio se brinda solo para servicios para pacientes internados de la Parte A (servicios de atención sanitaria no médica). Medicare solo pagará los servicios de atención sanitaria no médica brindados por instituciones religiosas de atención sanitaria no médica.
Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención de una institución religiosa de atención sanitaria no médica cubre nuestro plan?
Para obtener atención en una institución religiosa de atención sanitaria no médica, debe firmar un documento legal que diga que usted se opone conscientemente a obtener el tratamiento médico “no exceptuado”.
x La atención o el tratamiento médicos “no exceptuados” corresponden a la atención o al tratamiento médicos voluntarios y que no son obligatorios según la legislación federal, estatal o local.
x El tratamiento médico “exceptuado” corresponde a la atención o al tratamiento médicos que no se
consideran voluntarios o que son obligatorios según la legislación federal, estatal o local.
Para estar cubierto por nuestro plan, la atención que reciba de una institución religiosa de atención sanitaria no médica debe cumplir con las siguientes condiciones:
x El centro que brinda el cuidado debe estar certificado por Medicare.
x La cobertura del plan por los servicios que reciba se limita a los aspectos no religiosos de la atención.
x Si obtiene los servicios de esta institución en un centro, se aplican las siguientes condiciones:
o Debe tener una afección médica que le permita recibir los servicios cubiertos para la atención hospitalaria para pacientes internados o la atención en un centro de enfermería especializada.
o Y debe obtener la aprobación del plan por adelantado antes de que lo ingresen en el centro, porque de lo contrario, su estadía no estará cubierta.
Se aplican límites en la cobertura de la atención para pacientes internados en un hospital de Medicare. Consulte la Tabla de beneficios en el Capítulo 4.
SECCIÓN 7 Normas para la posesión de equipos médicos duraderos
Sección 7.1 ¿Puede quedarse con el equipo médico duradero después de haber realizado cierta cantidad de pagos dentro de nuestro plan?
El equipo médico duradero (DME) incluye artículos como suministros y equipo de oxígeno, xxxxxx xx xxxxxx, andadores, sistemas de colchones eléctricos, muletas, suministros para la diabetes, dispositivos de generación del habla, bombas de infusión intravenosa (IV), nebulizadores y camas de hospital solicitadas por un proveedor para el uso en el hogar. El miembro siempre posee ciertos artículos, como las prótesis. En esta sección se analizan otros tipos de DME que debe alquilar.
En Original Medicare, quienes alquilan ciertos tipos de DME pueden quedarse con el equipo después de pagar el copago del artículo durante 13 meses. Sin embargo, como miembro de Care N’ Care Choice
generalmente no tendrá posesión de los artículos de DME alquilados, independientemente de la cantidad de copagos que haya realizado por el artículo siendo miembro de nuestro plan. En determinadas circunstancias limitadas, le transferiremos la posesión del DME. Comuníquese con su conserje de atención médica (los números de teléfono figuran en la portada posterior de este folleto) para saber más sobre los requisitos que debe cumplir y la documentación que debe presentar.
¿Qué sucede con los pagos que realizó por los equipos médicos duraderos si se cambia a Original Medicare?
Si no obtuvo la propiedad del DME mientras estuvo en nuestro plan, deberá realizar 13 nuevos pagos consecutivos por el artículo después de que se cambie a Original Medicare a fin de adquirir el artículo. Los pagos realizados mientras estuvo en nuestro plan no cuentan para estos 13 pagos consecutivos.
Si realizó menos de 13 pagos por el DME en Original Medicare antes de inscribirse en nuestro plan, estos pagos anteriores de Original Medicare tampoco se tendrán en cuenta para los 13 pagos consecutivos.
Deberá realizar 13 pagos consecutivos nuevos después de que vuelva a Original Medicare a fin de adquirir el artículo. No hay excepciones a este caso si usted regresa a Original Medicare.
Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le
corresponde pagar)
SECCIÓN 1 Cómo comprender los costos que paga de su bolsillo
por los servicios cubiertos 55
Sección 1.1 Tipos de costos que es posible que deba pagar de su bolsillo
por los servicios cubiertos 55
Sección 1.2 ¿Cuál es el máximo que usted pagará por los servicios cubiertos
de la Parte A y la Parte B de Medicare? 55
Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le “facturen saldos” 56
SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de beneficios médicos para averiguar qué
es lo que está cubierto y cuánto le corresponderá pagar 56
Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan 56
Sección 2.2 Beneficios “complementarios opcionales” adicionales
SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan? 85
Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones) 85
SECCIÓN 1 Cómo comprender los costos que paga de su bolsillo por los servicios cubiertos
Este capítulo se centra en los servicios cubiertos y lo que paga por sus beneficios médicos. Aquí encontrará una Tabla de beneficios médicos que enumera los servicios cubiertos y detalla el monto que deberá pagar por cada servicio cubierto como miembro de Care N’ Care Choice. Más adelante en este capítulo, puede encontrar información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. También se detallan los límites para ciertos servicios.
Sección 1.1 Tipos de costos que es posible que deba pagar de su bolsillo por los servicios cubiertos
Para comprender la información sobre los pagos que brindamos en este capítulo, debe conocer los tipos de costos que es posible que deba pagar de su bolsillo que posiblemente tenga que pagar por sus servicios cubiertos.
x Un “copago” es el monto fijo que paga cada vez que recibe ciertos servicios médicos. Usted paga un copago en el momento en que recibe el servicio médico. (La Tabla de beneficios médicos, que se encuentra en la Sección 2, le brinda más información sobre sus copagos).
x El “coseguro” es el porcentaje que paga del costo total de ciertos servicios médicos. Usted paga un coseguro en el momento en que recibe el servicio médico. (La Tabla de beneficios médicos, que se encuentra en la Sección 2, le brinda más información sobre su coseguro).
La mayoría de las personas que califican para Medicaid o para el programa de Beneficiario calificado de Medicare (QMB) nunca debe pagar deducibles, copagos ni coseguro. Asegúrese de mostrar su prueba de elegibilidad de Medicaid o QMB a su proveedor, si corresponde. Si cree que le están pidiendo que pague indebidamente, comuníquese con su conserje de atención médica.
Sección 1.2 ¿Cuál es el máximo que usted pagará por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare?
En nuestro plan existen dos límites diferentes que se aplican a lo que debe pagar de su bolsillo por los servicios médicos cubiertos:
• El monto máximo que paga de su bolsillo dentro de la red es $4,500. Es el monto máximo que usted paga durante un año calendario por los servicios cubiertos de Medicare de la Parte A y la Parte B que recibe de proveedores de la red. Los montos que paga por los copagos y
el coseguro para los servicios cubiertos de proveedores dentro de la red se tienen en cuenta para el monto máximo dentro de la red que paga de su bolsillo. (Los montos que paga por las primas del plan, los medicamentos con receta de la Parte D y los servicios que recibe de proveedores fuera de la red no se tienen en cuenta para el monto máximo que paga de su bolsillo dentro de la red. Además, los montos que paga por algunos servicios no se tienen en cuenta para el monto máximo que paga de su bolsillo dentro de la red. Estos servicios
están marcados con un asterisco en la Tabla de beneficios médicos). Si ha pagado $4,500 por servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B de proveedores dentro de la red, no deberá pagar ningún costo de su bolsillo durante el resto del año cuando consulte a proveedores dentro
de nuestra red. No obstante, debe seguir pagando la prima de su plan y la de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o un tercero paguen su prima de la Parte B por usted).
• El monto máximo combinado que paga de su bolsillo es $7,500. Es el monto máximo que usted paga durante un año calendario por los servicios cubiertos de Medicare de la Parte A y la Parte
B que recibe de proveedores de la red y fuera la red. Los montos que paga por los copagos y el
Además, los montos que paga por algunos servicios no se tienen en cuenta para el monto máximo combinado que paga de su bolsillo. Estos servicios están marcados con un asterisco en la Tabla de beneficios médicos). Si ha pagado $7,500 por servicios cubiertos, tendrá cobertura del 100% y no deberá pagar ningún costo de su bolsillo para el resto del año por servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. No obstante, debe seguir pagando la prima de su plan y la de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o un tercero paguen su prima de la Parte B por usted).
Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le “facturen saldos”
Como miembro de Care N’ Care Choice, una protección importante para usted es que solo tiene que pagar el monto del costo compartido del plan cuando obtiene servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que nuestros proveedores cobren cargos adicionales, denominados “facturación de saldos”. Esta protección (que nunca paga más que el monto de su costo compartido) se aplica aun cuando pagamos menos de lo que el proveedor factura por un servicio, incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor.
Así es como funciona esta protección:
x Si su costo compartido es un copago (una cantidad determinada de dinero, por ejemplo, $15.00), entonces usted paga solamente ese monto por cualquier servicio cubierto del proveedor de la red. Generalmente, tendrá copagos más altos cuando reciba atención de proveedores fuera de la red.
x Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces nunca paga más que ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de proveedor que consulte:
o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (como quedó estipulado en el contrato entre el proveedor y el plan).
o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor que no pertenece a la red y que participa con Medicare, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes.
o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor que no pertenece a la red y que no participa con Medicare, entonces usted paga el monto del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores no participantes.
x Si cree que un proveedor le ha “facturado saldos”, llame a su conserje de atención médica (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto).
SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de beneficios médicos para averiguar qué es lo que está cubierto y cuánto le corresponderá pagar
Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan
La Tabla de beneficios médicos de la página siguiente enumera los servicios cubiertos por Care N’ Care Choice y lo que usted paga de su bolsillo por cada uno de ellos. Los servicios descritos en la Tabla de beneficios médicos están cubiertos solo cuando se cumple con los siguientes requisitos de cobertura:
x Los servicios que cubre Medicare deben brindarse de conformidad con las pautas de cobertura establecidas por Medicare.
x Sus servicios (incluidos los servicios, la atención médica, los suministros y los equipos) deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesaria” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares de buena práctica médica aceptados.
x Algunos de los servicios mencionados en la Tabla de beneficios médicos están cubiertos como servicios dentro de la red solo si el médico u otro proveedor de la red obtienen la aprobación por adelantado (esto suele denominarse “autorización previa”) de Care N’ Care Choice.
o Los servicios cubiertos que deben aprobarse por adelantado para recibir cobertura como servicios dentro de la red están indicados con una nota que menciona que se requiere una autorización en la Tabla de beneficios médicos.
o Aunque no necesita obtener aprobación previa para proveedores fuera de la red, usted o su médico pueden solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura por adelantado.
Otros datos importantes sobre nuestra cobertura:
x En el caso de los beneficios en los que el monto del costo compartido es un porcentaje del coseguro, el monto que usted paga depende del tipo de proveedor del cual recibe los servicios:
o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (como quedó estipulado en el contrato entre el proveedor y el plan).
o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor que no pertenece a la red y que participa con Medicare, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes.
o Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red y que no participa con Medicare, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores no participantes.
x Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Por otros, usted paga menos. (Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual Medicare & You 2018 (Medicare y Usted 2018). Revíselo por Internet en xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx o solicite una copia llamando al 0-000-XXXXXXXX
(0-000-000-0000), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000).
x Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo por Original Medicare, nosotros también cubrimos el servicio sin costo para usted. Sin embargo, si a usted también se le trata o controla por una afección médica existente durante la visita en la que recibe el servicio preventivo, es posible que se aplique un copago por la atención recibida por la afección médica existente.
x A veces, durante el año, Medicare agrega cobertura por medio de Original Medicare para servicios nuevos. Si Medicare agrega cobertura para algún servicio durante el año 2018, Medicare o nuestro plan cubrirán esos servicios.
Verá esta manzana junto a los servicios preventivos en la tabla de beneficios.
Tabla de beneficios médicos
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | |
Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Una ecografía de detección única para las personas en riesgo. El plan solo cubre esta prueba de detección si usted tiene ciertos factores de riesgo y si recibe una remisión de parte de su médico, asistente médico, enfermero con práctica médica o especialista en enfermería clínica. | Dentro de la red No se requiere coseguro, copago ni deducible para miembros elegibles para esta prueba de detección preventiva. | Fuera de la red Copago de $30 para miembros elegibles para esta prueba de detección preventiva. |
Servicios de ambulancia | ||
• Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia terrestre y aérea con aeronaves de ala fija o rotatoria hasta el centro apropiado más cercano que puede brindar atención si se trata de un miembro cuya afección médica es tal que cualquier otro medio de transporte podría poner en peligro la salud de la persona o si está autorizado por el plan. • El servicio de transporte en ambulancia para casos que no sean de emergencia es adecuado si está documentado que la condición médica del miembro es tal que otros medios de transporte podrían poner en peligro la salud de la persona y que el transporte en ambulancia es médicamente necesario. | Dentro de la red Copago de $200 para los beneficios de ambulancia que cubre Medicare por cada viaje en una sola dirección. | Fuera de la red Copago de $200 para los beneficios de ambulancia que cubre Medicare por cada viaje en una sola dirección. |
Se requiere una autorización previa para el transporte que no es de emergencia. | ||
Consulta anual de bienestar | Dentro de la red | Fuera de la red |
Si ha tenido la Parte B por más de 12 meses, puede tener una consulta anual de bienestar para establecer o actualizar un plan de prevención personalizado basado en los factores de riesgo y salud actuales. Se cubre una vez cada 12 meses. Nota: su primera consulta anual de bienestar no puede realizarse dentro de los 12 meses de su consulta preventiva “Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, no necesita haber realizado una consulta de “Bienvenido a Medicare” para tener cobertura para las consultas anuales de bienestar después de haber tenido la Parte B por 12 meses. | No se requiere coseguro, copago ni deducible para la consulta anual de bienestar. | Copago de $30 para la consulta anual de bienestar. |
Medición de la masa ósea | Dentro de la red | Fuera de la red |
Para las personas que reúnan los requisitos (generalmente, personas en riesgo de pérdida de la masa ósea o de osteoporosis), están cubiertos los siguientes servicios cada 24 meses o con mayor frecuencia si se considera médicamente necesario: procedimientos para determinar la densidad ósea, detectar la pérdida de masa ósea o determinar la calidad ósea (incluye la lectura de los resultados por parte del médico). | No se requiere coseguro, copago ni deducible para la medición de la masa ósea cubierta por Medicare. | Copago de $30 para medición de la masa ósea cubierta por Medicare. |
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | |
Prueba de detección de cáncer de mama (mamografías) Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Una mamografía inicial entre los 35 y 39 años • Una mamografía de detección cada 12 meses para mujeres mayores de 40 años • Exámenes clínicos de las mamas una vez cada 24 meses | Dentro de la red No se requiere coseguro, copago ni deducible para mamografías de control cubiertas. | Fuera de la red Copago de $30. |
Servicios de rehabilitación cardíaca Programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicios, educación y asesoramiento que están cubiertos para miembros que cumplen con determinadas condiciones con una remisión del médico. El plan también cubre programas intensivos de rehabilitación cardíaca que son más rigurosos o intensos que los programas de rehabilitación cardíaca. | Dentro de la red Copago de $15 para los servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare o los servicios intensivos de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare. | Fuera de la red Copago de $25 para los servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare o los servicios intensivos de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare. |
Consulta para disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares (tratamiento para las enfermedades cardiovasculares) Cubrimos una consulta por año con su médico de atención primaria para ayudarle a disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Durante la consulta, el médico debe analizar el uso de la aspirina (si corresponde), controlarle la presión arterial y darle consejos para asegurarse de que usted esté comiendo bien. | Dentro de la red No se requiere coseguro, copago ni deducible para el beneficio preventivo para el tratamiento conductual intensivo de enfermedades cardiovasculares. | Fuera de la red Copago de $30. |
Análisis para detectar enfermedades cardiovasculares Análisis de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o anomalías asociadas al riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares) una vez cada 5 años (60 meses). | Dentro de la red No se requiere coseguro, copago ni deducible para el análisis de detección de enfermedades cardiovasculares que se cubre una vez cada 5 años | Fuera de la red Copago de $30. |
Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Para todas las mujeres: pruebas xx Xxxxxxxxxxxx y exámenes pélvicos una vez cada 24 meses. • Si corre un riesgo alto de padecer cáncer de cuello de útero o de vagina o está en edad de procrear y ha obtenido un resultado anormal en una prueba xx Xxxxxxxxxxxx en los últimos 3 años: una prueba xx Xxxxxxxxxxxx cada 12 meses. | Dentro de la red No se requiere coseguro, copago ni deducible para exámenes pélvicos y xx Xxxxxxxxxxxx preventivos cubiertos por Medicare. | Fuera de la red Copago de $30. |
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | |
Servicios de quiropráctica Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Solo cubrimos la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (ajustes de la columna vertebral). | Dentro de la red Copago de $20. | Fuera de la red Copago de $40. |
Prueba de detección de cáncer colorrectal Para las personas mayores de 50 años están cubiertos los siguientes estudios: • Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario para la detección como alternativa) cada 48 meses Una de las siguientes pruebas cada 12 meses: • Prueba Guaiac de sangre oculta en las heces fecales (gFOBT, por sus siglas en inglés) • Prueba inmunoquímica fecal (FIT, por sus siglas en inglés) Examen de detección colorrectal basado en ADN cada 3 años Para las personas que tengan alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos lo siguiente: • Colonoscopia de detección (o enema de bario para la detección como una alternativa) cada 24 meses Para las personas que no tengan alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos lo siguiente: • Colonoscopia de detección cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los 48 meses posteriores a una sigmoidoscopia de detección | Dentro de la red No se requiere coseguro, copago ni deducible para una examen de detección de cáncer colorrectal cubierto por Medicare. | Fuera de la red Copago de $30 para la prueba de detección de cáncer colorrectal cubierta por Medicare. |
Servicios odontológicos En general, los servicios odontológicos preventivos (como limpiezas, exámenes de rutina y radiografías dentales) no están cubiertos por Original Medicare. Cubrimos lo siguiente: procedimientos dentales cubiertos por Medicare para reconstruir la mandíbula después de una lesión accidental o para la extracción realizada en preparación para un tratamiento de radiación de enfermedades neoplásicas que involucren la mandíbula. | Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): | |
Dentro de la red Copago de $35 para los servicios dentales aprobados por Medicare. | Fuera de la red Copago de $50 para los servicios dentales aprobados por Medicare. | |
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | |
Prueba de detección de depresión Cubrimos un examen de detección de depresión por año. La prueba de detección debe realizarse en un establecimiento de atención primaria que pueda brindar remisiones y tratamiento de seguimiento. | Dentro de la red No se requiere coseguro, copago ni deducible para consultas anuales de pruebas de detección de depresión. | Fuera de la red Copago de $30 para la consulta anual de pruebas de detección de depresión. |
Examen de detección de diabetes Cubrimos esta prueba (incluidas pruebas rápidas de glucosa) si tiene alguno de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), niveles históricos anormales de triglicéridos y colesterol (dislipidemia), obesidad o historial de niveles elevados de azúcar en sangre (glucosa). Es posible que también se cubran los exámenes si cumple con otros requisitos; por ejemplo, sobrepeso y antecedentes familiares de diabetes. De acuerdo con los resultados de estos exámenes, es posible que califique para un mínimo de dos exámenes de detección de diabetes cada 12 meses. | Dentro de la red No se requiere coseguro, copago ni deducible para pruebas de detección de diabetes cubiertas por Medicare. | Fuera de la red Copago de $30 para las pruebas de detección de diabetes cubiertas por Medicare. |
Capacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios y suministros para pacientes diabéticos Para todas las personas que tienen diabetes (que usen insulina o no). Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Suministros para controlar la glucosa en sangre: control de glucosa en sangre, tiras reactivas de glucosa en sangre, dispositivos para lancetas y lancetas, soluciones para el control de la glucosa para verificar la exactitud de las tiras reactivas y los controles. (Dispositivos y suministros de control cubiertos limitados a Freestyle, Precision y One-Touch) • Para las personas con diabetes que tienen la enfermedad de pie diabético grave: un par de zapatos terapéuticos a medida por año calendario (con los zapatos se incluyen las plantillas ortopédicas) y dos pares extra xx xxxxxxxxxx ortopédicas, o un par de zapatos profundos y tres pares xx xxxxxxxxxx ortopédicas (con los zapatos no se incluyen las plantillas ortopédicas extraíbles que no están hechas a medida). La cobertura incluye la adaptación. • La capacitación para el autocontrol de la diabetes está cubierta en ciertas condiciones. | Dentro de la red Copago de $0 para cada suministro para el control de la diabetes cubierto por Medicare. Copago de $0 para un par de zapatos terapéuticos y hasta dos pares xx xxxxxxxxxx ortopédicas cubiertos por Medicare. Copago de $0 para la capacitación para el autocontrol de la diabetes. | Fuera de la red 20% del costo para cada suministro para el control de la diabetes cubierto por Medicare. 20% del costo para un par de zapatos terapéuticos y hasta dos pares xx xxxxxxxxxx ortopédicas cubiertos por Medicare. 20% del costo para la capacitación para el autocontrol de la diabetes. |
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | |
Equipo médico duradero (durable medical equipment, DME) y suministros relacionados (En el Capítulo 12 de este folleto, encontrará una definición de “equipo médico duradero”). Los artículos cubiertos incluyen, entre otros, xxxxxx xx xxxxxx, muletas, sistemas de colchones eléctricos, suministros para la diabetes, cama de hospital solicitada por un proveedor para el uso en el hogar, bomba de infusión intravenosa (IV), dispositivos de generación del habla, equipo de oxígeno, nebulizadores y andadores. Cubrimos todo equipo médico duradero que sea médicamente necesario cubierto por Original Medicare. Si nuestro proveedor en su área no trabaja una marca o fabricante en particular, puede solicitarle que le realice un pedido especial para usted. | Es posible que los servicios requieran autorización previa. | |
Dentro de la red 20% del costo. | Fuera de la red 30% del costo. | |
Atención de emergencia La atención de emergencia hace referencia a los servicios que cumplen con las siguientes características: • Ofrezca un proveedor calificado para suministrar servicios de emergencia • Sean necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia Una “emergencia médica” es cuando usted, o cualquier otra persona prudente con un conocimiento normal sobre salud y medicina, cree que tiene síntomas médicos que requieren de atención médica inmediata para evitar que pierda la vida, un miembro o la función de un miembro. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor intenso o una afección médica que empeore rápidamente. Los costos compartidos para los servicios de emergencia necesarios que se brindan fuera de la red son los mismos que para los mismos servicios que se brindan dentro de la red. Los servicios de emergencia están cubiertos fuera del área de servicio en cualquier parte del mundo.* | Dentro de la red Copago de $75 | Fuera de la red Copago de $75 |
Si lo internan en el hospital en el plazo de 3 días por la misma afección, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección “Atención para pacientes internados en un hospital” de este folleto para conocer los otros costos. Si recibe atención de emergencia en un hospital que no pertenece a la red y necesita atención para pacientes internados después de que su situación de emergencia se estabilice, usted debe regresar a un hospital dentro de la red para que se siga cubriendo su atención, O si debe recibir atención para pacientes internados en un hospital fuera de la red que el plan autorice, el costo que le corresponde pagar es el mismo costo compartido que debería pagar en un hospital de la red. Copago de $0 para los servicios de emergencia de la cobertura internacional. *Límite de cobertura de $50,000 para los servicios de emergencia complementarios fuera de los Estados Unidos. | ||
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | |
Programas educativos sobre salud y bienestar Membresía para el gimnasio/clases de ejercicios a través del programa de ejercicios y envejecimiento saludable Silver & Fit. | No se requiere copago para una cantidad ilimitada de visitas a un gimnasio participante de Silver & Fit. Puede cambiar de gimnasio una vez por mes. | |
Servicios auditivos Las evaluaciones auditivas de diagnóstico y las relacionadas con el equilibrio realizadas por su PCP para determinar si necesita tratamiento médico se cubren como atención para pacientes externos cuando las proporciona un médico, un audiólogo u otro proveedor calificado. | Dentro de la red Copago de $20. | Fuera de la red Copago de $50. |
Prueba de detección del VIH Para las personas que solicitan un examen de detección o que tienen alto riesgo de infectarse con el VIH, cubriremos lo siguiente: • Un examen de detección cada 12 meses Para las mujeres embarazadas cubriremos lo siguiente: • Hasta tres exámenes de detección durante un embarazo | Dentro de la red No se requiere coseguro, copago ni deducible para miembros elegibles para pruebas de detección de VIH preventivas cubiertas por Medicare. | Fuera de la red Copago de $30 para miembros elegibles para la prueba de detección de VIH preventiva cubierta por Medicare. |
Atención médica en el hogar Antes de recibir los servicios de atención médica a domicilio, un médico debe certificar que usted necesita estos servicios y solicitará que una agencia de atención médica a domicilio le brinde estos servicios. El requisito es que usted no pueda salir de su hogar, lo que significa que hacerlo implica un gran esfuerzo. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: • Servicios de enfermería especializada o atención médica a domicilio en forma intermitente o de medio tiempo (se cubrirán en función del beneficio de atención médica a domicilio; los servicios de enfermería especializada y de atención médica a domicilio combinados deben totalizar menos de 8 horas por día y 35 horas por semana). • Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla • Servicios médicos y sociales • Equipos y suministros médicos | Los servicios requieren autorización previa. | |
Dentro de la red Copago de $0. | Fuera de la red Copago de 50%. | |
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios |
Atención en un hospicio Es posible que reciba atención a través de un programa de hospicio certificado por Medicare. Usted es elegible para el beneficio de cuidado paliativo cuando su médico y el director médico del centro de cuidados paliativos le dieron un diagnóstico de enfermedad terminal que certifique que padece una enfermedad terminal y que tiene 6 meses o menos de vida si la enfermedad sigue su curso normal. El médico del hospicio puede ser un proveedor dentro o fuera de la red. Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Medicamentos para el control de síntomas y alivio del dolor • Servicio de cuidado de relevo a corto plazo • Cuidados en el hogar Para los servicios de cuidado paliativo y para los servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y que se relacionan con su diagnóstico de enfermedad terminal: Original Medicare (en lugar de nuestro plan) pagará sus servicios en un hospicio y cualquier servicio de la Parte A y la Parte B relacionado con su diagnóstico de enfermedad terminal. Mientras esté en el programa de cuidados paliativos, el proveedor del centro facturará a Original Medicare por los servicios que Original Medicare cubra. Para los servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y que no se relacionen con su diagnóstico de enfermedad terminal: si necesita servicios que no sean de emergencia ni de urgencia que estén cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y que no estén relacionados con su diagnóstico de enfermedad terminal, el costo de estos servicios depende de si usted utiliza un proveedor de la red de nuestro plan: • Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga solamente el monto de costo compartido del plan para los servicios dentro de la red. • Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, pagará el costo compartido correspondiente al pago por servicio de Medicare (Original Medicare). Para los servicios cubiertos por Care N’ Care Choice (PPO), pero que no están cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare: Care N’ Care Choice (PPO) seguirá cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no estén cubiertos por la Parte A o la Parte B o que no estén relacionados con su diagnóstico de enfermedad terminal. Usted paga el monto del costo compartido de su plan por estos servicios. | Cuando se inscribe en un programa de hospicio certificado por Medicare, los servicios de hospicio y los servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su diagnóstico terminal los paga Original Medicare, y no Care N’ Care Choice (PPO). Usted no paga si recibe cuidado de un programa de hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de los medicamentos y los cuidados paliativos. |
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | |
Atención en un hospicio (continuación) Para los medicamentos que pueden estar cubiertos por los beneficios de la Parte D del plan: Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro de cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Para obtener más información, consulte la Sección 9.4 del Capítulo 5 (¿Qué sucede si se encuentra en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare?) Nota: si necesita atención no relacionada con los cuidados paliativos (atención que no está relacionado con su diagnóstico de enfermedad terminal), debe comunicarse con nosotros para coordinar los servicios. Si obtiene la atención no relacionada con los cuidados paliativos a través de los proveedores de nuestra red, la parte de los costos que le corresponde a usted por los servicios será menor. | ||
Inmunizaciones | Dentro de la red No se requiere coseguro, copago ni deducible para las vacunas contra la neumonía, la gripe y la hepatitis B. Copago de $0 para todas las demás vacunas cubiertas por la Parte B de Medicare. Las vacunas cubiertas por la Parte D se procesarán en el nivel identificado en el formulario. | Fuera de la red Copago de $30 para las vacunas contra la gripe, la neumonía y la hepatitis B. Copago de $30 para todas las demás vacunas cubiertas por la Parte B de Medicare. Para las vacunas cubiertas de la Parte D, consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5 para obtener detalles de la cobertura. |
Los servicios de la Parte B cubiertos por Medicare incluyen | ||
los siguientes: | ||
• Vacuna contra la neumonía | ||
• Vacuna contra la gripe, una vez por año en otoño o invierno | ||
• Vacuna contra la hepatitis B si tiene un riesgo alto o intermedio de contraer hepatitis B | ||
• Otras vacunas si está en riesgo y estas cumplen con las normas de cobertura de la Parte B de Medicare | ||
También cubrimos algunas vacunas según nuestro | ||
beneficio de medicamentos con receta de la Parte D. | ||
Atención hospitalaria para pacientes internados Incluye servicios hospitalarios de cuidados agudos, rehabilitación, de cuidado a largo plazo y de otros tipos para pacientes internados en un hospital. La atención hospitalaria para pacientes internados comienza el día en que formalmente ingresa al hospital con una orden del médico. El día antes de recibir el alta es su último día como paciente internado. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: • Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesario) • Comidas, incluidas las dietas especiales • Servicios de enfermería habitual • Costos de las unidades de cuidados especiales (por ejemplo, unidades de cuidado intensivo o coronario) • Drogas y medicamentos • Análisis de laboratorio • Radiografías y otros servicios de radiología • Suministros quirúrgicos y médicos necesarios | Es posible que los servicios requieran autorización previa. | |
Dentro de la red | Fuera de la red | |
Copago de $250 para | 35% del costo. | |
el día 1. | ||
Copago de $125 para | ||
los días 2 a 6. | ||
Copago de $0 por día | ||
para los días 7 a 90. | ||
Si obtiene atención autorizada para pacientes internados en un hospital fuera de la red una vez que se ha estabilizado la afección que causó la emergencia, el costo que le corresponde pagar es el costo compartido que debería pagar en un hospital de la red. | ||
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios |
Atención hospitalaria para pacientes internados (continuación) • Uso de dispositivos de apoyo, como xxxxxx xx xxxxxx • Costos de la sala de operaciones y de la sala de recuperación • Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla • Servicios de abuso de sustancias para pacientes internados • En determinadas condiciones, están cubiertos los siguientes tipos de trasplantes: córnea, riñón, páncreas y riñón, corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, células madre e intestinos/múltiples vísceras. Si necesita un trasplante, coordinaremos para que uno de los centros de trasplantes aprobado por Medicare revise su caso y decida si usted es un candidato para un trasplante. Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o estar fuera del área de servicio. Si nuestros servicios de trasplante de la red se encuentran fuera del patrón de atención de la comunidad, puede elegir ir a un lugar cerca, siempre y cuando los proveedores locales de trasplante estén dispuestos a aceptar la tarifa de Original Medicare. Si Care N’ Care Choice (PPO) brinda servicios de trasplante en un lugar fuera del patrón de atención para los trasplantes en su comunidad y usted elige llevar a cabo el trasplante en este lugar, coordinaremos o pagaremos los costos de transporte y alojamiento correspondientes para usted y un acompañante. • Sangre: incluidos su almacenamiento y administración. La cobertura de sangre total y de concentrado de glóbulos rojos comienza a partir de la cuarta pinta de sangre que usted necesite; debe pagar por las 3 primeras pintas de sangre que reciba en un año calendario o donar la sangre usted mismo o pedirle a alguien más que done. Todos los otros componentes de la sangre están cubiertos desde la primera pinta de sangre utilizada. • Servicios de médicos Nota: para ser paciente internado, el proveedor debe hacer una orden por escrito para que lo ingresen de manera formal como paciente internado en el hospital. Aunque usted permanezca en el hospital durante la noche, puede ser considerado un “paciente externo”. Si no está seguro si es paciente internado o externo, pregúntele al personal del hospital. También puede encontrar más información en una ficha técnica de Medicare llamada “Are You a Hospital Inpatient or Outpatient? Si tiene Medicare, ¡consulte!”. La hoja de datos se encuentra disponible en Internet en xxxxx://xxx.xxxxxxxx. gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o puede llamar al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000. Puede llamar a estos números en forma gratuita, durante las 24 horas, los 7 días de la semana. | En la página anterior se enumera información de servicio, incluidos requisitos e información sobre los copagos. |
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | |
Cuidado de salud mental para pacientes internados Los servicios cubiertos incluyen servicios de atención de salud mental que requieren hospitalización. Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención psiquiátrica para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención para pacientes internados en un hospital no corresponde a los servicios psiquiátricos para pacientes internados brindados en un hospital general. | Los servicios requieren autorización previa. | |
Dentro de la red Consulta para pacientes internados: Copago de $1,500 por estadía. | Fuera de la red Consulta para pacientes internados: 40% del costo. | |
Hospitalización: servicios cubiertos recibidos en un hospital de centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) durante una hospitalización no cubierta Si ha agotado sus beneficios como paciente internado o si la hospitalización no es razonable y necesaria, no cubriremos su hospitalización. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos ciertos servicios que reciba mientras esté en el hospital o centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF). Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: • Servicios de médicos • Exámenes de diagnóstico (como análisis de laboratorio) • Radiografías, radioterapia y terapia con isótopos, incluidos los servicios y materiales de los técnicos • Vendajes quirúrgicos • Tablillas, yesos y otros dispositivos utilizados para reducir las fracturas y dislocaciones • Prótesis y dispositivos ortopédicos (aparte de los dentales) que reemplacen todo o parte de un órgano interno del cuerpo (incluido el tejido contiguo) o toda o parte de la función de un órgano interno del cuerpo que no funcione o funcione mal permanentemente, incluido el reemplazo o las reparaciones de dichos dispositivos • Soportes para piernas, brazos, espalda y cuello; bragueros y piernas, brazos y ojos artificiales, incluidos ajustes, reparaciones y reemplazos necesarios debidos a la rotura, al desgaste, a la pérdida o a un cambio en el estado físico del paciente • Fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional | Es posible que los servicios requieran autorización previa. | |
Dentro de la red $15 para el médico de atención primaria. $35 para especialistas. Copago de $10 Copago de $10 20% del costo. 20% del costo. 20% del costo. 20% del costo. Copago de $40. | Fuera de la red $50 para el médico de atención primaria. $60 para especialistas. Copago de $25 Copago de $25 30% del costo. 30% del costo. 30% del costo. 30% del costo. Copago de $60. | |
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | |
Terapia médica nutricional Este beneficio es para las personas con diabetes o enfermedad renal (del riñón) (pero no con tratamiento de diálisis), o después de un trasplante cuando el médico las remita. Cubrimos 3 horas de servicios de asesoramiento individual durante el primer año que recibe los servicios de terapia nutricional clínica en virtud de Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier plan Medicare Advantage u Original Medicare) y 2 horas cada año, después de este. Si su afección, tratamiento o diagnóstico cambia, es posible que usted reciba más horas de tratamiento, con la remisión de un médico. El médico debe recetar estos servicios y renovar la remisión todos los años, en caso de que su tratamiento sea necesario el siguiente año calendario. | Dentro de la red No se requiere coseguro, copago ni deducible para miembros elegibles para servicios de terapia médica nutricional cubiertos por Medicare. | Fuera de la red Copago de $30 para miembros elegibles para servicios de terapia médica nutricional cubiertos por Medicare. |
Programa de prevención de la diabetes de Medicare (MDPP, por sus siglas en inglés) Los servicios del MDPP, a partir del 1 xx xxxxx de 2018, estarán cubiertos para los beneficiarios de Medicare elegibles en todos los planes de salud de Medicare. MDPP es una intervención de cambio de comportamiento de salud estructurada que proporciona una capacitación práctica sobre un cambio dietario a largo plazo, aumento de la actividad física y estrategias de resolución de problemas para los desafíos de superación a fin de mantener la pérdida de peso y un estilo de vida saludable. | Dentro de la red No se requiere coseguro, copago ni deducible para beneficio de MDPP. | Fuera de la red Copago de $30 para el beneficio de MDPP. |
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | |
Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare | Se puede requerir autorización previa. | |
La Parte B de Original Medicare cubre estos medicamentos. Los miembros de nuestro plan reciben | ||
Dentro de la red | Fuera de la red | |
cobertura para estos medicamentos a través de nuestro | ||
plan. Los medicamentos cubiertos incluyen los siguientes: • Medicamentos que, generalmente, el paciente no se autoadministra y que se aplican por medio de una inyección o infusión cuando usted recibe los servicios de médicos, en un hospital para pacientes externos o en un centro quirúrgico ambulatorio | Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia: 20% del costo. | Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia: 30% del costo. |
• Medicamentos que se administran con equipos médicos duraderos (como nebulizadores) autorizados por el plan • Factores de coagulación que se administra uno mismo por medio de una inyección si tiene hemofilia • Medicamentos inmunosupresores si estaba inscrito en la Parte A de Medicare cuando se le trasplantó el órgano. | Otros medicamentos de la Parte B: 20% del costo. | Otros medicamentos de la Parte B: 30% del costo. |
• Medicamentos inyectables para la osteoporosis si usted no puede salir de su casa, tiene una fractura ósea que el médico confirma que se relacionó con la osteoporosis posmenopáusica y no puede administrarse usted mismo el medicamento. | ||
• Antígenos | ||
• Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y las náuseas | ||
• Determinados medicamentos para autodiálisis en su casa, incluso heparina, el antídoto para la heparina cuando sea necesario desde el punto de vista médico, anestésicos tópicos y fármacos estimuladores de la eritropoyesis (por ejemplo, Epogen®, Procrit®, Epoetin Alfa, Aranesp® o Darbepoetina Alfa). | ||
• Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento a | ||
domicilio de deficiencias inmunitarias primarias | ||
El Capítulo 5 explica el beneficio de los medicamentos | ||
recetadas de la Parte D, por ejemplo, las reglas que usted | ||
debe cumplir para que se cubran las recetas. En el Capítulo | ||
6 se explica lo que paga por los medicamentos con receta | ||
de la Parte D a través de nuestro plan. | ||
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | |
Prueba de detección y tratamiento de la obesidad para promover la pérdida de peso sostenida | Dentro de la red | Fuera de la red |
Si tiene un índice de masa corporal mayor a 30, cubriremos asesoramiento intensivo para ayudarle a bajar de peso. Este asesoramiento está cubierto si lo obtiene en un centro de atención primaria, donde se puede coordinar con su plan de prevención integral. Hable con su médico de atención primaria para obtener más información. | No se requiere coseguro, copago ni deducible para pruebas de detección de obesidad y tratamientos preventivos. | Copago de $30 para pruebas de detección de obesidad y tratamiento. |
Exámenes de diagnóstico, servicios terapéuticos y suministros para pacientes externos Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: • Radiografías • Terapia de radiación (radio e isótopos), incluidos los materiales y servicios de técnicos - Ecocardiografía con un monto aprobado de $1 a $300 - Ecocardiografía con un monto aprobado superior a $300 - Ecografía - CT, MRI, MRA, PET, prueba de esfuerzo nuclear y otros servicios - Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer) • Suministros quirúrgicos, como vendajes • Tablillas, yesos y otros dispositivos utilizados para reducir las fracturas y dislocaciones | Es posible que los servicios requieran autorización previa. | |
Dentro de la red | Fuera de la red | |
Copago de $10. | Copago de $25. | |
Copago de $100. | Copago de $125. | |
Copago de $150. | Copago de $175. | |
Copago de $75. | Copago de $125. | |
Copago de $200. | Copago de $250. | |
20% del costo. | 30% del costo. | |
20% del costo. | 30% del costo. | |
20% del costo. | 30% del costo. | |
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | |
Pruebas de diagnóstico, servicios terapéuticos y suministros para pacientes externos (continuación) | Dentro de la red | Fuera de la red |
• Análisis de laboratorio | Copago de $10 | Copago de $25 |
• Sangre: incluidos su almacenamiento y administración. La cobertura de sangre total y de concentrado de glóbulos rojos comienza a partir de la cuarta pinta de sangre que usted necesite; debe pagar por las 3 primeras pintas de sangre que reciba en un año calendario o donar la sangre usted mismo o pedirle a alguien más que done. Todos los otros componentes de la sangre están cubiertos desde la primera pinta de sangre utilizada. • Otros exámenes de diagnóstico para pacientes externos | Copago de $0 para la sangre después de las 3 primeras pintas. Copago de $10 | 30% del costo para la sangre después de las 3 primeras pintas. Copago de $25 |
Servicios hospitalarios para pacientes externos Cubrimos servicios médicamente necesarios que se le hayan brindado en el departamento de pacientes externos de un hospital para el diagnóstico y el tratamiento de una enfermedad o lesión. | Es posible que los servicios requieran autorización previa. | |
Dentro de la red | Fuera de la red | |
Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: | ||
• Servicios en un departamento de emergencias o una clínica para pacientes externos, como servicios de observación o cirugía para pacientes externos • Análisis de laboratorio y diagnóstico facturados por el hospital • Atención de salud mental, incluido el cuidado en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que sería necesario el tratamiento como paciente internado sin dicho programa | Copago de $250 Copago de $10. Copago de $55 para hospitalización parcial. Copago de $40 para las consultas de terapia grupal para pacientes externos. | Copago de $350 Copago de $25. Copago de $150 para hospitalización parcial. Copago de $60 para las consultas de terapia grupal para pacientes externos. |
Copago de $40 para las consultas de terapia individual para pacientes externos. | Copago de $60 para las consultas de terapia individual para pacientes externos. | |
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | |
Servicios hospitalarios para pacientes externos (continuación) • Radiografías y otros servicios de radiología facturados por el hospital - Radiografías - Ecocardiografía con un monto aprobado de $1 a $300 - Ecocardiografía con un monto aprobado superior a $300 - Ecografía - CT, MRI, MRA, PET, prueba de esfuerzo nuclear y otros servicios - Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer) • Suministros médicos, como tablillas y yesos • Ciertas pruebas de detección y servicios preventivos • Ciertos medicamentos y productos biológicos que no puede administrarse por sí mismo Nota: a menos que el proveedor haya escrito una orden para que lo ingresen como paciente internado, usted es paciente externo y paga los montos de costo compartido que les corresponden a los pacientes externos por los servicios del hospital. Aunque usted permanezca en el hospital durante la noche, puede ser considerado un “paciente externo”. Si no está seguro si es un paciente externo, pregúntele al personal del hospital. También puede encontrar más información en una ficha técnica de Medicare llamada “Are You a Hospital Inpatient or Outpatient? Si tiene Medicare, ¡consulte!”. La hoja de datos se encuentra disponible en Internet en xxxxx://xxx. xxxxxxxx.xxx/Xxxxxxxxxxxx/Xxxx/xxx/00000.xxx o puede llamar al 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000). Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000. Puede llamar a estos números en forma gratuita, durante las 24 horas, los 7 días de la semana. | Dentro de la red Copago de $10. Copago de $100. Copago de $150. Copago de $75. Copago de $200. 20% del costo. 20% del costo. Copago de $0. 20% del costo. | Fuera de la red Copago de $25. Copago de $125. Copago de $175. Copago de $125. Copago de $250. 30% del costo. 30% del costo. Copago de $30. 30% del costo. |
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | |
Cuidado de salud mental para pacientes externos | Los servicios requieren autorización previa. | |
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: Los servicios de salud mental provistos por un psiquiatra con licencia estatal o un médico, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, enfermero con práctica médica, asistente médico u otro profesional de atención de salud mental calificado por Medicare, según lo permitan las leyes aplicables del estado. | ||
Dentro de la red Copago de $40 para las consultas de terapia grupal para pacientes externos. Copago de $40 para las consultas de terapia individual para pacientes externos. | Fuera de la red Copago de $60 para las consultas de terapia grupal para pacientes externos. Copago de $60 para las consultas de terapia individual para pacientes externos. | |
Servicios de rehabilitación para pacientes externos | Dentro de la red | Fuera de la red |
Los servicios cubiertos incluyen fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla y del lenguaje. Los servicios de rehabilitación para pacientes externos se brindan en diversos entornos para pacientes externos, como departamentos de un hospital para pacientes externos, consultorios de terapeutas independientes y Centros de Rehabilitación Integral para Pacientes Externos (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities, CORF). | Copago de $40 para consultas de terapia ocupacional. Copago de $40 para consultas de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje. | Copago de $60 para consultas de terapia ocupacional. Copago de $60 para consultas de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje. |
Servicios por abuso de sustancias para pacientes externos Los servicios cubiertos incluyen sesiones grupales e individuales para el tratamiento por abuso de sustancias. | Dentro de la red Copago de $45 para sesiones grupales. Copago de $45 para sesiones individuales. | Fuera de la red Copago de $60 para sesiones grupales. Copago de $60 para sesiones individuales. |
Cirugía para pacientes externos, incluidos los servicios brindados en centros hospitalarios para pacientes externos y centros quirúrgicos ambulatorios | Los servicios requieren autorización previa. | |
Dentro de la red | Fuera de la red | |
Nota: si se va a realizar una cirugía en un centro hospitalario, debe consultar a su proveedor si será como paciente internado o externo. A menos que el proveedor escriba una orden de admisión para su hospitalización, usted es un paciente externo y paga los montos del costo compartido para la cirugía ambulatoria. Aunque usted permanezca en el hospital durante la noche, puede ser considerado un “paciente externo”. | Copago de $200 por día en un centro quirúrgico ambulatorio. Copago de $250 por día en un centro hospitalario para pacientes externos. | Copago de $300 por día en un centro quirúrgico ambulatorio. Copago de $350 por día en un centro hospitalario para pacientes externos. |
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | |
Servicios de hospitalización parcial La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo, suministrado como un servicio hospitalario para pacientes externos o un centro comunitario de salud mental, que es más intenso que la atención recibida en el consultorio del médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización. | Los servicios requieren autorización previa. | |
Dentro de la red Copago de $55 | Fuera de la red Copago de $150 | |
Servicios médicos/profesionales, incluidas consultas en el consultorio del médico Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Servicios quirúrgicos y de atención médica médicamente necesarios suministrados en el consultorio de un médico, un centro quirúrgico ambulatorio certificado, el departamento de un hospital para pacientes externos o en cualquier otro lugar • Consulta, diagnóstico y tratamiento por parte de un especialista • Exámenes auditivos básicos y relacionados con el equilibrio realizados por su PCP, si el médico así lo indica para determinar si usted necesita tratamiento médico. • Segunda opinión antes de una cirugía. • Cuidado dental que no sea de rutina (los servicios cubiertos están limitados a la cirugía de mandíbula o estructuras relacionadas, arreglo de fracturas de mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación de cáncer neoplásico o servicios que estarían cubiertos cuando son provistos por un médico) | Dentro de la red Copago de $15 para las visitas al consultorio del médico de atención primaria. Copago de $35 para las visitas al consultorio del especialista. Para los servicios proporcionados por médicos en un centro quirúrgico ambulatorio o centro hospitalario para pacientes externos, consulte “Cirugía para pacientes externos” en la página anterior. | Fuera de la red Copago de $50 para las visitas al consultorio del médico de atención primaria. Copago de $60 para las visitas al consultorio del especialista. Para los servicios proporcionados por médicos en un centro quirúrgico ambulatorio o centro hospitalario para pacientes externos, consulte “Cirugía para pacientes externos” en la página anterior. |
Servicios de podiatría Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de los pies (como dedo en martillo o espolón calcáreo). • Atención de rutina de los pies para los miembros que padecen determinadas afecciones médicas que comprometen las extremidades inferiores. | Dentro de la red Copago de $35 | Fuera de la red Copago de $60 |
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | |
Pruebas de detección de cáncer de próstata Para los hombres de 50 años o más, los servicios cubiertos incluyen los siguientes estudios una vez cada 12 meses: • Tacto rectal • Prueba de antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) | Dentro de la red No se requiere coseguro, copago ni deducible para una prueba anual del antígeno prostático específico (PSA). | Fuera de la red Copago de $30 para una prueba anual del antígeno prostático específico. |
Dispositivos protésicos y suministros relacionados Dispositivos (no odontológicos) que reemplazan una función o parte del cuerpo parcial o totalmente. Estos incluyen, entre otros, bolsas de colostomía y artículos directamente relacionados con el cuidado de la colostomía, marcapasos, férulas, zapatos protésicos, miembros artificiales, prótesis mamarias (incluido un sostén quirúrgico para después de una mastectomía). Incluye ciertos suministros relacionados con los dispositivos protésicos y la reparación y/o el reemplazo de dichos dispositivos. Además, también se proporciona cierto grado de cobertura después de la extracción de cataratas o de una cirugía de cataratas (para obtener más detalles, consulte “Atención de la vista” más adelante en esta sección). | Los servicios requieren autorización previa. | |
Dentro de la red Dispositivos protésicos y suministros médicos relacionados: 20% del costo. | Fuera de la red Dispositivos protésicos y suministros médicos relacionados: 30% del costo. | |
Servicios de rehabilitación pulmonar Los programas intensivos de rehabilitación pulmonar están cubiertos para miembros que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de moderada a grave y tienen una remisión del médico que atiende su enfermedad respiratoria crónica, para comenzar una terapia de rehabilitación pulmonar. | Dentro de la red Servicios de rehabilitación pulmonar: Copago de $15 | Fuera de la red Servicios de rehabilitación pulmonar: Copago de $25 |
Prueba de detección y asesoramiento para disminuir el abuso de alcohol Cubrimos una prueba de detección de abuso de alcohol para adultos con Medicare (incluidas mujeres embarazadas) que abusan del alcohol, pero que no son alcohólicas. Si el resultado de la prueba de detección de abuso de alcohol es positivo, usted puede obtener hasta 4 sesiones breves de asesoramiento personales por año (si demuestra ser competente y estar alerta durante el asesoramiento) brindado por un médico o profesional de atención primaria calificado en un establecimiento de atención primaria. | Dentro de la red No se requiere coseguro, copago ni deducible para beneficios preventivos para pruebas de detección y asesoramiento para reducir el abuso de alcohol cubiertos por Medicare. | Fuera de la red Copago de $30 para beneficios preventivos para pruebas de detección y asesoramiento para reducir el abuso de alcohol cubiertos por Medicare. |
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | |
Prueba de detección de cáncer del pulmón con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT, por sus siglas en inglés) Para las personas que reúnen los requisitos, se cubre una LDCT cada 12 meses. Las personas inscritas elegibles deben cumplir con los siguientes requisitos: tener entre 55 y 77 años y no tener signos o síntomas de cáncer de pulmón, pero tener antecedentes como fumadores de tabaco de al menos 30 paquete-años; o ser fumadores actualmente o haber dejado de fumar en los últimos 15 años y recibir una orden por escrito de parte de un médico o un profesional no médico calificado para realizarse una LDCT durante una consulta para el asesoramiento sobre la prueba de detección de cáncer de pulmón y de la toma de decisiones compartidas que cumplan con los criterios de Medicare para dichas consultas. | Los servicios pueden requerir una remisión de su médico. | |
Dentro de la red No se requiere coseguro, copago ni deducible para la consulta de asesoramiento y de toma de decisiones compartidas cubierta por Medicare o para la LDCT. | Fuera de la red Copago de $30 para la consulta de asesoramiento y de toma de decisiones compartidas cubierta por Medicare o para la LDCT. | |
Para pruebas de detección de cáncer del pulmón con LDCT después de la prueba de detección con LDCT inicial: el miembro debe recibir una orden escrita para realizarse una prueba de detección de cáncer de pulmón con LDCT, que puede ser proporcionada durante cualquier consulta apropiada con un médico o profesional no médico calificado. Si un médico o profesional no médico calificado elige realizar una consulta de asesoramiento y de toma de decisiones compartidas para realizar una prueba de detección de cáncer de pulmón con LDCT posterior, la consulta debe cumplir con los criterios de Medicare. | ||
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | |
Prueba de detección de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y asesoramiento para prevenir las ETS Cubrimos pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual (ETS) como clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estas pruebas de detección están cubiertas para mujeres embarazadas y para ciertas personas que tienen un alto riesgo de tener una ETS cuando las pruebas las solicita un médico de atención primaria. Cubrimos estos exámenes una vez cada 12 meses o en ciertos momentos durante el embarazo. También cubrimos hasta 2 sesiones personales súper intensivas de asesoramiento conductual de 20 a 30 minutos por año para adultos sexualmente activos con mayor riesgo de infecciones por ETS. Solo cubriremos estas sesiones de asesoramiento como un servicio preventivo si las suministra un médico de atención primaria y se realizan en un centro de atención primaria, como el consultorio de un médico. | Dentro de la red No se requiere coseguro, copago ni deducible para beneficios preventivos para pruebas de detección de ETS y asesoramiento cubiertos por Medicare. | Fuera de la red Copago de $30 para beneficios preventivos para pruebas de detección de ETS y asesoramiento para prevenirlas cubiertos por Medicare. |
Servicios para tratar afecciones y enfermedades renales Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Servicios de educación para las enfermedades renales para enseñar a los miembros a cuidar sus riñones y ayudarlos a tomar decisiones bien informadas sobre su cuidado. Para los miembros con enfermedad renal crónica en etapa IV, cuando son remitidos por su médico, cubrimos hasta seis sesiones de los servicios de educación sobre enfermedades de los riñones de por vida. • Tratamientos de diálisis para pacientes externos (incluidos los tratamientos de diálisis cuando usted se encuentra temporalmente fuera del área de servicio, como se explica en el Capítulo 3). • Tratamientos de diálisis para pacientes internados (si lo ingresan como paciente internado en un hospital para recibir cuidados especiales). • Capacitación para la autodiálisis (incluye capacitación para usted y la persona que lo ayude con sus tratamientos de diálisis en el hogar). • Equipos y suministros para diálisis en el hogar. | Dentro de la red No se requiere coseguro, copago ni deducible para los servicios de educación sobre la enfermedad renal cubiertos por Medicare. Copago de $30 para los tratamientos de diálisis renal cubiertos por Medicare. Copago de $0 para la capacitación para la autodiálisis. 20% del costo para equipos y suministros para autodiálisis en su hogar. | Fuera de la red Copago de $30 para servicios educativos sobre enfermedad renal cubiertos por Medicare. 40% del costo para tratamientos de diálisis renal cubiertos por Medicare. 20% del costo para la capacitación para la autodiálisis. 30% del costo para equipos y suministros para autodiálisis en su hogar. |
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | |
Servicios para tratar afecciones y enfermedades renales (continuación) | Dentro de la red | Fuera de la red |
• Ciertos servicios de apoyo en el hogar (por ejemplo, cuando sea necesario, visitas por parte de trabajadores capacitados en diálisis para controlar su diálisis en el hogar, para ayudar en emergencias y para controlar su equipo de diálisis y suministro de agua). | Copago de $0 para servicios de apoyo en el hogar. | 50% del costo para servicios de apoyo en el hogar. |
Ciertos medicamentos para diálisis están cubiertos por su beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare. Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos de la Parte B, consulte la sección “Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare”. | 20% del costo para medicamentos de la Parte B de Medicare. | 30% del costo para medicamentos de la Parte B de Medicare. |
Servicios en un centro de atención de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) (En el Capítulo 12 de este folleto, encontrará una definición de “servicios en centros de atención de enfermería especializada”, que suele denominarse “SNF”). Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: • Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesario) • Comidas, incluidas las dietas especiales • Servicios de enfermería especializada • Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla • Medicamentos administrados como parte del plan de atención (esto incluye sustancias naturalmente presentes en el organismo, como los factores de la coagulación de la sangre). • Sangre: incluidos su almacenamiento y administración. La cobertura de sangre total y de concentrado de glóbulos rojos comienza a partir de la cuarta pinta de sangre que usted necesite; debe pagar por las 3 primeras pintas de sangre que reciba en un año calendario o donar la sangre usted mismo o pedirle a alguien más que done. Todos los otros componentes de la sangre están cubiertos desde la primera pinta de sangre utilizada. • Suministros médicos y quirúrgicos normalmente provistos por los SNF • Análisis de laboratorio normalmente provistos por los SNF | Los servicios requieren autorización previa. | |
Dentro de la red Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Copago de $0 por día para los días 1 a 20. Copago de $167.50 por día para los días 21 a 100. | Fuera de la red Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. 40% del costo. | |
• Radiografías y otros servicios radiológicos que habitualmente se realizan en los SNF. | ||
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | |
Servicios en un centro de atención de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) (continuación) • Uso de dispositivos de apoyo, como xxxxxx xx xxxxxx normalmente provistos por los SNF • Servicios médicos/profesionales En general, usted obtendrá la atención de SNF en centros del plan. No obstante, en determinadas circunstancias que se detallan más abajo, es posible que pueda pagar el costo compartido dentro de la red por un centro que no sea proveedor de la red si dicho centro acepta los montos de pago de nuestro plan. • Un hogar de ancianos o una comunidad de cuidado continuo para jubilados en donde usted estuviera viviendo antes de ingresar al hospital (siempre y cuando el lugar provea el cuidado de un centro de enfermería especializada). Un SNF en donde su cónyuge esté viviendo en el momento en el que usted salga del hospital. | En la página anterior se enumera información de servicio, incluidos requisitos e información sobre los copagos. | |
Servicios para dejar de fumar y consumir tabaco | Dentro de la red | Fuera de la red |
(asesoramiento para dejar de fumar o consumir tabaco) Si consume tabaco, pero no tiene signos o síntomas de enfermedades relacionadas con el tabaco: cubrimos dos tentativas de orientación para dejarlo dentro de un período de 12 meses como un servicio preventivo sin costo para usted. Cada tentativa de orientación incluye hasta cuatro consultas personales. Si consume tabaco y se le ha diagnosticado una enfermedad relacionada con el tabaco o está tomando algún | No se requiere coseguro, copago ni deducible para beneficios preventivos para programas para dejar de fumar y de consumir tabaco cubiertos por Medicare. | Copago de $30 para beneficios preventivos para programas para dejar de fumar y de consumir tabaco cubiertos por Medicare. |
medicamento que puede resultar afectado por el tabaco: cubrimos servicios de asesoramiento para abandonar el hábito. Cubrimos dos tentativas de orientación para dejarlo, dentro de un período de 12 meses; no obstante, usted pagará el costo compartido aplicable. Cada tentativa de orientación incluye hasta cuatro consultas personales. | ||
Servicios de urgencia Los servicios de urgencia se brindan para tratar una enfermedad, lesión o afección imprevista, que no es de emergencia y que requiere atención médica inmediata. Los servicios de urgencia pueden ser brindados por proveedores dentro de la red o fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o no es posible comunicarse con ellos temporalmente. Los costos compartidos para los servicios de urgencia que se brindan fuera de la red son los mismos que para dichos servicios brindados dentro de la red. | Dentro de la red Copago de $30 por servicios de urgencia. | Fuera de la red Copago de $30 por servicios de urgencia. |
Con cobertura solo dentro de los Estados Unidos. | ||
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | |
Atención de la vista Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Servicios de médicos para pacientes externos para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones de los ojos, incluido el tratamiento de la degeneración macular relacionada con la edad. Original Medicare no cubre exámenes de la vista de rutina (refracciones de la vista) para anteojos/lentes de contacto. • Para las personas que corren un alto riesgo de padecer glaucoma, cubriremos una prueba de detección de glaucoma por año. Las personas que corren un alto riesgo de padecer glaucoma incluyen a las personas con antecedentes familiares de glaucoma, las personas diabéticas, los afroamericanos de 50 años o más y los hispanoamericanos de 65 años o más. • Para las personas con diabetes, se cubre una única prueba de detección de retinopatía diabética por año. • Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas que incluya la colocación de un lente intraocular. (Si se realiza dos operaciones de cataratas por separado, no puede reservar el beneficio luego de la primera cirugía y comprar dos pares de anteojos después de la segunda cirugía). • Lentes correctivas/monturas (y reemplazos) que deben usarse después de la extracción de cataratas en la que no se implanta una lente. • Examen auditivo de rutina (hasta uno por año). • Lentes de contacto o anteojos (monturas y lentes). Cualquier monto que supere el monto máximo del beneficio es responsabilidad del miembro. | Dentro de la red Copago de $35 para cada examen de la vista cubierto por Medicare. No se requiere coseguro, copago ni deducible para pruebas de detección de glaucoma cubiertas por Medicare. Copago de $0 para anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare luego de una cirugía de cataratas. Materiales cubiertos hasta los límites aprobados de Medicare. | Fuera de la red Copago de $50 para cada examen de la vista cubierto por Medicare. Copago de $30 para pruebas de detección de glaucoma cubiertas por Medicare. 50% del costo para anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare luego de una cirugía de cataratas. Materiales cubiertos hasta los límites aprobados de Medicare. |
Consulta preventiva “Bienvenido a Medicare” El plan cubre la consulta preventiva única “Bienvenido a Medicare”. La consulta incluye una revisión de su salud, educación y asesoramiento sobre los servicios preventivos que necesita (incluidas ciertas pruebas de detección y vacunas) y remisiones a otro tipo de cuidado si fuera necesario. Importante: cubrimos la consulta preventiva “Bienvenido a Medicare” solo dentro de los primeros 12 meses en los que tenga la Parte B de Medicare. Cuando realice su cita, infórmele al personal del consultorio de su médico que desea programar su consulta preventiva “Bienvenido a Medicare”. | Dentro de la red No se requiere coseguro, copago ni deducible para la consulta preventiva “Bienvenido a Medicare”. | Fuera de la red Copago de $30 para la consulta preventiva “Bienvenido a Medicare”. |
Sección 2.2 Beneficios “complementarios opcionales” adicionales que puede comprar
Nuestro plan ofrece algunos beneficios adicionales que no son cubiertos por Original Medicare y que no están incluidos en su paquete de beneficios como miembro del plan. Estos beneficios adicionales se llaman
“beneficios complementarios opcionales”. Si desea recibir estos beneficios complementarios opcionales, debe inscribirse. Los beneficios complementarios opcionales descritos en esta sección están sujetos a los mismos procesos de apelaciones que cualquier otro beneficio.
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | |||
Paquete complementario opcional n.° 1 Cláusula adicional dental para Care N’ Care Prima mensual de $20, además de la prima mensual del plan y la prima mensual de la Parte B de Medicare, por los beneficios opcionales que se indican. Los costos que paga de su bolsillo por este paquete de beneficios complementarios opcionales no se aplican al monto máximo que paga de su bolsillo (MOOP, por sus siglas en inglés). | Servicios preventivos | |||
Código | Descripción del servicio | Copago | Limitaciones | |
D0120 | Examen de seguimiento | $0 | Hasta 2 por año | |
D0150 | Examen integral | $0 | 1 por año; solo nuevos pacientes; límite de 1 cada 3 años | |
D1110 | Limpieza de rutina | $0 | 2 por año | |
Elija uno de los siguientes servicios por año | ||||
D0270/ D0272/ D0273/ D0274 | Radiografías de mordida | $0 | 1 conjunto por año | |
D0210 | Radiografías de toda la boca | $0 | 1 conjunto por año; se permite una vez cada 3 años | |
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | |||
Paquete complementario | Servicios integrales. | |||
opcional n.° 1 | ||||
Código | Descripción del servicio | Copago | Limitaciones | |
(continuación) | ||||
Fuera de la red: | D2140 | Empaste de amalgama en 1 superficie | $35 | |
El miembro recibe reembolso según la tarifa de reembolso del cuadro de tarifas fuera de la red actual. | D2150 | Empaste de amalgama en 2 superficies | $45 | |
D2160 | Empaste de amalgama en 3 superficies | $55 | ||
El miembro debe presentar la factura que muestre del pago total al proveedor. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. | D2330 | Empaste de compuesto a base de resina, anterior (1 superficie) | $50 | Hasta 4 empastes en total por año |
D2331 | Empaste de compuesto a base de resina, anterior (2 superficies) | $65 | ||
D2332 | Empaste de compuesto a | $80 | ||
base de resina, anterior | ||||
(3 superficies) | ||||
D4341 | Raspado y alisado radicular | Copago de $50 | Hasta 2 cuadrantes | |
(por cuadrante) | por cuadrante | por año | ||
D5410 o | Ajuste a dentaduras | $0 | Total de 2 por año | |
D5411 | ||||
D7140 | Extracción, diente brotado | $40 | Hasta 2 por año | |
D7210 | Extracción, quirúrgica | $75 | ||
D2751 | Corona: porcelana fundida | $305 | Total de 2 por año. Las coronas tienen un período de espera de 6 meses | |
a metal base | ||||
D2752 | Corona: porcelana fundida | $320 | ||
a metal noble | ||||
D2791 | Corona: metal base | $307 | ||
completamente fundido | ||||
D2792 | Corona: metal noble | $305 | ||
completamente fundido | ||||
Fuera de la red | ||||
El miembro recibe reembolso según la tarifa de reembolso del cuadro de | ||||
tarifas fuera de la red actual. | ||||
El miembro debe presentar la factura que muestre del pago total al | ||||
proveedor. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. | ||||
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | ||||
Paquete complementario opcional n.° 2 | Servicios preventivos | ||||
Código | Descripción del servicio | Copago | Limitaciones | ||
Cláusula adicional combinada para Care N’ Care (beneficios dentales, de la vista y la audición) Prima mensual de $35, además de la prima mensual del plan y la prima mensual de la Parte B de Medicare, por los beneficios opcionales que se indican. Los costos que paga de su bolsillo por este paquete de beneficios complementarios opcionales no se aplican al monto máximo que paga de su bolsillo (MOOP). | D0120 | Examen de seguimiento | $0 | Hasta 2 por año | |
D0150 | Examen integral | $0 | 1 por año; solo nuevos pacientes; límite de 1 cada 3 años | ||
D1110 | Limpieza de rutina | $0 | 2 por año | ||
Elija uno de los siguientes servicios por año | |||||
D0270/ D0272/ D0273/ D0274 | Radiografías de mordida | $0 | 1 conjunto por año | ||
D0210 | Radiografías de toda la boca | $0 | 1 conjunto por año; se permite una vez cada 3 años | ||
Servicios integrales. | |||||
Fuera de la red: | Código | Descripción del servicio | Copago | Limitaciones | |
El miembro recibe reembolso según la tarifa de reembolso del cuadro de tarifas fuera de la red actual. | |||||
D2140 | Empaste de amalgama en 1 superficie | $35 | |||
D2150 | Empaste de amalgama en 2 superficies | $45 | |||
El miembro debe presentar la factura que muestre del pago total al proveedor. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. | D2160 | Empaste de amalgama en 3 superficies | $55 | Hasta 4 empastes en total por año | |
D2330 | Empaste de compuesto a base de resina, anterior (1 superficie) | $50 | |||
D2331 | Empaste de compuesto a base de resina, anterior (2 superficies) | $65 | |||
D2332 | Empaste de compuesto a base de resina, anterior (3 superficies) | $80 | |||
D4341 | Raspado y alisado radicular (por cuadrante) | Copago de $50 por cuadrante | Hasta 2 cuadrantes por año | ||
D5410/ D5411 | Ajuste a dentaduras | $0 | Total de 2 por año | ||
Sus servicios cubiertos | Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios | |||
Paquete complementario opcional n.° 2 (continuación) | Código | Descripción del servicio | Copago | Limitaciones |
D7140 | Extracción, diente brotado | $40 | Hasta 2 por año | |
D7210 | Extracción, quirúrgica | $75 | ||
D2751 | Corona: porcelana fundida a metal base | $305 | Total de 2 por año. Las coronas tienen un período de espera de 6 meses | |
D2752 | Corona: porcelana fundida a metal noble | $320 | ||
D2791 | Corona: metal base completamente fundido | $307 | ||
D2792 | Corona: metal noble completamente fundido | $305 | ||
Servicios auditivos | ||||
Descripción del servicio | Copago | Limitaciones | ||
Examen de detección auditivo de rutina | $0 | 1 por año | ||
Evaluación para la colocación de audífonos | $0 | Hasta 1 cada 3 años | ||
Audífonos | $0 | Límite de cobertura de $800 cada tres años para ambos oídos | ||
Servicios oftalmológicos | ||||
Descripción del servicio | Copago | Limitaciones | ||
Examen de la vista de rutina | $0 | 1 por año | ||
Monturas y lentes O lentes de contacto (no se incluyen productos especiales de proveedores en la tienda o el consultorio) | $0 | Límite de cobertura de $200 por año | ||
Fuera de la red | ||||
El miembro recibe reembolso según la tarifa de reembolso del cuadro de tarifas fuera de la red actual. El miembro debe presentar la factura que muestre del pago total al proveedor. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. | ||||
SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan?
Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones)
Esta sección le informa qué servicios están “excluidos” de la cobertura de Medicare y, por lo tanto, no cubre el plan. Si un servicio está “excluido”, significa que este plan no lo cubre.
La siguiente tabla enumera los servicios y artículos que o no están cubiertos en ninguna circunstancia o solo están cubiertos en determinadas circunstancias.
Si usted obtiene servicios que están excluidos (no cubiertos), deberá pagarlos por su cuenta. No pagaremos los servicios médicos excluidos que se detallan en la siguiente tabla, excepto en los casos específicos. La única excepción es: pagaremos si un servicio de la tabla a continuación se considera mediante una apelación como un servicio médico que debería haberse pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado sobre no prestar cobertura para un servicio médico, consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9 de este folleto).
Todas las exclusiones y limitaciones de servicios se describen en la Tabla de beneficios o en la tabla a continuación.
Incluso si recibe los servicios excluidos en una sala de emergencia, los servicios excluidos siguen sin estar cubiertos y el plan no los pagará.
Servicios no cubiertos por Medicare | No cubiertos en ninguna situación | Cubiertos solo en situaciones específicas |
Servicios considerados no razonables ni necesarios, según las normas de Original Medicare. | A menos que estos servicios estén enumerados por nuestro plan como servicios cubiertos. | |
Equipos, medicamentos y procedimientos quirúrgicos y médicos experimentales. Los procedimientos y artículos experimentales son aquellos artículos y procedimientos que nuestro plan y Original Medicare determinan que no son aceptados, generalmente, por la comunidad médica. | Original Medicare puede cubrirlos en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o su plan. (Consulte la Sección 5 del Capítulo 3 para obtener más información sobre los estudios de investigación clínica). | |
Habitación privada en el hospital. | Solo se cubre cuando es médicamente necesario. |
Servicios no cubiertos por Medicare | No cubiertos en ninguna situación | Cubiertos solo en situaciones específicas |
Artículos personales en su habitación en un hospital o centro de enfermería especializado, como un teléfono o televisor. | ||
Cuidado de enfermería a tiempo completo en su hogar. | ||
*El cuidado asistencial es aquel cuidado que se brinda en un hogar de ancianos, un centro de cuidados paliativos u otro centro cuando usted no requiere atención médica especializada o atención de enfermería especializada. | ||
Los servicios de empleada doméstica incluyen asistencia básica del hogar, como servicio doméstico o preparación de comidas livianas. | ||
Los cargos cobrados por sus familiares inmediatos o miembros de su hogar. | ||
Cirugía o procedimientos cosméticos | x Se cubren en casos de lesión accidental o para mejorar el funcionamiento de un miembro deformado. x Se cubren todas las etapas de reconstrucción de mama después de una mastectomía, así como también la de la mama no afectada, para producir una apariencia simétrica. | |
Atención odontológica de rutina, como limpiezas, empastes o dentaduras. | Con cobertura hasta las limitaciones indicadas en Servicios dentales anteriormente indicados en el Capítulo 4 solo para el plan I. |
Servicios no cubiertos por Medicare | No cubiertos en ninguna situación | Cubiertos solo en situaciones específicas |
Atención odontológica que no sea de rutina. | Se puede cubrir la atención odontológica requerida para tratar una enfermedad o lesión como atención para pacientes internados o externos. | |
Atención quiropráctica de rutina | Se cubre la manipulación manual de la columna para corregir una subluxación. | |
Cuidado de rutina de los pies | Se brinda cierta cobertura limitada conforme a las pautas de Medicare. Por ejemplo, si usted tiene diabetes. | |
Entrega de comida a domicilio | ||
Zapatos ortopédicos | Salvo que sean parte de un soporte de pierna y estén incluidos en el costo del soporte de pierna o los zapatos sean para una persona con enfermedad de pie diabético. | |
Dispositivos de apoyo para los pies | Zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas con enfermedad de pie diabético. | |
Exámenes auditivos de rutina, audífonos o exámenes para colocar audífonos. | Con cobertura hasta las limitaciones indicadas en Servicios auditivos anteriormente indicados en el Capítulo 4 solo para el plan I. |
Servicios no cubiertos por Medicare | No cubiertos en ninguna situación | Cubiertos solo en situaciones específicas |
Exámenes de la vista de rutina, anteojos, queratotomía radial, cirugía LASIK, tratamiento de la vista y otros dispositivos de ayuda para baja visión. | x Se cubren los exámenes de la vista y un par de anteojos (o lentes de contactos) para personas después de una cirugía de cataratas. x Servicios de rutina cubiertos hasta las limitaciones indicadas en Servicios para la visión anteriormente indicados en el Capítulo 4 solo para el plan I y el plan II. | |
Reversión de procedimientos de esterilización o suministros contraceptivos no con receta. | ||
Acupuntura | ||
Servicios de un naturoterapeuta (tratamientos naturales o alternativos). |
*El cuidado asistencial es aquel cuidado personal que no requiere la atención continua de personal médico o paramédico capacitado; por ejemplo, ayuda con las actividades de la vida cotidiana, como bañarse y vestirse.
Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D
Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos
con receta de la Parte D
Sección 1.1 En este capítulo se describe la cobertura para los medicamentos
Sección 1.2 Normas básicas para la cobertura de los medicamentos
Sección 2.1 Para que los medicamentos con receta estén cubiertos,
utilice en una farmacia de la red 93
Sección 2.2 Cómo buscar farmacias de la red 93
Sección 2.3 Cómo utilizar los servicios de pedido por correo del plan 94
Sección 2.4 Cómo obtener un suministro de medicamentos a largo plazo 95
Sección 2.5 Cuándo utilizar una farmacia que no esté dentro de la red del plan 96
SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la
“Lista de medicamentos” del plan 97
Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” indica qué medicamentos
de la Parte D están cubiertos 97
Sección 3.2 Hay cinco “niveles de costo compartido” para los medicamentos
incluidos en la Lista de medicamentos 98
Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en
la Lista de medicamentos? 98
SECCIÓN 4 Hay restricciones respecto de la cobertura de algunos medicamentos 99
Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? 99
Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones? 99
Sección 4.3 ¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos? 100
SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está
cubierto de la manera que usted querría que lo estuviera? 100
Sección 5.1 Hay algunas cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera en que usted querría que lo estuviera 100
Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de
medicamentos o si el medicamento tiene algún tipo de restricción? 101
Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo
compartido que usted considera demasiado elevado? 103
SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si cambia la cobertura para alguno de sus medicamentos? 104
Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede sufrir modificaciones durante el año 104
Sección 6.2 ¿Qué sucede si hay modificaciones en la cobertura para
un medicamento que estoy tomando? 104
SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no cubre el plan? 105
Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos 105
SECCIÓN 8 Muestre la tarjeta de miembro del plan cuando quiera
obtener un medicamento con receta 107
Sección 8.1 Muestre su tarjeta de miembro 107
Sección 8.2 ¿Qué sucede si no tiene la tarjeta de miembro? 107
SECCIÓN 9 Cobertura para medicamentos de la Parte D
en situaciones especiales 107
Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o centro de atención de
enfermería especializada y el plan cubre su estadía? 107
Sección 9.2 ¿Qué sucede si reside en un centro de LTC? 107
Sección 9.3 ¿Qué sucede si también tiene cobertura para medicamentos
del plan de un empleador o grupo de jubilados? 108
Sección 9.4 ¿Qué sucede si se encuentra en un hospicio certificado por Medicare? 109
SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad y el manejo
de los medicamentos 109
Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a utilizar los medicamentos
en forma segura 109
Sección 10.2 Programa de manejo del tratamiento farmacológico (MTM, por sus siglas en inglés) para ayudar
a los miembros a administrar sus medicamentos 110
¿Sabía que hay programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos?
Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar los medicamentos. Entre estos programas, se incluyen el programa de “Ayuda adicional” y los Programas estatales de asistencia farmacéutica. Para obtener más información, consulte la Sección 7 del Capítulo 2.
¿Recibe en la actualidad ayuda para pagar sus medicamentos?
Si usted participa en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que haya información que no aplique para usted en la Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos con receta de la Parte D. Le enviamos un inserto separado, que se denomina “Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugs” (Cláusula adicional a la Evidencia de cobertura para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta), también conocida como “Low Income Subsidy Rider” o “LIS Rider” (Cláusula adicional para subsidio por bajos ingresos o Cláusula adicional LIS), que le informa sobre la cobertura para sus medicamentos. Si no tiene este inserto, llame a su conserje
de atención médica y solicite la “Cláusula LIS”. (En la portada posterior de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono de su conserje de atención médica).
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 En este capítulo se describe la cobertura para los medicamentos de la Parte D
En este capítulo se explican las normas para utilizar la cobertura para los medicamentos de la Parte D. En el próximo capítulo se describe lo que le corresponde pagar por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D).
Además de su cobertura para los medicamentos de la Parte D, Care N’ Care Choice también cubre algunos medicamentos conforme a los beneficios médicos del plan. A través de la cobertura de los beneficios
de la Parte A de Medicare, nuestro plan cubre generalmente los medicamentos que le dan durante las estadías cubiertas en el hospital o en un centro de atención de enfermería especializada. A través de la cobertura de los beneficios de la Parte B de Medicare, nuestro plan cubre determinados medicamentos para quimioterapia, ciertos medicamentos inyectables que se aplican en el consultorio y medicamentos que se administran en un centro de diálisis. El Capítulo 4 (Tabla de beneficios, lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar) le informa sobre los beneficios y los costos de los medicamentos durante una estadía cubierta, ya sea hospitalaria o en un centro de atención de enfermería especializada, y sus beneficios y costos de los medicamentos de la Parte B.
Original Medicare puede cubrir sus medicamentos si se encuentra en un centro de cuidados paliativos de Medicare. Nuestro plan solo cubre los servicios y medicamentos de la Parte A, la Parte B y la Parte D de Medicare que no están relacionados con su diagnóstico de enfermedad terminal y afecciones relacionadas, y, por lo tanto, no están cubiertos por el beneficio de cuidados paliativos de Medicare. Para obtener más
información, consulte la Sección 9.4 (¿Qué sucede si se encuentra en un hospicio certificado por Medicare?). Para obtener información sobre la cobertura de hospicios y la Parte C, consulte la sección sobre hospicios del Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar).
En la siguiente sección se describe la cobertura de sus medicamentos según las normas de los beneficios de la Parte D del plan. La Sección 9, Cobertura de medicamentos de la parte D en situaciones especiales incluye más información sobre su cobertura de la Parte D y Original Medicare.
Sección 1.2 Normas básicas para la cobertura de los medicamentos de la Parte D del plan
Generalmente, el plan cubrirá sus medicamentos, siempre y cuando usted cumpla con estas normas básicas:
x Debe pedirle a un proveedor (médico, odontólogo u otra persona que emite recetas) que escriba su receta.
x La persona que le da la receta debe aceptar Medicare o presentar documentación en los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) que demuestre que está calificada para escribir recetas. De lo contrario, se rechazará su reclamo de la Parte D. La próxima vez que la llame o la visite, debe preguntarle si cumple con esta condición. Si no lo hace, tenga en cuenta que a la persona que le da la receta le lleva tiempo enviar la documentación necesaria para su procesamiento.
x Por lo general, debe utilizar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos con receta. (Consulte la Sección 2, Obtenga sus medicamentos con receta en una farmacia de la red o a través del servicio de pedido por correo del plan).
x Su medicamento debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan (nosotros la denominamos “Lista de medicamentos” para abreviarla). (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos” del plan).
x Su medicamento debe ser utilizado para una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es el uso de un medicamento que está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) o respaldado por ciertos libros de referencia. (Si desea obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada, consulte la Sección 3).
SECCIÓN 2 Obtenga sus medicamentos con receta en una farmacia de la red o a través del servicio de pedido por correo del plan
Sección 2.1 Para que los medicamentos con receta estén cubiertos, utilice en una farmacia de la red
En la mayoría de los casos, los medicamentos con receta están cubiertos solo si los obtiene en las farmacias de la red del plan. (Para obtener más información sobre cuándo cubriríamos las recetas que obtiene en farmacias fuera de la red, consulte la Sección 2.5).
Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proveer sus medicamentos con receta cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” significa todos los medicamentos con receta de la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del plan.
Sección 2.2 Cómo buscar farmacias de la red
¿Cómo busca una farmacia de la red en su área?
Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en el Directorio de proveedores/farmacias, visitar nuestro sitio web, (xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx), o llamar a su conserje de atención médica (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto).
¿Qué sucede si la farmacia que estaba usando deja de formar parte de la red?
Si la farmacia que ha estado usando abandona la red del plan, tendrá que buscar una farmacia nueva que pertenezca a la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda de su conserje de salud (los números de teléfono figuran en la portada posterior de este folleto) o usar el Directorio de proveedores/farmacias. También puede encontrar información en nuestro sitio web xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.
¿Y si necesita una farmacia especializada?
A veces, las recetas se deben surtir en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen las siguientes:
x Farmacias que suministran medicamentos para la terapia de infusión en el hogar.
x Farmacias que proveen medicamentos para las personas que residen en un centro de atención a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés). Generalmente, un centro de atención a largo plazo (como un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia. Si usted está en un centro de LTC, debemos asegurarnos de que pueda recibir de manera rutinaria sus beneficios de la Parte D a través de nuestra red de farmacias de LTC, que generalmente es la farmacia que usa el centro de LTC. Si tiene dificultad para acceder a sus beneficios de la Parte D en un centro de LTC, comuníquese con su conserje de atención médica.
x Farmacias que atienden al Servicio de Salud Indígena/Tribal/Urbana (no disponible en Puerto Rico). Excepto en emergencias, solo los Nativos estadounidenses o nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias de nuestra red. No hay disponible en esta área de cobertura.
x Farmacias que suministran medicamentos que están restringidos por la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) para ciertos lugares o que demandan un manejo especial, la coordinación del proveedor o el aprendizaje sobre su uso. (Nota: esta situación rara vez se produce).
Para ubicar una farmacia especializada, busque en el Directorio de proveedores/farmacias o llame a su conserje de atención médica (los números de teléfono figuran en la portada posterior de este folleto).
Sección 2.3 Cómo utilizar los servicios de pedido por correo del plan
Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de pedido por correo de la red del plan. Por lo general, los medicamentos proporcionados a través del servicio de pedido por correo son medicamentos que toma con regularidad para una afección médica crónica o prolongada. Los medicamentos que no están disponibles a través del servicio de pedidos por correo del plan están marcados en nuestra Lista de medicamentos como “NMO” (que en inglés significa no disponible para pedido por correo).
Nuestro servicio de pedidos por correo le permite solicitar un suministro de hasta 90 días.
Para obtener los formularios de pedido e información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta por correo, llame a su conserje de atención médica al 0-000-000-0000 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central, y desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central.
Nuevas recetas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su médico
Después de que la farmacia recibe una receta de un proveedor de atención médica, se pondrá en contacto con usted para determinar si desea que le proporcionen el medicamento de inmediato o más adelante.
Esto le dará la oportunidad de asegurarse de que la farmacia le suministre el medicamento correcto (concentración, cantidad y presentación) y, si fuera necesario, le permitirá cancelar o retrasar el pedido antes de que se le facture y se le envíe. Es importante que usted responda cada vez que la farmacia lo contacte para informar qué hacer con la nueva receta y así evitar demoras en el envío.
Resurtidos de medicamentos con receta de pedido por correo. Para resurtidos, póngase en contacto con su farmacia con 10 días de anticipación cuando considere que los medicamentos que tiene disponibles se le acabarán para asegurarse de que el próximo pedido se le envíe a tiempo.
Para que la farmacia pueda ponerse en contacto con usted y confirmar su pedido antes del envío, asegúrese de informar a la farmacia las mejores maneras de comunicarse con usted. Si tiene más preguntas, llame a su conserje de atención médica al 0-000-000-0000 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central, y desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central.
Sección 2.4 Cómo obtener un suministro de medicamentos a largo plazo
Cuando obtiene un suministro de medicamentos a largo plazo, su costo compartido puede ser menor. El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo (también denominado “suministro extendido”) de medicamentos de “mantenimiento” en la Lista de medicamentos del plan. (Los medicamentos de mantenimiento son aquellos medicamentos que usted toma regularmente para una
afección médica crónica o a largo plazo). Usted puede pedir este suministro a través del pedido por correo (consulte la Sección 2.3) o puede solicitarlo en una farmacia minorista.
1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permitirán obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. En el Directorio de proveedores/farmacias, se detallan las
farmacias de la red que proporcionan suministros a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar a su conserje de atención médica para obtener más información (los números de teléfono figuran en la portada posterior de este folleto).
2. Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de pedido por correo de la red del plan. Los medicamentos que no están disponibles a través del servicio de pedidos por correo del plan están marcados en nuestra Lista de medicamentos como “NMO” (que en inglés significa no disponible para pedido por correo). Nuestro servicio de pedidos por correo le permite solicitar un suministro de hasta 90 días. Para obtener más información sobre cómo usar el servicio de pedido por correo, consulte la Sección 2.3.
Sección 2.5 Cuándo utilizar una farmacia que no esté dentro de la red del plan En determinadas circunstancias, su medicamento con receta puede estar cubierto
Por lo general, cubrimos los medicamentos que se obtienen en una farmacia fuera de la red solo cuando
no puede utilizar una farmacia de la red. Para ayudarle, contamos con farmacias de la red fuera del área de servicio, en las que puede obtener los medicamentos con receta como miembro de nuestro plan. Si no puede usar una farmacia de la red, a continuación, se detallan las circunstancias en las que cubriríamos los medicamentos con receta que obtenga en una farmacia fuera de la red:
x En los viajes: (contar con cobertura cuando viaje o esté fuera del área de servicio del plan). Si toma medicamentos con receta con regularidad y se va de viaje, asegúrese de tener la cantidad suficiente de los medicamentos antes de partir. Siempre que sea posible, lleve todos los medicamentos que
necesitará. Es posible que pueda pedir medicamentos con receta, un “suministro para vacaciones”, con anticipación a través de nuestras farmacias de pedidos por correo o minoristas.
Si viaja dentro de los Estados Unidos y sus territorios y se enferma o se le terminan los medicamentos con receta, cubriremos los medicamentos con receta obtenidos en una farmacia fuera de la red. En ese caso, cuando obtenga los medicamentos deberá pagar el costo total (en lugar de abonar solo su copago o coseguro solamente).
Puede presentar un formulario de reembolso para solicitarnos que le reembolsemos la parte del costo que nos corresponde (es decir, el monto que le pagaríamos a una farmacia de la red).
Si compra en una farmacia fuera de la red, es posible que deba pagar la diferencia entre lo que pagaríamos por un medicamento con receta obtenido en una farmacia de la red y lo que la farmacia fuera de la red le cobró por su medicamento con receta. Para obtener información sobre cómo presentar una reclamación de reembolso, llame a su conserje de atención médica.
También puede llamar a su conserje de atención médica para averiguar si hay una farmacia de la red en el área donde se encuentra de viaje. No podemos pagar ningún medicamento con receta que se obtenga en farmacias fuera de los Estados Unidos y sus territorios, incluso si se trata de una emergencia médica.
x Emergencia médica: ¿Qué sucede si necesito un medicamento con receta debido a una emergencia médica o porque necesito atención de urgencia? Cubrimos los medicamentos con receta que se obtengan en farmacias fuera de la red en los Estados Unidos o uno de sus territorios si las recetas están relacionadas con la atención de una emergencia médica o atención de urgencia. En ese caso, cuando obtenga los medicamentos deberá pagar el costo total (en lugar de abonar solo su copago o coseguro solamente). Puede presentar un formulario de reembolso para solicitarnos que le reembolsemos la parte del costo que nos corresponde. Si compra en una farmacia fuera de la red, es posible que deba pagar la diferencia entre lo que pagaríamos por un medicamento con receta obtenido en una farmacia de la red y lo que la farmacia fuera de la red le cobró por su medicamento con receta.
x Situaciones adicionales: otras ocasiones en las que sus medicamentos con receta estarán cubiertos en farmacias fuera de la red. Cubriremos sus medicamentos con receta en una farmacia fuera de la red si se cumple, al menos, uno de los siguientes requisitos:
x Si no puede obtener un medicamento cubierto en forma oportuna dentro del área de servicio porque no hay farmacias de la red que atiendan las 24 horas dentro de una distancia razonable en auto.
x Si intenta obtener un medicamento con receta que no se encuentra regularmente en existencia en farmacias accesibles de la red o que brinden servicio de pedido por correo (incluidos los medicamentos únicos más costosos).
x Si se le administra una vacuna que es médicamente necesaria pero que no está cubierta por la Parte B de Medicare y ciertos medicamentos cubiertos que se administran en el consultorio de su médico.
Para todas las situaciones que se mencionan anteriormente, usted puede recibir un suministro para 31 días como máximo de medicamentos con receta.
En estos casos, primero consulte con su conserje de atención médica para ver si hay alguna farmacia de la red cerca. (En la portada posterior de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono de su
conserje de atención médica). Es posible que deba pagar la diferencia entre lo que paga por el medicamento en la farmacia fuera de la red y el costo que cubriríamos en una farmacia dentro de la red.
¿Cómo solicitar un reembolso al plan?
Generalmente, si debe usar una farmacia fuera de la red, deberá pagar el costo total (y no la parte normal que le corresponde) en el momento en que surta la receta. Puede solicitar que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo. (En la Sección 2.1 del Capítulo 7 se explica cómo puede solicitar un reembolso al plan).
SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos” del plan
Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos
El plan cuenta con una “Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)”. En esta Evidencia de cobertura,
la denominamos la “Lista de medicamentos” para abreviarla.
Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan.
Los medicamentos que se encuentran en la Lista de medicamentos son solo los que están cubiertos por la Parte D de Medicare (en la Sección 1.1 anterior de este capítulo, se explican los medicamentos de la Parte D).
Por lo general, cubriremos los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos del plan, siempre y cuando siga las otras normas de cobertura explicadas en este capítulo y el uso del medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es el uso del medicamento ya sea que:
x Esté aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos. (Es decir que la FDA aprobó el medicamento para el diagnóstico o la afección para la cual ha sido recetado).
x O bien, esté avalado por ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son American Hospital Formulary Service Drug Information, el Sistema de Información DRUGDEX y USPDI o su sucesor. Para el cáncer, National Comprehensive Cancer Network y Clinical Pharmacology o sus sucesores).